Referat Dengue WHO 2009 - 2011

TATALAKSANA INFEKSI DENGUE PADA ANAK

Edwin Halim / 071 2011 0101Pembimbing: dr. Vinia Rusli, Sp.A

REFERAT ILMU KESEHATAN ANAK

Mengapa Dengue Penting?

Internasional

Indonesia

Praktek Sehari-hari

• Infeksi dengue --> seluruh negara yang tergabung WHO1

• 75% populasi berisiko tinggal di Asia Pasifik2,3

• Infeksi dengue terjadi sepanjang tahun, pada bulan September -Januari4

• Tatalaksana ✔ : Penyembuhan cepat, mortalitas <1%5

• Tatalaksana ✖ : Beragam komplikasi, durasi rawat memanjang ---> biaya tinggi

Patogenesis

Gigitan Nyamuk

Fagositosis oleh APC

Sistem Limfatik

Replikasi didalam

APC

Menginfeksi APC lain

Masuk Peredaran

Darah

Induksi Reaksi Imun

Produksi Sitokin

dan Antibodi

Permeabilitas kapiler

Cross Reaction dengan

Trombosit

Kebocoran Plasma

Jumlah Trombosit

Perjalanan Penyakit

Deteksi pada fase febris Edukasi tanda

bahaya

Mendiagnosa dan menatalaksana Sindrom Syok Dengue (SSD) Fine-Tune terapi

cairan selama fase kritis

Deteksi dan tangani komplikasi bilamana terjadi

Klasifikasi Dengue

8. Kalayanarooj S. J Med Association Thai. 2011;94(3):74-84. 9. Gan VC, Lye DC, Thein TL, Dimatatac F, Tan AS, Leo Y-S (2013. PLoS ONE 8(4): e60946.10.Hadinegoro S. Paediatrics and International Child Health. 2012;32(s1):33-38

WHO 2009WHO SEARO 2011

Klasifikasi Dengue

Sindrom Syok

Dengue (SSD)

Pemeriksaan Lab Diagnostik

Diagnosis Dengue

Penemuan Klinis:

Demam akut, tinggi, terus-menerus 2-7 hari

Tanda perdarahan; Uji Torniket (+), peteki, purpura, ekimosis, epistaxis, perdarahan gusi, melena

Hepatomegali

Tanda syok; Takikardi, nadi lemah (tekanan nadi <20 mmHg), hipotensi, kulit dingin, basah dan lembab, dan gelisah

Penemuan Laboratorium:

Trombositopenia < 100.000 sel/mL (penanda awitan kebocoran plasma pada infeksi dengue

Hemokonstentrasi; Hematokrit > 20% nilai awal/nilai rata-rata sesuai usia

2 () + 2 ()✔ Demam Berdarah Dengue (DBD)

Lubin BH. Hematology of Infancy and Childhood. 1981Miller DR. Blood diseases of Infancy and Childhood. 1984

Triase! (-) perbaikan klinis/ terjadi

perburukan! Terus muntah, tidak dapat

minum! Nyeri abdomen berat! Letargis, gelisah, ggn

kesadaran! Perdarahan; epistaksis, tinja

hitam, hematemesis, perdarahan menstruasi yang berlebih, urin gelap (hemoglobinuria), atau hematuria

! Pusing! Ekstremitas pucat, dingin,

lembab! Diuresis minimal/tidak ada

selama 4-6 jam

• Tirah baring• Perbanyak cairan seperti susu,

jus buah, oralit, air barley/beras. Waspadai cairan berlebih pada anak dan balita.

• Penurun panas bila T > 39oC• Kompres air hangat• Segera kembali bila ada tanda

bahaya.

Prinsip-prinsip Tatalaksana Rawat Inap

Tentukan awitan masa kritis ---> Trombosit <100.000 sel/mL + Hematokrit > 20%

Evaluasi (Syok --> per 1-2 jam, Non-syok --> 2-4 jam): Perfusi perifer (frekuensi & volume nadi, kondisi

akral, tekanan darah) Hematokrit per 4-6 jam (untuk pasien stabil) Pengeluaran urin (per 8-12 jam bila stabil, per 1 jam

bila syok/kelebihan cairan); target 0,5 mL/kgBB/jam

Prinsip-prinsip Tatalaksana Rawat Inap

Terapi cairan; kristaloid isotonis (RL, RA, NS) NaCl 0.45% pada bayi <6 bulan Syok berat atau (-) perbaikan setelah 2-3x bolus

kristaloid ---> koloid hipertonik (dekstran-40/HAES-steril 10%)

