pulosari-jombang.web.idpulosari-jombang.web.id/assets/files/dokumen/CONTOH LPJ... · Web viewForm RAB Kegiatan-kegiatan yang bersumber dari Dana Desa Berita Acara Pembentukan Tim
Post on 10-Mar-2019
248 Views
Preview:
Transcript
DOKUMENLAPORAN REALISASI
PENGGUNAAN DANA DESA
SEMESTER …….. (……%)
TAHUN ANGGARAN 2016
DESA ………………………
KECAMATAN ……………….
KABUPATEN JOMBANG
Daftar Isi
1. Surat Pengantar2. Format Verifikasi Dokumen3. Pengajuan Pencairan Dana Desa (Tahap 1 dan Tahap 2)4. Pakta Integritas5. Berita Acara Musy. Desa Pembahasan Prioritas Penggunaan Dana Desa
6. Form Rencana Penggunaan Dana Desa7. Form RAB Kegiatan-kegiatan yang bersumber dari Dana Desa8. Berita Acara Pembentukan Tim Pelaksana Kegiatan Desa9. Surat Keputusan Tim Pelaksana Kegiatan10. Form Laporan Realisasi Penggunaan Dana Desa11. Form Realisasi Anggaran Dana Desa12. Form Laporan Akhir Kegiatan-Kegiatan yang bersumber dari Dana
Desa Form-form Penatausaha
PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANGKECAMATAN ………………………………..
DESA ……………………………………………………..Alamat ……………………………………………………………………….
Jombang, ………………… 2016NomorLampiranSifatPerihal
: / //2016: 1 (satu) bendel: Penting: Laporan Realisasi PenggunaanDana Desa Semester …. (……%)Tahun Anggaran 2016
Kepada, Yth.Bupati JombangMelalui BPMPD Kab. Jombangdi –
Jombang
Dasar Pelaksanaan :13. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 111 Tahun 2014 tentang
Pedoman Teknis Peraturan di Desa.14. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 114 Tahun 2014 tentang
Pedoman Pembangunan Desa.15. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 113 Tahun 2014 tentang
Pengelolaan Keuangan Desa.16. Peraturan Menteri Desa, Pembangunan Daerah Tertinggal dan
Transmigrasi Nomor 2 Tahun 2015 tentang Musyawarah Desa.17. Peraturan Menteri Desa, Pembangunan Daerah Tertinggal dan Transmigrasi
Nomor 21 Tahun 2015 tentang Prioritas Penggunaan Dana Desa TA. 2016.18. Peraturan Menteri Keuangan Nomor 247/PMK.07/2015 Tentang Tata
Cara Pengalokasian, Tentang Tatacara Pengalokasian, Penyaluran, Penggunaan, Pemantauan dan Evaluasi Dana Desa Penyaluran, Pemantauan dan Evaluasi Dana Desa.
19. Peraturan Bupati Gresik Nomor 12 Tahun 2016 Tentang Pedoman Teknis dan Pelaksanaan Dana Desa.
Sehubungan dengan hal tersebut, dengan ini disampaikan Laporan Realisasi Penggunaan Dana Desa Semester …. (….%) Tahun Anggaran 2016 di Desa……………. Kecamatan ……………… Kabupaten ……………………..
Demikian laporan ini disampaikan, sebagai bahan lebih lanjut.
Kepala Desa ………………….
…………………………….
Tembusan :1. Camat …………………2. BPD Desa ………………….3. Arsip
1Laporan Penggunaan Dana Desa 2016
PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANGKECAMATAN ………………………………..
DESA ……………………………………………………..Alamat ……………………………………………………………………….
Format verifikasi oleh Tim Kecamatan
REKOMENDASI TIM VERIFIKASI RENCANA PENGGUNAAN DANA DESA
Kabupaten :Kecamatan :Desa :
Cek list Pemeriksaan Kelengkapan Dokumen Rencana Penggunaan Dana Desa
Hasil Pemeriksaan
No. Uraian Ada TidakSesuai Tidak AdaSesuai
1 Dokumen Permohonan Pencairan dari KepalaDesa kepada Bupati2 Berita Acara hasil Musyawarah Desa :
( 1 ) Berita acara tentang Penggunaan DD( 2 ) Berita acara tentang pembentukan Tim Pelaksana Desa(3) Surat Keputusan Kepala Desa tentang Tim Pelaksana Desa(4) Foto kondisi fisik 0%, jika penggunaannya untuk fisik
