Prise en charge de l’insuffisance cardiaque
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Prise en charge de lrsquoinsuffisance cardiaque
Confeacuterences de lrsquointernat 2015-2016
Pr Sadoudi Yaker
Plan bull Introduction bull Epideacutemiologie bull Physiopathologie bull Diagnostic Insuffisance cardiaque gauche - Insuffisance cardiaque agrave fraction drsquoeacutejection systolique
abaisseacutee -et insuffisance cardiaque agrave fonction VG preacuteserveacutee Insuffisance cardiaque droite bull Prise en charge bull -IC aigue bull -IC chronique TRT meacutedical bull TRT non meacutedicamenteux bull Perspectives
Insuffisance cardiaque
Une maladie
bull 1048766 Tregraves freacutequente
bull 1048766 Grave
bull 1048766 Qui altegravere la qualiteacute de vie
bull 1048766 Pegravese sur le budget de la santeacute publique
Insuffisance cardiaque (IC)
bull Par IC il faut entendre lrsquoinsuffisance cardiaque chronique (ICC) dont lrsquoeacutevolution est souvent eacutemailleacutee de pousseacutee drsquoinsuffisance cardiaque aigueuml (ICA)
bull Eleacutevation de lrsquoincidence et de la preacutevalence avec bull - le vieillissement de la population dans le monde bull - et aussi en raison des progregraves theacuterapeutiques accomplis dans de
nombreuses affections bull Malgreacute les progregraves dans ce domaine durant la derniegravere deacutecennie
elle reste grave elle marque lrsquoeacutevolution de la plupart des cardiopathies
-valvulaire -ischeacutemique -hypertensive -les cardiomyopathies -arythmies
bull Une eacutetude europeacuteenne (Euro Heart Survey) avance une mortaliteacute
de 14 au cours seulement des trois 1iers mois du suivi apregraves un eacutepisode drsquoinsuffisance cardiaque
Objectifs bull -Expliciter le processus de prise en charge drsquoun malade ayant une
ICC en meacutedecine geacuteneacuterale
bull -La multidisciplinariteacute de la prise en charge ainsi que des principes et modaliteacutes de coordination et de coopeacuteration entre les professionnels impliqueacutes
bull Le TRT ne concerne plus seulement les formes symptomatiques mais vise eacutegalement agrave preacutevenir lrsquoaggravation et le passage de la dysfonction ventriculaire gauche (VG) asymptomatique agrave une forme symptomatique
bull LrsquoICC est consideacutereacutee comme un syndrome complexe qui neacutecessite une approche theacuterapeutique multiple incluant
bull Des mesures geacuteneacuterales hygieacuteno-dieacuteteacutetiques bull Le TRT pharmacologique bull Le TRT non meacutedicamenteux ( resynchronisation ventriculaire)
Diagnostic de lrsquoinsuffisance cardiaque
bull 1048766 Diagnostic positif
bull 1048766 Diagnostic du meacutecanisme et de lrsquoeacutetiologie
bull 1048766 Diagnostic des facteurs de deacutecompensation
Meacutecanismes drsquoadaptation bull -Lrsquoaugmentation du tonus sympathique avec
eacuteleacutevation des cateacutecholamines intra-myocardiques ce qui entraine une augmentation de la freacutequence cardiaque (FC) et de la puissance contractile
bull -Les fibres myocardiques srsquoallongent ce qui accroicirct leur force contractile selon la loi de Starling
bull -La situation heacutemodynamique est donc reacutetablie mais la reacuteserve myocardique est diminueacutee (le cœur fonctionne sur ses reacuteserves)
bull -Le cœur se dilate et srsquohypertrophie Au-delagrave drsquoune longueur de 22 micro le sarcomegravere perd de son eacutenergie contractile Ainsi le cœur se trouve alors sur la partie descendante de la courbe tension-longueur Lrsquoinsuffisance cardiaque est deacutecompenseacutee
Meacutecanismes de lrsquoIC deacutecompenseacutee
Augmentation permanente de la preacutecharge
bull -La PTDVG ou preacutecharge srsquoeacutelegraveve agrave gauche lorsque cette pression deacutepasse 25 mmHg le deacutebit cardiaque ne srsquoeacutelegraveve plus puis progressivement diminue
bull La courbe est analogue agrave la courbe pressionlongueur
bull -Il srsquoen suit une eacuteleacutevation des pressions en amont ainsi qursquoune stase sanguine avec augmentation du volume sanguin circulant sous lrsquoeffet drsquoun hyperaldosteacuteronisme reacuteactionnel
Meacutecanismes de lrsquoIC deacutecompenseacutee
Augmentation de la post-charge
bull -La post-charge correspond agrave la PA eacutetant donneacute qursquoelle est la reacutesultante du deacutebit cardiaque et des reacutesistances peacuteripheacuteriques dans lrsquoIC
La chute du deacutebit entraine une eacuteleacutevation des reacutesistances peacuteripheacuteriques sous lrsquoeffet de la stimulation du systegraveme reacutenine-angiotensine-aldosteacuterone
bull -Lrsquoaugmentation du volume sanguin
circulant et la constitution drsquoœdegravemes peacuteripheacuteriques contribuent agrave eacutelever les reacutesistances peacuteripheacuteriques
Meacutecanismes de lrsquoIC deacutecompenseacutee
Meacutecanismes de la dyspneacutee drsquoeffort (DE)
Lorsque le patient IC effectue un effort le VG ne peut eacutevacuer dans lrsquoaorte la totaliteacute du sang qursquoil reccediloit du VD et du lit vasculaire pulmonaire Le sang srsquoaccumule en amont du VG dans lrsquoOG mais surtout dans les veines pulmonaires
Cette reacutepleacutetion des veines pulmonaires diminue le volume drsquoair circulant et donc la valeur fonctionnelle du poumon
Il srsquoy ajoute une turgescence des vaisseaux bronchiques qui majore la gecircne respiratoire et surtout expiratoire pouvant aller jusqursquoagrave un pseudo-asthme cardiaque
Meacutecanismes de lrsquoIC deacutecompenseacutee
Meacutecanisme de lrsquoœdegraveme pulmonaire
Lorsque la PTDVG srsquoeacutelegraveve en amont dans les veines et les capillaires pulmonaires Lorsque cette pression atteint 35 mmHg le plasma traverse la membrane alveacuteolaire et passe dans la caviteacute alveacuteolaire drsquoougrave lrsquoexpectoration mousseuse et roseacutee
Meacutecanismes de lrsquoIC deacutecompenseacutee
Meacutecanisme des œdegravemes peacuteripheacuteriques
bull La diminution du deacutebit cardiaque en aval du cœur gauche et lrsquoaugmentation de la pression en amont du cœur droit entraicircnent
bull -une diminution du deacutebit reacutenal drsquoougrave reacutetention drsquoeau et de sel
bull -une augmentation de la seacutecreacutetion drsquoaldosteacuterone drsquoougrave une reacutetention de sodium et drsquoeau
bull -une anoxie peacuteripheacuterique qui accroicirct la permeacuteabiliteacute capillaire et donc favorise le passage de liquide dans le milieu interstitiel
Insuffisance cardiaque droite (ICD)
bull -Par surcharge de pression elle est due agrave une HTP secondaire ou primitive
bull -LrsquoIC gauche est la plus grande pourvoyeuse drsquoICD cela correspond agrave lrsquoIC globale
bull -Le RM entraicircne une eacuteleacutevation des pressions drsquoamont alors que la fonction VG nrsquoest pas alteacutereacutee A lrsquoeacuteleacutevation des pressions post capillaires pulmonaires qui peut ecirctre responsable drsquoOAP va se surajouter lrsquoHTP avec retentissement VD drsquoougrave un barrage preacute capillaire
bull Peut ecirctre isoleacutee lorsqursquoelle est secondaire agrave certaines pathologiques pulmonaires (on parle de cœur pulmonaire)
bull -Lrsquoinsuffisance respiratoire chronique bull -Lrsquoembolie pulmonaire bull -LrsquoHTAP primitive bull -Certaines cardiopathies congeacutenitales -RP -T4 bull -syndrome drsquoEisenmenger tricuspide
Insuffisance cardiaque droite
IC par surcharge de volume bull Lrsquoinsuffisance tricuspide en est la principale
cause qursquoelle soit organique (post-endocarditique syndrome carcinoiumlde et post traumatique) organo-fonctionnelle ou fonctionnelle (rhumatismale)
Gecircne au remplissage du VD bull Tableau drsquoadiastolie comme la tamponnade la
peacutericardite chronique
Insuffisance cardiaque chronique (ICS et ICFEP)
bull Est un syndrome clinique ougrave les patients preacutesentent les caracteacuteristiques suivantes (ESC 2008)
bull -des symptocircmes (dyspneacutee fatigue) et des signes caracteacuteristiques de lrsquoIC (tachycardie polypneacutee racircles creacutepitants pulmonaires eacutepanchement pleural turgescence jugulaire œdegravemes peacuteripheacuteriques heacutepatomeacutegalie)
bull Et bull -une preuve objective drsquoune anomalie structurelle ou fonctionnelle du
cœur au repos (cardiomeacutegalie 3e bruit cardiaque souffle cardiaque anomalie agrave lrsquoeacutechocardiogramme eacuteleacutevation du dosage des peptides natriureacutetiques)
Agrave lrsquoeacutechocardiographie une FE lt 40 - 50 affirme lrsquoIC systolique (ICS)
bull Sinon des critegraveres de trouble de la relaxation et de dysfonction diastolique preacutecis doivent ecirctre mesureacutes par un eacutechographiste expeacuterimenteacute pour affirmer lrsquoIC agrave fraction drsquoeacutejection preacuteserveacutee (ICFEP)
ICS - ICFEP bull Distinction entre -insuffisance cardiaque systolique (ICS ou ICA) -et insuffisance cardiaque agrave fraction drsquoeacutejection
preacuteserveacutee (ICFEP) Mecircme si la symptomatologie clinique est voisine le
traitement se pose en termes tregraves diffeacuterents bien codifieacute et efficace pour lrsquoICS mais tregraves limiteacute pour lrsquoICFEP
Preacutevention et prise en charge des causes
favorisantes notamment lrsquoHTA le diabegravete et lrsquoinsuffisance coronarienne et donc des facteurs de risque cardio-vasculaire (FDR-CVS)
Etiologies courantes des insuffisances cardiaques
Eacutevaluer la seacuteveacuteriteacute et estimer le pronostic
bull Classification de la New York Heart Association (NYHA)
-stade I pas de symptocircme bull -stade II limitation modeste de lrsquoactiviteacute
physique mais lrsquoactiviteacute ordinaire entraicircne une fatigue des palpitations une dyspneacutee
bull stade III reacuteduction marqueacutee de lrsquoactiviteacute physique agrave lrsquoaise au repos mais une activiteacute physique moindre qursquoagrave lrsquoaccoutumeacutee provoque des symptocircmes et des signes objectifs de dysfonction cardiaque
bull stade IV limitation seacutevegravere symptocircmes preacutesents mecircme au repos
Insuffisance cardiaque Les critegraveres diagnostiques majeurs
Etude de FRAMINGHAM
bull Dyspneacutee paroxystique nocturne
bull Orthopneacutee
bull Distension jugulaire (TJ)
bull Creacutepitants pulmonaires
bull Galop B3
bull Cardiomeacutegalie
bull Œdegraveme pulmonaire
bull P Veineuse Centrale gt 16 cm H2O
Insuffisance cardiaque Les critegraveres diagnostiques mineurs
Etude de FRAMINGHAM
Dyspneacutee d rsquoeffort
Toux nocturne
Tachycardie gt 120 mn
Œdegraveme des membres infeacuterieurs
Heacutepatomeacutegalie
Epanchement pleural
Perte de poids gt 45 kg en 5 jours de TRT
Insuffisance cardiaque Les critegraveres diagnostiques
Etude de FRAMINGHAM
Diagnostic Positif
bull 2 critegraveres majeurs
bull ou
bull 1 critegravere majeur et 2 mineurs
INSUFFISANCE CARDIAQUE les Tableaux Cliniques
Insuffisance cardiaque gauche
bull Signe Fonctionnel la DYSPNEE ++ -agrave l rsquoeffort -spontaneacutee parfois nocturne -paroxystique bull Signes Physiques -cardiaques -pulmonaires
LA DYSPNEE
Maicirctre symptocircme mais trompeur
bull Effort mais capaciteacute reacuteduite
bull NYHA
bull Spontaneacutee mais autres causes
bull aneacutemie hyperthermiehellip
bull Paroxystique mais Asthme
bull pneumopathie
Les autres manifestations freacutequentes dans lrsquoinsuffisance cardiaque du sujet acircgeacute
bull Fatigue lassitude
bull Alteacuteration de lrsquoeacutetat geacuteneacuteral
bull Confusion mentale
bull Troubles du sommeil
bull Anorexie vomissements diarrheacutee
bull Asymptomatique
Insuffisance cardiaque des sujets acircgeacutes
Les formes cliniques difficiles
bull 1deg Malaises hypotension
bull 2deg Epanchement pleural isoleacute
bull 3deg Douleurs abdominales
bull 4deg Malade grabataire avec des œdegravemes
bull 5deg AVC embolique
faut-il y penser
Examen clinique
bull Preacuteceacutedeacute drsquoun interrogatoire lrsquoexamen clinique recherche tous les signes drsquoorientation vers une origine cardiaque des symptocircmes
bull Il preacutecise la stabiliteacute de lrsquoeacutetat du patient ou recherche des eacuteleacutements en faveur drsquoune deacutecompensation neacutecessitant des mesures rapides
bull Test theacuterapeutique par diureacutetiques
bull Il ne doit pas ecirctre proposeacute agrave titre systeacutematique mais la reacutegression des symptocircmes sous diureacutetiques de lrsquoanse de la dyspneacutee notamment est en faveur drsquoune IC
INSUFFISANCE VENTRICULAIRE GAUCHE (Personnes acircgeacutees)
Les signes cardiaques - tachycardie - bruit de galop - souffle d rsquoinsuffisance mitrale
laquofonctionnelle raquo Les signes pulmonaires -les racircles creacutepitants synonymes drsquoIVG -et les autres racircles inspiratoires sibilants et formes asthmatiformes un souffle pleureacutetique
ECG ECG peu contributif est rarement normal ndash Recherche de facteurs deacuteclenchants +++ bull Srsquoil est immeacutediatement disponible il recherche une
anomalie notamment bull - trouble du rythme bull -troubles de la repolarisation bull -seacutequelles drsquoinfarctus du myocarde bull -hypertrophie ventriculaire gauche (HVG) bull Un ECG normal ne doit pas faire douter du diagnostic
drsquoIC en phase aiguumle
Radiographie thoracique
ndash Silhouette cardiaque
ndash Signes pulmonaire drsquoICG
ndash Epanchements pleuraux
ndash Recherche de facteurs deacuteclenchants infection respiratoire embolie pulmonaire (EP)
Teacuteleacutethorax de face Installation drsquoun OAP
Insuffisance cardiaque droite
bull Signes fonctionnels
Heacutepatalgies drsquoeffort
bull Il nrsquoy a pas drsquoorthopneacutee une dyspneacutee peut ecirctre en rapport lrsquoaffection pulmonaire causale
bull -Signes physiques
Signes cardiaques Tachycardie reacuteguliegravere signe de Harzer galop droit preacute systolique (ou protodiastolique rare) IT fonctionnelle un EB2 au foyer pulmonaire lorsqursquoil existe une HTP
Insuffisance cardiaque droite Tableaux Cliniques
Signes peacuteripheacuteriques
bull Foie cardiaque avec heacutepatalgies
bull Turgescence des jugulaires
bull Œdegravemes des membres infeacuterieurs
bull Oligurie
bull Ascite
Insuffisance cardiaque droite
bull Teacuteleacutethorax bull Dilatation des artegraveres pulmonaires bull diminution de la vascularisation pulmonaire en peacuteripheacuterie bull hypertrophie dilatation du cœur droit (de profil comblement de
lrsquoespace clair reacutetrosternal) bull Electrocardiogramme bull Hypertrophie auriculaire droite (HAD) bull hypertrophie ventriculaire droite (HVD)
bull souvent bloc de branche droit incomplet
Bilan biologique
bull Le dosage drsquoun peptide natriureacutetique (BNP ou NT-proBNP selon les laboratoires) est indiqueacute devant des symptocircmes eacutevocateurs dlsquoIC en cas de doute diagnostique
bull Il rend tregraves improbable le diagnostic drsquoIC en cas de concentrations de BNP lt 100 ngL ou de NT-proBNP lt 300 ngL
Peptides natriureacutetiques Atrial Natriuretic Factor Brain Natriuretic Factor
bull ANP N-terminal proANP et BNP DNP bull BNP syntheacutetiseacute par les oreillettes et les ventricules mais le
BNP plasmatique semble provenir des ventricules
bull ANP N-terminal pro ANP et BNP augmenteacutes dans bull ndash Surcharges volumiques bull ndash Augmentation pression veineuse D bull ndash Dysfonction VG bull BNP semble augmenter avec lrsquoacircge mais dans des proportions
tregraves variables bull Taux lieacutes agrave bull ndash Amplitude de la surcharge auriculaire et ventriculaire bull ndash Insuffisance reacutenale
Wang Am J Cardiol 2002
Peptides natriureacutetiques Atrial Natriuretic Factor Brain Natriuretic Factor
Inteacuterecirct dans les dyspneacutees aux urgences
bull Correacutelation agrave la seacuteveacuteriteacute de la dysfonction VG bull Correacutelation au pronostic y compris chez le sujet tregraves acircgeacute bull Mais bull ndash Eacuteleacutevation aussi dans bull bull Angor instable bull bull HVG bull bull Surcharges volumeacutetriques VD (Embolie pulmonaire HTAP
pousseacutee BPCOhellip) bull bull IDM (marqueur de neacutecrose) amylosehellip bull bull Insuffisance reacutenalehellip bull ndash Normaliteacute possible chez sujet tregraves malade tamponnadehellip
Wallen Heart 1997 Hueda Am J Med 2003 Funk Arch mal Coeur
Peptides natriureacutetiques Atrial Natriuretic Factor Brain Natriuretic Factor
bull BNP marqueur sensible de dysfonction ventriculaire gauche surtout systolique chez les patients acircgeacutes atteints de pathologies cardiovasculaires
bull Mais avec des seuils discriminants plus eacuteleveacutes chez le sujet acircgeacute (300 pgmL )hellip
bull Un taux de BNP lt 100 pgmL va contre le diagnostic drsquoIC bull BNP nrsquoest pas un laquo stand-alone test raquo il doit toujours ecirctre
confronteacute au jugement clinique
DeLemos Lancet 2003 Morrison JACC 2002
Compleacuteter le bilan initial Bilan biologique
bull Heacutemogramme natreacutemie kalieacutemie
bull Creacuteatinineacutemie et deacutebit de filtration glomeacuterulaire estimeacute (DFG)
bull Albumineacutemie ureacutee
bull Bilan lipidique
bull Enzymes heacutepatiques
bull Glyceacutemie TSH
ECHOCARDIOGRAMME
Regravegle
bull tous les tableaux qui font suspecter
une insuffisance cardiaque
DOIVENT
bull beacuteneacuteficier drsquoun eacutechocardiogramme
Echocardiographie Doppler
bull Recherche une anomalie de la fonction VG
Preuve objective de dysfonction cardiaque au repos structurelle ou fonctionnelle
bull Permet notamment
-calculer la fraction drsquoeacutejection du ventricule gauche (FEVG)
-mesurer la taille et lrsquoeacutepaisseur parieacutetale du VG
-la qualiteacute du remplissage ventriculaire gauche
bull Il preacutecise lrsquoeacutetat des valves cardiaques et recherche une hypertension pulmonaire (HTP)
Echocardiographie-doppler Preacuteciser le type drsquoIC ICS ou ICFEP
bull Elle permet de seacuteparer les insuffisances cardiaques
bull par atteinte de la fonction systolique -fraction d rsquoeacutejection lt 40 -zone(s) akineacutetique(s)
bull par atteinte de la fonction diastolique (ICFEP) -fraction d rsquoeacutejection normale -diminution de la compliance du VG -hypertrophie ventriculaire -Participe au bilan eacutetiologique de la cardiopathie valvulopathie cardiopathie ischeacutemique ou hypertensive cardiomyopathie autreshellip
Insuffisance cardiaque droite
Echo-Doppler cardiaque bull Elle met en eacutevidence bull - une dilatation des caviteacutes cardiaques droites bull -une hypertension pulmonaire mesureacutee par Doppler au niveau de la
tricuspide bull -le doppler mitral est subnormal bull -PAPS eacuteleveacutee (HTP HTAP) Heacutemodynamique bull En cas de cœur pulmonaire chronique (CPC) on observe une PAPS
eacuteleveacutee mais pression capillaire normale
Evolution bull Peut ecirctre compliqueacutee par des embolies des surinfections pulmonaires
une cachexie une cirrhose cardiaque
Principaux critegraveres de mauvais pronostic
bull Grand acircge cardiopathie ischeacutemique eacutepisode drsquoarrecirct cardiaque ressusciteacute
bull Hypotension stade fonctionnel III-IV de la NYHA
bull QRS eacutelargis arythmies ventriculaires complexes
bull Hyponatreacutemie (Na lt 135 mmoll)
bull Insuffisance reacutenale stade 4 (DFG lt 30 mlmin173 m2) 1
bull FEVG tregraves abaisseacutee (lt 30 )
Compleacuteter le bilan initial
bull Radio thoracique bull En cas de doute pour eacuteliminer une
pneumopathie visible agrave la radiographie
bull Si besoin eacutevaluation fonctionnelle agrave lrsquoexercice Un test drsquoeffort (+- mesure VO2) ou un test de
marche pendant 6 minutes peut ecirctre utile notamment en cas drsquoICS chez des patients jeunes
Il permet de quantifier un deacuteconditionnement musculaire peacuteripheacuterique redevable drsquoun reacuteentraicircnement agrave lrsquoeffort
Rechercher des comorbiditeacutes bull Facteurs de risque cardio-vasculaire bull -Diabegravete ++ bull -Tabagisme bull -Surpoids bull -Dyslipideacutemie bull Deacutenutrition bull Syndrome drsquoapneacutees obstructives du sommeil (SAOS)
bull Ces causes peuvent souvent ecirctre corrigeacutees
permettant de faire reacutegresser les signes drsquoIC et drsquoeacuteviter les deacutecompensations
Insuffisance cardiaque congestive
bull -Associe des signes drsquoIC gauche et droite bull -Le plus souvent secondaire agrave une ICG eacutevolueacutee bull Lrsquoexamen clinique associe un bruit de galop des racircles
creacutepitants drsquoœdegraveme une turgescence des jugulaires une HTPM et des OMI
bull La dyspneacutee srsquoaccompagne drsquoheacutepatalgies et drsquooligurie en lrsquoabsence de traitement diureacutetique
bull Lorsque srsquoinstalle lrsquoICD les signes drsquoinsuffisance VG en
particulier la dyspneacutee srsquoestompe
Insuffisance cardiaque aigue (ICA)
Nouveau concept de time to therapy
-Deacuteclenchement rapide ou lrsquoaggravation aigueuml des symptocircmes (dyspneacutee OMI fatigue)
et des signes drsquoIC (creacutepitants TJ CDP deacutevieacute)
-Associeacutes agrave une augmentation des taux de peptides natriureacutetiques (BNP NT-proBNP)
Insuffisance Cardiaque Aigue
bull Soins preacutehospitaliers et la golden hour (dans lrsquoambulance) -monitorage non invasif (lrsquooxymeacutetrie de pouls la PA la freacutequence respiratoire et lrsquoECG en continu)
-oxygeacutenotheacuterapie doit ecirctre institueacutee systeacutematiquement au-dessus de 90 lrsquoexamen clinique indique si elle est neacutecessaire
Traitement de lrsquourgence OAP
bull -Position assise avec jambes pendantes
bull -Oxygeacutenotheacuterapie en discontinue
bull -Furoseacutemide par voie IV de plus de 40 mg
bull -Trinitrine sous forme de spray en sublingual ou lingual ou en perfusion (Leacutenitral) agrave la seringue eacutelectrique agrave raison de 1 mgh en lrsquoabsence drsquohypoTA
bull Les deacuteriveacutes nitreacutes diminuent la preacutecharge ainsi ils soulagent la dyspneacutee
bull -Digoxine en IV (surtout TFA)
Oxygeacutenotheacuterapie et ventilation
bull En augmentant le shunt intra pulmonaire la congestion cause lrsquohypoxeacutemie
bull La SpO2 guide lrsquooxygeacutenotheacuterapie mais si elle est agrave moins de 90
bull Elle doit ecirctre mise en place automatiquement si un patient en deacutetresse respiratoire preacutesente un OAP la ventilation non invasive (VNI) srsquoimpose rapidement mecircme dans la phase preacute-hospitaliegravere
Meacutedicaments agrave initier agrave eacuteviter et agrave continuer
ICA bull Les diureacutetiques de lrsquoanse IV provoquent une deacutecongestion rapide
Meacutedicaments les + freacutequemment utiliseacutes en cas drsquoICA bull Un bolus de furoseacutemide au moins eacutequivalent agrave la dose orale
drsquoentretien est recommandeacute chez le patient connu comme eacutetant IC et une dose basse (40 mg en IV) pour le pt pour qui crsquoest une premiegravere alerte La diuregravese dans les 60-90 minutes suivantes permet de dire si cette dose est suffisante ou doit ecirctre augmenteacutee
bull Si la PAS est normale ou eacuteleveacutee (ge 110 mmHg) lrsquoadministration des vasodilatateurs est conseilleacutee car leur emploi est associeacute agrave une mortaliteacute diminueacutee
bull Il faut eacuteviter de prescrire de la morphine qui est souvent associeacutee agrave une neacutecessiteacute de ventilation meacutecanique agrave lrsquoadmission en USIC et agrave la mortaliteacute
bull On poursuit le TRT de lrsquoICC en preacutesence drsquoICA sauf srsquoil existe une instabiliteacute heacutemodynamique une hyperK+ ou une IReacutenale seacutevegravere
Choc cardiogeacutenique (ou stade Killip IV)
bull bull Incidence pregraves de 10 des IDM son pronostic est seacutevegravere et le taux de mortaliteacute deacutepasse 70
bull bull Seule une reperfusion coronaire rapide et efficace peut ameacuteliorer la survie en cas de choc cardiogeacutenique survenu au cours des 24 premiegraveres heures dun IDM
bull bull Sa survenue teacutemoigne le plus souvent dune neacutecrose myocardique tregraves eacutetendue (gt agrave 40) mais parfois elle est lieacutee agrave un trouble du rythme ou de la conduction grave ou agrave une complication meacutecanique
bull bull Cliniquement le pt est pacircle froid avec des marbrures cutaneacutees une cyanose des extreacutemiteacutes et des legravevres des sueurs et des troubles de conscience (somnolence ou agitation)
Choc cardiogeacutenique (ou stade Killip IV)
bull bull Sur le plan heacutemodynamique bull o PAS lt 90 mmHg malgreacute un traitement par amines bull o Pression capillaire pulmonaire est eacuteleveacutee et gtagrave 18
mmHg bull o Deacutebit cardiaque est effondreacute (index cardiaque lt
2lmnmsup2) bull o Oligurie lsaquo agrave 20 mlh malgreacute le furoseacutemide
bull Traitement bull o Agents inotropes positifs et le plus souvent la pose
dune contre-pulsion par ballonnet intra-aortique (CPBIA) pour stabiliser le patient avant une coronarographie en vue dune revascularisation rapide par angioplastie
bull o Assistance cardiaque avant transplantation cardiaque est parfois indiqueacutee
Sortie du service drsquoaccueil des urgences
bull Le TRT initial doit permettre la baisse de la FC au repos lt100 batmin une diminution des plaintes du patient lrsquoabsence drsquoorthostatisme un deacutebit urinaire satisfaisant la SpO2 gt 95 sans O2theacuterapie et lrsquoabsence drsquoaggravation drsquoIReacutenale
bull La bonne reacuteponse au TRT initial est un indicateur important de sortie des urgences ainsi que de lrsquoabsence drsquoanomalies biologiques Les pts peuvent sortir et retourner agrave domicile avec un RDV ideacutealement dans les 72 heures apregraves la sortie
bull En revanche une premiegravere preacutesentation drsquoICA neacutecessite obligatoirement une hospitalisation
Prise en charge de lrsquoICC Les objectifs des diffeacuterents traitements
bull Preacutevenir et ougrave traiter les affections pouvant conduire agrave la dysfonction VG et agrave lrsquoapparition de lrsquoIC
bull Ralentir la progression de la maladie degraves lrsquoapparition de la dysfonction VG
bull Ameacuteliorer la qualiteacute de la vie
bull Ameacuteliorer la survie du patient
Les meacutedicaments de lrsquoIC chronique
1 Nov 2015
bull Ces derniegraveres deacutecades lrsquoIC a fait lrsquoobjet drsquoune intense activiteacute de recherche pharmacologique aboutissant agrave des progregraves theacuterapeutiques majeurs gracircce agrave lrsquoutilisation de meacutedicaments inhibant lrsquoactivation des systegravemes neuro-hormonaux sympathiques et reacutenine-angiotensine-aldosteacuterone
bull Dans lrsquoIC agrave fraction drsquoeacutejection alteacutereacutee (ICFEA) ces meacutedicaments possegravedent un quadruple effet favorable
-sur le remodelage VG -les symptocircmes -la freacutequence des hospitalisations -et la mortaliteacute Ainsi de nombreux essais cliniques positifs ont abouti agrave de
solides recommandations de classe Ia
TRT de lrsquoICC bull Ces avanceacutees theacuterapeutiques ont modifieacute le pronostic
autrefois effroyable de lrsquoICFEA divisant par deux son taux de mortaliteacute en 20 ans
bull A contrario le TRT de lrsquoICFEP qui inteacuteresse du fait du vieillissement de la population et de la forte preacutevalence de lrsquoHTA pregraves de 50 des patients insuffisants cardiaques demeure empirique les essais ayant porteacute speacutecifiquement sur ce syndrome srsquoeacutetant reacuteveacuteleacutes neacutegatifs
bull Drsquoailleurs les recommandations concernant lrsquoICFEP demeurent largement speacuteculatives de classe IIa et de niveau drsquoeacutevidence C
Prise en charge de lrsquoinsuffisant cardiaque
Traitement eacutetiologique de la cardiopathie
bull Ischeacutemie myocardique bull -nitreacutes - antagonistes du canal calcique bull -beacuteta-bloqueurs - amiodarone bull -angioplastie transluminale percutaneacutee bull -chirurgie cardiaque bull Valvulopathies (chirurgie ou proceacutedeacutes
transcutaneacutes) bull Controcircle de lrsquoHTA reacutegression de lrsquoHVG bull Amylose cardiaque bull Cardiomyopathies primitives obstructives ou
non
TRT de lrsquoICFEA
Suivi et sortie de lrsquohocircpital
bull Les pts sont peseacutes quotidiennement et le bilan liquidien calculeacute chaque jour
bull Le suivi des signes vitaux (FC et respiratoire PA) est obligatoire bull La fonction reacutenale et les eacutelectrolytes doivent ecirctre controcircleacutes chaque
jour Le dosage des peptides natriureacutetiques avant la sortie de lrsquohocircpital est important pour la poursuite des soins
bull Les patients ne sortent de lrsquohocircpital que si lrsquoheacutemodynamique est stable srsquoils sont euvoleacutemiques (ou proche de lrsquoecirctre) prenant les meacutedicaments oraux recommandeacutes et ayant une fonction reacutenale stable pendant au moins 24 heures
bull Ideacutealement les patients revoient leur meacutedecin geacuteneacuteraliste ou leur cardiologue en ville dans la premiegravere semaine (surtout si la deacutecompensation avait eacuteteacute seacutevegravere) et lrsquoeacutequipe multidisciplinaire hospitaliegravere dans les 15 jours apregraves la sortie de lrsquohocircpital
bull Une eacutequipe multidisciplinaire assure lrsquoeacuteducation la titration des meacutedicaments modifiant lrsquoeacutevolution et veille sur les problegravemes drsquoobservance et les facteurs favorisant lrsquoICA
Traitements meacutedicamenteux de lrsquoICC les moyens
bull Reacutegime deacutesodeacute bull Diureacutetiques (de lrsquoanse et proximaux) bull Blocage du systegraveme reacutenine-angiotensine inhibiteurs de lrsquoenzyme de conversion (IEC) antagonistes des reacutecepteurs de lrsquoangiotensine II (ARA II) bull Beacutetabloquants (BB) (carvedilol bisoprolol metoprolol) bull Digoxine (uniquement si fonction systolique alteacutereacutee) bull Antagonistes du canal calcique (veacuterapamil diltiazem) si I card diastolique et CI aux becirctabloquants (BB) bull Anticoagulants (FA et IC aigueuml) Fonction systolique
TRT de lrsquoICC Diminution de la preacutecharge TRT diureacutetique qui fait appel essentiellement bull - aux diureacutetiques de lrsquoanse repreacutesenteacutes par le
Furoseacutemide (lasilix) qui est hypokalieacutemiant bull - mais aussi aux anti-aldosteacuterones (spironolactone) qui
entrainent une inhibition du systegraveme reacutenine ndashangiotensine-aldosteacuterone Ils sont prescrits agrave faible dose (en Algeacuterie frac12 cp j de 75mg)
bull Les diureacutetiques neacutecessitent un controcircle de lrsquoionogramme
Les deacuteriveacutes nitreacutes ont surtout un inteacuterecirct dans lrsquoOAP mais peuvent ecirctre prescrits au long cours (Risordan anti ischeacutemique comme la molsidomine)
TRT de lrsquoICC Diminution de la post-charge bull Les vasodilatateurs arteacuteriels diminuent les reacutesistances
arteacuterielles systeacutemiques et donc la post charge ce qui favorise lrsquoeacutejection du VG et augmente le deacutebit cardiaque
bull -Les IEC sont les plus utiliseacutes Ils repreacutesentent la base du TRT quelque soit le stade de lrsquoaffection
bull Il deacutebute toujours progressivement drsquoabord par de faibles doses par ex frac12 cp de 25 mg de captopril pour ensuite atteindre si possible des doses de 100 agrave 150 mgjour en fonction de la toleacuterance tensionnelle et reacutenale
bull Le TRT drsquoentretien fait plutocirct appel agrave drsquoautres speacutecialiteacutes comme le Ramipril ou lrsquoEnalapril pour un meilleur confort (car le nombre de prises baisse)
bull La toux peut apparaitre sous IEC il faut alors prescrire des antagonistes des reacutecepteurs de lrsquoangiotensine II ou ARA II (Valsartan Irbeacutesartan hellip)
Les IEC
bull Systeacutematiquement quand FE le 40 qursquoils soient symptomatiques ou non (recommandations I A)
bull Ils ameacuteliorent la FEVG en luttant contre le remodelage reacuteduisent les hospitalisations et allongent la dureacutee de vie
bull Initieacutes agrave faible dose si possible apregraves une diminution de la posologie des diureacutetiques pour eacuteviter une hypotension ou une alteacuteration de la fonction reacutenale
bull Chez les patients hospitaliseacutes pour deacutecompensation un IEC doit ecirctre prescrit avant la sortie
bull Un controcircle de la creacuteatinineacutemie et de lrsquoionogramme doivent ecirctre reacutealiseacutes une agrave deux semaines apregraves le deacutebut du TRT
bull Elle peut ecirctre respecteacutee si lrsquoaugmentation du taux de creacuteatinine ne deacutepasse pas 50 de la valeur initiale et si la kalieacutemie demeure infeacuterieure agrave 55 mmoll
Les ARA 2 recommandeacutes que si
-Intoleacuterance aux IEC avec une FE le 40 en association aux BB et aux antagonistes des reacutecepteurs mineacuteralocorticoiumldes (recommandations I A)
Drsquoabord faible posologie puis augmenteacutee progressivement par palier de 2 agrave 4 semaines jusqursquoagrave la dose maximale le faible niveau tensionnel de la majoriteacute des patients en ICFEA rendant cette increacutementation posologique deacutelicate sous surveillance stricte de la creacuteatinineacutemie et de la kalieacutemie
Association IEC-ARA2 ils ne peuvent ecirctre utiliseacutes qursquoen
lrsquoabsence drsquoIR seacutevegravere (DFG ge 30 mlmin) et K+ lt 5 mmoll) et sans M-C
Diminution des effets deacuteleacutetegraveres de la stimulation sympathique
Le traitement beacutetabloquant bull Les BB ne doivent pas ecirctre prescrits pendant la phase
aigue en raison drsquoun risque aggravant bull Ils sont donneacutes apregraves avoir eacutelimineacute toute C-I comme
un asthme ou eacutequivalent (BPCO) ou un BAV bull Ils permettent de stabiliser une ICC de reacuteduire la FC ils
diminuent ainsi la consommation drsquoO2 du myocarde et par delagrave ameacuteliorent le remplissage ventriculaire et la contractiliteacute
bull Ils diminuent eacutegalement les risques de trouble de lrsquoexcitabiliteacute donc la mort subite
bull Avant de prescrire les BB il est impeacuteratif de stabiliser le patient auparavant par les TRTs citeacutes plus haut (diureacutetiques IEC)
Les Beacutetabloquants (BB)
bull Systeacutematiquement associeacutes aux IEC en lrsquoabsence de CI chez tous les insuffisants cardiaques symptomatiques etou avec une FEVG le 40 (reco I A)
bull Drsquoabord initieacutes agrave faible posologie apregraves disparition des signes de surcharge hydrosodeacutee la PA ge 90 mmHg et la FC ge 50 bpm traiteacutee par IEC
bull Chaque fois que cela est possible IL doit ecirctre deacutebuteacute avant sa sortie
bull Les quatre moleacutecules ayant deacutemontreacute leur efficaciteacute au cours de lrsquoICC sont
Bisoprolol Carveacutedilol Meacutetoprolol ou Neacutebivolol
Diureacutetiques proximaux (thiazidiques)
bull -Pts symptomatiques ou des signes cliniques de congestion (reco I B)
bull IC modeacutereacutee commencer par une faible dose et lrsquoaugmenter jusqursquoagrave lrsquoameacutelioration des signes cliniques et des symptocircmes de congestion
bull Il faut cibler la posologie minimale efficace permettant de controcircler les symptocircmes sans entraicircner une stimulation neuro-hormonale accrue potentiellement deacuteleacutetegravere agrave long terme
bull Eviter le risque drsquohypoTA de deacuteshydratation et drsquoIR fonctionnelle
bull Reacuteduire la posologie de diureacutetiques avant de diminuer les
doses drsquoIEC ou de becirctabloquants
Antagonistes des reacutecepteurs mineacuteralo-corticoiumldes (ARM)
bull 1- Chez tous les pts demeurant symptomatiques en classe II agrave IV de la NYHA avec une FEVG le 35 malgreacute un traitement par IEC (ou ARA2) et BB pour diminuer le risque de deacutecegraves et drsquohospitalisation pour ICC (reco I A) 2- En association aux IEC et aux BB au cours des dysfonctions VG du post-IDM chez les pts ayant preacutesenteacute en phase aigueuml une IC pour diminuer le risque de deacutecegraves et drsquohospitalisation (reco I B)
ARM
bull Risque drsquohyperk+ que fait courir leur association avec les IEC ou les ARA2 les ARM doivent ecirctre reacuteserveacutes aux pts ne preacutesentant pas drsquoI reacutenale seacutevegravere dont le DFG est ge 30 mlmin et dont la kalieacutemie de base est le 5 mmoll
bull Si le DFG estimeacute est ge 60 mlmin ils doivent ecirctre initieacutes agrave 25 mgj et leur posologie peut ecirctre doubleacutee apregraves un mois de TRT si les symptocircmes persistent et k+ le 5 mmoll
bull La spironolactone devant ecirctre utiliseacutee dans lrsquoIC seacutevegravere et lrsquoeacutepleacutereacutenone chez les pts en IC modeacutereacutee en stade II et apregraves un IDM compliqueacute de dysfonction VG
Lrsquoivabradine
bull Agent bradycardisant pur antagonisant les canaux If est indiqueacutee 1- chez les pts en RS dont la FC est ge 70 bpm malgreacute un TRT par une dose maximale toleacutereacutee de BB avec une FE le 35 demeurant symptomatiques en stade II agrave IV malgreacute un TRT par IEC et ARM (reco IIa B) 2- Si RS dont la FC est ge 70 bpm ne pouvant toleacuterer les BB avec une FE le 35 traiteacutes par IEC et ARM (reco IIb C)
bull Elle est initieacutee agrave la posologie de 5 mg x 2j et augmenteacutee secondairement agrave 75 mg x 2j si la FC nrsquoest pas controcircleacutee une valeur de 60 bpm semblant optimale
bull Arrecircteacutee en cas de fibrillation atriale
La digoxine bull Agent chronotrope neacutegatif elle peut ecirctre utiliseacutee
- En rythme sinusal ne pouvant toleacuterer les BB avec une FE lt 45 traiteacutes par IEC et ARM (reco Ib B)
bull - En RS toleacuterant les BB avec une FEle 45 traiteacutes par IEC et ARM demeurant symptomatiques en stade II agrave IV (reco IIb B)
bull - En fibrillation atriale (FA) avec une FE le 45 elle est indiqueacutee en premiegravere intention chez les pts ne toleacuterant pas les BB (reco I B) et en deuxiegraveme intention en association aux BB en cas de reacuteponse incomplegravete agrave ces derniers pour ralentir la freacutequence ventriculaire (reco IB)
bull Sa posologie sera adapteacutee agrave la fonction reacutenale 025 mgj pour un DFG ge 60 mlmin 0125 mgj pour un DFG compris entre 30 et 60 mlmin 00625 mgj pour un DFG lt 30 mlmin
bull Le taux de digoxine doit se situer entre 06 et 1 ngml pour rester agrave distance de la zone toxique
Deacuteriveacutes nitreacutes
bull Les deacuteriveacutes nitreacutes srsquoils ont deacutemontreacute agrave forte posologie chez les sujets noirs ameacutericains un beacuteneacutefice sur la morbi-mortaliteacute en association avec lrsquohydralazine au cours de lrsquoeacutetude A-HeFT ils ont actuellement une place tregraves limiteacutee dans le TRT de lrsquoICC
bull Utile surtout chez les patients intoleacuterants aux IEC et aux ARA2
bull Leur utilisation ne doit pas gecircner en favorisant une baisse tensionnelle lrsquousage des meacutedicaments agrave action neuro-hormonale ayant deacutemontreacute leurs beacuteneacutefices sur la mortaliteacute
Les autres theacuterapeutiques
bull Celles testeacutees ces derniegraveres anneacutees dans le TRT de lrsquoICFEA ont abouti agrave des eacutechecs que ce soit
bull -les antagonistes des reacutecepteurs de lrsquoendotheacuteline bull -les anticytokines bull -les inhibiteurs des reacutecepteurs de lrsquohormone antidiureacutetique ou
de lrsquoadeacutenosine bull -et les statines
bull Les reacutesultats de lrsquoeacutetude PARADIGM-HF ougrave le LCZ696 diminue
par rapport agrave lrsquoIEC de reacutefeacuterence lrsquoeacutenalapril la mortaliteacute CV et totale le risque de MS et la freacutequence des reacutehospitalisations indeacutependamment de lrsquoacircge vont conduire agrave un profond bouleversement du traitement de lrsquoICFEA
McMurray JJV et al PARADIGMHF N Engl J Med 2014 371 993-1 004
Le LCZ696= Sacubritril-Valsartan
bull Moleacutecule duale posseacutedant une double action bull 1- le sacubitril un inhibiteur seacutelectif de la neacuteprilysine
lrsquoendopeptidase neutre enzyme qui deacutegrade les peptides natriureacutetiques (ANP BNP CNP) permettant ainsi une augmentation des taux endogegravenes de ces hormones vasodilatatrices par un effet meacutedieacute par la voie du GMP cyclique natriureacutetriques antifibrotiques et antiprolifeacuteratives reacuteduisant lrsquohypertrophie ventriculaire
bull 2-Drsquoautre part il renferme un antagoniste des reacutecepteurs AT1 de lrsquoangiotensine 2 le valsartan ce qui permet de diminuer le risque drsquoeffets secondaires par rapport agrave lrsquoomopatrilat qui agissait comme un IEC
Lrsquoessai PARADIGM-HF LCZ696
Reacuteduit significativement
bull - les morts subites (-20 )
bull - les deacutecegraves par IC terminale (-21 )
bull - la progression de la maladie
bull - le nombre drsquohospitalisations (- 23 )
bull - le taux drsquoadmission en USIC (-18 )
bull - la neacutecessiteacute drsquoune intensification du TRT (-16 )
bull - le recours aux inotropes IV (- 31 )
bull Le risque drsquoaggravation de lrsquoIC diminue significativement par rapport agrave lrsquoeacutenalapril
bull Diminue de 22 le taux drsquoimplantation drsquoun stimulateur multisite ou drsquoune assistance circulatoire ou de reacutealisation drsquoune greffe cardiaque
Traitements laquo Autres raquo de lrsquoinsuffisance cardiaque chronique
bull 1048766 Stimulation cardiaque et resynchronisation
(Pas drsquoeacutetude geacuteriatrique)
bull 1048766 Reacuteadaptation cardiovasculaire ++
TRT non meacutedicamenteux
bull La theacuterapie de resynchronisation cardiaque
bull La stimulation permanente synchrone des caviteacutes cardiaques peut ameacuteliorer la fonction myocardique chez les patients en insuffisance cardiaque avec une FEVG basse malgreacute un TRT meacutedical optimal et qui preacutesente un BBG complet drsquoune dureacutee de plus de 150 ms
bull Multisite ou CRT (composeacute de 3 sondes OD VD et sinus coronaire)
bull Transplantation cardiaque (donneur ou artificiel Carmat)
Cœur artificiel Carmat
Futurs traitements et deacuteveloppement
bull -Lutilisation des cellules souches pluripotentes (hiPSCs) du patient lui-mecircme pourrait traiter linsuffisance cardiaque de ce dernier Comme les cellules reprogrammeacutees seraient deacuteriveacutees du patient lui-mecircme cela pourrait eacuteviter le problegraveme de rejet des cellules comme corps eacutetranger du systegraveme immunitaire
bull -Ventilation auto-asservie et syndrome drsquoapneacutee du sommeil (eacutetude SERVE) mais pas de diffeacuterence sur la mortaliteacute
bull -Utilisation drsquoune veste laquo Sensivest raquo pour mesurer en 90 secondes la pression transthoracique permet de mesurer les eacutechanges hydro sodeacutes
Traitement de lrsquoICFEP
bull Aucun TRT nrsquoayant agrave ce jour deacutemontreacute de
beacuteneacutefice au cours de lrsquoICFEP il demeure empirique baseacute sur des concepts physiopathologiques
bull En lrsquoabsence de mdts lusinotropes positifs utilisables en pratique deux voies sont possibles pour ameacuteliorer le remplissage VG ralentir la FC afin drsquoaugmenter la dureacutee du remplissage et ameacuteliorer la compliance VG
Conclusion
bull Guideacute par les recommandations le TRT meacutedical de lrsquoICFEA doit ecirctre standardiseacute en srsquoefforccedilant drsquoobtenir les posologies optimales crsquoest-agrave-dire les plus eacuteleveacutees possibles en fonction de la toleacuterance des patients pour les IEC ou les ARA2 et les BB
bull Quant au TRT de lrsquoICFEP il diffegravere finalement peu de celui de lrsquoICFEA eacutegalement baseacute sur les BB et les IEC seule la posologie des diureacutetiques proximaux en regravegle infeacuterieure et lrsquoabsence de recours aux digitaliques lrsquoen seacuteparant
bull La mise agrave disposition du LCZ696 va bouleverser ce scheacutema notamment srsquoil se reacutevegravele eacutegalement positif dans le traitement de lrsquoICFEP
bull Ces progregraves theacuterapeutiques ne seront cependant efficaces que si deux conditions sont respecteacutees le suivi des recommandations par les meacutedecins et lrsquoobservance du TRT par les pts qui est majoreacute par lrsquoeacuteducation theacuterapeutique qursquoil faut geacuteneacuteraliser permettant une meilleure adheacutesion des patients
Conclusions et perspectives (1)
bull bull Progregraves de la recherche bull Antagonistes des reacutecepteurs agrave lrsquoangiotensine II bull Effets des becirctabloqueurs dans lrsquoIC bull Physiopathologie de lrsquoIC agrave fonction systolique bull Prise en charge nutritionnelle ++
bull bull Progregraves dans la reacutealisation des soins accegraves agrave lrsquoeacutechographie cardiaque et aux conseils
cardiologiques bull La prise en charge moderne de lrsquoICA doit ecirctre tregraves
preacutecoce multidisciplinaire avec une planification stricte de la phase post-hospitalisation
Conclusion et perspectives (2)
bull La prise en charge optimale de lrsquoinsuffisant cardiaque ne se reacutesume pas agrave la prescription drsquoun traitement symptomatique
Elle neacutecessite
- une reacuteeacuteducation motrice
bull - une prise en charge psychologique
bull -et la preacutevention des infections et des deacutecompensations permettent de maintenir la
meilleure qualiteacute de vie possible
Plan bull Introduction bull Epideacutemiologie bull Physiopathologie bull Diagnostic Insuffisance cardiaque gauche - Insuffisance cardiaque agrave fraction drsquoeacutejection systolique
abaisseacutee -et insuffisance cardiaque agrave fonction VG preacuteserveacutee Insuffisance cardiaque droite bull Prise en charge bull -IC aigue bull -IC chronique TRT meacutedical bull TRT non meacutedicamenteux bull Perspectives
Insuffisance cardiaque
Une maladie
bull 1048766 Tregraves freacutequente
bull 1048766 Grave
bull 1048766 Qui altegravere la qualiteacute de vie
bull 1048766 Pegravese sur le budget de la santeacute publique
Insuffisance cardiaque (IC)
bull Par IC il faut entendre lrsquoinsuffisance cardiaque chronique (ICC) dont lrsquoeacutevolution est souvent eacutemailleacutee de pousseacutee drsquoinsuffisance cardiaque aigueuml (ICA)
bull Eleacutevation de lrsquoincidence et de la preacutevalence avec bull - le vieillissement de la population dans le monde bull - et aussi en raison des progregraves theacuterapeutiques accomplis dans de
nombreuses affections bull Malgreacute les progregraves dans ce domaine durant la derniegravere deacutecennie
elle reste grave elle marque lrsquoeacutevolution de la plupart des cardiopathies
-valvulaire -ischeacutemique -hypertensive -les cardiomyopathies -arythmies
bull Une eacutetude europeacuteenne (Euro Heart Survey) avance une mortaliteacute
de 14 au cours seulement des trois 1iers mois du suivi apregraves un eacutepisode drsquoinsuffisance cardiaque
Objectifs bull -Expliciter le processus de prise en charge drsquoun malade ayant une
ICC en meacutedecine geacuteneacuterale
bull -La multidisciplinariteacute de la prise en charge ainsi que des principes et modaliteacutes de coordination et de coopeacuteration entre les professionnels impliqueacutes
bull Le TRT ne concerne plus seulement les formes symptomatiques mais vise eacutegalement agrave preacutevenir lrsquoaggravation et le passage de la dysfonction ventriculaire gauche (VG) asymptomatique agrave une forme symptomatique
bull LrsquoICC est consideacutereacutee comme un syndrome complexe qui neacutecessite une approche theacuterapeutique multiple incluant
bull Des mesures geacuteneacuterales hygieacuteno-dieacuteteacutetiques bull Le TRT pharmacologique bull Le TRT non meacutedicamenteux ( resynchronisation ventriculaire)
Diagnostic de lrsquoinsuffisance cardiaque
bull 1048766 Diagnostic positif
bull 1048766 Diagnostic du meacutecanisme et de lrsquoeacutetiologie
bull 1048766 Diagnostic des facteurs de deacutecompensation
Meacutecanismes drsquoadaptation bull -Lrsquoaugmentation du tonus sympathique avec
eacuteleacutevation des cateacutecholamines intra-myocardiques ce qui entraine une augmentation de la freacutequence cardiaque (FC) et de la puissance contractile
bull -Les fibres myocardiques srsquoallongent ce qui accroicirct leur force contractile selon la loi de Starling
bull -La situation heacutemodynamique est donc reacutetablie mais la reacuteserve myocardique est diminueacutee (le cœur fonctionne sur ses reacuteserves)
bull -Le cœur se dilate et srsquohypertrophie Au-delagrave drsquoune longueur de 22 micro le sarcomegravere perd de son eacutenergie contractile Ainsi le cœur se trouve alors sur la partie descendante de la courbe tension-longueur Lrsquoinsuffisance cardiaque est deacutecompenseacutee
Meacutecanismes de lrsquoIC deacutecompenseacutee
Augmentation permanente de la preacutecharge
bull -La PTDVG ou preacutecharge srsquoeacutelegraveve agrave gauche lorsque cette pression deacutepasse 25 mmHg le deacutebit cardiaque ne srsquoeacutelegraveve plus puis progressivement diminue
bull La courbe est analogue agrave la courbe pressionlongueur
bull -Il srsquoen suit une eacuteleacutevation des pressions en amont ainsi qursquoune stase sanguine avec augmentation du volume sanguin circulant sous lrsquoeffet drsquoun hyperaldosteacuteronisme reacuteactionnel
Meacutecanismes de lrsquoIC deacutecompenseacutee
Augmentation de la post-charge
bull -La post-charge correspond agrave la PA eacutetant donneacute qursquoelle est la reacutesultante du deacutebit cardiaque et des reacutesistances peacuteripheacuteriques dans lrsquoIC
La chute du deacutebit entraine une eacuteleacutevation des reacutesistances peacuteripheacuteriques sous lrsquoeffet de la stimulation du systegraveme reacutenine-angiotensine-aldosteacuterone
bull -Lrsquoaugmentation du volume sanguin
circulant et la constitution drsquoœdegravemes peacuteripheacuteriques contribuent agrave eacutelever les reacutesistances peacuteripheacuteriques
Meacutecanismes de lrsquoIC deacutecompenseacutee
Meacutecanismes de la dyspneacutee drsquoeffort (DE)
Lorsque le patient IC effectue un effort le VG ne peut eacutevacuer dans lrsquoaorte la totaliteacute du sang qursquoil reccediloit du VD et du lit vasculaire pulmonaire Le sang srsquoaccumule en amont du VG dans lrsquoOG mais surtout dans les veines pulmonaires
Cette reacutepleacutetion des veines pulmonaires diminue le volume drsquoair circulant et donc la valeur fonctionnelle du poumon
Il srsquoy ajoute une turgescence des vaisseaux bronchiques qui majore la gecircne respiratoire et surtout expiratoire pouvant aller jusqursquoagrave un pseudo-asthme cardiaque
Meacutecanismes de lrsquoIC deacutecompenseacutee
Meacutecanisme de lrsquoœdegraveme pulmonaire
Lorsque la PTDVG srsquoeacutelegraveve en amont dans les veines et les capillaires pulmonaires Lorsque cette pression atteint 35 mmHg le plasma traverse la membrane alveacuteolaire et passe dans la caviteacute alveacuteolaire drsquoougrave lrsquoexpectoration mousseuse et roseacutee
Meacutecanismes de lrsquoIC deacutecompenseacutee
Meacutecanisme des œdegravemes peacuteripheacuteriques
bull La diminution du deacutebit cardiaque en aval du cœur gauche et lrsquoaugmentation de la pression en amont du cœur droit entraicircnent
bull -une diminution du deacutebit reacutenal drsquoougrave reacutetention drsquoeau et de sel
bull -une augmentation de la seacutecreacutetion drsquoaldosteacuterone drsquoougrave une reacutetention de sodium et drsquoeau
bull -une anoxie peacuteripheacuterique qui accroicirct la permeacuteabiliteacute capillaire et donc favorise le passage de liquide dans le milieu interstitiel
Insuffisance cardiaque droite (ICD)
bull -Par surcharge de pression elle est due agrave une HTP secondaire ou primitive
bull -LrsquoIC gauche est la plus grande pourvoyeuse drsquoICD cela correspond agrave lrsquoIC globale
bull -Le RM entraicircne une eacuteleacutevation des pressions drsquoamont alors que la fonction VG nrsquoest pas alteacutereacutee A lrsquoeacuteleacutevation des pressions post capillaires pulmonaires qui peut ecirctre responsable drsquoOAP va se surajouter lrsquoHTP avec retentissement VD drsquoougrave un barrage preacute capillaire
bull Peut ecirctre isoleacutee lorsqursquoelle est secondaire agrave certaines pathologiques pulmonaires (on parle de cœur pulmonaire)
bull -Lrsquoinsuffisance respiratoire chronique bull -Lrsquoembolie pulmonaire bull -LrsquoHTAP primitive bull -Certaines cardiopathies congeacutenitales -RP -T4 bull -syndrome drsquoEisenmenger tricuspide
Insuffisance cardiaque droite
IC par surcharge de volume bull Lrsquoinsuffisance tricuspide en est la principale
cause qursquoelle soit organique (post-endocarditique syndrome carcinoiumlde et post traumatique) organo-fonctionnelle ou fonctionnelle (rhumatismale)
Gecircne au remplissage du VD bull Tableau drsquoadiastolie comme la tamponnade la
peacutericardite chronique
Insuffisance cardiaque chronique (ICS et ICFEP)
bull Est un syndrome clinique ougrave les patients preacutesentent les caracteacuteristiques suivantes (ESC 2008)
bull -des symptocircmes (dyspneacutee fatigue) et des signes caracteacuteristiques de lrsquoIC (tachycardie polypneacutee racircles creacutepitants pulmonaires eacutepanchement pleural turgescence jugulaire œdegravemes peacuteripheacuteriques heacutepatomeacutegalie)
bull Et bull -une preuve objective drsquoune anomalie structurelle ou fonctionnelle du
cœur au repos (cardiomeacutegalie 3e bruit cardiaque souffle cardiaque anomalie agrave lrsquoeacutechocardiogramme eacuteleacutevation du dosage des peptides natriureacutetiques)
Agrave lrsquoeacutechocardiographie une FE lt 40 - 50 affirme lrsquoIC systolique (ICS)
bull Sinon des critegraveres de trouble de la relaxation et de dysfonction diastolique preacutecis doivent ecirctre mesureacutes par un eacutechographiste expeacuterimenteacute pour affirmer lrsquoIC agrave fraction drsquoeacutejection preacuteserveacutee (ICFEP)
ICS - ICFEP bull Distinction entre -insuffisance cardiaque systolique (ICS ou ICA) -et insuffisance cardiaque agrave fraction drsquoeacutejection
preacuteserveacutee (ICFEP) Mecircme si la symptomatologie clinique est voisine le
traitement se pose en termes tregraves diffeacuterents bien codifieacute et efficace pour lrsquoICS mais tregraves limiteacute pour lrsquoICFEP
Preacutevention et prise en charge des causes
favorisantes notamment lrsquoHTA le diabegravete et lrsquoinsuffisance coronarienne et donc des facteurs de risque cardio-vasculaire (FDR-CVS)
Etiologies courantes des insuffisances cardiaques
Eacutevaluer la seacuteveacuteriteacute et estimer le pronostic
bull Classification de la New York Heart Association (NYHA)
-stade I pas de symptocircme bull -stade II limitation modeste de lrsquoactiviteacute
physique mais lrsquoactiviteacute ordinaire entraicircne une fatigue des palpitations une dyspneacutee
bull stade III reacuteduction marqueacutee de lrsquoactiviteacute physique agrave lrsquoaise au repos mais une activiteacute physique moindre qursquoagrave lrsquoaccoutumeacutee provoque des symptocircmes et des signes objectifs de dysfonction cardiaque
bull stade IV limitation seacutevegravere symptocircmes preacutesents mecircme au repos
Insuffisance cardiaque Les critegraveres diagnostiques majeurs
Etude de FRAMINGHAM
bull Dyspneacutee paroxystique nocturne
bull Orthopneacutee
bull Distension jugulaire (TJ)
bull Creacutepitants pulmonaires
bull Galop B3
bull Cardiomeacutegalie
bull Œdegraveme pulmonaire
bull P Veineuse Centrale gt 16 cm H2O
Insuffisance cardiaque Les critegraveres diagnostiques mineurs
Etude de FRAMINGHAM
Dyspneacutee d rsquoeffort
Toux nocturne
Tachycardie gt 120 mn
Œdegraveme des membres infeacuterieurs
Heacutepatomeacutegalie
Epanchement pleural
Perte de poids gt 45 kg en 5 jours de TRT
Insuffisance cardiaque Les critegraveres diagnostiques
Etude de FRAMINGHAM
Diagnostic Positif
bull 2 critegraveres majeurs
bull ou
bull 1 critegravere majeur et 2 mineurs
INSUFFISANCE CARDIAQUE les Tableaux Cliniques
Insuffisance cardiaque gauche
bull Signe Fonctionnel la DYSPNEE ++ -agrave l rsquoeffort -spontaneacutee parfois nocturne -paroxystique bull Signes Physiques -cardiaques -pulmonaires
LA DYSPNEE
Maicirctre symptocircme mais trompeur
bull Effort mais capaciteacute reacuteduite
bull NYHA
bull Spontaneacutee mais autres causes
bull aneacutemie hyperthermiehellip
bull Paroxystique mais Asthme
bull pneumopathie
Les autres manifestations freacutequentes dans lrsquoinsuffisance cardiaque du sujet acircgeacute
bull Fatigue lassitude
bull Alteacuteration de lrsquoeacutetat geacuteneacuteral
bull Confusion mentale
bull Troubles du sommeil
bull Anorexie vomissements diarrheacutee
bull Asymptomatique
Insuffisance cardiaque des sujets acircgeacutes
Les formes cliniques difficiles
bull 1deg Malaises hypotension
bull 2deg Epanchement pleural isoleacute
bull 3deg Douleurs abdominales
bull 4deg Malade grabataire avec des œdegravemes
bull 5deg AVC embolique
faut-il y penser
Examen clinique
bull Preacuteceacutedeacute drsquoun interrogatoire lrsquoexamen clinique recherche tous les signes drsquoorientation vers une origine cardiaque des symptocircmes
bull Il preacutecise la stabiliteacute de lrsquoeacutetat du patient ou recherche des eacuteleacutements en faveur drsquoune deacutecompensation neacutecessitant des mesures rapides
bull Test theacuterapeutique par diureacutetiques
bull Il ne doit pas ecirctre proposeacute agrave titre systeacutematique mais la reacutegression des symptocircmes sous diureacutetiques de lrsquoanse de la dyspneacutee notamment est en faveur drsquoune IC
INSUFFISANCE VENTRICULAIRE GAUCHE (Personnes acircgeacutees)
Les signes cardiaques - tachycardie - bruit de galop - souffle d rsquoinsuffisance mitrale
laquofonctionnelle raquo Les signes pulmonaires -les racircles creacutepitants synonymes drsquoIVG -et les autres racircles inspiratoires sibilants et formes asthmatiformes un souffle pleureacutetique
ECG ECG peu contributif est rarement normal ndash Recherche de facteurs deacuteclenchants +++ bull Srsquoil est immeacutediatement disponible il recherche une
anomalie notamment bull - trouble du rythme bull -troubles de la repolarisation bull -seacutequelles drsquoinfarctus du myocarde bull -hypertrophie ventriculaire gauche (HVG) bull Un ECG normal ne doit pas faire douter du diagnostic
drsquoIC en phase aiguumle
Radiographie thoracique
ndash Silhouette cardiaque
ndash Signes pulmonaire drsquoICG
ndash Epanchements pleuraux
ndash Recherche de facteurs deacuteclenchants infection respiratoire embolie pulmonaire (EP)
Teacuteleacutethorax de face Installation drsquoun OAP
Insuffisance cardiaque droite
bull Signes fonctionnels
Heacutepatalgies drsquoeffort
bull Il nrsquoy a pas drsquoorthopneacutee une dyspneacutee peut ecirctre en rapport lrsquoaffection pulmonaire causale
bull -Signes physiques
Signes cardiaques Tachycardie reacuteguliegravere signe de Harzer galop droit preacute systolique (ou protodiastolique rare) IT fonctionnelle un EB2 au foyer pulmonaire lorsqursquoil existe une HTP
Insuffisance cardiaque droite Tableaux Cliniques
Signes peacuteripheacuteriques
bull Foie cardiaque avec heacutepatalgies
bull Turgescence des jugulaires
bull Œdegravemes des membres infeacuterieurs
bull Oligurie
bull Ascite
Insuffisance cardiaque droite
bull Teacuteleacutethorax bull Dilatation des artegraveres pulmonaires bull diminution de la vascularisation pulmonaire en peacuteripheacuterie bull hypertrophie dilatation du cœur droit (de profil comblement de
lrsquoespace clair reacutetrosternal) bull Electrocardiogramme bull Hypertrophie auriculaire droite (HAD) bull hypertrophie ventriculaire droite (HVD)
bull souvent bloc de branche droit incomplet
Bilan biologique
bull Le dosage drsquoun peptide natriureacutetique (BNP ou NT-proBNP selon les laboratoires) est indiqueacute devant des symptocircmes eacutevocateurs dlsquoIC en cas de doute diagnostique
bull Il rend tregraves improbable le diagnostic drsquoIC en cas de concentrations de BNP lt 100 ngL ou de NT-proBNP lt 300 ngL
Peptides natriureacutetiques Atrial Natriuretic Factor Brain Natriuretic Factor
bull ANP N-terminal proANP et BNP DNP bull BNP syntheacutetiseacute par les oreillettes et les ventricules mais le
BNP plasmatique semble provenir des ventricules
bull ANP N-terminal pro ANP et BNP augmenteacutes dans bull ndash Surcharges volumiques bull ndash Augmentation pression veineuse D bull ndash Dysfonction VG bull BNP semble augmenter avec lrsquoacircge mais dans des proportions
tregraves variables bull Taux lieacutes agrave bull ndash Amplitude de la surcharge auriculaire et ventriculaire bull ndash Insuffisance reacutenale
Wang Am J Cardiol 2002
Peptides natriureacutetiques Atrial Natriuretic Factor Brain Natriuretic Factor
Inteacuterecirct dans les dyspneacutees aux urgences
bull Correacutelation agrave la seacuteveacuteriteacute de la dysfonction VG bull Correacutelation au pronostic y compris chez le sujet tregraves acircgeacute bull Mais bull ndash Eacuteleacutevation aussi dans bull bull Angor instable bull bull HVG bull bull Surcharges volumeacutetriques VD (Embolie pulmonaire HTAP
pousseacutee BPCOhellip) bull bull IDM (marqueur de neacutecrose) amylosehellip bull bull Insuffisance reacutenalehellip bull ndash Normaliteacute possible chez sujet tregraves malade tamponnadehellip
Wallen Heart 1997 Hueda Am J Med 2003 Funk Arch mal Coeur
Peptides natriureacutetiques Atrial Natriuretic Factor Brain Natriuretic Factor
bull BNP marqueur sensible de dysfonction ventriculaire gauche surtout systolique chez les patients acircgeacutes atteints de pathologies cardiovasculaires
bull Mais avec des seuils discriminants plus eacuteleveacutes chez le sujet acircgeacute (300 pgmL )hellip
bull Un taux de BNP lt 100 pgmL va contre le diagnostic drsquoIC bull BNP nrsquoest pas un laquo stand-alone test raquo il doit toujours ecirctre
confronteacute au jugement clinique
DeLemos Lancet 2003 Morrison JACC 2002
Compleacuteter le bilan initial Bilan biologique
bull Heacutemogramme natreacutemie kalieacutemie
bull Creacuteatinineacutemie et deacutebit de filtration glomeacuterulaire estimeacute (DFG)
bull Albumineacutemie ureacutee
bull Bilan lipidique
bull Enzymes heacutepatiques
bull Glyceacutemie TSH
ECHOCARDIOGRAMME
Regravegle
bull tous les tableaux qui font suspecter
une insuffisance cardiaque
DOIVENT
bull beacuteneacuteficier drsquoun eacutechocardiogramme
Echocardiographie Doppler
bull Recherche une anomalie de la fonction VG
Preuve objective de dysfonction cardiaque au repos structurelle ou fonctionnelle
bull Permet notamment
-calculer la fraction drsquoeacutejection du ventricule gauche (FEVG)
-mesurer la taille et lrsquoeacutepaisseur parieacutetale du VG
-la qualiteacute du remplissage ventriculaire gauche
bull Il preacutecise lrsquoeacutetat des valves cardiaques et recherche une hypertension pulmonaire (HTP)
Echocardiographie-doppler Preacuteciser le type drsquoIC ICS ou ICFEP
bull Elle permet de seacuteparer les insuffisances cardiaques
bull par atteinte de la fonction systolique -fraction d rsquoeacutejection lt 40 -zone(s) akineacutetique(s)
bull par atteinte de la fonction diastolique (ICFEP) -fraction d rsquoeacutejection normale -diminution de la compliance du VG -hypertrophie ventriculaire -Participe au bilan eacutetiologique de la cardiopathie valvulopathie cardiopathie ischeacutemique ou hypertensive cardiomyopathie autreshellip
Insuffisance cardiaque droite
Echo-Doppler cardiaque bull Elle met en eacutevidence bull - une dilatation des caviteacutes cardiaques droites bull -une hypertension pulmonaire mesureacutee par Doppler au niveau de la
tricuspide bull -le doppler mitral est subnormal bull -PAPS eacuteleveacutee (HTP HTAP) Heacutemodynamique bull En cas de cœur pulmonaire chronique (CPC) on observe une PAPS
eacuteleveacutee mais pression capillaire normale
Evolution bull Peut ecirctre compliqueacutee par des embolies des surinfections pulmonaires
une cachexie une cirrhose cardiaque
Principaux critegraveres de mauvais pronostic
bull Grand acircge cardiopathie ischeacutemique eacutepisode drsquoarrecirct cardiaque ressusciteacute
bull Hypotension stade fonctionnel III-IV de la NYHA
bull QRS eacutelargis arythmies ventriculaires complexes
bull Hyponatreacutemie (Na lt 135 mmoll)
bull Insuffisance reacutenale stade 4 (DFG lt 30 mlmin173 m2) 1
bull FEVG tregraves abaisseacutee (lt 30 )
Compleacuteter le bilan initial
bull Radio thoracique bull En cas de doute pour eacuteliminer une
pneumopathie visible agrave la radiographie
bull Si besoin eacutevaluation fonctionnelle agrave lrsquoexercice Un test drsquoeffort (+- mesure VO2) ou un test de
marche pendant 6 minutes peut ecirctre utile notamment en cas drsquoICS chez des patients jeunes
Il permet de quantifier un deacuteconditionnement musculaire peacuteripheacuterique redevable drsquoun reacuteentraicircnement agrave lrsquoeffort
Rechercher des comorbiditeacutes bull Facteurs de risque cardio-vasculaire bull -Diabegravete ++ bull -Tabagisme bull -Surpoids bull -Dyslipideacutemie bull Deacutenutrition bull Syndrome drsquoapneacutees obstructives du sommeil (SAOS)
bull Ces causes peuvent souvent ecirctre corrigeacutees
permettant de faire reacutegresser les signes drsquoIC et drsquoeacuteviter les deacutecompensations
Insuffisance cardiaque congestive
bull -Associe des signes drsquoIC gauche et droite bull -Le plus souvent secondaire agrave une ICG eacutevolueacutee bull Lrsquoexamen clinique associe un bruit de galop des racircles
creacutepitants drsquoœdegraveme une turgescence des jugulaires une HTPM et des OMI
bull La dyspneacutee srsquoaccompagne drsquoheacutepatalgies et drsquooligurie en lrsquoabsence de traitement diureacutetique
bull Lorsque srsquoinstalle lrsquoICD les signes drsquoinsuffisance VG en
particulier la dyspneacutee srsquoestompe
Insuffisance cardiaque aigue (ICA)
Nouveau concept de time to therapy
-Deacuteclenchement rapide ou lrsquoaggravation aigueuml des symptocircmes (dyspneacutee OMI fatigue)
et des signes drsquoIC (creacutepitants TJ CDP deacutevieacute)
-Associeacutes agrave une augmentation des taux de peptides natriureacutetiques (BNP NT-proBNP)
Insuffisance Cardiaque Aigue
bull Soins preacutehospitaliers et la golden hour (dans lrsquoambulance) -monitorage non invasif (lrsquooxymeacutetrie de pouls la PA la freacutequence respiratoire et lrsquoECG en continu)
-oxygeacutenotheacuterapie doit ecirctre institueacutee systeacutematiquement au-dessus de 90 lrsquoexamen clinique indique si elle est neacutecessaire
Traitement de lrsquourgence OAP
bull -Position assise avec jambes pendantes
bull -Oxygeacutenotheacuterapie en discontinue
bull -Furoseacutemide par voie IV de plus de 40 mg
bull -Trinitrine sous forme de spray en sublingual ou lingual ou en perfusion (Leacutenitral) agrave la seringue eacutelectrique agrave raison de 1 mgh en lrsquoabsence drsquohypoTA
bull Les deacuteriveacutes nitreacutes diminuent la preacutecharge ainsi ils soulagent la dyspneacutee
bull -Digoxine en IV (surtout TFA)
Oxygeacutenotheacuterapie et ventilation
bull En augmentant le shunt intra pulmonaire la congestion cause lrsquohypoxeacutemie
bull La SpO2 guide lrsquooxygeacutenotheacuterapie mais si elle est agrave moins de 90
bull Elle doit ecirctre mise en place automatiquement si un patient en deacutetresse respiratoire preacutesente un OAP la ventilation non invasive (VNI) srsquoimpose rapidement mecircme dans la phase preacute-hospitaliegravere
Meacutedicaments agrave initier agrave eacuteviter et agrave continuer
ICA bull Les diureacutetiques de lrsquoanse IV provoquent une deacutecongestion rapide
Meacutedicaments les + freacutequemment utiliseacutes en cas drsquoICA bull Un bolus de furoseacutemide au moins eacutequivalent agrave la dose orale
drsquoentretien est recommandeacute chez le patient connu comme eacutetant IC et une dose basse (40 mg en IV) pour le pt pour qui crsquoest une premiegravere alerte La diuregravese dans les 60-90 minutes suivantes permet de dire si cette dose est suffisante ou doit ecirctre augmenteacutee
bull Si la PAS est normale ou eacuteleveacutee (ge 110 mmHg) lrsquoadministration des vasodilatateurs est conseilleacutee car leur emploi est associeacute agrave une mortaliteacute diminueacutee
bull Il faut eacuteviter de prescrire de la morphine qui est souvent associeacutee agrave une neacutecessiteacute de ventilation meacutecanique agrave lrsquoadmission en USIC et agrave la mortaliteacute
bull On poursuit le TRT de lrsquoICC en preacutesence drsquoICA sauf srsquoil existe une instabiliteacute heacutemodynamique une hyperK+ ou une IReacutenale seacutevegravere
Choc cardiogeacutenique (ou stade Killip IV)
bull bull Incidence pregraves de 10 des IDM son pronostic est seacutevegravere et le taux de mortaliteacute deacutepasse 70
bull bull Seule une reperfusion coronaire rapide et efficace peut ameacuteliorer la survie en cas de choc cardiogeacutenique survenu au cours des 24 premiegraveres heures dun IDM
bull bull Sa survenue teacutemoigne le plus souvent dune neacutecrose myocardique tregraves eacutetendue (gt agrave 40) mais parfois elle est lieacutee agrave un trouble du rythme ou de la conduction grave ou agrave une complication meacutecanique
bull bull Cliniquement le pt est pacircle froid avec des marbrures cutaneacutees une cyanose des extreacutemiteacutes et des legravevres des sueurs et des troubles de conscience (somnolence ou agitation)
Choc cardiogeacutenique (ou stade Killip IV)
bull bull Sur le plan heacutemodynamique bull o PAS lt 90 mmHg malgreacute un traitement par amines bull o Pression capillaire pulmonaire est eacuteleveacutee et gtagrave 18
mmHg bull o Deacutebit cardiaque est effondreacute (index cardiaque lt
2lmnmsup2) bull o Oligurie lsaquo agrave 20 mlh malgreacute le furoseacutemide
bull Traitement bull o Agents inotropes positifs et le plus souvent la pose
dune contre-pulsion par ballonnet intra-aortique (CPBIA) pour stabiliser le patient avant une coronarographie en vue dune revascularisation rapide par angioplastie
bull o Assistance cardiaque avant transplantation cardiaque est parfois indiqueacutee
Sortie du service drsquoaccueil des urgences
bull Le TRT initial doit permettre la baisse de la FC au repos lt100 batmin une diminution des plaintes du patient lrsquoabsence drsquoorthostatisme un deacutebit urinaire satisfaisant la SpO2 gt 95 sans O2theacuterapie et lrsquoabsence drsquoaggravation drsquoIReacutenale
bull La bonne reacuteponse au TRT initial est un indicateur important de sortie des urgences ainsi que de lrsquoabsence drsquoanomalies biologiques Les pts peuvent sortir et retourner agrave domicile avec un RDV ideacutealement dans les 72 heures apregraves la sortie
bull En revanche une premiegravere preacutesentation drsquoICA neacutecessite obligatoirement une hospitalisation
Prise en charge de lrsquoICC Les objectifs des diffeacuterents traitements
bull Preacutevenir et ougrave traiter les affections pouvant conduire agrave la dysfonction VG et agrave lrsquoapparition de lrsquoIC
bull Ralentir la progression de la maladie degraves lrsquoapparition de la dysfonction VG
bull Ameacuteliorer la qualiteacute de la vie
bull Ameacuteliorer la survie du patient
Les meacutedicaments de lrsquoIC chronique
1 Nov 2015
bull Ces derniegraveres deacutecades lrsquoIC a fait lrsquoobjet drsquoune intense activiteacute de recherche pharmacologique aboutissant agrave des progregraves theacuterapeutiques majeurs gracircce agrave lrsquoutilisation de meacutedicaments inhibant lrsquoactivation des systegravemes neuro-hormonaux sympathiques et reacutenine-angiotensine-aldosteacuterone
bull Dans lrsquoIC agrave fraction drsquoeacutejection alteacutereacutee (ICFEA) ces meacutedicaments possegravedent un quadruple effet favorable
-sur le remodelage VG -les symptocircmes -la freacutequence des hospitalisations -et la mortaliteacute Ainsi de nombreux essais cliniques positifs ont abouti agrave de
solides recommandations de classe Ia
TRT de lrsquoICC bull Ces avanceacutees theacuterapeutiques ont modifieacute le pronostic
autrefois effroyable de lrsquoICFEA divisant par deux son taux de mortaliteacute en 20 ans
bull A contrario le TRT de lrsquoICFEP qui inteacuteresse du fait du vieillissement de la population et de la forte preacutevalence de lrsquoHTA pregraves de 50 des patients insuffisants cardiaques demeure empirique les essais ayant porteacute speacutecifiquement sur ce syndrome srsquoeacutetant reacuteveacuteleacutes neacutegatifs
bull Drsquoailleurs les recommandations concernant lrsquoICFEP demeurent largement speacuteculatives de classe IIa et de niveau drsquoeacutevidence C
Prise en charge de lrsquoinsuffisant cardiaque
Traitement eacutetiologique de la cardiopathie
bull Ischeacutemie myocardique bull -nitreacutes - antagonistes du canal calcique bull -beacuteta-bloqueurs - amiodarone bull -angioplastie transluminale percutaneacutee bull -chirurgie cardiaque bull Valvulopathies (chirurgie ou proceacutedeacutes
transcutaneacutes) bull Controcircle de lrsquoHTA reacutegression de lrsquoHVG bull Amylose cardiaque bull Cardiomyopathies primitives obstructives ou
non
TRT de lrsquoICFEA
Suivi et sortie de lrsquohocircpital
bull Les pts sont peseacutes quotidiennement et le bilan liquidien calculeacute chaque jour
bull Le suivi des signes vitaux (FC et respiratoire PA) est obligatoire bull La fonction reacutenale et les eacutelectrolytes doivent ecirctre controcircleacutes chaque
jour Le dosage des peptides natriureacutetiques avant la sortie de lrsquohocircpital est important pour la poursuite des soins
bull Les patients ne sortent de lrsquohocircpital que si lrsquoheacutemodynamique est stable srsquoils sont euvoleacutemiques (ou proche de lrsquoecirctre) prenant les meacutedicaments oraux recommandeacutes et ayant une fonction reacutenale stable pendant au moins 24 heures
bull Ideacutealement les patients revoient leur meacutedecin geacuteneacuteraliste ou leur cardiologue en ville dans la premiegravere semaine (surtout si la deacutecompensation avait eacuteteacute seacutevegravere) et lrsquoeacutequipe multidisciplinaire hospitaliegravere dans les 15 jours apregraves la sortie de lrsquohocircpital
bull Une eacutequipe multidisciplinaire assure lrsquoeacuteducation la titration des meacutedicaments modifiant lrsquoeacutevolution et veille sur les problegravemes drsquoobservance et les facteurs favorisant lrsquoICA
Traitements meacutedicamenteux de lrsquoICC les moyens
bull Reacutegime deacutesodeacute bull Diureacutetiques (de lrsquoanse et proximaux) bull Blocage du systegraveme reacutenine-angiotensine inhibiteurs de lrsquoenzyme de conversion (IEC) antagonistes des reacutecepteurs de lrsquoangiotensine II (ARA II) bull Beacutetabloquants (BB) (carvedilol bisoprolol metoprolol) bull Digoxine (uniquement si fonction systolique alteacutereacutee) bull Antagonistes du canal calcique (veacuterapamil diltiazem) si I card diastolique et CI aux becirctabloquants (BB) bull Anticoagulants (FA et IC aigueuml) Fonction systolique
TRT de lrsquoICC Diminution de la preacutecharge TRT diureacutetique qui fait appel essentiellement bull - aux diureacutetiques de lrsquoanse repreacutesenteacutes par le
Furoseacutemide (lasilix) qui est hypokalieacutemiant bull - mais aussi aux anti-aldosteacuterones (spironolactone) qui
entrainent une inhibition du systegraveme reacutenine ndashangiotensine-aldosteacuterone Ils sont prescrits agrave faible dose (en Algeacuterie frac12 cp j de 75mg)
bull Les diureacutetiques neacutecessitent un controcircle de lrsquoionogramme
Les deacuteriveacutes nitreacutes ont surtout un inteacuterecirct dans lrsquoOAP mais peuvent ecirctre prescrits au long cours (Risordan anti ischeacutemique comme la molsidomine)
TRT de lrsquoICC Diminution de la post-charge bull Les vasodilatateurs arteacuteriels diminuent les reacutesistances
arteacuterielles systeacutemiques et donc la post charge ce qui favorise lrsquoeacutejection du VG et augmente le deacutebit cardiaque
bull -Les IEC sont les plus utiliseacutes Ils repreacutesentent la base du TRT quelque soit le stade de lrsquoaffection
bull Il deacutebute toujours progressivement drsquoabord par de faibles doses par ex frac12 cp de 25 mg de captopril pour ensuite atteindre si possible des doses de 100 agrave 150 mgjour en fonction de la toleacuterance tensionnelle et reacutenale
bull Le TRT drsquoentretien fait plutocirct appel agrave drsquoautres speacutecialiteacutes comme le Ramipril ou lrsquoEnalapril pour un meilleur confort (car le nombre de prises baisse)
bull La toux peut apparaitre sous IEC il faut alors prescrire des antagonistes des reacutecepteurs de lrsquoangiotensine II ou ARA II (Valsartan Irbeacutesartan hellip)
Les IEC
bull Systeacutematiquement quand FE le 40 qursquoils soient symptomatiques ou non (recommandations I A)
bull Ils ameacuteliorent la FEVG en luttant contre le remodelage reacuteduisent les hospitalisations et allongent la dureacutee de vie
bull Initieacutes agrave faible dose si possible apregraves une diminution de la posologie des diureacutetiques pour eacuteviter une hypotension ou une alteacuteration de la fonction reacutenale
bull Chez les patients hospitaliseacutes pour deacutecompensation un IEC doit ecirctre prescrit avant la sortie
bull Un controcircle de la creacuteatinineacutemie et de lrsquoionogramme doivent ecirctre reacutealiseacutes une agrave deux semaines apregraves le deacutebut du TRT
bull Elle peut ecirctre respecteacutee si lrsquoaugmentation du taux de creacuteatinine ne deacutepasse pas 50 de la valeur initiale et si la kalieacutemie demeure infeacuterieure agrave 55 mmoll
Les ARA 2 recommandeacutes que si
-Intoleacuterance aux IEC avec une FE le 40 en association aux BB et aux antagonistes des reacutecepteurs mineacuteralocorticoiumldes (recommandations I A)
Drsquoabord faible posologie puis augmenteacutee progressivement par palier de 2 agrave 4 semaines jusqursquoagrave la dose maximale le faible niveau tensionnel de la majoriteacute des patients en ICFEA rendant cette increacutementation posologique deacutelicate sous surveillance stricte de la creacuteatinineacutemie et de la kalieacutemie
Association IEC-ARA2 ils ne peuvent ecirctre utiliseacutes qursquoen
lrsquoabsence drsquoIR seacutevegravere (DFG ge 30 mlmin) et K+ lt 5 mmoll) et sans M-C
Diminution des effets deacuteleacutetegraveres de la stimulation sympathique
Le traitement beacutetabloquant bull Les BB ne doivent pas ecirctre prescrits pendant la phase
aigue en raison drsquoun risque aggravant bull Ils sont donneacutes apregraves avoir eacutelimineacute toute C-I comme
un asthme ou eacutequivalent (BPCO) ou un BAV bull Ils permettent de stabiliser une ICC de reacuteduire la FC ils
diminuent ainsi la consommation drsquoO2 du myocarde et par delagrave ameacuteliorent le remplissage ventriculaire et la contractiliteacute
bull Ils diminuent eacutegalement les risques de trouble de lrsquoexcitabiliteacute donc la mort subite
bull Avant de prescrire les BB il est impeacuteratif de stabiliser le patient auparavant par les TRTs citeacutes plus haut (diureacutetiques IEC)
Les Beacutetabloquants (BB)
bull Systeacutematiquement associeacutes aux IEC en lrsquoabsence de CI chez tous les insuffisants cardiaques symptomatiques etou avec une FEVG le 40 (reco I A)
bull Drsquoabord initieacutes agrave faible posologie apregraves disparition des signes de surcharge hydrosodeacutee la PA ge 90 mmHg et la FC ge 50 bpm traiteacutee par IEC
bull Chaque fois que cela est possible IL doit ecirctre deacutebuteacute avant sa sortie
bull Les quatre moleacutecules ayant deacutemontreacute leur efficaciteacute au cours de lrsquoICC sont
Bisoprolol Carveacutedilol Meacutetoprolol ou Neacutebivolol
Diureacutetiques proximaux (thiazidiques)
bull -Pts symptomatiques ou des signes cliniques de congestion (reco I B)
bull IC modeacutereacutee commencer par une faible dose et lrsquoaugmenter jusqursquoagrave lrsquoameacutelioration des signes cliniques et des symptocircmes de congestion
bull Il faut cibler la posologie minimale efficace permettant de controcircler les symptocircmes sans entraicircner une stimulation neuro-hormonale accrue potentiellement deacuteleacutetegravere agrave long terme
bull Eviter le risque drsquohypoTA de deacuteshydratation et drsquoIR fonctionnelle
bull Reacuteduire la posologie de diureacutetiques avant de diminuer les
doses drsquoIEC ou de becirctabloquants
Antagonistes des reacutecepteurs mineacuteralo-corticoiumldes (ARM)
bull 1- Chez tous les pts demeurant symptomatiques en classe II agrave IV de la NYHA avec une FEVG le 35 malgreacute un traitement par IEC (ou ARA2) et BB pour diminuer le risque de deacutecegraves et drsquohospitalisation pour ICC (reco I A) 2- En association aux IEC et aux BB au cours des dysfonctions VG du post-IDM chez les pts ayant preacutesenteacute en phase aigueuml une IC pour diminuer le risque de deacutecegraves et drsquohospitalisation (reco I B)
ARM
bull Risque drsquohyperk+ que fait courir leur association avec les IEC ou les ARA2 les ARM doivent ecirctre reacuteserveacutes aux pts ne preacutesentant pas drsquoI reacutenale seacutevegravere dont le DFG est ge 30 mlmin et dont la kalieacutemie de base est le 5 mmoll
bull Si le DFG estimeacute est ge 60 mlmin ils doivent ecirctre initieacutes agrave 25 mgj et leur posologie peut ecirctre doubleacutee apregraves un mois de TRT si les symptocircmes persistent et k+ le 5 mmoll
bull La spironolactone devant ecirctre utiliseacutee dans lrsquoIC seacutevegravere et lrsquoeacutepleacutereacutenone chez les pts en IC modeacutereacutee en stade II et apregraves un IDM compliqueacute de dysfonction VG
Lrsquoivabradine
bull Agent bradycardisant pur antagonisant les canaux If est indiqueacutee 1- chez les pts en RS dont la FC est ge 70 bpm malgreacute un TRT par une dose maximale toleacutereacutee de BB avec une FE le 35 demeurant symptomatiques en stade II agrave IV malgreacute un TRT par IEC et ARM (reco IIa B) 2- Si RS dont la FC est ge 70 bpm ne pouvant toleacuterer les BB avec une FE le 35 traiteacutes par IEC et ARM (reco IIb C)
bull Elle est initieacutee agrave la posologie de 5 mg x 2j et augmenteacutee secondairement agrave 75 mg x 2j si la FC nrsquoest pas controcircleacutee une valeur de 60 bpm semblant optimale
bull Arrecircteacutee en cas de fibrillation atriale
La digoxine bull Agent chronotrope neacutegatif elle peut ecirctre utiliseacutee
- En rythme sinusal ne pouvant toleacuterer les BB avec une FE lt 45 traiteacutes par IEC et ARM (reco Ib B)
bull - En RS toleacuterant les BB avec une FEle 45 traiteacutes par IEC et ARM demeurant symptomatiques en stade II agrave IV (reco IIb B)
bull - En fibrillation atriale (FA) avec une FE le 45 elle est indiqueacutee en premiegravere intention chez les pts ne toleacuterant pas les BB (reco I B) et en deuxiegraveme intention en association aux BB en cas de reacuteponse incomplegravete agrave ces derniers pour ralentir la freacutequence ventriculaire (reco IB)
bull Sa posologie sera adapteacutee agrave la fonction reacutenale 025 mgj pour un DFG ge 60 mlmin 0125 mgj pour un DFG compris entre 30 et 60 mlmin 00625 mgj pour un DFG lt 30 mlmin
bull Le taux de digoxine doit se situer entre 06 et 1 ngml pour rester agrave distance de la zone toxique
Deacuteriveacutes nitreacutes
bull Les deacuteriveacutes nitreacutes srsquoils ont deacutemontreacute agrave forte posologie chez les sujets noirs ameacutericains un beacuteneacutefice sur la morbi-mortaliteacute en association avec lrsquohydralazine au cours de lrsquoeacutetude A-HeFT ils ont actuellement une place tregraves limiteacutee dans le TRT de lrsquoICC
bull Utile surtout chez les patients intoleacuterants aux IEC et aux ARA2
bull Leur utilisation ne doit pas gecircner en favorisant une baisse tensionnelle lrsquousage des meacutedicaments agrave action neuro-hormonale ayant deacutemontreacute leurs beacuteneacutefices sur la mortaliteacute
Les autres theacuterapeutiques
bull Celles testeacutees ces derniegraveres anneacutees dans le TRT de lrsquoICFEA ont abouti agrave des eacutechecs que ce soit
bull -les antagonistes des reacutecepteurs de lrsquoendotheacuteline bull -les anticytokines bull -les inhibiteurs des reacutecepteurs de lrsquohormone antidiureacutetique ou
de lrsquoadeacutenosine bull -et les statines
bull Les reacutesultats de lrsquoeacutetude PARADIGM-HF ougrave le LCZ696 diminue
par rapport agrave lrsquoIEC de reacutefeacuterence lrsquoeacutenalapril la mortaliteacute CV et totale le risque de MS et la freacutequence des reacutehospitalisations indeacutependamment de lrsquoacircge vont conduire agrave un profond bouleversement du traitement de lrsquoICFEA
McMurray JJV et al PARADIGMHF N Engl J Med 2014 371 993-1 004
Le LCZ696= Sacubritril-Valsartan
bull Moleacutecule duale posseacutedant une double action bull 1- le sacubitril un inhibiteur seacutelectif de la neacuteprilysine
lrsquoendopeptidase neutre enzyme qui deacutegrade les peptides natriureacutetiques (ANP BNP CNP) permettant ainsi une augmentation des taux endogegravenes de ces hormones vasodilatatrices par un effet meacutedieacute par la voie du GMP cyclique natriureacutetriques antifibrotiques et antiprolifeacuteratives reacuteduisant lrsquohypertrophie ventriculaire
bull 2-Drsquoautre part il renferme un antagoniste des reacutecepteurs AT1 de lrsquoangiotensine 2 le valsartan ce qui permet de diminuer le risque drsquoeffets secondaires par rapport agrave lrsquoomopatrilat qui agissait comme un IEC
Lrsquoessai PARADIGM-HF LCZ696
Reacuteduit significativement
bull - les morts subites (-20 )
bull - les deacutecegraves par IC terminale (-21 )
bull - la progression de la maladie
bull - le nombre drsquohospitalisations (- 23 )
bull - le taux drsquoadmission en USIC (-18 )
bull - la neacutecessiteacute drsquoune intensification du TRT (-16 )
bull - le recours aux inotropes IV (- 31 )
bull Le risque drsquoaggravation de lrsquoIC diminue significativement par rapport agrave lrsquoeacutenalapril
bull Diminue de 22 le taux drsquoimplantation drsquoun stimulateur multisite ou drsquoune assistance circulatoire ou de reacutealisation drsquoune greffe cardiaque
Traitements laquo Autres raquo de lrsquoinsuffisance cardiaque chronique
bull 1048766 Stimulation cardiaque et resynchronisation
(Pas drsquoeacutetude geacuteriatrique)
bull 1048766 Reacuteadaptation cardiovasculaire ++
TRT non meacutedicamenteux
bull La theacuterapie de resynchronisation cardiaque
bull La stimulation permanente synchrone des caviteacutes cardiaques peut ameacuteliorer la fonction myocardique chez les patients en insuffisance cardiaque avec une FEVG basse malgreacute un TRT meacutedical optimal et qui preacutesente un BBG complet drsquoune dureacutee de plus de 150 ms
bull Multisite ou CRT (composeacute de 3 sondes OD VD et sinus coronaire)
bull Transplantation cardiaque (donneur ou artificiel Carmat)
Cœur artificiel Carmat
Futurs traitements et deacuteveloppement
bull -Lutilisation des cellules souches pluripotentes (hiPSCs) du patient lui-mecircme pourrait traiter linsuffisance cardiaque de ce dernier Comme les cellules reprogrammeacutees seraient deacuteriveacutees du patient lui-mecircme cela pourrait eacuteviter le problegraveme de rejet des cellules comme corps eacutetranger du systegraveme immunitaire
bull -Ventilation auto-asservie et syndrome drsquoapneacutee du sommeil (eacutetude SERVE) mais pas de diffeacuterence sur la mortaliteacute
bull -Utilisation drsquoune veste laquo Sensivest raquo pour mesurer en 90 secondes la pression transthoracique permet de mesurer les eacutechanges hydro sodeacutes
Traitement de lrsquoICFEP
bull Aucun TRT nrsquoayant agrave ce jour deacutemontreacute de
beacuteneacutefice au cours de lrsquoICFEP il demeure empirique baseacute sur des concepts physiopathologiques
bull En lrsquoabsence de mdts lusinotropes positifs utilisables en pratique deux voies sont possibles pour ameacuteliorer le remplissage VG ralentir la FC afin drsquoaugmenter la dureacutee du remplissage et ameacuteliorer la compliance VG
Conclusion
bull Guideacute par les recommandations le TRT meacutedical de lrsquoICFEA doit ecirctre standardiseacute en srsquoefforccedilant drsquoobtenir les posologies optimales crsquoest-agrave-dire les plus eacuteleveacutees possibles en fonction de la toleacuterance des patients pour les IEC ou les ARA2 et les BB
bull Quant au TRT de lrsquoICFEP il diffegravere finalement peu de celui de lrsquoICFEA eacutegalement baseacute sur les BB et les IEC seule la posologie des diureacutetiques proximaux en regravegle infeacuterieure et lrsquoabsence de recours aux digitaliques lrsquoen seacuteparant
bull La mise agrave disposition du LCZ696 va bouleverser ce scheacutema notamment srsquoil se reacutevegravele eacutegalement positif dans le traitement de lrsquoICFEP
bull Ces progregraves theacuterapeutiques ne seront cependant efficaces que si deux conditions sont respecteacutees le suivi des recommandations par les meacutedecins et lrsquoobservance du TRT par les pts qui est majoreacute par lrsquoeacuteducation theacuterapeutique qursquoil faut geacuteneacuteraliser permettant une meilleure adheacutesion des patients
Conclusions et perspectives (1)
bull bull Progregraves de la recherche bull Antagonistes des reacutecepteurs agrave lrsquoangiotensine II bull Effets des becirctabloqueurs dans lrsquoIC bull Physiopathologie de lrsquoIC agrave fonction systolique bull Prise en charge nutritionnelle ++
bull bull Progregraves dans la reacutealisation des soins accegraves agrave lrsquoeacutechographie cardiaque et aux conseils
cardiologiques bull La prise en charge moderne de lrsquoICA doit ecirctre tregraves
preacutecoce multidisciplinaire avec une planification stricte de la phase post-hospitalisation
Conclusion et perspectives (2)
bull La prise en charge optimale de lrsquoinsuffisant cardiaque ne se reacutesume pas agrave la prescription drsquoun traitement symptomatique
Elle neacutecessite
- une reacuteeacuteducation motrice
bull - une prise en charge psychologique
bull -et la preacutevention des infections et des deacutecompensations permettent de maintenir la
meilleure qualiteacute de vie possible
Insuffisance cardiaque
Une maladie
bull 1048766 Tregraves freacutequente
bull 1048766 Grave
bull 1048766 Qui altegravere la qualiteacute de vie
bull 1048766 Pegravese sur le budget de la santeacute publique
Insuffisance cardiaque (IC)
bull Par IC il faut entendre lrsquoinsuffisance cardiaque chronique (ICC) dont lrsquoeacutevolution est souvent eacutemailleacutee de pousseacutee drsquoinsuffisance cardiaque aigueuml (ICA)
bull Eleacutevation de lrsquoincidence et de la preacutevalence avec bull - le vieillissement de la population dans le monde bull - et aussi en raison des progregraves theacuterapeutiques accomplis dans de
nombreuses affections bull Malgreacute les progregraves dans ce domaine durant la derniegravere deacutecennie
elle reste grave elle marque lrsquoeacutevolution de la plupart des cardiopathies
-valvulaire -ischeacutemique -hypertensive -les cardiomyopathies -arythmies
bull Une eacutetude europeacuteenne (Euro Heart Survey) avance une mortaliteacute
de 14 au cours seulement des trois 1iers mois du suivi apregraves un eacutepisode drsquoinsuffisance cardiaque
Objectifs bull -Expliciter le processus de prise en charge drsquoun malade ayant une
ICC en meacutedecine geacuteneacuterale
bull -La multidisciplinariteacute de la prise en charge ainsi que des principes et modaliteacutes de coordination et de coopeacuteration entre les professionnels impliqueacutes
bull Le TRT ne concerne plus seulement les formes symptomatiques mais vise eacutegalement agrave preacutevenir lrsquoaggravation et le passage de la dysfonction ventriculaire gauche (VG) asymptomatique agrave une forme symptomatique
bull LrsquoICC est consideacutereacutee comme un syndrome complexe qui neacutecessite une approche theacuterapeutique multiple incluant
bull Des mesures geacuteneacuterales hygieacuteno-dieacuteteacutetiques bull Le TRT pharmacologique bull Le TRT non meacutedicamenteux ( resynchronisation ventriculaire)
Diagnostic de lrsquoinsuffisance cardiaque
bull 1048766 Diagnostic positif
bull 1048766 Diagnostic du meacutecanisme et de lrsquoeacutetiologie
bull 1048766 Diagnostic des facteurs de deacutecompensation
Meacutecanismes drsquoadaptation bull -Lrsquoaugmentation du tonus sympathique avec
eacuteleacutevation des cateacutecholamines intra-myocardiques ce qui entraine une augmentation de la freacutequence cardiaque (FC) et de la puissance contractile
bull -Les fibres myocardiques srsquoallongent ce qui accroicirct leur force contractile selon la loi de Starling
bull -La situation heacutemodynamique est donc reacutetablie mais la reacuteserve myocardique est diminueacutee (le cœur fonctionne sur ses reacuteserves)
bull -Le cœur se dilate et srsquohypertrophie Au-delagrave drsquoune longueur de 22 micro le sarcomegravere perd de son eacutenergie contractile Ainsi le cœur se trouve alors sur la partie descendante de la courbe tension-longueur Lrsquoinsuffisance cardiaque est deacutecompenseacutee
Meacutecanismes de lrsquoIC deacutecompenseacutee
Augmentation permanente de la preacutecharge
bull -La PTDVG ou preacutecharge srsquoeacutelegraveve agrave gauche lorsque cette pression deacutepasse 25 mmHg le deacutebit cardiaque ne srsquoeacutelegraveve plus puis progressivement diminue
bull La courbe est analogue agrave la courbe pressionlongueur
bull -Il srsquoen suit une eacuteleacutevation des pressions en amont ainsi qursquoune stase sanguine avec augmentation du volume sanguin circulant sous lrsquoeffet drsquoun hyperaldosteacuteronisme reacuteactionnel
Meacutecanismes de lrsquoIC deacutecompenseacutee
Augmentation de la post-charge
bull -La post-charge correspond agrave la PA eacutetant donneacute qursquoelle est la reacutesultante du deacutebit cardiaque et des reacutesistances peacuteripheacuteriques dans lrsquoIC
La chute du deacutebit entraine une eacuteleacutevation des reacutesistances peacuteripheacuteriques sous lrsquoeffet de la stimulation du systegraveme reacutenine-angiotensine-aldosteacuterone
bull -Lrsquoaugmentation du volume sanguin
circulant et la constitution drsquoœdegravemes peacuteripheacuteriques contribuent agrave eacutelever les reacutesistances peacuteripheacuteriques
Meacutecanismes de lrsquoIC deacutecompenseacutee
Meacutecanismes de la dyspneacutee drsquoeffort (DE)
Lorsque le patient IC effectue un effort le VG ne peut eacutevacuer dans lrsquoaorte la totaliteacute du sang qursquoil reccediloit du VD et du lit vasculaire pulmonaire Le sang srsquoaccumule en amont du VG dans lrsquoOG mais surtout dans les veines pulmonaires
Cette reacutepleacutetion des veines pulmonaires diminue le volume drsquoair circulant et donc la valeur fonctionnelle du poumon
Il srsquoy ajoute une turgescence des vaisseaux bronchiques qui majore la gecircne respiratoire et surtout expiratoire pouvant aller jusqursquoagrave un pseudo-asthme cardiaque
Meacutecanismes de lrsquoIC deacutecompenseacutee
Meacutecanisme de lrsquoœdegraveme pulmonaire
Lorsque la PTDVG srsquoeacutelegraveve en amont dans les veines et les capillaires pulmonaires Lorsque cette pression atteint 35 mmHg le plasma traverse la membrane alveacuteolaire et passe dans la caviteacute alveacuteolaire drsquoougrave lrsquoexpectoration mousseuse et roseacutee
Meacutecanismes de lrsquoIC deacutecompenseacutee
Meacutecanisme des œdegravemes peacuteripheacuteriques
bull La diminution du deacutebit cardiaque en aval du cœur gauche et lrsquoaugmentation de la pression en amont du cœur droit entraicircnent
bull -une diminution du deacutebit reacutenal drsquoougrave reacutetention drsquoeau et de sel
bull -une augmentation de la seacutecreacutetion drsquoaldosteacuterone drsquoougrave une reacutetention de sodium et drsquoeau
bull -une anoxie peacuteripheacuterique qui accroicirct la permeacuteabiliteacute capillaire et donc favorise le passage de liquide dans le milieu interstitiel
Insuffisance cardiaque droite (ICD)
bull -Par surcharge de pression elle est due agrave une HTP secondaire ou primitive
bull -LrsquoIC gauche est la plus grande pourvoyeuse drsquoICD cela correspond agrave lrsquoIC globale
bull -Le RM entraicircne une eacuteleacutevation des pressions drsquoamont alors que la fonction VG nrsquoest pas alteacutereacutee A lrsquoeacuteleacutevation des pressions post capillaires pulmonaires qui peut ecirctre responsable drsquoOAP va se surajouter lrsquoHTP avec retentissement VD drsquoougrave un barrage preacute capillaire
bull Peut ecirctre isoleacutee lorsqursquoelle est secondaire agrave certaines pathologiques pulmonaires (on parle de cœur pulmonaire)
bull -Lrsquoinsuffisance respiratoire chronique bull -Lrsquoembolie pulmonaire bull -LrsquoHTAP primitive bull -Certaines cardiopathies congeacutenitales -RP -T4 bull -syndrome drsquoEisenmenger tricuspide
Insuffisance cardiaque droite
IC par surcharge de volume bull Lrsquoinsuffisance tricuspide en est la principale
cause qursquoelle soit organique (post-endocarditique syndrome carcinoiumlde et post traumatique) organo-fonctionnelle ou fonctionnelle (rhumatismale)
Gecircne au remplissage du VD bull Tableau drsquoadiastolie comme la tamponnade la
peacutericardite chronique
Insuffisance cardiaque chronique (ICS et ICFEP)
bull Est un syndrome clinique ougrave les patients preacutesentent les caracteacuteristiques suivantes (ESC 2008)
bull -des symptocircmes (dyspneacutee fatigue) et des signes caracteacuteristiques de lrsquoIC (tachycardie polypneacutee racircles creacutepitants pulmonaires eacutepanchement pleural turgescence jugulaire œdegravemes peacuteripheacuteriques heacutepatomeacutegalie)
bull Et bull -une preuve objective drsquoune anomalie structurelle ou fonctionnelle du
cœur au repos (cardiomeacutegalie 3e bruit cardiaque souffle cardiaque anomalie agrave lrsquoeacutechocardiogramme eacuteleacutevation du dosage des peptides natriureacutetiques)
Agrave lrsquoeacutechocardiographie une FE lt 40 - 50 affirme lrsquoIC systolique (ICS)
bull Sinon des critegraveres de trouble de la relaxation et de dysfonction diastolique preacutecis doivent ecirctre mesureacutes par un eacutechographiste expeacuterimenteacute pour affirmer lrsquoIC agrave fraction drsquoeacutejection preacuteserveacutee (ICFEP)
ICS - ICFEP bull Distinction entre -insuffisance cardiaque systolique (ICS ou ICA) -et insuffisance cardiaque agrave fraction drsquoeacutejection
preacuteserveacutee (ICFEP) Mecircme si la symptomatologie clinique est voisine le
traitement se pose en termes tregraves diffeacuterents bien codifieacute et efficace pour lrsquoICS mais tregraves limiteacute pour lrsquoICFEP
Preacutevention et prise en charge des causes
favorisantes notamment lrsquoHTA le diabegravete et lrsquoinsuffisance coronarienne et donc des facteurs de risque cardio-vasculaire (FDR-CVS)
Etiologies courantes des insuffisances cardiaques
Eacutevaluer la seacuteveacuteriteacute et estimer le pronostic
bull Classification de la New York Heart Association (NYHA)
-stade I pas de symptocircme bull -stade II limitation modeste de lrsquoactiviteacute
physique mais lrsquoactiviteacute ordinaire entraicircne une fatigue des palpitations une dyspneacutee
bull stade III reacuteduction marqueacutee de lrsquoactiviteacute physique agrave lrsquoaise au repos mais une activiteacute physique moindre qursquoagrave lrsquoaccoutumeacutee provoque des symptocircmes et des signes objectifs de dysfonction cardiaque
bull stade IV limitation seacutevegravere symptocircmes preacutesents mecircme au repos
Insuffisance cardiaque Les critegraveres diagnostiques majeurs
Etude de FRAMINGHAM
bull Dyspneacutee paroxystique nocturne
bull Orthopneacutee
bull Distension jugulaire (TJ)
bull Creacutepitants pulmonaires
bull Galop B3
bull Cardiomeacutegalie
bull Œdegraveme pulmonaire
bull P Veineuse Centrale gt 16 cm H2O
Insuffisance cardiaque Les critegraveres diagnostiques mineurs
Etude de FRAMINGHAM
Dyspneacutee d rsquoeffort
Toux nocturne
Tachycardie gt 120 mn
Œdegraveme des membres infeacuterieurs
Heacutepatomeacutegalie
Epanchement pleural
Perte de poids gt 45 kg en 5 jours de TRT
Insuffisance cardiaque Les critegraveres diagnostiques
Etude de FRAMINGHAM
Diagnostic Positif
bull 2 critegraveres majeurs
bull ou
bull 1 critegravere majeur et 2 mineurs
INSUFFISANCE CARDIAQUE les Tableaux Cliniques
Insuffisance cardiaque gauche
bull Signe Fonctionnel la DYSPNEE ++ -agrave l rsquoeffort -spontaneacutee parfois nocturne -paroxystique bull Signes Physiques -cardiaques -pulmonaires
LA DYSPNEE
Maicirctre symptocircme mais trompeur
bull Effort mais capaciteacute reacuteduite
bull NYHA
bull Spontaneacutee mais autres causes
bull aneacutemie hyperthermiehellip
bull Paroxystique mais Asthme
bull pneumopathie
Les autres manifestations freacutequentes dans lrsquoinsuffisance cardiaque du sujet acircgeacute
bull Fatigue lassitude
bull Alteacuteration de lrsquoeacutetat geacuteneacuteral
bull Confusion mentale
bull Troubles du sommeil
bull Anorexie vomissements diarrheacutee
bull Asymptomatique
Insuffisance cardiaque des sujets acircgeacutes
Les formes cliniques difficiles
bull 1deg Malaises hypotension
bull 2deg Epanchement pleural isoleacute
bull 3deg Douleurs abdominales
bull 4deg Malade grabataire avec des œdegravemes
bull 5deg AVC embolique
faut-il y penser
Examen clinique
bull Preacuteceacutedeacute drsquoun interrogatoire lrsquoexamen clinique recherche tous les signes drsquoorientation vers une origine cardiaque des symptocircmes
bull Il preacutecise la stabiliteacute de lrsquoeacutetat du patient ou recherche des eacuteleacutements en faveur drsquoune deacutecompensation neacutecessitant des mesures rapides
bull Test theacuterapeutique par diureacutetiques
bull Il ne doit pas ecirctre proposeacute agrave titre systeacutematique mais la reacutegression des symptocircmes sous diureacutetiques de lrsquoanse de la dyspneacutee notamment est en faveur drsquoune IC
INSUFFISANCE VENTRICULAIRE GAUCHE (Personnes acircgeacutees)
Les signes cardiaques - tachycardie - bruit de galop - souffle d rsquoinsuffisance mitrale
laquofonctionnelle raquo Les signes pulmonaires -les racircles creacutepitants synonymes drsquoIVG -et les autres racircles inspiratoires sibilants et formes asthmatiformes un souffle pleureacutetique
ECG ECG peu contributif est rarement normal ndash Recherche de facteurs deacuteclenchants +++ bull Srsquoil est immeacutediatement disponible il recherche une
anomalie notamment bull - trouble du rythme bull -troubles de la repolarisation bull -seacutequelles drsquoinfarctus du myocarde bull -hypertrophie ventriculaire gauche (HVG) bull Un ECG normal ne doit pas faire douter du diagnostic
drsquoIC en phase aiguumle
Radiographie thoracique
ndash Silhouette cardiaque
ndash Signes pulmonaire drsquoICG
ndash Epanchements pleuraux
ndash Recherche de facteurs deacuteclenchants infection respiratoire embolie pulmonaire (EP)
Teacuteleacutethorax de face Installation drsquoun OAP
Insuffisance cardiaque droite
bull Signes fonctionnels
Heacutepatalgies drsquoeffort
bull Il nrsquoy a pas drsquoorthopneacutee une dyspneacutee peut ecirctre en rapport lrsquoaffection pulmonaire causale
bull -Signes physiques
Signes cardiaques Tachycardie reacuteguliegravere signe de Harzer galop droit preacute systolique (ou protodiastolique rare) IT fonctionnelle un EB2 au foyer pulmonaire lorsqursquoil existe une HTP
Insuffisance cardiaque droite Tableaux Cliniques
Signes peacuteripheacuteriques
bull Foie cardiaque avec heacutepatalgies
bull Turgescence des jugulaires
bull Œdegravemes des membres infeacuterieurs
bull Oligurie
bull Ascite
Insuffisance cardiaque droite
bull Teacuteleacutethorax bull Dilatation des artegraveres pulmonaires bull diminution de la vascularisation pulmonaire en peacuteripheacuterie bull hypertrophie dilatation du cœur droit (de profil comblement de
lrsquoespace clair reacutetrosternal) bull Electrocardiogramme bull Hypertrophie auriculaire droite (HAD) bull hypertrophie ventriculaire droite (HVD)
bull souvent bloc de branche droit incomplet
Bilan biologique
bull Le dosage drsquoun peptide natriureacutetique (BNP ou NT-proBNP selon les laboratoires) est indiqueacute devant des symptocircmes eacutevocateurs dlsquoIC en cas de doute diagnostique
bull Il rend tregraves improbable le diagnostic drsquoIC en cas de concentrations de BNP lt 100 ngL ou de NT-proBNP lt 300 ngL
Peptides natriureacutetiques Atrial Natriuretic Factor Brain Natriuretic Factor
bull ANP N-terminal proANP et BNP DNP bull BNP syntheacutetiseacute par les oreillettes et les ventricules mais le
BNP plasmatique semble provenir des ventricules
bull ANP N-terminal pro ANP et BNP augmenteacutes dans bull ndash Surcharges volumiques bull ndash Augmentation pression veineuse D bull ndash Dysfonction VG bull BNP semble augmenter avec lrsquoacircge mais dans des proportions
tregraves variables bull Taux lieacutes agrave bull ndash Amplitude de la surcharge auriculaire et ventriculaire bull ndash Insuffisance reacutenale
Wang Am J Cardiol 2002
Peptides natriureacutetiques Atrial Natriuretic Factor Brain Natriuretic Factor
Inteacuterecirct dans les dyspneacutees aux urgences
bull Correacutelation agrave la seacuteveacuteriteacute de la dysfonction VG bull Correacutelation au pronostic y compris chez le sujet tregraves acircgeacute bull Mais bull ndash Eacuteleacutevation aussi dans bull bull Angor instable bull bull HVG bull bull Surcharges volumeacutetriques VD (Embolie pulmonaire HTAP
pousseacutee BPCOhellip) bull bull IDM (marqueur de neacutecrose) amylosehellip bull bull Insuffisance reacutenalehellip bull ndash Normaliteacute possible chez sujet tregraves malade tamponnadehellip
Wallen Heart 1997 Hueda Am J Med 2003 Funk Arch mal Coeur
Peptides natriureacutetiques Atrial Natriuretic Factor Brain Natriuretic Factor
bull BNP marqueur sensible de dysfonction ventriculaire gauche surtout systolique chez les patients acircgeacutes atteints de pathologies cardiovasculaires
bull Mais avec des seuils discriminants plus eacuteleveacutes chez le sujet acircgeacute (300 pgmL )hellip
bull Un taux de BNP lt 100 pgmL va contre le diagnostic drsquoIC bull BNP nrsquoest pas un laquo stand-alone test raquo il doit toujours ecirctre
confronteacute au jugement clinique
DeLemos Lancet 2003 Morrison JACC 2002
Compleacuteter le bilan initial Bilan biologique
bull Heacutemogramme natreacutemie kalieacutemie
bull Creacuteatinineacutemie et deacutebit de filtration glomeacuterulaire estimeacute (DFG)
bull Albumineacutemie ureacutee
bull Bilan lipidique
bull Enzymes heacutepatiques
bull Glyceacutemie TSH
ECHOCARDIOGRAMME
Regravegle
bull tous les tableaux qui font suspecter
une insuffisance cardiaque
DOIVENT
bull beacuteneacuteficier drsquoun eacutechocardiogramme
Echocardiographie Doppler
bull Recherche une anomalie de la fonction VG
Preuve objective de dysfonction cardiaque au repos structurelle ou fonctionnelle
bull Permet notamment
-calculer la fraction drsquoeacutejection du ventricule gauche (FEVG)
-mesurer la taille et lrsquoeacutepaisseur parieacutetale du VG
-la qualiteacute du remplissage ventriculaire gauche
bull Il preacutecise lrsquoeacutetat des valves cardiaques et recherche une hypertension pulmonaire (HTP)
Echocardiographie-doppler Preacuteciser le type drsquoIC ICS ou ICFEP
bull Elle permet de seacuteparer les insuffisances cardiaques
bull par atteinte de la fonction systolique -fraction d rsquoeacutejection lt 40 -zone(s) akineacutetique(s)
bull par atteinte de la fonction diastolique (ICFEP) -fraction d rsquoeacutejection normale -diminution de la compliance du VG -hypertrophie ventriculaire -Participe au bilan eacutetiologique de la cardiopathie valvulopathie cardiopathie ischeacutemique ou hypertensive cardiomyopathie autreshellip
Insuffisance cardiaque droite
Echo-Doppler cardiaque bull Elle met en eacutevidence bull - une dilatation des caviteacutes cardiaques droites bull -une hypertension pulmonaire mesureacutee par Doppler au niveau de la
tricuspide bull -le doppler mitral est subnormal bull -PAPS eacuteleveacutee (HTP HTAP) Heacutemodynamique bull En cas de cœur pulmonaire chronique (CPC) on observe une PAPS
eacuteleveacutee mais pression capillaire normale
Evolution bull Peut ecirctre compliqueacutee par des embolies des surinfections pulmonaires
une cachexie une cirrhose cardiaque
Principaux critegraveres de mauvais pronostic
bull Grand acircge cardiopathie ischeacutemique eacutepisode drsquoarrecirct cardiaque ressusciteacute
bull Hypotension stade fonctionnel III-IV de la NYHA
bull QRS eacutelargis arythmies ventriculaires complexes
bull Hyponatreacutemie (Na lt 135 mmoll)
bull Insuffisance reacutenale stade 4 (DFG lt 30 mlmin173 m2) 1
bull FEVG tregraves abaisseacutee (lt 30 )
Compleacuteter le bilan initial
bull Radio thoracique bull En cas de doute pour eacuteliminer une
pneumopathie visible agrave la radiographie
bull Si besoin eacutevaluation fonctionnelle agrave lrsquoexercice Un test drsquoeffort (+- mesure VO2) ou un test de
marche pendant 6 minutes peut ecirctre utile notamment en cas drsquoICS chez des patients jeunes
Il permet de quantifier un deacuteconditionnement musculaire peacuteripheacuterique redevable drsquoun reacuteentraicircnement agrave lrsquoeffort
Rechercher des comorbiditeacutes bull Facteurs de risque cardio-vasculaire bull -Diabegravete ++ bull -Tabagisme bull -Surpoids bull -Dyslipideacutemie bull Deacutenutrition bull Syndrome drsquoapneacutees obstructives du sommeil (SAOS)
bull Ces causes peuvent souvent ecirctre corrigeacutees
permettant de faire reacutegresser les signes drsquoIC et drsquoeacuteviter les deacutecompensations
Insuffisance cardiaque congestive
bull -Associe des signes drsquoIC gauche et droite bull -Le plus souvent secondaire agrave une ICG eacutevolueacutee bull Lrsquoexamen clinique associe un bruit de galop des racircles
creacutepitants drsquoœdegraveme une turgescence des jugulaires une HTPM et des OMI
bull La dyspneacutee srsquoaccompagne drsquoheacutepatalgies et drsquooligurie en lrsquoabsence de traitement diureacutetique
bull Lorsque srsquoinstalle lrsquoICD les signes drsquoinsuffisance VG en
particulier la dyspneacutee srsquoestompe
Insuffisance cardiaque aigue (ICA)
Nouveau concept de time to therapy
-Deacuteclenchement rapide ou lrsquoaggravation aigueuml des symptocircmes (dyspneacutee OMI fatigue)
et des signes drsquoIC (creacutepitants TJ CDP deacutevieacute)
-Associeacutes agrave une augmentation des taux de peptides natriureacutetiques (BNP NT-proBNP)
Insuffisance Cardiaque Aigue
bull Soins preacutehospitaliers et la golden hour (dans lrsquoambulance) -monitorage non invasif (lrsquooxymeacutetrie de pouls la PA la freacutequence respiratoire et lrsquoECG en continu)
-oxygeacutenotheacuterapie doit ecirctre institueacutee systeacutematiquement au-dessus de 90 lrsquoexamen clinique indique si elle est neacutecessaire
Traitement de lrsquourgence OAP
bull -Position assise avec jambes pendantes
bull -Oxygeacutenotheacuterapie en discontinue
bull -Furoseacutemide par voie IV de plus de 40 mg
bull -Trinitrine sous forme de spray en sublingual ou lingual ou en perfusion (Leacutenitral) agrave la seringue eacutelectrique agrave raison de 1 mgh en lrsquoabsence drsquohypoTA
bull Les deacuteriveacutes nitreacutes diminuent la preacutecharge ainsi ils soulagent la dyspneacutee
bull -Digoxine en IV (surtout TFA)
Oxygeacutenotheacuterapie et ventilation
bull En augmentant le shunt intra pulmonaire la congestion cause lrsquohypoxeacutemie
bull La SpO2 guide lrsquooxygeacutenotheacuterapie mais si elle est agrave moins de 90
bull Elle doit ecirctre mise en place automatiquement si un patient en deacutetresse respiratoire preacutesente un OAP la ventilation non invasive (VNI) srsquoimpose rapidement mecircme dans la phase preacute-hospitaliegravere
Meacutedicaments agrave initier agrave eacuteviter et agrave continuer
ICA bull Les diureacutetiques de lrsquoanse IV provoquent une deacutecongestion rapide
Meacutedicaments les + freacutequemment utiliseacutes en cas drsquoICA bull Un bolus de furoseacutemide au moins eacutequivalent agrave la dose orale
drsquoentretien est recommandeacute chez le patient connu comme eacutetant IC et une dose basse (40 mg en IV) pour le pt pour qui crsquoest une premiegravere alerte La diuregravese dans les 60-90 minutes suivantes permet de dire si cette dose est suffisante ou doit ecirctre augmenteacutee
bull Si la PAS est normale ou eacuteleveacutee (ge 110 mmHg) lrsquoadministration des vasodilatateurs est conseilleacutee car leur emploi est associeacute agrave une mortaliteacute diminueacutee
bull Il faut eacuteviter de prescrire de la morphine qui est souvent associeacutee agrave une neacutecessiteacute de ventilation meacutecanique agrave lrsquoadmission en USIC et agrave la mortaliteacute
bull On poursuit le TRT de lrsquoICC en preacutesence drsquoICA sauf srsquoil existe une instabiliteacute heacutemodynamique une hyperK+ ou une IReacutenale seacutevegravere
Choc cardiogeacutenique (ou stade Killip IV)
bull bull Incidence pregraves de 10 des IDM son pronostic est seacutevegravere et le taux de mortaliteacute deacutepasse 70
bull bull Seule une reperfusion coronaire rapide et efficace peut ameacuteliorer la survie en cas de choc cardiogeacutenique survenu au cours des 24 premiegraveres heures dun IDM
bull bull Sa survenue teacutemoigne le plus souvent dune neacutecrose myocardique tregraves eacutetendue (gt agrave 40) mais parfois elle est lieacutee agrave un trouble du rythme ou de la conduction grave ou agrave une complication meacutecanique
bull bull Cliniquement le pt est pacircle froid avec des marbrures cutaneacutees une cyanose des extreacutemiteacutes et des legravevres des sueurs et des troubles de conscience (somnolence ou agitation)
Choc cardiogeacutenique (ou stade Killip IV)
bull bull Sur le plan heacutemodynamique bull o PAS lt 90 mmHg malgreacute un traitement par amines bull o Pression capillaire pulmonaire est eacuteleveacutee et gtagrave 18
mmHg bull o Deacutebit cardiaque est effondreacute (index cardiaque lt
2lmnmsup2) bull o Oligurie lsaquo agrave 20 mlh malgreacute le furoseacutemide
bull Traitement bull o Agents inotropes positifs et le plus souvent la pose
dune contre-pulsion par ballonnet intra-aortique (CPBIA) pour stabiliser le patient avant une coronarographie en vue dune revascularisation rapide par angioplastie
bull o Assistance cardiaque avant transplantation cardiaque est parfois indiqueacutee
Sortie du service drsquoaccueil des urgences
bull Le TRT initial doit permettre la baisse de la FC au repos lt100 batmin une diminution des plaintes du patient lrsquoabsence drsquoorthostatisme un deacutebit urinaire satisfaisant la SpO2 gt 95 sans O2theacuterapie et lrsquoabsence drsquoaggravation drsquoIReacutenale
bull La bonne reacuteponse au TRT initial est un indicateur important de sortie des urgences ainsi que de lrsquoabsence drsquoanomalies biologiques Les pts peuvent sortir et retourner agrave domicile avec un RDV ideacutealement dans les 72 heures apregraves la sortie
bull En revanche une premiegravere preacutesentation drsquoICA neacutecessite obligatoirement une hospitalisation
Prise en charge de lrsquoICC Les objectifs des diffeacuterents traitements
bull Preacutevenir et ougrave traiter les affections pouvant conduire agrave la dysfonction VG et agrave lrsquoapparition de lrsquoIC
bull Ralentir la progression de la maladie degraves lrsquoapparition de la dysfonction VG
bull Ameacuteliorer la qualiteacute de la vie
bull Ameacuteliorer la survie du patient
Les meacutedicaments de lrsquoIC chronique
1 Nov 2015
bull Ces derniegraveres deacutecades lrsquoIC a fait lrsquoobjet drsquoune intense activiteacute de recherche pharmacologique aboutissant agrave des progregraves theacuterapeutiques majeurs gracircce agrave lrsquoutilisation de meacutedicaments inhibant lrsquoactivation des systegravemes neuro-hormonaux sympathiques et reacutenine-angiotensine-aldosteacuterone
bull Dans lrsquoIC agrave fraction drsquoeacutejection alteacutereacutee (ICFEA) ces meacutedicaments possegravedent un quadruple effet favorable
-sur le remodelage VG -les symptocircmes -la freacutequence des hospitalisations -et la mortaliteacute Ainsi de nombreux essais cliniques positifs ont abouti agrave de
solides recommandations de classe Ia
TRT de lrsquoICC bull Ces avanceacutees theacuterapeutiques ont modifieacute le pronostic
autrefois effroyable de lrsquoICFEA divisant par deux son taux de mortaliteacute en 20 ans
bull A contrario le TRT de lrsquoICFEP qui inteacuteresse du fait du vieillissement de la population et de la forte preacutevalence de lrsquoHTA pregraves de 50 des patients insuffisants cardiaques demeure empirique les essais ayant porteacute speacutecifiquement sur ce syndrome srsquoeacutetant reacuteveacuteleacutes neacutegatifs
bull Drsquoailleurs les recommandations concernant lrsquoICFEP demeurent largement speacuteculatives de classe IIa et de niveau drsquoeacutevidence C
Prise en charge de lrsquoinsuffisant cardiaque
Traitement eacutetiologique de la cardiopathie
bull Ischeacutemie myocardique bull -nitreacutes - antagonistes du canal calcique bull -beacuteta-bloqueurs - amiodarone bull -angioplastie transluminale percutaneacutee bull -chirurgie cardiaque bull Valvulopathies (chirurgie ou proceacutedeacutes
transcutaneacutes) bull Controcircle de lrsquoHTA reacutegression de lrsquoHVG bull Amylose cardiaque bull Cardiomyopathies primitives obstructives ou
non
TRT de lrsquoICFEA
Suivi et sortie de lrsquohocircpital
bull Les pts sont peseacutes quotidiennement et le bilan liquidien calculeacute chaque jour
bull Le suivi des signes vitaux (FC et respiratoire PA) est obligatoire bull La fonction reacutenale et les eacutelectrolytes doivent ecirctre controcircleacutes chaque
jour Le dosage des peptides natriureacutetiques avant la sortie de lrsquohocircpital est important pour la poursuite des soins
bull Les patients ne sortent de lrsquohocircpital que si lrsquoheacutemodynamique est stable srsquoils sont euvoleacutemiques (ou proche de lrsquoecirctre) prenant les meacutedicaments oraux recommandeacutes et ayant une fonction reacutenale stable pendant au moins 24 heures
bull Ideacutealement les patients revoient leur meacutedecin geacuteneacuteraliste ou leur cardiologue en ville dans la premiegravere semaine (surtout si la deacutecompensation avait eacuteteacute seacutevegravere) et lrsquoeacutequipe multidisciplinaire hospitaliegravere dans les 15 jours apregraves la sortie de lrsquohocircpital
bull Une eacutequipe multidisciplinaire assure lrsquoeacuteducation la titration des meacutedicaments modifiant lrsquoeacutevolution et veille sur les problegravemes drsquoobservance et les facteurs favorisant lrsquoICA
Traitements meacutedicamenteux de lrsquoICC les moyens
bull Reacutegime deacutesodeacute bull Diureacutetiques (de lrsquoanse et proximaux) bull Blocage du systegraveme reacutenine-angiotensine inhibiteurs de lrsquoenzyme de conversion (IEC) antagonistes des reacutecepteurs de lrsquoangiotensine II (ARA II) bull Beacutetabloquants (BB) (carvedilol bisoprolol metoprolol) bull Digoxine (uniquement si fonction systolique alteacutereacutee) bull Antagonistes du canal calcique (veacuterapamil diltiazem) si I card diastolique et CI aux becirctabloquants (BB) bull Anticoagulants (FA et IC aigueuml) Fonction systolique
TRT de lrsquoICC Diminution de la preacutecharge TRT diureacutetique qui fait appel essentiellement bull - aux diureacutetiques de lrsquoanse repreacutesenteacutes par le
Furoseacutemide (lasilix) qui est hypokalieacutemiant bull - mais aussi aux anti-aldosteacuterones (spironolactone) qui
entrainent une inhibition du systegraveme reacutenine ndashangiotensine-aldosteacuterone Ils sont prescrits agrave faible dose (en Algeacuterie frac12 cp j de 75mg)
bull Les diureacutetiques neacutecessitent un controcircle de lrsquoionogramme
Les deacuteriveacutes nitreacutes ont surtout un inteacuterecirct dans lrsquoOAP mais peuvent ecirctre prescrits au long cours (Risordan anti ischeacutemique comme la molsidomine)
TRT de lrsquoICC Diminution de la post-charge bull Les vasodilatateurs arteacuteriels diminuent les reacutesistances
arteacuterielles systeacutemiques et donc la post charge ce qui favorise lrsquoeacutejection du VG et augmente le deacutebit cardiaque
bull -Les IEC sont les plus utiliseacutes Ils repreacutesentent la base du TRT quelque soit le stade de lrsquoaffection
bull Il deacutebute toujours progressivement drsquoabord par de faibles doses par ex frac12 cp de 25 mg de captopril pour ensuite atteindre si possible des doses de 100 agrave 150 mgjour en fonction de la toleacuterance tensionnelle et reacutenale
bull Le TRT drsquoentretien fait plutocirct appel agrave drsquoautres speacutecialiteacutes comme le Ramipril ou lrsquoEnalapril pour un meilleur confort (car le nombre de prises baisse)
bull La toux peut apparaitre sous IEC il faut alors prescrire des antagonistes des reacutecepteurs de lrsquoangiotensine II ou ARA II (Valsartan Irbeacutesartan hellip)
Les IEC
bull Systeacutematiquement quand FE le 40 qursquoils soient symptomatiques ou non (recommandations I A)
bull Ils ameacuteliorent la FEVG en luttant contre le remodelage reacuteduisent les hospitalisations et allongent la dureacutee de vie
bull Initieacutes agrave faible dose si possible apregraves une diminution de la posologie des diureacutetiques pour eacuteviter une hypotension ou une alteacuteration de la fonction reacutenale
bull Chez les patients hospitaliseacutes pour deacutecompensation un IEC doit ecirctre prescrit avant la sortie
bull Un controcircle de la creacuteatinineacutemie et de lrsquoionogramme doivent ecirctre reacutealiseacutes une agrave deux semaines apregraves le deacutebut du TRT
bull Elle peut ecirctre respecteacutee si lrsquoaugmentation du taux de creacuteatinine ne deacutepasse pas 50 de la valeur initiale et si la kalieacutemie demeure infeacuterieure agrave 55 mmoll
Les ARA 2 recommandeacutes que si
-Intoleacuterance aux IEC avec une FE le 40 en association aux BB et aux antagonistes des reacutecepteurs mineacuteralocorticoiumldes (recommandations I A)
Drsquoabord faible posologie puis augmenteacutee progressivement par palier de 2 agrave 4 semaines jusqursquoagrave la dose maximale le faible niveau tensionnel de la majoriteacute des patients en ICFEA rendant cette increacutementation posologique deacutelicate sous surveillance stricte de la creacuteatinineacutemie et de la kalieacutemie
Association IEC-ARA2 ils ne peuvent ecirctre utiliseacutes qursquoen
lrsquoabsence drsquoIR seacutevegravere (DFG ge 30 mlmin) et K+ lt 5 mmoll) et sans M-C
Diminution des effets deacuteleacutetegraveres de la stimulation sympathique
Le traitement beacutetabloquant bull Les BB ne doivent pas ecirctre prescrits pendant la phase
aigue en raison drsquoun risque aggravant bull Ils sont donneacutes apregraves avoir eacutelimineacute toute C-I comme
un asthme ou eacutequivalent (BPCO) ou un BAV bull Ils permettent de stabiliser une ICC de reacuteduire la FC ils
diminuent ainsi la consommation drsquoO2 du myocarde et par delagrave ameacuteliorent le remplissage ventriculaire et la contractiliteacute
bull Ils diminuent eacutegalement les risques de trouble de lrsquoexcitabiliteacute donc la mort subite
bull Avant de prescrire les BB il est impeacuteratif de stabiliser le patient auparavant par les TRTs citeacutes plus haut (diureacutetiques IEC)
Les Beacutetabloquants (BB)
bull Systeacutematiquement associeacutes aux IEC en lrsquoabsence de CI chez tous les insuffisants cardiaques symptomatiques etou avec une FEVG le 40 (reco I A)
bull Drsquoabord initieacutes agrave faible posologie apregraves disparition des signes de surcharge hydrosodeacutee la PA ge 90 mmHg et la FC ge 50 bpm traiteacutee par IEC
bull Chaque fois que cela est possible IL doit ecirctre deacutebuteacute avant sa sortie
bull Les quatre moleacutecules ayant deacutemontreacute leur efficaciteacute au cours de lrsquoICC sont
Bisoprolol Carveacutedilol Meacutetoprolol ou Neacutebivolol
Diureacutetiques proximaux (thiazidiques)
bull -Pts symptomatiques ou des signes cliniques de congestion (reco I B)
bull IC modeacutereacutee commencer par une faible dose et lrsquoaugmenter jusqursquoagrave lrsquoameacutelioration des signes cliniques et des symptocircmes de congestion
bull Il faut cibler la posologie minimale efficace permettant de controcircler les symptocircmes sans entraicircner une stimulation neuro-hormonale accrue potentiellement deacuteleacutetegravere agrave long terme
bull Eviter le risque drsquohypoTA de deacuteshydratation et drsquoIR fonctionnelle
bull Reacuteduire la posologie de diureacutetiques avant de diminuer les
doses drsquoIEC ou de becirctabloquants
Antagonistes des reacutecepteurs mineacuteralo-corticoiumldes (ARM)
bull 1- Chez tous les pts demeurant symptomatiques en classe II agrave IV de la NYHA avec une FEVG le 35 malgreacute un traitement par IEC (ou ARA2) et BB pour diminuer le risque de deacutecegraves et drsquohospitalisation pour ICC (reco I A) 2- En association aux IEC et aux BB au cours des dysfonctions VG du post-IDM chez les pts ayant preacutesenteacute en phase aigueuml une IC pour diminuer le risque de deacutecegraves et drsquohospitalisation (reco I B)
ARM
bull Risque drsquohyperk+ que fait courir leur association avec les IEC ou les ARA2 les ARM doivent ecirctre reacuteserveacutes aux pts ne preacutesentant pas drsquoI reacutenale seacutevegravere dont le DFG est ge 30 mlmin et dont la kalieacutemie de base est le 5 mmoll
bull Si le DFG estimeacute est ge 60 mlmin ils doivent ecirctre initieacutes agrave 25 mgj et leur posologie peut ecirctre doubleacutee apregraves un mois de TRT si les symptocircmes persistent et k+ le 5 mmoll
bull La spironolactone devant ecirctre utiliseacutee dans lrsquoIC seacutevegravere et lrsquoeacutepleacutereacutenone chez les pts en IC modeacutereacutee en stade II et apregraves un IDM compliqueacute de dysfonction VG
Lrsquoivabradine
bull Agent bradycardisant pur antagonisant les canaux If est indiqueacutee 1- chez les pts en RS dont la FC est ge 70 bpm malgreacute un TRT par une dose maximale toleacutereacutee de BB avec une FE le 35 demeurant symptomatiques en stade II agrave IV malgreacute un TRT par IEC et ARM (reco IIa B) 2- Si RS dont la FC est ge 70 bpm ne pouvant toleacuterer les BB avec une FE le 35 traiteacutes par IEC et ARM (reco IIb C)
bull Elle est initieacutee agrave la posologie de 5 mg x 2j et augmenteacutee secondairement agrave 75 mg x 2j si la FC nrsquoest pas controcircleacutee une valeur de 60 bpm semblant optimale
bull Arrecircteacutee en cas de fibrillation atriale
La digoxine bull Agent chronotrope neacutegatif elle peut ecirctre utiliseacutee
- En rythme sinusal ne pouvant toleacuterer les BB avec une FE lt 45 traiteacutes par IEC et ARM (reco Ib B)
bull - En RS toleacuterant les BB avec une FEle 45 traiteacutes par IEC et ARM demeurant symptomatiques en stade II agrave IV (reco IIb B)
bull - En fibrillation atriale (FA) avec une FE le 45 elle est indiqueacutee en premiegravere intention chez les pts ne toleacuterant pas les BB (reco I B) et en deuxiegraveme intention en association aux BB en cas de reacuteponse incomplegravete agrave ces derniers pour ralentir la freacutequence ventriculaire (reco IB)
bull Sa posologie sera adapteacutee agrave la fonction reacutenale 025 mgj pour un DFG ge 60 mlmin 0125 mgj pour un DFG compris entre 30 et 60 mlmin 00625 mgj pour un DFG lt 30 mlmin
bull Le taux de digoxine doit se situer entre 06 et 1 ngml pour rester agrave distance de la zone toxique
Deacuteriveacutes nitreacutes
bull Les deacuteriveacutes nitreacutes srsquoils ont deacutemontreacute agrave forte posologie chez les sujets noirs ameacutericains un beacuteneacutefice sur la morbi-mortaliteacute en association avec lrsquohydralazine au cours de lrsquoeacutetude A-HeFT ils ont actuellement une place tregraves limiteacutee dans le TRT de lrsquoICC
bull Utile surtout chez les patients intoleacuterants aux IEC et aux ARA2
bull Leur utilisation ne doit pas gecircner en favorisant une baisse tensionnelle lrsquousage des meacutedicaments agrave action neuro-hormonale ayant deacutemontreacute leurs beacuteneacutefices sur la mortaliteacute
Les autres theacuterapeutiques
bull Celles testeacutees ces derniegraveres anneacutees dans le TRT de lrsquoICFEA ont abouti agrave des eacutechecs que ce soit
bull -les antagonistes des reacutecepteurs de lrsquoendotheacuteline bull -les anticytokines bull -les inhibiteurs des reacutecepteurs de lrsquohormone antidiureacutetique ou
de lrsquoadeacutenosine bull -et les statines
bull Les reacutesultats de lrsquoeacutetude PARADIGM-HF ougrave le LCZ696 diminue
par rapport agrave lrsquoIEC de reacutefeacuterence lrsquoeacutenalapril la mortaliteacute CV et totale le risque de MS et la freacutequence des reacutehospitalisations indeacutependamment de lrsquoacircge vont conduire agrave un profond bouleversement du traitement de lrsquoICFEA
McMurray JJV et al PARADIGMHF N Engl J Med 2014 371 993-1 004
Le LCZ696= Sacubritril-Valsartan
bull Moleacutecule duale posseacutedant une double action bull 1- le sacubitril un inhibiteur seacutelectif de la neacuteprilysine
lrsquoendopeptidase neutre enzyme qui deacutegrade les peptides natriureacutetiques (ANP BNP CNP) permettant ainsi une augmentation des taux endogegravenes de ces hormones vasodilatatrices par un effet meacutedieacute par la voie du GMP cyclique natriureacutetriques antifibrotiques et antiprolifeacuteratives reacuteduisant lrsquohypertrophie ventriculaire
bull 2-Drsquoautre part il renferme un antagoniste des reacutecepteurs AT1 de lrsquoangiotensine 2 le valsartan ce qui permet de diminuer le risque drsquoeffets secondaires par rapport agrave lrsquoomopatrilat qui agissait comme un IEC
Lrsquoessai PARADIGM-HF LCZ696
Reacuteduit significativement
bull - les morts subites (-20 )
bull - les deacutecegraves par IC terminale (-21 )
bull - la progression de la maladie
bull - le nombre drsquohospitalisations (- 23 )
bull - le taux drsquoadmission en USIC (-18 )
bull - la neacutecessiteacute drsquoune intensification du TRT (-16 )
bull - le recours aux inotropes IV (- 31 )
bull Le risque drsquoaggravation de lrsquoIC diminue significativement par rapport agrave lrsquoeacutenalapril
bull Diminue de 22 le taux drsquoimplantation drsquoun stimulateur multisite ou drsquoune assistance circulatoire ou de reacutealisation drsquoune greffe cardiaque
Traitements laquo Autres raquo de lrsquoinsuffisance cardiaque chronique
bull 1048766 Stimulation cardiaque et resynchronisation
(Pas drsquoeacutetude geacuteriatrique)
bull 1048766 Reacuteadaptation cardiovasculaire ++
TRT non meacutedicamenteux
bull La theacuterapie de resynchronisation cardiaque
bull La stimulation permanente synchrone des caviteacutes cardiaques peut ameacuteliorer la fonction myocardique chez les patients en insuffisance cardiaque avec une FEVG basse malgreacute un TRT meacutedical optimal et qui preacutesente un BBG complet drsquoune dureacutee de plus de 150 ms
bull Multisite ou CRT (composeacute de 3 sondes OD VD et sinus coronaire)
bull Transplantation cardiaque (donneur ou artificiel Carmat)
Cœur artificiel Carmat
Futurs traitements et deacuteveloppement
bull -Lutilisation des cellules souches pluripotentes (hiPSCs) du patient lui-mecircme pourrait traiter linsuffisance cardiaque de ce dernier Comme les cellules reprogrammeacutees seraient deacuteriveacutees du patient lui-mecircme cela pourrait eacuteviter le problegraveme de rejet des cellules comme corps eacutetranger du systegraveme immunitaire
bull -Ventilation auto-asservie et syndrome drsquoapneacutee du sommeil (eacutetude SERVE) mais pas de diffeacuterence sur la mortaliteacute
bull -Utilisation drsquoune veste laquo Sensivest raquo pour mesurer en 90 secondes la pression transthoracique permet de mesurer les eacutechanges hydro sodeacutes
Traitement de lrsquoICFEP
bull Aucun TRT nrsquoayant agrave ce jour deacutemontreacute de
beacuteneacutefice au cours de lrsquoICFEP il demeure empirique baseacute sur des concepts physiopathologiques
bull En lrsquoabsence de mdts lusinotropes positifs utilisables en pratique deux voies sont possibles pour ameacuteliorer le remplissage VG ralentir la FC afin drsquoaugmenter la dureacutee du remplissage et ameacuteliorer la compliance VG
Conclusion
bull Guideacute par les recommandations le TRT meacutedical de lrsquoICFEA doit ecirctre standardiseacute en srsquoefforccedilant drsquoobtenir les posologies optimales crsquoest-agrave-dire les plus eacuteleveacutees possibles en fonction de la toleacuterance des patients pour les IEC ou les ARA2 et les BB
bull Quant au TRT de lrsquoICFEP il diffegravere finalement peu de celui de lrsquoICFEA eacutegalement baseacute sur les BB et les IEC seule la posologie des diureacutetiques proximaux en regravegle infeacuterieure et lrsquoabsence de recours aux digitaliques lrsquoen seacuteparant
bull La mise agrave disposition du LCZ696 va bouleverser ce scheacutema notamment srsquoil se reacutevegravele eacutegalement positif dans le traitement de lrsquoICFEP
bull Ces progregraves theacuterapeutiques ne seront cependant efficaces que si deux conditions sont respecteacutees le suivi des recommandations par les meacutedecins et lrsquoobservance du TRT par les pts qui est majoreacute par lrsquoeacuteducation theacuterapeutique qursquoil faut geacuteneacuteraliser permettant une meilleure adheacutesion des patients
Conclusions et perspectives (1)
bull bull Progregraves de la recherche bull Antagonistes des reacutecepteurs agrave lrsquoangiotensine II bull Effets des becirctabloqueurs dans lrsquoIC bull Physiopathologie de lrsquoIC agrave fonction systolique bull Prise en charge nutritionnelle ++
bull bull Progregraves dans la reacutealisation des soins accegraves agrave lrsquoeacutechographie cardiaque et aux conseils
cardiologiques bull La prise en charge moderne de lrsquoICA doit ecirctre tregraves
preacutecoce multidisciplinaire avec une planification stricte de la phase post-hospitalisation
Conclusion et perspectives (2)
bull La prise en charge optimale de lrsquoinsuffisant cardiaque ne se reacutesume pas agrave la prescription drsquoun traitement symptomatique
Elle neacutecessite
- une reacuteeacuteducation motrice
bull - une prise en charge psychologique
bull -et la preacutevention des infections et des deacutecompensations permettent de maintenir la
meilleure qualiteacute de vie possible
Insuffisance cardiaque (IC)
bull Par IC il faut entendre lrsquoinsuffisance cardiaque chronique (ICC) dont lrsquoeacutevolution est souvent eacutemailleacutee de pousseacutee drsquoinsuffisance cardiaque aigueuml (ICA)
bull Eleacutevation de lrsquoincidence et de la preacutevalence avec bull - le vieillissement de la population dans le monde bull - et aussi en raison des progregraves theacuterapeutiques accomplis dans de
nombreuses affections bull Malgreacute les progregraves dans ce domaine durant la derniegravere deacutecennie
elle reste grave elle marque lrsquoeacutevolution de la plupart des cardiopathies
-valvulaire -ischeacutemique -hypertensive -les cardiomyopathies -arythmies
bull Une eacutetude europeacuteenne (Euro Heart Survey) avance une mortaliteacute
de 14 au cours seulement des trois 1iers mois du suivi apregraves un eacutepisode drsquoinsuffisance cardiaque
Objectifs bull -Expliciter le processus de prise en charge drsquoun malade ayant une
ICC en meacutedecine geacuteneacuterale
bull -La multidisciplinariteacute de la prise en charge ainsi que des principes et modaliteacutes de coordination et de coopeacuteration entre les professionnels impliqueacutes
bull Le TRT ne concerne plus seulement les formes symptomatiques mais vise eacutegalement agrave preacutevenir lrsquoaggravation et le passage de la dysfonction ventriculaire gauche (VG) asymptomatique agrave une forme symptomatique
bull LrsquoICC est consideacutereacutee comme un syndrome complexe qui neacutecessite une approche theacuterapeutique multiple incluant
bull Des mesures geacuteneacuterales hygieacuteno-dieacuteteacutetiques bull Le TRT pharmacologique bull Le TRT non meacutedicamenteux ( resynchronisation ventriculaire)
Diagnostic de lrsquoinsuffisance cardiaque
bull 1048766 Diagnostic positif
bull 1048766 Diagnostic du meacutecanisme et de lrsquoeacutetiologie
bull 1048766 Diagnostic des facteurs de deacutecompensation
Meacutecanismes drsquoadaptation bull -Lrsquoaugmentation du tonus sympathique avec
eacuteleacutevation des cateacutecholamines intra-myocardiques ce qui entraine une augmentation de la freacutequence cardiaque (FC) et de la puissance contractile
bull -Les fibres myocardiques srsquoallongent ce qui accroicirct leur force contractile selon la loi de Starling
bull -La situation heacutemodynamique est donc reacutetablie mais la reacuteserve myocardique est diminueacutee (le cœur fonctionne sur ses reacuteserves)
bull -Le cœur se dilate et srsquohypertrophie Au-delagrave drsquoune longueur de 22 micro le sarcomegravere perd de son eacutenergie contractile Ainsi le cœur se trouve alors sur la partie descendante de la courbe tension-longueur Lrsquoinsuffisance cardiaque est deacutecompenseacutee
Meacutecanismes de lrsquoIC deacutecompenseacutee
Augmentation permanente de la preacutecharge
bull -La PTDVG ou preacutecharge srsquoeacutelegraveve agrave gauche lorsque cette pression deacutepasse 25 mmHg le deacutebit cardiaque ne srsquoeacutelegraveve plus puis progressivement diminue
bull La courbe est analogue agrave la courbe pressionlongueur
bull -Il srsquoen suit une eacuteleacutevation des pressions en amont ainsi qursquoune stase sanguine avec augmentation du volume sanguin circulant sous lrsquoeffet drsquoun hyperaldosteacuteronisme reacuteactionnel
Meacutecanismes de lrsquoIC deacutecompenseacutee
Augmentation de la post-charge
bull -La post-charge correspond agrave la PA eacutetant donneacute qursquoelle est la reacutesultante du deacutebit cardiaque et des reacutesistances peacuteripheacuteriques dans lrsquoIC
La chute du deacutebit entraine une eacuteleacutevation des reacutesistances peacuteripheacuteriques sous lrsquoeffet de la stimulation du systegraveme reacutenine-angiotensine-aldosteacuterone
bull -Lrsquoaugmentation du volume sanguin
circulant et la constitution drsquoœdegravemes peacuteripheacuteriques contribuent agrave eacutelever les reacutesistances peacuteripheacuteriques
Meacutecanismes de lrsquoIC deacutecompenseacutee
Meacutecanismes de la dyspneacutee drsquoeffort (DE)
Lorsque le patient IC effectue un effort le VG ne peut eacutevacuer dans lrsquoaorte la totaliteacute du sang qursquoil reccediloit du VD et du lit vasculaire pulmonaire Le sang srsquoaccumule en amont du VG dans lrsquoOG mais surtout dans les veines pulmonaires
Cette reacutepleacutetion des veines pulmonaires diminue le volume drsquoair circulant et donc la valeur fonctionnelle du poumon
Il srsquoy ajoute une turgescence des vaisseaux bronchiques qui majore la gecircne respiratoire et surtout expiratoire pouvant aller jusqursquoagrave un pseudo-asthme cardiaque
Meacutecanismes de lrsquoIC deacutecompenseacutee
Meacutecanisme de lrsquoœdegraveme pulmonaire
Lorsque la PTDVG srsquoeacutelegraveve en amont dans les veines et les capillaires pulmonaires Lorsque cette pression atteint 35 mmHg le plasma traverse la membrane alveacuteolaire et passe dans la caviteacute alveacuteolaire drsquoougrave lrsquoexpectoration mousseuse et roseacutee
Meacutecanismes de lrsquoIC deacutecompenseacutee
Meacutecanisme des œdegravemes peacuteripheacuteriques
bull La diminution du deacutebit cardiaque en aval du cœur gauche et lrsquoaugmentation de la pression en amont du cœur droit entraicircnent
bull -une diminution du deacutebit reacutenal drsquoougrave reacutetention drsquoeau et de sel
bull -une augmentation de la seacutecreacutetion drsquoaldosteacuterone drsquoougrave une reacutetention de sodium et drsquoeau
bull -une anoxie peacuteripheacuterique qui accroicirct la permeacuteabiliteacute capillaire et donc favorise le passage de liquide dans le milieu interstitiel
Insuffisance cardiaque droite (ICD)
bull -Par surcharge de pression elle est due agrave une HTP secondaire ou primitive
bull -LrsquoIC gauche est la plus grande pourvoyeuse drsquoICD cela correspond agrave lrsquoIC globale
bull -Le RM entraicircne une eacuteleacutevation des pressions drsquoamont alors que la fonction VG nrsquoest pas alteacutereacutee A lrsquoeacuteleacutevation des pressions post capillaires pulmonaires qui peut ecirctre responsable drsquoOAP va se surajouter lrsquoHTP avec retentissement VD drsquoougrave un barrage preacute capillaire
bull Peut ecirctre isoleacutee lorsqursquoelle est secondaire agrave certaines pathologiques pulmonaires (on parle de cœur pulmonaire)
bull -Lrsquoinsuffisance respiratoire chronique bull -Lrsquoembolie pulmonaire bull -LrsquoHTAP primitive bull -Certaines cardiopathies congeacutenitales -RP -T4 bull -syndrome drsquoEisenmenger tricuspide
Insuffisance cardiaque droite
IC par surcharge de volume bull Lrsquoinsuffisance tricuspide en est la principale
cause qursquoelle soit organique (post-endocarditique syndrome carcinoiumlde et post traumatique) organo-fonctionnelle ou fonctionnelle (rhumatismale)
Gecircne au remplissage du VD bull Tableau drsquoadiastolie comme la tamponnade la
peacutericardite chronique
Insuffisance cardiaque chronique (ICS et ICFEP)
bull Est un syndrome clinique ougrave les patients preacutesentent les caracteacuteristiques suivantes (ESC 2008)
bull -des symptocircmes (dyspneacutee fatigue) et des signes caracteacuteristiques de lrsquoIC (tachycardie polypneacutee racircles creacutepitants pulmonaires eacutepanchement pleural turgescence jugulaire œdegravemes peacuteripheacuteriques heacutepatomeacutegalie)
bull Et bull -une preuve objective drsquoune anomalie structurelle ou fonctionnelle du
cœur au repos (cardiomeacutegalie 3e bruit cardiaque souffle cardiaque anomalie agrave lrsquoeacutechocardiogramme eacuteleacutevation du dosage des peptides natriureacutetiques)
Agrave lrsquoeacutechocardiographie une FE lt 40 - 50 affirme lrsquoIC systolique (ICS)
bull Sinon des critegraveres de trouble de la relaxation et de dysfonction diastolique preacutecis doivent ecirctre mesureacutes par un eacutechographiste expeacuterimenteacute pour affirmer lrsquoIC agrave fraction drsquoeacutejection preacuteserveacutee (ICFEP)
ICS - ICFEP bull Distinction entre -insuffisance cardiaque systolique (ICS ou ICA) -et insuffisance cardiaque agrave fraction drsquoeacutejection
preacuteserveacutee (ICFEP) Mecircme si la symptomatologie clinique est voisine le
traitement se pose en termes tregraves diffeacuterents bien codifieacute et efficace pour lrsquoICS mais tregraves limiteacute pour lrsquoICFEP
Preacutevention et prise en charge des causes
favorisantes notamment lrsquoHTA le diabegravete et lrsquoinsuffisance coronarienne et donc des facteurs de risque cardio-vasculaire (FDR-CVS)
Etiologies courantes des insuffisances cardiaques
Eacutevaluer la seacuteveacuteriteacute et estimer le pronostic
bull Classification de la New York Heart Association (NYHA)
-stade I pas de symptocircme bull -stade II limitation modeste de lrsquoactiviteacute
physique mais lrsquoactiviteacute ordinaire entraicircne une fatigue des palpitations une dyspneacutee
bull stade III reacuteduction marqueacutee de lrsquoactiviteacute physique agrave lrsquoaise au repos mais une activiteacute physique moindre qursquoagrave lrsquoaccoutumeacutee provoque des symptocircmes et des signes objectifs de dysfonction cardiaque
bull stade IV limitation seacutevegravere symptocircmes preacutesents mecircme au repos
Insuffisance cardiaque Les critegraveres diagnostiques majeurs
Etude de FRAMINGHAM
bull Dyspneacutee paroxystique nocturne
bull Orthopneacutee
bull Distension jugulaire (TJ)
bull Creacutepitants pulmonaires
bull Galop B3
bull Cardiomeacutegalie
bull Œdegraveme pulmonaire
bull P Veineuse Centrale gt 16 cm H2O
Insuffisance cardiaque Les critegraveres diagnostiques mineurs
Etude de FRAMINGHAM
Dyspneacutee d rsquoeffort
Toux nocturne
Tachycardie gt 120 mn
Œdegraveme des membres infeacuterieurs
Heacutepatomeacutegalie
Epanchement pleural
Perte de poids gt 45 kg en 5 jours de TRT
Insuffisance cardiaque Les critegraveres diagnostiques
Etude de FRAMINGHAM
Diagnostic Positif
bull 2 critegraveres majeurs
bull ou
bull 1 critegravere majeur et 2 mineurs
INSUFFISANCE CARDIAQUE les Tableaux Cliniques
Insuffisance cardiaque gauche
bull Signe Fonctionnel la DYSPNEE ++ -agrave l rsquoeffort -spontaneacutee parfois nocturne -paroxystique bull Signes Physiques -cardiaques -pulmonaires
LA DYSPNEE
Maicirctre symptocircme mais trompeur
bull Effort mais capaciteacute reacuteduite
bull NYHA
bull Spontaneacutee mais autres causes
bull aneacutemie hyperthermiehellip
bull Paroxystique mais Asthme
bull pneumopathie
Les autres manifestations freacutequentes dans lrsquoinsuffisance cardiaque du sujet acircgeacute
bull Fatigue lassitude
bull Alteacuteration de lrsquoeacutetat geacuteneacuteral
bull Confusion mentale
bull Troubles du sommeil
bull Anorexie vomissements diarrheacutee
bull Asymptomatique
Insuffisance cardiaque des sujets acircgeacutes
Les formes cliniques difficiles
bull 1deg Malaises hypotension
bull 2deg Epanchement pleural isoleacute
bull 3deg Douleurs abdominales
bull 4deg Malade grabataire avec des œdegravemes
bull 5deg AVC embolique
faut-il y penser
Examen clinique
bull Preacuteceacutedeacute drsquoun interrogatoire lrsquoexamen clinique recherche tous les signes drsquoorientation vers une origine cardiaque des symptocircmes
bull Il preacutecise la stabiliteacute de lrsquoeacutetat du patient ou recherche des eacuteleacutements en faveur drsquoune deacutecompensation neacutecessitant des mesures rapides
bull Test theacuterapeutique par diureacutetiques
bull Il ne doit pas ecirctre proposeacute agrave titre systeacutematique mais la reacutegression des symptocircmes sous diureacutetiques de lrsquoanse de la dyspneacutee notamment est en faveur drsquoune IC
INSUFFISANCE VENTRICULAIRE GAUCHE (Personnes acircgeacutees)
Les signes cardiaques - tachycardie - bruit de galop - souffle d rsquoinsuffisance mitrale
laquofonctionnelle raquo Les signes pulmonaires -les racircles creacutepitants synonymes drsquoIVG -et les autres racircles inspiratoires sibilants et formes asthmatiformes un souffle pleureacutetique
ECG ECG peu contributif est rarement normal ndash Recherche de facteurs deacuteclenchants +++ bull Srsquoil est immeacutediatement disponible il recherche une
anomalie notamment bull - trouble du rythme bull -troubles de la repolarisation bull -seacutequelles drsquoinfarctus du myocarde bull -hypertrophie ventriculaire gauche (HVG) bull Un ECG normal ne doit pas faire douter du diagnostic
drsquoIC en phase aiguumle
Radiographie thoracique
ndash Silhouette cardiaque
ndash Signes pulmonaire drsquoICG
ndash Epanchements pleuraux
ndash Recherche de facteurs deacuteclenchants infection respiratoire embolie pulmonaire (EP)
Teacuteleacutethorax de face Installation drsquoun OAP
Insuffisance cardiaque droite
bull Signes fonctionnels
Heacutepatalgies drsquoeffort
bull Il nrsquoy a pas drsquoorthopneacutee une dyspneacutee peut ecirctre en rapport lrsquoaffection pulmonaire causale
bull -Signes physiques
Signes cardiaques Tachycardie reacuteguliegravere signe de Harzer galop droit preacute systolique (ou protodiastolique rare) IT fonctionnelle un EB2 au foyer pulmonaire lorsqursquoil existe une HTP
Insuffisance cardiaque droite Tableaux Cliniques
Signes peacuteripheacuteriques
bull Foie cardiaque avec heacutepatalgies
bull Turgescence des jugulaires
bull Œdegravemes des membres infeacuterieurs
bull Oligurie
bull Ascite
Insuffisance cardiaque droite
bull Teacuteleacutethorax bull Dilatation des artegraveres pulmonaires bull diminution de la vascularisation pulmonaire en peacuteripheacuterie bull hypertrophie dilatation du cœur droit (de profil comblement de
lrsquoespace clair reacutetrosternal) bull Electrocardiogramme bull Hypertrophie auriculaire droite (HAD) bull hypertrophie ventriculaire droite (HVD)
bull souvent bloc de branche droit incomplet
Bilan biologique
bull Le dosage drsquoun peptide natriureacutetique (BNP ou NT-proBNP selon les laboratoires) est indiqueacute devant des symptocircmes eacutevocateurs dlsquoIC en cas de doute diagnostique
bull Il rend tregraves improbable le diagnostic drsquoIC en cas de concentrations de BNP lt 100 ngL ou de NT-proBNP lt 300 ngL
Peptides natriureacutetiques Atrial Natriuretic Factor Brain Natriuretic Factor
bull ANP N-terminal proANP et BNP DNP bull BNP syntheacutetiseacute par les oreillettes et les ventricules mais le
BNP plasmatique semble provenir des ventricules
bull ANP N-terminal pro ANP et BNP augmenteacutes dans bull ndash Surcharges volumiques bull ndash Augmentation pression veineuse D bull ndash Dysfonction VG bull BNP semble augmenter avec lrsquoacircge mais dans des proportions
tregraves variables bull Taux lieacutes agrave bull ndash Amplitude de la surcharge auriculaire et ventriculaire bull ndash Insuffisance reacutenale
Wang Am J Cardiol 2002
Peptides natriureacutetiques Atrial Natriuretic Factor Brain Natriuretic Factor
Inteacuterecirct dans les dyspneacutees aux urgences
bull Correacutelation agrave la seacuteveacuteriteacute de la dysfonction VG bull Correacutelation au pronostic y compris chez le sujet tregraves acircgeacute bull Mais bull ndash Eacuteleacutevation aussi dans bull bull Angor instable bull bull HVG bull bull Surcharges volumeacutetriques VD (Embolie pulmonaire HTAP
pousseacutee BPCOhellip) bull bull IDM (marqueur de neacutecrose) amylosehellip bull bull Insuffisance reacutenalehellip bull ndash Normaliteacute possible chez sujet tregraves malade tamponnadehellip
Wallen Heart 1997 Hueda Am J Med 2003 Funk Arch mal Coeur
Peptides natriureacutetiques Atrial Natriuretic Factor Brain Natriuretic Factor
bull BNP marqueur sensible de dysfonction ventriculaire gauche surtout systolique chez les patients acircgeacutes atteints de pathologies cardiovasculaires
bull Mais avec des seuils discriminants plus eacuteleveacutes chez le sujet acircgeacute (300 pgmL )hellip
bull Un taux de BNP lt 100 pgmL va contre le diagnostic drsquoIC bull BNP nrsquoest pas un laquo stand-alone test raquo il doit toujours ecirctre
confronteacute au jugement clinique
DeLemos Lancet 2003 Morrison JACC 2002
Compleacuteter le bilan initial Bilan biologique
bull Heacutemogramme natreacutemie kalieacutemie
bull Creacuteatinineacutemie et deacutebit de filtration glomeacuterulaire estimeacute (DFG)
bull Albumineacutemie ureacutee
bull Bilan lipidique
bull Enzymes heacutepatiques
bull Glyceacutemie TSH
ECHOCARDIOGRAMME
Regravegle
bull tous les tableaux qui font suspecter
une insuffisance cardiaque
DOIVENT
bull beacuteneacuteficier drsquoun eacutechocardiogramme
Echocardiographie Doppler
bull Recherche une anomalie de la fonction VG
Preuve objective de dysfonction cardiaque au repos structurelle ou fonctionnelle
bull Permet notamment
-calculer la fraction drsquoeacutejection du ventricule gauche (FEVG)
-mesurer la taille et lrsquoeacutepaisseur parieacutetale du VG
-la qualiteacute du remplissage ventriculaire gauche
bull Il preacutecise lrsquoeacutetat des valves cardiaques et recherche une hypertension pulmonaire (HTP)
Echocardiographie-doppler Preacuteciser le type drsquoIC ICS ou ICFEP
bull Elle permet de seacuteparer les insuffisances cardiaques
bull par atteinte de la fonction systolique -fraction d rsquoeacutejection lt 40 -zone(s) akineacutetique(s)
bull par atteinte de la fonction diastolique (ICFEP) -fraction d rsquoeacutejection normale -diminution de la compliance du VG -hypertrophie ventriculaire -Participe au bilan eacutetiologique de la cardiopathie valvulopathie cardiopathie ischeacutemique ou hypertensive cardiomyopathie autreshellip
Insuffisance cardiaque droite
Echo-Doppler cardiaque bull Elle met en eacutevidence bull - une dilatation des caviteacutes cardiaques droites bull -une hypertension pulmonaire mesureacutee par Doppler au niveau de la
tricuspide bull -le doppler mitral est subnormal bull -PAPS eacuteleveacutee (HTP HTAP) Heacutemodynamique bull En cas de cœur pulmonaire chronique (CPC) on observe une PAPS
eacuteleveacutee mais pression capillaire normale
Evolution bull Peut ecirctre compliqueacutee par des embolies des surinfections pulmonaires
une cachexie une cirrhose cardiaque
Principaux critegraveres de mauvais pronostic
bull Grand acircge cardiopathie ischeacutemique eacutepisode drsquoarrecirct cardiaque ressusciteacute
bull Hypotension stade fonctionnel III-IV de la NYHA
bull QRS eacutelargis arythmies ventriculaires complexes
bull Hyponatreacutemie (Na lt 135 mmoll)
bull Insuffisance reacutenale stade 4 (DFG lt 30 mlmin173 m2) 1
bull FEVG tregraves abaisseacutee (lt 30 )
Compleacuteter le bilan initial
bull Radio thoracique bull En cas de doute pour eacuteliminer une
pneumopathie visible agrave la radiographie
bull Si besoin eacutevaluation fonctionnelle agrave lrsquoexercice Un test drsquoeffort (+- mesure VO2) ou un test de
marche pendant 6 minutes peut ecirctre utile notamment en cas drsquoICS chez des patients jeunes
Il permet de quantifier un deacuteconditionnement musculaire peacuteripheacuterique redevable drsquoun reacuteentraicircnement agrave lrsquoeffort
Rechercher des comorbiditeacutes bull Facteurs de risque cardio-vasculaire bull -Diabegravete ++ bull -Tabagisme bull -Surpoids bull -Dyslipideacutemie bull Deacutenutrition bull Syndrome drsquoapneacutees obstructives du sommeil (SAOS)
bull Ces causes peuvent souvent ecirctre corrigeacutees
permettant de faire reacutegresser les signes drsquoIC et drsquoeacuteviter les deacutecompensations
Insuffisance cardiaque congestive
bull -Associe des signes drsquoIC gauche et droite bull -Le plus souvent secondaire agrave une ICG eacutevolueacutee bull Lrsquoexamen clinique associe un bruit de galop des racircles
creacutepitants drsquoœdegraveme une turgescence des jugulaires une HTPM et des OMI
bull La dyspneacutee srsquoaccompagne drsquoheacutepatalgies et drsquooligurie en lrsquoabsence de traitement diureacutetique
bull Lorsque srsquoinstalle lrsquoICD les signes drsquoinsuffisance VG en
particulier la dyspneacutee srsquoestompe
Insuffisance cardiaque aigue (ICA)
Nouveau concept de time to therapy
-Deacuteclenchement rapide ou lrsquoaggravation aigueuml des symptocircmes (dyspneacutee OMI fatigue)
et des signes drsquoIC (creacutepitants TJ CDP deacutevieacute)
-Associeacutes agrave une augmentation des taux de peptides natriureacutetiques (BNP NT-proBNP)
Insuffisance Cardiaque Aigue