Dosis maks. Koloid 30 mL/kgBB/hari

Batas terapi cairan Jumlah: Rumatan + Defisit 5% (50 mL/kgBB) dalam

48 jam. Hanya pada kasus non-syok Durasi: 24-48 jam bila syok, 60-72 jam pada pasien

non-syok

Prinsip-prinsip Tatalaksana Rawat Inap

Gagal mendapat akses IV setelah 2x mencoba / dalam 2-5 menit ---> Akses Intra-oseus

Transfusi platelet profilaksis --> (-) evidence dan bisa mencetuskan edema pulmonal

Steroid tidak digunakan dalam tatalaksana dengue

Tatalaksana komplikasi dengue --> sesuai dengan keterlibatan organ masing-masing

Prinsip-prinsip Tatalaksana DHF I & II

DHF ---> SSD

Prinsip-prinsip Tatalaksana DHF III & IV

Pasien dengan syok (SSD) Bolus 20

mL/kgBB Gunakan

koloid bila tekanan nadi <10 mmHg

Evaluasi Hasil Terapi

Evaluasi: Perfusi perifer Hematokrit Pengeluaran urin

Laboratorium (ABCS) ---> Bila (-) perbaikan atau px datang dlm syok Acidosis : Cek AGD, f(x) hati & ginjal. Koreksi bila pH <7,35 dan

HCO3 < 15 mEq/L.

Bleeding : Perdarahan >6-8 mL/kg pada anak; transfusi 10 mL/kg darah segar atau 5 mL/kg PRC

Calcium : Hipokalsemi pd kasus berat. Beri Kalsium Glukonas 1 mL/kg/dosis, maks. 10 mL/dosis, encerkan 2x dg cairan IV, dorong perlahan.

Sugar : Pastikan tidak ada hipo/hiper-glikemi

Fluid Overload

1. Cegah: Tanda awal : Edema palpebra, takipneu, distensi

abdomen. Tanda lanjut : Batuk, sesak, abdomen tegang,

hipertensi, tekanan nadi melebar/menyempit, nadi kuat dan melonjak, krepitasi, ronki, wheezing,

tanda-tanda efusi pleura.

2. Furosemide 1 mg/kg/dosis --> pantau pengeluaran urin & TTV per 15 menit dalam 1 jam (durasi kerja + 1 jam)

3. Kenali fase pasien --> kritis/syok ---> bolus koloid 15-30 menit sebelum furosemid.

Ensefalopati Dengue

Restriksi cairan ---> < 80% cairan rumatan

Cegah edem otak --> steroid atau mannitol

Antibiotik lokal --> produksi ammonia pada traktus gastrointestinal

Obat anti-kejang bila terjadi kejang

Kesimpulan

Masalah utama dalam penanganan kasus dengue: Terlambat/kelirunya diagnosa Terapi cairan tanpa pengawasan/evaluasi yang ketat

Kunci penatalaksanaan dengue ---> Terapi cairan dengan pemantauan status hemodinamik pasien melalui follow-up yang teliti

Evaluasi terapi cairan dinilai dari kondisi klinis, frekuensi dan volume nadi, akral pasien, tekanan darah, hematokrit dan pengeluaran urin

Deteksi dini dan edukasi pasien sebelum terjadinya kebocoran plasma akan membantu dalam menghadapi fase kritis

Komplikasi dengue ditatalaksana secara suportif

Terima Kasih

Pertanyaan dan Diskusi

Terapi cairan dalam dengue

NS v.s. RL1

Efektivitas sama NS --> hati-hati hiperkloremik asidosis RL --> hati-hati disfungis hepar berat --> laktat

Koloid ‘terbaik’ ---> (-) evidence, tergantung dari pengalaman masing-masing klinisi dan ketersediaan bahan1,2

1. Hung N. Fluid management for dengue in children. Paediatrics and International Child Health. 2012;32(s1):39-42.

2. MULLER L, LEFRANT J. Metabolic effects of plasma expanders. Transfusion Alternatives in Transfusion Medicine. 2010;11:10-21. 

Sediaan Koloid

Gelofusin

Gelofusal

Voluven 6% (HES)

Tetraspan 6% (HES)

Mekanisme & Definisi Dengue Ensefalopati

Varatharaj A. Neurol India. 2010;58(4):585.

Timing dari Ensefalopati Dengue

Ensefalopati Dengue

Mannitol