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RADIOLOGÍA DE TORAX
Generador de rayos X
Filtro
Diafragma
Haz de rayos X
Rejilla
Película fotográficaPaciente
PROYECCION: Anteroposterior (AP) ó Posteroanterior (PA)
DISTANCIA ADECUADA: 1.80 Mts
MANEJO DE LA RESPIRACIÓN:
La inspiración forzada permite evaluar completamente los campos pulmonares
EXPOSICIÓN “Penetración” ADECUADA
Poder ver la vasculatura detrás del corazón y debajo del borde diafragmático
Poder observar los vasos parahiliares
Rx PA normal y con
técnica adecuada:
PENETRACIÓN:
Los cuerpos vertebrales
inferiores son visibles
ROTACIÓN:
Las apófisis espinosas
son centrales respecto a
las articulaciones
esternoclaviculares
INSPIRACIÓN:
La parte posterior de la
10° u 11° costilla se
encuentran cerca del
ángulo cardiofrénico
“Dos sustancias de la misma densidad, en contacto directo, no se diferencian entre si en una radiografía”
DENSIDAD
GLÁNDULAS
MAMARIAS
RX CENTRADA
NIVEL HIDROAÉREO
EN CÁMARA
GÁSTRICA
Las apófisis espinosas de C7 y T1 se remarcan como puntos de referencia, así también las uniones
esternoclaviculares, para poder precisar si se encuentra centrado o rotado… ¡este paciente ESTÁ
BIEN POSICIONADO!
Descartar presencia de
Asimetrías
Fracturas
Luxaciones
Proliferación blastíca o lítica
RX PORTÁTIL
DEVERSAS FX COSTALES
El diafragma debe estar bien adosado al estómago y al hígado,
sin presencia subdiafragmatico de aire
Neumoperitoneo
Ángulos deben estar libres de cualquier sustancia, terminar en punta, de lo contrario se sospecha de derrame
Costodiafragmático
Cardiofrénico Hemidifragma derecho
es mas alto que el izquierdo (hígado)tiene por debajo la densidad hepática
Hemidifragma izquierdo tiene por debajo gas
el ángulo esplénico del colon y la cámara gástrica
Los senos costofrenicos deben estar libres y tener forma afilada.
Si estan borrados habra que realizar placas en decubito lateral para ver si
existe derrame.Senos costofrenicos normales
Sombra mamaria Descartar ausencia de una sombra
(mastectomia) Cámara gástrica
si esta muy separada del pulmon hay engrosamiento de la pared gastrica o
derrame subpulmonar Colon esplénico
Borde cardiaco izquierdo
NEUMOPERITONEO
DERRAME PLEURAL DERECHO
Observar cambios en las densidades
Excesiva radiolucidez: EPOC, Neumotórax
Radioopacidades: Nódulos, Infiltrados, Derrames,
Observar el calibre y distribución de los vasos
Normalmente son delgados, y se bifurcan de manera armónica
Borrosos y prominentes: incremento trama vascular, alas de mariposa
Bifurcación tortuosa como ramas de arbol: enfisema
SUPERIOREnsanchado o de calibre normal (determinar si la
proyección es en decubito o de pie)
TRÁQUEA: desplazada/línea media
CAYADO DE LA AORTA: se encuentra ensanchado en aneurismas aórticos y disección traumática de la aorta
LA TRÁQUEA Y EL CAYADO DEBEN ESTAR EN ÍNTIMO CONTACTO
Si se encuentran separados por algún espacio, podría deberse a nódulos linfáticos
VENA ÁCIGOS: tamaño normal de 1 cm, se ensancha en obstrucciones de VCS o ICC Derecha
BIFURCACIÓN DE LA CARINAPuede encontrarse ensanchada por nódulos linfáticos
HILIOFormado por las sombras de las arterias pulmonares y los
bronquios
El izquierdo se encuentra por arriba del derecho (70%)30% personas se encuentra al mismo nivel
UN HILIO DERECHO SUPERIOR AL IZQUIERDO NUNCA ES UN HALLAZGO NORMAL
EVALUAR EL ANCHO DEL MEDIASTINOSe encuentra ensanchado por adenopatías, masas…
PATRÓN DE BÚSQUEDA SUGERIDO
ANGULOS COSTOFRENICOS Y CARDIOFRENICOS
MEDIASTINO Y TRÁQUEA
TEJIDOS BLANDOS
PARÉNQUIMA PULMONAR
SOMBRA CARDÍACA
TEJIDOS ÓSEOS
Rx Lateral
Vista lateral
Confirmar lesiones de pulmón o mediastino
Lateral derecha o izquierda
Permite orientarnos para saber en qué lúbulo pulmonar
se encuentra la patología
Mejor proyección para evaluar los hilios
Fractura costal
Secundaria a traumatismo cerrado o penetrante o costillas afectada por un enfermedad.