bull Soins preacutehospitaliers et la golden hour (dans lrsquoambulance) -monitorage non invasif (lrsquooxymeacutetrie de pouls la PA la freacutequence respiratoire et lrsquoECG en continu)
-oxygeacutenotheacuterapie doit ecirctre institueacutee systeacutematiquement au-dessus de 90 lrsquoexamen clinique indique si elle est neacutecessaire
Traitement de lrsquourgence OAP
bull -Position assise avec jambes pendantes
bull -Oxygeacutenotheacuterapie en discontinue
bull -Furoseacutemide par voie IV de plus de 40 mg
bull -Trinitrine sous forme de spray en sublingual ou lingual ou en perfusion (Leacutenitral) agrave la seringue eacutelectrique agrave raison de 1 mgh en lrsquoabsence drsquohypoTA
bull Les deacuteriveacutes nitreacutes diminuent la preacutecharge ainsi ils soulagent la dyspneacutee
bull -Digoxine en IV (surtout TFA)
Oxygeacutenotheacuterapie et ventilation
bull En augmentant le shunt intra pulmonaire la congestion cause lrsquohypoxeacutemie
bull La SpO2 guide lrsquooxygeacutenotheacuterapie mais si elle est agrave moins de 90
bull Elle doit ecirctre mise en place automatiquement si un patient en deacutetresse respiratoire preacutesente un OAP la ventilation non invasive (VNI) srsquoimpose rapidement mecircme dans la phase preacute-hospitaliegravere
Meacutedicaments agrave initier agrave eacuteviter et agrave continuer
ICA bull Les diureacutetiques de lrsquoanse IV provoquent une deacutecongestion rapide
Meacutedicaments les + freacutequemment utiliseacutes en cas drsquoICA bull Un bolus de furoseacutemide au moins eacutequivalent agrave la dose orale
drsquoentretien est recommandeacute chez le patient connu comme eacutetant IC et une dose basse (40 mg en IV) pour le pt pour qui crsquoest une premiegravere alerte La diuregravese dans les 60-90 minutes suivantes permet de dire si cette dose est suffisante ou doit ecirctre augmenteacutee
bull Si la PAS est normale ou eacuteleveacutee (ge 110 mmHg) lrsquoadministration des vasodilatateurs est conseilleacutee car leur emploi est associeacute agrave une mortaliteacute diminueacutee
bull Il faut eacuteviter de prescrire de la morphine qui est souvent associeacutee agrave une neacutecessiteacute de ventilation meacutecanique agrave lrsquoadmission en USIC et agrave la mortaliteacute
bull On poursuit le TRT de lrsquoICC en preacutesence drsquoICA sauf srsquoil existe une instabiliteacute heacutemodynamique une hyperK+ ou une IReacutenale seacutevegravere
Choc cardiogeacutenique (ou stade Killip IV)
bull bull Incidence pregraves de 10 des IDM son pronostic est seacutevegravere et le taux de mortaliteacute deacutepasse 70
bull bull Seule une reperfusion coronaire rapide et efficace peut ameacuteliorer la survie en cas de choc cardiogeacutenique survenu au cours des 24 premiegraveres heures dun IDM
bull bull Sa survenue teacutemoigne le plus souvent dune neacutecrose myocardique tregraves eacutetendue (gt agrave 40) mais parfois elle est lieacutee agrave un trouble du rythme ou de la conduction grave ou agrave une complication meacutecanique
bull bull Cliniquement le pt est pacircle froid avec des marbrures cutaneacutees une cyanose des extreacutemiteacutes et des legravevres des sueurs et des troubles de conscience (somnolence ou agitation)
Choc cardiogeacutenique (ou stade Killip IV)
bull bull Sur le plan heacutemodynamique bull o PAS lt 90 mmHg malgreacute un traitement par amines bull o Pression capillaire pulmonaire est eacuteleveacutee et gtagrave 18
mmHg bull o Deacutebit cardiaque est effondreacute (index cardiaque lt
2lmnmsup2) bull o Oligurie lsaquo agrave 20 mlh malgreacute le furoseacutemide
bull Traitement bull o Agents inotropes positifs et le plus souvent la pose
dune contre-pulsion par ballonnet intra-aortique (CPBIA) pour stabiliser le patient avant une coronarographie en vue dune revascularisation rapide par angioplastie
bull o Assistance cardiaque avant transplantation cardiaque est parfois indiqueacutee
Sortie du service drsquoaccueil des urgences
bull Le TRT initial doit permettre la baisse de la FC au repos lt100 batmin une diminution des plaintes du patient lrsquoabsence drsquoorthostatisme un deacutebit urinaire satisfaisant la SpO2 gt 95 sans O2theacuterapie et lrsquoabsence drsquoaggravation drsquoIReacutenale
bull La bonne reacuteponse au TRT initial est un indicateur important de sortie des urgences ainsi que de lrsquoabsence drsquoanomalies biologiques Les pts peuvent sortir et retourner agrave domicile avec un RDV ideacutealement dans les 72 heures apregraves la sortie
bull En revanche une premiegravere preacutesentation drsquoICA neacutecessite obligatoirement une hospitalisation
Prise en charge de lrsquoICC Les objectifs des diffeacuterents traitements
bull Preacutevenir et ougrave traiter les affections pouvant conduire agrave la dysfonction VG et agrave lrsquoapparition de lrsquoIC
bull Ralentir la progression de la maladie degraves lrsquoapparition de la dysfonction VG
bull Ameacuteliorer la qualiteacute de la vie
bull Ameacuteliorer la survie du patient
Les meacutedicaments de lrsquoIC chronique
1 Nov 2015
bull Ces derniegraveres deacutecades lrsquoIC a fait lrsquoobjet drsquoune intense activiteacute de recherche pharmacologique aboutissant agrave des progregraves theacuterapeutiques majeurs gracircce agrave lrsquoutilisation de meacutedicaments inhibant lrsquoactivation des systegravemes neuro-hormonaux sympathiques et reacutenine-angiotensine-aldosteacuterone
bull Dans lrsquoIC agrave fraction drsquoeacutejection alteacutereacutee (ICFEA) ces meacutedicaments possegravedent un quadruple effet favorable
-sur le remodelage VG -les symptocircmes -la freacutequence des hospitalisations -et la mortaliteacute Ainsi de nombreux essais cliniques positifs ont abouti agrave de
solides recommandations de classe Ia
TRT de lrsquoICC bull Ces avanceacutees theacuterapeutiques ont modifieacute le pronostic
autrefois effroyable de lrsquoICFEA divisant par deux son taux de mortaliteacute en 20 ans
bull A contrario le TRT de lrsquoICFEP qui inteacuteresse du fait du vieillissement de la population et de la forte preacutevalence de lrsquoHTA pregraves de 50 des patients insuffisants cardiaques demeure empirique les essais ayant porteacute speacutecifiquement sur ce syndrome srsquoeacutetant reacuteveacuteleacutes neacutegatifs
bull Drsquoailleurs les recommandations concernant lrsquoICFEP demeurent largement speacuteculatives de classe IIa et de niveau drsquoeacutevidence C
Prise en charge de lrsquoinsuffisant cardiaque
Traitement eacutetiologique de la cardiopathie
bull Ischeacutemie myocardique bull -nitreacutes - antagonistes du canal calcique bull -beacuteta-bloqueurs - amiodarone bull -angioplastie transluminale percutaneacutee bull -chirurgie cardiaque bull Valvulopathies (chirurgie ou proceacutedeacutes
transcutaneacutes) bull Controcircle de lrsquoHTA reacutegression de lrsquoHVG bull Amylose cardiaque bull Cardiomyopathies primitives obstructives ou
non
TRT de lrsquoICFEA
Suivi et sortie de lrsquohocircpital
bull Les pts sont peseacutes quotidiennement et le bilan liquidien calculeacute chaque jour
bull Le suivi des signes vitaux (FC et respiratoire PA) est obligatoire bull La fonction reacutenale et les eacutelectrolytes doivent ecirctre controcircleacutes chaque
jour Le dosage des peptides natriureacutetiques avant la sortie de lrsquohocircpital est important pour la poursuite des soins
bull Les patients ne sortent de lrsquohocircpital que si lrsquoheacutemodynamique est stable srsquoils sont euvoleacutemiques (ou proche de lrsquoecirctre) prenant les meacutedicaments oraux recommandeacutes et ayant une fonction reacutenale stable pendant au moins 24 heures
bull Ideacutealement les patients revoient leur meacutedecin geacuteneacuteraliste ou leur cardiologue en ville dans la premiegravere semaine (surtout si la deacutecompensation avait eacuteteacute seacutevegravere) et lrsquoeacutequipe multidisciplinaire hospitaliegravere dans les 15 jours apregraves la sortie de lrsquohocircpital
bull Une eacutequipe multidisciplinaire assure lrsquoeacuteducation la titration des meacutedicaments modifiant lrsquoeacutevolution et veille sur les problegravemes drsquoobservance et les facteurs favorisant lrsquoICA
Traitements meacutedicamenteux de lrsquoICC les moyens
bull Reacutegime deacutesodeacute bull Diureacutetiques (de lrsquoanse et proximaux) bull Blocage du systegraveme reacutenine-angiotensine inhibiteurs de lrsquoenzyme de conversion (IEC) antagonistes des reacutecepteurs de lrsquoangiotensine II (ARA II) bull Beacutetabloquants (BB) (carvedilol bisoprolol metoprolol) bull Digoxine (uniquement si fonction systolique alteacutereacutee) bull Antagonistes du canal calcique (veacuterapamil diltiazem) si I card diastolique et CI aux becirctabloquants (BB) bull Anticoagulants (FA et IC aigueuml) Fonction systolique
TRT de lrsquoICC Diminution de la preacutecharge TRT diureacutetique qui fait appel essentiellement bull - aux diureacutetiques de lrsquoanse repreacutesenteacutes par le
Furoseacutemide (lasilix) qui est hypokalieacutemiant bull - mais aussi aux anti-aldosteacuterones (spironolactone) qui
entrainent une inhibition du systegraveme reacutenine ndashangiotensine-aldosteacuterone Ils sont prescrits agrave faible dose (en Algeacuterie frac12 cp j de 75mg)
bull Les diureacutetiques neacutecessitent un controcircle de lrsquoionogramme
Les deacuteriveacutes nitreacutes ont surtout un inteacuterecirct dans lrsquoOAP mais peuvent ecirctre prescrits au long cours (Risordan anti ischeacutemique comme la molsidomine)
TRT de lrsquoICC Diminution de la post-charge bull Les vasodilatateurs arteacuteriels diminuent les reacutesistances
arteacuterielles systeacutemiques et donc la post charge ce qui favorise lrsquoeacutejection du VG et augmente le deacutebit cardiaque
bull -Les IEC sont les plus utiliseacutes Ils repreacutesentent la base du TRT quelque soit le stade de lrsquoaffection
bull Il deacutebute toujours progressivement drsquoabord par de faibles doses par ex frac12 cp de 25 mg de captopril pour ensuite atteindre si possible des doses de 100 agrave 150 mgjour en fonction de la toleacuterance tensionnelle et reacutenale
bull Le TRT drsquoentretien fait plutocirct appel agrave drsquoautres speacutecialiteacutes comme le Ramipril ou lrsquoEnalapril pour un meilleur confort (car le nombre de prises baisse)
bull La toux peut apparaitre sous IEC il faut alors prescrire des antagonistes des reacutecepteurs de lrsquoangiotensine II ou ARA II (Valsartan Irbeacutesartan hellip)
Les IEC
bull Systeacutematiquement quand FE le 40 qursquoils soient symptomatiques ou non (recommandations I A)
bull Ils ameacuteliorent la FEVG en luttant contre le remodelage reacuteduisent les hospitalisations et allongent la dureacutee de vie
bull Initieacutes agrave faible dose si possible apregraves une diminution de la posologie des diureacutetiques pour eacuteviter une hypotension ou une alteacuteration de la fonction reacutenale
bull Chez les patients hospitaliseacutes pour deacutecompensation un IEC doit ecirctre prescrit avant la sortie
bull Un controcircle de la creacuteatinineacutemie et de lrsquoionogramme doivent ecirctre reacutealiseacutes une agrave deux semaines apregraves le deacutebut du TRT
bull Elle peut ecirctre respecteacutee si lrsquoaugmentation du taux de creacuteatinine ne deacutepasse pas 50 de la valeur initiale et si la kalieacutemie demeure infeacuterieure agrave 55 mmoll
Les ARA 2 recommandeacutes que si
-Intoleacuterance aux IEC avec une FE le 40 en association aux BB et aux antagonistes des reacutecepteurs mineacuteralocorticoiumldes (recommandations I A)
Drsquoabord faible posologie puis augmenteacutee progressivement par palier de 2 agrave 4 semaines jusqursquoagrave la dose maximale le faible niveau tensionnel de la majoriteacute des patients en ICFEA rendant cette increacutementation posologique deacutelicate sous surveillance stricte de la creacuteatinineacutemie et de la kalieacutemie
Association IEC-ARA2 ils ne peuvent ecirctre utiliseacutes qursquoen
lrsquoabsence drsquoIR seacutevegravere (DFG ge 30 mlmin) et K+ lt 5 mmoll) et sans M-C
Diminution des effets deacuteleacutetegraveres de la stimulation sympathique
Le traitement beacutetabloquant bull Les BB ne doivent pas ecirctre prescrits pendant la phase
aigue en raison drsquoun risque aggravant bull Ils sont donneacutes apregraves avoir eacutelimineacute toute C-I comme
un asthme ou eacutequivalent (BPCO) ou un BAV bull Ils permettent de stabiliser une ICC de reacuteduire la FC ils
diminuent ainsi la consommation drsquoO2 du myocarde et par delagrave ameacuteliorent le remplissage ventriculaire et la contractiliteacute
bull Ils diminuent eacutegalement les risques de trouble de lrsquoexcitabiliteacute donc la mort subite
bull Avant de prescrire les BB il est impeacuteratif de stabiliser le patient auparavant par les TRTs citeacutes plus haut (diureacutetiques IEC)
Les Beacutetabloquants (BB)
bull Systeacutematiquement associeacutes aux IEC en lrsquoabsence de CI chez tous les insuffisants cardiaques symptomatiques etou avec une FEVG le 40 (reco I A)
bull Drsquoabord initieacutes agrave faible posologie apregraves disparition des signes de surcharge hydrosodeacutee la PA ge 90 mmHg et la FC ge 50 bpm traiteacutee par IEC
bull Chaque fois que cela est possible IL doit ecirctre deacutebuteacute avant sa sortie
bull Les quatre moleacutecules ayant deacutemontreacute leur efficaciteacute au cours de lrsquoICC sont
Bisoprolol Carveacutedilol Meacutetoprolol ou Neacutebivolol
Diureacutetiques proximaux (thiazidiques)
bull -Pts symptomatiques ou des signes cliniques de congestion (reco I B)
bull IC modeacutereacutee commencer par une faible dose et lrsquoaugmenter jusqursquoagrave lrsquoameacutelioration des signes cliniques et des symptocircmes de congestion
bull Il faut cibler la posologie minimale efficace permettant de controcircler les symptocircmes sans entraicircner une stimulation neuro-hormonale accrue potentiellement deacuteleacutetegravere agrave long terme
bull Eviter le risque drsquohypoTA de deacuteshydratation et drsquoIR fonctionnelle
bull Reacuteduire la posologie de diureacutetiques avant de diminuer les
doses drsquoIEC ou de becirctabloquants
Antagonistes des reacutecepteurs mineacuteralo-corticoiumldes (ARM)
bull 1- Chez tous les pts demeurant symptomatiques en classe II agrave IV de la NYHA avec une FEVG le 35 malgreacute un traitement par IEC (ou ARA2) et BB pour diminuer le risque de deacutecegraves et drsquohospitalisation pour ICC (reco I A) 2- En association aux IEC et aux BB au cours des dysfonctions VG du post-IDM chez les pts ayant preacutesenteacute en phase aigueuml une IC pour diminuer le risque de deacutecegraves et drsquohospitalisation (reco I B)
ARM
bull Risque drsquohyperk+ que fait courir leur association avec les IEC ou les ARA2 les ARM doivent ecirctre reacuteserveacutes aux pts ne preacutesentant pas drsquoI reacutenale seacutevegravere dont le DFG est ge 30 mlmin et dont la kalieacutemie de base est le 5 mmoll
bull Si le DFG estimeacute est ge 60 mlmin ils doivent ecirctre initieacutes agrave 25 mgj et leur posologie peut ecirctre doubleacutee apregraves un mois de TRT si les symptocircmes persistent et k+ le 5 mmoll
bull La spironolactone devant ecirctre utiliseacutee dans lrsquoIC seacutevegravere et lrsquoeacutepleacutereacutenone chez les pts en IC modeacutereacutee en stade II et apregraves un IDM compliqueacute de dysfonction VG
Lrsquoivabradine
bull Agent bradycardisant pur antagonisant les canaux If est indiqueacutee 1- chez les pts en RS dont la FC est ge 70 bpm malgreacute un TRT par une dose maximale toleacutereacutee de BB avec une FE le 35 demeurant symptomatiques en stade II agrave IV malgreacute un TRT par IEC et ARM (reco IIa B) 2- Si RS dont la FC est ge 70 bpm ne pouvant toleacuterer les BB avec une FE le 35 traiteacutes par IEC et ARM (reco IIb C)
bull Elle est initieacutee agrave la posologie de 5 mg x 2j et augmenteacutee secondairement agrave 75 mg x 2j si la FC nrsquoest pas controcircleacutee une valeur de 60 bpm semblant optimale
bull Arrecircteacutee en cas de fibrillation atriale
La digoxine bull Agent chronotrope neacutegatif elle peut ecirctre utiliseacutee
- En rythme sinusal ne pouvant toleacuterer les BB avec une FE lt 45 traiteacutes par IEC et ARM (reco Ib B)
bull - En RS toleacuterant les BB avec une FEle 45 traiteacutes par IEC et ARM demeurant symptomatiques en stade II agrave IV (reco IIb B)
bull - En fibrillation atriale (FA) avec une FE le 45 elle est indiqueacutee en premiegravere intention chez les pts ne toleacuterant pas les BB (reco I B) et en deuxiegraveme intention en association aux BB en cas de reacuteponse incomplegravete agrave ces derniers pour ralentir la freacutequence ventriculaire (reco IB)
bull Sa posologie sera adapteacutee agrave la fonction reacutenale 025 mgj pour un DFG ge 60 mlmin 0125 mgj pour un DFG compris entre 30 et 60 mlmin 00625 mgj pour un DFG lt 30 mlmin
bull Le taux de digoxine doit se situer entre 06 et 1 ngml pour rester agrave distance de la zone toxique
Deacuteriveacutes nitreacutes
bull Les deacuteriveacutes nitreacutes srsquoils ont deacutemontreacute agrave forte posologie chez les sujets noirs ameacutericains un beacuteneacutefice sur la morbi-mortaliteacute en association avec lrsquohydralazine au cours de lrsquoeacutetude A-HeFT ils ont actuellement une place tregraves limiteacutee dans le TRT de lrsquoICC
bull Utile surtout chez les patients intoleacuterants aux IEC et aux ARA2
bull Leur utilisation ne doit pas gecircner en favorisant une baisse tensionnelle lrsquousage des meacutedicaments agrave action neuro-hormonale ayant deacutemontreacute leurs beacuteneacutefices sur la mortaliteacute
Les autres theacuterapeutiques
bull Celles testeacutees ces derniegraveres anneacutees dans le TRT de lrsquoICFEA ont abouti agrave des eacutechecs que ce soit
bull -les antagonistes des reacutecepteurs de lrsquoendotheacuteline bull -les anticytokines bull -les inhibiteurs des reacutecepteurs de lrsquohormone antidiureacutetique ou
de lrsquoadeacutenosine bull -et les statines
bull Les reacutesultats de lrsquoeacutetude PARADIGM-HF ougrave le LCZ696 diminue
par rapport agrave lrsquoIEC de reacutefeacuterence lrsquoeacutenalapril la mortaliteacute CV et totale le risque de MS et la freacutequence des reacutehospitalisations indeacutependamment de lrsquoacircge vont conduire agrave un profond bouleversement du traitement de lrsquoICFEA
McMurray JJV et al PARADIGMHF N Engl J Med 2014 371 993-1 004
Le LCZ696= Sacubritril-Valsartan
bull Moleacutecule duale posseacutedant une double action bull 1- le sacubitril un inhibiteur seacutelectif de la neacuteprilysine
lrsquoendopeptidase neutre enzyme qui deacutegrade les peptides natriureacutetiques (ANP BNP CNP) permettant ainsi une augmentation des taux endogegravenes de ces hormones vasodilatatrices par un effet meacutedieacute par la voie du GMP cyclique natriureacutetriques antifibrotiques et antiprolifeacuteratives reacuteduisant lrsquohypertrophie ventriculaire
bull 2-Drsquoautre part il renferme un antagoniste des reacutecepteurs AT1 de lrsquoangiotensine 2 le valsartan ce qui permet de diminuer le risque drsquoeffets secondaires par rapport agrave lrsquoomopatrilat qui agissait comme un IEC
Lrsquoessai PARADIGM-HF LCZ696
Reacuteduit significativement
bull - les morts subites (-20 )
bull - les deacutecegraves par IC terminale (-21 )
bull - la progression de la maladie
bull - le nombre drsquohospitalisations (- 23 )
bull - le taux drsquoadmission en USIC (-18 )
bull - la neacutecessiteacute drsquoune intensification du TRT (-16 )
bull - le recours aux inotropes IV (- 31 )
bull Le risque drsquoaggravation de lrsquoIC diminue significativement par rapport agrave lrsquoeacutenalapril
bull Diminue de 22 le taux drsquoimplantation drsquoun stimulateur multisite ou drsquoune assistance circulatoire ou de reacutealisation drsquoune greffe cardiaque
Traitements laquo Autres raquo de lrsquoinsuffisance cardiaque chronique
bull 1048766 Stimulation cardiaque et resynchronisation
(Pas drsquoeacutetude geacuteriatrique)
bull 1048766 Reacuteadaptation cardiovasculaire ++
TRT non meacutedicamenteux
bull La theacuterapie de resynchronisation cardiaque
bull La stimulation permanente synchrone des caviteacutes cardiaques peut ameacuteliorer la fonction myocardique chez les patients en insuffisance cardiaque avec une FEVG basse malgreacute un TRT meacutedical optimal et qui preacutesente un BBG complet drsquoune dureacutee de plus de 150 ms
bull Multisite ou CRT (composeacute de 3 sondes OD VD et sinus coronaire)
bull Transplantation cardiaque (donneur ou artificiel Carmat)
Cœur artificiel Carmat
Futurs traitements et deacuteveloppement
bull -Lutilisation des cellules souches pluripotentes (hiPSCs) du patient lui-mecircme pourrait traiter linsuffisance cardiaque de ce dernier Comme les cellules reprogrammeacutees seraient deacuteriveacutees du patient lui-mecircme cela pourrait eacuteviter le problegraveme de rejet des cellules comme corps eacutetranger du systegraveme immunitaire
bull -Ventilation auto-asservie et syndrome drsquoapneacutee du sommeil (eacutetude SERVE) mais pas de diffeacuterence sur la mortaliteacute
bull -Utilisation drsquoune veste laquo Sensivest raquo pour mesurer en 90 secondes la pression transthoracique permet de mesurer les eacutechanges hydro sodeacutes
Traitement de lrsquoICFEP
bull Aucun TRT nrsquoayant agrave ce jour deacutemontreacute de
beacuteneacutefice au cours de lrsquoICFEP il demeure empirique baseacute sur des concepts physiopathologiques
bull En lrsquoabsence de mdts lusinotropes positifs utilisables en pratique deux voies sont possibles pour ameacuteliorer le remplissage VG ralentir la FC afin drsquoaugmenter la dureacutee du remplissage et ameacuteliorer la compliance VG
Conclusion
bull Guideacute par les recommandations le TRT meacutedical de lrsquoICFEA doit ecirctre standardiseacute en srsquoefforccedilant drsquoobtenir les posologies optimales crsquoest-agrave-dire les plus eacuteleveacutees possibles en fonction de la toleacuterance des patients pour les IEC ou les ARA2 et les BB
bull Quant au TRT de lrsquoICFEP il diffegravere finalement peu de celui de lrsquoICFEA eacutegalement baseacute sur les BB et les IEC seule la posologie des diureacutetiques proximaux en regravegle infeacuterieure et lrsquoabsence de recours aux digitaliques lrsquoen seacuteparant
bull La mise agrave disposition du LCZ696 va bouleverser ce scheacutema notamment srsquoil se reacutevegravele eacutegalement positif dans le traitement de lrsquoICFEP
bull Ces progregraves theacuterapeutiques ne seront cependant efficaces que si deux conditions sont respecteacutees le suivi des recommandations par les meacutedecins et lrsquoobservance du TRT par les pts qui est majoreacute par lrsquoeacuteducation theacuterapeutique qursquoil faut geacuteneacuteraliser permettant une meilleure adheacutesion des patients
Conclusions et perspectives (1)
bull bull Progregraves de la recherche bull Antagonistes des reacutecepteurs agrave lrsquoangiotensine II bull Effets des becirctabloqueurs dans lrsquoIC bull Physiopathologie de lrsquoIC agrave fonction systolique bull Prise en charge nutritionnelle ++
bull bull Progregraves dans la reacutealisation des soins accegraves agrave lrsquoeacutechographie cardiaque et aux conseils
cardiologiques bull La prise en charge moderne de lrsquoICA doit ecirctre tregraves
preacutecoce multidisciplinaire avec une planification stricte de la phase post-hospitalisation
Conclusion et perspectives (2)
bull La prise en charge optimale de lrsquoinsuffisant cardiaque ne se reacutesume pas agrave la prescription drsquoun traitement symptomatique
Elle neacutecessite
- une reacuteeacuteducation motrice
bull - une prise en charge psychologique
bull -et la preacutevention des infections et des deacutecompensations permettent de maintenir la
meilleure qualiteacute de vie possible
Objectifs bull -Expliciter le processus de prise en charge drsquoun malade ayant une
ICC en meacutedecine geacuteneacuterale
bull -La multidisciplinariteacute de la prise en charge ainsi que des principes et modaliteacutes de coordination et de coopeacuteration entre les professionnels impliqueacutes
bull Le TRT ne concerne plus seulement les formes symptomatiques mais vise eacutegalement agrave preacutevenir lrsquoaggravation et le passage de la dysfonction ventriculaire gauche (VG) asymptomatique agrave une forme symptomatique
bull LrsquoICC est consideacutereacutee comme un syndrome complexe qui neacutecessite une approche theacuterapeutique multiple incluant
bull Des mesures geacuteneacuterales hygieacuteno-dieacuteteacutetiques bull Le TRT pharmacologique bull Le TRT non meacutedicamenteux ( resynchronisation ventriculaire)
Diagnostic de lrsquoinsuffisance cardiaque
bull 1048766 Diagnostic positif
bull 1048766 Diagnostic du meacutecanisme et de lrsquoeacutetiologie
bull 1048766 Diagnostic des facteurs de deacutecompensation
Meacutecanismes drsquoadaptation bull -Lrsquoaugmentation du tonus sympathique avec
eacuteleacutevation des cateacutecholamines intra-myocardiques ce qui entraine une augmentation de la freacutequence cardiaque (FC) et de la puissance contractile
bull -Les fibres myocardiques srsquoallongent ce qui accroicirct leur force contractile selon la loi de Starling
bull -La situation heacutemodynamique est donc reacutetablie mais la reacuteserve myocardique est diminueacutee (le cœur fonctionne sur ses reacuteserves)
bull -Le cœur se dilate et srsquohypertrophie Au-delagrave drsquoune longueur de 22 micro le sarcomegravere perd de son eacutenergie contractile Ainsi le cœur se trouve alors sur la partie descendante de la courbe tension-longueur Lrsquoinsuffisance cardiaque est deacutecompenseacutee
Meacutecanismes de lrsquoIC deacutecompenseacutee
Augmentation permanente de la preacutecharge
bull -La PTDVG ou preacutecharge srsquoeacutelegraveve agrave gauche lorsque cette pression deacutepasse 25 mmHg le deacutebit cardiaque ne srsquoeacutelegraveve plus puis progressivement diminue
bull La courbe est analogue agrave la courbe pressionlongueur
bull -Il srsquoen suit une eacuteleacutevation des pressions en amont ainsi qursquoune stase sanguine avec augmentation du volume sanguin circulant sous lrsquoeffet drsquoun hyperaldosteacuteronisme reacuteactionnel
Meacutecanismes de lrsquoIC deacutecompenseacutee
Augmentation de la post-charge
bull -La post-charge correspond agrave la PA eacutetant donneacute qursquoelle est la reacutesultante du deacutebit cardiaque et des reacutesistances peacuteripheacuteriques dans lrsquoIC
La chute du deacutebit entraine une eacuteleacutevation des reacutesistances peacuteripheacuteriques sous lrsquoeffet de la stimulation du systegraveme reacutenine-angiotensine-aldosteacuterone
bull -Lrsquoaugmentation du volume sanguin
circulant et la constitution drsquoœdegravemes peacuteripheacuteriques contribuent agrave eacutelever les reacutesistances peacuteripheacuteriques
Meacutecanismes de lrsquoIC deacutecompenseacutee
Meacutecanismes de la dyspneacutee drsquoeffort (DE)
Lorsque le patient IC effectue un effort le VG ne peut eacutevacuer dans lrsquoaorte la totaliteacute du sang qursquoil reccediloit du VD et du lit vasculaire pulmonaire Le sang srsquoaccumule en amont du VG dans lrsquoOG mais surtout dans les veines pulmonaires
Cette reacutepleacutetion des veines pulmonaires diminue le volume drsquoair circulant et donc la valeur fonctionnelle du poumon
Il srsquoy ajoute une turgescence des vaisseaux bronchiques qui majore la gecircne respiratoire et surtout expiratoire pouvant aller jusqursquoagrave un pseudo-asthme cardiaque
Meacutecanismes de lrsquoIC deacutecompenseacutee
Meacutecanisme de lrsquoœdegraveme pulmonaire
Lorsque la PTDVG srsquoeacutelegraveve en amont dans les veines et les capillaires pulmonaires Lorsque cette pression atteint 35 mmHg le plasma traverse la membrane alveacuteolaire et passe dans la caviteacute alveacuteolaire drsquoougrave lrsquoexpectoration mousseuse et roseacutee
Meacutecanismes de lrsquoIC deacutecompenseacutee
Meacutecanisme des œdegravemes peacuteripheacuteriques
bull La diminution du deacutebit cardiaque en aval du cœur gauche et lrsquoaugmentation de la pression en amont du cœur droit entraicircnent
bull -une diminution du deacutebit reacutenal drsquoougrave reacutetention drsquoeau et de sel
bull -une augmentation de la seacutecreacutetion drsquoaldosteacuterone drsquoougrave une reacutetention de sodium et drsquoeau
bull -une anoxie peacuteripheacuterique qui accroicirct la permeacuteabiliteacute capillaire et donc favorise le passage de liquide dans le milieu interstitiel
Insuffisance cardiaque droite (ICD)
bull -Par surcharge de pression elle est due agrave une HTP secondaire ou primitive
bull -LrsquoIC gauche est la plus grande pourvoyeuse drsquoICD cela correspond agrave lrsquoIC globale
bull -Le RM entraicircne une eacuteleacutevation des pressions drsquoamont alors que la fonction VG nrsquoest pas alteacutereacutee A lrsquoeacuteleacutevation des pressions post capillaires pulmonaires qui peut ecirctre responsable drsquoOAP va se surajouter lrsquoHTP avec retentissement VD drsquoougrave un barrage preacute capillaire
bull Peut ecirctre isoleacutee lorsqursquoelle est secondaire agrave certaines pathologiques pulmonaires (on parle de cœur pulmonaire)
bull -Lrsquoinsuffisance respiratoire chronique bull -Lrsquoembolie pulmonaire bull -LrsquoHTAP primitive bull -Certaines cardiopathies congeacutenitales -RP -T4 bull -syndrome drsquoEisenmenger tricuspide
Insuffisance cardiaque droite
IC par surcharge de volume bull Lrsquoinsuffisance tricuspide en est la principale
cause qursquoelle soit organique (post-endocarditique syndrome carcinoiumlde et post traumatique) organo-fonctionnelle ou fonctionnelle (rhumatismale)
Gecircne au remplissage du VD bull Tableau drsquoadiastolie comme la tamponnade la
peacutericardite chronique
Insuffisance cardiaque chronique (ICS et ICFEP)
bull Est un syndrome clinique ougrave les patients preacutesentent les caracteacuteristiques suivantes (ESC 2008)
bull -des symptocircmes (dyspneacutee fatigue) et des signes caracteacuteristiques de lrsquoIC (tachycardie polypneacutee racircles creacutepitants pulmonaires eacutepanchement pleural turgescence jugulaire œdegravemes peacuteripheacuteriques heacutepatomeacutegalie)
bull Et bull -une preuve objective drsquoune anomalie structurelle ou fonctionnelle du
cœur au repos (cardiomeacutegalie 3e bruit cardiaque souffle cardiaque anomalie agrave lrsquoeacutechocardiogramme eacuteleacutevation du dosage des peptides natriureacutetiques)
Agrave lrsquoeacutechocardiographie une FE lt 40 - 50 affirme lrsquoIC systolique (ICS)
bull Sinon des critegraveres de trouble de la relaxation et de dysfonction diastolique preacutecis doivent ecirctre mesureacutes par un eacutechographiste expeacuterimenteacute pour affirmer lrsquoIC agrave fraction drsquoeacutejection preacuteserveacutee (ICFEP)
ICS - ICFEP bull Distinction entre -insuffisance cardiaque systolique (ICS ou ICA) -et insuffisance cardiaque agrave fraction drsquoeacutejection
preacuteserveacutee (ICFEP) Mecircme si la symptomatologie clinique est voisine le
traitement se pose en termes tregraves diffeacuterents bien codifieacute et efficace pour lrsquoICS mais tregraves limiteacute pour lrsquoICFEP
Preacutevention et prise en charge des causes
favorisantes notamment lrsquoHTA le diabegravete et lrsquoinsuffisance coronarienne et donc des facteurs de risque cardio-vasculaire (FDR-CVS)
Etiologies courantes des insuffisances cardiaques
Eacutevaluer la seacuteveacuteriteacute et estimer le pronostic
bull Classification de la New York Heart Association (NYHA)
-stade I pas de symptocircme bull -stade II limitation modeste de lrsquoactiviteacute
physique mais lrsquoactiviteacute ordinaire entraicircne une fatigue des palpitations une dyspneacutee
bull stade III reacuteduction marqueacutee de lrsquoactiviteacute physique agrave lrsquoaise au repos mais une activiteacute physique moindre qursquoagrave lrsquoaccoutumeacutee provoque des symptocircmes et des signes objectifs de dysfonction cardiaque
bull stade IV limitation seacutevegravere symptocircmes preacutesents mecircme au repos
Insuffisance cardiaque Les critegraveres diagnostiques majeurs
Etude de FRAMINGHAM
bull Dyspneacutee paroxystique nocturne
bull Orthopneacutee
bull Distension jugulaire (TJ)
bull Creacutepitants pulmonaires
bull Galop B3
bull Cardiomeacutegalie
bull Œdegraveme pulmonaire
bull P Veineuse Centrale gt 16 cm H2O
Insuffisance cardiaque Les critegraveres diagnostiques mineurs
Etude de FRAMINGHAM
Dyspneacutee d rsquoeffort
Toux nocturne
Tachycardie gt 120 mn
Œdegraveme des membres infeacuterieurs
Heacutepatomeacutegalie
Epanchement pleural
Perte de poids gt 45 kg en 5 jours de TRT
Insuffisance cardiaque Les critegraveres diagnostiques
Etude de FRAMINGHAM
Diagnostic Positif
bull 2 critegraveres majeurs
bull ou
bull 1 critegravere majeur et 2 mineurs
INSUFFISANCE CARDIAQUE les Tableaux Cliniques
Insuffisance cardiaque gauche
bull Signe Fonctionnel la DYSPNEE ++ -agrave l rsquoeffort -spontaneacutee parfois nocturne -paroxystique bull Signes Physiques -cardiaques -pulmonaires
LA DYSPNEE
Maicirctre symptocircme mais trompeur
bull Effort mais capaciteacute reacuteduite
bull NYHA
bull Spontaneacutee mais autres causes
bull aneacutemie hyperthermiehellip
bull Paroxystique mais Asthme
bull pneumopathie
Les autres manifestations freacutequentes dans lrsquoinsuffisance cardiaque du sujet acircgeacute
bull Fatigue lassitude
bull Alteacuteration de lrsquoeacutetat geacuteneacuteral
bull Confusion mentale
bull Troubles du sommeil
bull Anorexie vomissements diarrheacutee
bull Asymptomatique
Insuffisance cardiaque des sujets acircgeacutes
Les formes cliniques difficiles
bull 1deg Malaises hypotension
bull 2deg Epanchement pleural isoleacute
bull 3deg Douleurs abdominales
bull 4deg Malade grabataire avec des œdegravemes
bull 5deg AVC embolique
faut-il y penser
Examen clinique
bull Preacuteceacutedeacute drsquoun interrogatoire lrsquoexamen clinique recherche tous les signes drsquoorientation vers une origine cardiaque des symptocircmes
bull Il preacutecise la stabiliteacute de lrsquoeacutetat du patient ou recherche des eacuteleacutements en faveur drsquoune deacutecompensation neacutecessitant des mesures rapides
bull Test theacuterapeutique par diureacutetiques
bull Il ne doit pas ecirctre proposeacute agrave titre systeacutematique mais la reacutegression des symptocircmes sous diureacutetiques de lrsquoanse de la dyspneacutee notamment est en faveur drsquoune IC
INSUFFISANCE VENTRICULAIRE GAUCHE (Personnes acircgeacutees)
Les signes cardiaques - tachycardie - bruit de galop - souffle d rsquoinsuffisance mitrale
laquofonctionnelle raquo Les signes pulmonaires -les racircles creacutepitants synonymes drsquoIVG -et les autres racircles inspiratoires sibilants et formes asthmatiformes un souffle pleureacutetique
ECG ECG peu contributif est rarement normal ndash Recherche de facteurs deacuteclenchants +++ bull Srsquoil est immeacutediatement disponible il recherche une
anomalie notamment bull - trouble du rythme bull -troubles de la repolarisation bull -seacutequelles drsquoinfarctus du myocarde bull -hypertrophie ventriculaire gauche (HVG) bull Un ECG normal ne doit pas faire douter du diagnostic
drsquoIC en phase aiguumle
Radiographie thoracique
ndash Silhouette cardiaque
ndash Signes pulmonaire drsquoICG
ndash Epanchements pleuraux
ndash Recherche de facteurs deacuteclenchants infection respiratoire embolie pulmonaire (EP)
Teacuteleacutethorax de face Installation drsquoun OAP
Insuffisance cardiaque droite
bull Signes fonctionnels
Heacutepatalgies drsquoeffort
bull Il nrsquoy a pas drsquoorthopneacutee une dyspneacutee peut ecirctre en rapport lrsquoaffection pulmonaire causale
bull -Signes physiques
Signes cardiaques Tachycardie reacuteguliegravere signe de Harzer galop droit preacute systolique (ou protodiastolique rare) IT fonctionnelle un EB2 au foyer pulmonaire lorsqursquoil existe une HTP
Insuffisance cardiaque droite Tableaux Cliniques
Signes peacuteripheacuteriques
bull Foie cardiaque avec heacutepatalgies
bull Turgescence des jugulaires
bull Œdegravemes des membres infeacuterieurs
bull Oligurie
bull Ascite
Insuffisance cardiaque droite
bull Teacuteleacutethorax bull Dilatation des artegraveres pulmonaires bull diminution de la vascularisation pulmonaire en peacuteripheacuterie bull hypertrophie dilatation du cœur droit (de profil comblement de
lrsquoespace clair reacutetrosternal) bull Electrocardiogramme bull Hypertrophie auriculaire droite (HAD) bull hypertrophie ventriculaire droite (HVD)
bull souvent bloc de branche droit incomplet
Bilan biologique
bull Le dosage drsquoun peptide natriureacutetique (BNP ou NT-proBNP selon les laboratoires) est indiqueacute devant des symptocircmes eacutevocateurs dlsquoIC en cas de doute diagnostique
bull Il rend tregraves improbable le diagnostic drsquoIC en cas de concentrations de BNP lt 100 ngL ou de NT-proBNP lt 300 ngL
Peptides natriureacutetiques Atrial Natriuretic Factor Brain Natriuretic Factor
bull ANP N-terminal proANP et BNP DNP bull BNP syntheacutetiseacute par les oreillettes et les ventricules mais le
BNP plasmatique semble provenir des ventricules
bull ANP N-terminal pro ANP et BNP augmenteacutes dans bull ndash Surcharges volumiques bull ndash Augmentation pression veineuse D bull ndash Dysfonction VG bull BNP semble augmenter avec lrsquoacircge mais dans des proportions
tregraves variables bull Taux lieacutes agrave bull ndash Amplitude de la surcharge auriculaire et ventriculaire bull ndash Insuffisance reacutenale
Wang Am J Cardiol 2002
Peptides natriureacutetiques Atrial Natriuretic Factor Brain Natriuretic Factor
Inteacuterecirct dans les dyspneacutees aux urgences
bull Correacutelation agrave la seacuteveacuteriteacute de la dysfonction VG bull Correacutelation au pronostic y compris chez le sujet tregraves acircgeacute bull Mais bull ndash Eacuteleacutevation aussi dans bull bull Angor instable bull bull HVG bull bull Surcharges volumeacutetriques VD (Embolie pulmonaire HTAP
pousseacutee BPCOhellip) bull bull IDM (marqueur de neacutecrose) amylosehellip bull bull Insuffisance reacutenalehellip bull ndash Normaliteacute possible chez sujet tregraves malade tamponnadehellip
Wallen Heart 1997 Hueda Am J Med 2003 Funk Arch mal Coeur
Peptides natriureacutetiques Atrial Natriuretic Factor Brain Natriuretic Factor
bull BNP marqueur sensible de dysfonction ventriculaire gauche surtout systolique chez les patients acircgeacutes atteints de pathologies cardiovasculaires
bull Mais avec des seuils discriminants plus eacuteleveacutes chez le sujet acircgeacute (300 pgmL )hellip
bull Un taux de BNP lt 100 pgmL va contre le diagnostic drsquoIC bull BNP nrsquoest pas un laquo stand-alone test raquo il doit toujours ecirctre
confronteacute au jugement clinique
DeLemos Lancet 2003 Morrison JACC 2002
Compleacuteter le bilan initial Bilan biologique
bull Heacutemogramme natreacutemie kalieacutemie
bull Creacuteatinineacutemie et deacutebit de filtration glomeacuterulaire estimeacute (DFG)
bull Albumineacutemie ureacutee
bull Bilan lipidique
bull Enzymes heacutepatiques
bull Glyceacutemie TSH
ECHOCARDIOGRAMME
Regravegle
bull tous les tableaux qui font suspecter
une insuffisance cardiaque
DOIVENT
bull beacuteneacuteficier drsquoun eacutechocardiogramme
Echocardiographie Doppler
bull Recherche une anomalie de la fonction VG
Preuve objective de dysfonction cardiaque au repos structurelle ou fonctionnelle
bull Permet notamment
-calculer la fraction drsquoeacutejection du ventricule gauche (FEVG)
-mesurer la taille et lrsquoeacutepaisseur parieacutetale du VG
-la qualiteacute du remplissage ventriculaire gauche
bull Il preacutecise lrsquoeacutetat des valves cardiaques et recherche une hypertension pulmonaire (HTP)
Echocardiographie-doppler Preacuteciser le type drsquoIC ICS ou ICFEP
bull Elle permet de seacuteparer les insuffisances cardiaques
bull par atteinte de la fonction systolique -fraction d rsquoeacutejection lt 40 -zone(s) akineacutetique(s)
bull par atteinte de la fonction diastolique (ICFEP) -fraction d rsquoeacutejection normale -diminution de la compliance du VG -hypertrophie ventriculaire -Participe au bilan eacutetiologique de la cardiopathie valvulopathie cardiopathie ischeacutemique ou hypertensive cardiomyopathie autreshellip
Insuffisance cardiaque droite
Echo-Doppler cardiaque bull Elle met en eacutevidence bull - une dilatation des caviteacutes cardiaques droites bull -une hypertension pulmonaire mesureacutee par Doppler au niveau de la
tricuspide bull -le doppler mitral est subnormal bull -PAPS eacuteleveacutee (HTP HTAP) Heacutemodynamique bull En cas de cœur pulmonaire chronique (CPC) on observe une PAPS
eacuteleveacutee mais pression capillaire normale
Evolution bull Peut ecirctre compliqueacutee par des embolies des surinfections pulmonaires
une cachexie une cirrhose cardiaque
Principaux critegraveres de mauvais pronostic
bull Grand acircge cardiopathie ischeacutemique eacutepisode drsquoarrecirct cardiaque ressusciteacute
bull Hypotension stade fonctionnel III-IV de la NYHA
bull QRS eacutelargis arythmies ventriculaires complexes
bull Hyponatreacutemie (Na lt 135 mmoll)
bull Insuffisance reacutenale stade 4 (DFG lt 30 mlmin173 m2) 1
bull FEVG tregraves abaisseacutee (lt 30 )
Compleacuteter le bilan initial
bull Radio thoracique bull En cas de doute pour eacuteliminer une
pneumopathie visible agrave la radiographie
bull Si besoin eacutevaluation fonctionnelle agrave lrsquoexercice Un test drsquoeffort (+- mesure VO2) ou un test de
marche pendant 6 minutes peut ecirctre utile notamment en cas drsquoICS chez des patients jeunes
Il permet de quantifier un deacuteconditionnement musculaire peacuteripheacuterique redevable drsquoun reacuteentraicircnement agrave lrsquoeffort
Rechercher des comorbiditeacutes bull Facteurs de risque cardio-vasculaire bull -Diabegravete ++ bull -Tabagisme bull -Surpoids bull -Dyslipideacutemie bull Deacutenutrition bull Syndrome drsquoapneacutees obstructives du sommeil (SAOS)
bull Ces causes peuvent souvent ecirctre corrigeacutees
permettant de faire reacutegresser les signes drsquoIC et drsquoeacuteviter les deacutecompensations
Insuffisance cardiaque congestive
bull -Associe des signes drsquoIC gauche et droite bull -Le plus souvent secondaire agrave une ICG eacutevolueacutee bull Lrsquoexamen clinique associe un bruit de galop des racircles
creacutepitants drsquoœdegraveme une turgescence des jugulaires une HTPM et des OMI
bull La dyspneacutee srsquoaccompagne drsquoheacutepatalgies et drsquooligurie en lrsquoabsence de traitement diureacutetique
bull Lorsque srsquoinstalle lrsquoICD les signes drsquoinsuffisance VG en
particulier la dyspneacutee srsquoestompe
Insuffisance cardiaque aigue (ICA)
Nouveau concept de time to therapy
-Deacuteclenchement rapide ou lrsquoaggravation aigueuml des symptocircmes (dyspneacutee OMI fatigue)
et des signes drsquoIC (creacutepitants TJ CDP deacutevieacute)
-Associeacutes agrave une augmentation des taux de peptides natriureacutetiques (BNP NT-proBNP)
Insuffisance Cardiaque Aigue
bull Soins preacutehospitaliers et la golden hour (dans lrsquoambulance) -monitorage non invasif (lrsquooxymeacutetrie de pouls la PA la freacutequence respiratoire et lrsquoECG en continu)
-oxygeacutenotheacuterapie doit ecirctre institueacutee systeacutematiquement au-dessus de 90 lrsquoexamen clinique indique si elle est neacutecessaire
Traitement de lrsquourgence OAP
bull -Position assise avec jambes pendantes
bull -Oxygeacutenotheacuterapie en discontinue
bull -Furoseacutemide par voie IV de plus de 40 mg
bull -Trinitrine sous forme de spray en sublingual ou lingual ou en perfusion (Leacutenitral) agrave la seringue eacutelectrique agrave raison de 1 mgh en lrsquoabsence drsquohypoTA
bull Les deacuteriveacutes nitreacutes diminuent la preacutecharge ainsi ils soulagent la dyspneacutee
bull -Digoxine en IV (surtout TFA)
Oxygeacutenotheacuterapie et ventilation
bull En augmentant le shunt intra pulmonaire la congestion cause lrsquohypoxeacutemie
bull La SpO2 guide lrsquooxygeacutenotheacuterapie mais si elle est agrave moins de 90
bull Elle doit ecirctre mise en place automatiquement si un patient en deacutetresse respiratoire preacutesente un OAP la ventilation non invasive (VNI) srsquoimpose rapidement mecircme dans la phase preacute-hospitaliegravere
Meacutedicaments agrave initier agrave eacuteviter et agrave continuer
ICA bull Les diureacutetiques de lrsquoanse IV provoquent une deacutecongestion rapide
Meacutedicaments les + freacutequemment utiliseacutes en cas drsquoICA bull Un bolus de furoseacutemide au moins eacutequivalent agrave la dose orale
drsquoentretien est recommandeacute chez le patient connu comme eacutetant IC et une dose basse (40 mg en IV) pour le pt pour qui crsquoest une premiegravere alerte La diuregravese dans les 60-90 minutes suivantes permet de dire si cette dose est suffisante ou doit ecirctre augmenteacutee
bull Si la PAS est normale ou eacuteleveacutee (ge 110 mmHg) lrsquoadministration des vasodilatateurs est conseilleacutee car leur emploi est associeacute agrave une mortaliteacute diminueacutee
bull Il faut eacuteviter de prescrire de la morphine qui est souvent associeacutee agrave une neacutecessiteacute de ventilation meacutecanique agrave lrsquoadmission en USIC et agrave la mortaliteacute
bull On poursuit le TRT de lrsquoICC en preacutesence drsquoICA sauf srsquoil existe une instabiliteacute heacutemodynamique une hyperK+ ou une IReacutenale seacutevegravere
Choc cardiogeacutenique (ou stade Killip IV)
bull bull Incidence pregraves de 10 des IDM son pronostic est seacutevegravere et le taux de mortaliteacute deacutepasse 70
bull bull Seule une reperfusion coronaire rapide et efficace peut ameacuteliorer la survie en cas de choc cardiogeacutenique survenu au cours des 24 premiegraveres heures dun IDM
bull bull Sa survenue teacutemoigne le plus souvent dune neacutecrose myocardique tregraves eacutetendue (gt agrave 40) mais parfois elle est lieacutee agrave un trouble du rythme ou de la conduction grave ou agrave une complication meacutecanique
bull bull Cliniquement le pt est pacircle froid avec des marbrures cutaneacutees une cyanose des extreacutemiteacutes et des legravevres des sueurs et des troubles de conscience (somnolence ou agitation)
Choc cardiogeacutenique (ou stade Killip IV)
bull bull Sur le plan heacutemodynamique bull o PAS lt 90 mmHg malgreacute un traitement par amines bull o Pression capillaire pulmonaire est eacuteleveacutee et gtagrave 18
mmHg bull o Deacutebit cardiaque est effondreacute (index cardiaque lt
2lmnmsup2) bull o Oligurie lsaquo agrave 20 mlh malgreacute le furoseacutemide
bull Traitement bull o Agents inotropes positifs et le plus souvent la pose
dune contre-pulsion par ballonnet intra-aortique (CPBIA) pour stabiliser le patient avant une coronarographie en vue dune revascularisation rapide par angioplastie
bull o Assistance cardiaque avant transplantation cardiaque est parfois indiqueacutee
Sortie du service drsquoaccueil des urgences
bull Le TRT initial doit permettre la baisse de la FC au repos lt100 batmin une diminution des plaintes du patient lrsquoabsence drsquoorthostatisme un deacutebit urinaire satisfaisant la SpO2 gt 95 sans O2theacuterapie et lrsquoabsence drsquoaggravation drsquoIReacutenale
bull La bonne reacuteponse au TRT initial est un indicateur important de sortie des urgences ainsi que de lrsquoabsence drsquoanomalies biologiques Les pts peuvent sortir et retourner agrave domicile avec un RDV ideacutealement dans les 72 heures apregraves la sortie
bull En revanche une premiegravere preacutesentation drsquoICA neacutecessite obligatoirement une hospitalisation
Prise en charge de lrsquoICC Les objectifs des diffeacuterents traitements
bull Preacutevenir et ougrave traiter les affections pouvant conduire agrave la dysfonction VG et agrave lrsquoapparition de lrsquoIC
bull Ralentir la progression de la maladie degraves lrsquoapparition de la dysfonction VG
bull Ameacuteliorer la qualiteacute de la vie
bull Ameacuteliorer la survie du patient
Les meacutedicaments de lrsquoIC chronique
1 Nov 2015
bull Ces derniegraveres deacutecades lrsquoIC a fait lrsquoobjet drsquoune intense activiteacute de recherche pharmacologique aboutissant agrave des progregraves theacuterapeutiques majeurs gracircce agrave lrsquoutilisation de meacutedicaments inhibant lrsquoactivation des systegravemes neuro-hormonaux sympathiques et reacutenine-angiotensine-aldosteacuterone
bull Dans lrsquoIC agrave fraction drsquoeacutejection alteacutereacutee (ICFEA) ces meacutedicaments possegravedent un quadruple effet favorable
-sur le remodelage VG -les symptocircmes -la freacutequence des hospitalisations -et la mortaliteacute Ainsi de nombreux essais cliniques positifs ont abouti agrave de
solides recommandations de classe Ia
TRT de lrsquoICC bull Ces avanceacutees theacuterapeutiques ont modifieacute le pronostic
autrefois effroyable de lrsquoICFEA divisant par deux son taux de mortaliteacute en 20 ans
bull A contrario le TRT de lrsquoICFEP qui inteacuteresse du fait du vieillissement de la population et de la forte preacutevalence de lrsquoHTA pregraves de 50 des patients insuffisants cardiaques demeure empirique les essais ayant porteacute speacutecifiquement sur ce syndrome srsquoeacutetant reacuteveacuteleacutes neacutegatifs
bull Drsquoailleurs les recommandations concernant lrsquoICFEP demeurent largement speacuteculatives de classe IIa et de niveau drsquoeacutevidence C
Prise en charge de lrsquoinsuffisant cardiaque
Traitement eacutetiologique de la cardiopathie
bull Ischeacutemie myocardique bull -nitreacutes - antagonistes du canal calcique bull -beacuteta-bloqueurs - amiodarone bull -angioplastie transluminale percutaneacutee bull -chirurgie cardiaque bull Valvulopathies (chirurgie ou proceacutedeacutes
transcutaneacutes) bull Controcircle de lrsquoHTA reacutegression de lrsquoHVG bull Amylose cardiaque bull Cardiomyopathies primitives obstructives ou
non
TRT de lrsquoICFEA
Suivi et sortie de lrsquohocircpital
bull Les pts sont peseacutes quotidiennement et le bilan liquidien calculeacute chaque jour
bull Le suivi des signes vitaux (FC et respiratoire PA) est obligatoire bull La fonction reacutenale et les eacutelectrolytes doivent ecirctre controcircleacutes chaque
jour Le dosage des peptides natriureacutetiques avant la sortie de lrsquohocircpital est important pour la poursuite des soins
bull Les patients ne sortent de lrsquohocircpital que si lrsquoheacutemodynamique est stable srsquoils sont euvoleacutemiques (ou proche de lrsquoecirctre) prenant les meacutedicaments oraux recommandeacutes et ayant une fonction reacutenale stable pendant au moins 24 heures
bull Ideacutealement les patients revoient leur meacutedecin geacuteneacuteraliste ou leur cardiologue en ville dans la premiegravere semaine (surtout si la deacutecompensation avait eacuteteacute seacutevegravere) et lrsquoeacutequipe multidisciplinaire hospitaliegravere dans les 15 jours apregraves la sortie de lrsquohocircpital
bull Une eacutequipe multidisciplinaire assure lrsquoeacuteducation la titration des meacutedicaments modifiant lrsquoeacutevolution et veille sur les problegravemes drsquoobservance et les facteurs favorisant lrsquoICA
Traitements meacutedicamenteux de lrsquoICC les moyens
bull Reacutegime deacutesodeacute bull Diureacutetiques (de lrsquoanse et proximaux) bull Blocage du systegraveme reacutenine-angiotensine inhibiteurs de lrsquoenzyme de conversion (IEC) antagonistes des reacutecepteurs de lrsquoangiotensine II (ARA II) bull Beacutetabloquants (BB) (carvedilol bisoprolol metoprolol) bull Digoxine (uniquement si fonction systolique alteacutereacutee) bull Antagonistes du canal calcique (veacuterapamil diltiazem) si I card diastolique et CI aux becirctabloquants (BB) bull Anticoagulants (FA et IC aigueuml) Fonction systolique
TRT de lrsquoICC Diminution de la preacutecharge TRT diureacutetique qui fait appel essentiellement bull - aux diureacutetiques de lrsquoanse repreacutesenteacutes par le
Furoseacutemide (lasilix) qui est hypokalieacutemiant bull - mais aussi aux anti-aldosteacuterones (spironolactone) qui
entrainent une inhibition du systegraveme reacutenine ndashangiotensine-aldosteacuterone Ils sont prescrits agrave faible dose (en Algeacuterie frac12 cp j de 75mg)
bull Les diureacutetiques neacutecessitent un controcircle de lrsquoionogramme
Les deacuteriveacutes nitreacutes ont surtout un inteacuterecirct dans lrsquoOAP mais peuvent ecirctre prescrits au long cours (Risordan anti ischeacutemique comme la molsidomine)
TRT de lrsquoICC Diminution de la post-charge bull Les vasodilatateurs arteacuteriels diminuent les reacutesistances
arteacuterielles systeacutemiques et donc la post charge ce qui favorise lrsquoeacutejection du VG et augmente le deacutebit cardiaque
bull -Les IEC sont les plus utiliseacutes Ils repreacutesentent la base du TRT quelque soit le stade de lrsquoaffection
bull Il deacutebute toujours progressivement drsquoabord par de faibles doses par ex frac12 cp de 25 mg de captopril pour ensuite atteindre si possible des doses de 100 agrave 150 mgjour en fonction de la toleacuterance tensionnelle et reacutenale
bull Le TRT drsquoentretien fait plutocirct appel agrave drsquoautres speacutecialiteacutes comme le Ramipril ou lrsquoEnalapril pour un meilleur confort (car le nombre de prises baisse)
bull La toux peut apparaitre sous IEC il faut alors prescrire des antagonistes des reacutecepteurs de lrsquoangiotensine II ou ARA II (Valsartan Irbeacutesartan hellip)
Les IEC
bull Systeacutematiquement quand FE le 40 qursquoils soient symptomatiques ou non (recommandations I A)
bull Ils ameacuteliorent la FEVG en luttant contre le remodelage reacuteduisent les hospitalisations et allongent la dureacutee de vie
bull Initieacutes agrave faible dose si possible apregraves une diminution de la posologie des diureacutetiques pour eacuteviter une hypotension ou une alteacuteration de la fonction reacutenale
bull Chez les patients hospitaliseacutes pour deacutecompensation un IEC doit ecirctre prescrit avant la sortie
bull Un controcircle de la creacuteatinineacutemie et de lrsquoionogramme doivent ecirctre reacutealiseacutes une agrave deux semaines apregraves le deacutebut du TRT
bull Elle peut ecirctre respecteacutee si lrsquoaugmentation du taux de creacuteatinine ne deacutepasse pas 50 de la valeur initiale et si la kalieacutemie demeure infeacuterieure agrave 55 mmoll
Les ARA 2 recommandeacutes que si
-Intoleacuterance aux IEC avec une FE le 40 en association aux BB et aux antagonistes des reacutecepteurs mineacuteralocorticoiumldes (recommandations I A)
Drsquoabord faible posologie puis augmenteacutee progressivement par palier de 2 agrave 4 semaines jusqursquoagrave la dose maximale le faible niveau tensionnel de la majoriteacute des patients en ICFEA rendant cette increacutementation posologique deacutelicate sous surveillance stricte de la creacuteatinineacutemie et de la kalieacutemie
Association IEC-ARA2 ils ne peuvent ecirctre utiliseacutes qursquoen
lrsquoabsence drsquoIR seacutevegravere (DFG ge 30 mlmin) et K+ lt 5 mmoll) et sans M-C
Diminution des effets deacuteleacutetegraveres de la stimulation sympathique
Le traitement beacutetabloquant bull Les BB ne doivent pas ecirctre prescrits pendant la phase
aigue en raison drsquoun risque aggravant bull Ils sont donneacutes apregraves avoir eacutelimineacute toute C-I comme
un asthme ou eacutequivalent (BPCO) ou un BAV bull Ils permettent de stabiliser une ICC de reacuteduire la FC ils
diminuent ainsi la consommation drsquoO2 du myocarde et par delagrave ameacuteliorent le remplissage ventriculaire et la contractiliteacute
bull Ils diminuent eacutegalement les risques de trouble de lrsquoexcitabiliteacute donc la mort subite
bull Avant de prescrire les BB il est impeacuteratif de stabiliser le patient auparavant par les TRTs citeacutes plus haut (diureacutetiques IEC)
Les Beacutetabloquants (BB)
bull Systeacutematiquement associeacutes aux IEC en lrsquoabsence de CI chez tous les insuffisants cardiaques symptomatiques etou avec une FEVG le 40 (reco I A)
bull Drsquoabord initieacutes agrave faible posologie apregraves disparition des signes de surcharge hydrosodeacutee la PA ge 90 mmHg et la FC ge 50 bpm traiteacutee par IEC
bull Chaque fois que cela est possible IL doit ecirctre deacutebuteacute avant sa sortie
bull Les quatre moleacutecules ayant deacutemontreacute leur efficaciteacute au cours de lrsquoICC sont
Bisoprolol Carveacutedilol Meacutetoprolol ou Neacutebivolol
Diureacutetiques proximaux (thiazidiques)
bull -Pts symptomatiques ou des signes cliniques de congestion (reco I B)
bull IC modeacutereacutee commencer par une faible dose et lrsquoaugmenter jusqursquoagrave lrsquoameacutelioration des signes cliniques et des symptocircmes de congestion
bull Il faut cibler la posologie minimale efficace permettant de controcircler les symptocircmes sans entraicircner une stimulation neuro-hormonale accrue potentiellement deacuteleacutetegravere agrave long terme
bull Eviter le risque drsquohypoTA de deacuteshydratation et drsquoIR fonctionnelle
bull Reacuteduire la posologie de diureacutetiques avant de diminuer les
doses drsquoIEC ou de becirctabloquants
Antagonistes des reacutecepteurs mineacuteralo-corticoiumldes (ARM)
bull 1- Chez tous les pts demeurant symptomatiques en classe II agrave IV de la NYHA avec une FEVG le 35 malgreacute un traitement par IEC (ou ARA2) et BB pour diminuer le risque de deacutecegraves et drsquohospitalisation pour ICC (reco I A) 2- En association aux IEC et aux BB au cours des dysfonctions VG du post-IDM chez les pts ayant preacutesenteacute en phase aigueuml une IC pour diminuer le risque de deacutecegraves et drsquohospitalisation (reco I B)
ARM
bull Risque drsquohyperk+ que fait courir leur association avec les IEC ou les ARA2 les ARM doivent ecirctre reacuteserveacutes aux pts ne preacutesentant pas drsquoI reacutenale seacutevegravere dont le DFG est ge 30 mlmin et dont la kalieacutemie de base est le 5 mmoll
bull Si le DFG estimeacute est ge 60 mlmin ils doivent ecirctre initieacutes agrave 25 mgj et leur posologie peut ecirctre doubleacutee apregraves un mois de TRT si les symptocircmes persistent et k+ le 5 mmoll
bull La spironolactone devant ecirctre utiliseacutee dans lrsquoIC seacutevegravere et lrsquoeacutepleacutereacutenone chez les pts en IC modeacutereacutee en stade II et apregraves un IDM compliqueacute de dysfonction VG
Lrsquoivabradine
bull Agent bradycardisant pur antagonisant les canaux If est indiqueacutee 1- chez les pts en RS dont la FC est ge 70 bpm malgreacute un TRT par une dose maximale toleacutereacutee de BB avec une FE le 35 demeurant symptomatiques en stade II agrave IV malgreacute un TRT par IEC et ARM (reco IIa B) 2- Si RS dont la FC est ge 70 bpm ne pouvant toleacuterer les BB avec une FE le 35 traiteacutes par IEC et ARM (reco IIb C)
bull Elle est initieacutee agrave la posologie de 5 mg x 2j et augmenteacutee secondairement agrave 75 mg x 2j si la FC nrsquoest pas controcircleacutee une valeur de 60 bpm semblant optimale
bull Arrecircteacutee en cas de fibrillation atriale
La digoxine bull Agent chronotrope neacutegatif elle peut ecirctre utiliseacutee
- En rythme sinusal ne pouvant toleacuterer les BB avec une FE lt 45 traiteacutes par IEC et ARM (reco Ib B)
bull - En RS toleacuterant les BB avec une FEle 45 traiteacutes par IEC et ARM demeurant symptomatiques en stade II agrave IV (reco IIb B)
bull - En fibrillation atriale (FA) avec une FE le 45 elle est indiqueacutee en premiegravere intention chez les pts ne toleacuterant pas les BB (reco I B) et en deuxiegraveme intention en association aux BB en cas de reacuteponse incomplegravete agrave ces derniers pour ralentir la freacutequence ventriculaire (reco IB)
bull Sa posologie sera adapteacutee agrave la fonction reacutenale 025 mgj pour un DFG ge 60 mlmin 0125 mgj pour un DFG compris entre 30 et 60 mlmin 00625 mgj pour un DFG lt 30 mlmin
bull Le taux de digoxine doit se situer entre 06 et 1 ngml pour rester agrave distance de la zone toxique
Deacuteriveacutes nitreacutes
bull Les deacuteriveacutes nitreacutes srsquoils ont deacutemontreacute agrave forte posologie chez les sujets noirs ameacutericains un beacuteneacutefice sur la morbi-mortaliteacute en association avec lrsquohydralazine au cours de lrsquoeacutetude A-HeFT ils ont actuellement une place tregraves limiteacutee dans le TRT de lrsquoICC
bull Utile surtout chez les patients intoleacuterants aux IEC et aux ARA2
bull Leur utilisation ne doit pas gecircner en favorisant une baisse tensionnelle lrsquousage des meacutedicaments agrave action neuro-hormonale ayant deacutemontreacute leurs beacuteneacutefices sur la mortaliteacute
Les autres theacuterapeutiques
bull Celles testeacutees ces derniegraveres anneacutees dans le TRT de lrsquoICFEA ont abouti agrave des eacutechecs que ce soit
bull -les antagonistes des reacutecepteurs de lrsquoendotheacuteline bull -les anticytokines bull -les inhibiteurs des reacutecepteurs de lrsquohormone antidiureacutetique ou
de lrsquoadeacutenosine bull -et les statines
bull Les reacutesultats de lrsquoeacutetude PARADIGM-HF ougrave le LCZ696 diminue
par rapport agrave lrsquoIEC de reacutefeacuterence lrsquoeacutenalapril la mortaliteacute CV et totale le risque de MS et la freacutequence des reacutehospitalisations indeacutependamment de lrsquoacircge vont conduire agrave un profond bouleversement du traitement de lrsquoICFEA
McMurray JJV et al PARADIGMHF N Engl J Med 2014 371 993-1 004
Le LCZ696= Sacubritril-Valsartan
bull Moleacutecule duale posseacutedant une double action bull 1- le sacubitril un inhibiteur seacutelectif de la neacuteprilysine
lrsquoendopeptidase neutre enzyme qui deacutegrade les peptides natriureacutetiques (ANP BNP CNP) permettant ainsi une augmentation des taux endogegravenes de ces hormones vasodilatatrices par un effet meacutedieacute par la voie du GMP cyclique natriureacutetriques antifibrotiques et antiprolifeacuteratives reacuteduisant lrsquohypertrophie ventriculaire
bull 2-Drsquoautre part il renferme un antagoniste des reacutecepteurs AT1 de lrsquoangiotensine 2 le valsartan ce qui permet de diminuer le risque drsquoeffets secondaires par rapport agrave lrsquoomopatrilat qui agissait comme un IEC
Lrsquoessai PARADIGM-HF LCZ696
Reacuteduit significativement
bull - les morts subites (-20 )
bull - les deacutecegraves par IC terminale (-21 )
bull - la progression de la maladie
bull - le nombre drsquohospitalisations (- 23 )
bull - le taux drsquoadmission en USIC (-18 )
bull - la neacutecessiteacute drsquoune intensification du TRT (-16 )
bull - le recours aux inotropes IV (- 31 )
bull Le risque drsquoaggravation de lrsquoIC diminue significativement par rapport agrave lrsquoeacutenalapril
bull Diminue de 22 le taux drsquoimplantation drsquoun stimulateur multisite ou drsquoune assistance circulatoire ou de reacutealisation drsquoune greffe cardiaque
Traitements laquo Autres raquo de lrsquoinsuffisance cardiaque chronique
bull 1048766 Stimulation cardiaque et resynchronisation
(Pas drsquoeacutetude geacuteriatrique)
bull 1048766 Reacuteadaptation cardiovasculaire ++
TRT non meacutedicamenteux
bull La theacuterapie de resynchronisation cardiaque
bull La stimulation permanente synchrone des caviteacutes cardiaques peut ameacuteliorer la fonction myocardique chez les patients en insuffisance cardiaque avec une FEVG basse malgreacute un TRT meacutedical optimal et qui preacutesente un BBG complet drsquoune dureacutee de plus de 150 ms
bull Multisite ou CRT (composeacute de 3 sondes OD VD et sinus coronaire)
bull Transplantation cardiaque (donneur ou artificiel Carmat)
Cœur artificiel Carmat
Futurs traitements et deacuteveloppement
bull -Lutilisation des cellules souches pluripotentes (hiPSCs) du patient lui-mecircme pourrait traiter linsuffisance cardiaque de ce dernier Comme les cellules reprogrammeacutees seraient deacuteriveacutees du patient lui-mecircme cela pourrait eacuteviter le problegraveme de rejet des cellules comme corps eacutetranger du systegraveme immunitaire
bull -Ventilation auto-asservie et syndrome drsquoapneacutee du sommeil (eacutetude SERVE) mais pas de diffeacuterence sur la mortaliteacute
bull -Utilisation drsquoune veste laquo Sensivest raquo pour mesurer en 90 secondes la pression transthoracique permet de mesurer les eacutechanges hydro sodeacutes
Traitement de lrsquoICFEP
bull Aucun TRT nrsquoayant agrave ce jour deacutemontreacute de
beacuteneacutefice au cours de lrsquoICFEP il demeure empirique baseacute sur des concepts physiopathologiques
bull En lrsquoabsence de mdts lusinotropes positifs utilisables en pratique deux voies sont possibles pour ameacuteliorer le remplissage VG ralentir la FC afin drsquoaugmenter la dureacutee du remplissage et ameacuteliorer la compliance VG
Conclusion
bull Guideacute par les recommandations le TRT meacutedical de lrsquoICFEA doit ecirctre standardiseacute en srsquoefforccedilant drsquoobtenir les posologies optimales crsquoest-agrave-dire les plus eacuteleveacutees possibles en fonction de la toleacuterance des patients pour les IEC ou les ARA2 et les BB
bull Quant au TRT de lrsquoICFEP il diffegravere finalement peu de celui de lrsquoICFEA eacutegalement baseacute sur les BB et les IEC seule la posologie des diureacutetiques proximaux en regravegle infeacuterieure et lrsquoabsence de recours aux digitaliques lrsquoen seacuteparant
bull La mise agrave disposition du LCZ696 va bouleverser ce scheacutema notamment srsquoil se reacutevegravele eacutegalement positif dans le traitement de lrsquoICFEP
bull Ces progregraves theacuterapeutiques ne seront cependant efficaces que si deux conditions sont respecteacutees le suivi des recommandations par les meacutedecins et lrsquoobservance du TRT par les pts qui est majoreacute par lrsquoeacuteducation theacuterapeutique qursquoil faut geacuteneacuteraliser permettant une meilleure adheacutesion des patients
Conclusions et perspectives (1)
bull bull Progregraves de la recherche bull Antagonistes des reacutecepteurs agrave lrsquoangiotensine II bull Effets des becirctabloqueurs dans lrsquoIC bull Physiopathologie de lrsquoIC agrave fonction systolique bull Prise en charge nutritionnelle ++
bull bull Progregraves dans la reacutealisation des soins accegraves agrave lrsquoeacutechographie cardiaque et aux conseils
cardiologiques bull La prise en charge moderne de lrsquoICA doit ecirctre tregraves
preacutecoce multidisciplinaire avec une planification stricte de la phase post-hospitalisation
Conclusion et perspectives (2)
bull La prise en charge optimale de lrsquoinsuffisant cardiaque ne se reacutesume pas agrave la prescription drsquoun traitement symptomatique
Elle neacutecessite
- une reacuteeacuteducation motrice
bull - une prise en charge psychologique
bull -et la preacutevention des infections et des deacutecompensations permettent de maintenir la
meilleure qualiteacute de vie possible
Diagnostic de lrsquoinsuffisance cardiaque
bull 1048766 Diagnostic positif
bull 1048766 Diagnostic du meacutecanisme et de lrsquoeacutetiologie
bull 1048766 Diagnostic des facteurs de deacutecompensation
Meacutecanismes drsquoadaptation bull -Lrsquoaugmentation du tonus sympathique avec
eacuteleacutevation des cateacutecholamines intra-myocardiques ce qui entraine une augmentation de la freacutequence cardiaque (FC) et de la puissance contractile
bull -Les fibres myocardiques srsquoallongent ce qui accroicirct leur force contractile selon la loi de Starling
bull -La situation heacutemodynamique est donc reacutetablie mais la reacuteserve myocardique est diminueacutee (le cœur fonctionne sur ses reacuteserves)
bull -Le cœur se dilate et srsquohypertrophie Au-delagrave drsquoune longueur de 22 micro le sarcomegravere perd de son eacutenergie contractile Ainsi le cœur se trouve alors sur la partie descendante de la courbe tension-longueur Lrsquoinsuffisance cardiaque est deacutecompenseacutee
Meacutecanismes de lrsquoIC deacutecompenseacutee
Augmentation permanente de la preacutecharge
bull -La PTDVG ou preacutecharge srsquoeacutelegraveve agrave gauche lorsque cette pression deacutepasse 25 mmHg le deacutebit cardiaque ne srsquoeacutelegraveve plus puis progressivement diminue
bull La courbe est analogue agrave la courbe pressionlongueur
bull -Il srsquoen suit une eacuteleacutevation des pressions en amont ainsi qursquoune stase sanguine avec augmentation du volume sanguin circulant sous lrsquoeffet drsquoun hyperaldosteacuteronisme reacuteactionnel
Meacutecanismes de lrsquoIC deacutecompenseacutee
Augmentation de la post-charge
bull -La post-charge correspond agrave la PA eacutetant donneacute qursquoelle est la reacutesultante du deacutebit cardiaque et des reacutesistances peacuteripheacuteriques dans lrsquoIC
La chute du deacutebit entraine une eacuteleacutevation des reacutesistances peacuteripheacuteriques sous lrsquoeffet de la stimulation du systegraveme reacutenine-angiotensine-aldosteacuterone
bull -Lrsquoaugmentation du volume sanguin
circulant et la constitution drsquoœdegravemes peacuteripheacuteriques contribuent agrave eacutelever les reacutesistances peacuteripheacuteriques
Meacutecanismes de lrsquoIC deacutecompenseacutee
Meacutecanismes de la dyspneacutee drsquoeffort (DE)
Lorsque le patient IC effectue un effort le VG ne peut eacutevacuer dans lrsquoaorte la totaliteacute du sang qursquoil reccediloit du VD et du lit vasculaire pulmonaire Le sang srsquoaccumule en amont du VG dans lrsquoOG mais surtout dans les veines pulmonaires
Cette reacutepleacutetion des veines pulmonaires diminue le volume drsquoair circulant et donc la valeur fonctionnelle du poumon
Il srsquoy ajoute une turgescence des vaisseaux bronchiques qui majore la gecircne respiratoire et surtout expiratoire pouvant aller jusqursquoagrave un pseudo-asthme cardiaque
Meacutecanismes de lrsquoIC deacutecompenseacutee
Meacutecanisme de lrsquoœdegraveme pulmonaire
Lorsque la PTDVG srsquoeacutelegraveve en amont dans les veines et les capillaires pulmonaires Lorsque cette pression atteint 35 mmHg le plasma traverse la membrane alveacuteolaire et passe dans la caviteacute alveacuteolaire drsquoougrave lrsquoexpectoration mousseuse et roseacutee
Meacutecanismes de lrsquoIC deacutecompenseacutee
Meacutecanisme des œdegravemes peacuteripheacuteriques
bull La diminution du deacutebit cardiaque en aval du cœur gauche et lrsquoaugmentation de la pression en amont du cœur droit entraicircnent
bull -une diminution du deacutebit reacutenal drsquoougrave reacutetention drsquoeau et de sel
bull -une augmentation de la seacutecreacutetion drsquoaldosteacuterone drsquoougrave une reacutetention de sodium et drsquoeau
bull -une anoxie peacuteripheacuterique qui accroicirct la permeacuteabiliteacute capillaire et donc favorise le passage de liquide dans le milieu interstitiel
Insuffisance cardiaque droite (ICD)
bull -Par surcharge de pression elle est due agrave une HTP secondaire ou primitive
bull -LrsquoIC gauche est la plus grande pourvoyeuse drsquoICD cela correspond agrave lrsquoIC globale
bull -Le RM entraicircne une eacuteleacutevation des pressions drsquoamont alors que la fonction VG nrsquoest pas alteacutereacutee A lrsquoeacuteleacutevation des pressions post capillaires pulmonaires qui peut ecirctre responsable drsquoOAP va se surajouter lrsquoHTP avec retentissement VD drsquoougrave un barrage preacute capillaire
bull Peut ecirctre isoleacutee lorsqursquoelle est secondaire agrave certaines pathologiques pulmonaires (on parle de cœur pulmonaire)
bull -Lrsquoinsuffisance respiratoire chronique bull -Lrsquoembolie pulmonaire bull -LrsquoHTAP primitive bull -Certaines cardiopathies congeacutenitales -RP -T4 bull -syndrome drsquoEisenmenger tricuspide
Insuffisance cardiaque droite
IC par surcharge de volume bull Lrsquoinsuffisance tricuspide en est la principale
cause qursquoelle soit organique (post-endocarditique syndrome carcinoiumlde et post traumatique) organo-fonctionnelle ou fonctionnelle (rhumatismale)
Gecircne au remplissage du VD bull Tableau drsquoadiastolie comme la tamponnade la
peacutericardite chronique
Insuffisance cardiaque chronique (ICS et ICFEP)
bull Est un syndrome clinique ougrave les patients preacutesentent les caracteacuteristiques suivantes (ESC 2008)
bull -des symptocircmes (dyspneacutee fatigue) et des signes caracteacuteristiques de lrsquoIC (tachycardie polypneacutee racircles creacutepitants pulmonaires eacutepanchement pleural turgescence jugulaire œdegravemes peacuteripheacuteriques heacutepatomeacutegalie)
bull Et bull -une preuve objective drsquoune anomalie structurelle ou fonctionnelle du
cœur au repos (cardiomeacutegalie 3e bruit cardiaque souffle cardiaque anomalie agrave lrsquoeacutechocardiogramme eacuteleacutevation du dosage des peptides natriureacutetiques)
Agrave lrsquoeacutechocardiographie une FE lt 40 - 50 affirme lrsquoIC systolique (ICS)
bull Sinon des critegraveres de trouble de la relaxation et de dysfonction diastolique preacutecis doivent ecirctre mesureacutes par un eacutechographiste expeacuterimenteacute pour affirmer lrsquoIC agrave fraction drsquoeacutejection preacuteserveacutee (ICFEP)
ICS - ICFEP bull Distinction entre -insuffisance cardiaque systolique (ICS ou ICA) -et insuffisance cardiaque agrave fraction drsquoeacutejection
preacuteserveacutee (ICFEP) Mecircme si la symptomatologie clinique est voisine le
traitement se pose en termes tregraves diffeacuterents bien codifieacute et efficace pour lrsquoICS mais tregraves limiteacute pour lrsquoICFEP
Preacutevention et prise en charge des causes
favorisantes notamment lrsquoHTA le diabegravete et lrsquoinsuffisance coronarienne et donc des facteurs de risque cardio-vasculaire (FDR-CVS)
Etiologies courantes des insuffisances cardiaques
Eacutevaluer la seacuteveacuteriteacute et estimer le pronostic
bull Classification de la New York Heart Association (NYHA)
-stade I pas de symptocircme bull -stade II limitation modeste de lrsquoactiviteacute
physique mais lrsquoactiviteacute ordinaire entraicircne une fatigue des palpitations une dyspneacutee
bull stade III reacuteduction marqueacutee de lrsquoactiviteacute physique agrave lrsquoaise au repos mais une activiteacute physique moindre qursquoagrave lrsquoaccoutumeacutee provoque des symptocircmes et des signes objectifs de dysfonction cardiaque
bull stade IV limitation seacutevegravere symptocircmes preacutesents mecircme au repos
Insuffisance cardiaque Les critegraveres diagnostiques majeurs
Etude de FRAMINGHAM
bull Dyspneacutee paroxystique nocturne
bull Orthopneacutee
bull Distension jugulaire (TJ)
bull Creacutepitants pulmonaires
bull Galop B3
bull Cardiomeacutegalie
bull Œdegraveme pulmonaire
bull P Veineuse Centrale gt 16 cm H2O
Insuffisance cardiaque Les critegraveres diagnostiques mineurs
Etude de FRAMINGHAM
Dyspneacutee d rsquoeffort
Toux nocturne
Tachycardie gt 120 mn
Œdegraveme des membres infeacuterieurs
Heacutepatomeacutegalie
Epanchement pleural
Perte de poids gt 45 kg en 5 jours de TRT
Insuffisance cardiaque Les critegraveres diagnostiques
Etude de FRAMINGHAM
Diagnostic Positif
bull 2 critegraveres majeurs
bull ou
bull 1 critegravere majeur et 2 mineurs
INSUFFISANCE CARDIAQUE les Tableaux Cliniques
Insuffisance cardiaque gauche
bull Signe Fonctionnel la DYSPNEE ++ -agrave l rsquoeffort -spontaneacutee parfois nocturne -paroxystique bull Signes Physiques -cardiaques -pulmonaires
LA DYSPNEE
Maicirctre symptocircme mais trompeur
bull Effort mais capaciteacute reacuteduite
bull NYHA
bull Spontaneacutee mais autres causes
bull aneacutemie hyperthermiehellip
bull Paroxystique mais Asthme
bull pneumopathie
Les autres manifestations freacutequentes dans lrsquoinsuffisance cardiaque du sujet acircgeacute
bull Fatigue lassitude
bull Alteacuteration de lrsquoeacutetat geacuteneacuteral
bull Confusion mentale
bull Troubles du sommeil
bull Anorexie vomissements diarrheacutee
bull Asymptomatique
Insuffisance cardiaque des sujets acircgeacutes
Les formes cliniques difficiles
bull 1deg Malaises hypotension
bull 2deg Epanchement pleural isoleacute
bull 3deg Douleurs abdominales
bull 4deg Malade grabataire avec des œdegravemes
bull 5deg AVC embolique
faut-il y penser
Examen clinique
bull Preacuteceacutedeacute drsquoun interrogatoire lrsquoexamen clinique recherche tous les signes drsquoorientation vers une origine cardiaque des symptocircmes
bull Il preacutecise la stabiliteacute de lrsquoeacutetat du patient ou recherche des eacuteleacutements en faveur drsquoune deacutecompensation neacutecessitant des mesures rapides
bull Test theacuterapeutique par diureacutetiques
bull Il ne doit pas ecirctre proposeacute agrave titre systeacutematique mais la reacutegression des symptocircmes sous diureacutetiques de lrsquoanse de la dyspneacutee notamment est en faveur drsquoune IC
INSUFFISANCE VENTRICULAIRE GAUCHE (Personnes acircgeacutees)
Les signes cardiaques - tachycardie - bruit de galop - souffle d rsquoinsuffisance mitrale
laquofonctionnelle raquo Les signes pulmonaires -les racircles creacutepitants synonymes drsquoIVG -et les autres racircles inspiratoires sibilants et formes asthmatiformes un souffle pleureacutetique
ECG ECG peu contributif est rarement normal ndash Recherche de facteurs deacuteclenchants +++ bull Srsquoil est immeacutediatement disponible il recherche une
anomalie notamment bull - trouble du rythme bull -troubles de la repolarisation bull -seacutequelles drsquoinfarctus du myocarde bull -hypertrophie ventriculaire gauche (HVG) bull Un ECG normal ne doit pas faire douter du diagnostic
drsquoIC en phase aiguumle
Radiographie thoracique
ndash Silhouette cardiaque
ndash Signes pulmonaire drsquoICG
ndash Epanchements pleuraux
ndash Recherche de facteurs deacuteclenchants infection respiratoire embolie pulmonaire (EP)
Teacuteleacutethorax de face Installation drsquoun OAP
Insuffisance cardiaque droite
bull Signes fonctionnels
Heacutepatalgies drsquoeffort
bull Il nrsquoy a pas drsquoorthopneacutee une dyspneacutee peut ecirctre en rapport lrsquoaffection pulmonaire causale
bull -Signes physiques
Signes cardiaques Tachycardie reacuteguliegravere signe de Harzer galop droit preacute systolique (ou protodiastolique rare) IT fonctionnelle un EB2 au foyer pulmonaire lorsqursquoil existe une HTP
Insuffisance cardiaque droite Tableaux Cliniques
Signes peacuteripheacuteriques
bull Foie cardiaque avec heacutepatalgies
bull Turgescence des jugulaires
bull Œdegravemes des membres infeacuterieurs
bull Oligurie
bull Ascite
Insuffisance cardiaque droite
bull Teacuteleacutethorax bull Dilatation des artegraveres pulmonaires bull diminution de la vascularisation pulmonaire en peacuteripheacuterie bull hypertrophie dilatation du cœur droit (de profil comblement de
lrsquoespace clair reacutetrosternal) bull Electrocardiogramme bull Hypertrophie auriculaire droite (HAD) bull hypertrophie ventriculaire droite (HVD)
bull souvent bloc de branche droit incomplet
Bilan biologique
bull Le dosage drsquoun peptide natriureacutetique (BNP ou NT-proBNP selon les laboratoires) est indiqueacute devant des symptocircmes eacutevocateurs dlsquoIC en cas de doute diagnostique
bull Il rend tregraves improbable le diagnostic drsquoIC en cas de concentrations de BNP lt 100 ngL ou de NT-proBNP lt 300 ngL
Peptides natriureacutetiques Atrial Natriuretic Factor Brain Natriuretic Factor
bull ANP N-terminal proANP et BNP DNP bull BNP syntheacutetiseacute par les oreillettes et les ventricules mais le
BNP plasmatique semble provenir des ventricules
bull ANP N-terminal pro ANP et BNP augmenteacutes dans bull ndash Surcharges volumiques bull ndash Augmentation pression veineuse D bull ndash Dysfonction VG bull BNP semble augmenter avec lrsquoacircge mais dans des proportions
tregraves variables bull Taux lieacutes agrave bull ndash Amplitude de la surcharge auriculaire et ventriculaire bull ndash Insuffisance reacutenale
Wang Am J Cardiol 2002
Peptides natriureacutetiques Atrial Natriuretic Factor Brain Natriuretic Factor
Inteacuterecirct dans les dyspneacutees aux urgences
bull Correacutelation agrave la seacuteveacuteriteacute de la dysfonction VG bull Correacutelation au pronostic y compris chez le sujet tregraves acircgeacute bull Mais bull ndash Eacuteleacutevation aussi dans bull bull Angor instable bull bull HVG bull bull Surcharges volumeacutetriques VD (Embolie pulmonaire HTAP
pousseacutee BPCOhellip) bull bull IDM (marqueur de neacutecrose) amylosehellip bull bull Insuffisance reacutenalehellip bull ndash Normaliteacute possible chez sujet tregraves malade tamponnadehellip
Wallen Heart 1997 Hueda Am J Med 2003 Funk Arch mal Coeur
Peptides natriureacutetiques Atrial Natriuretic Factor Brain Natriuretic Factor
bull BNP marqueur sensible de dysfonction ventriculaire gauche surtout systolique chez les patients acircgeacutes atteints de pathologies cardiovasculaires
bull Mais avec des seuils discriminants plus eacuteleveacutes chez le sujet acircgeacute (300 pgmL )hellip
bull Un taux de BNP lt 100 pgmL va contre le diagnostic drsquoIC bull BNP nrsquoest pas un laquo stand-alone test raquo il doit toujours ecirctre
confronteacute au jugement clinique
DeLemos Lancet 2003 Morrison JACC 2002
Compleacuteter le bilan initial Bilan biologique
bull Heacutemogramme natreacutemie kalieacutemie
bull Creacuteatinineacutemie et deacutebit de filtration glomeacuterulaire estimeacute (DFG)
bull Albumineacutemie ureacutee
bull Bilan lipidique
bull Enzymes heacutepatiques
bull Glyceacutemie TSH
ECHOCARDIOGRAMME
Regravegle
bull tous les tableaux qui font suspecter
une insuffisance cardiaque
DOIVENT
bull beacuteneacuteficier drsquoun eacutechocardiogramme
Echocardiographie Doppler
bull Recherche une anomalie de la fonction VG
Preuve objective de dysfonction cardiaque au repos structurelle ou fonctionnelle
bull Permet notamment
-calculer la fraction drsquoeacutejection du ventricule gauche (FEVG)
-mesurer la taille et lrsquoeacutepaisseur parieacutetale du VG
-la qualiteacute du remplissage ventriculaire gauche
bull Il preacutecise lrsquoeacutetat des valves cardiaques et recherche une hypertension pulmonaire (HTP)
Echocardiographie-doppler Preacuteciser le type drsquoIC ICS ou ICFEP
bull Elle permet de seacuteparer les insuffisances cardiaques
bull par atteinte de la fonction systolique -fraction d rsquoeacutejection lt 40 -zone(s) akineacutetique(s)
bull par atteinte de la fonction diastolique (ICFEP) -fraction d rsquoeacutejection normale -diminution de la compliance du VG -hypertrophie ventriculaire -Participe au bilan eacutetiologique de la cardiopathie valvulopathie cardiopathie ischeacutemique ou hypertensive cardiomyopathie autreshellip
Insuffisance cardiaque droite
Echo-Doppler cardiaque bull Elle met en eacutevidence bull - une dilatation des caviteacutes cardiaques droites bull -une hypertension pulmonaire mesureacutee par Doppler au niveau de la
tricuspide bull -le doppler mitral est subnormal bull -PAPS eacuteleveacutee (HTP HTAP) Heacutemodynamique bull En cas de cœur pulmonaire chronique (CPC) on observe une PAPS
eacuteleveacutee mais pression capillaire normale
Evolution bull Peut ecirctre compliqueacutee par des embolies des surinfections pulmonaires
une cachexie une cirrhose cardiaque
Principaux critegraveres de mauvais pronostic
bull Grand acircge cardiopathie ischeacutemique eacutepisode drsquoarrecirct cardiaque ressusciteacute
bull Hypotension stade fonctionnel III-IV de la NYHA
bull QRS eacutelargis arythmies ventriculaires complexes
bull Hyponatreacutemie (Na lt 135 mmoll)
bull Insuffisance reacutenale stade 4 (DFG lt 30 mlmin173 m2) 1
bull FEVG tregraves abaisseacutee (lt 30 )
Compleacuteter le bilan initial
bull Radio thoracique bull En cas de doute pour eacuteliminer une
pneumopathie visible agrave la radiographie
bull Si besoin eacutevaluation fonctionnelle agrave lrsquoexercice Un test drsquoeffort (+- mesure VO2) ou un test de
marche pendant 6 minutes peut ecirctre utile notamment en cas drsquoICS chez des patients jeunes
Il permet de quantifier un deacuteconditionnement musculaire peacuteripheacuterique redevable drsquoun reacuteentraicircnement agrave lrsquoeffort
Rechercher des comorbiditeacutes bull Facteurs de risque cardio-vasculaire bull -Diabegravete ++ bull -Tabagisme bull -Surpoids bull -Dyslipideacutemie bull Deacutenutrition bull Syndrome drsquoapneacutees obstructives du sommeil (SAOS)
bull Ces causes peuvent souvent ecirctre corrigeacutees
permettant de faire reacutegresser les signes drsquoIC et drsquoeacuteviter les deacutecompensations
Insuffisance cardiaque congestive
bull -Associe des signes drsquoIC gauche et droite bull -Le plus souvent secondaire agrave une ICG eacutevolueacutee bull Lrsquoexamen clinique associe un bruit de galop des racircles
creacutepitants drsquoœdegraveme une turgescence des jugulaires une HTPM et des OMI
bull La dyspneacutee srsquoaccompagne drsquoheacutepatalgies et drsquooligurie en lrsquoabsence de traitement diureacutetique
bull Lorsque srsquoinstalle lrsquoICD les signes drsquoinsuffisance VG en
particulier la dyspneacutee srsquoestompe
Insuffisance cardiaque aigue (ICA)
Nouveau concept de time to therapy
-Deacuteclenchement rapide ou lrsquoaggravation aigueuml des symptocircmes (dyspneacutee OMI fatigue)
et des signes drsquoIC (creacutepitants TJ CDP deacutevieacute)
-Associeacutes agrave une augmentation des taux de peptides natriureacutetiques (BNP NT-proBNP)
Insuffisance Cardiaque Aigue
bull Soins preacutehospitaliers et la golden hour (dans lrsquoambulance) -monitorage non invasif (lrsquooxymeacutetrie de pouls la PA la freacutequence respiratoire et lrsquoECG en continu)
-oxygeacutenotheacuterapie doit ecirctre institueacutee systeacutematiquement au-dessus de 90 lrsquoexamen clinique indique si elle est neacutecessaire
Traitement de lrsquourgence OAP
bull -Position assise avec jambes pendantes
bull -Oxygeacutenotheacuterapie en discontinue
bull -Furoseacutemide par voie IV de plus de 40 mg
bull -Trinitrine sous forme de spray en sublingual ou lingual ou en perfusion (Leacutenitral) agrave la seringue eacutelectrique agrave raison de 1 mgh en lrsquoabsence drsquohypoTA
bull Les deacuteriveacutes nitreacutes diminuent la preacutecharge ainsi ils soulagent la dyspneacutee
bull -Digoxine en IV (surtout TFA)
Oxygeacutenotheacuterapie et ventilation
bull En augmentant le shunt intra pulmonaire la congestion cause lrsquohypoxeacutemie
bull La SpO2 guide lrsquooxygeacutenotheacuterapie mais si elle est agrave moins de 90
bull Elle doit ecirctre mise en place automatiquement si un patient en deacutetresse respiratoire preacutesente un OAP la ventilation non invasive (VNI) srsquoimpose rapidement mecircme dans la phase preacute-hospitaliegravere
Meacutedicaments agrave initier agrave eacuteviter et agrave continuer
ICA bull Les diureacutetiques de lrsquoanse IV provoquent une deacutecongestion rapide
Meacutedicaments les + freacutequemment utiliseacutes en cas drsquoICA bull Un bolus de furoseacutemide au moins eacutequivalent agrave la dose orale
drsquoentretien est recommandeacute chez le patient connu comme eacutetant IC et une dose basse (40 mg en IV) pour le pt pour qui crsquoest une premiegravere alerte La diuregravese dans les 60-90 minutes suivantes permet de dire si cette dose est suffisante ou doit ecirctre augmenteacutee
bull Si la PAS est normale ou eacuteleveacutee (ge 110 mmHg) lrsquoadministration des vasodilatateurs est conseilleacutee car leur emploi est associeacute agrave une mortaliteacute diminueacutee
bull Il faut eacuteviter de prescrire de la morphine qui est souvent associeacutee agrave une neacutecessiteacute de ventilation meacutecanique agrave lrsquoadmission en USIC et agrave la mortaliteacute
bull On poursuit le TRT de lrsquoICC en preacutesence drsquoICA sauf srsquoil existe une instabiliteacute heacutemodynamique une hyperK+ ou une IReacutenale seacutevegravere
Choc cardiogeacutenique (ou stade Killip IV)
bull bull Incidence pregraves de 10 des IDM son pronostic est seacutevegravere et le taux de mortaliteacute deacutepasse 70
bull bull Seule une reperfusion coronaire rapide et efficace peut ameacuteliorer la survie en cas de choc cardiogeacutenique survenu au cours des 24 premiegraveres heures dun IDM
bull bull Sa survenue teacutemoigne le plus souvent dune neacutecrose myocardique tregraves eacutetendue (gt agrave 40) mais parfois elle est lieacutee agrave un trouble du rythme ou de la conduction grave ou agrave une complication meacutecanique
bull bull Cliniquement le pt est pacircle froid avec des marbrures cutaneacutees une cyanose des extreacutemiteacutes et des legravevres des sueurs et des troubles de conscience (somnolence ou agitation)
Choc cardiogeacutenique (ou stade Killip IV)
bull bull Sur le plan heacutemodynamique bull o PAS lt 90 mmHg malgreacute un traitement par amines bull o Pression capillaire pulmonaire est eacuteleveacutee et gtagrave 18
mmHg bull o Deacutebit cardiaque est effondreacute (index cardiaque lt
2lmnmsup2) bull o Oligurie lsaquo agrave 20 mlh malgreacute le furoseacutemide
bull Traitement bull o Agents inotropes positifs et le plus souvent la pose
dune contre-pulsion par ballonnet intra-aortique (CPBIA) pour stabiliser le patient avant une coronarographie en vue dune revascularisation rapide par angioplastie
bull o Assistance cardiaque avant transplantation cardiaque est parfois indiqueacutee
Sortie du service drsquoaccueil des urgences
bull Le TRT initial doit permettre la baisse de la FC au repos lt100 batmin une diminution des plaintes du patient lrsquoabsence drsquoorthostatisme un deacutebit urinaire satisfaisant la SpO2 gt 95 sans O2theacuterapie et lrsquoabsence drsquoaggravation drsquoIReacutenale
bull La bonne reacuteponse au TRT initial est un indicateur important de sortie des urgences ainsi que de lrsquoabsence drsquoanomalies biologiques Les pts peuvent sortir et retourner agrave domicile avec un RDV ideacutealement dans les 72 heures apregraves la sortie
bull En revanche une premiegravere preacutesentation drsquoICA neacutecessite obligatoirement une hospitalisation
Prise en charge de lrsquoICC Les objectifs des diffeacuterents traitements
bull Preacutevenir et ougrave traiter les affections pouvant conduire agrave la dysfonction VG et agrave lrsquoapparition de lrsquoIC
bull Ralentir la progression de la maladie degraves lrsquoapparition de la dysfonction VG
bull Ameacuteliorer la qualiteacute de la vie
bull Ameacuteliorer la survie du patient
Les meacutedicaments de lrsquoIC chronique
1 Nov 2015
bull Ces derniegraveres deacutecades lrsquoIC a fait lrsquoobjet drsquoune intense activiteacute de recherche pharmacologique aboutissant agrave des progregraves theacuterapeutiques majeurs gracircce agrave lrsquoutilisation de meacutedicaments inhibant lrsquoactivation des systegravemes neuro-hormonaux sympathiques et reacutenine-angiotensine-aldosteacuterone
bull Dans lrsquoIC agrave fraction drsquoeacutejection alteacutereacutee (ICFEA) ces meacutedicaments possegravedent un quadruple effet favorable
-sur le remodelage VG -les symptocircmes -la freacutequence des hospitalisations -et la mortaliteacute Ainsi de nombreux essais cliniques positifs ont abouti agrave de
solides recommandations de classe Ia
TRT de lrsquoICC bull Ces avanceacutees theacuterapeutiques ont modifieacute le pronostic
autrefois effroyable de lrsquoICFEA divisant par deux son taux de mortaliteacute en 20 ans
bull A contrario le TRT de lrsquoICFEP qui inteacuteresse du fait du vieillissement de la population et de la forte preacutevalence de lrsquoHTA pregraves de 50 des patients insuffisants cardiaques demeure empirique les essais ayant porteacute speacutecifiquement sur ce syndrome srsquoeacutetant reacuteveacuteleacutes neacutegatifs
bull Drsquoailleurs les recommandations concernant lrsquoICFEP demeurent largement speacuteculatives de classe IIa et de niveau drsquoeacutevidence C
Prise en charge de lrsquoinsuffisant cardiaque
Traitement eacutetiologique de la cardiopathie
bull Ischeacutemie myocardique bull -nitreacutes - antagonistes du canal calcique bull -beacuteta-bloqueurs - amiodarone bull -angioplastie transluminale percutaneacutee bull -chirurgie cardiaque bull Valvulopathies (chirurgie ou proceacutedeacutes
transcutaneacutes) bull Controcircle de lrsquoHTA reacutegression de lrsquoHVG bull Amylose cardiaque bull Cardiomyopathies primitives obstructives ou
non
TRT de lrsquoICFEA
Suivi et sortie de lrsquohocircpital
bull Les pts sont peseacutes quotidiennement et le bilan liquidien calculeacute chaque jour
bull Le suivi des signes vitaux (FC et respiratoire PA) est obligatoire bull La fonction reacutenale et les eacutelectrolytes doivent ecirctre controcircleacutes chaque
jour Le dosage des peptides natriureacutetiques avant la sortie de lrsquohocircpital est important pour la poursuite des soins
bull Les patients ne sortent de lrsquohocircpital que si lrsquoheacutemodynamique est stable srsquoils sont euvoleacutemiques (ou proche de lrsquoecirctre) prenant les meacutedicaments oraux recommandeacutes et ayant une fonction reacutenale stable pendant au moins 24 heures
bull Ideacutealement les patients revoient leur meacutedecin geacuteneacuteraliste ou leur cardiologue en ville dans la premiegravere semaine (surtout si la deacutecompensation avait eacuteteacute seacutevegravere) et lrsquoeacutequipe multidisciplinaire hospitaliegravere dans les 15 jours apregraves la sortie de lrsquohocircpital
bull Une eacutequipe multidisciplinaire assure lrsquoeacuteducation la titration des meacutedicaments modifiant lrsquoeacutevolution et veille sur les problegravemes drsquoobservance et les facteurs favorisant lrsquoICA
Traitements meacutedicamenteux de lrsquoICC les moyens
bull Reacutegime deacutesodeacute bull Diureacutetiques (de lrsquoanse et proximaux) bull Blocage du systegraveme reacutenine-angiotensine inhibiteurs de lrsquoenzyme de conversion (IEC) antagonistes des reacutecepteurs de lrsquoangiotensine II (ARA II) bull Beacutetabloquants (BB) (carvedilol bisoprolol metoprolol) bull Digoxine (uniquement si fonction systolique alteacutereacutee) bull Antagonistes du canal calcique (veacuterapamil diltiazem) si I card diastolique et CI aux becirctabloquants (BB) bull Anticoagulants (FA et IC aigueuml) Fonction systolique
TRT de lrsquoICC Diminution de la preacutecharge TRT diureacutetique qui fait appel essentiellement bull - aux diureacutetiques de lrsquoanse repreacutesenteacutes par le
Furoseacutemide (lasilix) qui est hypokalieacutemiant bull - mais aussi aux anti-aldosteacuterones (spironolactone) qui
entrainent une inhibition du systegraveme reacutenine ndashangiotensine-aldosteacuterone Ils sont prescrits agrave faible dose (en Algeacuterie frac12 cp j de 75mg)
bull Les diureacutetiques neacutecessitent un controcircle de lrsquoionogramme
Les deacuteriveacutes nitreacutes ont surtout un inteacuterecirct dans lrsquoOAP mais peuvent ecirctre prescrits au long cours (Risordan anti ischeacutemique comme la molsidomine)
TRT de lrsquoICC Diminution de la post-charge bull Les vasodilatateurs arteacuteriels diminuent les reacutesistances
arteacuterielles systeacutemiques et donc la post charge ce qui favorise lrsquoeacutejection du VG et augmente le deacutebit cardiaque
bull -Les IEC sont les plus utiliseacutes Ils repreacutesentent la base du TRT quelque soit le stade de lrsquoaffection
bull Il deacutebute toujours progressivement drsquoabord par de faibles doses par ex frac12 cp de 25 mg de captopril pour ensuite atteindre si possible des doses de 100 agrave 150 mgjour en fonction de la toleacuterance tensionnelle et reacutenale
bull Le TRT drsquoentretien fait plutocirct appel agrave drsquoautres speacutecialiteacutes comme le Ramipril ou lrsquoEnalapril pour un meilleur confort (car le nombre de prises baisse)
bull La toux peut apparaitre sous IEC il faut alors prescrire des antagonistes des reacutecepteurs de lrsquoangiotensine II ou ARA II (Valsartan Irbeacutesartan hellip)
Les IEC
bull Systeacutematiquement quand FE le 40 qursquoils soient symptomatiques ou non (recommandations I A)
bull Ils ameacuteliorent la FEVG en luttant contre le remodelage reacuteduisent les hospitalisations et allongent la dureacutee de vie
bull Initieacutes agrave faible dose si possible apregraves une diminution de la posologie des diureacutetiques pour eacuteviter une hypotension ou une alteacuteration de la fonction reacutenale
bull Chez les patients hospitaliseacutes pour deacutecompensation un IEC doit ecirctre prescrit avant la sortie
bull Un controcircle de la creacuteatinineacutemie et de lrsquoionogramme doivent ecirctre reacutealiseacutes une agrave deux semaines apregraves le deacutebut du TRT
bull Elle peut ecirctre respecteacutee si lrsquoaugmentation du taux de creacuteatinine ne deacutepasse pas 50 de la valeur initiale et si la kalieacutemie demeure infeacuterieure agrave 55 mmoll
Les ARA 2 recommandeacutes que si
-Intoleacuterance aux IEC avec une FE le 40 en association aux BB et aux antagonistes des reacutecepteurs mineacuteralocorticoiumldes (recommandations I A)
Drsquoabord faible posologie puis augmenteacutee progressivement par palier de 2 agrave 4 semaines jusqursquoagrave la dose maximale le faible niveau tensionnel de la majoriteacute des patients en ICFEA rendant cette increacutementation posologique deacutelicate sous surveillance stricte de la creacuteatinineacutemie et de la kalieacutemie
Association IEC-ARA2 ils ne peuvent ecirctre utiliseacutes qursquoen
lrsquoabsence drsquoIR seacutevegravere (DFG ge 30 mlmin) et K+ lt 5 mmoll) et sans M-C
Diminution des effets deacuteleacutetegraveres de la stimulation sympathique
Le traitement beacutetabloquant bull Les BB ne doivent pas ecirctre prescrits pendant la phase
aigue en raison drsquoun risque aggravant bull Ils sont donneacutes apregraves avoir eacutelimineacute toute C-I comme
un asthme ou eacutequivalent (BPCO) ou un BAV bull Ils permettent de stabiliser une ICC de reacuteduire la FC ils
diminuent ainsi la consommation drsquoO2 du myocarde et par delagrave ameacuteliorent le remplissage ventriculaire et la contractiliteacute
bull Ils diminuent eacutegalement les risques de trouble de lrsquoexcitabiliteacute donc la mort subite
bull Avant de prescrire les BB il est impeacuteratif de stabiliser le patient auparavant par les TRTs citeacutes plus haut (diureacutetiques IEC)
Les Beacutetabloquants (BB)
bull Systeacutematiquement associeacutes aux IEC en lrsquoabsence de CI chez tous les insuffisants cardiaques symptomatiques etou avec une FEVG le 40 (reco I A)
bull Drsquoabord initieacutes agrave faible posologie apregraves disparition des signes de surcharge hydrosodeacutee la PA ge 90 mmHg et la FC ge 50 bpm traiteacutee par IEC
bull Chaque fois que cela est possible IL doit ecirctre deacutebuteacute avant sa sortie
bull Les quatre moleacutecules ayant deacutemontreacute leur efficaciteacute au cours de lrsquoICC sont
Bisoprolol Carveacutedilol Meacutetoprolol ou Neacutebivolol
Diureacutetiques proximaux (thiazidiques)
bull -Pts symptomatiques ou des signes cliniques de congestion (reco I B)
bull IC modeacutereacutee commencer par une faible dose et lrsquoaugmenter jusqursquoagrave lrsquoameacutelioration des signes cliniques et des symptocircmes de congestion
bull Il faut cibler la posologie minimale efficace permettant de controcircler les symptocircmes sans entraicircner une stimulation neuro-hormonale accrue potentiellement deacuteleacutetegravere agrave long terme
bull Eviter le risque drsquohypoTA de deacuteshydratation et drsquoIR fonctionnelle
bull Reacuteduire la posologie de diureacutetiques avant de diminuer les
doses drsquoIEC ou de becirctabloquants
Antagonistes des reacutecepteurs mineacuteralo-corticoiumldes (ARM)
bull 1- Chez tous les pts demeurant symptomatiques en classe II agrave IV de la NYHA avec une FEVG le 35 malgreacute un traitement par IEC (ou ARA2) et BB pour diminuer le risque de deacutecegraves et drsquohospitalisation pour ICC (reco I A) 2- En association aux IEC et aux BB au cours des dysfonctions VG du post-IDM chez les pts ayant preacutesenteacute en phase aigueuml une IC pour diminuer le risque de deacutecegraves et drsquohospitalisation (reco I B)
ARM
bull Risque drsquohyperk+ que fait courir leur association avec les IEC ou les ARA2 les ARM doivent ecirctre reacuteserveacutes aux pts ne preacutesentant pas drsquoI reacutenale seacutevegravere dont le DFG est ge 30 mlmin et dont la kalieacutemie de base est le 5 mmoll
bull Si le DFG estimeacute est ge 60 mlmin ils doivent ecirctre initieacutes agrave 25 mgj et leur posologie peut ecirctre doubleacutee apregraves un mois de TRT si les symptocircmes persistent et k+ le 5 mmoll
bull La spironolactone devant ecirctre utiliseacutee dans lrsquoIC seacutevegravere et lrsquoeacutepleacutereacutenone chez les pts en IC modeacutereacutee en stade II et apregraves un IDM compliqueacute de dysfonction VG
Lrsquoivabradine
bull Agent bradycardisant pur antagonisant les canaux If est indiqueacutee 1- chez les pts en RS dont la FC est ge 70 bpm malgreacute un TRT par une dose maximale toleacutereacutee de BB avec une FE le 35 demeurant symptomatiques en stade II agrave IV malgreacute un TRT par IEC et ARM (reco IIa B) 2- Si RS dont la FC est ge 70 bpm ne pouvant toleacuterer les BB avec une FE le 35 traiteacutes par IEC et ARM (reco IIb C)
bull Elle est initieacutee agrave la posologie de 5 mg x 2j et augmenteacutee secondairement agrave 75 mg x 2j si la FC nrsquoest pas controcircleacutee une valeur de 60 bpm semblant optimale
bull Arrecircteacutee en cas de fibrillation atriale
La digoxine bull Agent chronotrope neacutegatif elle peut ecirctre utiliseacutee
- En rythme sinusal ne pouvant toleacuterer les BB avec une FE lt 45 traiteacutes par IEC et ARM (reco Ib B)
bull - En RS toleacuterant les BB avec une FEle 45 traiteacutes par IEC et ARM demeurant symptomatiques en stade II agrave IV (reco IIb B)
bull - En fibrillation atriale (FA) avec une FE le 45 elle est indiqueacutee en premiegravere intention chez les pts ne toleacuterant pas les BB (reco I B) et en deuxiegraveme intention en association aux BB en cas de reacuteponse incomplegravete agrave ces derniers pour ralentir la freacutequence ventriculaire (reco IB)
bull Sa posologie sera adapteacutee agrave la fonction reacutenale 025 mgj pour un DFG ge 60 mlmin 0125 mgj pour un DFG compris entre 30 et 60 mlmin 00625 mgj pour un DFG lt 30 mlmin
bull Le taux de digoxine doit se situer entre 06 et 1 ngml pour rester agrave distance de la zone toxique
Deacuteriveacutes nitreacutes
bull Les deacuteriveacutes nitreacutes srsquoils ont deacutemontreacute agrave forte posologie chez les sujets noirs ameacutericains un beacuteneacutefice sur la morbi-mortaliteacute en association avec lrsquohydralazine au cours de lrsquoeacutetude A-HeFT ils ont actuellement une place tregraves limiteacutee dans le TRT de lrsquoICC
bull Utile surtout chez les patients intoleacuterants aux IEC et aux ARA2
bull Leur utilisation ne doit pas gecircner en favorisant une baisse tensionnelle lrsquousage des meacutedicaments agrave action neuro-hormonale ayant deacutemontreacute leurs beacuteneacutefices sur la mortaliteacute
Les autres theacuterapeutiques
bull Celles testeacutees ces derniegraveres anneacutees dans le TRT de lrsquoICFEA ont abouti agrave des eacutechecs que ce soit
bull -les antagonistes des reacutecepteurs de lrsquoendotheacuteline bull -les anticytokines bull -les inhibiteurs des reacutecepteurs de lrsquohormone antidiureacutetique ou
de lrsquoadeacutenosine bull -et les statines
bull Les reacutesultats de lrsquoeacutetude PARADIGM-HF ougrave le LCZ696 diminue
par rapport agrave lrsquoIEC de reacutefeacuterence lrsquoeacutenalapril la mortaliteacute CV et totale le risque de MS et la freacutequence des reacutehospitalisations indeacutependamment de lrsquoacircge vont conduire agrave un profond bouleversement du traitement de lrsquoICFEA
McMurray JJV et al PARADIGMHF N Engl J Med 2014 371 993-1 004
Le LCZ696= Sacubritril-Valsartan
bull Moleacutecule duale posseacutedant une double action bull 1- le sacubitril un inhibiteur seacutelectif de la neacuteprilysine
lrsquoendopeptidase neutre enzyme qui deacutegrade les peptides natriureacutetiques (ANP BNP CNP) permettant ainsi une augmentation des taux endogegravenes de ces hormones vasodilatatrices par un effet meacutedieacute par la voie du GMP cyclique natriureacutetriques antifibrotiques et antiprolifeacuteratives reacuteduisant lrsquohypertrophie ventriculaire
bull 2-Drsquoautre part il renferme un antagoniste des reacutecepteurs AT1 de lrsquoangiotensine 2 le valsartan ce qui permet de diminuer le risque drsquoeffets secondaires par rapport agrave lrsquoomopatrilat qui agissait comme un IEC
Lrsquoessai PARADIGM-HF LCZ696
Reacuteduit significativement
bull - les morts subites (-20 )
bull - les deacutecegraves par IC terminale (-21 )
bull - la progression de la maladie
bull - le nombre drsquohospitalisations (- 23 )
bull - le taux drsquoadmission en USIC (-18 )
bull - la neacutecessiteacute drsquoune intensification du TRT (-16 )
bull - le recours aux inotropes IV (- 31 )
bull Le risque drsquoaggravation de lrsquoIC diminue significativement par rapport agrave lrsquoeacutenalapril
bull Diminue de 22 le taux drsquoimplantation drsquoun stimulateur multisite ou drsquoune assistance circulatoire ou de reacutealisation drsquoune greffe cardiaque
Traitements laquo Autres raquo de lrsquoinsuffisance cardiaque chronique
bull 1048766 Stimulation cardiaque et resynchronisation
(Pas drsquoeacutetude geacuteriatrique)
bull 1048766 Reacuteadaptation cardiovasculaire ++
TRT non meacutedicamenteux
bull La theacuterapie de resynchronisation cardiaque
bull La stimulation permanente synchrone des caviteacutes cardiaques peut ameacuteliorer la fonction myocardique chez les patients en insuffisance cardiaque avec une FEVG basse malgreacute un TRT meacutedical optimal et qui preacutesente un BBG complet drsquoune dureacutee de plus de 150 ms
bull Multisite ou CRT (composeacute de 3 sondes OD VD et sinus coronaire)
bull Transplantation cardiaque (donneur ou artificiel Carmat)
Cœur artificiel Carmat
Futurs traitements et deacuteveloppement
bull -Lutilisation des cellules souches pluripotentes (hiPSCs) du patient lui-mecircme pourrait traiter linsuffisance cardiaque de ce dernier Comme les cellules reprogrammeacutees seraient deacuteriveacutees du patient lui-mecircme cela pourrait eacuteviter le problegraveme de rejet des cellules comme corps eacutetranger du systegraveme immunitaire
bull -Ventilation auto-asservie et syndrome drsquoapneacutee du sommeil (eacutetude SERVE) mais pas de diffeacuterence sur la mortaliteacute
bull -Utilisation drsquoune veste laquo Sensivest raquo pour mesurer en 90 secondes la pression transthoracique permet de mesurer les eacutechanges hydro sodeacutes
Traitement de lrsquoICFEP
bull Aucun TRT nrsquoayant agrave ce jour deacutemontreacute de
beacuteneacutefice au cours de lrsquoICFEP il demeure empirique baseacute sur des concepts physiopathologiques
bull En lrsquoabsence de mdts lusinotropes positifs utilisables en pratique deux voies sont possibles pour ameacuteliorer le remplissage VG ralentir la FC afin drsquoaugmenter la dureacutee du remplissage et ameacuteliorer la compliance VG
Conclusion
bull Guideacute par les recommandations le TRT meacutedical de lrsquoICFEA doit ecirctre standardiseacute en srsquoefforccedilant drsquoobtenir les posologies optimales crsquoest-agrave-dire les plus eacuteleveacutees possibles en fonction de la toleacuterance des patients pour les IEC ou les ARA2 et les BB
bull Quant au TRT de lrsquoICFEP il diffegravere finalement peu de celui de lrsquoICFEA eacutegalement baseacute sur les BB et les IEC seule la posologie des diureacutetiques proximaux en regravegle infeacuterieure et lrsquoabsence de recours aux digitaliques lrsquoen seacuteparant
bull La mise agrave disposition du LCZ696 va bouleverser ce scheacutema notamment srsquoil se reacutevegravele eacutegalement positif dans le traitement de lrsquoICFEP
bull Ces progregraves theacuterapeutiques ne seront cependant efficaces que si deux conditions sont respecteacutees le suivi des recommandations par les meacutedecins et lrsquoobservance du TRT par les pts qui est majoreacute par lrsquoeacuteducation theacuterapeutique qursquoil faut geacuteneacuteraliser permettant une meilleure adheacutesion des patients
Conclusions et perspectives (1)
bull bull Progregraves de la recherche bull Antagonistes des reacutecepteurs agrave lrsquoangiotensine II bull Effets des becirctabloqueurs dans lrsquoIC bull Physiopathologie de lrsquoIC agrave fonction systolique bull Prise en charge nutritionnelle ++
bull bull Progregraves dans la reacutealisation des soins accegraves agrave lrsquoeacutechographie cardiaque et aux conseils
cardiologiques bull La prise en charge moderne de lrsquoICA doit ecirctre tregraves
preacutecoce multidisciplinaire avec une planification stricte de la phase post-hospitalisation
Conclusion et perspectives (2)
bull La prise en charge optimale de lrsquoinsuffisant cardiaque ne se reacutesume pas agrave la prescription drsquoun traitement symptomatique
Elle neacutecessite
- une reacuteeacuteducation motrice
bull - une prise en charge psychologique
bull -et la preacutevention des infections et des deacutecompensations permettent de maintenir la
meilleure qualiteacute de vie possible
Meacutecanismes drsquoadaptation bull -Lrsquoaugmentation du tonus sympathique avec
eacuteleacutevation des cateacutecholamines intra-myocardiques ce qui entraine une augmentation de la freacutequence cardiaque (FC) et de la puissance contractile
bull -Les fibres myocardiques srsquoallongent ce qui accroicirct leur force contractile selon la loi de Starling
bull -La situation heacutemodynamique est donc reacutetablie mais la reacuteserve myocardique est diminueacutee (le cœur fonctionne sur ses reacuteserves)
bull -Le cœur se dilate et srsquohypertrophie Au-delagrave drsquoune longueur de 22 micro le sarcomegravere perd de son eacutenergie contractile Ainsi le cœur se trouve alors sur la partie descendante de la courbe tension-longueur Lrsquoinsuffisance cardiaque est deacutecompenseacutee
Meacutecanismes de lrsquoIC deacutecompenseacutee
Augmentation permanente de la preacutecharge
bull -La PTDVG ou preacutecharge srsquoeacutelegraveve agrave gauche lorsque cette pression deacutepasse 25 mmHg le deacutebit cardiaque ne srsquoeacutelegraveve plus puis progressivement diminue
bull La courbe est analogue agrave la courbe pressionlongueur
bull -Il srsquoen suit une eacuteleacutevation des pressions en amont ainsi qursquoune stase sanguine avec augmentation du volume sanguin circulant sous lrsquoeffet drsquoun hyperaldosteacuteronisme reacuteactionnel
Meacutecanismes de lrsquoIC deacutecompenseacutee
Augmentation de la post-charge
bull -La post-charge correspond agrave la PA eacutetant donneacute qursquoelle est la reacutesultante du deacutebit cardiaque et des reacutesistances peacuteripheacuteriques dans lrsquoIC
La chute du deacutebit entraine une eacuteleacutevation des reacutesistances peacuteripheacuteriques sous lrsquoeffet de la stimulation du systegraveme reacutenine-angiotensine-aldosteacuterone
bull -Lrsquoaugmentation du volume sanguin
circulant et la constitution drsquoœdegravemes peacuteripheacuteriques contribuent agrave eacutelever les reacutesistances peacuteripheacuteriques
Meacutecanismes de lrsquoIC deacutecompenseacutee
Meacutecanismes de la dyspneacutee drsquoeffort (DE)
Lorsque le patient IC effectue un effort le VG ne peut eacutevacuer dans lrsquoaorte la totaliteacute du sang qursquoil reccediloit du VD et du lit vasculaire pulmonaire Le sang srsquoaccumule en amont du VG dans lrsquoOG mais surtout dans les veines pulmonaires
Cette reacutepleacutetion des veines pulmonaires diminue le volume drsquoair circulant et donc la valeur fonctionnelle du poumon
Il srsquoy ajoute une turgescence des vaisseaux bronchiques qui majore la gecircne respiratoire et surtout expiratoire pouvant aller jusqursquoagrave un pseudo-asthme cardiaque
Meacutecanismes de lrsquoIC deacutecompenseacutee
Meacutecanisme de lrsquoœdegraveme pulmonaire
Lorsque la PTDVG srsquoeacutelegraveve en amont dans les veines et les capillaires pulmonaires Lorsque cette pression atteint 35 mmHg le plasma traverse la membrane alveacuteolaire et passe dans la caviteacute alveacuteolaire drsquoougrave lrsquoexpectoration mousseuse et roseacutee
Meacutecanismes de lrsquoIC deacutecompenseacutee
Meacutecanisme des œdegravemes peacuteripheacuteriques
bull La diminution du deacutebit cardiaque en aval du cœur gauche et lrsquoaugmentation de la pression en amont du cœur droit entraicircnent
bull -une diminution du deacutebit reacutenal drsquoougrave reacutetention drsquoeau et de sel
bull -une augmentation de la seacutecreacutetion drsquoaldosteacuterone drsquoougrave une reacutetention de sodium et drsquoeau
bull -une anoxie peacuteripheacuterique qui accroicirct la permeacuteabiliteacute capillaire et donc favorise le passage de liquide dans le milieu interstitiel
Insuffisance cardiaque droite (ICD)
bull -Par surcharge de pression elle est due agrave une HTP secondaire ou primitive
bull -LrsquoIC gauche est la plus grande pourvoyeuse drsquoICD cela correspond agrave lrsquoIC globale
bull -Le RM entraicircne une eacuteleacutevation des pressions drsquoamont alors que la fonction VG nrsquoest pas alteacutereacutee A lrsquoeacuteleacutevation des pressions post capillaires pulmonaires qui peut ecirctre responsable drsquoOAP va se surajouter lrsquoHTP avec retentissement VD drsquoougrave un barrage preacute capillaire
bull Peut ecirctre isoleacutee lorsqursquoelle est secondaire agrave certaines pathologiques pulmonaires (on parle de cœur pulmonaire)
bull -Lrsquoinsuffisance respiratoire chronique bull -Lrsquoembolie pulmonaire bull -LrsquoHTAP primitive bull -Certaines cardiopathies congeacutenitales -RP -T4 bull -syndrome drsquoEisenmenger tricuspide
Insuffisance cardiaque droite
IC par surcharge de volume bull Lrsquoinsuffisance tricuspide en est la principale
cause qursquoelle soit organique (post-endocarditique syndrome carcinoiumlde et post traumatique) organo-fonctionnelle ou fonctionnelle (rhumatismale)
Gecircne au remplissage du VD bull Tableau drsquoadiastolie comme la tamponnade la
peacutericardite chronique
Insuffisance cardiaque chronique (ICS et ICFEP)
bull Est un syndrome clinique ougrave les patients preacutesentent les caracteacuteristiques suivantes (ESC 2008)
bull -des symptocircmes (dyspneacutee fatigue) et des signes caracteacuteristiques de lrsquoIC (tachycardie polypneacutee racircles creacutepitants pulmonaires eacutepanchement pleural turgescence jugulaire œdegravemes peacuteripheacuteriques heacutepatomeacutegalie)
bull Et bull -une preuve objective drsquoune anomalie structurelle ou fonctionnelle du
cœur au repos (cardiomeacutegalie 3e bruit cardiaque souffle cardiaque anomalie agrave lrsquoeacutechocardiogramme eacuteleacutevation du dosage des peptides natriureacutetiques)
Agrave lrsquoeacutechocardiographie une FE lt 40 - 50 affirme lrsquoIC systolique (ICS)
bull Sinon des critegraveres de trouble de la relaxation et de dysfonction diastolique preacutecis doivent ecirctre mesureacutes par un eacutechographiste expeacuterimenteacute pour affirmer lrsquoIC agrave fraction drsquoeacutejection preacuteserveacutee (ICFEP)
ICS - ICFEP bull Distinction entre -insuffisance cardiaque systolique (ICS ou ICA) -et insuffisance cardiaque agrave fraction drsquoeacutejection
preacuteserveacutee (ICFEP) Mecircme si la symptomatologie clinique est voisine le
traitement se pose en termes tregraves diffeacuterents bien codifieacute et efficace pour lrsquoICS mais tregraves limiteacute pour lrsquoICFEP
Preacutevention et prise en charge des causes
favorisantes notamment lrsquoHTA le diabegravete et lrsquoinsuffisance coronarienne et donc des facteurs de risque cardio-vasculaire (FDR-CVS)
Etiologies courantes des insuffisances cardiaques
Eacutevaluer la seacuteveacuteriteacute et estimer le pronostic
bull Classification de la New York Heart Association (NYHA)
-stade I pas de symptocircme bull -stade II limitation modeste de lrsquoactiviteacute
physique mais lrsquoactiviteacute ordinaire entraicircne une fatigue des palpitations une dyspneacutee
bull stade III reacuteduction marqueacutee de lrsquoactiviteacute physique agrave lrsquoaise au repos mais une activiteacute physique moindre qursquoagrave lrsquoaccoutumeacutee provoque des symptocircmes et des signes objectifs de dysfonction cardiaque
bull stade IV limitation seacutevegravere symptocircmes preacutesents mecircme au repos
Insuffisance cardiaque Les critegraveres diagnostiques majeurs
Etude de FRAMINGHAM
bull Dyspneacutee paroxystique nocturne
bull Orthopneacutee
bull Distension jugulaire (TJ)
bull Creacutepitants pulmonaires
bull Galop B3
bull Cardiomeacutegalie
bull Œdegraveme pulmonaire
bull P Veineuse Centrale gt 16 cm H2O
Insuffisance cardiaque Les critegraveres diagnostiques mineurs
Etude de FRAMINGHAM
Dyspneacutee d rsquoeffort
Toux nocturne
Tachycardie gt 120 mn
Œdegraveme des membres infeacuterieurs
Heacutepatomeacutegalie
Epanchement pleural
Perte de poids gt 45 kg en 5 jours de TRT
Insuffisance cardiaque Les critegraveres diagnostiques
Etude de FRAMINGHAM
Diagnostic Positif
bull 2 critegraveres majeurs
bull ou
bull 1 critegravere majeur et 2 mineurs
INSUFFISANCE CARDIAQUE les Tableaux Cliniques
Insuffisance cardiaque gauche
bull Signe Fonctionnel la DYSPNEE ++ -agrave l rsquoeffort -spontaneacutee parfois nocturne -paroxystique bull Signes Physiques -cardiaques -pulmonaires
LA DYSPNEE
Maicirctre symptocircme mais trompeur
bull Effort mais capaciteacute reacuteduite
bull NYHA
bull Spontaneacutee mais autres causes
bull aneacutemie hyperthermiehellip
bull Paroxystique mais Asthme
bull pneumopathie
Les autres manifestations freacutequentes dans lrsquoinsuffisance cardiaque du sujet acircgeacute
bull Fatigue lassitude
bull Alteacuteration de lrsquoeacutetat geacuteneacuteral
bull Confusion mentale
bull Troubles du sommeil
bull Anorexie vomissements diarrheacutee
bull Asymptomatique
Insuffisance cardiaque des sujets acircgeacutes
Les formes cliniques difficiles
bull 1deg Malaises hypotension
bull 2deg Epanchement pleural isoleacute
bull 3deg Douleurs abdominales
bull 4deg Malade grabataire avec des œdegravemes
bull 5deg AVC embolique
faut-il y penser
Examen clinique
bull Preacuteceacutedeacute drsquoun interrogatoire lrsquoexamen clinique recherche tous les signes drsquoorientation vers une origine cardiaque des symptocircmes
bull Il preacutecise la stabiliteacute de lrsquoeacutetat du patient ou recherche des eacuteleacutements en faveur drsquoune deacutecompensation neacutecessitant des mesures rapides
bull Test theacuterapeutique par diureacutetiques
bull Il ne doit pas ecirctre proposeacute agrave titre systeacutematique mais la reacutegression des symptocircmes sous diureacutetiques de lrsquoanse de la dyspneacutee notamment est en faveur drsquoune IC
INSUFFISANCE VENTRICULAIRE GAUCHE (Personnes acircgeacutees)
Les signes cardiaques - tachycardie - bruit de galop - souffle d rsquoinsuffisance mitrale
laquofonctionnelle raquo Les signes pulmonaires -les racircles creacutepitants synonymes drsquoIVG -et les autres racircles inspiratoires sibilants et formes asthmatiformes un souffle pleureacutetique
ECG ECG peu contributif est rarement normal ndash Recherche de facteurs deacuteclenchants +++ bull Srsquoil est immeacutediatement disponible il recherche une
anomalie notamment bull - trouble du rythme bull -troubles de la repolarisation bull -seacutequelles drsquoinfarctus du myocarde bull -hypertrophie ventriculaire gauche (HVG) bull Un ECG normal ne doit pas faire douter du diagnostic
drsquoIC en phase aiguumle
Radiographie thoracique
ndash Silhouette cardiaque
ndash Signes pulmonaire drsquoICG
ndash Epanchements pleuraux
ndash Recherche de facteurs deacuteclenchants infection respiratoire embolie pulmonaire (EP)
Teacuteleacutethorax de face Installation drsquoun OAP
Insuffisance cardiaque droite
bull Signes fonctionnels
Heacutepatalgies drsquoeffort
bull Il nrsquoy a pas drsquoorthopneacutee une dyspneacutee peut ecirctre en rapport lrsquoaffection pulmonaire causale
bull -Signes physiques
Signes cardiaques Tachycardie reacuteguliegravere signe de Harzer galop droit preacute systolique (ou protodiastolique rare) IT fonctionnelle un EB2 au foyer pulmonaire lorsqursquoil existe une HTP
Insuffisance cardiaque droite Tableaux Cliniques
Signes peacuteripheacuteriques
bull Foie cardiaque avec heacutepatalgies
bull Turgescence des jugulaires
bull Œdegravemes des membres infeacuterieurs
bull Oligurie
bull Ascite
Insuffisance cardiaque droite
bull Teacuteleacutethorax bull Dilatation des artegraveres pulmonaires bull diminution de la vascularisation pulmonaire en peacuteripheacuterie bull hypertrophie dilatation du cœur droit (de profil comblement de
lrsquoespace clair reacutetrosternal) bull Electrocardiogramme bull Hypertrophie auriculaire droite (HAD) bull hypertrophie ventriculaire droite (HVD)
bull souvent bloc de branche droit incomplet
Bilan biologique
bull Le dosage drsquoun peptide natriureacutetique (BNP ou NT-proBNP selon les laboratoires) est indiqueacute devant des symptocircmes eacutevocateurs dlsquoIC en cas de doute diagnostique
bull Il rend tregraves improbable le diagnostic drsquoIC en cas de concentrations de BNP lt 100 ngL ou de NT-proBNP lt 300 ngL
Peptides natriureacutetiques Atrial Natriuretic Factor Brain Natriuretic Factor
bull ANP N-terminal proANP et BNP DNP bull BNP syntheacutetiseacute par les oreillettes et les ventricules mais le
BNP plasmatique semble provenir des ventricules
bull ANP N-terminal pro ANP et BNP augmenteacutes dans bull ndash Surcharges volumiques bull ndash Augmentation pression veineuse D bull ndash Dysfonction VG bull BNP semble augmenter avec lrsquoacircge mais dans des proportions
tregraves variables bull Taux lieacutes agrave bull ndash Amplitude de la surcharge auriculaire et ventriculaire bull ndash Insuffisance reacutenale
Wang Am J Cardiol 2002
Peptides natriureacutetiques Atrial Natriuretic Factor Brain Natriuretic Factor
Inteacuterecirct dans les dyspneacutees aux urgences
bull Correacutelation agrave la seacuteveacuteriteacute de la dysfonction VG bull Correacutelation au pronostic y compris chez le sujet tregraves acircgeacute bull Mais bull ndash Eacuteleacutevation aussi dans bull bull Angor instable bull bull HVG bull bull Surcharges volumeacutetriques VD (Embolie pulmonaire HTAP
pousseacutee BPCOhellip) bull bull IDM (marqueur de neacutecrose) amylosehellip bull bull Insuffisance reacutenalehellip bull ndash Normaliteacute possible chez sujet tregraves malade tamponnadehellip
Wallen Heart 1997 Hueda Am J Med 2003 Funk Arch mal Coeur
Peptides natriureacutetiques Atrial Natriuretic Factor Brain Natriuretic Factor
bull BNP marqueur sensible de dysfonction ventriculaire gauche surtout systolique chez les patients acircgeacutes atteints de pathologies cardiovasculaires
bull Mais avec des seuils discriminants plus eacuteleveacutes chez le sujet acircgeacute (300 pgmL )hellip
bull Un taux de BNP lt 100 pgmL va contre le diagnostic drsquoIC bull BNP nrsquoest pas un laquo stand-alone test raquo il doit toujours ecirctre
confronteacute au jugement clinique
DeLemos Lancet 2003 Morrison JACC 2002
Compleacuteter le bilan initial Bilan biologique
bull Heacutemogramme natreacutemie kalieacutemie
bull Creacuteatinineacutemie et deacutebit de filtration glomeacuterulaire estimeacute (DFG)
bull Albumineacutemie ureacutee
bull Bilan lipidique
bull Enzymes heacutepatiques
bull Glyceacutemie TSH
ECHOCARDIOGRAMME
Regravegle
bull tous les tableaux qui font suspecter
une insuffisance cardiaque
DOIVENT
bull beacuteneacuteficier drsquoun eacutechocardiogramme
Echocardiographie Doppler
bull Recherche une anomalie de la fonction VG
Preuve objective de dysfonction cardiaque au repos structurelle ou fonctionnelle
bull Permet notamment
-calculer la fraction drsquoeacutejection du ventricule gauche (FEVG)
-mesurer la taille et lrsquoeacutepaisseur parieacutetale du VG
-la qualiteacute du remplissage ventriculaire gauche
bull Il preacutecise lrsquoeacutetat des valves cardiaques et recherche une hypertension pulmonaire (HTP)
Echocardiographie-doppler Preacuteciser le type drsquoIC ICS ou ICFEP
bull Elle permet de seacuteparer les insuffisances cardiaques
bull par atteinte de la fonction systolique -fraction d rsquoeacutejection lt 40 -zone(s) akineacutetique(s)
bull par atteinte de la fonction diastolique (ICFEP) -fraction d rsquoeacutejection normale -diminution de la compliance du VG -hypertrophie ventriculaire -Participe au bilan eacutetiologique de la cardiopathie valvulopathie cardiopathie ischeacutemique ou hypertensive cardiomyopathie autreshellip
Insuffisance cardiaque droite
Echo-Doppler cardiaque bull Elle met en eacutevidence bull - une dilatation des caviteacutes cardiaques droites bull -une hypertension pulmonaire mesureacutee par Doppler au niveau de la
tricuspide bull -le doppler mitral est subnormal bull -PAPS eacuteleveacutee (HTP HTAP) Heacutemodynamique bull En cas de cœur pulmonaire chronique (CPC) on observe une PAPS
eacuteleveacutee mais pression capillaire normale
Evolution bull Peut ecirctre compliqueacutee par des embolies des surinfections pulmonaires
une cachexie une cirrhose cardiaque
Principaux critegraveres de mauvais pronostic
bull Grand acircge cardiopathie ischeacutemique eacutepisode drsquoarrecirct cardiaque ressusciteacute
bull Hypotension stade fonctionnel III-IV de la NYHA
bull QRS eacutelargis arythmies ventriculaires complexes
bull Hyponatreacutemie (Na lt 135 mmoll)
bull Insuffisance reacutenale stade 4 (DFG lt 30 mlmin173 m2) 1
bull FEVG tregraves abaisseacutee (lt 30 )
Compleacuteter le bilan initial
bull Radio thoracique bull En cas de doute pour eacuteliminer une
pneumopathie visible agrave la radiographie
bull Si besoin eacutevaluation fonctionnelle agrave lrsquoexercice Un test drsquoeffort (+- mesure VO2) ou un test de
marche pendant 6 minutes peut ecirctre utile notamment en cas drsquoICS chez des patients jeunes
Il permet de quantifier un deacuteconditionnement musculaire peacuteripheacuterique redevable drsquoun reacuteentraicircnement agrave lrsquoeffort
Rechercher des comorbiditeacutes bull Facteurs de risque cardio-vasculaire bull -Diabegravete ++ bull -Tabagisme bull -Surpoids bull -Dyslipideacutemie bull Deacutenutrition bull Syndrome drsquoapneacutees obstructives du sommeil (SAOS)
bull Ces causes peuvent souvent ecirctre corrigeacutees
permettant de faire reacutegresser les signes drsquoIC et drsquoeacuteviter les deacutecompensations
Insuffisance cardiaque congestive
bull -Associe des signes drsquoIC gauche et droite bull -Le plus souvent secondaire agrave une ICG eacutevolueacutee bull Lrsquoexamen clinique associe un bruit de galop des racircles
creacutepitants drsquoœdegraveme une turgescence des jugulaires une HTPM et des OMI
bull La dyspneacutee srsquoaccompagne drsquoheacutepatalgies et drsquooligurie en lrsquoabsence de traitement diureacutetique
bull Lorsque srsquoinstalle lrsquoICD les signes drsquoinsuffisance VG en
particulier la dyspneacutee srsquoestompe
Insuffisance cardiaque aigue (ICA)
Nouveau concept de time to therapy
-Deacuteclenchement rapide ou lrsquoaggravation aigueuml des symptocircmes (dyspneacutee OMI fatigue)
et des signes drsquoIC (creacutepitants TJ CDP deacutevieacute)
-Associeacutes agrave une augmentation des taux de peptides natriureacutetiques (BNP NT-proBNP)
Insuffisance Cardiaque Aigue
bull Soins preacutehospitaliers et la golden hour (dans lrsquoambulance) -monitorage non invasif (lrsquooxymeacutetrie de pouls la PA la freacutequence respiratoire et lrsquoECG en continu)
-oxygeacutenotheacuterapie doit ecirctre institueacutee systeacutematiquement au-dessus de 90 lrsquoexamen clinique indique si elle est neacutecessaire
Traitement de lrsquourgence OAP
bull -Position assise avec jambes pendantes
bull -Oxygeacutenotheacuterapie en discontinue
bull -Furoseacutemide par voie IV de plus de 40 mg
bull -Trinitrine sous forme de spray en sublingual ou lingual ou en perfusion (Leacutenitral) agrave la seringue eacutelectrique agrave raison de 1 mgh en lrsquoabsence drsquohypoTA
bull Les deacuteriveacutes nitreacutes diminuent la preacutecharge ainsi ils soulagent la dyspneacutee
bull -Digoxine en IV (surtout TFA)
Oxygeacutenotheacuterapie et ventilation
bull En augmentant le shunt intra pulmonaire la congestion cause lrsquohypoxeacutemie
bull La SpO2 guide lrsquooxygeacutenotheacuterapie mais si elle est agrave moins de 90
bull Elle doit ecirctre mise en place automatiquement si un patient en deacutetresse respiratoire preacutesente un OAP la ventilation non invasive (VNI) srsquoimpose rapidement mecircme dans la phase preacute-hospitaliegravere
Meacutedicaments agrave initier agrave eacuteviter et agrave continuer
ICA bull Les diureacutetiques de lrsquoanse IV provoquent une deacutecongestion rapide
Meacutedicaments les + freacutequemment utiliseacutes en cas drsquoICA bull Un bolus de furoseacutemide au moins eacutequivalent agrave la dose orale
drsquoentretien est recommandeacute chez le patient connu comme eacutetant IC et une dose basse (40 mg en IV) pour le pt pour qui crsquoest une premiegravere alerte La diuregravese dans les 60-90 minutes suivantes permet de dire si cette dose est suffisante ou doit ecirctre augmenteacutee
bull Si la PAS est normale ou eacuteleveacutee (ge 110 mmHg) lrsquoadministration des vasodilatateurs est conseilleacutee car leur emploi est associeacute agrave une mortaliteacute diminueacutee
bull Il faut eacuteviter de prescrire de la morphine qui est souvent associeacutee agrave une neacutecessiteacute de ventilation meacutecanique agrave lrsquoadmission en USIC et agrave la mortaliteacute
bull On poursuit le TRT de lrsquoICC en preacutesence drsquoICA sauf srsquoil existe une instabiliteacute heacutemodynamique une hyperK+ ou une IReacutenale seacutevegravere
Choc cardiogeacutenique (ou stade Killip IV)
bull bull Incidence pregraves de 10 des IDM son pronostic est seacutevegravere et le taux de mortaliteacute deacutepasse 70
bull bull Seule une reperfusion coronaire rapide et efficace peut ameacuteliorer la survie en cas de choc cardiogeacutenique survenu au cours des 24 premiegraveres heures dun IDM
bull bull Sa survenue teacutemoigne le plus souvent dune neacutecrose myocardique tregraves eacutetendue (gt agrave 40) mais parfois elle est lieacutee agrave un trouble du rythme ou de la conduction grave ou agrave une complication meacutecanique
bull bull Cliniquement le pt est pacircle froid avec des marbrures cutaneacutees une cyanose des extreacutemiteacutes et des legravevres des sueurs et des troubles de conscience (somnolence ou agitation)
Choc cardiogeacutenique (ou stade Killip IV)
bull bull Sur le plan heacutemodynamique bull o PAS lt 90 mmHg malgreacute un traitement par amines bull o Pression capillaire pulmonaire est eacuteleveacutee et gtagrave 18
mmHg bull o Deacutebit cardiaque est effondreacute (index cardiaque lt
2lmnmsup2) bull o Oligurie lsaquo agrave 20 mlh malgreacute le furoseacutemide
bull Traitement bull o Agents inotropes positifs et le plus souvent la pose
dune contre-pulsion par ballonnet intra-aortique (CPBIA) pour stabiliser le patient avant une coronarographie en vue dune revascularisation rapide par angioplastie
bull o Assistance cardiaque avant transplantation cardiaque est parfois indiqueacutee
Sortie du service drsquoaccueil des urgences
bull Le TRT initial doit permettre la baisse de la FC au repos lt100 batmin une diminution des plaintes du patient lrsquoabsence drsquoorthostatisme un deacutebit urinaire satisfaisant la SpO2 gt 95 sans O2theacuterapie et lrsquoabsence drsquoaggravation drsquoIReacutenale
bull La bonne reacuteponse au TRT initial est un indicateur important de sortie des urgences ainsi que de lrsquoabsence drsquoanomalies biologiques Les pts peuvent sortir et retourner agrave domicile avec un RDV ideacutealement dans les 72 heures apregraves la sortie
bull En revanche une premiegravere preacutesentation drsquoICA neacutecessite obligatoirement une hospitalisation
Prise en charge de lrsquoICC Les objectifs des diffeacuterents traitements
bull Preacutevenir et ougrave traiter les affections pouvant conduire agrave la dysfonction VG et agrave lrsquoapparition de lrsquoIC
bull Ralentir la progression de la maladie degraves lrsquoapparition de la dysfonction VG
bull Ameacuteliorer la qualiteacute de la vie
bull Ameacuteliorer la survie du patient
Les meacutedicaments de lrsquoIC chronique
1 Nov 2015
bull Ces derniegraveres deacutecades lrsquoIC a fait lrsquoobjet drsquoune intense activiteacute de recherche pharmacologique aboutissant agrave des progregraves theacuterapeutiques majeurs gracircce agrave lrsquoutilisation de meacutedicaments inhibant lrsquoactivation des systegravemes neuro-hormonaux sympathiques et reacutenine-angiotensine-aldosteacuterone
bull Dans lrsquoIC agrave fraction drsquoeacutejection alteacutereacutee (ICFEA) ces meacutedicaments possegravedent un quadruple effet favorable
-sur le remodelage VG -les symptocircmes -la freacutequence des hospitalisations -et la mortaliteacute Ainsi de nombreux essais cliniques positifs ont abouti agrave de
solides recommandations de classe Ia
TRT de lrsquoICC bull Ces avanceacutees theacuterapeutiques ont modifieacute le pronostic
autrefois effroyable de lrsquoICFEA divisant par deux son taux de mortaliteacute en 20 ans
bull A contrario le TRT de lrsquoICFEP qui inteacuteresse du fait du vieillissement de la population et de la forte preacutevalence de lrsquoHTA pregraves de 50 des patients insuffisants cardiaques demeure empirique les essais ayant porteacute speacutecifiquement sur ce syndrome srsquoeacutetant reacuteveacuteleacutes neacutegatifs
bull Drsquoailleurs les recommandations concernant lrsquoICFEP demeurent largement speacuteculatives de classe IIa et de niveau drsquoeacutevidence C
Prise en charge de lrsquoinsuffisant cardiaque
Traitement eacutetiologique de la cardiopathie
bull Ischeacutemie myocardique bull -nitreacutes - antagonistes du canal calcique bull -beacuteta-bloqueurs - amiodarone bull -angioplastie transluminale percutaneacutee bull -chirurgie cardiaque bull Valvulopathies (chirurgie ou proceacutedeacutes
transcutaneacutes) bull Controcircle de lrsquoHTA reacutegression de lrsquoHVG bull Amylose cardiaque bull Cardiomyopathies primitives obstructives ou
non
TRT de lrsquoICFEA
Suivi et sortie de lrsquohocircpital
bull Les pts sont peseacutes quotidiennement et le bilan liquidien calculeacute chaque jour
bull Le suivi des signes vitaux (FC et respiratoire PA) est obligatoire bull La fonction reacutenale et les eacutelectrolytes doivent ecirctre controcircleacutes chaque
jour Le dosage des peptides natriureacutetiques avant la sortie de lrsquohocircpital est important pour la poursuite des soins
bull Les patients ne sortent de lrsquohocircpital que si lrsquoheacutemodynamique est stable srsquoils sont euvoleacutemiques (ou proche de lrsquoecirctre) prenant les meacutedicaments oraux recommandeacutes et ayant une fonction reacutenale stable pendant au moins 24 heures
bull Ideacutealement les patients revoient leur meacutedecin geacuteneacuteraliste ou leur cardiologue en ville dans la premiegravere semaine (surtout si la deacutecompensation avait eacuteteacute seacutevegravere) et lrsquoeacutequipe multidisciplinaire hospitaliegravere dans les 15 jours apregraves la sortie de lrsquohocircpital
bull Une eacutequipe multidisciplinaire assure lrsquoeacuteducation la titration des meacutedicaments modifiant lrsquoeacutevolution et veille sur les problegravemes drsquoobservance et les facteurs favorisant lrsquoICA
Traitements meacutedicamenteux de lrsquoICC les moyens
bull Reacutegime deacutesodeacute bull Diureacutetiques (de lrsquoanse et proximaux) bull Blocage du systegraveme reacutenine-angiotensine inhibiteurs de lrsquoenzyme de conversion (IEC) antagonistes des reacutecepteurs de lrsquoangiotensine II (ARA II) bull Beacutetabloquants (BB) (carvedilol bisoprolol metoprolol) bull Digoxine (uniquement si fonction systolique alteacutereacutee) bull Antagonistes du canal calcique (veacuterapamil diltiazem) si I card diastolique et CI aux becirctabloquants (BB) bull Anticoagulants (FA et IC aigueuml) Fonction systolique
TRT de lrsquoICC Diminution de la preacutecharge TRT diureacutetique qui fait appel essentiellement bull - aux diureacutetiques de lrsquoanse repreacutesenteacutes par le
Furoseacutemide (lasilix) qui est hypokalieacutemiant bull - mais aussi aux anti-aldosteacuterones (spironolactone) qui
entrainent une inhibition du systegraveme reacutenine ndashangiotensine-aldosteacuterone Ils sont prescrits agrave faible dose (en Algeacuterie frac12 cp j de 75mg)
bull Les diureacutetiques neacutecessitent un controcircle de lrsquoionogramme
Les deacuteriveacutes nitreacutes ont surtout un inteacuterecirct dans lrsquoOAP mais peuvent ecirctre prescrits au long cours (Risordan anti ischeacutemique comme la molsidomine)
TRT de lrsquoICC Diminution de la post-charge bull Les vasodilatateurs arteacuteriels diminuent les reacutesistances
arteacuterielles systeacutemiques et donc la post charge ce qui favorise lrsquoeacutejection du VG et augmente le deacutebit cardiaque
bull -Les IEC sont les plus utiliseacutes Ils repreacutesentent la base du TRT quelque soit le stade de lrsquoaffection
bull Il deacutebute toujours progressivement drsquoabord par de faibles doses par ex frac12 cp de 25 mg de captopril pour ensuite atteindre si possible des doses de 100 agrave 150 mgjour en fonction de la toleacuterance tensionnelle et reacutenale
bull Le TRT drsquoentretien fait plutocirct appel agrave drsquoautres speacutecialiteacutes comme le Ramipril ou lrsquoEnalapril pour un meilleur confort (car le nombre de prises baisse)
bull La toux peut apparaitre sous IEC il faut alors prescrire des antagonistes des reacutecepteurs de lrsquoangiotensine II ou ARA II (Valsartan Irbeacutesartan hellip)
Les IEC
bull Systeacutematiquement quand FE le 40 qursquoils soient symptomatiques ou non (recommandations I A)
bull Ils ameacuteliorent la FEVG en luttant contre le remodelage reacuteduisent les hospitalisations et allongent la dureacutee de vie
bull Initieacutes agrave faible dose si possible apregraves une diminution de la posologie des diureacutetiques pour eacuteviter une hypotension ou une alteacuteration de la fonction reacutenale
bull Chez les patients hospitaliseacutes pour deacutecompensation un IEC doit ecirctre prescrit avant la sortie
bull Un controcircle de la creacuteatinineacutemie et de lrsquoionogramme doivent ecirctre reacutealiseacutes une agrave deux semaines apregraves le deacutebut du TRT
bull Elle peut ecirctre respecteacutee si lrsquoaugmentation du taux de creacuteatinine ne deacutepasse pas 50 de la valeur initiale et si la kalieacutemie demeure infeacuterieure agrave 55 mmoll
Les ARA 2 recommandeacutes que si
-Intoleacuterance aux IEC avec une FE le 40 en association aux BB et aux antagonistes des reacutecepteurs mineacuteralocorticoiumldes (recommandations I A)
Drsquoabord faible posologie puis augmenteacutee progressivement par palier de 2 agrave 4 semaines jusqursquoagrave la dose maximale le faible niveau tensionnel de la majoriteacute des patients en ICFEA rendant cette increacutementation posologique deacutelicate sous surveillance stricte de la creacuteatinineacutemie et de la kalieacutemie
Association IEC-ARA2 ils ne peuvent ecirctre utiliseacutes qursquoen
lrsquoabsence drsquoIR seacutevegravere (DFG ge 30 mlmin) et K+ lt 5 mmoll) et sans M-C
Diminution des effets deacuteleacutetegraveres de la stimulation sympathique
Le traitement beacutetabloquant bull Les BB ne doivent pas ecirctre prescrits pendant la phase
aigue en raison drsquoun risque aggravant bull Ils sont donneacutes apregraves avoir eacutelimineacute toute C-I comme
un asthme ou eacutequivalent (BPCO) ou un BAV bull Ils permettent de stabiliser une ICC de reacuteduire la FC ils
diminuent ainsi la consommation drsquoO2 du myocarde et par delagrave ameacuteliorent le remplissage ventriculaire et la contractiliteacute
bull Ils diminuent eacutegalement les risques de trouble de lrsquoexcitabiliteacute donc la mort subite
bull Avant de prescrire les BB il est impeacuteratif de stabiliser le patient auparavant par les TRTs citeacutes plus haut (diureacutetiques IEC)
Les Beacutetabloquants (BB)
bull Systeacutematiquement associeacutes aux IEC en lrsquoabsence de CI chez tous les insuffisants cardiaques symptomatiques etou avec une FEVG le 40 (reco I A)
bull Drsquoabord initieacutes agrave faible posologie apregraves disparition des signes de surcharge hydrosodeacutee la PA ge 90 mmHg et la FC ge 50 bpm traiteacutee par IEC
bull Chaque fois que cela est possible IL doit ecirctre deacutebuteacute avant sa sortie
bull Les quatre moleacutecules ayant deacutemontreacute leur efficaciteacute au cours de lrsquoICC sont
Bisoprolol Carveacutedilol Meacutetoprolol ou Neacutebivolol
Diureacutetiques proximaux (thiazidiques)
bull -Pts symptomatiques ou des signes cliniques de congestion (reco I B)
bull IC modeacutereacutee commencer par une faible dose et lrsquoaugmenter jusqursquoagrave lrsquoameacutelioration des signes cliniques et des symptocircmes de congestion
bull Il faut cibler la posologie minimale efficace permettant de controcircler les symptocircmes sans entraicircner une stimulation neuro-hormonale accrue potentiellement deacuteleacutetegravere agrave long terme
bull Eviter le risque drsquohypoTA de deacuteshydratation et drsquoIR fonctionnelle
bull Reacuteduire la posologie de diureacutetiques avant de diminuer les
doses drsquoIEC ou de becirctabloquants
Antagonistes des reacutecepteurs mineacuteralo-corticoiumldes (ARM)
bull 1- Chez tous les pts demeurant symptomatiques en classe II agrave IV de la NYHA avec une FEVG le 35 malgreacute un traitement par IEC (ou ARA2) et BB pour diminuer le risque de deacutecegraves et drsquohospitalisation pour ICC (reco I A) 2- En association aux IEC et aux BB au cours des dysfonctions VG du post-IDM chez les pts ayant preacutesenteacute en phase aigueuml une IC pour diminuer le risque de deacutecegraves et drsquohospitalisation (reco I B)
ARM
bull Risque drsquohyperk+ que fait courir leur association avec les IEC ou les ARA2 les ARM doivent ecirctre reacuteserveacutes aux pts ne preacutesentant pas drsquoI reacutenale seacutevegravere dont le DFG est ge 30 mlmin et dont la kalieacutemie de base est le 5 mmoll
bull Si le DFG estimeacute est ge 60 mlmin ils doivent ecirctre initieacutes agrave 25 mgj et leur posologie peut ecirctre doubleacutee apregraves un mois de TRT si les symptocircmes persistent et k+ le 5 mmoll
bull La spironolactone devant ecirctre utiliseacutee dans lrsquoIC seacutevegravere et lrsquoeacutepleacutereacutenone chez les pts en IC modeacutereacutee en stade II et apregraves un IDM compliqueacute de dysfonction VG
Lrsquoivabradine
bull Agent bradycardisant pur antagonisant les canaux If est indiqueacutee 1- chez les pts en RS dont la FC est ge 70 bpm malgreacute un TRT par une dose maximale toleacutereacutee de BB avec une FE le 35 demeurant symptomatiques en stade II agrave IV malgreacute un TRT par IEC et ARM (reco IIa B) 2- Si RS dont la FC est ge 70 bpm ne pouvant toleacuterer les BB avec une FE le 35 traiteacutes par IEC et ARM (reco IIb C)
bull Elle est initieacutee agrave la posologie de 5 mg x 2j et augmenteacutee secondairement agrave 75 mg x 2j si la FC nrsquoest pas controcircleacutee une valeur de 60 bpm semblant optimale
bull Arrecircteacutee en cas de fibrillation atriale
La digoxine bull Agent chronotrope neacutegatif elle peut ecirctre utiliseacutee
- En rythme sinusal ne pouvant toleacuterer les BB avec une FE lt 45 traiteacutes par IEC et ARM (reco Ib B)
bull - En RS toleacuterant les BB avec une FEle 45 traiteacutes par IEC et ARM demeurant symptomatiques en stade II agrave IV (reco IIb B)
bull - En fibrillation atriale (FA) avec une FE le 45 elle est indiqueacutee en premiegravere intention chez les pts ne toleacuterant pas les BB (reco I B) et en deuxiegraveme intention en association aux BB en cas de reacuteponse incomplegravete agrave ces derniers pour ralentir la freacutequence ventriculaire (reco IB)
bull Sa posologie sera adapteacutee agrave la fonction reacutenale 025 mgj pour un DFG ge 60 mlmin 0125 mgj pour un DFG compris entre 30 et 60 mlmin 00625 mgj pour un DFG lt 30 mlmin
bull Le taux de digoxine doit se situer entre 06 et 1 ngml pour rester agrave distance de la zone toxique
Deacuteriveacutes nitreacutes
bull Les deacuteriveacutes nitreacutes srsquoils ont deacutemontreacute agrave forte posologie chez les sujets noirs ameacutericains un beacuteneacutefice sur la morbi-mortaliteacute en association avec lrsquohydralazine au cours de lrsquoeacutetude A-HeFT ils ont actuellement une place tregraves limiteacutee dans le TRT de lrsquoICC
bull Utile surtout chez les patients intoleacuterants aux IEC et aux ARA2
bull Leur utilisation ne doit pas gecircner en favorisant une baisse tensionnelle lrsquousage des meacutedicaments agrave action neuro-hormonale ayant deacutemontreacute leurs beacuteneacutefices sur la mortaliteacute
Les autres theacuterapeutiques
bull Celles testeacutees ces derniegraveres anneacutees dans le TRT de lrsquoICFEA ont abouti agrave des eacutechecs que ce soit
bull -les antagonistes des reacutecepteurs de lrsquoendotheacuteline bull -les anticytokines bull -les inhibiteurs des reacutecepteurs de lrsquohormone antidiureacutetique ou
de lrsquoadeacutenosine bull -et les statines
bull Les reacutesultats de lrsquoeacutetude PARADIGM-HF ougrave le LCZ696 diminue
par rapport agrave lrsquoIEC de reacutefeacuterence lrsquoeacutenalapril la mortaliteacute CV et totale le risque de MS et la freacutequence des reacutehospitalisations indeacutependamment de lrsquoacircge vont conduire agrave un profond bouleversement du traitement de lrsquoICFEA
McMurray JJV et al PARADIGMHF N Engl J Med 2014 371 993-1 004
Le LCZ696= Sacubritril-Valsartan
bull Moleacutecule duale posseacutedant une double action bull 1- le sacubitril un inhibiteur seacutelectif de la neacuteprilysine
lrsquoendopeptidase neutre enzyme qui deacutegrade les peptides natriureacutetiques (ANP BNP CNP) permettant ainsi une augmentation des taux endogegravenes de ces hormones vasodilatatrices par un effet meacutedieacute par la voie du GMP cyclique natriureacutetriques antifibrotiques et antiprolifeacuteratives reacuteduisant lrsquohypertrophie ventriculaire
bull 2-Drsquoautre part il renferme un antagoniste des reacutecepteurs AT1 de lrsquoangiotensine 2 le valsartan ce qui permet de diminuer le risque drsquoeffets secondaires par rapport agrave lrsquoomopatrilat qui agissait comme un IEC
Lrsquoessai PARADIGM-HF LCZ696
Reacuteduit significativement
bull - les morts subites (-20 )
bull - les deacutecegraves par IC terminale (-21 )
bull - la progression de la maladie
bull - le nombre drsquohospitalisations (- 23 )
bull - le taux drsquoadmission en USIC (-18 )
bull - la neacutecessiteacute drsquoune intensification du TRT (-16 )
bull - le recours aux inotropes IV (- 31 )
bull Le risque drsquoaggravation de lrsquoIC diminue significativement par rapport agrave lrsquoeacutenalapril
bull Diminue de 22 le taux drsquoimplantation drsquoun stimulateur multisite ou drsquoune assistance circulatoire ou de reacutealisation drsquoune greffe cardiaque
Traitements laquo Autres raquo de lrsquoinsuffisance cardiaque chronique
bull 1048766 Stimulation cardiaque et resynchronisation
(Pas drsquoeacutetude geacuteriatrique)
bull 1048766 Reacuteadaptation cardiovasculaire ++
TRT non meacutedicamenteux
bull La theacuterapie de resynchronisation cardiaque
bull La stimulation permanente synchrone des caviteacutes cardiaques peut ameacuteliorer la fonction myocardique chez les patients en insuffisance cardiaque avec une FEVG basse malgreacute un TRT meacutedical optimal et qui preacutesente un BBG complet drsquoune dureacutee de plus de 150 ms
bull Multisite ou CRT (composeacute de 3 sondes OD VD et sinus coronaire)
bull Transplantation cardiaque (donneur ou artificiel Carmat)
Cœur artificiel Carmat
Futurs traitements et deacuteveloppement
bull -Lutilisation des cellules souches pluripotentes (hiPSCs) du patient lui-mecircme pourrait traiter linsuffisance cardiaque de ce dernier Comme les cellules reprogrammeacutees seraient deacuteriveacutees du patient lui-mecircme cela pourrait eacuteviter le problegraveme de rejet des cellules comme corps eacutetranger du systegraveme immunitaire
bull -Ventilation auto-asservie et syndrome drsquoapneacutee du sommeil (eacutetude SERVE) mais pas de diffeacuterence sur la mortaliteacute
bull -Utilisation drsquoune veste laquo Sensivest raquo pour mesurer en 90 secondes la pression transthoracique permet de mesurer les eacutechanges hydro sodeacutes
Traitement de lrsquoICFEP
bull Aucun TRT nrsquoayant agrave ce jour deacutemontreacute de
beacuteneacutefice au cours de lrsquoICFEP il demeure empirique baseacute sur des concepts physiopathologiques
bull En lrsquoabsence de mdts lusinotropes positifs utilisables en pratique deux voies sont possibles pour ameacuteliorer le remplissage VG ralentir la FC afin drsquoaugmenter la dureacutee du remplissage et ameacuteliorer la compliance VG
Conclusion
bull Guideacute par les recommandations le TRT meacutedical de lrsquoICFEA doit ecirctre standardiseacute en srsquoefforccedilant drsquoobtenir les posologies optimales crsquoest-agrave-dire les plus eacuteleveacutees possibles en fonction de la toleacuterance des patients pour les IEC ou les ARA2 et les BB
bull Quant au TRT de lrsquoICFEP il diffegravere finalement peu de celui de lrsquoICFEA eacutegalement baseacute sur les BB et les IEC seule la posologie des diureacutetiques proximaux en regravegle infeacuterieure et lrsquoabsence de recours aux digitaliques lrsquoen seacuteparant
bull La mise agrave disposition du LCZ696 va bouleverser ce scheacutema notamment srsquoil se reacutevegravele eacutegalement positif dans le traitement de lrsquoICFEP
bull Ces progregraves theacuterapeutiques ne seront cependant efficaces que si deux conditions sont respecteacutees le suivi des recommandations par les meacutedecins et lrsquoobservance du TRT par les pts qui est majoreacute par lrsquoeacuteducation theacuterapeutique qursquoil faut geacuteneacuteraliser permettant une meilleure adheacutesion des patients
Conclusions et perspectives (1)
bull bull Progregraves de la recherche bull Antagonistes des reacutecepteurs agrave lrsquoangiotensine II bull Effets des becirctabloqueurs dans lrsquoIC bull Physiopathologie de lrsquoIC agrave fonction systolique bull Prise en charge nutritionnelle ++
bull bull Progregraves dans la reacutealisation des soins accegraves agrave lrsquoeacutechographie cardiaque et aux conseils
cardiologiques bull La prise en charge moderne de lrsquoICA doit ecirctre tregraves
preacutecoce multidisciplinaire avec une planification stricte de la phase post-hospitalisation
Conclusion et perspectives (2)
bull La prise en charge optimale de lrsquoinsuffisant cardiaque ne se reacutesume pas agrave la prescription drsquoun traitement symptomatique
Elle neacutecessite
- une reacuteeacuteducation motrice
bull - une prise en charge psychologique
bull -et la preacutevention des infections et des deacutecompensations permettent de maintenir la
meilleure qualiteacute de vie possible
Meacutecanismes de lrsquoIC deacutecompenseacutee
Augmentation permanente de la preacutecharge
bull -La PTDVG ou preacutecharge srsquoeacutelegraveve agrave gauche lorsque cette pression deacutepasse 25 mmHg le deacutebit cardiaque ne srsquoeacutelegraveve plus puis progressivement diminue
bull La courbe est analogue agrave la courbe pressionlongueur
bull -Il srsquoen suit une eacuteleacutevation des pressions en amont ainsi qursquoune stase sanguine avec augmentation du volume sanguin circulant sous lrsquoeffet drsquoun hyperaldosteacuteronisme reacuteactionnel
Meacutecanismes de lrsquoIC deacutecompenseacutee
Augmentation de la post-charge
bull -La post-charge correspond agrave la PA eacutetant donneacute qursquoelle est la reacutesultante du deacutebit cardiaque et des reacutesistances peacuteripheacuteriques dans lrsquoIC
La chute du deacutebit entraine une eacuteleacutevation des reacutesistances peacuteripheacuteriques sous lrsquoeffet de la stimulation du systegraveme reacutenine-angiotensine-aldosteacuterone
bull -Lrsquoaugmentation du volume sanguin
circulant et la constitution drsquoœdegravemes peacuteripheacuteriques contribuent agrave eacutelever les reacutesistances peacuteripheacuteriques
Meacutecanismes de lrsquoIC deacutecompenseacutee
Meacutecanismes de la dyspneacutee drsquoeffort (DE)
Lorsque le patient IC effectue un effort le VG ne peut eacutevacuer dans lrsquoaorte la totaliteacute du sang qursquoil reccediloit du VD et du lit vasculaire pulmonaire Le sang srsquoaccumule en amont du VG dans lrsquoOG mais surtout dans les veines pulmonaires
Cette reacutepleacutetion des veines pulmonaires diminue le volume drsquoair circulant et donc la valeur fonctionnelle du poumon
Il srsquoy ajoute une turgescence des vaisseaux bronchiques qui majore la gecircne respiratoire et surtout expiratoire pouvant aller jusqursquoagrave un pseudo-asthme cardiaque
Meacutecanismes de lrsquoIC deacutecompenseacutee
Meacutecanisme de lrsquoœdegraveme pulmonaire
Lorsque la PTDVG srsquoeacutelegraveve en amont dans les veines et les capillaires pulmonaires Lorsque cette pression atteint 35 mmHg le plasma traverse la membrane alveacuteolaire et passe dans la caviteacute alveacuteolaire drsquoougrave lrsquoexpectoration mousseuse et roseacutee
Meacutecanismes de lrsquoIC deacutecompenseacutee
Meacutecanisme des œdegravemes peacuteripheacuteriques
bull La diminution du deacutebit cardiaque en aval du cœur gauche et lrsquoaugmentation de la pression en amont du cœur droit entraicircnent
bull -une diminution du deacutebit reacutenal drsquoougrave reacutetention drsquoeau et de sel