3 Program Kegiatan DD( 1 ) ………………………..( 2 ) ………………………….
4 Fotocopy rekening Kas Desa dan SK Bendahara Desa5 Kwitansi Penerimaan6 Surat Pernyataan Menerima dan Bertanggung Jawab bermaterai
(Pakta Integritas)7 Fotocopy Peraturan Desa tentang RKPDesa dan APBDesa
Berdasarkan hasil pemeriksaan kelengkapan dokumen rencana penggunaan DD, serta hasilpembahasan bersama antara Tim Verifikasi maka dapat di rekomendasikan sebagai berikut :
A Layak atau Memenuhi Syarat dan bisa digunakan untuk mengajukan permohonanpencairan DD *B Tidak Layak dan perlu diperbaiki oleh Desa *
Catatan :
2Laporan Penggunaan Dana Desa 2016
PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANGKECAMATAN ………………………………..
DESA ……………………………………………………..Alamat ……………………………………………………………………….
Rekomendasi ini dibuat :Pada Tanggal :Dibuat oleh Tim Verifikasi :
NAMA TANDA TANGAN
1.
2.
3.
4.
5.
*) Coret salah satu.
3Laporan Penggunaan Dana Desa 2016
PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANGKECAMATAN ………………………………..
DESA ……………………………………………………..Alamat ……………………………………………………………………….
Jombang, ………………… 2016Nomor : / //2016Lampiran : 1 (satu) bendel Kepada, Yth.
Sifat : Penting Bupati Jombang
Perihal : Pengajuan Pencairan Dana Desa T.A 2016 Melalui DPPKAD Kab. Jombang
Tahap …. (……%) di -Jombang
Berdasarkan Peraturan Bupati Gresik tanggal …...….. Nomor 12 Tahun2016 tentang Pedoman Umum dan Petunjuk Tehnis Pelaksanaan Dana Desa,
bersama ini mohon dicairkan dana Dana Desa (DD) tahap .......... sebesar
Rp………………. Tahun Anggaran 2016 dengan berkas permohonan sebagaimana
terlampir.
Demikian permohonan kami dan atas perkenannya kami ucapkan terima
kasih.
Kepala Desa
....................................
4Laporan Penggunaan Dana Desa 2016
PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANGKECAMATAN ………………………………..
DESA ……………………………………………………..Alamat ……………………………………………………………………….
PAKTA INTEGRITAS
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : XXXX
Jabatan : KEPALA DESA/ PENANGGUNG JAWAB KEGIATAN
Alamat : RT..... RW..... DESA.... KECAMATAN......
Dengan ini menyatakan:
1. bahwa Kami benar-benar menerima dana DD Tahun anggaran 2016 bersumber dari APBN
yang teranggarkan melalui APBD Kabupaten Jombang Tahun 2016 Sebesar Rp...........
(.................di tulis dengan huruf........).
2. bantuan yang kami terima tersebut akan kami pergunakan sesuai prioritas kegiatan
hasil musyawarah desa dan telah ditetapkan didalam Rencana Kerja Pemerintah Desa
(RKPDesa) Tahun 2016 dan akan kami pertanggungjawabkan sesuai dengan peraturan
perundangan yang berlaku.
3. kelalaian terhadap kewajiban sebagaimana dimaksud angka 2 sepenuhnya menjadi
tanggungjawab kami selaku penerima bantuan baik secara administratif maupun
dihadapan hukum.
Demikian pakta integritas ini kami buat dan akan kami laksanakan sebagaimana mestinya.
…………………………………Yang Menyatakan
Kepala Desa ........................
MATERAI6000
………………………..
5Laporan Penggunaan Dana Desa 2016
PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANGKECAMATAN ………………………………..
DESA ……………………………………………………..Alamat ……………………………………………………………………….
BERITA ACARA MUSYAWARAH DESAPEMBAHASAN PRIORITAS KEGIATAN DANA DESA T.A 2016
Pada hari ini ..................... tanggal........................ bulan.......... Tahun dua ribu enam belas
bertempat di Balai Desa ............................. Kecamatan............................. Yang dihadiri oleh : BPD,
LPMD, Perangkat Desa, Tokoh Masyarakat / RT / RW dan perwakilan kelompok-kelompok
masyarakat telah dilaksanakan Musyawarah Desa dalam rangka membahas rencana kegiatan yang bersumber dari alokasi Dana Desa Tahun Anggaran 2016.