Fractura estudio por presencia de hemotorax o neumotórax asociado
Fracturas del esternón y de columna vertebral: pedir
proyecciones laterales
No olvidar hacer un EKG ante la contusión esternal y enzimas cardiacas
ENFISEMA SUBCUTÁNEO
Tenemos
densidad
de aire en
las partes
blandas de
la pared
torácica.
GENERALIDADES PLEURA
Formada por dos capas Parietal: recubre el interior
de la cavidad torácica
Visceral: recubre la superficie pulmonar, introduciéndose entre las cisuras pulmonares.
En condiciones normales la única pleura que somos capaces de reconocer es la pleura visceral que separa los lóbulos (cisuras).
El espacio pleural es un espacio prácticamente virtual en el que pueden aparecer múltiples patologías
ENGROSAMIENTO PLEURAL
• Se presenta posterior a pleuritis
• Tiene importancia clínica por confundirse con un derrame (Asintomático)
• En pacientes de edad avanzada engrosamiento apical bilateral idiopático
• Engrosamiento apical unilateral/asimétrico Tumor de pancoast
• Engrosamiento unilateral mas extenso toracotomía previa o derrame
• Placas pleurales exposición al asbesto
Engrosamiento pleural
NEUMOTÓRAX
Se define como la presencia de aire en la cavidad pleural
Un neumotórax grande se reconoce con facilidad por que el pulmón colapsa totalmente:
La imagen es densa
No hay trama vascular en el pulmón afectado
CAUSAS TRAUMÁTICO
Heridas penetrantes/trauma torácico
Yatrogénico
Toracoscopía
Toracocentesis
Colocación catéter central
Barotrauma
Postquirúrgico
Biopsia pulmonar transtorácica/broncoscopía
ESPONTÁNEO
Ruptura de bula
Secundario a fibrosis o enfisema
Neumomediastino
DERRAMES PLEURALES/HIDROTÓRAX
Trasudado, exudado, sangre, quilo, etc; que se presenta como una densidad bien definida en el espacio pleural
El angulo
costofrenico
derecho esta
obliterado por un
derrame pleural
secundario a
fallo cardiaco
(existe
cardiomegalia).
Si tenemos duda para identificar si realmente es líquido o no, se realiza una placa en decúbito lateral con rayo horizontal y ver el líquido desplazarse hacia la zona más declive.
Si se mueve, entonces hablamos del “tumor evanescente” correspondiente al derrame cisural encapsulado
EMPIEMA Definición:
Es una encapsulación pleural infectada, suele ser una complicación neumónica.
Hallazgos radiológicos
Masa de bordes nítidos.
Borde convexo al pulmón.
Nivel hidroaéreo (a veces)
Derrame pleural derecho y masa pleuralposterior, convexa, bien delimitada, de
base periférica, compatible con empiema pleural derecho.
HEMOTÓRAX
Generalmente hay antecedente de traumatismo de tórax
Se denomina simple cuando no cumple criterios de masivo.
Se denomina masivo cuando Tras la colocación de sonda
endopleural hay drenaje de 1500 Cuando hay 20 mL/kg o del 25% de
la volemia dentro de la cavidad torácica
Si se recuperan más de 15 mL/kg inicialmente
O 3 a 4 mL/kg/hora
está indicada la exploración quirúrgica.
PATRÓN ALVEOLAR
Lesiones que afectan al espacio aéreo
Las lesiones del espacio aéreo son aquéllas en las que el aire de los alveolos es reemplazado por: exudado, trasudado o tejido.
Es un proceso rápido que se transmite por los poros de Kohn y canales de Lambert al tejido pulmonar adyacente.
Puede ser localizado o difuso
LOCALIZADO: neumonía neumocócica
DIFUSO: edema agudo de pulmón, respectivamente.