bull -une augmentation de la seacutecreacutetion drsquoaldosteacuterone drsquoougrave une reacutetention de sodium et drsquoeau
bull -une anoxie peacuteripheacuterique qui accroicirct la permeacuteabiliteacute capillaire et donc favorise le passage de liquide dans le milieu interstitiel
Insuffisance cardiaque droite (ICD)
bull -Par surcharge de pression elle est due agrave une HTP secondaire ou primitive
bull -LrsquoIC gauche est la plus grande pourvoyeuse drsquoICD cela correspond agrave lrsquoIC globale
bull -Le RM entraicircne une eacuteleacutevation des pressions drsquoamont alors que la fonction VG nrsquoest pas alteacutereacutee A lrsquoeacuteleacutevation des pressions post capillaires pulmonaires qui peut ecirctre responsable drsquoOAP va se surajouter lrsquoHTP avec retentissement VD drsquoougrave un barrage preacute capillaire
bull Peut ecirctre isoleacutee lorsqursquoelle est secondaire agrave certaines pathologiques pulmonaires (on parle de cœur pulmonaire)
bull -Lrsquoinsuffisance respiratoire chronique bull -Lrsquoembolie pulmonaire bull -LrsquoHTAP primitive bull -Certaines cardiopathies congeacutenitales -RP -T4 bull -syndrome drsquoEisenmenger tricuspide
Insuffisance cardiaque droite
IC par surcharge de volume bull Lrsquoinsuffisance tricuspide en est la principale
cause qursquoelle soit organique (post-endocarditique syndrome carcinoiumlde et post traumatique) organo-fonctionnelle ou fonctionnelle (rhumatismale)
Gecircne au remplissage du VD bull Tableau drsquoadiastolie comme la tamponnade la
peacutericardite chronique
Insuffisance cardiaque chronique (ICS et ICFEP)
bull Est un syndrome clinique ougrave les patients preacutesentent les caracteacuteristiques suivantes (ESC 2008)
bull -des symptocircmes (dyspneacutee fatigue) et des signes caracteacuteristiques de lrsquoIC (tachycardie polypneacutee racircles creacutepitants pulmonaires eacutepanchement pleural turgescence jugulaire œdegravemes peacuteripheacuteriques heacutepatomeacutegalie)
bull Et bull -une preuve objective drsquoune anomalie structurelle ou fonctionnelle du
cœur au repos (cardiomeacutegalie 3e bruit cardiaque souffle cardiaque anomalie agrave lrsquoeacutechocardiogramme eacuteleacutevation du dosage des peptides natriureacutetiques)
Agrave lrsquoeacutechocardiographie une FE lt 40 - 50 affirme lrsquoIC systolique (ICS)
bull Sinon des critegraveres de trouble de la relaxation et de dysfonction diastolique preacutecis doivent ecirctre mesureacutes par un eacutechographiste expeacuterimenteacute pour affirmer lrsquoIC agrave fraction drsquoeacutejection preacuteserveacutee (ICFEP)
ICS - ICFEP bull Distinction entre -insuffisance cardiaque systolique (ICS ou ICA) -et insuffisance cardiaque agrave fraction drsquoeacutejection
preacuteserveacutee (ICFEP) Mecircme si la symptomatologie clinique est voisine le
traitement se pose en termes tregraves diffeacuterents bien codifieacute et efficace pour lrsquoICS mais tregraves limiteacute pour lrsquoICFEP
Preacutevention et prise en charge des causes
favorisantes notamment lrsquoHTA le diabegravete et lrsquoinsuffisance coronarienne et donc des facteurs de risque cardio-vasculaire (FDR-CVS)
Etiologies courantes des insuffisances cardiaques
Eacutevaluer la seacuteveacuteriteacute et estimer le pronostic
bull Classification de la New York Heart Association (NYHA)
-stade I pas de symptocircme bull -stade II limitation modeste de lrsquoactiviteacute
physique mais lrsquoactiviteacute ordinaire entraicircne une fatigue des palpitations une dyspneacutee
bull stade III reacuteduction marqueacutee de lrsquoactiviteacute physique agrave lrsquoaise au repos mais une activiteacute physique moindre qursquoagrave lrsquoaccoutumeacutee provoque des symptocircmes et des signes objectifs de dysfonction cardiaque
bull stade IV limitation seacutevegravere symptocircmes preacutesents mecircme au repos
Insuffisance cardiaque Les critegraveres diagnostiques majeurs
Etude de FRAMINGHAM
bull Dyspneacutee paroxystique nocturne
bull Orthopneacutee
bull Distension jugulaire (TJ)
bull Creacutepitants pulmonaires
bull Galop B3
bull Cardiomeacutegalie
bull Œdegraveme pulmonaire
bull P Veineuse Centrale gt 16 cm H2O
Insuffisance cardiaque Les critegraveres diagnostiques mineurs
Etude de FRAMINGHAM
Dyspneacutee d rsquoeffort
Toux nocturne
Tachycardie gt 120 mn
Œdegraveme des membres infeacuterieurs
Heacutepatomeacutegalie
Epanchement pleural
Perte de poids gt 45 kg en 5 jours de TRT
Insuffisance cardiaque Les critegraveres diagnostiques
Etude de FRAMINGHAM
Diagnostic Positif
bull 2 critegraveres majeurs
bull ou
bull 1 critegravere majeur et 2 mineurs
INSUFFISANCE CARDIAQUE les Tableaux Cliniques
Insuffisance cardiaque gauche
bull Signe Fonctionnel la DYSPNEE ++ -agrave l rsquoeffort -spontaneacutee parfois nocturne -paroxystique bull Signes Physiques -cardiaques -pulmonaires
LA DYSPNEE
Maicirctre symptocircme mais trompeur
bull Effort mais capaciteacute reacuteduite
bull NYHA
bull Spontaneacutee mais autres causes
bull aneacutemie hyperthermiehellip
bull Paroxystique mais Asthme
bull pneumopathie
Les autres manifestations freacutequentes dans lrsquoinsuffisance cardiaque du sujet acircgeacute
bull Fatigue lassitude
bull Alteacuteration de lrsquoeacutetat geacuteneacuteral
bull Confusion mentale
bull Troubles du sommeil
bull Anorexie vomissements diarrheacutee
bull Asymptomatique
Insuffisance cardiaque des sujets acircgeacutes
Les formes cliniques difficiles
bull 1deg Malaises hypotension
bull 2deg Epanchement pleural isoleacute
bull 3deg Douleurs abdominales
bull 4deg Malade grabataire avec des œdegravemes
bull 5deg AVC embolique
faut-il y penser
Examen clinique
bull Preacuteceacutedeacute drsquoun interrogatoire lrsquoexamen clinique recherche tous les signes drsquoorientation vers une origine cardiaque des symptocircmes
bull Il preacutecise la stabiliteacute de lrsquoeacutetat du patient ou recherche des eacuteleacutements en faveur drsquoune deacutecompensation neacutecessitant des mesures rapides
bull Test theacuterapeutique par diureacutetiques
bull Il ne doit pas ecirctre proposeacute agrave titre systeacutematique mais la reacutegression des symptocircmes sous diureacutetiques de lrsquoanse de la dyspneacutee notamment est en faveur drsquoune IC
INSUFFISANCE VENTRICULAIRE GAUCHE (Personnes acircgeacutees)
Les signes cardiaques - tachycardie - bruit de galop - souffle d rsquoinsuffisance mitrale
laquofonctionnelle raquo Les signes pulmonaires -les racircles creacutepitants synonymes drsquoIVG -et les autres racircles inspiratoires sibilants et formes asthmatiformes un souffle pleureacutetique
ECG ECG peu contributif est rarement normal ndash Recherche de facteurs deacuteclenchants +++ bull Srsquoil est immeacutediatement disponible il recherche une
anomalie notamment bull - trouble du rythme bull -troubles de la repolarisation bull -seacutequelles drsquoinfarctus du myocarde bull -hypertrophie ventriculaire gauche (HVG) bull Un ECG normal ne doit pas faire douter du diagnostic
drsquoIC en phase aiguumle
Radiographie thoracique
ndash Silhouette cardiaque
ndash Signes pulmonaire drsquoICG
ndash Epanchements pleuraux
ndash Recherche de facteurs deacuteclenchants infection respiratoire embolie pulmonaire (EP)
Teacuteleacutethorax de face Installation drsquoun OAP
Insuffisance cardiaque droite
bull Signes fonctionnels
Heacutepatalgies drsquoeffort
bull Il nrsquoy a pas drsquoorthopneacutee une dyspneacutee peut ecirctre en rapport lrsquoaffection pulmonaire causale
bull -Signes physiques
Signes cardiaques Tachycardie reacuteguliegravere signe de Harzer galop droit preacute systolique (ou protodiastolique rare) IT fonctionnelle un EB2 au foyer pulmonaire lorsqursquoil existe une HTP
Insuffisance cardiaque droite Tableaux Cliniques
Signes peacuteripheacuteriques
bull Foie cardiaque avec heacutepatalgies
bull Turgescence des jugulaires
bull Œdegravemes des membres infeacuterieurs
bull Oligurie
bull Ascite
Insuffisance cardiaque droite
bull Teacuteleacutethorax bull Dilatation des artegraveres pulmonaires bull diminution de la vascularisation pulmonaire en peacuteripheacuterie bull hypertrophie dilatation du cœur droit (de profil comblement de
lrsquoespace clair reacutetrosternal) bull Electrocardiogramme bull Hypertrophie auriculaire droite (HAD) bull hypertrophie ventriculaire droite (HVD)
bull souvent bloc de branche droit incomplet
Bilan biologique
bull Le dosage drsquoun peptide natriureacutetique (BNP ou NT-proBNP selon les laboratoires) est indiqueacute devant des symptocircmes eacutevocateurs dlsquoIC en cas de doute diagnostique
bull Il rend tregraves improbable le diagnostic drsquoIC en cas de concentrations de BNP lt 100 ngL ou de NT-proBNP lt 300 ngL
Peptides natriureacutetiques Atrial Natriuretic Factor Brain Natriuretic Factor
bull ANP N-terminal proANP et BNP DNP bull BNP syntheacutetiseacute par les oreillettes et les ventricules mais le
BNP plasmatique semble provenir des ventricules
bull ANP N-terminal pro ANP et BNP augmenteacutes dans bull ndash Surcharges volumiques bull ndash Augmentation pression veineuse D bull ndash Dysfonction VG bull BNP semble augmenter avec lrsquoacircge mais dans des proportions
tregraves variables bull Taux lieacutes agrave bull ndash Amplitude de la surcharge auriculaire et ventriculaire bull ndash Insuffisance reacutenale
Wang Am J Cardiol 2002
Peptides natriureacutetiques Atrial Natriuretic Factor Brain Natriuretic Factor
Inteacuterecirct dans les dyspneacutees aux urgences
bull Correacutelation agrave la seacuteveacuteriteacute de la dysfonction VG bull Correacutelation au pronostic y compris chez le sujet tregraves acircgeacute bull Mais bull ndash Eacuteleacutevation aussi dans bull bull Angor instable bull bull HVG bull bull Surcharges volumeacutetriques VD (Embolie pulmonaire HTAP
pousseacutee BPCOhellip) bull bull IDM (marqueur de neacutecrose) amylosehellip bull bull Insuffisance reacutenalehellip bull ndash Normaliteacute possible chez sujet tregraves malade tamponnadehellip
Wallen Heart 1997 Hueda Am J Med 2003 Funk Arch mal Coeur
Peptides natriureacutetiques Atrial Natriuretic Factor Brain Natriuretic Factor
bull BNP marqueur sensible de dysfonction ventriculaire gauche surtout systolique chez les patients acircgeacutes atteints de pathologies cardiovasculaires
bull Mais avec des seuils discriminants plus eacuteleveacutes chez le sujet acircgeacute (300 pgmL )hellip
bull Un taux de BNP lt 100 pgmL va contre le diagnostic drsquoIC bull BNP nrsquoest pas un laquo stand-alone test raquo il doit toujours ecirctre
confronteacute au jugement clinique
DeLemos Lancet 2003 Morrison JACC 2002
Compleacuteter le bilan initial Bilan biologique
bull Heacutemogramme natreacutemie kalieacutemie
bull Creacuteatinineacutemie et deacutebit de filtration glomeacuterulaire estimeacute (DFG)
bull Albumineacutemie ureacutee
bull Bilan lipidique
bull Enzymes heacutepatiques
bull Glyceacutemie TSH
ECHOCARDIOGRAMME
Regravegle
bull tous les tableaux qui font suspecter
une insuffisance cardiaque
DOIVENT
bull beacuteneacuteficier drsquoun eacutechocardiogramme
Echocardiographie Doppler
bull Recherche une anomalie de la fonction VG
Preuve objective de dysfonction cardiaque au repos structurelle ou fonctionnelle
bull Permet notamment
-calculer la fraction drsquoeacutejection du ventricule gauche (FEVG)
-mesurer la taille et lrsquoeacutepaisseur parieacutetale du VG
-la qualiteacute du remplissage ventriculaire gauche
bull Il preacutecise lrsquoeacutetat des valves cardiaques et recherche une hypertension pulmonaire (HTP)
Echocardiographie-doppler Preacuteciser le type drsquoIC ICS ou ICFEP
bull Elle permet de seacuteparer les insuffisances cardiaques
bull par atteinte de la fonction systolique -fraction d rsquoeacutejection lt 40 -zone(s) akineacutetique(s)
bull par atteinte de la fonction diastolique (ICFEP) -fraction d rsquoeacutejection normale -diminution de la compliance du VG -hypertrophie ventriculaire -Participe au bilan eacutetiologique de la cardiopathie valvulopathie cardiopathie ischeacutemique ou hypertensive cardiomyopathie autreshellip
Insuffisance cardiaque droite
Echo-Doppler cardiaque bull Elle met en eacutevidence bull - une dilatation des caviteacutes cardiaques droites bull -une hypertension pulmonaire mesureacutee par Doppler au niveau de la
tricuspide bull -le doppler mitral est subnormal bull -PAPS eacuteleveacutee (HTP HTAP) Heacutemodynamique bull En cas de cœur pulmonaire chronique (CPC) on observe une PAPS
eacuteleveacutee mais pression capillaire normale
Evolution bull Peut ecirctre compliqueacutee par des embolies des surinfections pulmonaires
une cachexie une cirrhose cardiaque
Principaux critegraveres de mauvais pronostic
bull Grand acircge cardiopathie ischeacutemique eacutepisode drsquoarrecirct cardiaque ressusciteacute
bull Hypotension stade fonctionnel III-IV de la NYHA
bull QRS eacutelargis arythmies ventriculaires complexes
bull Hyponatreacutemie (Na lt 135 mmoll)
bull Insuffisance reacutenale stade 4 (DFG lt 30 mlmin173 m2) 1
bull FEVG tregraves abaisseacutee (lt 30 )
Compleacuteter le bilan initial
bull Radio thoracique bull En cas de doute pour eacuteliminer une
pneumopathie visible agrave la radiographie
bull Si besoin eacutevaluation fonctionnelle agrave lrsquoexercice Un test drsquoeffort (+- mesure VO2) ou un test de
marche pendant 6 minutes peut ecirctre utile notamment en cas drsquoICS chez des patients jeunes
Il permet de quantifier un deacuteconditionnement musculaire peacuteripheacuterique redevable drsquoun reacuteentraicircnement agrave lrsquoeffort
Rechercher des comorbiditeacutes bull Facteurs de risque cardio-vasculaire bull -Diabegravete ++ bull -Tabagisme bull -Surpoids bull -Dyslipideacutemie bull Deacutenutrition bull Syndrome drsquoapneacutees obstructives du sommeil (SAOS)
bull Ces causes peuvent souvent ecirctre corrigeacutees
permettant de faire reacutegresser les signes drsquoIC et drsquoeacuteviter les deacutecompensations
Insuffisance cardiaque congestive
bull -Associe des signes drsquoIC gauche et droite bull -Le plus souvent secondaire agrave une ICG eacutevolueacutee bull Lrsquoexamen clinique associe un bruit de galop des racircles
creacutepitants drsquoœdegraveme une turgescence des jugulaires une HTPM et des OMI
bull La dyspneacutee srsquoaccompagne drsquoheacutepatalgies et drsquooligurie en lrsquoabsence de traitement diureacutetique
bull Lorsque srsquoinstalle lrsquoICD les signes drsquoinsuffisance VG en
particulier la dyspneacutee srsquoestompe
Insuffisance cardiaque aigue (ICA)
Nouveau concept de time to therapy
-Deacuteclenchement rapide ou lrsquoaggravation aigueuml des symptocircmes (dyspneacutee OMI fatigue)
et des signes drsquoIC (creacutepitants TJ CDP deacutevieacute)
-Associeacutes agrave une augmentation des taux de peptides natriureacutetiques (BNP NT-proBNP)
Insuffisance Cardiaque Aigue
bull Soins preacutehospitaliers et la golden hour (dans lrsquoambulance) -monitorage non invasif (lrsquooxymeacutetrie de pouls la PA la freacutequence respiratoire et lrsquoECG en continu)
-oxygeacutenotheacuterapie doit ecirctre institueacutee systeacutematiquement au-dessus de 90 lrsquoexamen clinique indique si elle est neacutecessaire
Traitement de lrsquourgence OAP
bull -Position assise avec jambes pendantes
bull -Oxygeacutenotheacuterapie en discontinue
bull -Furoseacutemide par voie IV de plus de 40 mg
bull -Trinitrine sous forme de spray en sublingual ou lingual ou en perfusion (Leacutenitral) agrave la seringue eacutelectrique agrave raison de 1 mgh en lrsquoabsence drsquohypoTA
bull Les deacuteriveacutes nitreacutes diminuent la preacutecharge ainsi ils soulagent la dyspneacutee
bull -Digoxine en IV (surtout TFA)
Oxygeacutenotheacuterapie et ventilation
bull En augmentant le shunt intra pulmonaire la congestion cause lrsquohypoxeacutemie
bull La SpO2 guide lrsquooxygeacutenotheacuterapie mais si elle est agrave moins de 90
bull Elle doit ecirctre mise en place automatiquement si un patient en deacutetresse respiratoire preacutesente un OAP la ventilation non invasive (VNI) srsquoimpose rapidement mecircme dans la phase preacute-hospitaliegravere
Meacutedicaments agrave initier agrave eacuteviter et agrave continuer
ICA bull Les diureacutetiques de lrsquoanse IV provoquent une deacutecongestion rapide
Meacutedicaments les + freacutequemment utiliseacutes en cas drsquoICA bull Un bolus de furoseacutemide au moins eacutequivalent agrave la dose orale
drsquoentretien est recommandeacute chez le patient connu comme eacutetant IC et une dose basse (40 mg en IV) pour le pt pour qui crsquoest une premiegravere alerte La diuregravese dans les 60-90 minutes suivantes permet de dire si cette dose est suffisante ou doit ecirctre augmenteacutee
bull Si la PAS est normale ou eacuteleveacutee (ge 110 mmHg) lrsquoadministration des vasodilatateurs est conseilleacutee car leur emploi est associeacute agrave une mortaliteacute diminueacutee
bull Il faut eacuteviter de prescrire de la morphine qui est souvent associeacutee agrave une neacutecessiteacute de ventilation meacutecanique agrave lrsquoadmission en USIC et agrave la mortaliteacute
bull On poursuit le TRT de lrsquoICC en preacutesence drsquoICA sauf srsquoil existe une instabiliteacute heacutemodynamique une hyperK+ ou une IReacutenale seacutevegravere
Choc cardiogeacutenique (ou stade Killip IV)
bull bull Incidence pregraves de 10 des IDM son pronostic est seacutevegravere et le taux de mortaliteacute deacutepasse 70
bull bull Seule une reperfusion coronaire rapide et efficace peut ameacuteliorer la survie en cas de choc cardiogeacutenique survenu au cours des 24 premiegraveres heures dun IDM
bull bull Sa survenue teacutemoigne le plus souvent dune neacutecrose myocardique tregraves eacutetendue (gt agrave 40) mais parfois elle est lieacutee agrave un trouble du rythme ou de la conduction grave ou agrave une complication meacutecanique
bull bull Cliniquement le pt est pacircle froid avec des marbrures cutaneacutees une cyanose des extreacutemiteacutes et des legravevres des sueurs et des troubles de conscience (somnolence ou agitation)
Choc cardiogeacutenique (ou stade Killip IV)
bull bull Sur le plan heacutemodynamique bull o PAS lt 90 mmHg malgreacute un traitement par amines bull o Pression capillaire pulmonaire est eacuteleveacutee et gtagrave 18
mmHg bull o Deacutebit cardiaque est effondreacute (index cardiaque lt
2lmnmsup2) bull o Oligurie lsaquo agrave 20 mlh malgreacute le furoseacutemide
bull Traitement bull o Agents inotropes positifs et le plus souvent la pose
dune contre-pulsion par ballonnet intra-aortique (CPBIA) pour stabiliser le patient avant une coronarographie en vue dune revascularisation rapide par angioplastie
bull o Assistance cardiaque avant transplantation cardiaque est parfois indiqueacutee
Sortie du service drsquoaccueil des urgences
bull Le TRT initial doit permettre la baisse de la FC au repos lt100 batmin une diminution des plaintes du patient lrsquoabsence drsquoorthostatisme un deacutebit urinaire satisfaisant la SpO2 gt 95 sans O2theacuterapie et lrsquoabsence drsquoaggravation drsquoIReacutenale
bull La bonne reacuteponse au TRT initial est un indicateur important de sortie des urgences ainsi que de lrsquoabsence drsquoanomalies biologiques Les pts peuvent sortir et retourner agrave domicile avec un RDV ideacutealement dans les 72 heures apregraves la sortie
bull En revanche une premiegravere preacutesentation drsquoICA neacutecessite obligatoirement une hospitalisation
Prise en charge de lrsquoICC Les objectifs des diffeacuterents traitements
bull Preacutevenir et ougrave traiter les affections pouvant conduire agrave la dysfonction VG et agrave lrsquoapparition de lrsquoIC
bull Ralentir la progression de la maladie degraves lrsquoapparition de la dysfonction VG
bull Ameacuteliorer la qualiteacute de la vie
bull Ameacuteliorer la survie du patient
Les meacutedicaments de lrsquoIC chronique
1 Nov 2015
bull Ces derniegraveres deacutecades lrsquoIC a fait lrsquoobjet drsquoune intense activiteacute de recherche pharmacologique aboutissant agrave des progregraves theacuterapeutiques majeurs gracircce agrave lrsquoutilisation de meacutedicaments inhibant lrsquoactivation des systegravemes neuro-hormonaux sympathiques et reacutenine-angiotensine-aldosteacuterone
bull Dans lrsquoIC agrave fraction drsquoeacutejection alteacutereacutee (ICFEA) ces meacutedicaments possegravedent un quadruple effet favorable
-sur le remodelage VG -les symptocircmes -la freacutequence des hospitalisations -et la mortaliteacute Ainsi de nombreux essais cliniques positifs ont abouti agrave de
solides recommandations de classe Ia
TRT de lrsquoICC bull Ces avanceacutees theacuterapeutiques ont modifieacute le pronostic
autrefois effroyable de lrsquoICFEA divisant par deux son taux de mortaliteacute en 20 ans
bull A contrario le TRT de lrsquoICFEP qui inteacuteresse du fait du vieillissement de la population et de la forte preacutevalence de lrsquoHTA pregraves de 50 des patients insuffisants cardiaques demeure empirique les essais ayant porteacute speacutecifiquement sur ce syndrome srsquoeacutetant reacuteveacuteleacutes neacutegatifs
bull Drsquoailleurs les recommandations concernant lrsquoICFEP demeurent largement speacuteculatives de classe IIa et de niveau drsquoeacutevidence C
Prise en charge de lrsquoinsuffisant cardiaque
Traitement eacutetiologique de la cardiopathie
bull Ischeacutemie myocardique bull -nitreacutes - antagonistes du canal calcique bull -beacuteta-bloqueurs - amiodarone bull -angioplastie transluminale percutaneacutee bull -chirurgie cardiaque bull Valvulopathies (chirurgie ou proceacutedeacutes
transcutaneacutes) bull Controcircle de lrsquoHTA reacutegression de lrsquoHVG bull Amylose cardiaque bull Cardiomyopathies primitives obstructives ou
non
TRT de lrsquoICFEA
Suivi et sortie de lrsquohocircpital
bull Les pts sont peseacutes quotidiennement et le bilan liquidien calculeacute chaque jour
bull Le suivi des signes vitaux (FC et respiratoire PA) est obligatoire bull La fonction reacutenale et les eacutelectrolytes doivent ecirctre controcircleacutes chaque
jour Le dosage des peptides natriureacutetiques avant la sortie de lrsquohocircpital est important pour la poursuite des soins
bull Les patients ne sortent de lrsquohocircpital que si lrsquoheacutemodynamique est stable srsquoils sont euvoleacutemiques (ou proche de lrsquoecirctre) prenant les meacutedicaments oraux recommandeacutes et ayant une fonction reacutenale stable pendant au moins 24 heures
bull Ideacutealement les patients revoient leur meacutedecin geacuteneacuteraliste ou leur cardiologue en ville dans la premiegravere semaine (surtout si la deacutecompensation avait eacuteteacute seacutevegravere) et lrsquoeacutequipe multidisciplinaire hospitaliegravere dans les 15 jours apregraves la sortie de lrsquohocircpital
bull Une eacutequipe multidisciplinaire assure lrsquoeacuteducation la titration des meacutedicaments modifiant lrsquoeacutevolution et veille sur les problegravemes drsquoobservance et les facteurs favorisant lrsquoICA
Traitements meacutedicamenteux de lrsquoICC les moyens
bull Reacutegime deacutesodeacute bull Diureacutetiques (de lrsquoanse et proximaux) bull Blocage du systegraveme reacutenine-angiotensine inhibiteurs de lrsquoenzyme de conversion (IEC) antagonistes des reacutecepteurs de lrsquoangiotensine II (ARA II) bull Beacutetabloquants (BB) (carvedilol bisoprolol metoprolol) bull Digoxine (uniquement si fonction systolique alteacutereacutee) bull Antagonistes du canal calcique (veacuterapamil diltiazem) si I card diastolique et CI aux becirctabloquants (BB) bull Anticoagulants (FA et IC aigueuml) Fonction systolique
TRT de lrsquoICC Diminution de la preacutecharge TRT diureacutetique qui fait appel essentiellement bull - aux diureacutetiques de lrsquoanse repreacutesenteacutes par le
Furoseacutemide (lasilix) qui est hypokalieacutemiant bull - mais aussi aux anti-aldosteacuterones (spironolactone) qui
entrainent une inhibition du systegraveme reacutenine ndashangiotensine-aldosteacuterone Ils sont prescrits agrave faible dose (en Algeacuterie frac12 cp j de 75mg)
bull Les diureacutetiques neacutecessitent un controcircle de lrsquoionogramme
Les deacuteriveacutes nitreacutes ont surtout un inteacuterecirct dans lrsquoOAP mais peuvent ecirctre prescrits au long cours (Risordan anti ischeacutemique comme la molsidomine)
TRT de lrsquoICC Diminution de la post-charge bull Les vasodilatateurs arteacuteriels diminuent les reacutesistances
arteacuterielles systeacutemiques et donc la post charge ce qui favorise lrsquoeacutejection du VG et augmente le deacutebit cardiaque
bull -Les IEC sont les plus utiliseacutes Ils repreacutesentent la base du TRT quelque soit le stade de lrsquoaffection
bull Il deacutebute toujours progressivement drsquoabord par de faibles doses par ex frac12 cp de 25 mg de captopril pour ensuite atteindre si possible des doses de 100 agrave 150 mgjour en fonction de la toleacuterance tensionnelle et reacutenale
bull Le TRT drsquoentretien fait plutocirct appel agrave drsquoautres speacutecialiteacutes comme le Ramipril ou lrsquoEnalapril pour un meilleur confort (car le nombre de prises baisse)
bull La toux peut apparaitre sous IEC il faut alors prescrire des antagonistes des reacutecepteurs de lrsquoangiotensine II ou ARA II (Valsartan Irbeacutesartan hellip)
Les IEC
bull Systeacutematiquement quand FE le 40 qursquoils soient symptomatiques ou non (recommandations I A)
bull Ils ameacuteliorent la FEVG en luttant contre le remodelage reacuteduisent les hospitalisations et allongent la dureacutee de vie
bull Initieacutes agrave faible dose si possible apregraves une diminution de la posologie des diureacutetiques pour eacuteviter une hypotension ou une alteacuteration de la fonction reacutenale
bull Chez les patients hospitaliseacutes pour deacutecompensation un IEC doit ecirctre prescrit avant la sortie
bull Un controcircle de la creacuteatinineacutemie et de lrsquoionogramme doivent ecirctre reacutealiseacutes une agrave deux semaines apregraves le deacutebut du TRT
bull Elle peut ecirctre respecteacutee si lrsquoaugmentation du taux de creacuteatinine ne deacutepasse pas 50 de la valeur initiale et si la kalieacutemie demeure infeacuterieure agrave 55 mmoll
Les ARA 2 recommandeacutes que si
-Intoleacuterance aux IEC avec une FE le 40 en association aux BB et aux antagonistes des reacutecepteurs mineacuteralocorticoiumldes (recommandations I A)
Drsquoabord faible posologie puis augmenteacutee progressivement par palier de 2 agrave 4 semaines jusqursquoagrave la dose maximale le faible niveau tensionnel de la majoriteacute des patients en ICFEA rendant cette increacutementation posologique deacutelicate sous surveillance stricte de la creacuteatinineacutemie et de la kalieacutemie
Association IEC-ARA2 ils ne peuvent ecirctre utiliseacutes qursquoen
lrsquoabsence drsquoIR seacutevegravere (DFG ge 30 mlmin) et K+ lt 5 mmoll) et sans M-C
Diminution des effets deacuteleacutetegraveres de la stimulation sympathique
Le traitement beacutetabloquant bull Les BB ne doivent pas ecirctre prescrits pendant la phase
aigue en raison drsquoun risque aggravant bull Ils sont donneacutes apregraves avoir eacutelimineacute toute C-I comme
un asthme ou eacutequivalent (BPCO) ou un BAV bull Ils permettent de stabiliser une ICC de reacuteduire la FC ils
diminuent ainsi la consommation drsquoO2 du myocarde et par delagrave ameacuteliorent le remplissage ventriculaire et la contractiliteacute
bull Ils diminuent eacutegalement les risques de trouble de lrsquoexcitabiliteacute donc la mort subite
bull Avant de prescrire les BB il est impeacuteratif de stabiliser le patient auparavant par les TRTs citeacutes plus haut (diureacutetiques IEC)
Les Beacutetabloquants (BB)
bull Systeacutematiquement associeacutes aux IEC en lrsquoabsence de CI chez tous les insuffisants cardiaques symptomatiques etou avec une FEVG le 40 (reco I A)
bull Drsquoabord initieacutes agrave faible posologie apregraves disparition des signes de surcharge hydrosodeacutee la PA ge 90 mmHg et la FC ge 50 bpm traiteacutee par IEC
bull Chaque fois que cela est possible IL doit ecirctre deacutebuteacute avant sa sortie
bull Les quatre moleacutecules ayant deacutemontreacute leur efficaciteacute au cours de lrsquoICC sont
Bisoprolol Carveacutedilol Meacutetoprolol ou Neacutebivolol
Diureacutetiques proximaux (thiazidiques)
bull -Pts symptomatiques ou des signes cliniques de congestion (reco I B)
bull IC modeacutereacutee commencer par une faible dose et lrsquoaugmenter jusqursquoagrave lrsquoameacutelioration des signes cliniques et des symptocircmes de congestion
bull Il faut cibler la posologie minimale efficace permettant de controcircler les symptocircmes sans entraicircner une stimulation neuro-hormonale accrue potentiellement deacuteleacutetegravere agrave long terme
bull Eviter le risque drsquohypoTA de deacuteshydratation et drsquoIR fonctionnelle
bull Reacuteduire la posologie de diureacutetiques avant de diminuer les
doses drsquoIEC ou de becirctabloquants
Antagonistes des reacutecepteurs mineacuteralo-corticoiumldes (ARM)
bull 1- Chez tous les pts demeurant symptomatiques en classe II agrave IV de la NYHA avec une FEVG le 35 malgreacute un traitement par IEC (ou ARA2) et BB pour diminuer le risque de deacutecegraves et drsquohospitalisation pour ICC (reco I A) 2- En association aux IEC et aux BB au cours des dysfonctions VG du post-IDM chez les pts ayant preacutesenteacute en phase aigueuml une IC pour diminuer le risque de deacutecegraves et drsquohospitalisation (reco I B)
ARM
bull Risque drsquohyperk+ que fait courir leur association avec les IEC ou les ARA2 les ARM doivent ecirctre reacuteserveacutes aux pts ne preacutesentant pas drsquoI reacutenale seacutevegravere dont le DFG est ge 30 mlmin et dont la kalieacutemie de base est le 5 mmoll
bull Si le DFG estimeacute est ge 60 mlmin ils doivent ecirctre initieacutes agrave 25 mgj et leur posologie peut ecirctre doubleacutee apregraves un mois de TRT si les symptocircmes persistent et k+ le 5 mmoll
bull La spironolactone devant ecirctre utiliseacutee dans lrsquoIC seacutevegravere et lrsquoeacutepleacutereacutenone chez les pts en IC modeacutereacutee en stade II et apregraves un IDM compliqueacute de dysfonction VG
Lrsquoivabradine
bull Agent bradycardisant pur antagonisant les canaux If est indiqueacutee 1- chez les pts en RS dont la FC est ge 70 bpm malgreacute un TRT par une dose maximale toleacutereacutee de BB avec une FE le 35 demeurant symptomatiques en stade II agrave IV malgreacute un TRT par IEC et ARM (reco IIa B) 2- Si RS dont la FC est ge 70 bpm ne pouvant toleacuterer les BB avec une FE le 35 traiteacutes par IEC et ARM (reco IIb C)
bull Elle est initieacutee agrave la posologie de 5 mg x 2j et augmenteacutee secondairement agrave 75 mg x 2j si la FC nrsquoest pas controcircleacutee une valeur de 60 bpm semblant optimale
bull Arrecircteacutee en cas de fibrillation atriale
La digoxine bull Agent chronotrope neacutegatif elle peut ecirctre utiliseacutee
- En rythme sinusal ne pouvant toleacuterer les BB avec une FE lt 45 traiteacutes par IEC et ARM (reco Ib B)
bull - En RS toleacuterant les BB avec une FEle 45 traiteacutes par IEC et ARM demeurant symptomatiques en stade II agrave IV (reco IIb B)
bull - En fibrillation atriale (FA) avec une FE le 45 elle est indiqueacutee en premiegravere intention chez les pts ne toleacuterant pas les BB (reco I B) et en deuxiegraveme intention en association aux BB en cas de reacuteponse incomplegravete agrave ces derniers pour ralentir la freacutequence ventriculaire (reco IB)
bull Sa posologie sera adapteacutee agrave la fonction reacutenale 025 mgj pour un DFG ge 60 mlmin 0125 mgj pour un DFG compris entre 30 et 60 mlmin 00625 mgj pour un DFG lt 30 mlmin
bull Le taux de digoxine doit se situer entre 06 et 1 ngml pour rester agrave distance de la zone toxique
Deacuteriveacutes nitreacutes
bull Les deacuteriveacutes nitreacutes srsquoils ont deacutemontreacute agrave forte posologie chez les sujets noirs ameacutericains un beacuteneacutefice sur la morbi-mortaliteacute en association avec lrsquohydralazine au cours de lrsquoeacutetude A-HeFT ils ont actuellement une place tregraves limiteacutee dans le TRT de lrsquoICC
bull Utile surtout chez les patients intoleacuterants aux IEC et aux ARA2
bull Leur utilisation ne doit pas gecircner en favorisant une baisse tensionnelle lrsquousage des meacutedicaments agrave action neuro-hormonale ayant deacutemontreacute leurs beacuteneacutefices sur la mortaliteacute
Les autres theacuterapeutiques
bull Celles testeacutees ces derniegraveres anneacutees dans le TRT de lrsquoICFEA ont abouti agrave des eacutechecs que ce soit
bull -les antagonistes des reacutecepteurs de lrsquoendotheacuteline bull -les anticytokines bull -les inhibiteurs des reacutecepteurs de lrsquohormone antidiureacutetique ou
de lrsquoadeacutenosine bull -et les statines
bull Les reacutesultats de lrsquoeacutetude PARADIGM-HF ougrave le LCZ696 diminue
par rapport agrave lrsquoIEC de reacutefeacuterence lrsquoeacutenalapril la mortaliteacute CV et totale le risque de MS et la freacutequence des reacutehospitalisations indeacutependamment de lrsquoacircge vont conduire agrave un profond bouleversement du traitement de lrsquoICFEA
McMurray JJV et al PARADIGMHF N Engl J Med 2014 371 993-1 004
Le LCZ696= Sacubritril-Valsartan
bull Moleacutecule duale posseacutedant une double action bull 1- le sacubitril un inhibiteur seacutelectif de la neacuteprilysine
lrsquoendopeptidase neutre enzyme qui deacutegrade les peptides natriureacutetiques (ANP BNP CNP) permettant ainsi une augmentation des taux endogegravenes de ces hormones vasodilatatrices par un effet meacutedieacute par la voie du GMP cyclique natriureacutetriques antifibrotiques et antiprolifeacuteratives reacuteduisant lrsquohypertrophie ventriculaire
bull 2-Drsquoautre part il renferme un antagoniste des reacutecepteurs AT1 de lrsquoangiotensine 2 le valsartan ce qui permet de diminuer le risque drsquoeffets secondaires par rapport agrave lrsquoomopatrilat qui agissait comme un IEC
Lrsquoessai PARADIGM-HF LCZ696
Reacuteduit significativement
bull - les morts subites (-20 )
bull - les deacutecegraves par IC terminale (-21 )
bull - la progression de la maladie
bull - le nombre drsquohospitalisations (- 23 )
bull - le taux drsquoadmission en USIC (-18 )
bull - la neacutecessiteacute drsquoune intensification du TRT (-16 )
bull - le recours aux inotropes IV (- 31 )
bull Le risque drsquoaggravation de lrsquoIC diminue significativement par rapport agrave lrsquoeacutenalapril
bull Diminue de 22 le taux drsquoimplantation drsquoun stimulateur multisite ou drsquoune assistance circulatoire ou de reacutealisation drsquoune greffe cardiaque
Traitements laquo Autres raquo de lrsquoinsuffisance cardiaque chronique
bull 1048766 Stimulation cardiaque et resynchronisation
(Pas drsquoeacutetude geacuteriatrique)
bull 1048766 Reacuteadaptation cardiovasculaire ++
TRT non meacutedicamenteux
bull La theacuterapie de resynchronisation cardiaque
bull La stimulation permanente synchrone des caviteacutes cardiaques peut ameacuteliorer la fonction myocardique chez les patients en insuffisance cardiaque avec une FEVG basse malgreacute un TRT meacutedical optimal et qui preacutesente un BBG complet drsquoune dureacutee de plus de 150 ms
bull Multisite ou CRT (composeacute de 3 sondes OD VD et sinus coronaire)
bull Transplantation cardiaque (donneur ou artificiel Carmat)
Cœur artificiel Carmat
Futurs traitements et deacuteveloppement
bull -Lutilisation des cellules souches pluripotentes (hiPSCs) du patient lui-mecircme pourrait traiter linsuffisance cardiaque de ce dernier Comme les cellules reprogrammeacutees seraient deacuteriveacutees du patient lui-mecircme cela pourrait eacuteviter le problegraveme de rejet des cellules comme corps eacutetranger du systegraveme immunitaire
bull -Ventilation auto-asservie et syndrome drsquoapneacutee du sommeil (eacutetude SERVE) mais pas de diffeacuterence sur la mortaliteacute
bull -Utilisation drsquoune veste laquo Sensivest raquo pour mesurer en 90 secondes la pression transthoracique permet de mesurer les eacutechanges hydro sodeacutes
Traitement de lrsquoICFEP
bull Aucun TRT nrsquoayant agrave ce jour deacutemontreacute de
beacuteneacutefice au cours de lrsquoICFEP il demeure empirique baseacute sur des concepts physiopathologiques
bull En lrsquoabsence de mdts lusinotropes positifs utilisables en pratique deux voies sont possibles pour ameacuteliorer le remplissage VG ralentir la FC afin drsquoaugmenter la dureacutee du remplissage et ameacuteliorer la compliance VG
Conclusion
bull Guideacute par les recommandations le TRT meacutedical de lrsquoICFEA doit ecirctre standardiseacute en srsquoefforccedilant drsquoobtenir les posologies optimales crsquoest-agrave-dire les plus eacuteleveacutees possibles en fonction de la toleacuterance des patients pour les IEC ou les ARA2 et les BB
bull Quant au TRT de lrsquoICFEP il diffegravere finalement peu de celui de lrsquoICFEA eacutegalement baseacute sur les BB et les IEC seule la posologie des diureacutetiques proximaux en regravegle infeacuterieure et lrsquoabsence de recours aux digitaliques lrsquoen seacuteparant
bull La mise agrave disposition du LCZ696 va bouleverser ce scheacutema notamment srsquoil se reacutevegravele eacutegalement positif dans le traitement de lrsquoICFEP
bull Ces progregraves theacuterapeutiques ne seront cependant efficaces que si deux conditions sont respecteacutees le suivi des recommandations par les meacutedecins et lrsquoobservance du TRT par les pts qui est majoreacute par lrsquoeacuteducation theacuterapeutique qursquoil faut geacuteneacuteraliser permettant une meilleure adheacutesion des patients
Conclusions et perspectives (1)
bull bull Progregraves de la recherche bull Antagonistes des reacutecepteurs agrave lrsquoangiotensine II bull Effets des becirctabloqueurs dans lrsquoIC bull Physiopathologie de lrsquoIC agrave fonction systolique bull Prise en charge nutritionnelle ++
bull bull Progregraves dans la reacutealisation des soins accegraves agrave lrsquoeacutechographie cardiaque et aux conseils
cardiologiques bull La prise en charge moderne de lrsquoICA doit ecirctre tregraves
preacutecoce multidisciplinaire avec une planification stricte de la phase post-hospitalisation
Conclusion et perspectives (2)
bull La prise en charge optimale de lrsquoinsuffisant cardiaque ne se reacutesume pas agrave la prescription drsquoun traitement symptomatique
Elle neacutecessite
- une reacuteeacuteducation motrice
bull - une prise en charge psychologique
bull -et la preacutevention des infections et des deacutecompensations permettent de maintenir la
meilleure qualiteacute de vie possible
Meacutecanismes de lrsquoIC deacutecompenseacutee
Augmentation de la post-charge
bull -La post-charge correspond agrave la PA eacutetant donneacute qursquoelle est la reacutesultante du deacutebit cardiaque et des reacutesistances peacuteripheacuteriques dans lrsquoIC
La chute du deacutebit entraine une eacuteleacutevation des reacutesistances peacuteripheacuteriques sous lrsquoeffet de la stimulation du systegraveme reacutenine-angiotensine-aldosteacuterone
bull -Lrsquoaugmentation du volume sanguin
circulant et la constitution drsquoœdegravemes peacuteripheacuteriques contribuent agrave eacutelever les reacutesistances peacuteripheacuteriques
Meacutecanismes de lrsquoIC deacutecompenseacutee
Meacutecanismes de la dyspneacutee drsquoeffort (DE)
Lorsque le patient IC effectue un effort le VG ne peut eacutevacuer dans lrsquoaorte la totaliteacute du sang qursquoil reccediloit du VD et du lit vasculaire pulmonaire Le sang srsquoaccumule en amont du VG dans lrsquoOG mais surtout dans les veines pulmonaires
Cette reacutepleacutetion des veines pulmonaires diminue le volume drsquoair circulant et donc la valeur fonctionnelle du poumon
Il srsquoy ajoute une turgescence des vaisseaux bronchiques qui majore la gecircne respiratoire et surtout expiratoire pouvant aller jusqursquoagrave un pseudo-asthme cardiaque
Meacutecanismes de lrsquoIC deacutecompenseacutee
Meacutecanisme de lrsquoœdegraveme pulmonaire
Lorsque la PTDVG srsquoeacutelegraveve en amont dans les veines et les capillaires pulmonaires Lorsque cette pression atteint 35 mmHg le plasma traverse la membrane alveacuteolaire et passe dans la caviteacute alveacuteolaire drsquoougrave lrsquoexpectoration mousseuse et roseacutee
Meacutecanismes de lrsquoIC deacutecompenseacutee
Meacutecanisme des œdegravemes peacuteripheacuteriques
bull La diminution du deacutebit cardiaque en aval du cœur gauche et lrsquoaugmentation de la pression en amont du cœur droit entraicircnent
bull -une diminution du deacutebit reacutenal drsquoougrave reacutetention drsquoeau et de sel
bull -une augmentation de la seacutecreacutetion drsquoaldosteacuterone drsquoougrave une reacutetention de sodium et drsquoeau
bull -une anoxie peacuteripheacuterique qui accroicirct la permeacuteabiliteacute capillaire et donc favorise le passage de liquide dans le milieu interstitiel
Insuffisance cardiaque droite (ICD)
bull -Par surcharge de pression elle est due agrave une HTP secondaire ou primitive
bull -LrsquoIC gauche est la plus grande pourvoyeuse drsquoICD cela correspond agrave lrsquoIC globale
bull -Le RM entraicircne une eacuteleacutevation des pressions drsquoamont alors que la fonction VG nrsquoest pas alteacutereacutee A lrsquoeacuteleacutevation des pressions post capillaires pulmonaires qui peut ecirctre responsable drsquoOAP va se surajouter lrsquoHTP avec retentissement VD drsquoougrave un barrage preacute capillaire
bull Peut ecirctre isoleacutee lorsqursquoelle est secondaire agrave certaines pathologiques pulmonaires (on parle de cœur pulmonaire)
bull -Lrsquoinsuffisance respiratoire chronique bull -Lrsquoembolie pulmonaire bull -LrsquoHTAP primitive bull -Certaines cardiopathies congeacutenitales -RP -T4 bull -syndrome drsquoEisenmenger tricuspide
Insuffisance cardiaque droite
IC par surcharge de volume bull Lrsquoinsuffisance tricuspide en est la principale
cause qursquoelle soit organique (post-endocarditique syndrome carcinoiumlde et post traumatique) organo-fonctionnelle ou fonctionnelle (rhumatismale)
Gecircne au remplissage du VD bull Tableau drsquoadiastolie comme la tamponnade la
peacutericardite chronique
Insuffisance cardiaque chronique (ICS et ICFEP)
bull Est un syndrome clinique ougrave les patients preacutesentent les caracteacuteristiques suivantes (ESC 2008)
bull -des symptocircmes (dyspneacutee fatigue) et des signes caracteacuteristiques de lrsquoIC (tachycardie polypneacutee racircles creacutepitants pulmonaires eacutepanchement pleural turgescence jugulaire œdegravemes peacuteripheacuteriques heacutepatomeacutegalie)
bull Et bull -une preuve objective drsquoune anomalie structurelle ou fonctionnelle du
cœur au repos (cardiomeacutegalie 3e bruit cardiaque souffle cardiaque anomalie agrave lrsquoeacutechocardiogramme eacuteleacutevation du dosage des peptides natriureacutetiques)
Agrave lrsquoeacutechocardiographie une FE lt 40 - 50 affirme lrsquoIC systolique (ICS)
bull Sinon des critegraveres de trouble de la relaxation et de dysfonction diastolique preacutecis doivent ecirctre mesureacutes par un eacutechographiste expeacuterimenteacute pour affirmer lrsquoIC agrave fraction drsquoeacutejection preacuteserveacutee (ICFEP)
ICS - ICFEP bull Distinction entre -insuffisance cardiaque systolique (ICS ou ICA) -et insuffisance cardiaque agrave fraction drsquoeacutejection
preacuteserveacutee (ICFEP) Mecircme si la symptomatologie clinique est voisine le
traitement se pose en termes tregraves diffeacuterents bien codifieacute et efficace pour lrsquoICS mais tregraves limiteacute pour lrsquoICFEP
Preacutevention et prise en charge des causes
favorisantes notamment lrsquoHTA le diabegravete et lrsquoinsuffisance coronarienne et donc des facteurs de risque cardio-vasculaire (FDR-CVS)
Etiologies courantes des insuffisances cardiaques
Eacutevaluer la seacuteveacuteriteacute et estimer le pronostic
bull Classification de la New York Heart Association (NYHA)
-stade I pas de symptocircme bull -stade II limitation modeste de lrsquoactiviteacute
physique mais lrsquoactiviteacute ordinaire entraicircne une fatigue des palpitations une dyspneacutee
bull stade III reacuteduction marqueacutee de lrsquoactiviteacute physique agrave lrsquoaise au repos mais une activiteacute physique moindre qursquoagrave lrsquoaccoutumeacutee provoque des symptocircmes et des signes objectifs de dysfonction cardiaque
bull stade IV limitation seacutevegravere symptocircmes preacutesents mecircme au repos
Insuffisance cardiaque Les critegraveres diagnostiques majeurs
Etude de FRAMINGHAM
bull Dyspneacutee paroxystique nocturne
bull Orthopneacutee
bull Distension jugulaire (TJ)
bull Creacutepitants pulmonaires
bull Galop B3
bull Cardiomeacutegalie
bull Œdegraveme pulmonaire
bull P Veineuse Centrale gt 16 cm H2O
Insuffisance cardiaque Les critegraveres diagnostiques mineurs
Etude de FRAMINGHAM
Dyspneacutee d rsquoeffort
Toux nocturne
Tachycardie gt 120 mn
Œdegraveme des membres infeacuterieurs
Heacutepatomeacutegalie
Epanchement pleural
Perte de poids gt 45 kg en 5 jours de TRT
Insuffisance cardiaque Les critegraveres diagnostiques
Etude de FRAMINGHAM
Diagnostic Positif
bull 2 critegraveres majeurs
bull ou
bull 1 critegravere majeur et 2 mineurs
INSUFFISANCE CARDIAQUE les Tableaux Cliniques
Insuffisance cardiaque gauche
bull Signe Fonctionnel la DYSPNEE ++ -agrave l rsquoeffort -spontaneacutee parfois nocturne -paroxystique bull Signes Physiques -cardiaques -pulmonaires
LA DYSPNEE
Maicirctre symptocircme mais trompeur
bull Effort mais capaciteacute reacuteduite
bull NYHA
bull Spontaneacutee mais autres causes
bull aneacutemie hyperthermiehellip
bull Paroxystique mais Asthme
bull pneumopathie
Les autres manifestations freacutequentes dans lrsquoinsuffisance cardiaque du sujet acircgeacute
bull Fatigue lassitude
bull Alteacuteration de lrsquoeacutetat geacuteneacuteral
bull Confusion mentale
bull Troubles du sommeil
bull Anorexie vomissements diarrheacutee
bull Asymptomatique
Insuffisance cardiaque des sujets acircgeacutes
Les formes cliniques difficiles
bull 1deg Malaises hypotension
bull 2deg Epanchement pleural isoleacute
bull 3deg Douleurs abdominales
bull 4deg Malade grabataire avec des œdegravemes
bull 5deg AVC embolique
faut-il y penser
Examen clinique
bull Preacuteceacutedeacute drsquoun interrogatoire lrsquoexamen clinique recherche tous les signes drsquoorientation vers une origine cardiaque des symptocircmes
bull Il preacutecise la stabiliteacute de lrsquoeacutetat du patient ou recherche des eacuteleacutements en faveur drsquoune deacutecompensation neacutecessitant des mesures rapides
bull Test theacuterapeutique par diureacutetiques
bull Il ne doit pas ecirctre proposeacute agrave titre systeacutematique mais la reacutegression des symptocircmes sous diureacutetiques de lrsquoanse de la dyspneacutee notamment est en faveur drsquoune IC
INSUFFISANCE VENTRICULAIRE GAUCHE (Personnes acircgeacutees)
Les signes cardiaques - tachycardie - bruit de galop - souffle d rsquoinsuffisance mitrale
laquofonctionnelle raquo Les signes pulmonaires -les racircles creacutepitants synonymes drsquoIVG -et les autres racircles inspiratoires sibilants et formes asthmatiformes un souffle pleureacutetique
ECG ECG peu contributif est rarement normal ndash Recherche de facteurs deacuteclenchants +++ bull Srsquoil est immeacutediatement disponible il recherche une
anomalie notamment bull - trouble du rythme bull -troubles de la repolarisation bull -seacutequelles drsquoinfarctus du myocarde bull -hypertrophie ventriculaire gauche (HVG) bull Un ECG normal ne doit pas faire douter du diagnostic
drsquoIC en phase aiguumle
Radiographie thoracique
ndash Silhouette cardiaque
ndash Signes pulmonaire drsquoICG
ndash Epanchements pleuraux
ndash Recherche de facteurs deacuteclenchants infection respiratoire embolie pulmonaire (EP)
Teacuteleacutethorax de face Installation drsquoun OAP
Insuffisance cardiaque droite
bull Signes fonctionnels
Heacutepatalgies drsquoeffort
bull Il nrsquoy a pas drsquoorthopneacutee une dyspneacutee peut ecirctre en rapport lrsquoaffection pulmonaire causale
bull -Signes physiques
Signes cardiaques Tachycardie reacuteguliegravere signe de Harzer galop droit preacute systolique (ou protodiastolique rare) IT fonctionnelle un EB2 au foyer pulmonaire lorsqursquoil existe une HTP
Insuffisance cardiaque droite Tableaux Cliniques
Signes peacuteripheacuteriques
bull Foie cardiaque avec heacutepatalgies
bull Turgescence des jugulaires
bull Œdegravemes des membres infeacuterieurs
bull Oligurie
bull Ascite
Insuffisance cardiaque droite
bull Teacuteleacutethorax bull Dilatation des artegraveres pulmonaires bull diminution de la vascularisation pulmonaire en peacuteripheacuterie bull hypertrophie dilatation du cœur droit (de profil comblement de
lrsquoespace clair reacutetrosternal) bull Electrocardiogramme bull Hypertrophie auriculaire droite (HAD) bull hypertrophie ventriculaire droite (HVD)
bull souvent bloc de branche droit incomplet
Bilan biologique
bull Le dosage drsquoun peptide natriureacutetique (BNP ou NT-proBNP selon les laboratoires) est indiqueacute devant des symptocircmes eacutevocateurs dlsquoIC en cas de doute diagnostique
bull Il rend tregraves improbable le diagnostic drsquoIC en cas de concentrations de BNP lt 100 ngL ou de NT-proBNP lt 300 ngL
Peptides natriureacutetiques Atrial Natriuretic Factor Brain Natriuretic Factor
bull ANP N-terminal proANP et BNP DNP bull BNP syntheacutetiseacute par les oreillettes et les ventricules mais le
BNP plasmatique semble provenir des ventricules
bull ANP N-terminal pro ANP et BNP augmenteacutes dans bull ndash Surcharges volumiques bull ndash Augmentation pression veineuse D bull ndash Dysfonction VG bull BNP semble augmenter avec lrsquoacircge mais dans des proportions
tregraves variables bull Taux lieacutes agrave bull ndash Amplitude de la surcharge auriculaire et ventriculaire bull ndash Insuffisance reacutenale
Wang Am J Cardiol 2002
Peptides natriureacutetiques Atrial Natriuretic Factor Brain Natriuretic Factor
Inteacuterecirct dans les dyspneacutees aux urgences
bull Correacutelation agrave la seacuteveacuteriteacute de la dysfonction VG bull Correacutelation au pronostic y compris chez le sujet tregraves acircgeacute bull Mais bull ndash Eacuteleacutevation aussi dans bull bull Angor instable bull bull HVG bull bull Surcharges volumeacutetriques VD (Embolie pulmonaire HTAP
pousseacutee BPCOhellip) bull bull IDM (marqueur de neacutecrose) amylosehellip bull bull Insuffisance reacutenalehellip bull ndash Normaliteacute possible chez sujet tregraves malade tamponnadehellip
Wallen Heart 1997 Hueda Am J Med 2003 Funk Arch mal Coeur
Peptides natriureacutetiques Atrial Natriuretic Factor Brain Natriuretic Factor
bull BNP marqueur sensible de dysfonction ventriculaire gauche surtout systolique chez les patients acircgeacutes atteints de pathologies cardiovasculaires
bull Mais avec des seuils discriminants plus eacuteleveacutes chez le sujet acircgeacute (300 pgmL )hellip
bull Un taux de BNP lt 100 pgmL va contre le diagnostic drsquoIC bull BNP nrsquoest pas un laquo stand-alone test raquo il doit toujours ecirctre
confronteacute au jugement clinique
DeLemos Lancet 2003 Morrison JACC 2002
Compleacuteter le bilan initial Bilan biologique
bull Heacutemogramme natreacutemie kalieacutemie
bull Creacuteatinineacutemie et deacutebit de filtration glomeacuterulaire estimeacute (DFG)
bull Albumineacutemie ureacutee
bull Bilan lipidique
bull Enzymes heacutepatiques
bull Glyceacutemie TSH
ECHOCARDIOGRAMME
Regravegle
bull tous les tableaux qui font suspecter
une insuffisance cardiaque
DOIVENT
bull beacuteneacuteficier drsquoun eacutechocardiogramme
Echocardiographie Doppler
bull Recherche une anomalie de la fonction VG
Preuve objective de dysfonction cardiaque au repos structurelle ou fonctionnelle
bull Permet notamment
-calculer la fraction drsquoeacutejection du ventricule gauche (FEVG)
-mesurer la taille et lrsquoeacutepaisseur parieacutetale du VG
-la qualiteacute du remplissage ventriculaire gauche
bull Il preacutecise lrsquoeacutetat des valves cardiaques et recherche une hypertension pulmonaire (HTP)
Echocardiographie-doppler Preacuteciser le type drsquoIC ICS ou ICFEP
bull Elle permet de seacuteparer les insuffisances cardiaques
bull par atteinte de la fonction systolique -fraction d rsquoeacutejection lt 40 -zone(s) akineacutetique(s)
bull par atteinte de la fonction diastolique (ICFEP) -fraction d rsquoeacutejection normale -diminution de la compliance du VG -hypertrophie ventriculaire -Participe au bilan eacutetiologique de la cardiopathie valvulopathie cardiopathie ischeacutemique ou hypertensive cardiomyopathie autreshellip
Insuffisance cardiaque droite
Echo-Doppler cardiaque bull Elle met en eacutevidence bull - une dilatation des caviteacutes cardiaques droites bull -une hypertension pulmonaire mesureacutee par Doppler au niveau de la
tricuspide bull -le doppler mitral est subnormal bull -PAPS eacuteleveacutee (HTP HTAP) Heacutemodynamique bull En cas de cœur pulmonaire chronique (CPC) on observe une PAPS
eacuteleveacutee mais pression capillaire normale
Evolution bull Peut ecirctre compliqueacutee par des embolies des surinfections pulmonaires
une cachexie une cirrhose cardiaque
Principaux critegraveres de mauvais pronostic
bull Grand acircge cardiopathie ischeacutemique eacutepisode drsquoarrecirct cardiaque ressusciteacute
bull Hypotension stade fonctionnel III-IV de la NYHA
bull QRS eacutelargis arythmies ventriculaires complexes
bull Hyponatreacutemie (Na lt 135 mmoll)
bull Insuffisance reacutenale stade 4 (DFG lt 30 mlmin173 m2) 1
bull FEVG tregraves abaisseacutee (lt 30 )
Compleacuteter le bilan initial
bull Radio thoracique bull En cas de doute pour eacuteliminer une
pneumopathie visible agrave la radiographie
bull Si besoin eacutevaluation fonctionnelle agrave lrsquoexercice Un test drsquoeffort (+- mesure VO2) ou un test de
marche pendant 6 minutes peut ecirctre utile notamment en cas drsquoICS chez des patients jeunes
Il permet de quantifier un deacuteconditionnement musculaire peacuteripheacuterique redevable drsquoun reacuteentraicircnement agrave lrsquoeffort
Rechercher des comorbiditeacutes bull Facteurs de risque cardio-vasculaire bull -Diabegravete ++ bull -Tabagisme bull -Surpoids bull -Dyslipideacutemie bull Deacutenutrition bull Syndrome drsquoapneacutees obstructives du sommeil (SAOS)
bull Ces causes peuvent souvent ecirctre corrigeacutees
permettant de faire reacutegresser les signes drsquoIC et drsquoeacuteviter les deacutecompensations
Insuffisance cardiaque congestive
bull -Associe des signes drsquoIC gauche et droite bull -Le plus souvent secondaire agrave une ICG eacutevolueacutee bull Lrsquoexamen clinique associe un bruit de galop des racircles
creacutepitants drsquoœdegraveme une turgescence des jugulaires une HTPM et des OMI
bull La dyspneacutee srsquoaccompagne drsquoheacutepatalgies et drsquooligurie en lrsquoabsence de traitement diureacutetique
bull Lorsque srsquoinstalle lrsquoICD les signes drsquoinsuffisance VG en
particulier la dyspneacutee srsquoestompe
Insuffisance cardiaque aigue (ICA)
Nouveau concept de time to therapy
-Deacuteclenchement rapide ou lrsquoaggravation aigueuml des symptocircmes (dyspneacutee OMI fatigue)
et des signes drsquoIC (creacutepitants TJ CDP deacutevieacute)
-Associeacutes agrave une augmentation des taux de peptides natriureacutetiques (BNP NT-proBNP)
Insuffisance Cardiaque Aigue
bull Soins preacutehospitaliers et la golden hour (dans lrsquoambulance) -monitorage non invasif (lrsquooxymeacutetrie de pouls la PA la freacutequence respiratoire et lrsquoECG en continu)
-oxygeacutenotheacuterapie doit ecirctre institueacutee systeacutematiquement au-dessus de 90 lrsquoexamen clinique indique si elle est neacutecessaire
Traitement de lrsquourgence OAP
bull -Position assise avec jambes pendantes
bull -Oxygeacutenotheacuterapie en discontinue
bull -Furoseacutemide par voie IV de plus de 40 mg
bull -Trinitrine sous forme de spray en sublingual ou lingual ou en perfusion (Leacutenitral) agrave la seringue eacutelectrique agrave raison de 1 mgh en lrsquoabsence drsquohypoTA
bull Les deacuteriveacutes nitreacutes diminuent la preacutecharge ainsi ils soulagent la dyspneacutee
bull -Digoxine en IV (surtout TFA)
Oxygeacutenotheacuterapie et ventilation
bull En augmentant le shunt intra pulmonaire la congestion cause lrsquohypoxeacutemie
bull La SpO2 guide lrsquooxygeacutenotheacuterapie mais si elle est agrave moins de 90
bull Elle doit ecirctre mise en place automatiquement si un patient en deacutetresse respiratoire preacutesente un OAP la ventilation non invasive (VNI) srsquoimpose rapidement mecircme dans la phase preacute-hospitaliegravere
Meacutedicaments agrave initier agrave eacuteviter et agrave continuer
ICA bull Les diureacutetiques de lrsquoanse IV provoquent une deacutecongestion rapide
Meacutedicaments les + freacutequemment utiliseacutes en cas drsquoICA bull Un bolus de furoseacutemide au moins eacutequivalent agrave la dose orale
drsquoentretien est recommandeacute chez le patient connu comme eacutetant IC et une dose basse (40 mg en IV) pour le pt pour qui crsquoest une premiegravere alerte La diuregravese dans les 60-90 minutes suivantes permet de dire si cette dose est suffisante ou doit ecirctre augmenteacutee
bull Si la PAS est normale ou eacuteleveacutee (ge 110 mmHg) lrsquoadministration des vasodilatateurs est conseilleacutee car leur emploi est associeacute agrave une mortaliteacute diminueacutee
bull Il faut eacuteviter de prescrire de la morphine qui est souvent associeacutee agrave une neacutecessiteacute de ventilation meacutecanique agrave lrsquoadmission en USIC et agrave la mortaliteacute
bull On poursuit le TRT de lrsquoICC en preacutesence drsquoICA sauf srsquoil existe une instabiliteacute heacutemodynamique une hyperK+ ou une IReacutenale seacutevegravere
Choc cardiogeacutenique (ou stade Killip IV)
bull bull Incidence pregraves de 10 des IDM son pronostic est seacutevegravere et le taux de mortaliteacute deacutepasse 70
bull bull Seule une reperfusion coronaire rapide et efficace peut ameacuteliorer la survie en cas de choc cardiogeacutenique survenu au cours des 24 premiegraveres heures dun IDM
bull bull Sa survenue teacutemoigne le plus souvent dune neacutecrose myocardique tregraves eacutetendue (gt agrave 40) mais parfois elle est lieacutee agrave un trouble du rythme ou de la conduction grave ou agrave une complication meacutecanique
bull bull Cliniquement le pt est pacircle froid avec des marbrures cutaneacutees une cyanose des extreacutemiteacutes et des legravevres des sueurs et des troubles de conscience (somnolence ou agitation)
Choc cardiogeacutenique (ou stade Killip IV)
bull bull Sur le plan heacutemodynamique bull o PAS lt 90 mmHg malgreacute un traitement par amines bull o Pression capillaire pulmonaire est eacuteleveacutee et gtagrave 18
mmHg bull o Deacutebit cardiaque est effondreacute (index cardiaque lt
2lmnmsup2) bull o Oligurie lsaquo agrave 20 mlh malgreacute le furoseacutemide
bull Traitement bull o Agents inotropes positifs et le plus souvent la pose
dune contre-pulsion par ballonnet intra-aortique (CPBIA) pour stabiliser le patient avant une coronarographie en vue dune revascularisation rapide par angioplastie
bull o Assistance cardiaque avant transplantation cardiaque est parfois indiqueacutee
Sortie du service drsquoaccueil des urgences
bull Le TRT initial doit permettre la baisse de la FC au repos lt100 batmin une diminution des plaintes du patient lrsquoabsence drsquoorthostatisme un deacutebit urinaire satisfaisant la SpO2 gt 95 sans O2theacuterapie et lrsquoabsence drsquoaggravation drsquoIReacutenale
bull La bonne reacuteponse au TRT initial est un indicateur important de sortie des urgences ainsi que de lrsquoabsence drsquoanomalies biologiques Les pts peuvent sortir et retourner agrave domicile avec un RDV ideacutealement dans les 72 heures apregraves la sortie
bull En revanche une premiegravere preacutesentation drsquoICA neacutecessite obligatoirement une hospitalisation
Prise en charge de lrsquoICC Les objectifs des diffeacuterents traitements
bull Preacutevenir et ougrave traiter les affections pouvant conduire agrave la dysfonction VG et agrave lrsquoapparition de lrsquoIC
bull Ralentir la progression de la maladie degraves lrsquoapparition de la dysfonction VG
bull Ameacuteliorer la qualiteacute de la vie
bull Ameacuteliorer la survie du patient
Les meacutedicaments de lrsquoIC chronique
1 Nov 2015
bull Ces derniegraveres deacutecades lrsquoIC a fait lrsquoobjet drsquoune intense activiteacute de recherche pharmacologique aboutissant agrave des progregraves theacuterapeutiques majeurs gracircce agrave lrsquoutilisation de meacutedicaments inhibant lrsquoactivation des systegravemes neuro-hormonaux sympathiques et reacutenine-angiotensine-aldosteacuterone
bull Dans lrsquoIC agrave fraction drsquoeacutejection alteacutereacutee (ICFEA) ces meacutedicaments possegravedent un quadruple effet favorable
-sur le remodelage VG -les symptocircmes -la freacutequence des hospitalisations -et la mortaliteacute Ainsi de nombreux essais cliniques positifs ont abouti agrave de
solides recommandations de classe Ia
TRT de lrsquoICC bull Ces avanceacutees theacuterapeutiques ont modifieacute le pronostic
autrefois effroyable de lrsquoICFEA divisant par deux son taux de mortaliteacute en 20 ans
bull A contrario le TRT de lrsquoICFEP qui inteacuteresse du fait du vieillissement de la population et de la forte preacutevalence de lrsquoHTA pregraves de 50 des patients insuffisants cardiaques demeure empirique les essais ayant porteacute speacutecifiquement sur ce syndrome srsquoeacutetant reacuteveacuteleacutes neacutegatifs
bull Drsquoailleurs les recommandations concernant lrsquoICFEP demeurent largement speacuteculatives de classe IIa et de niveau drsquoeacutevidence C
Prise en charge de lrsquoinsuffisant cardiaque
Traitement eacutetiologique de la cardiopathie
bull Ischeacutemie myocardique bull -nitreacutes - antagonistes du canal calcique bull -beacuteta-bloqueurs - amiodarone bull -angioplastie transluminale percutaneacutee bull -chirurgie cardiaque bull Valvulopathies (chirurgie ou proceacutedeacutes
transcutaneacutes) bull Controcircle de lrsquoHTA reacutegression de lrsquoHVG bull Amylose cardiaque bull Cardiomyopathies primitives obstructives ou
non
TRT de lrsquoICFEA
Suivi et sortie de lrsquohocircpital
bull Les pts sont peseacutes quotidiennement et le bilan liquidien calculeacute chaque jour
bull Le suivi des signes vitaux (FC et respiratoire PA) est obligatoire bull La fonction reacutenale et les eacutelectrolytes doivent ecirctre controcircleacutes chaque
jour Le dosage des peptides natriureacutetiques avant la sortie de lrsquohocircpital est important pour la poursuite des soins
bull Les patients ne sortent de lrsquohocircpital que si lrsquoheacutemodynamique est stable srsquoils sont euvoleacutemiques (ou proche de lrsquoecirctre) prenant les meacutedicaments oraux recommandeacutes et ayant une fonction reacutenale stable pendant au moins 24 heures
bull Ideacutealement les patients revoient leur meacutedecin geacuteneacuteraliste ou leur cardiologue en ville dans la premiegravere semaine (surtout si la deacutecompensation avait eacuteteacute seacutevegravere) et lrsquoeacutequipe multidisciplinaire hospitaliegravere dans les 15 jours apregraves la sortie de lrsquohocircpital
bull Une eacutequipe multidisciplinaire assure lrsquoeacuteducation la titration des meacutedicaments modifiant lrsquoeacutevolution et veille sur les problegravemes drsquoobservance et les facteurs favorisant lrsquoICA
Traitements meacutedicamenteux de lrsquoICC les moyens
bull Reacutegime deacutesodeacute bull Diureacutetiques (de lrsquoanse et proximaux) bull Blocage du systegraveme reacutenine-angiotensine inhibiteurs de lrsquoenzyme de conversion (IEC) antagonistes des reacutecepteurs de lrsquoangiotensine II (ARA II) bull Beacutetabloquants (BB) (carvedilol bisoprolol metoprolol) bull Digoxine (uniquement si fonction systolique alteacutereacutee) bull Antagonistes du canal calcique (veacuterapamil diltiazem) si I card diastolique et CI aux becirctabloquants (BB) bull Anticoagulants (FA et IC aigueuml) Fonction systolique
TRT de lrsquoICC Diminution de la preacutecharge TRT diureacutetique qui fait appel essentiellement bull - aux diureacutetiques de lrsquoanse repreacutesenteacutes par le
Furoseacutemide (lasilix) qui est hypokalieacutemiant bull - mais aussi aux anti-aldosteacuterones (spironolactone) qui
entrainent une inhibition du systegraveme reacutenine ndashangiotensine-aldosteacuterone Ils sont prescrits agrave faible dose (en Algeacuterie frac12 cp j de 75mg)
bull Les diureacutetiques neacutecessitent un controcircle de lrsquoionogramme
Les deacuteriveacutes nitreacutes ont surtout un inteacuterecirct dans lrsquoOAP mais peuvent ecirctre prescrits au long cours (Risordan anti ischeacutemique comme la molsidomine)
TRT de lrsquoICC Diminution de la post-charge bull Les vasodilatateurs arteacuteriels diminuent les reacutesistances
arteacuterielles systeacutemiques et donc la post charge ce qui favorise lrsquoeacutejection du VG et augmente le deacutebit cardiaque
bull -Les IEC sont les plus utiliseacutes Ils repreacutesentent la base du TRT quelque soit le stade de lrsquoaffection
bull Il deacutebute toujours progressivement drsquoabord par de faibles doses par ex frac12 cp de 25 mg de captopril pour ensuite atteindre si possible des doses de 100 agrave 150 mgjour en fonction de la toleacuterance tensionnelle et reacutenale
bull Le TRT drsquoentretien fait plutocirct appel agrave drsquoautres speacutecialiteacutes comme le Ramipril ou lrsquoEnalapril pour un meilleur confort (car le nombre de prises baisse)
bull La toux peut apparaitre sous IEC il faut alors prescrire des antagonistes des reacutecepteurs de lrsquoangiotensine II ou ARA II (Valsartan Irbeacutesartan hellip)
Les IEC
bull Systeacutematiquement quand FE le 40 qursquoils soient symptomatiques ou non (recommandations I A)
bull Ils ameacuteliorent la FEVG en luttant contre le remodelage reacuteduisent les hospitalisations et allongent la dureacutee de vie
bull Initieacutes agrave faible dose si possible apregraves une diminution de la posologie des diureacutetiques pour eacuteviter une hypotension ou une alteacuteration de la fonction reacutenale
bull Chez les patients hospitaliseacutes pour deacutecompensation un IEC doit ecirctre prescrit avant la sortie
bull Un controcircle de la creacuteatinineacutemie et de lrsquoionogramme doivent ecirctre reacutealiseacutes une agrave deux semaines apregraves le deacutebut du TRT
bull Elle peut ecirctre respecteacutee si lrsquoaugmentation du taux de creacuteatinine ne deacutepasse pas 50 de la valeur initiale et si la kalieacutemie demeure infeacuterieure agrave 55 mmoll
Les ARA 2 recommandeacutes que si
-Intoleacuterance aux IEC avec une FE le 40 en association aux BB et aux antagonistes des reacutecepteurs mineacuteralocorticoiumldes (recommandations I A)
Drsquoabord faible posologie puis augmenteacutee progressivement par palier de 2 agrave 4 semaines jusqursquoagrave la dose maximale le faible niveau tensionnel de la majoriteacute des patients en ICFEA rendant cette increacutementation posologique deacutelicate sous surveillance stricte de la creacuteatinineacutemie et de la kalieacutemie
Association IEC-ARA2 ils ne peuvent ecirctre utiliseacutes qursquoen
lrsquoabsence drsquoIR seacutevegravere (DFG ge 30 mlmin) et K+ lt 5 mmoll) et sans M-C
Diminution des effets deacuteleacutetegraveres de la stimulation sympathique
Le traitement beacutetabloquant bull Les BB ne doivent pas ecirctre prescrits pendant la phase
aigue en raison drsquoun risque aggravant bull Ils sont donneacutes apregraves avoir eacutelimineacute toute C-I comme
un asthme ou eacutequivalent (BPCO) ou un BAV bull Ils permettent de stabiliser une ICC de reacuteduire la FC ils
diminuent ainsi la consommation drsquoO2 du myocarde et par delagrave ameacuteliorent le remplissage ventriculaire et la contractiliteacute
bull Ils diminuent eacutegalement les risques de trouble de lrsquoexcitabiliteacute donc la mort subite
bull Avant de prescrire les BB il est impeacuteratif de stabiliser le patient auparavant par les TRTs citeacutes plus haut (diureacutetiques IEC)
Les Beacutetabloquants (BB)
bull Systeacutematiquement associeacutes aux IEC en lrsquoabsence de CI chez tous les insuffisants cardiaques symptomatiques etou avec une FEVG le 40 (reco I A)
bull Drsquoabord initieacutes agrave faible posologie apregraves disparition des signes de surcharge hydrosodeacutee la PA ge 90 mmHg et la FC ge 50 bpm traiteacutee par IEC
bull Chaque fois que cela est possible IL doit ecirctre deacutebuteacute avant sa sortie
bull Les quatre moleacutecules ayant deacutemontreacute leur efficaciteacute au cours de lrsquoICC sont
Bisoprolol Carveacutedilol Meacutetoprolol ou Neacutebivolol
Diureacutetiques proximaux (thiazidiques)
bull -Pts symptomatiques ou des signes cliniques de congestion (reco I B)
bull IC modeacutereacutee commencer par une faible dose et lrsquoaugmenter jusqursquoagrave lrsquoameacutelioration des signes cliniques et des symptocircmes de congestion
bull Il faut cibler la posologie minimale efficace permettant de controcircler les symptocircmes sans entraicircner une stimulation neuro-hormonale accrue potentiellement deacuteleacutetegravere agrave long terme
bull Eviter le risque drsquohypoTA de deacuteshydratation et drsquoIR fonctionnelle
bull Reacuteduire la posologie de diureacutetiques avant de diminuer les
doses drsquoIEC ou de becirctabloquants
Antagonistes des reacutecepteurs mineacuteralo-corticoiumldes (ARM)
bull 1- Chez tous les pts demeurant symptomatiques en classe II agrave IV de la NYHA avec une FEVG le 35 malgreacute un traitement par IEC (ou ARA2) et BB pour diminuer le risque de deacutecegraves et drsquohospitalisation pour ICC (reco I A) 2- En association aux IEC et aux BB au cours des dysfonctions VG du post-IDM chez les pts ayant preacutesenteacute en phase aigueuml une IC pour diminuer le risque de deacutecegraves et drsquohospitalisation (reco I B)
ARM
bull Risque drsquohyperk+ que fait courir leur association avec les IEC ou les ARA2 les ARM doivent ecirctre reacuteserveacutes aux pts ne preacutesentant pas drsquoI reacutenale seacutevegravere dont le DFG est ge 30 mlmin et dont la kalieacutemie de base est le 5 mmoll
bull Si le DFG estimeacute est ge 60 mlmin ils doivent ecirctre initieacutes agrave 25 mgj et leur posologie peut ecirctre doubleacutee apregraves un mois de TRT si les symptocircmes persistent et k+ le 5 mmoll
bull La spironolactone devant ecirctre utiliseacutee dans lrsquoIC seacutevegravere et lrsquoeacutepleacutereacutenone chez les pts en IC modeacutereacutee en stade II et apregraves un IDM compliqueacute de dysfonction VG
Lrsquoivabradine
bull Agent bradycardisant pur antagonisant les canaux If est indiqueacutee 1- chez les pts en RS dont la FC est ge 70 bpm malgreacute un TRT par une dose maximale toleacutereacutee de BB avec une FE le 35 demeurant symptomatiques en stade II agrave IV malgreacute un TRT par IEC et ARM (reco IIa B) 2- Si RS dont la FC est ge 70 bpm ne pouvant toleacuterer les BB avec une FE le 35 traiteacutes par IEC et ARM (reco IIb C)
bull Elle est initieacutee agrave la posologie de 5 mg x 2j et augmenteacutee secondairement agrave 75 mg x 2j si la FC nrsquoest pas controcircleacutee une valeur de 60 bpm semblant optimale
bull Arrecircteacutee en cas de fibrillation atriale
La digoxine bull Agent chronotrope neacutegatif elle peut ecirctre utiliseacutee
- En rythme sinusal ne pouvant toleacuterer les BB avec une FE lt 45 traiteacutes par IEC et ARM (reco Ib B)
bull - En RS toleacuterant les BB avec une FEle 45 traiteacutes par IEC et ARM demeurant symptomatiques en stade II agrave IV (reco IIb B)
bull - En fibrillation atriale (FA) avec une FE le 45 elle est indiqueacutee en premiegravere intention chez les pts ne toleacuterant pas les BB (reco I B) et en deuxiegraveme intention en association aux BB en cas de reacuteponse incomplegravete agrave ces derniers pour ralentir la freacutequence ventriculaire (reco IB)
bull Sa posologie sera adapteacutee agrave la fonction reacutenale 025 mgj pour un DFG ge 60 mlmin 0125 mgj pour un DFG compris entre 30 et 60 mlmin 00625 mgj pour un DFG lt 30 mlmin
bull Le taux de digoxine doit se situer entre 06 et 1 ngml pour rester agrave distance de la zone toxique
Deacuteriveacutes nitreacutes
bull Les deacuteriveacutes nitreacutes srsquoils ont deacutemontreacute agrave forte posologie chez les sujets noirs ameacutericains un beacuteneacutefice sur la morbi-mortaliteacute en association avec lrsquohydralazine au cours de lrsquoeacutetude A-HeFT ils ont actuellement une place tregraves limiteacutee dans le TRT de lrsquoICC
bull Utile surtout chez les patients intoleacuterants aux IEC et aux ARA2
bull Leur utilisation ne doit pas gecircner en favorisant une baisse tensionnelle lrsquousage des meacutedicaments agrave action neuro-hormonale ayant deacutemontreacute leurs beacuteneacutefices sur la mortaliteacute
Les autres theacuterapeutiques
bull Celles testeacutees ces derniegraveres anneacutees dans le TRT de lrsquoICFEA ont abouti agrave des eacutechecs que ce soit
bull -les antagonistes des reacutecepteurs de lrsquoendotheacuteline bull -les anticytokines bull -les inhibiteurs des reacutecepteurs de lrsquohormone antidiureacutetique ou
de lrsquoadeacutenosine bull -et les statines
bull Les reacutesultats de lrsquoeacutetude PARADIGM-HF ougrave le LCZ696 diminue
par rapport agrave lrsquoIEC de reacutefeacuterence lrsquoeacutenalapril la mortaliteacute CV et totale le risque de MS et la freacutequence des reacutehospitalisations indeacutependamment de lrsquoacircge vont conduire agrave un profond bouleversement du traitement de lrsquoICFEA
McMurray JJV et al PARADIGMHF N Engl J Med 2014 371 993-1 004
Le LCZ696= Sacubritril-Valsartan
bull Moleacutecule duale posseacutedant une double action bull 1- le sacubitril un inhibiteur seacutelectif de la neacuteprilysine
lrsquoendopeptidase neutre enzyme qui deacutegrade les peptides natriureacutetiques (ANP BNP CNP) permettant ainsi une augmentation des taux endogegravenes de ces hormones vasodilatatrices par un effet meacutedieacute par la voie du GMP cyclique natriureacutetriques antifibrotiques et antiprolifeacuteratives reacuteduisant lrsquohypertrophie ventriculaire
bull 2-Drsquoautre part il renferme un antagoniste des reacutecepteurs AT1 de lrsquoangiotensine 2 le valsartan ce qui permet de diminuer le risque drsquoeffets secondaires par rapport agrave lrsquoomopatrilat qui agissait comme un IEC
Lrsquoessai PARADIGM-HF LCZ696
Reacuteduit significativement
bull - les morts subites (-20 )
bull - les deacutecegraves par IC terminale (-21 )
bull - la progression de la maladie
bull - le nombre drsquohospitalisations (- 23 )
bull - le taux drsquoadmission en USIC (-18 )
bull - la neacutecessiteacute drsquoune intensification du TRT (-16 )
bull - le recours aux inotropes IV (- 31 )
bull Le risque drsquoaggravation de lrsquoIC diminue significativement par rapport agrave lrsquoeacutenalapril
bull Diminue de 22 le taux drsquoimplantation drsquoun stimulateur multisite ou drsquoune assistance circulatoire ou de reacutealisation drsquoune greffe cardiaque
Traitements laquo Autres raquo de lrsquoinsuffisance cardiaque chronique
bull 1048766 Stimulation cardiaque et resynchronisation
(Pas drsquoeacutetude geacuteriatrique)
bull 1048766 Reacuteadaptation cardiovasculaire ++
TRT non meacutedicamenteux
bull La theacuterapie de resynchronisation cardiaque
bull La stimulation permanente synchrone des caviteacutes cardiaques peut ameacuteliorer la fonction myocardique chez les patients en insuffisance cardiaque avec une FEVG basse malgreacute un TRT meacutedical optimal et qui preacutesente un BBG complet drsquoune dureacutee de plus de 150 ms
bull Multisite ou CRT (composeacute de 3 sondes OD VD et sinus coronaire)
bull Transplantation cardiaque (donneur ou artificiel Carmat)
Cœur artificiel Carmat
Futurs traitements et deacuteveloppement
bull -Lutilisation des cellules souches pluripotentes (hiPSCs) du patient lui-mecircme pourrait traiter linsuffisance cardiaque de ce dernier Comme les cellules reprogrammeacutees seraient deacuteriveacutees du patient lui-mecircme cela pourrait eacuteviter le problegraveme de rejet des cellules comme corps eacutetranger du systegraveme immunitaire
bull -Ventilation auto-asservie et syndrome drsquoapneacutee du sommeil (eacutetude SERVE) mais pas de diffeacuterence sur la mortaliteacute
bull -Utilisation drsquoune veste laquo Sensivest raquo pour mesurer en 90 secondes la pression transthoracique permet de mesurer les eacutechanges hydro sodeacutes
Traitement de lrsquoICFEP
bull Aucun TRT nrsquoayant agrave ce jour deacutemontreacute de
beacuteneacutefice au cours de lrsquoICFEP il demeure empirique baseacute sur des concepts physiopathologiques
bull En lrsquoabsence de mdts lusinotropes positifs utilisables en pratique deux voies sont possibles pour ameacuteliorer le remplissage VG ralentir la FC afin drsquoaugmenter la dureacutee du remplissage et ameacuteliorer la compliance VG
Conclusion
bull Guideacute par les recommandations le TRT meacutedical de lrsquoICFEA doit ecirctre standardiseacute en srsquoefforccedilant drsquoobtenir les posologies optimales crsquoest-agrave-dire les plus eacuteleveacutees possibles en fonction de la toleacuterance des patients pour les IEC ou les ARA2 et les BB
bull Quant au TRT de lrsquoICFEP il diffegravere finalement peu de celui de lrsquoICFEA eacutegalement baseacute sur les BB et les IEC seule la posologie des diureacutetiques proximaux en regravegle infeacuterieure et lrsquoabsence de recours aux digitaliques lrsquoen seacuteparant
bull La mise agrave disposition du LCZ696 va bouleverser ce scheacutema notamment srsquoil se reacutevegravele eacutegalement positif dans le traitement de lrsquoICFEP
bull Ces progregraves theacuterapeutiques ne seront cependant efficaces que si deux conditions sont respecteacutees le suivi des recommandations par les meacutedecins et lrsquoobservance du TRT par les pts qui est majoreacute par lrsquoeacuteducation theacuterapeutique qursquoil faut geacuteneacuteraliser permettant une meilleure adheacutesion des patients
Conclusions et perspectives (1)
bull bull Progregraves de la recherche bull Antagonistes des reacutecepteurs agrave lrsquoangiotensine II bull Effets des becirctabloqueurs dans lrsquoIC bull Physiopathologie de lrsquoIC agrave fonction systolique bull Prise en charge nutritionnelle ++
bull bull Progregraves dans la reacutealisation des soins accegraves agrave lrsquoeacutechographie cardiaque et aux conseils
cardiologiques bull La prise en charge moderne de lrsquoICA doit ecirctre tregraves
preacutecoce multidisciplinaire avec une planification stricte de la phase post-hospitalisation
Conclusion et perspectives (2)
bull La prise en charge optimale de lrsquoinsuffisant cardiaque ne se reacutesume pas agrave la prescription drsquoun traitement symptomatique
Elle neacutecessite
- une reacuteeacuteducation motrice
bull - une prise en charge psychologique
bull -et la preacutevention des infections et des deacutecompensations permettent de maintenir la
meilleure qualiteacute de vie possible
Meacutecanismes de lrsquoIC deacutecompenseacutee
Meacutecanismes de la dyspneacutee drsquoeffort (DE)
Lorsque le patient IC effectue un effort le VG ne peut eacutevacuer dans lrsquoaorte la totaliteacute du sang qursquoil reccediloit du VD et du lit vasculaire pulmonaire Le sang srsquoaccumule en amont du VG dans lrsquoOG mais surtout dans les veines pulmonaires
Cette reacutepleacutetion des veines pulmonaires diminue le volume drsquoair circulant et donc la valeur fonctionnelle du poumon
Il srsquoy ajoute une turgescence des vaisseaux bronchiques qui majore la gecircne respiratoire et surtout expiratoire pouvant aller jusqursquoagrave un pseudo-asthme cardiaque
Meacutecanismes de lrsquoIC deacutecompenseacutee
Meacutecanisme de lrsquoœdegraveme pulmonaire
Lorsque la PTDVG srsquoeacutelegraveve en amont dans les veines et les capillaires pulmonaires Lorsque cette pression atteint 35 mmHg le plasma traverse la membrane alveacuteolaire et passe dans la caviteacute alveacuteolaire drsquoougrave lrsquoexpectoration mousseuse et roseacutee
Meacutecanismes de lrsquoIC deacutecompenseacutee
Meacutecanisme des œdegravemes peacuteripheacuteriques
bull La diminution du deacutebit cardiaque en aval du cœur gauche et lrsquoaugmentation de la pression en amont du cœur droit entraicircnent
bull -une diminution du deacutebit reacutenal drsquoougrave reacutetention drsquoeau et de sel
bull -une augmentation de la seacutecreacutetion drsquoaldosteacuterone drsquoougrave une reacutetention de sodium et drsquoeau
bull -une anoxie peacuteripheacuterique qui accroicirct la permeacuteabiliteacute capillaire et donc favorise le passage de liquide dans le milieu interstitiel
Insuffisance cardiaque droite (ICD)
bull -Par surcharge de pression elle est due agrave une HTP secondaire ou primitive
bull -LrsquoIC gauche est la plus grande pourvoyeuse drsquoICD cela correspond agrave lrsquoIC globale
bull -Le RM entraicircne une eacuteleacutevation des pressions drsquoamont alors que la fonction VG nrsquoest pas alteacutereacutee A lrsquoeacuteleacutevation des pressions post capillaires pulmonaires qui peut ecirctre responsable drsquoOAP va se surajouter lrsquoHTP avec retentissement VD drsquoougrave un barrage preacute capillaire
bull Peut ecirctre isoleacutee lorsqursquoelle est secondaire agrave certaines pathologiques pulmonaires (on parle de cœur pulmonaire)
bull -Lrsquoinsuffisance respiratoire chronique bull -Lrsquoembolie pulmonaire bull -LrsquoHTAP primitive bull -Certaines cardiopathies congeacutenitales -RP -T4 bull -syndrome drsquoEisenmenger tricuspide
Insuffisance cardiaque droite
IC par surcharge de volume bull Lrsquoinsuffisance tricuspide en est la principale
cause qursquoelle soit organique (post-endocarditique syndrome carcinoiumlde et post traumatique) organo-fonctionnelle ou fonctionnelle (rhumatismale)
Gecircne au remplissage du VD bull Tableau drsquoadiastolie comme la tamponnade la
peacutericardite chronique
Insuffisance cardiaque chronique (ICS et ICFEP)
bull Est un syndrome clinique ougrave les patients preacutesentent les caracteacuteristiques suivantes (ESC 2008)
bull -des symptocircmes (dyspneacutee fatigue) et des signes caracteacuteristiques de lrsquoIC (tachycardie polypneacutee racircles creacutepitants pulmonaires eacutepanchement pleural turgescence jugulaire œdegravemes peacuteripheacuteriques heacutepatomeacutegalie)
bull Et bull -une preuve objective drsquoune anomalie structurelle ou fonctionnelle du
cœur au repos (cardiomeacutegalie 3e bruit cardiaque souffle cardiaque anomalie agrave lrsquoeacutechocardiogramme eacuteleacutevation du dosage des peptides natriureacutetiques)
Agrave lrsquoeacutechocardiographie une FE lt 40 - 50 affirme lrsquoIC systolique (ICS)
bull Sinon des critegraveres de trouble de la relaxation et de dysfonction diastolique preacutecis doivent ecirctre mesureacutes par un eacutechographiste expeacuterimenteacute pour affirmer lrsquoIC agrave fraction drsquoeacutejection preacuteserveacutee (ICFEP)
ICS - ICFEP bull Distinction entre -insuffisance cardiaque systolique (ICS ou ICA) -et insuffisance cardiaque agrave fraction drsquoeacutejection
preacuteserveacutee (ICFEP) Mecircme si la symptomatologie clinique est voisine le
traitement se pose en termes tregraves diffeacuterents bien codifieacute et efficace pour lrsquoICS mais tregraves limiteacute pour lrsquoICFEP
Preacutevention et prise en charge des causes
favorisantes notamment lrsquoHTA le diabegravete et lrsquoinsuffisance coronarienne et donc des facteurs de risque cardio-vasculaire (FDR-CVS)
Etiologies courantes des insuffisances cardiaques
Eacutevaluer la seacuteveacuteriteacute et estimer le pronostic
bull Classification de la New York Heart Association (NYHA)
-stade I pas de symptocircme bull -stade II limitation modeste de lrsquoactiviteacute
physique mais lrsquoactiviteacute ordinaire entraicircne une fatigue des palpitations une dyspneacutee
bull stade III reacuteduction marqueacutee de lrsquoactiviteacute physique agrave lrsquoaise au repos mais une activiteacute physique moindre qursquoagrave lrsquoaccoutumeacutee provoque des symptocircmes et des signes objectifs de dysfonction cardiaque
bull stade IV limitation seacutevegravere symptocircmes preacutesents mecircme au repos
Insuffisance cardiaque Les critegraveres diagnostiques majeurs
Etude de FRAMINGHAM
bull Dyspneacutee paroxystique nocturne
bull Orthopneacutee
bull Distension jugulaire (TJ)
bull Creacutepitants pulmonaires
bull Galop B3
bull Cardiomeacutegalie
bull Œdegraveme pulmonaire
bull P Veineuse Centrale gt 16 cm H2O
Insuffisance cardiaque Les critegraveres diagnostiques mineurs
Etude de FRAMINGHAM
Dyspneacutee d rsquoeffort
Toux nocturne
Tachycardie gt 120 mn
Œdegraveme des membres infeacuterieurs
Heacutepatomeacutegalie
Epanchement pleural
Perte de poids gt 45 kg en 5 jours de TRT
Insuffisance cardiaque Les critegraveres diagnostiques
Etude de FRAMINGHAM
Diagnostic Positif
bull 2 critegraveres majeurs
bull ou
bull 1 critegravere majeur et 2 mineurs
INSUFFISANCE CARDIAQUE les Tableaux Cliniques
Insuffisance cardiaque gauche
bull Signe Fonctionnel la DYSPNEE ++ -agrave l rsquoeffort -spontaneacutee parfois nocturne -paroxystique bull Signes Physiques -cardiaques -pulmonaires
LA DYSPNEE
Maicirctre symptocircme mais trompeur
bull Effort mais capaciteacute reacuteduite
bull NYHA
bull Spontaneacutee mais autres causes
bull aneacutemie hyperthermiehellip
bull Paroxystique mais Asthme
bull pneumopathie
Les autres manifestations freacutequentes dans lrsquoinsuffisance cardiaque du sujet acircgeacute
bull Fatigue lassitude
bull Alteacuteration de lrsquoeacutetat geacuteneacuteral
bull Confusion mentale
bull Troubles du sommeil
bull Anorexie vomissements diarrheacutee
bull Asymptomatique
Insuffisance cardiaque des sujets acircgeacutes
Les formes cliniques difficiles
bull 1deg Malaises hypotension
bull 2deg Epanchement pleural isoleacute
bull 3deg Douleurs abdominales
bull 4deg Malade grabataire avec des œdegravemes
bull 5deg AVC embolique
faut-il y penser
Examen clinique
bull Preacuteceacutedeacute drsquoun interrogatoire lrsquoexamen clinique recherche tous les signes drsquoorientation vers une origine cardiaque des symptocircmes
bull Il preacutecise la stabiliteacute de lrsquoeacutetat du patient ou recherche des eacuteleacutements en faveur drsquoune deacutecompensation neacutecessitant des mesures rapides
bull Test theacuterapeutique par diureacutetiques
bull Il ne doit pas ecirctre proposeacute agrave titre systeacutematique mais la reacutegression des symptocircmes sous diureacutetiques de lrsquoanse de la dyspneacutee notamment est en faveur drsquoune IC
INSUFFISANCE VENTRICULAIRE GAUCHE (Personnes acircgeacutees)
Les signes cardiaques - tachycardie - bruit de galop - souffle d rsquoinsuffisance mitrale
laquofonctionnelle raquo Les signes pulmonaires -les racircles creacutepitants synonymes drsquoIVG -et les autres racircles inspiratoires sibilants et formes asthmatiformes un souffle pleureacutetique
ECG ECG peu contributif est rarement normal ndash Recherche de facteurs deacuteclenchants +++ bull Srsquoil est immeacutediatement disponible il recherche une
anomalie notamment bull - trouble du rythme bull -troubles de la repolarisation bull -seacutequelles drsquoinfarctus du myocarde bull -hypertrophie ventriculaire gauche (HVG) bull Un ECG normal ne doit pas faire douter du diagnostic
drsquoIC en phase aiguumle
Radiographie thoracique
ndash Silhouette cardiaque
ndash Signes pulmonaire drsquoICG
ndash Epanchements pleuraux
ndash Recherche de facteurs deacuteclenchants infection respiratoire embolie pulmonaire (EP)
Teacuteleacutethorax de face Installation drsquoun OAP
Insuffisance cardiaque droite
bull Signes fonctionnels
Heacutepatalgies drsquoeffort
bull Il nrsquoy a pas drsquoorthopneacutee une dyspneacutee peut ecirctre en rapport lrsquoaffection pulmonaire causale
bull -Signes physiques
Signes cardiaques Tachycardie reacuteguliegravere signe de Harzer galop droit preacute systolique (ou protodiastolique rare) IT fonctionnelle un EB2 au foyer pulmonaire lorsqursquoil existe une HTP
Insuffisance cardiaque droite Tableaux Cliniques
Signes peacuteripheacuteriques
bull Foie cardiaque avec heacutepatalgies
bull Turgescence des jugulaires
bull Œdegravemes des membres infeacuterieurs
bull Oligurie
bull Ascite
Insuffisance cardiaque droite
bull Teacuteleacutethorax bull Dilatation des artegraveres pulmonaires bull diminution de la vascularisation pulmonaire en peacuteripheacuterie bull hypertrophie dilatation du cœur droit (de profil comblement de
lrsquoespace clair reacutetrosternal) bull Electrocardiogramme bull Hypertrophie auriculaire droite (HAD) bull hypertrophie ventriculaire droite (HVD)
bull souvent bloc de branche droit incomplet
Bilan biologique
bull Le dosage drsquoun peptide natriureacutetique (BNP ou NT-proBNP selon les laboratoires) est indiqueacute devant des symptocircmes eacutevocateurs dlsquoIC en cas de doute diagnostique
bull Il rend tregraves improbable le diagnostic drsquoIC en cas de concentrations de BNP lt 100 ngL ou de NT-proBNP lt 300 ngL
Peptides natriureacutetiques Atrial Natriuretic Factor Brain Natriuretic Factor
bull ANP N-terminal proANP et BNP DNP bull BNP syntheacutetiseacute par les oreillettes et les ventricules mais le
BNP plasmatique semble provenir des ventricules
bull ANP N-terminal pro ANP et BNP augmenteacutes dans bull ndash Surcharges volumiques bull ndash Augmentation pression veineuse D bull ndash Dysfonction VG bull BNP semble augmenter avec lrsquoacircge mais dans des proportions
tregraves variables bull Taux lieacutes agrave bull ndash Amplitude de la surcharge auriculaire et ventriculaire bull ndash Insuffisance reacutenale
Wang Am J Cardiol 2002
Peptides natriureacutetiques Atrial Natriuretic Factor Brain Natriuretic Factor
Inteacuterecirct dans les dyspneacutees aux urgences
bull Correacutelation agrave la seacuteveacuteriteacute de la dysfonction VG bull Correacutelation au pronostic y compris chez le sujet tregraves acircgeacute bull Mais bull ndash Eacuteleacutevation aussi dans bull bull Angor instable bull bull HVG bull bull Surcharges volumeacutetriques VD (Embolie pulmonaire HTAP
pousseacutee BPCOhellip) bull bull IDM (marqueur de neacutecrose) amylosehellip bull bull Insuffisance reacutenalehellip bull ndash Normaliteacute possible chez sujet tregraves malade tamponnadehellip
Wallen Heart 1997 Hueda Am J Med 2003 Funk Arch mal Coeur
Peptides natriureacutetiques Atrial Natriuretic Factor Brain Natriuretic Factor
bull BNP marqueur sensible de dysfonction ventriculaire gauche surtout systolique chez les patients acircgeacutes atteints de pathologies cardiovasculaires
bull Mais avec des seuils discriminants plus eacuteleveacutes chez le sujet acircgeacute (300 pgmL )hellip
bull Un taux de BNP lt 100 pgmL va contre le diagnostic drsquoIC bull BNP nrsquoest pas un laquo stand-alone test raquo il doit toujours ecirctre
confronteacute au jugement clinique
DeLemos Lancet 2003 Morrison JACC 2002
Compleacuteter le bilan initial Bilan biologique
bull Heacutemogramme natreacutemie kalieacutemie
bull Creacuteatinineacutemie et deacutebit de filtration glomeacuterulaire estimeacute (DFG)
bull Albumineacutemie ureacutee
bull Bilan lipidique
bull Enzymes heacutepatiques
bull Glyceacutemie TSH
ECHOCARDIOGRAMME
Regravegle
bull tous les tableaux qui font suspecter
une insuffisance cardiaque
DOIVENT
bull beacuteneacuteficier drsquoun eacutechocardiogramme
Echocardiographie Doppler
bull Recherche une anomalie de la fonction VG
Preuve objective de dysfonction cardiaque au repos structurelle ou fonctionnelle
bull Permet notamment
-calculer la fraction drsquoeacutejection du ventricule gauche (FEVG)
-mesurer la taille et lrsquoeacutepaisseur parieacutetale du VG
-la qualiteacute du remplissage ventriculaire gauche
bull Il preacutecise lrsquoeacutetat des valves cardiaques et recherche une hypertension pulmonaire (HTP)
Echocardiographie-doppler Preacuteciser le type drsquoIC ICS ou ICFEP
bull Elle permet de seacuteparer les insuffisances cardiaques
bull par atteinte de la fonction systolique -fraction d rsquoeacutejection lt 40 -zone(s) akineacutetique(s)
bull par atteinte de la fonction diastolique (ICFEP) -fraction d rsquoeacutejection normale -diminution de la compliance du VG -hypertrophie ventriculaire -Participe au bilan eacutetiologique de la cardiopathie valvulopathie cardiopathie ischeacutemique ou hypertensive cardiomyopathie autreshellip
Insuffisance cardiaque droite
Echo-Doppler cardiaque bull Elle met en eacutevidence bull - une dilatation des caviteacutes cardiaques droites bull -une hypertension pulmonaire mesureacutee par Doppler au niveau de la
tricuspide bull -le doppler mitral est subnormal bull -PAPS eacuteleveacutee (HTP HTAP) Heacutemodynamique bull En cas de cœur pulmonaire chronique (CPC) on observe une PAPS
eacuteleveacutee mais pression capillaire normale
Evolution bull Peut ecirctre compliqueacutee par des embolies des surinfections pulmonaires
une cachexie une cirrhose cardiaque
Principaux critegraveres de mauvais pronostic
bull Grand acircge cardiopathie ischeacutemique eacutepisode drsquoarrecirct cardiaque ressusciteacute
bull Hypotension stade fonctionnel III-IV de la NYHA
bull QRS eacutelargis arythmies ventriculaires complexes
bull Hyponatreacutemie (Na lt 135 mmoll)
bull Insuffisance reacutenale stade 4 (DFG lt 30 mlmin173 m2) 1
bull FEVG tregraves abaisseacutee (lt 30 )
Compleacuteter le bilan initial
bull Radio thoracique bull En cas de doute pour eacuteliminer une
pneumopathie visible agrave la radiographie
bull Si besoin eacutevaluation fonctionnelle agrave lrsquoexercice Un test drsquoeffort (+- mesure VO2) ou un test de
marche pendant 6 minutes peut ecirctre utile notamment en cas drsquoICS chez des patients jeunes
Il permet de quantifier un deacuteconditionnement musculaire peacuteripheacuterique redevable drsquoun reacuteentraicircnement agrave lrsquoeffort
Rechercher des comorbiditeacutes bull Facteurs de risque cardio-vasculaire bull -Diabegravete ++ bull -Tabagisme bull -Surpoids bull -Dyslipideacutemie bull Deacutenutrition bull Syndrome drsquoapneacutees obstructives du sommeil (SAOS)
bull Ces causes peuvent souvent ecirctre corrigeacutees
permettant de faire reacutegresser les signes drsquoIC et drsquoeacuteviter les deacutecompensations
Insuffisance cardiaque congestive
bull -Associe des signes drsquoIC gauche et droite bull -Le plus souvent secondaire agrave une ICG eacutevolueacutee bull Lrsquoexamen clinique associe un bruit de galop des racircles
creacutepitants drsquoœdegraveme une turgescence des jugulaires une HTPM et des OMI
bull La dyspneacutee srsquoaccompagne drsquoheacutepatalgies et drsquooligurie en lrsquoabsence de traitement diureacutetique
bull Lorsque srsquoinstalle lrsquoICD les signes drsquoinsuffisance VG en
particulier la dyspneacutee srsquoestompe
Insuffisance cardiaque aigue (ICA)
Nouveau concept de time to therapy
-Deacuteclenchement rapide ou lrsquoaggravation aigueuml des symptocircmes (dyspneacutee OMI fatigue)
et des signes drsquoIC (creacutepitants TJ CDP deacutevieacute)
-Associeacutes agrave une augmentation des taux de peptides natriureacutetiques (BNP NT-proBNP)
Insuffisance Cardiaque Aigue
bull Soins preacutehospitaliers et la golden hour (dans lrsquoambulance) -monitorage non invasif (lrsquooxymeacutetrie de pouls la PA la freacutequence respiratoire et lrsquoECG en continu)
-oxygeacutenotheacuterapie doit ecirctre institueacutee systeacutematiquement au-dessus de 90 lrsquoexamen clinique indique si elle est neacutecessaire
Traitement de lrsquourgence OAP
bull -Position assise avec jambes pendantes
bull -Oxygeacutenotheacuterapie en discontinue
bull -Furoseacutemide par voie IV de plus de 40 mg
bull -Trinitrine sous forme de spray en sublingual ou lingual ou en perfusion (Leacutenitral) agrave la seringue eacutelectrique agrave raison de 1 mgh en lrsquoabsence drsquohypoTA
bull Les deacuteriveacutes nitreacutes diminuent la preacutecharge ainsi ils soulagent la dyspneacutee
bull -Digoxine en IV (surtout TFA)
Oxygeacutenotheacuterapie et ventilation
bull En augmentant le shunt intra pulmonaire la congestion cause lrsquohypoxeacutemie
bull La SpO2 guide lrsquooxygeacutenotheacuterapie mais si elle est agrave moins de 90
bull Elle doit ecirctre mise en place automatiquement si un patient en deacutetresse respiratoire preacutesente un OAP la ventilation non invasive (VNI) srsquoimpose rapidement mecircme dans la phase preacute-hospitaliegravere
Meacutedicaments agrave initier agrave eacuteviter et agrave continuer
ICA bull Les diureacutetiques de lrsquoanse IV provoquent une deacutecongestion rapide
Meacutedicaments les + freacutequemment utiliseacutes en cas drsquoICA bull Un bolus de furoseacutemide au moins eacutequivalent agrave la dose orale
drsquoentretien est recommandeacute chez le patient connu comme eacutetant IC et une dose basse (40 mg en IV) pour le pt pour qui crsquoest une premiegravere alerte La diuregravese dans les 60-90 minutes suivantes permet de dire si cette dose est suffisante ou doit ecirctre augmenteacutee
bull Si la PAS est normale ou eacuteleveacutee (ge 110 mmHg) lrsquoadministration des vasodilatateurs est conseilleacutee car leur emploi est associeacute agrave une mortaliteacute diminueacutee
bull Il faut eacuteviter de prescrire de la morphine qui est souvent associeacutee agrave une neacutecessiteacute de ventilation meacutecanique agrave lrsquoadmission en USIC et agrave la mortaliteacute
bull On poursuit le TRT de lrsquoICC en preacutesence drsquoICA sauf srsquoil existe une instabiliteacute heacutemodynamique une hyperK+ ou une IReacutenale seacutevegravere
Choc cardiogeacutenique (ou stade Killip IV)
bull bull Incidence pregraves de 10 des IDM son pronostic est seacutevegravere et le taux de mortaliteacute deacutepasse 70
bull bull Seule une reperfusion coronaire rapide et efficace peut ameacuteliorer la survie en cas de choc cardiogeacutenique survenu au cours des 24 premiegraveres heures dun IDM
bull bull Sa survenue teacutemoigne le plus souvent dune neacutecrose myocardique tregraves eacutetendue (gt agrave 40) mais parfois elle est lieacutee agrave un trouble du rythme ou de la conduction grave ou agrave une complication meacutecanique
bull bull Cliniquement le pt est pacircle froid avec des marbrures cutaneacutees une cyanose des extreacutemiteacutes et des legravevres des sueurs et des troubles de conscience (somnolence ou agitation)
Choc cardiogeacutenique (ou stade Killip IV)
bull bull Sur le plan heacutemodynamique bull o PAS lt 90 mmHg malgreacute un traitement par amines bull o Pression capillaire pulmonaire est eacuteleveacutee et gtagrave 18
mmHg bull o Deacutebit cardiaque est effondreacute (index cardiaque lt
2lmnmsup2) bull o Oligurie lsaquo agrave 20 mlh malgreacute le furoseacutemide
bull Traitement bull o Agents inotropes positifs et le plus souvent la pose
dune contre-pulsion par ballonnet intra-aortique (CPBIA) pour stabiliser le patient avant une coronarographie en vue dune revascularisation rapide par angioplastie
bull o Assistance cardiaque avant transplantation cardiaque est parfois indiqueacutee
Sortie du service drsquoaccueil des urgences
bull Le TRT initial doit permettre la baisse de la FC au repos lt100 batmin une diminution des plaintes du patient lrsquoabsence drsquoorthostatisme un deacutebit urinaire satisfaisant la SpO2 gt 95 sans O2theacuterapie et lrsquoabsence drsquoaggravation drsquoIReacutenale
bull La bonne reacuteponse au TRT initial est un indicateur important de sortie des urgences ainsi que de lrsquoabsence drsquoanomalies biologiques Les pts peuvent sortir et retourner agrave domicile avec un RDV ideacutealement dans les 72 heures apregraves la sortie
bull En revanche une premiegravere preacutesentation drsquoICA neacutecessite obligatoirement une hospitalisation
Prise en charge de lrsquoICC Les objectifs des diffeacuterents traitements
bull Preacutevenir et ougrave traiter les affections pouvant conduire agrave la dysfonction VG et agrave lrsquoapparition de lrsquoIC
bull Ralentir la progression de la maladie degraves lrsquoapparition de la dysfonction VG
bull Ameacuteliorer la qualiteacute de la vie
bull Ameacuteliorer la survie du patient
Les meacutedicaments de lrsquoIC chronique
1 Nov 2015
bull Ces derniegraveres deacutecades lrsquoIC a fait lrsquoobjet drsquoune intense activiteacute de recherche pharmacologique aboutissant agrave des progregraves theacuterapeutiques majeurs gracircce agrave lrsquoutilisation de meacutedicaments inhibant lrsquoactivation des systegravemes neuro-hormonaux sympathiques et reacutenine-angiotensine-aldosteacuterone
bull Dans lrsquoIC agrave fraction drsquoeacutejection alteacutereacutee (ICFEA) ces meacutedicaments possegravedent un quadruple effet favorable
-sur le remodelage VG -les symptocircmes -la freacutequence des hospitalisations -et la mortaliteacute Ainsi de nombreux essais cliniques positifs ont abouti agrave de
solides recommandations de classe Ia
TRT de lrsquoICC bull Ces avanceacutees theacuterapeutiques ont modifieacute le pronostic
autrefois effroyable de lrsquoICFEA divisant par deux son taux de mortaliteacute en 20 ans
bull A contrario le TRT de lrsquoICFEP qui inteacuteresse du fait du vieillissement de la population et de la forte preacutevalence de lrsquoHTA pregraves de 50 des patients insuffisants cardiaques demeure empirique les essais ayant porteacute speacutecifiquement sur ce syndrome srsquoeacutetant reacuteveacuteleacutes neacutegatifs
bull Drsquoailleurs les recommandations concernant lrsquoICFEP demeurent largement speacuteculatives de classe IIa et de niveau drsquoeacutevidence C
Prise en charge de lrsquoinsuffisant cardiaque
Traitement eacutetiologique de la cardiopathie
bull Ischeacutemie myocardique bull -nitreacutes - antagonistes du canal calcique bull -beacuteta-bloqueurs - amiodarone bull -angioplastie transluminale percutaneacutee bull -chirurgie cardiaque bull Valvulopathies (chirurgie ou proceacutedeacutes
transcutaneacutes) bull Controcircle de lrsquoHTA reacutegression de lrsquoHVG bull Amylose cardiaque bull Cardiomyopathies primitives obstructives ou
non
TRT de lrsquoICFEA
Suivi et sortie de lrsquohocircpital
bull Les pts sont peseacutes quotidiennement et le bilan liquidien calculeacute chaque jour
bull Le suivi des signes vitaux (FC et respiratoire PA) est obligatoire bull La fonction reacutenale et les eacutelectrolytes doivent ecirctre controcircleacutes chaque
jour Le dosage des peptides natriureacutetiques avant la sortie de lrsquohocircpital est important pour la poursuite des soins
bull Les patients ne sortent de lrsquohocircpital que si lrsquoheacutemodynamique est stable srsquoils sont euvoleacutemiques (ou proche de lrsquoecirctre) prenant les meacutedicaments oraux recommandeacutes et ayant une fonction reacutenale stable pendant au moins 24 heures
bull Ideacutealement les patients revoient leur meacutedecin geacuteneacuteraliste ou leur cardiologue en ville dans la premiegravere semaine (surtout si la deacutecompensation avait eacuteteacute seacutevegravere) et lrsquoeacutequipe multidisciplinaire hospitaliegravere dans les 15 jours apregraves la sortie de lrsquohocircpital
bull Une eacutequipe multidisciplinaire assure lrsquoeacuteducation la titration des meacutedicaments modifiant lrsquoeacutevolution et veille sur les problegravemes drsquoobservance et les facteurs favorisant lrsquoICA
Traitements meacutedicamenteux de lrsquoICC les moyens
bull Reacutegime deacutesodeacute bull Diureacutetiques (de lrsquoanse et proximaux) bull Blocage du systegraveme reacutenine-angiotensine inhibiteurs de lrsquoenzyme de conversion (IEC) antagonistes des reacutecepteurs de lrsquoangiotensine II (ARA II) bull Beacutetabloquants (BB) (carvedilol bisoprolol metoprolol) bull Digoxine (uniquement si fonction systolique alteacutereacutee) bull Antagonistes du canal calcique (veacuterapamil diltiazem) si I card diastolique et CI aux becirctabloquants (BB) bull Anticoagulants (FA et IC aigueuml) Fonction systolique
TRT de lrsquoICC Diminution de la preacutecharge TRT diureacutetique qui fait appel essentiellement bull - aux diureacutetiques de lrsquoanse repreacutesenteacutes par le
Furoseacutemide (lasilix) qui est hypokalieacutemiant bull - mais aussi aux anti-aldosteacuterones (spironolactone) qui
entrainent une inhibition du systegraveme reacutenine ndashangiotensine-aldosteacuterone Ils sont prescrits agrave faible dose (en Algeacuterie frac12 cp j de 75mg)
bull Les diureacutetiques neacutecessitent un controcircle de lrsquoionogramme
Les deacuteriveacutes nitreacutes ont surtout un inteacuterecirct dans lrsquoOAP mais peuvent ecirctre prescrits au long cours (Risordan anti ischeacutemique comme la molsidomine)
TRT de lrsquoICC Diminution de la post-charge bull Les vasodilatateurs arteacuteriels diminuent les reacutesistances
arteacuterielles systeacutemiques et donc la post charge ce qui favorise lrsquoeacutejection du VG et augmente le deacutebit cardiaque
bull -Les IEC sont les plus utiliseacutes Ils repreacutesentent la base du TRT quelque soit le stade de lrsquoaffection
bull Il deacutebute toujours progressivement drsquoabord par de faibles doses par ex frac12 cp de 25 mg de captopril pour ensuite atteindre si possible des doses de 100 agrave 150 mgjour en fonction de la toleacuterance tensionnelle et reacutenale
bull Le TRT drsquoentretien fait plutocirct appel agrave drsquoautres speacutecialiteacutes comme le Ramipril ou lrsquoEnalapril pour un meilleur confort (car le nombre de prises baisse)
bull La toux peut apparaitre sous IEC il faut alors prescrire des antagonistes des reacutecepteurs de lrsquoangiotensine II ou ARA II (Valsartan Irbeacutesartan hellip)
Les IEC
bull Systeacutematiquement quand FE le 40 qursquoils soient symptomatiques ou non (recommandations I A)
bull Ils ameacuteliorent la FEVG en luttant contre le remodelage reacuteduisent les hospitalisations et allongent la dureacutee de vie
bull Initieacutes agrave faible dose si possible apregraves une diminution de la posologie des diureacutetiques pour eacuteviter une hypotension ou une alteacuteration de la fonction reacutenale
bull Chez les patients hospitaliseacutes pour deacutecompensation un IEC doit ecirctre prescrit avant la sortie
bull Un controcircle de la creacuteatinineacutemie et de lrsquoionogramme doivent ecirctre reacutealiseacutes une agrave deux semaines apregraves le deacutebut du TRT
bull Elle peut ecirctre respecteacutee si lrsquoaugmentation du taux de creacuteatinine ne deacutepasse pas 50 de la valeur initiale et si la kalieacutemie demeure infeacuterieure agrave 55 mmoll
Les ARA 2 recommandeacutes que si
-Intoleacuterance aux IEC avec une FE le 40 en association aux BB et aux antagonistes des reacutecepteurs mineacuteralocorticoiumldes (recommandations I A)
Drsquoabord faible posologie puis augmenteacutee progressivement par palier de 2 agrave 4 semaines jusqursquoagrave la dose maximale le faible niveau tensionnel de la majoriteacute des patients en ICFEA rendant cette increacutementation posologique deacutelicate sous surveillance stricte de la creacuteatinineacutemie et de la kalieacutemie
Association IEC-ARA2 ils ne peuvent ecirctre utiliseacutes qursquoen
lrsquoabsence drsquoIR seacutevegravere (DFG ge 30 mlmin) et K+ lt 5 mmoll) et sans M-C
Diminution des effets deacuteleacutetegraveres de la stimulation sympathique
Le traitement beacutetabloquant bull Les BB ne doivent pas ecirctre prescrits pendant la phase
aigue en raison drsquoun risque aggravant bull Ils sont donneacutes apregraves avoir eacutelimineacute toute C-I comme
un asthme ou eacutequivalent (BPCO) ou un BAV bull Ils permettent de stabiliser une ICC de reacuteduire la FC ils
diminuent ainsi la consommation drsquoO2 du myocarde et par delagrave ameacuteliorent le remplissage ventriculaire et la contractiliteacute
bull Ils diminuent eacutegalement les risques de trouble de lrsquoexcitabiliteacute donc la mort subite
bull Avant de prescrire les BB il est impeacuteratif de stabiliser le patient auparavant par les TRTs citeacutes plus haut (diureacutetiques IEC)
Les Beacutetabloquants (BB)
bull Systeacutematiquement associeacutes aux IEC en lrsquoabsence de CI chez tous les insuffisants cardiaques symptomatiques etou avec une FEVG le 40 (reco I A)
bull Drsquoabord initieacutes agrave faible posologie apregraves disparition des signes de surcharge hydrosodeacutee la PA ge 90 mmHg et la FC ge 50 bpm traiteacutee par IEC
bull Chaque fois que cela est possible IL doit ecirctre deacutebuteacute avant sa sortie
bull Les quatre moleacutecules ayant deacutemontreacute leur efficaciteacute au cours de lrsquoICC sont
Bisoprolol Carveacutedilol Meacutetoprolol ou Neacutebivolol
Diureacutetiques proximaux (thiazidiques)
bull -Pts symptomatiques ou des signes cliniques de congestion (reco I B)
bull IC modeacutereacutee commencer par une faible dose et lrsquoaugmenter jusqursquoagrave lrsquoameacutelioration des signes cliniques et des symptocircmes de congestion
bull Il faut cibler la posologie minimale efficace permettant de controcircler les symptocircmes sans entraicircner une stimulation neuro-hormonale accrue potentiellement deacuteleacutetegravere agrave long terme
bull Eviter le risque drsquohypoTA de deacuteshydratation et drsquoIR fonctionnelle
bull Reacuteduire la posologie de diureacutetiques avant de diminuer les
doses drsquoIEC ou de becirctabloquants
Antagonistes des reacutecepteurs mineacuteralo-corticoiumldes (ARM)
bull 1- Chez tous les pts demeurant symptomatiques en classe II agrave IV de la NYHA avec une FEVG le 35 malgreacute un traitement par IEC (ou ARA2) et BB pour diminuer le risque de deacutecegraves et drsquohospitalisation pour ICC (reco I A) 2- En association aux IEC et aux BB au cours des dysfonctions VG du post-IDM chez les pts ayant preacutesenteacute en phase aigueuml une IC pour diminuer le risque de deacutecegraves et drsquohospitalisation (reco I B)
ARM
bull Risque drsquohyperk+ que fait courir leur association avec les IEC ou les ARA2 les ARM doivent ecirctre reacuteserveacutes aux pts ne preacutesentant pas drsquoI reacutenale seacutevegravere dont le DFG est ge 30 mlmin et dont la kalieacutemie de base est le 5 mmoll
bull Si le DFG estimeacute est ge 60 mlmin ils doivent ecirctre initieacutes agrave 25 mgj et leur posologie peut ecirctre doubleacutee apregraves un mois de TRT si les symptocircmes persistent et k+ le 5 mmoll
bull La spironolactone devant ecirctre utiliseacutee dans lrsquoIC seacutevegravere et lrsquoeacutepleacutereacutenone chez les pts en IC modeacutereacutee en stade II et apregraves un IDM compliqueacute de dysfonction VG
Lrsquoivabradine
bull Agent bradycardisant pur antagonisant les canaux If est indiqueacutee 1- chez les pts en RS dont la FC est ge 70 bpm malgreacute un TRT par une dose maximale toleacutereacutee de BB avec une FE le 35 demeurant symptomatiques en stade II agrave IV malgreacute un TRT par IEC et ARM (reco IIa B) 2- Si RS dont la FC est ge 70 bpm ne pouvant toleacuterer les BB avec une FE le 35 traiteacutes par IEC et ARM (reco IIb C)
bull Elle est initieacutee agrave la posologie de 5 mg x 2j et augmenteacutee secondairement agrave 75 mg x 2j si la FC nrsquoest pas controcircleacutee une valeur de 60 bpm semblant optimale
bull Arrecircteacutee en cas de fibrillation atriale
La digoxine bull Agent chronotrope neacutegatif elle peut ecirctre utiliseacutee
- En rythme sinusal ne pouvant toleacuterer les BB avec une FE lt 45 traiteacutes par IEC et ARM (reco Ib B)
bull - En RS toleacuterant les BB avec une FEle 45 traiteacutes par IEC et ARM demeurant symptomatiques en stade II agrave IV (reco IIb B)
bull - En fibrillation atriale (FA) avec une FE le 45 elle est indiqueacutee en premiegravere intention chez les pts ne toleacuterant pas les BB (reco I B) et en deuxiegraveme intention en association aux BB en cas de reacuteponse incomplegravete agrave ces derniers pour ralentir la freacutequence ventriculaire (reco IB)
bull Sa posologie sera adapteacutee agrave la fonction reacutenale 025 mgj pour un DFG ge 60 mlmin 0125 mgj pour un DFG compris entre 30 et 60 mlmin 00625 mgj pour un DFG lt 30 mlmin
bull Le taux de digoxine doit se situer entre 06 et 1 ngml pour rester agrave distance de la zone toxique
Deacuteriveacutes nitreacutes
bull Les deacuteriveacutes nitreacutes srsquoils ont deacutemontreacute agrave forte posologie chez les sujets noirs ameacutericains un beacuteneacutefice sur la morbi-mortaliteacute en association avec lrsquohydralazine au cours de lrsquoeacutetude A-HeFT ils ont actuellement une place tregraves limiteacutee dans le TRT de lrsquoICC
bull Utile surtout chez les patients intoleacuterants aux IEC et aux ARA2
bull Leur utilisation ne doit pas gecircner en favorisant une baisse tensionnelle lrsquousage des meacutedicaments agrave action neuro-hormonale ayant deacutemontreacute leurs beacuteneacutefices sur la mortaliteacute
Les autres theacuterapeutiques
bull Celles testeacutees ces derniegraveres anneacutees dans le TRT de lrsquoICFEA ont abouti agrave des eacutechecs que ce soit
bull -les antagonistes des reacutecepteurs de lrsquoendotheacuteline bull -les anticytokines bull -les inhibiteurs des reacutecepteurs de lrsquohormone antidiureacutetique ou
de lrsquoadeacutenosine bull -et les statines
bull Les reacutesultats de lrsquoeacutetude PARADIGM-HF ougrave le LCZ696 diminue
par rapport agrave lrsquoIEC de reacutefeacuterence lrsquoeacutenalapril la mortaliteacute CV et totale le risque de MS et la freacutequence des reacutehospitalisations indeacutependamment de lrsquoacircge vont conduire agrave un profond bouleversement du traitement de lrsquoICFEA
McMurray JJV et al PARADIGMHF N Engl J Med 2014 371 993-1 004
Le LCZ696= Sacubritril-Valsartan
bull Moleacutecule duale posseacutedant une double action bull 1- le sacubitril un inhibiteur seacutelectif de la neacuteprilysine
lrsquoendopeptidase neutre enzyme qui deacutegrade les peptides natriureacutetiques (ANP BNP CNP) permettant ainsi une augmentation des taux endogegravenes de ces hormones vasodilatatrices par un effet meacutedieacute par la voie du GMP cyclique natriureacutetriques antifibrotiques et antiprolifeacuteratives reacuteduisant lrsquohypertrophie ventriculaire
bull 2-Drsquoautre part il renferme un antagoniste des reacutecepteurs AT1 de lrsquoangiotensine 2 le valsartan ce qui permet de diminuer le risque drsquoeffets secondaires par rapport agrave lrsquoomopatrilat qui agissait comme un IEC
Lrsquoessai PARADIGM-HF LCZ696
Reacuteduit significativement
bull - les morts subites (-20 )
bull - les deacutecegraves par IC terminale (-21 )
bull - la progression de la maladie
bull - le nombre drsquohospitalisations (- 23 )
bull - le taux drsquoadmission en USIC (-18 )
bull - la neacutecessiteacute drsquoune intensification du TRT (-16 )
bull - le recours aux inotropes IV (- 31 )
bull Le risque drsquoaggravation de lrsquoIC diminue significativement par rapport agrave lrsquoeacutenalapril
bull Diminue de 22 le taux drsquoimplantation drsquoun stimulateur multisite ou drsquoune assistance circulatoire ou de reacutealisation drsquoune greffe cardiaque
Traitements laquo Autres raquo de lrsquoinsuffisance cardiaque chronique
bull 1048766 Stimulation cardiaque et resynchronisation
(Pas drsquoeacutetude geacuteriatrique)
bull 1048766 Reacuteadaptation cardiovasculaire ++
TRT non meacutedicamenteux
bull La theacuterapie de resynchronisation cardiaque
bull La stimulation permanente synchrone des caviteacutes cardiaques peut ameacuteliorer la fonction myocardique chez les patients en insuffisance cardiaque avec une FEVG basse malgreacute un TRT meacutedical optimal et qui preacutesente un BBG complet drsquoune dureacutee de plus de 150 ms
bull Multisite ou CRT (composeacute de 3 sondes OD VD et sinus coronaire)
bull Transplantation cardiaque (donneur ou artificiel Carmat)
Cœur artificiel Carmat
Futurs traitements et deacuteveloppement
bull -Lutilisation des cellules souches pluripotentes (hiPSCs) du patient lui-mecircme pourrait traiter linsuffisance cardiaque de ce dernier Comme les cellules reprogrammeacutees seraient deacuteriveacutees du patient lui-mecircme cela pourrait eacuteviter le problegraveme de rejet des cellules comme corps eacutetranger du systegraveme immunitaire
bull -Ventilation auto-asservie et syndrome drsquoapneacutee du sommeil (eacutetude SERVE) mais pas de diffeacuterence sur la mortaliteacute
bull -Utilisation drsquoune veste laquo Sensivest raquo pour mesurer en 90 secondes la pression transthoracique permet de mesurer les eacutechanges hydro sodeacutes
Traitement de lrsquoICFEP
bull Aucun TRT nrsquoayant agrave ce jour deacutemontreacute de
beacuteneacutefice au cours de lrsquoICFEP il demeure empirique baseacute sur des concepts physiopathologiques
bull En lrsquoabsence de mdts lusinotropes positifs utilisables en pratique deux voies sont possibles pour ameacuteliorer le remplissage VG ralentir la FC afin drsquoaugmenter la dureacutee du remplissage et ameacuteliorer la compliance VG
Conclusion
bull Guideacute par les recommandations le TRT meacutedical de lrsquoICFEA doit ecirctre standardiseacute en srsquoefforccedilant drsquoobtenir les posologies optimales crsquoest-agrave-dire les plus eacuteleveacutees possibles en fonction de la toleacuterance des patients pour les IEC ou les ARA2 et les BB
bull Quant au TRT de lrsquoICFEP il diffegravere finalement peu de celui de lrsquoICFEA eacutegalement baseacute sur les BB et les IEC seule la posologie des diureacutetiques proximaux en regravegle infeacuterieure et lrsquoabsence de recours aux digitaliques lrsquoen seacuteparant
bull La mise agrave disposition du LCZ696 va bouleverser ce scheacutema notamment srsquoil se reacutevegravele eacutegalement positif dans le traitement de lrsquoICFEP
bull Ces progregraves theacuterapeutiques ne seront cependant efficaces que si deux conditions sont respecteacutees le suivi des recommandations par les meacutedecins et lrsquoobservance du TRT par les pts qui est majoreacute par lrsquoeacuteducation theacuterapeutique qursquoil faut geacuteneacuteraliser permettant une meilleure adheacutesion des patients
Conclusions et perspectives (1)
bull bull Progregraves de la recherche bull Antagonistes des reacutecepteurs agrave lrsquoangiotensine II bull Effets des becirctabloqueurs dans lrsquoIC bull Physiopathologie de lrsquoIC agrave fonction systolique bull Prise en charge nutritionnelle ++
bull bull Progregraves dans la reacutealisation des soins accegraves agrave lrsquoeacutechographie cardiaque et aux conseils
cardiologiques bull La prise en charge moderne de lrsquoICA doit ecirctre tregraves
preacutecoce multidisciplinaire avec une planification stricte de la phase post-hospitalisation
Conclusion et perspectives (2)
bull La prise en charge optimale de lrsquoinsuffisant cardiaque ne se reacutesume pas agrave la prescription drsquoun traitement symptomatique
Elle neacutecessite
- une reacuteeacuteducation motrice
bull - une prise en charge psychologique
bull -et la preacutevention des infections et des deacutecompensations permettent de maintenir la
meilleure qualiteacute de vie possible
Meacutecanismes de lrsquoIC deacutecompenseacutee
Meacutecanisme de lrsquoœdegraveme pulmonaire
Lorsque la PTDVG srsquoeacutelegraveve en amont dans les veines et les capillaires pulmonaires Lorsque cette pression atteint 35 mmHg le plasma traverse la membrane alveacuteolaire et passe dans la caviteacute alveacuteolaire drsquoougrave lrsquoexpectoration mousseuse et roseacutee
Meacutecanismes de lrsquoIC deacutecompenseacutee
Meacutecanisme des œdegravemes peacuteripheacuteriques
bull La diminution du deacutebit cardiaque en aval du cœur gauche et lrsquoaugmentation de la pression en amont du cœur droit entraicircnent
bull -une diminution du deacutebit reacutenal drsquoougrave reacutetention drsquoeau et de sel
bull -une augmentation de la seacutecreacutetion drsquoaldosteacuterone drsquoougrave une reacutetention de sodium et drsquoeau
bull -une anoxie peacuteripheacuterique qui accroicirct la permeacuteabiliteacute capillaire et donc favorise le passage de liquide dans le milieu interstitiel
Insuffisance cardiaque droite (ICD)
bull -Par surcharge de pression elle est due agrave une HTP secondaire ou primitive
bull -LrsquoIC gauche est la plus grande pourvoyeuse drsquoICD cela correspond agrave lrsquoIC globale
bull -Le RM entraicircne une eacuteleacutevation des pressions drsquoamont alors que la fonction VG nrsquoest pas alteacutereacutee A lrsquoeacuteleacutevation des pressions post capillaires pulmonaires qui peut ecirctre responsable drsquoOAP va se surajouter lrsquoHTP avec retentissement VD drsquoougrave un barrage preacute capillaire
bull Peut ecirctre isoleacutee lorsqursquoelle est secondaire agrave certaines pathologiques pulmonaires (on parle de cœur pulmonaire)
bull -Lrsquoinsuffisance respiratoire chronique bull -Lrsquoembolie pulmonaire bull -LrsquoHTAP primitive bull -Certaines cardiopathies congeacutenitales -RP -T4 bull -syndrome drsquoEisenmenger tricuspide
Insuffisance cardiaque droite
IC par surcharge de volume bull Lrsquoinsuffisance tricuspide en est la principale
cause qursquoelle soit organique (post-endocarditique syndrome carcinoiumlde et post traumatique) organo-fonctionnelle ou fonctionnelle (rhumatismale)
Gecircne au remplissage du VD bull Tableau drsquoadiastolie comme la tamponnade la
peacutericardite chronique
Insuffisance cardiaque chronique (ICS et ICFEP)
bull Est un syndrome clinique ougrave les patients preacutesentent les caracteacuteristiques suivantes (ESC 2008)
bull -des symptocircmes (dyspneacutee fatigue) et des signes caracteacuteristiques de lrsquoIC (tachycardie polypneacutee racircles creacutepitants pulmonaires eacutepanchement pleural turgescence jugulaire œdegravemes peacuteripheacuteriques heacutepatomeacutegalie)
bull Et bull -une preuve objective drsquoune anomalie structurelle ou fonctionnelle du
cœur au repos (cardiomeacutegalie 3e bruit cardiaque souffle cardiaque anomalie agrave lrsquoeacutechocardiogramme eacuteleacutevation du dosage des peptides natriureacutetiques)
Agrave lrsquoeacutechocardiographie une FE lt 40 - 50 affirme lrsquoIC systolique (ICS)
bull Sinon des critegraveres de trouble de la relaxation et de dysfonction diastolique preacutecis doivent ecirctre mesureacutes par un eacutechographiste expeacuterimenteacute pour affirmer lrsquoIC agrave fraction drsquoeacutejection preacuteserveacutee (ICFEP)
ICS - ICFEP bull Distinction entre -insuffisance cardiaque systolique (ICS ou ICA) -et insuffisance cardiaque agrave fraction drsquoeacutejection
preacuteserveacutee (ICFEP) Mecircme si la symptomatologie clinique est voisine le
traitement se pose en termes tregraves diffeacuterents bien codifieacute et efficace pour lrsquoICS mais tregraves limiteacute pour lrsquoICFEP
Preacutevention et prise en charge des causes
favorisantes notamment lrsquoHTA le diabegravete et lrsquoinsuffisance coronarienne et donc des facteurs de risque cardio-vasculaire (FDR-CVS)
Etiologies courantes des insuffisances cardiaques
Eacutevaluer la seacuteveacuteriteacute et estimer le pronostic
bull Classification de la New York Heart Association (NYHA)
-stade I pas de symptocircme bull -stade II limitation modeste de lrsquoactiviteacute
physique mais lrsquoactiviteacute ordinaire entraicircne une fatigue des palpitations une dyspneacutee
bull stade III reacuteduction marqueacutee de lrsquoactiviteacute physique agrave lrsquoaise au repos mais une activiteacute physique moindre qursquoagrave lrsquoaccoutumeacutee provoque des symptocircmes et des signes objectifs de dysfonction cardiaque
bull stade IV limitation seacutevegravere symptocircmes preacutesents mecircme au repos
Insuffisance cardiaque Les critegraveres diagnostiques majeurs
Etude de FRAMINGHAM
bull Dyspneacutee paroxystique nocturne
bull Orthopneacutee
bull Distension jugulaire (TJ)
bull Creacutepitants pulmonaires
bull Galop B3
bull Cardiomeacutegalie
bull Œdegraveme pulmonaire
bull P Veineuse Centrale gt 16 cm H2O
Insuffisance cardiaque Les critegraveres diagnostiques mineurs
Etude de FRAMINGHAM
Dyspneacutee d rsquoeffort
Toux nocturne
Tachycardie gt 120 mn
Œdegraveme des membres infeacuterieurs
Heacutepatomeacutegalie
Epanchement pleural
Perte de poids gt 45 kg en 5 jours de TRT
Insuffisance cardiaque Les critegraveres diagnostiques
Etude de FRAMINGHAM
Diagnostic Positif
bull 2 critegraveres majeurs
bull ou
bull 1 critegravere majeur et 2 mineurs
INSUFFISANCE CARDIAQUE les Tableaux Cliniques
Insuffisance cardiaque gauche
bull Signe Fonctionnel la DYSPNEE ++ -agrave l rsquoeffort -spontaneacutee parfois nocturne -paroxystique bull Signes Physiques -cardiaques -pulmonaires
LA DYSPNEE
Maicirctre symptocircme mais trompeur
bull Effort mais capaciteacute reacuteduite
bull NYHA
bull Spontaneacutee mais autres causes
bull aneacutemie hyperthermiehellip
bull Paroxystique mais Asthme
bull pneumopathie
Les autres manifestations freacutequentes dans lrsquoinsuffisance cardiaque du sujet acircgeacute
bull Fatigue lassitude
bull Alteacuteration de lrsquoeacutetat geacuteneacuteral
bull Confusion mentale
bull Troubles du sommeil
bull Anorexie vomissements diarrheacutee
bull Asymptomatique
Insuffisance cardiaque des sujets acircgeacutes
Les formes cliniques difficiles
bull 1deg Malaises hypotension
bull 2deg Epanchement pleural isoleacute
bull 3deg Douleurs abdominales
bull 4deg Malade grabataire avec des œdegravemes
bull 5deg AVC embolique
faut-il y penser
Examen clinique
bull Preacuteceacutedeacute drsquoun interrogatoire lrsquoexamen clinique recherche tous les signes drsquoorientation vers une origine cardiaque des symptocircmes
bull Il preacutecise la stabiliteacute de lrsquoeacutetat du patient ou recherche des eacuteleacutements en faveur drsquoune deacutecompensation neacutecessitant des mesures rapides
bull Test theacuterapeutique par diureacutetiques
bull Il ne doit pas ecirctre proposeacute agrave titre systeacutematique mais la reacutegression des symptocircmes sous diureacutetiques de lrsquoanse de la dyspneacutee notamment est en faveur drsquoune IC
INSUFFISANCE VENTRICULAIRE GAUCHE (Personnes acircgeacutees)
Les signes cardiaques - tachycardie - bruit de galop - souffle d rsquoinsuffisance mitrale
laquofonctionnelle raquo Les signes pulmonaires -les racircles creacutepitants synonymes drsquoIVG -et les autres racircles inspiratoires sibilants et formes asthmatiformes un souffle pleureacutetique
ECG ECG peu contributif est rarement normal ndash Recherche de facteurs deacuteclenchants +++ bull Srsquoil est immeacutediatement disponible il recherche une
anomalie notamment bull - trouble du rythme bull -troubles de la repolarisation bull -seacutequelles drsquoinfarctus du myocarde bull -hypertrophie ventriculaire gauche (HVG) bull Un ECG normal ne doit pas faire douter du diagnostic
drsquoIC en phase aiguumle
Radiographie thoracique
ndash Silhouette cardiaque
ndash Signes pulmonaire drsquoICG
ndash Epanchements pleuraux
ndash Recherche de facteurs deacuteclenchants infection respiratoire embolie pulmonaire (EP)
Teacuteleacutethorax de face Installation drsquoun OAP
Insuffisance cardiaque droite
bull Signes fonctionnels
Heacutepatalgies drsquoeffort
bull Il nrsquoy a pas drsquoorthopneacutee une dyspneacutee peut ecirctre en rapport lrsquoaffection pulmonaire causale
bull -Signes physiques
Signes cardiaques Tachycardie reacuteguliegravere signe de Harzer galop droit preacute systolique (ou protodiastolique rare) IT fonctionnelle un EB2 au foyer pulmonaire lorsqursquoil existe une HTP
Insuffisance cardiaque droite Tableaux Cliniques
Signes peacuteripheacuteriques
bull Foie cardiaque avec heacutepatalgies
bull Turgescence des jugulaires
bull Œdegravemes des membres infeacuterieurs
bull Oligurie
bull Ascite
Insuffisance cardiaque droite
bull Teacuteleacutethorax bull Dilatation des artegraveres pulmonaires bull diminution de la vascularisation pulmonaire en peacuteripheacuterie bull hypertrophie dilatation du cœur droit (de profil comblement de
lrsquoespace clair reacutetrosternal) bull Electrocardiogramme bull Hypertrophie auriculaire droite (HAD) bull hypertrophie ventriculaire droite (HVD)
bull souvent bloc de branche droit incomplet
Bilan biologique
bull Le dosage drsquoun peptide natriureacutetique (BNP ou NT-proBNP selon les laboratoires) est indiqueacute devant des symptocircmes eacutevocateurs dlsquoIC en cas de doute diagnostique
bull Il rend tregraves improbable le diagnostic drsquoIC en cas de concentrations de BNP lt 100 ngL ou de NT-proBNP lt 300 ngL
Peptides natriureacutetiques Atrial Natriuretic Factor Brain Natriuretic Factor
bull ANP N-terminal proANP et BNP DNP bull BNP syntheacutetiseacute par les oreillettes et les ventricules mais le
BNP plasmatique semble provenir des ventricules
bull ANP N-terminal pro ANP et BNP augmenteacutes dans bull ndash Surcharges volumiques bull ndash Augmentation pression veineuse D bull ndash Dysfonction VG bull BNP semble augmenter avec lrsquoacircge mais dans des proportions
tregraves variables bull Taux lieacutes agrave bull ndash Amplitude de la surcharge auriculaire et ventriculaire bull ndash Insuffisance reacutenale
Wang Am J Cardiol 2002
Peptides natriureacutetiques Atrial Natriuretic Factor Brain Natriuretic Factor
Inteacuterecirct dans les dyspneacutees aux urgences
bull Correacutelation agrave la seacuteveacuteriteacute de la dysfonction VG bull Correacutelation au pronostic y compris chez le sujet tregraves acircgeacute bull Mais bull ndash Eacuteleacutevation aussi dans bull bull Angor instable bull bull HVG bull bull Surcharges volumeacutetriques VD (Embolie pulmonaire HTAP
pousseacutee BPCOhellip) bull bull IDM (marqueur de neacutecrose) amylosehellip bull bull Insuffisance reacutenalehellip bull ndash Normaliteacute possible chez sujet tregraves malade tamponnadehellip
Wallen Heart 1997 Hueda Am J Med 2003 Funk Arch mal Coeur
Peptides natriureacutetiques Atrial Natriuretic Factor Brain Natriuretic Factor
bull BNP marqueur sensible de dysfonction ventriculaire gauche surtout systolique chez les patients acircgeacutes atteints de pathologies cardiovasculaires
bull Mais avec des seuils discriminants plus eacuteleveacutes chez le sujet acircgeacute (300 pgmL )hellip
bull Un taux de BNP lt 100 pgmL va contre le diagnostic drsquoIC bull BNP nrsquoest pas un laquo stand-alone test raquo il doit toujours ecirctre
confronteacute au jugement clinique
DeLemos Lancet 2003 Morrison JACC 2002
Compleacuteter le bilan initial Bilan biologique
bull Heacutemogramme natreacutemie kalieacutemie
bull Creacuteatinineacutemie et deacutebit de filtration glomeacuterulaire estimeacute (DFG)
bull Albumineacutemie ureacutee
bull Bilan lipidique
bull Enzymes heacutepatiques
bull Glyceacutemie TSH
ECHOCARDIOGRAMME
Regravegle
bull tous les tableaux qui font suspecter
une insuffisance cardiaque
DOIVENT
bull beacuteneacuteficier drsquoun eacutechocardiogramme
Echocardiographie Doppler
bull Recherche une anomalie de la fonction VG
Preuve objective de dysfonction cardiaque au repos structurelle ou fonctionnelle
bull Permet notamment
-calculer la fraction drsquoeacutejection du ventricule gauche (FEVG)
-mesurer la taille et lrsquoeacutepaisseur parieacutetale du VG
-la qualiteacute du remplissage ventriculaire gauche
bull Il preacutecise lrsquoeacutetat des valves cardiaques et recherche une hypertension pulmonaire (HTP)
Echocardiographie-doppler Preacuteciser le type drsquoIC ICS ou ICFEP
bull Elle permet de seacuteparer les insuffisances cardiaques
bull par atteinte de la fonction systolique -fraction d rsquoeacutejection lt 40 -zone(s) akineacutetique(s)
bull par atteinte de la fonction diastolique (ICFEP) -fraction d rsquoeacutejection normale -diminution de la compliance du VG -hypertrophie ventriculaire -Participe au bilan eacutetiologique de la cardiopathie valvulopathie cardiopathie ischeacutemique ou hypertensive cardiomyopathie autreshellip
Insuffisance cardiaque droite
Echo-Doppler cardiaque bull Elle met en eacutevidence bull - une dilatation des caviteacutes cardiaques droites bull -une hypertension pulmonaire mesureacutee par Doppler au niveau de la
tricuspide bull -le doppler mitral est subnormal bull -PAPS eacuteleveacutee (HTP HTAP) Heacutemodynamique bull En cas de cœur pulmonaire chronique (CPC) on observe une PAPS
eacuteleveacutee mais pression capillaire normale
Evolution bull Peut ecirctre compliqueacutee par des embolies des surinfections pulmonaires
une cachexie une cirrhose cardiaque
Principaux critegraveres de mauvais pronostic
bull Grand acircge cardiopathie ischeacutemique eacutepisode drsquoarrecirct cardiaque ressusciteacute
bull Hypotension stade fonctionnel III-IV de la NYHA
bull QRS eacutelargis arythmies ventriculaires complexes
bull Hyponatreacutemie (Na lt 135 mmoll)
bull Insuffisance reacutenale stade 4 (DFG lt 30 mlmin173 m2) 1
bull FEVG tregraves abaisseacutee (lt 30 )
Compleacuteter le bilan initial
bull Radio thoracique bull En cas de doute pour eacuteliminer une
pneumopathie visible agrave la radiographie
bull Si besoin eacutevaluation fonctionnelle agrave lrsquoexercice Un test drsquoeffort (+- mesure VO2) ou un test de
marche pendant 6 minutes peut ecirctre utile notamment en cas drsquoICS chez des patients jeunes
Il permet de quantifier un deacuteconditionnement musculaire peacuteripheacuterique redevable drsquoun reacuteentraicircnement agrave lrsquoeffort
Rechercher des comorbiditeacutes bull Facteurs de risque cardio-vasculaire bull -Diabegravete ++ bull -Tabagisme bull -Surpoids bull -Dyslipideacutemie bull Deacutenutrition bull Syndrome drsquoapneacutees obstructives du sommeil (SAOS)
bull Ces causes peuvent souvent ecirctre corrigeacutees
permettant de faire reacutegresser les signes drsquoIC et drsquoeacuteviter les deacutecompensations
Insuffisance cardiaque congestive
bull -Associe des signes drsquoIC gauche et droite bull -Le plus souvent secondaire agrave une ICG eacutevolueacutee bull Lrsquoexamen clinique associe un bruit de galop des racircles
creacutepitants drsquoœdegraveme une turgescence des jugulaires une HTPM et des OMI
bull La dyspneacutee srsquoaccompagne drsquoheacutepatalgies et drsquooligurie en lrsquoabsence de traitement diureacutetique
bull Lorsque srsquoinstalle lrsquoICD les signes drsquoinsuffisance VG en
particulier la dyspneacutee srsquoestompe
Insuffisance cardiaque aigue (ICA)
Nouveau concept de time to therapy
-Deacuteclenchement rapide ou lrsquoaggravation aigueuml des symptocircmes (dyspneacutee OMI fatigue)
et des signes drsquoIC (creacutepitants TJ CDP deacutevieacute)
-Associeacutes agrave une augmentation des taux de peptides natriureacutetiques (BNP NT-proBNP)
Insuffisance Cardiaque Aigue
bull Soins preacutehospitaliers et la golden hour (dans lrsquoambulance) -monitorage non invasif (lrsquooxymeacutetrie de pouls la PA la freacutequence respiratoire et lrsquoECG en continu)
-oxygeacutenotheacuterapie doit ecirctre institueacutee systeacutematiquement au-dessus de 90 lrsquoexamen clinique indique si elle est neacutecessaire
Traitement de lrsquourgence OAP
bull -Position assise avec jambes pendantes
bull -Oxygeacutenotheacuterapie en discontinue
bull -Furoseacutemide par voie IV de plus de 40 mg
bull -Trinitrine sous forme de spray en sublingual ou lingual ou en perfusion (Leacutenitral) agrave la seringue eacutelectrique agrave raison de 1 mgh en lrsquoabsence drsquohypoTA
bull Les deacuteriveacutes nitreacutes diminuent la preacutecharge ainsi ils soulagent la dyspneacutee
bull -Digoxine en IV (surtout TFA)
Oxygeacutenotheacuterapie et ventilation
bull En augmentant le shunt intra pulmonaire la congestion cause lrsquohypoxeacutemie
bull La SpO2 guide lrsquooxygeacutenotheacuterapie mais si elle est agrave moins de 90
bull Elle doit ecirctre mise en place automatiquement si un patient en deacutetresse respiratoire preacutesente un OAP la ventilation non invasive (VNI) srsquoimpose rapidement mecircme dans la phase preacute-hospitaliegravere
Meacutedicaments agrave initier agrave eacuteviter et agrave continuer
ICA bull Les diureacutetiques de lrsquoanse IV provoquent une deacutecongestion rapide
Meacutedicaments les + freacutequemment utiliseacutes en cas drsquoICA bull Un bolus de furoseacutemide au moins eacutequivalent agrave la dose orale
drsquoentretien est recommandeacute chez le patient connu comme eacutetant IC et une dose basse (40 mg en IV) pour le pt pour qui crsquoest une premiegravere alerte La diuregravese dans les 60-90 minutes suivantes permet de dire si cette dose est suffisante ou doit ecirctre augmenteacutee
bull Si la PAS est normale ou eacuteleveacutee (ge 110 mmHg) lrsquoadministration des vasodilatateurs est conseilleacutee car leur emploi est associeacute agrave une mortaliteacute diminueacutee
bull Il faut eacuteviter de prescrire de la morphine qui est souvent associeacutee agrave une neacutecessiteacute de ventilation meacutecanique agrave lrsquoadmission en USIC et agrave la mortaliteacute
bull On poursuit le TRT de lrsquoICC en preacutesence drsquoICA sauf srsquoil existe une instabiliteacute heacutemodynamique une hyperK+ ou une IReacutenale seacutevegravere
Choc cardiogeacutenique (ou stade Killip IV)
bull bull Incidence pregraves de 10 des IDM son pronostic est seacutevegravere et le taux de mortaliteacute deacutepasse 70
bull bull Seule une reperfusion coronaire rapide et efficace peut ameacuteliorer la survie en cas de choc cardiogeacutenique survenu au cours des 24 premiegraveres heures dun IDM
bull bull Sa survenue teacutemoigne le plus souvent dune neacutecrose myocardique tregraves eacutetendue (gt agrave 40) mais parfois elle est lieacutee agrave un trouble du rythme ou de la conduction grave ou agrave une complication meacutecanique
bull bull Cliniquement le pt est pacircle froid avec des marbrures cutaneacutees une cyanose des extreacutemiteacutes et des legravevres des sueurs et des troubles de conscience (somnolence ou agitation)
Choc cardiogeacutenique (ou stade Killip IV)
bull bull Sur le plan heacutemodynamique bull o PAS lt 90 mmHg malgreacute un traitement par amines bull o Pression capillaire pulmonaire est eacuteleveacutee et gtagrave 18
mmHg bull o Deacutebit cardiaque est effondreacute (index cardiaque lt
2lmnmsup2) bull o Oligurie lsaquo agrave 20 mlh malgreacute le furoseacutemide
bull Traitement bull o Agents inotropes positifs et le plus souvent la pose
dune contre-pulsion par ballonnet intra-aortique (CPBIA) pour stabiliser le patient avant une coronarographie en vue dune revascularisation rapide par angioplastie
bull o Assistance cardiaque avant transplantation cardiaque est parfois indiqueacutee
Sortie du service drsquoaccueil des urgences
bull Le TRT initial doit permettre la baisse de la FC au repos lt100 batmin une diminution des plaintes du patient lrsquoabsence drsquoorthostatisme un deacutebit urinaire satisfaisant la SpO2 gt 95 sans O2theacuterapie et lrsquoabsence drsquoaggravation drsquoIReacutenale
bull La bonne reacuteponse au TRT initial est un indicateur important de sortie des urgences ainsi que de lrsquoabsence drsquoanomalies biologiques Les pts peuvent sortir et retourner agrave domicile avec un RDV ideacutealement dans les 72 heures apregraves la sortie
bull En revanche une premiegravere preacutesentation drsquoICA neacutecessite obligatoirement une hospitalisation
Prise en charge de lrsquoICC Les objectifs des diffeacuterents traitements
bull Preacutevenir et ougrave traiter les affections pouvant conduire agrave la dysfonction VG et agrave lrsquoapparition de lrsquoIC
bull Ralentir la progression de la maladie degraves lrsquoapparition de la dysfonction VG
bull Ameacuteliorer la qualiteacute de la vie
bull Ameacuteliorer la survie du patient
Les meacutedicaments de lrsquoIC chronique
1 Nov 2015
bull Ces derniegraveres deacutecades lrsquoIC a fait lrsquoobjet drsquoune intense activiteacute de recherche pharmacologique aboutissant agrave des progregraves theacuterapeutiques majeurs gracircce agrave lrsquoutilisation de meacutedicaments inhibant lrsquoactivation des systegravemes neuro-hormonaux sympathiques et reacutenine-angiotensine-aldosteacuterone
bull Dans lrsquoIC agrave fraction drsquoeacutejection alteacutereacutee (ICFEA) ces meacutedicaments possegravedent un quadruple effet favorable
-sur le remodelage VG -les symptocircmes -la freacutequence des hospitalisations -et la mortaliteacute Ainsi de nombreux essais cliniques positifs ont abouti agrave de
solides recommandations de classe Ia
TRT de lrsquoICC bull Ces avanceacutees theacuterapeutiques ont modifieacute le pronostic
autrefois effroyable de lrsquoICFEA divisant par deux son taux de mortaliteacute en 20 ans
bull A contrario le TRT de lrsquoICFEP qui inteacuteresse du fait du vieillissement de la population et de la forte preacutevalence de lrsquoHTA pregraves de 50 des patients insuffisants cardiaques demeure empirique les essais ayant porteacute speacutecifiquement sur ce syndrome srsquoeacutetant reacuteveacuteleacutes neacutegatifs
bull Drsquoailleurs les recommandations concernant lrsquoICFEP demeurent largement speacuteculatives de classe IIa et de niveau drsquoeacutevidence C
Prise en charge de lrsquoinsuffisant cardiaque
Traitement eacutetiologique de la cardiopathie
bull Ischeacutemie myocardique bull -nitreacutes - antagonistes du canal calcique bull -beacuteta-bloqueurs - amiodarone bull -angioplastie transluminale percutaneacutee bull -chirurgie cardiaque bull Valvulopathies (chirurgie ou proceacutedeacutes
transcutaneacutes) bull Controcircle de lrsquoHTA reacutegression de lrsquoHVG bull Amylose cardiaque bull Cardiomyopathies primitives obstructives ou
non
TRT de lrsquoICFEA
Suivi et sortie de lrsquohocircpital
bull Les pts sont peseacutes quotidiennement et le bilan liquidien calculeacute chaque jour
bull Le suivi des signes vitaux (FC et respiratoire PA) est obligatoire bull La fonction reacutenale et les eacutelectrolytes doivent ecirctre controcircleacutes chaque
jour Le dosage des peptides natriureacutetiques avant la sortie de lrsquohocircpital est important pour la poursuite des soins
bull Les patients ne sortent de lrsquohocircpital que si lrsquoheacutemodynamique est stable srsquoils sont euvoleacutemiques (ou proche de lrsquoecirctre) prenant les meacutedicaments oraux recommandeacutes et ayant une fonction reacutenale stable pendant au moins 24 heures
bull Ideacutealement les patients revoient leur meacutedecin geacuteneacuteraliste ou leur cardiologue en ville dans la premiegravere semaine (surtout si la deacutecompensation avait eacuteteacute seacutevegravere) et lrsquoeacutequipe multidisciplinaire hospitaliegravere dans les 15 jours apregraves la sortie de lrsquohocircpital
bull Une eacutequipe multidisciplinaire assure lrsquoeacuteducation la titration des meacutedicaments modifiant lrsquoeacutevolution et veille sur les problegravemes drsquoobservance et les facteurs favorisant lrsquoICA
Traitements meacutedicamenteux de lrsquoICC les moyens
bull Reacutegime deacutesodeacute bull Diureacutetiques (de lrsquoanse et proximaux) bull Blocage du systegraveme reacutenine-angiotensine inhibiteurs de lrsquoenzyme de conversion (IEC) antagonistes des reacutecepteurs de lrsquoangiotensine II (ARA II) bull Beacutetabloquants (BB) (carvedilol bisoprolol metoprolol) bull Digoxine (uniquement si fonction systolique alteacutereacutee) bull Antagonistes du canal calcique (veacuterapamil diltiazem) si I card diastolique et CI aux becirctabloquants (BB) bull Anticoagulants (FA et IC aigueuml) Fonction systolique
TRT de lrsquoICC Diminution de la preacutecharge TRT diureacutetique qui fait appel essentiellement bull - aux diureacutetiques de lrsquoanse repreacutesenteacutes par le
Furoseacutemide (lasilix) qui est hypokalieacutemiant bull - mais aussi aux anti-aldosteacuterones (spironolactone) qui
entrainent une inhibition du systegraveme reacutenine ndashangiotensine-aldosteacuterone Ils sont prescrits agrave faible dose (en Algeacuterie frac12 cp j de 75mg)
bull Les diureacutetiques neacutecessitent un controcircle de lrsquoionogramme
Les deacuteriveacutes nitreacutes ont surtout un inteacuterecirct dans lrsquoOAP mais peuvent ecirctre prescrits au long cours (Risordan anti ischeacutemique comme la molsidomine)
TRT de lrsquoICC Diminution de la post-charge bull Les vasodilatateurs arteacuteriels diminuent les reacutesistances
arteacuterielles systeacutemiques et donc la post charge ce qui favorise lrsquoeacutejection du VG et augmente le deacutebit cardiaque
bull -Les IEC sont les plus utiliseacutes Ils repreacutesentent la base du TRT quelque soit le stade de lrsquoaffection
bull Il deacutebute toujours progressivement drsquoabord par de faibles doses par ex frac12 cp de 25 mg de captopril pour ensuite atteindre si possible des doses de 100 agrave 150 mgjour en fonction de la toleacuterance tensionnelle et reacutenale
bull Le TRT drsquoentretien fait plutocirct appel agrave drsquoautres speacutecialiteacutes comme le Ramipril ou lrsquoEnalapril pour un meilleur confort (car le nombre de prises baisse)
bull La toux peut apparaitre sous IEC il faut alors prescrire des antagonistes des reacutecepteurs de lrsquoangiotensine II ou ARA II (Valsartan Irbeacutesartan hellip)
Les IEC
bull Systeacutematiquement quand FE le 40 qursquoils soient symptomatiques ou non (recommandations I A)
bull Ils ameacuteliorent la FEVG en luttant contre le remodelage reacuteduisent les hospitalisations et allongent la dureacutee de vie
bull Initieacutes agrave faible dose si possible apregraves une diminution de la posologie des diureacutetiques pour eacuteviter une hypotension ou une alteacuteration de la fonction reacutenale
bull Chez les patients hospitaliseacutes pour deacutecompensation un IEC doit ecirctre prescrit avant la sortie
bull Un controcircle de la creacuteatinineacutemie et de lrsquoionogramme doivent ecirctre reacutealiseacutes une agrave deux semaines apregraves le deacutebut du TRT
bull Elle peut ecirctre respecteacutee si lrsquoaugmentation du taux de creacuteatinine ne deacutepasse pas 50 de la valeur initiale et si la kalieacutemie demeure infeacuterieure agrave 55 mmoll
Les ARA 2 recommandeacutes que si
-Intoleacuterance aux IEC avec une FE le 40 en association aux BB et aux antagonistes des reacutecepteurs mineacuteralocorticoiumldes (recommandations I A)
Drsquoabord faible posologie puis augmenteacutee progressivement par palier de 2 agrave 4 semaines jusqursquoagrave la dose maximale le faible niveau tensionnel de la majoriteacute des patients en ICFEA rendant cette increacutementation posologique deacutelicate sous surveillance stricte de la creacuteatinineacutemie et de la kalieacutemie
Association IEC-ARA2 ils ne peuvent ecirctre utiliseacutes qursquoen
lrsquoabsence drsquoIR seacutevegravere (DFG ge 30 mlmin) et K+ lt 5 mmoll) et sans M-C
Diminution des effets deacuteleacutetegraveres de la stimulation sympathique
Le traitement beacutetabloquant bull Les BB ne doivent pas ecirctre prescrits pendant la phase
aigue en raison drsquoun risque aggravant bull Ils sont donneacutes apregraves avoir eacutelimineacute toute C-I comme
un asthme ou eacutequivalent (BPCO) ou un BAV bull Ils permettent de stabiliser une ICC de reacuteduire la FC ils
diminuent ainsi la consommation drsquoO2 du myocarde et par delagrave ameacuteliorent le remplissage ventriculaire et la contractiliteacute
bull Ils diminuent eacutegalement les risques de trouble de lrsquoexcitabiliteacute donc la mort subite
bull Avant de prescrire les BB il est impeacuteratif de stabiliser le patient auparavant par les TRTs citeacutes plus haut (diureacutetiques IEC)
Les Beacutetabloquants (BB)
bull Systeacutematiquement associeacutes aux IEC en lrsquoabsence de CI chez tous les insuffisants cardiaques symptomatiques etou avec une FEVG le 40 (reco I A)
bull Drsquoabord initieacutes agrave faible posologie apregraves disparition des signes de surcharge hydrosodeacutee la PA ge 90 mmHg et la FC ge 50 bpm traiteacutee par IEC
bull Chaque fois que cela est possible IL doit ecirctre deacutebuteacute avant sa sortie
bull Les quatre moleacutecules ayant deacutemontreacute leur efficaciteacute au cours de lrsquoICC sont
Bisoprolol Carveacutedilol Meacutetoprolol ou Neacutebivolol
Diureacutetiques proximaux (thiazidiques)
bull -Pts symptomatiques ou des signes cliniques de congestion (reco I B)
bull IC modeacutereacutee commencer par une faible dose et lrsquoaugmenter jusqursquoagrave lrsquoameacutelioration des signes cliniques et des symptocircmes de congestion
bull Il faut cibler la posologie minimale efficace permettant de controcircler les symptocircmes sans entraicircner une stimulation neuro-hormonale accrue potentiellement deacuteleacutetegravere agrave long terme
bull Eviter le risque drsquohypoTA de deacuteshydratation et drsquoIR fonctionnelle
bull Reacuteduire la posologie de diureacutetiques avant de diminuer les
doses drsquoIEC ou de becirctabloquants
Antagonistes des reacutecepteurs mineacuteralo-corticoiumldes (ARM)
bull 1- Chez tous les pts demeurant symptomatiques en classe II agrave IV de la NYHA avec une FEVG le 35 malgreacute un traitement par IEC (ou ARA2) et BB pour diminuer le risque de deacutecegraves et drsquohospitalisation pour ICC (reco I A) 2- En association aux IEC et aux BB au cours des dysfonctions VG du post-IDM chez les pts ayant preacutesenteacute en phase aigueuml une IC pour diminuer le risque de deacutecegraves et drsquohospitalisation (reco I B)
ARM
bull Risque drsquohyperk+ que fait courir leur association avec les IEC ou les ARA2 les ARM doivent ecirctre reacuteserveacutes aux pts ne preacutesentant pas drsquoI reacutenale seacutevegravere dont le DFG est ge 30 mlmin et dont la kalieacutemie de base est le 5 mmoll
bull Si le DFG estimeacute est ge 60 mlmin ils doivent ecirctre initieacutes agrave 25 mgj et leur posologie peut ecirctre doubleacutee apregraves un mois de TRT si les symptocircmes persistent et k+ le 5 mmoll
bull La spironolactone devant ecirctre utiliseacutee dans lrsquoIC seacutevegravere et lrsquoeacutepleacutereacutenone chez les pts en IC modeacutereacutee en stade II et apregraves un IDM compliqueacute de dysfonction VG
Lrsquoivabradine
bull Agent bradycardisant pur antagonisant les canaux If est indiqueacutee 1- chez les pts en RS dont la FC est ge 70 bpm malgreacute un TRT par une dose maximale toleacutereacutee de BB avec une FE le 35 demeurant symptomatiques en stade II agrave IV malgreacute un TRT par IEC et ARM (reco IIa B) 2- Si RS dont la FC est ge 70 bpm ne pouvant toleacuterer les BB avec une FE le 35 traiteacutes par IEC et ARM (reco IIb C)
bull Elle est initieacutee agrave la posologie de 5 mg x 2j et augmenteacutee secondairement agrave 75 mg x 2j si la FC nrsquoest pas controcircleacutee une valeur de 60 bpm semblant optimale
bull Arrecircteacutee en cas de fibrillation atriale
La digoxine bull Agent chronotrope neacutegatif elle peut ecirctre utiliseacutee
- En rythme sinusal ne pouvant toleacuterer les BB avec une FE lt 45 traiteacutes par IEC et ARM (reco Ib B)
bull - En RS toleacuterant les BB avec une FEle 45 traiteacutes par IEC et ARM demeurant symptomatiques en stade II agrave IV (reco IIb B)
bull - En fibrillation atriale (FA) avec une FE le 45 elle est indiqueacutee en premiegravere intention chez les pts ne toleacuterant pas les BB (reco I B) et en deuxiegraveme intention en association aux BB en cas de reacuteponse incomplegravete agrave ces derniers pour ralentir la freacutequence ventriculaire (reco IB)
bull Sa posologie sera adapteacutee agrave la fonction reacutenale 025 mgj pour un DFG ge 60 mlmin 0125 mgj pour un DFG compris entre 30 et 60 mlmin 00625 mgj pour un DFG lt 30 mlmin
bull Le taux de digoxine doit se situer entre 06 et 1 ngml pour rester agrave distance de la zone toxique
Deacuteriveacutes nitreacutes
bull Les deacuteriveacutes nitreacutes srsquoils ont deacutemontreacute agrave forte posologie chez les sujets noirs ameacutericains un beacuteneacutefice sur la morbi-mortaliteacute en association avec lrsquohydralazine au cours de lrsquoeacutetude A-HeFT ils ont actuellement une place tregraves limiteacutee dans le TRT de lrsquoICC
bull Utile surtout chez les patients intoleacuterants aux IEC et aux ARA2
bull Leur utilisation ne doit pas gecircner en favorisant une baisse tensionnelle lrsquousage des meacutedicaments agrave action neuro-hormonale ayant deacutemontreacute leurs beacuteneacutefices sur la mortaliteacute
Les autres theacuterapeutiques
bull Celles testeacutees ces derniegraveres anneacutees dans le TRT de lrsquoICFEA ont abouti agrave des eacutechecs que ce soit
bull -les antagonistes des reacutecepteurs de lrsquoendotheacuteline bull -les anticytokines bull -les inhibiteurs des reacutecepteurs de lrsquohormone antidiureacutetique ou
de lrsquoadeacutenosine bull -et les statines
bull Les reacutesultats de lrsquoeacutetude PARADIGM-HF ougrave le LCZ696 diminue
par rapport agrave lrsquoIEC de reacutefeacuterence lrsquoeacutenalapril la mortaliteacute CV et totale le risque de MS et la freacutequence des reacutehospitalisations indeacutependamment de lrsquoacircge vont conduire agrave un profond bouleversement du traitement de lrsquoICFEA
McMurray JJV et al PARADIGMHF N Engl J Med 2014 371 993-1 004
Le LCZ696= Sacubritril-Valsartan
bull Moleacutecule duale posseacutedant une double action bull 1- le sacubitril un inhibiteur seacutelectif de la neacuteprilysine
lrsquoendopeptidase neutre enzyme qui deacutegrade les peptides natriureacutetiques (ANP BNP CNP) permettant ainsi une augmentation des taux endogegravenes de ces hormones vasodilatatrices par un effet meacutedieacute par la voie du GMP cyclique natriureacutetriques antifibrotiques et antiprolifeacuteratives reacuteduisant lrsquohypertrophie ventriculaire