Adapun keputusan hasil Musyawarah Desa sesuai dengan prioritas program tahunan yang telah ditetapkan melalui Rencana Kerja Pemerintah Desa (RKPDesa) Tahun 2016 adalah sebagai berikut :Alokasi Dana Desa Tahun Anggaran 2016 untuk Desa ….............. Kecamatan.......................... sebesarRp ............................. (terbilang huruf) diprioritaskan penggunaannya untuk :1. Bidang …………………… sebesar Rp......................... dengan rincian :
a. Kegiatan ……………………………….. Sebesar Rp ……………………….b Kegiatan ………………………………. Sebesar Rp ……………………….c. dst……………………………………… Sebeasr Rp ……………………….
Jumlah Sebesar Rp ……………………….2. Bidang ……………………. sebesar Rp.............................. dengan rincian :
Kegiatan ……………………………….. Sebesar Rp ……………………….b Kegiatan ………………………………. Sebesar Rp ……………………….c. dst……………………………………… Sebeasr Rp ……………………….
Jumlah Sebesar Rp ……………………….
Demikian berita acara ini dibuat atas dasar musyawarah dan mufakat untuk digunakan sebagaimana mestinya.
Jombang ,...................... 2016
KEPALA DESA
....................................
6Laporan Penggunaan Dana Desa 2016
PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANGKECAMATAN ………………………………..
DESA ……………………………………………………..Alamat ……………………………………………………………………….
FORM RENCANA PENGGUNAAN DANA DESA (DD)RENCANA PENGGUNAAN DANA DESA
PEMERINTAH DESA………………………….. KECAMATAN ………………………….TAHUN ANGGARAN 2016
KODE URAI AN ANGGARAN KETERANGAN1 2 Pendapatan Transfer1 2 1 Dana Desa
JUMLAH PENDAPATAN
2 BELANJA2 2 Bidang Pelaksanaan Pembangunan Desa2 2 1 Kegiatan Perbaikan Saluran Irigasi2 2 1 1 Belanja Pegawai2 2 1 2 Belanja Barang dan Jasa2 2 1 3 Belanja Modal
2 2 2 Kegiatan Pengaspalan Jalan Desa2 2 2 1 Belanja Pegawai2 2 2 2 Belanja Barang dan Jasa2 2 2 3 Belanja Modal
2 2 3 Kegiatan dst ….
2 4 Bidang Pemberdayaan Masyarakat2 4 1 Kegiatan Pelatihan Kepala Desa dan Perangkat Desa2 4 1 1 Belanja Pegawai2 4 1 2 Belanja Barang dan Jasa2 4 1 3 Belanja Modal
2 4 2 Kegiatan dst ………….
3 PEMBI AYAAN3 2 Pengeluaran Pembiayaan3 2 2 Penyertaan Modal BUMDesa
………….., tanggal…………………..KEPALA DESA
……………………………….
7Laporan Penggunaan Dana Desa 2016
PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANGKECAMATAN ………………………………..
DESA ……………………………………………………..Alamat ……………………………………………………………………….
FORM RAB KEGIATAN DANA DESA
RENCANA ANGGARAN BIAYADESA xxx KECAMATAN xxx
TAHUN ANGGARAN 2016
1. Bidang : 2.12. Kegiatan : 2.1.23. Waktu Pelaksanaan : 1 Mei 2016 s/d 31 Juli 2016
Rincian Pendanaan :
NO KODE REKENING U R A I A N VOLUME HARGA SATUAN JUMLAH
1
23
45
7
8
JUMLAH
Disetujui/Mengesahkan Jombang, ………..,…………2015Kepala Desa Pelaksana Kegiatan
(……………………………) (…………………………….)
Catatan : RAB dibuat sesuai jumlah kegiatan yang sumber pembiayaannya berasal dari Dana Desa T.A 2016.
8Laporan Penggunaan Dana Desa 2016
PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANGKECAMATAN ………………………………..
DESA ……………………………………………………..Alamat ……………………………………………………………………….
BERITA ACARA MUSYAWARAH DESAPEMBENTUKAN TIM PELAKSANA KEGIATAN DESA
Pada hari ini ............................ tanggal....................... bulan.......... Tahun dua ribu enam belas
bertempat di Balai Desa ............................. Kecamatan.............................yang dihadiri oleh: unsur
BPD, LPMD, Perangkat dan Tokoh Masyarakat / RT / RW dan Kelompok-Kelompok Masyarakat telah dilaksanakan Musyawarah dalam rangaka membahas pembentukan Tim Pelaksana Kegiatan Desa.
Adapun hasil Musyawarah yang sekaligus menjadi keputusan adalah sebagai berikut :
MEMUTUSKAN
Susunan Kepengurusan Tim Pelaksana Kegiatan Desa :
1. Bidang ……………………………..a. Penangungjawab : Kepala Desa
b. Ketua : .....................................
c. Sekretaris : .....................................
d Bendahara : .....................................
e. Anggota : 1. .................................
