Quavons nous couvert ces 5 semaines ? Pierre Bourque.
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Qu’avons nous couvert ces 5 semaines ?
Pierre Bourque
Hémisphère Dominant (Gauche) Neuro S 1
Hémisphère Non-Dominant (Droit) Anosognosie, inattention sensorielle à Gauche, désorganisation Visuo-Spatiale
Neuro S 1
Voies VisuellesNeuro S 1
Types de tumeursGliomes• GBM ( le plus
fréquent, pire pronostic)
• Gliomes 1-3• Envahissants
Métastases• Sein (♀), poumon (♂), rein,
mélanome• Bien localisées• entourées d’oedème
Méningiomes• bénins
Tumeurs de la fosse postérieure (enfants)
• Tumeurs embryonaires (souvent ligne médiane)
– Épendymome – Médulloblastome
(aggressif)
• Gliomes– Du tronc cérébral– Astrocytome pilocytaire
(latéral -hémisphère cérébelleux) Astrocytomepilocytaire
Medulloblastome
Neuro S 1
Types d’AVC
Ischémie microvasc.: lacunes
Ischémie macrovasc.:Thromboses, Embolies
AVC hémorrhagiques:Sous-Arach (anévrismes)Intra-parenchym. (ex: tension)Épidural, sousdural (traumatisme)
Neuro S 2
Neuroradiologie de l’AVCTDM – 3 patients avec Hémiplégie D: tPA ?
G
Hémorrhagie aigue Apparence normale AVC territoire ACM(Sang frais : hyperdense) Ischémie < ~ 2 heures Hypodensité marquée jour suivantPas de rtPA ! Idéal pour tPA pas de tPA !
Si pas de contre-indication (chirurgie, AVC ou IM récent,
RNI, plaquettes, TA, > 4.5 h,etc)
Neuro S 2
Système Nerveux autonome• Fonctions
inconscientes, viscérales– Pupilles– Glandes lacrymales– Glandes salivaires– Respiration– Fréquence cardiaque– Tension artérielle– Système digestif– Fonctions urogénitales– Sudation– Contrôle endocrinien
Neuro S 2
Vessie Neurogène
1. Flaccide (dénervation périphérique: conus, queue de cheval)
– Rétention urinaire, vessie hypotonique– Incontinence par regorgement
2. Spastique (lésion spinale rostrale au conus)– Vessie contractée, “irritable”– Mictions fréquentes/urgentes
3. Dysynergie du sphincter (lésion spinale rostrale)• Contraction du détruseur contre sphincters
Neuro S 2
Infections!
1. Meningite– Tableau commun: Fièvre, céphalée, photophobie, raideur de la nuque (=
signes de Kernig /Brudzinski)– Bactérienne: évolution fatale –hypertension intracrânienne, thromboses
cérébrales veineuses, septicémie, etc• Adultes (méningo, pneumo, listéria), chirurgie(staph), immunodéficient (gram neg)
nouveaux-nés (strep groupe B, E coli), etc– Virale
• Entérovirus: symptômes ++, mais évolution bénigne dans l’ensemble2. Encéphalite
– Fièvre, céphalée & confusion + déficits localisés (ex: aphasie, hémiparésie), crises épileptiques.
– HSV-1, forme sporadique la plus fréquente– Mortalité sans traitement :70%
3. Abcès cérébral– Surtout bactérien (parfois: fongi-crypto, parasites –toxo)– Source : proximale (trauma/chir/sinusite) ou distante (transmission
hématogène – maladie cardiaque)– Fièvre, déficit focal: évolution subaigue (jours – semaines)
Neuro S 3
Ponction lombaire – avez-vous fait votre MAA ?