bull 2-Drsquoautre part il renferme un antagoniste des reacutecepteurs AT1 de lrsquoangiotensine 2 le valsartan ce qui permet de diminuer le risque drsquoeffets secondaires par rapport agrave lrsquoomopatrilat qui agissait comme un IEC
Lrsquoessai PARADIGM-HF LCZ696
Reacuteduit significativement
bull - les morts subites (-20 )
bull - les deacutecegraves par IC terminale (-21 )
bull - la progression de la maladie
bull - le nombre drsquohospitalisations (- 23 )
bull - le taux drsquoadmission en USIC (-18 )
bull - la neacutecessiteacute drsquoune intensification du TRT (-16 )
bull - le recours aux inotropes IV (- 31 )
bull Le risque drsquoaggravation de lrsquoIC diminue significativement par rapport agrave lrsquoeacutenalapril
bull Diminue de 22 le taux drsquoimplantation drsquoun stimulateur multisite ou drsquoune assistance circulatoire ou de reacutealisation drsquoune greffe cardiaque
Traitements laquo Autres raquo de lrsquoinsuffisance cardiaque chronique
bull 1048766 Stimulation cardiaque et resynchronisation
(Pas drsquoeacutetude geacuteriatrique)
bull 1048766 Reacuteadaptation cardiovasculaire ++
TRT non meacutedicamenteux
bull La theacuterapie de resynchronisation cardiaque
bull La stimulation permanente synchrone des caviteacutes cardiaques peut ameacuteliorer la fonction myocardique chez les patients en insuffisance cardiaque avec une FEVG basse malgreacute un TRT meacutedical optimal et qui preacutesente un BBG complet drsquoune dureacutee de plus de 150 ms
bull Multisite ou CRT (composeacute de 3 sondes OD VD et sinus coronaire)
bull Transplantation cardiaque (donneur ou artificiel Carmat)
Cœur artificiel Carmat
Futurs traitements et deacuteveloppement
bull -Lutilisation des cellules souches pluripotentes (hiPSCs) du patient lui-mecircme pourrait traiter linsuffisance cardiaque de ce dernier Comme les cellules reprogrammeacutees seraient deacuteriveacutees du patient lui-mecircme cela pourrait eacuteviter le problegraveme de rejet des cellules comme corps eacutetranger du systegraveme immunitaire
bull -Ventilation auto-asservie et syndrome drsquoapneacutee du sommeil (eacutetude SERVE) mais pas de diffeacuterence sur la mortaliteacute
bull -Utilisation drsquoune veste laquo Sensivest raquo pour mesurer en 90 secondes la pression transthoracique permet de mesurer les eacutechanges hydro sodeacutes
Traitement de lrsquoICFEP
bull Aucun TRT nrsquoayant agrave ce jour deacutemontreacute de
beacuteneacutefice au cours de lrsquoICFEP il demeure empirique baseacute sur des concepts physiopathologiques
bull En lrsquoabsence de mdts lusinotropes positifs utilisables en pratique deux voies sont possibles pour ameacuteliorer le remplissage VG ralentir la FC afin drsquoaugmenter la dureacutee du remplissage et ameacuteliorer la compliance VG
Conclusion
bull Guideacute par les recommandations le TRT meacutedical de lrsquoICFEA doit ecirctre standardiseacute en srsquoefforccedilant drsquoobtenir les posologies optimales crsquoest-agrave-dire les plus eacuteleveacutees possibles en fonction de la toleacuterance des patients pour les IEC ou les ARA2 et les BB
bull Quant au TRT de lrsquoICFEP il diffegravere finalement peu de celui de lrsquoICFEA eacutegalement baseacute sur les BB et les IEC seule la posologie des diureacutetiques proximaux en regravegle infeacuterieure et lrsquoabsence de recours aux digitaliques lrsquoen seacuteparant
bull La mise agrave disposition du LCZ696 va bouleverser ce scheacutema notamment srsquoil se reacutevegravele eacutegalement positif dans le traitement de lrsquoICFEP
bull Ces progregraves theacuterapeutiques ne seront cependant efficaces que si deux conditions sont respecteacutees le suivi des recommandations par les meacutedecins et lrsquoobservance du TRT par les pts qui est majoreacute par lrsquoeacuteducation theacuterapeutique qursquoil faut geacuteneacuteraliser permettant une meilleure adheacutesion des patients
Conclusions et perspectives (1)
bull bull Progregraves de la recherche bull Antagonistes des reacutecepteurs agrave lrsquoangiotensine II bull Effets des becirctabloqueurs dans lrsquoIC bull Physiopathologie de lrsquoIC agrave fonction systolique bull Prise en charge nutritionnelle ++
bull bull Progregraves dans la reacutealisation des soins accegraves agrave lrsquoeacutechographie cardiaque et aux conseils
cardiologiques bull La prise en charge moderne de lrsquoICA doit ecirctre tregraves
preacutecoce multidisciplinaire avec une planification stricte de la phase post-hospitalisation
Conclusion et perspectives (2)
bull La prise en charge optimale de lrsquoinsuffisant cardiaque ne se reacutesume pas agrave la prescription drsquoun traitement symptomatique
Elle neacutecessite
- une reacuteeacuteducation motrice
bull - une prise en charge psychologique
bull -et la preacutevention des infections et des deacutecompensations permettent de maintenir la
meilleure qualiteacute de vie possible
Meacutecanismes de lrsquoIC deacutecompenseacutee
Meacutecanisme des œdegravemes peacuteripheacuteriques
bull La diminution du deacutebit cardiaque en aval du cœur gauche et lrsquoaugmentation de la pression en amont du cœur droit entraicircnent
bull -une diminution du deacutebit reacutenal drsquoougrave reacutetention drsquoeau et de sel
bull -une augmentation de la seacutecreacutetion drsquoaldosteacuterone drsquoougrave une reacutetention de sodium et drsquoeau
bull -une anoxie peacuteripheacuterique qui accroicirct la permeacuteabiliteacute capillaire et donc favorise le passage de liquide dans le milieu interstitiel
Insuffisance cardiaque droite (ICD)
bull -Par surcharge de pression elle est due agrave une HTP secondaire ou primitive
bull -LrsquoIC gauche est la plus grande pourvoyeuse drsquoICD cela correspond agrave lrsquoIC globale
bull -Le RM entraicircne une eacuteleacutevation des pressions drsquoamont alors que la fonction VG nrsquoest pas alteacutereacutee A lrsquoeacuteleacutevation des pressions post capillaires pulmonaires qui peut ecirctre responsable drsquoOAP va se surajouter lrsquoHTP avec retentissement VD drsquoougrave un barrage preacute capillaire
bull Peut ecirctre isoleacutee lorsqursquoelle est secondaire agrave certaines pathologiques pulmonaires (on parle de cœur pulmonaire)
bull -Lrsquoinsuffisance respiratoire chronique bull -Lrsquoembolie pulmonaire bull -LrsquoHTAP primitive bull -Certaines cardiopathies congeacutenitales -RP -T4 bull -syndrome drsquoEisenmenger tricuspide
Insuffisance cardiaque droite
IC par surcharge de volume bull Lrsquoinsuffisance tricuspide en est la principale
cause qursquoelle soit organique (post-endocarditique syndrome carcinoiumlde et post traumatique) organo-fonctionnelle ou fonctionnelle (rhumatismale)
Gecircne au remplissage du VD bull Tableau drsquoadiastolie comme la tamponnade la
peacutericardite chronique
Insuffisance cardiaque chronique (ICS et ICFEP)
bull Est un syndrome clinique ougrave les patients preacutesentent les caracteacuteristiques suivantes (ESC 2008)
bull -des symptocircmes (dyspneacutee fatigue) et des signes caracteacuteristiques de lrsquoIC (tachycardie polypneacutee racircles creacutepitants pulmonaires eacutepanchement pleural turgescence jugulaire œdegravemes peacuteripheacuteriques heacutepatomeacutegalie)
bull Et bull -une preuve objective drsquoune anomalie structurelle ou fonctionnelle du
cœur au repos (cardiomeacutegalie 3e bruit cardiaque souffle cardiaque anomalie agrave lrsquoeacutechocardiogramme eacuteleacutevation du dosage des peptides natriureacutetiques)
Agrave lrsquoeacutechocardiographie une FE lt 40 - 50 affirme lrsquoIC systolique (ICS)
bull Sinon des critegraveres de trouble de la relaxation et de dysfonction diastolique preacutecis doivent ecirctre mesureacutes par un eacutechographiste expeacuterimenteacute pour affirmer lrsquoIC agrave fraction drsquoeacutejection preacuteserveacutee (ICFEP)
ICS - ICFEP bull Distinction entre -insuffisance cardiaque systolique (ICS ou ICA) -et insuffisance cardiaque agrave fraction drsquoeacutejection
preacuteserveacutee (ICFEP) Mecircme si la symptomatologie clinique est voisine le
traitement se pose en termes tregraves diffeacuterents bien codifieacute et efficace pour lrsquoICS mais tregraves limiteacute pour lrsquoICFEP
Preacutevention et prise en charge des causes
favorisantes notamment lrsquoHTA le diabegravete et lrsquoinsuffisance coronarienne et donc des facteurs de risque cardio-vasculaire (FDR-CVS)
Etiologies courantes des insuffisances cardiaques
Eacutevaluer la seacuteveacuteriteacute et estimer le pronostic
bull Classification de la New York Heart Association (NYHA)
-stade I pas de symptocircme bull -stade II limitation modeste de lrsquoactiviteacute
physique mais lrsquoactiviteacute ordinaire entraicircne une fatigue des palpitations une dyspneacutee
bull stade III reacuteduction marqueacutee de lrsquoactiviteacute physique agrave lrsquoaise au repos mais une activiteacute physique moindre qursquoagrave lrsquoaccoutumeacutee provoque des symptocircmes et des signes objectifs de dysfonction cardiaque
bull stade IV limitation seacutevegravere symptocircmes preacutesents mecircme au repos
Insuffisance cardiaque Les critegraveres diagnostiques majeurs
Etude de FRAMINGHAM
bull Dyspneacutee paroxystique nocturne
bull Orthopneacutee
bull Distension jugulaire (TJ)
bull Creacutepitants pulmonaires
bull Galop B3
bull Cardiomeacutegalie
bull Œdegraveme pulmonaire
bull P Veineuse Centrale gt 16 cm H2O
Insuffisance cardiaque Les critegraveres diagnostiques mineurs
Etude de FRAMINGHAM
Dyspneacutee d rsquoeffort
Toux nocturne
Tachycardie gt 120 mn
Œdegraveme des membres infeacuterieurs
Heacutepatomeacutegalie
Epanchement pleural
Perte de poids gt 45 kg en 5 jours de TRT
Insuffisance cardiaque Les critegraveres diagnostiques
Etude de FRAMINGHAM
Diagnostic Positif
bull 2 critegraveres majeurs
bull ou
bull 1 critegravere majeur et 2 mineurs
INSUFFISANCE CARDIAQUE les Tableaux Cliniques
Insuffisance cardiaque gauche
bull Signe Fonctionnel la DYSPNEE ++ -agrave l rsquoeffort -spontaneacutee parfois nocturne -paroxystique bull Signes Physiques -cardiaques -pulmonaires
LA DYSPNEE
Maicirctre symptocircme mais trompeur
bull Effort mais capaciteacute reacuteduite
bull NYHA
bull Spontaneacutee mais autres causes
bull aneacutemie hyperthermiehellip
bull Paroxystique mais Asthme
bull pneumopathie
Les autres manifestations freacutequentes dans lrsquoinsuffisance cardiaque du sujet acircgeacute
bull Fatigue lassitude
bull Alteacuteration de lrsquoeacutetat geacuteneacuteral
bull Confusion mentale
bull Troubles du sommeil
bull Anorexie vomissements diarrheacutee
bull Asymptomatique
Insuffisance cardiaque des sujets acircgeacutes
Les formes cliniques difficiles
bull 1deg Malaises hypotension
bull 2deg Epanchement pleural isoleacute
bull 3deg Douleurs abdominales
bull 4deg Malade grabataire avec des œdegravemes
bull 5deg AVC embolique
faut-il y penser
Examen clinique
bull Preacuteceacutedeacute drsquoun interrogatoire lrsquoexamen clinique recherche tous les signes drsquoorientation vers une origine cardiaque des symptocircmes
bull Il preacutecise la stabiliteacute de lrsquoeacutetat du patient ou recherche des eacuteleacutements en faveur drsquoune deacutecompensation neacutecessitant des mesures rapides
bull Test theacuterapeutique par diureacutetiques
bull Il ne doit pas ecirctre proposeacute agrave titre systeacutematique mais la reacutegression des symptocircmes sous diureacutetiques de lrsquoanse de la dyspneacutee notamment est en faveur drsquoune IC
INSUFFISANCE VENTRICULAIRE GAUCHE (Personnes acircgeacutees)
Les signes cardiaques - tachycardie - bruit de galop - souffle d rsquoinsuffisance mitrale
laquofonctionnelle raquo Les signes pulmonaires -les racircles creacutepitants synonymes drsquoIVG -et les autres racircles inspiratoires sibilants et formes asthmatiformes un souffle pleureacutetique
ECG ECG peu contributif est rarement normal ndash Recherche de facteurs deacuteclenchants +++ bull Srsquoil est immeacutediatement disponible il recherche une
anomalie notamment bull - trouble du rythme bull -troubles de la repolarisation bull -seacutequelles drsquoinfarctus du myocarde bull -hypertrophie ventriculaire gauche (HVG) bull Un ECG normal ne doit pas faire douter du diagnostic
drsquoIC en phase aiguumle
Radiographie thoracique
ndash Silhouette cardiaque
ndash Signes pulmonaire drsquoICG
ndash Epanchements pleuraux
ndash Recherche de facteurs deacuteclenchants infection respiratoire embolie pulmonaire (EP)
Teacuteleacutethorax de face Installation drsquoun OAP
Insuffisance cardiaque droite
bull Signes fonctionnels
Heacutepatalgies drsquoeffort
bull Il nrsquoy a pas drsquoorthopneacutee une dyspneacutee peut ecirctre en rapport lrsquoaffection pulmonaire causale
bull -Signes physiques
Signes cardiaques Tachycardie reacuteguliegravere signe de Harzer galop droit preacute systolique (ou protodiastolique rare) IT fonctionnelle un EB2 au foyer pulmonaire lorsqursquoil existe une HTP
Insuffisance cardiaque droite Tableaux Cliniques
Signes peacuteripheacuteriques
bull Foie cardiaque avec heacutepatalgies
bull Turgescence des jugulaires
bull Œdegravemes des membres infeacuterieurs
bull Oligurie
bull Ascite
Insuffisance cardiaque droite
bull Teacuteleacutethorax bull Dilatation des artegraveres pulmonaires bull diminution de la vascularisation pulmonaire en peacuteripheacuterie bull hypertrophie dilatation du cœur droit (de profil comblement de
lrsquoespace clair reacutetrosternal) bull Electrocardiogramme bull Hypertrophie auriculaire droite (HAD) bull hypertrophie ventriculaire droite (HVD)
bull souvent bloc de branche droit incomplet
Bilan biologique
bull Le dosage drsquoun peptide natriureacutetique (BNP ou NT-proBNP selon les laboratoires) est indiqueacute devant des symptocircmes eacutevocateurs dlsquoIC en cas de doute diagnostique
bull Il rend tregraves improbable le diagnostic drsquoIC en cas de concentrations de BNP lt 100 ngL ou de NT-proBNP lt 300 ngL
Peptides natriureacutetiques Atrial Natriuretic Factor Brain Natriuretic Factor
bull ANP N-terminal proANP et BNP DNP bull BNP syntheacutetiseacute par les oreillettes et les ventricules mais le
BNP plasmatique semble provenir des ventricules
bull ANP N-terminal pro ANP et BNP augmenteacutes dans bull ndash Surcharges volumiques bull ndash Augmentation pression veineuse D bull ndash Dysfonction VG bull BNP semble augmenter avec lrsquoacircge mais dans des proportions
tregraves variables bull Taux lieacutes agrave bull ndash Amplitude de la surcharge auriculaire et ventriculaire bull ndash Insuffisance reacutenale
Wang Am J Cardiol 2002
Peptides natriureacutetiques Atrial Natriuretic Factor Brain Natriuretic Factor
Inteacuterecirct dans les dyspneacutees aux urgences
bull Correacutelation agrave la seacuteveacuteriteacute de la dysfonction VG bull Correacutelation au pronostic y compris chez le sujet tregraves acircgeacute bull Mais bull ndash Eacuteleacutevation aussi dans bull bull Angor instable bull bull HVG bull bull Surcharges volumeacutetriques VD (Embolie pulmonaire HTAP
pousseacutee BPCOhellip) bull bull IDM (marqueur de neacutecrose) amylosehellip bull bull Insuffisance reacutenalehellip bull ndash Normaliteacute possible chez sujet tregraves malade tamponnadehellip
Wallen Heart 1997 Hueda Am J Med 2003 Funk Arch mal Coeur
Peptides natriureacutetiques Atrial Natriuretic Factor Brain Natriuretic Factor
bull BNP marqueur sensible de dysfonction ventriculaire gauche surtout systolique chez les patients acircgeacutes atteints de pathologies cardiovasculaires
bull Mais avec des seuils discriminants plus eacuteleveacutes chez le sujet acircgeacute (300 pgmL )hellip
bull Un taux de BNP lt 100 pgmL va contre le diagnostic drsquoIC bull BNP nrsquoest pas un laquo stand-alone test raquo il doit toujours ecirctre
confronteacute au jugement clinique
DeLemos Lancet 2003 Morrison JACC 2002
Compleacuteter le bilan initial Bilan biologique
bull Heacutemogramme natreacutemie kalieacutemie
bull Creacuteatinineacutemie et deacutebit de filtration glomeacuterulaire estimeacute (DFG)
bull Albumineacutemie ureacutee
bull Bilan lipidique
bull Enzymes heacutepatiques
bull Glyceacutemie TSH
ECHOCARDIOGRAMME
Regravegle
bull tous les tableaux qui font suspecter
une insuffisance cardiaque
DOIVENT
bull beacuteneacuteficier drsquoun eacutechocardiogramme
Echocardiographie Doppler
bull Recherche une anomalie de la fonction VG
Preuve objective de dysfonction cardiaque au repos structurelle ou fonctionnelle
bull Permet notamment
-calculer la fraction drsquoeacutejection du ventricule gauche (FEVG)
-mesurer la taille et lrsquoeacutepaisseur parieacutetale du VG
-la qualiteacute du remplissage ventriculaire gauche
bull Il preacutecise lrsquoeacutetat des valves cardiaques et recherche une hypertension pulmonaire (HTP)
Echocardiographie-doppler Preacuteciser le type drsquoIC ICS ou ICFEP
bull Elle permet de seacuteparer les insuffisances cardiaques
bull par atteinte de la fonction systolique -fraction d rsquoeacutejection lt 40 -zone(s) akineacutetique(s)
bull par atteinte de la fonction diastolique (ICFEP) -fraction d rsquoeacutejection normale -diminution de la compliance du VG -hypertrophie ventriculaire -Participe au bilan eacutetiologique de la cardiopathie valvulopathie cardiopathie ischeacutemique ou hypertensive cardiomyopathie autreshellip
Insuffisance cardiaque droite
Echo-Doppler cardiaque bull Elle met en eacutevidence bull - une dilatation des caviteacutes cardiaques droites bull -une hypertension pulmonaire mesureacutee par Doppler au niveau de la
tricuspide bull -le doppler mitral est subnormal bull -PAPS eacuteleveacutee (HTP HTAP) Heacutemodynamique bull En cas de cœur pulmonaire chronique (CPC) on observe une PAPS
eacuteleveacutee mais pression capillaire normale
Evolution bull Peut ecirctre compliqueacutee par des embolies des surinfections pulmonaires
une cachexie une cirrhose cardiaque
Principaux critegraveres de mauvais pronostic
bull Grand acircge cardiopathie ischeacutemique eacutepisode drsquoarrecirct cardiaque ressusciteacute
bull Hypotension stade fonctionnel III-IV de la NYHA
bull QRS eacutelargis arythmies ventriculaires complexes
bull Hyponatreacutemie (Na lt 135 mmoll)
bull Insuffisance reacutenale stade 4 (DFG lt 30 mlmin173 m2) 1
bull FEVG tregraves abaisseacutee (lt 30 )
Compleacuteter le bilan initial
bull Radio thoracique bull En cas de doute pour eacuteliminer une
pneumopathie visible agrave la radiographie
bull Si besoin eacutevaluation fonctionnelle agrave lrsquoexercice Un test drsquoeffort (+- mesure VO2) ou un test de
marche pendant 6 minutes peut ecirctre utile notamment en cas drsquoICS chez des patients jeunes
Il permet de quantifier un deacuteconditionnement musculaire peacuteripheacuterique redevable drsquoun reacuteentraicircnement agrave lrsquoeffort
Rechercher des comorbiditeacutes bull Facteurs de risque cardio-vasculaire bull -Diabegravete ++ bull -Tabagisme bull -Surpoids bull -Dyslipideacutemie bull Deacutenutrition bull Syndrome drsquoapneacutees obstructives du sommeil (SAOS)
bull Ces causes peuvent souvent ecirctre corrigeacutees
permettant de faire reacutegresser les signes drsquoIC et drsquoeacuteviter les deacutecompensations
Insuffisance cardiaque congestive
bull -Associe des signes drsquoIC gauche et droite bull -Le plus souvent secondaire agrave une ICG eacutevolueacutee bull Lrsquoexamen clinique associe un bruit de galop des racircles
creacutepitants drsquoœdegraveme une turgescence des jugulaires une HTPM et des OMI
bull La dyspneacutee srsquoaccompagne drsquoheacutepatalgies et drsquooligurie en lrsquoabsence de traitement diureacutetique
bull Lorsque srsquoinstalle lrsquoICD les signes drsquoinsuffisance VG en
particulier la dyspneacutee srsquoestompe
Insuffisance cardiaque aigue (ICA)
Nouveau concept de time to therapy
-Deacuteclenchement rapide ou lrsquoaggravation aigueuml des symptocircmes (dyspneacutee OMI fatigue)
et des signes drsquoIC (creacutepitants TJ CDP deacutevieacute)
-Associeacutes agrave une augmentation des taux de peptides natriureacutetiques (BNP NT-proBNP)
Insuffisance Cardiaque Aigue
bull Soins preacutehospitaliers et la golden hour (dans lrsquoambulance) -monitorage non invasif (lrsquooxymeacutetrie de pouls la PA la freacutequence respiratoire et lrsquoECG en continu)
-oxygeacutenotheacuterapie doit ecirctre institueacutee systeacutematiquement au-dessus de 90 lrsquoexamen clinique indique si elle est neacutecessaire
Traitement de lrsquourgence OAP
bull -Position assise avec jambes pendantes
bull -Oxygeacutenotheacuterapie en discontinue
bull -Furoseacutemide par voie IV de plus de 40 mg
bull -Trinitrine sous forme de spray en sublingual ou lingual ou en perfusion (Leacutenitral) agrave la seringue eacutelectrique agrave raison de 1 mgh en lrsquoabsence drsquohypoTA
bull Les deacuteriveacutes nitreacutes diminuent la preacutecharge ainsi ils soulagent la dyspneacutee
bull -Digoxine en IV (surtout TFA)
Oxygeacutenotheacuterapie et ventilation
bull En augmentant le shunt intra pulmonaire la congestion cause lrsquohypoxeacutemie
bull La SpO2 guide lrsquooxygeacutenotheacuterapie mais si elle est agrave moins de 90
bull Elle doit ecirctre mise en place automatiquement si un patient en deacutetresse respiratoire preacutesente un OAP la ventilation non invasive (VNI) srsquoimpose rapidement mecircme dans la phase preacute-hospitaliegravere
Meacutedicaments agrave initier agrave eacuteviter et agrave continuer
ICA bull Les diureacutetiques de lrsquoanse IV provoquent une deacutecongestion rapide
Meacutedicaments les + freacutequemment utiliseacutes en cas drsquoICA bull Un bolus de furoseacutemide au moins eacutequivalent agrave la dose orale
drsquoentretien est recommandeacute chez le patient connu comme eacutetant IC et une dose basse (40 mg en IV) pour le pt pour qui crsquoest une premiegravere alerte La diuregravese dans les 60-90 minutes suivantes permet de dire si cette dose est suffisante ou doit ecirctre augmenteacutee
bull Si la PAS est normale ou eacuteleveacutee (ge 110 mmHg) lrsquoadministration des vasodilatateurs est conseilleacutee car leur emploi est associeacute agrave une mortaliteacute diminueacutee
bull Il faut eacuteviter de prescrire de la morphine qui est souvent associeacutee agrave une neacutecessiteacute de ventilation meacutecanique agrave lrsquoadmission en USIC et agrave la mortaliteacute
bull On poursuit le TRT de lrsquoICC en preacutesence drsquoICA sauf srsquoil existe une instabiliteacute heacutemodynamique une hyperK+ ou une IReacutenale seacutevegravere
Choc cardiogeacutenique (ou stade Killip IV)
bull bull Incidence pregraves de 10 des IDM son pronostic est seacutevegravere et le taux de mortaliteacute deacutepasse 70
bull bull Seule une reperfusion coronaire rapide et efficace peut ameacuteliorer la survie en cas de choc cardiogeacutenique survenu au cours des 24 premiegraveres heures dun IDM
bull bull Sa survenue teacutemoigne le plus souvent dune neacutecrose myocardique tregraves eacutetendue (gt agrave 40) mais parfois elle est lieacutee agrave un trouble du rythme ou de la conduction grave ou agrave une complication meacutecanique
bull bull Cliniquement le pt est pacircle froid avec des marbrures cutaneacutees une cyanose des extreacutemiteacutes et des legravevres des sueurs et des troubles de conscience (somnolence ou agitation)
Choc cardiogeacutenique (ou stade Killip IV)
bull bull Sur le plan heacutemodynamique bull o PAS lt 90 mmHg malgreacute un traitement par amines bull o Pression capillaire pulmonaire est eacuteleveacutee et gtagrave 18
mmHg bull o Deacutebit cardiaque est effondreacute (index cardiaque lt
2lmnmsup2) bull o Oligurie lsaquo agrave 20 mlh malgreacute le furoseacutemide
bull Traitement bull o Agents inotropes positifs et le plus souvent la pose
dune contre-pulsion par ballonnet intra-aortique (CPBIA) pour stabiliser le patient avant une coronarographie en vue dune revascularisation rapide par angioplastie
bull o Assistance cardiaque avant transplantation cardiaque est parfois indiqueacutee
Sortie du service drsquoaccueil des urgences
bull Le TRT initial doit permettre la baisse de la FC au repos lt100 batmin une diminution des plaintes du patient lrsquoabsence drsquoorthostatisme un deacutebit urinaire satisfaisant la SpO2 gt 95 sans O2theacuterapie et lrsquoabsence drsquoaggravation drsquoIReacutenale
bull La bonne reacuteponse au TRT initial est un indicateur important de sortie des urgences ainsi que de lrsquoabsence drsquoanomalies biologiques Les pts peuvent sortir et retourner agrave domicile avec un RDV ideacutealement dans les 72 heures apregraves la sortie
bull En revanche une premiegravere preacutesentation drsquoICA neacutecessite obligatoirement une hospitalisation
Prise en charge de lrsquoICC Les objectifs des diffeacuterents traitements
bull Preacutevenir et ougrave traiter les affections pouvant conduire agrave la dysfonction VG et agrave lrsquoapparition de lrsquoIC
bull Ralentir la progression de la maladie degraves lrsquoapparition de la dysfonction VG
bull Ameacuteliorer la qualiteacute de la vie
bull Ameacuteliorer la survie du patient
Les meacutedicaments de lrsquoIC chronique
1 Nov 2015
bull Ces derniegraveres deacutecades lrsquoIC a fait lrsquoobjet drsquoune intense activiteacute de recherche pharmacologique aboutissant agrave des progregraves theacuterapeutiques majeurs gracircce agrave lrsquoutilisation de meacutedicaments inhibant lrsquoactivation des systegravemes neuro-hormonaux sympathiques et reacutenine-angiotensine-aldosteacuterone
bull Dans lrsquoIC agrave fraction drsquoeacutejection alteacutereacutee (ICFEA) ces meacutedicaments possegravedent un quadruple effet favorable
-sur le remodelage VG -les symptocircmes -la freacutequence des hospitalisations -et la mortaliteacute Ainsi de nombreux essais cliniques positifs ont abouti agrave de
solides recommandations de classe Ia
TRT de lrsquoICC bull Ces avanceacutees theacuterapeutiques ont modifieacute le pronostic
autrefois effroyable de lrsquoICFEA divisant par deux son taux de mortaliteacute en 20 ans
bull A contrario le TRT de lrsquoICFEP qui inteacuteresse du fait du vieillissement de la population et de la forte preacutevalence de lrsquoHTA pregraves de 50 des patients insuffisants cardiaques demeure empirique les essais ayant porteacute speacutecifiquement sur ce syndrome srsquoeacutetant reacuteveacuteleacutes neacutegatifs
bull Drsquoailleurs les recommandations concernant lrsquoICFEP demeurent largement speacuteculatives de classe IIa et de niveau drsquoeacutevidence C
Prise en charge de lrsquoinsuffisant cardiaque
Traitement eacutetiologique de la cardiopathie
bull Ischeacutemie myocardique bull -nitreacutes - antagonistes du canal calcique bull -beacuteta-bloqueurs - amiodarone bull -angioplastie transluminale percutaneacutee bull -chirurgie cardiaque bull Valvulopathies (chirurgie ou proceacutedeacutes
transcutaneacutes) bull Controcircle de lrsquoHTA reacutegression de lrsquoHVG bull Amylose cardiaque bull Cardiomyopathies primitives obstructives ou
non
TRT de lrsquoICFEA
Suivi et sortie de lrsquohocircpital
bull Les pts sont peseacutes quotidiennement et le bilan liquidien calculeacute chaque jour
bull Le suivi des signes vitaux (FC et respiratoire PA) est obligatoire bull La fonction reacutenale et les eacutelectrolytes doivent ecirctre controcircleacutes chaque
jour Le dosage des peptides natriureacutetiques avant la sortie de lrsquohocircpital est important pour la poursuite des soins
bull Les patients ne sortent de lrsquohocircpital que si lrsquoheacutemodynamique est stable srsquoils sont euvoleacutemiques (ou proche de lrsquoecirctre) prenant les meacutedicaments oraux recommandeacutes et ayant une fonction reacutenale stable pendant au moins 24 heures
bull Ideacutealement les patients revoient leur meacutedecin geacuteneacuteraliste ou leur cardiologue en ville dans la premiegravere semaine (surtout si la deacutecompensation avait eacuteteacute seacutevegravere) et lrsquoeacutequipe multidisciplinaire hospitaliegravere dans les 15 jours apregraves la sortie de lrsquohocircpital
bull Une eacutequipe multidisciplinaire assure lrsquoeacuteducation la titration des meacutedicaments modifiant lrsquoeacutevolution et veille sur les problegravemes drsquoobservance et les facteurs favorisant lrsquoICA
Traitements meacutedicamenteux de lrsquoICC les moyens
bull Reacutegime deacutesodeacute bull Diureacutetiques (de lrsquoanse et proximaux) bull Blocage du systegraveme reacutenine-angiotensine inhibiteurs de lrsquoenzyme de conversion (IEC) antagonistes des reacutecepteurs de lrsquoangiotensine II (ARA II) bull Beacutetabloquants (BB) (carvedilol bisoprolol metoprolol) bull Digoxine (uniquement si fonction systolique alteacutereacutee) bull Antagonistes du canal calcique (veacuterapamil diltiazem) si I card diastolique et CI aux becirctabloquants (BB) bull Anticoagulants (FA et IC aigueuml) Fonction systolique
TRT de lrsquoICC Diminution de la preacutecharge TRT diureacutetique qui fait appel essentiellement bull - aux diureacutetiques de lrsquoanse repreacutesenteacutes par le
Furoseacutemide (lasilix) qui est hypokalieacutemiant bull - mais aussi aux anti-aldosteacuterones (spironolactone) qui
entrainent une inhibition du systegraveme reacutenine ndashangiotensine-aldosteacuterone Ils sont prescrits agrave faible dose (en Algeacuterie frac12 cp j de 75mg)
bull Les diureacutetiques neacutecessitent un controcircle de lrsquoionogramme
Les deacuteriveacutes nitreacutes ont surtout un inteacuterecirct dans lrsquoOAP mais peuvent ecirctre prescrits au long cours (Risordan anti ischeacutemique comme la molsidomine)
TRT de lrsquoICC Diminution de la post-charge bull Les vasodilatateurs arteacuteriels diminuent les reacutesistances
arteacuterielles systeacutemiques et donc la post charge ce qui favorise lrsquoeacutejection du VG et augmente le deacutebit cardiaque
bull -Les IEC sont les plus utiliseacutes Ils repreacutesentent la base du TRT quelque soit le stade de lrsquoaffection
bull Il deacutebute toujours progressivement drsquoabord par de faibles doses par ex frac12 cp de 25 mg de captopril pour ensuite atteindre si possible des doses de 100 agrave 150 mgjour en fonction de la toleacuterance tensionnelle et reacutenale
bull Le TRT drsquoentretien fait plutocirct appel agrave drsquoautres speacutecialiteacutes comme le Ramipril ou lrsquoEnalapril pour un meilleur confort (car le nombre de prises baisse)
bull La toux peut apparaitre sous IEC il faut alors prescrire des antagonistes des reacutecepteurs de lrsquoangiotensine II ou ARA II (Valsartan Irbeacutesartan hellip)
Les IEC
bull Systeacutematiquement quand FE le 40 qursquoils soient symptomatiques ou non (recommandations I A)
bull Ils ameacuteliorent la FEVG en luttant contre le remodelage reacuteduisent les hospitalisations et allongent la dureacutee de vie
bull Initieacutes agrave faible dose si possible apregraves une diminution de la posologie des diureacutetiques pour eacuteviter une hypotension ou une alteacuteration de la fonction reacutenale
bull Chez les patients hospitaliseacutes pour deacutecompensation un IEC doit ecirctre prescrit avant la sortie
bull Un controcircle de la creacuteatinineacutemie et de lrsquoionogramme doivent ecirctre reacutealiseacutes une agrave deux semaines apregraves le deacutebut du TRT
bull Elle peut ecirctre respecteacutee si lrsquoaugmentation du taux de creacuteatinine ne deacutepasse pas 50 de la valeur initiale et si la kalieacutemie demeure infeacuterieure agrave 55 mmoll
Les ARA 2 recommandeacutes que si
-Intoleacuterance aux IEC avec une FE le 40 en association aux BB et aux antagonistes des reacutecepteurs mineacuteralocorticoiumldes (recommandations I A)
Drsquoabord faible posologie puis augmenteacutee progressivement par palier de 2 agrave 4 semaines jusqursquoagrave la dose maximale le faible niveau tensionnel de la majoriteacute des patients en ICFEA rendant cette increacutementation posologique deacutelicate sous surveillance stricte de la creacuteatinineacutemie et de la kalieacutemie
Association IEC-ARA2 ils ne peuvent ecirctre utiliseacutes qursquoen
lrsquoabsence drsquoIR seacutevegravere (DFG ge 30 mlmin) et K+ lt 5 mmoll) et sans M-C
Diminution des effets deacuteleacutetegraveres de la stimulation sympathique
Le traitement beacutetabloquant bull Les BB ne doivent pas ecirctre prescrits pendant la phase
aigue en raison drsquoun risque aggravant bull Ils sont donneacutes apregraves avoir eacutelimineacute toute C-I comme
un asthme ou eacutequivalent (BPCO) ou un BAV bull Ils permettent de stabiliser une ICC de reacuteduire la FC ils
diminuent ainsi la consommation drsquoO2 du myocarde et par delagrave ameacuteliorent le remplissage ventriculaire et la contractiliteacute
bull Ils diminuent eacutegalement les risques de trouble de lrsquoexcitabiliteacute donc la mort subite
bull Avant de prescrire les BB il est impeacuteratif de stabiliser le patient auparavant par les TRTs citeacutes plus haut (diureacutetiques IEC)
Les Beacutetabloquants (BB)
bull Systeacutematiquement associeacutes aux IEC en lrsquoabsence de CI chez tous les insuffisants cardiaques symptomatiques etou avec une FEVG le 40 (reco I A)
bull Drsquoabord initieacutes agrave faible posologie apregraves disparition des signes de surcharge hydrosodeacutee la PA ge 90 mmHg et la FC ge 50 bpm traiteacutee par IEC
bull Chaque fois que cela est possible IL doit ecirctre deacutebuteacute avant sa sortie
bull Les quatre moleacutecules ayant deacutemontreacute leur efficaciteacute au cours de lrsquoICC sont
Bisoprolol Carveacutedilol Meacutetoprolol ou Neacutebivolol
Diureacutetiques proximaux (thiazidiques)
bull -Pts symptomatiques ou des signes cliniques de congestion (reco I B)
bull IC modeacutereacutee commencer par une faible dose et lrsquoaugmenter jusqursquoagrave lrsquoameacutelioration des signes cliniques et des symptocircmes de congestion
bull Il faut cibler la posologie minimale efficace permettant de controcircler les symptocircmes sans entraicircner une stimulation neuro-hormonale accrue potentiellement deacuteleacutetegravere agrave long terme
bull Eviter le risque drsquohypoTA de deacuteshydratation et drsquoIR fonctionnelle
bull Reacuteduire la posologie de diureacutetiques avant de diminuer les
doses drsquoIEC ou de becirctabloquants
Antagonistes des reacutecepteurs mineacuteralo-corticoiumldes (ARM)
bull 1- Chez tous les pts demeurant symptomatiques en classe II agrave IV de la NYHA avec une FEVG le 35 malgreacute un traitement par IEC (ou ARA2) et BB pour diminuer le risque de deacutecegraves et drsquohospitalisation pour ICC (reco I A) 2- En association aux IEC et aux BB au cours des dysfonctions VG du post-IDM chez les pts ayant preacutesenteacute en phase aigueuml une IC pour diminuer le risque de deacutecegraves et drsquohospitalisation (reco I B)
ARM
bull Risque drsquohyperk+ que fait courir leur association avec les IEC ou les ARA2 les ARM doivent ecirctre reacuteserveacutes aux pts ne preacutesentant pas drsquoI reacutenale seacutevegravere dont le DFG est ge 30 mlmin et dont la kalieacutemie de base est le 5 mmoll
bull Si le DFG estimeacute est ge 60 mlmin ils doivent ecirctre initieacutes agrave 25 mgj et leur posologie peut ecirctre doubleacutee apregraves un mois de TRT si les symptocircmes persistent et k+ le 5 mmoll
bull La spironolactone devant ecirctre utiliseacutee dans lrsquoIC seacutevegravere et lrsquoeacutepleacutereacutenone chez les pts en IC modeacutereacutee en stade II et apregraves un IDM compliqueacute de dysfonction VG
Lrsquoivabradine
bull Agent bradycardisant pur antagonisant les canaux If est indiqueacutee 1- chez les pts en RS dont la FC est ge 70 bpm malgreacute un TRT par une dose maximale toleacutereacutee de BB avec une FE le 35 demeurant symptomatiques en stade II agrave IV malgreacute un TRT par IEC et ARM (reco IIa B) 2- Si RS dont la FC est ge 70 bpm ne pouvant toleacuterer les BB avec une FE le 35 traiteacutes par IEC et ARM (reco IIb C)
bull Elle est initieacutee agrave la posologie de 5 mg x 2j et augmenteacutee secondairement agrave 75 mg x 2j si la FC nrsquoest pas controcircleacutee une valeur de 60 bpm semblant optimale
bull Arrecircteacutee en cas de fibrillation atriale
La digoxine bull Agent chronotrope neacutegatif elle peut ecirctre utiliseacutee
- En rythme sinusal ne pouvant toleacuterer les BB avec une FE lt 45 traiteacutes par IEC et ARM (reco Ib B)
bull - En RS toleacuterant les BB avec une FEle 45 traiteacutes par IEC et ARM demeurant symptomatiques en stade II agrave IV (reco IIb B)
bull - En fibrillation atriale (FA) avec une FE le 45 elle est indiqueacutee en premiegravere intention chez les pts ne toleacuterant pas les BB (reco I B) et en deuxiegraveme intention en association aux BB en cas de reacuteponse incomplegravete agrave ces derniers pour ralentir la freacutequence ventriculaire (reco IB)
bull Sa posologie sera adapteacutee agrave la fonction reacutenale 025 mgj pour un DFG ge 60 mlmin 0125 mgj pour un DFG compris entre 30 et 60 mlmin 00625 mgj pour un DFG lt 30 mlmin
bull Le taux de digoxine doit se situer entre 06 et 1 ngml pour rester agrave distance de la zone toxique
Deacuteriveacutes nitreacutes
bull Les deacuteriveacutes nitreacutes srsquoils ont deacutemontreacute agrave forte posologie chez les sujets noirs ameacutericains un beacuteneacutefice sur la morbi-mortaliteacute en association avec lrsquohydralazine au cours de lrsquoeacutetude A-HeFT ils ont actuellement une place tregraves limiteacutee dans le TRT de lrsquoICC
bull Utile surtout chez les patients intoleacuterants aux IEC et aux ARA2
bull Leur utilisation ne doit pas gecircner en favorisant une baisse tensionnelle lrsquousage des meacutedicaments agrave action neuro-hormonale ayant deacutemontreacute leurs beacuteneacutefices sur la mortaliteacute
Les autres theacuterapeutiques
bull Celles testeacutees ces derniegraveres anneacutees dans le TRT de lrsquoICFEA ont abouti agrave des eacutechecs que ce soit
bull -les antagonistes des reacutecepteurs de lrsquoendotheacuteline bull -les anticytokines bull -les inhibiteurs des reacutecepteurs de lrsquohormone antidiureacutetique ou
de lrsquoadeacutenosine bull -et les statines
bull Les reacutesultats de lrsquoeacutetude PARADIGM-HF ougrave le LCZ696 diminue
par rapport agrave lrsquoIEC de reacutefeacuterence lrsquoeacutenalapril la mortaliteacute CV et totale le risque de MS et la freacutequence des reacutehospitalisations indeacutependamment de lrsquoacircge vont conduire agrave un profond bouleversement du traitement de lrsquoICFEA
McMurray JJV et al PARADIGMHF N Engl J Med 2014 371 993-1 004
Le LCZ696= Sacubritril-Valsartan
bull Moleacutecule duale posseacutedant une double action bull 1- le sacubitril un inhibiteur seacutelectif de la neacuteprilysine
lrsquoendopeptidase neutre enzyme qui deacutegrade les peptides natriureacutetiques (ANP BNP CNP) permettant ainsi une augmentation des taux endogegravenes de ces hormones vasodilatatrices par un effet meacutedieacute par la voie du GMP cyclique natriureacutetriques antifibrotiques et antiprolifeacuteratives reacuteduisant lrsquohypertrophie ventriculaire
bull 2-Drsquoautre part il renferme un antagoniste des reacutecepteurs AT1 de lrsquoangiotensine 2 le valsartan ce qui permet de diminuer le risque drsquoeffets secondaires par rapport agrave lrsquoomopatrilat qui agissait comme un IEC
Lrsquoessai PARADIGM-HF LCZ696
Reacuteduit significativement
bull - les morts subites (-20 )
bull - les deacutecegraves par IC terminale (-21 )
bull - la progression de la maladie
bull - le nombre drsquohospitalisations (- 23 )
bull - le taux drsquoadmission en USIC (-18 )
bull - la neacutecessiteacute drsquoune intensification du TRT (-16 )
bull - le recours aux inotropes IV (- 31 )
bull Le risque drsquoaggravation de lrsquoIC diminue significativement par rapport agrave lrsquoeacutenalapril
bull Diminue de 22 le taux drsquoimplantation drsquoun stimulateur multisite ou drsquoune assistance circulatoire ou de reacutealisation drsquoune greffe cardiaque
Traitements laquo Autres raquo de lrsquoinsuffisance cardiaque chronique
bull 1048766 Stimulation cardiaque et resynchronisation
(Pas drsquoeacutetude geacuteriatrique)
bull 1048766 Reacuteadaptation cardiovasculaire ++
TRT non meacutedicamenteux
bull La theacuterapie de resynchronisation cardiaque
bull La stimulation permanente synchrone des caviteacutes cardiaques peut ameacuteliorer la fonction myocardique chez les patients en insuffisance cardiaque avec une FEVG basse malgreacute un TRT meacutedical optimal et qui preacutesente un BBG complet drsquoune dureacutee de plus de 150 ms
bull Multisite ou CRT (composeacute de 3 sondes OD VD et sinus coronaire)
bull Transplantation cardiaque (donneur ou artificiel Carmat)
Cœur artificiel Carmat
Futurs traitements et deacuteveloppement
bull -Lutilisation des cellules souches pluripotentes (hiPSCs) du patient lui-mecircme pourrait traiter linsuffisance cardiaque de ce dernier Comme les cellules reprogrammeacutees seraient deacuteriveacutees du patient lui-mecircme cela pourrait eacuteviter le problegraveme de rejet des cellules comme corps eacutetranger du systegraveme immunitaire
bull -Ventilation auto-asservie et syndrome drsquoapneacutee du sommeil (eacutetude SERVE) mais pas de diffeacuterence sur la mortaliteacute
bull -Utilisation drsquoune veste laquo Sensivest raquo pour mesurer en 90 secondes la pression transthoracique permet de mesurer les eacutechanges hydro sodeacutes
Traitement de lrsquoICFEP
bull Aucun TRT nrsquoayant agrave ce jour deacutemontreacute de
beacuteneacutefice au cours de lrsquoICFEP il demeure empirique baseacute sur des concepts physiopathologiques
bull En lrsquoabsence de mdts lusinotropes positifs utilisables en pratique deux voies sont possibles pour ameacuteliorer le remplissage VG ralentir la FC afin drsquoaugmenter la dureacutee du remplissage et ameacuteliorer la compliance VG
Conclusion
bull Guideacute par les recommandations le TRT meacutedical de lrsquoICFEA doit ecirctre standardiseacute en srsquoefforccedilant drsquoobtenir les posologies optimales crsquoest-agrave-dire les plus eacuteleveacutees possibles en fonction de la toleacuterance des patients pour les IEC ou les ARA2 et les BB
bull Quant au TRT de lrsquoICFEP il diffegravere finalement peu de celui de lrsquoICFEA eacutegalement baseacute sur les BB et les IEC seule la posologie des diureacutetiques proximaux en regravegle infeacuterieure et lrsquoabsence de recours aux digitaliques lrsquoen seacuteparant
bull La mise agrave disposition du LCZ696 va bouleverser ce scheacutema notamment srsquoil se reacutevegravele eacutegalement positif dans le traitement de lrsquoICFEP
bull Ces progregraves theacuterapeutiques ne seront cependant efficaces que si deux conditions sont respecteacutees le suivi des recommandations par les meacutedecins et lrsquoobservance du TRT par les pts qui est majoreacute par lrsquoeacuteducation theacuterapeutique qursquoil faut geacuteneacuteraliser permettant une meilleure adheacutesion des patients
Conclusions et perspectives (1)
bull bull Progregraves de la recherche bull Antagonistes des reacutecepteurs agrave lrsquoangiotensine II bull Effets des becirctabloqueurs dans lrsquoIC bull Physiopathologie de lrsquoIC agrave fonction systolique bull Prise en charge nutritionnelle ++
bull bull Progregraves dans la reacutealisation des soins accegraves agrave lrsquoeacutechographie cardiaque et aux conseils
cardiologiques bull La prise en charge moderne de lrsquoICA doit ecirctre tregraves
preacutecoce multidisciplinaire avec une planification stricte de la phase post-hospitalisation
Conclusion et perspectives (2)
bull La prise en charge optimale de lrsquoinsuffisant cardiaque ne se reacutesume pas agrave la prescription drsquoun traitement symptomatique
Elle neacutecessite
- une reacuteeacuteducation motrice
bull - une prise en charge psychologique
bull -et la preacutevention des infections et des deacutecompensations permettent de maintenir la
meilleure qualiteacute de vie possible
Insuffisance cardiaque droite (ICD)
bull -Par surcharge de pression elle est due agrave une HTP secondaire ou primitive
bull -LrsquoIC gauche est la plus grande pourvoyeuse drsquoICD cela correspond agrave lrsquoIC globale
bull -Le RM entraicircne une eacuteleacutevation des pressions drsquoamont alors que la fonction VG nrsquoest pas alteacutereacutee A lrsquoeacuteleacutevation des pressions post capillaires pulmonaires qui peut ecirctre responsable drsquoOAP va se surajouter lrsquoHTP avec retentissement VD drsquoougrave un barrage preacute capillaire
bull Peut ecirctre isoleacutee lorsqursquoelle est secondaire agrave certaines pathologiques pulmonaires (on parle de cœur pulmonaire)
bull -Lrsquoinsuffisance respiratoire chronique bull -Lrsquoembolie pulmonaire bull -LrsquoHTAP primitive bull -Certaines cardiopathies congeacutenitales -RP -T4 bull -syndrome drsquoEisenmenger tricuspide
Insuffisance cardiaque droite
IC par surcharge de volume bull Lrsquoinsuffisance tricuspide en est la principale
cause qursquoelle soit organique (post-endocarditique syndrome carcinoiumlde et post traumatique) organo-fonctionnelle ou fonctionnelle (rhumatismale)
Gecircne au remplissage du VD bull Tableau drsquoadiastolie comme la tamponnade la
peacutericardite chronique
Insuffisance cardiaque chronique (ICS et ICFEP)
bull Est un syndrome clinique ougrave les patients preacutesentent les caracteacuteristiques suivantes (ESC 2008)
bull -des symptocircmes (dyspneacutee fatigue) et des signes caracteacuteristiques de lrsquoIC (tachycardie polypneacutee racircles creacutepitants pulmonaires eacutepanchement pleural turgescence jugulaire œdegravemes peacuteripheacuteriques heacutepatomeacutegalie)
bull Et bull -une preuve objective drsquoune anomalie structurelle ou fonctionnelle du
cœur au repos (cardiomeacutegalie 3e bruit cardiaque souffle cardiaque anomalie agrave lrsquoeacutechocardiogramme eacuteleacutevation du dosage des peptides natriureacutetiques)
Agrave lrsquoeacutechocardiographie une FE lt 40 - 50 affirme lrsquoIC systolique (ICS)
bull Sinon des critegraveres de trouble de la relaxation et de dysfonction diastolique preacutecis doivent ecirctre mesureacutes par un eacutechographiste expeacuterimenteacute pour affirmer lrsquoIC agrave fraction drsquoeacutejection preacuteserveacutee (ICFEP)
ICS - ICFEP bull Distinction entre -insuffisance cardiaque systolique (ICS ou ICA) -et insuffisance cardiaque agrave fraction drsquoeacutejection
preacuteserveacutee (ICFEP) Mecircme si la symptomatologie clinique est voisine le
traitement se pose en termes tregraves diffeacuterents bien codifieacute et efficace pour lrsquoICS mais tregraves limiteacute pour lrsquoICFEP
Preacutevention et prise en charge des causes
favorisantes notamment lrsquoHTA le diabegravete et lrsquoinsuffisance coronarienne et donc des facteurs de risque cardio-vasculaire (FDR-CVS)
Etiologies courantes des insuffisances cardiaques
Eacutevaluer la seacuteveacuteriteacute et estimer le pronostic
bull Classification de la New York Heart Association (NYHA)
-stade I pas de symptocircme bull -stade II limitation modeste de lrsquoactiviteacute
physique mais lrsquoactiviteacute ordinaire entraicircne une fatigue des palpitations une dyspneacutee
bull stade III reacuteduction marqueacutee de lrsquoactiviteacute physique agrave lrsquoaise au repos mais une activiteacute physique moindre qursquoagrave lrsquoaccoutumeacutee provoque des symptocircmes et des signes objectifs de dysfonction cardiaque
bull stade IV limitation seacutevegravere symptocircmes preacutesents mecircme au repos
Insuffisance cardiaque Les critegraveres diagnostiques majeurs
Etude de FRAMINGHAM
bull Dyspneacutee paroxystique nocturne
bull Orthopneacutee
bull Distension jugulaire (TJ)
bull Creacutepitants pulmonaires
bull Galop B3
bull Cardiomeacutegalie
bull Œdegraveme pulmonaire
bull P Veineuse Centrale gt 16 cm H2O
Insuffisance cardiaque Les critegraveres diagnostiques mineurs
Etude de FRAMINGHAM
Dyspneacutee d rsquoeffort
Toux nocturne
Tachycardie gt 120 mn
Œdegraveme des membres infeacuterieurs
Heacutepatomeacutegalie
Epanchement pleural
Perte de poids gt 45 kg en 5 jours de TRT
Insuffisance cardiaque Les critegraveres diagnostiques
Etude de FRAMINGHAM
Diagnostic Positif
bull 2 critegraveres majeurs
bull ou
bull 1 critegravere majeur et 2 mineurs
INSUFFISANCE CARDIAQUE les Tableaux Cliniques
Insuffisance cardiaque gauche
bull Signe Fonctionnel la DYSPNEE ++ -agrave l rsquoeffort -spontaneacutee parfois nocturne -paroxystique bull Signes Physiques -cardiaques -pulmonaires
LA DYSPNEE
Maicirctre symptocircme mais trompeur
bull Effort mais capaciteacute reacuteduite
bull NYHA
bull Spontaneacutee mais autres causes
bull aneacutemie hyperthermiehellip
bull Paroxystique mais Asthme
bull pneumopathie
Les autres manifestations freacutequentes dans lrsquoinsuffisance cardiaque du sujet acircgeacute
bull Fatigue lassitude
bull Alteacuteration de lrsquoeacutetat geacuteneacuteral
bull Confusion mentale
bull Troubles du sommeil
bull Anorexie vomissements diarrheacutee
bull Asymptomatique
Insuffisance cardiaque des sujets acircgeacutes
Les formes cliniques difficiles
bull 1deg Malaises hypotension
bull 2deg Epanchement pleural isoleacute
bull 3deg Douleurs abdominales
bull 4deg Malade grabataire avec des œdegravemes
bull 5deg AVC embolique
faut-il y penser
Examen clinique
bull Preacuteceacutedeacute drsquoun interrogatoire lrsquoexamen clinique recherche tous les signes drsquoorientation vers une origine cardiaque des symptocircmes
bull Il preacutecise la stabiliteacute de lrsquoeacutetat du patient ou recherche des eacuteleacutements en faveur drsquoune deacutecompensation neacutecessitant des mesures rapides
bull Test theacuterapeutique par diureacutetiques
bull Il ne doit pas ecirctre proposeacute agrave titre systeacutematique mais la reacutegression des symptocircmes sous diureacutetiques de lrsquoanse de la dyspneacutee notamment est en faveur drsquoune IC
INSUFFISANCE VENTRICULAIRE GAUCHE (Personnes acircgeacutees)
Les signes cardiaques - tachycardie - bruit de galop - souffle d rsquoinsuffisance mitrale
laquofonctionnelle raquo Les signes pulmonaires -les racircles creacutepitants synonymes drsquoIVG -et les autres racircles inspiratoires sibilants et formes asthmatiformes un souffle pleureacutetique
ECG ECG peu contributif est rarement normal ndash Recherche de facteurs deacuteclenchants +++ bull Srsquoil est immeacutediatement disponible il recherche une
anomalie notamment bull - trouble du rythme bull -troubles de la repolarisation bull -seacutequelles drsquoinfarctus du myocarde bull -hypertrophie ventriculaire gauche (HVG) bull Un ECG normal ne doit pas faire douter du diagnostic
drsquoIC en phase aiguumle
Radiographie thoracique
ndash Silhouette cardiaque
ndash Signes pulmonaire drsquoICG
ndash Epanchements pleuraux
ndash Recherche de facteurs deacuteclenchants infection respiratoire embolie pulmonaire (EP)
Teacuteleacutethorax de face Installation drsquoun OAP
Insuffisance cardiaque droite
bull Signes fonctionnels
Heacutepatalgies drsquoeffort
bull Il nrsquoy a pas drsquoorthopneacutee une dyspneacutee peut ecirctre en rapport lrsquoaffection pulmonaire causale
bull -Signes physiques
Signes cardiaques Tachycardie reacuteguliegravere signe de Harzer galop droit preacute systolique (ou protodiastolique rare) IT fonctionnelle un EB2 au foyer pulmonaire lorsqursquoil existe une HTP
Insuffisance cardiaque droite Tableaux Cliniques
Signes peacuteripheacuteriques
bull Foie cardiaque avec heacutepatalgies
bull Turgescence des jugulaires
bull Œdegravemes des membres infeacuterieurs
bull Oligurie
bull Ascite
Insuffisance cardiaque droite
bull Teacuteleacutethorax bull Dilatation des artegraveres pulmonaires bull diminution de la vascularisation pulmonaire en peacuteripheacuterie bull hypertrophie dilatation du cœur droit (de profil comblement de
lrsquoespace clair reacutetrosternal) bull Electrocardiogramme bull Hypertrophie auriculaire droite (HAD) bull hypertrophie ventriculaire droite (HVD)
bull souvent bloc de branche droit incomplet
Bilan biologique
bull Le dosage drsquoun peptide natriureacutetique (BNP ou NT-proBNP selon les laboratoires) est indiqueacute devant des symptocircmes eacutevocateurs dlsquoIC en cas de doute diagnostique
bull Il rend tregraves improbable le diagnostic drsquoIC en cas de concentrations de BNP lt 100 ngL ou de NT-proBNP lt 300 ngL
Peptides natriureacutetiques Atrial Natriuretic Factor Brain Natriuretic Factor
bull ANP N-terminal proANP et BNP DNP bull BNP syntheacutetiseacute par les oreillettes et les ventricules mais le
BNP plasmatique semble provenir des ventricules
bull ANP N-terminal pro ANP et BNP augmenteacutes dans bull ndash Surcharges volumiques bull ndash Augmentation pression veineuse D bull ndash Dysfonction VG bull BNP semble augmenter avec lrsquoacircge mais dans des proportions
tregraves variables bull Taux lieacutes agrave bull ndash Amplitude de la surcharge auriculaire et ventriculaire bull ndash Insuffisance reacutenale
Wang Am J Cardiol 2002
Peptides natriureacutetiques Atrial Natriuretic Factor Brain Natriuretic Factor
Inteacuterecirct dans les dyspneacutees aux urgences
bull Correacutelation agrave la seacuteveacuteriteacute de la dysfonction VG bull Correacutelation au pronostic y compris chez le sujet tregraves acircgeacute bull Mais bull ndash Eacuteleacutevation aussi dans bull bull Angor instable bull bull HVG bull bull Surcharges volumeacutetriques VD (Embolie pulmonaire HTAP
pousseacutee BPCOhellip) bull bull IDM (marqueur de neacutecrose) amylosehellip bull bull Insuffisance reacutenalehellip bull ndash Normaliteacute possible chez sujet tregraves malade tamponnadehellip
Wallen Heart 1997 Hueda Am J Med 2003 Funk Arch mal Coeur
Peptides natriureacutetiques Atrial Natriuretic Factor Brain Natriuretic Factor
bull BNP marqueur sensible de dysfonction ventriculaire gauche surtout systolique chez les patients acircgeacutes atteints de pathologies cardiovasculaires
bull Mais avec des seuils discriminants plus eacuteleveacutes chez le sujet acircgeacute (300 pgmL )hellip
bull Un taux de BNP lt 100 pgmL va contre le diagnostic drsquoIC bull BNP nrsquoest pas un laquo stand-alone test raquo il doit toujours ecirctre
confronteacute au jugement clinique
DeLemos Lancet 2003 Morrison JACC 2002
Compleacuteter le bilan initial Bilan biologique
bull Heacutemogramme natreacutemie kalieacutemie
bull Creacuteatinineacutemie et deacutebit de filtration glomeacuterulaire estimeacute (DFG)
bull Albumineacutemie ureacutee
bull Bilan lipidique
bull Enzymes heacutepatiques
bull Glyceacutemie TSH
ECHOCARDIOGRAMME
Regravegle
bull tous les tableaux qui font suspecter
une insuffisance cardiaque
DOIVENT
bull beacuteneacuteficier drsquoun eacutechocardiogramme
Echocardiographie Doppler
bull Recherche une anomalie de la fonction VG
Preuve objective de dysfonction cardiaque au repos structurelle ou fonctionnelle
bull Permet notamment
-calculer la fraction drsquoeacutejection du ventricule gauche (FEVG)
-mesurer la taille et lrsquoeacutepaisseur parieacutetale du VG
-la qualiteacute du remplissage ventriculaire gauche
bull Il preacutecise lrsquoeacutetat des valves cardiaques et recherche une hypertension pulmonaire (HTP)
Echocardiographie-doppler Preacuteciser le type drsquoIC ICS ou ICFEP
bull Elle permet de seacuteparer les insuffisances cardiaques
bull par atteinte de la fonction systolique -fraction d rsquoeacutejection lt 40 -zone(s) akineacutetique(s)
bull par atteinte de la fonction diastolique (ICFEP) -fraction d rsquoeacutejection normale -diminution de la compliance du VG -hypertrophie ventriculaire -Participe au bilan eacutetiologique de la cardiopathie valvulopathie cardiopathie ischeacutemique ou hypertensive cardiomyopathie autreshellip
Insuffisance cardiaque droite
Echo-Doppler cardiaque bull Elle met en eacutevidence bull - une dilatation des caviteacutes cardiaques droites bull -une hypertension pulmonaire mesureacutee par Doppler au niveau de la
tricuspide bull -le doppler mitral est subnormal bull -PAPS eacuteleveacutee (HTP HTAP) Heacutemodynamique bull En cas de cœur pulmonaire chronique (CPC) on observe une PAPS
eacuteleveacutee mais pression capillaire normale
Evolution bull Peut ecirctre compliqueacutee par des embolies des surinfections pulmonaires
une cachexie une cirrhose cardiaque
Principaux critegraveres de mauvais pronostic
bull Grand acircge cardiopathie ischeacutemique eacutepisode drsquoarrecirct cardiaque ressusciteacute
bull Hypotension stade fonctionnel III-IV de la NYHA
bull QRS eacutelargis arythmies ventriculaires complexes
bull Hyponatreacutemie (Na lt 135 mmoll)
bull Insuffisance reacutenale stade 4 (DFG lt 30 mlmin173 m2) 1
bull FEVG tregraves abaisseacutee (lt 30 )
Compleacuteter le bilan initial
bull Radio thoracique bull En cas de doute pour eacuteliminer une
pneumopathie visible agrave la radiographie
bull Si besoin eacutevaluation fonctionnelle agrave lrsquoexercice Un test drsquoeffort (+- mesure VO2) ou un test de
marche pendant 6 minutes peut ecirctre utile notamment en cas drsquoICS chez des patients jeunes
Il permet de quantifier un deacuteconditionnement musculaire peacuteripheacuterique redevable drsquoun reacuteentraicircnement agrave lrsquoeffort
Rechercher des comorbiditeacutes bull Facteurs de risque cardio-vasculaire bull -Diabegravete ++ bull -Tabagisme bull -Surpoids bull -Dyslipideacutemie bull Deacutenutrition bull Syndrome drsquoapneacutees obstructives du sommeil (SAOS)
bull Ces causes peuvent souvent ecirctre corrigeacutees
permettant de faire reacutegresser les signes drsquoIC et drsquoeacuteviter les deacutecompensations
Insuffisance cardiaque congestive
bull -Associe des signes drsquoIC gauche et droite bull -Le plus souvent secondaire agrave une ICG eacutevolueacutee bull Lrsquoexamen clinique associe un bruit de galop des racircles
creacutepitants drsquoœdegraveme une turgescence des jugulaires une HTPM et des OMI
bull La dyspneacutee srsquoaccompagne drsquoheacutepatalgies et drsquooligurie en lrsquoabsence de traitement diureacutetique
bull Lorsque srsquoinstalle lrsquoICD les signes drsquoinsuffisance VG en
particulier la dyspneacutee srsquoestompe
Insuffisance cardiaque aigue (ICA)
Nouveau concept de time to therapy
-Deacuteclenchement rapide ou lrsquoaggravation aigueuml des symptocircmes (dyspneacutee OMI fatigue)
et des signes drsquoIC (creacutepitants TJ CDP deacutevieacute)
-Associeacutes agrave une augmentation des taux de peptides natriureacutetiques (BNP NT-proBNP)
Insuffisance Cardiaque Aigue
bull Soins preacutehospitaliers et la golden hour (dans lrsquoambulance) -monitorage non invasif (lrsquooxymeacutetrie de pouls la PA la freacutequence respiratoire et lrsquoECG en continu)
-oxygeacutenotheacuterapie doit ecirctre institueacutee systeacutematiquement au-dessus de 90 lrsquoexamen clinique indique si elle est neacutecessaire
Traitement de lrsquourgence OAP
bull -Position assise avec jambes pendantes
bull -Oxygeacutenotheacuterapie en discontinue
bull -Furoseacutemide par voie IV de plus de 40 mg
bull -Trinitrine sous forme de spray en sublingual ou lingual ou en perfusion (Leacutenitral) agrave la seringue eacutelectrique agrave raison de 1 mgh en lrsquoabsence drsquohypoTA
bull Les deacuteriveacutes nitreacutes diminuent la preacutecharge ainsi ils soulagent la dyspneacutee
bull -Digoxine en IV (surtout TFA)
Oxygeacutenotheacuterapie et ventilation
bull En augmentant le shunt intra pulmonaire la congestion cause lrsquohypoxeacutemie
bull La SpO2 guide lrsquooxygeacutenotheacuterapie mais si elle est agrave moins de 90
bull Elle doit ecirctre mise en place automatiquement si un patient en deacutetresse respiratoire preacutesente un OAP la ventilation non invasive (VNI) srsquoimpose rapidement mecircme dans la phase preacute-hospitaliegravere
Meacutedicaments agrave initier agrave eacuteviter et agrave continuer
ICA bull Les diureacutetiques de lrsquoanse IV provoquent une deacutecongestion rapide
Meacutedicaments les + freacutequemment utiliseacutes en cas drsquoICA bull Un bolus de furoseacutemide au moins eacutequivalent agrave la dose orale
drsquoentretien est recommandeacute chez le patient connu comme eacutetant IC et une dose basse (40 mg en IV) pour le pt pour qui crsquoest une premiegravere alerte La diuregravese dans les 60-90 minutes suivantes permet de dire si cette dose est suffisante ou doit ecirctre augmenteacutee
bull Si la PAS est normale ou eacuteleveacutee (ge 110 mmHg) lrsquoadministration des vasodilatateurs est conseilleacutee car leur emploi est associeacute agrave une mortaliteacute diminueacutee
bull Il faut eacuteviter de prescrire de la morphine qui est souvent associeacutee agrave une neacutecessiteacute de ventilation meacutecanique agrave lrsquoadmission en USIC et agrave la mortaliteacute
bull On poursuit le TRT de lrsquoICC en preacutesence drsquoICA sauf srsquoil existe une instabiliteacute heacutemodynamique une hyperK+ ou une IReacutenale seacutevegravere
Choc cardiogeacutenique (ou stade Killip IV)
bull bull Incidence pregraves de 10 des IDM son pronostic est seacutevegravere et le taux de mortaliteacute deacutepasse 70
bull bull Seule une reperfusion coronaire rapide et efficace peut ameacuteliorer la survie en cas de choc cardiogeacutenique survenu au cours des 24 premiegraveres heures dun IDM
bull bull Sa survenue teacutemoigne le plus souvent dune neacutecrose myocardique tregraves eacutetendue (gt agrave 40) mais parfois elle est lieacutee agrave un trouble du rythme ou de la conduction grave ou agrave une complication meacutecanique
bull bull Cliniquement le pt est pacircle froid avec des marbrures cutaneacutees une cyanose des extreacutemiteacutes et des legravevres des sueurs et des troubles de conscience (somnolence ou agitation)
Choc cardiogeacutenique (ou stade Killip IV)
bull bull Sur le plan heacutemodynamique bull o PAS lt 90 mmHg malgreacute un traitement par amines bull o Pression capillaire pulmonaire est eacuteleveacutee et gtagrave 18
mmHg bull o Deacutebit cardiaque est effondreacute (index cardiaque lt
2lmnmsup2) bull o Oligurie lsaquo agrave 20 mlh malgreacute le furoseacutemide
bull Traitement bull o Agents inotropes positifs et le plus souvent la pose
dune contre-pulsion par ballonnet intra-aortique (CPBIA) pour stabiliser le patient avant une coronarographie en vue dune revascularisation rapide par angioplastie
bull o Assistance cardiaque avant transplantation cardiaque est parfois indiqueacutee
Sortie du service drsquoaccueil des urgences
bull Le TRT initial doit permettre la baisse de la FC au repos lt100 batmin une diminution des plaintes du patient lrsquoabsence drsquoorthostatisme un deacutebit urinaire satisfaisant la SpO2 gt 95 sans O2theacuterapie et lrsquoabsence drsquoaggravation drsquoIReacutenale
bull La bonne reacuteponse au TRT initial est un indicateur important de sortie des urgences ainsi que de lrsquoabsence drsquoanomalies biologiques Les pts peuvent sortir et retourner agrave domicile avec un RDV ideacutealement dans les 72 heures apregraves la sortie
bull En revanche une premiegravere preacutesentation drsquoICA neacutecessite obligatoirement une hospitalisation
Prise en charge de lrsquoICC Les objectifs des diffeacuterents traitements
bull Preacutevenir et ougrave traiter les affections pouvant conduire agrave la dysfonction VG et agrave lrsquoapparition de lrsquoIC
bull Ralentir la progression de la maladie degraves lrsquoapparition de la dysfonction VG
bull Ameacuteliorer la qualiteacute de la vie
bull Ameacuteliorer la survie du patient
Les meacutedicaments de lrsquoIC chronique
1 Nov 2015
bull Ces derniegraveres deacutecades lrsquoIC a fait lrsquoobjet drsquoune intense activiteacute de recherche pharmacologique aboutissant agrave des progregraves theacuterapeutiques majeurs gracircce agrave lrsquoutilisation de meacutedicaments inhibant lrsquoactivation des systegravemes neuro-hormonaux sympathiques et reacutenine-angiotensine-aldosteacuterone
bull Dans lrsquoIC agrave fraction drsquoeacutejection alteacutereacutee (ICFEA) ces meacutedicaments possegravedent un quadruple effet favorable
-sur le remodelage VG -les symptocircmes -la freacutequence des hospitalisations -et la mortaliteacute Ainsi de nombreux essais cliniques positifs ont abouti agrave de
solides recommandations de classe Ia
TRT de lrsquoICC bull Ces avanceacutees theacuterapeutiques ont modifieacute le pronostic
autrefois effroyable de lrsquoICFEA divisant par deux son taux de mortaliteacute en 20 ans
bull A contrario le TRT de lrsquoICFEP qui inteacuteresse du fait du vieillissement de la population et de la forte preacutevalence de lrsquoHTA pregraves de 50 des patients insuffisants cardiaques demeure empirique les essais ayant porteacute speacutecifiquement sur ce syndrome srsquoeacutetant reacuteveacuteleacutes neacutegatifs
bull Drsquoailleurs les recommandations concernant lrsquoICFEP demeurent largement speacuteculatives de classe IIa et de niveau drsquoeacutevidence C
Prise en charge de lrsquoinsuffisant cardiaque
Traitement eacutetiologique de la cardiopathie
bull Ischeacutemie myocardique bull -nitreacutes - antagonistes du canal calcique bull -beacuteta-bloqueurs - amiodarone bull -angioplastie transluminale percutaneacutee bull -chirurgie cardiaque bull Valvulopathies (chirurgie ou proceacutedeacutes
transcutaneacutes) bull Controcircle de lrsquoHTA reacutegression de lrsquoHVG bull Amylose cardiaque bull Cardiomyopathies primitives obstructives ou
non
TRT de lrsquoICFEA
Suivi et sortie de lrsquohocircpital
bull Les pts sont peseacutes quotidiennement et le bilan liquidien calculeacute chaque jour
bull Le suivi des signes vitaux (FC et respiratoire PA) est obligatoire bull La fonction reacutenale et les eacutelectrolytes doivent ecirctre controcircleacutes chaque
jour Le dosage des peptides natriureacutetiques avant la sortie de lrsquohocircpital est important pour la poursuite des soins
bull Les patients ne sortent de lrsquohocircpital que si lrsquoheacutemodynamique est stable srsquoils sont euvoleacutemiques (ou proche de lrsquoecirctre) prenant les meacutedicaments oraux recommandeacutes et ayant une fonction reacutenale stable pendant au moins 24 heures
bull Ideacutealement les patients revoient leur meacutedecin geacuteneacuteraliste ou leur cardiologue en ville dans la premiegravere semaine (surtout si la deacutecompensation avait eacuteteacute seacutevegravere) et lrsquoeacutequipe multidisciplinaire hospitaliegravere dans les 15 jours apregraves la sortie de lrsquohocircpital
bull Une eacutequipe multidisciplinaire assure lrsquoeacuteducation la titration des meacutedicaments modifiant lrsquoeacutevolution et veille sur les problegravemes drsquoobservance et les facteurs favorisant lrsquoICA
Traitements meacutedicamenteux de lrsquoICC les moyens
bull Reacutegime deacutesodeacute bull Diureacutetiques (de lrsquoanse et proximaux) bull Blocage du systegraveme reacutenine-angiotensine inhibiteurs de lrsquoenzyme de conversion (IEC) antagonistes des reacutecepteurs de lrsquoangiotensine II (ARA II) bull Beacutetabloquants (BB) (carvedilol bisoprolol metoprolol) bull Digoxine (uniquement si fonction systolique alteacutereacutee) bull Antagonistes du canal calcique (veacuterapamil diltiazem) si I card diastolique et CI aux becirctabloquants (BB) bull Anticoagulants (FA et IC aigueuml) Fonction systolique
TRT de lrsquoICC Diminution de la preacutecharge TRT diureacutetique qui fait appel essentiellement bull - aux diureacutetiques de lrsquoanse repreacutesenteacutes par le
Furoseacutemide (lasilix) qui est hypokalieacutemiant bull - mais aussi aux anti-aldosteacuterones (spironolactone) qui
entrainent une inhibition du systegraveme reacutenine ndashangiotensine-aldosteacuterone Ils sont prescrits agrave faible dose (en Algeacuterie frac12 cp j de 75mg)
bull Les diureacutetiques neacutecessitent un controcircle de lrsquoionogramme
Les deacuteriveacutes nitreacutes ont surtout un inteacuterecirct dans lrsquoOAP mais peuvent ecirctre prescrits au long cours (Risordan anti ischeacutemique comme la molsidomine)
TRT de lrsquoICC Diminution de la post-charge bull Les vasodilatateurs arteacuteriels diminuent les reacutesistances
arteacuterielles systeacutemiques et donc la post charge ce qui favorise lrsquoeacutejection du VG et augmente le deacutebit cardiaque
bull -Les IEC sont les plus utiliseacutes Ils repreacutesentent la base du TRT quelque soit le stade de lrsquoaffection
bull Il deacutebute toujours progressivement drsquoabord par de faibles doses par ex frac12 cp de 25 mg de captopril pour ensuite atteindre si possible des doses de 100 agrave 150 mgjour en fonction de la toleacuterance tensionnelle et reacutenale
bull Le TRT drsquoentretien fait plutocirct appel agrave drsquoautres speacutecialiteacutes comme le Ramipril ou lrsquoEnalapril pour un meilleur confort (car le nombre de prises baisse)
bull La toux peut apparaitre sous IEC il faut alors prescrire des antagonistes des reacutecepteurs de lrsquoangiotensine II ou ARA II (Valsartan Irbeacutesartan hellip)
Les IEC
bull Systeacutematiquement quand FE le 40 qursquoils soient symptomatiques ou non (recommandations I A)
bull Ils ameacuteliorent la FEVG en luttant contre le remodelage reacuteduisent les hospitalisations et allongent la dureacutee de vie
bull Initieacutes agrave faible dose si possible apregraves une diminution de la posologie des diureacutetiques pour eacuteviter une hypotension ou une alteacuteration de la fonction reacutenale
bull Chez les patients hospitaliseacutes pour deacutecompensation un IEC doit ecirctre prescrit avant la sortie
bull Un controcircle de la creacuteatinineacutemie et de lrsquoionogramme doivent ecirctre reacutealiseacutes une agrave deux semaines apregraves le deacutebut du TRT
bull Elle peut ecirctre respecteacutee si lrsquoaugmentation du taux de creacuteatinine ne deacutepasse pas 50 de la valeur initiale et si la kalieacutemie demeure infeacuterieure agrave 55 mmoll
Les ARA 2 recommandeacutes que si
-Intoleacuterance aux IEC avec une FE le 40 en association aux BB et aux antagonistes des reacutecepteurs mineacuteralocorticoiumldes (recommandations I A)
Drsquoabord faible posologie puis augmenteacutee progressivement par palier de 2 agrave 4 semaines jusqursquoagrave la dose maximale le faible niveau tensionnel de la majoriteacute des patients en ICFEA rendant cette increacutementation posologique deacutelicate sous surveillance stricte de la creacuteatinineacutemie et de la kalieacutemie
Association IEC-ARA2 ils ne peuvent ecirctre utiliseacutes qursquoen
lrsquoabsence drsquoIR seacutevegravere (DFG ge 30 mlmin) et K+ lt 5 mmoll) et sans M-C
Diminution des effets deacuteleacutetegraveres de la stimulation sympathique
Le traitement beacutetabloquant bull Les BB ne doivent pas ecirctre prescrits pendant la phase
aigue en raison drsquoun risque aggravant bull Ils sont donneacutes apregraves avoir eacutelimineacute toute C-I comme
un asthme ou eacutequivalent (BPCO) ou un BAV bull Ils permettent de stabiliser une ICC de reacuteduire la FC ils
diminuent ainsi la consommation drsquoO2 du myocarde et par delagrave ameacuteliorent le remplissage ventriculaire et la contractiliteacute
bull Ils diminuent eacutegalement les risques de trouble de lrsquoexcitabiliteacute donc la mort subite
bull Avant de prescrire les BB il est impeacuteratif de stabiliser le patient auparavant par les TRTs citeacutes plus haut (diureacutetiques IEC)
Les Beacutetabloquants (BB)
bull Systeacutematiquement associeacutes aux IEC en lrsquoabsence de CI chez tous les insuffisants cardiaques symptomatiques etou avec une FEVG le 40 (reco I A)
bull Drsquoabord initieacutes agrave faible posologie apregraves disparition des signes de surcharge hydrosodeacutee la PA ge 90 mmHg et la FC ge 50 bpm traiteacutee par IEC
bull Chaque fois que cela est possible IL doit ecirctre deacutebuteacute avant sa sortie
bull Les quatre moleacutecules ayant deacutemontreacute leur efficaciteacute au cours de lrsquoICC sont
Bisoprolol Carveacutedilol Meacutetoprolol ou Neacutebivolol
Diureacutetiques proximaux (thiazidiques)
bull -Pts symptomatiques ou des signes cliniques de congestion (reco I B)
bull IC modeacutereacutee commencer par une faible dose et lrsquoaugmenter jusqursquoagrave lrsquoameacutelioration des signes cliniques et des symptocircmes de congestion
bull Il faut cibler la posologie minimale efficace permettant de controcircler les symptocircmes sans entraicircner une stimulation neuro-hormonale accrue potentiellement deacuteleacutetegravere agrave long terme
bull Eviter le risque drsquohypoTA de deacuteshydratation et drsquoIR fonctionnelle
bull Reacuteduire la posologie de diureacutetiques avant de diminuer les
doses drsquoIEC ou de becirctabloquants
Antagonistes des reacutecepteurs mineacuteralo-corticoiumldes (ARM)
bull 1- Chez tous les pts demeurant symptomatiques en classe II agrave IV de la NYHA avec une FEVG le 35 malgreacute un traitement par IEC (ou ARA2) et BB pour diminuer le risque de deacutecegraves et drsquohospitalisation pour ICC (reco I A) 2- En association aux IEC et aux BB au cours des dysfonctions VG du post-IDM chez les pts ayant preacutesenteacute en phase aigueuml une IC pour diminuer le risque de deacutecegraves et drsquohospitalisation (reco I B)
ARM
bull Risque drsquohyperk+ que fait courir leur association avec les IEC ou les ARA2 les ARM doivent ecirctre reacuteserveacutes aux pts ne preacutesentant pas drsquoI reacutenale seacutevegravere dont le DFG est ge 30 mlmin et dont la kalieacutemie de base est le 5 mmoll
bull Si le DFG estimeacute est ge 60 mlmin ils doivent ecirctre initieacutes agrave 25 mgj et leur posologie peut ecirctre doubleacutee apregraves un mois de TRT si les symptocircmes persistent et k+ le 5 mmoll
bull La spironolactone devant ecirctre utiliseacutee dans lrsquoIC seacutevegravere et lrsquoeacutepleacutereacutenone chez les pts en IC modeacutereacutee en stade II et apregraves un IDM compliqueacute de dysfonction VG
Lrsquoivabradine
bull Agent bradycardisant pur antagonisant les canaux If est indiqueacutee 1- chez les pts en RS dont la FC est ge 70 bpm malgreacute un TRT par une dose maximale toleacutereacutee de BB avec une FE le 35 demeurant symptomatiques en stade II agrave IV malgreacute un TRT par IEC et ARM (reco IIa B) 2- Si RS dont la FC est ge 70 bpm ne pouvant toleacuterer les BB avec une FE le 35 traiteacutes par IEC et ARM (reco IIb C)
bull Elle est initieacutee agrave la posologie de 5 mg x 2j et augmenteacutee secondairement agrave 75 mg x 2j si la FC nrsquoest pas controcircleacutee une valeur de 60 bpm semblant optimale
bull Arrecircteacutee en cas de fibrillation atriale
La digoxine bull Agent chronotrope neacutegatif elle peut ecirctre utiliseacutee
- En rythme sinusal ne pouvant toleacuterer les BB avec une FE lt 45 traiteacutes par IEC et ARM (reco Ib B)
bull - En RS toleacuterant les BB avec une FEle 45 traiteacutes par IEC et ARM demeurant symptomatiques en stade II agrave IV (reco IIb B)
bull - En fibrillation atriale (FA) avec une FE le 45 elle est indiqueacutee en premiegravere intention chez les pts ne toleacuterant pas les BB (reco I B) et en deuxiegraveme intention en association aux BB en cas de reacuteponse incomplegravete agrave ces derniers pour ralentir la freacutequence ventriculaire (reco IB)
bull Sa posologie sera adapteacutee agrave la fonction reacutenale 025 mgj pour un DFG ge 60 mlmin 0125 mgj pour un DFG compris entre 30 et 60 mlmin 00625 mgj pour un DFG lt 30 mlmin
bull Le taux de digoxine doit se situer entre 06 et 1 ngml pour rester agrave distance de la zone toxique
Deacuteriveacutes nitreacutes
bull Les deacuteriveacutes nitreacutes srsquoils ont deacutemontreacute agrave forte posologie chez les sujets noirs ameacutericains un beacuteneacutefice sur la morbi-mortaliteacute en association avec lrsquohydralazine au cours de lrsquoeacutetude A-HeFT ils ont actuellement une place tregraves limiteacutee dans le TRT de lrsquoICC
bull Utile surtout chez les patients intoleacuterants aux IEC et aux ARA2
bull Leur utilisation ne doit pas gecircner en favorisant une baisse tensionnelle lrsquousage des meacutedicaments agrave action neuro-hormonale ayant deacutemontreacute leurs beacuteneacutefices sur la mortaliteacute
Les autres theacuterapeutiques
bull Celles testeacutees ces derniegraveres anneacutees dans le TRT de lrsquoICFEA ont abouti agrave des eacutechecs que ce soit
bull -les antagonistes des reacutecepteurs de lrsquoendotheacuteline bull -les anticytokines bull -les inhibiteurs des reacutecepteurs de lrsquohormone antidiureacutetique ou
de lrsquoadeacutenosine bull -et les statines
bull Les reacutesultats de lrsquoeacutetude PARADIGM-HF ougrave le LCZ696 diminue
par rapport agrave lrsquoIEC de reacutefeacuterence lrsquoeacutenalapril la mortaliteacute CV et totale le risque de MS et la freacutequence des reacutehospitalisations indeacutependamment de lrsquoacircge vont conduire agrave un profond bouleversement du traitement de lrsquoICFEA
McMurray JJV et al PARADIGMHF N Engl J Med 2014 371 993-1 004
Le LCZ696= Sacubritril-Valsartan
bull Moleacutecule duale posseacutedant une double action bull 1- le sacubitril un inhibiteur seacutelectif de la neacuteprilysine
lrsquoendopeptidase neutre enzyme qui deacutegrade les peptides natriureacutetiques (ANP BNP CNP) permettant ainsi une augmentation des taux endogegravenes de ces hormones vasodilatatrices par un effet meacutedieacute par la voie du GMP cyclique natriureacutetriques antifibrotiques et antiprolifeacuteratives reacuteduisant lrsquohypertrophie ventriculaire
bull 2-Drsquoautre part il renferme un antagoniste des reacutecepteurs AT1 de lrsquoangiotensine 2 le valsartan ce qui permet de diminuer le risque drsquoeffets secondaires par rapport agrave lrsquoomopatrilat qui agissait comme un IEC
Lrsquoessai PARADIGM-HF LCZ696
Reacuteduit significativement
bull - les morts subites (-20 )
bull - les deacutecegraves par IC terminale (-21 )
bull - la progression de la maladie
bull - le nombre drsquohospitalisations (- 23 )
bull - le taux drsquoadmission en USIC (-18 )
bull - la neacutecessiteacute drsquoune intensification du TRT (-16 )
bull - le recours aux inotropes IV (- 31 )
bull Le risque drsquoaggravation de lrsquoIC diminue significativement par rapport agrave lrsquoeacutenalapril
bull Diminue de 22 le taux drsquoimplantation drsquoun stimulateur multisite ou drsquoune assistance circulatoire ou de reacutealisation drsquoune greffe cardiaque
Traitements laquo Autres raquo de lrsquoinsuffisance cardiaque chronique
bull 1048766 Stimulation cardiaque et resynchronisation
(Pas drsquoeacutetude geacuteriatrique)
bull 1048766 Reacuteadaptation cardiovasculaire ++
TRT non meacutedicamenteux
bull La theacuterapie de resynchronisation cardiaque
bull La stimulation permanente synchrone des caviteacutes cardiaques peut ameacuteliorer la fonction myocardique chez les patients en insuffisance cardiaque avec une FEVG basse malgreacute un TRT meacutedical optimal et qui preacutesente un BBG complet drsquoune dureacutee de plus de 150 ms
bull Multisite ou CRT (composeacute de 3 sondes OD VD et sinus coronaire)
bull Transplantation cardiaque (donneur ou artificiel Carmat)
Cœur artificiel Carmat
Futurs traitements et deacuteveloppement
bull -Lutilisation des cellules souches pluripotentes (hiPSCs) du patient lui-mecircme pourrait traiter linsuffisance cardiaque de ce dernier Comme les cellules reprogrammeacutees seraient deacuteriveacutees du patient lui-mecircme cela pourrait eacuteviter le problegraveme de rejet des cellules comme corps eacutetranger du systegraveme immunitaire
bull -Ventilation auto-asservie et syndrome drsquoapneacutee du sommeil (eacutetude SERVE) mais pas de diffeacuterence sur la mortaliteacute
bull -Utilisation drsquoune veste laquo Sensivest raquo pour mesurer en 90 secondes la pression transthoracique permet de mesurer les eacutechanges hydro sodeacutes
Traitement de lrsquoICFEP
bull Aucun TRT nrsquoayant agrave ce jour deacutemontreacute de
beacuteneacutefice au cours de lrsquoICFEP il demeure empirique baseacute sur des concepts physiopathologiques
bull En lrsquoabsence de mdts lusinotropes positifs utilisables en pratique deux voies sont possibles pour ameacuteliorer le remplissage VG ralentir la FC afin drsquoaugmenter la dureacutee du remplissage et ameacuteliorer la compliance VG
Conclusion
bull Guideacute par les recommandations le TRT meacutedical de lrsquoICFEA doit ecirctre standardiseacute en srsquoefforccedilant drsquoobtenir les posologies optimales crsquoest-agrave-dire les plus eacuteleveacutees possibles en fonction de la toleacuterance des patients pour les IEC ou les ARA2 et les BB
bull Quant au TRT de lrsquoICFEP il diffegravere finalement peu de celui de lrsquoICFEA eacutegalement baseacute sur les BB et les IEC seule la posologie des diureacutetiques proximaux en regravegle infeacuterieure et lrsquoabsence de recours aux digitaliques lrsquoen seacuteparant
bull La mise agrave disposition du LCZ696 va bouleverser ce scheacutema notamment srsquoil se reacutevegravele eacutegalement positif dans le traitement de lrsquoICFEP
bull Ces progregraves theacuterapeutiques ne seront cependant efficaces que si deux conditions sont respecteacutees le suivi des recommandations par les meacutedecins et lrsquoobservance du TRT par les pts qui est majoreacute par lrsquoeacuteducation theacuterapeutique qursquoil faut geacuteneacuteraliser permettant une meilleure adheacutesion des patients
Conclusions et perspectives (1)
bull bull Progregraves de la recherche bull Antagonistes des reacutecepteurs agrave lrsquoangiotensine II bull Effets des becirctabloqueurs dans lrsquoIC bull Physiopathologie de lrsquoIC agrave fonction systolique bull Prise en charge nutritionnelle ++
bull bull Progregraves dans la reacutealisation des soins accegraves agrave lrsquoeacutechographie cardiaque et aux conseils
cardiologiques bull La prise en charge moderne de lrsquoICA doit ecirctre tregraves
preacutecoce multidisciplinaire avec une planification stricte de la phase post-hospitalisation
Conclusion et perspectives (2)
bull La prise en charge optimale de lrsquoinsuffisant cardiaque ne se reacutesume pas agrave la prescription drsquoun traitement symptomatique
Elle neacutecessite
- une reacuteeacuteducation motrice
bull - une prise en charge psychologique
bull -et la preacutevention des infections et des deacutecompensations permettent de maintenir la
meilleure qualiteacute de vie possible
Insuffisance cardiaque droite
IC par surcharge de volume bull Lrsquoinsuffisance tricuspide en est la principale
cause qursquoelle soit organique (post-endocarditique syndrome carcinoiumlde et post traumatique) organo-fonctionnelle ou fonctionnelle (rhumatismale)
Gecircne au remplissage du VD bull Tableau drsquoadiastolie comme la tamponnade la
peacutericardite chronique
Insuffisance cardiaque chronique (ICS et ICFEP)
bull Est un syndrome clinique ougrave les patients preacutesentent les caracteacuteristiques suivantes (ESC 2008)
bull -des symptocircmes (dyspneacutee fatigue) et des signes caracteacuteristiques de lrsquoIC (tachycardie polypneacutee racircles creacutepitants pulmonaires eacutepanchement pleural turgescence jugulaire œdegravemes peacuteripheacuteriques heacutepatomeacutegalie)
bull Et bull -une preuve objective drsquoune anomalie structurelle ou fonctionnelle du
cœur au repos (cardiomeacutegalie 3e bruit cardiaque souffle cardiaque anomalie agrave lrsquoeacutechocardiogramme eacuteleacutevation du dosage des peptides natriureacutetiques)
Agrave lrsquoeacutechocardiographie une FE lt 40 - 50 affirme lrsquoIC systolique (ICS)
bull Sinon des critegraveres de trouble de la relaxation et de dysfonction diastolique preacutecis doivent ecirctre mesureacutes par un eacutechographiste expeacuterimenteacute pour affirmer lrsquoIC agrave fraction drsquoeacutejection preacuteserveacutee (ICFEP)
ICS - ICFEP bull Distinction entre -insuffisance cardiaque systolique (ICS ou ICA) -et insuffisance cardiaque agrave fraction drsquoeacutejection
preacuteserveacutee (ICFEP) Mecircme si la symptomatologie clinique est voisine le
traitement se pose en termes tregraves diffeacuterents bien codifieacute et efficace pour lrsquoICS mais tregraves limiteacute pour lrsquoICFEP
Preacutevention et prise en charge des causes
favorisantes notamment lrsquoHTA le diabegravete et lrsquoinsuffisance coronarienne et donc des facteurs de risque cardio-vasculaire (FDR-CVS)
Etiologies courantes des insuffisances cardiaques
Eacutevaluer la seacuteveacuteriteacute et estimer le pronostic
bull Classification de la New York Heart Association (NYHA)
-stade I pas de symptocircme bull -stade II limitation modeste de lrsquoactiviteacute
physique mais lrsquoactiviteacute ordinaire entraicircne une fatigue des palpitations une dyspneacutee
bull stade III reacuteduction marqueacutee de lrsquoactiviteacute physique agrave lrsquoaise au repos mais une activiteacute physique moindre qursquoagrave lrsquoaccoutumeacutee provoque des symptocircmes et des signes objectifs de dysfonction cardiaque
bull stade IV limitation seacutevegravere symptocircmes preacutesents mecircme au repos
Insuffisance cardiaque Les critegraveres diagnostiques majeurs
Etude de FRAMINGHAM
bull Dyspneacutee paroxystique nocturne
bull Orthopneacutee
bull Distension jugulaire (TJ)
bull Creacutepitants pulmonaires
bull Galop B3
bull Cardiomeacutegalie
bull Œdegraveme pulmonaire
bull P Veineuse Centrale gt 16 cm H2O
Insuffisance cardiaque Les critegraveres diagnostiques mineurs
Etude de FRAMINGHAM
Dyspneacutee d rsquoeffort
Toux nocturne
Tachycardie gt 120 mn
Œdegraveme des membres infeacuterieurs
Heacutepatomeacutegalie
Epanchement pleural
Perte de poids gt 45 kg en 5 jours de TRT
Insuffisance cardiaque Les critegraveres diagnostiques
Etude de FRAMINGHAM
Diagnostic Positif
bull 2 critegraveres majeurs
bull ou
bull 1 critegravere majeur et 2 mineurs
INSUFFISANCE CARDIAQUE les Tableaux Cliniques
Insuffisance cardiaque gauche
bull Signe Fonctionnel la DYSPNEE ++ -agrave l rsquoeffort -spontaneacutee parfois nocturne -paroxystique bull Signes Physiques -cardiaques -pulmonaires
LA DYSPNEE
Maicirctre symptocircme mais trompeur
bull Effort mais capaciteacute reacuteduite
bull NYHA
bull Spontaneacutee mais autres causes
bull aneacutemie hyperthermiehellip
bull Paroxystique mais Asthme
bull pneumopathie
Les autres manifestations freacutequentes dans lrsquoinsuffisance cardiaque du sujet acircgeacute
bull Fatigue lassitude
bull Alteacuteration de lrsquoeacutetat geacuteneacuteral
bull Confusion mentale
bull Troubles du sommeil
bull Anorexie vomissements diarrheacutee
bull Asymptomatique
Insuffisance cardiaque des sujets acircgeacutes
Les formes cliniques difficiles
bull 1deg Malaises hypotension
bull 2deg Epanchement pleural isoleacute
bull 3deg Douleurs abdominales
bull 4deg Malade grabataire avec des œdegravemes
bull 5deg AVC embolique
faut-il y penser
Examen clinique
bull Preacuteceacutedeacute drsquoun interrogatoire lrsquoexamen clinique recherche tous les signes drsquoorientation vers une origine cardiaque des symptocircmes
bull Il preacutecise la stabiliteacute de lrsquoeacutetat du patient ou recherche des eacuteleacutements en faveur drsquoune deacutecompensation neacutecessitant des mesures rapides
bull Test theacuterapeutique par diureacutetiques
bull Il ne doit pas ecirctre proposeacute agrave titre systeacutematique mais la reacutegression des symptocircmes sous diureacutetiques de lrsquoanse de la dyspneacutee notamment est en faveur drsquoune IC
INSUFFISANCE VENTRICULAIRE GAUCHE (Personnes acircgeacutees)
Les signes cardiaques - tachycardie - bruit de galop - souffle d rsquoinsuffisance mitrale
laquofonctionnelle raquo Les signes pulmonaires -les racircles creacutepitants synonymes drsquoIVG -et les autres racircles inspiratoires sibilants et formes asthmatiformes un souffle pleureacutetique
ECG ECG peu contributif est rarement normal ndash Recherche de facteurs deacuteclenchants +++ bull Srsquoil est immeacutediatement disponible il recherche une
anomalie notamment bull - trouble du rythme bull -troubles de la repolarisation bull -seacutequelles drsquoinfarctus du myocarde bull -hypertrophie ventriculaire gauche (HVG) bull Un ECG normal ne doit pas faire douter du diagnostic
drsquoIC en phase aiguumle
Radiographie thoracique
ndash Silhouette cardiaque
ndash Signes pulmonaire drsquoICG
ndash Epanchements pleuraux
ndash Recherche de facteurs deacuteclenchants infection respiratoire embolie pulmonaire (EP)
Teacuteleacutethorax de face Installation drsquoun OAP
Insuffisance cardiaque droite
bull Signes fonctionnels
Heacutepatalgies drsquoeffort
bull Il nrsquoy a pas drsquoorthopneacutee une dyspneacutee peut ecirctre en rapport lrsquoaffection pulmonaire causale
bull -Signes physiques
Signes cardiaques Tachycardie reacuteguliegravere signe de Harzer galop droit preacute systolique (ou protodiastolique rare) IT fonctionnelle un EB2 au foyer pulmonaire lorsqursquoil existe une HTP
Insuffisance cardiaque droite Tableaux Cliniques
Signes peacuteripheacuteriques
bull Foie cardiaque avec heacutepatalgies
bull Turgescence des jugulaires
bull Œdegravemes des membres infeacuterieurs
bull Oligurie
bull Ascite
Insuffisance cardiaque droite
bull Teacuteleacutethorax bull Dilatation des artegraveres pulmonaires bull diminution de la vascularisation pulmonaire en peacuteripheacuterie bull hypertrophie dilatation du cœur droit (de profil comblement de
lrsquoespace clair reacutetrosternal) bull Electrocardiogramme bull Hypertrophie auriculaire droite (HAD) bull hypertrophie ventriculaire droite (HVD)
bull souvent bloc de branche droit incomplet
Bilan biologique
bull Le dosage drsquoun peptide natriureacutetique (BNP ou NT-proBNP selon les laboratoires) est indiqueacute devant des symptocircmes eacutevocateurs dlsquoIC en cas de doute diagnostique
bull Il rend tregraves improbable le diagnostic drsquoIC en cas de concentrations de BNP lt 100 ngL ou de NT-proBNP lt 300 ngL
Peptides natriureacutetiques Atrial Natriuretic Factor Brain Natriuretic Factor
bull ANP N-terminal proANP et BNP DNP bull BNP syntheacutetiseacute par les oreillettes et les ventricules mais le
BNP plasmatique semble provenir des ventricules
bull ANP N-terminal pro ANP et BNP augmenteacutes dans bull ndash Surcharges volumiques bull ndash Augmentation pression veineuse D bull ndash Dysfonction VG bull BNP semble augmenter avec lrsquoacircge mais dans des proportions
tregraves variables bull Taux lieacutes agrave bull ndash Amplitude de la surcharge auriculaire et ventriculaire bull ndash Insuffisance reacutenale
Wang Am J Cardiol 2002
Peptides natriureacutetiques Atrial Natriuretic Factor Brain Natriuretic Factor
Inteacuterecirct dans les dyspneacutees aux urgences
bull Correacutelation agrave la seacuteveacuteriteacute de la dysfonction VG bull Correacutelation au pronostic y compris chez le sujet tregraves acircgeacute bull Mais bull ndash Eacuteleacutevation aussi dans bull bull Angor instable bull bull HVG bull bull Surcharges volumeacutetriques VD (Embolie pulmonaire HTAP
pousseacutee BPCOhellip) bull bull IDM (marqueur de neacutecrose) amylosehellip bull bull Insuffisance reacutenalehellip bull ndash Normaliteacute possible chez sujet tregraves malade tamponnadehellip
Wallen Heart 1997 Hueda Am J Med 2003 Funk Arch mal Coeur
Peptides natriureacutetiques Atrial Natriuretic Factor Brain Natriuretic Factor
bull BNP marqueur sensible de dysfonction ventriculaire gauche surtout systolique chez les patients acircgeacutes atteints de pathologies cardiovasculaires
bull Mais avec des seuils discriminants plus eacuteleveacutes chez le sujet acircgeacute (300 pgmL )hellip
bull Un taux de BNP lt 100 pgmL va contre le diagnostic drsquoIC bull BNP nrsquoest pas un laquo stand-alone test raquo il doit toujours ecirctre
confronteacute au jugement clinique
DeLemos Lancet 2003 Morrison JACC 2002
Compleacuteter le bilan initial Bilan biologique
bull Heacutemogramme natreacutemie kalieacutemie
bull Creacuteatinineacutemie et deacutebit de filtration glomeacuterulaire estimeacute (DFG)
bull Albumineacutemie ureacutee
bull Bilan lipidique
bull Enzymes heacutepatiques
bull Glyceacutemie TSH
ECHOCARDIOGRAMME
Regravegle
bull tous les tableaux qui font suspecter
une insuffisance cardiaque
DOIVENT
bull beacuteneacuteficier drsquoun eacutechocardiogramme
Echocardiographie Doppler
bull Recherche une anomalie de la fonction VG
Preuve objective de dysfonction cardiaque au repos structurelle ou fonctionnelle
bull Permet notamment
-calculer la fraction drsquoeacutejection du ventricule gauche (FEVG)
-mesurer la taille et lrsquoeacutepaisseur parieacutetale du VG
-la qualiteacute du remplissage ventriculaire gauche
bull Il preacutecise lrsquoeacutetat des valves cardiaques et recherche une hypertension pulmonaire (HTP)
Echocardiographie-doppler Preacuteciser le type drsquoIC ICS ou ICFEP
bull Elle permet de seacuteparer les insuffisances cardiaques
bull par atteinte de la fonction systolique -fraction d rsquoeacutejection lt 40 -zone(s) akineacutetique(s)
bull par atteinte de la fonction diastolique (ICFEP) -fraction d rsquoeacutejection normale -diminution de la compliance du VG -hypertrophie ventriculaire -Participe au bilan eacutetiologique de la cardiopathie valvulopathie cardiopathie ischeacutemique ou hypertensive cardiomyopathie autreshellip
Insuffisance cardiaque droite
Echo-Doppler cardiaque bull Elle met en eacutevidence bull - une dilatation des caviteacutes cardiaques droites bull -une hypertension pulmonaire mesureacutee par Doppler au niveau de la
tricuspide bull -le doppler mitral est subnormal bull -PAPS eacuteleveacutee (HTP HTAP) Heacutemodynamique bull En cas de cœur pulmonaire chronique (CPC) on observe une PAPS
eacuteleveacutee mais pression capillaire normale
Evolution bull Peut ecirctre compliqueacutee par des embolies des surinfections pulmonaires
une cachexie une cirrhose cardiaque
Principaux critegraveres de mauvais pronostic
bull Grand acircge cardiopathie ischeacutemique eacutepisode drsquoarrecirct cardiaque ressusciteacute
bull Hypotension stade fonctionnel III-IV de la NYHA
bull QRS eacutelargis arythmies ventriculaires complexes
bull Hyponatreacutemie (Na lt 135 mmoll)
bull Insuffisance reacutenale stade 4 (DFG lt 30 mlmin173 m2) 1
bull FEVG tregraves abaisseacutee (lt 30 )
Compleacuteter le bilan initial
bull Radio thoracique bull En cas de doute pour eacuteliminer une
pneumopathie visible agrave la radiographie
bull Si besoin eacutevaluation fonctionnelle agrave lrsquoexercice Un test drsquoeffort (+- mesure VO2) ou un test de
marche pendant 6 minutes peut ecirctre utile notamment en cas drsquoICS chez des patients jeunes
Il permet de quantifier un deacuteconditionnement musculaire peacuteripheacuterique redevable drsquoun reacuteentraicircnement agrave lrsquoeffort
Rechercher des comorbiditeacutes bull Facteurs de risque cardio-vasculaire bull -Diabegravete ++ bull -Tabagisme bull -Surpoids bull -Dyslipideacutemie bull Deacutenutrition bull Syndrome drsquoapneacutees obstructives du sommeil (SAOS)
bull Ces causes peuvent souvent ecirctre corrigeacutees
permettant de faire reacutegresser les signes drsquoIC et drsquoeacuteviter les deacutecompensations
Insuffisance cardiaque congestive
bull -Associe des signes drsquoIC gauche et droite bull -Le plus souvent secondaire agrave une ICG eacutevolueacutee bull Lrsquoexamen clinique associe un bruit de galop des racircles
creacutepitants drsquoœdegraveme une turgescence des jugulaires une HTPM et des OMI
bull La dyspneacutee srsquoaccompagne drsquoheacutepatalgies et drsquooligurie en lrsquoabsence de traitement diureacutetique
bull Lorsque srsquoinstalle lrsquoICD les signes drsquoinsuffisance VG en
particulier la dyspneacutee srsquoestompe
Insuffisance cardiaque aigue (ICA)
Nouveau concept de time to therapy
-Deacuteclenchement rapide ou lrsquoaggravation aigueuml des symptocircmes (dyspneacutee OMI fatigue)
et des signes drsquoIC (creacutepitants TJ CDP deacutevieacute)
-Associeacutes agrave une augmentation des taux de peptides natriureacutetiques (BNP NT-proBNP)
Insuffisance Cardiaque Aigue
bull Soins preacutehospitaliers et la golden hour (dans lrsquoambulance) -monitorage non invasif (lrsquooxymeacutetrie de pouls la PA la freacutequence respiratoire et lrsquoECG en continu)
-oxygeacutenotheacuterapie doit ecirctre institueacutee systeacutematiquement au-dessus de 90 lrsquoexamen clinique indique si elle est neacutecessaire
Traitement de lrsquourgence OAP
bull -Position assise avec jambes pendantes
bull -Oxygeacutenotheacuterapie en discontinue
bull -Furoseacutemide par voie IV de plus de 40 mg
bull -Trinitrine sous forme de spray en sublingual ou lingual ou en perfusion (Leacutenitral) agrave la seringue eacutelectrique agrave raison de 1 mgh en lrsquoabsence drsquohypoTA
bull Les deacuteriveacutes nitreacutes diminuent la preacutecharge ainsi ils soulagent la dyspneacutee
bull -Digoxine en IV (surtout TFA)
Oxygeacutenotheacuterapie et ventilation
bull En augmentant le shunt intra pulmonaire la congestion cause lrsquohypoxeacutemie
bull La SpO2 guide lrsquooxygeacutenotheacuterapie mais si elle est agrave moins de 90
bull Elle doit ecirctre mise en place automatiquement si un patient en deacutetresse respiratoire preacutesente un OAP la ventilation non invasive (VNI) srsquoimpose rapidement mecircme dans la phase preacute-hospitaliegravere
Meacutedicaments agrave initier agrave eacuteviter et agrave continuer
ICA bull Les diureacutetiques de lrsquoanse IV provoquent une deacutecongestion rapide
Meacutedicaments les + freacutequemment utiliseacutes en cas drsquoICA bull Un bolus de furoseacutemide au moins eacutequivalent agrave la dose orale
drsquoentretien est recommandeacute chez le patient connu comme eacutetant IC et une dose basse (40 mg en IV) pour le pt pour qui crsquoest une premiegravere alerte La diuregravese dans les 60-90 minutes suivantes permet de dire si cette dose est suffisante ou doit ecirctre augmenteacutee
bull Si la PAS est normale ou eacuteleveacutee (ge 110 mmHg) lrsquoadministration des vasodilatateurs est conseilleacutee car leur emploi est associeacute agrave une mortaliteacute diminueacutee
bull Il faut eacuteviter de prescrire de la morphine qui est souvent associeacutee agrave une neacutecessiteacute de ventilation meacutecanique agrave lrsquoadmission en USIC et agrave la mortaliteacute
bull On poursuit le TRT de lrsquoICC en preacutesence drsquoICA sauf srsquoil existe une instabiliteacute heacutemodynamique une hyperK+ ou une IReacutenale seacutevegravere
Choc cardiogeacutenique (ou stade Killip IV)
bull bull Incidence pregraves de 10 des IDM son pronostic est seacutevegravere et le taux de mortaliteacute deacutepasse 70
bull bull Seule une reperfusion coronaire rapide et efficace peut ameacuteliorer la survie en cas de choc cardiogeacutenique survenu au cours des 24 premiegraveres heures dun IDM
bull bull Sa survenue teacutemoigne le plus souvent dune neacutecrose myocardique tregraves eacutetendue (gt agrave 40) mais parfois elle est lieacutee agrave un trouble du rythme ou de la conduction grave ou agrave une complication meacutecanique
bull bull Cliniquement le pt est pacircle froid avec des marbrures cutaneacutees une cyanose des extreacutemiteacutes et des legravevres des sueurs et des troubles de conscience (somnolence ou agitation)
Choc cardiogeacutenique (ou stade Killip IV)
bull bull Sur le plan heacutemodynamique bull o PAS lt 90 mmHg malgreacute un traitement par amines bull o Pression capillaire pulmonaire est eacuteleveacutee et gtagrave 18
mmHg bull o Deacutebit cardiaque est effondreacute (index cardiaque lt
2lmnmsup2) bull o Oligurie lsaquo agrave 20 mlh malgreacute le furoseacutemide
bull Traitement bull o Agents inotropes positifs et le plus souvent la pose
dune contre-pulsion par ballonnet intra-aortique (CPBIA) pour stabiliser le patient avant une coronarographie en vue dune revascularisation rapide par angioplastie
bull o Assistance cardiaque avant transplantation cardiaque est parfois indiqueacutee
Sortie du service drsquoaccueil des urgences
bull Le TRT initial doit permettre la baisse de la FC au repos lt100 batmin une diminution des plaintes du patient lrsquoabsence drsquoorthostatisme un deacutebit urinaire satisfaisant la SpO2 gt 95 sans O2theacuterapie et lrsquoabsence drsquoaggravation drsquoIReacutenale
bull La bonne reacuteponse au TRT initial est un indicateur important de sortie des urgences ainsi que de lrsquoabsence drsquoanomalies biologiques Les pts peuvent sortir et retourner agrave domicile avec un RDV ideacutealement dans les 72 heures apregraves la sortie
bull En revanche une premiegravere preacutesentation drsquoICA neacutecessite obligatoirement une hospitalisation
Prise en charge de lrsquoICC Les objectifs des diffeacuterents traitements
bull Preacutevenir et ougrave traiter les affections pouvant conduire agrave la dysfonction VG et agrave lrsquoapparition de lrsquoIC
bull Ralentir la progression de la maladie degraves lrsquoapparition de la dysfonction VG
bull Ameacuteliorer la qualiteacute de la vie
bull Ameacuteliorer la survie du patient
Les meacutedicaments de lrsquoIC chronique
1 Nov 2015
bull Ces derniegraveres deacutecades lrsquoIC a fait lrsquoobjet drsquoune intense activiteacute de recherche pharmacologique aboutissant agrave des progregraves theacuterapeutiques majeurs gracircce agrave lrsquoutilisation de meacutedicaments inhibant lrsquoactivation des systegravemes neuro-hormonaux sympathiques et reacutenine-angiotensine-aldosteacuterone
bull Dans lrsquoIC agrave fraction drsquoeacutejection alteacutereacutee (ICFEA) ces meacutedicaments possegravedent un quadruple effet favorable
-sur le remodelage VG -les symptocircmes -la freacutequence des hospitalisations -et la mortaliteacute Ainsi de nombreux essais cliniques positifs ont abouti agrave de
solides recommandations de classe Ia
TRT de lrsquoICC bull Ces avanceacutees theacuterapeutiques ont modifieacute le pronostic
autrefois effroyable de lrsquoICFEA divisant par deux son taux de mortaliteacute en 20 ans
bull A contrario le TRT de lrsquoICFEP qui inteacuteresse du fait du vieillissement de la population et de la forte preacutevalence de lrsquoHTA pregraves de 50 des patients insuffisants cardiaques demeure empirique les essais ayant porteacute speacutecifiquement sur ce syndrome srsquoeacutetant reacuteveacuteleacutes neacutegatifs
bull Drsquoailleurs les recommandations concernant lrsquoICFEP demeurent largement speacuteculatives de classe IIa et de niveau drsquoeacutevidence C
Prise en charge de lrsquoinsuffisant cardiaque
Traitement eacutetiologique de la cardiopathie
bull Ischeacutemie myocardique bull -nitreacutes - antagonistes du canal calcique bull -beacuteta-bloqueurs - amiodarone bull -angioplastie transluminale percutaneacutee bull -chirurgie cardiaque bull Valvulopathies (chirurgie ou proceacutedeacutes
transcutaneacutes) bull Controcircle de lrsquoHTA reacutegression de lrsquoHVG bull Amylose cardiaque bull Cardiomyopathies primitives obstructives ou
non
TRT de lrsquoICFEA
Suivi et sortie de lrsquohocircpital
bull Les pts sont peseacutes quotidiennement et le bilan liquidien calculeacute chaque jour
bull Le suivi des signes vitaux (FC et respiratoire PA) est obligatoire bull La fonction reacutenale et les eacutelectrolytes doivent ecirctre controcircleacutes chaque
jour Le dosage des peptides natriureacutetiques avant la sortie de lrsquohocircpital est important pour la poursuite des soins
bull Les patients ne sortent de lrsquohocircpital que si lrsquoheacutemodynamique est stable srsquoils sont euvoleacutemiques (ou proche de lrsquoecirctre) prenant les meacutedicaments oraux recommandeacutes et ayant une fonction reacutenale stable pendant au moins 24 heures
bull Ideacutealement les patients revoient leur meacutedecin geacuteneacuteraliste ou leur cardiologue en ville dans la premiegravere semaine (surtout si la deacutecompensation avait eacuteteacute seacutevegravere) et lrsquoeacutequipe multidisciplinaire hospitaliegravere dans les 15 jours apregraves la sortie de lrsquohocircpital
bull Une eacutequipe multidisciplinaire assure lrsquoeacuteducation la titration des meacutedicaments modifiant lrsquoeacutevolution et veille sur les problegravemes drsquoobservance et les facteurs favorisant lrsquoICA
Traitements meacutedicamenteux de lrsquoICC les moyens
bull Reacutegime deacutesodeacute bull Diureacutetiques (de lrsquoanse et proximaux) bull Blocage du systegraveme reacutenine-angiotensine inhibiteurs de lrsquoenzyme de conversion (IEC) antagonistes des reacutecepteurs de lrsquoangiotensine II (ARA II) bull Beacutetabloquants (BB) (carvedilol bisoprolol metoprolol) bull Digoxine (uniquement si fonction systolique alteacutereacutee) bull Antagonistes du canal calcique (veacuterapamil diltiazem) si I card diastolique et CI aux becirctabloquants (BB) bull Anticoagulants (FA et IC aigueuml) Fonction systolique
TRT de lrsquoICC Diminution de la preacutecharge TRT diureacutetique qui fait appel essentiellement bull - aux diureacutetiques de lrsquoanse repreacutesenteacutes par le
Furoseacutemide (lasilix) qui est hypokalieacutemiant bull - mais aussi aux anti-aldosteacuterones (spironolactone) qui
entrainent une inhibition du systegraveme reacutenine ndashangiotensine-aldosteacuterone Ils sont prescrits agrave faible dose (en Algeacuterie frac12 cp j de 75mg)
bull Les diureacutetiques neacutecessitent un controcircle de lrsquoionogramme
Les deacuteriveacutes nitreacutes ont surtout un inteacuterecirct dans lrsquoOAP mais peuvent ecirctre prescrits au long cours (Risordan anti ischeacutemique comme la molsidomine)
TRT de lrsquoICC Diminution de la post-charge bull Les vasodilatateurs arteacuteriels diminuent les reacutesistances
arteacuterielles systeacutemiques et donc la post charge ce qui favorise lrsquoeacutejection du VG et augmente le deacutebit cardiaque
bull -Les IEC sont les plus utiliseacutes Ils repreacutesentent la base du TRT quelque soit le stade de lrsquoaffection
bull Il deacutebute toujours progressivement drsquoabord par de faibles doses par ex frac12 cp de 25 mg de captopril pour ensuite atteindre si possible des doses de 100 agrave 150 mgjour en fonction de la toleacuterance tensionnelle et reacutenale
bull Le TRT drsquoentretien fait plutocirct appel agrave drsquoautres speacutecialiteacutes comme le Ramipril ou lrsquoEnalapril pour un meilleur confort (car le nombre de prises baisse)
bull La toux peut apparaitre sous IEC il faut alors prescrire des antagonistes des reacutecepteurs de lrsquoangiotensine II ou ARA II (Valsartan Irbeacutesartan hellip)
Les IEC
bull Systeacutematiquement quand FE le 40 qursquoils soient symptomatiques ou non (recommandations I A)
bull Ils ameacuteliorent la FEVG en luttant contre le remodelage reacuteduisent les hospitalisations et allongent la dureacutee de vie
bull Initieacutes agrave faible dose si possible apregraves une diminution de la posologie des diureacutetiques pour eacuteviter une hypotension ou une alteacuteration de la fonction reacutenale
bull Chez les patients hospitaliseacutes pour deacutecompensation un IEC doit ecirctre prescrit avant la sortie
bull Un controcircle de la creacuteatinineacutemie et de lrsquoionogramme doivent ecirctre reacutealiseacutes une agrave deux semaines apregraves le deacutebut du TRT
bull Elle peut ecirctre respecteacutee si lrsquoaugmentation du taux de creacuteatinine ne deacutepasse pas 50 de la valeur initiale et si la kalieacutemie demeure infeacuterieure agrave 55 mmoll
Les ARA 2 recommandeacutes que si
-Intoleacuterance aux IEC avec une FE le 40 en association aux BB et aux antagonistes des reacutecepteurs mineacuteralocorticoiumldes (recommandations I A)
Drsquoabord faible posologie puis augmenteacutee progressivement par palier de 2 agrave 4 semaines jusqursquoagrave la dose maximale le faible niveau tensionnel de la majoriteacute des patients en ICFEA rendant cette increacutementation posologique deacutelicate sous surveillance stricte de la creacuteatinineacutemie et de la kalieacutemie
Association IEC-ARA2 ils ne peuvent ecirctre utiliseacutes qursquoen
lrsquoabsence drsquoIR seacutevegravere (DFG ge 30 mlmin) et K+ lt 5 mmoll) et sans M-C
Diminution des effets deacuteleacutetegraveres de la stimulation sympathique
Le traitement beacutetabloquant bull Les BB ne doivent pas ecirctre prescrits pendant la phase
aigue en raison drsquoun risque aggravant bull Ils sont donneacutes apregraves avoir eacutelimineacute toute C-I comme
un asthme ou eacutequivalent (BPCO) ou un BAV bull Ils permettent de stabiliser une ICC de reacuteduire la FC ils
diminuent ainsi la consommation drsquoO2 du myocarde et par delagrave ameacuteliorent le remplissage ventriculaire et la contractiliteacute
bull Ils diminuent eacutegalement les risques de trouble de lrsquoexcitabiliteacute donc la mort subite
bull Avant de prescrire les BB il est impeacuteratif de stabiliser le patient auparavant par les TRTs citeacutes plus haut (diureacutetiques IEC)
Les Beacutetabloquants (BB)
bull Systeacutematiquement associeacutes aux IEC en lrsquoabsence de CI chez tous les insuffisants cardiaques symptomatiques etou avec une FEVG le 40 (reco I A)
bull Drsquoabord initieacutes agrave faible posologie apregraves disparition des signes de surcharge hydrosodeacutee la PA ge 90 mmHg et la FC ge 50 bpm traiteacutee par IEC
bull Chaque fois que cela est possible IL doit ecirctre deacutebuteacute avant sa sortie
bull Les quatre moleacutecules ayant deacutemontreacute leur efficaciteacute au cours de lrsquoICC sont
Bisoprolol Carveacutedilol Meacutetoprolol ou Neacutebivolol
Diureacutetiques proximaux (thiazidiques)
bull -Pts symptomatiques ou des signes cliniques de congestion (reco I B)
bull IC modeacutereacutee commencer par une faible dose et lrsquoaugmenter jusqursquoagrave lrsquoameacutelioration des signes cliniques et des symptocircmes de congestion
bull Il faut cibler la posologie minimale efficace permettant de controcircler les symptocircmes sans entraicircner une stimulation neuro-hormonale accrue potentiellement deacuteleacutetegravere agrave long terme
bull Eviter le risque drsquohypoTA de deacuteshydratation et drsquoIR fonctionnelle
bull Reacuteduire la posologie de diureacutetiques avant de diminuer les
doses drsquoIEC ou de becirctabloquants
Antagonistes des reacutecepteurs mineacuteralo-corticoiumldes (ARM)
bull 1- Chez tous les pts demeurant symptomatiques en classe II agrave IV de la NYHA avec une FEVG le 35 malgreacute un traitement par IEC (ou ARA2) et BB pour diminuer le risque de deacutecegraves et drsquohospitalisation pour ICC (reco I A) 2- En association aux IEC et aux BB au cours des dysfonctions VG du post-IDM chez les pts ayant preacutesenteacute en phase aigueuml une IC pour diminuer le risque de deacutecegraves et drsquohospitalisation (reco I B)
ARM
bull Risque drsquohyperk+ que fait courir leur association avec les IEC ou les ARA2 les ARM doivent ecirctre reacuteserveacutes aux pts ne preacutesentant pas drsquoI reacutenale seacutevegravere dont le DFG est ge 30 mlmin et dont la kalieacutemie de base est le 5 mmoll
bull Si le DFG estimeacute est ge 60 mlmin ils doivent ecirctre initieacutes agrave 25 mgj et leur posologie peut ecirctre doubleacutee apregraves un mois de TRT si les symptocircmes persistent et k+ le 5 mmoll
bull La spironolactone devant ecirctre utiliseacutee dans lrsquoIC seacutevegravere et lrsquoeacutepleacutereacutenone chez les pts en IC modeacutereacutee en stade II et apregraves un IDM compliqueacute de dysfonction VG
Lrsquoivabradine
bull Agent bradycardisant pur antagonisant les canaux If est indiqueacutee 1- chez les pts en RS dont la FC est ge 70 bpm malgreacute un TRT par une dose maximale toleacutereacutee de BB avec une FE le 35 demeurant symptomatiques en stade II agrave IV malgreacute un TRT par IEC et ARM (reco IIa B) 2- Si RS dont la FC est ge 70 bpm ne pouvant toleacuterer les BB avec une FE le 35 traiteacutes par IEC et ARM (reco IIb C)
bull Elle est initieacutee agrave la posologie de 5 mg x 2j et augmenteacutee secondairement agrave 75 mg x 2j si la FC nrsquoest pas controcircleacutee une valeur de 60 bpm semblant optimale
bull Arrecircteacutee en cas de fibrillation atriale
La digoxine bull Agent chronotrope neacutegatif elle peut ecirctre utiliseacutee
- En rythme sinusal ne pouvant toleacuterer les BB avec une FE lt 45 traiteacutes par IEC et ARM (reco Ib B)
bull - En RS toleacuterant les BB avec une FEle 45 traiteacutes par IEC et ARM demeurant symptomatiques en stade II agrave IV (reco IIb B)
bull - En fibrillation atriale (FA) avec une FE le 45 elle est indiqueacutee en premiegravere intention chez les pts ne toleacuterant pas les BB (reco I B) et en deuxiegraveme intention en association aux BB en cas de reacuteponse incomplegravete agrave ces derniers pour ralentir la freacutequence ventriculaire (reco IB)
bull Sa posologie sera adapteacutee agrave la fonction reacutenale 025 mgj pour un DFG ge 60 mlmin 0125 mgj pour un DFG compris entre 30 et 60 mlmin 00625 mgj pour un DFG lt 30 mlmin
bull Le taux de digoxine doit se situer entre 06 et 1 ngml pour rester agrave distance de la zone toxique
Deacuteriveacutes nitreacutes
bull Les deacuteriveacutes nitreacutes srsquoils ont deacutemontreacute agrave forte posologie chez les sujets noirs ameacutericains un beacuteneacutefice sur la morbi-mortaliteacute en association avec lrsquohydralazine au cours de lrsquoeacutetude A-HeFT ils ont actuellement une place tregraves limiteacutee dans le TRT de lrsquoICC
bull Utile surtout chez les patients intoleacuterants aux IEC et aux ARA2
bull Leur utilisation ne doit pas gecircner en favorisant une baisse tensionnelle lrsquousage des meacutedicaments agrave action neuro-hormonale ayant deacutemontreacute leurs beacuteneacutefices sur la mortaliteacute
Les autres theacuterapeutiques
bull Celles testeacutees ces derniegraveres anneacutees dans le TRT de lrsquoICFEA ont abouti agrave des eacutechecs que ce soit
bull -les antagonistes des reacutecepteurs de lrsquoendotheacuteline bull -les anticytokines bull -les inhibiteurs des reacutecepteurs de lrsquohormone antidiureacutetique ou
de lrsquoadeacutenosine bull -et les statines
bull Les reacutesultats de lrsquoeacutetude PARADIGM-HF ougrave le LCZ696 diminue
par rapport agrave lrsquoIEC de reacutefeacuterence lrsquoeacutenalapril la mortaliteacute CV et totale le risque de MS et la freacutequence des reacutehospitalisations indeacutependamment de lrsquoacircge vont conduire agrave un profond bouleversement du traitement de lrsquoICFEA
McMurray JJV et al PARADIGMHF N Engl J Med 2014 371 993-1 004
Le LCZ696= Sacubritril-Valsartan
bull Moleacutecule duale posseacutedant une double action bull 1- le sacubitril un inhibiteur seacutelectif de la neacuteprilysine
lrsquoendopeptidase neutre enzyme qui deacutegrade les peptides natriureacutetiques (ANP BNP CNP) permettant ainsi une augmentation des taux endogegravenes de ces hormones vasodilatatrices par un effet meacutedieacute par la voie du GMP cyclique natriureacutetriques antifibrotiques et antiprolifeacuteratives reacuteduisant lrsquohypertrophie ventriculaire
bull 2-Drsquoautre part il renferme un antagoniste des reacutecepteurs AT1 de lrsquoangiotensine 2 le valsartan ce qui permet de diminuer le risque drsquoeffets secondaires par rapport agrave lrsquoomopatrilat qui agissait comme un IEC
Lrsquoessai PARADIGM-HF LCZ696
Reacuteduit significativement
bull - les morts subites (-20 )
bull - les deacutecegraves par IC terminale (-21 )
bull - la progression de la maladie
bull - le nombre drsquohospitalisations (- 23 )
bull - le taux drsquoadmission en USIC (-18 )
bull - la neacutecessiteacute drsquoune intensification du TRT (-16 )
bull - le recours aux inotropes IV (- 31 )
bull Le risque drsquoaggravation de lrsquoIC diminue significativement par rapport agrave lrsquoeacutenalapril
bull Diminue de 22 le taux drsquoimplantation drsquoun stimulateur multisite ou drsquoune assistance circulatoire ou de reacutealisation drsquoune greffe cardiaque
Traitements laquo Autres raquo de lrsquoinsuffisance cardiaque chronique
bull 1048766 Stimulation cardiaque et resynchronisation
(Pas drsquoeacutetude geacuteriatrique)
bull 1048766 Reacuteadaptation cardiovasculaire ++
TRT non meacutedicamenteux
bull La theacuterapie de resynchronisation cardiaque
bull La stimulation permanente synchrone des caviteacutes cardiaques peut ameacuteliorer la fonction myocardique chez les patients en insuffisance cardiaque avec une FEVG basse malgreacute un TRT meacutedical optimal et qui preacutesente un BBG complet drsquoune dureacutee de plus de 150 ms
bull Multisite ou CRT (composeacute de 3 sondes OD VD et sinus coronaire)
bull Transplantation cardiaque (donneur ou artificiel Carmat)
Cœur artificiel Carmat
Futurs traitements et deacuteveloppement
bull -Lutilisation des cellules souches pluripotentes (hiPSCs) du patient lui-mecircme pourrait traiter linsuffisance cardiaque de ce dernier Comme les cellules reprogrammeacutees seraient deacuteriveacutees du patient lui-mecircme cela pourrait eacuteviter le problegraveme de rejet des cellules comme corps eacutetranger du systegraveme immunitaire
bull -Ventilation auto-asservie et syndrome drsquoapneacutee du sommeil (eacutetude SERVE) mais pas de diffeacuterence sur la mortaliteacute
bull -Utilisation drsquoune veste laquo Sensivest raquo pour mesurer en 90 secondes la pression transthoracique permet de mesurer les eacutechanges hydro sodeacutes
Traitement de lrsquoICFEP
bull Aucun TRT nrsquoayant agrave ce jour deacutemontreacute de
beacuteneacutefice au cours de lrsquoICFEP il demeure empirique baseacute sur des concepts physiopathologiques
bull En lrsquoabsence de mdts lusinotropes positifs utilisables en pratique deux voies sont possibles pour ameacuteliorer le remplissage VG ralentir la FC afin drsquoaugmenter la dureacutee du remplissage et ameacuteliorer la compliance VG
Conclusion
bull Guideacute par les recommandations le TRT meacutedical de lrsquoICFEA doit ecirctre standardiseacute en srsquoefforccedilant drsquoobtenir les posologies optimales crsquoest-agrave-dire les plus eacuteleveacutees possibles en fonction de la toleacuterance des patients pour les IEC ou les ARA2 et les BB
bull Quant au TRT de lrsquoICFEP il diffegravere finalement peu de celui de lrsquoICFEA eacutegalement baseacute sur les BB et les IEC seule la posologie des diureacutetiques proximaux en regravegle infeacuterieure et lrsquoabsence de recours aux digitaliques lrsquoen seacuteparant
bull La mise agrave disposition du LCZ696 va bouleverser ce scheacutema notamment srsquoil se reacutevegravele eacutegalement positif dans le traitement de lrsquoICFEP
bull Ces progregraves theacuterapeutiques ne seront cependant efficaces que si deux conditions sont respecteacutees le suivi des recommandations par les meacutedecins et lrsquoobservance du TRT par les pts qui est majoreacute par lrsquoeacuteducation theacuterapeutique qursquoil faut geacuteneacuteraliser permettant une meilleure adheacutesion des patients
Conclusions et perspectives (1)
bull bull Progregraves de la recherche bull Antagonistes des reacutecepteurs agrave lrsquoangiotensine II bull Effets des becirctabloqueurs dans lrsquoIC bull Physiopathologie de lrsquoIC agrave fonction systolique bull Prise en charge nutritionnelle ++
bull bull Progregraves dans la reacutealisation des soins accegraves agrave lrsquoeacutechographie cardiaque et aux conseils
cardiologiques bull La prise en charge moderne de lrsquoICA doit ecirctre tregraves
preacutecoce multidisciplinaire avec une planification stricte de la phase post-hospitalisation
Conclusion et perspectives (2)
bull La prise en charge optimale de lrsquoinsuffisant cardiaque ne se reacutesume pas agrave la prescription drsquoun traitement symptomatique
Elle neacutecessite
- une reacuteeacuteducation motrice
bull - une prise en charge psychologique
bull -et la preacutevention des infections et des deacutecompensations permettent de maintenir la
meilleure qualiteacute de vie possible
Insuffisance cardiaque chronique (ICS et ICFEP)
bull Est un syndrome clinique ougrave les patients preacutesentent les caracteacuteristiques suivantes (ESC 2008)
bull -des symptocircmes (dyspneacutee fatigue) et des signes caracteacuteristiques de lrsquoIC (tachycardie polypneacutee racircles creacutepitants pulmonaires eacutepanchement pleural turgescence jugulaire œdegravemes peacuteripheacuteriques heacutepatomeacutegalie)
bull Et bull -une preuve objective drsquoune anomalie structurelle ou fonctionnelle du
cœur au repos (cardiomeacutegalie 3e bruit cardiaque souffle cardiaque anomalie agrave lrsquoeacutechocardiogramme eacuteleacutevation du dosage des peptides natriureacutetiques)
Agrave lrsquoeacutechocardiographie une FE lt 40 - 50 affirme lrsquoIC systolique (ICS)
bull Sinon des critegraveres de trouble de la relaxation et de dysfonction diastolique preacutecis doivent ecirctre mesureacutes par un eacutechographiste expeacuterimenteacute pour affirmer lrsquoIC agrave fraction drsquoeacutejection preacuteserveacutee (ICFEP)
ICS - ICFEP bull Distinction entre -insuffisance cardiaque systolique (ICS ou ICA) -et insuffisance cardiaque agrave fraction drsquoeacutejection
preacuteserveacutee (ICFEP) Mecircme si la symptomatologie clinique est voisine le
traitement se pose en termes tregraves diffeacuterents bien codifieacute et efficace pour lrsquoICS mais tregraves limiteacute pour lrsquoICFEP
Preacutevention et prise en charge des causes
favorisantes notamment lrsquoHTA le diabegravete et lrsquoinsuffisance coronarienne et donc des facteurs de risque cardio-vasculaire (FDR-CVS)
Etiologies courantes des insuffisances cardiaques
Eacutevaluer la seacuteveacuteriteacute et estimer le pronostic
bull Classification de la New York Heart Association (NYHA)
-stade I pas de symptocircme bull -stade II limitation modeste de lrsquoactiviteacute
physique mais lrsquoactiviteacute ordinaire entraicircne une fatigue des palpitations une dyspneacutee
bull stade III reacuteduction marqueacutee de lrsquoactiviteacute physique agrave lrsquoaise au repos mais une activiteacute physique moindre qursquoagrave lrsquoaccoutumeacutee provoque des symptocircmes et des signes objectifs de dysfonction cardiaque
bull stade IV limitation seacutevegravere symptocircmes preacutesents mecircme au repos
Insuffisance cardiaque Les critegraveres diagnostiques majeurs
Etude de FRAMINGHAM
bull Dyspneacutee paroxystique nocturne
bull Orthopneacutee
bull Distension jugulaire (TJ)
bull Creacutepitants pulmonaires
bull Galop B3
bull Cardiomeacutegalie
bull Œdegraveme pulmonaire
bull P Veineuse Centrale gt 16 cm H2O
Insuffisance cardiaque Les critegraveres diagnostiques mineurs
Etude de FRAMINGHAM
Dyspneacutee d rsquoeffort
Toux nocturne
Tachycardie gt 120 mn
Œdegraveme des membres infeacuterieurs
Heacutepatomeacutegalie
Epanchement pleural
Perte de poids gt 45 kg en 5 jours de TRT
Insuffisance cardiaque Les critegraveres diagnostiques
Etude de FRAMINGHAM
Diagnostic Positif
bull 2 critegraveres majeurs
bull ou
bull 1 critegravere majeur et 2 mineurs
INSUFFISANCE CARDIAQUE les Tableaux Cliniques
Insuffisance cardiaque gauche
bull Signe Fonctionnel la DYSPNEE ++ -agrave l rsquoeffort -spontaneacutee parfois nocturne -paroxystique bull Signes Physiques -cardiaques -pulmonaires
LA DYSPNEE
Maicirctre symptocircme mais trompeur
bull Effort mais capaciteacute reacuteduite
bull NYHA
bull Spontaneacutee mais autres causes
bull aneacutemie hyperthermiehellip
bull Paroxystique mais Asthme
bull pneumopathie
Les autres manifestations freacutequentes dans lrsquoinsuffisance cardiaque du sujet acircgeacute
bull Fatigue lassitude
bull Alteacuteration de lrsquoeacutetat geacuteneacuteral
bull Confusion mentale
bull Troubles du sommeil
bull Anorexie vomissements diarrheacutee
bull Asymptomatique
Insuffisance cardiaque des sujets acircgeacutes
Les formes cliniques difficiles
bull 1deg Malaises hypotension
bull 2deg Epanchement pleural isoleacute
bull 3deg Douleurs abdominales
bull 4deg Malade grabataire avec des œdegravemes
bull 5deg AVC embolique
faut-il y penser
Examen clinique
bull Preacuteceacutedeacute drsquoun interrogatoire lrsquoexamen clinique recherche tous les signes drsquoorientation vers une origine cardiaque des symptocircmes
bull Il preacutecise la stabiliteacute de lrsquoeacutetat du patient ou recherche des eacuteleacutements en faveur drsquoune deacutecompensation neacutecessitant des mesures rapides
bull Test theacuterapeutique par diureacutetiques
bull Il ne doit pas ecirctre proposeacute agrave titre systeacutematique mais la reacutegression des symptocircmes sous diureacutetiques de lrsquoanse de la dyspneacutee notamment est en faveur drsquoune IC
INSUFFISANCE VENTRICULAIRE GAUCHE (Personnes acircgeacutees)
Les signes cardiaques - tachycardie - bruit de galop - souffle d rsquoinsuffisance mitrale
laquofonctionnelle raquo Les signes pulmonaires -les racircles creacutepitants synonymes drsquoIVG -et les autres racircles inspiratoires sibilants et formes asthmatiformes un souffle pleureacutetique
ECG ECG peu contributif est rarement normal ndash Recherche de facteurs deacuteclenchants +++ bull Srsquoil est immeacutediatement disponible il recherche une
anomalie notamment bull - trouble du rythme bull -troubles de la repolarisation bull -seacutequelles drsquoinfarctus du myocarde bull -hypertrophie ventriculaire gauche (HVG) bull Un ECG normal ne doit pas faire douter du diagnostic
drsquoIC en phase aiguumle
Radiographie thoracique
ndash Silhouette cardiaque
ndash Signes pulmonaire drsquoICG
ndash Epanchements pleuraux
ndash Recherche de facteurs deacuteclenchants infection respiratoire embolie pulmonaire (EP)
Teacuteleacutethorax de face Installation drsquoun OAP
Insuffisance cardiaque droite
bull Signes fonctionnels
Heacutepatalgies drsquoeffort
bull Il nrsquoy a pas drsquoorthopneacutee une dyspneacutee peut ecirctre en rapport lrsquoaffection pulmonaire causale
bull -Signes physiques
Signes cardiaques Tachycardie reacuteguliegravere signe de Harzer galop droit preacute systolique (ou protodiastolique rare) IT fonctionnelle un EB2 au foyer pulmonaire lorsqursquoil existe une HTP
Insuffisance cardiaque droite Tableaux Cliniques
Signes peacuteripheacuteriques
bull Foie cardiaque avec heacutepatalgies
bull Turgescence des jugulaires
bull Œdegravemes des membres infeacuterieurs
bull Oligurie
bull Ascite
Insuffisance cardiaque droite
bull Teacuteleacutethorax bull Dilatation des artegraveres pulmonaires bull diminution de la vascularisation pulmonaire en peacuteripheacuterie bull hypertrophie dilatation du cœur droit (de profil comblement de
lrsquoespace clair reacutetrosternal) bull Electrocardiogramme bull Hypertrophie auriculaire droite (HAD) bull hypertrophie ventriculaire droite (HVD)
bull souvent bloc de branche droit incomplet
Bilan biologique
bull Le dosage drsquoun peptide natriureacutetique (BNP ou NT-proBNP selon les laboratoires) est indiqueacute devant des symptocircmes eacutevocateurs dlsquoIC en cas de doute diagnostique
bull Il rend tregraves improbable le diagnostic drsquoIC en cas de concentrations de BNP lt 100 ngL ou de NT-proBNP lt 300 ngL
Peptides natriureacutetiques Atrial Natriuretic Factor Brain Natriuretic Factor
bull ANP N-terminal proANP et BNP DNP bull BNP syntheacutetiseacute par les oreillettes et les ventricules mais le
BNP plasmatique semble provenir des ventricules
bull ANP N-terminal pro ANP et BNP augmenteacutes dans bull ndash Surcharges volumiques bull ndash Augmentation pression veineuse D bull ndash Dysfonction VG bull BNP semble augmenter avec lrsquoacircge mais dans des proportions
tregraves variables bull Taux lieacutes agrave bull ndash Amplitude de la surcharge auriculaire et ventriculaire bull ndash Insuffisance reacutenale
Wang Am J Cardiol 2002
Peptides natriureacutetiques Atrial Natriuretic Factor Brain Natriuretic Factor
Inteacuterecirct dans les dyspneacutees aux urgences
bull Correacutelation agrave la seacuteveacuteriteacute de la dysfonction VG bull Correacutelation au pronostic y compris chez le sujet tregraves acircgeacute bull Mais bull ndash Eacuteleacutevation aussi dans bull bull Angor instable bull bull HVG bull bull Surcharges volumeacutetriques VD (Embolie pulmonaire HTAP
pousseacutee BPCOhellip) bull bull IDM (marqueur de neacutecrose) amylosehellip bull bull Insuffisance reacutenalehellip bull ndash Normaliteacute possible chez sujet tregraves malade tamponnadehellip
Wallen Heart 1997 Hueda Am J Med 2003 Funk Arch mal Coeur
Peptides natriureacutetiques Atrial Natriuretic Factor Brain Natriuretic Factor
bull BNP marqueur sensible de dysfonction ventriculaire gauche surtout systolique chez les patients acircgeacutes atteints de pathologies cardiovasculaires
bull Mais avec des seuils discriminants plus eacuteleveacutes chez le sujet acircgeacute (300 pgmL )hellip
bull Un taux de BNP lt 100 pgmL va contre le diagnostic drsquoIC bull BNP nrsquoest pas un laquo stand-alone test raquo il doit toujours ecirctre
confronteacute au jugement clinique
DeLemos Lancet 2003 Morrison JACC 2002
Compleacuteter le bilan initial Bilan biologique
bull Heacutemogramme natreacutemie kalieacutemie
bull Creacuteatinineacutemie et deacutebit de filtration glomeacuterulaire estimeacute (DFG)
bull Albumineacutemie ureacutee
bull Bilan lipidique
bull Enzymes heacutepatiques
bull Glyceacutemie TSH
ECHOCARDIOGRAMME
Regravegle
bull tous les tableaux qui font suspecter
une insuffisance cardiaque
DOIVENT
bull beacuteneacuteficier drsquoun eacutechocardiogramme
Echocardiographie Doppler
bull Recherche une anomalie de la fonction VG
Preuve objective de dysfonction cardiaque au repos structurelle ou fonctionnelle
bull Permet notamment
-calculer la fraction drsquoeacutejection du ventricule gauche (FEVG)
-mesurer la taille et lrsquoeacutepaisseur parieacutetale du VG
-la qualiteacute du remplissage ventriculaire gauche
bull Il preacutecise lrsquoeacutetat des valves cardiaques et recherche une hypertension pulmonaire (HTP)
Echocardiographie-doppler Preacuteciser le type drsquoIC ICS ou ICFEP
bull Elle permet de seacuteparer les insuffisances cardiaques
bull par atteinte de la fonction systolique -fraction d rsquoeacutejection lt 40 -zone(s) akineacutetique(s)
bull par atteinte de la fonction diastolique (ICFEP) -fraction d rsquoeacutejection normale -diminution de la compliance du VG -hypertrophie ventriculaire -Participe au bilan eacutetiologique de la cardiopathie valvulopathie cardiopathie ischeacutemique ou hypertensive cardiomyopathie autreshellip
Insuffisance cardiaque droite
Echo-Doppler cardiaque bull Elle met en eacutevidence bull - une dilatation des caviteacutes cardiaques droites bull -une hypertension pulmonaire mesureacutee par Doppler au niveau de la
tricuspide bull -le doppler mitral est subnormal bull -PAPS eacuteleveacutee (HTP HTAP) Heacutemodynamique bull En cas de cœur pulmonaire chronique (CPC) on observe une PAPS
eacuteleveacutee mais pression capillaire normale
Evolution bull Peut ecirctre compliqueacutee par des embolies des surinfections pulmonaires
une cachexie une cirrhose cardiaque
Principaux critegraveres de mauvais pronostic
bull Grand acircge cardiopathie ischeacutemique eacutepisode drsquoarrecirct cardiaque ressusciteacute
bull Hypotension stade fonctionnel III-IV de la NYHA
bull QRS eacutelargis arythmies ventriculaires complexes
bull Hyponatreacutemie (Na lt 135 mmoll)
bull Insuffisance reacutenale stade 4 (DFG lt 30 mlmin173 m2) 1
bull FEVG tregraves abaisseacutee (lt 30 )
Compleacuteter le bilan initial
bull Radio thoracique bull En cas de doute pour eacuteliminer une
pneumopathie visible agrave la radiographie
bull Si besoin eacutevaluation fonctionnelle agrave lrsquoexercice Un test drsquoeffort (+- mesure VO2) ou un test de
marche pendant 6 minutes peut ecirctre utile notamment en cas drsquoICS chez des patients jeunes
Il permet de quantifier un deacuteconditionnement musculaire peacuteripheacuterique redevable drsquoun reacuteentraicircnement agrave lrsquoeffort
Rechercher des comorbiditeacutes bull Facteurs de risque cardio-vasculaire bull -Diabegravete ++ bull -Tabagisme bull -Surpoids bull -Dyslipideacutemie bull Deacutenutrition bull Syndrome drsquoapneacutees obstructives du sommeil (SAOS)
bull Ces causes peuvent souvent ecirctre corrigeacutees
permettant de faire reacutegresser les signes drsquoIC et drsquoeacuteviter les deacutecompensations
Insuffisance cardiaque congestive
bull -Associe des signes drsquoIC gauche et droite bull -Le plus souvent secondaire agrave une ICG eacutevolueacutee bull Lrsquoexamen clinique associe un bruit de galop des racircles
creacutepitants drsquoœdegraveme une turgescence des jugulaires une HTPM et des OMI
bull La dyspneacutee srsquoaccompagne drsquoheacutepatalgies et drsquooligurie en lrsquoabsence de traitement diureacutetique
bull Lorsque srsquoinstalle lrsquoICD les signes drsquoinsuffisance VG en
particulier la dyspneacutee srsquoestompe
Insuffisance cardiaque aigue (ICA)
Nouveau concept de time to therapy
-Deacuteclenchement rapide ou lrsquoaggravation aigueuml des symptocircmes (dyspneacutee OMI fatigue)
et des signes drsquoIC (creacutepitants TJ CDP deacutevieacute)
-Associeacutes agrave une augmentation des taux de peptides natriureacutetiques (BNP NT-proBNP)
Insuffisance Cardiaque Aigue
bull Soins preacutehospitaliers et la golden hour (dans lrsquoambulance) -monitorage non invasif (lrsquooxymeacutetrie de pouls la PA la freacutequence respiratoire et lrsquoECG en continu)
-oxygeacutenotheacuterapie doit ecirctre institueacutee systeacutematiquement au-dessus de 90 lrsquoexamen clinique indique si elle est neacutecessaire
Traitement de lrsquourgence OAP
bull -Position assise avec jambes pendantes
bull -Oxygeacutenotheacuterapie en discontinue
bull -Furoseacutemide par voie IV de plus de 40 mg
bull -Trinitrine sous forme de spray en sublingual ou lingual ou en perfusion (Leacutenitral) agrave la seringue eacutelectrique agrave raison de 1 mgh en lrsquoabsence drsquohypoTA
bull Les deacuteriveacutes nitreacutes diminuent la preacutecharge ainsi ils soulagent la dyspneacutee
bull -Digoxine en IV (surtout TFA)
Oxygeacutenotheacuterapie et ventilation
bull En augmentant le shunt intra pulmonaire la congestion cause lrsquohypoxeacutemie
bull La SpO2 guide lrsquooxygeacutenotheacuterapie mais si elle est agrave moins de 90
bull Elle doit ecirctre mise en place automatiquement si un patient en deacutetresse respiratoire preacutesente un OAP la ventilation non invasive (VNI) srsquoimpose rapidement mecircme dans la phase preacute-hospitaliegravere
Meacutedicaments agrave initier agrave eacuteviter et agrave continuer
ICA bull Les diureacutetiques de lrsquoanse IV provoquent une deacutecongestion rapide
Meacutedicaments les + freacutequemment utiliseacutes en cas drsquoICA bull Un bolus de furoseacutemide au moins eacutequivalent agrave la dose orale
drsquoentretien est recommandeacute chez le patient connu comme eacutetant IC et une dose basse (40 mg en IV) pour le pt pour qui crsquoest une premiegravere alerte La diuregravese dans les 60-90 minutes suivantes permet de dire si cette dose est suffisante ou doit ecirctre augmenteacutee
bull Si la PAS est normale ou eacuteleveacutee (ge 110 mmHg) lrsquoadministration des vasodilatateurs est conseilleacutee car leur emploi est associeacute agrave une mortaliteacute diminueacutee
bull Il faut eacuteviter de prescrire de la morphine qui est souvent associeacutee agrave une neacutecessiteacute de ventilation meacutecanique agrave lrsquoadmission en USIC et agrave la mortaliteacute
bull On poursuit le TRT de lrsquoICC en preacutesence drsquoICA sauf srsquoil existe une instabiliteacute heacutemodynamique une hyperK+ ou une IReacutenale seacutevegravere
Choc cardiogeacutenique (ou stade Killip IV)
bull bull Incidence pregraves de 10 des IDM son pronostic est seacutevegravere et le taux de mortaliteacute deacutepasse 70
bull bull Seule une reperfusion coronaire rapide et efficace peut ameacuteliorer la survie en cas de choc cardiogeacutenique survenu au cours des 24 premiegraveres heures dun IDM
bull bull Sa survenue teacutemoigne le plus souvent dune neacutecrose myocardique tregraves eacutetendue (gt agrave 40) mais parfois elle est lieacutee agrave un trouble du rythme ou de la conduction grave ou agrave une complication meacutecanique
bull bull Cliniquement le pt est pacircle froid avec des marbrures cutaneacutees une cyanose des extreacutemiteacutes et des legravevres des sueurs et des troubles de conscience (somnolence ou agitation)
Choc cardiogeacutenique (ou stade Killip IV)
bull bull Sur le plan heacutemodynamique bull o PAS lt 90 mmHg malgreacute un traitement par amines bull o Pression capillaire pulmonaire est eacuteleveacutee et gtagrave 18
mmHg bull o Deacutebit cardiaque est effondreacute (index cardiaque lt
2lmnmsup2) bull o Oligurie lsaquo agrave 20 mlh malgreacute le furoseacutemide
bull Traitement bull o Agents inotropes positifs et le plus souvent la pose
dune contre-pulsion par ballonnet intra-aortique (CPBIA) pour stabiliser le patient avant une coronarographie en vue dune revascularisation rapide par angioplastie
bull o Assistance cardiaque avant transplantation cardiaque est parfois indiqueacutee
Sortie du service drsquoaccueil des urgences
bull Le TRT initial doit permettre la baisse de la FC au repos lt100 batmin une diminution des plaintes du patient lrsquoabsence drsquoorthostatisme un deacutebit urinaire satisfaisant la SpO2 gt 95 sans O2theacuterapie et lrsquoabsence drsquoaggravation drsquoIReacutenale
bull La bonne reacuteponse au TRT initial est un indicateur important de sortie des urgences ainsi que de lrsquoabsence drsquoanomalies biologiques Les pts peuvent sortir et retourner agrave domicile avec un RDV ideacutealement dans les 72 heures apregraves la sortie
bull En revanche une premiegravere preacutesentation drsquoICA neacutecessite obligatoirement une hospitalisation
Prise en charge de lrsquoICC Les objectifs des diffeacuterents traitements
bull Preacutevenir et ougrave traiter les affections pouvant conduire agrave la dysfonction VG et agrave lrsquoapparition de lrsquoIC
bull Ralentir la progression de la maladie degraves lrsquoapparition de la dysfonction VG
bull Ameacuteliorer la qualiteacute de la vie
bull Ameacuteliorer la survie du patient
Les meacutedicaments de lrsquoIC chronique
1 Nov 2015
bull Ces derniegraveres deacutecades lrsquoIC a fait lrsquoobjet drsquoune intense activiteacute de recherche pharmacologique aboutissant agrave des progregraves theacuterapeutiques majeurs gracircce agrave lrsquoutilisation de meacutedicaments inhibant lrsquoactivation des systegravemes neuro-hormonaux sympathiques et reacutenine-angiotensine-aldosteacuterone
bull Dans lrsquoIC agrave fraction drsquoeacutejection alteacutereacutee (ICFEA) ces meacutedicaments possegravedent un quadruple effet favorable
-sur le remodelage VG -les symptocircmes -la freacutequence des hospitalisations -et la mortaliteacute Ainsi de nombreux essais cliniques positifs ont abouti agrave de
solides recommandations de classe Ia
TRT de lrsquoICC bull Ces avanceacutees theacuterapeutiques ont modifieacute le pronostic
autrefois effroyable de lrsquoICFEA divisant par deux son taux de mortaliteacute en 20 ans
bull A contrario le TRT de lrsquoICFEP qui inteacuteresse du fait du vieillissement de la population et de la forte preacutevalence de lrsquoHTA pregraves de 50 des patients insuffisants cardiaques demeure empirique les essais ayant porteacute speacutecifiquement sur ce syndrome srsquoeacutetant reacuteveacuteleacutes neacutegatifs
bull Drsquoailleurs les recommandations concernant lrsquoICFEP demeurent largement speacuteculatives de classe IIa et de niveau drsquoeacutevidence C
Prise en charge de lrsquoinsuffisant cardiaque
Traitement eacutetiologique de la cardiopathie
bull Ischeacutemie myocardique bull -nitreacutes - antagonistes du canal calcique bull -beacuteta-bloqueurs - amiodarone bull -angioplastie transluminale percutaneacutee bull -chirurgie cardiaque bull Valvulopathies (chirurgie ou proceacutedeacutes
transcutaneacutes) bull Controcircle de lrsquoHTA reacutegression de lrsquoHVG bull Amylose cardiaque bull Cardiomyopathies primitives obstructives ou
non
TRT de lrsquoICFEA
Suivi et sortie de lrsquohocircpital
bull Les pts sont peseacutes quotidiennement et le bilan liquidien calculeacute chaque jour
bull Le suivi des signes vitaux (FC et respiratoire PA) est obligatoire bull La fonction reacutenale et les eacutelectrolytes doivent ecirctre controcircleacutes chaque
jour Le dosage des peptides natriureacutetiques avant la sortie de lrsquohocircpital est important pour la poursuite des soins
bull Les patients ne sortent de lrsquohocircpital que si lrsquoheacutemodynamique est stable srsquoils sont euvoleacutemiques (ou proche de lrsquoecirctre) prenant les meacutedicaments oraux recommandeacutes et ayant une fonction reacutenale stable pendant au moins 24 heures
bull Ideacutealement les patients revoient leur meacutedecin geacuteneacuteraliste ou leur cardiologue en ville dans la premiegravere semaine (surtout si la deacutecompensation avait eacuteteacute seacutevegravere) et lrsquoeacutequipe multidisciplinaire hospitaliegravere dans les 15 jours apregraves la sortie de lrsquohocircpital
bull Une eacutequipe multidisciplinaire assure lrsquoeacuteducation la titration des meacutedicaments modifiant lrsquoeacutevolution et veille sur les problegravemes drsquoobservance et les facteurs favorisant lrsquoICA
Traitements meacutedicamenteux de lrsquoICC les moyens
bull Reacutegime deacutesodeacute bull Diureacutetiques (de lrsquoanse et proximaux) bull Blocage du systegraveme reacutenine-angiotensine inhibiteurs de lrsquoenzyme de conversion (IEC) antagonistes des reacutecepteurs de lrsquoangiotensine II (ARA II) bull Beacutetabloquants (BB) (carvedilol bisoprolol metoprolol) bull Digoxine (uniquement si fonction systolique alteacutereacutee) bull Antagonistes du canal calcique (veacuterapamil diltiazem) si I card diastolique et CI aux becirctabloquants (BB) bull Anticoagulants (FA et IC aigueuml) Fonction systolique
TRT de lrsquoICC Diminution de la preacutecharge TRT diureacutetique qui fait appel essentiellement bull - aux diureacutetiques de lrsquoanse repreacutesenteacutes par le
Furoseacutemide (lasilix) qui est hypokalieacutemiant bull - mais aussi aux anti-aldosteacuterones (spironolactone) qui
entrainent une inhibition du systegraveme reacutenine ndashangiotensine-aldosteacuterone Ils sont prescrits agrave faible dose (en Algeacuterie frac12 cp j de 75mg)
bull Les diureacutetiques neacutecessitent un controcircle de lrsquoionogramme
Les deacuteriveacutes nitreacutes ont surtout un inteacuterecirct dans lrsquoOAP mais peuvent ecirctre prescrits au long cours (Risordan anti ischeacutemique comme la molsidomine)
TRT de lrsquoICC Diminution de la post-charge bull Les vasodilatateurs arteacuteriels diminuent les reacutesistances
arteacuterielles systeacutemiques et donc la post charge ce qui favorise lrsquoeacutejection du VG et augmente le deacutebit cardiaque
bull -Les IEC sont les plus utiliseacutes Ils repreacutesentent la base du TRT quelque soit le stade de lrsquoaffection
bull Il deacutebute toujours progressivement drsquoabord par de faibles doses par ex frac12 cp de 25 mg de captopril pour ensuite atteindre si possible des doses de 100 agrave 150 mgjour en fonction de la toleacuterance tensionnelle et reacutenale
bull Le TRT drsquoentretien fait plutocirct appel agrave drsquoautres speacutecialiteacutes comme le Ramipril ou lrsquoEnalapril pour un meilleur confort (car le nombre de prises baisse)
bull La toux peut apparaitre sous IEC il faut alors prescrire des antagonistes des reacutecepteurs de lrsquoangiotensine II ou ARA II (Valsartan Irbeacutesartan hellip)
Les IEC
bull Systeacutematiquement quand FE le 40 qursquoils soient symptomatiques ou non (recommandations I A)
bull Ils ameacuteliorent la FEVG en luttant contre le remodelage reacuteduisent les hospitalisations et allongent la dureacutee de vie
bull Initieacutes agrave faible dose si possible apregraves une diminution de la posologie des diureacutetiques pour eacuteviter une hypotension ou une alteacuteration de la fonction reacutenale
bull Chez les patients hospitaliseacutes pour deacutecompensation un IEC doit ecirctre prescrit avant la sortie
bull Un controcircle de la creacuteatinineacutemie et de lrsquoionogramme doivent ecirctre reacutealiseacutes une agrave deux semaines apregraves le deacutebut du TRT
bull Elle peut ecirctre respecteacutee si lrsquoaugmentation du taux de creacuteatinine ne deacutepasse pas 50 de la valeur initiale et si la kalieacutemie demeure infeacuterieure agrave 55 mmoll
Les ARA 2 recommandeacutes que si
-Intoleacuterance aux IEC avec une FE le 40 en association aux BB et aux antagonistes des reacutecepteurs mineacuteralocorticoiumldes (recommandations I A)
Drsquoabord faible posologie puis augmenteacutee progressivement par palier de 2 agrave 4 semaines jusqursquoagrave la dose maximale le faible niveau tensionnel de la majoriteacute des patients en ICFEA rendant cette increacutementation posologique deacutelicate sous surveillance stricte de la creacuteatinineacutemie et de la kalieacutemie
Association IEC-ARA2 ils ne peuvent ecirctre utiliseacutes qursquoen
lrsquoabsence drsquoIR seacutevegravere (DFG ge 30 mlmin) et K+ lt 5 mmoll) et sans M-C
Diminution des effets deacuteleacutetegraveres de la stimulation sympathique
Le traitement beacutetabloquant bull Les BB ne doivent pas ecirctre prescrits pendant la phase
aigue en raison drsquoun risque aggravant bull Ils sont donneacutes apregraves avoir eacutelimineacute toute C-I comme
un asthme ou eacutequivalent (BPCO) ou un BAV bull Ils permettent de stabiliser une ICC de reacuteduire la FC ils
diminuent ainsi la consommation drsquoO2 du myocarde et par delagrave ameacuteliorent le remplissage ventriculaire et la contractiliteacute
bull Ils diminuent eacutegalement les risques de trouble de lrsquoexcitabiliteacute donc la mort subite
bull Avant de prescrire les BB il est impeacuteratif de stabiliser le patient auparavant par les TRTs citeacutes plus haut (diureacutetiques IEC)
Les Beacutetabloquants (BB)
bull Systeacutematiquement associeacutes aux IEC en lrsquoabsence de CI chez tous les insuffisants cardiaques symptomatiques etou avec une FEVG le 40 (reco I A)
bull Drsquoabord initieacutes agrave faible posologie apregraves disparition des signes de surcharge hydrosodeacutee la PA ge 90 mmHg et la FC ge 50 bpm traiteacutee par IEC
bull Chaque fois que cela est possible IL doit ecirctre deacutebuteacute avant sa sortie
bull Les quatre moleacutecules ayant deacutemontreacute leur efficaciteacute au cours de lrsquoICC sont
Bisoprolol Carveacutedilol Meacutetoprolol ou Neacutebivolol
Diureacutetiques proximaux (thiazidiques)
bull -Pts symptomatiques ou des signes cliniques de congestion (reco I B)
bull IC modeacutereacutee commencer par une faible dose et lrsquoaugmenter jusqursquoagrave lrsquoameacutelioration des signes cliniques et des symptocircmes de congestion
bull Il faut cibler la posologie minimale efficace permettant de controcircler les symptocircmes sans entraicircner une stimulation neuro-hormonale accrue potentiellement deacuteleacutetegravere agrave long terme
bull Eviter le risque drsquohypoTA de deacuteshydratation et drsquoIR fonctionnelle
bull Reacuteduire la posologie de diureacutetiques avant de diminuer les
doses drsquoIEC ou de becirctabloquants
Antagonistes des reacutecepteurs mineacuteralo-corticoiumldes (ARM)
bull 1- Chez tous les pts demeurant symptomatiques en classe II agrave IV de la NYHA avec une FEVG le 35 malgreacute un traitement par IEC (ou ARA2) et BB pour diminuer le risque de deacutecegraves et drsquohospitalisation pour ICC (reco I A) 2- En association aux IEC et aux BB au cours des dysfonctions VG du post-IDM chez les pts ayant preacutesenteacute en phase aigueuml une IC pour diminuer le risque de deacutecegraves et drsquohospitalisation (reco I B)
ARM
bull Risque drsquohyperk+ que fait courir leur association avec les IEC ou les ARA2 les ARM doivent ecirctre reacuteserveacutes aux pts ne preacutesentant pas drsquoI reacutenale seacutevegravere dont le DFG est ge 30 mlmin et dont la kalieacutemie de base est le 5 mmoll
bull Si le DFG estimeacute est ge 60 mlmin ils doivent ecirctre initieacutes agrave 25 mgj et leur posologie peut ecirctre doubleacutee apregraves un mois de TRT si les symptocircmes persistent et k+ le 5 mmoll
bull La spironolactone devant ecirctre utiliseacutee dans lrsquoIC seacutevegravere et lrsquoeacutepleacutereacutenone chez les pts en IC modeacutereacutee en stade II et apregraves un IDM compliqueacute de dysfonction VG
Lrsquoivabradine
bull Agent bradycardisant pur antagonisant les canaux If est indiqueacutee 1- chez les pts en RS dont la FC est ge 70 bpm malgreacute un TRT par une dose maximale toleacutereacutee de BB avec une FE le 35 demeurant symptomatiques en stade II agrave IV malgreacute un TRT par IEC et ARM (reco IIa B) 2- Si RS dont la FC est ge 70 bpm ne pouvant toleacuterer les BB avec une FE le 35 traiteacutes par IEC et ARM (reco IIb C)
bull Elle est initieacutee agrave la posologie de 5 mg x 2j et augmenteacutee secondairement agrave 75 mg x 2j si la FC nrsquoest pas controcircleacutee une valeur de 60 bpm semblant optimale
bull Arrecircteacutee en cas de fibrillation atriale
La digoxine bull Agent chronotrope neacutegatif elle peut ecirctre utiliseacutee
- En rythme sinusal ne pouvant toleacuterer les BB avec une FE lt 45 traiteacutes par IEC et ARM (reco Ib B)
bull - En RS toleacuterant les BB avec une FEle 45 traiteacutes par IEC et ARM demeurant symptomatiques en stade II agrave IV (reco IIb B)
bull - En fibrillation atriale (FA) avec une FE le 45 elle est indiqueacutee en premiegravere intention chez les pts ne toleacuterant pas les BB (reco I B) et en deuxiegraveme intention en association aux BB en cas de reacuteponse incomplegravete agrave ces derniers pour ralentir la freacutequence ventriculaire (reco IB)
bull Sa posologie sera adapteacutee agrave la fonction reacutenale 025 mgj pour un DFG ge 60 mlmin 0125 mgj pour un DFG compris entre 30 et 60 mlmin 00625 mgj pour un DFG lt 30 mlmin
bull Le taux de digoxine doit se situer entre 06 et 1 ngml pour rester agrave distance de la zone toxique
Deacuteriveacutes nitreacutes
bull Les deacuteriveacutes nitreacutes srsquoils ont deacutemontreacute agrave forte posologie chez les sujets noirs ameacutericains un beacuteneacutefice sur la morbi-mortaliteacute en association avec lrsquohydralazine au cours de lrsquoeacutetude A-HeFT ils ont actuellement une place tregraves limiteacutee dans le TRT de lrsquoICC
bull Utile surtout chez les patients intoleacuterants aux IEC et aux ARA2
bull Leur utilisation ne doit pas gecircner en favorisant une baisse tensionnelle lrsquousage des meacutedicaments agrave action neuro-hormonale ayant deacutemontreacute leurs beacuteneacutefices sur la mortaliteacute
Les autres theacuterapeutiques
bull Celles testeacutees ces derniegraveres anneacutees dans le TRT de lrsquoICFEA ont abouti agrave des eacutechecs que ce soit
bull -les antagonistes des reacutecepteurs de lrsquoendotheacuteline bull -les anticytokines bull -les inhibiteurs des reacutecepteurs de lrsquohormone antidiureacutetique ou
de lrsquoadeacutenosine bull -et les statines
bull Les reacutesultats de lrsquoeacutetude PARADIGM-HF ougrave le LCZ696 diminue
par rapport agrave lrsquoIEC de reacutefeacuterence lrsquoeacutenalapril la mortaliteacute CV et totale le risque de MS et la freacutequence des reacutehospitalisations indeacutependamment de lrsquoacircge vont conduire agrave un profond bouleversement du traitement de lrsquoICFEA
McMurray JJV et al PARADIGMHF N Engl J Med 2014 371 993-1 004
Le LCZ696= Sacubritril-Valsartan
bull Moleacutecule duale posseacutedant une double action bull 1- le sacubitril un inhibiteur seacutelectif de la neacuteprilysine
lrsquoendopeptidase neutre enzyme qui deacutegrade les peptides natriureacutetiques (ANP BNP CNP) permettant ainsi une augmentation des taux endogegravenes de ces hormones vasodilatatrices par un effet meacutedieacute par la voie du GMP cyclique natriureacutetriques antifibrotiques et antiprolifeacuteratives reacuteduisant lrsquohypertrophie ventriculaire
bull 2-Drsquoautre part il renferme un antagoniste des reacutecepteurs AT1 de lrsquoangiotensine 2 le valsartan ce qui permet de diminuer le risque drsquoeffets secondaires par rapport agrave lrsquoomopatrilat qui agissait comme un IEC
Lrsquoessai PARADIGM-HF LCZ696
Reacuteduit significativement
bull - les morts subites (-20 )
bull - les deacutecegraves par IC terminale (-21 )
bull - la progression de la maladie
bull - le nombre drsquohospitalisations (- 23 )
bull - le taux drsquoadmission en USIC (-18 )
bull - la neacutecessiteacute drsquoune intensification du TRT (-16 )
bull - le recours aux inotropes IV (- 31 )
bull Le risque drsquoaggravation de lrsquoIC diminue significativement par rapport agrave lrsquoeacutenalapril
bull Diminue de 22 le taux drsquoimplantation drsquoun stimulateur multisite ou drsquoune assistance circulatoire ou de reacutealisation drsquoune greffe cardiaque
Traitements laquo Autres raquo de lrsquoinsuffisance cardiaque chronique
bull 1048766 Stimulation cardiaque et resynchronisation
(Pas drsquoeacutetude geacuteriatrique)
bull 1048766 Reacuteadaptation cardiovasculaire ++
TRT non meacutedicamenteux
bull La theacuterapie de resynchronisation cardiaque
bull La stimulation permanente synchrone des caviteacutes cardiaques peut ameacuteliorer la fonction myocardique chez les patients en insuffisance cardiaque avec une FEVG basse malgreacute un TRT meacutedical optimal et qui preacutesente un BBG complet drsquoune dureacutee de plus de 150 ms
bull Multisite ou CRT (composeacute de 3 sondes OD VD et sinus coronaire)
bull Transplantation cardiaque (donneur ou artificiel Carmat)
Cœur artificiel Carmat