Cuando la afectación es alveolar, los bronquios permanecen permeables, rodeados de parénquima consolidado
Esto explica la presencia del broncograma aéreo.
broncograma aereo alveolograma aereo
Carcinoma alveolarinsuficiencia cardiaca
PATRÓN ALVEOLAR LOCALIZADO
El más típico y característico es la neumonía neumocócica
Una densidad homogénea confluente que borra los vasos de todo un lóbulo, que puede ser segmentaria o lobar con broncograma aéreo; la afectación pleural (derrame) es muy frecuente.
En ocasiones puede aparecer cavitación (infrecuente en la neumonía neumocócica) sugiriendo otras posibilidades como: tuberculosis, anaerobios, gramnegativos y estafilococo.
Mujer de 52 años. Rx PA.
Consolidación
parenquimatosa superpuesta
a base pulmonar
izquierda (no borra silueta
cardíaca). Compatible con
proceso parenquimatoso
típico neumónico.
PATRÓN ALVEOLAR DIFUSO
El edema agudo de pulmón es el ejemplo característico de afectación pulmonar difusa.
El hallazgo típico es la presencia de un patrón alveolar difuso de predominio perihiliar (en “alas de mariposa”).
El paciente puede presentar cardiomegalia si la causa es cardíaca.
ALAS DE MARIPOSA
PATRÓN INTERSTICIAL
El intersticio es una red de tejido conectivo que rodea la vía aérea y alveolar.
En condiciones normales el intersticio no se ve en la radiografía de tórax
Su afección puede traducirse en un engrosamiento, a veces reconocible, que denominamos PATRÓN INTERSTICIAL.
Signos radiológicos de patrón intersticial No existe el broncograma aéreo. Existen líneas y micronódulos que
representan la afectación intersticial. Se ven sombras irregulares con
apariencia reticular. La confluencia de las lesiones es tardía.
INTERSTICIO
ALVEOLO
PATRÓN INTERSTICIAL LINEAL
Patrón lineal o linfangítico (patrón septal) Presencia de líneas de Kerley
(engrosamiento de los septos interlobulillares que puede estar ocupado por edema, tumor, hemosiderina, fibrosis)
Las causas del patrón lineal son: edema de pulmón, neumoconiosis, insuficiencia cardíaca crónica, linfangitis
carcinomatosa y linfoma.
Las líneas A son largas (2-6 cm), se dirigen hacia los hilios y no contactan con la pleura Las líneas B de Kerley se ven como finas líneas de 1 a 2 mm de espesor y de menos de 2 cm
de largo dispuestas perpendicularmente a la pleura costal en las bases pulmonares.Son frecuentes en la infiltración edematosa o neoplásica de los tabiques, pero también pueden verse en procesos inflamatorios.
PATRÓN RETICULAR O PULMÓN EN PANAL
Se caracteriza por la presencia en el parénquima pulmonar de quistes de pequeño tamaño (hasta 1 cm) redondeados u ovales, que dan aspecto de un “panal” y que pueden acompañarse de pérdida de volumen.
La presencia de panalización puede significar lesión destructiva final con fibrosis y distorsión de la arquitectura pulmonar de grado severo.
Probablemente representa el “estadio final” de gran cantidad de lesiones infiltrativas (intersticiales).
Puede estar producido por: Fibrosis pulmonar (+ representativa). Neumoconiosis. Histiocitosis X. Colgenosis. Neumonías intersticiales.
Rx fibrosis pulmonar
PATRÓN MICRONODULAR O MILIAR
Se presenta como nódulos redondeados de pequeño tamaño, inferiores a 1 cm de diámetro, con bordes netos y distribuidos de forma difusa por ambos campos pulmonares.
Las enfermedades que pueden producir patrón micronodular o miliar son: Granulomatosas:
Tuberculosis miliar. Artritis reumatoide. Silicosis. Neumoconiosis. Sarcoidosis.
Neoplasmas: Metástasis de tiroides, riñón y melanoma. Cáncer de células alveolares. Otras causas: Proteinosis alveolar. Amiloidosis. Hemosiderosis idiopática. Microlitiasis alveolar.
PATRÓN RETICULONODULAR
Aparece un patrón mixto intersticial y nodular, las líneas suelen partir de los nódulos.
Suelen darse en:
Sarcoidosis.
Alveolitis alérgica extrínseca.
Granuloma eosinófilo.
Neumoconiosis.
Patrón retículonodular
. Radiografía con patrón reticular basal y
periférico muy sugerente de fibrosis pulmonar
PATRÓN CAVITARIO O PATRÓN DESTRUCTIVO PULMONAR
Los hallazgos radiológicos van a traducir la pérdida de parénquima pulmonar
CAVIDADES PULMONARES: son zonas de parénquima limitadas por una pared y con contenido liquido y/o aéreo, siendo muy característico que posean niveles hidroaéreos.