• Principes– Indications /Contre-indications– Technique– Pression, analyses du LCS– Interprétation
Pourquoi pas … encore une question de similitudes / différences
SEP vs SGB
Femmes > Hommes Oligodendrocytes
Atteinte visuelle
Maladie typiquementrécidivanteLCR: proteines
GB normaux
SEP: bandes oligoclonalesLCR relativement normal par ailleurs, sauf lorsd’une poussée, où il pourrait y avoir GB
Neuro S 3
Pharmacothérapie extraordinaire !
L Dopa
Barrière hémo-encéph.périphérie
SNC
Carbi Dopa – pas de pénétration centrale
DopamineDecarboxylas
e
L Dopa, absorbéeNeurones de la
Subst. Noire
Dopamine
Dégradée par COMT
Dégradéepar MAO
Action sur récepteursDu striatum
Decarboxylase
Agonistes de la Dopamine:Pramipexole, ropirinole
SinemetLdopa-Cdopa
Inhibiteur de COMTentacapone
Inhibiteur de MAOrasagiline
Neuro S4
- Athétose - Ballisme - Chorée - Dystonie - Myoclonies - Stéréotypies - Tics - Tremblement
Phénoménologie
“Hypercinétique”“Hypocinétique”(Parkinsonisme)
- Syndrome akinéto-rigide- Rigidité- A/bradykinésie
- Tremblement de repos- Trouble de l'équilibre
Neuro S4
Neuro S5
Epilepsie: vocabulaire et catégoriesLe patient a eu un “évènement”
ou « attaque » paroxystique
attaques non-épileptiques syncope, migraine, AVC/ICT psychogène (conversion) , dyskinésie, hypoglycémie, vertiges paroxystique, parasomnies (e.g. terreur nocturne)
Crise Epileptique(activité électrique corticale
excessive, synchrone)
Classification des crises épileptiques (clinique et EEG)1. Partielles2. Généralisées
↑ Risque ou documentation de
plusieurs crises non-provoquées?
Epilepsie
Regroupements: étiologie, âge, EEG, pronostic, réponse
thérapeutique ?Syndromes Epileptiques (liste )
Classification des crises épileptiques
Encore du vocabulaire !
• Ictal, postictal, interictal (ictal = crise)• Crises convulsives (mouvement, postures)• Crises non-convulsives (ex: absence, partielle
sensorielle, dysmnésique)• Status epilepticus
– Plus de 30 minutes, plus de 3/24 heures, récidivantes sans retour à la normale
• Aura épileptique: en fait, il s’agit déjà d’une crise partielle simple !
EEG
1. Electrodes placées (collées ou intradermiques) sur le la peau
2. Potentiels doivent traverser du cortex → méninges→ crâne→ peau
3. Ondes = Sommation des influences excitatrices et inhibitrices post-synaptiques4. Analyse des différentes fréquences des ondes observées (beta > 13 Hz
ou cycles/seconde), alpha (8-12 hz), theta (4-7 Hz) and delta (< 4 Hz) 5. Recherche des patrons pouvant indiquer de l’épilepsie: surtout des pointes
(spike) ou pointes-ondes (spike-wave)
Epilepsie temporale: syndrome d’épilepsie partielle (forme adulte la + fréquente)
Pharmacologie des antiépileptiques
• Méchanismes d’action principaux1. ↓ canaux Na+ (e.g phenytoine, carbamazepine,
lamotrigine)
2. ↑ GABA (Cl-, hyperpolarization)• Agonistes: benzodiazepines, barbituriques
3. Antagonistes canaux Ca ++ (ethosuximide)
4. Antagonistes du Glutamate (topiramate)
5. Plusieurs modes d’action: Gabapentin, valproate
Structures céphaliques sensibles à la douleur
• Oeil √• Sinus √• Crâne (+/- :périoste)
• Méninges (sections de la dure mère seulement)
• Vaisseaux sanguins √• Nerfs Crâniens √• Cortex Non• Matière blancheNon
Céphalées: prendre garde !