Futurs traitements et deacuteveloppement
bull -Lutilisation des cellules souches pluripotentes (hiPSCs) du patient lui-mecircme pourrait traiter linsuffisance cardiaque de ce dernier Comme les cellules reprogrammeacutees seraient deacuteriveacutees du patient lui-mecircme cela pourrait eacuteviter le problegraveme de rejet des cellules comme corps eacutetranger du systegraveme immunitaire
bull -Ventilation auto-asservie et syndrome drsquoapneacutee du sommeil (eacutetude SERVE) mais pas de diffeacuterence sur la mortaliteacute
bull -Utilisation drsquoune veste laquo Sensivest raquo pour mesurer en 90 secondes la pression transthoracique permet de mesurer les eacutechanges hydro sodeacutes
Traitement de lrsquoICFEP
bull Aucun TRT nrsquoayant agrave ce jour deacutemontreacute de
beacuteneacutefice au cours de lrsquoICFEP il demeure empirique baseacute sur des concepts physiopathologiques
bull En lrsquoabsence de mdts lusinotropes positifs utilisables en pratique deux voies sont possibles pour ameacuteliorer le remplissage VG ralentir la FC afin drsquoaugmenter la dureacutee du remplissage et ameacuteliorer la compliance VG
Conclusion
bull Guideacute par les recommandations le TRT meacutedical de lrsquoICFEA doit ecirctre standardiseacute en srsquoefforccedilant drsquoobtenir les posologies optimales crsquoest-agrave-dire les plus eacuteleveacutees possibles en fonction de la toleacuterance des patients pour les IEC ou les ARA2 et les BB
bull Quant au TRT de lrsquoICFEP il diffegravere finalement peu de celui de lrsquoICFEA eacutegalement baseacute sur les BB et les IEC seule la posologie des diureacutetiques proximaux en regravegle infeacuterieure et lrsquoabsence de recours aux digitaliques lrsquoen seacuteparant
bull La mise agrave disposition du LCZ696 va bouleverser ce scheacutema notamment srsquoil se reacutevegravele eacutegalement positif dans le traitement de lrsquoICFEP
bull Ces progregraves theacuterapeutiques ne seront cependant efficaces que si deux conditions sont respecteacutees le suivi des recommandations par les meacutedecins et lrsquoobservance du TRT par les pts qui est majoreacute par lrsquoeacuteducation theacuterapeutique qursquoil faut geacuteneacuteraliser permettant une meilleure adheacutesion des patients
Conclusions et perspectives (1)
bull bull Progregraves de la recherche bull Antagonistes des reacutecepteurs agrave lrsquoangiotensine II bull Effets des becirctabloqueurs dans lrsquoIC bull Physiopathologie de lrsquoIC agrave fonction systolique bull Prise en charge nutritionnelle ++
bull bull Progregraves dans la reacutealisation des soins accegraves agrave lrsquoeacutechographie cardiaque et aux conseils
cardiologiques bull La prise en charge moderne de lrsquoICA doit ecirctre tregraves
preacutecoce multidisciplinaire avec une planification stricte de la phase post-hospitalisation
Conclusion et perspectives (2)
bull La prise en charge optimale de lrsquoinsuffisant cardiaque ne se reacutesume pas agrave la prescription drsquoun traitement symptomatique
Elle neacutecessite
- une reacuteeacuteducation motrice
bull - une prise en charge psychologique
bull -et la preacutevention des infections et des deacutecompensations permettent de maintenir la
meilleure qualiteacute de vie possible
ICS - ICFEP bull Distinction entre -insuffisance cardiaque systolique (ICS ou ICA) -et insuffisance cardiaque agrave fraction drsquoeacutejection
preacuteserveacutee (ICFEP) Mecircme si la symptomatologie clinique est voisine le
traitement se pose en termes tregraves diffeacuterents bien codifieacute et efficace pour lrsquoICS mais tregraves limiteacute pour lrsquoICFEP
Preacutevention et prise en charge des causes
favorisantes notamment lrsquoHTA le diabegravete et lrsquoinsuffisance coronarienne et donc des facteurs de risque cardio-vasculaire (FDR-CVS)
Etiologies courantes des insuffisances cardiaques
Eacutevaluer la seacuteveacuteriteacute et estimer le pronostic
bull Classification de la New York Heart Association (NYHA)
-stade I pas de symptocircme bull -stade II limitation modeste de lrsquoactiviteacute
physique mais lrsquoactiviteacute ordinaire entraicircne une fatigue des palpitations une dyspneacutee
bull stade III reacuteduction marqueacutee de lrsquoactiviteacute physique agrave lrsquoaise au repos mais une activiteacute physique moindre qursquoagrave lrsquoaccoutumeacutee provoque des symptocircmes et des signes objectifs de dysfonction cardiaque
bull stade IV limitation seacutevegravere symptocircmes preacutesents mecircme au repos
Insuffisance cardiaque Les critegraveres diagnostiques majeurs
Etude de FRAMINGHAM
bull Dyspneacutee paroxystique nocturne
bull Orthopneacutee
bull Distension jugulaire (TJ)
bull Creacutepitants pulmonaires
bull Galop B3
bull Cardiomeacutegalie
bull Œdegraveme pulmonaire
bull P Veineuse Centrale gt 16 cm H2O
Insuffisance cardiaque Les critegraveres diagnostiques mineurs
Etude de FRAMINGHAM
Dyspneacutee d rsquoeffort
Toux nocturne
Tachycardie gt 120 mn
Œdegraveme des membres infeacuterieurs
Heacutepatomeacutegalie
Epanchement pleural
Perte de poids gt 45 kg en 5 jours de TRT
Insuffisance cardiaque Les critegraveres diagnostiques
Etude de FRAMINGHAM
Diagnostic Positif
bull 2 critegraveres majeurs
bull ou
bull 1 critegravere majeur et 2 mineurs
INSUFFISANCE CARDIAQUE les Tableaux Cliniques
Insuffisance cardiaque gauche
bull Signe Fonctionnel la DYSPNEE ++ -agrave l rsquoeffort -spontaneacutee parfois nocturne -paroxystique bull Signes Physiques -cardiaques -pulmonaires
LA DYSPNEE
Maicirctre symptocircme mais trompeur
bull Effort mais capaciteacute reacuteduite
bull NYHA
bull Spontaneacutee mais autres causes
bull aneacutemie hyperthermiehellip
bull Paroxystique mais Asthme
bull pneumopathie
Les autres manifestations freacutequentes dans lrsquoinsuffisance cardiaque du sujet acircgeacute
bull Fatigue lassitude
bull Alteacuteration de lrsquoeacutetat geacuteneacuteral
bull Confusion mentale
bull Troubles du sommeil
bull Anorexie vomissements diarrheacutee
bull Asymptomatique
Insuffisance cardiaque des sujets acircgeacutes
Les formes cliniques difficiles
bull 1deg Malaises hypotension
bull 2deg Epanchement pleural isoleacute
bull 3deg Douleurs abdominales
bull 4deg Malade grabataire avec des œdegravemes
bull 5deg AVC embolique
faut-il y penser
Examen clinique
bull Preacuteceacutedeacute drsquoun interrogatoire lrsquoexamen clinique recherche tous les signes drsquoorientation vers une origine cardiaque des symptocircmes
bull Il preacutecise la stabiliteacute de lrsquoeacutetat du patient ou recherche des eacuteleacutements en faveur drsquoune deacutecompensation neacutecessitant des mesures rapides
bull Test theacuterapeutique par diureacutetiques
bull Il ne doit pas ecirctre proposeacute agrave titre systeacutematique mais la reacutegression des symptocircmes sous diureacutetiques de lrsquoanse de la dyspneacutee notamment est en faveur drsquoune IC
INSUFFISANCE VENTRICULAIRE GAUCHE (Personnes acircgeacutees)
Les signes cardiaques - tachycardie - bruit de galop - souffle d rsquoinsuffisance mitrale
laquofonctionnelle raquo Les signes pulmonaires -les racircles creacutepitants synonymes drsquoIVG -et les autres racircles inspiratoires sibilants et formes asthmatiformes un souffle pleureacutetique
ECG ECG peu contributif est rarement normal ndash Recherche de facteurs deacuteclenchants +++ bull Srsquoil est immeacutediatement disponible il recherche une
anomalie notamment bull - trouble du rythme bull -troubles de la repolarisation bull -seacutequelles drsquoinfarctus du myocarde bull -hypertrophie ventriculaire gauche (HVG) bull Un ECG normal ne doit pas faire douter du diagnostic
drsquoIC en phase aiguumle
Radiographie thoracique
ndash Silhouette cardiaque
ndash Signes pulmonaire drsquoICG
ndash Epanchements pleuraux
ndash Recherche de facteurs deacuteclenchants infection respiratoire embolie pulmonaire (EP)
Teacuteleacutethorax de face Installation drsquoun OAP
Insuffisance cardiaque droite
bull Signes fonctionnels
Heacutepatalgies drsquoeffort
bull Il nrsquoy a pas drsquoorthopneacutee une dyspneacutee peut ecirctre en rapport lrsquoaffection pulmonaire causale
bull -Signes physiques
Signes cardiaques Tachycardie reacuteguliegravere signe de Harzer galop droit preacute systolique (ou protodiastolique rare) IT fonctionnelle un EB2 au foyer pulmonaire lorsqursquoil existe une HTP
Insuffisance cardiaque droite Tableaux Cliniques
Signes peacuteripheacuteriques
bull Foie cardiaque avec heacutepatalgies
bull Turgescence des jugulaires
bull Œdegravemes des membres infeacuterieurs
bull Oligurie
bull Ascite
Insuffisance cardiaque droite
bull Teacuteleacutethorax bull Dilatation des artegraveres pulmonaires bull diminution de la vascularisation pulmonaire en peacuteripheacuterie bull hypertrophie dilatation du cœur droit (de profil comblement de
lrsquoespace clair reacutetrosternal) bull Electrocardiogramme bull Hypertrophie auriculaire droite (HAD) bull hypertrophie ventriculaire droite (HVD)
bull souvent bloc de branche droit incomplet
Bilan biologique
bull Le dosage drsquoun peptide natriureacutetique (BNP ou NT-proBNP selon les laboratoires) est indiqueacute devant des symptocircmes eacutevocateurs dlsquoIC en cas de doute diagnostique
bull Il rend tregraves improbable le diagnostic drsquoIC en cas de concentrations de BNP lt 100 ngL ou de NT-proBNP lt 300 ngL
Peptides natriureacutetiques Atrial Natriuretic Factor Brain Natriuretic Factor
bull ANP N-terminal proANP et BNP DNP bull BNP syntheacutetiseacute par les oreillettes et les ventricules mais le
BNP plasmatique semble provenir des ventricules
bull ANP N-terminal pro ANP et BNP augmenteacutes dans bull ndash Surcharges volumiques bull ndash Augmentation pression veineuse D bull ndash Dysfonction VG bull BNP semble augmenter avec lrsquoacircge mais dans des proportions
tregraves variables bull Taux lieacutes agrave bull ndash Amplitude de la surcharge auriculaire et ventriculaire bull ndash Insuffisance reacutenale
Wang Am J Cardiol 2002
Peptides natriureacutetiques Atrial Natriuretic Factor Brain Natriuretic Factor
Inteacuterecirct dans les dyspneacutees aux urgences
bull Correacutelation agrave la seacuteveacuteriteacute de la dysfonction VG bull Correacutelation au pronostic y compris chez le sujet tregraves acircgeacute bull Mais bull ndash Eacuteleacutevation aussi dans bull bull Angor instable bull bull HVG bull bull Surcharges volumeacutetriques VD (Embolie pulmonaire HTAP
pousseacutee BPCOhellip) bull bull IDM (marqueur de neacutecrose) amylosehellip bull bull Insuffisance reacutenalehellip bull ndash Normaliteacute possible chez sujet tregraves malade tamponnadehellip
Wallen Heart 1997 Hueda Am J Med 2003 Funk Arch mal Coeur
Peptides natriureacutetiques Atrial Natriuretic Factor Brain Natriuretic Factor
bull BNP marqueur sensible de dysfonction ventriculaire gauche surtout systolique chez les patients acircgeacutes atteints de pathologies cardiovasculaires
bull Mais avec des seuils discriminants plus eacuteleveacutes chez le sujet acircgeacute (300 pgmL )hellip
bull Un taux de BNP lt 100 pgmL va contre le diagnostic drsquoIC bull BNP nrsquoest pas un laquo stand-alone test raquo il doit toujours ecirctre
confronteacute au jugement clinique
DeLemos Lancet 2003 Morrison JACC 2002
Compleacuteter le bilan initial Bilan biologique
bull Heacutemogramme natreacutemie kalieacutemie
bull Creacuteatinineacutemie et deacutebit de filtration glomeacuterulaire estimeacute (DFG)
bull Albumineacutemie ureacutee
bull Bilan lipidique
bull Enzymes heacutepatiques
bull Glyceacutemie TSH
ECHOCARDIOGRAMME
Regravegle
bull tous les tableaux qui font suspecter
une insuffisance cardiaque
DOIVENT
bull beacuteneacuteficier drsquoun eacutechocardiogramme
Echocardiographie Doppler
bull Recherche une anomalie de la fonction VG
Preuve objective de dysfonction cardiaque au repos structurelle ou fonctionnelle
bull Permet notamment
-calculer la fraction drsquoeacutejection du ventricule gauche (FEVG)
-mesurer la taille et lrsquoeacutepaisseur parieacutetale du VG
-la qualiteacute du remplissage ventriculaire gauche
bull Il preacutecise lrsquoeacutetat des valves cardiaques et recherche une hypertension pulmonaire (HTP)
Echocardiographie-doppler Preacuteciser le type drsquoIC ICS ou ICFEP
bull Elle permet de seacuteparer les insuffisances cardiaques
bull par atteinte de la fonction systolique -fraction d rsquoeacutejection lt 40 -zone(s) akineacutetique(s)
bull par atteinte de la fonction diastolique (ICFEP) -fraction d rsquoeacutejection normale -diminution de la compliance du VG -hypertrophie ventriculaire -Participe au bilan eacutetiologique de la cardiopathie valvulopathie cardiopathie ischeacutemique ou hypertensive cardiomyopathie autreshellip
Insuffisance cardiaque droite
Echo-Doppler cardiaque bull Elle met en eacutevidence bull - une dilatation des caviteacutes cardiaques droites bull -une hypertension pulmonaire mesureacutee par Doppler au niveau de la
tricuspide bull -le doppler mitral est subnormal bull -PAPS eacuteleveacutee (HTP HTAP) Heacutemodynamique bull En cas de cœur pulmonaire chronique (CPC) on observe une PAPS
eacuteleveacutee mais pression capillaire normale
Evolution bull Peut ecirctre compliqueacutee par des embolies des surinfections pulmonaires
une cachexie une cirrhose cardiaque
Principaux critegraveres de mauvais pronostic
bull Grand acircge cardiopathie ischeacutemique eacutepisode drsquoarrecirct cardiaque ressusciteacute
bull Hypotension stade fonctionnel III-IV de la NYHA
bull QRS eacutelargis arythmies ventriculaires complexes
bull Hyponatreacutemie (Na lt 135 mmoll)
bull Insuffisance reacutenale stade 4 (DFG lt 30 mlmin173 m2) 1
bull FEVG tregraves abaisseacutee (lt 30 )
Compleacuteter le bilan initial
bull Radio thoracique bull En cas de doute pour eacuteliminer une
pneumopathie visible agrave la radiographie
bull Si besoin eacutevaluation fonctionnelle agrave lrsquoexercice Un test drsquoeffort (+- mesure VO2) ou un test de
marche pendant 6 minutes peut ecirctre utile notamment en cas drsquoICS chez des patients jeunes
Il permet de quantifier un deacuteconditionnement musculaire peacuteripheacuterique redevable drsquoun reacuteentraicircnement agrave lrsquoeffort
Rechercher des comorbiditeacutes bull Facteurs de risque cardio-vasculaire bull -Diabegravete ++ bull -Tabagisme bull -Surpoids bull -Dyslipideacutemie bull Deacutenutrition bull Syndrome drsquoapneacutees obstructives du sommeil (SAOS)
bull Ces causes peuvent souvent ecirctre corrigeacutees
permettant de faire reacutegresser les signes drsquoIC et drsquoeacuteviter les deacutecompensations
Insuffisance cardiaque congestive
bull -Associe des signes drsquoIC gauche et droite bull -Le plus souvent secondaire agrave une ICG eacutevolueacutee bull Lrsquoexamen clinique associe un bruit de galop des racircles
creacutepitants drsquoœdegraveme une turgescence des jugulaires une HTPM et des OMI
bull La dyspneacutee srsquoaccompagne drsquoheacutepatalgies et drsquooligurie en lrsquoabsence de traitement diureacutetique
bull Lorsque srsquoinstalle lrsquoICD les signes drsquoinsuffisance VG en
particulier la dyspneacutee srsquoestompe
Insuffisance cardiaque aigue (ICA)
Nouveau concept de time to therapy
-Deacuteclenchement rapide ou lrsquoaggravation aigueuml des symptocircmes (dyspneacutee OMI fatigue)
et des signes drsquoIC (creacutepitants TJ CDP deacutevieacute)
-Associeacutes agrave une augmentation des taux de peptides natriureacutetiques (BNP NT-proBNP)
Insuffisance Cardiaque Aigue
bull Soins preacutehospitaliers et la golden hour (dans lrsquoambulance) -monitorage non invasif (lrsquooxymeacutetrie de pouls la PA la freacutequence respiratoire et lrsquoECG en continu)
-oxygeacutenotheacuterapie doit ecirctre institueacutee systeacutematiquement au-dessus de 90 lrsquoexamen clinique indique si elle est neacutecessaire
Traitement de lrsquourgence OAP
bull -Position assise avec jambes pendantes
bull -Oxygeacutenotheacuterapie en discontinue
bull -Furoseacutemide par voie IV de plus de 40 mg
bull -Trinitrine sous forme de spray en sublingual ou lingual ou en perfusion (Leacutenitral) agrave la seringue eacutelectrique agrave raison de 1 mgh en lrsquoabsence drsquohypoTA
bull Les deacuteriveacutes nitreacutes diminuent la preacutecharge ainsi ils soulagent la dyspneacutee
bull -Digoxine en IV (surtout TFA)
Oxygeacutenotheacuterapie et ventilation
bull En augmentant le shunt intra pulmonaire la congestion cause lrsquohypoxeacutemie
bull La SpO2 guide lrsquooxygeacutenotheacuterapie mais si elle est agrave moins de 90
bull Elle doit ecirctre mise en place automatiquement si un patient en deacutetresse respiratoire preacutesente un OAP la ventilation non invasive (VNI) srsquoimpose rapidement mecircme dans la phase preacute-hospitaliegravere
Meacutedicaments agrave initier agrave eacuteviter et agrave continuer
ICA bull Les diureacutetiques de lrsquoanse IV provoquent une deacutecongestion rapide
Meacutedicaments les + freacutequemment utiliseacutes en cas drsquoICA bull Un bolus de furoseacutemide au moins eacutequivalent agrave la dose orale
drsquoentretien est recommandeacute chez le patient connu comme eacutetant IC et une dose basse (40 mg en IV) pour le pt pour qui crsquoest une premiegravere alerte La diuregravese dans les 60-90 minutes suivantes permet de dire si cette dose est suffisante ou doit ecirctre augmenteacutee
bull Si la PAS est normale ou eacuteleveacutee (ge 110 mmHg) lrsquoadministration des vasodilatateurs est conseilleacutee car leur emploi est associeacute agrave une mortaliteacute diminueacutee
bull Il faut eacuteviter de prescrire de la morphine qui est souvent associeacutee agrave une neacutecessiteacute de ventilation meacutecanique agrave lrsquoadmission en USIC et agrave la mortaliteacute
bull On poursuit le TRT de lrsquoICC en preacutesence drsquoICA sauf srsquoil existe une instabiliteacute heacutemodynamique une hyperK+ ou une IReacutenale seacutevegravere
Choc cardiogeacutenique (ou stade Killip IV)
bull bull Incidence pregraves de 10 des IDM son pronostic est seacutevegravere et le taux de mortaliteacute deacutepasse 70
bull bull Seule une reperfusion coronaire rapide et efficace peut ameacuteliorer la survie en cas de choc cardiogeacutenique survenu au cours des 24 premiegraveres heures dun IDM
bull bull Sa survenue teacutemoigne le plus souvent dune neacutecrose myocardique tregraves eacutetendue (gt agrave 40) mais parfois elle est lieacutee agrave un trouble du rythme ou de la conduction grave ou agrave une complication meacutecanique
bull bull Cliniquement le pt est pacircle froid avec des marbrures cutaneacutees une cyanose des extreacutemiteacutes et des legravevres des sueurs et des troubles de conscience (somnolence ou agitation)
Choc cardiogeacutenique (ou stade Killip IV)
bull bull Sur le plan heacutemodynamique bull o PAS lt 90 mmHg malgreacute un traitement par amines bull o Pression capillaire pulmonaire est eacuteleveacutee et gtagrave 18
mmHg bull o Deacutebit cardiaque est effondreacute (index cardiaque lt
2lmnmsup2) bull o Oligurie lsaquo agrave 20 mlh malgreacute le furoseacutemide
bull Traitement bull o Agents inotropes positifs et le plus souvent la pose
dune contre-pulsion par ballonnet intra-aortique (CPBIA) pour stabiliser le patient avant une coronarographie en vue dune revascularisation rapide par angioplastie
bull o Assistance cardiaque avant transplantation cardiaque est parfois indiqueacutee
Sortie du service drsquoaccueil des urgences
bull Le TRT initial doit permettre la baisse de la FC au repos lt100 batmin une diminution des plaintes du patient lrsquoabsence drsquoorthostatisme un deacutebit urinaire satisfaisant la SpO2 gt 95 sans O2theacuterapie et lrsquoabsence drsquoaggravation drsquoIReacutenale
bull La bonne reacuteponse au TRT initial est un indicateur important de sortie des urgences ainsi que de lrsquoabsence drsquoanomalies biologiques Les pts peuvent sortir et retourner agrave domicile avec un RDV ideacutealement dans les 72 heures apregraves la sortie
bull En revanche une premiegravere preacutesentation drsquoICA neacutecessite obligatoirement une hospitalisation
Prise en charge de lrsquoICC Les objectifs des diffeacuterents traitements
bull Preacutevenir et ougrave traiter les affections pouvant conduire agrave la dysfonction VG et agrave lrsquoapparition de lrsquoIC
bull Ralentir la progression de la maladie degraves lrsquoapparition de la dysfonction VG
bull Ameacuteliorer la qualiteacute de la vie
bull Ameacuteliorer la survie du patient
Les meacutedicaments de lrsquoIC chronique
1 Nov 2015
bull Ces derniegraveres deacutecades lrsquoIC a fait lrsquoobjet drsquoune intense activiteacute de recherche pharmacologique aboutissant agrave des progregraves theacuterapeutiques majeurs gracircce agrave lrsquoutilisation de meacutedicaments inhibant lrsquoactivation des systegravemes neuro-hormonaux sympathiques et reacutenine-angiotensine-aldosteacuterone
bull Dans lrsquoIC agrave fraction drsquoeacutejection alteacutereacutee (ICFEA) ces meacutedicaments possegravedent un quadruple effet favorable
-sur le remodelage VG -les symptocircmes -la freacutequence des hospitalisations -et la mortaliteacute Ainsi de nombreux essais cliniques positifs ont abouti agrave de
solides recommandations de classe Ia
TRT de lrsquoICC bull Ces avanceacutees theacuterapeutiques ont modifieacute le pronostic
autrefois effroyable de lrsquoICFEA divisant par deux son taux de mortaliteacute en 20 ans
bull A contrario le TRT de lrsquoICFEP qui inteacuteresse du fait du vieillissement de la population et de la forte preacutevalence de lrsquoHTA pregraves de 50 des patients insuffisants cardiaques demeure empirique les essais ayant porteacute speacutecifiquement sur ce syndrome srsquoeacutetant reacuteveacuteleacutes neacutegatifs
bull Drsquoailleurs les recommandations concernant lrsquoICFEP demeurent largement speacuteculatives de classe IIa et de niveau drsquoeacutevidence C
Prise en charge de lrsquoinsuffisant cardiaque
Traitement eacutetiologique de la cardiopathie
bull Ischeacutemie myocardique bull -nitreacutes - antagonistes du canal calcique bull -beacuteta-bloqueurs - amiodarone bull -angioplastie transluminale percutaneacutee bull -chirurgie cardiaque bull Valvulopathies (chirurgie ou proceacutedeacutes
transcutaneacutes) bull Controcircle de lrsquoHTA reacutegression de lrsquoHVG bull Amylose cardiaque bull Cardiomyopathies primitives obstructives ou
non
TRT de lrsquoICFEA
Suivi et sortie de lrsquohocircpital
bull Les pts sont peseacutes quotidiennement et le bilan liquidien calculeacute chaque jour
bull Le suivi des signes vitaux (FC et respiratoire PA) est obligatoire bull La fonction reacutenale et les eacutelectrolytes doivent ecirctre controcircleacutes chaque
jour Le dosage des peptides natriureacutetiques avant la sortie de lrsquohocircpital est important pour la poursuite des soins
bull Les patients ne sortent de lrsquohocircpital que si lrsquoheacutemodynamique est stable srsquoils sont euvoleacutemiques (ou proche de lrsquoecirctre) prenant les meacutedicaments oraux recommandeacutes et ayant une fonction reacutenale stable pendant au moins 24 heures
bull Ideacutealement les patients revoient leur meacutedecin geacuteneacuteraliste ou leur cardiologue en ville dans la premiegravere semaine (surtout si la deacutecompensation avait eacuteteacute seacutevegravere) et lrsquoeacutequipe multidisciplinaire hospitaliegravere dans les 15 jours apregraves la sortie de lrsquohocircpital
bull Une eacutequipe multidisciplinaire assure lrsquoeacuteducation la titration des meacutedicaments modifiant lrsquoeacutevolution et veille sur les problegravemes drsquoobservance et les facteurs favorisant lrsquoICA
Traitements meacutedicamenteux de lrsquoICC les moyens
bull Reacutegime deacutesodeacute bull Diureacutetiques (de lrsquoanse et proximaux) bull Blocage du systegraveme reacutenine-angiotensine inhibiteurs de lrsquoenzyme de conversion (IEC) antagonistes des reacutecepteurs de lrsquoangiotensine II (ARA II) bull Beacutetabloquants (BB) (carvedilol bisoprolol metoprolol) bull Digoxine (uniquement si fonction systolique alteacutereacutee) bull Antagonistes du canal calcique (veacuterapamil diltiazem) si I card diastolique et CI aux becirctabloquants (BB) bull Anticoagulants (FA et IC aigueuml) Fonction systolique
TRT de lrsquoICC Diminution de la preacutecharge TRT diureacutetique qui fait appel essentiellement bull - aux diureacutetiques de lrsquoanse repreacutesenteacutes par le
Furoseacutemide (lasilix) qui est hypokalieacutemiant bull - mais aussi aux anti-aldosteacuterones (spironolactone) qui
entrainent une inhibition du systegraveme reacutenine ndashangiotensine-aldosteacuterone Ils sont prescrits agrave faible dose (en Algeacuterie frac12 cp j de 75mg)
bull Les diureacutetiques neacutecessitent un controcircle de lrsquoionogramme
Les deacuteriveacutes nitreacutes ont surtout un inteacuterecirct dans lrsquoOAP mais peuvent ecirctre prescrits au long cours (Risordan anti ischeacutemique comme la molsidomine)
TRT de lrsquoICC Diminution de la post-charge bull Les vasodilatateurs arteacuteriels diminuent les reacutesistances
arteacuterielles systeacutemiques et donc la post charge ce qui favorise lrsquoeacutejection du VG et augmente le deacutebit cardiaque
bull -Les IEC sont les plus utiliseacutes Ils repreacutesentent la base du TRT quelque soit le stade de lrsquoaffection
bull Il deacutebute toujours progressivement drsquoabord par de faibles doses par ex frac12 cp de 25 mg de captopril pour ensuite atteindre si possible des doses de 100 agrave 150 mgjour en fonction de la toleacuterance tensionnelle et reacutenale
bull Le TRT drsquoentretien fait plutocirct appel agrave drsquoautres speacutecialiteacutes comme le Ramipril ou lrsquoEnalapril pour un meilleur confort (car le nombre de prises baisse)
bull La toux peut apparaitre sous IEC il faut alors prescrire des antagonistes des reacutecepteurs de lrsquoangiotensine II ou ARA II (Valsartan Irbeacutesartan hellip)
Les IEC
bull Systeacutematiquement quand FE le 40 qursquoils soient symptomatiques ou non (recommandations I A)
bull Ils ameacuteliorent la FEVG en luttant contre le remodelage reacuteduisent les hospitalisations et allongent la dureacutee de vie
bull Initieacutes agrave faible dose si possible apregraves une diminution de la posologie des diureacutetiques pour eacuteviter une hypotension ou une alteacuteration de la fonction reacutenale
bull Chez les patients hospitaliseacutes pour deacutecompensation un IEC doit ecirctre prescrit avant la sortie
bull Un controcircle de la creacuteatinineacutemie et de lrsquoionogramme doivent ecirctre reacutealiseacutes une agrave deux semaines apregraves le deacutebut du TRT
bull Elle peut ecirctre respecteacutee si lrsquoaugmentation du taux de creacuteatinine ne deacutepasse pas 50 de la valeur initiale et si la kalieacutemie demeure infeacuterieure agrave 55 mmoll
Les ARA 2 recommandeacutes que si
-Intoleacuterance aux IEC avec une FE le 40 en association aux BB et aux antagonistes des reacutecepteurs mineacuteralocorticoiumldes (recommandations I A)
Drsquoabord faible posologie puis augmenteacutee progressivement par palier de 2 agrave 4 semaines jusqursquoagrave la dose maximale le faible niveau tensionnel de la majoriteacute des patients en ICFEA rendant cette increacutementation posologique deacutelicate sous surveillance stricte de la creacuteatinineacutemie et de la kalieacutemie
Association IEC-ARA2 ils ne peuvent ecirctre utiliseacutes qursquoen
lrsquoabsence drsquoIR seacutevegravere (DFG ge 30 mlmin) et K+ lt 5 mmoll) et sans M-C
Diminution des effets deacuteleacutetegraveres de la stimulation sympathique
Le traitement beacutetabloquant bull Les BB ne doivent pas ecirctre prescrits pendant la phase
aigue en raison drsquoun risque aggravant bull Ils sont donneacutes apregraves avoir eacutelimineacute toute C-I comme
un asthme ou eacutequivalent (BPCO) ou un BAV bull Ils permettent de stabiliser une ICC de reacuteduire la FC ils
diminuent ainsi la consommation drsquoO2 du myocarde et par delagrave ameacuteliorent le remplissage ventriculaire et la contractiliteacute
bull Ils diminuent eacutegalement les risques de trouble de lrsquoexcitabiliteacute donc la mort subite
bull Avant de prescrire les BB il est impeacuteratif de stabiliser le patient auparavant par les TRTs citeacutes plus haut (diureacutetiques IEC)
Les Beacutetabloquants (BB)
bull Systeacutematiquement associeacutes aux IEC en lrsquoabsence de CI chez tous les insuffisants cardiaques symptomatiques etou avec une FEVG le 40 (reco I A)
bull Drsquoabord initieacutes agrave faible posologie apregraves disparition des signes de surcharge hydrosodeacutee la PA ge 90 mmHg et la FC ge 50 bpm traiteacutee par IEC
bull Chaque fois que cela est possible IL doit ecirctre deacutebuteacute avant sa sortie
bull Les quatre moleacutecules ayant deacutemontreacute leur efficaciteacute au cours de lrsquoICC sont
Bisoprolol Carveacutedilol Meacutetoprolol ou Neacutebivolol
Diureacutetiques proximaux (thiazidiques)
bull -Pts symptomatiques ou des signes cliniques de congestion (reco I B)
bull IC modeacutereacutee commencer par une faible dose et lrsquoaugmenter jusqursquoagrave lrsquoameacutelioration des signes cliniques et des symptocircmes de congestion
bull Il faut cibler la posologie minimale efficace permettant de controcircler les symptocircmes sans entraicircner une stimulation neuro-hormonale accrue potentiellement deacuteleacutetegravere agrave long terme
bull Eviter le risque drsquohypoTA de deacuteshydratation et drsquoIR fonctionnelle
bull Reacuteduire la posologie de diureacutetiques avant de diminuer les
doses drsquoIEC ou de becirctabloquants
Antagonistes des reacutecepteurs mineacuteralo-corticoiumldes (ARM)
bull 1- Chez tous les pts demeurant symptomatiques en classe II agrave IV de la NYHA avec une FEVG le 35 malgreacute un traitement par IEC (ou ARA2) et BB pour diminuer le risque de deacutecegraves et drsquohospitalisation pour ICC (reco I A) 2- En association aux IEC et aux BB au cours des dysfonctions VG du post-IDM chez les pts ayant preacutesenteacute en phase aigueuml une IC pour diminuer le risque de deacutecegraves et drsquohospitalisation (reco I B)
ARM
bull Risque drsquohyperk+ que fait courir leur association avec les IEC ou les ARA2 les ARM doivent ecirctre reacuteserveacutes aux pts ne preacutesentant pas drsquoI reacutenale seacutevegravere dont le DFG est ge 30 mlmin et dont la kalieacutemie de base est le 5 mmoll
bull Si le DFG estimeacute est ge 60 mlmin ils doivent ecirctre initieacutes agrave 25 mgj et leur posologie peut ecirctre doubleacutee apregraves un mois de TRT si les symptocircmes persistent et k+ le 5 mmoll
bull La spironolactone devant ecirctre utiliseacutee dans lrsquoIC seacutevegravere et lrsquoeacutepleacutereacutenone chez les pts en IC modeacutereacutee en stade II et apregraves un IDM compliqueacute de dysfonction VG
Lrsquoivabradine
bull Agent bradycardisant pur antagonisant les canaux If est indiqueacutee 1- chez les pts en RS dont la FC est ge 70 bpm malgreacute un TRT par une dose maximale toleacutereacutee de BB avec une FE le 35 demeurant symptomatiques en stade II agrave IV malgreacute un TRT par IEC et ARM (reco IIa B) 2- Si RS dont la FC est ge 70 bpm ne pouvant toleacuterer les BB avec une FE le 35 traiteacutes par IEC et ARM (reco IIb C)
bull Elle est initieacutee agrave la posologie de 5 mg x 2j et augmenteacutee secondairement agrave 75 mg x 2j si la FC nrsquoest pas controcircleacutee une valeur de 60 bpm semblant optimale
bull Arrecircteacutee en cas de fibrillation atriale
La digoxine bull Agent chronotrope neacutegatif elle peut ecirctre utiliseacutee
- En rythme sinusal ne pouvant toleacuterer les BB avec une FE lt 45 traiteacutes par IEC et ARM (reco Ib B)
bull - En RS toleacuterant les BB avec une FEle 45 traiteacutes par IEC et ARM demeurant symptomatiques en stade II agrave IV (reco IIb B)
bull - En fibrillation atriale (FA) avec une FE le 45 elle est indiqueacutee en premiegravere intention chez les pts ne toleacuterant pas les BB (reco I B) et en deuxiegraveme intention en association aux BB en cas de reacuteponse incomplegravete agrave ces derniers pour ralentir la freacutequence ventriculaire (reco IB)
bull Sa posologie sera adapteacutee agrave la fonction reacutenale 025 mgj pour un DFG ge 60 mlmin 0125 mgj pour un DFG compris entre 30 et 60 mlmin 00625 mgj pour un DFG lt 30 mlmin
bull Le taux de digoxine doit se situer entre 06 et 1 ngml pour rester agrave distance de la zone toxique
Deacuteriveacutes nitreacutes
bull Les deacuteriveacutes nitreacutes srsquoils ont deacutemontreacute agrave forte posologie chez les sujets noirs ameacutericains un beacuteneacutefice sur la morbi-mortaliteacute en association avec lrsquohydralazine au cours de lrsquoeacutetude A-HeFT ils ont actuellement une place tregraves limiteacutee dans le TRT de lrsquoICC
bull Utile surtout chez les patients intoleacuterants aux IEC et aux ARA2
bull Leur utilisation ne doit pas gecircner en favorisant une baisse tensionnelle lrsquousage des meacutedicaments agrave action neuro-hormonale ayant deacutemontreacute leurs beacuteneacutefices sur la mortaliteacute
Les autres theacuterapeutiques
bull Celles testeacutees ces derniegraveres anneacutees dans le TRT de lrsquoICFEA ont abouti agrave des eacutechecs que ce soit
bull -les antagonistes des reacutecepteurs de lrsquoendotheacuteline bull -les anticytokines bull -les inhibiteurs des reacutecepteurs de lrsquohormone antidiureacutetique ou
de lrsquoadeacutenosine bull -et les statines
bull Les reacutesultats de lrsquoeacutetude PARADIGM-HF ougrave le LCZ696 diminue
par rapport agrave lrsquoIEC de reacutefeacuterence lrsquoeacutenalapril la mortaliteacute CV et totale le risque de MS et la freacutequence des reacutehospitalisations indeacutependamment de lrsquoacircge vont conduire agrave un profond bouleversement du traitement de lrsquoICFEA
McMurray JJV et al PARADIGMHF N Engl J Med 2014 371 993-1 004
Le LCZ696= Sacubritril-Valsartan
bull Moleacutecule duale posseacutedant une double action bull 1- le sacubitril un inhibiteur seacutelectif de la neacuteprilysine
lrsquoendopeptidase neutre enzyme qui deacutegrade les peptides natriureacutetiques (ANP BNP CNP) permettant ainsi une augmentation des taux endogegravenes de ces hormones vasodilatatrices par un effet meacutedieacute par la voie du GMP cyclique natriureacutetriques antifibrotiques et antiprolifeacuteratives reacuteduisant lrsquohypertrophie ventriculaire
bull 2-Drsquoautre part il renferme un antagoniste des reacutecepteurs AT1 de lrsquoangiotensine 2 le valsartan ce qui permet de diminuer le risque drsquoeffets secondaires par rapport agrave lrsquoomopatrilat qui agissait comme un IEC
Lrsquoessai PARADIGM-HF LCZ696
Reacuteduit significativement
bull - les morts subites (-20 )
bull - les deacutecegraves par IC terminale (-21 )
bull - la progression de la maladie
bull - le nombre drsquohospitalisations (- 23 )
bull - le taux drsquoadmission en USIC (-18 )
bull - la neacutecessiteacute drsquoune intensification du TRT (-16 )
bull - le recours aux inotropes IV (- 31 )
bull Le risque drsquoaggravation de lrsquoIC diminue significativement par rapport agrave lrsquoeacutenalapril
bull Diminue de 22 le taux drsquoimplantation drsquoun stimulateur multisite ou drsquoune assistance circulatoire ou de reacutealisation drsquoune greffe cardiaque
Traitements laquo Autres raquo de lrsquoinsuffisance cardiaque chronique
bull 1048766 Stimulation cardiaque et resynchronisation
(Pas drsquoeacutetude geacuteriatrique)
bull 1048766 Reacuteadaptation cardiovasculaire ++
TRT non meacutedicamenteux
bull La theacuterapie de resynchronisation cardiaque
bull La stimulation permanente synchrone des caviteacutes cardiaques peut ameacuteliorer la fonction myocardique chez les patients en insuffisance cardiaque avec une FEVG basse malgreacute un TRT meacutedical optimal et qui preacutesente un BBG complet drsquoune dureacutee de plus de 150 ms
bull Multisite ou CRT (composeacute de 3 sondes OD VD et sinus coronaire)
bull Transplantation cardiaque (donneur ou artificiel Carmat)
Cœur artificiel Carmat
Futurs traitements et deacuteveloppement
bull -Lutilisation des cellules souches pluripotentes (hiPSCs) du patient lui-mecircme pourrait traiter linsuffisance cardiaque de ce dernier Comme les cellules reprogrammeacutees seraient deacuteriveacutees du patient lui-mecircme cela pourrait eacuteviter le problegraveme de rejet des cellules comme corps eacutetranger du systegraveme immunitaire
bull -Ventilation auto-asservie et syndrome drsquoapneacutee du sommeil (eacutetude SERVE) mais pas de diffeacuterence sur la mortaliteacute
bull -Utilisation drsquoune veste laquo Sensivest raquo pour mesurer en 90 secondes la pression transthoracique permet de mesurer les eacutechanges hydro sodeacutes
Traitement de lrsquoICFEP
bull Aucun TRT nrsquoayant agrave ce jour deacutemontreacute de
beacuteneacutefice au cours de lrsquoICFEP il demeure empirique baseacute sur des concepts physiopathologiques
bull En lrsquoabsence de mdts lusinotropes positifs utilisables en pratique deux voies sont possibles pour ameacuteliorer le remplissage VG ralentir la FC afin drsquoaugmenter la dureacutee du remplissage et ameacuteliorer la compliance VG
Conclusion
bull Guideacute par les recommandations le TRT meacutedical de lrsquoICFEA doit ecirctre standardiseacute en srsquoefforccedilant drsquoobtenir les posologies optimales crsquoest-agrave-dire les plus eacuteleveacutees possibles en fonction de la toleacuterance des patients pour les IEC ou les ARA2 et les BB
bull Quant au TRT de lrsquoICFEP il diffegravere finalement peu de celui de lrsquoICFEA eacutegalement baseacute sur les BB et les IEC seule la posologie des diureacutetiques proximaux en regravegle infeacuterieure et lrsquoabsence de recours aux digitaliques lrsquoen seacuteparant
bull La mise agrave disposition du LCZ696 va bouleverser ce scheacutema notamment srsquoil se reacutevegravele eacutegalement positif dans le traitement de lrsquoICFEP
bull Ces progregraves theacuterapeutiques ne seront cependant efficaces que si deux conditions sont respecteacutees le suivi des recommandations par les meacutedecins et lrsquoobservance du TRT par les pts qui est majoreacute par lrsquoeacuteducation theacuterapeutique qursquoil faut geacuteneacuteraliser permettant une meilleure adheacutesion des patients
Conclusions et perspectives (1)
bull bull Progregraves de la recherche bull Antagonistes des reacutecepteurs agrave lrsquoangiotensine II bull Effets des becirctabloqueurs dans lrsquoIC bull Physiopathologie de lrsquoIC agrave fonction systolique bull Prise en charge nutritionnelle ++
bull bull Progregraves dans la reacutealisation des soins accegraves agrave lrsquoeacutechographie cardiaque et aux conseils
cardiologiques bull La prise en charge moderne de lrsquoICA doit ecirctre tregraves
preacutecoce multidisciplinaire avec une planification stricte de la phase post-hospitalisation
Conclusion et perspectives (2)
bull La prise en charge optimale de lrsquoinsuffisant cardiaque ne se reacutesume pas agrave la prescription drsquoun traitement symptomatique
Elle neacutecessite
- une reacuteeacuteducation motrice
bull - une prise en charge psychologique
bull -et la preacutevention des infections et des deacutecompensations permettent de maintenir la
meilleure qualiteacute de vie possible
Etiologies courantes des insuffisances cardiaques
Eacutevaluer la seacuteveacuteriteacute et estimer le pronostic
bull Classification de la New York Heart Association (NYHA)
-stade I pas de symptocircme bull -stade II limitation modeste de lrsquoactiviteacute
physique mais lrsquoactiviteacute ordinaire entraicircne une fatigue des palpitations une dyspneacutee
bull stade III reacuteduction marqueacutee de lrsquoactiviteacute physique agrave lrsquoaise au repos mais une activiteacute physique moindre qursquoagrave lrsquoaccoutumeacutee provoque des symptocircmes et des signes objectifs de dysfonction cardiaque
bull stade IV limitation seacutevegravere symptocircmes preacutesents mecircme au repos
Insuffisance cardiaque Les critegraveres diagnostiques majeurs
Etude de FRAMINGHAM
bull Dyspneacutee paroxystique nocturne
bull Orthopneacutee
bull Distension jugulaire (TJ)
bull Creacutepitants pulmonaires
bull Galop B3
bull Cardiomeacutegalie
bull Œdegraveme pulmonaire
bull P Veineuse Centrale gt 16 cm H2O
Insuffisance cardiaque Les critegraveres diagnostiques mineurs
Etude de FRAMINGHAM
Dyspneacutee d rsquoeffort
Toux nocturne
Tachycardie gt 120 mn
Œdegraveme des membres infeacuterieurs
Heacutepatomeacutegalie
Epanchement pleural
Perte de poids gt 45 kg en 5 jours de TRT
Insuffisance cardiaque Les critegraveres diagnostiques
Etude de FRAMINGHAM
Diagnostic Positif
bull 2 critegraveres majeurs
bull ou
bull 1 critegravere majeur et 2 mineurs
INSUFFISANCE CARDIAQUE les Tableaux Cliniques
Insuffisance cardiaque gauche
bull Signe Fonctionnel la DYSPNEE ++ -agrave l rsquoeffort -spontaneacutee parfois nocturne -paroxystique bull Signes Physiques -cardiaques -pulmonaires
LA DYSPNEE
Maicirctre symptocircme mais trompeur
bull Effort mais capaciteacute reacuteduite
bull NYHA
bull Spontaneacutee mais autres causes
bull aneacutemie hyperthermiehellip
bull Paroxystique mais Asthme
bull pneumopathie
Les autres manifestations freacutequentes dans lrsquoinsuffisance cardiaque du sujet acircgeacute
bull Fatigue lassitude
bull Alteacuteration de lrsquoeacutetat geacuteneacuteral
bull Confusion mentale
bull Troubles du sommeil
bull Anorexie vomissements diarrheacutee
bull Asymptomatique
Insuffisance cardiaque des sujets acircgeacutes
Les formes cliniques difficiles
bull 1deg Malaises hypotension
bull 2deg Epanchement pleural isoleacute
bull 3deg Douleurs abdominales
bull 4deg Malade grabataire avec des œdegravemes
bull 5deg AVC embolique
faut-il y penser
Examen clinique
bull Preacuteceacutedeacute drsquoun interrogatoire lrsquoexamen clinique recherche tous les signes drsquoorientation vers une origine cardiaque des symptocircmes
bull Il preacutecise la stabiliteacute de lrsquoeacutetat du patient ou recherche des eacuteleacutements en faveur drsquoune deacutecompensation neacutecessitant des mesures rapides
bull Test theacuterapeutique par diureacutetiques
bull Il ne doit pas ecirctre proposeacute agrave titre systeacutematique mais la reacutegression des symptocircmes sous diureacutetiques de lrsquoanse de la dyspneacutee notamment est en faveur drsquoune IC
INSUFFISANCE VENTRICULAIRE GAUCHE (Personnes acircgeacutees)
Les signes cardiaques - tachycardie - bruit de galop - souffle d rsquoinsuffisance mitrale
laquofonctionnelle raquo Les signes pulmonaires -les racircles creacutepitants synonymes drsquoIVG -et les autres racircles inspiratoires sibilants et formes asthmatiformes un souffle pleureacutetique
ECG ECG peu contributif est rarement normal ndash Recherche de facteurs deacuteclenchants +++ bull Srsquoil est immeacutediatement disponible il recherche une
anomalie notamment bull - trouble du rythme bull -troubles de la repolarisation bull -seacutequelles drsquoinfarctus du myocarde bull -hypertrophie ventriculaire gauche (HVG) bull Un ECG normal ne doit pas faire douter du diagnostic
drsquoIC en phase aiguumle
Radiographie thoracique
ndash Silhouette cardiaque
ndash Signes pulmonaire drsquoICG
ndash Epanchements pleuraux
ndash Recherche de facteurs deacuteclenchants infection respiratoire embolie pulmonaire (EP)
Teacuteleacutethorax de face Installation drsquoun OAP
Insuffisance cardiaque droite
bull Signes fonctionnels
Heacutepatalgies drsquoeffort
bull Il nrsquoy a pas drsquoorthopneacutee une dyspneacutee peut ecirctre en rapport lrsquoaffection pulmonaire causale
bull -Signes physiques
Signes cardiaques Tachycardie reacuteguliegravere signe de Harzer galop droit preacute systolique (ou protodiastolique rare) IT fonctionnelle un EB2 au foyer pulmonaire lorsqursquoil existe une HTP
Insuffisance cardiaque droite Tableaux Cliniques
Signes peacuteripheacuteriques
bull Foie cardiaque avec heacutepatalgies
bull Turgescence des jugulaires
bull Œdegravemes des membres infeacuterieurs
bull Oligurie
bull Ascite
Insuffisance cardiaque droite
bull Teacuteleacutethorax bull Dilatation des artegraveres pulmonaires bull diminution de la vascularisation pulmonaire en peacuteripheacuterie bull hypertrophie dilatation du cœur droit (de profil comblement de
lrsquoespace clair reacutetrosternal) bull Electrocardiogramme bull Hypertrophie auriculaire droite (HAD) bull hypertrophie ventriculaire droite (HVD)
bull souvent bloc de branche droit incomplet
Bilan biologique
bull Le dosage drsquoun peptide natriureacutetique (BNP ou NT-proBNP selon les laboratoires) est indiqueacute devant des symptocircmes eacutevocateurs dlsquoIC en cas de doute diagnostique
bull Il rend tregraves improbable le diagnostic drsquoIC en cas de concentrations de BNP lt 100 ngL ou de NT-proBNP lt 300 ngL
Peptides natriureacutetiques Atrial Natriuretic Factor Brain Natriuretic Factor
bull ANP N-terminal proANP et BNP DNP bull BNP syntheacutetiseacute par les oreillettes et les ventricules mais le
BNP plasmatique semble provenir des ventricules
bull ANP N-terminal pro ANP et BNP augmenteacutes dans bull ndash Surcharges volumiques bull ndash Augmentation pression veineuse D bull ndash Dysfonction VG bull BNP semble augmenter avec lrsquoacircge mais dans des proportions
tregraves variables bull Taux lieacutes agrave bull ndash Amplitude de la surcharge auriculaire et ventriculaire bull ndash Insuffisance reacutenale
Wang Am J Cardiol 2002
Peptides natriureacutetiques Atrial Natriuretic Factor Brain Natriuretic Factor
Inteacuterecirct dans les dyspneacutees aux urgences
bull Correacutelation agrave la seacuteveacuteriteacute de la dysfonction VG bull Correacutelation au pronostic y compris chez le sujet tregraves acircgeacute bull Mais bull ndash Eacuteleacutevation aussi dans bull bull Angor instable bull bull HVG bull bull Surcharges volumeacutetriques VD (Embolie pulmonaire HTAP
pousseacutee BPCOhellip) bull bull IDM (marqueur de neacutecrose) amylosehellip bull bull Insuffisance reacutenalehellip bull ndash Normaliteacute possible chez sujet tregraves malade tamponnadehellip
Wallen Heart 1997 Hueda Am J Med 2003 Funk Arch mal Coeur
Peptides natriureacutetiques Atrial Natriuretic Factor Brain Natriuretic Factor
bull BNP marqueur sensible de dysfonction ventriculaire gauche surtout systolique chez les patients acircgeacutes atteints de pathologies cardiovasculaires
bull Mais avec des seuils discriminants plus eacuteleveacutes chez le sujet acircgeacute (300 pgmL )hellip
bull Un taux de BNP lt 100 pgmL va contre le diagnostic drsquoIC bull BNP nrsquoest pas un laquo stand-alone test raquo il doit toujours ecirctre
confronteacute au jugement clinique
DeLemos Lancet 2003 Morrison JACC 2002
Compleacuteter le bilan initial Bilan biologique
bull Heacutemogramme natreacutemie kalieacutemie
bull Creacuteatinineacutemie et deacutebit de filtration glomeacuterulaire estimeacute (DFG)
bull Albumineacutemie ureacutee
bull Bilan lipidique
bull Enzymes heacutepatiques
bull Glyceacutemie TSH
ECHOCARDIOGRAMME
Regravegle
bull tous les tableaux qui font suspecter
une insuffisance cardiaque
DOIVENT
bull beacuteneacuteficier drsquoun eacutechocardiogramme
Echocardiographie Doppler
bull Recherche une anomalie de la fonction VG
Preuve objective de dysfonction cardiaque au repos structurelle ou fonctionnelle
bull Permet notamment
-calculer la fraction drsquoeacutejection du ventricule gauche (FEVG)
-mesurer la taille et lrsquoeacutepaisseur parieacutetale du VG
-la qualiteacute du remplissage ventriculaire gauche
bull Il preacutecise lrsquoeacutetat des valves cardiaques et recherche une hypertension pulmonaire (HTP)
Echocardiographie-doppler Preacuteciser le type drsquoIC ICS ou ICFEP
bull Elle permet de seacuteparer les insuffisances cardiaques
bull par atteinte de la fonction systolique -fraction d rsquoeacutejection lt 40 -zone(s) akineacutetique(s)
bull par atteinte de la fonction diastolique (ICFEP) -fraction d rsquoeacutejection normale -diminution de la compliance du VG -hypertrophie ventriculaire -Participe au bilan eacutetiologique de la cardiopathie valvulopathie cardiopathie ischeacutemique ou hypertensive cardiomyopathie autreshellip
Insuffisance cardiaque droite
Echo-Doppler cardiaque bull Elle met en eacutevidence bull - une dilatation des caviteacutes cardiaques droites bull -une hypertension pulmonaire mesureacutee par Doppler au niveau de la
tricuspide bull -le doppler mitral est subnormal bull -PAPS eacuteleveacutee (HTP HTAP) Heacutemodynamique bull En cas de cœur pulmonaire chronique (CPC) on observe une PAPS
eacuteleveacutee mais pression capillaire normale
Evolution bull Peut ecirctre compliqueacutee par des embolies des surinfections pulmonaires
une cachexie une cirrhose cardiaque
Principaux critegraveres de mauvais pronostic
bull Grand acircge cardiopathie ischeacutemique eacutepisode drsquoarrecirct cardiaque ressusciteacute
bull Hypotension stade fonctionnel III-IV de la NYHA
bull QRS eacutelargis arythmies ventriculaires complexes
bull Hyponatreacutemie (Na lt 135 mmoll)
bull Insuffisance reacutenale stade 4 (DFG lt 30 mlmin173 m2) 1
bull FEVG tregraves abaisseacutee (lt 30 )
Compleacuteter le bilan initial
bull Radio thoracique bull En cas de doute pour eacuteliminer une
pneumopathie visible agrave la radiographie
bull Si besoin eacutevaluation fonctionnelle agrave lrsquoexercice Un test drsquoeffort (+- mesure VO2) ou un test de
marche pendant 6 minutes peut ecirctre utile notamment en cas drsquoICS chez des patients jeunes
Il permet de quantifier un deacuteconditionnement musculaire peacuteripheacuterique redevable drsquoun reacuteentraicircnement agrave lrsquoeffort
Rechercher des comorbiditeacutes bull Facteurs de risque cardio-vasculaire bull -Diabegravete ++ bull -Tabagisme bull -Surpoids bull -Dyslipideacutemie bull Deacutenutrition bull Syndrome drsquoapneacutees obstructives du sommeil (SAOS)
bull Ces causes peuvent souvent ecirctre corrigeacutees
permettant de faire reacutegresser les signes drsquoIC et drsquoeacuteviter les deacutecompensations
Insuffisance cardiaque congestive
bull -Associe des signes drsquoIC gauche et droite bull -Le plus souvent secondaire agrave une ICG eacutevolueacutee bull Lrsquoexamen clinique associe un bruit de galop des racircles
creacutepitants drsquoœdegraveme une turgescence des jugulaires une HTPM et des OMI
bull La dyspneacutee srsquoaccompagne drsquoheacutepatalgies et drsquooligurie en lrsquoabsence de traitement diureacutetique
bull Lorsque srsquoinstalle lrsquoICD les signes drsquoinsuffisance VG en
particulier la dyspneacutee srsquoestompe
Insuffisance cardiaque aigue (ICA)
Nouveau concept de time to therapy
-Deacuteclenchement rapide ou lrsquoaggravation aigueuml des symptocircmes (dyspneacutee OMI fatigue)
et des signes drsquoIC (creacutepitants TJ CDP deacutevieacute)
-Associeacutes agrave une augmentation des taux de peptides natriureacutetiques (BNP NT-proBNP)
Insuffisance Cardiaque Aigue
bull Soins preacutehospitaliers et la golden hour (dans lrsquoambulance) -monitorage non invasif (lrsquooxymeacutetrie de pouls la PA la freacutequence respiratoire et lrsquoECG en continu)
-oxygeacutenotheacuterapie doit ecirctre institueacutee systeacutematiquement au-dessus de 90 lrsquoexamen clinique indique si elle est neacutecessaire
Traitement de lrsquourgence OAP
bull -Position assise avec jambes pendantes
bull -Oxygeacutenotheacuterapie en discontinue
bull -Furoseacutemide par voie IV de plus de 40 mg
bull -Trinitrine sous forme de spray en sublingual ou lingual ou en perfusion (Leacutenitral) agrave la seringue eacutelectrique agrave raison de 1 mgh en lrsquoabsence drsquohypoTA
bull Les deacuteriveacutes nitreacutes diminuent la preacutecharge ainsi ils soulagent la dyspneacutee
bull -Digoxine en IV (surtout TFA)
Oxygeacutenotheacuterapie et ventilation
bull En augmentant le shunt intra pulmonaire la congestion cause lrsquohypoxeacutemie
bull La SpO2 guide lrsquooxygeacutenotheacuterapie mais si elle est agrave moins de 90
bull Elle doit ecirctre mise en place automatiquement si un patient en deacutetresse respiratoire preacutesente un OAP la ventilation non invasive (VNI) srsquoimpose rapidement mecircme dans la phase preacute-hospitaliegravere
Meacutedicaments agrave initier agrave eacuteviter et agrave continuer
ICA bull Les diureacutetiques de lrsquoanse IV provoquent une deacutecongestion rapide
Meacutedicaments les + freacutequemment utiliseacutes en cas drsquoICA bull Un bolus de furoseacutemide au moins eacutequivalent agrave la dose orale
drsquoentretien est recommandeacute chez le patient connu comme eacutetant IC et une dose basse (40 mg en IV) pour le pt pour qui crsquoest une premiegravere alerte La diuregravese dans les 60-90 minutes suivantes permet de dire si cette dose est suffisante ou doit ecirctre augmenteacutee
bull Si la PAS est normale ou eacuteleveacutee (ge 110 mmHg) lrsquoadministration des vasodilatateurs est conseilleacutee car leur emploi est associeacute agrave une mortaliteacute diminueacutee
bull Il faut eacuteviter de prescrire de la morphine qui est souvent associeacutee agrave une neacutecessiteacute de ventilation meacutecanique agrave lrsquoadmission en USIC et agrave la mortaliteacute
bull On poursuit le TRT de lrsquoICC en preacutesence drsquoICA sauf srsquoil existe une instabiliteacute heacutemodynamique une hyperK+ ou une IReacutenale seacutevegravere
Choc cardiogeacutenique (ou stade Killip IV)
bull bull Incidence pregraves de 10 des IDM son pronostic est seacutevegravere et le taux de mortaliteacute deacutepasse 70
bull bull Seule une reperfusion coronaire rapide et efficace peut ameacuteliorer la survie en cas de choc cardiogeacutenique survenu au cours des 24 premiegraveres heures dun IDM
bull bull Sa survenue teacutemoigne le plus souvent dune neacutecrose myocardique tregraves eacutetendue (gt agrave 40) mais parfois elle est lieacutee agrave un trouble du rythme ou de la conduction grave ou agrave une complication meacutecanique
bull bull Cliniquement le pt est pacircle froid avec des marbrures cutaneacutees une cyanose des extreacutemiteacutes et des legravevres des sueurs et des troubles de conscience (somnolence ou agitation)
Choc cardiogeacutenique (ou stade Killip IV)
bull bull Sur le plan heacutemodynamique bull o PAS lt 90 mmHg malgreacute un traitement par amines bull o Pression capillaire pulmonaire est eacuteleveacutee et gtagrave 18
mmHg bull o Deacutebit cardiaque est effondreacute (index cardiaque lt
2lmnmsup2) bull o Oligurie lsaquo agrave 20 mlh malgreacute le furoseacutemide
bull Traitement bull o Agents inotropes positifs et le plus souvent la pose
dune contre-pulsion par ballonnet intra-aortique (CPBIA) pour stabiliser le patient avant une coronarographie en vue dune revascularisation rapide par angioplastie
bull o Assistance cardiaque avant transplantation cardiaque est parfois indiqueacutee
Sortie du service drsquoaccueil des urgences
bull Le TRT initial doit permettre la baisse de la FC au repos lt100 batmin une diminution des plaintes du patient lrsquoabsence drsquoorthostatisme un deacutebit urinaire satisfaisant la SpO2 gt 95 sans O2theacuterapie et lrsquoabsence drsquoaggravation drsquoIReacutenale
bull La bonne reacuteponse au TRT initial est un indicateur important de sortie des urgences ainsi que de lrsquoabsence drsquoanomalies biologiques Les pts peuvent sortir et retourner agrave domicile avec un RDV ideacutealement dans les 72 heures apregraves la sortie
bull En revanche une premiegravere preacutesentation drsquoICA neacutecessite obligatoirement une hospitalisation
Prise en charge de lrsquoICC Les objectifs des diffeacuterents traitements
bull Preacutevenir et ougrave traiter les affections pouvant conduire agrave la dysfonction VG et agrave lrsquoapparition de lrsquoIC
bull Ralentir la progression de la maladie degraves lrsquoapparition de la dysfonction VG
bull Ameacuteliorer la qualiteacute de la vie
bull Ameacuteliorer la survie du patient
Les meacutedicaments de lrsquoIC chronique
1 Nov 2015
bull Ces derniegraveres deacutecades lrsquoIC a fait lrsquoobjet drsquoune intense activiteacute de recherche pharmacologique aboutissant agrave des progregraves theacuterapeutiques majeurs gracircce agrave lrsquoutilisation de meacutedicaments inhibant lrsquoactivation des systegravemes neuro-hormonaux sympathiques et reacutenine-angiotensine-aldosteacuterone
bull Dans lrsquoIC agrave fraction drsquoeacutejection alteacutereacutee (ICFEA) ces meacutedicaments possegravedent un quadruple effet favorable
-sur le remodelage VG -les symptocircmes -la freacutequence des hospitalisations -et la mortaliteacute Ainsi de nombreux essais cliniques positifs ont abouti agrave de
solides recommandations de classe Ia
TRT de lrsquoICC bull Ces avanceacutees theacuterapeutiques ont modifieacute le pronostic
autrefois effroyable de lrsquoICFEA divisant par deux son taux de mortaliteacute en 20 ans
bull A contrario le TRT de lrsquoICFEP qui inteacuteresse du fait du vieillissement de la population et de la forte preacutevalence de lrsquoHTA pregraves de 50 des patients insuffisants cardiaques demeure empirique les essais ayant porteacute speacutecifiquement sur ce syndrome srsquoeacutetant reacuteveacuteleacutes neacutegatifs
bull Drsquoailleurs les recommandations concernant lrsquoICFEP demeurent largement speacuteculatives de classe IIa et de niveau drsquoeacutevidence C
Prise en charge de lrsquoinsuffisant cardiaque
Traitement eacutetiologique de la cardiopathie
bull Ischeacutemie myocardique bull -nitreacutes - antagonistes du canal calcique bull -beacuteta-bloqueurs - amiodarone bull -angioplastie transluminale percutaneacutee bull -chirurgie cardiaque bull Valvulopathies (chirurgie ou proceacutedeacutes
transcutaneacutes) bull Controcircle de lrsquoHTA reacutegression de lrsquoHVG bull Amylose cardiaque bull Cardiomyopathies primitives obstructives ou
non
TRT de lrsquoICFEA
Suivi et sortie de lrsquohocircpital
bull Les pts sont peseacutes quotidiennement et le bilan liquidien calculeacute chaque jour
bull Le suivi des signes vitaux (FC et respiratoire PA) est obligatoire bull La fonction reacutenale et les eacutelectrolytes doivent ecirctre controcircleacutes chaque
jour Le dosage des peptides natriureacutetiques avant la sortie de lrsquohocircpital est important pour la poursuite des soins
bull Les patients ne sortent de lrsquohocircpital que si lrsquoheacutemodynamique est stable srsquoils sont euvoleacutemiques (ou proche de lrsquoecirctre) prenant les meacutedicaments oraux recommandeacutes et ayant une fonction reacutenale stable pendant au moins 24 heures
bull Ideacutealement les patients revoient leur meacutedecin geacuteneacuteraliste ou leur cardiologue en ville dans la premiegravere semaine (surtout si la deacutecompensation avait eacuteteacute seacutevegravere) et lrsquoeacutequipe multidisciplinaire hospitaliegravere dans les 15 jours apregraves la sortie de lrsquohocircpital
bull Une eacutequipe multidisciplinaire assure lrsquoeacuteducation la titration des meacutedicaments modifiant lrsquoeacutevolution et veille sur les problegravemes drsquoobservance et les facteurs favorisant lrsquoICA
Traitements meacutedicamenteux de lrsquoICC les moyens
bull Reacutegime deacutesodeacute bull Diureacutetiques (de lrsquoanse et proximaux) bull Blocage du systegraveme reacutenine-angiotensine inhibiteurs de lrsquoenzyme de conversion (IEC) antagonistes des reacutecepteurs de lrsquoangiotensine II (ARA II) bull Beacutetabloquants (BB) (carvedilol bisoprolol metoprolol) bull Digoxine (uniquement si fonction systolique alteacutereacutee) bull Antagonistes du canal calcique (veacuterapamil diltiazem) si I card diastolique et CI aux becirctabloquants (BB) bull Anticoagulants (FA et IC aigueuml) Fonction systolique
TRT de lrsquoICC Diminution de la preacutecharge TRT diureacutetique qui fait appel essentiellement bull - aux diureacutetiques de lrsquoanse repreacutesenteacutes par le
Furoseacutemide (lasilix) qui est hypokalieacutemiant bull - mais aussi aux anti-aldosteacuterones (spironolactone) qui
entrainent une inhibition du systegraveme reacutenine ndashangiotensine-aldosteacuterone Ils sont prescrits agrave faible dose (en Algeacuterie frac12 cp j de 75mg)
bull Les diureacutetiques neacutecessitent un controcircle de lrsquoionogramme
Les deacuteriveacutes nitreacutes ont surtout un inteacuterecirct dans lrsquoOAP mais peuvent ecirctre prescrits au long cours (Risordan anti ischeacutemique comme la molsidomine)
TRT de lrsquoICC Diminution de la post-charge bull Les vasodilatateurs arteacuteriels diminuent les reacutesistances
arteacuterielles systeacutemiques et donc la post charge ce qui favorise lrsquoeacutejection du VG et augmente le deacutebit cardiaque
bull -Les IEC sont les plus utiliseacutes Ils repreacutesentent la base du TRT quelque soit le stade de lrsquoaffection
bull Il deacutebute toujours progressivement drsquoabord par de faibles doses par ex frac12 cp de 25 mg de captopril pour ensuite atteindre si possible des doses de 100 agrave 150 mgjour en fonction de la toleacuterance tensionnelle et reacutenale
bull Le TRT drsquoentretien fait plutocirct appel agrave drsquoautres speacutecialiteacutes comme le Ramipril ou lrsquoEnalapril pour un meilleur confort (car le nombre de prises baisse)
bull La toux peut apparaitre sous IEC il faut alors prescrire des antagonistes des reacutecepteurs de lrsquoangiotensine II ou ARA II (Valsartan Irbeacutesartan hellip)
Les IEC
bull Systeacutematiquement quand FE le 40 qursquoils soient symptomatiques ou non (recommandations I A)
bull Ils ameacuteliorent la FEVG en luttant contre le remodelage reacuteduisent les hospitalisations et allongent la dureacutee de vie
bull Initieacutes agrave faible dose si possible apregraves une diminution de la posologie des diureacutetiques pour eacuteviter une hypotension ou une alteacuteration de la fonction reacutenale
bull Chez les patients hospitaliseacutes pour deacutecompensation un IEC doit ecirctre prescrit avant la sortie
bull Un controcircle de la creacuteatinineacutemie et de lrsquoionogramme doivent ecirctre reacutealiseacutes une agrave deux semaines apregraves le deacutebut du TRT
bull Elle peut ecirctre respecteacutee si lrsquoaugmentation du taux de creacuteatinine ne deacutepasse pas 50 de la valeur initiale et si la kalieacutemie demeure infeacuterieure agrave 55 mmoll
Les ARA 2 recommandeacutes que si
-Intoleacuterance aux IEC avec une FE le 40 en association aux BB et aux antagonistes des reacutecepteurs mineacuteralocorticoiumldes (recommandations I A)
Drsquoabord faible posologie puis augmenteacutee progressivement par palier de 2 agrave 4 semaines jusqursquoagrave la dose maximale le faible niveau tensionnel de la majoriteacute des patients en ICFEA rendant cette increacutementation posologique deacutelicate sous surveillance stricte de la creacuteatinineacutemie et de la kalieacutemie
Association IEC-ARA2 ils ne peuvent ecirctre utiliseacutes qursquoen
lrsquoabsence drsquoIR seacutevegravere (DFG ge 30 mlmin) et K+ lt 5 mmoll) et sans M-C
Diminution des effets deacuteleacutetegraveres de la stimulation sympathique
Le traitement beacutetabloquant bull Les BB ne doivent pas ecirctre prescrits pendant la phase
aigue en raison drsquoun risque aggravant bull Ils sont donneacutes apregraves avoir eacutelimineacute toute C-I comme
un asthme ou eacutequivalent (BPCO) ou un BAV bull Ils permettent de stabiliser une ICC de reacuteduire la FC ils
diminuent ainsi la consommation drsquoO2 du myocarde et par delagrave ameacuteliorent le remplissage ventriculaire et la contractiliteacute
bull Ils diminuent eacutegalement les risques de trouble de lrsquoexcitabiliteacute donc la mort subite
bull Avant de prescrire les BB il est impeacuteratif de stabiliser le patient auparavant par les TRTs citeacutes plus haut (diureacutetiques IEC)
Les Beacutetabloquants (BB)
bull Systeacutematiquement associeacutes aux IEC en lrsquoabsence de CI chez tous les insuffisants cardiaques symptomatiques etou avec une FEVG le 40 (reco I A)
bull Drsquoabord initieacutes agrave faible posologie apregraves disparition des signes de surcharge hydrosodeacutee la PA ge 90 mmHg et la FC ge 50 bpm traiteacutee par IEC
bull Chaque fois que cela est possible IL doit ecirctre deacutebuteacute avant sa sortie
bull Les quatre moleacutecules ayant deacutemontreacute leur efficaciteacute au cours de lrsquoICC sont
Bisoprolol Carveacutedilol Meacutetoprolol ou Neacutebivolol
Diureacutetiques proximaux (thiazidiques)
bull -Pts symptomatiques ou des signes cliniques de congestion (reco I B)
bull IC modeacutereacutee commencer par une faible dose et lrsquoaugmenter jusqursquoagrave lrsquoameacutelioration des signes cliniques et des symptocircmes de congestion
bull Il faut cibler la posologie minimale efficace permettant de controcircler les symptocircmes sans entraicircner une stimulation neuro-hormonale accrue potentiellement deacuteleacutetegravere agrave long terme
bull Eviter le risque drsquohypoTA de deacuteshydratation et drsquoIR fonctionnelle
bull Reacuteduire la posologie de diureacutetiques avant de diminuer les
doses drsquoIEC ou de becirctabloquants
Antagonistes des reacutecepteurs mineacuteralo-corticoiumldes (ARM)
bull 1- Chez tous les pts demeurant symptomatiques en classe II agrave IV de la NYHA avec une FEVG le 35 malgreacute un traitement par IEC (ou ARA2) et BB pour diminuer le risque de deacutecegraves et drsquohospitalisation pour ICC (reco I A) 2- En association aux IEC et aux BB au cours des dysfonctions VG du post-IDM chez les pts ayant preacutesenteacute en phase aigueuml une IC pour diminuer le risque de deacutecegraves et drsquohospitalisation (reco I B)
ARM
bull Risque drsquohyperk+ que fait courir leur association avec les IEC ou les ARA2 les ARM doivent ecirctre reacuteserveacutes aux pts ne preacutesentant pas drsquoI reacutenale seacutevegravere dont le DFG est ge 30 mlmin et dont la kalieacutemie de base est le 5 mmoll
bull Si le DFG estimeacute est ge 60 mlmin ils doivent ecirctre initieacutes agrave 25 mgj et leur posologie peut ecirctre doubleacutee apregraves un mois de TRT si les symptocircmes persistent et k+ le 5 mmoll
bull La spironolactone devant ecirctre utiliseacutee dans lrsquoIC seacutevegravere et lrsquoeacutepleacutereacutenone chez les pts en IC modeacutereacutee en stade II et apregraves un IDM compliqueacute de dysfonction VG
Lrsquoivabradine
bull Agent bradycardisant pur antagonisant les canaux If est indiqueacutee 1- chez les pts en RS dont la FC est ge 70 bpm malgreacute un TRT par une dose maximale toleacutereacutee de BB avec une FE le 35 demeurant symptomatiques en stade II agrave IV malgreacute un TRT par IEC et ARM (reco IIa B) 2- Si RS dont la FC est ge 70 bpm ne pouvant toleacuterer les BB avec une FE le 35 traiteacutes par IEC et ARM (reco IIb C)
bull Elle est initieacutee agrave la posologie de 5 mg x 2j et augmenteacutee secondairement agrave 75 mg x 2j si la FC nrsquoest pas controcircleacutee une valeur de 60 bpm semblant optimale
bull Arrecircteacutee en cas de fibrillation atriale
La digoxine bull Agent chronotrope neacutegatif elle peut ecirctre utiliseacutee
- En rythme sinusal ne pouvant toleacuterer les BB avec une FE lt 45 traiteacutes par IEC et ARM (reco Ib B)
bull - En RS toleacuterant les BB avec une FEle 45 traiteacutes par IEC et ARM demeurant symptomatiques en stade II agrave IV (reco IIb B)
bull - En fibrillation atriale (FA) avec une FE le 45 elle est indiqueacutee en premiegravere intention chez les pts ne toleacuterant pas les BB (reco I B) et en deuxiegraveme intention en association aux BB en cas de reacuteponse incomplegravete agrave ces derniers pour ralentir la freacutequence ventriculaire (reco IB)
bull Sa posologie sera adapteacutee agrave la fonction reacutenale 025 mgj pour un DFG ge 60 mlmin 0125 mgj pour un DFG compris entre 30 et 60 mlmin 00625 mgj pour un DFG lt 30 mlmin
bull Le taux de digoxine doit se situer entre 06 et 1 ngml pour rester agrave distance de la zone toxique
Deacuteriveacutes nitreacutes
bull Les deacuteriveacutes nitreacutes srsquoils ont deacutemontreacute agrave forte posologie chez les sujets noirs ameacutericains un beacuteneacutefice sur la morbi-mortaliteacute en association avec lrsquohydralazine au cours de lrsquoeacutetude A-HeFT ils ont actuellement une place tregraves limiteacutee dans le TRT de lrsquoICC
bull Utile surtout chez les patients intoleacuterants aux IEC et aux ARA2
bull Leur utilisation ne doit pas gecircner en favorisant une baisse tensionnelle lrsquousage des meacutedicaments agrave action neuro-hormonale ayant deacutemontreacute leurs beacuteneacutefices sur la mortaliteacute
Les autres theacuterapeutiques
bull Celles testeacutees ces derniegraveres anneacutees dans le TRT de lrsquoICFEA ont abouti agrave des eacutechecs que ce soit
bull -les antagonistes des reacutecepteurs de lrsquoendotheacuteline bull -les anticytokines bull -les inhibiteurs des reacutecepteurs de lrsquohormone antidiureacutetique ou
de lrsquoadeacutenosine bull -et les statines
bull Les reacutesultats de lrsquoeacutetude PARADIGM-HF ougrave le LCZ696 diminue
par rapport agrave lrsquoIEC de reacutefeacuterence lrsquoeacutenalapril la mortaliteacute CV et totale le risque de MS et la freacutequence des reacutehospitalisations indeacutependamment de lrsquoacircge vont conduire agrave un profond bouleversement du traitement de lrsquoICFEA
McMurray JJV et al PARADIGMHF N Engl J Med 2014 371 993-1 004
Le LCZ696= Sacubritril-Valsartan
bull Moleacutecule duale posseacutedant une double action bull 1- le sacubitril un inhibiteur seacutelectif de la neacuteprilysine
lrsquoendopeptidase neutre enzyme qui deacutegrade les peptides natriureacutetiques (ANP BNP CNP) permettant ainsi une augmentation des taux endogegravenes de ces hormones vasodilatatrices par un effet meacutedieacute par la voie du GMP cyclique natriureacutetriques antifibrotiques et antiprolifeacuteratives reacuteduisant lrsquohypertrophie ventriculaire
bull 2-Drsquoautre part il renferme un antagoniste des reacutecepteurs AT1 de lrsquoangiotensine 2 le valsartan ce qui permet de diminuer le risque drsquoeffets secondaires par rapport agrave lrsquoomopatrilat qui agissait comme un IEC
Lrsquoessai PARADIGM-HF LCZ696
Reacuteduit significativement
bull - les morts subites (-20 )
bull - les deacutecegraves par IC terminale (-21 )
bull - la progression de la maladie
bull - le nombre drsquohospitalisations (- 23 )
bull - le taux drsquoadmission en USIC (-18 )
bull - la neacutecessiteacute drsquoune intensification du TRT (-16 )
bull - le recours aux inotropes IV (- 31 )
bull Le risque drsquoaggravation de lrsquoIC diminue significativement par rapport agrave lrsquoeacutenalapril
bull Diminue de 22 le taux drsquoimplantation drsquoun stimulateur multisite ou drsquoune assistance circulatoire ou de reacutealisation drsquoune greffe cardiaque
Traitements laquo Autres raquo de lrsquoinsuffisance cardiaque chronique
bull 1048766 Stimulation cardiaque et resynchronisation
(Pas drsquoeacutetude geacuteriatrique)
bull 1048766 Reacuteadaptation cardiovasculaire ++
TRT non meacutedicamenteux
bull La theacuterapie de resynchronisation cardiaque
bull La stimulation permanente synchrone des caviteacutes cardiaques peut ameacuteliorer la fonction myocardique chez les patients en insuffisance cardiaque avec une FEVG basse malgreacute un TRT meacutedical optimal et qui preacutesente un BBG complet drsquoune dureacutee de plus de 150 ms
bull Multisite ou CRT (composeacute de 3 sondes OD VD et sinus coronaire)
bull Transplantation cardiaque (donneur ou artificiel Carmat)
Cœur artificiel Carmat
Futurs traitements et deacuteveloppement
bull -Lutilisation des cellules souches pluripotentes (hiPSCs) du patient lui-mecircme pourrait traiter linsuffisance cardiaque de ce dernier Comme les cellules reprogrammeacutees seraient deacuteriveacutees du patient lui-mecircme cela pourrait eacuteviter le problegraveme de rejet des cellules comme corps eacutetranger du systegraveme immunitaire
bull -Ventilation auto-asservie et syndrome drsquoapneacutee du sommeil (eacutetude SERVE) mais pas de diffeacuterence sur la mortaliteacute
bull -Utilisation drsquoune veste laquo Sensivest raquo pour mesurer en 90 secondes la pression transthoracique permet de mesurer les eacutechanges hydro sodeacutes
Traitement de lrsquoICFEP
bull Aucun TRT nrsquoayant agrave ce jour deacutemontreacute de
beacuteneacutefice au cours de lrsquoICFEP il demeure empirique baseacute sur des concepts physiopathologiques
bull En lrsquoabsence de mdts lusinotropes positifs utilisables en pratique deux voies sont possibles pour ameacuteliorer le remplissage VG ralentir la FC afin drsquoaugmenter la dureacutee du remplissage et ameacuteliorer la compliance VG
Conclusion
bull Guideacute par les recommandations le TRT meacutedical de lrsquoICFEA doit ecirctre standardiseacute en srsquoefforccedilant drsquoobtenir les posologies optimales crsquoest-agrave-dire les plus eacuteleveacutees possibles en fonction de la toleacuterance des patients pour les IEC ou les ARA2 et les BB
bull Quant au TRT de lrsquoICFEP il diffegravere finalement peu de celui de lrsquoICFEA eacutegalement baseacute sur les BB et les IEC seule la posologie des diureacutetiques proximaux en regravegle infeacuterieure et lrsquoabsence de recours aux digitaliques lrsquoen seacuteparant
bull La mise agrave disposition du LCZ696 va bouleverser ce scheacutema notamment srsquoil se reacutevegravele eacutegalement positif dans le traitement de lrsquoICFEP
bull Ces progregraves theacuterapeutiques ne seront cependant efficaces que si deux conditions sont respecteacutees le suivi des recommandations par les meacutedecins et lrsquoobservance du TRT par les pts qui est majoreacute par lrsquoeacuteducation theacuterapeutique qursquoil faut geacuteneacuteraliser permettant une meilleure adheacutesion des patients
Conclusions et perspectives (1)
bull bull Progregraves de la recherche bull Antagonistes des reacutecepteurs agrave lrsquoangiotensine II bull Effets des becirctabloqueurs dans lrsquoIC bull Physiopathologie de lrsquoIC agrave fonction systolique bull Prise en charge nutritionnelle ++
bull bull Progregraves dans la reacutealisation des soins accegraves agrave lrsquoeacutechographie cardiaque et aux conseils
cardiologiques bull La prise en charge moderne de lrsquoICA doit ecirctre tregraves
preacutecoce multidisciplinaire avec une planification stricte de la phase post-hospitalisation
Conclusion et perspectives (2)
bull La prise en charge optimale de lrsquoinsuffisant cardiaque ne se reacutesume pas agrave la prescription drsquoun traitement symptomatique
Elle neacutecessite
- une reacuteeacuteducation motrice
bull - une prise en charge psychologique
bull -et la preacutevention des infections et des deacutecompensations permettent de maintenir la
meilleure qualiteacute de vie possible
Eacutevaluer la seacuteveacuteriteacute et estimer le pronostic
bull Classification de la New York Heart Association (NYHA)
-stade I pas de symptocircme bull -stade II limitation modeste de lrsquoactiviteacute
physique mais lrsquoactiviteacute ordinaire entraicircne une fatigue des palpitations une dyspneacutee
bull stade III reacuteduction marqueacutee de lrsquoactiviteacute physique agrave lrsquoaise au repos mais une activiteacute physique moindre qursquoagrave lrsquoaccoutumeacutee provoque des symptocircmes et des signes objectifs de dysfonction cardiaque
bull stade IV limitation seacutevegravere symptocircmes preacutesents mecircme au repos
Insuffisance cardiaque Les critegraveres diagnostiques majeurs
Etude de FRAMINGHAM
bull Dyspneacutee paroxystique nocturne
bull Orthopneacutee
bull Distension jugulaire (TJ)
bull Creacutepitants pulmonaires
bull Galop B3
bull Cardiomeacutegalie
bull Œdegraveme pulmonaire
bull P Veineuse Centrale gt 16 cm H2O
Insuffisance cardiaque Les critegraveres diagnostiques mineurs
Etude de FRAMINGHAM
Dyspneacutee d rsquoeffort
Toux nocturne
Tachycardie gt 120 mn
Œdegraveme des membres infeacuterieurs
Heacutepatomeacutegalie
Epanchement pleural
Perte de poids gt 45 kg en 5 jours de TRT
Insuffisance cardiaque Les critegraveres diagnostiques
Etude de FRAMINGHAM
Diagnostic Positif
bull 2 critegraveres majeurs
bull ou
bull 1 critegravere majeur et 2 mineurs
INSUFFISANCE CARDIAQUE les Tableaux Cliniques
Insuffisance cardiaque gauche
bull Signe Fonctionnel la DYSPNEE ++ -agrave l rsquoeffort -spontaneacutee parfois nocturne -paroxystique bull Signes Physiques -cardiaques -pulmonaires
LA DYSPNEE
Maicirctre symptocircme mais trompeur
bull Effort mais capaciteacute reacuteduite
bull NYHA
bull Spontaneacutee mais autres causes
bull aneacutemie hyperthermiehellip
bull Paroxystique mais Asthme
bull pneumopathie
Les autres manifestations freacutequentes dans lrsquoinsuffisance cardiaque du sujet acircgeacute
bull Fatigue lassitude
bull Alteacuteration de lrsquoeacutetat geacuteneacuteral
bull Confusion mentale
bull Troubles du sommeil
bull Anorexie vomissements diarrheacutee
bull Asymptomatique
Insuffisance cardiaque des sujets acircgeacutes
Les formes cliniques difficiles
bull 1deg Malaises hypotension
bull 2deg Epanchement pleural isoleacute
bull 3deg Douleurs abdominales
bull 4deg Malade grabataire avec des œdegravemes
bull 5deg AVC embolique
faut-il y penser
Examen clinique
bull Preacuteceacutedeacute drsquoun interrogatoire lrsquoexamen clinique recherche tous les signes drsquoorientation vers une origine cardiaque des symptocircmes
bull Il preacutecise la stabiliteacute de lrsquoeacutetat du patient ou recherche des eacuteleacutements en faveur drsquoune deacutecompensation neacutecessitant des mesures rapides
bull Test theacuterapeutique par diureacutetiques
bull Il ne doit pas ecirctre proposeacute agrave titre systeacutematique mais la reacutegression des symptocircmes sous diureacutetiques de lrsquoanse de la dyspneacutee notamment est en faveur drsquoune IC
INSUFFISANCE VENTRICULAIRE GAUCHE (Personnes acircgeacutees)
Les signes cardiaques - tachycardie - bruit de galop - souffle d rsquoinsuffisance mitrale
laquofonctionnelle raquo Les signes pulmonaires -les racircles creacutepitants synonymes drsquoIVG -et les autres racircles inspiratoires sibilants et formes asthmatiformes un souffle pleureacutetique
ECG ECG peu contributif est rarement normal ndash Recherche de facteurs deacuteclenchants +++ bull Srsquoil est immeacutediatement disponible il recherche une
anomalie notamment bull - trouble du rythme bull -troubles de la repolarisation bull -seacutequelles drsquoinfarctus du myocarde bull -hypertrophie ventriculaire gauche (HVG) bull Un ECG normal ne doit pas faire douter du diagnostic
drsquoIC en phase aiguumle
Radiographie thoracique
ndash Silhouette cardiaque
ndash Signes pulmonaire drsquoICG
ndash Epanchements pleuraux
ndash Recherche de facteurs deacuteclenchants infection respiratoire embolie pulmonaire (EP)
Teacuteleacutethorax de face Installation drsquoun OAP
Insuffisance cardiaque droite
bull Signes fonctionnels
Heacutepatalgies drsquoeffort
bull Il nrsquoy a pas drsquoorthopneacutee une dyspneacutee peut ecirctre en rapport lrsquoaffection pulmonaire causale
bull -Signes physiques
Signes cardiaques Tachycardie reacuteguliegravere signe de Harzer galop droit preacute systolique (ou protodiastolique rare) IT fonctionnelle un EB2 au foyer pulmonaire lorsqursquoil existe une HTP
Insuffisance cardiaque droite Tableaux Cliniques
Signes peacuteripheacuteriques
bull Foie cardiaque avec heacutepatalgies
bull Turgescence des jugulaires
bull Œdegravemes des membres infeacuterieurs
bull Oligurie
bull Ascite
Insuffisance cardiaque droite
bull Teacuteleacutethorax bull Dilatation des artegraveres pulmonaires bull diminution de la vascularisation pulmonaire en peacuteripheacuterie bull hypertrophie dilatation du cœur droit (de profil comblement de
lrsquoespace clair reacutetrosternal) bull Electrocardiogramme bull Hypertrophie auriculaire droite (HAD) bull hypertrophie ventriculaire droite (HVD)
bull souvent bloc de branche droit incomplet
Bilan biologique
bull Le dosage drsquoun peptide natriureacutetique (BNP ou NT-proBNP selon les laboratoires) est indiqueacute devant des symptocircmes eacutevocateurs dlsquoIC en cas de doute diagnostique
bull Il rend tregraves improbable le diagnostic drsquoIC en cas de concentrations de BNP lt 100 ngL ou de NT-proBNP lt 300 ngL
Peptides natriureacutetiques Atrial Natriuretic Factor Brain Natriuretic Factor
bull ANP N-terminal proANP et BNP DNP bull BNP syntheacutetiseacute par les oreillettes et les ventricules mais le
BNP plasmatique semble provenir des ventricules
bull ANP N-terminal pro ANP et BNP augmenteacutes dans bull ndash Surcharges volumiques bull ndash Augmentation pression veineuse D bull ndash Dysfonction VG bull BNP semble augmenter avec lrsquoacircge mais dans des proportions
tregraves variables bull Taux lieacutes agrave bull ndash Amplitude de la surcharge auriculaire et ventriculaire bull ndash Insuffisance reacutenale
Wang Am J Cardiol 2002
Peptides natriureacutetiques Atrial Natriuretic Factor Brain Natriuretic Factor
Inteacuterecirct dans les dyspneacutees aux urgences
bull Correacutelation agrave la seacuteveacuteriteacute de la dysfonction VG bull Correacutelation au pronostic y compris chez le sujet tregraves acircgeacute bull Mais bull ndash Eacuteleacutevation aussi dans bull bull Angor instable bull bull HVG bull bull Surcharges volumeacutetriques VD (Embolie pulmonaire HTAP
pousseacutee BPCOhellip) bull bull IDM (marqueur de neacutecrose) amylosehellip bull bull Insuffisance reacutenalehellip bull ndash Normaliteacute possible chez sujet tregraves malade tamponnadehellip
Wallen Heart 1997 Hueda Am J Med 2003 Funk Arch mal Coeur
Peptides natriureacutetiques Atrial Natriuretic Factor Brain Natriuretic Factor
bull BNP marqueur sensible de dysfonction ventriculaire gauche surtout systolique chez les patients acircgeacutes atteints de pathologies cardiovasculaires
bull Mais avec des seuils discriminants plus eacuteleveacutes chez le sujet acircgeacute (300 pgmL )hellip
bull Un taux de BNP lt 100 pgmL va contre le diagnostic drsquoIC bull BNP nrsquoest pas un laquo stand-alone test raquo il doit toujours ecirctre
confronteacute au jugement clinique
DeLemos Lancet 2003 Morrison JACC 2002
Compleacuteter le bilan initial Bilan biologique
bull Heacutemogramme natreacutemie kalieacutemie
bull Creacuteatinineacutemie et deacutebit de filtration glomeacuterulaire estimeacute (DFG)
bull Albumineacutemie ureacutee
bull Bilan lipidique
bull Enzymes heacutepatiques
bull Glyceacutemie TSH
ECHOCARDIOGRAMME
Regravegle
bull tous les tableaux qui font suspecter
une insuffisance cardiaque
DOIVENT
bull beacuteneacuteficier drsquoun eacutechocardiogramme
Echocardiographie Doppler
bull Recherche une anomalie de la fonction VG
Preuve objective de dysfonction cardiaque au repos structurelle ou fonctionnelle
bull Permet notamment
-calculer la fraction drsquoeacutejection du ventricule gauche (FEVG)
-mesurer la taille et lrsquoeacutepaisseur parieacutetale du VG
-la qualiteacute du remplissage ventriculaire gauche
bull Il preacutecise lrsquoeacutetat des valves cardiaques et recherche une hypertension pulmonaire (HTP)
Echocardiographie-doppler Preacuteciser le type drsquoIC ICS ou ICFEP
bull Elle permet de seacuteparer les insuffisances cardiaques
bull par atteinte de la fonction systolique -fraction d rsquoeacutejection lt 40 -zone(s) akineacutetique(s)
bull par atteinte de la fonction diastolique (ICFEP) -fraction d rsquoeacutejection normale -diminution de la compliance du VG -hypertrophie ventriculaire -Participe au bilan eacutetiologique de la cardiopathie valvulopathie cardiopathie ischeacutemique ou hypertensive cardiomyopathie autreshellip
Insuffisance cardiaque droite
Echo-Doppler cardiaque bull Elle met en eacutevidence bull - une dilatation des caviteacutes cardiaques droites bull -une hypertension pulmonaire mesureacutee par Doppler au niveau de la
tricuspide bull -le doppler mitral est subnormal bull -PAPS eacuteleveacutee (HTP HTAP) Heacutemodynamique bull En cas de cœur pulmonaire chronique (CPC) on observe une PAPS
eacuteleveacutee mais pression capillaire normale
Evolution bull Peut ecirctre compliqueacutee par des embolies des surinfections pulmonaires
une cachexie une cirrhose cardiaque
Principaux critegraveres de mauvais pronostic
bull Grand acircge cardiopathie ischeacutemique eacutepisode drsquoarrecirct cardiaque ressusciteacute
bull Hypotension stade fonctionnel III-IV de la NYHA
bull QRS eacutelargis arythmies ventriculaires complexes
bull Hyponatreacutemie (Na lt 135 mmoll)
bull Insuffisance reacutenale stade 4 (DFG lt 30 mlmin173 m2) 1
bull FEVG tregraves abaisseacutee (lt 30 )
Compleacuteter le bilan initial
bull Radio thoracique bull En cas de doute pour eacuteliminer une
pneumopathie visible agrave la radiographie
bull Si besoin eacutevaluation fonctionnelle agrave lrsquoexercice Un test drsquoeffort (+- mesure VO2) ou un test de
marche pendant 6 minutes peut ecirctre utile notamment en cas drsquoICS chez des patients jeunes
Il permet de quantifier un deacuteconditionnement musculaire peacuteripheacuterique redevable drsquoun reacuteentraicircnement agrave lrsquoeffort
Rechercher des comorbiditeacutes bull Facteurs de risque cardio-vasculaire bull -Diabegravete ++ bull -Tabagisme bull -Surpoids bull -Dyslipideacutemie bull Deacutenutrition bull Syndrome drsquoapneacutees obstructives du sommeil (SAOS)
bull Ces causes peuvent souvent ecirctre corrigeacutees
permettant de faire reacutegresser les signes drsquoIC et drsquoeacuteviter les deacutecompensations
Insuffisance cardiaque congestive
bull -Associe des signes drsquoIC gauche et droite bull -Le plus souvent secondaire agrave une ICG eacutevolueacutee bull Lrsquoexamen clinique associe un bruit de galop des racircles
creacutepitants drsquoœdegraveme une turgescence des jugulaires une HTPM et des OMI
bull La dyspneacutee srsquoaccompagne drsquoheacutepatalgies et drsquooligurie en lrsquoabsence de traitement diureacutetique
bull Lorsque srsquoinstalle lrsquoICD les signes drsquoinsuffisance VG en
particulier la dyspneacutee srsquoestompe
Insuffisance cardiaque aigue (ICA)
Nouveau concept de time to therapy
-Deacuteclenchement rapide ou lrsquoaggravation aigueuml des symptocircmes (dyspneacutee OMI fatigue)
et des signes drsquoIC (creacutepitants TJ CDP deacutevieacute)
-Associeacutes agrave une augmentation des taux de peptides natriureacutetiques (BNP NT-proBNP)
Insuffisance Cardiaque Aigue
bull Soins preacutehospitaliers et la golden hour (dans lrsquoambulance) -monitorage non invasif (lrsquooxymeacutetrie de pouls la PA la freacutequence respiratoire et lrsquoECG en continu)
-oxygeacutenotheacuterapie doit ecirctre institueacutee systeacutematiquement au-dessus de 90 lrsquoexamen clinique indique si elle est neacutecessaire
Traitement de lrsquourgence OAP
bull -Position assise avec jambes pendantes
bull -Oxygeacutenotheacuterapie en discontinue
bull -Furoseacutemide par voie IV de plus de 40 mg
bull -Trinitrine sous forme de spray en sublingual ou lingual ou en perfusion (Leacutenitral) agrave la seringue eacutelectrique agrave raison de 1 mgh en lrsquoabsence drsquohypoTA
bull Les deacuteriveacutes nitreacutes diminuent la preacutecharge ainsi ils soulagent la dyspneacutee
bull -Digoxine en IV (surtout TFA)
Oxygeacutenotheacuterapie et ventilation
bull En augmentant le shunt intra pulmonaire la congestion cause lrsquohypoxeacutemie
bull La SpO2 guide lrsquooxygeacutenotheacuterapie mais si elle est agrave moins de 90
bull Elle doit ecirctre mise en place automatiquement si un patient en deacutetresse respiratoire preacutesente un OAP la ventilation non invasive (VNI) srsquoimpose rapidement mecircme dans la phase preacute-hospitaliegravere
Meacutedicaments agrave initier agrave eacuteviter et agrave continuer
ICA bull Les diureacutetiques de lrsquoanse IV provoquent une deacutecongestion rapide
Meacutedicaments les + freacutequemment utiliseacutes en cas drsquoICA bull Un bolus de furoseacutemide au moins eacutequivalent agrave la dose orale
drsquoentretien est recommandeacute chez le patient connu comme eacutetant IC et une dose basse (40 mg en IV) pour le pt pour qui crsquoest une premiegravere alerte La diuregravese dans les 60-90 minutes suivantes permet de dire si cette dose est suffisante ou doit ecirctre augmenteacutee
bull Si la PAS est normale ou eacuteleveacutee (ge 110 mmHg) lrsquoadministration des vasodilatateurs est conseilleacutee car leur emploi est associeacute agrave une mortaliteacute diminueacutee
bull Il faut eacuteviter de prescrire de la morphine qui est souvent associeacutee agrave une neacutecessiteacute de ventilation meacutecanique agrave lrsquoadmission en USIC et agrave la mortaliteacute
bull On poursuit le TRT de lrsquoICC en preacutesence drsquoICA sauf srsquoil existe une instabiliteacute heacutemodynamique une hyperK+ ou une IReacutenale seacutevegravere
Choc cardiogeacutenique (ou stade Killip IV)
bull bull Incidence pregraves de 10 des IDM son pronostic est seacutevegravere et le taux de mortaliteacute deacutepasse 70
bull bull Seule une reperfusion coronaire rapide et efficace peut ameacuteliorer la survie en cas de choc cardiogeacutenique survenu au cours des 24 premiegraveres heures dun IDM
bull bull Sa survenue teacutemoigne le plus souvent dune neacutecrose myocardique tregraves eacutetendue (gt agrave 40) mais parfois elle est lieacutee agrave un trouble du rythme ou de la conduction grave ou agrave une complication meacutecanique
bull bull Cliniquement le pt est pacircle froid avec des marbrures cutaneacutees une cyanose des extreacutemiteacutes et des legravevres des sueurs et des troubles de conscience (somnolence ou agitation)
Choc cardiogeacutenique (ou stade Killip IV)
bull bull Sur le plan heacutemodynamique bull o PAS lt 90 mmHg malgreacute un traitement par amines bull o Pression capillaire pulmonaire est eacuteleveacutee et gtagrave 18
mmHg bull o Deacutebit cardiaque est effondreacute (index cardiaque lt
2lmnmsup2) bull o Oligurie lsaquo agrave 20 mlh malgreacute le furoseacutemide
bull Traitement bull o Agents inotropes positifs et le plus souvent la pose
dune contre-pulsion par ballonnet intra-aortique (CPBIA) pour stabiliser le patient avant une coronarographie en vue dune revascularisation rapide par angioplastie
bull o Assistance cardiaque avant transplantation cardiaque est parfois indiqueacutee
Sortie du service drsquoaccueil des urgences
bull Le TRT initial doit permettre la baisse de la FC au repos lt100 batmin une diminution des plaintes du patient lrsquoabsence drsquoorthostatisme un deacutebit urinaire satisfaisant la SpO2 gt 95 sans O2theacuterapie et lrsquoabsence drsquoaggravation drsquoIReacutenale
bull La bonne reacuteponse au TRT initial est un indicateur important de sortie des urgences ainsi que de lrsquoabsence drsquoanomalies biologiques Les pts peuvent sortir et retourner agrave domicile avec un RDV ideacutealement dans les 72 heures apregraves la sortie
bull En revanche une premiegravere preacutesentation drsquoICA neacutecessite obligatoirement une hospitalisation
Prise en charge de lrsquoICC Les objectifs des diffeacuterents traitements
bull Preacutevenir et ougrave traiter les affections pouvant conduire agrave la dysfonction VG et agrave lrsquoapparition de lrsquoIC
bull Ralentir la progression de la maladie degraves lrsquoapparition de la dysfonction VG
bull Ameacuteliorer la qualiteacute de la vie
bull Ameacuteliorer la survie du patient
Les meacutedicaments de lrsquoIC chronique
1 Nov 2015
bull Ces derniegraveres deacutecades lrsquoIC a fait lrsquoobjet drsquoune intense activiteacute de recherche pharmacologique aboutissant agrave des progregraves theacuterapeutiques majeurs gracircce agrave lrsquoutilisation de meacutedicaments inhibant lrsquoactivation des systegravemes neuro-hormonaux sympathiques et reacutenine-angiotensine-aldosteacuterone
bull Dans lrsquoIC agrave fraction drsquoeacutejection alteacutereacutee (ICFEA) ces meacutedicaments possegravedent un quadruple effet favorable
-sur le remodelage VG -les symptocircmes -la freacutequence des hospitalisations -et la mortaliteacute Ainsi de nombreux essais cliniques positifs ont abouti agrave de
solides recommandations de classe Ia
TRT de lrsquoICC bull Ces avanceacutees theacuterapeutiques ont modifieacute le pronostic
autrefois effroyable de lrsquoICFEA divisant par deux son taux de mortaliteacute en 20 ans
bull A contrario le TRT de lrsquoICFEP qui inteacuteresse du fait du vieillissement de la population et de la forte preacutevalence de lrsquoHTA pregraves de 50 des patients insuffisants cardiaques demeure empirique les essais ayant porteacute speacutecifiquement sur ce syndrome srsquoeacutetant reacuteveacuteleacutes neacutegatifs
bull Drsquoailleurs les recommandations concernant lrsquoICFEP demeurent largement speacuteculatives de classe IIa et de niveau drsquoeacutevidence C
Prise en charge de lrsquoinsuffisant cardiaque
Traitement eacutetiologique de la cardiopathie
bull Ischeacutemie myocardique bull -nitreacutes - antagonistes du canal calcique bull -beacuteta-bloqueurs - amiodarone bull -angioplastie transluminale percutaneacutee bull -chirurgie cardiaque bull Valvulopathies (chirurgie ou proceacutedeacutes
transcutaneacutes) bull Controcircle de lrsquoHTA reacutegression de lrsquoHVG bull Amylose cardiaque bull Cardiomyopathies primitives obstructives ou
non
TRT de lrsquoICFEA
Suivi et sortie de lrsquohocircpital
bull Les pts sont peseacutes quotidiennement et le bilan liquidien calculeacute chaque jour
bull Le suivi des signes vitaux (FC et respiratoire PA) est obligatoire bull La fonction reacutenale et les eacutelectrolytes doivent ecirctre controcircleacutes chaque
jour Le dosage des peptides natriureacutetiques avant la sortie de lrsquohocircpital est important pour la poursuite des soins
bull Les patients ne sortent de lrsquohocircpital que si lrsquoheacutemodynamique est stable srsquoils sont euvoleacutemiques (ou proche de lrsquoecirctre) prenant les meacutedicaments oraux recommandeacutes et ayant une fonction reacutenale stable pendant au moins 24 heures
bull Ideacutealement les patients revoient leur meacutedecin geacuteneacuteraliste ou leur cardiologue en ville dans la premiegravere semaine (surtout si la deacutecompensation avait eacuteteacute seacutevegravere) et lrsquoeacutequipe multidisciplinaire hospitaliegravere dans les 15 jours apregraves la sortie de lrsquohocircpital
bull Une eacutequipe multidisciplinaire assure lrsquoeacuteducation la titration des meacutedicaments modifiant lrsquoeacutevolution et veille sur les problegravemes drsquoobservance et les facteurs favorisant lrsquoICA
Traitements meacutedicamenteux de lrsquoICC les moyens
bull Reacutegime deacutesodeacute bull Diureacutetiques (de lrsquoanse et proximaux) bull Blocage du systegraveme reacutenine-angiotensine inhibiteurs de lrsquoenzyme de conversion (IEC) antagonistes des reacutecepteurs de lrsquoangiotensine II (ARA II) bull Beacutetabloquants (BB) (carvedilol bisoprolol metoprolol) bull Digoxine (uniquement si fonction systolique alteacutereacutee) bull Antagonistes du canal calcique (veacuterapamil diltiazem) si I card diastolique et CI aux becirctabloquants (BB) bull Anticoagulants (FA et IC aigueuml) Fonction systolique
TRT de lrsquoICC Diminution de la preacutecharge TRT diureacutetique qui fait appel essentiellement bull - aux diureacutetiques de lrsquoanse repreacutesenteacutes par le
Furoseacutemide (lasilix) qui est hypokalieacutemiant bull - mais aussi aux anti-aldosteacuterones (spironolactone) qui
entrainent une inhibition du systegraveme reacutenine ndashangiotensine-aldosteacuterone Ils sont prescrits agrave faible dose (en Algeacuterie frac12 cp j de 75mg)
bull Les diureacutetiques neacutecessitent un controcircle de lrsquoionogramme
Les deacuteriveacutes nitreacutes ont surtout un inteacuterecirct dans lrsquoOAP mais peuvent ecirctre prescrits au long cours (Risordan anti ischeacutemique comme la molsidomine)
TRT de lrsquoICC Diminution de la post-charge bull Les vasodilatateurs arteacuteriels diminuent les reacutesistances
arteacuterielles systeacutemiques et donc la post charge ce qui favorise lrsquoeacutejection du VG et augmente le deacutebit cardiaque
bull -Les IEC sont les plus utiliseacutes Ils repreacutesentent la base du TRT quelque soit le stade de lrsquoaffection
bull Il deacutebute toujours progressivement drsquoabord par de faibles doses par ex frac12 cp de 25 mg de captopril pour ensuite atteindre si possible des doses de 100 agrave 150 mgjour en fonction de la toleacuterance tensionnelle et reacutenale
bull Le TRT drsquoentretien fait plutocirct appel agrave drsquoautres speacutecialiteacutes comme le Ramipril ou lrsquoEnalapril pour un meilleur confort (car le nombre de prises baisse)
bull La toux peut apparaitre sous IEC il faut alors prescrire des antagonistes des reacutecepteurs de lrsquoangiotensine II ou ARA II (Valsartan Irbeacutesartan hellip)
Les IEC
bull Systeacutematiquement quand FE le 40 qursquoils soient symptomatiques ou non (recommandations I A)
bull Ils ameacuteliorent la FEVG en luttant contre le remodelage reacuteduisent les hospitalisations et allongent la dureacutee de vie
bull Initieacutes agrave faible dose si possible apregraves une diminution de la posologie des diureacutetiques pour eacuteviter une hypotension ou une alteacuteration de la fonction reacutenale
bull Chez les patients hospitaliseacutes pour deacutecompensation un IEC doit ecirctre prescrit avant la sortie
bull Un controcircle de la creacuteatinineacutemie et de lrsquoionogramme doivent ecirctre reacutealiseacutes une agrave deux semaines apregraves le deacutebut du TRT
bull Elle peut ecirctre respecteacutee si lrsquoaugmentation du taux de creacuteatinine ne deacutepasse pas 50 de la valeur initiale et si la kalieacutemie demeure infeacuterieure agrave 55 mmoll
Les ARA 2 recommandeacutes que si
-Intoleacuterance aux IEC avec une FE le 40 en association aux BB et aux antagonistes des reacutecepteurs mineacuteralocorticoiumldes (recommandations I A)
Drsquoabord faible posologie puis augmenteacutee progressivement par palier de 2 agrave 4 semaines jusqursquoagrave la dose maximale le faible niveau tensionnel de la majoriteacute des patients en ICFEA rendant cette increacutementation posologique deacutelicate sous surveillance stricte de la creacuteatinineacutemie et de la kalieacutemie
Association IEC-ARA2 ils ne peuvent ecirctre utiliseacutes qursquoen
lrsquoabsence drsquoIR seacutevegravere (DFG ge 30 mlmin) et K+ lt 5 mmoll) et sans M-C
Diminution des effets deacuteleacutetegraveres de la stimulation sympathique
Le traitement beacutetabloquant bull Les BB ne doivent pas ecirctre prescrits pendant la phase
aigue en raison drsquoun risque aggravant bull Ils sont donneacutes apregraves avoir eacutelimineacute toute C-I comme
un asthme ou eacutequivalent (BPCO) ou un BAV bull Ils permettent de stabiliser une ICC de reacuteduire la FC ils
diminuent ainsi la consommation drsquoO2 du myocarde et par delagrave ameacuteliorent le remplissage ventriculaire et la contractiliteacute
bull Ils diminuent eacutegalement les risques de trouble de lrsquoexcitabiliteacute donc la mort subite
bull Avant de prescrire les BB il est impeacuteratif de stabiliser le patient auparavant par les TRTs citeacutes plus haut (diureacutetiques IEC)
Les Beacutetabloquants (BB)
bull Systeacutematiquement associeacutes aux IEC en lrsquoabsence de CI chez tous les insuffisants cardiaques symptomatiques etou avec une FEVG le 40 (reco I A)
bull Drsquoabord initieacutes agrave faible posologie apregraves disparition des signes de surcharge hydrosodeacutee la PA ge 90 mmHg et la FC ge 50 bpm traiteacutee par IEC
bull Chaque fois que cela est possible IL doit ecirctre deacutebuteacute avant sa sortie
bull Les quatre moleacutecules ayant deacutemontreacute leur efficaciteacute au cours de lrsquoICC sont
Bisoprolol Carveacutedilol Meacutetoprolol ou Neacutebivolol
Diureacutetiques proximaux (thiazidiques)
bull -Pts symptomatiques ou des signes cliniques de congestion (reco I B)
bull IC modeacutereacutee commencer par une faible dose et lrsquoaugmenter jusqursquoagrave lrsquoameacutelioration des signes cliniques et des symptocircmes de congestion
bull Il faut cibler la posologie minimale efficace permettant de controcircler les symptocircmes sans entraicircner une stimulation neuro-hormonale accrue potentiellement deacuteleacutetegravere agrave long terme
bull Eviter le risque drsquohypoTA de deacuteshydratation et drsquoIR fonctionnelle
bull Reacuteduire la posologie de diureacutetiques avant de diminuer les
doses drsquoIEC ou de becirctabloquants
Antagonistes des reacutecepteurs mineacuteralo-corticoiumldes (ARM)
bull 1- Chez tous les pts demeurant symptomatiques en classe II agrave IV de la NYHA avec une FEVG le 35 malgreacute un traitement par IEC (ou ARA2) et BB pour diminuer le risque de deacutecegraves et drsquohospitalisation pour ICC (reco I A) 2- En association aux IEC et aux BB au cours des dysfonctions VG du post-IDM chez les pts ayant preacutesenteacute en phase aigueuml une IC pour diminuer le risque de deacutecegraves et drsquohospitalisation (reco I B)
ARM
bull Risque drsquohyperk+ que fait courir leur association avec les IEC ou les ARA2 les ARM doivent ecirctre reacuteserveacutes aux pts ne preacutesentant pas drsquoI reacutenale seacutevegravere dont le DFG est ge 30 mlmin et dont la kalieacutemie de base est le 5 mmoll
bull Si le DFG estimeacute est ge 60 mlmin ils doivent ecirctre initieacutes agrave 25 mgj et leur posologie peut ecirctre doubleacutee apregraves un mois de TRT si les symptocircmes persistent et k+ le 5 mmoll
bull La spironolactone devant ecirctre utiliseacutee dans lrsquoIC seacutevegravere et lrsquoeacutepleacutereacutenone chez les pts en IC modeacutereacutee en stade II et apregraves un IDM compliqueacute de dysfonction VG
Lrsquoivabradine
bull Agent bradycardisant pur antagonisant les canaux If est indiqueacutee 1- chez les pts en RS dont la FC est ge 70 bpm malgreacute un TRT par une dose maximale toleacutereacutee de BB avec une FE le 35 demeurant symptomatiques en stade II agrave IV malgreacute un TRT par IEC et ARM (reco IIa B) 2- Si RS dont la FC est ge 70 bpm ne pouvant toleacuterer les BB avec une FE le 35 traiteacutes par IEC et ARM (reco IIb C)
bull Elle est initieacutee agrave la posologie de 5 mg x 2j et augmenteacutee secondairement agrave 75 mg x 2j si la FC nrsquoest pas controcircleacutee une valeur de 60 bpm semblant optimale
bull Arrecircteacutee en cas de fibrillation atriale
La digoxine bull Agent chronotrope neacutegatif elle peut ecirctre utiliseacutee
- En rythme sinusal ne pouvant toleacuterer les BB avec une FE lt 45 traiteacutes par IEC et ARM (reco Ib B)
bull - En RS toleacuterant les BB avec une FEle 45 traiteacutes par IEC et ARM demeurant symptomatiques en stade II agrave IV (reco IIb B)
bull - En fibrillation atriale (FA) avec une FE le 45 elle est indiqueacutee en premiegravere intention chez les pts ne toleacuterant pas les BB (reco I B) et en deuxiegraveme intention en association aux BB en cas de reacuteponse incomplegravete agrave ces derniers pour ralentir la freacutequence ventriculaire (reco IB)
bull Sa posologie sera adapteacutee agrave la fonction reacutenale 025 mgj pour un DFG ge 60 mlmin 0125 mgj pour un DFG compris entre 30 et 60 mlmin 00625 mgj pour un DFG lt 30 mlmin
bull Le taux de digoxine doit se situer entre 06 et 1 ngml pour rester agrave distance de la zone toxique
Deacuteriveacutes nitreacutes
bull Les deacuteriveacutes nitreacutes srsquoils ont deacutemontreacute agrave forte posologie chez les sujets noirs ameacutericains un beacuteneacutefice sur la morbi-mortaliteacute en association avec lrsquohydralazine au cours de lrsquoeacutetude A-HeFT ils ont actuellement une place tregraves limiteacutee dans le TRT de lrsquoICC
bull Utile surtout chez les patients intoleacuterants aux IEC et aux ARA2
bull Leur utilisation ne doit pas gecircner en favorisant une baisse tensionnelle lrsquousage des meacutedicaments agrave action neuro-hormonale ayant deacutemontreacute leurs beacuteneacutefices sur la mortaliteacute
Les autres theacuterapeutiques
bull Celles testeacutees ces derniegraveres anneacutees dans le TRT de lrsquoICFEA ont abouti agrave des eacutechecs que ce soit
bull -les antagonistes des reacutecepteurs de lrsquoendotheacuteline bull -les anticytokines bull -les inhibiteurs des reacutecepteurs de lrsquohormone antidiureacutetique ou
de lrsquoadeacutenosine bull -et les statines
bull Les reacutesultats de lrsquoeacutetude PARADIGM-HF ougrave le LCZ696 diminue
par rapport agrave lrsquoIEC de reacutefeacuterence lrsquoeacutenalapril la mortaliteacute CV et totale le risque de MS et la freacutequence des reacutehospitalisations indeacutependamment de lrsquoacircge vont conduire agrave un profond bouleversement du traitement de lrsquoICFEA
McMurray JJV et al PARADIGMHF N Engl J Med 2014 371 993-1 004
Le LCZ696= Sacubritril-Valsartan
bull Moleacutecule duale posseacutedant une double action bull 1- le sacubitril un inhibiteur seacutelectif de la neacuteprilysine
lrsquoendopeptidase neutre enzyme qui deacutegrade les peptides natriureacutetiques (ANP BNP CNP) permettant ainsi une augmentation des taux endogegravenes de ces hormones vasodilatatrices par un effet meacutedieacute par la voie du GMP cyclique natriureacutetriques antifibrotiques et antiprolifeacuteratives reacuteduisant lrsquohypertrophie ventriculaire
bull 2-Drsquoautre part il renferme un antagoniste des reacutecepteurs AT1 de lrsquoangiotensine 2 le valsartan ce qui permet de diminuer le risque drsquoeffets secondaires par rapport agrave lrsquoomopatrilat qui agissait comme un IEC
Lrsquoessai PARADIGM-HF LCZ696
Reacuteduit significativement
bull - les morts subites (-20 )
bull - les deacutecegraves par IC terminale (-21 )
bull - la progression de la maladie
bull - le nombre drsquohospitalisations (- 23 )
bull - le taux drsquoadmission en USIC (-18 )
bull - la neacutecessiteacute drsquoune intensification du TRT (-16 )
bull - le recours aux inotropes IV (- 31 )
bull Le risque drsquoaggravation de lrsquoIC diminue significativement par rapport agrave lrsquoeacutenalapril
bull Diminue de 22 le taux drsquoimplantation drsquoun stimulateur multisite ou drsquoune assistance circulatoire ou de reacutealisation drsquoune greffe cardiaque
Traitements laquo Autres raquo de lrsquoinsuffisance cardiaque chronique
bull 1048766 Stimulation cardiaque et resynchronisation
(Pas drsquoeacutetude geacuteriatrique)
bull 1048766 Reacuteadaptation cardiovasculaire ++
TRT non meacutedicamenteux
bull La theacuterapie de resynchronisation cardiaque
bull La stimulation permanente synchrone des caviteacutes cardiaques peut ameacuteliorer la fonction myocardique chez les patients en insuffisance cardiaque avec une FEVG basse malgreacute un TRT meacutedical optimal et qui preacutesente un BBG complet drsquoune dureacutee de plus de 150 ms
bull Multisite ou CRT (composeacute de 3 sondes OD VD et sinus coronaire)
bull Transplantation cardiaque (donneur ou artificiel Carmat)
Cœur artificiel Carmat
Futurs traitements et deacuteveloppement
bull -Lutilisation des cellules souches pluripotentes (hiPSCs) du patient lui-mecircme pourrait traiter linsuffisance cardiaque de ce dernier Comme les cellules reprogrammeacutees seraient deacuteriveacutees du patient lui-mecircme cela pourrait eacuteviter le problegraveme de rejet des cellules comme corps eacutetranger du systegraveme immunitaire
bull -Ventilation auto-asservie et syndrome drsquoapneacutee du sommeil (eacutetude SERVE) mais pas de diffeacuterence sur la mortaliteacute
bull -Utilisation drsquoune veste laquo Sensivest raquo pour mesurer en 90 secondes la pression transthoracique permet de mesurer les eacutechanges hydro sodeacutes
Traitement de lrsquoICFEP
bull Aucun TRT nrsquoayant agrave ce jour deacutemontreacute de
beacuteneacutefice au cours de lrsquoICFEP il demeure empirique baseacute sur des concepts physiopathologiques
bull En lrsquoabsence de mdts lusinotropes positifs utilisables en pratique deux voies sont possibles pour ameacuteliorer le remplissage VG ralentir la FC afin drsquoaugmenter la dureacutee du remplissage et ameacuteliorer la compliance VG
Conclusion
bull Guideacute par les recommandations le TRT meacutedical de lrsquoICFEA doit ecirctre standardiseacute en srsquoefforccedilant drsquoobtenir les posologies optimales crsquoest-agrave-dire les plus eacuteleveacutees possibles en fonction de la toleacuterance des patients pour les IEC ou les ARA2 et les BB
bull Quant au TRT de lrsquoICFEP il diffegravere finalement peu de celui de lrsquoICFEA eacutegalement baseacute sur les BB et les IEC seule la posologie des diureacutetiques proximaux en regravegle infeacuterieure et lrsquoabsence de recours aux digitaliques lrsquoen seacuteparant
bull La mise agrave disposition du LCZ696 va bouleverser ce scheacutema notamment srsquoil se reacutevegravele eacutegalement positif dans le traitement de lrsquoICFEP
bull Ces progregraves theacuterapeutiques ne seront cependant efficaces que si deux conditions sont respecteacutees le suivi des recommandations par les meacutedecins et lrsquoobservance du TRT par les pts qui est majoreacute par lrsquoeacuteducation theacuterapeutique qursquoil faut geacuteneacuteraliser permettant une meilleure adheacutesion des patients
Conclusions et perspectives (1)
bull bull Progregraves de la recherche bull Antagonistes des reacutecepteurs agrave lrsquoangiotensine II bull Effets des becirctabloqueurs dans lrsquoIC bull Physiopathologie de lrsquoIC agrave fonction systolique bull Prise en charge nutritionnelle ++
bull bull Progregraves dans la reacutealisation des soins accegraves agrave lrsquoeacutechographie cardiaque et aux conseils
cardiologiques bull La prise en charge moderne de lrsquoICA doit ecirctre tregraves
preacutecoce multidisciplinaire avec une planification stricte de la phase post-hospitalisation
Conclusion et perspectives (2)
bull La prise en charge optimale de lrsquoinsuffisant cardiaque ne se reacutesume pas agrave la prescription drsquoun traitement symptomatique
Elle neacutecessite
- une reacuteeacuteducation motrice
bull - une prise en charge psychologique
bull -et la preacutevention des infections et des deacutecompensations permettent de maintenir la
meilleure qualiteacute de vie possible
Insuffisance cardiaque Les critegraveres diagnostiques majeurs
Etude de FRAMINGHAM
bull Dyspneacutee paroxystique nocturne
bull Orthopneacutee
bull Distension jugulaire (TJ)
bull Creacutepitants pulmonaires
bull Galop B3
bull Cardiomeacutegalie
bull Œdegraveme pulmonaire
bull P Veineuse Centrale gt 16 cm H2O
Insuffisance cardiaque Les critegraveres diagnostiques mineurs
Etude de FRAMINGHAM
Dyspneacutee d rsquoeffort
Toux nocturne
Tachycardie gt 120 mn
Œdegraveme des membres infeacuterieurs
Heacutepatomeacutegalie
Epanchement pleural
Perte de poids gt 45 kg en 5 jours de TRT
Insuffisance cardiaque Les critegraveres diagnostiques
Etude de FRAMINGHAM
Diagnostic Positif
bull 2 critegraveres majeurs
bull ou
bull 1 critegravere majeur et 2 mineurs
INSUFFISANCE CARDIAQUE les Tableaux Cliniques
Insuffisance cardiaque gauche
bull Signe Fonctionnel la DYSPNEE ++ -agrave l rsquoeffort -spontaneacutee parfois nocturne -paroxystique bull Signes Physiques -cardiaques -pulmonaires
LA DYSPNEE
Maicirctre symptocircme mais trompeur
bull Effort mais capaciteacute reacuteduite
bull NYHA
bull Spontaneacutee mais autres causes
bull aneacutemie hyperthermiehellip
bull Paroxystique mais Asthme
bull pneumopathie
Les autres manifestations freacutequentes dans lrsquoinsuffisance cardiaque du sujet acircgeacute
bull Fatigue lassitude
bull Alteacuteration de lrsquoeacutetat geacuteneacuteral
bull Confusion mentale
bull Troubles du sommeil
bull Anorexie vomissements diarrheacutee
bull Asymptomatique
Insuffisance cardiaque des sujets acircgeacutes
Les formes cliniques difficiles
bull 1deg Malaises hypotension
bull 2deg Epanchement pleural isoleacute
bull 3deg Douleurs abdominales
bull 4deg Malade grabataire avec des œdegravemes
bull 5deg AVC embolique
faut-il y penser
Examen clinique
bull Preacuteceacutedeacute drsquoun interrogatoire lrsquoexamen clinique recherche tous les signes drsquoorientation vers une origine cardiaque des symptocircmes
bull Il preacutecise la stabiliteacute de lrsquoeacutetat du patient ou recherche des eacuteleacutements en faveur drsquoune deacutecompensation neacutecessitant des mesures rapides
bull Test theacuterapeutique par diureacutetiques
bull Il ne doit pas ecirctre proposeacute agrave titre systeacutematique mais la reacutegression des symptocircmes sous diureacutetiques de lrsquoanse de la dyspneacutee notamment est en faveur drsquoune IC
INSUFFISANCE VENTRICULAIRE GAUCHE (Personnes acircgeacutees)
Les signes cardiaques - tachycardie - bruit de galop - souffle d rsquoinsuffisance mitrale
laquofonctionnelle raquo Les signes pulmonaires -les racircles creacutepitants synonymes drsquoIVG -et les autres racircles inspiratoires sibilants et formes asthmatiformes un souffle pleureacutetique
ECG ECG peu contributif est rarement normal ndash Recherche de facteurs deacuteclenchants +++ bull Srsquoil est immeacutediatement disponible il recherche une
anomalie notamment bull - trouble du rythme bull -troubles de la repolarisation bull -seacutequelles drsquoinfarctus du myocarde bull -hypertrophie ventriculaire gauche (HVG) bull Un ECG normal ne doit pas faire douter du diagnostic
drsquoIC en phase aiguumle
Radiographie thoracique
ndash Silhouette cardiaque
ndash Signes pulmonaire drsquoICG
ndash Epanchements pleuraux
ndash Recherche de facteurs deacuteclenchants infection respiratoire embolie pulmonaire (EP)
Teacuteleacutethorax de face Installation drsquoun OAP
Insuffisance cardiaque droite
bull Signes fonctionnels
Heacutepatalgies drsquoeffort
bull Il nrsquoy a pas drsquoorthopneacutee une dyspneacutee peut ecirctre en rapport lrsquoaffection pulmonaire causale
bull -Signes physiques
Signes cardiaques Tachycardie reacuteguliegravere signe de Harzer galop droit preacute systolique (ou protodiastolique rare) IT fonctionnelle un EB2 au foyer pulmonaire lorsqursquoil existe une HTP
Insuffisance cardiaque droite Tableaux Cliniques
Signes peacuteripheacuteriques
bull Foie cardiaque avec heacutepatalgies
bull Turgescence des jugulaires
bull Œdegravemes des membres infeacuterieurs
bull Oligurie
bull Ascite
Insuffisance cardiaque droite
bull Teacuteleacutethorax bull Dilatation des artegraveres pulmonaires bull diminution de la vascularisation pulmonaire en peacuteripheacuterie bull hypertrophie dilatation du cœur droit (de profil comblement de
lrsquoespace clair reacutetrosternal) bull Electrocardiogramme bull Hypertrophie auriculaire droite (HAD) bull hypertrophie ventriculaire droite (HVD)
bull souvent bloc de branche droit incomplet
Bilan biologique
bull Le dosage drsquoun peptide natriureacutetique (BNP ou NT-proBNP selon les laboratoires) est indiqueacute devant des symptocircmes eacutevocateurs dlsquoIC en cas de doute diagnostique
bull Il rend tregraves improbable le diagnostic drsquoIC en cas de concentrations de BNP lt 100 ngL ou de NT-proBNP lt 300 ngL
Peptides natriureacutetiques Atrial Natriuretic Factor Brain Natriuretic Factor
bull ANP N-terminal proANP et BNP DNP bull BNP syntheacutetiseacute par les oreillettes et les ventricules mais le
BNP plasmatique semble provenir des ventricules
bull ANP N-terminal pro ANP et BNP augmenteacutes dans bull ndash Surcharges volumiques bull ndash Augmentation pression veineuse D bull ndash Dysfonction VG bull BNP semble augmenter avec lrsquoacircge mais dans des proportions
tregraves variables bull Taux lieacutes agrave bull ndash Amplitude de la surcharge auriculaire et ventriculaire bull ndash Insuffisance reacutenale
Wang Am J Cardiol 2002
Peptides natriureacutetiques Atrial Natriuretic Factor Brain Natriuretic Factor
Inteacuterecirct dans les dyspneacutees aux urgences
bull Correacutelation agrave la seacuteveacuteriteacute de la dysfonction VG bull Correacutelation au pronostic y compris chez le sujet tregraves acircgeacute bull Mais bull ndash Eacuteleacutevation aussi dans bull bull Angor instable bull bull HVG bull bull Surcharges volumeacutetriques VD (Embolie pulmonaire HTAP
pousseacutee BPCOhellip) bull bull IDM (marqueur de neacutecrose) amylosehellip bull bull Insuffisance reacutenalehellip bull ndash Normaliteacute possible chez sujet tregraves malade tamponnadehellip
Wallen Heart 1997 Hueda Am J Med 2003 Funk Arch mal Coeur
Peptides natriureacutetiques Atrial Natriuretic Factor Brain Natriuretic Factor
bull BNP marqueur sensible de dysfonction ventriculaire gauche surtout systolique chez les patients acircgeacutes atteints de pathologies cardiovasculaires
bull Mais avec des seuils discriminants plus eacuteleveacutes chez le sujet acircgeacute (300 pgmL )hellip
bull Un taux de BNP lt 100 pgmL va contre le diagnostic drsquoIC bull BNP nrsquoest pas un laquo stand-alone test raquo il doit toujours ecirctre
confronteacute au jugement clinique
DeLemos Lancet 2003 Morrison JACC 2002
Compleacuteter le bilan initial Bilan biologique
bull Heacutemogramme natreacutemie kalieacutemie
bull Creacuteatinineacutemie et deacutebit de filtration glomeacuterulaire estimeacute (DFG)
bull Albumineacutemie ureacutee
bull Bilan lipidique
bull Enzymes heacutepatiques
bull Glyceacutemie TSH
ECHOCARDIOGRAMME
Regravegle
bull tous les tableaux qui font suspecter
une insuffisance cardiaque
DOIVENT
bull beacuteneacuteficier drsquoun eacutechocardiogramme
Echocardiographie Doppler
bull Recherche une anomalie de la fonction VG
Preuve objective de dysfonction cardiaque au repos structurelle ou fonctionnelle
bull Permet notamment
-calculer la fraction drsquoeacutejection du ventricule gauche (FEVG)
-mesurer la taille et lrsquoeacutepaisseur parieacutetale du VG
-la qualiteacute du remplissage ventriculaire gauche
bull Il preacutecise lrsquoeacutetat des valves cardiaques et recherche une hypertension pulmonaire (HTP)
Echocardiographie-doppler Preacuteciser le type drsquoIC ICS ou ICFEP
bull Elle permet de seacuteparer les insuffisances cardiaques
bull par atteinte de la fonction systolique -fraction d rsquoeacutejection lt 40 -zone(s) akineacutetique(s)
bull par atteinte de la fonction diastolique (ICFEP) -fraction d rsquoeacutejection normale -diminution de la compliance du VG -hypertrophie ventriculaire -Participe au bilan eacutetiologique de la cardiopathie valvulopathie cardiopathie ischeacutemique ou hypertensive cardiomyopathie autreshellip
Insuffisance cardiaque droite
Echo-Doppler cardiaque bull Elle met en eacutevidence bull - une dilatation des caviteacutes cardiaques droites bull -une hypertension pulmonaire mesureacutee par Doppler au niveau de la
tricuspide bull -le doppler mitral est subnormal bull -PAPS eacuteleveacutee (HTP HTAP) Heacutemodynamique bull En cas de cœur pulmonaire chronique (CPC) on observe une PAPS
eacuteleveacutee mais pression capillaire normale
Evolution bull Peut ecirctre compliqueacutee par des embolies des surinfections pulmonaires
une cachexie une cirrhose cardiaque
Principaux critegraveres de mauvais pronostic
bull Grand acircge cardiopathie ischeacutemique eacutepisode drsquoarrecirct cardiaque ressusciteacute
bull Hypotension stade fonctionnel III-IV de la NYHA
bull QRS eacutelargis arythmies ventriculaires complexes
bull Hyponatreacutemie (Na lt 135 mmoll)
bull Insuffisance reacutenale stade 4 (DFG lt 30 mlmin173 m2) 1
bull FEVG tregraves abaisseacutee (lt 30 )
Compleacuteter le bilan initial
bull Radio thoracique bull En cas de doute pour eacuteliminer une
pneumopathie visible agrave la radiographie
bull Si besoin eacutevaluation fonctionnelle agrave lrsquoexercice Un test drsquoeffort (+- mesure VO2) ou un test de
marche pendant 6 minutes peut ecirctre utile notamment en cas drsquoICS chez des patients jeunes
Il permet de quantifier un deacuteconditionnement musculaire peacuteripheacuterique redevable drsquoun reacuteentraicircnement agrave lrsquoeffort
Rechercher des comorbiditeacutes bull Facteurs de risque cardio-vasculaire bull -Diabegravete ++ bull -Tabagisme bull -Surpoids bull -Dyslipideacutemie bull Deacutenutrition bull Syndrome drsquoapneacutees obstructives du sommeil (SAOS)
bull Ces causes peuvent souvent ecirctre corrigeacutees
permettant de faire reacutegresser les signes drsquoIC et drsquoeacuteviter les deacutecompensations
Insuffisance cardiaque congestive
bull -Associe des signes drsquoIC gauche et droite bull -Le plus souvent secondaire agrave une ICG eacutevolueacutee bull Lrsquoexamen clinique associe un bruit de galop des racircles
creacutepitants drsquoœdegraveme une turgescence des jugulaires une HTPM et des OMI
bull La dyspneacutee srsquoaccompagne drsquoheacutepatalgies et drsquooligurie en lrsquoabsence de traitement diureacutetique
bull Lorsque srsquoinstalle lrsquoICD les signes drsquoinsuffisance VG en
particulier la dyspneacutee srsquoestompe
Insuffisance cardiaque aigue (ICA)
Nouveau concept de time to therapy
-Deacuteclenchement rapide ou lrsquoaggravation aigueuml des symptocircmes (dyspneacutee OMI fatigue)
et des signes drsquoIC (creacutepitants TJ CDP deacutevieacute)
-Associeacutes agrave une augmentation des taux de peptides natriureacutetiques (BNP NT-proBNP)
Insuffisance Cardiaque Aigue
bull Soins preacutehospitaliers et la golden hour (dans lrsquoambulance) -monitorage non invasif (lrsquooxymeacutetrie de pouls la PA la freacutequence respiratoire et lrsquoECG en continu)
-oxygeacutenotheacuterapie doit ecirctre institueacutee systeacutematiquement au-dessus de 90 lrsquoexamen clinique indique si elle est neacutecessaire
Traitement de lrsquourgence OAP
bull -Position assise avec jambes pendantes
bull -Oxygeacutenotheacuterapie en discontinue
bull -Furoseacutemide par voie IV de plus de 40 mg
bull -Trinitrine sous forme de spray en sublingual ou lingual ou en perfusion (Leacutenitral) agrave la seringue eacutelectrique agrave raison de 1 mgh en lrsquoabsence drsquohypoTA
bull Les deacuteriveacutes nitreacutes diminuent la preacutecharge ainsi ils soulagent la dyspneacutee
bull -Digoxine en IV (surtout TFA)
Oxygeacutenotheacuterapie et ventilation
bull En augmentant le shunt intra pulmonaire la congestion cause lrsquohypoxeacutemie
bull La SpO2 guide lrsquooxygeacutenotheacuterapie mais si elle est agrave moins de 90
bull Elle doit ecirctre mise en place automatiquement si un patient en deacutetresse respiratoire preacutesente un OAP la ventilation non invasive (VNI) srsquoimpose rapidement mecircme dans la phase preacute-hospitaliegravere
Meacutedicaments agrave initier agrave eacuteviter et agrave continuer
ICA bull Les diureacutetiques de lrsquoanse IV provoquent une deacutecongestion rapide
Meacutedicaments les + freacutequemment utiliseacutes en cas drsquoICA bull Un bolus de furoseacutemide au moins eacutequivalent agrave la dose orale
drsquoentretien est recommandeacute chez le patient connu comme eacutetant IC et une dose basse (40 mg en IV) pour le pt pour qui crsquoest une premiegravere alerte La diuregravese dans les 60-90 minutes suivantes permet de dire si cette dose est suffisante ou doit ecirctre augmenteacutee
bull Si la PAS est normale ou eacuteleveacutee (ge 110 mmHg) lrsquoadministration des vasodilatateurs est conseilleacutee car leur emploi est associeacute agrave une mortaliteacute diminueacutee
bull Il faut eacuteviter de prescrire de la morphine qui est souvent associeacutee agrave une neacutecessiteacute de ventilation meacutecanique agrave lrsquoadmission en USIC et agrave la mortaliteacute
bull On poursuit le TRT de lrsquoICC en preacutesence drsquoICA sauf srsquoil existe une instabiliteacute heacutemodynamique une hyperK+ ou une IReacutenale seacutevegravere
Choc cardiogeacutenique (ou stade Killip IV)
bull bull Incidence pregraves de 10 des IDM son pronostic est seacutevegravere et le taux de mortaliteacute deacutepasse 70
bull bull Seule une reperfusion coronaire rapide et efficace peut ameacuteliorer la survie en cas de choc cardiogeacutenique survenu au cours des 24 premiegraveres heures dun IDM
bull bull Sa survenue teacutemoigne le plus souvent dune neacutecrose myocardique tregraves eacutetendue (gt agrave 40) mais parfois elle est lieacutee agrave un trouble du rythme ou de la conduction grave ou agrave une complication meacutecanique
bull bull Cliniquement le pt est pacircle froid avec des marbrures cutaneacutees une cyanose des extreacutemiteacutes et des legravevres des sueurs et des troubles de conscience (somnolence ou agitation)
Choc cardiogeacutenique (ou stade Killip IV)
bull bull Sur le plan heacutemodynamique bull o PAS lt 90 mmHg malgreacute un traitement par amines bull o Pression capillaire pulmonaire est eacuteleveacutee et gtagrave 18
mmHg bull o Deacutebit cardiaque est effondreacute (index cardiaque lt
2lmnmsup2) bull o Oligurie lsaquo agrave 20 mlh malgreacute le furoseacutemide
bull Traitement bull o Agents inotropes positifs et le plus souvent la pose
dune contre-pulsion par ballonnet intra-aortique (CPBIA) pour stabiliser le patient avant une coronarographie en vue dune revascularisation rapide par angioplastie
bull o Assistance cardiaque avant transplantation cardiaque est parfois indiqueacutee
Sortie du service drsquoaccueil des urgences
bull Le TRT initial doit permettre la baisse de la FC au repos lt100 batmin une diminution des plaintes du patient lrsquoabsence drsquoorthostatisme un deacutebit urinaire satisfaisant la SpO2 gt 95 sans O2theacuterapie et lrsquoabsence drsquoaggravation drsquoIReacutenale
bull La bonne reacuteponse au TRT initial est un indicateur important de sortie des urgences ainsi que de lrsquoabsence drsquoanomalies biologiques Les pts peuvent sortir et retourner agrave domicile avec un RDV ideacutealement dans les 72 heures apregraves la sortie
bull En revanche une premiegravere preacutesentation drsquoICA neacutecessite obligatoirement une hospitalisation
Prise en charge de lrsquoICC Les objectifs des diffeacuterents traitements
bull Preacutevenir et ougrave traiter les affections pouvant conduire agrave la dysfonction VG et agrave lrsquoapparition de lrsquoIC
bull Ralentir la progression de la maladie degraves lrsquoapparition de la dysfonction VG
bull Ameacuteliorer la qualiteacute de la vie
bull Ameacuteliorer la survie du patient
Les meacutedicaments de lrsquoIC chronique
1 Nov 2015
bull Ces derniegraveres deacutecades lrsquoIC a fait lrsquoobjet drsquoune intense activiteacute de recherche pharmacologique aboutissant agrave des progregraves theacuterapeutiques majeurs gracircce agrave lrsquoutilisation de meacutedicaments inhibant lrsquoactivation des systegravemes neuro-hormonaux sympathiques et reacutenine-angiotensine-aldosteacuterone
bull Dans lrsquoIC agrave fraction drsquoeacutejection alteacutereacutee (ICFEA) ces meacutedicaments possegravedent un quadruple effet favorable
-sur le remodelage VG -les symptocircmes -la freacutequence des hospitalisations -et la mortaliteacute Ainsi de nombreux essais cliniques positifs ont abouti agrave de
solides recommandations de classe Ia
TRT de lrsquoICC bull Ces avanceacutees theacuterapeutiques ont modifieacute le pronostic
autrefois effroyable de lrsquoICFEA divisant par deux son taux de mortaliteacute en 20 ans
bull A contrario le TRT de lrsquoICFEP qui inteacuteresse du fait du vieillissement de la population et de la forte preacutevalence de lrsquoHTA pregraves de 50 des patients insuffisants cardiaques demeure empirique les essais ayant porteacute speacutecifiquement sur ce syndrome srsquoeacutetant reacuteveacuteleacutes neacutegatifs
bull Drsquoailleurs les recommandations concernant lrsquoICFEP demeurent largement speacuteculatives de classe IIa et de niveau drsquoeacutevidence C
Prise en charge de lrsquoinsuffisant cardiaque
Traitement eacutetiologique de la cardiopathie
bull Ischeacutemie myocardique bull -nitreacutes - antagonistes du canal calcique bull -beacuteta-bloqueurs - amiodarone bull -angioplastie transluminale percutaneacutee bull -chirurgie cardiaque bull Valvulopathies (chirurgie ou proceacutedeacutes
transcutaneacutes) bull Controcircle de lrsquoHTA reacutegression de lrsquoHVG bull Amylose cardiaque bull Cardiomyopathies primitives obstructives ou
non
TRT de lrsquoICFEA
Suivi et sortie de lrsquohocircpital
bull Les pts sont peseacutes quotidiennement et le bilan liquidien calculeacute chaque jour
bull Le suivi des signes vitaux (FC et respiratoire PA) est obligatoire bull La fonction reacutenale et les eacutelectrolytes doivent ecirctre controcircleacutes chaque
jour Le dosage des peptides natriureacutetiques avant la sortie de lrsquohocircpital est important pour la poursuite des soins
bull Les patients ne sortent de lrsquohocircpital que si lrsquoheacutemodynamique est stable srsquoils sont euvoleacutemiques (ou proche de lrsquoecirctre) prenant les meacutedicaments oraux recommandeacutes et ayant une fonction reacutenale stable pendant au moins 24 heures
bull Ideacutealement les patients revoient leur meacutedecin geacuteneacuteraliste ou leur cardiologue en ville dans la premiegravere semaine (surtout si la deacutecompensation avait eacuteteacute seacutevegravere) et lrsquoeacutequipe multidisciplinaire hospitaliegravere dans les 15 jours apregraves la sortie de lrsquohocircpital
bull Une eacutequipe multidisciplinaire assure lrsquoeacuteducation la titration des meacutedicaments modifiant lrsquoeacutevolution et veille sur les problegravemes drsquoobservance et les facteurs favorisant lrsquoICA
Traitements meacutedicamenteux de lrsquoICC les moyens
bull Reacutegime deacutesodeacute bull Diureacutetiques (de lrsquoanse et proximaux) bull Blocage du systegraveme reacutenine-angiotensine inhibiteurs de lrsquoenzyme de conversion (IEC) antagonistes des reacutecepteurs de lrsquoangiotensine II (ARA II) bull Beacutetabloquants (BB) (carvedilol bisoprolol metoprolol) bull Digoxine (uniquement si fonction systolique alteacutereacutee) bull Antagonistes du canal calcique (veacuterapamil diltiazem) si I card diastolique et CI aux becirctabloquants (BB) bull Anticoagulants (FA et IC aigueuml) Fonction systolique
TRT de lrsquoICC Diminution de la preacutecharge TRT diureacutetique qui fait appel essentiellement bull - aux diureacutetiques de lrsquoanse repreacutesenteacutes par le
Furoseacutemide (lasilix) qui est hypokalieacutemiant bull - mais aussi aux anti-aldosteacuterones (spironolactone) qui
entrainent une inhibition du systegraveme reacutenine ndashangiotensine-aldosteacuterone Ils sont prescrits agrave faible dose (en Algeacuterie frac12 cp j de 75mg)
bull Les diureacutetiques neacutecessitent un controcircle de lrsquoionogramme
Les deacuteriveacutes nitreacutes ont surtout un inteacuterecirct dans lrsquoOAP mais peuvent ecirctre prescrits au long cours (Risordan anti ischeacutemique comme la molsidomine)
TRT de lrsquoICC Diminution de la post-charge bull Les vasodilatateurs arteacuteriels diminuent les reacutesistances
arteacuterielles systeacutemiques et donc la post charge ce qui favorise lrsquoeacutejection du VG et augmente le deacutebit cardiaque
bull -Les IEC sont les plus utiliseacutes Ils repreacutesentent la base du TRT quelque soit le stade de lrsquoaffection
bull Il deacutebute toujours progressivement drsquoabord par de faibles doses par ex frac12 cp de 25 mg de captopril pour ensuite atteindre si possible des doses de 100 agrave 150 mgjour en fonction de la toleacuterance tensionnelle et reacutenale
bull Le TRT drsquoentretien fait plutocirct appel agrave drsquoautres speacutecialiteacutes comme le Ramipril ou lrsquoEnalapril pour un meilleur confort (car le nombre de prises baisse)
bull La toux peut apparaitre sous IEC il faut alors prescrire des antagonistes des reacutecepteurs de lrsquoangiotensine II ou ARA II (Valsartan Irbeacutesartan hellip)
Les IEC
bull Systeacutematiquement quand FE le 40 qursquoils soient symptomatiques ou non (recommandations I A)
bull Ils ameacuteliorent la FEVG en luttant contre le remodelage reacuteduisent les hospitalisations et allongent la dureacutee de vie
bull Initieacutes agrave faible dose si possible apregraves une diminution de la posologie des diureacutetiques pour eacuteviter une hypotension ou une alteacuteration de la fonction reacutenale
bull Chez les patients hospitaliseacutes pour deacutecompensation un IEC doit ecirctre prescrit avant la sortie
bull Un controcircle de la creacuteatinineacutemie et de lrsquoionogramme doivent ecirctre reacutealiseacutes une agrave deux semaines apregraves le deacutebut du TRT
bull Elle peut ecirctre respecteacutee si lrsquoaugmentation du taux de creacuteatinine ne deacutepasse pas 50 de la valeur initiale et si la kalieacutemie demeure infeacuterieure agrave 55 mmoll
Les ARA 2 recommandeacutes que si
-Intoleacuterance aux IEC avec une FE le 40 en association aux BB et aux antagonistes des reacutecepteurs mineacuteralocorticoiumldes (recommandations I A)
Drsquoabord faible posologie puis augmenteacutee progressivement par palier de 2 agrave 4 semaines jusqursquoagrave la dose maximale le faible niveau tensionnel de la majoriteacute des patients en ICFEA rendant cette increacutementation posologique deacutelicate sous surveillance stricte de la creacuteatinineacutemie et de la kalieacutemie
Association IEC-ARA2 ils ne peuvent ecirctre utiliseacutes qursquoen
lrsquoabsence drsquoIR seacutevegravere (DFG ge 30 mlmin) et K+ lt 5 mmoll) et sans M-C
Diminution des effets deacuteleacutetegraveres de la stimulation sympathique
Le traitement beacutetabloquant bull Les BB ne doivent pas ecirctre prescrits pendant la phase
aigue en raison drsquoun risque aggravant bull Ils sont donneacutes apregraves avoir eacutelimineacute toute C-I comme
un asthme ou eacutequivalent (BPCO) ou un BAV bull Ils permettent de stabiliser une ICC de reacuteduire la FC ils
diminuent ainsi la consommation drsquoO2 du myocarde et par delagrave ameacuteliorent le remplissage ventriculaire et la contractiliteacute
bull Ils diminuent eacutegalement les risques de trouble de lrsquoexcitabiliteacute donc la mort subite
bull Avant de prescrire les BB il est impeacuteratif de stabiliser le patient auparavant par les TRTs citeacutes plus haut (diureacutetiques IEC)
Les Beacutetabloquants (BB)
bull Systeacutematiquement associeacutes aux IEC en lrsquoabsence de CI chez tous les insuffisants cardiaques symptomatiques etou avec une FEVG le 40 (reco I A)
bull Drsquoabord initieacutes agrave faible posologie apregraves disparition des signes de surcharge hydrosodeacutee la PA ge 90 mmHg et la FC ge 50 bpm traiteacutee par IEC
bull Chaque fois que cela est possible IL doit ecirctre deacutebuteacute avant sa sortie
bull Les quatre moleacutecules ayant deacutemontreacute leur efficaciteacute au cours de lrsquoICC sont
Bisoprolol Carveacutedilol Meacutetoprolol ou Neacutebivolol
Diureacutetiques proximaux (thiazidiques)
bull -Pts symptomatiques ou des signes cliniques de congestion (reco I B)
bull IC modeacutereacutee commencer par une faible dose et lrsquoaugmenter jusqursquoagrave lrsquoameacutelioration des signes cliniques et des symptocircmes de congestion
bull Il faut cibler la posologie minimale efficace permettant de controcircler les symptocircmes sans entraicircner une stimulation neuro-hormonale accrue potentiellement deacuteleacutetegravere agrave long terme
bull Eviter le risque drsquohypoTA de deacuteshydratation et drsquoIR fonctionnelle
bull Reacuteduire la posologie de diureacutetiques avant de diminuer les
doses drsquoIEC ou de becirctabloquants
Antagonistes des reacutecepteurs mineacuteralo-corticoiumldes (ARM)
bull 1- Chez tous les pts demeurant symptomatiques en classe II agrave IV de la NYHA avec une FEVG le 35 malgreacute un traitement par IEC (ou ARA2) et BB pour diminuer le risque de deacutecegraves et drsquohospitalisation pour ICC (reco I A) 2- En association aux IEC et aux BB au cours des dysfonctions VG du post-IDM chez les pts ayant preacutesenteacute en phase aigueuml une IC pour diminuer le risque de deacutecegraves et drsquohospitalisation (reco I B)
ARM
bull Risque drsquohyperk+ que fait courir leur association avec les IEC ou les ARA2 les ARM doivent ecirctre reacuteserveacutes aux pts ne preacutesentant pas drsquoI reacutenale seacutevegravere dont le DFG est ge 30 mlmin et dont la kalieacutemie de base est le 5 mmoll
bull Si le DFG estimeacute est ge 60 mlmin ils doivent ecirctre initieacutes agrave 25 mgj et leur posologie peut ecirctre doubleacutee apregraves un mois de TRT si les symptocircmes persistent et k+ le 5 mmoll
bull La spironolactone devant ecirctre utiliseacutee dans lrsquoIC seacutevegravere et lrsquoeacutepleacutereacutenone chez les pts en IC modeacutereacutee en stade II et apregraves un IDM compliqueacute de dysfonction VG
Lrsquoivabradine
bull Agent bradycardisant pur antagonisant les canaux If est indiqueacutee 1- chez les pts en RS dont la FC est ge 70 bpm malgreacute un TRT par une dose maximale toleacutereacutee de BB avec une FE le 35 demeurant symptomatiques en stade II agrave IV malgreacute un TRT par IEC et ARM (reco IIa B) 2- Si RS dont la FC est ge 70 bpm ne pouvant toleacuterer les BB avec une FE le 35 traiteacutes par IEC et ARM (reco IIb C)
bull Elle est initieacutee agrave la posologie de 5 mg x 2j et augmenteacutee secondairement agrave 75 mg x 2j si la FC nrsquoest pas controcircleacutee une valeur de 60 bpm semblant optimale
bull Arrecircteacutee en cas de fibrillation atriale
La digoxine bull Agent chronotrope neacutegatif elle peut ecirctre utiliseacutee
- En rythme sinusal ne pouvant toleacuterer les BB avec une FE lt 45 traiteacutes par IEC et ARM (reco Ib B)
bull - En RS toleacuterant les BB avec une FEle 45 traiteacutes par IEC et ARM demeurant symptomatiques en stade II agrave IV (reco IIb B)
bull - En fibrillation atriale (FA) avec une FE le 45 elle est indiqueacutee en premiegravere intention chez les pts ne toleacuterant pas les BB (reco I B) et en deuxiegraveme intention en association aux BB en cas de reacuteponse incomplegravete agrave ces derniers pour ralentir la freacutequence ventriculaire (reco IB)
bull Sa posologie sera adapteacutee agrave la fonction reacutenale 025 mgj pour un DFG ge 60 mlmin 0125 mgj pour un DFG compris entre 30 et 60 mlmin 00625 mgj pour un DFG lt 30 mlmin
bull Le taux de digoxine doit se situer entre 06 et 1 ngml pour rester agrave distance de la zone toxique
Deacuteriveacutes nitreacutes
bull Les deacuteriveacutes nitreacutes srsquoils ont deacutemontreacute agrave forte posologie chez les sujets noirs ameacutericains un beacuteneacutefice sur la morbi-mortaliteacute en association avec lrsquohydralazine au cours de lrsquoeacutetude A-HeFT ils ont actuellement une place tregraves limiteacutee dans le TRT de lrsquoICC
bull Utile surtout chez les patients intoleacuterants aux IEC et aux ARA2
bull Leur utilisation ne doit pas gecircner en favorisant une baisse tensionnelle lrsquousage des meacutedicaments agrave action neuro-hormonale ayant deacutemontreacute leurs beacuteneacutefices sur la mortaliteacute
Les autres theacuterapeutiques
bull Celles testeacutees ces derniegraveres anneacutees dans le TRT de lrsquoICFEA ont abouti agrave des eacutechecs que ce soit
bull -les antagonistes des reacutecepteurs de lrsquoendotheacuteline bull -les anticytokines bull -les inhibiteurs des reacutecepteurs de lrsquohormone antidiureacutetique ou
de lrsquoadeacutenosine bull -et les statines
bull Les reacutesultats de lrsquoeacutetude PARADIGM-HF ougrave le LCZ696 diminue
par rapport agrave lrsquoIEC de reacutefeacuterence lrsquoeacutenalapril la mortaliteacute CV et totale le risque de MS et la freacutequence des reacutehospitalisations indeacutependamment de lrsquoacircge vont conduire agrave un profond bouleversement du traitement de lrsquoICFEA
McMurray JJV et al PARADIGMHF N Engl J Med 2014 371 993-1 004
Le LCZ696= Sacubritril-Valsartan
bull Moleacutecule duale posseacutedant une double action bull 1- le sacubitril un inhibiteur seacutelectif de la neacuteprilysine
lrsquoendopeptidase neutre enzyme qui deacutegrade les peptides natriureacutetiques (ANP BNP CNP) permettant ainsi une augmentation des taux endogegravenes de ces hormones vasodilatatrices par un effet meacutedieacute par la voie du GMP cyclique natriureacutetriques antifibrotiques et antiprolifeacuteratives reacuteduisant lrsquohypertrophie ventriculaire
bull 2-Drsquoautre part il renferme un antagoniste des reacutecepteurs AT1 de lrsquoangiotensine 2 le valsartan ce qui permet de diminuer le risque drsquoeffets secondaires par rapport agrave lrsquoomopatrilat qui agissait comme un IEC
Lrsquoessai PARADIGM-HF LCZ696
Reacuteduit significativement
bull - les morts subites (-20 )
bull - les deacutecegraves par IC terminale (-21 )
bull - la progression de la maladie
bull - le nombre drsquohospitalisations (- 23 )
bull - le taux drsquoadmission en USIC (-18 )
bull - la neacutecessiteacute drsquoune intensification du TRT (-16 )
bull - le recours aux inotropes IV (- 31 )
bull Le risque drsquoaggravation de lrsquoIC diminue significativement par rapport agrave lrsquoeacutenalapril
bull Diminue de 22 le taux drsquoimplantation drsquoun stimulateur multisite ou drsquoune assistance circulatoire ou de reacutealisation drsquoune greffe cardiaque
Traitements laquo Autres raquo de lrsquoinsuffisance cardiaque chronique
bull 1048766 Stimulation cardiaque et resynchronisation
(Pas drsquoeacutetude geacuteriatrique)
bull 1048766 Reacuteadaptation cardiovasculaire ++
TRT non meacutedicamenteux
bull La theacuterapie de resynchronisation cardiaque
bull La stimulation permanente synchrone des caviteacutes cardiaques peut ameacuteliorer la fonction myocardique chez les patients en insuffisance cardiaque avec une FEVG basse malgreacute un TRT meacutedical optimal et qui preacutesente un BBG complet drsquoune dureacutee de plus de 150 ms
bull Multisite ou CRT (composeacute de 3 sondes OD VD et sinus coronaire)
bull Transplantation cardiaque (donneur ou artificiel Carmat)
Cœur artificiel Carmat
Futurs traitements et deacuteveloppement
bull -Lutilisation des cellules souches pluripotentes (hiPSCs) du patient lui-mecircme pourrait traiter linsuffisance cardiaque de ce dernier Comme les cellules reprogrammeacutees seraient deacuteriveacutees du patient lui-mecircme cela pourrait eacuteviter le problegraveme de rejet des cellules comme corps eacutetranger du systegraveme immunitaire
bull -Ventilation auto-asservie et syndrome drsquoapneacutee du sommeil (eacutetude SERVE) mais pas de diffeacuterence sur la mortaliteacute
bull -Utilisation drsquoune veste laquo Sensivest raquo pour mesurer en 90 secondes la pression transthoracique permet de mesurer les eacutechanges hydro sodeacutes
Traitement de lrsquoICFEP
bull Aucun TRT nrsquoayant agrave ce jour deacutemontreacute de
beacuteneacutefice au cours de lrsquoICFEP il demeure empirique baseacute sur des concepts physiopathologiques
bull En lrsquoabsence de mdts lusinotropes positifs utilisables en pratique deux voies sont possibles pour ameacuteliorer le remplissage VG ralentir la FC afin drsquoaugmenter la dureacutee du remplissage et ameacuteliorer la compliance VG
Conclusion
bull Guideacute par les recommandations le TRT meacutedical de lrsquoICFEA doit ecirctre standardiseacute en srsquoefforccedilant drsquoobtenir les posologies optimales crsquoest-agrave-dire les plus eacuteleveacutees possibles en fonction de la toleacuterance des patients pour les IEC ou les ARA2 et les BB
bull Quant au TRT de lrsquoICFEP il diffegravere finalement peu de celui de lrsquoICFEA eacutegalement baseacute sur les BB et les IEC seule la posologie des diureacutetiques proximaux en regravegle infeacuterieure et lrsquoabsence de recours aux digitaliques lrsquoen seacuteparant
bull La mise agrave disposition du LCZ696 va bouleverser ce scheacutema notamment srsquoil se reacutevegravele eacutegalement positif dans le traitement de lrsquoICFEP
bull Ces progregraves theacuterapeutiques ne seront cependant efficaces que si deux conditions sont respecteacutees le suivi des recommandations par les meacutedecins et lrsquoobservance du TRT par les pts qui est majoreacute par lrsquoeacuteducation theacuterapeutique qursquoil faut geacuteneacuteraliser permettant une meilleure adheacutesion des patients
Conclusions et perspectives (1)
bull bull Progregraves de la recherche bull Antagonistes des reacutecepteurs agrave lrsquoangiotensine II bull Effets des becirctabloqueurs dans lrsquoIC bull Physiopathologie de lrsquoIC agrave fonction systolique bull Prise en charge nutritionnelle ++
bull bull Progregraves dans la reacutealisation des soins accegraves agrave lrsquoeacutechographie cardiaque et aux conseils
cardiologiques bull La prise en charge moderne de lrsquoICA doit ecirctre tregraves
preacutecoce multidisciplinaire avec une planification stricte de la phase post-hospitalisation
Conclusion et perspectives (2)
bull La prise en charge optimale de lrsquoinsuffisant cardiaque ne se reacutesume pas agrave la prescription drsquoun traitement symptomatique
Elle neacutecessite
- une reacuteeacuteducation motrice
bull - une prise en charge psychologique
bull -et la preacutevention des infections et des deacutecompensations permettent de maintenir la
meilleure qualiteacute de vie possible
Insuffisance cardiaque Les critegraveres diagnostiques mineurs
Etude de FRAMINGHAM
Dyspneacutee d rsquoeffort
Toux nocturne
Tachycardie gt 120 mn
Œdegraveme des membres infeacuterieurs
Heacutepatomeacutegalie
Epanchement pleural
Perte de poids gt 45 kg en 5 jours de TRT
Insuffisance cardiaque Les critegraveres diagnostiques
Etude de FRAMINGHAM
Diagnostic Positif
bull 2 critegraveres majeurs
bull ou
bull 1 critegravere majeur et 2 mineurs
INSUFFISANCE CARDIAQUE les Tableaux Cliniques
Insuffisance cardiaque gauche
bull Signe Fonctionnel la DYSPNEE ++ -agrave l rsquoeffort -spontaneacutee parfois nocturne -paroxystique bull Signes Physiques -cardiaques -pulmonaires
LA DYSPNEE
Maicirctre symptocircme mais trompeur
bull Effort mais capaciteacute reacuteduite
bull NYHA
bull Spontaneacutee mais autres causes
bull aneacutemie hyperthermiehellip
bull Paroxystique mais Asthme
bull pneumopathie
Les autres manifestations freacutequentes dans lrsquoinsuffisance cardiaque du sujet acircgeacute
bull Fatigue lassitude
bull Alteacuteration de lrsquoeacutetat geacuteneacuteral
bull Confusion mentale
bull Troubles du sommeil
bull Anorexie vomissements diarrheacutee
bull Asymptomatique
Insuffisance cardiaque des sujets acircgeacutes
Les formes cliniques difficiles
bull 1deg Malaises hypotension
bull 2deg Epanchement pleural isoleacute
bull 3deg Douleurs abdominales
bull 4deg Malade grabataire avec des œdegravemes
bull 5deg AVC embolique
faut-il y penser
Examen clinique
bull Preacuteceacutedeacute drsquoun interrogatoire lrsquoexamen clinique recherche tous les signes drsquoorientation vers une origine cardiaque des symptocircmes
bull Il preacutecise la stabiliteacute de lrsquoeacutetat du patient ou recherche des eacuteleacutements en faveur drsquoune deacutecompensation neacutecessitant des mesures rapides
bull Test theacuterapeutique par diureacutetiques
bull Il ne doit pas ecirctre proposeacute agrave titre systeacutematique mais la reacutegression des symptocircmes sous diureacutetiques de lrsquoanse de la dyspneacutee notamment est en faveur drsquoune IC
INSUFFISANCE VENTRICULAIRE GAUCHE (Personnes acircgeacutees)
Les signes cardiaques - tachycardie - bruit de galop - souffle d rsquoinsuffisance mitrale
laquofonctionnelle raquo Les signes pulmonaires -les racircles creacutepitants synonymes drsquoIVG -et les autres racircles inspiratoires sibilants et formes asthmatiformes un souffle pleureacutetique
ECG ECG peu contributif est rarement normal ndash Recherche de facteurs deacuteclenchants +++ bull Srsquoil est immeacutediatement disponible il recherche une
anomalie notamment bull - trouble du rythme bull -troubles de la repolarisation bull -seacutequelles drsquoinfarctus du myocarde bull -hypertrophie ventriculaire gauche (HVG) bull Un ECG normal ne doit pas faire douter du diagnostic
drsquoIC en phase aiguumle
Radiographie thoracique
ndash Silhouette cardiaque
ndash Signes pulmonaire drsquoICG
ndash Epanchements pleuraux
ndash Recherche de facteurs deacuteclenchants infection respiratoire embolie pulmonaire (EP)
Teacuteleacutethorax de face Installation drsquoun OAP
Insuffisance cardiaque droite
bull Signes fonctionnels
Heacutepatalgies drsquoeffort
bull Il nrsquoy a pas drsquoorthopneacutee une dyspneacutee peut ecirctre en rapport lrsquoaffection pulmonaire causale
bull -Signes physiques
Signes cardiaques Tachycardie reacuteguliegravere signe de Harzer galop droit preacute systolique (ou protodiastolique rare) IT fonctionnelle un EB2 au foyer pulmonaire lorsqursquoil existe une HTP
Insuffisance cardiaque droite Tableaux Cliniques
Signes peacuteripheacuteriques
bull Foie cardiaque avec heacutepatalgies
bull Turgescence des jugulaires
bull Œdegravemes des membres infeacuterieurs
bull Oligurie
bull Ascite
Insuffisance cardiaque droite
bull Teacuteleacutethorax bull Dilatation des artegraveres pulmonaires bull diminution de la vascularisation pulmonaire en peacuteripheacuterie bull hypertrophie dilatation du cœur droit (de profil comblement de
lrsquoespace clair reacutetrosternal) bull Electrocardiogramme bull Hypertrophie auriculaire droite (HAD) bull hypertrophie ventriculaire droite (HVD)
bull souvent bloc de branche droit incomplet
Bilan biologique
bull Le dosage drsquoun peptide natriureacutetique (BNP ou NT-proBNP selon les laboratoires) est indiqueacute devant des symptocircmes eacutevocateurs dlsquoIC en cas de doute diagnostique
bull Il rend tregraves improbable le diagnostic drsquoIC en cas de concentrations de BNP lt 100 ngL ou de NT-proBNP lt 300 ngL
Peptides natriureacutetiques Atrial Natriuretic Factor Brain Natriuretic Factor
bull ANP N-terminal proANP et BNP DNP bull BNP syntheacutetiseacute par les oreillettes et les ventricules mais le
BNP plasmatique semble provenir des ventricules
bull ANP N-terminal pro ANP et BNP augmenteacutes dans bull ndash Surcharges volumiques bull ndash Augmentation pression veineuse D bull ndash Dysfonction VG bull BNP semble augmenter avec lrsquoacircge mais dans des proportions
tregraves variables bull Taux lieacutes agrave bull ndash Amplitude de la surcharge auriculaire et ventriculaire bull ndash Insuffisance reacutenale
Wang Am J Cardiol 2002
Peptides natriureacutetiques Atrial Natriuretic Factor Brain Natriuretic Factor
Inteacuterecirct dans les dyspneacutees aux urgences
bull Correacutelation agrave la seacuteveacuteriteacute de la dysfonction VG bull Correacutelation au pronostic y compris chez le sujet tregraves acircgeacute bull Mais bull ndash Eacuteleacutevation aussi dans bull bull Angor instable bull bull HVG bull bull Surcharges volumeacutetriques VD (Embolie pulmonaire HTAP
pousseacutee BPCOhellip) bull bull IDM (marqueur de neacutecrose) amylosehellip bull bull Insuffisance reacutenalehellip bull ndash Normaliteacute possible chez sujet tregraves malade tamponnadehellip
Wallen Heart 1997 Hueda Am J Med 2003 Funk Arch mal Coeur
Peptides natriureacutetiques Atrial Natriuretic Factor Brain Natriuretic Factor
bull BNP marqueur sensible de dysfonction ventriculaire gauche surtout systolique chez les patients acircgeacutes atteints de pathologies cardiovasculaires
bull Mais avec des seuils discriminants plus eacuteleveacutes chez le sujet acircgeacute (300 pgmL )hellip
bull Un taux de BNP lt 100 pgmL va contre le diagnostic drsquoIC bull BNP nrsquoest pas un laquo stand-alone test raquo il doit toujours ecirctre
confronteacute au jugement clinique
DeLemos Lancet 2003 Morrison JACC 2002
Compleacuteter le bilan initial Bilan biologique
bull Heacutemogramme natreacutemie kalieacutemie
bull Creacuteatinineacutemie et deacutebit de filtration glomeacuterulaire estimeacute (DFG)
bull Albumineacutemie ureacutee
bull Bilan lipidique
bull Enzymes heacutepatiques
bull Glyceacutemie TSH
ECHOCARDIOGRAMME
Regravegle
bull tous les tableaux qui font suspecter
une insuffisance cardiaque
DOIVENT
bull beacuteneacuteficier drsquoun eacutechocardiogramme
Echocardiographie Doppler
bull Recherche une anomalie de la fonction VG
Preuve objective de dysfonction cardiaque au repos structurelle ou fonctionnelle
bull Permet notamment
-calculer la fraction drsquoeacutejection du ventricule gauche (FEVG)
-mesurer la taille et lrsquoeacutepaisseur parieacutetale du VG
-la qualiteacute du remplissage ventriculaire gauche
bull Il preacutecise lrsquoeacutetat des valves cardiaques et recherche une hypertension pulmonaire (HTP)
Echocardiographie-doppler Preacuteciser le type drsquoIC ICS ou ICFEP
bull Elle permet de seacuteparer les insuffisances cardiaques
bull par atteinte de la fonction systolique -fraction d rsquoeacutejection lt 40 -zone(s) akineacutetique(s)
bull par atteinte de la fonction diastolique (ICFEP) -fraction d rsquoeacutejection normale -diminution de la compliance du VG -hypertrophie ventriculaire -Participe au bilan eacutetiologique de la cardiopathie valvulopathie cardiopathie ischeacutemique ou hypertensive cardiomyopathie autreshellip
Insuffisance cardiaque droite
Echo-Doppler cardiaque bull Elle met en eacutevidence bull - une dilatation des caviteacutes cardiaques droites bull -une hypertension pulmonaire mesureacutee par Doppler au niveau de la
tricuspide bull -le doppler mitral est subnormal bull -PAPS eacuteleveacutee (HTP HTAP) Heacutemodynamique bull En cas de cœur pulmonaire chronique (CPC) on observe une PAPS
eacuteleveacutee mais pression capillaire normale
Evolution bull Peut ecirctre compliqueacutee par des embolies des surinfections pulmonaires
une cachexie une cirrhose cardiaque
Principaux critegraveres de mauvais pronostic
bull Grand acircge cardiopathie ischeacutemique eacutepisode drsquoarrecirct cardiaque ressusciteacute
bull Hypotension stade fonctionnel III-IV de la NYHA
bull QRS eacutelargis arythmies ventriculaires complexes