CAVIDADES CON PARED GRUESA (espesor de 3 mm), como sucede en los abscesos y en el cáncer de pulmón cavitado
CAVIDADES CON PARED FINA (1-2 mm) como sucede en las bullas enfisematosas
Imágenes de cavidades. 1. Caverna. 2. Quiste aéreo. 3. Bula. 4. Absceso pulmonar. 5. Bulas subpleurales.
Lesión tumoral cavitada si es de pared gruesa y contorno interno nodular
Cavidad tuberculosa si existe una reacción inflamatoria perilesional
Bulla si es de pared muy delgada y contorno regular.
QUISTES: Lesiones de paredes finas, Las cavidades pueden presentarse
rellenas de líquido con apariencia de masa sólida o vaciar su contenido dando lugar a la aparición de un nivel hidroaéreo.
Un nivel hidroaéreo representa la existencia de una lesión cavitaria intrapulmonar.
Si esta vacía podremos visualizar su pared.
BRONQUIECTASIAS lesiones quísticas entre 1 y 2 cm de
diámetroBronquiectasias
Varón de 71 años. Rx PA y lateral de tórax. Masa
cavitada, con pared gruesa en segmento superior del
lóbulo inferior derecho, producido por cáncer de
pulmón.
MASAS Y NÓDULOSPULMONARES
Esta clasificación resulta útil a la hora de establecer un diagnóstico diferencial y en la valoración radiológica tanto de los nódulos como de una masa pulmonar
Prestaremos atención a las características propias de los mismos y a la existencia o no de signos de acompañamiento como: adenopatías, infiltrados contralaterales o lesiones costales
NÓDULO PULMONAR SOLITARIO
Lesión redondeada u oval, menor de 6 cm de diámetro, de contorno redondeado, lobulado, umbilicado, cavitado o no y que puede tener calcificaciones en su interior
El nódulo está rodeado habitualmente por aire, excepto si contacta con la pleura. Suele presentarse como un hallazgo casual y el diagnóstico diferencial es muy amplio.
Causas frecuentes de NPS- Granuloma: Tuberculoso, Inespecífico.- Carcinoma broncogénico.- Metástasis solitaria.- Quiste hidatídico.- Hamartoma
NÓDULOS PULMONARES MÚLTIPLES
Suelen detectarse en las radiografías PA y lateral de tórax, como múltiples nódulos de distribución difusa.
Causas de nódulos pulmonares múltiples Metástasis.
Granulomas.
Quiste hidatídico.
Abscesos hematógenos.
Linfoma.
Hamartomas.
Fístulas arteriovenosas.
Artritis reumatoide.
Enfermedad de Wegener.
MASAS Se define como masa pulmonar todo nódulo superior a 6 cm.
Semiológicamente son como los nódulos, pero de mayor tamaño. La etiología de las masas pulmonares es frecuentemente maligna, aunque deben considerarse otros diagnósticos.
Causas de masas pulmonares Carcinoma broncogénico (80%).
Quiste hidatídico.
Metástasis.
Conglomerado silicótico.
Absceso agudo.
Linfoma.
Carcinoma broncoalveolar.
Secuestro pulmonar.
Infarto.
Quiste broncogénico.
MASA
Imágenes de condensación homogénea y bien delimitadas de tamaño superior a 6 cm.
Pueden ser única o múltiples.
La etiología es frecuentemente maligna, aunque también se manifiesta de este modo, los abscesos y los quístes hidatídicos.
La radiografía muestra una masa redondeada en la base del hemitórax
derecho con densidad cálcica. La tomografía computada revela
gruesas calcificaciones en “palomitas de maíz” en el espesor de la
masa pulmonar. Además presenta áreas de baja densidad en el rango
de tejido adiposo. Esas dos características son prácticamente
patognomónicas de un hamartoma pulmonar.
Los signos radiológicos que distinguen la benignidad o malignidad de un nódulo son:
Benignidad: tamaño menor a 4 cm, calcificaciones en su interior, coexistencia con signos de TBC antigua.
Malignidad: tamaño mayor a 4 cm. Bordes mal definidos, contorno lobulado o umbilicado, adenopatías hiliares o medistínicas no calcificadas.