1. Apparition soudaine, “premier” or “pire”
2. Signes neurologiques localisateurs3. Fièvre, méningisme4. Altération de l’état d’éveil,
changement de la personalité5. Antécédents de maladie systémique
(cancer, HIV)6. Changement marqué du pattern des
céphalées
Considérations
1. Sous-arachnoidienne / anévrisme
2. Tumeur, hématome3. Infection SNC4. Hypertension
intracrânienne (masse, méningite chronique, etc.)
5. Métastases, abscès
Céphalées primaires communes
Source: up to date
Névralgie du Trijumeau
“tic douloureux”Unilatéral, bref (secs 1-2 min)Répétitif (e.g. 100’s x /jour)Zones gachetteExamen neurologique normal (NC 5)Réponse thérapeutique
#1 carbamazépine (canaux Na+)
Cas 1: ? Migraine avec auraFemme de 64 ans (hypertension, léger diabète). Depuis un mois, céphalées qui s’aggravent, parfois bilatérales, parfois surtout à droite (frontales).Les maux de tête sont pires le matin. Pas de céphalées dans le passé. La patiente croit qu’il s’agit de migraines, et de fait elle est souvent soulagée par Tylenol-migraine.Il y a 3 jours, une attaque a eu lieu, et on a pensé à la possibilité d’une ICT ou plutôt d’une aura migraineuse.• “Pendant le souper, mouvements rhythmiques indolores involontaires du bras gauche.
Après 20 secondes, les mouvements se sont déplacés au côté gauche du visage. Une minute plus tard, tout a cessé spontanément, mais le bras gauche est resté un peu faible pendant 15 minutes avant de redevenir normal. J’étais parfaitement lucide pendant toute l’attaque. Mon mal de tête était plus sévère ce soir là “
A/EEveillée, cohérente, peut-être un peu “lente” à répondreBords des papilles optiques indistincts, champs visuels normauxDérive en pronation à gauche. Légère faiblesse de l’extension des doigts à GHyper-réflexie G
Quels éléments de l’anamnèse vont à l’encontre d’un diagnostic de migraine ?
1. Age2. Céphalées persistantes, s’aggravant3. Céphalées matinales
Femme de 64 ans (hypertension, léger diabète). Depuis un mois, céphalées qui s’aggravent, parfois bilatérales, parfois surtout à droite (frontales).Les maux de tête sont pire le matin. Pas de céphalées dans le passé. La patiente croit qu’il s’agit de migraines, et de fait elle est souvent soulagée par Tylenol-migraine.
Votre diagnostic pour cette attaque ?
• Crise épileptique partielle, simple, motrice, d’origine frontale droite• “Jacksonian march”• Paralysie post-ictale (de Todd)
Il y a 3 jours, une attaque a eu lieu, et on a pensé à la possibilité d’une ICT ou plutôt d’une aura migraineuse.• “Pendant le souper, mouvements rhythmiques indolores involontaires
du bras gauche. Après 20 secondes, les mouvements se sont déplacés au côté gauche du visage. Une minute plus tard, tout a cessé spontanément, mais le bras gauche est resté un peu faible pendant 15 minutes avant de redevenir normal. J’étais parfaitement lucide pendant toute l’attaque. Mon mal de tête était plus sévère ce soir là “
A/EEveillée, cohérente, peut-être un peu “lente” à répondreBords des papilles optiques indistinctsChamps visuels normauxDérive en pronation à gauche. Légère faiblesse de l’extension des doigts à GHyper-réflexie G
Q: Quelle localisation vous suggère ces données à l’examen ?
R: Frontal droit, ? hypertension intracrânienne
Est-il nécessaire de faire un CT/TDM pour cette patiente ?
OUICT/TDM• Oui: céphalées secondaires avec facteurs de risque
(ex: pour masse ou Pression IC)• Non: céphalée primaire typique
R
RMétastase frontale droite, rehaussant,Entourée d’hypodensité (œdème)
Q: Est-il possible que la métastase cérébelleuse gauche soit la cause de la convulsion du bras gauche ?