bull Hyponatreacutemie (Na lt 135 mmoll)
bull Insuffisance reacutenale stade 4 (DFG lt 30 mlmin173 m2) 1
bull FEVG tregraves abaisseacutee (lt 30 )
Compleacuteter le bilan initial
bull Radio thoracique bull En cas de doute pour eacuteliminer une
pneumopathie visible agrave la radiographie
bull Si besoin eacutevaluation fonctionnelle agrave lrsquoexercice Un test drsquoeffort (+- mesure VO2) ou un test de
marche pendant 6 minutes peut ecirctre utile notamment en cas drsquoICS chez des patients jeunes
Il permet de quantifier un deacuteconditionnement musculaire peacuteripheacuterique redevable drsquoun reacuteentraicircnement agrave lrsquoeffort
Rechercher des comorbiditeacutes bull Facteurs de risque cardio-vasculaire bull -Diabegravete ++ bull -Tabagisme bull -Surpoids bull -Dyslipideacutemie bull Deacutenutrition bull Syndrome drsquoapneacutees obstructives du sommeil (SAOS)
bull Ces causes peuvent souvent ecirctre corrigeacutees
permettant de faire reacutegresser les signes drsquoIC et drsquoeacuteviter les deacutecompensations
Insuffisance cardiaque congestive
bull -Associe des signes drsquoIC gauche et droite bull -Le plus souvent secondaire agrave une ICG eacutevolueacutee bull Lrsquoexamen clinique associe un bruit de galop des racircles
creacutepitants drsquoœdegraveme une turgescence des jugulaires une HTPM et des OMI
bull La dyspneacutee srsquoaccompagne drsquoheacutepatalgies et drsquooligurie en lrsquoabsence de traitement diureacutetique
bull Lorsque srsquoinstalle lrsquoICD les signes drsquoinsuffisance VG en
particulier la dyspneacutee srsquoestompe
Insuffisance cardiaque aigue (ICA)
Nouveau concept de time to therapy
-Deacuteclenchement rapide ou lrsquoaggravation aigueuml des symptocircmes (dyspneacutee OMI fatigue)
et des signes drsquoIC (creacutepitants TJ CDP deacutevieacute)
-Associeacutes agrave une augmentation des taux de peptides natriureacutetiques (BNP NT-proBNP)
Insuffisance Cardiaque Aigue
bull Soins preacutehospitaliers et la golden hour (dans lrsquoambulance) -monitorage non invasif (lrsquooxymeacutetrie de pouls la PA la freacutequence respiratoire et lrsquoECG en continu)
-oxygeacutenotheacuterapie doit ecirctre institueacutee systeacutematiquement au-dessus de 90 lrsquoexamen clinique indique si elle est neacutecessaire
Traitement de lrsquourgence OAP
bull -Position assise avec jambes pendantes
bull -Oxygeacutenotheacuterapie en discontinue
bull -Furoseacutemide par voie IV de plus de 40 mg
bull -Trinitrine sous forme de spray en sublingual ou lingual ou en perfusion (Leacutenitral) agrave la seringue eacutelectrique agrave raison de 1 mgh en lrsquoabsence drsquohypoTA
bull Les deacuteriveacutes nitreacutes diminuent la preacutecharge ainsi ils soulagent la dyspneacutee
bull -Digoxine en IV (surtout TFA)
Oxygeacutenotheacuterapie et ventilation
bull En augmentant le shunt intra pulmonaire la congestion cause lrsquohypoxeacutemie
bull La SpO2 guide lrsquooxygeacutenotheacuterapie mais si elle est agrave moins de 90
bull Elle doit ecirctre mise en place automatiquement si un patient en deacutetresse respiratoire preacutesente un OAP la ventilation non invasive (VNI) srsquoimpose rapidement mecircme dans la phase preacute-hospitaliegravere
Meacutedicaments agrave initier agrave eacuteviter et agrave continuer
ICA bull Les diureacutetiques de lrsquoanse IV provoquent une deacutecongestion rapide
Meacutedicaments les + freacutequemment utiliseacutes en cas drsquoICA bull Un bolus de furoseacutemide au moins eacutequivalent agrave la dose orale
drsquoentretien est recommandeacute chez le patient connu comme eacutetant IC et une dose basse (40 mg en IV) pour le pt pour qui crsquoest une premiegravere alerte La diuregravese dans les 60-90 minutes suivantes permet de dire si cette dose est suffisante ou doit ecirctre augmenteacutee
bull Si la PAS est normale ou eacuteleveacutee (ge 110 mmHg) lrsquoadministration des vasodilatateurs est conseilleacutee car leur emploi est associeacute agrave une mortaliteacute diminueacutee
bull Il faut eacuteviter de prescrire de la morphine qui est souvent associeacutee agrave une neacutecessiteacute de ventilation meacutecanique agrave lrsquoadmission en USIC et agrave la mortaliteacute
bull On poursuit le TRT de lrsquoICC en preacutesence drsquoICA sauf srsquoil existe une instabiliteacute heacutemodynamique une hyperK+ ou une IReacutenale seacutevegravere
Choc cardiogeacutenique (ou stade Killip IV)
bull bull Incidence pregraves de 10 des IDM son pronostic est seacutevegravere et le taux de mortaliteacute deacutepasse 70
bull bull Seule une reperfusion coronaire rapide et efficace peut ameacuteliorer la survie en cas de choc cardiogeacutenique survenu au cours des 24 premiegraveres heures dun IDM
bull bull Sa survenue teacutemoigne le plus souvent dune neacutecrose myocardique tregraves eacutetendue (gt agrave 40) mais parfois elle est lieacutee agrave un trouble du rythme ou de la conduction grave ou agrave une complication meacutecanique
bull bull Cliniquement le pt est pacircle froid avec des marbrures cutaneacutees une cyanose des extreacutemiteacutes et des legravevres des sueurs et des troubles de conscience (somnolence ou agitation)
Choc cardiogeacutenique (ou stade Killip IV)
bull bull Sur le plan heacutemodynamique bull o PAS lt 90 mmHg malgreacute un traitement par amines bull o Pression capillaire pulmonaire est eacuteleveacutee et gtagrave 18
mmHg bull o Deacutebit cardiaque est effondreacute (index cardiaque lt
2lmnmsup2) bull o Oligurie lsaquo agrave 20 mlh malgreacute le furoseacutemide
bull Traitement bull o Agents inotropes positifs et le plus souvent la pose
dune contre-pulsion par ballonnet intra-aortique (CPBIA) pour stabiliser le patient avant une coronarographie en vue dune revascularisation rapide par angioplastie
bull o Assistance cardiaque avant transplantation cardiaque est parfois indiqueacutee
Sortie du service drsquoaccueil des urgences
bull Le TRT initial doit permettre la baisse de la FC au repos lt100 batmin une diminution des plaintes du patient lrsquoabsence drsquoorthostatisme un deacutebit urinaire satisfaisant la SpO2 gt 95 sans O2theacuterapie et lrsquoabsence drsquoaggravation drsquoIReacutenale
bull La bonne reacuteponse au TRT initial est un indicateur important de sortie des urgences ainsi que de lrsquoabsence drsquoanomalies biologiques Les pts peuvent sortir et retourner agrave domicile avec un RDV ideacutealement dans les 72 heures apregraves la sortie
bull En revanche une premiegravere preacutesentation drsquoICA neacutecessite obligatoirement une hospitalisation
Prise en charge de lrsquoICC Les objectifs des diffeacuterents traitements
bull Preacutevenir et ougrave traiter les affections pouvant conduire agrave la dysfonction VG et agrave lrsquoapparition de lrsquoIC
bull Ralentir la progression de la maladie degraves lrsquoapparition de la dysfonction VG
bull Ameacuteliorer la qualiteacute de la vie
bull Ameacuteliorer la survie du patient
Les meacutedicaments de lrsquoIC chronique
1 Nov 2015
bull Ces derniegraveres deacutecades lrsquoIC a fait lrsquoobjet drsquoune intense activiteacute de recherche pharmacologique aboutissant agrave des progregraves theacuterapeutiques majeurs gracircce agrave lrsquoutilisation de meacutedicaments inhibant lrsquoactivation des systegravemes neuro-hormonaux sympathiques et reacutenine-angiotensine-aldosteacuterone
bull Dans lrsquoIC agrave fraction drsquoeacutejection alteacutereacutee (ICFEA) ces meacutedicaments possegravedent un quadruple effet favorable
-sur le remodelage VG -les symptocircmes -la freacutequence des hospitalisations -et la mortaliteacute Ainsi de nombreux essais cliniques positifs ont abouti agrave de
solides recommandations de classe Ia
TRT de lrsquoICC bull Ces avanceacutees theacuterapeutiques ont modifieacute le pronostic
autrefois effroyable de lrsquoICFEA divisant par deux son taux de mortaliteacute en 20 ans
bull A contrario le TRT de lrsquoICFEP qui inteacuteresse du fait du vieillissement de la population et de la forte preacutevalence de lrsquoHTA pregraves de 50 des patients insuffisants cardiaques demeure empirique les essais ayant porteacute speacutecifiquement sur ce syndrome srsquoeacutetant reacuteveacuteleacutes neacutegatifs
bull Drsquoailleurs les recommandations concernant lrsquoICFEP demeurent largement speacuteculatives de classe IIa et de niveau drsquoeacutevidence C
Prise en charge de lrsquoinsuffisant cardiaque
Traitement eacutetiologique de la cardiopathie
bull Ischeacutemie myocardique bull -nitreacutes - antagonistes du canal calcique bull -beacuteta-bloqueurs - amiodarone bull -angioplastie transluminale percutaneacutee bull -chirurgie cardiaque bull Valvulopathies (chirurgie ou proceacutedeacutes
transcutaneacutes) bull Controcircle de lrsquoHTA reacutegression de lrsquoHVG bull Amylose cardiaque bull Cardiomyopathies primitives obstructives ou
non
TRT de lrsquoICFEA
Suivi et sortie de lrsquohocircpital
bull Les pts sont peseacutes quotidiennement et le bilan liquidien calculeacute chaque jour
bull Le suivi des signes vitaux (FC et respiratoire PA) est obligatoire bull La fonction reacutenale et les eacutelectrolytes doivent ecirctre controcircleacutes chaque
jour Le dosage des peptides natriureacutetiques avant la sortie de lrsquohocircpital est important pour la poursuite des soins
bull Les patients ne sortent de lrsquohocircpital que si lrsquoheacutemodynamique est stable srsquoils sont euvoleacutemiques (ou proche de lrsquoecirctre) prenant les meacutedicaments oraux recommandeacutes et ayant une fonction reacutenale stable pendant au moins 24 heures
bull Ideacutealement les patients revoient leur meacutedecin geacuteneacuteraliste ou leur cardiologue en ville dans la premiegravere semaine (surtout si la deacutecompensation avait eacuteteacute seacutevegravere) et lrsquoeacutequipe multidisciplinaire hospitaliegravere dans les 15 jours apregraves la sortie de lrsquohocircpital
bull Une eacutequipe multidisciplinaire assure lrsquoeacuteducation la titration des meacutedicaments modifiant lrsquoeacutevolution et veille sur les problegravemes drsquoobservance et les facteurs favorisant lrsquoICA
Traitements meacutedicamenteux de lrsquoICC les moyens
bull Reacutegime deacutesodeacute bull Diureacutetiques (de lrsquoanse et proximaux) bull Blocage du systegraveme reacutenine-angiotensine inhibiteurs de lrsquoenzyme de conversion (IEC) antagonistes des reacutecepteurs de lrsquoangiotensine II (ARA II) bull Beacutetabloquants (BB) (carvedilol bisoprolol metoprolol) bull Digoxine (uniquement si fonction systolique alteacutereacutee) bull Antagonistes du canal calcique (veacuterapamil diltiazem) si I card diastolique et CI aux becirctabloquants (BB) bull Anticoagulants (FA et IC aigueuml) Fonction systolique
TRT de lrsquoICC Diminution de la preacutecharge TRT diureacutetique qui fait appel essentiellement bull - aux diureacutetiques de lrsquoanse repreacutesenteacutes par le
Furoseacutemide (lasilix) qui est hypokalieacutemiant bull - mais aussi aux anti-aldosteacuterones (spironolactone) qui
entrainent une inhibition du systegraveme reacutenine ndashangiotensine-aldosteacuterone Ils sont prescrits agrave faible dose (en Algeacuterie frac12 cp j de 75mg)
bull Les diureacutetiques neacutecessitent un controcircle de lrsquoionogramme
Les deacuteriveacutes nitreacutes ont surtout un inteacuterecirct dans lrsquoOAP mais peuvent ecirctre prescrits au long cours (Risordan anti ischeacutemique comme la molsidomine)
TRT de lrsquoICC Diminution de la post-charge bull Les vasodilatateurs arteacuteriels diminuent les reacutesistances
arteacuterielles systeacutemiques et donc la post charge ce qui favorise lrsquoeacutejection du VG et augmente le deacutebit cardiaque
bull -Les IEC sont les plus utiliseacutes Ils repreacutesentent la base du TRT quelque soit le stade de lrsquoaffection
bull Il deacutebute toujours progressivement drsquoabord par de faibles doses par ex frac12 cp de 25 mg de captopril pour ensuite atteindre si possible des doses de 100 agrave 150 mgjour en fonction de la toleacuterance tensionnelle et reacutenale
bull Le TRT drsquoentretien fait plutocirct appel agrave drsquoautres speacutecialiteacutes comme le Ramipril ou lrsquoEnalapril pour un meilleur confort (car le nombre de prises baisse)
bull La toux peut apparaitre sous IEC il faut alors prescrire des antagonistes des reacutecepteurs de lrsquoangiotensine II ou ARA II (Valsartan Irbeacutesartan hellip)
Les IEC
bull Systeacutematiquement quand FE le 40 qursquoils soient symptomatiques ou non (recommandations I A)
bull Ils ameacuteliorent la FEVG en luttant contre le remodelage reacuteduisent les hospitalisations et allongent la dureacutee de vie
bull Initieacutes agrave faible dose si possible apregraves une diminution de la posologie des diureacutetiques pour eacuteviter une hypotension ou une alteacuteration de la fonction reacutenale
bull Chez les patients hospitaliseacutes pour deacutecompensation un IEC doit ecirctre prescrit avant la sortie
bull Un controcircle de la creacuteatinineacutemie et de lrsquoionogramme doivent ecirctre reacutealiseacutes une agrave deux semaines apregraves le deacutebut du TRT
bull Elle peut ecirctre respecteacutee si lrsquoaugmentation du taux de creacuteatinine ne deacutepasse pas 50 de la valeur initiale et si la kalieacutemie demeure infeacuterieure agrave 55 mmoll
Les ARA 2 recommandeacutes que si
-Intoleacuterance aux IEC avec une FE le 40 en association aux BB et aux antagonistes des reacutecepteurs mineacuteralocorticoiumldes (recommandations I A)
Drsquoabord faible posologie puis augmenteacutee progressivement par palier de 2 agrave 4 semaines jusqursquoagrave la dose maximale le faible niveau tensionnel de la majoriteacute des patients en ICFEA rendant cette increacutementation posologique deacutelicate sous surveillance stricte de la creacuteatinineacutemie et de la kalieacutemie
Association IEC-ARA2 ils ne peuvent ecirctre utiliseacutes qursquoen
lrsquoabsence drsquoIR seacutevegravere (DFG ge 30 mlmin) et K+ lt 5 mmoll) et sans M-C
Diminution des effets deacuteleacutetegraveres de la stimulation sympathique
Le traitement beacutetabloquant bull Les BB ne doivent pas ecirctre prescrits pendant la phase
aigue en raison drsquoun risque aggravant bull Ils sont donneacutes apregraves avoir eacutelimineacute toute C-I comme
un asthme ou eacutequivalent (BPCO) ou un BAV bull Ils permettent de stabiliser une ICC de reacuteduire la FC ils
diminuent ainsi la consommation drsquoO2 du myocarde et par delagrave ameacuteliorent le remplissage ventriculaire et la contractiliteacute
bull Ils diminuent eacutegalement les risques de trouble de lrsquoexcitabiliteacute donc la mort subite
bull Avant de prescrire les BB il est impeacuteratif de stabiliser le patient auparavant par les TRTs citeacutes plus haut (diureacutetiques IEC)
Les Beacutetabloquants (BB)
bull Systeacutematiquement associeacutes aux IEC en lrsquoabsence de CI chez tous les insuffisants cardiaques symptomatiques etou avec une FEVG le 40 (reco I A)
bull Drsquoabord initieacutes agrave faible posologie apregraves disparition des signes de surcharge hydrosodeacutee la PA ge 90 mmHg et la FC ge 50 bpm traiteacutee par IEC
bull Chaque fois que cela est possible IL doit ecirctre deacutebuteacute avant sa sortie
bull Les quatre moleacutecules ayant deacutemontreacute leur efficaciteacute au cours de lrsquoICC sont
Bisoprolol Carveacutedilol Meacutetoprolol ou Neacutebivolol
Diureacutetiques proximaux (thiazidiques)
bull -Pts symptomatiques ou des signes cliniques de congestion (reco I B)
bull IC modeacutereacutee commencer par une faible dose et lrsquoaugmenter jusqursquoagrave lrsquoameacutelioration des signes cliniques et des symptocircmes de congestion
bull Il faut cibler la posologie minimale efficace permettant de controcircler les symptocircmes sans entraicircner une stimulation neuro-hormonale accrue potentiellement deacuteleacutetegravere agrave long terme
bull Eviter le risque drsquohypoTA de deacuteshydratation et drsquoIR fonctionnelle
bull Reacuteduire la posologie de diureacutetiques avant de diminuer les
doses drsquoIEC ou de becirctabloquants
Antagonistes des reacutecepteurs mineacuteralo-corticoiumldes (ARM)
bull 1- Chez tous les pts demeurant symptomatiques en classe II agrave IV de la NYHA avec une FEVG le 35 malgreacute un traitement par IEC (ou ARA2) et BB pour diminuer le risque de deacutecegraves et drsquohospitalisation pour ICC (reco I A) 2- En association aux IEC et aux BB au cours des dysfonctions VG du post-IDM chez les pts ayant preacutesenteacute en phase aigueuml une IC pour diminuer le risque de deacutecegraves et drsquohospitalisation (reco I B)
ARM
bull Risque drsquohyperk+ que fait courir leur association avec les IEC ou les ARA2 les ARM doivent ecirctre reacuteserveacutes aux pts ne preacutesentant pas drsquoI reacutenale seacutevegravere dont le DFG est ge 30 mlmin et dont la kalieacutemie de base est le 5 mmoll
bull Si le DFG estimeacute est ge 60 mlmin ils doivent ecirctre initieacutes agrave 25 mgj et leur posologie peut ecirctre doubleacutee apregraves un mois de TRT si les symptocircmes persistent et k+ le 5 mmoll
bull La spironolactone devant ecirctre utiliseacutee dans lrsquoIC seacutevegravere et lrsquoeacutepleacutereacutenone chez les pts en IC modeacutereacutee en stade II et apregraves un IDM compliqueacute de dysfonction VG
Lrsquoivabradine
bull Agent bradycardisant pur antagonisant les canaux If est indiqueacutee 1- chez les pts en RS dont la FC est ge 70 bpm malgreacute un TRT par une dose maximale toleacutereacutee de BB avec une FE le 35 demeurant symptomatiques en stade II agrave IV malgreacute un TRT par IEC et ARM (reco IIa B) 2- Si RS dont la FC est ge 70 bpm ne pouvant toleacuterer les BB avec une FE le 35 traiteacutes par IEC et ARM (reco IIb C)
bull Elle est initieacutee agrave la posologie de 5 mg x 2j et augmenteacutee secondairement agrave 75 mg x 2j si la FC nrsquoest pas controcircleacutee une valeur de 60 bpm semblant optimale
bull Arrecircteacutee en cas de fibrillation atriale
La digoxine bull Agent chronotrope neacutegatif elle peut ecirctre utiliseacutee
- En rythme sinusal ne pouvant toleacuterer les BB avec une FE lt 45 traiteacutes par IEC et ARM (reco Ib B)
bull - En RS toleacuterant les BB avec une FEle 45 traiteacutes par IEC et ARM demeurant symptomatiques en stade II agrave IV (reco IIb B)
bull - En fibrillation atriale (FA) avec une FE le 45 elle est indiqueacutee en premiegravere intention chez les pts ne toleacuterant pas les BB (reco I B) et en deuxiegraveme intention en association aux BB en cas de reacuteponse incomplegravete agrave ces derniers pour ralentir la freacutequence ventriculaire (reco IB)
bull Sa posologie sera adapteacutee agrave la fonction reacutenale 025 mgj pour un DFG ge 60 mlmin 0125 mgj pour un DFG compris entre 30 et 60 mlmin 00625 mgj pour un DFG lt 30 mlmin
bull Le taux de digoxine doit se situer entre 06 et 1 ngml pour rester agrave distance de la zone toxique
Deacuteriveacutes nitreacutes
bull Les deacuteriveacutes nitreacutes srsquoils ont deacutemontreacute agrave forte posologie chez les sujets noirs ameacutericains un beacuteneacutefice sur la morbi-mortaliteacute en association avec lrsquohydralazine au cours de lrsquoeacutetude A-HeFT ils ont actuellement une place tregraves limiteacutee dans le TRT de lrsquoICC
bull Utile surtout chez les patients intoleacuterants aux IEC et aux ARA2
bull Leur utilisation ne doit pas gecircner en favorisant une baisse tensionnelle lrsquousage des meacutedicaments agrave action neuro-hormonale ayant deacutemontreacute leurs beacuteneacutefices sur la mortaliteacute
Les autres theacuterapeutiques
bull Celles testeacutees ces derniegraveres anneacutees dans le TRT de lrsquoICFEA ont abouti agrave des eacutechecs que ce soit
bull -les antagonistes des reacutecepteurs de lrsquoendotheacuteline bull -les anticytokines bull -les inhibiteurs des reacutecepteurs de lrsquohormone antidiureacutetique ou
de lrsquoadeacutenosine bull -et les statines
bull Les reacutesultats de lrsquoeacutetude PARADIGM-HF ougrave le LCZ696 diminue
par rapport agrave lrsquoIEC de reacutefeacuterence lrsquoeacutenalapril la mortaliteacute CV et totale le risque de MS et la freacutequence des reacutehospitalisations indeacutependamment de lrsquoacircge vont conduire agrave un profond bouleversement du traitement de lrsquoICFEA
McMurray JJV et al PARADIGMHF N Engl J Med 2014 371 993-1 004
Le LCZ696= Sacubritril-Valsartan
bull Moleacutecule duale posseacutedant une double action bull 1- le sacubitril un inhibiteur seacutelectif de la neacuteprilysine
lrsquoendopeptidase neutre enzyme qui deacutegrade les peptides natriureacutetiques (ANP BNP CNP) permettant ainsi une augmentation des taux endogegravenes de ces hormones vasodilatatrices par un effet meacutedieacute par la voie du GMP cyclique natriureacutetriques antifibrotiques et antiprolifeacuteratives reacuteduisant lrsquohypertrophie ventriculaire
bull 2-Drsquoautre part il renferme un antagoniste des reacutecepteurs AT1 de lrsquoangiotensine 2 le valsartan ce qui permet de diminuer le risque drsquoeffets secondaires par rapport agrave lrsquoomopatrilat qui agissait comme un IEC
Lrsquoessai PARADIGM-HF LCZ696
Reacuteduit significativement
bull - les morts subites (-20 )
bull - les deacutecegraves par IC terminale (-21 )
bull - la progression de la maladie
bull - le nombre drsquohospitalisations (- 23 )
bull - le taux drsquoadmission en USIC (-18 )
bull - la neacutecessiteacute drsquoune intensification du TRT (-16 )
bull - le recours aux inotropes IV (- 31 )
bull Le risque drsquoaggravation de lrsquoIC diminue significativement par rapport agrave lrsquoeacutenalapril
bull Diminue de 22 le taux drsquoimplantation drsquoun stimulateur multisite ou drsquoune assistance circulatoire ou de reacutealisation drsquoune greffe cardiaque
Traitements laquo Autres raquo de lrsquoinsuffisance cardiaque chronique
bull 1048766 Stimulation cardiaque et resynchronisation
(Pas drsquoeacutetude geacuteriatrique)
bull 1048766 Reacuteadaptation cardiovasculaire ++
TRT non meacutedicamenteux
bull La theacuterapie de resynchronisation cardiaque
bull La stimulation permanente synchrone des caviteacutes cardiaques peut ameacuteliorer la fonction myocardique chez les patients en insuffisance cardiaque avec une FEVG basse malgreacute un TRT meacutedical optimal et qui preacutesente un BBG complet drsquoune dureacutee de plus de 150 ms
bull Multisite ou CRT (composeacute de 3 sondes OD VD et sinus coronaire)
bull Transplantation cardiaque (donneur ou artificiel Carmat)
Cœur artificiel Carmat
Futurs traitements et deacuteveloppement
bull -Lutilisation des cellules souches pluripotentes (hiPSCs) du patient lui-mecircme pourrait traiter linsuffisance cardiaque de ce dernier Comme les cellules reprogrammeacutees seraient deacuteriveacutees du patient lui-mecircme cela pourrait eacuteviter le problegraveme de rejet des cellules comme corps eacutetranger du systegraveme immunitaire
bull -Ventilation auto-asservie et syndrome drsquoapneacutee du sommeil (eacutetude SERVE) mais pas de diffeacuterence sur la mortaliteacute
bull -Utilisation drsquoune veste laquo Sensivest raquo pour mesurer en 90 secondes la pression transthoracique permet de mesurer les eacutechanges hydro sodeacutes
Traitement de lrsquoICFEP
bull Aucun TRT nrsquoayant agrave ce jour deacutemontreacute de
beacuteneacutefice au cours de lrsquoICFEP il demeure empirique baseacute sur des concepts physiopathologiques
bull En lrsquoabsence de mdts lusinotropes positifs utilisables en pratique deux voies sont possibles pour ameacuteliorer le remplissage VG ralentir la FC afin drsquoaugmenter la dureacutee du remplissage et ameacuteliorer la compliance VG
Conclusion
bull Guideacute par les recommandations le TRT meacutedical de lrsquoICFEA doit ecirctre standardiseacute en srsquoefforccedilant drsquoobtenir les posologies optimales crsquoest-agrave-dire les plus eacuteleveacutees possibles en fonction de la toleacuterance des patients pour les IEC ou les ARA2 et les BB
bull Quant au TRT de lrsquoICFEP il diffegravere finalement peu de celui de lrsquoICFEA eacutegalement baseacute sur les BB et les IEC seule la posologie des diureacutetiques proximaux en regravegle infeacuterieure et lrsquoabsence de recours aux digitaliques lrsquoen seacuteparant
bull La mise agrave disposition du LCZ696 va bouleverser ce scheacutema notamment srsquoil se reacutevegravele eacutegalement positif dans le traitement de lrsquoICFEP
bull Ces progregraves theacuterapeutiques ne seront cependant efficaces que si deux conditions sont respecteacutees le suivi des recommandations par les meacutedecins et lrsquoobservance du TRT par les pts qui est majoreacute par lrsquoeacuteducation theacuterapeutique qursquoil faut geacuteneacuteraliser permettant une meilleure adheacutesion des patients
Conclusions et perspectives (1)
bull bull Progregraves de la recherche bull Antagonistes des reacutecepteurs agrave lrsquoangiotensine II bull Effets des becirctabloqueurs dans lrsquoIC bull Physiopathologie de lrsquoIC agrave fonction systolique bull Prise en charge nutritionnelle ++
bull bull Progregraves dans la reacutealisation des soins accegraves agrave lrsquoeacutechographie cardiaque et aux conseils
cardiologiques bull La prise en charge moderne de lrsquoICA doit ecirctre tregraves
preacutecoce multidisciplinaire avec une planification stricte de la phase post-hospitalisation
Conclusion et perspectives (2)
bull La prise en charge optimale de lrsquoinsuffisant cardiaque ne se reacutesume pas agrave la prescription drsquoun traitement symptomatique
Elle neacutecessite
- une reacuteeacuteducation motrice
bull - une prise en charge psychologique
bull -et la preacutevention des infections et des deacutecompensations permettent de maintenir la
meilleure qualiteacute de vie possible
Insuffisance cardiaque Les critegraveres diagnostiques
Etude de FRAMINGHAM
Diagnostic Positif
bull 2 critegraveres majeurs
bull ou
bull 1 critegravere majeur et 2 mineurs
INSUFFISANCE CARDIAQUE les Tableaux Cliniques
Insuffisance cardiaque gauche
bull Signe Fonctionnel la DYSPNEE ++ -agrave l rsquoeffort -spontaneacutee parfois nocturne -paroxystique bull Signes Physiques -cardiaques -pulmonaires
LA DYSPNEE
Maicirctre symptocircme mais trompeur
bull Effort mais capaciteacute reacuteduite
bull NYHA
bull Spontaneacutee mais autres causes
bull aneacutemie hyperthermiehellip
bull Paroxystique mais Asthme
bull pneumopathie
Les autres manifestations freacutequentes dans lrsquoinsuffisance cardiaque du sujet acircgeacute
bull Fatigue lassitude
bull Alteacuteration de lrsquoeacutetat geacuteneacuteral
bull Confusion mentale
bull Troubles du sommeil
bull Anorexie vomissements diarrheacutee
bull Asymptomatique
Insuffisance cardiaque des sujets acircgeacutes
Les formes cliniques difficiles
bull 1deg Malaises hypotension
bull 2deg Epanchement pleural isoleacute
bull 3deg Douleurs abdominales
bull 4deg Malade grabataire avec des œdegravemes
bull 5deg AVC embolique
faut-il y penser
Examen clinique
bull Preacuteceacutedeacute drsquoun interrogatoire lrsquoexamen clinique recherche tous les signes drsquoorientation vers une origine cardiaque des symptocircmes
bull Il preacutecise la stabiliteacute de lrsquoeacutetat du patient ou recherche des eacuteleacutements en faveur drsquoune deacutecompensation neacutecessitant des mesures rapides
bull Test theacuterapeutique par diureacutetiques
bull Il ne doit pas ecirctre proposeacute agrave titre systeacutematique mais la reacutegression des symptocircmes sous diureacutetiques de lrsquoanse de la dyspneacutee notamment est en faveur drsquoune IC
INSUFFISANCE VENTRICULAIRE GAUCHE (Personnes acircgeacutees)
Les signes cardiaques - tachycardie - bruit de galop - souffle d rsquoinsuffisance mitrale
laquofonctionnelle raquo Les signes pulmonaires -les racircles creacutepitants synonymes drsquoIVG -et les autres racircles inspiratoires sibilants et formes asthmatiformes un souffle pleureacutetique
ECG ECG peu contributif est rarement normal ndash Recherche de facteurs deacuteclenchants +++ bull Srsquoil est immeacutediatement disponible il recherche une
anomalie notamment bull - trouble du rythme bull -troubles de la repolarisation bull -seacutequelles drsquoinfarctus du myocarde bull -hypertrophie ventriculaire gauche (HVG) bull Un ECG normal ne doit pas faire douter du diagnostic
drsquoIC en phase aiguumle
Radiographie thoracique
ndash Silhouette cardiaque
ndash Signes pulmonaire drsquoICG
ndash Epanchements pleuraux
ndash Recherche de facteurs deacuteclenchants infection respiratoire embolie pulmonaire (EP)
Teacuteleacutethorax de face Installation drsquoun OAP
Insuffisance cardiaque droite
bull Signes fonctionnels
Heacutepatalgies drsquoeffort
bull Il nrsquoy a pas drsquoorthopneacutee une dyspneacutee peut ecirctre en rapport lrsquoaffection pulmonaire causale
bull -Signes physiques
Signes cardiaques Tachycardie reacuteguliegravere signe de Harzer galop droit preacute systolique (ou protodiastolique rare) IT fonctionnelle un EB2 au foyer pulmonaire lorsqursquoil existe une HTP
Insuffisance cardiaque droite Tableaux Cliniques
Signes peacuteripheacuteriques
bull Foie cardiaque avec heacutepatalgies
bull Turgescence des jugulaires
bull Œdegravemes des membres infeacuterieurs
bull Oligurie
bull Ascite
Insuffisance cardiaque droite
bull Teacuteleacutethorax bull Dilatation des artegraveres pulmonaires bull diminution de la vascularisation pulmonaire en peacuteripheacuterie bull hypertrophie dilatation du cœur droit (de profil comblement de
lrsquoespace clair reacutetrosternal) bull Electrocardiogramme bull Hypertrophie auriculaire droite (HAD) bull hypertrophie ventriculaire droite (HVD)
bull souvent bloc de branche droit incomplet
Bilan biologique
bull Le dosage drsquoun peptide natriureacutetique (BNP ou NT-proBNP selon les laboratoires) est indiqueacute devant des symptocircmes eacutevocateurs dlsquoIC en cas de doute diagnostique
bull Il rend tregraves improbable le diagnostic drsquoIC en cas de concentrations de BNP lt 100 ngL ou de NT-proBNP lt 300 ngL
Peptides natriureacutetiques Atrial Natriuretic Factor Brain Natriuretic Factor
bull ANP N-terminal proANP et BNP DNP bull BNP syntheacutetiseacute par les oreillettes et les ventricules mais le
BNP plasmatique semble provenir des ventricules
bull ANP N-terminal pro ANP et BNP augmenteacutes dans bull ndash Surcharges volumiques bull ndash Augmentation pression veineuse D bull ndash Dysfonction VG bull BNP semble augmenter avec lrsquoacircge mais dans des proportions
tregraves variables bull Taux lieacutes agrave bull ndash Amplitude de la surcharge auriculaire et ventriculaire bull ndash Insuffisance reacutenale
Wang Am J Cardiol 2002
Peptides natriureacutetiques Atrial Natriuretic Factor Brain Natriuretic Factor
Inteacuterecirct dans les dyspneacutees aux urgences
bull Correacutelation agrave la seacuteveacuteriteacute de la dysfonction VG bull Correacutelation au pronostic y compris chez le sujet tregraves acircgeacute bull Mais bull ndash Eacuteleacutevation aussi dans bull bull Angor instable bull bull HVG bull bull Surcharges volumeacutetriques VD (Embolie pulmonaire HTAP
pousseacutee BPCOhellip) bull bull IDM (marqueur de neacutecrose) amylosehellip bull bull Insuffisance reacutenalehellip bull ndash Normaliteacute possible chez sujet tregraves malade tamponnadehellip
Wallen Heart 1997 Hueda Am J Med 2003 Funk Arch mal Coeur
Peptides natriureacutetiques Atrial Natriuretic Factor Brain Natriuretic Factor
bull BNP marqueur sensible de dysfonction ventriculaire gauche surtout systolique chez les patients acircgeacutes atteints de pathologies cardiovasculaires
bull Mais avec des seuils discriminants plus eacuteleveacutes chez le sujet acircgeacute (300 pgmL )hellip
bull Un taux de BNP lt 100 pgmL va contre le diagnostic drsquoIC bull BNP nrsquoest pas un laquo stand-alone test raquo il doit toujours ecirctre
confronteacute au jugement clinique
DeLemos Lancet 2003 Morrison JACC 2002
Compleacuteter le bilan initial Bilan biologique
bull Heacutemogramme natreacutemie kalieacutemie
bull Creacuteatinineacutemie et deacutebit de filtration glomeacuterulaire estimeacute (DFG)
bull Albumineacutemie ureacutee
bull Bilan lipidique
bull Enzymes heacutepatiques
bull Glyceacutemie TSH
ECHOCARDIOGRAMME
Regravegle
bull tous les tableaux qui font suspecter
une insuffisance cardiaque
DOIVENT
bull beacuteneacuteficier drsquoun eacutechocardiogramme
Echocardiographie Doppler
bull Recherche une anomalie de la fonction VG
Preuve objective de dysfonction cardiaque au repos structurelle ou fonctionnelle
bull Permet notamment
-calculer la fraction drsquoeacutejection du ventricule gauche (FEVG)
-mesurer la taille et lrsquoeacutepaisseur parieacutetale du VG
-la qualiteacute du remplissage ventriculaire gauche
bull Il preacutecise lrsquoeacutetat des valves cardiaques et recherche une hypertension pulmonaire (HTP)
Echocardiographie-doppler Preacuteciser le type drsquoIC ICS ou ICFEP
bull Elle permet de seacuteparer les insuffisances cardiaques
bull par atteinte de la fonction systolique -fraction d rsquoeacutejection lt 40 -zone(s) akineacutetique(s)
bull par atteinte de la fonction diastolique (ICFEP) -fraction d rsquoeacutejection normale -diminution de la compliance du VG -hypertrophie ventriculaire -Participe au bilan eacutetiologique de la cardiopathie valvulopathie cardiopathie ischeacutemique ou hypertensive cardiomyopathie autreshellip
Insuffisance cardiaque droite
Echo-Doppler cardiaque bull Elle met en eacutevidence bull - une dilatation des caviteacutes cardiaques droites bull -une hypertension pulmonaire mesureacutee par Doppler au niveau de la
tricuspide bull -le doppler mitral est subnormal bull -PAPS eacuteleveacutee (HTP HTAP) Heacutemodynamique bull En cas de cœur pulmonaire chronique (CPC) on observe une PAPS
eacuteleveacutee mais pression capillaire normale
Evolution bull Peut ecirctre compliqueacutee par des embolies des surinfections pulmonaires
une cachexie une cirrhose cardiaque
Principaux critegraveres de mauvais pronostic
bull Grand acircge cardiopathie ischeacutemique eacutepisode drsquoarrecirct cardiaque ressusciteacute
bull Hypotension stade fonctionnel III-IV de la NYHA
bull QRS eacutelargis arythmies ventriculaires complexes
bull Hyponatreacutemie (Na lt 135 mmoll)
bull Insuffisance reacutenale stade 4 (DFG lt 30 mlmin173 m2) 1
bull FEVG tregraves abaisseacutee (lt 30 )
Compleacuteter le bilan initial
bull Radio thoracique bull En cas de doute pour eacuteliminer une
pneumopathie visible agrave la radiographie
bull Si besoin eacutevaluation fonctionnelle agrave lrsquoexercice Un test drsquoeffort (+- mesure VO2) ou un test de
marche pendant 6 minutes peut ecirctre utile notamment en cas drsquoICS chez des patients jeunes
Il permet de quantifier un deacuteconditionnement musculaire peacuteripheacuterique redevable drsquoun reacuteentraicircnement agrave lrsquoeffort
Rechercher des comorbiditeacutes bull Facteurs de risque cardio-vasculaire bull -Diabegravete ++ bull -Tabagisme bull -Surpoids bull -Dyslipideacutemie bull Deacutenutrition bull Syndrome drsquoapneacutees obstructives du sommeil (SAOS)
bull Ces causes peuvent souvent ecirctre corrigeacutees
permettant de faire reacutegresser les signes drsquoIC et drsquoeacuteviter les deacutecompensations
Insuffisance cardiaque congestive
bull -Associe des signes drsquoIC gauche et droite bull -Le plus souvent secondaire agrave une ICG eacutevolueacutee bull Lrsquoexamen clinique associe un bruit de galop des racircles
creacutepitants drsquoœdegraveme une turgescence des jugulaires une HTPM et des OMI
bull La dyspneacutee srsquoaccompagne drsquoheacutepatalgies et drsquooligurie en lrsquoabsence de traitement diureacutetique
bull Lorsque srsquoinstalle lrsquoICD les signes drsquoinsuffisance VG en
particulier la dyspneacutee srsquoestompe
Insuffisance cardiaque aigue (ICA)
Nouveau concept de time to therapy
-Deacuteclenchement rapide ou lrsquoaggravation aigueuml des symptocircmes (dyspneacutee OMI fatigue)
et des signes drsquoIC (creacutepitants TJ CDP deacutevieacute)
-Associeacutes agrave une augmentation des taux de peptides natriureacutetiques (BNP NT-proBNP)
Insuffisance Cardiaque Aigue
bull Soins preacutehospitaliers et la golden hour (dans lrsquoambulance) -monitorage non invasif (lrsquooxymeacutetrie de pouls la PA la freacutequence respiratoire et lrsquoECG en continu)
-oxygeacutenotheacuterapie doit ecirctre institueacutee systeacutematiquement au-dessus de 90 lrsquoexamen clinique indique si elle est neacutecessaire
Traitement de lrsquourgence OAP
bull -Position assise avec jambes pendantes
bull -Oxygeacutenotheacuterapie en discontinue
bull -Furoseacutemide par voie IV de plus de 40 mg
bull -Trinitrine sous forme de spray en sublingual ou lingual ou en perfusion (Leacutenitral) agrave la seringue eacutelectrique agrave raison de 1 mgh en lrsquoabsence drsquohypoTA
bull Les deacuteriveacutes nitreacutes diminuent la preacutecharge ainsi ils soulagent la dyspneacutee
bull -Digoxine en IV (surtout TFA)
Oxygeacutenotheacuterapie et ventilation
bull En augmentant le shunt intra pulmonaire la congestion cause lrsquohypoxeacutemie
bull La SpO2 guide lrsquooxygeacutenotheacuterapie mais si elle est agrave moins de 90
bull Elle doit ecirctre mise en place automatiquement si un patient en deacutetresse respiratoire preacutesente un OAP la ventilation non invasive (VNI) srsquoimpose rapidement mecircme dans la phase preacute-hospitaliegravere
Meacutedicaments agrave initier agrave eacuteviter et agrave continuer
ICA bull Les diureacutetiques de lrsquoanse IV provoquent une deacutecongestion rapide
Meacutedicaments les + freacutequemment utiliseacutes en cas drsquoICA bull Un bolus de furoseacutemide au moins eacutequivalent agrave la dose orale
drsquoentretien est recommandeacute chez le patient connu comme eacutetant IC et une dose basse (40 mg en IV) pour le pt pour qui crsquoest une premiegravere alerte La diuregravese dans les 60-90 minutes suivantes permet de dire si cette dose est suffisante ou doit ecirctre augmenteacutee
bull Si la PAS est normale ou eacuteleveacutee (ge 110 mmHg) lrsquoadministration des vasodilatateurs est conseilleacutee car leur emploi est associeacute agrave une mortaliteacute diminueacutee
bull Il faut eacuteviter de prescrire de la morphine qui est souvent associeacutee agrave une neacutecessiteacute de ventilation meacutecanique agrave lrsquoadmission en USIC et agrave la mortaliteacute
bull On poursuit le TRT de lrsquoICC en preacutesence drsquoICA sauf srsquoil existe une instabiliteacute heacutemodynamique une hyperK+ ou une IReacutenale seacutevegravere
Choc cardiogeacutenique (ou stade Killip IV)
bull bull Incidence pregraves de 10 des IDM son pronostic est seacutevegravere et le taux de mortaliteacute deacutepasse 70
bull bull Seule une reperfusion coronaire rapide et efficace peut ameacuteliorer la survie en cas de choc cardiogeacutenique survenu au cours des 24 premiegraveres heures dun IDM
bull bull Sa survenue teacutemoigne le plus souvent dune neacutecrose myocardique tregraves eacutetendue (gt agrave 40) mais parfois elle est lieacutee agrave un trouble du rythme ou de la conduction grave ou agrave une complication meacutecanique
bull bull Cliniquement le pt est pacircle froid avec des marbrures cutaneacutees une cyanose des extreacutemiteacutes et des legravevres des sueurs et des troubles de conscience (somnolence ou agitation)
Choc cardiogeacutenique (ou stade Killip IV)
bull bull Sur le plan heacutemodynamique bull o PAS lt 90 mmHg malgreacute un traitement par amines bull o Pression capillaire pulmonaire est eacuteleveacutee et gtagrave 18
mmHg bull o Deacutebit cardiaque est effondreacute (index cardiaque lt
2lmnmsup2) bull o Oligurie lsaquo agrave 20 mlh malgreacute le furoseacutemide
bull Traitement bull o Agents inotropes positifs et le plus souvent la pose
dune contre-pulsion par ballonnet intra-aortique (CPBIA) pour stabiliser le patient avant une coronarographie en vue dune revascularisation rapide par angioplastie
bull o Assistance cardiaque avant transplantation cardiaque est parfois indiqueacutee
Sortie du service drsquoaccueil des urgences
bull Le TRT initial doit permettre la baisse de la FC au repos lt100 batmin une diminution des plaintes du patient lrsquoabsence drsquoorthostatisme un deacutebit urinaire satisfaisant la SpO2 gt 95 sans O2theacuterapie et lrsquoabsence drsquoaggravation drsquoIReacutenale
bull La bonne reacuteponse au TRT initial est un indicateur important de sortie des urgences ainsi que de lrsquoabsence drsquoanomalies biologiques Les pts peuvent sortir et retourner agrave domicile avec un RDV ideacutealement dans les 72 heures apregraves la sortie
bull En revanche une premiegravere preacutesentation drsquoICA neacutecessite obligatoirement une hospitalisation
Prise en charge de lrsquoICC Les objectifs des diffeacuterents traitements
bull Preacutevenir et ougrave traiter les affections pouvant conduire agrave la dysfonction VG et agrave lrsquoapparition de lrsquoIC
bull Ralentir la progression de la maladie degraves lrsquoapparition de la dysfonction VG
bull Ameacuteliorer la qualiteacute de la vie
bull Ameacuteliorer la survie du patient
Les meacutedicaments de lrsquoIC chronique
1 Nov 2015
bull Ces derniegraveres deacutecades lrsquoIC a fait lrsquoobjet drsquoune intense activiteacute de recherche pharmacologique aboutissant agrave des progregraves theacuterapeutiques majeurs gracircce agrave lrsquoutilisation de meacutedicaments inhibant lrsquoactivation des systegravemes neuro-hormonaux sympathiques et reacutenine-angiotensine-aldosteacuterone
bull Dans lrsquoIC agrave fraction drsquoeacutejection alteacutereacutee (ICFEA) ces meacutedicaments possegravedent un quadruple effet favorable
-sur le remodelage VG -les symptocircmes -la freacutequence des hospitalisations -et la mortaliteacute Ainsi de nombreux essais cliniques positifs ont abouti agrave de
solides recommandations de classe Ia
TRT de lrsquoICC bull Ces avanceacutees theacuterapeutiques ont modifieacute le pronostic
autrefois effroyable de lrsquoICFEA divisant par deux son taux de mortaliteacute en 20 ans
bull A contrario le TRT de lrsquoICFEP qui inteacuteresse du fait du vieillissement de la population et de la forte preacutevalence de lrsquoHTA pregraves de 50 des patients insuffisants cardiaques demeure empirique les essais ayant porteacute speacutecifiquement sur ce syndrome srsquoeacutetant reacuteveacuteleacutes neacutegatifs
bull Drsquoailleurs les recommandations concernant lrsquoICFEP demeurent largement speacuteculatives de classe IIa et de niveau drsquoeacutevidence C
Prise en charge de lrsquoinsuffisant cardiaque
Traitement eacutetiologique de la cardiopathie
bull Ischeacutemie myocardique bull -nitreacutes - antagonistes du canal calcique bull -beacuteta-bloqueurs - amiodarone bull -angioplastie transluminale percutaneacutee bull -chirurgie cardiaque bull Valvulopathies (chirurgie ou proceacutedeacutes
transcutaneacutes) bull Controcircle de lrsquoHTA reacutegression de lrsquoHVG bull Amylose cardiaque bull Cardiomyopathies primitives obstructives ou
non
TRT de lrsquoICFEA
Suivi et sortie de lrsquohocircpital
bull Les pts sont peseacutes quotidiennement et le bilan liquidien calculeacute chaque jour
bull Le suivi des signes vitaux (FC et respiratoire PA) est obligatoire bull La fonction reacutenale et les eacutelectrolytes doivent ecirctre controcircleacutes chaque
jour Le dosage des peptides natriureacutetiques avant la sortie de lrsquohocircpital est important pour la poursuite des soins
bull Les patients ne sortent de lrsquohocircpital que si lrsquoheacutemodynamique est stable srsquoils sont euvoleacutemiques (ou proche de lrsquoecirctre) prenant les meacutedicaments oraux recommandeacutes et ayant une fonction reacutenale stable pendant au moins 24 heures
bull Ideacutealement les patients revoient leur meacutedecin geacuteneacuteraliste ou leur cardiologue en ville dans la premiegravere semaine (surtout si la deacutecompensation avait eacuteteacute seacutevegravere) et lrsquoeacutequipe multidisciplinaire hospitaliegravere dans les 15 jours apregraves la sortie de lrsquohocircpital
bull Une eacutequipe multidisciplinaire assure lrsquoeacuteducation la titration des meacutedicaments modifiant lrsquoeacutevolution et veille sur les problegravemes drsquoobservance et les facteurs favorisant lrsquoICA
Traitements meacutedicamenteux de lrsquoICC les moyens
bull Reacutegime deacutesodeacute bull Diureacutetiques (de lrsquoanse et proximaux) bull Blocage du systegraveme reacutenine-angiotensine inhibiteurs de lrsquoenzyme de conversion (IEC) antagonistes des reacutecepteurs de lrsquoangiotensine II (ARA II) bull Beacutetabloquants (BB) (carvedilol bisoprolol metoprolol) bull Digoxine (uniquement si fonction systolique alteacutereacutee) bull Antagonistes du canal calcique (veacuterapamil diltiazem) si I card diastolique et CI aux becirctabloquants (BB) bull Anticoagulants (FA et IC aigueuml) Fonction systolique
TRT de lrsquoICC Diminution de la preacutecharge TRT diureacutetique qui fait appel essentiellement bull - aux diureacutetiques de lrsquoanse repreacutesenteacutes par le
Furoseacutemide (lasilix) qui est hypokalieacutemiant bull - mais aussi aux anti-aldosteacuterones (spironolactone) qui
entrainent une inhibition du systegraveme reacutenine ndashangiotensine-aldosteacuterone Ils sont prescrits agrave faible dose (en Algeacuterie frac12 cp j de 75mg)
bull Les diureacutetiques neacutecessitent un controcircle de lrsquoionogramme
Les deacuteriveacutes nitreacutes ont surtout un inteacuterecirct dans lrsquoOAP mais peuvent ecirctre prescrits au long cours (Risordan anti ischeacutemique comme la molsidomine)
TRT de lrsquoICC Diminution de la post-charge bull Les vasodilatateurs arteacuteriels diminuent les reacutesistances
arteacuterielles systeacutemiques et donc la post charge ce qui favorise lrsquoeacutejection du VG et augmente le deacutebit cardiaque
bull -Les IEC sont les plus utiliseacutes Ils repreacutesentent la base du TRT quelque soit le stade de lrsquoaffection
bull Il deacutebute toujours progressivement drsquoabord par de faibles doses par ex frac12 cp de 25 mg de captopril pour ensuite atteindre si possible des doses de 100 agrave 150 mgjour en fonction de la toleacuterance tensionnelle et reacutenale
bull Le TRT drsquoentretien fait plutocirct appel agrave drsquoautres speacutecialiteacutes comme le Ramipril ou lrsquoEnalapril pour un meilleur confort (car le nombre de prises baisse)
bull La toux peut apparaitre sous IEC il faut alors prescrire des antagonistes des reacutecepteurs de lrsquoangiotensine II ou ARA II (Valsartan Irbeacutesartan hellip)
Les IEC
bull Systeacutematiquement quand FE le 40 qursquoils soient symptomatiques ou non (recommandations I A)
bull Ils ameacuteliorent la FEVG en luttant contre le remodelage reacuteduisent les hospitalisations et allongent la dureacutee de vie
bull Initieacutes agrave faible dose si possible apregraves une diminution de la posologie des diureacutetiques pour eacuteviter une hypotension ou une alteacuteration de la fonction reacutenale
bull Chez les patients hospitaliseacutes pour deacutecompensation un IEC doit ecirctre prescrit avant la sortie
bull Un controcircle de la creacuteatinineacutemie et de lrsquoionogramme doivent ecirctre reacutealiseacutes une agrave deux semaines apregraves le deacutebut du TRT
bull Elle peut ecirctre respecteacutee si lrsquoaugmentation du taux de creacuteatinine ne deacutepasse pas 50 de la valeur initiale et si la kalieacutemie demeure infeacuterieure agrave 55 mmoll
Les ARA 2 recommandeacutes que si
-Intoleacuterance aux IEC avec une FE le 40 en association aux BB et aux antagonistes des reacutecepteurs mineacuteralocorticoiumldes (recommandations I A)
Drsquoabord faible posologie puis augmenteacutee progressivement par palier de 2 agrave 4 semaines jusqursquoagrave la dose maximale le faible niveau tensionnel de la majoriteacute des patients en ICFEA rendant cette increacutementation posologique deacutelicate sous surveillance stricte de la creacuteatinineacutemie et de la kalieacutemie
Association IEC-ARA2 ils ne peuvent ecirctre utiliseacutes qursquoen
lrsquoabsence drsquoIR seacutevegravere (DFG ge 30 mlmin) et K+ lt 5 mmoll) et sans M-C
Diminution des effets deacuteleacutetegraveres de la stimulation sympathique
Le traitement beacutetabloquant bull Les BB ne doivent pas ecirctre prescrits pendant la phase
aigue en raison drsquoun risque aggravant bull Ils sont donneacutes apregraves avoir eacutelimineacute toute C-I comme
un asthme ou eacutequivalent (BPCO) ou un BAV bull Ils permettent de stabiliser une ICC de reacuteduire la FC ils
diminuent ainsi la consommation drsquoO2 du myocarde et par delagrave ameacuteliorent le remplissage ventriculaire et la contractiliteacute
bull Ils diminuent eacutegalement les risques de trouble de lrsquoexcitabiliteacute donc la mort subite
bull Avant de prescrire les BB il est impeacuteratif de stabiliser le patient auparavant par les TRTs citeacutes plus haut (diureacutetiques IEC)
Les Beacutetabloquants (BB)
bull Systeacutematiquement associeacutes aux IEC en lrsquoabsence de CI chez tous les insuffisants cardiaques symptomatiques etou avec une FEVG le 40 (reco I A)
bull Drsquoabord initieacutes agrave faible posologie apregraves disparition des signes de surcharge hydrosodeacutee la PA ge 90 mmHg et la FC ge 50 bpm traiteacutee par IEC
bull Chaque fois que cela est possible IL doit ecirctre deacutebuteacute avant sa sortie
bull Les quatre moleacutecules ayant deacutemontreacute leur efficaciteacute au cours de lrsquoICC sont
Bisoprolol Carveacutedilol Meacutetoprolol ou Neacutebivolol
Diureacutetiques proximaux (thiazidiques)
bull -Pts symptomatiques ou des signes cliniques de congestion (reco I B)
bull IC modeacutereacutee commencer par une faible dose et lrsquoaugmenter jusqursquoagrave lrsquoameacutelioration des signes cliniques et des symptocircmes de congestion
bull Il faut cibler la posologie minimale efficace permettant de controcircler les symptocircmes sans entraicircner une stimulation neuro-hormonale accrue potentiellement deacuteleacutetegravere agrave long terme
bull Eviter le risque drsquohypoTA de deacuteshydratation et drsquoIR fonctionnelle
bull Reacuteduire la posologie de diureacutetiques avant de diminuer les
doses drsquoIEC ou de becirctabloquants
Antagonistes des reacutecepteurs mineacuteralo-corticoiumldes (ARM)
bull 1- Chez tous les pts demeurant symptomatiques en classe II agrave IV de la NYHA avec une FEVG le 35 malgreacute un traitement par IEC (ou ARA2) et BB pour diminuer le risque de deacutecegraves et drsquohospitalisation pour ICC (reco I A) 2- En association aux IEC et aux BB au cours des dysfonctions VG du post-IDM chez les pts ayant preacutesenteacute en phase aigueuml une IC pour diminuer le risque de deacutecegraves et drsquohospitalisation (reco I B)
ARM
bull Risque drsquohyperk+ que fait courir leur association avec les IEC ou les ARA2 les ARM doivent ecirctre reacuteserveacutes aux pts ne preacutesentant pas drsquoI reacutenale seacutevegravere dont le DFG est ge 30 mlmin et dont la kalieacutemie de base est le 5 mmoll
bull Si le DFG estimeacute est ge 60 mlmin ils doivent ecirctre initieacutes agrave 25 mgj et leur posologie peut ecirctre doubleacutee apregraves un mois de TRT si les symptocircmes persistent et k+ le 5 mmoll
bull La spironolactone devant ecirctre utiliseacutee dans lrsquoIC seacutevegravere et lrsquoeacutepleacutereacutenone chez les pts en IC modeacutereacutee en stade II et apregraves un IDM compliqueacute de dysfonction VG
Lrsquoivabradine
bull Agent bradycardisant pur antagonisant les canaux If est indiqueacutee 1- chez les pts en RS dont la FC est ge 70 bpm malgreacute un TRT par une dose maximale toleacutereacutee de BB avec une FE le 35 demeurant symptomatiques en stade II agrave IV malgreacute un TRT par IEC et ARM (reco IIa B) 2- Si RS dont la FC est ge 70 bpm ne pouvant toleacuterer les BB avec une FE le 35 traiteacutes par IEC et ARM (reco IIb C)
bull Elle est initieacutee agrave la posologie de 5 mg x 2j et augmenteacutee secondairement agrave 75 mg x 2j si la FC nrsquoest pas controcircleacutee une valeur de 60 bpm semblant optimale
bull Arrecircteacutee en cas de fibrillation atriale
La digoxine bull Agent chronotrope neacutegatif elle peut ecirctre utiliseacutee
- En rythme sinusal ne pouvant toleacuterer les BB avec une FE lt 45 traiteacutes par IEC et ARM (reco Ib B)
bull - En RS toleacuterant les BB avec une FEle 45 traiteacutes par IEC et ARM demeurant symptomatiques en stade II agrave IV (reco IIb B)
bull - En fibrillation atriale (FA) avec une FE le 45 elle est indiqueacutee en premiegravere intention chez les pts ne toleacuterant pas les BB (reco I B) et en deuxiegraveme intention en association aux BB en cas de reacuteponse incomplegravete agrave ces derniers pour ralentir la freacutequence ventriculaire (reco IB)
bull Sa posologie sera adapteacutee agrave la fonction reacutenale 025 mgj pour un DFG ge 60 mlmin 0125 mgj pour un DFG compris entre 30 et 60 mlmin 00625 mgj pour un DFG lt 30 mlmin
bull Le taux de digoxine doit se situer entre 06 et 1 ngml pour rester agrave distance de la zone toxique
Deacuteriveacutes nitreacutes
bull Les deacuteriveacutes nitreacutes srsquoils ont deacutemontreacute agrave forte posologie chez les sujets noirs ameacutericains un beacuteneacutefice sur la morbi-mortaliteacute en association avec lrsquohydralazine au cours de lrsquoeacutetude A-HeFT ils ont actuellement une place tregraves limiteacutee dans le TRT de lrsquoICC
bull Utile surtout chez les patients intoleacuterants aux IEC et aux ARA2
bull Leur utilisation ne doit pas gecircner en favorisant une baisse tensionnelle lrsquousage des meacutedicaments agrave action neuro-hormonale ayant deacutemontreacute leurs beacuteneacutefices sur la mortaliteacute
Les autres theacuterapeutiques
bull Celles testeacutees ces derniegraveres anneacutees dans le TRT de lrsquoICFEA ont abouti agrave des eacutechecs que ce soit
bull -les antagonistes des reacutecepteurs de lrsquoendotheacuteline bull -les anticytokines bull -les inhibiteurs des reacutecepteurs de lrsquohormone antidiureacutetique ou
de lrsquoadeacutenosine bull -et les statines
bull Les reacutesultats de lrsquoeacutetude PARADIGM-HF ougrave le LCZ696 diminue
par rapport agrave lrsquoIEC de reacutefeacuterence lrsquoeacutenalapril la mortaliteacute CV et totale le risque de MS et la freacutequence des reacutehospitalisations indeacutependamment de lrsquoacircge vont conduire agrave un profond bouleversement du traitement de lrsquoICFEA
McMurray JJV et al PARADIGMHF N Engl J Med 2014 371 993-1 004
Le LCZ696= Sacubritril-Valsartan
bull Moleacutecule duale posseacutedant une double action bull 1- le sacubitril un inhibiteur seacutelectif de la neacuteprilysine
lrsquoendopeptidase neutre enzyme qui deacutegrade les peptides natriureacutetiques (ANP BNP CNP) permettant ainsi une augmentation des taux endogegravenes de ces hormones vasodilatatrices par un effet meacutedieacute par la voie du GMP cyclique natriureacutetriques antifibrotiques et antiprolifeacuteratives reacuteduisant lrsquohypertrophie ventriculaire
bull 2-Drsquoautre part il renferme un antagoniste des reacutecepteurs AT1 de lrsquoangiotensine 2 le valsartan ce qui permet de diminuer le risque drsquoeffets secondaires par rapport agrave lrsquoomopatrilat qui agissait comme un IEC
Lrsquoessai PARADIGM-HF LCZ696
Reacuteduit significativement
bull - les morts subites (-20 )
bull - les deacutecegraves par IC terminale (-21 )
bull - la progression de la maladie
bull - le nombre drsquohospitalisations (- 23 )
bull - le taux drsquoadmission en USIC (-18 )
bull - la neacutecessiteacute drsquoune intensification du TRT (-16 )
bull - le recours aux inotropes IV (- 31 )
bull Le risque drsquoaggravation de lrsquoIC diminue significativement par rapport agrave lrsquoeacutenalapril
bull Diminue de 22 le taux drsquoimplantation drsquoun stimulateur multisite ou drsquoune assistance circulatoire ou de reacutealisation drsquoune greffe cardiaque
Traitements laquo Autres raquo de lrsquoinsuffisance cardiaque chronique
bull 1048766 Stimulation cardiaque et resynchronisation
(Pas drsquoeacutetude geacuteriatrique)
bull 1048766 Reacuteadaptation cardiovasculaire ++
TRT non meacutedicamenteux
bull La theacuterapie de resynchronisation cardiaque
bull La stimulation permanente synchrone des caviteacutes cardiaques peut ameacuteliorer la fonction myocardique chez les patients en insuffisance cardiaque avec une FEVG basse malgreacute un TRT meacutedical optimal et qui preacutesente un BBG complet drsquoune dureacutee de plus de 150 ms
bull Multisite ou CRT (composeacute de 3 sondes OD VD et sinus coronaire)
bull Transplantation cardiaque (donneur ou artificiel Carmat)
Cœur artificiel Carmat
Futurs traitements et deacuteveloppement
bull -Lutilisation des cellules souches pluripotentes (hiPSCs) du patient lui-mecircme pourrait traiter linsuffisance cardiaque de ce dernier Comme les cellules reprogrammeacutees seraient deacuteriveacutees du patient lui-mecircme cela pourrait eacuteviter le problegraveme de rejet des cellules comme corps eacutetranger du systegraveme immunitaire
bull -Ventilation auto-asservie et syndrome drsquoapneacutee du sommeil (eacutetude SERVE) mais pas de diffeacuterence sur la mortaliteacute
bull -Utilisation drsquoune veste laquo Sensivest raquo pour mesurer en 90 secondes la pression transthoracique permet de mesurer les eacutechanges hydro sodeacutes
Traitement de lrsquoICFEP
bull Aucun TRT nrsquoayant agrave ce jour deacutemontreacute de
beacuteneacutefice au cours de lrsquoICFEP il demeure empirique baseacute sur des concepts physiopathologiques
bull En lrsquoabsence de mdts lusinotropes positifs utilisables en pratique deux voies sont possibles pour ameacuteliorer le remplissage VG ralentir la FC afin drsquoaugmenter la dureacutee du remplissage et ameacuteliorer la compliance VG
Conclusion
bull Guideacute par les recommandations le TRT meacutedical de lrsquoICFEA doit ecirctre standardiseacute en srsquoefforccedilant drsquoobtenir les posologies optimales crsquoest-agrave-dire les plus eacuteleveacutees possibles en fonction de la toleacuterance des patients pour les IEC ou les ARA2 et les BB
bull Quant au TRT de lrsquoICFEP il diffegravere finalement peu de celui de lrsquoICFEA eacutegalement baseacute sur les BB et les IEC seule la posologie des diureacutetiques proximaux en regravegle infeacuterieure et lrsquoabsence de recours aux digitaliques lrsquoen seacuteparant
bull La mise agrave disposition du LCZ696 va bouleverser ce scheacutema notamment srsquoil se reacutevegravele eacutegalement positif dans le traitement de lrsquoICFEP
bull Ces progregraves theacuterapeutiques ne seront cependant efficaces que si deux conditions sont respecteacutees le suivi des recommandations par les meacutedecins et lrsquoobservance du TRT par les pts qui est majoreacute par lrsquoeacuteducation theacuterapeutique qursquoil faut geacuteneacuteraliser permettant une meilleure adheacutesion des patients
Conclusions et perspectives (1)
bull bull Progregraves de la recherche bull Antagonistes des reacutecepteurs agrave lrsquoangiotensine II bull Effets des becirctabloqueurs dans lrsquoIC bull Physiopathologie de lrsquoIC agrave fonction systolique bull Prise en charge nutritionnelle ++
bull bull Progregraves dans la reacutealisation des soins accegraves agrave lrsquoeacutechographie cardiaque et aux conseils
cardiologiques bull La prise en charge moderne de lrsquoICA doit ecirctre tregraves
preacutecoce multidisciplinaire avec une planification stricte de la phase post-hospitalisation
Conclusion et perspectives (2)
bull La prise en charge optimale de lrsquoinsuffisant cardiaque ne se reacutesume pas agrave la prescription drsquoun traitement symptomatique
Elle neacutecessite
- une reacuteeacuteducation motrice
bull - une prise en charge psychologique
bull -et la preacutevention des infections et des deacutecompensations permettent de maintenir la
meilleure qualiteacute de vie possible
INSUFFISANCE CARDIAQUE les Tableaux Cliniques
Insuffisance cardiaque gauche
bull Signe Fonctionnel la DYSPNEE ++ -agrave l rsquoeffort -spontaneacutee parfois nocturne -paroxystique bull Signes Physiques -cardiaques -pulmonaires
LA DYSPNEE
Maicirctre symptocircme mais trompeur
bull Effort mais capaciteacute reacuteduite
bull NYHA
bull Spontaneacutee mais autres causes
bull aneacutemie hyperthermiehellip
bull Paroxystique mais Asthme
bull pneumopathie
Les autres manifestations freacutequentes dans lrsquoinsuffisance cardiaque du sujet acircgeacute
bull Fatigue lassitude
bull Alteacuteration de lrsquoeacutetat geacuteneacuteral
bull Confusion mentale
bull Troubles du sommeil
bull Anorexie vomissements diarrheacutee
bull Asymptomatique
Insuffisance cardiaque des sujets acircgeacutes
Les formes cliniques difficiles
bull 1deg Malaises hypotension
bull 2deg Epanchement pleural isoleacute
bull 3deg Douleurs abdominales
bull 4deg Malade grabataire avec des œdegravemes
bull 5deg AVC embolique
faut-il y penser
Examen clinique
bull Preacuteceacutedeacute drsquoun interrogatoire lrsquoexamen clinique recherche tous les signes drsquoorientation vers une origine cardiaque des symptocircmes
bull Il preacutecise la stabiliteacute de lrsquoeacutetat du patient ou recherche des eacuteleacutements en faveur drsquoune deacutecompensation neacutecessitant des mesures rapides
bull Test theacuterapeutique par diureacutetiques
bull Il ne doit pas ecirctre proposeacute agrave titre systeacutematique mais la reacutegression des symptocircmes sous diureacutetiques de lrsquoanse de la dyspneacutee notamment est en faveur drsquoune IC
INSUFFISANCE VENTRICULAIRE GAUCHE (Personnes acircgeacutees)
Les signes cardiaques - tachycardie - bruit de galop - souffle d rsquoinsuffisance mitrale
laquofonctionnelle raquo Les signes pulmonaires -les racircles creacutepitants synonymes drsquoIVG -et les autres racircles inspiratoires sibilants et formes asthmatiformes un souffle pleureacutetique
ECG ECG peu contributif est rarement normal ndash Recherche de facteurs deacuteclenchants +++ bull Srsquoil est immeacutediatement disponible il recherche une
anomalie notamment bull - trouble du rythme bull -troubles de la repolarisation bull -seacutequelles drsquoinfarctus du myocarde bull -hypertrophie ventriculaire gauche (HVG) bull Un ECG normal ne doit pas faire douter du diagnostic
drsquoIC en phase aiguumle
Radiographie thoracique
ndash Silhouette cardiaque
ndash Signes pulmonaire drsquoICG
ndash Epanchements pleuraux
ndash Recherche de facteurs deacuteclenchants infection respiratoire embolie pulmonaire (EP)
Teacuteleacutethorax de face Installation drsquoun OAP
Insuffisance cardiaque droite
bull Signes fonctionnels
Heacutepatalgies drsquoeffort
bull Il nrsquoy a pas drsquoorthopneacutee une dyspneacutee peut ecirctre en rapport lrsquoaffection pulmonaire causale
bull -Signes physiques
Signes cardiaques Tachycardie reacuteguliegravere signe de Harzer galop droit preacute systolique (ou protodiastolique rare) IT fonctionnelle un EB2 au foyer pulmonaire lorsqursquoil existe une HTP
Insuffisance cardiaque droite Tableaux Cliniques
Signes peacuteripheacuteriques
bull Foie cardiaque avec heacutepatalgies
bull Turgescence des jugulaires
bull Œdegravemes des membres infeacuterieurs
bull Oligurie
bull Ascite
Insuffisance cardiaque droite
bull Teacuteleacutethorax bull Dilatation des artegraveres pulmonaires bull diminution de la vascularisation pulmonaire en peacuteripheacuterie bull hypertrophie dilatation du cœur droit (de profil comblement de
lrsquoespace clair reacutetrosternal) bull Electrocardiogramme bull Hypertrophie auriculaire droite (HAD) bull hypertrophie ventriculaire droite (HVD)
bull souvent bloc de branche droit incomplet
Bilan biologique
bull Le dosage drsquoun peptide natriureacutetique (BNP ou NT-proBNP selon les laboratoires) est indiqueacute devant des symptocircmes eacutevocateurs dlsquoIC en cas de doute diagnostique
bull Il rend tregraves improbable le diagnostic drsquoIC en cas de concentrations de BNP lt 100 ngL ou de NT-proBNP lt 300 ngL
Peptides natriureacutetiques Atrial Natriuretic Factor Brain Natriuretic Factor
bull ANP N-terminal proANP et BNP DNP bull BNP syntheacutetiseacute par les oreillettes et les ventricules mais le
BNP plasmatique semble provenir des ventricules
bull ANP N-terminal pro ANP et BNP augmenteacutes dans bull ndash Surcharges volumiques bull ndash Augmentation pression veineuse D bull ndash Dysfonction VG bull BNP semble augmenter avec lrsquoacircge mais dans des proportions
tregraves variables bull Taux lieacutes agrave bull ndash Amplitude de la surcharge auriculaire et ventriculaire bull ndash Insuffisance reacutenale
Wang Am J Cardiol 2002
Peptides natriureacutetiques Atrial Natriuretic Factor Brain Natriuretic Factor
Inteacuterecirct dans les dyspneacutees aux urgences
bull Correacutelation agrave la seacuteveacuteriteacute de la dysfonction VG bull Correacutelation au pronostic y compris chez le sujet tregraves acircgeacute bull Mais bull ndash Eacuteleacutevation aussi dans bull bull Angor instable bull bull HVG bull bull Surcharges volumeacutetriques VD (Embolie pulmonaire HTAP
pousseacutee BPCOhellip) bull bull IDM (marqueur de neacutecrose) amylosehellip bull bull Insuffisance reacutenalehellip bull ndash Normaliteacute possible chez sujet tregraves malade tamponnadehellip
Wallen Heart 1997 Hueda Am J Med 2003 Funk Arch mal Coeur
Peptides natriureacutetiques Atrial Natriuretic Factor Brain Natriuretic Factor
bull BNP marqueur sensible de dysfonction ventriculaire gauche surtout systolique chez les patients acircgeacutes atteints de pathologies cardiovasculaires
bull Mais avec des seuils discriminants plus eacuteleveacutes chez le sujet acircgeacute (300 pgmL )hellip
bull Un taux de BNP lt 100 pgmL va contre le diagnostic drsquoIC bull BNP nrsquoest pas un laquo stand-alone test raquo il doit toujours ecirctre
confronteacute au jugement clinique
DeLemos Lancet 2003 Morrison JACC 2002
Compleacuteter le bilan initial Bilan biologique
bull Heacutemogramme natreacutemie kalieacutemie
bull Creacuteatinineacutemie et deacutebit de filtration glomeacuterulaire estimeacute (DFG)
bull Albumineacutemie ureacutee
bull Bilan lipidique
bull Enzymes heacutepatiques
bull Glyceacutemie TSH
ECHOCARDIOGRAMME
Regravegle
bull tous les tableaux qui font suspecter
une insuffisance cardiaque
DOIVENT
bull beacuteneacuteficier drsquoun eacutechocardiogramme
Echocardiographie Doppler
bull Recherche une anomalie de la fonction VG
Preuve objective de dysfonction cardiaque au repos structurelle ou fonctionnelle
bull Permet notamment
-calculer la fraction drsquoeacutejection du ventricule gauche (FEVG)
-mesurer la taille et lrsquoeacutepaisseur parieacutetale du VG
-la qualiteacute du remplissage ventriculaire gauche
bull Il preacutecise lrsquoeacutetat des valves cardiaques et recherche une hypertension pulmonaire (HTP)
Echocardiographie-doppler Preacuteciser le type drsquoIC ICS ou ICFEP
bull Elle permet de seacuteparer les insuffisances cardiaques
bull par atteinte de la fonction systolique -fraction d rsquoeacutejection lt 40 -zone(s) akineacutetique(s)
bull par atteinte de la fonction diastolique (ICFEP) -fraction d rsquoeacutejection normale -diminution de la compliance du VG -hypertrophie ventriculaire -Participe au bilan eacutetiologique de la cardiopathie valvulopathie cardiopathie ischeacutemique ou hypertensive cardiomyopathie autreshellip
Insuffisance cardiaque droite
Echo-Doppler cardiaque bull Elle met en eacutevidence bull - une dilatation des caviteacutes cardiaques droites bull -une hypertension pulmonaire mesureacutee par Doppler au niveau de la
tricuspide bull -le doppler mitral est subnormal bull -PAPS eacuteleveacutee (HTP HTAP) Heacutemodynamique bull En cas de cœur pulmonaire chronique (CPC) on observe une PAPS
eacuteleveacutee mais pression capillaire normale
Evolution bull Peut ecirctre compliqueacutee par des embolies des surinfections pulmonaires
une cachexie une cirrhose cardiaque
Principaux critegraveres de mauvais pronostic
bull Grand acircge cardiopathie ischeacutemique eacutepisode drsquoarrecirct cardiaque ressusciteacute
bull Hypotension stade fonctionnel III-IV de la NYHA
bull QRS eacutelargis arythmies ventriculaires complexes
bull Hyponatreacutemie (Na lt 135 mmoll)
bull Insuffisance reacutenale stade 4 (DFG lt 30 mlmin173 m2) 1
bull FEVG tregraves abaisseacutee (lt 30 )
Compleacuteter le bilan initial
bull Radio thoracique bull En cas de doute pour eacuteliminer une
pneumopathie visible agrave la radiographie
bull Si besoin eacutevaluation fonctionnelle agrave lrsquoexercice Un test drsquoeffort (+- mesure VO2) ou un test de
marche pendant 6 minutes peut ecirctre utile notamment en cas drsquoICS chez des patients jeunes
Il permet de quantifier un deacuteconditionnement musculaire peacuteripheacuterique redevable drsquoun reacuteentraicircnement agrave lrsquoeffort
Rechercher des comorbiditeacutes bull Facteurs de risque cardio-vasculaire bull -Diabegravete ++ bull -Tabagisme bull -Surpoids bull -Dyslipideacutemie bull Deacutenutrition bull Syndrome drsquoapneacutees obstructives du sommeil (SAOS)
bull Ces causes peuvent souvent ecirctre corrigeacutees
permettant de faire reacutegresser les signes drsquoIC et drsquoeacuteviter les deacutecompensations
Insuffisance cardiaque congestive
bull -Associe des signes drsquoIC gauche et droite bull -Le plus souvent secondaire agrave une ICG eacutevolueacutee bull Lrsquoexamen clinique associe un bruit de galop des racircles
creacutepitants drsquoœdegraveme une turgescence des jugulaires une HTPM et des OMI
bull La dyspneacutee srsquoaccompagne drsquoheacutepatalgies et drsquooligurie en lrsquoabsence de traitement diureacutetique
bull Lorsque srsquoinstalle lrsquoICD les signes drsquoinsuffisance VG en
particulier la dyspneacutee srsquoestompe
Insuffisance cardiaque aigue (ICA)
Nouveau concept de time to therapy
-Deacuteclenchement rapide ou lrsquoaggravation aigueuml des symptocircmes (dyspneacutee OMI fatigue)
et des signes drsquoIC (creacutepitants TJ CDP deacutevieacute)
-Associeacutes agrave une augmentation des taux de peptides natriureacutetiques (BNP NT-proBNP)
Insuffisance Cardiaque Aigue
bull Soins preacutehospitaliers et la golden hour (dans lrsquoambulance) -monitorage non invasif (lrsquooxymeacutetrie de pouls la PA la freacutequence respiratoire et lrsquoECG en continu)
-oxygeacutenotheacuterapie doit ecirctre institueacutee systeacutematiquement au-dessus de 90 lrsquoexamen clinique indique si elle est neacutecessaire
Traitement de lrsquourgence OAP
bull -Position assise avec jambes pendantes
bull -Oxygeacutenotheacuterapie en discontinue
bull -Furoseacutemide par voie IV de plus de 40 mg
bull -Trinitrine sous forme de spray en sublingual ou lingual ou en perfusion (Leacutenitral) agrave la seringue eacutelectrique agrave raison de 1 mgh en lrsquoabsence drsquohypoTA
bull Les deacuteriveacutes nitreacutes diminuent la preacutecharge ainsi ils soulagent la dyspneacutee
bull -Digoxine en IV (surtout TFA)
Oxygeacutenotheacuterapie et ventilation
bull En augmentant le shunt intra pulmonaire la congestion cause lrsquohypoxeacutemie
bull La SpO2 guide lrsquooxygeacutenotheacuterapie mais si elle est agrave moins de 90
bull Elle doit ecirctre mise en place automatiquement si un patient en deacutetresse respiratoire preacutesente un OAP la ventilation non invasive (VNI) srsquoimpose rapidement mecircme dans la phase preacute-hospitaliegravere
Meacutedicaments agrave initier agrave eacuteviter et agrave continuer
ICA bull Les diureacutetiques de lrsquoanse IV provoquent une deacutecongestion rapide
Meacutedicaments les + freacutequemment utiliseacutes en cas drsquoICA bull Un bolus de furoseacutemide au moins eacutequivalent agrave la dose orale
drsquoentretien est recommandeacute chez le patient connu comme eacutetant IC et une dose basse (40 mg en IV) pour le pt pour qui crsquoest une premiegravere alerte La diuregravese dans les 60-90 minutes suivantes permet de dire si cette dose est suffisante ou doit ecirctre augmenteacutee
bull Si la PAS est normale ou eacuteleveacutee (ge 110 mmHg) lrsquoadministration des vasodilatateurs est conseilleacutee car leur emploi est associeacute agrave une mortaliteacute diminueacutee
bull Il faut eacuteviter de prescrire de la morphine qui est souvent associeacutee agrave une neacutecessiteacute de ventilation meacutecanique agrave lrsquoadmission en USIC et agrave la mortaliteacute
bull On poursuit le TRT de lrsquoICC en preacutesence drsquoICA sauf srsquoil existe une instabiliteacute heacutemodynamique une hyperK+ ou une IReacutenale seacutevegravere
Choc cardiogeacutenique (ou stade Killip IV)
bull bull Incidence pregraves de 10 des IDM son pronostic est seacutevegravere et le taux de mortaliteacute deacutepasse 70
bull bull Seule une reperfusion coronaire rapide et efficace peut ameacuteliorer la survie en cas de choc cardiogeacutenique survenu au cours des 24 premiegraveres heures dun IDM
bull bull Sa survenue teacutemoigne le plus souvent dune neacutecrose myocardique tregraves eacutetendue (gt agrave 40) mais parfois elle est lieacutee agrave un trouble du rythme ou de la conduction grave ou agrave une complication meacutecanique
bull bull Cliniquement le pt est pacircle froid avec des marbrures cutaneacutees une cyanose des extreacutemiteacutes et des legravevres des sueurs et des troubles de conscience (somnolence ou agitation)
Choc cardiogeacutenique (ou stade Killip IV)
bull bull Sur le plan heacutemodynamique bull o PAS lt 90 mmHg malgreacute un traitement par amines bull o Pression capillaire pulmonaire est eacuteleveacutee et gtagrave 18
mmHg bull o Deacutebit cardiaque est effondreacute (index cardiaque lt
2lmnmsup2) bull o Oligurie lsaquo agrave 20 mlh malgreacute le furoseacutemide
bull Traitement bull o Agents inotropes positifs et le plus souvent la pose
dune contre-pulsion par ballonnet intra-aortique (CPBIA) pour stabiliser le patient avant une coronarographie en vue dune revascularisation rapide par angioplastie
bull o Assistance cardiaque avant transplantation cardiaque est parfois indiqueacutee
Sortie du service drsquoaccueil des urgences
bull Le TRT initial doit permettre la baisse de la FC au repos lt100 batmin une diminution des plaintes du patient lrsquoabsence drsquoorthostatisme un deacutebit urinaire satisfaisant la SpO2 gt 95 sans O2theacuterapie et lrsquoabsence drsquoaggravation drsquoIReacutenale
bull La bonne reacuteponse au TRT initial est un indicateur important de sortie des urgences ainsi que de lrsquoabsence drsquoanomalies biologiques Les pts peuvent sortir et retourner agrave domicile avec un RDV ideacutealement dans les 72 heures apregraves la sortie
bull En revanche une premiegravere preacutesentation drsquoICA neacutecessite obligatoirement une hospitalisation
Prise en charge de lrsquoICC Les objectifs des diffeacuterents traitements
bull Preacutevenir et ougrave traiter les affections pouvant conduire agrave la dysfonction VG et agrave lrsquoapparition de lrsquoIC
bull Ralentir la progression de la maladie degraves lrsquoapparition de la dysfonction VG
bull Ameacuteliorer la qualiteacute de la vie
bull Ameacuteliorer la survie du patient
Les meacutedicaments de lrsquoIC chronique
1 Nov 2015
bull Ces derniegraveres deacutecades lrsquoIC a fait lrsquoobjet drsquoune intense activiteacute de recherche pharmacologique aboutissant agrave des progregraves theacuterapeutiques majeurs gracircce agrave lrsquoutilisation de meacutedicaments inhibant lrsquoactivation des systegravemes neuro-hormonaux sympathiques et reacutenine-angiotensine-aldosteacuterone
bull Dans lrsquoIC agrave fraction drsquoeacutejection alteacutereacutee (ICFEA) ces meacutedicaments possegravedent un quadruple effet favorable
-sur le remodelage VG -les symptocircmes -la freacutequence des hospitalisations -et la mortaliteacute Ainsi de nombreux essais cliniques positifs ont abouti agrave de
solides recommandations de classe Ia
TRT de lrsquoICC bull Ces avanceacutees theacuterapeutiques ont modifieacute le pronostic
autrefois effroyable de lrsquoICFEA divisant par deux son taux de mortaliteacute en 20 ans
bull A contrario le TRT de lrsquoICFEP qui inteacuteresse du fait du vieillissement de la population et de la forte preacutevalence de lrsquoHTA pregraves de 50 des patients insuffisants cardiaques demeure empirique les essais ayant porteacute speacutecifiquement sur ce syndrome srsquoeacutetant reacuteveacuteleacutes neacutegatifs
bull Drsquoailleurs les recommandations concernant lrsquoICFEP demeurent largement speacuteculatives de classe IIa et de niveau drsquoeacutevidence C
Prise en charge de lrsquoinsuffisant cardiaque
Traitement eacutetiologique de la cardiopathie
bull Ischeacutemie myocardique bull -nitreacutes - antagonistes du canal calcique bull -beacuteta-bloqueurs - amiodarone bull -angioplastie transluminale percutaneacutee bull -chirurgie cardiaque bull Valvulopathies (chirurgie ou proceacutedeacutes
transcutaneacutes) bull Controcircle de lrsquoHTA reacutegression de lrsquoHVG bull Amylose cardiaque bull Cardiomyopathies primitives obstructives ou
non
TRT de lrsquoICFEA
Suivi et sortie de lrsquohocircpital
bull Les pts sont peseacutes quotidiennement et le bilan liquidien calculeacute chaque jour
bull Le suivi des signes vitaux (FC et respiratoire PA) est obligatoire bull La fonction reacutenale et les eacutelectrolytes doivent ecirctre controcircleacutes chaque
jour Le dosage des peptides natriureacutetiques avant la sortie de lrsquohocircpital est important pour la poursuite des soins
bull Les patients ne sortent de lrsquohocircpital que si lrsquoheacutemodynamique est stable srsquoils sont euvoleacutemiques (ou proche de lrsquoecirctre) prenant les meacutedicaments oraux recommandeacutes et ayant une fonction reacutenale stable pendant au moins 24 heures
bull Ideacutealement les patients revoient leur meacutedecin geacuteneacuteraliste ou leur cardiologue en ville dans la premiegravere semaine (surtout si la deacutecompensation avait eacuteteacute seacutevegravere) et lrsquoeacutequipe multidisciplinaire hospitaliegravere dans les 15 jours apregraves la sortie de lrsquohocircpital
bull Une eacutequipe multidisciplinaire assure lrsquoeacuteducation la titration des meacutedicaments modifiant lrsquoeacutevolution et veille sur les problegravemes drsquoobservance et les facteurs favorisant lrsquoICA
Traitements meacutedicamenteux de lrsquoICC les moyens
bull Reacutegime deacutesodeacute bull Diureacutetiques (de lrsquoanse et proximaux) bull Blocage du systegraveme reacutenine-angiotensine inhibiteurs de lrsquoenzyme de conversion (IEC) antagonistes des reacutecepteurs de lrsquoangiotensine II (ARA II) bull Beacutetabloquants (BB) (carvedilol bisoprolol metoprolol) bull Digoxine (uniquement si fonction systolique alteacutereacutee) bull Antagonistes du canal calcique (veacuterapamil diltiazem) si I card diastolique et CI aux becirctabloquants (BB) bull Anticoagulants (FA et IC aigueuml) Fonction systolique
TRT de lrsquoICC Diminution de la preacutecharge TRT diureacutetique qui fait appel essentiellement bull - aux diureacutetiques de lrsquoanse repreacutesenteacutes par le
Furoseacutemide (lasilix) qui est hypokalieacutemiant bull - mais aussi aux anti-aldosteacuterones (spironolactone) qui
entrainent une inhibition du systegraveme reacutenine ndashangiotensine-aldosteacuterone Ils sont prescrits agrave faible dose (en Algeacuterie frac12 cp j de 75mg)
bull Les diureacutetiques neacutecessitent un controcircle de lrsquoionogramme
Les deacuteriveacutes nitreacutes ont surtout un inteacuterecirct dans lrsquoOAP mais peuvent ecirctre prescrits au long cours (Risordan anti ischeacutemique comme la molsidomine)
TRT de lrsquoICC Diminution de la post-charge bull Les vasodilatateurs arteacuteriels diminuent les reacutesistances
arteacuterielles systeacutemiques et donc la post charge ce qui favorise lrsquoeacutejection du VG et augmente le deacutebit cardiaque
bull -Les IEC sont les plus utiliseacutes Ils repreacutesentent la base du TRT quelque soit le stade de lrsquoaffection
bull Il deacutebute toujours progressivement drsquoabord par de faibles doses par ex frac12 cp de 25 mg de captopril pour ensuite atteindre si possible des doses de 100 agrave 150 mgjour en fonction de la toleacuterance tensionnelle et reacutenale
bull Le TRT drsquoentretien fait plutocirct appel agrave drsquoautres speacutecialiteacutes comme le Ramipril ou lrsquoEnalapril pour un meilleur confort (car le nombre de prises baisse)
bull La toux peut apparaitre sous IEC il faut alors prescrire des antagonistes des reacutecepteurs de lrsquoangiotensine II ou ARA II (Valsartan Irbeacutesartan hellip)
Les IEC
bull Systeacutematiquement quand FE le 40 qursquoils soient symptomatiques ou non (recommandations I A)
bull Ils ameacuteliorent la FEVG en luttant contre le remodelage reacuteduisent les hospitalisations et allongent la dureacutee de vie
bull Initieacutes agrave faible dose si possible apregraves une diminution de la posologie des diureacutetiques pour eacuteviter une hypotension ou une alteacuteration de la fonction reacutenale
bull Chez les patients hospitaliseacutes pour deacutecompensation un IEC doit ecirctre prescrit avant la sortie
bull Un controcircle de la creacuteatinineacutemie et de lrsquoionogramme doivent ecirctre reacutealiseacutes une agrave deux semaines apregraves le deacutebut du TRT
bull Elle peut ecirctre respecteacutee si lrsquoaugmentation du taux de creacuteatinine ne deacutepasse pas 50 de la valeur initiale et si la kalieacutemie demeure infeacuterieure agrave 55 mmoll
Les ARA 2 recommandeacutes que si
-Intoleacuterance aux IEC avec une FE le 40 en association aux BB et aux antagonistes des reacutecepteurs mineacuteralocorticoiumldes (recommandations I A)
Drsquoabord faible posologie puis augmenteacutee progressivement par palier de 2 agrave 4 semaines jusqursquoagrave la dose maximale le faible niveau tensionnel de la majoriteacute des patients en ICFEA rendant cette increacutementation posologique deacutelicate sous surveillance stricte de la creacuteatinineacutemie et de la kalieacutemie
Association IEC-ARA2 ils ne peuvent ecirctre utiliseacutes qursquoen
lrsquoabsence drsquoIR seacutevegravere (DFG ge 30 mlmin) et K+ lt 5 mmoll) et sans M-C
Diminution des effets deacuteleacutetegraveres de la stimulation sympathique
Le traitement beacutetabloquant bull Les BB ne doivent pas ecirctre prescrits pendant la phase
aigue en raison drsquoun risque aggravant bull Ils sont donneacutes apregraves avoir eacutelimineacute toute C-I comme
un asthme ou eacutequivalent (BPCO) ou un BAV bull Ils permettent de stabiliser une ICC de reacuteduire la FC ils
diminuent ainsi la consommation drsquoO2 du myocarde et par delagrave ameacuteliorent le remplissage ventriculaire et la contractiliteacute
bull Ils diminuent eacutegalement les risques de trouble de lrsquoexcitabiliteacute donc la mort subite
bull Avant de prescrire les BB il est impeacuteratif de stabiliser le patient auparavant par les TRTs citeacutes plus haut (diureacutetiques IEC)
Les Beacutetabloquants (BB)
bull Systeacutematiquement associeacutes aux IEC en lrsquoabsence de CI chez tous les insuffisants cardiaques symptomatiques etou avec une FEVG le 40 (reco I A)
bull Drsquoabord initieacutes agrave faible posologie apregraves disparition des signes de surcharge hydrosodeacutee la PA ge 90 mmHg et la FC ge 50 bpm traiteacutee par IEC
bull Chaque fois que cela est possible IL doit ecirctre deacutebuteacute avant sa sortie
bull Les quatre moleacutecules ayant deacutemontreacute leur efficaciteacute au cours de lrsquoICC sont
Bisoprolol Carveacutedilol Meacutetoprolol ou Neacutebivolol
Diureacutetiques proximaux (thiazidiques)
bull -Pts symptomatiques ou des signes cliniques de congestion (reco I B)
bull IC modeacutereacutee commencer par une faible dose et lrsquoaugmenter jusqursquoagrave lrsquoameacutelioration des signes cliniques et des symptocircmes de congestion
bull Il faut cibler la posologie minimale efficace permettant de controcircler les symptocircmes sans entraicircner une stimulation neuro-hormonale accrue potentiellement deacuteleacutetegravere agrave long terme
bull Eviter le risque drsquohypoTA de deacuteshydratation et drsquoIR fonctionnelle
bull Reacuteduire la posologie de diureacutetiques avant de diminuer les
doses drsquoIEC ou de becirctabloquants
Antagonistes des reacutecepteurs mineacuteralo-corticoiumldes (ARM)
bull 1- Chez tous les pts demeurant symptomatiques en classe II agrave IV de la NYHA avec une FEVG le 35 malgreacute un traitement par IEC (ou ARA2) et BB pour diminuer le risque de deacutecegraves et drsquohospitalisation pour ICC (reco I A) 2- En association aux IEC et aux BB au cours des dysfonctions VG du post-IDM chez les pts ayant preacutesenteacute en phase aigueuml une IC pour diminuer le risque de deacutecegraves et drsquohospitalisation (reco I B)
ARM
bull Risque drsquohyperk+ que fait courir leur association avec les IEC ou les ARA2 les ARM doivent ecirctre reacuteserveacutes aux pts ne preacutesentant pas drsquoI reacutenale seacutevegravere dont le DFG est ge 30 mlmin et dont la kalieacutemie de base est le 5 mmoll
bull Si le DFG estimeacute est ge 60 mlmin ils doivent ecirctre initieacutes agrave 25 mgj et leur posologie peut ecirctre doubleacutee apregraves un mois de TRT si les symptocircmes persistent et k+ le 5 mmoll
bull La spironolactone devant ecirctre utiliseacutee dans lrsquoIC seacutevegravere et lrsquoeacutepleacutereacutenone chez les pts en IC modeacutereacutee en stade II et apregraves un IDM compliqueacute de dysfonction VG
Lrsquoivabradine
bull Agent bradycardisant pur antagonisant les canaux If est indiqueacutee 1- chez les pts en RS dont la FC est ge 70 bpm malgreacute un TRT par une dose maximale toleacutereacutee de BB avec une FE le 35 demeurant symptomatiques en stade II agrave IV malgreacute un TRT par IEC et ARM (reco IIa B) 2- Si RS dont la FC est ge 70 bpm ne pouvant toleacuterer les BB avec une FE le 35 traiteacutes par IEC et ARM (reco IIb C)
bull Elle est initieacutee agrave la posologie de 5 mg x 2j et augmenteacutee secondairement agrave 75 mg x 2j si la FC nrsquoest pas controcircleacutee une valeur de 60 bpm semblant optimale
bull Arrecircteacutee en cas de fibrillation atriale
La digoxine bull Agent chronotrope neacutegatif elle peut ecirctre utiliseacutee
- En rythme sinusal ne pouvant toleacuterer les BB avec une FE lt 45 traiteacutes par IEC et ARM (reco Ib B)
bull - En RS toleacuterant les BB avec une FEle 45 traiteacutes par IEC et ARM demeurant symptomatiques en stade II agrave IV (reco IIb B)
bull - En fibrillation atriale (FA) avec une FE le 45 elle est indiqueacutee en premiegravere intention chez les pts ne toleacuterant pas les BB (reco I B) et en deuxiegraveme intention en association aux BB en cas de reacuteponse incomplegravete agrave ces derniers pour ralentir la freacutequence ventriculaire (reco IB)
bull Sa posologie sera adapteacutee agrave la fonction reacutenale 025 mgj pour un DFG ge 60 mlmin 0125 mgj pour un DFG compris entre 30 et 60 mlmin 00625 mgj pour un DFG lt 30 mlmin
bull Le taux de digoxine doit se situer entre 06 et 1 ngml pour rester agrave distance de la zone toxique
Deacuteriveacutes nitreacutes
bull Les deacuteriveacutes nitreacutes srsquoils ont deacutemontreacute agrave forte posologie chez les sujets noirs ameacutericains un beacuteneacutefice sur la morbi-mortaliteacute en association avec lrsquohydralazine au cours de lrsquoeacutetude A-HeFT ils ont actuellement une place tregraves limiteacutee dans le TRT de lrsquoICC
bull Utile surtout chez les patients intoleacuterants aux IEC et aux ARA2
bull Leur utilisation ne doit pas gecircner en favorisant une baisse tensionnelle lrsquousage des meacutedicaments agrave action neuro-hormonale ayant deacutemontreacute leurs beacuteneacutefices sur la mortaliteacute
Les autres theacuterapeutiques
bull Celles testeacutees ces derniegraveres anneacutees dans le TRT de lrsquoICFEA ont abouti agrave des eacutechecs que ce soit
bull -les antagonistes des reacutecepteurs de lrsquoendotheacuteline bull -les anticytokines bull -les inhibiteurs des reacutecepteurs de lrsquohormone antidiureacutetique ou
de lrsquoadeacutenosine bull -et les statines
bull Les reacutesultats de lrsquoeacutetude PARADIGM-HF ougrave le LCZ696 diminue
par rapport agrave lrsquoIEC de reacutefeacuterence lrsquoeacutenalapril la mortaliteacute CV et totale le risque de MS et la freacutequence des reacutehospitalisations indeacutependamment de lrsquoacircge vont conduire agrave un profond bouleversement du traitement de lrsquoICFEA
McMurray JJV et al PARADIGMHF N Engl J Med 2014 371 993-1 004
Le LCZ696= Sacubritril-Valsartan
bull Moleacutecule duale posseacutedant une double action bull 1- le sacubitril un inhibiteur seacutelectif de la neacuteprilysine
lrsquoendopeptidase neutre enzyme qui deacutegrade les peptides natriureacutetiques (ANP BNP CNP) permettant ainsi une augmentation des taux endogegravenes de ces hormones vasodilatatrices par un effet meacutedieacute par la voie du GMP cyclique natriureacutetriques antifibrotiques et antiprolifeacuteratives reacuteduisant lrsquohypertrophie ventriculaire
bull 2-Drsquoautre part il renferme un antagoniste des reacutecepteurs AT1 de lrsquoangiotensine 2 le valsartan ce qui permet de diminuer le risque drsquoeffets secondaires par rapport agrave lrsquoomopatrilat qui agissait comme un IEC
Lrsquoessai PARADIGM-HF LCZ696
Reacuteduit significativement
bull - les morts subites (-20 )
bull - les deacutecegraves par IC terminale (-21 )
bull - la progression de la maladie
bull - le nombre drsquohospitalisations (- 23 )
bull - le taux drsquoadmission en USIC (-18 )
bull - la neacutecessiteacute drsquoune intensification du TRT (-16 )
bull - le recours aux inotropes IV (- 31 )
bull Le risque drsquoaggravation de lrsquoIC diminue significativement par rapport agrave lrsquoeacutenalapril
bull Diminue de 22 le taux drsquoimplantation drsquoun stimulateur multisite ou drsquoune assistance circulatoire ou de reacutealisation drsquoune greffe cardiaque
Traitements laquo Autres raquo de lrsquoinsuffisance cardiaque chronique
bull 1048766 Stimulation cardiaque et resynchronisation
(Pas drsquoeacutetude geacuteriatrique)
bull 1048766 Reacuteadaptation cardiovasculaire ++
TRT non meacutedicamenteux
bull La theacuterapie de resynchronisation cardiaque
bull La stimulation permanente synchrone des caviteacutes cardiaques peut ameacuteliorer la fonction myocardique chez les patients en insuffisance cardiaque avec une FEVG basse malgreacute un TRT meacutedical optimal et qui preacutesente un BBG complet drsquoune dureacutee de plus de 150 ms
bull Multisite ou CRT (composeacute de 3 sondes OD VD et sinus coronaire)
bull Transplantation cardiaque (donneur ou artificiel Carmat)
Cœur artificiel Carmat
Futurs traitements et deacuteveloppement
bull -Lutilisation des cellules souches pluripotentes (hiPSCs) du patient lui-mecircme pourrait traiter linsuffisance cardiaque de ce dernier Comme les cellules reprogrammeacutees seraient deacuteriveacutees du patient lui-mecircme cela pourrait eacuteviter le problegraveme de rejet des cellules comme corps eacutetranger du systegraveme immunitaire
bull -Ventilation auto-asservie et syndrome drsquoapneacutee du sommeil (eacutetude SERVE) mais pas de diffeacuterence sur la mortaliteacute
bull -Utilisation drsquoune veste laquo Sensivest raquo pour mesurer en 90 secondes la pression transthoracique permet de mesurer les eacutechanges hydro sodeacutes
Traitement de lrsquoICFEP
bull Aucun TRT nrsquoayant agrave ce jour deacutemontreacute de
beacuteneacutefice au cours de lrsquoICFEP il demeure empirique baseacute sur des concepts physiopathologiques
bull En lrsquoabsence de mdts lusinotropes positifs utilisables en pratique deux voies sont possibles pour ameacuteliorer le remplissage VG ralentir la FC afin drsquoaugmenter la dureacutee du remplissage et ameacuteliorer la compliance VG
Conclusion
bull Guideacute par les recommandations le TRT meacutedical de lrsquoICFEA doit ecirctre standardiseacute en srsquoefforccedilant drsquoobtenir les posologies optimales crsquoest-agrave-dire les plus eacuteleveacutees possibles en fonction de la toleacuterance des patients pour les IEC ou les ARA2 et les BB
bull Quant au TRT de lrsquoICFEP il diffegravere finalement peu de celui de lrsquoICFEA eacutegalement baseacute sur les BB et les IEC seule la posologie des diureacutetiques proximaux en regravegle infeacuterieure et lrsquoabsence de recours aux digitaliques lrsquoen seacuteparant
bull La mise agrave disposition du LCZ696 va bouleverser ce scheacutema notamment srsquoil se reacutevegravele eacutegalement positif dans le traitement de lrsquoICFEP
bull Ces progregraves theacuterapeutiques ne seront cependant efficaces que si deux conditions sont respecteacutees le suivi des recommandations par les meacutedecins et lrsquoobservance du TRT par les pts qui est majoreacute par lrsquoeacuteducation theacuterapeutique qursquoil faut geacuteneacuteraliser permettant une meilleure adheacutesion des patients
Conclusions et perspectives (1)
bull bull Progregraves de la recherche bull Antagonistes des reacutecepteurs agrave lrsquoangiotensine II bull Effets des becirctabloqueurs dans lrsquoIC bull Physiopathologie de lrsquoIC agrave fonction systolique bull Prise en charge nutritionnelle ++
bull bull Progregraves dans la reacutealisation des soins accegraves agrave lrsquoeacutechographie cardiaque et aux conseils
cardiologiques bull La prise en charge moderne de lrsquoICA doit ecirctre tregraves
preacutecoce multidisciplinaire avec une planification stricte de la phase post-hospitalisation
Conclusion et perspectives (2)
bull La prise en charge optimale de lrsquoinsuffisant cardiaque ne se reacutesume pas agrave la prescription drsquoun traitement symptomatique
Elle neacutecessite
- une reacuteeacuteducation motrice
bull - une prise en charge psychologique
bull -et la preacutevention des infections et des deacutecompensations permettent de maintenir la
meilleure qualiteacute de vie possible
LA DYSPNEE
Maicirctre symptocircme mais trompeur
bull Effort mais capaciteacute reacuteduite
bull NYHA
bull Spontaneacutee mais autres causes
bull aneacutemie hyperthermiehellip
bull Paroxystique mais Asthme
bull pneumopathie
Les autres manifestations freacutequentes dans lrsquoinsuffisance cardiaque du sujet acircgeacute
bull Fatigue lassitude
bull Alteacuteration de lrsquoeacutetat geacuteneacuteral
bull Confusion mentale
bull Troubles du sommeil
bull Anorexie vomissements diarrheacutee
bull Asymptomatique
Insuffisance cardiaque des sujets acircgeacutes
Les formes cliniques difficiles
bull 1deg Malaises hypotension
bull 2deg Epanchement pleural isoleacute
bull 3deg Douleurs abdominales
bull 4deg Malade grabataire avec des œdegravemes
bull 5deg AVC embolique
faut-il y penser
Examen clinique
bull Preacuteceacutedeacute drsquoun interrogatoire lrsquoexamen clinique recherche tous les signes drsquoorientation vers une origine cardiaque des symptocircmes
bull Il preacutecise la stabiliteacute de lrsquoeacutetat du patient ou recherche des eacuteleacutements en faveur drsquoune deacutecompensation neacutecessitant des mesures rapides
bull Test theacuterapeutique par diureacutetiques
bull Il ne doit pas ecirctre proposeacute agrave titre systeacutematique mais la reacutegression des symptocircmes sous diureacutetiques de lrsquoanse de la dyspneacutee notamment est en faveur drsquoune IC
INSUFFISANCE VENTRICULAIRE GAUCHE (Personnes acircgeacutees)
Les signes cardiaques - tachycardie - bruit de galop - souffle d rsquoinsuffisance mitrale
laquofonctionnelle raquo Les signes pulmonaires -les racircles creacutepitants synonymes drsquoIVG -et les autres racircles inspiratoires sibilants et formes asthmatiformes un souffle pleureacutetique
ECG ECG peu contributif est rarement normal ndash Recherche de facteurs deacuteclenchants +++ bull Srsquoil est immeacutediatement disponible il recherche une
anomalie notamment bull - trouble du rythme bull -troubles de la repolarisation bull -seacutequelles drsquoinfarctus du myocarde bull -hypertrophie ventriculaire gauche (HVG) bull Un ECG normal ne doit pas faire douter du diagnostic
drsquoIC en phase aiguumle
Radiographie thoracique
ndash Silhouette cardiaque
ndash Signes pulmonaire drsquoICG
ndash Epanchements pleuraux
ndash Recherche de facteurs deacuteclenchants infection respiratoire embolie pulmonaire (EP)
Teacuteleacutethorax de face Installation drsquoun OAP
Insuffisance cardiaque droite
bull Signes fonctionnels
Heacutepatalgies drsquoeffort
bull Il nrsquoy a pas drsquoorthopneacutee une dyspneacutee peut ecirctre en rapport lrsquoaffection pulmonaire causale
bull -Signes physiques
Signes cardiaques Tachycardie reacuteguliegravere signe de Harzer galop droit preacute systolique (ou protodiastolique rare) IT fonctionnelle un EB2 au foyer pulmonaire lorsqursquoil existe une HTP
Insuffisance cardiaque droite Tableaux Cliniques
Signes peacuteripheacuteriques
bull Foie cardiaque avec heacutepatalgies
bull Turgescence des jugulaires
bull Œdegravemes des membres infeacuterieurs
bull Oligurie
bull Ascite
Insuffisance cardiaque droite
bull Teacuteleacutethorax bull Dilatation des artegraveres pulmonaires bull diminution de la vascularisation pulmonaire en peacuteripheacuterie bull hypertrophie dilatation du cœur droit (de profil comblement de
lrsquoespace clair reacutetrosternal) bull Electrocardiogramme bull Hypertrophie auriculaire droite (HAD) bull hypertrophie ventriculaire droite (HVD)
bull souvent bloc de branche droit incomplet
Bilan biologique
bull Le dosage drsquoun peptide natriureacutetique (BNP ou NT-proBNP selon les laboratoires) est indiqueacute devant des symptocircmes eacutevocateurs dlsquoIC en cas de doute diagnostique
bull Il rend tregraves improbable le diagnostic drsquoIC en cas de concentrations de BNP lt 100 ngL ou de NT-proBNP lt 300 ngL
Peptides natriureacutetiques Atrial Natriuretic Factor Brain Natriuretic Factor
bull ANP N-terminal proANP et BNP DNP bull BNP syntheacutetiseacute par les oreillettes et les ventricules mais le
BNP plasmatique semble provenir des ventricules
bull ANP N-terminal pro ANP et BNP augmenteacutes dans bull ndash Surcharges volumiques bull ndash Augmentation pression veineuse D bull ndash Dysfonction VG bull BNP semble augmenter avec lrsquoacircge mais dans des proportions
tregraves variables bull Taux lieacutes agrave bull ndash Amplitude de la surcharge auriculaire et ventriculaire bull ndash Insuffisance reacutenale
Wang Am J Cardiol 2002
Peptides natriureacutetiques Atrial Natriuretic Factor Brain Natriuretic Factor
Inteacuterecirct dans les dyspneacutees aux urgences
bull Correacutelation agrave la seacuteveacuteriteacute de la dysfonction VG bull Correacutelation au pronostic y compris chez le sujet tregraves acircgeacute bull Mais bull ndash Eacuteleacutevation aussi dans bull bull Angor instable bull bull HVG bull bull Surcharges volumeacutetriques VD (Embolie pulmonaire HTAP
pousseacutee BPCOhellip) bull bull IDM (marqueur de neacutecrose) amylosehellip bull bull Insuffisance reacutenalehellip bull ndash Normaliteacute possible chez sujet tregraves malade tamponnadehellip
Wallen Heart 1997 Hueda Am J Med 2003 Funk Arch mal Coeur
Peptides natriureacutetiques Atrial Natriuretic Factor Brain Natriuretic Factor
bull BNP marqueur sensible de dysfonction ventriculaire gauche surtout systolique chez les patients acircgeacutes atteints de pathologies cardiovasculaires
bull Mais avec des seuils discriminants plus eacuteleveacutes chez le sujet acircgeacute (300 pgmL )hellip
bull Un taux de BNP lt 100 pgmL va contre le diagnostic drsquoIC bull BNP nrsquoest pas un laquo stand-alone test raquo il doit toujours ecirctre
confronteacute au jugement clinique
DeLemos Lancet 2003 Morrison JACC 2002
Compleacuteter le bilan initial Bilan biologique
bull Heacutemogramme natreacutemie kalieacutemie
bull Creacuteatinineacutemie et deacutebit de filtration glomeacuterulaire estimeacute (DFG)
bull Albumineacutemie ureacutee
bull Bilan lipidique
bull Enzymes heacutepatiques
bull Glyceacutemie TSH
ECHOCARDIOGRAMME
Regravegle
bull tous les tableaux qui font suspecter
une insuffisance cardiaque
DOIVENT
bull beacuteneacuteficier drsquoun eacutechocardiogramme
Echocardiographie Doppler
bull Recherche une anomalie de la fonction VG
Preuve objective de dysfonction cardiaque au repos structurelle ou fonctionnelle
bull Permet notamment
-calculer la fraction drsquoeacutejection du ventricule gauche (FEVG)
-mesurer la taille et lrsquoeacutepaisseur parieacutetale du VG
-la qualiteacute du remplissage ventriculaire gauche
bull Il preacutecise lrsquoeacutetat des valves cardiaques et recherche une hypertension pulmonaire (HTP)
Echocardiographie-doppler Preacuteciser le type drsquoIC ICS ou ICFEP
bull Elle permet de seacuteparer les insuffisances cardiaques
bull par atteinte de la fonction systolique -fraction d rsquoeacutejection lt 40 -zone(s) akineacutetique(s)
bull par atteinte de la fonction diastolique (ICFEP) -fraction d rsquoeacutejection normale -diminution de la compliance du VG -hypertrophie ventriculaire -Participe au bilan eacutetiologique de la cardiopathie valvulopathie cardiopathie ischeacutemique ou hypertensive cardiomyopathie autreshellip
Insuffisance cardiaque droite
Echo-Doppler cardiaque bull Elle met en eacutevidence bull - une dilatation des caviteacutes cardiaques droites bull -une hypertension pulmonaire mesureacutee par Doppler au niveau de la
tricuspide bull -le doppler mitral est subnormal bull -PAPS eacuteleveacutee (HTP HTAP) Heacutemodynamique bull En cas de cœur pulmonaire chronique (CPC) on observe une PAPS
eacuteleveacutee mais pression capillaire normale
Evolution bull Peut ecirctre compliqueacutee par des embolies des surinfections pulmonaires
une cachexie une cirrhose cardiaque
Principaux critegraveres de mauvais pronostic
bull Grand acircge cardiopathie ischeacutemique eacutepisode drsquoarrecirct cardiaque ressusciteacute
bull Hypotension stade fonctionnel III-IV de la NYHA
bull QRS eacutelargis arythmies ventriculaires complexes
bull Hyponatreacutemie (Na lt 135 mmoll)
bull Insuffisance reacutenale stade 4 (DFG lt 30 mlmin173 m2) 1
bull FEVG tregraves abaisseacutee (lt 30 )
Compleacuteter le bilan initial
bull Radio thoracique bull En cas de doute pour eacuteliminer une
pneumopathie visible agrave la radiographie
bull Si besoin eacutevaluation fonctionnelle agrave lrsquoexercice Un test drsquoeffort (+- mesure VO2) ou un test de
marche pendant 6 minutes peut ecirctre utile notamment en cas drsquoICS chez des patients jeunes
Il permet de quantifier un deacuteconditionnement musculaire peacuteripheacuterique redevable drsquoun reacuteentraicircnement agrave lrsquoeffort
Rechercher des comorbiditeacutes bull Facteurs de risque cardio-vasculaire bull -Diabegravete ++ bull -Tabagisme bull -Surpoids bull -Dyslipideacutemie bull Deacutenutrition bull Syndrome drsquoapneacutees obstructives du sommeil (SAOS)
bull Ces causes peuvent souvent ecirctre corrigeacutees
permettant de faire reacutegresser les signes drsquoIC et drsquoeacuteviter les deacutecompensations
Insuffisance cardiaque congestive
bull -Associe des signes drsquoIC gauche et droite bull -Le plus souvent secondaire agrave une ICG eacutevolueacutee bull Lrsquoexamen clinique associe un bruit de galop des racircles
creacutepitants drsquoœdegraveme une turgescence des jugulaires une HTPM et des OMI
bull La dyspneacutee srsquoaccompagne drsquoheacutepatalgies et drsquooligurie en lrsquoabsence de traitement diureacutetique
bull Lorsque srsquoinstalle lrsquoICD les signes drsquoinsuffisance VG en
particulier la dyspneacutee srsquoestompe
Insuffisance cardiaque aigue (ICA)
Nouveau concept de time to therapy
-Deacuteclenchement rapide ou lrsquoaggravation aigueuml des symptocircmes (dyspneacutee OMI fatigue)
et des signes drsquoIC (creacutepitants TJ CDP deacutevieacute)
-Associeacutes agrave une augmentation des taux de peptides natriureacutetiques (BNP NT-proBNP)
Insuffisance Cardiaque Aigue
bull Soins preacutehospitaliers et la golden hour (dans lrsquoambulance) -monitorage non invasif (lrsquooxymeacutetrie de pouls la PA la freacutequence respiratoire et lrsquoECG en continu)
-oxygeacutenotheacuterapie doit ecirctre institueacutee systeacutematiquement au-dessus de 90 lrsquoexamen clinique indique si elle est neacutecessaire
Traitement de lrsquourgence OAP
bull -Position assise avec jambes pendantes
bull -Oxygeacutenotheacuterapie en discontinue
bull -Furoseacutemide par voie IV de plus de 40 mg
bull -Trinitrine sous forme de spray en sublingual ou lingual ou en perfusion (Leacutenitral) agrave la seringue eacutelectrique agrave raison de 1 mgh en lrsquoabsence drsquohypoTA
bull Les deacuteriveacutes nitreacutes diminuent la preacutecharge ainsi ils soulagent la dyspneacutee
bull -Digoxine en IV (surtout TFA)
Oxygeacutenotheacuterapie et ventilation
bull En augmentant le shunt intra pulmonaire la congestion cause lrsquohypoxeacutemie
bull La SpO2 guide lrsquooxygeacutenotheacuterapie mais si elle est agrave moins de 90
bull Elle doit ecirctre mise en place automatiquement si un patient en deacutetresse respiratoire preacutesente un OAP la ventilation non invasive (VNI) srsquoimpose rapidement mecircme dans la phase preacute-hospitaliegravere
Meacutedicaments agrave initier agrave eacuteviter et agrave continuer
ICA bull Les diureacutetiques de lrsquoanse IV provoquent une deacutecongestion rapide
Meacutedicaments les + freacutequemment utiliseacutes en cas drsquoICA bull Un bolus de furoseacutemide au moins eacutequivalent agrave la dose orale
drsquoentretien est recommandeacute chez le patient connu comme eacutetant IC et une dose basse (40 mg en IV) pour le pt pour qui crsquoest une premiegravere alerte La diuregravese dans les 60-90 minutes suivantes permet de dire si cette dose est suffisante ou doit ecirctre augmenteacutee
bull Si la PAS est normale ou eacuteleveacutee (ge 110 mmHg) lrsquoadministration des vasodilatateurs est conseilleacutee car leur emploi est associeacute agrave une mortaliteacute diminueacutee
bull Il faut eacuteviter de prescrire de la morphine qui est souvent associeacutee agrave une neacutecessiteacute de ventilation meacutecanique agrave lrsquoadmission en USIC et agrave la mortaliteacute
bull On poursuit le TRT de lrsquoICC en preacutesence drsquoICA sauf srsquoil existe une instabiliteacute heacutemodynamique une hyperK+ ou une IReacutenale seacutevegravere
Choc cardiogeacutenique (ou stade Killip IV)
bull bull Incidence pregraves de 10 des IDM son pronostic est seacutevegravere et le taux de mortaliteacute deacutepasse 70
bull bull Seule une reperfusion coronaire rapide et efficace peut ameacuteliorer la survie en cas de choc cardiogeacutenique survenu au cours des 24 premiegraveres heures dun IDM
bull bull Sa survenue teacutemoigne le plus souvent dune neacutecrose myocardique tregraves eacutetendue (gt agrave 40) mais parfois elle est lieacutee agrave un trouble du rythme ou de la conduction grave ou agrave une complication meacutecanique
bull bull Cliniquement le pt est pacircle froid avec des marbrures cutaneacutees une cyanose des extreacutemiteacutes et des legravevres des sueurs et des troubles de conscience (somnolence ou agitation)
Choc cardiogeacutenique (ou stade Killip IV)
bull bull Sur le plan heacutemodynamique bull o PAS lt 90 mmHg malgreacute un traitement par amines bull o Pression capillaire pulmonaire est eacuteleveacutee et gtagrave 18
mmHg bull o Deacutebit cardiaque est effondreacute (index cardiaque lt
2lmnmsup2) bull o Oligurie lsaquo agrave 20 mlh malgreacute le furoseacutemide
bull Traitement bull o Agents inotropes positifs et le plus souvent la pose
dune contre-pulsion par ballonnet intra-aortique (CPBIA) pour stabiliser le patient avant une coronarographie en vue dune revascularisation rapide par angioplastie
bull o Assistance cardiaque avant transplantation cardiaque est parfois indiqueacutee
Sortie du service drsquoaccueil des urgences
bull Le TRT initial doit permettre la baisse de la FC au repos lt100 batmin une diminution des plaintes du patient lrsquoabsence drsquoorthostatisme un deacutebit urinaire satisfaisant la SpO2 gt 95 sans O2theacuterapie et lrsquoabsence drsquoaggravation drsquoIReacutenale
bull La bonne reacuteponse au TRT initial est un indicateur important de sortie des urgences ainsi que de lrsquoabsence drsquoanomalies biologiques Les pts peuvent sortir et retourner agrave domicile avec un RDV ideacutealement dans les 72 heures apregraves la sortie
bull En revanche une premiegravere preacutesentation drsquoICA neacutecessite obligatoirement une hospitalisation
Prise en charge de lrsquoICC Les objectifs des diffeacuterents traitements
bull Preacutevenir et ougrave traiter les affections pouvant conduire agrave la dysfonction VG et agrave lrsquoapparition de lrsquoIC
bull Ralentir la progression de la maladie degraves lrsquoapparition de la dysfonction VG
bull Ameacuteliorer la qualiteacute de la vie
bull Ameacuteliorer la survie du patient
Les meacutedicaments de lrsquoIC chronique
1 Nov 2015
bull Ces derniegraveres deacutecades lrsquoIC a fait lrsquoobjet drsquoune intense activiteacute de recherche pharmacologique aboutissant agrave des progregraves theacuterapeutiques majeurs gracircce agrave lrsquoutilisation de meacutedicaments inhibant lrsquoactivation des systegravemes neuro-hormonaux sympathiques et reacutenine-angiotensine-aldosteacuterone
bull Dans lrsquoIC agrave fraction drsquoeacutejection alteacutereacutee (ICFEA) ces meacutedicaments possegravedent un quadruple effet favorable
-sur le remodelage VG -les symptocircmes -la freacutequence des hospitalisations -et la mortaliteacute Ainsi de nombreux essais cliniques positifs ont abouti agrave de
solides recommandations de classe Ia
TRT de lrsquoICC bull Ces avanceacutees theacuterapeutiques ont modifieacute le pronostic
autrefois effroyable de lrsquoICFEA divisant par deux son taux de mortaliteacute en 20 ans
bull A contrario le TRT de lrsquoICFEP qui inteacuteresse du fait du vieillissement de la population et de la forte preacutevalence de lrsquoHTA pregraves de 50 des patients insuffisants cardiaques demeure empirique les essais ayant porteacute speacutecifiquement sur ce syndrome srsquoeacutetant reacuteveacuteleacutes neacutegatifs
bull Drsquoailleurs les recommandations concernant lrsquoICFEP demeurent largement speacuteculatives de classe IIa et de niveau drsquoeacutevidence C
Prise en charge de lrsquoinsuffisant cardiaque
Traitement eacutetiologique de la cardiopathie
bull Ischeacutemie myocardique bull -nitreacutes - antagonistes du canal calcique bull -beacuteta-bloqueurs - amiodarone bull -angioplastie transluminale percutaneacutee bull -chirurgie cardiaque bull Valvulopathies (chirurgie ou proceacutedeacutes
transcutaneacutes) bull Controcircle de lrsquoHTA reacutegression de lrsquoHVG bull Amylose cardiaque bull Cardiomyopathies primitives obstructives ou
non
TRT de lrsquoICFEA
Suivi et sortie de lrsquohocircpital
bull Les pts sont peseacutes quotidiennement et le bilan liquidien calculeacute chaque jour
bull Le suivi des signes vitaux (FC et respiratoire PA) est obligatoire bull La fonction reacutenale et les eacutelectrolytes doivent ecirctre controcircleacutes chaque
jour Le dosage des peptides natriureacutetiques avant la sortie de lrsquohocircpital est important pour la poursuite des soins
bull Les patients ne sortent de lrsquohocircpital que si lrsquoheacutemodynamique est stable srsquoils sont euvoleacutemiques (ou proche de lrsquoecirctre) prenant les meacutedicaments oraux recommandeacutes et ayant une fonction reacutenale stable pendant au moins 24 heures
bull Ideacutealement les patients revoient leur meacutedecin geacuteneacuteraliste ou leur cardiologue en ville dans la premiegravere semaine (surtout si la deacutecompensation avait eacuteteacute seacutevegravere) et lrsquoeacutequipe multidisciplinaire hospitaliegravere dans les 15 jours apregraves la sortie de lrsquohocircpital
bull Une eacutequipe multidisciplinaire assure lrsquoeacuteducation la titration des meacutedicaments modifiant lrsquoeacutevolution et veille sur les problegravemes drsquoobservance et les facteurs favorisant lrsquoICA
Traitements meacutedicamenteux de lrsquoICC les moyens
bull Reacutegime deacutesodeacute bull Diureacutetiques (de lrsquoanse et proximaux) bull Blocage du systegraveme reacutenine-angiotensine inhibiteurs de lrsquoenzyme de conversion (IEC) antagonistes des reacutecepteurs de lrsquoangiotensine II (ARA II) bull Beacutetabloquants (BB) (carvedilol bisoprolol metoprolol) bull Digoxine (uniquement si fonction systolique alteacutereacutee) bull Antagonistes du canal calcique (veacuterapamil diltiazem) si I card diastolique et CI aux becirctabloquants (BB) bull Anticoagulants (FA et IC aigueuml) Fonction systolique
TRT de lrsquoICC Diminution de la preacutecharge TRT diureacutetique qui fait appel essentiellement bull - aux diureacutetiques de lrsquoanse repreacutesenteacutes par le
Furoseacutemide (lasilix) qui est hypokalieacutemiant bull - mais aussi aux anti-aldosteacuterones (spironolactone) qui
entrainent une inhibition du systegraveme reacutenine ndashangiotensine-aldosteacuterone Ils sont prescrits agrave faible dose (en Algeacuterie frac12 cp j de 75mg)
bull Les diureacutetiques neacutecessitent un controcircle de lrsquoionogramme
Les deacuteriveacutes nitreacutes ont surtout un inteacuterecirct dans lrsquoOAP mais peuvent ecirctre prescrits au long cours (Risordan anti ischeacutemique comme la molsidomine)
TRT de lrsquoICC Diminution de la post-charge bull Les vasodilatateurs arteacuteriels diminuent les reacutesistances
arteacuterielles systeacutemiques et donc la post charge ce qui favorise lrsquoeacutejection du VG et augmente le deacutebit cardiaque
bull -Les IEC sont les plus utiliseacutes Ils repreacutesentent la base du TRT quelque soit le stade de lrsquoaffection
bull Il deacutebute toujours progressivement drsquoabord par de faibles doses par ex frac12 cp de 25 mg de captopril pour ensuite atteindre si possible des doses de 100 agrave 150 mgjour en fonction de la toleacuterance tensionnelle et reacutenale
bull Le TRT drsquoentretien fait plutocirct appel agrave drsquoautres speacutecialiteacutes comme le Ramipril ou lrsquoEnalapril pour un meilleur confort (car le nombre de prises baisse)
bull La toux peut apparaitre sous IEC il faut alors prescrire des antagonistes des reacutecepteurs de lrsquoangiotensine II ou ARA II (Valsartan Irbeacutesartan hellip)
Les IEC
bull Systeacutematiquement quand FE le 40 qursquoils soient symptomatiques ou non (recommandations I A)
bull Ils ameacuteliorent la FEVG en luttant contre le remodelage reacuteduisent les hospitalisations et allongent la dureacutee de vie
bull Initieacutes agrave faible dose si possible apregraves une diminution de la posologie des diureacutetiques pour eacuteviter une hypotension ou une alteacuteration de la fonction reacutenale
bull Chez les patients hospitaliseacutes pour deacutecompensation un IEC doit ecirctre prescrit avant la sortie
bull Un controcircle de la creacuteatinineacutemie et de lrsquoionogramme doivent ecirctre reacutealiseacutes une agrave deux semaines apregraves le deacutebut du TRT
bull Elle peut ecirctre respecteacutee si lrsquoaugmentation du taux de creacuteatinine ne deacutepasse pas 50 de la valeur initiale et si la kalieacutemie demeure infeacuterieure agrave 55 mmoll
Les ARA 2 recommandeacutes que si
-Intoleacuterance aux IEC avec une FE le 40 en association aux BB et aux antagonistes des reacutecepteurs mineacuteralocorticoiumldes (recommandations I A)
Drsquoabord faible posologie puis augmenteacutee progressivement par palier de 2 agrave 4 semaines jusqursquoagrave la dose maximale le faible niveau tensionnel de la majoriteacute des patients en ICFEA rendant cette increacutementation posologique deacutelicate sous surveillance stricte de la creacuteatinineacutemie et de la kalieacutemie
Association IEC-ARA2 ils ne peuvent ecirctre utiliseacutes qursquoen
lrsquoabsence drsquoIR seacutevegravere (DFG ge 30 mlmin) et K+ lt 5 mmoll) et sans M-C
Diminution des effets deacuteleacutetegraveres de la stimulation sympathique
Le traitement beacutetabloquant bull Les BB ne doivent pas ecirctre prescrits pendant la phase
aigue en raison drsquoun risque aggravant bull Ils sont donneacutes apregraves avoir eacutelimineacute toute C-I comme
un asthme ou eacutequivalent (BPCO) ou un BAV bull Ils permettent de stabiliser une ICC de reacuteduire la FC ils
diminuent ainsi la consommation drsquoO2 du myocarde et par delagrave ameacuteliorent le remplissage ventriculaire et la contractiliteacute
bull Ils diminuent eacutegalement les risques de trouble de lrsquoexcitabiliteacute donc la mort subite
bull Avant de prescrire les BB il est impeacuteratif de stabiliser le patient auparavant par les TRTs citeacutes plus haut (diureacutetiques IEC)
Les Beacutetabloquants (BB)
bull Systeacutematiquement associeacutes aux IEC en lrsquoabsence de CI chez tous les insuffisants cardiaques symptomatiques etou avec une FEVG le 40 (reco I A)
bull Drsquoabord initieacutes agrave faible posologie apregraves disparition des signes de surcharge hydrosodeacutee la PA ge 90 mmHg et la FC ge 50 bpm traiteacutee par IEC
bull Chaque fois que cela est possible IL doit ecirctre deacutebuteacute avant sa sortie
bull Les quatre moleacutecules ayant deacutemontreacute leur efficaciteacute au cours de lrsquoICC sont
Bisoprolol Carveacutedilol Meacutetoprolol ou Neacutebivolol
Diureacutetiques proximaux (thiazidiques)
bull -Pts symptomatiques ou des signes cliniques de congestion (reco I B)
bull IC modeacutereacutee commencer par une faible dose et lrsquoaugmenter jusqursquoagrave lrsquoameacutelioration des signes cliniques et des symptocircmes de congestion
bull Il faut cibler la posologie minimale efficace permettant de controcircler les symptocircmes sans entraicircner une stimulation neuro-hormonale accrue potentiellement deacuteleacutetegravere agrave long terme
bull Eviter le risque drsquohypoTA de deacuteshydratation et drsquoIR fonctionnelle
bull Reacuteduire la posologie de diureacutetiques avant de diminuer les
doses drsquoIEC ou de becirctabloquants
Antagonistes des reacutecepteurs mineacuteralo-corticoiumldes (ARM)
bull 1- Chez tous les pts demeurant symptomatiques en classe II agrave IV de la NYHA avec une FEVG le 35 malgreacute un traitement par IEC (ou ARA2) et BB pour diminuer le risque de deacutecegraves et drsquohospitalisation pour ICC (reco I A) 2- En association aux IEC et aux BB au cours des dysfonctions VG du post-IDM chez les pts ayant preacutesenteacute en phase aigueuml une IC pour diminuer le risque de deacutecegraves et drsquohospitalisation (reco I B)
ARM
bull Risque drsquohyperk+ que fait courir leur association avec les IEC ou les ARA2 les ARM doivent ecirctre reacuteserveacutes aux pts ne preacutesentant pas drsquoI reacutenale seacutevegravere dont le DFG est ge 30 mlmin et dont la kalieacutemie de base est le 5 mmoll
bull Si le DFG estimeacute est ge 60 mlmin ils doivent ecirctre initieacutes agrave 25 mgj et leur posologie peut ecirctre doubleacutee apregraves un mois de TRT si les symptocircmes persistent et k+ le 5 mmoll
bull La spironolactone devant ecirctre utiliseacutee dans lrsquoIC seacutevegravere et lrsquoeacutepleacutereacutenone chez les pts en IC modeacutereacutee en stade II et apregraves un IDM compliqueacute de dysfonction VG
Lrsquoivabradine
bull Agent bradycardisant pur antagonisant les canaux If est indiqueacutee 1- chez les pts en RS dont la FC est ge 70 bpm malgreacute un TRT par une dose maximale toleacutereacutee de BB avec une FE le 35 demeurant symptomatiques en stade II agrave IV malgreacute un TRT par IEC et ARM (reco IIa B) 2- Si RS dont la FC est ge 70 bpm ne pouvant toleacuterer les BB avec une FE le 35 traiteacutes par IEC et ARM (reco IIb C)
bull Elle est initieacutee agrave la posologie de 5 mg x 2j et augmenteacutee secondairement agrave 75 mg x 2j si la FC nrsquoest pas controcircleacutee une valeur de 60 bpm semblant optimale
bull Arrecircteacutee en cas de fibrillation atriale
La digoxine bull Agent chronotrope neacutegatif elle peut ecirctre utiliseacutee
- En rythme sinusal ne pouvant toleacuterer les BB avec une FE lt 45 traiteacutes par IEC et ARM (reco Ib B)
bull - En RS toleacuterant les BB avec une FEle 45 traiteacutes par IEC et ARM demeurant symptomatiques en stade II agrave IV (reco IIb B)
bull - En fibrillation atriale (FA) avec une FE le 45 elle est indiqueacutee en premiegravere intention chez les pts ne toleacuterant pas les BB (reco I B) et en deuxiegraveme intention en association aux BB en cas de reacuteponse incomplegravete agrave ces derniers pour ralentir la freacutequence ventriculaire (reco IB)
bull Sa posologie sera adapteacutee agrave la fonction reacutenale 025 mgj pour un DFG ge 60 mlmin 0125 mgj pour un DFG compris entre 30 et 60 mlmin 00625 mgj pour un DFG lt 30 mlmin
bull Le taux de digoxine doit se situer entre 06 et 1 ngml pour rester agrave distance de la zone toxique
Deacuteriveacutes nitreacutes
bull Les deacuteriveacutes nitreacutes srsquoils ont deacutemontreacute agrave forte posologie chez les sujets noirs ameacutericains un beacuteneacutefice sur la morbi-mortaliteacute en association avec lrsquohydralazine au cours de lrsquoeacutetude A-HeFT ils ont actuellement une place tregraves limiteacutee dans le TRT de lrsquoICC
bull Utile surtout chez les patients intoleacuterants aux IEC et aux ARA2
bull Leur utilisation ne doit pas gecircner en favorisant une baisse tensionnelle lrsquousage des meacutedicaments agrave action neuro-hormonale ayant deacutemontreacute leurs beacuteneacutefices sur la mortaliteacute
Les autres theacuterapeutiques
bull Celles testeacutees ces derniegraveres anneacutees dans le TRT de lrsquoICFEA ont abouti agrave des eacutechecs que ce soit
bull -les antagonistes des reacutecepteurs de lrsquoendotheacuteline bull -les anticytokines bull -les inhibiteurs des reacutecepteurs de lrsquohormone antidiureacutetique ou
de lrsquoadeacutenosine bull -et les statines
bull Les reacutesultats de lrsquoeacutetude PARADIGM-HF ougrave le LCZ696 diminue
par rapport agrave lrsquoIEC de reacutefeacuterence lrsquoeacutenalapril la mortaliteacute CV et totale le risque de MS et la freacutequence des reacutehospitalisations indeacutependamment de lrsquoacircge vont conduire agrave un profond bouleversement du traitement de lrsquoICFEA
McMurray JJV et al PARADIGMHF N Engl J Med 2014 371 993-1 004
Le LCZ696= Sacubritril-Valsartan
bull Moleacutecule duale posseacutedant une double action bull 1- le sacubitril un inhibiteur seacutelectif de la neacuteprilysine
lrsquoendopeptidase neutre enzyme qui deacutegrade les peptides natriureacutetiques (ANP BNP CNP) permettant ainsi une augmentation des taux endogegravenes de ces hormones vasodilatatrices par un effet meacutedieacute par la voie du GMP cyclique natriureacutetriques antifibrotiques et antiprolifeacuteratives reacuteduisant lrsquohypertrophie ventriculaire
bull 2-Drsquoautre part il renferme un antagoniste des reacutecepteurs AT1 de lrsquoangiotensine 2 le valsartan ce qui permet de diminuer le risque drsquoeffets secondaires par rapport agrave lrsquoomopatrilat qui agissait comme un IEC
Lrsquoessai PARADIGM-HF LCZ696
Reacuteduit significativement
bull - les morts subites (-20 )
bull - les deacutecegraves par IC terminale (-21 )
bull - la progression de la maladie
bull - le nombre drsquohospitalisations (- 23 )
bull - le taux drsquoadmission en USIC (-18 )
bull - la neacutecessiteacute drsquoune intensification du TRT (-16 )
bull - le recours aux inotropes IV (- 31 )
bull Le risque drsquoaggravation de lrsquoIC diminue significativement par rapport agrave lrsquoeacutenalapril
bull Diminue de 22 le taux drsquoimplantation drsquoun stimulateur multisite ou drsquoune assistance circulatoire ou de reacutealisation drsquoune greffe cardiaque
Traitements laquo Autres raquo de lrsquoinsuffisance cardiaque chronique
bull 1048766 Stimulation cardiaque et resynchronisation
(Pas drsquoeacutetude geacuteriatrique)
bull 1048766 Reacuteadaptation cardiovasculaire ++
TRT non meacutedicamenteux
bull La theacuterapie de resynchronisation cardiaque
bull La stimulation permanente synchrone des caviteacutes cardiaques peut ameacuteliorer la fonction myocardique chez les patients en insuffisance cardiaque avec une FEVG basse malgreacute un TRT meacutedical optimal et qui preacutesente un BBG complet drsquoune dureacutee de plus de 150 ms
bull Multisite ou CRT (composeacute de 3 sondes OD VD et sinus coronaire)
bull Transplantation cardiaque (donneur ou artificiel Carmat)
Cœur artificiel Carmat
Futurs traitements et deacuteveloppement
bull -Lutilisation des cellules souches pluripotentes (hiPSCs) du patient lui-mecircme pourrait traiter linsuffisance cardiaque de ce dernier Comme les cellules reprogrammeacutees seraient deacuteriveacutees du patient lui-mecircme cela pourrait eacuteviter le problegraveme de rejet des cellules comme corps eacutetranger du systegraveme immunitaire
bull -Ventilation auto-asservie et syndrome drsquoapneacutee du sommeil (eacutetude SERVE) mais pas de diffeacuterence sur la mortaliteacute
bull -Utilisation drsquoune veste laquo Sensivest raquo pour mesurer en 90 secondes la pression transthoracique permet de mesurer les eacutechanges hydro sodeacutes
Traitement de lrsquoICFEP
bull Aucun TRT nrsquoayant agrave ce jour deacutemontreacute de
beacuteneacutefice au cours de lrsquoICFEP il demeure empirique baseacute sur des concepts physiopathologiques
bull En lrsquoabsence de mdts lusinotropes positifs utilisables en pratique deux voies sont possibles pour ameacuteliorer le remplissage VG ralentir la FC afin drsquoaugmenter la dureacutee du remplissage et ameacuteliorer la compliance VG
Conclusion
bull Guideacute par les recommandations le TRT meacutedical de lrsquoICFEA doit ecirctre standardiseacute en srsquoefforccedilant drsquoobtenir les posologies optimales crsquoest-agrave-dire les plus eacuteleveacutees possibles en fonction de la toleacuterance des patients pour les IEC ou les ARA2 et les BB
bull Quant au TRT de lrsquoICFEP il diffegravere finalement peu de celui de lrsquoICFEA eacutegalement baseacute sur les BB et les IEC seule la posologie des diureacutetiques proximaux en regravegle infeacuterieure et lrsquoabsence de recours aux digitaliques lrsquoen seacuteparant
bull La mise agrave disposition du LCZ696 va bouleverser ce scheacutema notamment srsquoil se reacutevegravele eacutegalement positif dans le traitement de lrsquoICFEP
bull Ces progregraves theacuterapeutiques ne seront cependant efficaces que si deux conditions sont respecteacutees le suivi des recommandations par les meacutedecins et lrsquoobservance du TRT par les pts qui est majoreacute par lrsquoeacuteducation theacuterapeutique qursquoil faut geacuteneacuteraliser permettant une meilleure adheacutesion des patients
Conclusions et perspectives (1)
bull bull Progregraves de la recherche bull Antagonistes des reacutecepteurs agrave lrsquoangiotensine II bull Effets des becirctabloqueurs dans lrsquoIC bull Physiopathologie de lrsquoIC agrave fonction systolique bull Prise en charge nutritionnelle ++
bull bull Progregraves dans la reacutealisation des soins accegraves agrave lrsquoeacutechographie cardiaque et aux conseils
cardiologiques bull La prise en charge moderne de lrsquoICA doit ecirctre tregraves
preacutecoce multidisciplinaire avec une planification stricte de la phase post-hospitalisation
Conclusion et perspectives (2)
bull La prise en charge optimale de lrsquoinsuffisant cardiaque ne se reacutesume pas agrave la prescription drsquoun traitement symptomatique
Elle neacutecessite
- une reacuteeacuteducation motrice
bull - une prise en charge psychologique
bull -et la preacutevention des infections et des deacutecompensations permettent de maintenir la
meilleure qualiteacute de vie possible
Les autres manifestations freacutequentes dans lrsquoinsuffisance cardiaque du sujet acircgeacute
bull Fatigue lassitude
bull Alteacuteration de lrsquoeacutetat geacuteneacuteral
bull Confusion mentale
bull Troubles du sommeil
bull Anorexie vomissements diarrheacutee
bull Asymptomatique
Insuffisance cardiaque des sujets acircgeacutes
Les formes cliniques difficiles
bull 1deg Malaises hypotension
bull 2deg Epanchement pleural isoleacute
bull 3deg Douleurs abdominales
bull 4deg Malade grabataire avec des œdegravemes
bull 5deg AVC embolique
faut-il y penser
Examen clinique
bull Preacuteceacutedeacute drsquoun interrogatoire lrsquoexamen clinique recherche tous les signes drsquoorientation vers une origine cardiaque des symptocircmes
bull Il preacutecise la stabiliteacute de lrsquoeacutetat du patient ou recherche des eacuteleacutements en faveur drsquoune deacutecompensation neacutecessitant des mesures rapides
bull Test theacuterapeutique par diureacutetiques
bull Il ne doit pas ecirctre proposeacute agrave titre systeacutematique mais la reacutegression des symptocircmes sous diureacutetiques de lrsquoanse de la dyspneacutee notamment est en faveur drsquoune IC
INSUFFISANCE VENTRICULAIRE GAUCHE (Personnes acircgeacutees)
Les signes cardiaques - tachycardie - bruit de galop - souffle d rsquoinsuffisance mitrale
laquofonctionnelle raquo Les signes pulmonaires -les racircles creacutepitants synonymes drsquoIVG -et les autres racircles inspiratoires sibilants et formes asthmatiformes un souffle pleureacutetique
ECG ECG peu contributif est rarement normal ndash Recherche de facteurs deacuteclenchants +++ bull Srsquoil est immeacutediatement disponible il recherche une
anomalie notamment bull - trouble du rythme bull -troubles de la repolarisation bull -seacutequelles drsquoinfarctus du myocarde bull -hypertrophie ventriculaire gauche (HVG) bull Un ECG normal ne doit pas faire douter du diagnostic
drsquoIC en phase aiguumle
Radiographie thoracique
ndash Silhouette cardiaque
ndash Signes pulmonaire drsquoICG
ndash Epanchements pleuraux
ndash Recherche de facteurs deacuteclenchants infection respiratoire embolie pulmonaire (EP)
Teacuteleacutethorax de face Installation drsquoun OAP
Insuffisance cardiaque droite
bull Signes fonctionnels
Heacutepatalgies drsquoeffort
bull Il nrsquoy a pas drsquoorthopneacutee une dyspneacutee peut ecirctre en rapport lrsquoaffection pulmonaire causale
bull -Signes physiques
Signes cardiaques Tachycardie reacuteguliegravere signe de Harzer galop droit preacute systolique (ou protodiastolique rare) IT fonctionnelle un EB2 au foyer pulmonaire lorsqursquoil existe une HTP
Insuffisance cardiaque droite Tableaux Cliniques
Signes peacuteripheacuteriques
bull Foie cardiaque avec heacutepatalgies
bull Turgescence des jugulaires
bull Œdegravemes des membres infeacuterieurs
bull Oligurie
bull Ascite
Insuffisance cardiaque droite
bull Teacuteleacutethorax bull Dilatation des artegraveres pulmonaires bull diminution de la vascularisation pulmonaire en peacuteripheacuterie bull hypertrophie dilatation du cœur droit (de profil comblement de
lrsquoespace clair reacutetrosternal) bull Electrocardiogramme bull Hypertrophie auriculaire droite (HAD) bull hypertrophie ventriculaire droite (HVD)
bull souvent bloc de branche droit incomplet
Bilan biologique
bull Le dosage drsquoun peptide natriureacutetique (BNP ou NT-proBNP selon les laboratoires) est indiqueacute devant des symptocircmes eacutevocateurs dlsquoIC en cas de doute diagnostique
bull Il rend tregraves improbable le diagnostic drsquoIC en cas de concentrations de BNP lt 100 ngL ou de NT-proBNP lt 300 ngL
Peptides natriureacutetiques Atrial Natriuretic Factor Brain Natriuretic Factor
bull ANP N-terminal proANP et BNP DNP bull BNP syntheacutetiseacute par les oreillettes et les ventricules mais le
BNP plasmatique semble provenir des ventricules
bull ANP N-terminal pro ANP et BNP augmenteacutes dans bull ndash Surcharges volumiques bull ndash Augmentation pression veineuse D bull ndash Dysfonction VG bull BNP semble augmenter avec lrsquoacircge mais dans des proportions
tregraves variables bull Taux lieacutes agrave bull ndash Amplitude de la surcharge auriculaire et ventriculaire bull ndash Insuffisance reacutenale
Wang Am J Cardiol 2002
Peptides natriureacutetiques Atrial Natriuretic Factor Brain Natriuretic Factor
Inteacuterecirct dans les dyspneacutees aux urgences
bull Correacutelation agrave la seacuteveacuteriteacute de la dysfonction VG bull Correacutelation au pronostic y compris chez le sujet tregraves acircgeacute bull Mais bull ndash Eacuteleacutevation aussi dans bull bull Angor instable bull bull HVG bull bull Surcharges volumeacutetriques VD (Embolie pulmonaire HTAP
pousseacutee BPCOhellip) bull bull IDM (marqueur de neacutecrose) amylosehellip bull bull Insuffisance reacutenalehellip bull ndash Normaliteacute possible chez sujet tregraves malade tamponnadehellip
Wallen Heart 1997 Hueda Am J Med 2003 Funk Arch mal Coeur
Peptides natriureacutetiques Atrial Natriuretic Factor Brain Natriuretic Factor
bull BNP marqueur sensible de dysfonction ventriculaire gauche surtout systolique chez les patients acircgeacutes atteints de pathologies cardiovasculaires
bull Mais avec des seuils discriminants plus eacuteleveacutes chez le sujet acircgeacute (300 pgmL )hellip
bull Un taux de BNP lt 100 pgmL va contre le diagnostic drsquoIC bull BNP nrsquoest pas un laquo stand-alone test raquo il doit toujours ecirctre
confronteacute au jugement clinique
DeLemos Lancet 2003 Morrison JACC 2002
Compleacuteter le bilan initial Bilan biologique
bull Heacutemogramme natreacutemie kalieacutemie
bull Creacuteatinineacutemie et deacutebit de filtration glomeacuterulaire estimeacute (DFG)
bull Albumineacutemie ureacutee
bull Bilan lipidique
bull Enzymes heacutepatiques
bull Glyceacutemie TSH
ECHOCARDIOGRAMME
Regravegle
bull tous les tableaux qui font suspecter
une insuffisance cardiaque
DOIVENT
bull beacuteneacuteficier drsquoun eacutechocardiogramme
Echocardiographie Doppler
bull Recherche une anomalie de la fonction VG
Preuve objective de dysfonction cardiaque au repos structurelle ou fonctionnelle
bull Permet notamment
-calculer la fraction drsquoeacutejection du ventricule gauche (FEVG)
-mesurer la taille et lrsquoeacutepaisseur parieacutetale du VG
-la qualiteacute du remplissage ventriculaire gauche
bull Il preacutecise lrsquoeacutetat des valves cardiaques et recherche une hypertension pulmonaire (HTP)
Echocardiographie-doppler Preacuteciser le type drsquoIC ICS ou ICFEP
bull Elle permet de seacuteparer les insuffisances cardiaques
bull par atteinte de la fonction systolique -fraction d rsquoeacutejection lt 40 -zone(s) akineacutetique(s)
bull par atteinte de la fonction diastolique (ICFEP) -fraction d rsquoeacutejection normale -diminution de la compliance du VG -hypertrophie ventriculaire -Participe au bilan eacutetiologique de la cardiopathie valvulopathie cardiopathie ischeacutemique ou hypertensive cardiomyopathie autreshellip
Insuffisance cardiaque droite
Echo-Doppler cardiaque bull Elle met en eacutevidence bull - une dilatation des caviteacutes cardiaques droites bull -une hypertension pulmonaire mesureacutee par Doppler au niveau de la
tricuspide bull -le doppler mitral est subnormal bull -PAPS eacuteleveacutee (HTP HTAP) Heacutemodynamique bull En cas de cœur pulmonaire chronique (CPC) on observe une PAPS
eacuteleveacutee mais pression capillaire normale
Evolution bull Peut ecirctre compliqueacutee par des embolies des surinfections pulmonaires
une cachexie une cirrhose cardiaque
Principaux critegraveres de mauvais pronostic
bull Grand acircge cardiopathie ischeacutemique eacutepisode drsquoarrecirct cardiaque ressusciteacute
bull Hypotension stade fonctionnel III-IV de la NYHA
bull QRS eacutelargis arythmies ventriculaires complexes
bull Hyponatreacutemie (Na lt 135 mmoll)
bull Insuffisance reacutenale stade 4 (DFG lt 30 mlmin173 m2) 1
bull FEVG tregraves abaisseacutee (lt 30 )
Compleacuteter le bilan initial
bull Radio thoracique bull En cas de doute pour eacuteliminer une
pneumopathie visible agrave la radiographie
bull Si besoin eacutevaluation fonctionnelle agrave lrsquoexercice Un test drsquoeffort (+- mesure VO2) ou un test de
marche pendant 6 minutes peut ecirctre utile notamment en cas drsquoICS chez des patients jeunes
Il permet de quantifier un deacuteconditionnement musculaire peacuteripheacuterique redevable drsquoun reacuteentraicircnement agrave lrsquoeffort
Rechercher des comorbiditeacutes bull Facteurs de risque cardio-vasculaire bull -Diabegravete ++ bull -Tabagisme bull -Surpoids bull -Dyslipideacutemie bull Deacutenutrition bull Syndrome drsquoapneacutees obstructives du sommeil (SAOS)
bull Ces causes peuvent souvent ecirctre corrigeacutees
permettant de faire reacutegresser les signes drsquoIC et drsquoeacuteviter les deacutecompensations
Insuffisance cardiaque congestive
bull -Associe des signes drsquoIC gauche et droite bull -Le plus souvent secondaire agrave une ICG eacutevolueacutee bull Lrsquoexamen clinique associe un bruit de galop des racircles
creacutepitants drsquoœdegraveme une turgescence des jugulaires une HTPM et des OMI
bull La dyspneacutee srsquoaccompagne drsquoheacutepatalgies et drsquooligurie en lrsquoabsence de traitement diureacutetique
bull Lorsque srsquoinstalle lrsquoICD les signes drsquoinsuffisance VG en
particulier la dyspneacutee srsquoestompe
Insuffisance cardiaque aigue (ICA)
Nouveau concept de time to therapy
-Deacuteclenchement rapide ou lrsquoaggravation aigueuml des symptocircmes (dyspneacutee OMI fatigue)
et des signes drsquoIC (creacutepitants TJ CDP deacutevieacute)
-Associeacutes agrave une augmentation des taux de peptides natriureacutetiques (BNP NT-proBNP)
Insuffisance Cardiaque Aigue
bull Soins preacutehospitaliers et la golden hour (dans lrsquoambulance) -monitorage non invasif (lrsquooxymeacutetrie de pouls la PA la freacutequence respiratoire et lrsquoECG en continu)
-oxygeacutenotheacuterapie doit ecirctre institueacutee systeacutematiquement au-dessus de 90 lrsquoexamen clinique indique si elle est neacutecessaire
Traitement de lrsquourgence OAP
bull -Position assise avec jambes pendantes
bull -Oxygeacutenotheacuterapie en discontinue
bull -Furoseacutemide par voie IV de plus de 40 mg
bull -Trinitrine sous forme de spray en sublingual ou lingual ou en perfusion (Leacutenitral) agrave la seringue eacutelectrique agrave raison de 1 mgh en lrsquoabsence drsquohypoTA
bull Les deacuteriveacutes nitreacutes diminuent la preacutecharge ainsi ils soulagent la dyspneacutee
bull -Digoxine en IV (surtout TFA)
Oxygeacutenotheacuterapie et ventilation
bull En augmentant le shunt intra pulmonaire la congestion cause lrsquohypoxeacutemie
bull La SpO2 guide lrsquooxygeacutenotheacuterapie mais si elle est agrave moins de 90
bull Elle doit ecirctre mise en place automatiquement si un patient en deacutetresse respiratoire preacutesente un OAP la ventilation non invasive (VNI) srsquoimpose rapidement mecircme dans la phase preacute-hospitaliegravere
Meacutedicaments agrave initier agrave eacuteviter et agrave continuer
ICA bull Les diureacutetiques de lrsquoanse IV provoquent une deacutecongestion rapide
Meacutedicaments les + freacutequemment utiliseacutes en cas drsquoICA bull Un bolus de furoseacutemide au moins eacutequivalent agrave la dose orale
drsquoentretien est recommandeacute chez le patient connu comme eacutetant IC et une dose basse (40 mg en IV) pour le pt pour qui crsquoest une premiegravere alerte La diuregravese dans les 60-90 minutes suivantes permet de dire si cette dose est suffisante ou doit ecirctre augmenteacutee
bull Si la PAS est normale ou eacuteleveacutee (ge 110 mmHg) lrsquoadministration des vasodilatateurs est conseilleacutee car leur emploi est associeacute agrave une mortaliteacute diminueacutee
bull Il faut eacuteviter de prescrire de la morphine qui est souvent associeacutee agrave une neacutecessiteacute de ventilation meacutecanique agrave lrsquoadmission en USIC et agrave la mortaliteacute
bull On poursuit le TRT de lrsquoICC en preacutesence drsquoICA sauf srsquoil existe une instabiliteacute heacutemodynamique une hyperK+ ou une IReacutenale seacutevegravere
Choc cardiogeacutenique (ou stade Killip IV)
bull bull Incidence pregraves de 10 des IDM son pronostic est seacutevegravere et le taux de mortaliteacute deacutepasse 70
bull bull Seule une reperfusion coronaire rapide et efficace peut ameacuteliorer la survie en cas de choc cardiogeacutenique survenu au cours des 24 premiegraveres heures dun IDM
bull bull Sa survenue teacutemoigne le plus souvent dune neacutecrose myocardique tregraves eacutetendue (gt agrave 40) mais parfois elle est lieacutee agrave un trouble du rythme ou de la conduction grave ou agrave une complication meacutecanique
bull bull Cliniquement le pt est pacircle froid avec des marbrures cutaneacutees une cyanose des extreacutemiteacutes et des legravevres des sueurs et des troubles de conscience (somnolence ou agitation)
Choc cardiogeacutenique (ou stade Killip IV)
bull bull Sur le plan heacutemodynamique bull o PAS lt 90 mmHg malgreacute un traitement par amines bull o Pression capillaire pulmonaire est eacuteleveacutee et gtagrave 18
mmHg bull o Deacutebit cardiaque est effondreacute (index cardiaque lt
2lmnmsup2) bull o Oligurie lsaquo agrave 20 mlh malgreacute le furoseacutemide
bull Traitement bull o Agents inotropes positifs et le plus souvent la pose
dune contre-pulsion par ballonnet intra-aortique (CPBIA) pour stabiliser le patient avant une coronarographie en vue dune revascularisation rapide par angioplastie
bull o Assistance cardiaque avant transplantation cardiaque est parfois indiqueacutee
Sortie du service drsquoaccueil des urgences
bull Le TRT initial doit permettre la baisse de la FC au repos lt100 batmin une diminution des plaintes du patient lrsquoabsence drsquoorthostatisme un deacutebit urinaire satisfaisant la SpO2 gt 95 sans O2theacuterapie et lrsquoabsence drsquoaggravation drsquoIReacutenale
bull La bonne reacuteponse au TRT initial est un indicateur important de sortie des urgences ainsi que de lrsquoabsence drsquoanomalies biologiques Les pts peuvent sortir et retourner agrave domicile avec un RDV ideacutealement dans les 72 heures apregraves la sortie
bull En revanche une premiegravere preacutesentation drsquoICA neacutecessite obligatoirement une hospitalisation
Prise en charge de lrsquoICC Les objectifs des diffeacuterents traitements
bull Preacutevenir et ougrave traiter les affections pouvant conduire agrave la dysfonction VG et agrave lrsquoapparition de lrsquoIC
bull Ralentir la progression de la maladie degraves lrsquoapparition de la dysfonction VG
bull Ameacuteliorer la qualiteacute de la vie
bull Ameacuteliorer la survie du patient
Les meacutedicaments de lrsquoIC chronique
1 Nov 2015
bull Ces derniegraveres deacutecades lrsquoIC a fait lrsquoobjet drsquoune intense activiteacute de recherche pharmacologique aboutissant agrave des progregraves theacuterapeutiques majeurs gracircce agrave lrsquoutilisation de meacutedicaments inhibant lrsquoactivation des systegravemes neuro-hormonaux sympathiques et reacutenine-angiotensine-aldosteacuterone
bull Dans lrsquoIC agrave fraction drsquoeacutejection alteacutereacutee (ICFEA) ces meacutedicaments possegravedent un quadruple effet favorable
-sur le remodelage VG -les symptocircmes -la freacutequence des hospitalisations -et la mortaliteacute Ainsi de nombreux essais cliniques positifs ont abouti agrave de
solides recommandations de classe Ia
TRT de lrsquoICC bull Ces avanceacutees theacuterapeutiques ont modifieacute le pronostic
autrefois effroyable de lrsquoICFEA divisant par deux son taux de mortaliteacute en 20 ans
bull A contrario le TRT de lrsquoICFEP qui inteacuteresse du fait du vieillissement de la population et de la forte preacutevalence de lrsquoHTA pregraves de 50 des patients insuffisants cardiaques demeure empirique les essais ayant porteacute speacutecifiquement sur ce syndrome srsquoeacutetant reacuteveacuteleacutes neacutegatifs
bull Drsquoailleurs les recommandations concernant lrsquoICFEP demeurent largement speacuteculatives de classe IIa et de niveau drsquoeacutevidence C
Prise en charge de lrsquoinsuffisant cardiaque
Traitement eacutetiologique de la cardiopathie
bull Ischeacutemie myocardique bull -nitreacutes - antagonistes du canal calcique bull -beacuteta-bloqueurs - amiodarone bull -angioplastie transluminale percutaneacutee bull -chirurgie cardiaque bull Valvulopathies (chirurgie ou proceacutedeacutes
transcutaneacutes) bull Controcircle de lrsquoHTA reacutegression de lrsquoHVG bull Amylose cardiaque bull Cardiomyopathies primitives obstructives ou
non
TRT de lrsquoICFEA
Suivi et sortie de lrsquohocircpital
bull Les pts sont peseacutes quotidiennement et le bilan liquidien calculeacute chaque jour
bull Le suivi des signes vitaux (FC et respiratoire PA) est obligatoire bull La fonction reacutenale et les eacutelectrolytes doivent ecirctre controcircleacutes chaque
jour Le dosage des peptides natriureacutetiques avant la sortie de lrsquohocircpital est important pour la poursuite des soins
bull Les patients ne sortent de lrsquohocircpital que si lrsquoheacutemodynamique est stable srsquoils sont euvoleacutemiques (ou proche de lrsquoecirctre) prenant les meacutedicaments oraux recommandeacutes et ayant une fonction reacutenale stable pendant au moins 24 heures
bull Ideacutealement les patients revoient leur meacutedecin geacuteneacuteraliste ou leur cardiologue en ville dans la premiegravere semaine (surtout si la deacutecompensation avait eacuteteacute seacutevegravere) et lrsquoeacutequipe multidisciplinaire hospitaliegravere dans les 15 jours apregraves la sortie de lrsquohocircpital
bull Une eacutequipe multidisciplinaire assure lrsquoeacuteducation la titration des meacutedicaments modifiant lrsquoeacutevolution et veille sur les problegravemes drsquoobservance et les facteurs favorisant lrsquoICA
Traitements meacutedicamenteux de lrsquoICC les moyens
bull Reacutegime deacutesodeacute bull Diureacutetiques (de lrsquoanse et proximaux) bull Blocage du systegraveme reacutenine-angiotensine inhibiteurs de lrsquoenzyme de conversion (IEC) antagonistes des reacutecepteurs de lrsquoangiotensine II (ARA II) bull Beacutetabloquants (BB) (carvedilol bisoprolol metoprolol) bull Digoxine (uniquement si fonction systolique alteacutereacutee) bull Antagonistes du canal calcique (veacuterapamil diltiazem) si I card diastolique et CI aux becirctabloquants (BB) bull Anticoagulants (FA et IC aigueuml) Fonction systolique
TRT de lrsquoICC Diminution de la preacutecharge TRT diureacutetique qui fait appel essentiellement bull - aux diureacutetiques de lrsquoanse repreacutesenteacutes par le
Furoseacutemide (lasilix) qui est hypokalieacutemiant bull - mais aussi aux anti-aldosteacuterones (spironolactone) qui
entrainent une inhibition du systegraveme reacutenine ndashangiotensine-aldosteacuterone Ils sont prescrits agrave faible dose (en Algeacuterie frac12 cp j de 75mg)
bull Les diureacutetiques neacutecessitent un controcircle de lrsquoionogramme
Les deacuteriveacutes nitreacutes ont surtout un inteacuterecirct dans lrsquoOAP mais peuvent ecirctre prescrits au long cours (Risordan anti ischeacutemique comme la molsidomine)
TRT de lrsquoICC Diminution de la post-charge bull Les vasodilatateurs arteacuteriels diminuent les reacutesistances
arteacuterielles systeacutemiques et donc la post charge ce qui favorise lrsquoeacutejection du VG et augmente le deacutebit cardiaque
bull -Les IEC sont les plus utiliseacutes Ils repreacutesentent la base du TRT quelque soit le stade de lrsquoaffection
bull Il deacutebute toujours progressivement drsquoabord par de faibles doses par ex frac12 cp de 25 mg de captopril pour ensuite atteindre si possible des doses de 100 agrave 150 mgjour en fonction de la toleacuterance tensionnelle et reacutenale
bull Le TRT drsquoentretien fait plutocirct appel agrave drsquoautres speacutecialiteacutes comme le Ramipril ou lrsquoEnalapril pour un meilleur confort (car le nombre de prises baisse)
bull La toux peut apparaitre sous IEC il faut alors prescrire des antagonistes des reacutecepteurs de lrsquoangiotensine II ou ARA II (Valsartan Irbeacutesartan hellip)
Les IEC
bull Systeacutematiquement quand FE le 40 qursquoils soient symptomatiques ou non (recommandations I A)
bull Ils ameacuteliorent la FEVG en luttant contre le remodelage reacuteduisent les hospitalisations et allongent la dureacutee de vie
bull Initieacutes agrave faible dose si possible apregraves une diminution de la posologie des diureacutetiques pour eacuteviter une hypotension ou une alteacuteration de la fonction reacutenale
bull Chez les patients hospitaliseacutes pour deacutecompensation un IEC doit ecirctre prescrit avant la sortie
bull Un controcircle de la creacuteatinineacutemie et de lrsquoionogramme doivent ecirctre reacutealiseacutes une agrave deux semaines apregraves le deacutebut du TRT
bull Elle peut ecirctre respecteacutee si lrsquoaugmentation du taux de creacuteatinine ne deacutepasse pas 50 de la valeur initiale et si la kalieacutemie demeure infeacuterieure agrave 55 mmoll
Les ARA 2 recommandeacutes que si
-Intoleacuterance aux IEC avec une FE le 40 en association aux BB et aux antagonistes des reacutecepteurs mineacuteralocorticoiumldes (recommandations I A)
Drsquoabord faible posologie puis augmenteacutee progressivement par palier de 2 agrave 4 semaines jusqursquoagrave la dose maximale le faible niveau tensionnel de la majoriteacute des patients en ICFEA rendant cette increacutementation posologique deacutelicate sous surveillance stricte de la creacuteatinineacutemie et de la kalieacutemie
Association IEC-ARA2 ils ne peuvent ecirctre utiliseacutes qursquoen
lrsquoabsence drsquoIR seacutevegravere (DFG ge 30 mlmin) et K+ lt 5 mmoll) et sans M-C
Diminution des effets deacuteleacutetegraveres de la stimulation sympathique
Le traitement beacutetabloquant bull Les BB ne doivent pas ecirctre prescrits pendant la phase
aigue en raison drsquoun risque aggravant bull Ils sont donneacutes apregraves avoir eacutelimineacute toute C-I comme
un asthme ou eacutequivalent (BPCO) ou un BAV bull Ils permettent de stabiliser une ICC de reacuteduire la FC ils
diminuent ainsi la consommation drsquoO2 du myocarde et par delagrave ameacuteliorent le remplissage ventriculaire et la contractiliteacute
bull Ils diminuent eacutegalement les risques de trouble de lrsquoexcitabiliteacute donc la mort subite
bull Avant de prescrire les BB il est impeacuteratif de stabiliser le patient auparavant par les TRTs citeacutes plus haut (diureacutetiques IEC)
Les Beacutetabloquants (BB)
bull Systeacutematiquement associeacutes aux IEC en lrsquoabsence de CI chez tous les insuffisants cardiaques symptomatiques etou avec une FEVG le 40 (reco I A)
bull Drsquoabord initieacutes agrave faible posologie apregraves disparition des signes de surcharge hydrosodeacutee la PA ge 90 mmHg et la FC ge 50 bpm traiteacutee par IEC
bull Chaque fois que cela est possible IL doit ecirctre deacutebuteacute avant sa sortie
bull Les quatre moleacutecules ayant deacutemontreacute leur efficaciteacute au cours de lrsquoICC sont
Bisoprolol Carveacutedilol Meacutetoprolol ou Neacutebivolol
Diureacutetiques proximaux (thiazidiques)
bull -Pts symptomatiques ou des signes cliniques de congestion (reco I B)
bull IC modeacutereacutee commencer par une faible dose et lrsquoaugmenter jusqursquoagrave lrsquoameacutelioration des signes cliniques et des symptocircmes de congestion
bull Il faut cibler la posologie minimale efficace permettant de controcircler les symptocircmes sans entraicircner une stimulation neuro-hormonale accrue potentiellement deacuteleacutetegravere agrave long terme
bull Eviter le risque drsquohypoTA de deacuteshydratation et drsquoIR fonctionnelle
bull Reacuteduire la posologie de diureacutetiques avant de diminuer les
doses drsquoIEC ou de becirctabloquants
Antagonistes des reacutecepteurs mineacuteralo-corticoiumldes (ARM)
bull 1- Chez tous les pts demeurant symptomatiques en classe II agrave IV de la NYHA avec une FEVG le 35 malgreacute un traitement par IEC (ou ARA2) et BB pour diminuer le risque de deacutecegraves et drsquohospitalisation pour ICC (reco I A) 2- En association aux IEC et aux BB au cours des dysfonctions VG du post-IDM chez les pts ayant preacutesenteacute en phase aigueuml une IC pour diminuer le risque de deacutecegraves et drsquohospitalisation (reco I B)
ARM
bull Risque drsquohyperk+ que fait courir leur association avec les IEC ou les ARA2 les ARM doivent ecirctre reacuteserveacutes aux pts ne preacutesentant pas drsquoI reacutenale seacutevegravere dont le DFG est ge 30 mlmin et dont la kalieacutemie de base est le 5 mmoll
bull Si le DFG estimeacute est ge 60 mlmin ils doivent ecirctre initieacutes agrave 25 mgj et leur posologie peut ecirctre doubleacutee apregraves un mois de TRT si les symptocircmes persistent et k+ le 5 mmoll
bull La spironolactone devant ecirctre utiliseacutee dans lrsquoIC seacutevegravere et lrsquoeacutepleacutereacutenone chez les pts en IC modeacutereacutee en stade II et apregraves un IDM compliqueacute de dysfonction VG
Lrsquoivabradine
bull Agent bradycardisant pur antagonisant les canaux If est indiqueacutee 1- chez les pts en RS dont la FC est ge 70 bpm malgreacute un TRT par une dose maximale toleacutereacutee de BB avec une FE le 35 demeurant symptomatiques en stade II agrave IV malgreacute un TRT par IEC et ARM (reco IIa B) 2- Si RS dont la FC est ge 70 bpm ne pouvant toleacuterer les BB avec une FE le 35 traiteacutes par IEC et ARM (reco IIb C)
bull Elle est initieacutee agrave la posologie de 5 mg x 2j et augmenteacutee secondairement agrave 75 mg x 2j si la FC nrsquoest pas controcircleacutee une valeur de 60 bpm semblant optimale
bull Arrecircteacutee en cas de fibrillation atriale