ATELECTASIAS Se define atelectasia o colapso pulmonar como la pérdida de
volumen de un lóbulo o segmento, independientemente de la causa que la produzca.
TIPOS Atelectasia obstructiva:
Causa más frecuente de atelectasia. Se debe a una obstrucción endoluminalde las vías aéreas.
Atelectasia cicatricial o fibrótica Secundaria a la formación de tejido cicatricial en el espacio interalveolar o
intersticial. Frecuentemente acompaña a bronquiectasias.
Atelectasia pasiva También llamada atelectasia por relajación. Suele acompañar a procesos que
ocupan el espacio pleural (derrame, neumotórax)
Atelectasia compresiva Pérdida de volumen que acompaña a procesos intrapulmonares ocupantes de
espacio (masas, bullas)
Atelectasia adhesiva Atelectasia con vías aéreas permeables. Se debe a una alteración del agente
tensoactivo pulmonar.
ATELECTASIA
SIGNOS RADIOLÓGICOS desplazamiento de las cisuras
desplazamiento de los hilios y del mediastino HACIA EL LADO AFECTADO
elevación de el hemidiafragma DEL LADO AFECTADO
Disminución de los espacios costales EN EL LADO AFECTADO
enfisema compensador CONTRALATERAL
aumento de la densidad sin broncograma
en el adulto suele significar neoplasia que obstruye el bronquio
ENFISEMA PULMONAR
Densidad pulmonar disminuida
Diafragmas aplanados o descendidos
Espacios intercostales aumentados, asi como aire retroesternal, en Rx LATERAL (aumento del diámetro AP del tórax)
Corazón estrecho y verticalizado.
TUMORES DE MEDIASTINO
Suelen presentarse como un ensanchamiento del mediastino o bien como una anomalía en el contorno externo del mismo, con bordes nítidos
Se trata de lesiones extrapleurales (limitadas por la pleura parietal), y dependiendo de la localización de la masa puede desplazar los órganos mediastínicos adyacentes.
INSUFICIENCIA CARDIACA
Los 4 signos radiológicos de ICC
1) Lineas B Kerley
2) Congestión peribronquial
3) Liquido en las cisuras
4) Derrame pleural
SE PUEDE ACOMPAÑAR DE CARDIOMEGALIA
ICC
Rx de tórax de un paciente con insuficiencia cardiaca descompensada.
En la región de los hilios se observa bronquios (flechas negras)
rodeadas por opacidades que corresponden a liquido en el espacio
intersticial peribroncovascular: “manguito peribronquial”.
Aneurisma Aórtico
Mujer de 38 años. Rx PA. Masa
polilobulada mediastínica.Mujer de 38 años. Rx
lateral. Masa mediastínica
anterior (linfoma Hodgkin).
NEUMOMEDIASTINO
Es la presencia de gas difuso en el mediastino.
El aire puede llegar hasta el mediastino desde: abdomen, cuello, pulmón, rotura esofágica y rotura traqueal.
HALLAZGOS RADIOLÓGICOS presencia de una banda
radiotransparente alrededor del corazón y mediastino, también puede presentarse como pequeñas burbujas aéreas en su interior. Figura 6.4A. Rx PA de tórax. Mujer de 57 años.
Línea radiolúcida paracardíaca izquierda. Neumomediastino.
Rx PA de tórax. Mujer de 40
años. Masa mediastínica
redondeada, bien definida que no
borra la silueta cardíaca.
Rx lateral. Masa localizada
en mediastino posterior
(neurofibroma).
Traumáticas Traumatismo cerrado de tórax
Secundario a cirugía de cuello y tórax
Perforación esofágica
Perforación traqueobronquial
Ejercicio vigoroso
Asma
Ventilación mecánica
Espontáneo Rotura de vesícula o bula
Idiopático
Neumopericardio
Presencia de aire en la cavidad pericárdica.
Compromiso hemodinámico importante.
Común en RN sometidos a ventilación mecánica por distrés respiratorio.
Excepcional en el adulto.
Neumopericardio tardío tras
pericardiocentesis
PATOLOGÍA DIAFRAGMÁTICA
HERNIA DEL HIATO: se origina la imagen de masa retrocardíaca con nivel hidroaéreo al provocar un desplazamiento de la cámara gástrica.
ROTURA DIAFRAGMÁTICA: se sospecha cuando se identifica en la rx de tórax, estructuras abdominales como el estómago o el intestino.
RUPTURA TRAUMÁTICA DEL DIAFRAGMA
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