A: Non – les crises épileptiques sont d’origine corticale cérébrale … vous aviez quand même raison de penser que le cervelet exerce un contrôle ipsilatéral ! Lésions cérébelleuses centrales (vermis) = seulement ataxie de la démarche, lésions hémisphériques: dysmétrie ipsilatérale
Où se trouve cette autre métastase ?
Depuis 3 semaines, attaques de douleur extrème dans la région de l’œil droit, durant ½ à 1 ½ hr, une fois par jour en moyenne. Patient agité pendant les attaques, voudrait se cogner la tête contre le mur.
Asymptomatique entre les attaques ! A eu le même problème l’an passé pendant 2-3 mois
Douleurs type choc électrique, joue gauche, très brèves (secondes), depuis 3 semaines. Fréquence variable: rien certains jours, des centaines de fois d’autres jours. Parfois déclenché par la mastication ou le brossage de dents. Son dentiste a proposé un traitement de canal pour la prémolaire supérieure gauche.
Céphalées bitemporales constantes, qui ont commencé il y a 1 mois, chez une femme de 75 ans, par ailleurs en bonne santé. Cuir chevelu sensible, par exemple lors du brossage des cheveux. Douleurs aux muscles des mâchoires quand elle mange du steak ! Malaise, douleurs aux hanches.
Diagnostic :Céphalées en salves/grappes Traitement ? Isoptin, steroides, lithium O2 !
Diagnostic: Traitement ?
Diagnostic : Tests ?
Névralgie du Trijumeau Carbamazepine
Artérite Temporale VS, CRP, biopsie art Temp … et commencer stéroides stat
Enseignante de 35 ans. Ses maux de tête on commencé à l’adolescence, s’aggravant dans la vingtaine. En moyenne, tous les 1-2 mois, parfois toutes les semaines. Certaines céphalées unilatérales, d’autres bilatérales. Souvent pulsatiles. Les plus sévères durent 1-2 jours, et elle peut vomir ou s’absenter de l’école. La céphalée peut aussi s’aggraver à l’effort physique.
Stress professionel et personnel important ++, elle se sent un peu déprimée cette année.Rien à l’examen ! Diagnostic ?
1. Migraine sans aura
2. Céphalées tensionnelles
3. L’une ou l’autre, mais le plus important est d’obtenir une TDM rapidement !
4. Ce cas sera mieux expliqué dans le module psychiatrique: pseudo-céphalées
dépressives
Traitement en phase aigue ?• Agoniste sérotonine, antiémétique, analgésiques simples, reposTraitement prophylactique si désiré ?• Beta-bloquants, certains antidépresseurs (tricycliques), plusieurs
anticonvulsivants (topiramate, valproate)
Robert, un étudiant de médecine, a eu cet épisode à l’âge de 25 ans:
Donnait du sang au pavillon Roger Guindon Hall, éprouvait de l’appréhension (premier don de sang !)S’est senti soudain faible, la tête légère, alors qu’il était assis – s’est “évanoui”. Une camarade a noté qu’il était immobile, pâle, diaphorétique, bavant, la tête penchée vers l’avant. Il a eu 2-3 secousses des bras. Une infirmière l’a promptement transféré sur une civière. Il a repris connaissance, semblait se souvenir de qui/où il était – mais quelle sentiment de honte !Pas d’incontinence, pas de lacération de la langue. Est retourné en classe.
1. Crise complexe partielle2. Absence avec myoclonies secondaires3. Epilepsie myoclonique 4. Syncope avec myoclonies5. Tentative de report de l’examen de l’unité III
Robert a maintenant 29 ans, résident en hématologie, et vient de perdre connaissance à nouveau lors d’une sortie au marché By.
Cette fois il s’est senti “étrange, j’avais soudain peur d’une situation bizarre que je n’arrive pas à expliquer …. Et mon souvenir suivant est à l’urgence, 3 heures plus tard !”