La digoxine bull Agent chronotrope neacutegatif elle peut ecirctre utiliseacutee
- En rythme sinusal ne pouvant toleacuterer les BB avec une FE lt 45 traiteacutes par IEC et ARM (reco Ib B)
bull - En RS toleacuterant les BB avec une FEle 45 traiteacutes par IEC et ARM demeurant symptomatiques en stade II agrave IV (reco IIb B)
bull - En fibrillation atriale (FA) avec une FE le 45 elle est indiqueacutee en premiegravere intention chez les pts ne toleacuterant pas les BB (reco I B) et en deuxiegraveme intention en association aux BB en cas de reacuteponse incomplegravete agrave ces derniers pour ralentir la freacutequence ventriculaire (reco IB)
bull Sa posologie sera adapteacutee agrave la fonction reacutenale 025 mgj pour un DFG ge 60 mlmin 0125 mgj pour un DFG compris entre 30 et 60 mlmin 00625 mgj pour un DFG lt 30 mlmin
bull Le taux de digoxine doit se situer entre 06 et 1 ngml pour rester agrave distance de la zone toxique
Deacuteriveacutes nitreacutes
bull Les deacuteriveacutes nitreacutes srsquoils ont deacutemontreacute agrave forte posologie chez les sujets noirs ameacutericains un beacuteneacutefice sur la morbi-mortaliteacute en association avec lrsquohydralazine au cours de lrsquoeacutetude A-HeFT ils ont actuellement une place tregraves limiteacutee dans le TRT de lrsquoICC
bull Utile surtout chez les patients intoleacuterants aux IEC et aux ARA2
bull Leur utilisation ne doit pas gecircner en favorisant une baisse tensionnelle lrsquousage des meacutedicaments agrave action neuro-hormonale ayant deacutemontreacute leurs beacuteneacutefices sur la mortaliteacute
Les autres theacuterapeutiques
bull Celles testeacutees ces derniegraveres anneacutees dans le TRT de lrsquoICFEA ont abouti agrave des eacutechecs que ce soit
bull -les antagonistes des reacutecepteurs de lrsquoendotheacuteline bull -les anticytokines bull -les inhibiteurs des reacutecepteurs de lrsquohormone antidiureacutetique ou
de lrsquoadeacutenosine bull -et les statines
bull Les reacutesultats de lrsquoeacutetude PARADIGM-HF ougrave le LCZ696 diminue
par rapport agrave lrsquoIEC de reacutefeacuterence lrsquoeacutenalapril la mortaliteacute CV et totale le risque de MS et la freacutequence des reacutehospitalisations indeacutependamment de lrsquoacircge vont conduire agrave un profond bouleversement du traitement de lrsquoICFEA
McMurray JJV et al PARADIGMHF N Engl J Med 2014 371 993-1 004
Le LCZ696= Sacubritril-Valsartan
bull Moleacutecule duale posseacutedant une double action bull 1- le sacubitril un inhibiteur seacutelectif de la neacuteprilysine
lrsquoendopeptidase neutre enzyme qui deacutegrade les peptides natriureacutetiques (ANP BNP CNP) permettant ainsi une augmentation des taux endogegravenes de ces hormones vasodilatatrices par un effet meacutedieacute par la voie du GMP cyclique natriureacutetriques antifibrotiques et antiprolifeacuteratives reacuteduisant lrsquohypertrophie ventriculaire
bull 2-Drsquoautre part il renferme un antagoniste des reacutecepteurs AT1 de lrsquoangiotensine 2 le valsartan ce qui permet de diminuer le risque drsquoeffets secondaires par rapport agrave lrsquoomopatrilat qui agissait comme un IEC
Lrsquoessai PARADIGM-HF LCZ696
Reacuteduit significativement
bull - les morts subites (-20 )
bull - les deacutecegraves par IC terminale (-21 )
bull - la progression de la maladie
bull - le nombre drsquohospitalisations (- 23 )
bull - le taux drsquoadmission en USIC (-18 )
bull - la neacutecessiteacute drsquoune intensification du TRT (-16 )
bull - le recours aux inotropes IV (- 31 )
bull Le risque drsquoaggravation de lrsquoIC diminue significativement par rapport agrave lrsquoeacutenalapril
bull Diminue de 22 le taux drsquoimplantation drsquoun stimulateur multisite ou drsquoune assistance circulatoire ou de reacutealisation drsquoune greffe cardiaque
Traitements laquo Autres raquo de lrsquoinsuffisance cardiaque chronique
bull 1048766 Stimulation cardiaque et resynchronisation
(Pas drsquoeacutetude geacuteriatrique)
bull 1048766 Reacuteadaptation cardiovasculaire ++
TRT non meacutedicamenteux
bull La theacuterapie de resynchronisation cardiaque
bull La stimulation permanente synchrone des caviteacutes cardiaques peut ameacuteliorer la fonction myocardique chez les patients en insuffisance cardiaque avec une FEVG basse malgreacute un TRT meacutedical optimal et qui preacutesente un BBG complet drsquoune dureacutee de plus de 150 ms
bull Multisite ou CRT (composeacute de 3 sondes OD VD et sinus coronaire)
bull Transplantation cardiaque (donneur ou artificiel Carmat)
Cœur artificiel Carmat
Futurs traitements et deacuteveloppement
bull -Lutilisation des cellules souches pluripotentes (hiPSCs) du patient lui-mecircme pourrait traiter linsuffisance cardiaque de ce dernier Comme les cellules reprogrammeacutees seraient deacuteriveacutees du patient lui-mecircme cela pourrait eacuteviter le problegraveme de rejet des cellules comme corps eacutetranger du systegraveme immunitaire
bull -Ventilation auto-asservie et syndrome drsquoapneacutee du sommeil (eacutetude SERVE) mais pas de diffeacuterence sur la mortaliteacute
bull -Utilisation drsquoune veste laquo Sensivest raquo pour mesurer en 90 secondes la pression transthoracique permet de mesurer les eacutechanges hydro sodeacutes
Traitement de lrsquoICFEP
bull Aucun TRT nrsquoayant agrave ce jour deacutemontreacute de
beacuteneacutefice au cours de lrsquoICFEP il demeure empirique baseacute sur des concepts physiopathologiques
bull En lrsquoabsence de mdts lusinotropes positifs utilisables en pratique deux voies sont possibles pour ameacuteliorer le remplissage VG ralentir la FC afin drsquoaugmenter la dureacutee du remplissage et ameacuteliorer la compliance VG
Conclusion
bull Guideacute par les recommandations le TRT meacutedical de lrsquoICFEA doit ecirctre standardiseacute en srsquoefforccedilant drsquoobtenir les posologies optimales crsquoest-agrave-dire les plus eacuteleveacutees possibles en fonction de la toleacuterance des patients pour les IEC ou les ARA2 et les BB
bull Quant au TRT de lrsquoICFEP il diffegravere finalement peu de celui de lrsquoICFEA eacutegalement baseacute sur les BB et les IEC seule la posologie des diureacutetiques proximaux en regravegle infeacuterieure et lrsquoabsence de recours aux digitaliques lrsquoen seacuteparant
bull La mise agrave disposition du LCZ696 va bouleverser ce scheacutema notamment srsquoil se reacutevegravele eacutegalement positif dans le traitement de lrsquoICFEP
bull Ces progregraves theacuterapeutiques ne seront cependant efficaces que si deux conditions sont respecteacutees le suivi des recommandations par les meacutedecins et lrsquoobservance du TRT par les pts qui est majoreacute par lrsquoeacuteducation theacuterapeutique qursquoil faut geacuteneacuteraliser permettant une meilleure adheacutesion des patients
Conclusions et perspectives (1)
bull bull Progregraves de la recherche bull Antagonistes des reacutecepteurs agrave lrsquoangiotensine II bull Effets des becirctabloqueurs dans lrsquoIC bull Physiopathologie de lrsquoIC agrave fonction systolique bull Prise en charge nutritionnelle ++
bull bull Progregraves dans la reacutealisation des soins accegraves agrave lrsquoeacutechographie cardiaque et aux conseils
cardiologiques bull La prise en charge moderne de lrsquoICA doit ecirctre tregraves
preacutecoce multidisciplinaire avec une planification stricte de la phase post-hospitalisation
Conclusion et perspectives (2)
bull La prise en charge optimale de lrsquoinsuffisant cardiaque ne se reacutesume pas agrave la prescription drsquoun traitement symptomatique
Elle neacutecessite
- une reacuteeacuteducation motrice
bull - une prise en charge psychologique
bull -et la preacutevention des infections et des deacutecompensations permettent de maintenir la
meilleure qualiteacute de vie possible
Insuffisance cardiaque des sujets acircgeacutes
Les formes cliniques difficiles
bull 1deg Malaises hypotension
bull 2deg Epanchement pleural isoleacute
bull 3deg Douleurs abdominales
bull 4deg Malade grabataire avec des œdegravemes
bull 5deg AVC embolique
faut-il y penser
Examen clinique
bull Preacuteceacutedeacute drsquoun interrogatoire lrsquoexamen clinique recherche tous les signes drsquoorientation vers une origine cardiaque des symptocircmes
bull Il preacutecise la stabiliteacute de lrsquoeacutetat du patient ou recherche des eacuteleacutements en faveur drsquoune deacutecompensation neacutecessitant des mesures rapides
bull Test theacuterapeutique par diureacutetiques
bull Il ne doit pas ecirctre proposeacute agrave titre systeacutematique mais la reacutegression des symptocircmes sous diureacutetiques de lrsquoanse de la dyspneacutee notamment est en faveur drsquoune IC
INSUFFISANCE VENTRICULAIRE GAUCHE (Personnes acircgeacutees)
Les signes cardiaques - tachycardie - bruit de galop - souffle d rsquoinsuffisance mitrale
laquofonctionnelle raquo Les signes pulmonaires -les racircles creacutepitants synonymes drsquoIVG -et les autres racircles inspiratoires sibilants et formes asthmatiformes un souffle pleureacutetique
ECG ECG peu contributif est rarement normal ndash Recherche de facteurs deacuteclenchants +++ bull Srsquoil est immeacutediatement disponible il recherche une
anomalie notamment bull - trouble du rythme bull -troubles de la repolarisation bull -seacutequelles drsquoinfarctus du myocarde bull -hypertrophie ventriculaire gauche (HVG) bull Un ECG normal ne doit pas faire douter du diagnostic
drsquoIC en phase aiguumle
Radiographie thoracique
ndash Silhouette cardiaque
ndash Signes pulmonaire drsquoICG
ndash Epanchements pleuraux
ndash Recherche de facteurs deacuteclenchants infection respiratoire embolie pulmonaire (EP)
Teacuteleacutethorax de face Installation drsquoun OAP
Insuffisance cardiaque droite
bull Signes fonctionnels
Heacutepatalgies drsquoeffort
bull Il nrsquoy a pas drsquoorthopneacutee une dyspneacutee peut ecirctre en rapport lrsquoaffection pulmonaire causale
bull -Signes physiques
Signes cardiaques Tachycardie reacuteguliegravere signe de Harzer galop droit preacute systolique (ou protodiastolique rare) IT fonctionnelle un EB2 au foyer pulmonaire lorsqursquoil existe une HTP
Insuffisance cardiaque droite Tableaux Cliniques
Signes peacuteripheacuteriques
bull Foie cardiaque avec heacutepatalgies
bull Turgescence des jugulaires
bull Œdegravemes des membres infeacuterieurs
bull Oligurie
bull Ascite
Insuffisance cardiaque droite
bull Teacuteleacutethorax bull Dilatation des artegraveres pulmonaires bull diminution de la vascularisation pulmonaire en peacuteripheacuterie bull hypertrophie dilatation du cœur droit (de profil comblement de
lrsquoespace clair reacutetrosternal) bull Electrocardiogramme bull Hypertrophie auriculaire droite (HAD) bull hypertrophie ventriculaire droite (HVD)
bull souvent bloc de branche droit incomplet
Bilan biologique
bull Le dosage drsquoun peptide natriureacutetique (BNP ou NT-proBNP selon les laboratoires) est indiqueacute devant des symptocircmes eacutevocateurs dlsquoIC en cas de doute diagnostique
bull Il rend tregraves improbable le diagnostic drsquoIC en cas de concentrations de BNP lt 100 ngL ou de NT-proBNP lt 300 ngL
Peptides natriureacutetiques Atrial Natriuretic Factor Brain Natriuretic Factor
bull ANP N-terminal proANP et BNP DNP bull BNP syntheacutetiseacute par les oreillettes et les ventricules mais le
BNP plasmatique semble provenir des ventricules
bull ANP N-terminal pro ANP et BNP augmenteacutes dans bull ndash Surcharges volumiques bull ndash Augmentation pression veineuse D bull ndash Dysfonction VG bull BNP semble augmenter avec lrsquoacircge mais dans des proportions
tregraves variables bull Taux lieacutes agrave bull ndash Amplitude de la surcharge auriculaire et ventriculaire bull ndash Insuffisance reacutenale
Wang Am J Cardiol 2002
Peptides natriureacutetiques Atrial Natriuretic Factor Brain Natriuretic Factor
Inteacuterecirct dans les dyspneacutees aux urgences
bull Correacutelation agrave la seacuteveacuteriteacute de la dysfonction VG bull Correacutelation au pronostic y compris chez le sujet tregraves acircgeacute bull Mais bull ndash Eacuteleacutevation aussi dans bull bull Angor instable bull bull HVG bull bull Surcharges volumeacutetriques VD (Embolie pulmonaire HTAP
pousseacutee BPCOhellip) bull bull IDM (marqueur de neacutecrose) amylosehellip bull bull Insuffisance reacutenalehellip bull ndash Normaliteacute possible chez sujet tregraves malade tamponnadehellip
Wallen Heart 1997 Hueda Am J Med 2003 Funk Arch mal Coeur
Peptides natriureacutetiques Atrial Natriuretic Factor Brain Natriuretic Factor
bull BNP marqueur sensible de dysfonction ventriculaire gauche surtout systolique chez les patients acircgeacutes atteints de pathologies cardiovasculaires
bull Mais avec des seuils discriminants plus eacuteleveacutes chez le sujet acircgeacute (300 pgmL )hellip
bull Un taux de BNP lt 100 pgmL va contre le diagnostic drsquoIC bull BNP nrsquoest pas un laquo stand-alone test raquo il doit toujours ecirctre
confronteacute au jugement clinique
DeLemos Lancet 2003 Morrison JACC 2002
Compleacuteter le bilan initial Bilan biologique
bull Heacutemogramme natreacutemie kalieacutemie
bull Creacuteatinineacutemie et deacutebit de filtration glomeacuterulaire estimeacute (DFG)
bull Albumineacutemie ureacutee
bull Bilan lipidique
bull Enzymes heacutepatiques
bull Glyceacutemie TSH
ECHOCARDIOGRAMME
Regravegle
bull tous les tableaux qui font suspecter
une insuffisance cardiaque
DOIVENT
bull beacuteneacuteficier drsquoun eacutechocardiogramme
Echocardiographie Doppler
bull Recherche une anomalie de la fonction VG
Preuve objective de dysfonction cardiaque au repos structurelle ou fonctionnelle
bull Permet notamment
-calculer la fraction drsquoeacutejection du ventricule gauche (FEVG)
-mesurer la taille et lrsquoeacutepaisseur parieacutetale du VG
-la qualiteacute du remplissage ventriculaire gauche
bull Il preacutecise lrsquoeacutetat des valves cardiaques et recherche une hypertension pulmonaire (HTP)
Echocardiographie-doppler Preacuteciser le type drsquoIC ICS ou ICFEP
bull Elle permet de seacuteparer les insuffisances cardiaques
bull par atteinte de la fonction systolique -fraction d rsquoeacutejection lt 40 -zone(s) akineacutetique(s)
bull par atteinte de la fonction diastolique (ICFEP) -fraction d rsquoeacutejection normale -diminution de la compliance du VG -hypertrophie ventriculaire -Participe au bilan eacutetiologique de la cardiopathie valvulopathie cardiopathie ischeacutemique ou hypertensive cardiomyopathie autreshellip
Insuffisance cardiaque droite
Echo-Doppler cardiaque bull Elle met en eacutevidence bull - une dilatation des caviteacutes cardiaques droites bull -une hypertension pulmonaire mesureacutee par Doppler au niveau de la
tricuspide bull -le doppler mitral est subnormal bull -PAPS eacuteleveacutee (HTP HTAP) Heacutemodynamique bull En cas de cœur pulmonaire chronique (CPC) on observe une PAPS
eacuteleveacutee mais pression capillaire normale
Evolution bull Peut ecirctre compliqueacutee par des embolies des surinfections pulmonaires
une cachexie une cirrhose cardiaque
Principaux critegraveres de mauvais pronostic
bull Grand acircge cardiopathie ischeacutemique eacutepisode drsquoarrecirct cardiaque ressusciteacute
bull Hypotension stade fonctionnel III-IV de la NYHA
bull QRS eacutelargis arythmies ventriculaires complexes
bull Hyponatreacutemie (Na lt 135 mmoll)
bull Insuffisance reacutenale stade 4 (DFG lt 30 mlmin173 m2) 1
bull FEVG tregraves abaisseacutee (lt 30 )
Compleacuteter le bilan initial
bull Radio thoracique bull En cas de doute pour eacuteliminer une
pneumopathie visible agrave la radiographie
bull Si besoin eacutevaluation fonctionnelle agrave lrsquoexercice Un test drsquoeffort (+- mesure VO2) ou un test de
marche pendant 6 minutes peut ecirctre utile notamment en cas drsquoICS chez des patients jeunes
Il permet de quantifier un deacuteconditionnement musculaire peacuteripheacuterique redevable drsquoun reacuteentraicircnement agrave lrsquoeffort
Rechercher des comorbiditeacutes bull Facteurs de risque cardio-vasculaire bull -Diabegravete ++ bull -Tabagisme bull -Surpoids bull -Dyslipideacutemie bull Deacutenutrition bull Syndrome drsquoapneacutees obstructives du sommeil (SAOS)
bull Ces causes peuvent souvent ecirctre corrigeacutees
permettant de faire reacutegresser les signes drsquoIC et drsquoeacuteviter les deacutecompensations
Insuffisance cardiaque congestive
bull -Associe des signes drsquoIC gauche et droite bull -Le plus souvent secondaire agrave une ICG eacutevolueacutee bull Lrsquoexamen clinique associe un bruit de galop des racircles
creacutepitants drsquoœdegraveme une turgescence des jugulaires une HTPM et des OMI
bull La dyspneacutee srsquoaccompagne drsquoheacutepatalgies et drsquooligurie en lrsquoabsence de traitement diureacutetique
bull Lorsque srsquoinstalle lrsquoICD les signes drsquoinsuffisance VG en
particulier la dyspneacutee srsquoestompe
Insuffisance cardiaque aigue (ICA)
Nouveau concept de time to therapy
-Deacuteclenchement rapide ou lrsquoaggravation aigueuml des symptocircmes (dyspneacutee OMI fatigue)
et des signes drsquoIC (creacutepitants TJ CDP deacutevieacute)
-Associeacutes agrave une augmentation des taux de peptides natriureacutetiques (BNP NT-proBNP)
Insuffisance Cardiaque Aigue
bull Soins preacutehospitaliers et la golden hour (dans lrsquoambulance) -monitorage non invasif (lrsquooxymeacutetrie de pouls la PA la freacutequence respiratoire et lrsquoECG en continu)
-oxygeacutenotheacuterapie doit ecirctre institueacutee systeacutematiquement au-dessus de 90 lrsquoexamen clinique indique si elle est neacutecessaire
Traitement de lrsquourgence OAP
bull -Position assise avec jambes pendantes
bull -Oxygeacutenotheacuterapie en discontinue
bull -Furoseacutemide par voie IV de plus de 40 mg
bull -Trinitrine sous forme de spray en sublingual ou lingual ou en perfusion (Leacutenitral) agrave la seringue eacutelectrique agrave raison de 1 mgh en lrsquoabsence drsquohypoTA
bull Les deacuteriveacutes nitreacutes diminuent la preacutecharge ainsi ils soulagent la dyspneacutee
bull -Digoxine en IV (surtout TFA)
Oxygeacutenotheacuterapie et ventilation
bull En augmentant le shunt intra pulmonaire la congestion cause lrsquohypoxeacutemie
bull La SpO2 guide lrsquooxygeacutenotheacuterapie mais si elle est agrave moins de 90
bull Elle doit ecirctre mise en place automatiquement si un patient en deacutetresse respiratoire preacutesente un OAP la ventilation non invasive (VNI) srsquoimpose rapidement mecircme dans la phase preacute-hospitaliegravere
Meacutedicaments agrave initier agrave eacuteviter et agrave continuer
ICA bull Les diureacutetiques de lrsquoanse IV provoquent une deacutecongestion rapide
Meacutedicaments les + freacutequemment utiliseacutes en cas drsquoICA bull Un bolus de furoseacutemide au moins eacutequivalent agrave la dose orale
drsquoentretien est recommandeacute chez le patient connu comme eacutetant IC et une dose basse (40 mg en IV) pour le pt pour qui crsquoest une premiegravere alerte La diuregravese dans les 60-90 minutes suivantes permet de dire si cette dose est suffisante ou doit ecirctre augmenteacutee
bull Si la PAS est normale ou eacuteleveacutee (ge 110 mmHg) lrsquoadministration des vasodilatateurs est conseilleacutee car leur emploi est associeacute agrave une mortaliteacute diminueacutee
bull Il faut eacuteviter de prescrire de la morphine qui est souvent associeacutee agrave une neacutecessiteacute de ventilation meacutecanique agrave lrsquoadmission en USIC et agrave la mortaliteacute
bull On poursuit le TRT de lrsquoICC en preacutesence drsquoICA sauf srsquoil existe une instabiliteacute heacutemodynamique une hyperK+ ou une IReacutenale seacutevegravere
Choc cardiogeacutenique (ou stade Killip IV)
bull bull Incidence pregraves de 10 des IDM son pronostic est seacutevegravere et le taux de mortaliteacute deacutepasse 70
bull bull Seule une reperfusion coronaire rapide et efficace peut ameacuteliorer la survie en cas de choc cardiogeacutenique survenu au cours des 24 premiegraveres heures dun IDM
bull bull Sa survenue teacutemoigne le plus souvent dune neacutecrose myocardique tregraves eacutetendue (gt agrave 40) mais parfois elle est lieacutee agrave un trouble du rythme ou de la conduction grave ou agrave une complication meacutecanique
bull bull Cliniquement le pt est pacircle froid avec des marbrures cutaneacutees une cyanose des extreacutemiteacutes et des legravevres des sueurs et des troubles de conscience (somnolence ou agitation)
Choc cardiogeacutenique (ou stade Killip IV)
bull bull Sur le plan heacutemodynamique bull o PAS lt 90 mmHg malgreacute un traitement par amines bull o Pression capillaire pulmonaire est eacuteleveacutee et gtagrave 18
mmHg bull o Deacutebit cardiaque est effondreacute (index cardiaque lt
2lmnmsup2) bull o Oligurie lsaquo agrave 20 mlh malgreacute le furoseacutemide
bull Traitement bull o Agents inotropes positifs et le plus souvent la pose
dune contre-pulsion par ballonnet intra-aortique (CPBIA) pour stabiliser le patient avant une coronarographie en vue dune revascularisation rapide par angioplastie
bull o Assistance cardiaque avant transplantation cardiaque est parfois indiqueacutee
Sortie du service drsquoaccueil des urgences
bull Le TRT initial doit permettre la baisse de la FC au repos lt100 batmin une diminution des plaintes du patient lrsquoabsence drsquoorthostatisme un deacutebit urinaire satisfaisant la SpO2 gt 95 sans O2theacuterapie et lrsquoabsence drsquoaggravation drsquoIReacutenale
bull La bonne reacuteponse au TRT initial est un indicateur important de sortie des urgences ainsi que de lrsquoabsence drsquoanomalies biologiques Les pts peuvent sortir et retourner agrave domicile avec un RDV ideacutealement dans les 72 heures apregraves la sortie
bull En revanche une premiegravere preacutesentation drsquoICA neacutecessite obligatoirement une hospitalisation
Prise en charge de lrsquoICC Les objectifs des diffeacuterents traitements
bull Preacutevenir et ougrave traiter les affections pouvant conduire agrave la dysfonction VG et agrave lrsquoapparition de lrsquoIC
bull Ralentir la progression de la maladie degraves lrsquoapparition de la dysfonction VG
bull Ameacuteliorer la qualiteacute de la vie
bull Ameacuteliorer la survie du patient
Les meacutedicaments de lrsquoIC chronique
1 Nov 2015
bull Ces derniegraveres deacutecades lrsquoIC a fait lrsquoobjet drsquoune intense activiteacute de recherche pharmacologique aboutissant agrave des progregraves theacuterapeutiques majeurs gracircce agrave lrsquoutilisation de meacutedicaments inhibant lrsquoactivation des systegravemes neuro-hormonaux sympathiques et reacutenine-angiotensine-aldosteacuterone
bull Dans lrsquoIC agrave fraction drsquoeacutejection alteacutereacutee (ICFEA) ces meacutedicaments possegravedent un quadruple effet favorable
-sur le remodelage VG -les symptocircmes -la freacutequence des hospitalisations -et la mortaliteacute Ainsi de nombreux essais cliniques positifs ont abouti agrave de
solides recommandations de classe Ia
TRT de lrsquoICC bull Ces avanceacutees theacuterapeutiques ont modifieacute le pronostic
autrefois effroyable de lrsquoICFEA divisant par deux son taux de mortaliteacute en 20 ans
bull A contrario le TRT de lrsquoICFEP qui inteacuteresse du fait du vieillissement de la population et de la forte preacutevalence de lrsquoHTA pregraves de 50 des patients insuffisants cardiaques demeure empirique les essais ayant porteacute speacutecifiquement sur ce syndrome srsquoeacutetant reacuteveacuteleacutes neacutegatifs
bull Drsquoailleurs les recommandations concernant lrsquoICFEP demeurent largement speacuteculatives de classe IIa et de niveau drsquoeacutevidence C
Prise en charge de lrsquoinsuffisant cardiaque
Traitement eacutetiologique de la cardiopathie
bull Ischeacutemie myocardique bull -nitreacutes - antagonistes du canal calcique bull -beacuteta-bloqueurs - amiodarone bull -angioplastie transluminale percutaneacutee bull -chirurgie cardiaque bull Valvulopathies (chirurgie ou proceacutedeacutes
transcutaneacutes) bull Controcircle de lrsquoHTA reacutegression de lrsquoHVG bull Amylose cardiaque bull Cardiomyopathies primitives obstructives ou
non
TRT de lrsquoICFEA
Suivi et sortie de lrsquohocircpital
bull Les pts sont peseacutes quotidiennement et le bilan liquidien calculeacute chaque jour
bull Le suivi des signes vitaux (FC et respiratoire PA) est obligatoire bull La fonction reacutenale et les eacutelectrolytes doivent ecirctre controcircleacutes chaque
jour Le dosage des peptides natriureacutetiques avant la sortie de lrsquohocircpital est important pour la poursuite des soins
bull Les patients ne sortent de lrsquohocircpital que si lrsquoheacutemodynamique est stable srsquoils sont euvoleacutemiques (ou proche de lrsquoecirctre) prenant les meacutedicaments oraux recommandeacutes et ayant une fonction reacutenale stable pendant au moins 24 heures
bull Ideacutealement les patients revoient leur meacutedecin geacuteneacuteraliste ou leur cardiologue en ville dans la premiegravere semaine (surtout si la deacutecompensation avait eacuteteacute seacutevegravere) et lrsquoeacutequipe multidisciplinaire hospitaliegravere dans les 15 jours apregraves la sortie de lrsquohocircpital
bull Une eacutequipe multidisciplinaire assure lrsquoeacuteducation la titration des meacutedicaments modifiant lrsquoeacutevolution et veille sur les problegravemes drsquoobservance et les facteurs favorisant lrsquoICA
Traitements meacutedicamenteux de lrsquoICC les moyens
bull Reacutegime deacutesodeacute bull Diureacutetiques (de lrsquoanse et proximaux) bull Blocage du systegraveme reacutenine-angiotensine inhibiteurs de lrsquoenzyme de conversion (IEC) antagonistes des reacutecepteurs de lrsquoangiotensine II (ARA II) bull Beacutetabloquants (BB) (carvedilol bisoprolol metoprolol) bull Digoxine (uniquement si fonction systolique alteacutereacutee) bull Antagonistes du canal calcique (veacuterapamil diltiazem) si I card diastolique et CI aux becirctabloquants (BB) bull Anticoagulants (FA et IC aigueuml) Fonction systolique
TRT de lrsquoICC Diminution de la preacutecharge TRT diureacutetique qui fait appel essentiellement bull - aux diureacutetiques de lrsquoanse repreacutesenteacutes par le
Furoseacutemide (lasilix) qui est hypokalieacutemiant bull - mais aussi aux anti-aldosteacuterones (spironolactone) qui
entrainent une inhibition du systegraveme reacutenine ndashangiotensine-aldosteacuterone Ils sont prescrits agrave faible dose (en Algeacuterie frac12 cp j de 75mg)
bull Les diureacutetiques neacutecessitent un controcircle de lrsquoionogramme
Les deacuteriveacutes nitreacutes ont surtout un inteacuterecirct dans lrsquoOAP mais peuvent ecirctre prescrits au long cours (Risordan anti ischeacutemique comme la molsidomine)
TRT de lrsquoICC Diminution de la post-charge bull Les vasodilatateurs arteacuteriels diminuent les reacutesistances
arteacuterielles systeacutemiques et donc la post charge ce qui favorise lrsquoeacutejection du VG et augmente le deacutebit cardiaque
bull -Les IEC sont les plus utiliseacutes Ils repreacutesentent la base du TRT quelque soit le stade de lrsquoaffection
bull Il deacutebute toujours progressivement drsquoabord par de faibles doses par ex frac12 cp de 25 mg de captopril pour ensuite atteindre si possible des doses de 100 agrave 150 mgjour en fonction de la toleacuterance tensionnelle et reacutenale
bull Le TRT drsquoentretien fait plutocirct appel agrave drsquoautres speacutecialiteacutes comme le Ramipril ou lrsquoEnalapril pour un meilleur confort (car le nombre de prises baisse)
bull La toux peut apparaitre sous IEC il faut alors prescrire des antagonistes des reacutecepteurs de lrsquoangiotensine II ou ARA II (Valsartan Irbeacutesartan hellip)
Les IEC
bull Systeacutematiquement quand FE le 40 qursquoils soient symptomatiques ou non (recommandations I A)
bull Ils ameacuteliorent la FEVG en luttant contre le remodelage reacuteduisent les hospitalisations et allongent la dureacutee de vie
bull Initieacutes agrave faible dose si possible apregraves une diminution de la posologie des diureacutetiques pour eacuteviter une hypotension ou une alteacuteration de la fonction reacutenale
bull Chez les patients hospitaliseacutes pour deacutecompensation un IEC doit ecirctre prescrit avant la sortie
bull Un controcircle de la creacuteatinineacutemie et de lrsquoionogramme doivent ecirctre reacutealiseacutes une agrave deux semaines apregraves le deacutebut du TRT
bull Elle peut ecirctre respecteacutee si lrsquoaugmentation du taux de creacuteatinine ne deacutepasse pas 50 de la valeur initiale et si la kalieacutemie demeure infeacuterieure agrave 55 mmoll
Les ARA 2 recommandeacutes que si
-Intoleacuterance aux IEC avec une FE le 40 en association aux BB et aux antagonistes des reacutecepteurs mineacuteralocorticoiumldes (recommandations I A)
Drsquoabord faible posologie puis augmenteacutee progressivement par palier de 2 agrave 4 semaines jusqursquoagrave la dose maximale le faible niveau tensionnel de la majoriteacute des patients en ICFEA rendant cette increacutementation posologique deacutelicate sous surveillance stricte de la creacuteatinineacutemie et de la kalieacutemie
Association IEC-ARA2 ils ne peuvent ecirctre utiliseacutes qursquoen
lrsquoabsence drsquoIR seacutevegravere (DFG ge 30 mlmin) et K+ lt 5 mmoll) et sans M-C
Diminution des effets deacuteleacutetegraveres de la stimulation sympathique
Le traitement beacutetabloquant bull Les BB ne doivent pas ecirctre prescrits pendant la phase
aigue en raison drsquoun risque aggravant bull Ils sont donneacutes apregraves avoir eacutelimineacute toute C-I comme
un asthme ou eacutequivalent (BPCO) ou un BAV bull Ils permettent de stabiliser une ICC de reacuteduire la FC ils
diminuent ainsi la consommation drsquoO2 du myocarde et par delagrave ameacuteliorent le remplissage ventriculaire et la contractiliteacute
bull Ils diminuent eacutegalement les risques de trouble de lrsquoexcitabiliteacute donc la mort subite
bull Avant de prescrire les BB il est impeacuteratif de stabiliser le patient auparavant par les TRTs citeacutes plus haut (diureacutetiques IEC)
Les Beacutetabloquants (BB)
bull Systeacutematiquement associeacutes aux IEC en lrsquoabsence de CI chez tous les insuffisants cardiaques symptomatiques etou avec une FEVG le 40 (reco I A)
bull Drsquoabord initieacutes agrave faible posologie apregraves disparition des signes de surcharge hydrosodeacutee la PA ge 90 mmHg et la FC ge 50 bpm traiteacutee par IEC
bull Chaque fois que cela est possible IL doit ecirctre deacutebuteacute avant sa sortie
bull Les quatre moleacutecules ayant deacutemontreacute leur efficaciteacute au cours de lrsquoICC sont
Bisoprolol Carveacutedilol Meacutetoprolol ou Neacutebivolol
Diureacutetiques proximaux (thiazidiques)
bull -Pts symptomatiques ou des signes cliniques de congestion (reco I B)
bull IC modeacutereacutee commencer par une faible dose et lrsquoaugmenter jusqursquoagrave lrsquoameacutelioration des signes cliniques et des symptocircmes de congestion
bull Il faut cibler la posologie minimale efficace permettant de controcircler les symptocircmes sans entraicircner une stimulation neuro-hormonale accrue potentiellement deacuteleacutetegravere agrave long terme
bull Eviter le risque drsquohypoTA de deacuteshydratation et drsquoIR fonctionnelle
bull Reacuteduire la posologie de diureacutetiques avant de diminuer les
doses drsquoIEC ou de becirctabloquants
Antagonistes des reacutecepteurs mineacuteralo-corticoiumldes (ARM)
bull 1- Chez tous les pts demeurant symptomatiques en classe II agrave IV de la NYHA avec une FEVG le 35 malgreacute un traitement par IEC (ou ARA2) et BB pour diminuer le risque de deacutecegraves et drsquohospitalisation pour ICC (reco I A) 2- En association aux IEC et aux BB au cours des dysfonctions VG du post-IDM chez les pts ayant preacutesenteacute en phase aigueuml une IC pour diminuer le risque de deacutecegraves et drsquohospitalisation (reco I B)
ARM
bull Risque drsquohyperk+ que fait courir leur association avec les IEC ou les ARA2 les ARM doivent ecirctre reacuteserveacutes aux pts ne preacutesentant pas drsquoI reacutenale seacutevegravere dont le DFG est ge 30 mlmin et dont la kalieacutemie de base est le 5 mmoll
bull Si le DFG estimeacute est ge 60 mlmin ils doivent ecirctre initieacutes agrave 25 mgj et leur posologie peut ecirctre doubleacutee apregraves un mois de TRT si les symptocircmes persistent et k+ le 5 mmoll
bull La spironolactone devant ecirctre utiliseacutee dans lrsquoIC seacutevegravere et lrsquoeacutepleacutereacutenone chez les pts en IC modeacutereacutee en stade II et apregraves un IDM compliqueacute de dysfonction VG
Lrsquoivabradine
bull Agent bradycardisant pur antagonisant les canaux If est indiqueacutee 1- chez les pts en RS dont la FC est ge 70 bpm malgreacute un TRT par une dose maximale toleacutereacutee de BB avec une FE le 35 demeurant symptomatiques en stade II agrave IV malgreacute un TRT par IEC et ARM (reco IIa B) 2- Si RS dont la FC est ge 70 bpm ne pouvant toleacuterer les BB avec une FE le 35 traiteacutes par IEC et ARM (reco IIb C)
bull Elle est initieacutee agrave la posologie de 5 mg x 2j et augmenteacutee secondairement agrave 75 mg x 2j si la FC nrsquoest pas controcircleacutee une valeur de 60 bpm semblant optimale
bull Arrecircteacutee en cas de fibrillation atriale
La digoxine bull Agent chronotrope neacutegatif elle peut ecirctre utiliseacutee
- En rythme sinusal ne pouvant toleacuterer les BB avec une FE lt 45 traiteacutes par IEC et ARM (reco Ib B)
bull - En RS toleacuterant les BB avec une FEle 45 traiteacutes par IEC et ARM demeurant symptomatiques en stade II agrave IV (reco IIb B)
bull - En fibrillation atriale (FA) avec une FE le 45 elle est indiqueacutee en premiegravere intention chez les pts ne toleacuterant pas les BB (reco I B) et en deuxiegraveme intention en association aux BB en cas de reacuteponse incomplegravete agrave ces derniers pour ralentir la freacutequence ventriculaire (reco IB)
bull Sa posologie sera adapteacutee agrave la fonction reacutenale 025 mgj pour un DFG ge 60 mlmin 0125 mgj pour un DFG compris entre 30 et 60 mlmin 00625 mgj pour un DFG lt 30 mlmin
bull Le taux de digoxine doit se situer entre 06 et 1 ngml pour rester agrave distance de la zone toxique
Deacuteriveacutes nitreacutes
bull Les deacuteriveacutes nitreacutes srsquoils ont deacutemontreacute agrave forte posologie chez les sujets noirs ameacutericains un beacuteneacutefice sur la morbi-mortaliteacute en association avec lrsquohydralazine au cours de lrsquoeacutetude A-HeFT ils ont actuellement une place tregraves limiteacutee dans le TRT de lrsquoICC
bull Utile surtout chez les patients intoleacuterants aux IEC et aux ARA2
bull Leur utilisation ne doit pas gecircner en favorisant une baisse tensionnelle lrsquousage des meacutedicaments agrave action neuro-hormonale ayant deacutemontreacute leurs beacuteneacutefices sur la mortaliteacute
Les autres theacuterapeutiques
bull Celles testeacutees ces derniegraveres anneacutees dans le TRT de lrsquoICFEA ont abouti agrave des eacutechecs que ce soit
bull -les antagonistes des reacutecepteurs de lrsquoendotheacuteline bull -les anticytokines bull -les inhibiteurs des reacutecepteurs de lrsquohormone antidiureacutetique ou
de lrsquoadeacutenosine bull -et les statines
bull Les reacutesultats de lrsquoeacutetude PARADIGM-HF ougrave le LCZ696 diminue
par rapport agrave lrsquoIEC de reacutefeacuterence lrsquoeacutenalapril la mortaliteacute CV et totale le risque de MS et la freacutequence des reacutehospitalisations indeacutependamment de lrsquoacircge vont conduire agrave un profond bouleversement du traitement de lrsquoICFEA
McMurray JJV et al PARADIGMHF N Engl J Med 2014 371 993-1 004
Le LCZ696= Sacubritril-Valsartan
bull Moleacutecule duale posseacutedant une double action bull 1- le sacubitril un inhibiteur seacutelectif de la neacuteprilysine
lrsquoendopeptidase neutre enzyme qui deacutegrade les peptides natriureacutetiques (ANP BNP CNP) permettant ainsi une augmentation des taux endogegravenes de ces hormones vasodilatatrices par un effet meacutedieacute par la voie du GMP cyclique natriureacutetriques antifibrotiques et antiprolifeacuteratives reacuteduisant lrsquohypertrophie ventriculaire
bull 2-Drsquoautre part il renferme un antagoniste des reacutecepteurs AT1 de lrsquoangiotensine 2 le valsartan ce qui permet de diminuer le risque drsquoeffets secondaires par rapport agrave lrsquoomopatrilat qui agissait comme un IEC
Lrsquoessai PARADIGM-HF LCZ696
Reacuteduit significativement
bull - les morts subites (-20 )
bull - les deacutecegraves par IC terminale (-21 )
bull - la progression de la maladie
bull - le nombre drsquohospitalisations (- 23 )
bull - le taux drsquoadmission en USIC (-18 )
bull - la neacutecessiteacute drsquoune intensification du TRT (-16 )
bull - le recours aux inotropes IV (- 31 )
bull Le risque drsquoaggravation de lrsquoIC diminue significativement par rapport agrave lrsquoeacutenalapril
bull Diminue de 22 le taux drsquoimplantation drsquoun stimulateur multisite ou drsquoune assistance circulatoire ou de reacutealisation drsquoune greffe cardiaque
Traitements laquo Autres raquo de lrsquoinsuffisance cardiaque chronique
bull 1048766 Stimulation cardiaque et resynchronisation
(Pas drsquoeacutetude geacuteriatrique)
bull 1048766 Reacuteadaptation cardiovasculaire ++
TRT non meacutedicamenteux
bull La theacuterapie de resynchronisation cardiaque
bull La stimulation permanente synchrone des caviteacutes cardiaques peut ameacuteliorer la fonction myocardique chez les patients en insuffisance cardiaque avec une FEVG basse malgreacute un TRT meacutedical optimal et qui preacutesente un BBG complet drsquoune dureacutee de plus de 150 ms
bull Multisite ou CRT (composeacute de 3 sondes OD VD et sinus coronaire)
bull Transplantation cardiaque (donneur ou artificiel Carmat)
Cœur artificiel Carmat
Futurs traitements et deacuteveloppement
bull -Lutilisation des cellules souches pluripotentes (hiPSCs) du patient lui-mecircme pourrait traiter linsuffisance cardiaque de ce dernier Comme les cellules reprogrammeacutees seraient deacuteriveacutees du patient lui-mecircme cela pourrait eacuteviter le problegraveme de rejet des cellules comme corps eacutetranger du systegraveme immunitaire
bull -Ventilation auto-asservie et syndrome drsquoapneacutee du sommeil (eacutetude SERVE) mais pas de diffeacuterence sur la mortaliteacute
bull -Utilisation drsquoune veste laquo Sensivest raquo pour mesurer en 90 secondes la pression transthoracique permet de mesurer les eacutechanges hydro sodeacutes
Traitement de lrsquoICFEP
bull Aucun TRT nrsquoayant agrave ce jour deacutemontreacute de
beacuteneacutefice au cours de lrsquoICFEP il demeure empirique baseacute sur des concepts physiopathologiques
bull En lrsquoabsence de mdts lusinotropes positifs utilisables en pratique deux voies sont possibles pour ameacuteliorer le remplissage VG ralentir la FC afin drsquoaugmenter la dureacutee du remplissage et ameacuteliorer la compliance VG
Conclusion
bull Guideacute par les recommandations le TRT meacutedical de lrsquoICFEA doit ecirctre standardiseacute en srsquoefforccedilant drsquoobtenir les posologies optimales crsquoest-agrave-dire les plus eacuteleveacutees possibles en fonction de la toleacuterance des patients pour les IEC ou les ARA2 et les BB
bull Quant au TRT de lrsquoICFEP il diffegravere finalement peu de celui de lrsquoICFEA eacutegalement baseacute sur les BB et les IEC seule la posologie des diureacutetiques proximaux en regravegle infeacuterieure et lrsquoabsence de recours aux digitaliques lrsquoen seacuteparant
bull La mise agrave disposition du LCZ696 va bouleverser ce scheacutema notamment srsquoil se reacutevegravele eacutegalement positif dans le traitement de lrsquoICFEP
bull Ces progregraves theacuterapeutiques ne seront cependant efficaces que si deux conditions sont respecteacutees le suivi des recommandations par les meacutedecins et lrsquoobservance du TRT par les pts qui est majoreacute par lrsquoeacuteducation theacuterapeutique qursquoil faut geacuteneacuteraliser permettant une meilleure adheacutesion des patients
Conclusions et perspectives (1)
bull bull Progregraves de la recherche bull Antagonistes des reacutecepteurs agrave lrsquoangiotensine II bull Effets des becirctabloqueurs dans lrsquoIC bull Physiopathologie de lrsquoIC agrave fonction systolique bull Prise en charge nutritionnelle ++
bull bull Progregraves dans la reacutealisation des soins accegraves agrave lrsquoeacutechographie cardiaque et aux conseils
cardiologiques bull La prise en charge moderne de lrsquoICA doit ecirctre tregraves
preacutecoce multidisciplinaire avec une planification stricte de la phase post-hospitalisation
Conclusion et perspectives (2)
bull La prise en charge optimale de lrsquoinsuffisant cardiaque ne se reacutesume pas agrave la prescription drsquoun traitement symptomatique
Elle neacutecessite
- une reacuteeacuteducation motrice
bull - une prise en charge psychologique
bull -et la preacutevention des infections et des deacutecompensations permettent de maintenir la
meilleure qualiteacute de vie possible
Examen clinique
bull Preacuteceacutedeacute drsquoun interrogatoire lrsquoexamen clinique recherche tous les signes drsquoorientation vers une origine cardiaque des symptocircmes
bull Il preacutecise la stabiliteacute de lrsquoeacutetat du patient ou recherche des eacuteleacutements en faveur drsquoune deacutecompensation neacutecessitant des mesures rapides
bull Test theacuterapeutique par diureacutetiques
bull Il ne doit pas ecirctre proposeacute agrave titre systeacutematique mais la reacutegression des symptocircmes sous diureacutetiques de lrsquoanse de la dyspneacutee notamment est en faveur drsquoune IC
INSUFFISANCE VENTRICULAIRE GAUCHE (Personnes acircgeacutees)
Les signes cardiaques - tachycardie - bruit de galop - souffle d rsquoinsuffisance mitrale
laquofonctionnelle raquo Les signes pulmonaires -les racircles creacutepitants synonymes drsquoIVG -et les autres racircles inspiratoires sibilants et formes asthmatiformes un souffle pleureacutetique
ECG ECG peu contributif est rarement normal ndash Recherche de facteurs deacuteclenchants +++ bull Srsquoil est immeacutediatement disponible il recherche une
anomalie notamment bull - trouble du rythme bull -troubles de la repolarisation bull -seacutequelles drsquoinfarctus du myocarde bull -hypertrophie ventriculaire gauche (HVG) bull Un ECG normal ne doit pas faire douter du diagnostic
drsquoIC en phase aiguumle
Radiographie thoracique
ndash Silhouette cardiaque
ndash Signes pulmonaire drsquoICG
ndash Epanchements pleuraux
ndash Recherche de facteurs deacuteclenchants infection respiratoire embolie pulmonaire (EP)
Teacuteleacutethorax de face Installation drsquoun OAP
Insuffisance cardiaque droite
bull Signes fonctionnels
Heacutepatalgies drsquoeffort
bull Il nrsquoy a pas drsquoorthopneacutee une dyspneacutee peut ecirctre en rapport lrsquoaffection pulmonaire causale
bull -Signes physiques
Signes cardiaques Tachycardie reacuteguliegravere signe de Harzer galop droit preacute systolique (ou protodiastolique rare) IT fonctionnelle un EB2 au foyer pulmonaire lorsqursquoil existe une HTP
Insuffisance cardiaque droite Tableaux Cliniques
Signes peacuteripheacuteriques
bull Foie cardiaque avec heacutepatalgies
bull Turgescence des jugulaires
bull Œdegravemes des membres infeacuterieurs
bull Oligurie
bull Ascite
Insuffisance cardiaque droite
bull Teacuteleacutethorax bull Dilatation des artegraveres pulmonaires bull diminution de la vascularisation pulmonaire en peacuteripheacuterie bull hypertrophie dilatation du cœur droit (de profil comblement de
lrsquoespace clair reacutetrosternal) bull Electrocardiogramme bull Hypertrophie auriculaire droite (HAD) bull hypertrophie ventriculaire droite (HVD)
bull souvent bloc de branche droit incomplet
Bilan biologique
bull Le dosage drsquoun peptide natriureacutetique (BNP ou NT-proBNP selon les laboratoires) est indiqueacute devant des symptocircmes eacutevocateurs dlsquoIC en cas de doute diagnostique
bull Il rend tregraves improbable le diagnostic drsquoIC en cas de concentrations de BNP lt 100 ngL ou de NT-proBNP lt 300 ngL
Peptides natriureacutetiques Atrial Natriuretic Factor Brain Natriuretic Factor
bull ANP N-terminal proANP et BNP DNP bull BNP syntheacutetiseacute par les oreillettes et les ventricules mais le
BNP plasmatique semble provenir des ventricules
bull ANP N-terminal pro ANP et BNP augmenteacutes dans bull ndash Surcharges volumiques bull ndash Augmentation pression veineuse D bull ndash Dysfonction VG bull BNP semble augmenter avec lrsquoacircge mais dans des proportions
tregraves variables bull Taux lieacutes agrave bull ndash Amplitude de la surcharge auriculaire et ventriculaire bull ndash Insuffisance reacutenale
Wang Am J Cardiol 2002
Peptides natriureacutetiques Atrial Natriuretic Factor Brain Natriuretic Factor
Inteacuterecirct dans les dyspneacutees aux urgences
bull Correacutelation agrave la seacuteveacuteriteacute de la dysfonction VG bull Correacutelation au pronostic y compris chez le sujet tregraves acircgeacute bull Mais bull ndash Eacuteleacutevation aussi dans bull bull Angor instable bull bull HVG bull bull Surcharges volumeacutetriques VD (Embolie pulmonaire HTAP
pousseacutee BPCOhellip) bull bull IDM (marqueur de neacutecrose) amylosehellip bull bull Insuffisance reacutenalehellip bull ndash Normaliteacute possible chez sujet tregraves malade tamponnadehellip
Wallen Heart 1997 Hueda Am J Med 2003 Funk Arch mal Coeur
Peptides natriureacutetiques Atrial Natriuretic Factor Brain Natriuretic Factor
bull BNP marqueur sensible de dysfonction ventriculaire gauche surtout systolique chez les patients acircgeacutes atteints de pathologies cardiovasculaires
bull Mais avec des seuils discriminants plus eacuteleveacutes chez le sujet acircgeacute (300 pgmL )hellip
bull Un taux de BNP lt 100 pgmL va contre le diagnostic drsquoIC bull BNP nrsquoest pas un laquo stand-alone test raquo il doit toujours ecirctre
confronteacute au jugement clinique
DeLemos Lancet 2003 Morrison JACC 2002
Compleacuteter le bilan initial Bilan biologique
bull Heacutemogramme natreacutemie kalieacutemie
bull Creacuteatinineacutemie et deacutebit de filtration glomeacuterulaire estimeacute (DFG)
bull Albumineacutemie ureacutee
bull Bilan lipidique
bull Enzymes heacutepatiques
bull Glyceacutemie TSH
ECHOCARDIOGRAMME
Regravegle
bull tous les tableaux qui font suspecter
une insuffisance cardiaque
DOIVENT
bull beacuteneacuteficier drsquoun eacutechocardiogramme
Echocardiographie Doppler
bull Recherche une anomalie de la fonction VG
Preuve objective de dysfonction cardiaque au repos structurelle ou fonctionnelle
bull Permet notamment
-calculer la fraction drsquoeacutejection du ventricule gauche (FEVG)
-mesurer la taille et lrsquoeacutepaisseur parieacutetale du VG
-la qualiteacute du remplissage ventriculaire gauche
bull Il preacutecise lrsquoeacutetat des valves cardiaques et recherche une hypertension pulmonaire (HTP)
Echocardiographie-doppler Preacuteciser le type drsquoIC ICS ou ICFEP
bull Elle permet de seacuteparer les insuffisances cardiaques
bull par atteinte de la fonction systolique -fraction d rsquoeacutejection lt 40 -zone(s) akineacutetique(s)
bull par atteinte de la fonction diastolique (ICFEP) -fraction d rsquoeacutejection normale -diminution de la compliance du VG -hypertrophie ventriculaire -Participe au bilan eacutetiologique de la cardiopathie valvulopathie cardiopathie ischeacutemique ou hypertensive cardiomyopathie autreshellip
Insuffisance cardiaque droite
Echo-Doppler cardiaque bull Elle met en eacutevidence bull - une dilatation des caviteacutes cardiaques droites bull -une hypertension pulmonaire mesureacutee par Doppler au niveau de la
tricuspide bull -le doppler mitral est subnormal bull -PAPS eacuteleveacutee (HTP HTAP) Heacutemodynamique bull En cas de cœur pulmonaire chronique (CPC) on observe une PAPS
eacuteleveacutee mais pression capillaire normale
Evolution bull Peut ecirctre compliqueacutee par des embolies des surinfections pulmonaires
une cachexie une cirrhose cardiaque
Principaux critegraveres de mauvais pronostic
bull Grand acircge cardiopathie ischeacutemique eacutepisode drsquoarrecirct cardiaque ressusciteacute
bull Hypotension stade fonctionnel III-IV de la NYHA
bull QRS eacutelargis arythmies ventriculaires complexes
bull Hyponatreacutemie (Na lt 135 mmoll)
bull Insuffisance reacutenale stade 4 (DFG lt 30 mlmin173 m2) 1
bull FEVG tregraves abaisseacutee (lt 30 )
Compleacuteter le bilan initial
bull Radio thoracique bull En cas de doute pour eacuteliminer une
pneumopathie visible agrave la radiographie
bull Si besoin eacutevaluation fonctionnelle agrave lrsquoexercice Un test drsquoeffort (+- mesure VO2) ou un test de
marche pendant 6 minutes peut ecirctre utile notamment en cas drsquoICS chez des patients jeunes
Il permet de quantifier un deacuteconditionnement musculaire peacuteripheacuterique redevable drsquoun reacuteentraicircnement agrave lrsquoeffort
Rechercher des comorbiditeacutes bull Facteurs de risque cardio-vasculaire bull -Diabegravete ++ bull -Tabagisme bull -Surpoids bull -Dyslipideacutemie bull Deacutenutrition bull Syndrome drsquoapneacutees obstructives du sommeil (SAOS)
bull Ces causes peuvent souvent ecirctre corrigeacutees
permettant de faire reacutegresser les signes drsquoIC et drsquoeacuteviter les deacutecompensations
Insuffisance cardiaque congestive
bull -Associe des signes drsquoIC gauche et droite bull -Le plus souvent secondaire agrave une ICG eacutevolueacutee bull Lrsquoexamen clinique associe un bruit de galop des racircles
creacutepitants drsquoœdegraveme une turgescence des jugulaires une HTPM et des OMI
bull La dyspneacutee srsquoaccompagne drsquoheacutepatalgies et drsquooligurie en lrsquoabsence de traitement diureacutetique
bull Lorsque srsquoinstalle lrsquoICD les signes drsquoinsuffisance VG en
particulier la dyspneacutee srsquoestompe
Insuffisance cardiaque aigue (ICA)
Nouveau concept de time to therapy
-Deacuteclenchement rapide ou lrsquoaggravation aigueuml des symptocircmes (dyspneacutee OMI fatigue)
et des signes drsquoIC (creacutepitants TJ CDP deacutevieacute)
-Associeacutes agrave une augmentation des taux de peptides natriureacutetiques (BNP NT-proBNP)
Insuffisance Cardiaque Aigue
bull Soins preacutehospitaliers et la golden hour (dans lrsquoambulance) -monitorage non invasif (lrsquooxymeacutetrie de pouls la PA la freacutequence respiratoire et lrsquoECG en continu)
-oxygeacutenotheacuterapie doit ecirctre institueacutee systeacutematiquement au-dessus de 90 lrsquoexamen clinique indique si elle est neacutecessaire
Traitement de lrsquourgence OAP
bull -Position assise avec jambes pendantes
bull -Oxygeacutenotheacuterapie en discontinue
bull -Furoseacutemide par voie IV de plus de 40 mg
bull -Trinitrine sous forme de spray en sublingual ou lingual ou en perfusion (Leacutenitral) agrave la seringue eacutelectrique agrave raison de 1 mgh en lrsquoabsence drsquohypoTA
bull Les deacuteriveacutes nitreacutes diminuent la preacutecharge ainsi ils soulagent la dyspneacutee
bull -Digoxine en IV (surtout TFA)
Oxygeacutenotheacuterapie et ventilation
bull En augmentant le shunt intra pulmonaire la congestion cause lrsquohypoxeacutemie
bull La SpO2 guide lrsquooxygeacutenotheacuterapie mais si elle est agrave moins de 90
bull Elle doit ecirctre mise en place automatiquement si un patient en deacutetresse respiratoire preacutesente un OAP la ventilation non invasive (VNI) srsquoimpose rapidement mecircme dans la phase preacute-hospitaliegravere
Meacutedicaments agrave initier agrave eacuteviter et agrave continuer
ICA bull Les diureacutetiques de lrsquoanse IV provoquent une deacutecongestion rapide
Meacutedicaments les + freacutequemment utiliseacutes en cas drsquoICA bull Un bolus de furoseacutemide au moins eacutequivalent agrave la dose orale
drsquoentretien est recommandeacute chez le patient connu comme eacutetant IC et une dose basse (40 mg en IV) pour le pt pour qui crsquoest une premiegravere alerte La diuregravese dans les 60-90 minutes suivantes permet de dire si cette dose est suffisante ou doit ecirctre augmenteacutee
bull Si la PAS est normale ou eacuteleveacutee (ge 110 mmHg) lrsquoadministration des vasodilatateurs est conseilleacutee car leur emploi est associeacute agrave une mortaliteacute diminueacutee
bull Il faut eacuteviter de prescrire de la morphine qui est souvent associeacutee agrave une neacutecessiteacute de ventilation meacutecanique agrave lrsquoadmission en USIC et agrave la mortaliteacute
bull On poursuit le TRT de lrsquoICC en preacutesence drsquoICA sauf srsquoil existe une instabiliteacute heacutemodynamique une hyperK+ ou une IReacutenale seacutevegravere
Choc cardiogeacutenique (ou stade Killip IV)
bull bull Incidence pregraves de 10 des IDM son pronostic est seacutevegravere et le taux de mortaliteacute deacutepasse 70
bull bull Seule une reperfusion coronaire rapide et efficace peut ameacuteliorer la survie en cas de choc cardiogeacutenique survenu au cours des 24 premiegraveres heures dun IDM
bull bull Sa survenue teacutemoigne le plus souvent dune neacutecrose myocardique tregraves eacutetendue (gt agrave 40) mais parfois elle est lieacutee agrave un trouble du rythme ou de la conduction grave ou agrave une complication meacutecanique
bull bull Cliniquement le pt est pacircle froid avec des marbrures cutaneacutees une cyanose des extreacutemiteacutes et des legravevres des sueurs et des troubles de conscience (somnolence ou agitation)
Choc cardiogeacutenique (ou stade Killip IV)
bull bull Sur le plan heacutemodynamique bull o PAS lt 90 mmHg malgreacute un traitement par amines bull o Pression capillaire pulmonaire est eacuteleveacutee et gtagrave 18
mmHg bull o Deacutebit cardiaque est effondreacute (index cardiaque lt
2lmnmsup2) bull o Oligurie lsaquo agrave 20 mlh malgreacute le furoseacutemide
bull Traitement bull o Agents inotropes positifs et le plus souvent la pose
dune contre-pulsion par ballonnet intra-aortique (CPBIA) pour stabiliser le patient avant une coronarographie en vue dune revascularisation rapide par angioplastie
bull o Assistance cardiaque avant transplantation cardiaque est parfois indiqueacutee
Sortie du service drsquoaccueil des urgences
bull Le TRT initial doit permettre la baisse de la FC au repos lt100 batmin une diminution des plaintes du patient lrsquoabsence drsquoorthostatisme un deacutebit urinaire satisfaisant la SpO2 gt 95 sans O2theacuterapie et lrsquoabsence drsquoaggravation drsquoIReacutenale
bull La bonne reacuteponse au TRT initial est un indicateur important de sortie des urgences ainsi que de lrsquoabsence drsquoanomalies biologiques Les pts peuvent sortir et retourner agrave domicile avec un RDV ideacutealement dans les 72 heures apregraves la sortie
bull En revanche une premiegravere preacutesentation drsquoICA neacutecessite obligatoirement une hospitalisation
Prise en charge de lrsquoICC Les objectifs des diffeacuterents traitements
bull Preacutevenir et ougrave traiter les affections pouvant conduire agrave la dysfonction VG et agrave lrsquoapparition de lrsquoIC
bull Ralentir la progression de la maladie degraves lrsquoapparition de la dysfonction VG
bull Ameacuteliorer la qualiteacute de la vie
bull Ameacuteliorer la survie du patient
Les meacutedicaments de lrsquoIC chronique
1 Nov 2015
bull Ces derniegraveres deacutecades lrsquoIC a fait lrsquoobjet drsquoune intense activiteacute de recherche pharmacologique aboutissant agrave des progregraves theacuterapeutiques majeurs gracircce agrave lrsquoutilisation de meacutedicaments inhibant lrsquoactivation des systegravemes neuro-hormonaux sympathiques et reacutenine-angiotensine-aldosteacuterone
bull Dans lrsquoIC agrave fraction drsquoeacutejection alteacutereacutee (ICFEA) ces meacutedicaments possegravedent un quadruple effet favorable
-sur le remodelage VG -les symptocircmes -la freacutequence des hospitalisations -et la mortaliteacute Ainsi de nombreux essais cliniques positifs ont abouti agrave de
solides recommandations de classe Ia
TRT de lrsquoICC bull Ces avanceacutees theacuterapeutiques ont modifieacute le pronostic
autrefois effroyable de lrsquoICFEA divisant par deux son taux de mortaliteacute en 20 ans
bull A contrario le TRT de lrsquoICFEP qui inteacuteresse du fait du vieillissement de la population et de la forte preacutevalence de lrsquoHTA pregraves de 50 des patients insuffisants cardiaques demeure empirique les essais ayant porteacute speacutecifiquement sur ce syndrome srsquoeacutetant reacuteveacuteleacutes neacutegatifs
bull Drsquoailleurs les recommandations concernant lrsquoICFEP demeurent largement speacuteculatives de classe IIa et de niveau drsquoeacutevidence C
Prise en charge de lrsquoinsuffisant cardiaque
Traitement eacutetiologique de la cardiopathie
bull Ischeacutemie myocardique bull -nitreacutes - antagonistes du canal calcique bull -beacuteta-bloqueurs - amiodarone bull -angioplastie transluminale percutaneacutee bull -chirurgie cardiaque bull Valvulopathies (chirurgie ou proceacutedeacutes
transcutaneacutes) bull Controcircle de lrsquoHTA reacutegression de lrsquoHVG bull Amylose cardiaque bull Cardiomyopathies primitives obstructives ou
non
TRT de lrsquoICFEA
Suivi et sortie de lrsquohocircpital
bull Les pts sont peseacutes quotidiennement et le bilan liquidien calculeacute chaque jour
bull Le suivi des signes vitaux (FC et respiratoire PA) est obligatoire bull La fonction reacutenale et les eacutelectrolytes doivent ecirctre controcircleacutes chaque
jour Le dosage des peptides natriureacutetiques avant la sortie de lrsquohocircpital est important pour la poursuite des soins
bull Les patients ne sortent de lrsquohocircpital que si lrsquoheacutemodynamique est stable srsquoils sont euvoleacutemiques (ou proche de lrsquoecirctre) prenant les meacutedicaments oraux recommandeacutes et ayant une fonction reacutenale stable pendant au moins 24 heures
bull Ideacutealement les patients revoient leur meacutedecin geacuteneacuteraliste ou leur cardiologue en ville dans la premiegravere semaine (surtout si la deacutecompensation avait eacuteteacute seacutevegravere) et lrsquoeacutequipe multidisciplinaire hospitaliegravere dans les 15 jours apregraves la sortie de lrsquohocircpital
bull Une eacutequipe multidisciplinaire assure lrsquoeacuteducation la titration des meacutedicaments modifiant lrsquoeacutevolution et veille sur les problegravemes drsquoobservance et les facteurs favorisant lrsquoICA
Traitements meacutedicamenteux de lrsquoICC les moyens
bull Reacutegime deacutesodeacute bull Diureacutetiques (de lrsquoanse et proximaux) bull Blocage du systegraveme reacutenine-angiotensine inhibiteurs de lrsquoenzyme de conversion (IEC) antagonistes des reacutecepteurs de lrsquoangiotensine II (ARA II) bull Beacutetabloquants (BB) (carvedilol bisoprolol metoprolol) bull Digoxine (uniquement si fonction systolique alteacutereacutee) bull Antagonistes du canal calcique (veacuterapamil diltiazem) si I card diastolique et CI aux becirctabloquants (BB) bull Anticoagulants (FA et IC aigueuml) Fonction systolique
TRT de lrsquoICC Diminution de la preacutecharge TRT diureacutetique qui fait appel essentiellement bull - aux diureacutetiques de lrsquoanse repreacutesenteacutes par le
Furoseacutemide (lasilix) qui est hypokalieacutemiant bull - mais aussi aux anti-aldosteacuterones (spironolactone) qui
entrainent une inhibition du systegraveme reacutenine ndashangiotensine-aldosteacuterone Ils sont prescrits agrave faible dose (en Algeacuterie frac12 cp j de 75mg)
bull Les diureacutetiques neacutecessitent un controcircle de lrsquoionogramme
Les deacuteriveacutes nitreacutes ont surtout un inteacuterecirct dans lrsquoOAP mais peuvent ecirctre prescrits au long cours (Risordan anti ischeacutemique comme la molsidomine)
TRT de lrsquoICC Diminution de la post-charge bull Les vasodilatateurs arteacuteriels diminuent les reacutesistances
arteacuterielles systeacutemiques et donc la post charge ce qui favorise lrsquoeacutejection du VG et augmente le deacutebit cardiaque
bull -Les IEC sont les plus utiliseacutes Ils repreacutesentent la base du TRT quelque soit le stade de lrsquoaffection
bull Il deacutebute toujours progressivement drsquoabord par de faibles doses par ex frac12 cp de 25 mg de captopril pour ensuite atteindre si possible des doses de 100 agrave 150 mgjour en fonction de la toleacuterance tensionnelle et reacutenale
bull Le TRT drsquoentretien fait plutocirct appel agrave drsquoautres speacutecialiteacutes comme le Ramipril ou lrsquoEnalapril pour un meilleur confort (car le nombre de prises baisse)
bull La toux peut apparaitre sous IEC il faut alors prescrire des antagonistes des reacutecepteurs de lrsquoangiotensine II ou ARA II (Valsartan Irbeacutesartan hellip)
Les IEC
bull Systeacutematiquement quand FE le 40 qursquoils soient symptomatiques ou non (recommandations I A)
bull Ils ameacuteliorent la FEVG en luttant contre le remodelage reacuteduisent les hospitalisations et allongent la dureacutee de vie
bull Initieacutes agrave faible dose si possible apregraves une diminution de la posologie des diureacutetiques pour eacuteviter une hypotension ou une alteacuteration de la fonction reacutenale
bull Chez les patients hospitaliseacutes pour deacutecompensation un IEC doit ecirctre prescrit avant la sortie
bull Un controcircle de la creacuteatinineacutemie et de lrsquoionogramme doivent ecirctre reacutealiseacutes une agrave deux semaines apregraves le deacutebut du TRT
bull Elle peut ecirctre respecteacutee si lrsquoaugmentation du taux de creacuteatinine ne deacutepasse pas 50 de la valeur initiale et si la kalieacutemie demeure infeacuterieure agrave 55 mmoll
Les ARA 2 recommandeacutes que si
-Intoleacuterance aux IEC avec une FE le 40 en association aux BB et aux antagonistes des reacutecepteurs mineacuteralocorticoiumldes (recommandations I A)
Drsquoabord faible posologie puis augmenteacutee progressivement par palier de 2 agrave 4 semaines jusqursquoagrave la dose maximale le faible niveau tensionnel de la majoriteacute des patients en ICFEA rendant cette increacutementation posologique deacutelicate sous surveillance stricte de la creacuteatinineacutemie et de la kalieacutemie
Association IEC-ARA2 ils ne peuvent ecirctre utiliseacutes qursquoen
lrsquoabsence drsquoIR seacutevegravere (DFG ge 30 mlmin) et K+ lt 5 mmoll) et sans M-C
Diminution des effets deacuteleacutetegraveres de la stimulation sympathique
Le traitement beacutetabloquant bull Les BB ne doivent pas ecirctre prescrits pendant la phase
aigue en raison drsquoun risque aggravant bull Ils sont donneacutes apregraves avoir eacutelimineacute toute C-I comme
un asthme ou eacutequivalent (BPCO) ou un BAV bull Ils permettent de stabiliser une ICC de reacuteduire la FC ils
diminuent ainsi la consommation drsquoO2 du myocarde et par delagrave ameacuteliorent le remplissage ventriculaire et la contractiliteacute
bull Ils diminuent eacutegalement les risques de trouble de lrsquoexcitabiliteacute donc la mort subite
bull Avant de prescrire les BB il est impeacuteratif de stabiliser le patient auparavant par les TRTs citeacutes plus haut (diureacutetiques IEC)
Les Beacutetabloquants (BB)
bull Systeacutematiquement associeacutes aux IEC en lrsquoabsence de CI chez tous les insuffisants cardiaques symptomatiques etou avec une FEVG le 40 (reco I A)
bull Drsquoabord initieacutes agrave faible posologie apregraves disparition des signes de surcharge hydrosodeacutee la PA ge 90 mmHg et la FC ge 50 bpm traiteacutee par IEC
bull Chaque fois que cela est possible IL doit ecirctre deacutebuteacute avant sa sortie
bull Les quatre moleacutecules ayant deacutemontreacute leur efficaciteacute au cours de lrsquoICC sont
Bisoprolol Carveacutedilol Meacutetoprolol ou Neacutebivolol
Diureacutetiques proximaux (thiazidiques)
bull -Pts symptomatiques ou des signes cliniques de congestion (reco I B)
bull IC modeacutereacutee commencer par une faible dose et lrsquoaugmenter jusqursquoagrave lrsquoameacutelioration des signes cliniques et des symptocircmes de congestion
bull Il faut cibler la posologie minimale efficace permettant de controcircler les symptocircmes sans entraicircner une stimulation neuro-hormonale accrue potentiellement deacuteleacutetegravere agrave long terme
bull Eviter le risque drsquohypoTA de deacuteshydratation et drsquoIR fonctionnelle
bull Reacuteduire la posologie de diureacutetiques avant de diminuer les
doses drsquoIEC ou de becirctabloquants
Antagonistes des reacutecepteurs mineacuteralo-corticoiumldes (ARM)
bull 1- Chez tous les pts demeurant symptomatiques en classe II agrave IV de la NYHA avec une FEVG le 35 malgreacute un traitement par IEC (ou ARA2) et BB pour diminuer le risque de deacutecegraves et drsquohospitalisation pour ICC (reco I A) 2- En association aux IEC et aux BB au cours des dysfonctions VG du post-IDM chez les pts ayant preacutesenteacute en phase aigueuml une IC pour diminuer le risque de deacutecegraves et drsquohospitalisation (reco I B)
ARM
bull Risque drsquohyperk+ que fait courir leur association avec les IEC ou les ARA2 les ARM doivent ecirctre reacuteserveacutes aux pts ne preacutesentant pas drsquoI reacutenale seacutevegravere dont le DFG est ge 30 mlmin et dont la kalieacutemie de base est le 5 mmoll
bull Si le DFG estimeacute est ge 60 mlmin ils doivent ecirctre initieacutes agrave 25 mgj et leur posologie peut ecirctre doubleacutee apregraves un mois de TRT si les symptocircmes persistent et k+ le 5 mmoll
bull La spironolactone devant ecirctre utiliseacutee dans lrsquoIC seacutevegravere et lrsquoeacutepleacutereacutenone chez les pts en IC modeacutereacutee en stade II et apregraves un IDM compliqueacute de dysfonction VG
Lrsquoivabradine
bull Agent bradycardisant pur antagonisant les canaux If est indiqueacutee 1- chez les pts en RS dont la FC est ge 70 bpm malgreacute un TRT par une dose maximale toleacutereacutee de BB avec une FE le 35 demeurant symptomatiques en stade II agrave IV malgreacute un TRT par IEC et ARM (reco IIa B) 2- Si RS dont la FC est ge 70 bpm ne pouvant toleacuterer les BB avec une FE le 35 traiteacutes par IEC et ARM (reco IIb C)
bull Elle est initieacutee agrave la posologie de 5 mg x 2j et augmenteacutee secondairement agrave 75 mg x 2j si la FC nrsquoest pas controcircleacutee une valeur de 60 bpm semblant optimale
bull Arrecircteacutee en cas de fibrillation atriale
La digoxine bull Agent chronotrope neacutegatif elle peut ecirctre utiliseacutee
- En rythme sinusal ne pouvant toleacuterer les BB avec une FE lt 45 traiteacutes par IEC et ARM (reco Ib B)
bull - En RS toleacuterant les BB avec une FEle 45 traiteacutes par IEC et ARM demeurant symptomatiques en stade II agrave IV (reco IIb B)
bull - En fibrillation atriale (FA) avec une FE le 45 elle est indiqueacutee en premiegravere intention chez les pts ne toleacuterant pas les BB (reco I B) et en deuxiegraveme intention en association aux BB en cas de reacuteponse incomplegravete agrave ces derniers pour ralentir la freacutequence ventriculaire (reco IB)
bull Sa posologie sera adapteacutee agrave la fonction reacutenale 025 mgj pour un DFG ge 60 mlmin 0125 mgj pour un DFG compris entre 30 et 60 mlmin 00625 mgj pour un DFG lt 30 mlmin
bull Le taux de digoxine doit se situer entre 06 et 1 ngml pour rester agrave distance de la zone toxique
Deacuteriveacutes nitreacutes
bull Les deacuteriveacutes nitreacutes srsquoils ont deacutemontreacute agrave forte posologie chez les sujets noirs ameacutericains un beacuteneacutefice sur la morbi-mortaliteacute en association avec lrsquohydralazine au cours de lrsquoeacutetude A-HeFT ils ont actuellement une place tregraves limiteacutee dans le TRT de lrsquoICC
bull Utile surtout chez les patients intoleacuterants aux IEC et aux ARA2
bull Leur utilisation ne doit pas gecircner en favorisant une baisse tensionnelle lrsquousage des meacutedicaments agrave action neuro-hormonale ayant deacutemontreacute leurs beacuteneacutefices sur la mortaliteacute
Les autres theacuterapeutiques
bull Celles testeacutees ces derniegraveres anneacutees dans le TRT de lrsquoICFEA ont abouti agrave des eacutechecs que ce soit
bull -les antagonistes des reacutecepteurs de lrsquoendotheacuteline bull -les anticytokines bull -les inhibiteurs des reacutecepteurs de lrsquohormone antidiureacutetique ou
de lrsquoadeacutenosine bull -et les statines
bull Les reacutesultats de lrsquoeacutetude PARADIGM-HF ougrave le LCZ696 diminue
par rapport agrave lrsquoIEC de reacutefeacuterence lrsquoeacutenalapril la mortaliteacute CV et totale le risque de MS et la freacutequence des reacutehospitalisations indeacutependamment de lrsquoacircge vont conduire agrave un profond bouleversement du traitement de lrsquoICFEA
McMurray JJV et al PARADIGMHF N Engl J Med 2014 371 993-1 004
Le LCZ696= Sacubritril-Valsartan
bull Moleacutecule duale posseacutedant une double action bull 1- le sacubitril un inhibiteur seacutelectif de la neacuteprilysine
lrsquoendopeptidase neutre enzyme qui deacutegrade les peptides natriureacutetiques (ANP BNP CNP) permettant ainsi une augmentation des taux endogegravenes de ces hormones vasodilatatrices par un effet meacutedieacute par la voie du GMP cyclique natriureacutetriques antifibrotiques et antiprolifeacuteratives reacuteduisant lrsquohypertrophie ventriculaire
bull 2-Drsquoautre part il renferme un antagoniste des reacutecepteurs AT1 de lrsquoangiotensine 2 le valsartan ce qui permet de diminuer le risque drsquoeffets secondaires par rapport agrave lrsquoomopatrilat qui agissait comme un IEC
Lrsquoessai PARADIGM-HF LCZ696
Reacuteduit significativement
bull - les morts subites (-20 )
bull - les deacutecegraves par IC terminale (-21 )
bull - la progression de la maladie
bull - le nombre drsquohospitalisations (- 23 )
bull - le taux drsquoadmission en USIC (-18 )
bull - la neacutecessiteacute drsquoune intensification du TRT (-16 )
bull - le recours aux inotropes IV (- 31 )
bull Le risque drsquoaggravation de lrsquoIC diminue significativement par rapport agrave lrsquoeacutenalapril
bull Diminue de 22 le taux drsquoimplantation drsquoun stimulateur multisite ou drsquoune assistance circulatoire ou de reacutealisation drsquoune greffe cardiaque
Traitements laquo Autres raquo de lrsquoinsuffisance cardiaque chronique
bull 1048766 Stimulation cardiaque et resynchronisation
(Pas drsquoeacutetude geacuteriatrique)
bull 1048766 Reacuteadaptation cardiovasculaire ++
TRT non meacutedicamenteux
bull La theacuterapie de resynchronisation cardiaque
bull La stimulation permanente synchrone des caviteacutes cardiaques peut ameacuteliorer la fonction myocardique chez les patients en insuffisance cardiaque avec une FEVG basse malgreacute un TRT meacutedical optimal et qui preacutesente un BBG complet drsquoune dureacutee de plus de 150 ms
bull Multisite ou CRT (composeacute de 3 sondes OD VD et sinus coronaire)
bull Transplantation cardiaque (donneur ou artificiel Carmat)
Cœur artificiel Carmat
Futurs traitements et deacuteveloppement
bull -Lutilisation des cellules souches pluripotentes (hiPSCs) du patient lui-mecircme pourrait traiter linsuffisance cardiaque de ce dernier Comme les cellules reprogrammeacutees seraient deacuteriveacutees du patient lui-mecircme cela pourrait eacuteviter le problegraveme de rejet des cellules comme corps eacutetranger du systegraveme immunitaire
bull -Ventilation auto-asservie et syndrome drsquoapneacutee du sommeil (eacutetude SERVE) mais pas de diffeacuterence sur la mortaliteacute
bull -Utilisation drsquoune veste laquo Sensivest raquo pour mesurer en 90 secondes la pression transthoracique permet de mesurer les eacutechanges hydro sodeacutes
Traitement de lrsquoICFEP
bull Aucun TRT nrsquoayant agrave ce jour deacutemontreacute de
beacuteneacutefice au cours de lrsquoICFEP il demeure empirique baseacute sur des concepts physiopathologiques
bull En lrsquoabsence de mdts lusinotropes positifs utilisables en pratique deux voies sont possibles pour ameacuteliorer le remplissage VG ralentir la FC afin drsquoaugmenter la dureacutee du remplissage et ameacuteliorer la compliance VG
Conclusion
bull Guideacute par les recommandations le TRT meacutedical de lrsquoICFEA doit ecirctre standardiseacute en srsquoefforccedilant drsquoobtenir les posologies optimales crsquoest-agrave-dire les plus eacuteleveacutees possibles en fonction de la toleacuterance des patients pour les IEC ou les ARA2 et les BB
bull Quant au TRT de lrsquoICFEP il diffegravere finalement peu de celui de lrsquoICFEA eacutegalement baseacute sur les BB et les IEC seule la posologie des diureacutetiques proximaux en regravegle infeacuterieure et lrsquoabsence de recours aux digitaliques lrsquoen seacuteparant
bull La mise agrave disposition du LCZ696 va bouleverser ce scheacutema notamment srsquoil se reacutevegravele eacutegalement positif dans le traitement de lrsquoICFEP
bull Ces progregraves theacuterapeutiques ne seront cependant efficaces que si deux conditions sont respecteacutees le suivi des recommandations par les meacutedecins et lrsquoobservance du TRT par les pts qui est majoreacute par lrsquoeacuteducation theacuterapeutique qursquoil faut geacuteneacuteraliser permettant une meilleure adheacutesion des patients
Conclusions et perspectives (1)
bull bull Progregraves de la recherche bull Antagonistes des reacutecepteurs agrave lrsquoangiotensine II bull Effets des becirctabloqueurs dans lrsquoIC bull Physiopathologie de lrsquoIC agrave fonction systolique bull Prise en charge nutritionnelle ++
bull bull Progregraves dans la reacutealisation des soins accegraves agrave lrsquoeacutechographie cardiaque et aux conseils
cardiologiques bull La prise en charge moderne de lrsquoICA doit ecirctre tregraves
preacutecoce multidisciplinaire avec une planification stricte de la phase post-hospitalisation
Conclusion et perspectives (2)
bull La prise en charge optimale de lrsquoinsuffisant cardiaque ne se reacutesume pas agrave la prescription drsquoun traitement symptomatique
Elle neacutecessite
- une reacuteeacuteducation motrice
bull - une prise en charge psychologique
bull -et la preacutevention des infections et des deacutecompensations permettent de maintenir la
meilleure qualiteacute de vie possible
INSUFFISANCE VENTRICULAIRE GAUCHE (Personnes acircgeacutees)
Les signes cardiaques - tachycardie - bruit de galop - souffle d rsquoinsuffisance mitrale
laquofonctionnelle raquo Les signes pulmonaires -les racircles creacutepitants synonymes drsquoIVG -et les autres racircles inspiratoires sibilants et formes asthmatiformes un souffle pleureacutetique
ECG ECG peu contributif est rarement normal ndash Recherche de facteurs deacuteclenchants +++ bull Srsquoil est immeacutediatement disponible il recherche une
anomalie notamment bull - trouble du rythme bull -troubles de la repolarisation bull -seacutequelles drsquoinfarctus du myocarde bull -hypertrophie ventriculaire gauche (HVG) bull Un ECG normal ne doit pas faire douter du diagnostic
drsquoIC en phase aiguumle
Radiographie thoracique
ndash Silhouette cardiaque
ndash Signes pulmonaire drsquoICG
ndash Epanchements pleuraux
ndash Recherche de facteurs deacuteclenchants infection respiratoire embolie pulmonaire (EP)
Teacuteleacutethorax de face Installation drsquoun OAP
Insuffisance cardiaque droite
bull Signes fonctionnels
Heacutepatalgies drsquoeffort
bull Il nrsquoy a pas drsquoorthopneacutee une dyspneacutee peut ecirctre en rapport lrsquoaffection pulmonaire causale
bull -Signes physiques
Signes cardiaques Tachycardie reacuteguliegravere signe de Harzer galop droit preacute systolique (ou protodiastolique rare) IT fonctionnelle un EB2 au foyer pulmonaire lorsqursquoil existe une HTP
Insuffisance cardiaque droite Tableaux Cliniques
Signes peacuteripheacuteriques
bull Foie cardiaque avec heacutepatalgies
bull Turgescence des jugulaires
bull Œdegravemes des membres infeacuterieurs
bull Oligurie
bull Ascite
Insuffisance cardiaque droite
bull Teacuteleacutethorax bull Dilatation des artegraveres pulmonaires bull diminution de la vascularisation pulmonaire en peacuteripheacuterie bull hypertrophie dilatation du cœur droit (de profil comblement de
lrsquoespace clair reacutetrosternal) bull Electrocardiogramme bull Hypertrophie auriculaire droite (HAD) bull hypertrophie ventriculaire droite (HVD)
bull souvent bloc de branche droit incomplet
Bilan biologique
bull Le dosage drsquoun peptide natriureacutetique (BNP ou NT-proBNP selon les laboratoires) est indiqueacute devant des symptocircmes eacutevocateurs dlsquoIC en cas de doute diagnostique
bull Il rend tregraves improbable le diagnostic drsquoIC en cas de concentrations de BNP lt 100 ngL ou de NT-proBNP lt 300 ngL
Peptides natriureacutetiques Atrial Natriuretic Factor Brain Natriuretic Factor
bull ANP N-terminal proANP et BNP DNP bull BNP syntheacutetiseacute par les oreillettes et les ventricules mais le
BNP plasmatique semble provenir des ventricules
bull ANP N-terminal pro ANP et BNP augmenteacutes dans bull ndash Surcharges volumiques bull ndash Augmentation pression veineuse D bull ndash Dysfonction VG bull BNP semble augmenter avec lrsquoacircge mais dans des proportions
tregraves variables bull Taux lieacutes agrave bull ndash Amplitude de la surcharge auriculaire et ventriculaire bull ndash Insuffisance reacutenale
Wang Am J Cardiol 2002
Peptides natriureacutetiques Atrial Natriuretic Factor Brain Natriuretic Factor
Inteacuterecirct dans les dyspneacutees aux urgences
bull Correacutelation agrave la seacuteveacuteriteacute de la dysfonction VG bull Correacutelation au pronostic y compris chez le sujet tregraves acircgeacute bull Mais bull ndash Eacuteleacutevation aussi dans bull bull Angor instable bull bull HVG bull bull Surcharges volumeacutetriques VD (Embolie pulmonaire HTAP
pousseacutee BPCOhellip) bull bull IDM (marqueur de neacutecrose) amylosehellip bull bull Insuffisance reacutenalehellip bull ndash Normaliteacute possible chez sujet tregraves malade tamponnadehellip
Wallen Heart 1997 Hueda Am J Med 2003 Funk Arch mal Coeur
Peptides natriureacutetiques Atrial Natriuretic Factor Brain Natriuretic Factor
bull BNP marqueur sensible de dysfonction ventriculaire gauche surtout systolique chez les patients acircgeacutes atteints de pathologies cardiovasculaires
bull Mais avec des seuils discriminants plus eacuteleveacutes chez le sujet acircgeacute (300 pgmL )hellip
bull Un taux de BNP lt 100 pgmL va contre le diagnostic drsquoIC bull BNP nrsquoest pas un laquo stand-alone test raquo il doit toujours ecirctre
confronteacute au jugement clinique
DeLemos Lancet 2003 Morrison JACC 2002
Compleacuteter le bilan initial Bilan biologique
bull Heacutemogramme natreacutemie kalieacutemie
bull Creacuteatinineacutemie et deacutebit de filtration glomeacuterulaire estimeacute (DFG)
bull Albumineacutemie ureacutee
bull Bilan lipidique
bull Enzymes heacutepatiques
bull Glyceacutemie TSH
ECHOCARDIOGRAMME
Regravegle
bull tous les tableaux qui font suspecter
une insuffisance cardiaque
DOIVENT
bull beacuteneacuteficier drsquoun eacutechocardiogramme
Echocardiographie Doppler
bull Recherche une anomalie de la fonction VG
Preuve objective de dysfonction cardiaque au repos structurelle ou fonctionnelle
bull Permet notamment
-calculer la fraction drsquoeacutejection du ventricule gauche (FEVG)
-mesurer la taille et lrsquoeacutepaisseur parieacutetale du VG
-la qualiteacute du remplissage ventriculaire gauche
bull Il preacutecise lrsquoeacutetat des valves cardiaques et recherche une hypertension pulmonaire (HTP)
Echocardiographie-doppler Preacuteciser le type drsquoIC ICS ou ICFEP
bull Elle permet de seacuteparer les insuffisances cardiaques
bull par atteinte de la fonction systolique -fraction d rsquoeacutejection lt 40 -zone(s) akineacutetique(s)
bull par atteinte de la fonction diastolique (ICFEP) -fraction d rsquoeacutejection normale -diminution de la compliance du VG -hypertrophie ventriculaire -Participe au bilan eacutetiologique de la cardiopathie valvulopathie cardiopathie ischeacutemique ou hypertensive cardiomyopathie autreshellip
Insuffisance cardiaque droite
Echo-Doppler cardiaque bull Elle met en eacutevidence bull - une dilatation des caviteacutes cardiaques droites bull -une hypertension pulmonaire mesureacutee par Doppler au niveau de la
tricuspide bull -le doppler mitral est subnormal bull -PAPS eacuteleveacutee (HTP HTAP) Heacutemodynamique bull En cas de cœur pulmonaire chronique (CPC) on observe une PAPS
eacuteleveacutee mais pression capillaire normale
Evolution bull Peut ecirctre compliqueacutee par des embolies des surinfections pulmonaires
une cachexie une cirrhose cardiaque
Principaux critegraveres de mauvais pronostic
bull Grand acircge cardiopathie ischeacutemique eacutepisode drsquoarrecirct cardiaque ressusciteacute
bull Hypotension stade fonctionnel III-IV de la NYHA
bull QRS eacutelargis arythmies ventriculaires complexes
bull Hyponatreacutemie (Na lt 135 mmoll)
bull Insuffisance reacutenale stade 4 (DFG lt 30 mlmin173 m2) 1
bull FEVG tregraves abaisseacutee (lt 30 )
Compleacuteter le bilan initial
bull Radio thoracique bull En cas de doute pour eacuteliminer une
pneumopathie visible agrave la radiographie
bull Si besoin eacutevaluation fonctionnelle agrave lrsquoexercice Un test drsquoeffort (+- mesure VO2) ou un test de
marche pendant 6 minutes peut ecirctre utile notamment en cas drsquoICS chez des patients jeunes
Il permet de quantifier un deacuteconditionnement musculaire peacuteripheacuterique redevable drsquoun reacuteentraicircnement agrave lrsquoeffort
Rechercher des comorbiditeacutes bull Facteurs de risque cardio-vasculaire bull -Diabegravete ++ bull -Tabagisme bull -Surpoids bull -Dyslipideacutemie bull Deacutenutrition bull Syndrome drsquoapneacutees obstructives du sommeil (SAOS)
bull Ces causes peuvent souvent ecirctre corrigeacutees
permettant de faire reacutegresser les signes drsquoIC et drsquoeacuteviter les deacutecompensations
Insuffisance cardiaque congestive
bull -Associe des signes drsquoIC gauche et droite bull -Le plus souvent secondaire agrave une ICG eacutevolueacutee bull Lrsquoexamen clinique associe un bruit de galop des racircles
creacutepitants drsquoœdegraveme une turgescence des jugulaires une HTPM et des OMI
bull La dyspneacutee srsquoaccompagne drsquoheacutepatalgies et drsquooligurie en lrsquoabsence de traitement diureacutetique
bull Lorsque srsquoinstalle lrsquoICD les signes drsquoinsuffisance VG en
particulier la dyspneacutee srsquoestompe
Insuffisance cardiaque aigue (ICA)
Nouveau concept de time to therapy
-Deacuteclenchement rapide ou lrsquoaggravation aigueuml des symptocircmes (dyspneacutee OMI fatigue)
et des signes drsquoIC (creacutepitants TJ CDP deacutevieacute)
-Associeacutes agrave une augmentation des taux de peptides natriureacutetiques (BNP NT-proBNP)
Insuffisance Cardiaque Aigue
bull Soins preacutehospitaliers et la golden hour (dans lrsquoambulance) -monitorage non invasif (lrsquooxymeacutetrie de pouls la PA la freacutequence respiratoire et lrsquoECG en continu)
-oxygeacutenotheacuterapie doit ecirctre institueacutee systeacutematiquement au-dessus de 90 lrsquoexamen clinique indique si elle est neacutecessaire
Traitement de lrsquourgence OAP
bull -Position assise avec jambes pendantes
bull -Oxygeacutenotheacuterapie en discontinue
bull -Furoseacutemide par voie IV de plus de 40 mg
bull -Trinitrine sous forme de spray en sublingual ou lingual ou en perfusion (Leacutenitral) agrave la seringue eacutelectrique agrave raison de 1 mgh en lrsquoabsence drsquohypoTA
bull Les deacuteriveacutes nitreacutes diminuent la preacutecharge ainsi ils soulagent la dyspneacutee
bull -Digoxine en IV (surtout TFA)
Oxygeacutenotheacuterapie et ventilation
bull En augmentant le shunt intra pulmonaire la congestion cause lrsquohypoxeacutemie
bull La SpO2 guide lrsquooxygeacutenotheacuterapie mais si elle est agrave moins de 90
bull Elle doit ecirctre mise en place automatiquement si un patient en deacutetresse respiratoire preacutesente un OAP la ventilation non invasive (VNI) srsquoimpose rapidement mecircme dans la phase preacute-hospitaliegravere
Meacutedicaments agrave initier agrave eacuteviter et agrave continuer
ICA bull Les diureacutetiques de lrsquoanse IV provoquent une deacutecongestion rapide
Meacutedicaments les + freacutequemment utiliseacutes en cas drsquoICA bull Un bolus de furoseacutemide au moins eacutequivalent agrave la dose orale
drsquoentretien est recommandeacute chez le patient connu comme eacutetant IC et une dose basse (40 mg en IV) pour le pt pour qui crsquoest une premiegravere alerte La diuregravese dans les 60-90 minutes suivantes permet de dire si cette dose est suffisante ou doit ecirctre augmenteacutee
bull Si la PAS est normale ou eacuteleveacutee (ge 110 mmHg) lrsquoadministration des vasodilatateurs est conseilleacutee car leur emploi est associeacute agrave une mortaliteacute diminueacutee
bull Il faut eacuteviter de prescrire de la morphine qui est souvent associeacutee agrave une neacutecessiteacute de ventilation meacutecanique agrave lrsquoadmission en USIC et agrave la mortaliteacute
bull On poursuit le TRT de lrsquoICC en preacutesence drsquoICA sauf srsquoil existe une instabiliteacute heacutemodynamique une hyperK+ ou une IReacutenale seacutevegravere
Choc cardiogeacutenique (ou stade Killip IV)
bull bull Incidence pregraves de 10 des IDM son pronostic est seacutevegravere et le taux de mortaliteacute deacutepasse 70
bull bull Seule une reperfusion coronaire rapide et efficace peut ameacuteliorer la survie en cas de choc cardiogeacutenique survenu au cours des 24 premiegraveres heures dun IDM
bull bull Sa survenue teacutemoigne le plus souvent dune neacutecrose myocardique tregraves eacutetendue (gt agrave 40) mais parfois elle est lieacutee agrave un trouble du rythme ou de la conduction grave ou agrave une complication meacutecanique
bull bull Cliniquement le pt est pacircle froid avec des marbrures cutaneacutees une cyanose des extreacutemiteacutes et des legravevres des sueurs et des troubles de conscience (somnolence ou agitation)
Choc cardiogeacutenique (ou stade Killip IV)
bull bull Sur le plan heacutemodynamique bull o PAS lt 90 mmHg malgreacute un traitement par amines bull o Pression capillaire pulmonaire est eacuteleveacutee et gtagrave 18
mmHg bull o Deacutebit cardiaque est effondreacute (index cardiaque lt
2lmnmsup2) bull o Oligurie lsaquo agrave 20 mlh malgreacute le furoseacutemide
bull Traitement bull o Agents inotropes positifs et le plus souvent la pose
dune contre-pulsion par ballonnet intra-aortique (CPBIA) pour stabiliser le patient avant une coronarographie en vue dune revascularisation rapide par angioplastie
bull o Assistance cardiaque avant transplantation cardiaque est parfois indiqueacutee
Sortie du service drsquoaccueil des urgences
bull Le TRT initial doit permettre la baisse de la FC au repos lt100 batmin une diminution des plaintes du patient lrsquoabsence drsquoorthostatisme un deacutebit urinaire satisfaisant la SpO2 gt 95 sans O2theacuterapie et lrsquoabsence drsquoaggravation drsquoIReacutenale
bull La bonne reacuteponse au TRT initial est un indicateur important de sortie des urgences ainsi que de lrsquoabsence drsquoanomalies biologiques Les pts peuvent sortir et retourner agrave domicile avec un RDV ideacutealement dans les 72 heures apregraves la sortie
bull En revanche une premiegravere preacutesentation drsquoICA neacutecessite obligatoirement une hospitalisation
Prise en charge de lrsquoICC Les objectifs des diffeacuterents traitements
bull Preacutevenir et ougrave traiter les affections pouvant conduire agrave la dysfonction VG et agrave lrsquoapparition de lrsquoIC
bull Ralentir la progression de la maladie degraves lrsquoapparition de la dysfonction VG
bull Ameacuteliorer la qualiteacute de la vie
bull Ameacuteliorer la survie du patient
Les meacutedicaments de lrsquoIC chronique
1 Nov 2015
bull Ces derniegraveres deacutecades lrsquoIC a fait lrsquoobjet drsquoune intense activiteacute de recherche pharmacologique aboutissant agrave des progregraves theacuterapeutiques majeurs gracircce agrave lrsquoutilisation de meacutedicaments inhibant lrsquoactivation des systegravemes neuro-hormonaux sympathiques et reacutenine-angiotensine-aldosteacuterone
bull Dans lrsquoIC agrave fraction drsquoeacutejection alteacutereacutee (ICFEA) ces meacutedicaments possegravedent un quadruple effet favorable
-sur le remodelage VG -les symptocircmes -la freacutequence des hospitalisations -et la mortaliteacute Ainsi de nombreux essais cliniques positifs ont abouti agrave de
solides recommandations de classe Ia
TRT de lrsquoICC bull Ces avanceacutees theacuterapeutiques ont modifieacute le pronostic
autrefois effroyable de lrsquoICFEA divisant par deux son taux de mortaliteacute en 20 ans
bull A contrario le TRT de lrsquoICFEP qui inteacuteresse du fait du vieillissement de la population et de la forte preacutevalence de lrsquoHTA pregraves de 50 des patients insuffisants cardiaques demeure empirique les essais ayant porteacute speacutecifiquement sur ce syndrome srsquoeacutetant reacuteveacuteleacutes neacutegatifs
bull Drsquoailleurs les recommandations concernant lrsquoICFEP demeurent largement speacuteculatives de classe IIa et de niveau drsquoeacutevidence C
Prise en charge de lrsquoinsuffisant cardiaque
Traitement eacutetiologique de la cardiopathie
bull Ischeacutemie myocardique bull -nitreacutes - antagonistes du canal calcique bull -beacuteta-bloqueurs - amiodarone bull -angioplastie transluminale percutaneacutee bull -chirurgie cardiaque bull Valvulopathies (chirurgie ou proceacutedeacutes
transcutaneacutes) bull Controcircle de lrsquoHTA reacutegression de lrsquoHVG bull Amylose cardiaque bull Cardiomyopathies primitives obstructives ou
non
TRT de lrsquoICFEA
Suivi et sortie de lrsquohocircpital
bull Les pts sont peseacutes quotidiennement et le bilan liquidien calculeacute chaque jour
bull Le suivi des signes vitaux (FC et respiratoire PA) est obligatoire bull La fonction reacutenale et les eacutelectrolytes doivent ecirctre controcircleacutes chaque
jour Le dosage des peptides natriureacutetiques avant la sortie de lrsquohocircpital est important pour la poursuite des soins
bull Les patients ne sortent de lrsquohocircpital que si lrsquoheacutemodynamique est stable srsquoils sont euvoleacutemiques (ou proche de lrsquoecirctre) prenant les meacutedicaments oraux recommandeacutes et ayant une fonction reacutenale stable pendant au moins 24 heures
bull Ideacutealement les patients revoient leur meacutedecin geacuteneacuteraliste ou leur cardiologue en ville dans la premiegravere semaine (surtout si la deacutecompensation avait eacuteteacute seacutevegravere) et lrsquoeacutequipe multidisciplinaire hospitaliegravere dans les 15 jours apregraves la sortie de lrsquohocircpital
bull Une eacutequipe multidisciplinaire assure lrsquoeacuteducation la titration des meacutedicaments modifiant lrsquoeacutevolution et veille sur les problegravemes drsquoobservance et les facteurs favorisant lrsquoICA
Traitements meacutedicamenteux de lrsquoICC les moyens
bull Reacutegime deacutesodeacute bull Diureacutetiques (de lrsquoanse et proximaux) bull Blocage du systegraveme reacutenine-angiotensine inhibiteurs de lrsquoenzyme de conversion (IEC) antagonistes des reacutecepteurs de lrsquoangiotensine II (ARA II) bull Beacutetabloquants (BB) (carvedilol bisoprolol metoprolol) bull Digoxine (uniquement si fonction systolique alteacutereacutee) bull Antagonistes du canal calcique (veacuterapamil diltiazem) si I card diastolique et CI aux becirctabloquants (BB) bull Anticoagulants (FA et IC aigueuml) Fonction systolique
TRT de lrsquoICC Diminution de la preacutecharge TRT diureacutetique qui fait appel essentiellement bull - aux diureacutetiques de lrsquoanse repreacutesenteacutes par le
Furoseacutemide (lasilix) qui est hypokalieacutemiant bull - mais aussi aux anti-aldosteacuterones (spironolactone) qui
entrainent une inhibition du systegraveme reacutenine ndashangiotensine-aldosteacuterone Ils sont prescrits agrave faible dose (en Algeacuterie frac12 cp j de 75mg)
bull Les diureacutetiques neacutecessitent un controcircle de lrsquoionogramme
Les deacuteriveacutes nitreacutes ont surtout un inteacuterecirct dans lrsquoOAP mais peuvent ecirctre prescrits au long cours (Risordan anti ischeacutemique comme la molsidomine)
TRT de lrsquoICC Diminution de la post-charge bull Les vasodilatateurs arteacuteriels diminuent les reacutesistances
arteacuterielles systeacutemiques et donc la post charge ce qui favorise lrsquoeacutejection du VG et augmente le deacutebit cardiaque
bull -Les IEC sont les plus utiliseacutes Ils repreacutesentent la base du TRT quelque soit le stade de lrsquoaffection
bull Il deacutebute toujours progressivement drsquoabord par de faibles doses par ex frac12 cp de 25 mg de captopril pour ensuite atteindre si possible des doses de 100 agrave 150 mgjour en fonction de la toleacuterance tensionnelle et reacutenale
bull Le TRT drsquoentretien fait plutocirct appel agrave drsquoautres speacutecialiteacutes comme le Ramipril ou lrsquoEnalapril pour un meilleur confort (car le nombre de prises baisse)
bull La toux peut apparaitre sous IEC il faut alors prescrire des antagonistes des reacutecepteurs de lrsquoangiotensine II ou ARA II (Valsartan Irbeacutesartan hellip)
Les IEC
bull Systeacutematiquement quand FE le 40 qursquoils soient symptomatiques ou non (recommandations I A)
bull Ils ameacuteliorent la FEVG en luttant contre le remodelage reacuteduisent les hospitalisations et allongent la dureacutee de vie
bull Initieacutes agrave faible dose si possible apregraves une diminution de la posologie des diureacutetiques pour eacuteviter une hypotension ou une alteacuteration de la fonction reacutenale
bull Chez les patients hospitaliseacutes pour deacutecompensation un IEC doit ecirctre prescrit avant la sortie
bull Un controcircle de la creacuteatinineacutemie et de lrsquoionogramme doivent ecirctre reacutealiseacutes une agrave deux semaines apregraves le deacutebut du TRT
bull Elle peut ecirctre respecteacutee si lrsquoaugmentation du taux de creacuteatinine ne deacutepasse pas 50 de la valeur initiale et si la kalieacutemie demeure infeacuterieure agrave 55 mmoll
Les ARA 2 recommandeacutes que si
-Intoleacuterance aux IEC avec une FE le 40 en association aux BB et aux antagonistes des reacutecepteurs mineacuteralocorticoiumldes (recommandations I A)
Drsquoabord faible posologie puis augmenteacutee progressivement par palier de 2 agrave 4 semaines jusqursquoagrave la dose maximale le faible niveau tensionnel de la majoriteacute des patients en ICFEA rendant cette increacutementation posologique deacutelicate sous surveillance stricte de la creacuteatinineacutemie et de la kalieacutemie
Association IEC-ARA2 ils ne peuvent ecirctre utiliseacutes qursquoen
lrsquoabsence drsquoIR seacutevegravere (DFG ge 30 mlmin) et K+ lt 5 mmoll) et sans M-C
Diminution des effets deacuteleacutetegraveres de la stimulation sympathique
Le traitement beacutetabloquant bull Les BB ne doivent pas ecirctre prescrits pendant la phase
aigue en raison drsquoun risque aggravant bull Ils sont donneacutes apregraves avoir eacutelimineacute toute C-I comme
un asthme ou eacutequivalent (BPCO) ou un BAV bull Ils permettent de stabiliser une ICC de reacuteduire la FC ils
diminuent ainsi la consommation drsquoO2 du myocarde et par delagrave ameacuteliorent le remplissage ventriculaire et la contractiliteacute
bull Ils diminuent eacutegalement les risques de trouble de lrsquoexcitabiliteacute donc la mort subite
bull Avant de prescrire les BB il est impeacuteratif de stabiliser le patient auparavant par les TRTs citeacutes plus haut (diureacutetiques IEC)
Les Beacutetabloquants (BB)
bull Systeacutematiquement associeacutes aux IEC en lrsquoabsence de CI chez tous les insuffisants cardiaques symptomatiques etou avec une FEVG le 40 (reco I A)
bull Drsquoabord initieacutes agrave faible posologie apregraves disparition des signes de surcharge hydrosodeacutee la PA ge 90 mmHg et la FC ge 50 bpm traiteacutee par IEC
bull Chaque fois que cela est possible IL doit ecirctre deacutebuteacute avant sa sortie
bull Les quatre moleacutecules ayant deacutemontreacute leur efficaciteacute au cours de lrsquoICC sont
Bisoprolol Carveacutedilol Meacutetoprolol ou Neacutebivolol
Diureacutetiques proximaux (thiazidiques)
bull -Pts symptomatiques ou des signes cliniques de congestion (reco I B)
bull IC modeacutereacutee commencer par une faible dose et lrsquoaugmenter jusqursquoagrave lrsquoameacutelioration des signes cliniques et des symptocircmes de congestion
bull Il faut cibler la posologie minimale efficace permettant de controcircler les symptocircmes sans entraicircner une stimulation neuro-hormonale accrue potentiellement deacuteleacutetegravere agrave long terme
bull Eviter le risque drsquohypoTA de deacuteshydratation et drsquoIR fonctionnelle
bull Reacuteduire la posologie de diureacutetiques avant de diminuer les
doses drsquoIEC ou de becirctabloquants
Antagonistes des reacutecepteurs mineacuteralo-corticoiumldes (ARM)
bull 1- Chez tous les pts demeurant symptomatiques en classe II agrave IV de la NYHA avec une FEVG le 35 malgreacute un traitement par IEC (ou ARA2) et BB pour diminuer le risque de deacutecegraves et drsquohospitalisation pour ICC (reco I A) 2- En association aux IEC et aux BB au cours des dysfonctions VG du post-IDM chez les pts ayant preacutesenteacute en phase aigueuml une IC pour diminuer le risque de deacutecegraves et drsquohospitalisation (reco I B)
ARM
bull Risque drsquohyperk+ que fait courir leur association avec les IEC ou les ARA2 les ARM doivent ecirctre reacuteserveacutes aux pts ne preacutesentant pas drsquoI reacutenale seacutevegravere dont le DFG est ge 30 mlmin et dont la kalieacutemie de base est le 5 mmoll
bull Si le DFG estimeacute est ge 60 mlmin ils doivent ecirctre initieacutes agrave 25 mgj et leur posologie peut ecirctre doubleacutee apregraves un mois de TRT si les symptocircmes persistent et k+ le 5 mmoll
bull La spironolactone devant ecirctre utiliseacutee dans lrsquoIC seacutevegravere et lrsquoeacutepleacutereacutenone chez les pts en IC modeacutereacutee en stade II et apregraves un IDM compliqueacute de dysfonction VG
Lrsquoivabradine
bull Agent bradycardisant pur antagonisant les canaux If est indiqueacutee 1- chez les pts en RS dont la FC est ge 70 bpm malgreacute un TRT par une dose maximale toleacutereacutee de BB avec une FE le 35 demeurant symptomatiques en stade II agrave IV malgreacute un TRT par IEC et ARM (reco IIa B) 2- Si RS dont la FC est ge 70 bpm ne pouvant toleacuterer les BB avec une FE le 35 traiteacutes par IEC et ARM (reco IIb C)
bull Elle est initieacutee agrave la posologie de 5 mg x 2j et augmenteacutee secondairement agrave 75 mg x 2j si la FC nrsquoest pas controcircleacutee une valeur de 60 bpm semblant optimale
bull Arrecircteacutee en cas de fibrillation atriale
La digoxine bull Agent chronotrope neacutegatif elle peut ecirctre utiliseacutee
- En rythme sinusal ne pouvant toleacuterer les BB avec une FE lt 45 traiteacutes par IEC et ARM (reco Ib B)
bull - En RS toleacuterant les BB avec une FEle 45 traiteacutes par IEC et ARM demeurant symptomatiques en stade II agrave IV (reco IIb B)
bull - En fibrillation atriale (FA) avec une FE le 45 elle est indiqueacutee en premiegravere intention chez les pts ne toleacuterant pas les BB (reco I B) et en deuxiegraveme intention en association aux BB en cas de reacuteponse incomplegravete agrave ces derniers pour ralentir la freacutequence ventriculaire (reco IB)
bull Sa posologie sera adapteacutee agrave la fonction reacutenale 025 mgj pour un DFG ge 60 mlmin 0125 mgj pour un DFG compris entre 30 et 60 mlmin 00625 mgj pour un DFG lt 30 mlmin
bull Le taux de digoxine doit se situer entre 06 et 1 ngml pour rester agrave distance de la zone toxique
Deacuteriveacutes nitreacutes
bull Les deacuteriveacutes nitreacutes srsquoils ont deacutemontreacute agrave forte posologie chez les sujets noirs ameacutericains un beacuteneacutefice sur la morbi-mortaliteacute en association avec lrsquohydralazine au cours de lrsquoeacutetude A-HeFT ils ont actuellement une place tregraves limiteacutee dans le TRT de lrsquoICC
bull Utile surtout chez les patients intoleacuterants aux IEC et aux ARA2
bull Leur utilisation ne doit pas gecircner en favorisant une baisse tensionnelle lrsquousage des meacutedicaments agrave action neuro-hormonale ayant deacutemontreacute leurs beacuteneacutefices sur la mortaliteacute
Les autres theacuterapeutiques
bull Celles testeacutees ces derniegraveres anneacutees dans le TRT de lrsquoICFEA ont abouti agrave des eacutechecs que ce soit
bull -les antagonistes des reacutecepteurs de lrsquoendotheacuteline bull -les anticytokines bull -les inhibiteurs des reacutecepteurs de lrsquohormone antidiureacutetique ou
de lrsquoadeacutenosine bull -et les statines
bull Les reacutesultats de lrsquoeacutetude PARADIGM-HF ougrave le LCZ696 diminue
par rapport agrave lrsquoIEC de reacutefeacuterence lrsquoeacutenalapril la mortaliteacute CV et totale le risque de MS et la freacutequence des reacutehospitalisations indeacutependamment de lrsquoacircge vont conduire agrave un profond bouleversement du traitement de lrsquoICFEA
McMurray JJV et al PARADIGMHF N Engl J Med 2014 371 993-1 004
Le LCZ696= Sacubritril-Valsartan
bull Moleacutecule duale posseacutedant une double action bull 1- le sacubitril un inhibiteur seacutelectif de la neacuteprilysine
lrsquoendopeptidase neutre enzyme qui deacutegrade les peptides natriureacutetiques (ANP BNP CNP) permettant ainsi une augmentation des taux endogegravenes de ces hormones vasodilatatrices par un effet meacutedieacute par la voie du GMP cyclique natriureacutetriques antifibrotiques et antiprolifeacuteratives reacuteduisant lrsquohypertrophie ventriculaire
bull 2-Drsquoautre part il renferme un antagoniste des reacutecepteurs AT1 de lrsquoangiotensine 2 le valsartan ce qui permet de diminuer le risque drsquoeffets secondaires par rapport agrave lrsquoomopatrilat qui agissait comme un IEC
Lrsquoessai PARADIGM-HF LCZ696
Reacuteduit significativement
bull - les morts subites (-20 )
bull - les deacutecegraves par IC terminale (-21 )
bull - la progression de la maladie
bull - le nombre drsquohospitalisations (- 23 )
bull - le taux drsquoadmission en USIC (-18 )
bull - la neacutecessiteacute drsquoune intensification du TRT (-16 )
bull - le recours aux inotropes IV (- 31 )
bull Le risque drsquoaggravation de lrsquoIC diminue significativement par rapport agrave lrsquoeacutenalapril
bull Diminue de 22 le taux drsquoimplantation drsquoun stimulateur multisite ou drsquoune assistance circulatoire ou de reacutealisation drsquoune greffe cardiaque
Traitements laquo Autres raquo de lrsquoinsuffisance cardiaque chronique
bull 1048766 Stimulation cardiaque et resynchronisation
(Pas drsquoeacutetude geacuteriatrique)
bull 1048766 Reacuteadaptation cardiovasculaire ++
TRT non meacutedicamenteux
bull La theacuterapie de resynchronisation cardiaque
bull La stimulation permanente synchrone des caviteacutes cardiaques peut ameacuteliorer la fonction myocardique chez les patients en insuffisance cardiaque avec une FEVG basse malgreacute un TRT meacutedical optimal et qui preacutesente un BBG complet drsquoune dureacutee de plus de 150 ms
bull Multisite ou CRT (composeacute de 3 sondes OD VD et sinus coronaire)
bull Transplantation cardiaque (donneur ou artificiel Carmat)
Cœur artificiel Carmat
Futurs traitements et deacuteveloppement
bull -Lutilisation des cellules souches pluripotentes (hiPSCs) du patient lui-mecircme pourrait traiter linsuffisance cardiaque de ce dernier Comme les cellules reprogrammeacutees seraient deacuteriveacutees du patient lui-mecircme cela pourrait eacuteviter le problegraveme de rejet des cellules comme corps eacutetranger du systegraveme immunitaire
bull -Ventilation auto-asservie et syndrome drsquoapneacutee du sommeil (eacutetude SERVE) mais pas de diffeacuterence sur la mortaliteacute
bull -Utilisation drsquoune veste laquo Sensivest raquo pour mesurer en 90 secondes la pression transthoracique permet de mesurer les eacutechanges hydro sodeacutes
Traitement de lrsquoICFEP
bull Aucun TRT nrsquoayant agrave ce jour deacutemontreacute de
beacuteneacutefice au cours de lrsquoICFEP il demeure empirique baseacute sur des concepts physiopathologiques
bull En lrsquoabsence de mdts lusinotropes positifs utilisables en pratique deux voies sont possibles pour ameacuteliorer le remplissage VG ralentir la FC afin drsquoaugmenter la dureacutee du remplissage et ameacuteliorer la compliance VG
Conclusion
bull Guideacute par les recommandations le TRT meacutedical de lrsquoICFEA doit ecirctre standardiseacute en srsquoefforccedilant drsquoobtenir les posologies optimales crsquoest-agrave-dire les plus eacuteleveacutees possibles en fonction de la toleacuterance des patients pour les IEC ou les ARA2 et les BB
bull Quant au TRT de lrsquoICFEP il diffegravere finalement peu de celui de lrsquoICFEA eacutegalement baseacute sur les BB et les IEC seule la posologie des diureacutetiques proximaux en regravegle infeacuterieure et lrsquoabsence de recours aux digitaliques lrsquoen seacuteparant
bull La mise agrave disposition du LCZ696 va bouleverser ce scheacutema notamment srsquoil se reacutevegravele eacutegalement positif dans le traitement de lrsquoICFEP
bull Ces progregraves theacuterapeutiques ne seront cependant efficaces que si deux conditions sont respecteacutees le suivi des recommandations par les meacutedecins et lrsquoobservance du TRT par les pts qui est majoreacute par lrsquoeacuteducation theacuterapeutique qursquoil faut geacuteneacuteraliser permettant une meilleure adheacutesion des patients
Conclusions et perspectives (1)
bull bull Progregraves de la recherche bull Antagonistes des reacutecepteurs agrave lrsquoangiotensine II bull Effets des becirctabloqueurs dans lrsquoIC bull Physiopathologie de lrsquoIC agrave fonction systolique bull Prise en charge nutritionnelle ++
bull bull Progregraves dans la reacutealisation des soins accegraves agrave lrsquoeacutechographie cardiaque et aux conseils
cardiologiques bull La prise en charge moderne de lrsquoICA doit ecirctre tregraves
preacutecoce multidisciplinaire avec une planification stricte de la phase post-hospitalisation
Conclusion et perspectives (2)
bull La prise en charge optimale de lrsquoinsuffisant cardiaque ne se reacutesume pas agrave la prescription drsquoun traitement symptomatique
Elle neacutecessite
- une reacuteeacuteducation motrice
bull - une prise en charge psychologique
bull -et la preacutevention des infections et des deacutecompensations permettent de maintenir la
meilleure qualiteacute de vie possible
ECG ECG peu contributif est rarement normal ndash Recherche de facteurs deacuteclenchants +++ bull Srsquoil est immeacutediatement disponible il recherche une
anomalie notamment bull - trouble du rythme bull -troubles de la repolarisation bull -seacutequelles drsquoinfarctus du myocarde bull -hypertrophie ventriculaire gauche (HVG) bull Un ECG normal ne doit pas faire douter du diagnostic
drsquoIC en phase aiguumle
Radiographie thoracique
ndash Silhouette cardiaque
ndash Signes pulmonaire drsquoICG
ndash Epanchements pleuraux
ndash Recherche de facteurs deacuteclenchants infection respiratoire embolie pulmonaire (EP)
Teacuteleacutethorax de face Installation drsquoun OAP
Insuffisance cardiaque droite
bull Signes fonctionnels
Heacutepatalgies drsquoeffort
bull Il nrsquoy a pas drsquoorthopneacutee une dyspneacutee peut ecirctre en rapport lrsquoaffection pulmonaire causale
bull -Signes physiques
Signes cardiaques Tachycardie reacuteguliegravere signe de Harzer galop droit preacute systolique (ou protodiastolique rare) IT fonctionnelle un EB2 au foyer pulmonaire lorsqursquoil existe une HTP
Insuffisance cardiaque droite Tableaux Cliniques
Signes peacuteripheacuteriques
bull Foie cardiaque avec heacutepatalgies
bull Turgescence des jugulaires
bull Œdegravemes des membres infeacuterieurs
bull Oligurie
bull Ascite
Insuffisance cardiaque droite
bull Teacuteleacutethorax bull Dilatation des artegraveres pulmonaires bull diminution de la vascularisation pulmonaire en peacuteripheacuterie bull hypertrophie dilatation du cœur droit (de profil comblement de
lrsquoespace clair reacutetrosternal) bull Electrocardiogramme bull Hypertrophie auriculaire droite (HAD) bull hypertrophie ventriculaire droite (HVD)
bull souvent bloc de branche droit incomplet
Bilan biologique
bull Le dosage drsquoun peptide natriureacutetique (BNP ou NT-proBNP selon les laboratoires) est indiqueacute devant des symptocircmes eacutevocateurs dlsquoIC en cas de doute diagnostique
bull Il rend tregraves improbable le diagnostic drsquoIC en cas de concentrations de BNP lt 100 ngL ou de NT-proBNP lt 300 ngL
Peptides natriureacutetiques Atrial Natriuretic Factor Brain Natriuretic Factor
bull ANP N-terminal proANP et BNP DNP bull BNP syntheacutetiseacute par les oreillettes et les ventricules mais le
BNP plasmatique semble provenir des ventricules
bull ANP N-terminal pro ANP et BNP augmenteacutes dans bull ndash Surcharges volumiques bull ndash Augmentation pression veineuse D bull ndash Dysfonction VG bull BNP semble augmenter avec lrsquoacircge mais dans des proportions
tregraves variables bull Taux lieacutes agrave bull ndash Amplitude de la surcharge auriculaire et ventriculaire bull ndash Insuffisance reacutenale
Wang Am J Cardiol 2002
Peptides natriureacutetiques Atrial Natriuretic Factor Brain Natriuretic Factor
Inteacuterecirct dans les dyspneacutees aux urgences
bull Correacutelation agrave la seacuteveacuteriteacute de la dysfonction VG bull Correacutelation au pronostic y compris chez le sujet tregraves acircgeacute bull Mais bull ndash Eacuteleacutevation aussi dans bull bull Angor instable bull bull HVG bull bull Surcharges volumeacutetriques VD (Embolie pulmonaire HTAP
pousseacutee BPCOhellip) bull bull IDM (marqueur de neacutecrose) amylosehellip bull bull Insuffisance reacutenalehellip bull ndash Normaliteacute possible chez sujet tregraves malade tamponnadehellip
Wallen Heart 1997 Hueda Am J Med 2003 Funk Arch mal Coeur
Peptides natriureacutetiques Atrial Natriuretic Factor Brain Natriuretic Factor
bull BNP marqueur sensible de dysfonction ventriculaire gauche surtout systolique chez les patients acircgeacutes atteints de pathologies cardiovasculaires
bull Mais avec des seuils discriminants plus eacuteleveacutes chez le sujet acircgeacute (300 pgmL )hellip
bull Un taux de BNP lt 100 pgmL va contre le diagnostic drsquoIC bull BNP nrsquoest pas un laquo stand-alone test raquo il doit toujours ecirctre
confronteacute au jugement clinique
DeLemos Lancet 2003 Morrison JACC 2002
Compleacuteter le bilan initial Bilan biologique
bull Heacutemogramme natreacutemie kalieacutemie
bull Creacuteatinineacutemie et deacutebit de filtration glomeacuterulaire estimeacute (DFG)
bull Albumineacutemie ureacutee
bull Bilan lipidique
bull Enzymes heacutepatiques
bull Glyceacutemie TSH
ECHOCARDIOGRAMME
Regravegle
bull tous les tableaux qui font suspecter
une insuffisance cardiaque
DOIVENT
bull beacuteneacuteficier drsquoun eacutechocardiogramme
Echocardiographie Doppler
bull Recherche une anomalie de la fonction VG
Preuve objective de dysfonction cardiaque au repos structurelle ou fonctionnelle
bull Permet notamment
-calculer la fraction drsquoeacutejection du ventricule gauche (FEVG)
-mesurer la taille et lrsquoeacutepaisseur parieacutetale du VG
-la qualiteacute du remplissage ventriculaire gauche
bull Il preacutecise lrsquoeacutetat des valves cardiaques et recherche une hypertension pulmonaire (HTP)
Echocardiographie-doppler Preacuteciser le type drsquoIC ICS ou ICFEP
bull Elle permet de seacuteparer les insuffisances cardiaques
bull par atteinte de la fonction systolique -fraction d rsquoeacutejection lt 40 -zone(s) akineacutetique(s)
bull par atteinte de la fonction diastolique (ICFEP) -fraction d rsquoeacutejection normale -diminution de la compliance du VG -hypertrophie ventriculaire -Participe au bilan eacutetiologique de la cardiopathie valvulopathie cardiopathie ischeacutemique ou hypertensive cardiomyopathie autreshellip
Insuffisance cardiaque droite
Echo-Doppler cardiaque bull Elle met en eacutevidence bull - une dilatation des caviteacutes cardiaques droites bull -une hypertension pulmonaire mesureacutee par Doppler au niveau de la
tricuspide bull -le doppler mitral est subnormal bull -PAPS eacuteleveacutee (HTP HTAP) Heacutemodynamique bull En cas de cœur pulmonaire chronique (CPC) on observe une PAPS
eacuteleveacutee mais pression capillaire normale
Evolution bull Peut ecirctre compliqueacutee par des embolies des surinfections pulmonaires
une cachexie une cirrhose cardiaque
Principaux critegraveres de mauvais pronostic
bull Grand acircge cardiopathie ischeacutemique eacutepisode drsquoarrecirct cardiaque ressusciteacute
bull Hypotension stade fonctionnel III-IV de la NYHA
bull QRS eacutelargis arythmies ventriculaires complexes
bull Hyponatreacutemie (Na lt 135 mmoll)
bull Insuffisance reacutenale stade 4 (DFG lt 30 mlmin173 m2) 1
bull FEVG tregraves abaisseacutee (lt 30 )
Compleacuteter le bilan initial
bull Radio thoracique bull En cas de doute pour eacuteliminer une
pneumopathie visible agrave la radiographie
bull Si besoin eacutevaluation fonctionnelle agrave lrsquoexercice Un test drsquoeffort (+- mesure VO2) ou un test de
marche pendant 6 minutes peut ecirctre utile notamment en cas drsquoICS chez des patients jeunes
Il permet de quantifier un deacuteconditionnement musculaire peacuteripheacuterique redevable drsquoun reacuteentraicircnement agrave lrsquoeffort
Rechercher des comorbiditeacutes bull Facteurs de risque cardio-vasculaire bull -Diabegravete ++ bull -Tabagisme bull -Surpoids bull -Dyslipideacutemie bull Deacutenutrition bull Syndrome drsquoapneacutees obstructives du sommeil (SAOS)
bull Ces causes peuvent souvent ecirctre corrigeacutees
permettant de faire reacutegresser les signes drsquoIC et drsquoeacuteviter les deacutecompensations
Insuffisance cardiaque congestive
bull -Associe des signes drsquoIC gauche et droite bull -Le plus souvent secondaire agrave une ICG eacutevolueacutee bull Lrsquoexamen clinique associe un bruit de galop des racircles
creacutepitants drsquoœdegraveme une turgescence des jugulaires une HTPM et des OMI
bull La dyspneacutee srsquoaccompagne drsquoheacutepatalgies et drsquooligurie en lrsquoabsence de traitement diureacutetique
bull Lorsque srsquoinstalle lrsquoICD les signes drsquoinsuffisance VG en
particulier la dyspneacutee srsquoestompe
Insuffisance cardiaque aigue (ICA)
Nouveau concept de time to therapy
-Deacuteclenchement rapide ou lrsquoaggravation aigueuml des symptocircmes (dyspneacutee OMI fatigue)
et des signes drsquoIC (creacutepitants TJ CDP deacutevieacute)
-Associeacutes agrave une augmentation des taux de peptides natriureacutetiques (BNP NT-proBNP)
Insuffisance Cardiaque Aigue
bull Soins preacutehospitaliers et la golden hour (dans lrsquoambulance) -monitorage non invasif (lrsquooxymeacutetrie de pouls la PA la freacutequence respiratoire et lrsquoECG en continu)
-oxygeacutenotheacuterapie doit ecirctre institueacutee systeacutematiquement au-dessus de 90 lrsquoexamen clinique indique si elle est neacutecessaire
Traitement de lrsquourgence OAP
bull -Position assise avec jambes pendantes
bull -Oxygeacutenotheacuterapie en discontinue
bull -Furoseacutemide par voie IV de plus de 40 mg
bull -Trinitrine sous forme de spray en sublingual ou lingual ou en perfusion (Leacutenitral) agrave la seringue eacutelectrique agrave raison de 1 mgh en lrsquoabsence drsquohypoTA
bull Les deacuteriveacutes nitreacutes diminuent la preacutecharge ainsi ils soulagent la dyspneacutee
bull -Digoxine en IV (surtout TFA)
Oxygeacutenotheacuterapie et ventilation
bull En augmentant le shunt intra pulmonaire la congestion cause lrsquohypoxeacutemie
bull La SpO2 guide lrsquooxygeacutenotheacuterapie mais si elle est agrave moins de 90
bull Elle doit ecirctre mise en place automatiquement si un patient en deacutetresse respiratoire preacutesente un OAP la ventilation non invasive (VNI) srsquoimpose rapidement mecircme dans la phase preacute-hospitaliegravere
Meacutedicaments agrave initier agrave eacuteviter et agrave continuer
ICA bull Les diureacutetiques de lrsquoanse IV provoquent une deacutecongestion rapide
Meacutedicaments les + freacutequemment utiliseacutes en cas drsquoICA bull Un bolus de furoseacutemide au moins eacutequivalent agrave la dose orale
drsquoentretien est recommandeacute chez le patient connu comme eacutetant IC et une dose basse (40 mg en IV) pour le pt pour qui crsquoest une premiegravere alerte La diuregravese dans les 60-90 minutes suivantes permet de dire si cette dose est suffisante ou doit ecirctre augmenteacutee
bull Si la PAS est normale ou eacuteleveacutee (ge 110 mmHg) lrsquoadministration des vasodilatateurs est conseilleacutee car leur emploi est associeacute agrave une mortaliteacute diminueacutee
bull Il faut eacuteviter de prescrire de la morphine qui est souvent associeacutee agrave une neacutecessiteacute de ventilation meacutecanique agrave lrsquoadmission en USIC et agrave la mortaliteacute
bull On poursuit le TRT de lrsquoICC en preacutesence drsquoICA sauf srsquoil existe une instabiliteacute heacutemodynamique une hyperK+ ou une IReacutenale seacutevegravere
Choc cardiogeacutenique (ou stade Killip IV)
bull bull Incidence pregraves de 10 des IDM son pronostic est seacutevegravere et le taux de mortaliteacute deacutepasse 70
bull bull Seule une reperfusion coronaire rapide et efficace peut ameacuteliorer la survie en cas de choc cardiogeacutenique survenu au cours des 24 premiegraveres heures dun IDM
bull bull Sa survenue teacutemoigne le plus souvent dune neacutecrose myocardique tregraves eacutetendue (gt agrave 40) mais parfois elle est lieacutee agrave un trouble du rythme ou de la conduction grave ou agrave une complication meacutecanique
bull bull Cliniquement le pt est pacircle froid avec des marbrures cutaneacutees une cyanose des extreacutemiteacutes et des legravevres des sueurs et des troubles de conscience (somnolence ou agitation)
Choc cardiogeacutenique (ou stade Killip IV)
bull bull Sur le plan heacutemodynamique bull o PAS lt 90 mmHg malgreacute un traitement par amines bull o Pression capillaire pulmonaire est eacuteleveacutee et gtagrave 18
mmHg bull o Deacutebit cardiaque est effondreacute (index cardiaque lt
2lmnmsup2) bull o Oligurie lsaquo agrave 20 mlh malgreacute le furoseacutemide
bull Traitement bull o Agents inotropes positifs et le plus souvent la pose
dune contre-pulsion par ballonnet intra-aortique (CPBIA) pour stabiliser le patient avant une coronarographie en vue dune revascularisation rapide par angioplastie
bull o Assistance cardiaque avant transplantation cardiaque est parfois indiqueacutee
Sortie du service drsquoaccueil des urgences
bull Le TRT initial doit permettre la baisse de la FC au repos lt100 batmin une diminution des plaintes du patient lrsquoabsence drsquoorthostatisme un deacutebit urinaire satisfaisant la SpO2 gt 95 sans O2theacuterapie et lrsquoabsence drsquoaggravation drsquoIReacutenale
bull La bonne reacuteponse au TRT initial est un indicateur important de sortie des urgences ainsi que de lrsquoabsence drsquoanomalies biologiques Les pts peuvent sortir et retourner agrave domicile avec un RDV ideacutealement dans les 72 heures apregraves la sortie
bull En revanche une premiegravere preacutesentation drsquoICA neacutecessite obligatoirement une hospitalisation
Prise en charge de lrsquoICC Les objectifs des diffeacuterents traitements
bull Preacutevenir et ougrave traiter les affections pouvant conduire agrave la dysfonction VG et agrave lrsquoapparition de lrsquoIC
bull Ralentir la progression de la maladie degraves lrsquoapparition de la dysfonction VG
bull Ameacuteliorer la qualiteacute de la vie
bull Ameacuteliorer la survie du patient
Les meacutedicaments de lrsquoIC chronique
1 Nov 2015
bull Ces derniegraveres deacutecades lrsquoIC a fait lrsquoobjet drsquoune intense activiteacute de recherche pharmacologique aboutissant agrave des progregraves theacuterapeutiques majeurs gracircce agrave lrsquoutilisation de meacutedicaments inhibant lrsquoactivation des systegravemes neuro-hormonaux sympathiques et reacutenine-angiotensine-aldosteacuterone
bull Dans lrsquoIC agrave fraction drsquoeacutejection alteacutereacutee (ICFEA) ces meacutedicaments possegravedent un quadruple effet favorable
-sur le remodelage VG -les symptocircmes -la freacutequence des hospitalisations -et la mortaliteacute Ainsi de nombreux essais cliniques positifs ont abouti agrave de
solides recommandations de classe Ia
TRT de lrsquoICC bull Ces avanceacutees theacuterapeutiques ont modifieacute le pronostic
autrefois effroyable de lrsquoICFEA divisant par deux son taux de mortaliteacute en 20 ans
bull A contrario le TRT de lrsquoICFEP qui inteacuteresse du fait du vieillissement de la population et de la forte preacutevalence de lrsquoHTA pregraves de 50 des patients insuffisants cardiaques demeure empirique les essais ayant porteacute speacutecifiquement sur ce syndrome srsquoeacutetant reacuteveacuteleacutes neacutegatifs
bull Drsquoailleurs les recommandations concernant lrsquoICFEP demeurent largement speacuteculatives de classe IIa et de niveau drsquoeacutevidence C
Prise en charge de lrsquoinsuffisant cardiaque
Traitement eacutetiologique de la cardiopathie
bull Ischeacutemie myocardique bull -nitreacutes - antagonistes du canal calcique bull -beacuteta-bloqueurs - amiodarone bull -angioplastie transluminale percutaneacutee bull -chirurgie cardiaque bull Valvulopathies (chirurgie ou proceacutedeacutes
transcutaneacutes) bull Controcircle de lrsquoHTA reacutegression de lrsquoHVG bull Amylose cardiaque bull Cardiomyopathies primitives obstructives ou
non
TRT de lrsquoICFEA
Suivi et sortie de lrsquohocircpital
bull Les pts sont peseacutes quotidiennement et le bilan liquidien calculeacute chaque jour
bull Le suivi des signes vitaux (FC et respiratoire PA) est obligatoire bull La fonction reacutenale et les eacutelectrolytes doivent ecirctre controcircleacutes chaque
jour Le dosage des peptides natriureacutetiques avant la sortie de lrsquohocircpital est important pour la poursuite des soins
bull Les patients ne sortent de lrsquohocircpital que si lrsquoheacutemodynamique est stable srsquoils sont euvoleacutemiques (ou proche de lrsquoecirctre) prenant les meacutedicaments oraux recommandeacutes et ayant une fonction reacutenale stable pendant au moins 24 heures
bull Ideacutealement les patients revoient leur meacutedecin geacuteneacuteraliste ou leur cardiologue en ville dans la premiegravere semaine (surtout si la deacutecompensation avait eacuteteacute seacutevegravere) et lrsquoeacutequipe multidisciplinaire hospitaliegravere dans les 15 jours apregraves la sortie de lrsquohocircpital
bull Une eacutequipe multidisciplinaire assure lrsquoeacuteducation la titration des meacutedicaments modifiant lrsquoeacutevolution et veille sur les problegravemes drsquoobservance et les facteurs favorisant lrsquoICA
Traitements meacutedicamenteux de lrsquoICC les moyens
bull Reacutegime deacutesodeacute bull Diureacutetiques (de lrsquoanse et proximaux) bull Blocage du systegraveme reacutenine-angiotensine inhibiteurs de lrsquoenzyme de conversion (IEC) antagonistes des reacutecepteurs de lrsquoangiotensine II (ARA II) bull Beacutetabloquants (BB) (carvedilol bisoprolol metoprolol) bull Digoxine (uniquement si fonction systolique alteacutereacutee) bull Antagonistes du canal calcique (veacuterapamil diltiazem) si I card diastolique et CI aux becirctabloquants (BB) bull Anticoagulants (FA et IC aigueuml) Fonction systolique
TRT de lrsquoICC Diminution de la preacutecharge TRT diureacutetique qui fait appel essentiellement bull - aux diureacutetiques de lrsquoanse repreacutesenteacutes par le
Furoseacutemide (lasilix) qui est hypokalieacutemiant bull - mais aussi aux anti-aldosteacuterones (spironolactone) qui
entrainent une inhibition du systegraveme reacutenine ndashangiotensine-aldosteacuterone Ils sont prescrits agrave faible dose (en Algeacuterie frac12 cp j de 75mg)
bull Les diureacutetiques neacutecessitent un controcircle de lrsquoionogramme
Les deacuteriveacutes nitreacutes ont surtout un inteacuterecirct dans lrsquoOAP mais peuvent ecirctre prescrits au long cours (Risordan anti ischeacutemique comme la molsidomine)
TRT de lrsquoICC Diminution de la post-charge bull Les vasodilatateurs arteacuteriels diminuent les reacutesistances
arteacuterielles systeacutemiques et donc la post charge ce qui favorise lrsquoeacutejection du VG et augmente le deacutebit cardiaque
bull -Les IEC sont les plus utiliseacutes Ils repreacutesentent la base du TRT quelque soit le stade de lrsquoaffection
bull Il deacutebute toujours progressivement drsquoabord par de faibles doses par ex frac12 cp de 25 mg de captopril pour ensuite atteindre si possible des doses de 100 agrave 150 mgjour en fonction de la toleacuterance tensionnelle et reacutenale
bull Le TRT drsquoentretien fait plutocirct appel agrave drsquoautres speacutecialiteacutes comme le Ramipril ou lrsquoEnalapril pour un meilleur confort (car le nombre de prises baisse)
bull La toux peut apparaitre sous IEC il faut alors prescrire des antagonistes des reacutecepteurs de lrsquoangiotensine II ou ARA II (Valsartan Irbeacutesartan hellip)
Les IEC
bull Systeacutematiquement quand FE le 40 qursquoils soient symptomatiques ou non (recommandations I A)
bull Ils ameacuteliorent la FEVG en luttant contre le remodelage reacuteduisent les hospitalisations et allongent la dureacutee de vie
bull Initieacutes agrave faible dose si possible apregraves une diminution de la posologie des diureacutetiques pour eacuteviter une hypotension ou une alteacuteration de la fonction reacutenale
bull Chez les patients hospitaliseacutes pour deacutecompensation un IEC doit ecirctre prescrit avant la sortie
bull Un controcircle de la creacuteatinineacutemie et de lrsquoionogramme doivent ecirctre reacutealiseacutes une agrave deux semaines apregraves le deacutebut du TRT
bull Elle peut ecirctre respecteacutee si lrsquoaugmentation du taux de creacuteatinine ne deacutepasse pas 50 de la valeur initiale et si la kalieacutemie demeure infeacuterieure agrave 55 mmoll
Les ARA 2 recommandeacutes que si
-Intoleacuterance aux IEC avec une FE le 40 en association aux BB et aux antagonistes des reacutecepteurs mineacuteralocorticoiumldes (recommandations I A)
Drsquoabord faible posologie puis augmenteacutee progressivement par palier de 2 agrave 4 semaines jusqursquoagrave la dose maximale le faible niveau tensionnel de la majoriteacute des patients en ICFEA rendant cette increacutementation posologique deacutelicate sous surveillance stricte de la creacuteatinineacutemie et de la kalieacutemie
Association IEC-ARA2 ils ne peuvent ecirctre utiliseacutes qursquoen
lrsquoabsence drsquoIR seacutevegravere (DFG ge 30 mlmin) et K+ lt 5 mmoll) et sans M-C
Diminution des effets deacuteleacutetegraveres de la stimulation sympathique
Le traitement beacutetabloquant bull Les BB ne doivent pas ecirctre prescrits pendant la phase
aigue en raison drsquoun risque aggravant bull Ils sont donneacutes apregraves avoir eacutelimineacute toute C-I comme
un asthme ou eacutequivalent (BPCO) ou un BAV bull Ils permettent de stabiliser une ICC de reacuteduire la FC ils
diminuent ainsi la consommation drsquoO2 du myocarde et par delagrave ameacuteliorent le remplissage ventriculaire et la contractiliteacute
bull Ils diminuent eacutegalement les risques de trouble de lrsquoexcitabiliteacute donc la mort subite
bull Avant de prescrire les BB il est impeacuteratif de stabiliser le patient auparavant par les TRTs citeacutes plus haut (diureacutetiques IEC)
Les Beacutetabloquants (BB)
bull Systeacutematiquement associeacutes aux IEC en lrsquoabsence de CI chez tous les insuffisants cardiaques symptomatiques etou avec une FEVG le 40 (reco I A)
bull Drsquoabord initieacutes agrave faible posologie apregraves disparition des signes de surcharge hydrosodeacutee la PA ge 90 mmHg et la FC ge 50 bpm traiteacutee par IEC
bull Chaque fois que cela est possible IL doit ecirctre deacutebuteacute avant sa sortie
bull Les quatre moleacutecules ayant deacutemontreacute leur efficaciteacute au cours de lrsquoICC sont
Bisoprolol Carveacutedilol Meacutetoprolol ou Neacutebivolol
Diureacutetiques proximaux (thiazidiques)
bull -Pts symptomatiques ou des signes cliniques de congestion (reco I B)
bull IC modeacutereacutee commencer par une faible dose et lrsquoaugmenter jusqursquoagrave lrsquoameacutelioration des signes cliniques et des symptocircmes de congestion
bull Il faut cibler la posologie minimale efficace permettant de controcircler les symptocircmes sans entraicircner une stimulation neuro-hormonale accrue potentiellement deacuteleacutetegravere agrave long terme
bull Eviter le risque drsquohypoTA de deacuteshydratation et drsquoIR fonctionnelle
bull Reacuteduire la posologie de diureacutetiques avant de diminuer les
doses drsquoIEC ou de becirctabloquants
Antagonistes des reacutecepteurs mineacuteralo-corticoiumldes (ARM)
bull 1- Chez tous les pts demeurant symptomatiques en classe II agrave IV de la NYHA avec une FEVG le 35 malgreacute un traitement par IEC (ou ARA2) et BB pour diminuer le risque de deacutecegraves et drsquohospitalisation pour ICC (reco I A) 2- En association aux IEC et aux BB au cours des dysfonctions VG du post-IDM chez les pts ayant preacutesenteacute en phase aigueuml une IC pour diminuer le risque de deacutecegraves et drsquohospitalisation (reco I B)
ARM
bull Risque drsquohyperk+ que fait courir leur association avec les IEC ou les ARA2 les ARM doivent ecirctre reacuteserveacutes aux pts ne preacutesentant pas drsquoI reacutenale seacutevegravere dont le DFG est ge 30 mlmin et dont la kalieacutemie de base est le 5 mmoll
bull Si le DFG estimeacute est ge 60 mlmin ils doivent ecirctre initieacutes agrave 25 mgj et leur posologie peut ecirctre doubleacutee apregraves un mois de TRT si les symptocircmes persistent et k+ le 5 mmoll
bull La spironolactone devant ecirctre utiliseacutee dans lrsquoIC seacutevegravere et lrsquoeacutepleacutereacutenone chez les pts en IC modeacutereacutee en stade II et apregraves un IDM compliqueacute de dysfonction VG
Lrsquoivabradine
bull Agent bradycardisant pur antagonisant les canaux If est indiqueacutee 1- chez les pts en RS dont la FC est ge 70 bpm malgreacute un TRT par une dose maximale toleacutereacutee de BB avec une FE le 35 demeurant symptomatiques en stade II agrave IV malgreacute un TRT par IEC et ARM (reco IIa B) 2- Si RS dont la FC est ge 70 bpm ne pouvant toleacuterer les BB avec une FE le 35 traiteacutes par IEC et ARM (reco IIb C)
bull Elle est initieacutee agrave la posologie de 5 mg x 2j et augmenteacutee secondairement agrave 75 mg x 2j si la FC nrsquoest pas controcircleacutee une valeur de 60 bpm semblant optimale
bull Arrecircteacutee en cas de fibrillation atriale
La digoxine bull Agent chronotrope neacutegatif elle peut ecirctre utiliseacutee
- En rythme sinusal ne pouvant toleacuterer les BB avec une FE lt 45 traiteacutes par IEC et ARM (reco Ib B)
bull - En RS toleacuterant les BB avec une FEle 45 traiteacutes par IEC et ARM demeurant symptomatiques en stade II agrave IV (reco IIb B)
bull - En fibrillation atriale (FA) avec une FE le 45 elle est indiqueacutee en premiegravere intention chez les pts ne toleacuterant pas les BB (reco I B) et en deuxiegraveme intention en association aux BB en cas de reacuteponse incomplegravete agrave ces derniers pour ralentir la freacutequence ventriculaire (reco IB)
bull Sa posologie sera adapteacutee agrave la fonction reacutenale 025 mgj pour un DFG ge 60 mlmin 0125 mgj pour un DFG compris entre 30 et 60 mlmin 00625 mgj pour un DFG lt 30 mlmin
bull Le taux de digoxine doit se situer entre 06 et 1 ngml pour rester agrave distance de la zone toxique
Deacuteriveacutes nitreacutes
bull Les deacuteriveacutes nitreacutes srsquoils ont deacutemontreacute agrave forte posologie chez les sujets noirs ameacutericains un beacuteneacutefice sur la morbi-mortaliteacute en association avec lrsquohydralazine au cours de lrsquoeacutetude A-HeFT ils ont actuellement une place tregraves limiteacutee dans le TRT de lrsquoICC
bull Utile surtout chez les patients intoleacuterants aux IEC et aux ARA2
bull Leur utilisation ne doit pas gecircner en favorisant une baisse tensionnelle lrsquousage des meacutedicaments agrave action neuro-hormonale ayant deacutemontreacute leurs beacuteneacutefices sur la mortaliteacute
Les autres theacuterapeutiques
bull Celles testeacutees ces derniegraveres anneacutees dans le TRT de lrsquoICFEA ont abouti agrave des eacutechecs que ce soit
bull -les antagonistes des reacutecepteurs de lrsquoendotheacuteline bull -les anticytokines bull -les inhibiteurs des reacutecepteurs de lrsquohormone antidiureacutetique ou
de lrsquoadeacutenosine bull -et les statines
bull Les reacutesultats de lrsquoeacutetude PARADIGM-HF ougrave le LCZ696 diminue
par rapport agrave lrsquoIEC de reacutefeacuterence lrsquoeacutenalapril la mortaliteacute CV et totale le risque de MS et la freacutequence des reacutehospitalisations indeacutependamment de lrsquoacircge vont conduire agrave un profond bouleversement du traitement de lrsquoICFEA
McMurray JJV et al PARADIGMHF N Engl J Med 2014 371 993-1 004
Le LCZ696= Sacubritril-Valsartan
bull Moleacutecule duale posseacutedant une double action bull 1- le sacubitril un inhibiteur seacutelectif de la neacuteprilysine
lrsquoendopeptidase neutre enzyme qui deacutegrade les peptides natriureacutetiques (ANP BNP CNP) permettant ainsi une augmentation des taux endogegravenes de ces hormones vasodilatatrices par un effet meacutedieacute par la voie du GMP cyclique natriureacutetriques antifibrotiques et antiprolifeacuteratives reacuteduisant lrsquohypertrophie ventriculaire
bull 2-Drsquoautre part il renferme un antagoniste des reacutecepteurs AT1 de lrsquoangiotensine 2 le valsartan ce qui permet de diminuer le risque drsquoeffets secondaires par rapport agrave lrsquoomopatrilat qui agissait comme un IEC
Lrsquoessai PARADIGM-HF LCZ696
Reacuteduit significativement
bull - les morts subites (-20 )
bull - les deacutecegraves par IC terminale (-21 )
bull - la progression de la maladie
bull - le nombre drsquohospitalisations (- 23 )
bull - le taux drsquoadmission en USIC (-18 )
bull - la neacutecessiteacute drsquoune intensification du TRT (-16 )
bull - le recours aux inotropes IV (- 31 )
bull Le risque drsquoaggravation de lrsquoIC diminue significativement par rapport agrave lrsquoeacutenalapril
bull Diminue de 22 le taux drsquoimplantation drsquoun stimulateur multisite ou drsquoune assistance circulatoire ou de reacutealisation drsquoune greffe cardiaque
Traitements laquo Autres raquo de lrsquoinsuffisance cardiaque chronique
bull 1048766 Stimulation cardiaque et resynchronisation
(Pas drsquoeacutetude geacuteriatrique)
bull 1048766 Reacuteadaptation cardiovasculaire ++
TRT non meacutedicamenteux
bull La theacuterapie de resynchronisation cardiaque
bull La stimulation permanente synchrone des caviteacutes cardiaques peut ameacuteliorer la fonction myocardique chez les patients en insuffisance cardiaque avec une FEVG basse malgreacute un TRT meacutedical optimal et qui preacutesente un BBG complet drsquoune dureacutee de plus de 150 ms
bull Multisite ou CRT (composeacute de 3 sondes OD VD et sinus coronaire)
bull Transplantation cardiaque (donneur ou artificiel Carmat)
Cœur artificiel Carmat
Futurs traitements et deacuteveloppement
bull -Lutilisation des cellules souches pluripotentes (hiPSCs) du patient lui-mecircme pourrait traiter linsuffisance cardiaque de ce dernier Comme les cellules reprogrammeacutees seraient deacuteriveacutees du patient lui-mecircme cela pourrait eacuteviter le problegraveme de rejet des cellules comme corps eacutetranger du systegraveme immunitaire
bull -Ventilation auto-asservie et syndrome drsquoapneacutee du sommeil (eacutetude SERVE) mais pas de diffeacuterence sur la mortaliteacute
bull -Utilisation drsquoune veste laquo Sensivest raquo pour mesurer en 90 secondes la pression transthoracique permet de mesurer les eacutechanges hydro sodeacutes
Traitement de lrsquoICFEP
bull Aucun TRT nrsquoayant agrave ce jour deacutemontreacute de
beacuteneacutefice au cours de lrsquoICFEP il demeure empirique baseacute sur des concepts physiopathologiques
bull En lrsquoabsence de mdts lusinotropes positifs utilisables en pratique deux voies sont possibles pour ameacuteliorer le remplissage VG ralentir la FC afin drsquoaugmenter la dureacutee du remplissage et ameacuteliorer la compliance VG
Conclusion
bull Guideacute par les recommandations le TRT meacutedical de lrsquoICFEA doit ecirctre standardiseacute en srsquoefforccedilant drsquoobtenir les posologies optimales crsquoest-agrave-dire les plus eacuteleveacutees possibles en fonction de la toleacuterance des patients pour les IEC ou les ARA2 et les BB
bull Quant au TRT de lrsquoICFEP il diffegravere finalement peu de celui de lrsquoICFEA eacutegalement baseacute sur les BB et les IEC seule la posologie des diureacutetiques proximaux en regravegle infeacuterieure et lrsquoabsence de recours aux digitaliques lrsquoen seacuteparant
bull La mise agrave disposition du LCZ696 va bouleverser ce scheacutema notamment srsquoil se reacutevegravele eacutegalement positif dans le traitement de lrsquoICFEP
bull Ces progregraves theacuterapeutiques ne seront cependant efficaces que si deux conditions sont respecteacutees le suivi des recommandations par les meacutedecins et lrsquoobservance du TRT par les pts qui est majoreacute par lrsquoeacuteducation theacuterapeutique qursquoil faut geacuteneacuteraliser permettant une meilleure adheacutesion des patients
Conclusions et perspectives (1)
bull bull Progregraves de la recherche bull Antagonistes des reacutecepteurs agrave lrsquoangiotensine II bull Effets des becirctabloqueurs dans lrsquoIC bull Physiopathologie de lrsquoIC agrave fonction systolique bull Prise en charge nutritionnelle ++
bull bull Progregraves dans la reacutealisation des soins accegraves agrave lrsquoeacutechographie cardiaque et aux conseils
cardiologiques bull La prise en charge moderne de lrsquoICA doit ecirctre tregraves
preacutecoce multidisciplinaire avec une planification stricte de la phase post-hospitalisation
Conclusion et perspectives (2)
bull La prise en charge optimale de lrsquoinsuffisant cardiaque ne se reacutesume pas agrave la prescription drsquoun traitement symptomatique
Elle neacutecessite
- une reacuteeacuteducation motrice
bull - une prise en charge psychologique
bull -et la preacutevention des infections et des deacutecompensations permettent de maintenir la
meilleure qualiteacute de vie possible
Radiographie thoracique
ndash Silhouette cardiaque
ndash Signes pulmonaire drsquoICG
ndash Epanchements pleuraux
ndash Recherche de facteurs deacuteclenchants infection respiratoire embolie pulmonaire (EP)
Teacuteleacutethorax de face Installation drsquoun OAP
Insuffisance cardiaque droite
bull Signes fonctionnels
Heacutepatalgies drsquoeffort
bull Il nrsquoy a pas drsquoorthopneacutee une dyspneacutee peut ecirctre en rapport lrsquoaffection pulmonaire causale
bull -Signes physiques
Signes cardiaques Tachycardie reacuteguliegravere signe de Harzer galop droit preacute systolique (ou protodiastolique rare) IT fonctionnelle un EB2 au foyer pulmonaire lorsqursquoil existe une HTP
Insuffisance cardiaque droite Tableaux Cliniques
Signes peacuteripheacuteriques
bull Foie cardiaque avec heacutepatalgies
bull Turgescence des jugulaires
bull Œdegravemes des membres infeacuterieurs
bull Oligurie
bull Ascite
Insuffisance cardiaque droite
bull Teacuteleacutethorax bull Dilatation des artegraveres pulmonaires bull diminution de la vascularisation pulmonaire en peacuteripheacuterie bull hypertrophie dilatation du cœur droit (de profil comblement de
lrsquoespace clair reacutetrosternal) bull Electrocardiogramme bull Hypertrophie auriculaire droite (HAD) bull hypertrophie ventriculaire droite (HVD)
bull souvent bloc de branche droit incomplet
Bilan biologique
bull Le dosage drsquoun peptide natriureacutetique (BNP ou NT-proBNP selon les laboratoires) est indiqueacute devant des symptocircmes eacutevocateurs dlsquoIC en cas de doute diagnostique
bull Il rend tregraves improbable le diagnostic drsquoIC en cas de concentrations de BNP lt 100 ngL ou de NT-proBNP lt 300 ngL
Peptides natriureacutetiques Atrial Natriuretic Factor Brain Natriuretic Factor
bull ANP N-terminal proANP et BNP DNP bull BNP syntheacutetiseacute par les oreillettes et les ventricules mais le
BNP plasmatique semble provenir des ventricules
bull ANP N-terminal pro ANP et BNP augmenteacutes dans bull ndash Surcharges volumiques bull ndash Augmentation pression veineuse D bull ndash Dysfonction VG bull BNP semble augmenter avec lrsquoacircge mais dans des proportions
tregraves variables bull Taux lieacutes agrave bull ndash Amplitude de la surcharge auriculaire et ventriculaire bull ndash Insuffisance reacutenale
Wang Am J Cardiol 2002
Peptides natriureacutetiques Atrial Natriuretic Factor Brain Natriuretic Factor
Inteacuterecirct dans les dyspneacutees aux urgences
bull Correacutelation agrave la seacuteveacuteriteacute de la dysfonction VG bull Correacutelation au pronostic y compris chez le sujet tregraves acircgeacute bull Mais bull ndash Eacuteleacutevation aussi dans bull bull Angor instable bull bull HVG bull bull Surcharges volumeacutetriques VD (Embolie pulmonaire HTAP
pousseacutee BPCOhellip) bull bull IDM (marqueur de neacutecrose) amylosehellip bull bull Insuffisance reacutenalehellip bull ndash Normaliteacute possible chez sujet tregraves malade tamponnadehellip
Wallen Heart 1997 Hueda Am J Med 2003 Funk Arch mal Coeur
Peptides natriureacutetiques Atrial Natriuretic Factor Brain Natriuretic Factor
bull BNP marqueur sensible de dysfonction ventriculaire gauche surtout systolique chez les patients acircgeacutes atteints de pathologies cardiovasculaires
bull Mais avec des seuils discriminants plus eacuteleveacutes chez le sujet acircgeacute (300 pgmL )hellip
bull Un taux de BNP lt 100 pgmL va contre le diagnostic drsquoIC bull BNP nrsquoest pas un laquo stand-alone test raquo il doit toujours ecirctre
confronteacute au jugement clinique
DeLemos Lancet 2003 Morrison JACC 2002
Compleacuteter le bilan initial Bilan biologique
bull Heacutemogramme natreacutemie kalieacutemie
bull Creacuteatinineacutemie et deacutebit de filtration glomeacuterulaire estimeacute (DFG)
bull Albumineacutemie ureacutee
bull Bilan lipidique
bull Enzymes heacutepatiques
bull Glyceacutemie TSH
ECHOCARDIOGRAMME
Regravegle
bull tous les tableaux qui font suspecter
une insuffisance cardiaque
DOIVENT
bull beacuteneacuteficier drsquoun eacutechocardiogramme
Echocardiographie Doppler
bull Recherche une anomalie de la fonction VG
Preuve objective de dysfonction cardiaque au repos structurelle ou fonctionnelle
bull Permet notamment
-calculer la fraction drsquoeacutejection du ventricule gauche (FEVG)
-mesurer la taille et lrsquoeacutepaisseur parieacutetale du VG
-la qualiteacute du remplissage ventriculaire gauche
bull Il preacutecise lrsquoeacutetat des valves cardiaques et recherche une hypertension pulmonaire (HTP)
Echocardiographie-doppler Preacuteciser le type drsquoIC ICS ou ICFEP
bull Elle permet de seacuteparer les insuffisances cardiaques
bull par atteinte de la fonction systolique -fraction d rsquoeacutejection lt 40 -zone(s) akineacutetique(s)
bull par atteinte de la fonction diastolique (ICFEP) -fraction d rsquoeacutejection normale -diminution de la compliance du VG -hypertrophie ventriculaire -Participe au bilan eacutetiologique de la cardiopathie valvulopathie cardiopathie ischeacutemique ou hypertensive cardiomyopathie autreshellip
Insuffisance cardiaque droite
Echo-Doppler cardiaque bull Elle met en eacutevidence bull - une dilatation des caviteacutes cardiaques droites bull -une hypertension pulmonaire mesureacutee par Doppler au niveau de la
tricuspide bull -le doppler mitral est subnormal bull -PAPS eacuteleveacutee (HTP HTAP) Heacutemodynamique bull En cas de cœur pulmonaire chronique (CPC) on observe une PAPS
eacuteleveacutee mais pression capillaire normale
Evolution bull Peut ecirctre compliqueacutee par des embolies des surinfections pulmonaires
une cachexie une cirrhose cardiaque
Principaux critegraveres de mauvais pronostic
bull Grand acircge cardiopathie ischeacutemique eacutepisode drsquoarrecirct cardiaque ressusciteacute
bull Hypotension stade fonctionnel III-IV de la NYHA
bull QRS eacutelargis arythmies ventriculaires complexes
bull Hyponatreacutemie (Na lt 135 mmoll)
bull Insuffisance reacutenale stade 4 (DFG lt 30 mlmin173 m2) 1
bull FEVG tregraves abaisseacutee (lt 30 )
Compleacuteter le bilan initial
bull Radio thoracique bull En cas de doute pour eacuteliminer une
pneumopathie visible agrave la radiographie
bull Si besoin eacutevaluation fonctionnelle agrave lrsquoexercice Un test drsquoeffort (+- mesure VO2) ou un test de
marche pendant 6 minutes peut ecirctre utile notamment en cas drsquoICS chez des patients jeunes
Il permet de quantifier un deacuteconditionnement musculaire peacuteripheacuterique redevable drsquoun reacuteentraicircnement agrave lrsquoeffort
Rechercher des comorbiditeacutes bull Facteurs de risque cardio-vasculaire bull -Diabegravete ++ bull -Tabagisme bull -Surpoids bull -Dyslipideacutemie bull Deacutenutrition bull Syndrome drsquoapneacutees obstructives du sommeil (SAOS)
bull Ces causes peuvent souvent ecirctre corrigeacutees
permettant de faire reacutegresser les signes drsquoIC et drsquoeacuteviter les deacutecompensations
Insuffisance cardiaque congestive
bull -Associe des signes drsquoIC gauche et droite bull -Le plus souvent secondaire agrave une ICG eacutevolueacutee bull Lrsquoexamen clinique associe un bruit de galop des racircles
creacutepitants drsquoœdegraveme une turgescence des jugulaires une HTPM et des OMI
bull La dyspneacutee srsquoaccompagne drsquoheacutepatalgies et drsquooligurie en lrsquoabsence de traitement diureacutetique
bull Lorsque srsquoinstalle lrsquoICD les signes drsquoinsuffisance VG en
particulier la dyspneacutee srsquoestompe
Insuffisance cardiaque aigue (ICA)
Nouveau concept de time to therapy
-Deacuteclenchement rapide ou lrsquoaggravation aigueuml des symptocircmes (dyspneacutee OMI fatigue)
et des signes drsquoIC (creacutepitants TJ CDP deacutevieacute)
-Associeacutes agrave une augmentation des taux de peptides natriureacutetiques (BNP NT-proBNP)
Insuffisance Cardiaque Aigue
bull Soins preacutehospitaliers et la golden hour (dans lrsquoambulance) -monitorage non invasif (lrsquooxymeacutetrie de pouls la PA la freacutequence respiratoire et lrsquoECG en continu)
-oxygeacutenotheacuterapie doit ecirctre institueacutee systeacutematiquement au-dessus de 90 lrsquoexamen clinique indique si elle est neacutecessaire
Traitement de lrsquourgence OAP
bull -Position assise avec jambes pendantes
bull -Oxygeacutenotheacuterapie en discontinue
bull -Furoseacutemide par voie IV de plus de 40 mg
bull -Trinitrine sous forme de spray en sublingual ou lingual ou en perfusion (Leacutenitral) agrave la seringue eacutelectrique agrave raison de 1 mgh en lrsquoabsence drsquohypoTA
bull Les deacuteriveacutes nitreacutes diminuent la preacutecharge ainsi ils soulagent la dyspneacutee
bull -Digoxine en IV (surtout TFA)
Oxygeacutenotheacuterapie et ventilation
bull En augmentant le shunt intra pulmonaire la congestion cause lrsquohypoxeacutemie
bull La SpO2 guide lrsquooxygeacutenotheacuterapie mais si elle est agrave moins de 90
bull Elle doit ecirctre mise en place automatiquement si un patient en deacutetresse respiratoire preacutesente un OAP la ventilation non invasive (VNI) srsquoimpose rapidement mecircme dans la phase preacute-hospitaliegravere
Meacutedicaments agrave initier agrave eacuteviter et agrave continuer
ICA bull Les diureacutetiques de lrsquoanse IV provoquent une deacutecongestion rapide
Meacutedicaments les + freacutequemment utiliseacutes en cas drsquoICA bull Un bolus de furoseacutemide au moins eacutequivalent agrave la dose orale
drsquoentretien est recommandeacute chez le patient connu comme eacutetant IC et une dose basse (40 mg en IV) pour le pt pour qui crsquoest une premiegravere alerte La diuregravese dans les 60-90 minutes suivantes permet de dire si cette dose est suffisante ou doit ecirctre augmenteacutee
bull Si la PAS est normale ou eacuteleveacutee (ge 110 mmHg) lrsquoadministration des vasodilatateurs est conseilleacutee car leur emploi est associeacute agrave une mortaliteacute diminueacutee
bull Il faut eacuteviter de prescrire de la morphine qui est souvent associeacutee agrave une neacutecessiteacute de ventilation meacutecanique agrave lrsquoadmission en USIC et agrave la mortaliteacute
bull On poursuit le TRT de lrsquoICC en preacutesence drsquoICA sauf srsquoil existe une instabiliteacute heacutemodynamique une hyperK+ ou une IReacutenale seacutevegravere
Choc cardiogeacutenique (ou stade Killip IV)
bull bull Incidence pregraves de 10 des IDM son pronostic est seacutevegravere et le taux de mortaliteacute deacutepasse 70
bull bull Seule une reperfusion coronaire rapide et efficace peut ameacuteliorer la survie en cas de choc cardiogeacutenique survenu au cours des 24 premiegraveres heures dun IDM
bull bull Sa survenue teacutemoigne le plus souvent dune neacutecrose myocardique tregraves eacutetendue (gt agrave 40) mais parfois elle est lieacutee agrave un trouble du rythme ou de la conduction grave ou agrave une complication meacutecanique
bull bull Cliniquement le pt est pacircle froid avec des marbrures cutaneacutees une cyanose des extreacutemiteacutes et des legravevres des sueurs et des troubles de conscience (somnolence ou agitation)
Choc cardiogeacutenique (ou stade Killip IV)
bull bull Sur le plan heacutemodynamique bull o PAS lt 90 mmHg malgreacute un traitement par amines bull o Pression capillaire pulmonaire est eacuteleveacutee et gtagrave 18
mmHg bull o Deacutebit cardiaque est effondreacute (index cardiaque lt
2lmnmsup2) bull o Oligurie lsaquo agrave 20 mlh malgreacute le furoseacutemide
bull Traitement bull o Agents inotropes positifs et le plus souvent la pose
dune contre-pulsion par ballonnet intra-aortique (CPBIA) pour stabiliser le patient avant une coronarographie en vue dune revascularisation rapide par angioplastie
bull o Assistance cardiaque avant transplantation cardiaque est parfois indiqueacutee
Sortie du service drsquoaccueil des urgences
bull Le TRT initial doit permettre la baisse de la FC au repos lt100 batmin une diminution des plaintes du patient lrsquoabsence drsquoorthostatisme un deacutebit urinaire satisfaisant la SpO2 gt 95 sans O2theacuterapie et lrsquoabsence drsquoaggravation drsquoIReacutenale
bull La bonne reacuteponse au TRT initial est un indicateur important de sortie des urgences ainsi que de lrsquoabsence drsquoanomalies biologiques Les pts peuvent sortir et retourner agrave domicile avec un RDV ideacutealement dans les 72 heures apregraves la sortie
bull En revanche une premiegravere preacutesentation drsquoICA neacutecessite obligatoirement une hospitalisation
Prise en charge de lrsquoICC Les objectifs des diffeacuterents traitements
bull Preacutevenir et ougrave traiter les affections pouvant conduire agrave la dysfonction VG et agrave lrsquoapparition de lrsquoIC
bull Ralentir la progression de la maladie degraves lrsquoapparition de la dysfonction VG
bull Ameacuteliorer la qualiteacute de la vie
bull Ameacuteliorer la survie du patient
Les meacutedicaments de lrsquoIC chronique
1 Nov 2015
bull Ces derniegraveres deacutecades lrsquoIC a fait lrsquoobjet drsquoune intense activiteacute de recherche pharmacologique aboutissant agrave des progregraves theacuterapeutiques majeurs gracircce agrave lrsquoutilisation de meacutedicaments inhibant lrsquoactivation des systegravemes neuro-hormonaux sympathiques et reacutenine-angiotensine-aldosteacuterone
bull Dans lrsquoIC agrave fraction drsquoeacutejection alteacutereacutee (ICFEA) ces meacutedicaments possegravedent un quadruple effet favorable
-sur le remodelage VG -les symptocircmes -la freacutequence des hospitalisations -et la mortaliteacute Ainsi de nombreux essais cliniques positifs ont abouti agrave de
solides recommandations de classe Ia
TRT de lrsquoICC bull Ces avanceacutees theacuterapeutiques ont modifieacute le pronostic
autrefois effroyable de lrsquoICFEA divisant par deux son taux de mortaliteacute en 20 ans
bull A contrario le TRT de lrsquoICFEP qui inteacuteresse du fait du vieillissement de la population et de la forte preacutevalence de lrsquoHTA pregraves de 50 des patients insuffisants cardiaques demeure empirique les essais ayant porteacute speacutecifiquement sur ce syndrome srsquoeacutetant reacuteveacuteleacutes neacutegatifs
bull Drsquoailleurs les recommandations concernant lrsquoICFEP demeurent largement speacuteculatives de classe IIa et de niveau drsquoeacutevidence C
Prise en charge de lrsquoinsuffisant cardiaque
Traitement eacutetiologique de la cardiopathie
bull Ischeacutemie myocardique bull -nitreacutes - antagonistes du canal calcique bull -beacuteta-bloqueurs - amiodarone bull -angioplastie transluminale percutaneacutee bull -chirurgie cardiaque bull Valvulopathies (chirurgie ou proceacutedeacutes
transcutaneacutes) bull Controcircle de lrsquoHTA reacutegression de lrsquoHVG bull Amylose cardiaque bull Cardiomyopathies primitives obstructives ou
non
TRT de lrsquoICFEA
Suivi et sortie de lrsquohocircpital
bull Les pts sont peseacutes quotidiennement et le bilan liquidien calculeacute chaque jour
bull Le suivi des signes vitaux (FC et respiratoire PA) est obligatoire bull La fonction reacutenale et les eacutelectrolytes doivent ecirctre controcircleacutes chaque