2. .................................2. Bidang ……………………………..a. Penangungjawab : Kepala Desa
b. Ketua : ....................................
c. Sekretaris : ....................................
d. Bendahara : ....................................
e. Anggota : 1. ................................
2. ................................3. Bidang ……………………………..a. Penangungjawab : Kepala Desa
b. Ketua : ....................................
c. Sekretaris : ....................................
d. Bendahara : ....................................
e. Anggota : 1. ................................
2. ................................
9Laporan Penggunaan Dana Desa 2016
PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANGKECAMATAN ………………………………..
DESA ……………………………………………………..Alamat ……………………………………………………………………….
4. Bidang ……………………………..a. Penangungjawab : Kepala Desa
b. Ketua : ....................................
c. Sekretaris : ....................................
d. Bendahara : ....................................
e. Anggota : 1. ................................
2. ................................
Demikian berita acara ini dibuat atas dasar musyawarah dan mufakat untuk digunakan sebagaimana mestinya.
Jombang,......................2016KEPALA DESA
................................................................
10Laporan Penggunaan Dana Desa 2016
PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANGKECAMATAN ………………………………..
DESA ……………………………………………………..Alamat ……………………………………………………………………….
SURAT KEPUTUSAN KEPALA DESA …………………..
NOMOR ….. TAHUN 2016T E N T A N G
PENETAPAN TIM PELAKSANA KEGIATAN DESA
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESAKEPALA DESA …………………..
Menimbang : a. Bahwa guna menunjang penyelenggaraan Pemerintahan Desa.......................... perlu dibantu oleh Tim Pelaksana Kegiatan Desadalam rangka kegiatan pengelolaan keuangan Dana Desa yang baikdan akuntabel.
b. Sebagaimana huruf a diatas, maka perlu dibuat Surat KeputusanKepala Desa .......................... tentang Penetapan Tim PelaksanaKegiatan Desa.
Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa (LembaranNengara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 7, TambahanLembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5495);
2. Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014 tentang PeraturanPelaksana Undang-undang Nomor 6 Tahun 2014 tantang Desa(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 213,Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5539);
3. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 113 Tahun 2014 tentangPengelolaan Keuangan Desa;
4. Peraturan Menteri Desa Pembangunan Daerah Tertinggal danTransmigrasi Nomor 21 Tahun 2015 tentang Prioritas PenggunaanDana Desa Tahun 2016;
5. Peraturan Menteri Keuangan Nomor 247/PMK.07/2015 TentangTata Cara Pengalokasian, Penyaluran, Pemantauan dan EvaluasiDana Desa.
6. Peraturan Bupati Gresik Nomor 12 Tahun 2016 Tentang Pedoman Teknisdan Pelaksanaan Dana Desa.
Memperhatikan : 1. Hasil Musyawarah Desa .......................... Tahun 2016.2. Berita Acara Musyawarah Penetapan Tim Pelaksana Kegiatan Desa
Tahun 2016.M E M U T U S K A N
11Laporan Penggunaan Dana Desa 2016
PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANGKECAMATAN ………………………………..
DESA ……………………………………………………..Alamat ……………………………………………………………………….
Menetapkan
Pertama
Kedua
:
: Mengesahkan Surat Keputusan Kepala Desa .......................... Nomor……. Tahun 2016.
: Mengangkat nama-nama yang terlampir dalam Surat Keputusan ini sebagai Tim Pelaksana Kegiatan Desa Tahun 2016.
Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, dan apabila ada perubahan dikemudian hari akan diperbaiki sebagaimana mestinya.
Ketiga :
Ditetapkan di : ..........................Pada Tanggal : …………. 2015Kepala Desa ………………….
………………………….
Tembusan :1. Yth. Bupati Jombang2. Yth. Camat ………………..3. Yth. BPD Desa ..........................
12Laporan Penggunaan Dana Desa 2016
PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANGKECAMATAN ………………………………..
DESA ……………………………………………………..Alamat ……………………………………………………………………….
FORM LAPORAN REALISASI DANA DESA
LAPORAN REALISASI PENGGUNAAN DANA DESASEMESTER …. TAHUN ANGGARAN 2016
PEMERINTAH DESA …………………….KECAMATAN ………………….
Alokasi Dana Desa : Rp …………………………..