Un ami témoigne: “pendant 2 minutes, il mastiquait et bougeait les lèvres, semblait ‘absent’, ne nous répondait pas et puis il est tombé par terre et son corps était en convulsions violentes des deux côtés” “Quand l’ambulance est arrivée, il semblait dormir, mais il saignait de la bouche (coupure à la langue)” “On avait bu pas mal et fumé un peu de Québec Gold (svp: ne marquez pas ça dans le dossier !)”
1. Crise partielle complexe, généralisation secondaire2. Tonico-clonique généralisée, symptomatique d’une intoxication3. Encore une syncope, aurait dû se mettre à l’horizontale immédiatement4. Encéphalopathie toxique, avec délirium et crises épileptiques
Craignant que vous ne soyez tentée de notifier le MTO, Robert se creuse les méninges, voulant se rappeler ce qu’il a appris en neuro …
“Franchement, on avait bu pas mal et fumé une puff ou deux, et je ne suis pas prêt de recommencer ! En fait, j’ai donc eu une crise (probable), unique, provoquée, et cela ne constitue PAS de l’épilepsie. De toutes façon, j’ai déjà eu un CT normal à l’urgence”
Il y a-t-il des erreurs dans la façon dont Robert perçoit sa situation ?
1. MD a une obligation légale de notifier le MOT pour tout patient présentant un risque potentiel, incluant des crises possibles ou certaines
2. Comme il s’agit d’une crise partielle, il faut rechercher une pathologie localisée – des facteurs déclencheurs (toxiques / métaboliques / environementaux) ne peuvent pas tout expliquer
3. Epilepsie ? En fait plutôt probable- mais nous n’avons pas encore toutes les données pour juger
4. CT normal ? Bilan insuffisant: EEG et (en 2011) IRM de routine (évaluation précise du lobe temporal en particulier)
IRM, T2, coupe coronaleAtrophie de l’hippocampe D“sclérose temporale mésiale” probable
Rapport EEG“ bla bla bla …. Pointes épileptiformes en temporal droit … bla bla bla”Impression: anomalies discrètes, épileptiformes, dans la région temporale droite, à corréler avec le tableau clinique. Des études structurelles (imagerie) pourraient être indiquées.
Robert est de retour en clinique externe. Il a reçu une note du MTO lui indiquant qu’il devra leur faire parvenir (à ses frais) les dossiers médicaux pertinents d’ici le 2 mars, sinon son permis de conduire sera révoqué.Questions:
1. Pensez-vous qu’il perdra son permis de conduire, et pour combien de temps ?
Certainement, pour au moins 1 an (de contrôle de l’épilepsie depuis la dernièrecrise, et fiabilité du patient)
2. Allez vous recommander un traitement anticonvulsivant, si oui: lequel ? Oui
Crise unique, examens normaux: risque de récidive ~ 50%/ 2 ansIci, risque plus élevé: épilepsie partielle, EEG anormalChoix: nombreux ! Carbamazepine, valproate, « nouveaux »: lamotrigine, levetiracetam,
etc.3. Les choses ne vont pas bien: autres crises partielles, pas de réponse au carbamazépine
et à lamotrigine(doses max). Prochaine étape ?
On pourrait envisager un troisième essai, mais on doit surtout considérer le référer pour chirurgie (amygdalo-hippocampectomie)
Coupure du cordon ombilical …
• Quelques recommandations– Quand on vous demande une réponse, expliciter les
acronymes– Attention à l’orthographe: akathisie akinésie – “Choisir jusqu’à X réponses” : Ne pas dépasser la limite ! – “Choisir autant de réponses qu’approprié”: un choix
excessif peut annuler vos points– Ecrire lisiblement
Le mot de Cambronne pour l’examen
Français,Rendez-vous !
Mer….. !
Général Cambronne
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