KODE NOMOR DAN JUMLAH JUMLAHURAIAN TANGGAL BUKTI SALDO KET
REKENING PENERIMAAN PENGELUARANPENYALURAN (SP2D)
1 2 3 4 5 6 7
1. PENDAPATAN1.2 pendapatan transfer
1.2.1 TAHAP PERTAMA
TAHAP KEDUA
2 BELANJA
2.1 Bidang Penyelenggaraan Pemerintahan2.1.1 Kegiatan
2.1.2 Kegiatan
.......... ..........
Dst..................
2.2 Bidang Pelaksanaan Pembangunan Desa
2.2.1 Kegiatan..........
2.2.2 Kegiatan..........Dst..................
2.3 Bidang Pemberdayaan Masyarakat
2.3.1 Kegiatan..........
2.3.2 Kegiatan..........Dst..................
2.4 Bidang Pembinaan Masyarakat
2.4.1 Kegiatan2.4.2 Kegiatan Dst
..........
...........................
*Belanja bantuan disesuaikan dengan prioritas penggunaan Dana Desa berdasarkan ketentuan peraturan perundang - undangan
Disetujui Oleh :Disetujui Oleh : Dibuat Oleh :
Kepala Desa ………………. Bendahara Desa …………………………
……………………………………. ………………………………………..
13Laporan Penggunaan Dana Desa 2016
PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANGKECAMATAN ………………………………..
DESA ……………………………………………………..Alamat ……………………………………………………………………….
FORM LAPORAN REALISASI PELAKSANAAN ANGGARAN DANA DESA
LAPORAN REALISASI PELAKSANAANANGGARAN PENDAPATAN DAN BELANJA DESA PER SUMBERDANA
PEMERINTAH DESA .......................TAHUN ANGGARAN 2016
SumberDDS Dana Desa (Dropping APBN) Realisasi s.d …………….2016
KODE URAIAN ANGGARAN REALISASI LEBIH / (KURANG)REK (Rp.) (Rp.) (Rp.)
1 2 3 4 5
1. PENDAPATAN1.2. Pendapatan Transfer1.2.1. Dana Desa
JUMLAH PENDAPATAN
2. BELANJA2.1 Belanja Desa2.1.2. Belanja Barang dan Jasa2.1.3. Belanja Modal
JUMLAH BELANJASURPLUS / (DEFISIT)
3. PEMBIAYAAN3.1. Penerimaan Pembiayaan3.1.1. Sisa Lebih Perhitungan Anggaran Tahun Sebelumnya3.2 Pengeluaran Pembiayaan3.2.2. Penyertaan modal BUMDesa
JUMLAH PEMBIAYAAN
SISA LEBIH / (KURANG) PERHITUNGAN ANGGARAN
Desa................. , …………………….……. 2016Kepala Desa ...................………………………………….
14Laporan Penggunaan Dana Desa 2016
PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANGKECAMATAN ………………………………..
DESA ……………………………………………………..Alamat ……………………………………………………………………….
FORM LAPORAN AKHIR KEGIATAN DANA DESA
Catatan : Dibuat sesuai jumlah kegiatan yang sumber pembiayaannya berasal dari Dana Desa T.A 2016 dilampiri dengan foto kegiatan (0%, 50%, 100%)
15Laporan Penggunaan Dana Desa 2016
PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANGKECAMATAN ………………………………..
DESA ……………………………………………………..Alamat ……………………………………………………………………….
FORM-FORM PENATAUSAHAAN KEUANGAN
16Laporan Penggunaan Dana Desa 2016
PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANGKECAMATAN ………………………………..
DESA ……………………………………………………..Alamat ……………………………………………………………………….
FORM-FORM PENATAUSAHAAN KEUANGAN
17Laporan Penggunaan Dana Desa 2016
PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANGKECAMATAN ………………………………..
DESA ……………………………………………………..Alamat ……………………………………………………………………….
CONTOH-CONTOH KUITANSI
Kwitansi Nomor.Sudah terima dari : Bendahara DesaJumlah Uang : (ditulis dengan huruf)Buat Pembayaran, ...........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Yang MenerimaTerbilang Rp.
Mengetahui Lunas Bayar Tgl........................Kepala Desa Bendahara Desa
18Laporan Penggunaan Dana Desa 2016
PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANGKECAMATAN ………………………………..
DESA ……………………………………………………..Alamat ……………………………………………………………………….
Kwitansi Nomor.Sudah terima dari : Ketua Tim Pelaksana Kegiatan .................................
Jumlah Uang : (ditulis dengan huruf)
Buat Pembayaran,.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................Terbilang Rp. Yang Menerima
Mengetahui Ketua Tim Lunas Bayar Tgl....................Kepala Desa Bendahara Desa
19Laporan Penggunaan Dana Desa 2016
top related