jour Le dosage des peptides natriureacutetiques avant la sortie de lrsquohocircpital est important pour la poursuite des soins
bull Les patients ne sortent de lrsquohocircpital que si lrsquoheacutemodynamique est stable srsquoils sont euvoleacutemiques (ou proche de lrsquoecirctre) prenant les meacutedicaments oraux recommandeacutes et ayant une fonction reacutenale stable pendant au moins 24 heures
bull Ideacutealement les patients revoient leur meacutedecin geacuteneacuteraliste ou leur cardiologue en ville dans la premiegravere semaine (surtout si la deacutecompensation avait eacuteteacute seacutevegravere) et lrsquoeacutequipe multidisciplinaire hospitaliegravere dans les 15 jours apregraves la sortie de lrsquohocircpital
bull Une eacutequipe multidisciplinaire assure lrsquoeacuteducation la titration des meacutedicaments modifiant lrsquoeacutevolution et veille sur les problegravemes drsquoobservance et les facteurs favorisant lrsquoICA
Traitements meacutedicamenteux de lrsquoICC les moyens
bull Reacutegime deacutesodeacute bull Diureacutetiques (de lrsquoanse et proximaux) bull Blocage du systegraveme reacutenine-angiotensine inhibiteurs de lrsquoenzyme de conversion (IEC) antagonistes des reacutecepteurs de lrsquoangiotensine II (ARA II) bull Beacutetabloquants (BB) (carvedilol bisoprolol metoprolol) bull Digoxine (uniquement si fonction systolique alteacutereacutee) bull Antagonistes du canal calcique (veacuterapamil diltiazem) si I card diastolique et CI aux becirctabloquants (BB) bull Anticoagulants (FA et IC aigueuml) Fonction systolique
TRT de lrsquoICC Diminution de la preacutecharge TRT diureacutetique qui fait appel essentiellement bull - aux diureacutetiques de lrsquoanse repreacutesenteacutes par le
Furoseacutemide (lasilix) qui est hypokalieacutemiant bull - mais aussi aux anti-aldosteacuterones (spironolactone) qui
entrainent une inhibition du systegraveme reacutenine ndashangiotensine-aldosteacuterone Ils sont prescrits agrave faible dose (en Algeacuterie frac12 cp j de 75mg)
bull Les diureacutetiques neacutecessitent un controcircle de lrsquoionogramme
Les deacuteriveacutes nitreacutes ont surtout un inteacuterecirct dans lrsquoOAP mais peuvent ecirctre prescrits au long cours (Risordan anti ischeacutemique comme la molsidomine)
TRT de lrsquoICC Diminution de la post-charge bull Les vasodilatateurs arteacuteriels diminuent les reacutesistances
arteacuterielles systeacutemiques et donc la post charge ce qui favorise lrsquoeacutejection du VG et augmente le deacutebit cardiaque
bull -Les IEC sont les plus utiliseacutes Ils repreacutesentent la base du TRT quelque soit le stade de lrsquoaffection
bull Il deacutebute toujours progressivement drsquoabord par de faibles doses par ex frac12 cp de 25 mg de captopril pour ensuite atteindre si possible des doses de 100 agrave 150 mgjour en fonction de la toleacuterance tensionnelle et reacutenale
bull Le TRT drsquoentretien fait plutocirct appel agrave drsquoautres speacutecialiteacutes comme le Ramipril ou lrsquoEnalapril pour un meilleur confort (car le nombre de prises baisse)
bull La toux peut apparaitre sous IEC il faut alors prescrire des antagonistes des reacutecepteurs de lrsquoangiotensine II ou ARA II (Valsartan Irbeacutesartan hellip)
Les IEC
bull Systeacutematiquement quand FE le 40 qursquoils soient symptomatiques ou non (recommandations I A)
bull Ils ameacuteliorent la FEVG en luttant contre le remodelage reacuteduisent les hospitalisations et allongent la dureacutee de vie
bull Initieacutes agrave faible dose si possible apregraves une diminution de la posologie des diureacutetiques pour eacuteviter une hypotension ou une alteacuteration de la fonction reacutenale
bull Chez les patients hospitaliseacutes pour deacutecompensation un IEC doit ecirctre prescrit avant la sortie
bull Un controcircle de la creacuteatinineacutemie et de lrsquoionogramme doivent ecirctre reacutealiseacutes une agrave deux semaines apregraves le deacutebut du TRT
bull Elle peut ecirctre respecteacutee si lrsquoaugmentation du taux de creacuteatinine ne deacutepasse pas 50 de la valeur initiale et si la kalieacutemie demeure infeacuterieure agrave 55 mmoll
Les ARA 2 recommandeacutes que si
-Intoleacuterance aux IEC avec une FE le 40 en association aux BB et aux antagonistes des reacutecepteurs mineacuteralocorticoiumldes (recommandations I A)
Drsquoabord faible posologie puis augmenteacutee progressivement par palier de 2 agrave 4 semaines jusqursquoagrave la dose maximale le faible niveau tensionnel de la majoriteacute des patients en ICFEA rendant cette increacutementation posologique deacutelicate sous surveillance stricte de la creacuteatinineacutemie et de la kalieacutemie
Association IEC-ARA2 ils ne peuvent ecirctre utiliseacutes qursquoen
lrsquoabsence drsquoIR seacutevegravere (DFG ge 30 mlmin) et K+ lt 5 mmoll) et sans M-C
Diminution des effets deacuteleacutetegraveres de la stimulation sympathique
Le traitement beacutetabloquant bull Les BB ne doivent pas ecirctre prescrits pendant la phase
aigue en raison drsquoun risque aggravant bull Ils sont donneacutes apregraves avoir eacutelimineacute toute C-I comme
un asthme ou eacutequivalent (BPCO) ou un BAV bull Ils permettent de stabiliser une ICC de reacuteduire la FC ils
diminuent ainsi la consommation drsquoO2 du myocarde et par delagrave ameacuteliorent le remplissage ventriculaire et la contractiliteacute
bull Ils diminuent eacutegalement les risques de trouble de lrsquoexcitabiliteacute donc la mort subite
bull Avant de prescrire les BB il est impeacuteratif de stabiliser le patient auparavant par les TRTs citeacutes plus haut (diureacutetiques IEC)
Les Beacutetabloquants (BB)
bull Systeacutematiquement associeacutes aux IEC en lrsquoabsence de CI chez tous les insuffisants cardiaques symptomatiques etou avec une FEVG le 40 (reco I A)
bull Drsquoabord initieacutes agrave faible posologie apregraves disparition des signes de surcharge hydrosodeacutee la PA ge 90 mmHg et la FC ge 50 bpm traiteacutee par IEC
bull Chaque fois que cela est possible IL doit ecirctre deacutebuteacute avant sa sortie
bull Les quatre moleacutecules ayant deacutemontreacute leur efficaciteacute au cours de lrsquoICC sont
Bisoprolol Carveacutedilol Meacutetoprolol ou Neacutebivolol
Diureacutetiques proximaux (thiazidiques)
bull -Pts symptomatiques ou des signes cliniques de congestion (reco I B)
bull IC modeacutereacutee commencer par une faible dose et lrsquoaugmenter jusqursquoagrave lrsquoameacutelioration des signes cliniques et des symptocircmes de congestion
bull Il faut cibler la posologie minimale efficace permettant de controcircler les symptocircmes sans entraicircner une stimulation neuro-hormonale accrue potentiellement deacuteleacutetegravere agrave long terme
bull Eviter le risque drsquohypoTA de deacuteshydratation et drsquoIR fonctionnelle
bull Reacuteduire la posologie de diureacutetiques avant de diminuer les
doses drsquoIEC ou de becirctabloquants
Antagonistes des reacutecepteurs mineacuteralo-corticoiumldes (ARM)
bull 1- Chez tous les pts demeurant symptomatiques en classe II agrave IV de la NYHA avec une FEVG le 35 malgreacute un traitement par IEC (ou ARA2) et BB pour diminuer le risque de deacutecegraves et drsquohospitalisation pour ICC (reco I A) 2- En association aux IEC et aux BB au cours des dysfonctions VG du post-IDM chez les pts ayant preacutesenteacute en phase aigueuml une IC pour diminuer le risque de deacutecegraves et drsquohospitalisation (reco I B)
ARM
bull Risque drsquohyperk+ que fait courir leur association avec les IEC ou les ARA2 les ARM doivent ecirctre reacuteserveacutes aux pts ne preacutesentant pas drsquoI reacutenale seacutevegravere dont le DFG est ge 30 mlmin et dont la kalieacutemie de base est le 5 mmoll
bull Si le DFG estimeacute est ge 60 mlmin ils doivent ecirctre initieacutes agrave 25 mgj et leur posologie peut ecirctre doubleacutee apregraves un mois de TRT si les symptocircmes persistent et k+ le 5 mmoll
bull La spironolactone devant ecirctre utiliseacutee dans lrsquoIC seacutevegravere et lrsquoeacutepleacutereacutenone chez les pts en IC modeacutereacutee en stade II et apregraves un IDM compliqueacute de dysfonction VG
Lrsquoivabradine
bull Agent bradycardisant pur antagonisant les canaux If est indiqueacutee 1- chez les pts en RS dont la FC est ge 70 bpm malgreacute un TRT par une dose maximale toleacutereacutee de BB avec une FE le 35 demeurant symptomatiques en stade II agrave IV malgreacute un TRT par IEC et ARM (reco IIa B) 2- Si RS dont la FC est ge 70 bpm ne pouvant toleacuterer les BB avec une FE le 35 traiteacutes par IEC et ARM (reco IIb C)
bull Elle est initieacutee agrave la posologie de 5 mg x 2j et augmenteacutee secondairement agrave 75 mg x 2j si la FC nrsquoest pas controcircleacutee une valeur de 60 bpm semblant optimale
bull Arrecircteacutee en cas de fibrillation atriale
La digoxine bull Agent chronotrope neacutegatif elle peut ecirctre utiliseacutee
- En rythme sinusal ne pouvant toleacuterer les BB avec une FE lt 45 traiteacutes par IEC et ARM (reco Ib B)
bull - En RS toleacuterant les BB avec une FEle 45 traiteacutes par IEC et ARM demeurant symptomatiques en stade II agrave IV (reco IIb B)
bull - En fibrillation atriale (FA) avec une FE le 45 elle est indiqueacutee en premiegravere intention chez les pts ne toleacuterant pas les BB (reco I B) et en deuxiegraveme intention en association aux BB en cas de reacuteponse incomplegravete agrave ces derniers pour ralentir la freacutequence ventriculaire (reco IB)
bull Sa posologie sera adapteacutee agrave la fonction reacutenale 025 mgj pour un DFG ge 60 mlmin 0125 mgj pour un DFG compris entre 30 et 60 mlmin 00625 mgj pour un DFG lt 30 mlmin
bull Le taux de digoxine doit se situer entre 06 et 1 ngml pour rester agrave distance de la zone toxique
Deacuteriveacutes nitreacutes
bull Les deacuteriveacutes nitreacutes srsquoils ont deacutemontreacute agrave forte posologie chez les sujets noirs ameacutericains un beacuteneacutefice sur la morbi-mortaliteacute en association avec lrsquohydralazine au cours de lrsquoeacutetude A-HeFT ils ont actuellement une place tregraves limiteacutee dans le TRT de lrsquoICC
bull Utile surtout chez les patients intoleacuterants aux IEC et aux ARA2
bull Leur utilisation ne doit pas gecircner en favorisant une baisse tensionnelle lrsquousage des meacutedicaments agrave action neuro-hormonale ayant deacutemontreacute leurs beacuteneacutefices sur la mortaliteacute
Les autres theacuterapeutiques
bull Celles testeacutees ces derniegraveres anneacutees dans le TRT de lrsquoICFEA ont abouti agrave des eacutechecs que ce soit
bull -les antagonistes des reacutecepteurs de lrsquoendotheacuteline bull -les anticytokines bull -les inhibiteurs des reacutecepteurs de lrsquohormone antidiureacutetique ou
de lrsquoadeacutenosine bull -et les statines
bull Les reacutesultats de lrsquoeacutetude PARADIGM-HF ougrave le LCZ696 diminue
par rapport agrave lrsquoIEC de reacutefeacuterence lrsquoeacutenalapril la mortaliteacute CV et totale le risque de MS et la freacutequence des reacutehospitalisations indeacutependamment de lrsquoacircge vont conduire agrave un profond bouleversement du traitement de lrsquoICFEA
McMurray JJV et al PARADIGMHF N Engl J Med 2014 371 993-1 004
Le LCZ696= Sacubritril-Valsartan
bull Moleacutecule duale posseacutedant une double action bull 1- le sacubitril un inhibiteur seacutelectif de la neacuteprilysine
lrsquoendopeptidase neutre enzyme qui deacutegrade les peptides natriureacutetiques (ANP BNP CNP) permettant ainsi une augmentation des taux endogegravenes de ces hormones vasodilatatrices par un effet meacutedieacute par la voie du GMP cyclique natriureacutetriques antifibrotiques et antiprolifeacuteratives reacuteduisant lrsquohypertrophie ventriculaire
bull 2-Drsquoautre part il renferme un antagoniste des reacutecepteurs AT1 de lrsquoangiotensine 2 le valsartan ce qui permet de diminuer le risque drsquoeffets secondaires par rapport agrave lrsquoomopatrilat qui agissait comme un IEC
Lrsquoessai PARADIGM-HF LCZ696
Reacuteduit significativement
bull - les morts subites (-20 )
bull - les deacutecegraves par IC terminale (-21 )
bull - la progression de la maladie
bull - le nombre drsquohospitalisations (- 23 )
bull - le taux drsquoadmission en USIC (-18 )
bull - la neacutecessiteacute drsquoune intensification du TRT (-16 )
bull - le recours aux inotropes IV (- 31 )
bull Le risque drsquoaggravation de lrsquoIC diminue significativement par rapport agrave lrsquoeacutenalapril
bull Diminue de 22 le taux drsquoimplantation drsquoun stimulateur multisite ou drsquoune assistance circulatoire ou de reacutealisation drsquoune greffe cardiaque
Traitements laquo Autres raquo de lrsquoinsuffisance cardiaque chronique
bull 1048766 Stimulation cardiaque et resynchronisation
(Pas drsquoeacutetude geacuteriatrique)
bull 1048766 Reacuteadaptation cardiovasculaire ++
TRT non meacutedicamenteux
bull La theacuterapie de resynchronisation cardiaque
bull La stimulation permanente synchrone des caviteacutes cardiaques peut ameacuteliorer la fonction myocardique chez les patients en insuffisance cardiaque avec une FEVG basse malgreacute un TRT meacutedical optimal et qui preacutesente un BBG complet drsquoune dureacutee de plus de 150 ms
bull Multisite ou CRT (composeacute de 3 sondes OD VD et sinus coronaire)
bull Transplantation cardiaque (donneur ou artificiel Carmat)
Cœur artificiel Carmat
Futurs traitements et deacuteveloppement
bull -Lutilisation des cellules souches pluripotentes (hiPSCs) du patient lui-mecircme pourrait traiter linsuffisance cardiaque de ce dernier Comme les cellules reprogrammeacutees seraient deacuteriveacutees du patient lui-mecircme cela pourrait eacuteviter le problegraveme de rejet des cellules comme corps eacutetranger du systegraveme immunitaire
bull -Ventilation auto-asservie et syndrome drsquoapneacutee du sommeil (eacutetude SERVE) mais pas de diffeacuterence sur la mortaliteacute
bull -Utilisation drsquoune veste laquo Sensivest raquo pour mesurer en 90 secondes la pression transthoracique permet de mesurer les eacutechanges hydro sodeacutes
Traitement de lrsquoICFEP
bull Aucun TRT nrsquoayant agrave ce jour deacutemontreacute de
beacuteneacutefice au cours de lrsquoICFEP il demeure empirique baseacute sur des concepts physiopathologiques
bull En lrsquoabsence de mdts lusinotropes positifs utilisables en pratique deux voies sont possibles pour ameacuteliorer le remplissage VG ralentir la FC afin drsquoaugmenter la dureacutee du remplissage et ameacuteliorer la compliance VG
Conclusion
bull Guideacute par les recommandations le TRT meacutedical de lrsquoICFEA doit ecirctre standardiseacute en srsquoefforccedilant drsquoobtenir les posologies optimales crsquoest-agrave-dire les plus eacuteleveacutees possibles en fonction de la toleacuterance des patients pour les IEC ou les ARA2 et les BB
bull Quant au TRT de lrsquoICFEP il diffegravere finalement peu de celui de lrsquoICFEA eacutegalement baseacute sur les BB et les IEC seule la posologie des diureacutetiques proximaux en regravegle infeacuterieure et lrsquoabsence de recours aux digitaliques lrsquoen seacuteparant
bull La mise agrave disposition du LCZ696 va bouleverser ce scheacutema notamment srsquoil se reacutevegravele eacutegalement positif dans le traitement de lrsquoICFEP
bull Ces progregraves theacuterapeutiques ne seront cependant efficaces que si deux conditions sont respecteacutees le suivi des recommandations par les meacutedecins et lrsquoobservance du TRT par les pts qui est majoreacute par lrsquoeacuteducation theacuterapeutique qursquoil faut geacuteneacuteraliser permettant une meilleure adheacutesion des patients
Conclusions et perspectives (1)
bull bull Progregraves de la recherche bull Antagonistes des reacutecepteurs agrave lrsquoangiotensine II bull Effets des becirctabloqueurs dans lrsquoIC bull Physiopathologie de lrsquoIC agrave fonction systolique bull Prise en charge nutritionnelle ++
bull bull Progregraves dans la reacutealisation des soins accegraves agrave lrsquoeacutechographie cardiaque et aux conseils
cardiologiques bull La prise en charge moderne de lrsquoICA doit ecirctre tregraves
preacutecoce multidisciplinaire avec une planification stricte de la phase post-hospitalisation
Conclusion et perspectives (2)
bull La prise en charge optimale de lrsquoinsuffisant cardiaque ne se reacutesume pas agrave la prescription drsquoun traitement symptomatique
Elle neacutecessite
- une reacuteeacuteducation motrice
bull - une prise en charge psychologique
bull -et la preacutevention des infections et des deacutecompensations permettent de maintenir la
meilleure qualiteacute de vie possible
Teacuteleacutethorax de face Installation drsquoun OAP
Insuffisance cardiaque droite
bull Signes fonctionnels
Heacutepatalgies drsquoeffort
bull Il nrsquoy a pas drsquoorthopneacutee une dyspneacutee peut ecirctre en rapport lrsquoaffection pulmonaire causale
bull -Signes physiques
Signes cardiaques Tachycardie reacuteguliegravere signe de Harzer galop droit preacute systolique (ou protodiastolique rare) IT fonctionnelle un EB2 au foyer pulmonaire lorsqursquoil existe une HTP
Insuffisance cardiaque droite Tableaux Cliniques
Signes peacuteripheacuteriques
bull Foie cardiaque avec heacutepatalgies
bull Turgescence des jugulaires
bull Œdegravemes des membres infeacuterieurs
bull Oligurie
bull Ascite
Insuffisance cardiaque droite
bull Teacuteleacutethorax bull Dilatation des artegraveres pulmonaires bull diminution de la vascularisation pulmonaire en peacuteripheacuterie bull hypertrophie dilatation du cœur droit (de profil comblement de
lrsquoespace clair reacutetrosternal) bull Electrocardiogramme bull Hypertrophie auriculaire droite (HAD) bull hypertrophie ventriculaire droite (HVD)
bull souvent bloc de branche droit incomplet
Bilan biologique
bull Le dosage drsquoun peptide natriureacutetique (BNP ou NT-proBNP selon les laboratoires) est indiqueacute devant des symptocircmes eacutevocateurs dlsquoIC en cas de doute diagnostique
bull Il rend tregraves improbable le diagnostic drsquoIC en cas de concentrations de BNP lt 100 ngL ou de NT-proBNP lt 300 ngL
Peptides natriureacutetiques Atrial Natriuretic Factor Brain Natriuretic Factor
bull ANP N-terminal proANP et BNP DNP bull BNP syntheacutetiseacute par les oreillettes et les ventricules mais le
BNP plasmatique semble provenir des ventricules
bull ANP N-terminal pro ANP et BNP augmenteacutes dans bull ndash Surcharges volumiques bull ndash Augmentation pression veineuse D bull ndash Dysfonction VG bull BNP semble augmenter avec lrsquoacircge mais dans des proportions
tregraves variables bull Taux lieacutes agrave bull ndash Amplitude de la surcharge auriculaire et ventriculaire bull ndash Insuffisance reacutenale
Wang Am J Cardiol 2002
Peptides natriureacutetiques Atrial Natriuretic Factor Brain Natriuretic Factor
Inteacuterecirct dans les dyspneacutees aux urgences
bull Correacutelation agrave la seacuteveacuteriteacute de la dysfonction VG bull Correacutelation au pronostic y compris chez le sujet tregraves acircgeacute bull Mais bull ndash Eacuteleacutevation aussi dans bull bull Angor instable bull bull HVG bull bull Surcharges volumeacutetriques VD (Embolie pulmonaire HTAP
pousseacutee BPCOhellip) bull bull IDM (marqueur de neacutecrose) amylosehellip bull bull Insuffisance reacutenalehellip bull ndash Normaliteacute possible chez sujet tregraves malade tamponnadehellip
Wallen Heart 1997 Hueda Am J Med 2003 Funk Arch mal Coeur
Peptides natriureacutetiques Atrial Natriuretic Factor Brain Natriuretic Factor
bull BNP marqueur sensible de dysfonction ventriculaire gauche surtout systolique chez les patients acircgeacutes atteints de pathologies cardiovasculaires
bull Mais avec des seuils discriminants plus eacuteleveacutes chez le sujet acircgeacute (300 pgmL )hellip
bull Un taux de BNP lt 100 pgmL va contre le diagnostic drsquoIC bull BNP nrsquoest pas un laquo stand-alone test raquo il doit toujours ecirctre
confronteacute au jugement clinique
DeLemos Lancet 2003 Morrison JACC 2002
Compleacuteter le bilan initial Bilan biologique
bull Heacutemogramme natreacutemie kalieacutemie
bull Creacuteatinineacutemie et deacutebit de filtration glomeacuterulaire estimeacute (DFG)
bull Albumineacutemie ureacutee
bull Bilan lipidique
bull Enzymes heacutepatiques
bull Glyceacutemie TSH
ECHOCARDIOGRAMME
Regravegle
bull tous les tableaux qui font suspecter
une insuffisance cardiaque
DOIVENT
bull beacuteneacuteficier drsquoun eacutechocardiogramme
Echocardiographie Doppler
bull Recherche une anomalie de la fonction VG
Preuve objective de dysfonction cardiaque au repos structurelle ou fonctionnelle
bull Permet notamment
-calculer la fraction drsquoeacutejection du ventricule gauche (FEVG)
-mesurer la taille et lrsquoeacutepaisseur parieacutetale du VG
-la qualiteacute du remplissage ventriculaire gauche
bull Il preacutecise lrsquoeacutetat des valves cardiaques et recherche une hypertension pulmonaire (HTP)
Echocardiographie-doppler Preacuteciser le type drsquoIC ICS ou ICFEP
bull Elle permet de seacuteparer les insuffisances cardiaques
bull par atteinte de la fonction systolique -fraction d rsquoeacutejection lt 40 -zone(s) akineacutetique(s)
bull par atteinte de la fonction diastolique (ICFEP) -fraction d rsquoeacutejection normale -diminution de la compliance du VG -hypertrophie ventriculaire -Participe au bilan eacutetiologique de la cardiopathie valvulopathie cardiopathie ischeacutemique ou hypertensive cardiomyopathie autreshellip
Insuffisance cardiaque droite
Echo-Doppler cardiaque bull Elle met en eacutevidence bull - une dilatation des caviteacutes cardiaques droites bull -une hypertension pulmonaire mesureacutee par Doppler au niveau de la
tricuspide bull -le doppler mitral est subnormal bull -PAPS eacuteleveacutee (HTP HTAP) Heacutemodynamique bull En cas de cœur pulmonaire chronique (CPC) on observe une PAPS
eacuteleveacutee mais pression capillaire normale
Evolution bull Peut ecirctre compliqueacutee par des embolies des surinfections pulmonaires
une cachexie une cirrhose cardiaque
Principaux critegraveres de mauvais pronostic
bull Grand acircge cardiopathie ischeacutemique eacutepisode drsquoarrecirct cardiaque ressusciteacute
bull Hypotension stade fonctionnel III-IV de la NYHA
bull QRS eacutelargis arythmies ventriculaires complexes
bull Hyponatreacutemie (Na lt 135 mmoll)
bull Insuffisance reacutenale stade 4 (DFG lt 30 mlmin173 m2) 1
bull FEVG tregraves abaisseacutee (lt 30 )
Compleacuteter le bilan initial
bull Radio thoracique bull En cas de doute pour eacuteliminer une
pneumopathie visible agrave la radiographie
bull Si besoin eacutevaluation fonctionnelle agrave lrsquoexercice Un test drsquoeffort (+- mesure VO2) ou un test de
marche pendant 6 minutes peut ecirctre utile notamment en cas drsquoICS chez des patients jeunes
Il permet de quantifier un deacuteconditionnement musculaire peacuteripheacuterique redevable drsquoun reacuteentraicircnement agrave lrsquoeffort
Rechercher des comorbiditeacutes bull Facteurs de risque cardio-vasculaire bull -Diabegravete ++ bull -Tabagisme bull -Surpoids bull -Dyslipideacutemie bull Deacutenutrition bull Syndrome drsquoapneacutees obstructives du sommeil (SAOS)
bull Ces causes peuvent souvent ecirctre corrigeacutees
permettant de faire reacutegresser les signes drsquoIC et drsquoeacuteviter les deacutecompensations
Insuffisance cardiaque congestive
bull -Associe des signes drsquoIC gauche et droite bull -Le plus souvent secondaire agrave une ICG eacutevolueacutee bull Lrsquoexamen clinique associe un bruit de galop des racircles
creacutepitants drsquoœdegraveme une turgescence des jugulaires une HTPM et des OMI
bull La dyspneacutee srsquoaccompagne drsquoheacutepatalgies et drsquooligurie en lrsquoabsence de traitement diureacutetique
bull Lorsque srsquoinstalle lrsquoICD les signes drsquoinsuffisance VG en
particulier la dyspneacutee srsquoestompe
Insuffisance cardiaque aigue (ICA)
Nouveau concept de time to therapy
-Deacuteclenchement rapide ou lrsquoaggravation aigueuml des symptocircmes (dyspneacutee OMI fatigue)
et des signes drsquoIC (creacutepitants TJ CDP deacutevieacute)
-Associeacutes agrave une augmentation des taux de peptides natriureacutetiques (BNP NT-proBNP)
Insuffisance Cardiaque Aigue
bull Soins preacutehospitaliers et la golden hour (dans lrsquoambulance) -monitorage non invasif (lrsquooxymeacutetrie de pouls la PA la freacutequence respiratoire et lrsquoECG en continu)
-oxygeacutenotheacuterapie doit ecirctre institueacutee systeacutematiquement au-dessus de 90 lrsquoexamen clinique indique si elle est neacutecessaire
Traitement de lrsquourgence OAP
bull -Position assise avec jambes pendantes
bull -Oxygeacutenotheacuterapie en discontinue
bull -Furoseacutemide par voie IV de plus de 40 mg
bull -Trinitrine sous forme de spray en sublingual ou lingual ou en perfusion (Leacutenitral) agrave la seringue eacutelectrique agrave raison de 1 mgh en lrsquoabsence drsquohypoTA
bull Les deacuteriveacutes nitreacutes diminuent la preacutecharge ainsi ils soulagent la dyspneacutee
bull -Digoxine en IV (surtout TFA)
Oxygeacutenotheacuterapie et ventilation
bull En augmentant le shunt intra pulmonaire la congestion cause lrsquohypoxeacutemie
bull La SpO2 guide lrsquooxygeacutenotheacuterapie mais si elle est agrave moins de 90
bull Elle doit ecirctre mise en place automatiquement si un patient en deacutetresse respiratoire preacutesente un OAP la ventilation non invasive (VNI) srsquoimpose rapidement mecircme dans la phase preacute-hospitaliegravere
Meacutedicaments agrave initier agrave eacuteviter et agrave continuer
ICA bull Les diureacutetiques de lrsquoanse IV provoquent une deacutecongestion rapide
Meacutedicaments les + freacutequemment utiliseacutes en cas drsquoICA bull Un bolus de furoseacutemide au moins eacutequivalent agrave la dose orale
drsquoentretien est recommandeacute chez le patient connu comme eacutetant IC et une dose basse (40 mg en IV) pour le pt pour qui crsquoest une premiegravere alerte La diuregravese dans les 60-90 minutes suivantes permet de dire si cette dose est suffisante ou doit ecirctre augmenteacutee
bull Si la PAS est normale ou eacuteleveacutee (ge 110 mmHg) lrsquoadministration des vasodilatateurs est conseilleacutee car leur emploi est associeacute agrave une mortaliteacute diminueacutee
bull Il faut eacuteviter de prescrire de la morphine qui est souvent associeacutee agrave une neacutecessiteacute de ventilation meacutecanique agrave lrsquoadmission en USIC et agrave la mortaliteacute
bull On poursuit le TRT de lrsquoICC en preacutesence drsquoICA sauf srsquoil existe une instabiliteacute heacutemodynamique une hyperK+ ou une IReacutenale seacutevegravere
Choc cardiogeacutenique (ou stade Killip IV)
bull bull Incidence pregraves de 10 des IDM son pronostic est seacutevegravere et le taux de mortaliteacute deacutepasse 70
bull bull Seule une reperfusion coronaire rapide et efficace peut ameacuteliorer la survie en cas de choc cardiogeacutenique survenu au cours des 24 premiegraveres heures dun IDM
bull bull Sa survenue teacutemoigne le plus souvent dune neacutecrose myocardique tregraves eacutetendue (gt agrave 40) mais parfois elle est lieacutee agrave un trouble du rythme ou de la conduction grave ou agrave une complication meacutecanique
bull bull Cliniquement le pt est pacircle froid avec des marbrures cutaneacutees une cyanose des extreacutemiteacutes et des legravevres des sueurs et des troubles de conscience (somnolence ou agitation)
Choc cardiogeacutenique (ou stade Killip IV)
bull bull Sur le plan heacutemodynamique bull o PAS lt 90 mmHg malgreacute un traitement par amines bull o Pression capillaire pulmonaire est eacuteleveacutee et gtagrave 18
mmHg bull o Deacutebit cardiaque est effondreacute (index cardiaque lt
2lmnmsup2) bull o Oligurie lsaquo agrave 20 mlh malgreacute le furoseacutemide
bull Traitement bull o Agents inotropes positifs et le plus souvent la pose
dune contre-pulsion par ballonnet intra-aortique (CPBIA) pour stabiliser le patient avant une coronarographie en vue dune revascularisation rapide par angioplastie
bull o Assistance cardiaque avant transplantation cardiaque est parfois indiqueacutee
Sortie du service drsquoaccueil des urgences
bull Le TRT initial doit permettre la baisse de la FC au repos lt100 batmin une diminution des plaintes du patient lrsquoabsence drsquoorthostatisme un deacutebit urinaire satisfaisant la SpO2 gt 95 sans O2theacuterapie et lrsquoabsence drsquoaggravation drsquoIReacutenale
bull La bonne reacuteponse au TRT initial est un indicateur important de sortie des urgences ainsi que de lrsquoabsence drsquoanomalies biologiques Les pts peuvent sortir et retourner agrave domicile avec un RDV ideacutealement dans les 72 heures apregraves la sortie
bull En revanche une premiegravere preacutesentation drsquoICA neacutecessite obligatoirement une hospitalisation
Prise en charge de lrsquoICC Les objectifs des diffeacuterents traitements
bull Preacutevenir et ougrave traiter les affections pouvant conduire agrave la dysfonction VG et agrave lrsquoapparition de lrsquoIC
bull Ralentir la progression de la maladie degraves lrsquoapparition de la dysfonction VG
bull Ameacuteliorer la qualiteacute de la vie
bull Ameacuteliorer la survie du patient
Les meacutedicaments de lrsquoIC chronique
1 Nov 2015
bull Ces derniegraveres deacutecades lrsquoIC a fait lrsquoobjet drsquoune intense activiteacute de recherche pharmacologique aboutissant agrave des progregraves theacuterapeutiques majeurs gracircce agrave lrsquoutilisation de meacutedicaments inhibant lrsquoactivation des systegravemes neuro-hormonaux sympathiques et reacutenine-angiotensine-aldosteacuterone
bull Dans lrsquoIC agrave fraction drsquoeacutejection alteacutereacutee (ICFEA) ces meacutedicaments possegravedent un quadruple effet favorable
-sur le remodelage VG -les symptocircmes -la freacutequence des hospitalisations -et la mortaliteacute Ainsi de nombreux essais cliniques positifs ont abouti agrave de
solides recommandations de classe Ia
TRT de lrsquoICC bull Ces avanceacutees theacuterapeutiques ont modifieacute le pronostic
autrefois effroyable de lrsquoICFEA divisant par deux son taux de mortaliteacute en 20 ans
bull A contrario le TRT de lrsquoICFEP qui inteacuteresse du fait du vieillissement de la population et de la forte preacutevalence de lrsquoHTA pregraves de 50 des patients insuffisants cardiaques demeure empirique les essais ayant porteacute speacutecifiquement sur ce syndrome srsquoeacutetant reacuteveacuteleacutes neacutegatifs
bull Drsquoailleurs les recommandations concernant lrsquoICFEP demeurent largement speacuteculatives de classe IIa et de niveau drsquoeacutevidence C
Prise en charge de lrsquoinsuffisant cardiaque
Traitement eacutetiologique de la cardiopathie
bull Ischeacutemie myocardique bull -nitreacutes - antagonistes du canal calcique bull -beacuteta-bloqueurs - amiodarone bull -angioplastie transluminale percutaneacutee bull -chirurgie cardiaque bull Valvulopathies (chirurgie ou proceacutedeacutes
transcutaneacutes) bull Controcircle de lrsquoHTA reacutegression de lrsquoHVG bull Amylose cardiaque bull Cardiomyopathies primitives obstructives ou
non
TRT de lrsquoICFEA
Suivi et sortie de lrsquohocircpital
bull Les pts sont peseacutes quotidiennement et le bilan liquidien calculeacute chaque jour
bull Le suivi des signes vitaux (FC et respiratoire PA) est obligatoire bull La fonction reacutenale et les eacutelectrolytes doivent ecirctre controcircleacutes chaque
jour Le dosage des peptides natriureacutetiques avant la sortie de lrsquohocircpital est important pour la poursuite des soins
bull Les patients ne sortent de lrsquohocircpital que si lrsquoheacutemodynamique est stable srsquoils sont euvoleacutemiques (ou proche de lrsquoecirctre) prenant les meacutedicaments oraux recommandeacutes et ayant une fonction reacutenale stable pendant au moins 24 heures
bull Ideacutealement les patients revoient leur meacutedecin geacuteneacuteraliste ou leur cardiologue en ville dans la premiegravere semaine (surtout si la deacutecompensation avait eacuteteacute seacutevegravere) et lrsquoeacutequipe multidisciplinaire hospitaliegravere dans les 15 jours apregraves la sortie de lrsquohocircpital
bull Une eacutequipe multidisciplinaire assure lrsquoeacuteducation la titration des meacutedicaments modifiant lrsquoeacutevolution et veille sur les problegravemes drsquoobservance et les facteurs favorisant lrsquoICA
Traitements meacutedicamenteux de lrsquoICC les moyens
bull Reacutegime deacutesodeacute bull Diureacutetiques (de lrsquoanse et proximaux) bull Blocage du systegraveme reacutenine-angiotensine inhibiteurs de lrsquoenzyme de conversion (IEC) antagonistes des reacutecepteurs de lrsquoangiotensine II (ARA II) bull Beacutetabloquants (BB) (carvedilol bisoprolol metoprolol) bull Digoxine (uniquement si fonction systolique alteacutereacutee) bull Antagonistes du canal calcique (veacuterapamil diltiazem) si I card diastolique et CI aux becirctabloquants (BB) bull Anticoagulants (FA et IC aigueuml) Fonction systolique
TRT de lrsquoICC Diminution de la preacutecharge TRT diureacutetique qui fait appel essentiellement bull - aux diureacutetiques de lrsquoanse repreacutesenteacutes par le
Furoseacutemide (lasilix) qui est hypokalieacutemiant bull - mais aussi aux anti-aldosteacuterones (spironolactone) qui
entrainent une inhibition du systegraveme reacutenine ndashangiotensine-aldosteacuterone Ils sont prescrits agrave faible dose (en Algeacuterie frac12 cp j de 75mg)
bull Les diureacutetiques neacutecessitent un controcircle de lrsquoionogramme
Les deacuteriveacutes nitreacutes ont surtout un inteacuterecirct dans lrsquoOAP mais peuvent ecirctre prescrits au long cours (Risordan anti ischeacutemique comme la molsidomine)
TRT de lrsquoICC Diminution de la post-charge bull Les vasodilatateurs arteacuteriels diminuent les reacutesistances
arteacuterielles systeacutemiques et donc la post charge ce qui favorise lrsquoeacutejection du VG et augmente le deacutebit cardiaque
bull -Les IEC sont les plus utiliseacutes Ils repreacutesentent la base du TRT quelque soit le stade de lrsquoaffection
bull Il deacutebute toujours progressivement drsquoabord par de faibles doses par ex frac12 cp de 25 mg de captopril pour ensuite atteindre si possible des doses de 100 agrave 150 mgjour en fonction de la toleacuterance tensionnelle et reacutenale
bull Le TRT drsquoentretien fait plutocirct appel agrave drsquoautres speacutecialiteacutes comme le Ramipril ou lrsquoEnalapril pour un meilleur confort (car le nombre de prises baisse)
bull La toux peut apparaitre sous IEC il faut alors prescrire des antagonistes des reacutecepteurs de lrsquoangiotensine II ou ARA II (Valsartan Irbeacutesartan hellip)
Les IEC
bull Systeacutematiquement quand FE le 40 qursquoils soient symptomatiques ou non (recommandations I A)
bull Ils ameacuteliorent la FEVG en luttant contre le remodelage reacuteduisent les hospitalisations et allongent la dureacutee de vie
bull Initieacutes agrave faible dose si possible apregraves une diminution de la posologie des diureacutetiques pour eacuteviter une hypotension ou une alteacuteration de la fonction reacutenale
bull Chez les patients hospitaliseacutes pour deacutecompensation un IEC doit ecirctre prescrit avant la sortie
bull Un controcircle de la creacuteatinineacutemie et de lrsquoionogramme doivent ecirctre reacutealiseacutes une agrave deux semaines apregraves le deacutebut du TRT
bull Elle peut ecirctre respecteacutee si lrsquoaugmentation du taux de creacuteatinine ne deacutepasse pas 50 de la valeur initiale et si la kalieacutemie demeure infeacuterieure agrave 55 mmoll
Les ARA 2 recommandeacutes que si
-Intoleacuterance aux IEC avec une FE le 40 en association aux BB et aux antagonistes des reacutecepteurs mineacuteralocorticoiumldes (recommandations I A)
Drsquoabord faible posologie puis augmenteacutee progressivement par palier de 2 agrave 4 semaines jusqursquoagrave la dose maximale le faible niveau tensionnel de la majoriteacute des patients en ICFEA rendant cette increacutementation posologique deacutelicate sous surveillance stricte de la creacuteatinineacutemie et de la kalieacutemie
Association IEC-ARA2 ils ne peuvent ecirctre utiliseacutes qursquoen
lrsquoabsence drsquoIR seacutevegravere (DFG ge 30 mlmin) et K+ lt 5 mmoll) et sans M-C
Diminution des effets deacuteleacutetegraveres de la stimulation sympathique
Le traitement beacutetabloquant bull Les BB ne doivent pas ecirctre prescrits pendant la phase
aigue en raison drsquoun risque aggravant bull Ils sont donneacutes apregraves avoir eacutelimineacute toute C-I comme
un asthme ou eacutequivalent (BPCO) ou un BAV bull Ils permettent de stabiliser une ICC de reacuteduire la FC ils
diminuent ainsi la consommation drsquoO2 du myocarde et par delagrave ameacuteliorent le remplissage ventriculaire et la contractiliteacute
bull Ils diminuent eacutegalement les risques de trouble de lrsquoexcitabiliteacute donc la mort subite
bull Avant de prescrire les BB il est impeacuteratif de stabiliser le patient auparavant par les TRTs citeacutes plus haut (diureacutetiques IEC)
Les Beacutetabloquants (BB)
bull Systeacutematiquement associeacutes aux IEC en lrsquoabsence de CI chez tous les insuffisants cardiaques symptomatiques etou avec une FEVG le 40 (reco I A)
bull Drsquoabord initieacutes agrave faible posologie apregraves disparition des signes de surcharge hydrosodeacutee la PA ge 90 mmHg et la FC ge 50 bpm traiteacutee par IEC
bull Chaque fois que cela est possible IL doit ecirctre deacutebuteacute avant sa sortie
bull Les quatre moleacutecules ayant deacutemontreacute leur efficaciteacute au cours de lrsquoICC sont
Bisoprolol Carveacutedilol Meacutetoprolol ou Neacutebivolol
Diureacutetiques proximaux (thiazidiques)
bull -Pts symptomatiques ou des signes cliniques de congestion (reco I B)
bull IC modeacutereacutee commencer par une faible dose et lrsquoaugmenter jusqursquoagrave lrsquoameacutelioration des signes cliniques et des symptocircmes de congestion
bull Il faut cibler la posologie minimale efficace permettant de controcircler les symptocircmes sans entraicircner une stimulation neuro-hormonale accrue potentiellement deacuteleacutetegravere agrave long terme
bull Eviter le risque drsquohypoTA de deacuteshydratation et drsquoIR fonctionnelle
bull Reacuteduire la posologie de diureacutetiques avant de diminuer les
doses drsquoIEC ou de becirctabloquants
Antagonistes des reacutecepteurs mineacuteralo-corticoiumldes (ARM)
bull 1- Chez tous les pts demeurant symptomatiques en classe II agrave IV de la NYHA avec une FEVG le 35 malgreacute un traitement par IEC (ou ARA2) et BB pour diminuer le risque de deacutecegraves et drsquohospitalisation pour ICC (reco I A) 2- En association aux IEC et aux BB au cours des dysfonctions VG du post-IDM chez les pts ayant preacutesenteacute en phase aigueuml une IC pour diminuer le risque de deacutecegraves et drsquohospitalisation (reco I B)
ARM
bull Risque drsquohyperk+ que fait courir leur association avec les IEC ou les ARA2 les ARM doivent ecirctre reacuteserveacutes aux pts ne preacutesentant pas drsquoI reacutenale seacutevegravere dont le DFG est ge 30 mlmin et dont la kalieacutemie de base est le 5 mmoll
bull Si le DFG estimeacute est ge 60 mlmin ils doivent ecirctre initieacutes agrave 25 mgj et leur posologie peut ecirctre doubleacutee apregraves un mois de TRT si les symptocircmes persistent et k+ le 5 mmoll
bull La spironolactone devant ecirctre utiliseacutee dans lrsquoIC seacutevegravere et lrsquoeacutepleacutereacutenone chez les pts en IC modeacutereacutee en stade II et apregraves un IDM compliqueacute de dysfonction VG
Lrsquoivabradine
bull Agent bradycardisant pur antagonisant les canaux If est indiqueacutee 1- chez les pts en RS dont la FC est ge 70 bpm malgreacute un TRT par une dose maximale toleacutereacutee de BB avec une FE le 35 demeurant symptomatiques en stade II agrave IV malgreacute un TRT par IEC et ARM (reco IIa B) 2- Si RS dont la FC est ge 70 bpm ne pouvant toleacuterer les BB avec une FE le 35 traiteacutes par IEC et ARM (reco IIb C)
bull Elle est initieacutee agrave la posologie de 5 mg x 2j et augmenteacutee secondairement agrave 75 mg x 2j si la FC nrsquoest pas controcircleacutee une valeur de 60 bpm semblant optimale
bull Arrecircteacutee en cas de fibrillation atriale
La digoxine bull Agent chronotrope neacutegatif elle peut ecirctre utiliseacutee
- En rythme sinusal ne pouvant toleacuterer les BB avec une FE lt 45 traiteacutes par IEC et ARM (reco Ib B)
bull - En RS toleacuterant les BB avec une FEle 45 traiteacutes par IEC et ARM demeurant symptomatiques en stade II agrave IV (reco IIb B)
bull - En fibrillation atriale (FA) avec une FE le 45 elle est indiqueacutee en premiegravere intention chez les pts ne toleacuterant pas les BB (reco I B) et en deuxiegraveme intention en association aux BB en cas de reacuteponse incomplegravete agrave ces derniers pour ralentir la freacutequence ventriculaire (reco IB)
bull Sa posologie sera adapteacutee agrave la fonction reacutenale 025 mgj pour un DFG ge 60 mlmin 0125 mgj pour un DFG compris entre 30 et 60 mlmin 00625 mgj pour un DFG lt 30 mlmin
bull Le taux de digoxine doit se situer entre 06 et 1 ngml pour rester agrave distance de la zone toxique
Deacuteriveacutes nitreacutes
bull Les deacuteriveacutes nitreacutes srsquoils ont deacutemontreacute agrave forte posologie chez les sujets noirs ameacutericains un beacuteneacutefice sur la morbi-mortaliteacute en association avec lrsquohydralazine au cours de lrsquoeacutetude A-HeFT ils ont actuellement une place tregraves limiteacutee dans le TRT de lrsquoICC
bull Utile surtout chez les patients intoleacuterants aux IEC et aux ARA2
bull Leur utilisation ne doit pas gecircner en favorisant une baisse tensionnelle lrsquousage des meacutedicaments agrave action neuro-hormonale ayant deacutemontreacute leurs beacuteneacutefices sur la mortaliteacute
Les autres theacuterapeutiques
bull Celles testeacutees ces derniegraveres anneacutees dans le TRT de lrsquoICFEA ont abouti agrave des eacutechecs que ce soit
bull -les antagonistes des reacutecepteurs de lrsquoendotheacuteline bull -les anticytokines bull -les inhibiteurs des reacutecepteurs de lrsquohormone antidiureacutetique ou
de lrsquoadeacutenosine bull -et les statines
bull Les reacutesultats de lrsquoeacutetude PARADIGM-HF ougrave le LCZ696 diminue
par rapport agrave lrsquoIEC de reacutefeacuterence lrsquoeacutenalapril la mortaliteacute CV et totale le risque de MS et la freacutequence des reacutehospitalisations indeacutependamment de lrsquoacircge vont conduire agrave un profond bouleversement du traitement de lrsquoICFEA
McMurray JJV et al PARADIGMHF N Engl J Med 2014 371 993-1 004
Le LCZ696= Sacubritril-Valsartan
bull Moleacutecule duale posseacutedant une double action bull 1- le sacubitril un inhibiteur seacutelectif de la neacuteprilysine
lrsquoendopeptidase neutre enzyme qui deacutegrade les peptides natriureacutetiques (ANP BNP CNP) permettant ainsi une augmentation des taux endogegravenes de ces hormones vasodilatatrices par un effet meacutedieacute par la voie du GMP cyclique natriureacutetriques antifibrotiques et antiprolifeacuteratives reacuteduisant lrsquohypertrophie ventriculaire
bull 2-Drsquoautre part il renferme un antagoniste des reacutecepteurs AT1 de lrsquoangiotensine 2 le valsartan ce qui permet de diminuer le risque drsquoeffets secondaires par rapport agrave lrsquoomopatrilat qui agissait comme un IEC
Lrsquoessai PARADIGM-HF LCZ696
Reacuteduit significativement
bull - les morts subites (-20 )
bull - les deacutecegraves par IC terminale (-21 )
bull - la progression de la maladie
bull - le nombre drsquohospitalisations (- 23 )
bull - le taux drsquoadmission en USIC (-18 )
bull - la neacutecessiteacute drsquoune intensification du TRT (-16 )
bull - le recours aux inotropes IV (- 31 )
bull Le risque drsquoaggravation de lrsquoIC diminue significativement par rapport agrave lrsquoeacutenalapril
bull Diminue de 22 le taux drsquoimplantation drsquoun stimulateur multisite ou drsquoune assistance circulatoire ou de reacutealisation drsquoune greffe cardiaque
Traitements laquo Autres raquo de lrsquoinsuffisance cardiaque chronique
bull 1048766 Stimulation cardiaque et resynchronisation
(Pas drsquoeacutetude geacuteriatrique)
bull 1048766 Reacuteadaptation cardiovasculaire ++
TRT non meacutedicamenteux
bull La theacuterapie de resynchronisation cardiaque
bull La stimulation permanente synchrone des caviteacutes cardiaques peut ameacuteliorer la fonction myocardique chez les patients en insuffisance cardiaque avec une FEVG basse malgreacute un TRT meacutedical optimal et qui preacutesente un BBG complet drsquoune dureacutee de plus de 150 ms
bull Multisite ou CRT (composeacute de 3 sondes OD VD et sinus coronaire)
bull Transplantation cardiaque (donneur ou artificiel Carmat)
Cœur artificiel Carmat
Futurs traitements et deacuteveloppement
bull -Lutilisation des cellules souches pluripotentes (hiPSCs) du patient lui-mecircme pourrait traiter linsuffisance cardiaque de ce dernier Comme les cellules reprogrammeacutees seraient deacuteriveacutees du patient lui-mecircme cela pourrait eacuteviter le problegraveme de rejet des cellules comme corps eacutetranger du systegraveme immunitaire
bull -Ventilation auto-asservie et syndrome drsquoapneacutee du sommeil (eacutetude SERVE) mais pas de diffeacuterence sur la mortaliteacute
bull -Utilisation drsquoune veste laquo Sensivest raquo pour mesurer en 90 secondes la pression transthoracique permet de mesurer les eacutechanges hydro sodeacutes
Traitement de lrsquoICFEP
bull Aucun TRT nrsquoayant agrave ce jour deacutemontreacute de
beacuteneacutefice au cours de lrsquoICFEP il demeure empirique baseacute sur des concepts physiopathologiques
bull En lrsquoabsence de mdts lusinotropes positifs utilisables en pratique deux voies sont possibles pour ameacuteliorer le remplissage VG ralentir la FC afin drsquoaugmenter la dureacutee du remplissage et ameacuteliorer la compliance VG
Conclusion
bull Guideacute par les recommandations le TRT meacutedical de lrsquoICFEA doit ecirctre standardiseacute en srsquoefforccedilant drsquoobtenir les posologies optimales crsquoest-agrave-dire les plus eacuteleveacutees possibles en fonction de la toleacuterance des patients pour les IEC ou les ARA2 et les BB
bull Quant au TRT de lrsquoICFEP il diffegravere finalement peu de celui de lrsquoICFEA eacutegalement baseacute sur les BB et les IEC seule la posologie des diureacutetiques proximaux en regravegle infeacuterieure et lrsquoabsence de recours aux digitaliques lrsquoen seacuteparant
bull La mise agrave disposition du LCZ696 va bouleverser ce scheacutema notamment srsquoil se reacutevegravele eacutegalement positif dans le traitement de lrsquoICFEP
bull Ces progregraves theacuterapeutiques ne seront cependant efficaces que si deux conditions sont respecteacutees le suivi des recommandations par les meacutedecins et lrsquoobservance du TRT par les pts qui est majoreacute par lrsquoeacuteducation theacuterapeutique qursquoil faut geacuteneacuteraliser permettant une meilleure adheacutesion des patients
Conclusions et perspectives (1)
bull bull Progregraves de la recherche bull Antagonistes des reacutecepteurs agrave lrsquoangiotensine II bull Effets des becirctabloqueurs dans lrsquoIC bull Physiopathologie de lrsquoIC agrave fonction systolique bull Prise en charge nutritionnelle ++
bull bull Progregraves dans la reacutealisation des soins accegraves agrave lrsquoeacutechographie cardiaque et aux conseils
cardiologiques bull La prise en charge moderne de lrsquoICA doit ecirctre tregraves
preacutecoce multidisciplinaire avec une planification stricte de la phase post-hospitalisation
Conclusion et perspectives (2)
bull La prise en charge optimale de lrsquoinsuffisant cardiaque ne se reacutesume pas agrave la prescription drsquoun traitement symptomatique
Elle neacutecessite
- une reacuteeacuteducation motrice
bull - une prise en charge psychologique
bull -et la preacutevention des infections et des deacutecompensations permettent de maintenir la
meilleure qualiteacute de vie possible
Insuffisance cardiaque droite
bull Signes fonctionnels
Heacutepatalgies drsquoeffort
bull Il nrsquoy a pas drsquoorthopneacutee une dyspneacutee peut ecirctre en rapport lrsquoaffection pulmonaire causale
bull -Signes physiques
Signes cardiaques Tachycardie reacuteguliegravere signe de Harzer galop droit preacute systolique (ou protodiastolique rare) IT fonctionnelle un EB2 au foyer pulmonaire lorsqursquoil existe une HTP
Insuffisance cardiaque droite Tableaux Cliniques
Signes peacuteripheacuteriques
bull Foie cardiaque avec heacutepatalgies
bull Turgescence des jugulaires
bull Œdegravemes des membres infeacuterieurs
bull Oligurie
bull Ascite
Insuffisance cardiaque droite
bull Teacuteleacutethorax bull Dilatation des artegraveres pulmonaires bull diminution de la vascularisation pulmonaire en peacuteripheacuterie bull hypertrophie dilatation du cœur droit (de profil comblement de
lrsquoespace clair reacutetrosternal) bull Electrocardiogramme bull Hypertrophie auriculaire droite (HAD) bull hypertrophie ventriculaire droite (HVD)
bull souvent bloc de branche droit incomplet
Bilan biologique
bull Le dosage drsquoun peptide natriureacutetique (BNP ou NT-proBNP selon les laboratoires) est indiqueacute devant des symptocircmes eacutevocateurs dlsquoIC en cas de doute diagnostique
bull Il rend tregraves improbable le diagnostic drsquoIC en cas de concentrations de BNP lt 100 ngL ou de NT-proBNP lt 300 ngL
Peptides natriureacutetiques Atrial Natriuretic Factor Brain Natriuretic Factor
bull ANP N-terminal proANP et BNP DNP bull BNP syntheacutetiseacute par les oreillettes et les ventricules mais le
BNP plasmatique semble provenir des ventricules
bull ANP N-terminal pro ANP et BNP augmenteacutes dans bull ndash Surcharges volumiques bull ndash Augmentation pression veineuse D bull ndash Dysfonction VG bull BNP semble augmenter avec lrsquoacircge mais dans des proportions
tregraves variables bull Taux lieacutes agrave bull ndash Amplitude de la surcharge auriculaire et ventriculaire bull ndash Insuffisance reacutenale
Wang Am J Cardiol 2002
Peptides natriureacutetiques Atrial Natriuretic Factor Brain Natriuretic Factor
Inteacuterecirct dans les dyspneacutees aux urgences
bull Correacutelation agrave la seacuteveacuteriteacute de la dysfonction VG bull Correacutelation au pronostic y compris chez le sujet tregraves acircgeacute bull Mais bull ndash Eacuteleacutevation aussi dans bull bull Angor instable bull bull HVG bull bull Surcharges volumeacutetriques VD (Embolie pulmonaire HTAP
pousseacutee BPCOhellip) bull bull IDM (marqueur de neacutecrose) amylosehellip bull bull Insuffisance reacutenalehellip bull ndash Normaliteacute possible chez sujet tregraves malade tamponnadehellip
Wallen Heart 1997 Hueda Am J Med 2003 Funk Arch mal Coeur
Peptides natriureacutetiques Atrial Natriuretic Factor Brain Natriuretic Factor
bull BNP marqueur sensible de dysfonction ventriculaire gauche surtout systolique chez les patients acircgeacutes atteints de pathologies cardiovasculaires
bull Mais avec des seuils discriminants plus eacuteleveacutes chez le sujet acircgeacute (300 pgmL )hellip
bull Un taux de BNP lt 100 pgmL va contre le diagnostic drsquoIC bull BNP nrsquoest pas un laquo stand-alone test raquo il doit toujours ecirctre
confronteacute au jugement clinique
DeLemos Lancet 2003 Morrison JACC 2002
Compleacuteter le bilan initial Bilan biologique
bull Heacutemogramme natreacutemie kalieacutemie
bull Creacuteatinineacutemie et deacutebit de filtration glomeacuterulaire estimeacute (DFG)
bull Albumineacutemie ureacutee
bull Bilan lipidique
bull Enzymes heacutepatiques
bull Glyceacutemie TSH
ECHOCARDIOGRAMME
Regravegle
bull tous les tableaux qui font suspecter
une insuffisance cardiaque
DOIVENT
bull beacuteneacuteficier drsquoun eacutechocardiogramme
Echocardiographie Doppler
bull Recherche une anomalie de la fonction VG
Preuve objective de dysfonction cardiaque au repos structurelle ou fonctionnelle
bull Permet notamment
-calculer la fraction drsquoeacutejection du ventricule gauche (FEVG)
-mesurer la taille et lrsquoeacutepaisseur parieacutetale du VG
-la qualiteacute du remplissage ventriculaire gauche
bull Il preacutecise lrsquoeacutetat des valves cardiaques et recherche une hypertension pulmonaire (HTP)
Echocardiographie-doppler Preacuteciser le type drsquoIC ICS ou ICFEP
bull Elle permet de seacuteparer les insuffisances cardiaques
bull par atteinte de la fonction systolique -fraction d rsquoeacutejection lt 40 -zone(s) akineacutetique(s)
bull par atteinte de la fonction diastolique (ICFEP) -fraction d rsquoeacutejection normale -diminution de la compliance du VG -hypertrophie ventriculaire -Participe au bilan eacutetiologique de la cardiopathie valvulopathie cardiopathie ischeacutemique ou hypertensive cardiomyopathie autreshellip
Insuffisance cardiaque droite
Echo-Doppler cardiaque bull Elle met en eacutevidence bull - une dilatation des caviteacutes cardiaques droites bull -une hypertension pulmonaire mesureacutee par Doppler au niveau de la
tricuspide bull -le doppler mitral est subnormal bull -PAPS eacuteleveacutee (HTP HTAP) Heacutemodynamique bull En cas de cœur pulmonaire chronique (CPC) on observe une PAPS
eacuteleveacutee mais pression capillaire normale
Evolution bull Peut ecirctre compliqueacutee par des embolies des surinfections pulmonaires
une cachexie une cirrhose cardiaque
Principaux critegraveres de mauvais pronostic
bull Grand acircge cardiopathie ischeacutemique eacutepisode drsquoarrecirct cardiaque ressusciteacute
bull Hypotension stade fonctionnel III-IV de la NYHA
bull QRS eacutelargis arythmies ventriculaires complexes
bull Hyponatreacutemie (Na lt 135 mmoll)
bull Insuffisance reacutenale stade 4 (DFG lt 30 mlmin173 m2) 1
bull FEVG tregraves abaisseacutee (lt 30 )
Compleacuteter le bilan initial
bull Radio thoracique bull En cas de doute pour eacuteliminer une
pneumopathie visible agrave la radiographie
bull Si besoin eacutevaluation fonctionnelle agrave lrsquoexercice Un test drsquoeffort (+- mesure VO2) ou un test de
marche pendant 6 minutes peut ecirctre utile notamment en cas drsquoICS chez des patients jeunes
Il permet de quantifier un deacuteconditionnement musculaire peacuteripheacuterique redevable drsquoun reacuteentraicircnement agrave lrsquoeffort
Rechercher des comorbiditeacutes bull Facteurs de risque cardio-vasculaire bull -Diabegravete ++ bull -Tabagisme bull -Surpoids bull -Dyslipideacutemie bull Deacutenutrition bull Syndrome drsquoapneacutees obstructives du sommeil (SAOS)
bull Ces causes peuvent souvent ecirctre corrigeacutees
permettant de faire reacutegresser les signes drsquoIC et drsquoeacuteviter les deacutecompensations
Insuffisance cardiaque congestive
bull -Associe des signes drsquoIC gauche et droite bull -Le plus souvent secondaire agrave une ICG eacutevolueacutee bull Lrsquoexamen clinique associe un bruit de galop des racircles
creacutepitants drsquoœdegraveme une turgescence des jugulaires une HTPM et des OMI
bull La dyspneacutee srsquoaccompagne drsquoheacutepatalgies et drsquooligurie en lrsquoabsence de traitement diureacutetique
bull Lorsque srsquoinstalle lrsquoICD les signes drsquoinsuffisance VG en
particulier la dyspneacutee srsquoestompe
Insuffisance cardiaque aigue (ICA)
Nouveau concept de time to therapy
-Deacuteclenchement rapide ou lrsquoaggravation aigueuml des symptocircmes (dyspneacutee OMI fatigue)
et des signes drsquoIC (creacutepitants TJ CDP deacutevieacute)
-Associeacutes agrave une augmentation des taux de peptides natriureacutetiques (BNP NT-proBNP)
Insuffisance Cardiaque Aigue
bull Soins preacutehospitaliers et la golden hour (dans lrsquoambulance) -monitorage non invasif (lrsquooxymeacutetrie de pouls la PA la freacutequence respiratoire et lrsquoECG en continu)
-oxygeacutenotheacuterapie doit ecirctre institueacutee systeacutematiquement au-dessus de 90 lrsquoexamen clinique indique si elle est neacutecessaire
Traitement de lrsquourgence OAP
bull -Position assise avec jambes pendantes
bull -Oxygeacutenotheacuterapie en discontinue
bull -Furoseacutemide par voie IV de plus de 40 mg
bull -Trinitrine sous forme de spray en sublingual ou lingual ou en perfusion (Leacutenitral) agrave la seringue eacutelectrique agrave raison de 1 mgh en lrsquoabsence drsquohypoTA
bull Les deacuteriveacutes nitreacutes diminuent la preacutecharge ainsi ils soulagent la dyspneacutee
bull -Digoxine en IV (surtout TFA)
Oxygeacutenotheacuterapie et ventilation
bull En augmentant le shunt intra pulmonaire la congestion cause lrsquohypoxeacutemie
bull La SpO2 guide lrsquooxygeacutenotheacuterapie mais si elle est agrave moins de 90
bull Elle doit ecirctre mise en place automatiquement si un patient en deacutetresse respiratoire preacutesente un OAP la ventilation non invasive (VNI) srsquoimpose rapidement mecircme dans la phase preacute-hospitaliegravere
Meacutedicaments agrave initier agrave eacuteviter et agrave continuer
ICA bull Les diureacutetiques de lrsquoanse IV provoquent une deacutecongestion rapide
Meacutedicaments les + freacutequemment utiliseacutes en cas drsquoICA bull Un bolus de furoseacutemide au moins eacutequivalent agrave la dose orale
drsquoentretien est recommandeacute chez le patient connu comme eacutetant IC et une dose basse (40 mg en IV) pour le pt pour qui crsquoest une premiegravere alerte La diuregravese dans les 60-90 minutes suivantes permet de dire si cette dose est suffisante ou doit ecirctre augmenteacutee
bull Si la PAS est normale ou eacuteleveacutee (ge 110 mmHg) lrsquoadministration des vasodilatateurs est conseilleacutee car leur emploi est associeacute agrave une mortaliteacute diminueacutee
bull Il faut eacuteviter de prescrire de la morphine qui est souvent associeacutee agrave une neacutecessiteacute de ventilation meacutecanique agrave lrsquoadmission en USIC et agrave la mortaliteacute
bull On poursuit le TRT de lrsquoICC en preacutesence drsquoICA sauf srsquoil existe une instabiliteacute heacutemodynamique une hyperK+ ou une IReacutenale seacutevegravere
Choc cardiogeacutenique (ou stade Killip IV)
bull bull Incidence pregraves de 10 des IDM son pronostic est seacutevegravere et le taux de mortaliteacute deacutepasse 70
bull bull Seule une reperfusion coronaire rapide et efficace peut ameacuteliorer la survie en cas de choc cardiogeacutenique survenu au cours des 24 premiegraveres heures dun IDM
bull bull Sa survenue teacutemoigne le plus souvent dune neacutecrose myocardique tregraves eacutetendue (gt agrave 40) mais parfois elle est lieacutee agrave un trouble du rythme ou de la conduction grave ou agrave une complication meacutecanique
bull bull Cliniquement le pt est pacircle froid avec des marbrures cutaneacutees une cyanose des extreacutemiteacutes et des legravevres des sueurs et des troubles de conscience (somnolence ou agitation)
Choc cardiogeacutenique (ou stade Killip IV)
bull bull Sur le plan heacutemodynamique bull o PAS lt 90 mmHg malgreacute un traitement par amines bull o Pression capillaire pulmonaire est eacuteleveacutee et gtagrave 18
mmHg bull o Deacutebit cardiaque est effondreacute (index cardiaque lt
2lmnmsup2) bull o Oligurie lsaquo agrave 20 mlh malgreacute le furoseacutemide
bull Traitement bull o Agents inotropes positifs et le plus souvent la pose
dune contre-pulsion par ballonnet intra-aortique (CPBIA) pour stabiliser le patient avant une coronarographie en vue dune revascularisation rapide par angioplastie
bull o Assistance cardiaque avant transplantation cardiaque est parfois indiqueacutee
Sortie du service drsquoaccueil des urgences
bull Le TRT initial doit permettre la baisse de la FC au repos lt100 batmin une diminution des plaintes du patient lrsquoabsence drsquoorthostatisme un deacutebit urinaire satisfaisant la SpO2 gt 95 sans O2theacuterapie et lrsquoabsence drsquoaggravation drsquoIReacutenale
bull La bonne reacuteponse au TRT initial est un indicateur important de sortie des urgences ainsi que de lrsquoabsence drsquoanomalies biologiques Les pts peuvent sortir et retourner agrave domicile avec un RDV ideacutealement dans les 72 heures apregraves la sortie
bull En revanche une premiegravere preacutesentation drsquoICA neacutecessite obligatoirement une hospitalisation
Prise en charge de lrsquoICC Les objectifs des diffeacuterents traitements
bull Preacutevenir et ougrave traiter les affections pouvant conduire agrave la dysfonction VG et agrave lrsquoapparition de lrsquoIC
bull Ralentir la progression de la maladie degraves lrsquoapparition de la dysfonction VG
bull Ameacuteliorer la qualiteacute de la vie
bull Ameacuteliorer la survie du patient
Les meacutedicaments de lrsquoIC chronique
1 Nov 2015
bull Ces derniegraveres deacutecades lrsquoIC a fait lrsquoobjet drsquoune intense activiteacute de recherche pharmacologique aboutissant agrave des progregraves theacuterapeutiques majeurs gracircce agrave lrsquoutilisation de meacutedicaments inhibant lrsquoactivation des systegravemes neuro-hormonaux sympathiques et reacutenine-angiotensine-aldosteacuterone
bull Dans lrsquoIC agrave fraction drsquoeacutejection alteacutereacutee (ICFEA) ces meacutedicaments possegravedent un quadruple effet favorable
-sur le remodelage VG -les symptocircmes -la freacutequence des hospitalisations -et la mortaliteacute Ainsi de nombreux essais cliniques positifs ont abouti agrave de
solides recommandations de classe Ia
TRT de lrsquoICC bull Ces avanceacutees theacuterapeutiques ont modifieacute le pronostic
autrefois effroyable de lrsquoICFEA divisant par deux son taux de mortaliteacute en 20 ans
bull A contrario le TRT de lrsquoICFEP qui inteacuteresse du fait du vieillissement de la population et de la forte preacutevalence de lrsquoHTA pregraves de 50 des patients insuffisants cardiaques demeure empirique les essais ayant porteacute speacutecifiquement sur ce syndrome srsquoeacutetant reacuteveacuteleacutes neacutegatifs
bull Drsquoailleurs les recommandations concernant lrsquoICFEP demeurent largement speacuteculatives de classe IIa et de niveau drsquoeacutevidence C
Prise en charge de lrsquoinsuffisant cardiaque
Traitement eacutetiologique de la cardiopathie
bull Ischeacutemie myocardique bull -nitreacutes - antagonistes du canal calcique bull -beacuteta-bloqueurs - amiodarone bull -angioplastie transluminale percutaneacutee bull -chirurgie cardiaque bull Valvulopathies (chirurgie ou proceacutedeacutes
transcutaneacutes) bull Controcircle de lrsquoHTA reacutegression de lrsquoHVG bull Amylose cardiaque bull Cardiomyopathies primitives obstructives ou
non
TRT de lrsquoICFEA
Suivi et sortie de lrsquohocircpital
bull Les pts sont peseacutes quotidiennement et le bilan liquidien calculeacute chaque jour
bull Le suivi des signes vitaux (FC et respiratoire PA) est obligatoire bull La fonction reacutenale et les eacutelectrolytes doivent ecirctre controcircleacutes chaque
jour Le dosage des peptides natriureacutetiques avant la sortie de lrsquohocircpital est important pour la poursuite des soins
bull Les patients ne sortent de lrsquohocircpital que si lrsquoheacutemodynamique est stable srsquoils sont euvoleacutemiques (ou proche de lrsquoecirctre) prenant les meacutedicaments oraux recommandeacutes et ayant une fonction reacutenale stable pendant au moins 24 heures
bull Ideacutealement les patients revoient leur meacutedecin geacuteneacuteraliste ou leur cardiologue en ville dans la premiegravere semaine (surtout si la deacutecompensation avait eacuteteacute seacutevegravere) et lrsquoeacutequipe multidisciplinaire hospitaliegravere dans les 15 jours apregraves la sortie de lrsquohocircpital
bull Une eacutequipe multidisciplinaire assure lrsquoeacuteducation la titration des meacutedicaments modifiant lrsquoeacutevolution et veille sur les problegravemes drsquoobservance et les facteurs favorisant lrsquoICA
Traitements meacutedicamenteux de lrsquoICC les moyens
bull Reacutegime deacutesodeacute bull Diureacutetiques (de lrsquoanse et proximaux) bull Blocage du systegraveme reacutenine-angiotensine inhibiteurs de lrsquoenzyme de conversion (IEC) antagonistes des reacutecepteurs de lrsquoangiotensine II (ARA II) bull Beacutetabloquants (BB) (carvedilol bisoprolol metoprolol) bull Digoxine (uniquement si fonction systolique alteacutereacutee) bull Antagonistes du canal calcique (veacuterapamil diltiazem) si I card diastolique et CI aux becirctabloquants (BB) bull Anticoagulants (FA et IC aigueuml) Fonction systolique
TRT de lrsquoICC Diminution de la preacutecharge TRT diureacutetique qui fait appel essentiellement bull - aux diureacutetiques de lrsquoanse repreacutesenteacutes par le
Furoseacutemide (lasilix) qui est hypokalieacutemiant bull - mais aussi aux anti-aldosteacuterones (spironolactone) qui
entrainent une inhibition du systegraveme reacutenine ndashangiotensine-aldosteacuterone Ils sont prescrits agrave faible dose (en Algeacuterie frac12 cp j de 75mg)
bull Les diureacutetiques neacutecessitent un controcircle de lrsquoionogramme
Les deacuteriveacutes nitreacutes ont surtout un inteacuterecirct dans lrsquoOAP mais peuvent ecirctre prescrits au long cours (Risordan anti ischeacutemique comme la molsidomine)
TRT de lrsquoICC Diminution de la post-charge bull Les vasodilatateurs arteacuteriels diminuent les reacutesistances
arteacuterielles systeacutemiques et donc la post charge ce qui favorise lrsquoeacutejection du VG et augmente le deacutebit cardiaque
bull -Les IEC sont les plus utiliseacutes Ils repreacutesentent la base du TRT quelque soit le stade de lrsquoaffection
bull Il deacutebute toujours progressivement drsquoabord par de faibles doses par ex frac12 cp de 25 mg de captopril pour ensuite atteindre si possible des doses de 100 agrave 150 mgjour en fonction de la toleacuterance tensionnelle et reacutenale
bull Le TRT drsquoentretien fait plutocirct appel agrave drsquoautres speacutecialiteacutes comme le Ramipril ou lrsquoEnalapril pour un meilleur confort (car le nombre de prises baisse)
bull La toux peut apparaitre sous IEC il faut alors prescrire des antagonistes des reacutecepteurs de lrsquoangiotensine II ou ARA II (Valsartan Irbeacutesartan hellip)
Les IEC
bull Systeacutematiquement quand FE le 40 qursquoils soient symptomatiques ou non (recommandations I A)
bull Ils ameacuteliorent la FEVG en luttant contre le remodelage reacuteduisent les hospitalisations et allongent la dureacutee de vie
bull Initieacutes agrave faible dose si possible apregraves une diminution de la posologie des diureacutetiques pour eacuteviter une hypotension ou une alteacuteration de la fonction reacutenale
bull Chez les patients hospitaliseacutes pour deacutecompensation un IEC doit ecirctre prescrit avant la sortie
bull Un controcircle de la creacuteatinineacutemie et de lrsquoionogramme doivent ecirctre reacutealiseacutes une agrave deux semaines apregraves le deacutebut du TRT
bull Elle peut ecirctre respecteacutee si lrsquoaugmentation du taux de creacuteatinine ne deacutepasse pas 50 de la valeur initiale et si la kalieacutemie demeure infeacuterieure agrave 55 mmoll
Les ARA 2 recommandeacutes que si
-Intoleacuterance aux IEC avec une FE le 40 en association aux BB et aux antagonistes des reacutecepteurs mineacuteralocorticoiumldes (recommandations I A)
Drsquoabord faible posologie puis augmenteacutee progressivement par palier de 2 agrave 4 semaines jusqursquoagrave la dose maximale le faible niveau tensionnel de la majoriteacute des patients en ICFEA rendant cette increacutementation posologique deacutelicate sous surveillance stricte de la creacuteatinineacutemie et de la kalieacutemie
Association IEC-ARA2 ils ne peuvent ecirctre utiliseacutes qursquoen
lrsquoabsence drsquoIR seacutevegravere (DFG ge 30 mlmin) et K+ lt 5 mmoll) et sans M-C
Diminution des effets deacuteleacutetegraveres de la stimulation sympathique
Le traitement beacutetabloquant bull Les BB ne doivent pas ecirctre prescrits pendant la phase
aigue en raison drsquoun risque aggravant bull Ils sont donneacutes apregraves avoir eacutelimineacute toute C-I comme
un asthme ou eacutequivalent (BPCO) ou un BAV bull Ils permettent de stabiliser une ICC de reacuteduire la FC ils
diminuent ainsi la consommation drsquoO2 du myocarde et par delagrave ameacuteliorent le remplissage ventriculaire et la contractiliteacute
bull Ils diminuent eacutegalement les risques de trouble de lrsquoexcitabiliteacute donc la mort subite
bull Avant de prescrire les BB il est impeacuteratif de stabiliser le patient auparavant par les TRTs citeacutes plus haut (diureacutetiques IEC)
Les Beacutetabloquants (BB)
bull Systeacutematiquement associeacutes aux IEC en lrsquoabsence de CI chez tous les insuffisants cardiaques symptomatiques etou avec une FEVG le 40 (reco I A)
bull Drsquoabord initieacutes agrave faible posologie apregraves disparition des signes de surcharge hydrosodeacutee la PA ge 90 mmHg et la FC ge 50 bpm traiteacutee par IEC
bull Chaque fois que cela est possible IL doit ecirctre deacutebuteacute avant sa sortie
bull Les quatre moleacutecules ayant deacutemontreacute leur efficaciteacute au cours de lrsquoICC sont
Bisoprolol Carveacutedilol Meacutetoprolol ou Neacutebivolol
Diureacutetiques proximaux (thiazidiques)
bull -Pts symptomatiques ou des signes cliniques de congestion (reco I B)
bull IC modeacutereacutee commencer par une faible dose et lrsquoaugmenter jusqursquoagrave lrsquoameacutelioration des signes cliniques et des symptocircmes de congestion
bull Il faut cibler la posologie minimale efficace permettant de controcircler les symptocircmes sans entraicircner une stimulation neuro-hormonale accrue potentiellement deacuteleacutetegravere agrave long terme
bull Eviter le risque drsquohypoTA de deacuteshydratation et drsquoIR fonctionnelle
bull Reacuteduire la posologie de diureacutetiques avant de diminuer les
doses drsquoIEC ou de becirctabloquants
Antagonistes des reacutecepteurs mineacuteralo-corticoiumldes (ARM)
bull 1- Chez tous les pts demeurant symptomatiques en classe II agrave IV de la NYHA avec une FEVG le 35 malgreacute un traitement par IEC (ou ARA2) et BB pour diminuer le risque de deacutecegraves et drsquohospitalisation pour ICC (reco I A) 2- En association aux IEC et aux BB au cours des dysfonctions VG du post-IDM chez les pts ayant preacutesenteacute en phase aigueuml une IC pour diminuer le risque de deacutecegraves et drsquohospitalisation (reco I B)
ARM
bull Risque drsquohyperk+ que fait courir leur association avec les IEC ou les ARA2 les ARM doivent ecirctre reacuteserveacutes aux pts ne preacutesentant pas drsquoI reacutenale seacutevegravere dont le DFG est ge 30 mlmin et dont la kalieacutemie de base est le 5 mmoll
bull Si le DFG estimeacute est ge 60 mlmin ils doivent ecirctre initieacutes agrave 25 mgj et leur posologie peut ecirctre doubleacutee apregraves un mois de TRT si les symptocircmes persistent et k+ le 5 mmoll
bull La spironolactone devant ecirctre utiliseacutee dans lrsquoIC seacutevegravere et lrsquoeacutepleacutereacutenone chez les pts en IC modeacutereacutee en stade II et apregraves un IDM compliqueacute de dysfonction VG
Lrsquoivabradine
bull Agent bradycardisant pur antagonisant les canaux If est indiqueacutee 1- chez les pts en RS dont la FC est ge 70 bpm malgreacute un TRT par une dose maximale toleacutereacutee de BB avec une FE le 35 demeurant symptomatiques en stade II agrave IV malgreacute un TRT par IEC et ARM (reco IIa B) 2- Si RS dont la FC est ge 70 bpm ne pouvant toleacuterer les BB avec une FE le 35 traiteacutes par IEC et ARM (reco IIb C)
bull Elle est initieacutee agrave la posologie de 5 mg x 2j et augmenteacutee secondairement agrave 75 mg x 2j si la FC nrsquoest pas controcircleacutee une valeur de 60 bpm semblant optimale
bull Arrecircteacutee en cas de fibrillation atriale
La digoxine bull Agent chronotrope neacutegatif elle peut ecirctre utiliseacutee
- En rythme sinusal ne pouvant toleacuterer les BB avec une FE lt 45 traiteacutes par IEC et ARM (reco Ib B)
bull - En RS toleacuterant les BB avec une FEle 45 traiteacutes par IEC et ARM demeurant symptomatiques en stade II agrave IV (reco IIb B)
bull - En fibrillation atriale (FA) avec une FE le 45 elle est indiqueacutee en premiegravere intention chez les pts ne toleacuterant pas les BB (reco I B) et en deuxiegraveme intention en association aux BB en cas de reacuteponse incomplegravete agrave ces derniers pour ralentir la freacutequence ventriculaire (reco IB)
bull Sa posologie sera adapteacutee agrave la fonction reacutenale 025 mgj pour un DFG ge 60 mlmin 0125 mgj pour un DFG compris entre 30 et 60 mlmin 00625 mgj pour un DFG lt 30 mlmin
bull Le taux de digoxine doit se situer entre 06 et 1 ngml pour rester agrave distance de la zone toxique
Deacuteriveacutes nitreacutes
bull Les deacuteriveacutes nitreacutes srsquoils ont deacutemontreacute agrave forte posologie chez les sujets noirs ameacutericains un beacuteneacutefice sur la morbi-mortaliteacute en association avec lrsquohydralazine au cours de lrsquoeacutetude A-HeFT ils ont actuellement une place tregraves limiteacutee dans le TRT de lrsquoICC
bull Utile surtout chez les patients intoleacuterants aux IEC et aux ARA2
bull Leur utilisation ne doit pas gecircner en favorisant une baisse tensionnelle lrsquousage des meacutedicaments agrave action neuro-hormonale ayant deacutemontreacute leurs beacuteneacutefices sur la mortaliteacute
Les autres theacuterapeutiques
bull Celles testeacutees ces derniegraveres anneacutees dans le TRT de lrsquoICFEA ont abouti agrave des eacutechecs que ce soit
bull -les antagonistes des reacutecepteurs de lrsquoendotheacuteline bull -les anticytokines bull -les inhibiteurs des reacutecepteurs de lrsquohormone antidiureacutetique ou
de lrsquoadeacutenosine bull -et les statines
bull Les reacutesultats de lrsquoeacutetude PARADIGM-HF ougrave le LCZ696 diminue
par rapport agrave lrsquoIEC de reacutefeacuterence lrsquoeacutenalapril la mortaliteacute CV et totale le risque de MS et la freacutequence des reacutehospitalisations indeacutependamment de lrsquoacircge vont conduire agrave un profond bouleversement du traitement de lrsquoICFEA
McMurray JJV et al PARADIGMHF N Engl J Med 2014 371 993-1 004
Le LCZ696= Sacubritril-Valsartan
bull Moleacutecule duale posseacutedant une double action bull 1- le sacubitril un inhibiteur seacutelectif de la neacuteprilysine
lrsquoendopeptidase neutre enzyme qui deacutegrade les peptides natriureacutetiques (ANP BNP CNP) permettant ainsi une augmentation des taux endogegravenes de ces hormones vasodilatatrices par un effet meacutedieacute par la voie du GMP cyclique natriureacutetriques antifibrotiques et antiprolifeacuteratives reacuteduisant lrsquohypertrophie ventriculaire
bull 2-Drsquoautre part il renferme un antagoniste des reacutecepteurs AT1 de lrsquoangiotensine 2 le valsartan ce qui permet de diminuer le risque drsquoeffets secondaires par rapport agrave lrsquoomopatrilat qui agissait comme un IEC
Lrsquoessai PARADIGM-HF LCZ696
Reacuteduit significativement
bull - les morts subites (-20 )
bull - les deacutecegraves par IC terminale (-21 )
bull - la progression de la maladie
bull - le nombre drsquohospitalisations (- 23 )
bull - le taux drsquoadmission en USIC (-18 )
bull - la neacutecessiteacute drsquoune intensification du TRT (-16 )
bull - le recours aux inotropes IV (- 31 )
bull Le risque drsquoaggravation de lrsquoIC diminue significativement par rapport agrave lrsquoeacutenalapril
bull Diminue de 22 le taux drsquoimplantation drsquoun stimulateur multisite ou drsquoune assistance circulatoire ou de reacutealisation drsquoune greffe cardiaque
Traitements laquo Autres raquo de lrsquoinsuffisance cardiaque chronique
bull 1048766 Stimulation cardiaque et resynchronisation
(Pas drsquoeacutetude geacuteriatrique)
bull 1048766 Reacuteadaptation cardiovasculaire ++
TRT non meacutedicamenteux
bull La theacuterapie de resynchronisation cardiaque
bull La stimulation permanente synchrone des caviteacutes cardiaques peut ameacuteliorer la fonction myocardique chez les patients en insuffisance cardiaque avec une FEVG basse malgreacute un TRT meacutedical optimal et qui preacutesente un BBG complet drsquoune dureacutee de plus de 150 ms
bull Multisite ou CRT (composeacute de 3 sondes OD VD et sinus coronaire)
bull Transplantation cardiaque (donneur ou artificiel Carmat)
Cœur artificiel Carmat
Futurs traitements et deacuteveloppement
bull -Lutilisation des cellules souches pluripotentes (hiPSCs) du patient lui-mecircme pourrait traiter linsuffisance cardiaque de ce dernier Comme les cellules reprogrammeacutees seraient deacuteriveacutees du patient lui-mecircme cela pourrait eacuteviter le problegraveme de rejet des cellules comme corps eacutetranger du systegraveme immunitaire
bull -Ventilation auto-asservie et syndrome drsquoapneacutee du sommeil (eacutetude SERVE) mais pas de diffeacuterence sur la mortaliteacute
bull -Utilisation drsquoune veste laquo Sensivest raquo pour mesurer en 90 secondes la pression transthoracique permet de mesurer les eacutechanges hydro sodeacutes
Traitement de lrsquoICFEP
bull Aucun TRT nrsquoayant agrave ce jour deacutemontreacute de
beacuteneacutefice au cours de lrsquoICFEP il demeure empirique baseacute sur des concepts physiopathologiques
bull En lrsquoabsence de mdts lusinotropes positifs utilisables en pratique deux voies sont possibles pour ameacuteliorer le remplissage VG ralentir la FC afin drsquoaugmenter la dureacutee du remplissage et ameacuteliorer la compliance VG
Conclusion
bull Guideacute par les recommandations le TRT meacutedical de lrsquoICFEA doit ecirctre standardiseacute en srsquoefforccedilant drsquoobtenir les posologies optimales crsquoest-agrave-dire les plus eacuteleveacutees possibles en fonction de la toleacuterance des patients pour les IEC ou les ARA2 et les BB
bull Quant au TRT de lrsquoICFEP il diffegravere finalement peu de celui de lrsquoICFEA eacutegalement baseacute sur les BB et les IEC seule la posologie des diureacutetiques proximaux en regravegle infeacuterieure et lrsquoabsence de recours aux digitaliques lrsquoen seacuteparant
bull La mise agrave disposition du LCZ696 va bouleverser ce scheacutema notamment srsquoil se reacutevegravele eacutegalement positif dans le traitement de lrsquoICFEP
bull Ces progregraves theacuterapeutiques ne seront cependant efficaces que si deux conditions sont respecteacutees le suivi des recommandations par les meacutedecins et lrsquoobservance du TRT par les pts qui est majoreacute par lrsquoeacuteducation theacuterapeutique qursquoil faut geacuteneacuteraliser permettant une meilleure adheacutesion des patients
Conclusions et perspectives (1)
bull bull Progregraves de la recherche bull Antagonistes des reacutecepteurs agrave lrsquoangiotensine II bull Effets des becirctabloqueurs dans lrsquoIC bull Physiopathologie de lrsquoIC agrave fonction systolique bull Prise en charge nutritionnelle ++
bull bull Progregraves dans la reacutealisation des soins accegraves agrave lrsquoeacutechographie cardiaque et aux conseils
cardiologiques bull La prise en charge moderne de lrsquoICA doit ecirctre tregraves
preacutecoce multidisciplinaire avec une planification stricte de la phase post-hospitalisation
Conclusion et perspectives (2)
bull La prise en charge optimale de lrsquoinsuffisant cardiaque ne se reacutesume pas agrave la prescription drsquoun traitement symptomatique
Elle neacutecessite
- une reacuteeacuteducation motrice
bull - une prise en charge psychologique
bull -et la preacutevention des infections et des deacutecompensations permettent de maintenir la
meilleure qualiteacute de vie possible
Insuffisance cardiaque droite Tableaux Cliniques
Signes peacuteripheacuteriques
bull Foie cardiaque avec heacutepatalgies
bull Turgescence des jugulaires
bull Œdegravemes des membres infeacuterieurs
bull Oligurie
bull Ascite
Insuffisance cardiaque droite
bull Teacuteleacutethorax bull Dilatation des artegraveres pulmonaires bull diminution de la vascularisation pulmonaire en peacuteripheacuterie bull hypertrophie dilatation du cœur droit (de profil comblement de
lrsquoespace clair reacutetrosternal) bull Electrocardiogramme bull Hypertrophie auriculaire droite (HAD) bull hypertrophie ventriculaire droite (HVD)
bull souvent bloc de branche droit incomplet
Bilan biologique
bull Le dosage drsquoun peptide natriureacutetique (BNP ou NT-proBNP selon les laboratoires) est indiqueacute devant des symptocircmes eacutevocateurs dlsquoIC en cas de doute diagnostique
bull Il rend tregraves improbable le diagnostic drsquoIC en cas de concentrations de BNP lt 100 ngL ou de NT-proBNP lt 300 ngL
Peptides natriureacutetiques Atrial Natriuretic Factor Brain Natriuretic Factor
bull ANP N-terminal proANP et BNP DNP bull BNP syntheacutetiseacute par les oreillettes et les ventricules mais le
BNP plasmatique semble provenir des ventricules
bull ANP N-terminal pro ANP et BNP augmenteacutes dans bull ndash Surcharges volumiques bull ndash Augmentation pression veineuse D bull ndash Dysfonction VG bull BNP semble augmenter avec lrsquoacircge mais dans des proportions
tregraves variables bull Taux lieacutes agrave bull ndash Amplitude de la surcharge auriculaire et ventriculaire bull ndash Insuffisance reacutenale
Wang Am J Cardiol 2002
Peptides natriureacutetiques Atrial Natriuretic Factor Brain Natriuretic Factor
Inteacuterecirct dans les dyspneacutees aux urgences
bull Correacutelation agrave la seacuteveacuteriteacute de la dysfonction VG bull Correacutelation au pronostic y compris chez le sujet tregraves acircgeacute bull Mais bull ndash Eacuteleacutevation aussi dans bull bull Angor instable bull bull HVG bull bull Surcharges volumeacutetriques VD (Embolie pulmonaire HTAP
pousseacutee BPCOhellip) bull bull IDM (marqueur de neacutecrose) amylosehellip bull bull Insuffisance reacutenalehellip bull ndash Normaliteacute possible chez sujet tregraves malade tamponnadehellip
Wallen Heart 1997 Hueda Am J Med 2003 Funk Arch mal Coeur
Peptides natriureacutetiques Atrial Natriuretic Factor Brain Natriuretic Factor
bull BNP marqueur sensible de dysfonction ventriculaire gauche surtout systolique chez les patients acircgeacutes atteints de pathologies cardiovasculaires
bull Mais avec des seuils discriminants plus eacuteleveacutes chez le sujet acircgeacute (300 pgmL )hellip
bull Un taux de BNP lt 100 pgmL va contre le diagnostic drsquoIC bull BNP nrsquoest pas un laquo stand-alone test raquo il doit toujours ecirctre
confronteacute au jugement clinique
DeLemos Lancet 2003 Morrison JACC 2002
Compleacuteter le bilan initial Bilan biologique
bull Heacutemogramme natreacutemie kalieacutemie
bull Creacuteatinineacutemie et deacutebit de filtration glomeacuterulaire estimeacute (DFG)
bull Albumineacutemie ureacutee
bull Bilan lipidique
bull Enzymes heacutepatiques
bull Glyceacutemie TSH
ECHOCARDIOGRAMME
Regravegle
bull tous les tableaux qui font suspecter
une insuffisance cardiaque
DOIVENT
bull beacuteneacuteficier drsquoun eacutechocardiogramme
Echocardiographie Doppler
bull Recherche une anomalie de la fonction VG
Preuve objective de dysfonction cardiaque au repos structurelle ou fonctionnelle
bull Permet notamment
-calculer la fraction drsquoeacutejection du ventricule gauche (FEVG)
-mesurer la taille et lrsquoeacutepaisseur parieacutetale du VG
-la qualiteacute du remplissage ventriculaire gauche
bull Il preacutecise lrsquoeacutetat des valves cardiaques et recherche une hypertension pulmonaire (HTP)
Echocardiographie-doppler Preacuteciser le type drsquoIC ICS ou ICFEP
bull Elle permet de seacuteparer les insuffisances cardiaques
bull par atteinte de la fonction systolique -fraction d rsquoeacutejection lt 40 -zone(s) akineacutetique(s)
bull par atteinte de la fonction diastolique (ICFEP) -fraction d rsquoeacutejection normale -diminution de la compliance du VG -hypertrophie ventriculaire -Participe au bilan eacutetiologique de la cardiopathie valvulopathie cardiopathie ischeacutemique ou hypertensive cardiomyopathie autreshellip
Insuffisance cardiaque droite
Echo-Doppler cardiaque bull Elle met en eacutevidence bull - une dilatation des caviteacutes cardiaques droites bull -une hypertension pulmonaire mesureacutee par Doppler au niveau de la
tricuspide bull -le doppler mitral est subnormal bull -PAPS eacuteleveacutee (HTP HTAP) Heacutemodynamique bull En cas de cœur pulmonaire chronique (CPC) on observe une PAPS
eacuteleveacutee mais pression capillaire normale
Evolution bull Peut ecirctre compliqueacutee par des embolies des surinfections pulmonaires
une cachexie une cirrhose cardiaque
Principaux critegraveres de mauvais pronostic
bull Grand acircge cardiopathie ischeacutemique eacutepisode drsquoarrecirct cardiaque ressusciteacute
bull Hypotension stade fonctionnel III-IV de la NYHA
bull QRS eacutelargis arythmies ventriculaires complexes
bull Hyponatreacutemie (Na lt 135 mmoll)
bull Insuffisance reacutenale stade 4 (DFG lt 30 mlmin173 m2) 1
bull FEVG tregraves abaisseacutee (lt 30 )
Compleacuteter le bilan initial
bull Radio thoracique bull En cas de doute pour eacuteliminer une
pneumopathie visible agrave la radiographie
bull Si besoin eacutevaluation fonctionnelle agrave lrsquoexercice Un test drsquoeffort (+- mesure VO2) ou un test de
marche pendant 6 minutes peut ecirctre utile notamment en cas drsquoICS chez des patients jeunes
Il permet de quantifier un deacuteconditionnement musculaire peacuteripheacuterique redevable drsquoun reacuteentraicircnement agrave lrsquoeffort
Rechercher des comorbiditeacutes bull Facteurs de risque cardio-vasculaire bull -Diabegravete ++ bull -Tabagisme bull -Surpoids bull -Dyslipideacutemie bull Deacutenutrition bull Syndrome drsquoapneacutees obstructives du sommeil (SAOS)
bull Ces causes peuvent souvent ecirctre corrigeacutees
permettant de faire reacutegresser les signes drsquoIC et drsquoeacuteviter les deacutecompensations
Insuffisance cardiaque congestive
bull -Associe des signes drsquoIC gauche et droite bull -Le plus souvent secondaire agrave une ICG eacutevolueacutee bull Lrsquoexamen clinique associe un bruit de galop des racircles
creacutepitants drsquoœdegraveme une turgescence des jugulaires une HTPM et des OMI
bull La dyspneacutee srsquoaccompagne drsquoheacutepatalgies et drsquooligurie en lrsquoabsence de traitement diureacutetique
bull Lorsque srsquoinstalle lrsquoICD les signes drsquoinsuffisance VG en
particulier la dyspneacutee srsquoestompe
Insuffisance cardiaque aigue (ICA)
Nouveau concept de time to therapy
-Deacuteclenchement rapide ou lrsquoaggravation aigueuml des symptocircmes (dyspneacutee OMI fatigue)
et des signes drsquoIC (creacutepitants TJ CDP deacutevieacute)
-Associeacutes agrave une augmentation des taux de peptides natriureacutetiques (BNP NT-proBNP)
Insuffisance Cardiaque Aigue
bull Soins preacutehospitaliers et la golden hour (dans lrsquoambulance) -monitorage non invasif (lrsquooxymeacutetrie de pouls la PA la freacutequence respiratoire et lrsquoECG en continu)
-oxygeacutenotheacuterapie doit ecirctre institueacutee systeacutematiquement au-dessus de 90 lrsquoexamen clinique indique si elle est neacutecessaire
Traitement de lrsquourgence OAP
bull -Position assise avec jambes pendantes
bull -Oxygeacutenotheacuterapie en discontinue
bull -Furoseacutemide par voie IV de plus de 40 mg
bull -Trinitrine sous forme de spray en sublingual ou lingual ou en perfusion (Leacutenitral) agrave la seringue eacutelectrique agrave raison de 1 mgh en lrsquoabsence drsquohypoTA
bull Les deacuteriveacutes nitreacutes diminuent la preacutecharge ainsi ils soulagent la dyspneacutee
bull -Digoxine en IV (surtout TFA)
Oxygeacutenotheacuterapie et ventilation
bull En augmentant le shunt intra pulmonaire la congestion cause lrsquohypoxeacutemie
bull La SpO2 guide lrsquooxygeacutenotheacuterapie mais si elle est agrave moins de 90
bull Elle doit ecirctre mise en place automatiquement si un patient en deacutetresse respiratoire preacutesente un OAP la ventilation non invasive (VNI) srsquoimpose rapidement mecircme dans la phase preacute-hospitaliegravere
Meacutedicaments agrave initier agrave eacuteviter et agrave continuer
ICA bull Les diureacutetiques de lrsquoanse IV provoquent une deacutecongestion rapide
Meacutedicaments les + freacutequemment utiliseacutes en cas drsquoICA bull Un bolus de furoseacutemide au moins eacutequivalent agrave la dose orale
drsquoentretien est recommandeacute chez le patient connu comme eacutetant IC et une dose basse (40 mg en IV) pour le pt pour qui crsquoest une premiegravere alerte La diuregravese dans les 60-90 minutes suivantes permet de dire si cette dose est suffisante ou doit ecirctre augmenteacutee
bull Si la PAS est normale ou eacuteleveacutee (ge 110 mmHg) lrsquoadministration des vasodilatateurs est conseilleacutee car leur emploi est associeacute agrave une mortaliteacute diminueacutee
bull Il faut eacuteviter de prescrire de la morphine qui est souvent associeacutee agrave une neacutecessiteacute de ventilation meacutecanique agrave lrsquoadmission en USIC et agrave la mortaliteacute
bull On poursuit le TRT de lrsquoICC en preacutesence drsquoICA sauf srsquoil existe une instabiliteacute heacutemodynamique une hyperK+ ou une IReacutenale seacutevegravere
Choc cardiogeacutenique (ou stade Killip IV)
bull bull Incidence pregraves de 10 des IDM son pronostic est seacutevegravere et le taux de mortaliteacute deacutepasse 70
bull bull Seule une reperfusion coronaire rapide et efficace peut ameacuteliorer la survie en cas de choc cardiogeacutenique survenu au cours des 24 premiegraveres heures dun IDM
bull bull Sa survenue teacutemoigne le plus souvent dune neacutecrose myocardique tregraves eacutetendue (gt agrave 40) mais parfois elle est lieacutee agrave un trouble du rythme ou de la conduction grave ou agrave une complication meacutecanique
bull bull Cliniquement le pt est pacircle froid avec des marbrures cutaneacutees une cyanose des extreacutemiteacutes et des legravevres des sueurs et des troubles de conscience (somnolence ou agitation)
Choc cardiogeacutenique (ou stade Killip IV)
bull bull Sur le plan heacutemodynamique bull o PAS lt 90 mmHg malgreacute un traitement par amines bull o Pression capillaire pulmonaire est eacuteleveacutee et gtagrave 18
mmHg bull o Deacutebit cardiaque est effondreacute (index cardiaque lt
2lmnmsup2) bull o Oligurie lsaquo agrave 20 mlh malgreacute le furoseacutemide
bull Traitement bull o Agents inotropes positifs et le plus souvent la pose
dune contre-pulsion par ballonnet intra-aortique (CPBIA) pour stabiliser le patient avant une coronarographie en vue dune revascularisation rapide par angioplastie
bull o Assistance cardiaque avant transplantation cardiaque est parfois indiqueacutee
Sortie du service drsquoaccueil des urgences
bull Le TRT initial doit permettre la baisse de la FC au repos lt100 batmin une diminution des plaintes du patient lrsquoabsence drsquoorthostatisme un deacutebit urinaire satisfaisant la SpO2 gt 95 sans O2theacuterapie et lrsquoabsence drsquoaggravation drsquoIReacutenale
bull La bonne reacuteponse au TRT initial est un indicateur important de sortie des urgences ainsi que de lrsquoabsence drsquoanomalies biologiques Les pts peuvent sortir et retourner agrave domicile avec un RDV ideacutealement dans les 72 heures apregraves la sortie
bull En revanche une premiegravere preacutesentation drsquoICA neacutecessite obligatoirement une hospitalisation
Prise en charge de lrsquoICC Les objectifs des diffeacuterents traitements
bull Preacutevenir et ougrave traiter les affections pouvant conduire agrave la dysfonction VG et agrave lrsquoapparition de lrsquoIC
bull Ralentir la progression de la maladie degraves lrsquoapparition de la dysfonction VG
bull Ameacuteliorer la qualiteacute de la vie
bull Ameacuteliorer la survie du patient
Les meacutedicaments de lrsquoIC chronique
1 Nov 2015
bull Ces derniegraveres deacutecades lrsquoIC a fait lrsquoobjet drsquoune intense activiteacute de recherche pharmacologique aboutissant agrave des progregraves theacuterapeutiques majeurs gracircce agrave lrsquoutilisation de meacutedicaments inhibant lrsquoactivation des systegravemes neuro-hormonaux sympathiques et reacutenine-angiotensine-aldosteacuterone
bull Dans lrsquoIC agrave fraction drsquoeacutejection alteacutereacutee (ICFEA) ces meacutedicaments possegravedent un quadruple effet favorable
-sur le remodelage VG -les symptocircmes -la freacutequence des hospitalisations -et la mortaliteacute Ainsi de nombreux essais cliniques positifs ont abouti agrave de
solides recommandations de classe Ia
TRT de lrsquoICC bull Ces avanceacutees theacuterapeutiques ont modifieacute le pronostic
autrefois effroyable de lrsquoICFEA divisant par deux son taux de mortaliteacute en 20 ans
bull A contrario le TRT de lrsquoICFEP qui inteacuteresse du fait du vieillissement de la population et de la forte preacutevalence de lrsquoHTA pregraves de 50 des patients insuffisants cardiaques demeure empirique les essais ayant porteacute speacutecifiquement sur ce syndrome srsquoeacutetant reacuteveacuteleacutes neacutegatifs
bull Drsquoailleurs les recommandations concernant lrsquoICFEP demeurent largement speacuteculatives de classe IIa et de niveau drsquoeacutevidence C
Prise en charge de lrsquoinsuffisant cardiaque
Traitement eacutetiologique de la cardiopathie
bull Ischeacutemie myocardique bull -nitreacutes - antagonistes du canal calcique bull -beacuteta-bloqueurs - amiodarone bull -angioplastie transluminale percutaneacutee bull -chirurgie cardiaque bull Valvulopathies (chirurgie ou proceacutedeacutes
transcutaneacutes) bull Controcircle de lrsquoHTA reacutegression de lrsquoHVG bull Amylose cardiaque bull Cardiomyopathies primitives obstructives ou
non
TRT de lrsquoICFEA
Suivi et sortie de lrsquohocircpital
bull Les pts sont peseacutes quotidiennement et le bilan liquidien calculeacute chaque jour
bull Le suivi des signes vitaux (FC et respiratoire PA) est obligatoire bull La fonction reacutenale et les eacutelectrolytes doivent ecirctre controcircleacutes chaque
jour Le dosage des peptides natriureacutetiques avant la sortie de lrsquohocircpital est important pour la poursuite des soins
bull Les patients ne sortent de lrsquohocircpital que si lrsquoheacutemodynamique est stable srsquoils sont euvoleacutemiques (ou proche de lrsquoecirctre) prenant les meacutedicaments oraux recommandeacutes et ayant une fonction reacutenale stable pendant au moins 24 heures
bull Ideacutealement les patients revoient leur meacutedecin geacuteneacuteraliste ou leur cardiologue en ville dans la premiegravere semaine (surtout si la deacutecompensation avait eacuteteacute seacutevegravere) et lrsquoeacutequipe multidisciplinaire hospitaliegravere dans les 15 jours apregraves la sortie de lrsquohocircpital
bull Une eacutequipe multidisciplinaire assure lrsquoeacuteducation la titration des meacutedicaments modifiant lrsquoeacutevolution et veille sur les problegravemes drsquoobservance et les facteurs favorisant lrsquoICA
Traitements meacutedicamenteux de lrsquoICC les moyens
bull Reacutegime deacutesodeacute bull Diureacutetiques (de lrsquoanse et proximaux) bull Blocage du systegraveme reacutenine-angiotensine inhibiteurs de lrsquoenzyme de conversion (IEC) antagonistes des reacutecepteurs de lrsquoangiotensine II (ARA II) bull Beacutetabloquants (BB) (carvedilol bisoprolol metoprolol) bull Digoxine (uniquement si fonction systolique alteacutereacutee) bull Antagonistes du canal calcique (veacuterapamil diltiazem) si I card diastolique et CI aux becirctabloquants (BB) bull Anticoagulants (FA et IC aigueuml) Fonction systolique
TRT de lrsquoICC Diminution de la preacutecharge TRT diureacutetique qui fait appel essentiellement bull - aux diureacutetiques de lrsquoanse repreacutesenteacutes par le
Furoseacutemide (lasilix) qui est hypokalieacutemiant bull - mais aussi aux anti-aldosteacuterones (spironolactone) qui
entrainent une inhibition du systegraveme reacutenine ndashangiotensine-aldosteacuterone Ils sont prescrits agrave faible dose (en Algeacuterie frac12 cp j de 75mg)
bull Les diureacutetiques neacutecessitent un controcircle de lrsquoionogramme
Les deacuteriveacutes nitreacutes ont surtout un inteacuterecirct dans lrsquoOAP mais peuvent ecirctre prescrits au long cours (Risordan anti ischeacutemique comme la molsidomine)
TRT de lrsquoICC Diminution de la post-charge bull Les vasodilatateurs arteacuteriels diminuent les reacutesistances
arteacuterielles systeacutemiques et donc la post charge ce qui favorise lrsquoeacutejection du VG et augmente le deacutebit cardiaque
bull -Les IEC sont les plus utiliseacutes Ils repreacutesentent la base du TRT quelque soit le stade de lrsquoaffection
bull Il deacutebute toujours progressivement drsquoabord par de faibles doses par ex frac12 cp de 25 mg de captopril pour ensuite atteindre si possible des doses de 100 agrave 150 mgjour en fonction de la toleacuterance tensionnelle et reacutenale
bull Le TRT drsquoentretien fait plutocirct appel agrave drsquoautres speacutecialiteacutes comme le Ramipril ou lrsquoEnalapril pour un meilleur confort (car le nombre de prises baisse)
bull La toux peut apparaitre sous IEC il faut alors prescrire des antagonistes des reacutecepteurs de lrsquoangiotensine II ou ARA II (Valsartan Irbeacutesartan hellip)
Les IEC
bull Systeacutematiquement quand FE le 40 qursquoils soient symptomatiques ou non (recommandations I A)
bull Ils ameacuteliorent la FEVG en luttant contre le remodelage reacuteduisent les hospitalisations et allongent la dureacutee de vie
bull Initieacutes agrave faible dose si possible apregraves une diminution de la posologie des diureacutetiques pour eacuteviter une hypotension ou une alteacuteration de la fonction reacutenale
bull Chez les patients hospitaliseacutes pour deacutecompensation un IEC doit ecirctre prescrit avant la sortie
bull Un controcircle de la creacuteatinineacutemie et de lrsquoionogramme doivent ecirctre reacutealiseacutes une agrave deux semaines apregraves le deacutebut du TRT
bull Elle peut ecirctre respecteacutee si lrsquoaugmentation du taux de creacuteatinine ne deacutepasse pas 50 de la valeur initiale et si la kalieacutemie demeure infeacuterieure agrave 55 mmoll
Les ARA 2 recommandeacutes que si
-Intoleacuterance aux IEC avec une FE le 40 en association aux BB et aux antagonistes des reacutecepteurs mineacuteralocorticoiumldes (recommandations I A)
Drsquoabord faible posologie puis augmenteacutee progressivement par palier de 2 agrave 4 semaines jusqursquoagrave la dose maximale le faible niveau tensionnel de la majoriteacute des patients en ICFEA rendant cette increacutementation posologique deacutelicate sous surveillance stricte de la creacuteatinineacutemie et de la kalieacutemie
Association IEC-ARA2 ils ne peuvent ecirctre utiliseacutes qursquoen
lrsquoabsence drsquoIR seacutevegravere (DFG ge 30 mlmin) et K+ lt 5 mmoll) et sans M-C
Diminution des effets deacuteleacutetegraveres de la stimulation sympathique
Le traitement beacutetabloquant bull Les BB ne doivent pas ecirctre prescrits pendant la phase
aigue en raison drsquoun risque aggravant bull Ils sont donneacutes apregraves avoir eacutelimineacute toute C-I comme
un asthme ou eacutequivalent (BPCO) ou un BAV bull Ils permettent de stabiliser une ICC de reacuteduire la FC ils
diminuent ainsi la consommation drsquoO2 du myocarde et par delagrave ameacuteliorent le remplissage ventriculaire et la contractiliteacute
bull Ils diminuent eacutegalement les risques de trouble de lrsquoexcitabiliteacute donc la mort subite
bull Avant de prescrire les BB il est impeacuteratif de stabiliser le patient auparavant par les TRTs citeacutes plus haut (diureacutetiques IEC)
Les Beacutetabloquants (BB)
bull Systeacutematiquement associeacutes aux IEC en lrsquoabsence de CI chez tous les insuffisants cardiaques symptomatiques etou avec une FEVG le 40 (reco I A)
bull Drsquoabord initieacutes agrave faible posologie apregraves disparition des signes de surcharge hydrosodeacutee la PA ge 90 mmHg et la FC ge 50 bpm traiteacutee par IEC
bull Chaque fois que cela est possible IL doit ecirctre deacutebuteacute avant sa sortie
bull Les quatre moleacutecules ayant deacutemontreacute leur efficaciteacute au cours de lrsquoICC sont
Bisoprolol Carveacutedilol Meacutetoprolol ou Neacutebivolol
Diureacutetiques proximaux (thiazidiques)
bull -Pts symptomatiques ou des signes cliniques de congestion (reco I B)
bull IC modeacutereacutee commencer par une faible dose et lrsquoaugmenter jusqursquoagrave lrsquoameacutelioration des signes cliniques et des symptocircmes de congestion
bull Il faut cibler la posologie minimale efficace permettant de controcircler les symptocircmes sans entraicircner une stimulation neuro-hormonale accrue potentiellement deacuteleacutetegravere agrave long terme
bull Eviter le risque drsquohypoTA de deacuteshydratation et drsquoIR fonctionnelle
bull Reacuteduire la posologie de diureacutetiques avant de diminuer les
doses drsquoIEC ou de becirctabloquants
Antagonistes des reacutecepteurs mineacuteralo-corticoiumldes (ARM)
bull 1- Chez tous les pts demeurant symptomatiques en classe II agrave IV de la NYHA avec une FEVG le 35 malgreacute un traitement par IEC (ou ARA2) et BB pour diminuer le risque de deacutecegraves et drsquohospitalisation pour ICC (reco I A) 2- En association aux IEC et aux BB au cours des dysfonctions VG du post-IDM chez les pts ayant preacutesenteacute en phase aigueuml une IC pour diminuer le risque de deacutecegraves et drsquohospitalisation (reco I B)
ARM
bull Risque drsquohyperk+ que fait courir leur association avec les IEC ou les ARA2 les ARM doivent ecirctre reacuteserveacutes aux pts ne preacutesentant pas drsquoI reacutenale seacutevegravere dont le DFG est ge 30 mlmin et dont la kalieacutemie de base est le 5 mmoll
bull Si le DFG estimeacute est ge 60 mlmin ils doivent ecirctre initieacutes agrave 25 mgj et leur posologie peut ecirctre doubleacutee apregraves un mois de TRT si les symptocircmes persistent et k+ le 5 mmoll
bull La spironolactone devant ecirctre utiliseacutee dans lrsquoIC seacutevegravere et lrsquoeacutepleacutereacutenone chez les pts en IC modeacutereacutee en stade II et apregraves un IDM compliqueacute de dysfonction VG
Lrsquoivabradine
bull Agent bradycardisant pur antagonisant les canaux If est indiqueacutee 1- chez les pts en RS dont la FC est ge 70 bpm malgreacute un TRT par une dose maximale toleacutereacutee de BB avec une FE le 35 demeurant symptomatiques en stade II agrave IV malgreacute un TRT par IEC et ARM (reco IIa B) 2- Si RS dont la FC est ge 70 bpm ne pouvant toleacuterer les BB avec une FE le 35 traiteacutes par IEC et ARM (reco IIb C)
bull Elle est initieacutee agrave la posologie de 5 mg x 2j et augmenteacutee secondairement agrave 75 mg x 2j si la FC nrsquoest pas controcircleacutee une valeur de 60 bpm semblant optimale
bull Arrecircteacutee en cas de fibrillation atriale
La digoxine bull Agent chronotrope neacutegatif elle peut ecirctre utiliseacutee
- En rythme sinusal ne pouvant toleacuterer les BB avec une FE lt 45 traiteacutes par IEC et ARM (reco Ib B)
bull - En RS toleacuterant les BB avec une FEle 45 traiteacutes par IEC et ARM demeurant symptomatiques en stade II agrave IV (reco IIb B)
bull - En fibrillation atriale (FA) avec une FE le 45 elle est indiqueacutee en premiegravere intention chez les pts ne toleacuterant pas les BB (reco I B) et en deuxiegraveme intention en association aux BB en cas de reacuteponse incomplegravete agrave ces derniers pour ralentir la freacutequence ventriculaire (reco IB)
bull Sa posologie sera adapteacutee agrave la fonction reacutenale 025 mgj pour un DFG ge 60 mlmin 0125 mgj pour un DFG compris entre 30 et 60 mlmin 00625 mgj pour un DFG lt 30 mlmin
bull Le taux de digoxine doit se situer entre 06 et 1 ngml pour rester agrave distance de la zone toxique
Deacuteriveacutes nitreacutes
bull Les deacuteriveacutes nitreacutes srsquoils ont deacutemontreacute agrave forte posologie chez les sujets noirs ameacutericains un beacuteneacutefice sur la morbi-mortaliteacute en association avec lrsquohydralazine au cours de lrsquoeacutetude A-HeFT ils ont actuellement une place tregraves limiteacutee dans le TRT de lrsquoICC
bull Utile surtout chez les patients intoleacuterants aux IEC et aux ARA2
bull Leur utilisation ne doit pas gecircner en favorisant une baisse tensionnelle lrsquousage des meacutedicaments agrave action neuro-hormonale ayant deacutemontreacute leurs beacuteneacutefices sur la mortaliteacute
Les autres theacuterapeutiques
bull Celles testeacutees ces derniegraveres anneacutees dans le TRT de lrsquoICFEA ont abouti agrave des eacutechecs que ce soit
bull -les antagonistes des reacutecepteurs de lrsquoendotheacuteline bull -les anticytokines bull -les inhibiteurs des reacutecepteurs de lrsquohormone antidiureacutetique ou
de lrsquoadeacutenosine bull -et les statines
bull Les reacutesultats de lrsquoeacutetude PARADIGM-HF ougrave le LCZ696 diminue
par rapport agrave lrsquoIEC de reacutefeacuterence lrsquoeacutenalapril la mortaliteacute CV et totale le risque de MS et la freacutequence des reacutehospitalisations indeacutependamment de lrsquoacircge vont conduire agrave un profond bouleversement du traitement de lrsquoICFEA
McMurray JJV et al PARADIGMHF N Engl J Med 2014 371 993-1 004
Le LCZ696= Sacubritril-Valsartan
bull Moleacutecule duale posseacutedant une double action bull 1- le sacubitril un inhibiteur seacutelectif de la neacuteprilysine
lrsquoendopeptidase neutre enzyme qui deacutegrade les peptides natriureacutetiques (ANP BNP CNP) permettant ainsi une augmentation des taux endogegravenes de ces hormones vasodilatatrices par un effet meacutedieacute par la voie du GMP cyclique natriureacutetriques antifibrotiques et antiprolifeacuteratives reacuteduisant lrsquohypertrophie ventriculaire
bull 2-Drsquoautre part il renferme un antagoniste des reacutecepteurs AT1 de lrsquoangiotensine 2 le valsartan ce qui permet de diminuer le risque drsquoeffets secondaires par rapport agrave lrsquoomopatrilat qui agissait comme un IEC
Lrsquoessai PARADIGM-HF LCZ696
Reacuteduit significativement
bull - les morts subites (-20 )
bull - les deacutecegraves par IC terminale (-21 )
bull - la progression de la maladie
bull - le nombre drsquohospitalisations (- 23 )
bull - le taux drsquoadmission en USIC (-18 )
bull - la neacutecessiteacute drsquoune intensification du TRT (-16 )
bull - le recours aux inotropes IV (- 31 )
bull Le risque drsquoaggravation de lrsquoIC diminue significativement par rapport agrave lrsquoeacutenalapril
bull Diminue de 22 le taux drsquoimplantation drsquoun stimulateur multisite ou drsquoune assistance circulatoire ou de reacutealisation drsquoune greffe cardiaque
Traitements laquo Autres raquo de lrsquoinsuffisance cardiaque chronique
bull 1048766 Stimulation cardiaque et resynchronisation
(Pas drsquoeacutetude geacuteriatrique)
bull 1048766 Reacuteadaptation cardiovasculaire ++
TRT non meacutedicamenteux
bull La theacuterapie de resynchronisation cardiaque
bull La stimulation permanente synchrone des caviteacutes cardiaques peut ameacuteliorer la fonction myocardique chez les patients en insuffisance cardiaque avec une FEVG basse malgreacute un TRT meacutedical optimal et qui preacutesente un BBG complet drsquoune dureacutee de plus de 150 ms
bull Multisite ou CRT (composeacute de 3 sondes OD VD et sinus coronaire)
bull Transplantation cardiaque (donneur ou artificiel Carmat)
Cœur artificiel Carmat
Futurs traitements et deacuteveloppement
bull -Lutilisation des cellules souches pluripotentes (hiPSCs) du patient lui-mecircme pourrait traiter linsuffisance cardiaque de ce dernier Comme les cellules reprogrammeacutees seraient deacuteriveacutees du patient lui-mecircme cela pourrait eacuteviter le problegraveme de rejet des cellules comme corps eacutetranger du systegraveme immunitaire
bull -Ventilation auto-asservie et syndrome drsquoapneacutee du sommeil (eacutetude SERVE) mais pas de diffeacuterence sur la mortaliteacute
bull -Utilisation drsquoune veste laquo Sensivest raquo pour mesurer en 90 secondes la pression transthoracique permet de mesurer les eacutechanges hydro sodeacutes
Traitement de lrsquoICFEP
bull Aucun TRT nrsquoayant agrave ce jour deacutemontreacute de
beacuteneacutefice au cours de lrsquoICFEP il demeure empirique baseacute sur des concepts physiopathologiques
bull En lrsquoabsence de mdts lusinotropes positifs utilisables en pratique deux voies sont possibles pour ameacuteliorer le remplissage VG ralentir la FC afin drsquoaugmenter la dureacutee du remplissage et ameacuteliorer la compliance VG
Conclusion
bull Guideacute par les recommandations le TRT meacutedical de lrsquoICFEA doit ecirctre standardiseacute en srsquoefforccedilant drsquoobtenir les posologies optimales crsquoest-agrave-dire les plus eacuteleveacutees possibles en fonction de la toleacuterance des patients pour les IEC ou les ARA2 et les BB
bull Quant au TRT de lrsquoICFEP il diffegravere finalement peu de celui de lrsquoICFEA eacutegalement baseacute sur les BB et les IEC seule la posologie des diureacutetiques proximaux en regravegle infeacuterieure et lrsquoabsence de recours aux digitaliques lrsquoen seacuteparant
bull La mise agrave disposition du LCZ696 va bouleverser ce scheacutema notamment srsquoil se reacutevegravele eacutegalement positif dans le traitement de lrsquoICFEP
bull Ces progregraves theacuterapeutiques ne seront cependant efficaces que si deux conditions sont respecteacutees le suivi des recommandations par les meacutedecins et lrsquoobservance du TRT par les pts qui est majoreacute par lrsquoeacuteducation theacuterapeutique qursquoil faut geacuteneacuteraliser permettant une meilleure adheacutesion des patients
Conclusions et perspectives (1)
bull bull Progregraves de la recherche bull Antagonistes des reacutecepteurs agrave lrsquoangiotensine II bull Effets des becirctabloqueurs dans lrsquoIC bull Physiopathologie de lrsquoIC agrave fonction systolique bull Prise en charge nutritionnelle ++
bull bull Progregraves dans la reacutealisation des soins accegraves agrave lrsquoeacutechographie cardiaque et aux conseils
cardiologiques bull La prise en charge moderne de lrsquoICA doit ecirctre tregraves
preacutecoce multidisciplinaire avec une planification stricte de la phase post-hospitalisation
Conclusion et perspectives (2)
bull La prise en charge optimale de lrsquoinsuffisant cardiaque ne se reacutesume pas agrave la prescription drsquoun traitement symptomatique
Elle neacutecessite
- une reacuteeacuteducation motrice
bull - une prise en charge psychologique
bull -et la preacutevention des infections et des deacutecompensations permettent de maintenir la
meilleure qualiteacute de vie possible
Insuffisance cardiaque droite
bull Teacuteleacutethorax bull Dilatation des artegraveres pulmonaires bull diminution de la vascularisation pulmonaire en peacuteripheacuterie bull hypertrophie dilatation du cœur droit (de profil comblement de
lrsquoespace clair reacutetrosternal) bull Electrocardiogramme bull Hypertrophie auriculaire droite (HAD) bull hypertrophie ventriculaire droite (HVD)
bull souvent bloc de branche droit incomplet
Bilan biologique
bull Le dosage drsquoun peptide natriureacutetique (BNP ou NT-proBNP selon les laboratoires) est indiqueacute devant des symptocircmes eacutevocateurs dlsquoIC en cas de doute diagnostique
bull Il rend tregraves improbable le diagnostic drsquoIC en cas de concentrations de BNP lt 100 ngL ou de NT-proBNP lt 300 ngL
Peptides natriureacutetiques Atrial Natriuretic Factor Brain Natriuretic Factor
bull ANP N-terminal proANP et BNP DNP bull BNP syntheacutetiseacute par les oreillettes et les ventricules mais le
BNP plasmatique semble provenir des ventricules
bull ANP N-terminal pro ANP et BNP augmenteacutes dans bull ndash Surcharges volumiques bull ndash Augmentation pression veineuse D bull ndash Dysfonction VG bull BNP semble augmenter avec lrsquoacircge mais dans des proportions
tregraves variables bull Taux lieacutes agrave bull ndash Amplitude de la surcharge auriculaire et ventriculaire bull ndash Insuffisance reacutenale
Wang Am J Cardiol 2002
Peptides natriureacutetiques Atrial Natriuretic Factor Brain Natriuretic Factor
Inteacuterecirct dans les dyspneacutees aux urgences
bull Correacutelation agrave la seacuteveacuteriteacute de la dysfonction VG bull Correacutelation au pronostic y compris chez le sujet tregraves acircgeacute bull Mais bull ndash Eacuteleacutevation aussi dans bull bull Angor instable bull bull HVG bull bull Surcharges volumeacutetriques VD (Embolie pulmonaire HTAP
pousseacutee BPCOhellip) bull bull IDM (marqueur de neacutecrose) amylosehellip bull bull Insuffisance reacutenalehellip bull ndash Normaliteacute possible chez sujet tregraves malade tamponnadehellip
Wallen Heart 1997 Hueda Am J Med 2003 Funk Arch mal Coeur
Peptides natriureacutetiques Atrial Natriuretic Factor Brain Natriuretic Factor
bull BNP marqueur sensible de dysfonction ventriculaire gauche surtout systolique chez les patients acircgeacutes atteints de pathologies cardiovasculaires
bull Mais avec des seuils discriminants plus eacuteleveacutes chez le sujet acircgeacute (300 pgmL )hellip
bull Un taux de BNP lt 100 pgmL va contre le diagnostic drsquoIC bull BNP nrsquoest pas un laquo stand-alone test raquo il doit toujours ecirctre
confronteacute au jugement clinique
DeLemos Lancet 2003 Morrison JACC 2002
Compleacuteter le bilan initial Bilan biologique
bull Heacutemogramme natreacutemie kalieacutemie
bull Creacuteatinineacutemie et deacutebit de filtration glomeacuterulaire estimeacute (DFG)
bull Albumineacutemie ureacutee
bull Bilan lipidique
bull Enzymes heacutepatiques
bull Glyceacutemie TSH
ECHOCARDIOGRAMME
Regravegle
bull tous les tableaux qui font suspecter
une insuffisance cardiaque
DOIVENT
bull beacuteneacuteficier drsquoun eacutechocardiogramme
Echocardiographie Doppler
bull Recherche une anomalie de la fonction VG
Preuve objective de dysfonction cardiaque au repos structurelle ou fonctionnelle
bull Permet notamment
-calculer la fraction drsquoeacutejection du ventricule gauche (FEVG)
-mesurer la taille et lrsquoeacutepaisseur parieacutetale du VG
-la qualiteacute du remplissage ventriculaire gauche
bull Il preacutecise lrsquoeacutetat des valves cardiaques et recherche une hypertension pulmonaire (HTP)
Echocardiographie-doppler Preacuteciser le type drsquoIC ICS ou ICFEP
bull Elle permet de seacuteparer les insuffisances cardiaques
bull par atteinte de la fonction systolique -fraction d rsquoeacutejection lt 40 -zone(s) akineacutetique(s)
bull par atteinte de la fonction diastolique (ICFEP) -fraction d rsquoeacutejection normale -diminution de la compliance du VG -hypertrophie ventriculaire -Participe au bilan eacutetiologique de la cardiopathie valvulopathie cardiopathie ischeacutemique ou hypertensive cardiomyopathie autreshellip
Insuffisance cardiaque droite
Echo-Doppler cardiaque bull Elle met en eacutevidence bull - une dilatation des caviteacutes cardiaques droites bull -une hypertension pulmonaire mesureacutee par Doppler au niveau de la
tricuspide bull -le doppler mitral est subnormal bull -PAPS eacuteleveacutee (HTP HTAP) Heacutemodynamique bull En cas de cœur pulmonaire chronique (CPC) on observe une PAPS
eacuteleveacutee mais pression capillaire normale
Evolution bull Peut ecirctre compliqueacutee par des embolies des surinfections pulmonaires
une cachexie une cirrhose cardiaque
Principaux critegraveres de mauvais pronostic
bull Grand acircge cardiopathie ischeacutemique eacutepisode drsquoarrecirct cardiaque ressusciteacute
bull Hypotension stade fonctionnel III-IV de la NYHA
bull QRS eacutelargis arythmies ventriculaires complexes
bull Hyponatreacutemie (Na lt 135 mmoll)
bull Insuffisance reacutenale stade 4 (DFG lt 30 mlmin173 m2) 1
bull FEVG tregraves abaisseacutee (lt 30 )
Compleacuteter le bilan initial
bull Radio thoracique bull En cas de doute pour eacuteliminer une
pneumopathie visible agrave la radiographie
bull Si besoin eacutevaluation fonctionnelle agrave lrsquoexercice Un test drsquoeffort (+- mesure VO2) ou un test de
marche pendant 6 minutes peut ecirctre utile notamment en cas drsquoICS chez des patients jeunes
Il permet de quantifier un deacuteconditionnement musculaire peacuteripheacuterique redevable drsquoun reacuteentraicircnement agrave lrsquoeffort
Rechercher des comorbiditeacutes bull Facteurs de risque cardio-vasculaire bull -Diabegravete ++ bull -Tabagisme bull -Surpoids bull -Dyslipideacutemie bull Deacutenutrition bull Syndrome drsquoapneacutees obstructives du sommeil (SAOS)
bull Ces causes peuvent souvent ecirctre corrigeacutees
permettant de faire reacutegresser les signes drsquoIC et drsquoeacuteviter les deacutecompensations
Insuffisance cardiaque congestive
bull -Associe des signes drsquoIC gauche et droite bull -Le plus souvent secondaire agrave une ICG eacutevolueacutee bull Lrsquoexamen clinique associe un bruit de galop des racircles
creacutepitants drsquoœdegraveme une turgescence des jugulaires une HTPM et des OMI
bull La dyspneacutee srsquoaccompagne drsquoheacutepatalgies et drsquooligurie en lrsquoabsence de traitement diureacutetique
bull Lorsque srsquoinstalle lrsquoICD les signes drsquoinsuffisance VG en
particulier la dyspneacutee srsquoestompe
Insuffisance cardiaque aigue (ICA)
Nouveau concept de time to therapy
-Deacuteclenchement rapide ou lrsquoaggravation aigueuml des symptocircmes (dyspneacutee OMI fatigue)
et des signes drsquoIC (creacutepitants TJ CDP deacutevieacute)
-Associeacutes agrave une augmentation des taux de peptides natriureacutetiques (BNP NT-proBNP)
Insuffisance Cardiaque Aigue
bull Soins preacutehospitaliers et la golden hour (dans lrsquoambulance) -monitorage non invasif (lrsquooxymeacutetrie de pouls la PA la freacutequence respiratoire et lrsquoECG en continu)
-oxygeacutenotheacuterapie doit ecirctre institueacutee systeacutematiquement au-dessus de 90 lrsquoexamen clinique indique si elle est neacutecessaire
Traitement de lrsquourgence OAP
bull -Position assise avec jambes pendantes
bull -Oxygeacutenotheacuterapie en discontinue
bull -Furoseacutemide par voie IV de plus de 40 mg
bull -Trinitrine sous forme de spray en sublingual ou lingual ou en perfusion (Leacutenitral) agrave la seringue eacutelectrique agrave raison de 1 mgh en lrsquoabsence drsquohypoTA
bull Les deacuteriveacutes nitreacutes diminuent la preacutecharge ainsi ils soulagent la dyspneacutee
bull -Digoxine en IV (surtout TFA)
Oxygeacutenotheacuterapie et ventilation
bull En augmentant le shunt intra pulmonaire la congestion cause lrsquohypoxeacutemie
bull La SpO2 guide lrsquooxygeacutenotheacuterapie mais si elle est agrave moins de 90
bull Elle doit ecirctre mise en place automatiquement si un patient en deacutetresse respiratoire preacutesente un OAP la ventilation non invasive (VNI) srsquoimpose rapidement mecircme dans la phase preacute-hospitaliegravere
Meacutedicaments agrave initier agrave eacuteviter et agrave continuer
ICA bull Les diureacutetiques de lrsquoanse IV provoquent une deacutecongestion rapide
Meacutedicaments les + freacutequemment utiliseacutes en cas drsquoICA bull Un bolus de furoseacutemide au moins eacutequivalent agrave la dose orale
drsquoentretien est recommandeacute chez le patient connu comme eacutetant IC et une dose basse (40 mg en IV) pour le pt pour qui crsquoest une premiegravere alerte La diuregravese dans les 60-90 minutes suivantes permet de dire si cette dose est suffisante ou doit ecirctre augmenteacutee
bull Si la PAS est normale ou eacuteleveacutee (ge 110 mmHg) lrsquoadministration des vasodilatateurs est conseilleacutee car leur emploi est associeacute agrave une mortaliteacute diminueacutee
bull Il faut eacuteviter de prescrire de la morphine qui est souvent associeacutee agrave une neacutecessiteacute de ventilation meacutecanique agrave lrsquoadmission en USIC et agrave la mortaliteacute
bull On poursuit le TRT de lrsquoICC en preacutesence drsquoICA sauf srsquoil existe une instabiliteacute heacutemodynamique une hyperK+ ou une IReacutenale seacutevegravere
Choc cardiogeacutenique (ou stade Killip IV)
bull bull Incidence pregraves de 10 des IDM son pronostic est seacutevegravere et le taux de mortaliteacute deacutepasse 70
bull bull Seule une reperfusion coronaire rapide et efficace peut ameacuteliorer la survie en cas de choc cardiogeacutenique survenu au cours des 24 premiegraveres heures dun IDM
bull bull Sa survenue teacutemoigne le plus souvent dune neacutecrose myocardique tregraves eacutetendue (gt agrave 40) mais parfois elle est lieacutee agrave un trouble du rythme ou de la conduction grave ou agrave une complication meacutecanique
bull bull Cliniquement le pt est pacircle froid avec des marbrures cutaneacutees une cyanose des extreacutemiteacutes et des legravevres des sueurs et des troubles de conscience (somnolence ou agitation)
Choc cardiogeacutenique (ou stade Killip IV)
bull bull Sur le plan heacutemodynamique bull o PAS lt 90 mmHg malgreacute un traitement par amines bull o Pression capillaire pulmonaire est eacuteleveacutee et gtagrave 18
mmHg bull o Deacutebit cardiaque est effondreacute (index cardiaque lt
2lmnmsup2) bull o Oligurie lsaquo agrave 20 mlh malgreacute le furoseacutemide
bull Traitement bull o Agents inotropes positifs et le plus souvent la pose
dune contre-pulsion par ballonnet intra-aortique (CPBIA) pour stabiliser le patient avant une coronarographie en vue dune revascularisation rapide par angioplastie
bull o Assistance cardiaque avant transplantation cardiaque est parfois indiqueacutee
Sortie du service drsquoaccueil des urgences
bull Le TRT initial doit permettre la baisse de la FC au repos lt100 batmin une diminution des plaintes du patient lrsquoabsence drsquoorthostatisme un deacutebit urinaire satisfaisant la SpO2 gt 95 sans O2theacuterapie et lrsquoabsence drsquoaggravation drsquoIReacutenale
bull La bonne reacuteponse au TRT initial est un indicateur important de sortie des urgences ainsi que de lrsquoabsence drsquoanomalies biologiques Les pts peuvent sortir et retourner agrave domicile avec un RDV ideacutealement dans les 72 heures apregraves la sortie
bull En revanche une premiegravere preacutesentation drsquoICA neacutecessite obligatoirement une hospitalisation
Prise en charge de lrsquoICC Les objectifs des diffeacuterents traitements
bull Preacutevenir et ougrave traiter les affections pouvant conduire agrave la dysfonction VG et agrave lrsquoapparition de lrsquoIC
bull Ralentir la progression de la maladie degraves lrsquoapparition de la dysfonction VG
bull Ameacuteliorer la qualiteacute de la vie
bull Ameacuteliorer la survie du patient
Les meacutedicaments de lrsquoIC chronique
1 Nov 2015
bull Ces derniegraveres deacutecades lrsquoIC a fait lrsquoobjet drsquoune intense activiteacute de recherche pharmacologique aboutissant agrave des progregraves theacuterapeutiques majeurs gracircce agrave lrsquoutilisation de meacutedicaments inhibant lrsquoactivation des systegravemes neuro-hormonaux sympathiques et reacutenine-angiotensine-aldosteacuterone
bull Dans lrsquoIC agrave fraction drsquoeacutejection alteacutereacutee (ICFEA) ces meacutedicaments possegravedent un quadruple effet favorable
-sur le remodelage VG -les symptocircmes -la freacutequence des hospitalisations -et la mortaliteacute Ainsi de nombreux essais cliniques positifs ont abouti agrave de
solides recommandations de classe Ia
TRT de lrsquoICC bull Ces avanceacutees theacuterapeutiques ont modifieacute le pronostic
autrefois effroyable de lrsquoICFEA divisant par deux son taux de mortaliteacute en 20 ans
bull A contrario le TRT de lrsquoICFEP qui inteacuteresse du fait du vieillissement de la population et de la forte preacutevalence de lrsquoHTA pregraves de 50 des patients insuffisants cardiaques demeure empirique les essais ayant porteacute speacutecifiquement sur ce syndrome srsquoeacutetant reacuteveacuteleacutes neacutegatifs
bull Drsquoailleurs les recommandations concernant lrsquoICFEP demeurent largement speacuteculatives de classe IIa et de niveau drsquoeacutevidence C
Prise en charge de lrsquoinsuffisant cardiaque
Traitement eacutetiologique de la cardiopathie
bull Ischeacutemie myocardique bull -nitreacutes - antagonistes du canal calcique bull -beacuteta-bloqueurs - amiodarone bull -angioplastie transluminale percutaneacutee bull -chirurgie cardiaque bull Valvulopathies (chirurgie ou proceacutedeacutes
transcutaneacutes) bull Controcircle de lrsquoHTA reacutegression de lrsquoHVG bull Amylose cardiaque bull Cardiomyopathies primitives obstructives ou
non
TRT de lrsquoICFEA
Suivi et sortie de lrsquohocircpital
bull Les pts sont peseacutes quotidiennement et le bilan liquidien calculeacute chaque jour
bull Le suivi des signes vitaux (FC et respiratoire PA) est obligatoire bull La fonction reacutenale et les eacutelectrolytes doivent ecirctre controcircleacutes chaque
jour Le dosage des peptides natriureacutetiques avant la sortie de lrsquohocircpital est important pour la poursuite des soins
bull Les patients ne sortent de lrsquohocircpital que si lrsquoheacutemodynamique est stable srsquoils sont euvoleacutemiques (ou proche de lrsquoecirctre) prenant les meacutedicaments oraux recommandeacutes et ayant une fonction reacutenale stable pendant au moins 24 heures
bull Ideacutealement les patients revoient leur meacutedecin geacuteneacuteraliste ou leur cardiologue en ville dans la premiegravere semaine (surtout si la deacutecompensation avait eacuteteacute seacutevegravere) et lrsquoeacutequipe multidisciplinaire hospitaliegravere dans les 15 jours apregraves la sortie de lrsquohocircpital
bull Une eacutequipe multidisciplinaire assure lrsquoeacuteducation la titration des meacutedicaments modifiant lrsquoeacutevolution et veille sur les problegravemes drsquoobservance et les facteurs favorisant lrsquoICA
Traitements meacutedicamenteux de lrsquoICC les moyens
bull Reacutegime deacutesodeacute bull Diureacutetiques (de lrsquoanse et proximaux) bull Blocage du systegraveme reacutenine-angiotensine inhibiteurs de lrsquoenzyme de conversion (IEC) antagonistes des reacutecepteurs de lrsquoangiotensine II (ARA II) bull Beacutetabloquants (BB) (carvedilol bisoprolol metoprolol) bull Digoxine (uniquement si fonction systolique alteacutereacutee) bull Antagonistes du canal calcique (veacuterapamil diltiazem) si I card diastolique et CI aux becirctabloquants (BB) bull Anticoagulants (FA et IC aigueuml) Fonction systolique
TRT de lrsquoICC Diminution de la preacutecharge TRT diureacutetique qui fait appel essentiellement bull - aux diureacutetiques de lrsquoanse repreacutesenteacutes par le
Furoseacutemide (lasilix) qui est hypokalieacutemiant bull - mais aussi aux anti-aldosteacuterones (spironolactone) qui
entrainent une inhibition du systegraveme reacutenine ndashangiotensine-aldosteacuterone Ils sont prescrits agrave faible dose (en Algeacuterie frac12 cp j de 75mg)
bull Les diureacutetiques neacutecessitent un controcircle de lrsquoionogramme
Les deacuteriveacutes nitreacutes ont surtout un inteacuterecirct dans lrsquoOAP mais peuvent ecirctre prescrits au long cours (Risordan anti ischeacutemique comme la molsidomine)
TRT de lrsquoICC Diminution de la post-charge bull Les vasodilatateurs arteacuteriels diminuent les reacutesistances
arteacuterielles systeacutemiques et donc la post charge ce qui favorise lrsquoeacutejection du VG et augmente le deacutebit cardiaque
bull -Les IEC sont les plus utiliseacutes Ils repreacutesentent la base du TRT quelque soit le stade de lrsquoaffection
bull Il deacutebute toujours progressivement drsquoabord par de faibles doses par ex frac12 cp de 25 mg de captopril pour ensuite atteindre si possible des doses de 100 agrave 150 mgjour en fonction de la toleacuterance tensionnelle et reacutenale
bull Le TRT drsquoentretien fait plutocirct appel agrave drsquoautres speacutecialiteacutes comme le Ramipril ou lrsquoEnalapril pour un meilleur confort (car le nombre de prises baisse)
bull La toux peut apparaitre sous IEC il faut alors prescrire des antagonistes des reacutecepteurs de lrsquoangiotensine II ou ARA II (Valsartan Irbeacutesartan hellip)
Les IEC
bull Systeacutematiquement quand FE le 40 qursquoils soient symptomatiques ou non (recommandations I A)
bull Ils ameacuteliorent la FEVG en luttant contre le remodelage reacuteduisent les hospitalisations et allongent la dureacutee de vie
bull Initieacutes agrave faible dose si possible apregraves une diminution de la posologie des diureacutetiques pour eacuteviter une hypotension ou une alteacuteration de la fonction reacutenale
bull Chez les patients hospitaliseacutes pour deacutecompensation un IEC doit ecirctre prescrit avant la sortie
bull Un controcircle de la creacuteatinineacutemie et de lrsquoionogramme doivent ecirctre reacutealiseacutes une agrave deux semaines apregraves le deacutebut du TRT
bull Elle peut ecirctre respecteacutee si lrsquoaugmentation du taux de creacuteatinine ne deacutepasse pas 50 de la valeur initiale et si la kalieacutemie demeure infeacuterieure agrave 55 mmoll
Les ARA 2 recommandeacutes que si
-Intoleacuterance aux IEC avec une FE le 40 en association aux BB et aux antagonistes des reacutecepteurs mineacuteralocorticoiumldes (recommandations I A)
Drsquoabord faible posologie puis augmenteacutee progressivement par palier de 2 agrave 4 semaines jusqursquoagrave la dose maximale le faible niveau tensionnel de la majoriteacute des patients en ICFEA rendant cette increacutementation posologique deacutelicate sous surveillance stricte de la creacuteatinineacutemie et de la kalieacutemie
Association IEC-ARA2 ils ne peuvent ecirctre utiliseacutes qursquoen
lrsquoabsence drsquoIR seacutevegravere (DFG ge 30 mlmin) et K+ lt 5 mmoll) et sans M-C
Diminution des effets deacuteleacutetegraveres de la stimulation sympathique
Le traitement beacutetabloquant bull Les BB ne doivent pas ecirctre prescrits pendant la phase
aigue en raison drsquoun risque aggravant bull Ils sont donneacutes apregraves avoir eacutelimineacute toute C-I comme
un asthme ou eacutequivalent (BPCO) ou un BAV bull Ils permettent de stabiliser une ICC de reacuteduire la FC ils
diminuent ainsi la consommation drsquoO2 du myocarde et par delagrave ameacuteliorent le remplissage ventriculaire et la contractiliteacute
bull Ils diminuent eacutegalement les risques de trouble de lrsquoexcitabiliteacute donc la mort subite
bull Avant de prescrire les BB il est impeacuteratif de stabiliser le patient auparavant par les TRTs citeacutes plus haut (diureacutetiques IEC)
Les Beacutetabloquants (BB)
bull Systeacutematiquement associeacutes aux IEC en lrsquoabsence de CI chez tous les insuffisants cardiaques symptomatiques etou avec une FEVG le 40 (reco I A)
bull Drsquoabord initieacutes agrave faible posologie apregraves disparition des signes de surcharge hydrosodeacutee la PA ge 90 mmHg et la FC ge 50 bpm traiteacutee par IEC
bull Chaque fois que cela est possible IL doit ecirctre deacutebuteacute avant sa sortie
bull Les quatre moleacutecules ayant deacutemontreacute leur efficaciteacute au cours de lrsquoICC sont
Bisoprolol Carveacutedilol Meacutetoprolol ou Neacutebivolol
Diureacutetiques proximaux (thiazidiques)
bull -Pts symptomatiques ou des signes cliniques de congestion (reco I B)
bull IC modeacutereacutee commencer par une faible dose et lrsquoaugmenter jusqursquoagrave lrsquoameacutelioration des signes cliniques et des symptocircmes de congestion
bull Il faut cibler la posologie minimale efficace permettant de controcircler les symptocircmes sans entraicircner une stimulation neuro-hormonale accrue potentiellement deacuteleacutetegravere agrave long terme
bull Eviter le risque drsquohypoTA de deacuteshydratation et drsquoIR fonctionnelle
bull Reacuteduire la posologie de diureacutetiques avant de diminuer les
doses drsquoIEC ou de becirctabloquants
Antagonistes des reacutecepteurs mineacuteralo-corticoiumldes (ARM)
bull 1- Chez tous les pts demeurant symptomatiques en classe II agrave IV de la NYHA avec une FEVG le 35 malgreacute un traitement par IEC (ou ARA2) et BB pour diminuer le risque de deacutecegraves et drsquohospitalisation pour ICC (reco I A) 2- En association aux IEC et aux BB au cours des dysfonctions VG du post-IDM chez les pts ayant preacutesenteacute en phase aigueuml une IC pour diminuer le risque de deacutecegraves et drsquohospitalisation (reco I B)
ARM
bull Risque drsquohyperk+ que fait courir leur association avec les IEC ou les ARA2 les ARM doivent ecirctre reacuteserveacutes aux pts ne preacutesentant pas drsquoI reacutenale seacutevegravere dont le DFG est ge 30 mlmin et dont la kalieacutemie de base est le 5 mmoll
bull Si le DFG estimeacute est ge 60 mlmin ils doivent ecirctre initieacutes agrave 25 mgj et leur posologie peut ecirctre doubleacutee apregraves un mois de TRT si les symptocircmes persistent et k+ le 5 mmoll
bull La spironolactone devant ecirctre utiliseacutee dans lrsquoIC seacutevegravere et lrsquoeacutepleacutereacutenone chez les pts en IC modeacutereacutee en stade II et apregraves un IDM compliqueacute de dysfonction VG
Lrsquoivabradine
bull Agent bradycardisant pur antagonisant les canaux If est indiqueacutee 1- chez les pts en RS dont la FC est ge 70 bpm malgreacute un TRT par une dose maximale toleacutereacutee de BB avec une FE le 35 demeurant symptomatiques en stade II agrave IV malgreacute un TRT par IEC et ARM (reco IIa B) 2- Si RS dont la FC est ge 70 bpm ne pouvant toleacuterer les BB avec une FE le 35 traiteacutes par IEC et ARM (reco IIb C)
bull Elle est initieacutee agrave la posologie de 5 mg x 2j et augmenteacutee secondairement agrave 75 mg x 2j si la FC nrsquoest pas controcircleacutee une valeur de 60 bpm semblant optimale
bull Arrecircteacutee en cas de fibrillation atriale
La digoxine bull Agent chronotrope neacutegatif elle peut ecirctre utiliseacutee
- En rythme sinusal ne pouvant toleacuterer les BB avec une FE lt 45 traiteacutes par IEC et ARM (reco Ib B)
bull - En RS toleacuterant les BB avec une FEle 45 traiteacutes par IEC et ARM demeurant symptomatiques en stade II agrave IV (reco IIb B)
bull - En fibrillation atriale (FA) avec une FE le 45 elle est indiqueacutee en premiegravere intention chez les pts ne toleacuterant pas les BB (reco I B) et en deuxiegraveme intention en association aux BB en cas de reacuteponse incomplegravete agrave ces derniers pour ralentir la freacutequence ventriculaire (reco IB)
bull Sa posologie sera adapteacutee agrave la fonction reacutenale 025 mgj pour un DFG ge 60 mlmin 0125 mgj pour un DFG compris entre 30 et 60 mlmin 00625 mgj pour un DFG lt 30 mlmin
bull Le taux de digoxine doit se situer entre 06 et 1 ngml pour rester agrave distance de la zone toxique
Deacuteriveacutes nitreacutes
bull Les deacuteriveacutes nitreacutes srsquoils ont deacutemontreacute agrave forte posologie chez les sujets noirs ameacutericains un beacuteneacutefice sur la morbi-mortaliteacute en association avec lrsquohydralazine au cours de lrsquoeacutetude A-HeFT ils ont actuellement une place tregraves limiteacutee dans le TRT de lrsquoICC
bull Utile surtout chez les patients intoleacuterants aux IEC et aux ARA2
bull Leur utilisation ne doit pas gecircner en favorisant une baisse tensionnelle lrsquousage des meacutedicaments agrave action neuro-hormonale ayant deacutemontreacute leurs beacuteneacutefices sur la mortaliteacute
Les autres theacuterapeutiques
bull Celles testeacutees ces derniegraveres anneacutees dans le TRT de lrsquoICFEA ont abouti agrave des eacutechecs que ce soit
bull -les antagonistes des reacutecepteurs de lrsquoendotheacuteline bull -les anticytokines bull -les inhibiteurs des reacutecepteurs de lrsquohormone antidiureacutetique ou
de lrsquoadeacutenosine bull -et les statines
bull Les reacutesultats de lrsquoeacutetude PARADIGM-HF ougrave le LCZ696 diminue
par rapport agrave lrsquoIEC de reacutefeacuterence lrsquoeacutenalapril la mortaliteacute CV et totale le risque de MS et la freacutequence des reacutehospitalisations indeacutependamment de lrsquoacircge vont conduire agrave un profond bouleversement du traitement de lrsquoICFEA
McMurray JJV et al PARADIGMHF N Engl J Med 2014 371 993-1 004
Le LCZ696= Sacubritril-Valsartan
bull Moleacutecule duale posseacutedant une double action bull 1- le sacubitril un inhibiteur seacutelectif de la neacuteprilysine
lrsquoendopeptidase neutre enzyme qui deacutegrade les peptides natriureacutetiques (ANP BNP CNP) permettant ainsi une augmentation des taux endogegravenes de ces hormones vasodilatatrices par un effet meacutedieacute par la voie du GMP cyclique natriureacutetriques antifibrotiques et antiprolifeacuteratives reacuteduisant lrsquohypertrophie ventriculaire
bull 2-Drsquoautre part il renferme un antagoniste des reacutecepteurs AT1 de lrsquoangiotensine 2 le valsartan ce qui permet de diminuer le risque drsquoeffets secondaires par rapport agrave lrsquoomopatrilat qui agissait comme un IEC
Lrsquoessai PARADIGM-HF LCZ696
Reacuteduit significativement
bull - les morts subites (-20 )
bull - les deacutecegraves par IC terminale (-21 )
bull - la progression de la maladie
bull - le nombre drsquohospitalisations (- 23 )
bull - le taux drsquoadmission en USIC (-18 )
bull - la neacutecessiteacute drsquoune intensification du TRT (-16 )
bull - le recours aux inotropes IV (- 31 )
bull Le risque drsquoaggravation de lrsquoIC diminue significativement par rapport agrave lrsquoeacutenalapril
bull Diminue de 22 le taux drsquoimplantation drsquoun stimulateur multisite ou drsquoune assistance circulatoire ou de reacutealisation drsquoune greffe cardiaque
Traitements laquo Autres raquo de lrsquoinsuffisance cardiaque chronique
bull 1048766 Stimulation cardiaque et resynchronisation
(Pas drsquoeacutetude geacuteriatrique)
bull 1048766 Reacuteadaptation cardiovasculaire ++
TRT non meacutedicamenteux
bull La theacuterapie de resynchronisation cardiaque
bull La stimulation permanente synchrone des caviteacutes cardiaques peut ameacuteliorer la fonction myocardique chez les patients en insuffisance cardiaque avec une FEVG basse malgreacute un TRT meacutedical optimal et qui preacutesente un BBG complet drsquoune dureacutee de plus de 150 ms
bull Multisite ou CRT (composeacute de 3 sondes OD VD et sinus coronaire)
bull Transplantation cardiaque (donneur ou artificiel Carmat)
Cœur artificiel Carmat
Futurs traitements et deacuteveloppement
bull -Lutilisation des cellules souches pluripotentes (hiPSCs) du patient lui-mecircme pourrait traiter linsuffisance cardiaque de ce dernier Comme les cellules reprogrammeacutees seraient deacuteriveacutees du patient lui-mecircme cela pourrait eacuteviter le problegraveme de rejet des cellules comme corps eacutetranger du systegraveme immunitaire
bull -Ventilation auto-asservie et syndrome drsquoapneacutee du sommeil (eacutetude SERVE) mais pas de diffeacuterence sur la mortaliteacute
bull -Utilisation drsquoune veste laquo Sensivest raquo pour mesurer en 90 secondes la pression transthoracique permet de mesurer les eacutechanges hydro sodeacutes
Traitement de lrsquoICFEP
bull Aucun TRT nrsquoayant agrave ce jour deacutemontreacute de
beacuteneacutefice au cours de lrsquoICFEP il demeure empirique baseacute sur des concepts physiopathologiques
bull En lrsquoabsence de mdts lusinotropes positifs utilisables en pratique deux voies sont possibles pour ameacuteliorer le remplissage VG ralentir la FC afin drsquoaugmenter la dureacutee du remplissage et ameacuteliorer la compliance VG
Conclusion
bull Guideacute par les recommandations le TRT meacutedical de lrsquoICFEA doit ecirctre standardiseacute en srsquoefforccedilant drsquoobtenir les posologies optimales crsquoest-agrave-dire les plus eacuteleveacutees possibles en fonction de la toleacuterance des patients pour les IEC ou les ARA2 et les BB
bull Quant au TRT de lrsquoICFEP il diffegravere finalement peu de celui de lrsquoICFEA eacutegalement baseacute sur les BB et les IEC seule la posologie des diureacutetiques proximaux en regravegle infeacuterieure et lrsquoabsence de recours aux digitaliques lrsquoen seacuteparant
bull La mise agrave disposition du LCZ696 va bouleverser ce scheacutema notamment srsquoil se reacutevegravele eacutegalement positif dans le traitement de lrsquoICFEP
bull Ces progregraves theacuterapeutiques ne seront cependant efficaces que si deux conditions sont respecteacutees le suivi des recommandations par les meacutedecins et lrsquoobservance du TRT par les pts qui est majoreacute par lrsquoeacuteducation theacuterapeutique qursquoil faut geacuteneacuteraliser permettant une meilleure adheacutesion des patients
Conclusions et perspectives (1)
bull bull Progregraves de la recherche bull Antagonistes des reacutecepteurs agrave lrsquoangiotensine II bull Effets des becirctabloqueurs dans lrsquoIC bull Physiopathologie de lrsquoIC agrave fonction systolique bull Prise en charge nutritionnelle ++
bull bull Progregraves dans la reacutealisation des soins accegraves agrave lrsquoeacutechographie cardiaque et aux conseils
cardiologiques bull La prise en charge moderne de lrsquoICA doit ecirctre tregraves
preacutecoce multidisciplinaire avec une planification stricte de la phase post-hospitalisation
Conclusion et perspectives (2)
bull La prise en charge optimale de lrsquoinsuffisant cardiaque ne se reacutesume pas agrave la prescription drsquoun traitement symptomatique
Elle neacutecessite
- une reacuteeacuteducation motrice
bull - une prise en charge psychologique
bull -et la preacutevention des infections et des deacutecompensations permettent de maintenir la
meilleure qualiteacute de vie possible
Bilan biologique
bull Le dosage drsquoun peptide natriureacutetique (BNP ou NT-proBNP selon les laboratoires) est indiqueacute devant des symptocircmes eacutevocateurs dlsquoIC en cas de doute diagnostique
bull Il rend tregraves improbable le diagnostic drsquoIC en cas de concentrations de BNP lt 100 ngL ou de NT-proBNP lt 300 ngL
Peptides natriureacutetiques Atrial Natriuretic Factor Brain Natriuretic Factor
bull ANP N-terminal proANP et BNP DNP bull BNP syntheacutetiseacute par les oreillettes et les ventricules mais le
BNP plasmatique semble provenir des ventricules
bull ANP N-terminal pro ANP et BNP augmenteacutes dans bull ndash Surcharges volumiques bull ndash Augmentation pression veineuse D bull ndash Dysfonction VG bull BNP semble augmenter avec lrsquoacircge mais dans des proportions
tregraves variables bull Taux lieacutes agrave bull ndash Amplitude de la surcharge auriculaire et ventriculaire bull ndash Insuffisance reacutenale
Wang Am J Cardiol 2002
Peptides natriureacutetiques Atrial Natriuretic Factor Brain Natriuretic Factor
Inteacuterecirct dans les dyspneacutees aux urgences
bull Correacutelation agrave la seacuteveacuteriteacute de la dysfonction VG bull Correacutelation au pronostic y compris chez le sujet tregraves acircgeacute bull Mais bull ndash Eacuteleacutevation aussi dans bull bull Angor instable bull bull HVG bull bull Surcharges volumeacutetriques VD (Embolie pulmonaire HTAP
pousseacutee BPCOhellip) bull bull IDM (marqueur de neacutecrose) amylosehellip bull bull Insuffisance reacutenalehellip bull ndash Normaliteacute possible chez sujet tregraves malade tamponnadehellip
Wallen Heart 1997 Hueda Am J Med 2003 Funk Arch mal Coeur
Peptides natriureacutetiques Atrial Natriuretic Factor Brain Natriuretic Factor
bull BNP marqueur sensible de dysfonction ventriculaire gauche surtout systolique chez les patients acircgeacutes atteints de pathologies cardiovasculaires
bull Mais avec des seuils discriminants plus eacuteleveacutes chez le sujet acircgeacute (300 pgmL )hellip
bull Un taux de BNP lt 100 pgmL va contre le diagnostic drsquoIC bull BNP nrsquoest pas un laquo stand-alone test raquo il doit toujours ecirctre
confronteacute au jugement clinique
DeLemos Lancet 2003 Morrison JACC 2002
Compleacuteter le bilan initial Bilan biologique
bull Heacutemogramme natreacutemie kalieacutemie
bull Creacuteatinineacutemie et deacutebit de filtration glomeacuterulaire estimeacute (DFG)
bull Albumineacutemie ureacutee
bull Bilan lipidique
bull Enzymes heacutepatiques
bull Glyceacutemie TSH
ECHOCARDIOGRAMME
Regravegle
bull tous les tableaux qui font suspecter
une insuffisance cardiaque
DOIVENT
bull beacuteneacuteficier drsquoun eacutechocardiogramme
Echocardiographie Doppler
bull Recherche une anomalie de la fonction VG
Preuve objective de dysfonction cardiaque au repos structurelle ou fonctionnelle
bull Permet notamment
-calculer la fraction drsquoeacutejection du ventricule gauche (FEVG)
-mesurer la taille et lrsquoeacutepaisseur parieacutetale du VG
-la qualiteacute du remplissage ventriculaire gauche
bull Il preacutecise lrsquoeacutetat des valves cardiaques et recherche une hypertension pulmonaire (HTP)
Echocardiographie-doppler Preacuteciser le type drsquoIC ICS ou ICFEP
bull Elle permet de seacuteparer les insuffisances cardiaques
bull par atteinte de la fonction systolique -fraction d rsquoeacutejection lt 40 -zone(s) akineacutetique(s)
bull par atteinte de la fonction diastolique (ICFEP) -fraction d rsquoeacutejection normale -diminution de la compliance du VG -hypertrophie ventriculaire -Participe au bilan eacutetiologique de la cardiopathie valvulopathie cardiopathie ischeacutemique ou hypertensive cardiomyopathie autreshellip
Insuffisance cardiaque droite
Echo-Doppler cardiaque bull Elle met en eacutevidence bull - une dilatation des caviteacutes cardiaques droites bull -une hypertension pulmonaire mesureacutee par Doppler au niveau de la
tricuspide bull -le doppler mitral est subnormal bull -PAPS eacuteleveacutee (HTP HTAP) Heacutemodynamique bull En cas de cœur pulmonaire chronique (CPC) on observe une PAPS
eacuteleveacutee mais pression capillaire normale
Evolution bull Peut ecirctre compliqueacutee par des embolies des surinfections pulmonaires
une cachexie une cirrhose cardiaque
Principaux critegraveres de mauvais pronostic
bull Grand acircge cardiopathie ischeacutemique eacutepisode drsquoarrecirct cardiaque ressusciteacute
bull Hypotension stade fonctionnel III-IV de la NYHA
bull QRS eacutelargis arythmies ventriculaires complexes
bull Hyponatreacutemie (Na lt 135 mmoll)
bull Insuffisance reacutenale stade 4 (DFG lt 30 mlmin173 m2) 1
bull FEVG tregraves abaisseacutee (lt 30 )
Compleacuteter le bilan initial
bull Radio thoracique bull En cas de doute pour eacuteliminer une
pneumopathie visible agrave la radiographie
bull Si besoin eacutevaluation fonctionnelle agrave lrsquoexercice Un test drsquoeffort (+- mesure VO2) ou un test de
marche pendant 6 minutes peut ecirctre utile notamment en cas drsquoICS chez des patients jeunes
Il permet de quantifier un deacuteconditionnement musculaire peacuteripheacuterique redevable drsquoun reacuteentraicircnement agrave lrsquoeffort
Rechercher des comorbiditeacutes bull Facteurs de risque cardio-vasculaire bull -Diabegravete ++ bull -Tabagisme bull -Surpoids bull -Dyslipideacutemie bull Deacutenutrition bull Syndrome drsquoapneacutees obstructives du sommeil (SAOS)
bull Ces causes peuvent souvent ecirctre corrigeacutees
permettant de faire reacutegresser les signes drsquoIC et drsquoeacuteviter les deacutecompensations
Insuffisance cardiaque congestive
bull -Associe des signes drsquoIC gauche et droite bull -Le plus souvent secondaire agrave une ICG eacutevolueacutee bull Lrsquoexamen clinique associe un bruit de galop des racircles
creacutepitants drsquoœdegraveme une turgescence des jugulaires une HTPM et des OMI
bull La dyspneacutee srsquoaccompagne drsquoheacutepatalgies et drsquooligurie en lrsquoabsence de traitement diureacutetique
bull Lorsque srsquoinstalle lrsquoICD les signes drsquoinsuffisance VG en
particulier la dyspneacutee srsquoestompe
Insuffisance cardiaque aigue (ICA)
Nouveau concept de time to therapy
-Deacuteclenchement rapide ou lrsquoaggravation aigueuml des symptocircmes (dyspneacutee OMI fatigue)
et des signes drsquoIC (creacutepitants TJ CDP deacutevieacute)
-Associeacutes agrave une augmentation des taux de peptides natriureacutetiques (BNP NT-proBNP)
Insuffisance Cardiaque Aigue
bull Soins preacutehospitaliers et la golden hour (dans lrsquoambulance) -monitorage non invasif (lrsquooxymeacutetrie de pouls la PA la freacutequence respiratoire et lrsquoECG en continu)
-oxygeacutenotheacuterapie doit ecirctre institueacutee systeacutematiquement au-dessus de 90 lrsquoexamen clinique indique si elle est neacutecessaire
Traitement de lrsquourgence OAP
bull -Position assise avec jambes pendantes
bull -Oxygeacutenotheacuterapie en discontinue
bull -Furoseacutemide par voie IV de plus de 40 mg
bull -Trinitrine sous forme de spray en sublingual ou lingual ou en perfusion (Leacutenitral) agrave la seringue eacutelectrique agrave raison de 1 mgh en lrsquoabsence drsquohypoTA
bull Les deacuteriveacutes nitreacutes diminuent la preacutecharge ainsi ils soulagent la dyspneacutee
bull -Digoxine en IV (surtout TFA)
Oxygeacutenotheacuterapie et ventilation
bull En augmentant le shunt intra pulmonaire la congestion cause lrsquohypoxeacutemie
bull La SpO2 guide lrsquooxygeacutenotheacuterapie mais si elle est agrave moins de 90
bull Elle doit ecirctre mise en place automatiquement si un patient en deacutetresse respiratoire preacutesente un OAP la ventilation non invasive (VNI) srsquoimpose rapidement mecircme dans la phase preacute-hospitaliegravere
Meacutedicaments agrave initier agrave eacuteviter et agrave continuer
ICA bull Les diureacutetiques de lrsquoanse IV provoquent une deacutecongestion rapide
Meacutedicaments les + freacutequemment utiliseacutes en cas drsquoICA bull Un bolus de furoseacutemide au moins eacutequivalent agrave la dose orale
drsquoentretien est recommandeacute chez le patient connu comme eacutetant IC et une dose basse (40 mg en IV) pour le pt pour qui crsquoest une premiegravere alerte La diuregravese dans les 60-90 minutes suivantes permet de dire si cette dose est suffisante ou doit ecirctre augmenteacutee
bull Si la PAS est normale ou eacuteleveacutee (ge 110 mmHg) lrsquoadministration des vasodilatateurs est conseilleacutee car leur emploi est associeacute agrave une mortaliteacute diminueacutee
bull Il faut eacuteviter de prescrire de la morphine qui est souvent associeacutee agrave une neacutecessiteacute de ventilation meacutecanique agrave lrsquoadmission en USIC et agrave la mortaliteacute
bull On poursuit le TRT de lrsquoICC en preacutesence drsquoICA sauf srsquoil existe une instabiliteacute heacutemodynamique une hyperK+ ou une IReacutenale seacutevegravere
Choc cardiogeacutenique (ou stade Killip IV)
bull bull Incidence pregraves de 10 des IDM son pronostic est seacutevegravere et le taux de mortaliteacute deacutepasse 70
bull bull Seule une reperfusion coronaire rapide et efficace peut ameacuteliorer la survie en cas de choc cardiogeacutenique survenu au cours des 24 premiegraveres heures dun IDM
bull bull Sa survenue teacutemoigne le plus souvent dune neacutecrose myocardique tregraves eacutetendue (gt agrave 40) mais parfois elle est lieacutee agrave un trouble du rythme ou de la conduction grave ou agrave une complication meacutecanique
bull bull Cliniquement le pt est pacircle froid avec des marbrures cutaneacutees une cyanose des extreacutemiteacutes et des legravevres des sueurs et des troubles de conscience (somnolence ou agitation)
Choc cardiogeacutenique (ou stade Killip IV)
bull bull Sur le plan heacutemodynamique bull o PAS lt 90 mmHg malgreacute un traitement par amines bull o Pression capillaire pulmonaire est eacuteleveacutee et gtagrave 18
mmHg bull o Deacutebit cardiaque est effondreacute (index cardiaque lt
2lmnmsup2) bull o Oligurie lsaquo agrave 20 mlh malgreacute le furoseacutemide
bull Traitement bull o Agents inotropes positifs et le plus souvent la pose
dune contre-pulsion par ballonnet intra-aortique (CPBIA) pour stabiliser le patient avant une coronarographie en vue dune revascularisation rapide par angioplastie
bull o Assistance cardiaque avant transplantation cardiaque est parfois indiqueacutee
Sortie du service drsquoaccueil des urgences
bull Le TRT initial doit permettre la baisse de la FC au repos lt100 batmin une diminution des plaintes du patient lrsquoabsence drsquoorthostatisme un deacutebit urinaire satisfaisant la SpO2 gt 95 sans O2theacuterapie et lrsquoabsence drsquoaggravation drsquoIReacutenale
bull La bonne reacuteponse au TRT initial est un indicateur important de sortie des urgences ainsi que de lrsquoabsence drsquoanomalies biologiques Les pts peuvent sortir et retourner agrave domicile avec un RDV ideacutealement dans les 72 heures apregraves la sortie
bull En revanche une premiegravere preacutesentation drsquoICA neacutecessite obligatoirement une hospitalisation
Prise en charge de lrsquoICC Les objectifs des diffeacuterents traitements
bull Preacutevenir et ougrave traiter les affections pouvant conduire agrave la dysfonction VG et agrave lrsquoapparition de lrsquoIC
bull Ralentir la progression de la maladie degraves lrsquoapparition de la dysfonction VG
bull Ameacuteliorer la qualiteacute de la vie
bull Ameacuteliorer la survie du patient
Les meacutedicaments de lrsquoIC chronique
1 Nov 2015
bull Ces derniegraveres deacutecades lrsquoIC a fait lrsquoobjet drsquoune intense activiteacute de recherche pharmacologique aboutissant agrave des progregraves theacuterapeutiques majeurs gracircce agrave lrsquoutilisation de meacutedicaments inhibant lrsquoactivation des systegravemes neuro-hormonaux sympathiques et reacutenine-angiotensine-aldosteacuterone
bull Dans lrsquoIC agrave fraction drsquoeacutejection alteacutereacutee (ICFEA) ces meacutedicaments possegravedent un quadruple effet favorable
-sur le remodelage VG -les symptocircmes -la freacutequence des hospitalisations -et la mortaliteacute Ainsi de nombreux essais cliniques positifs ont abouti agrave de
solides recommandations de classe Ia
TRT de lrsquoICC bull Ces avanceacutees theacuterapeutiques ont modifieacute le pronostic
autrefois effroyable de lrsquoICFEA divisant par deux son taux de mortaliteacute en 20 ans
bull A contrario le TRT de lrsquoICFEP qui inteacuteresse du fait du vieillissement de la population et de la forte preacutevalence de lrsquoHTA pregraves de 50 des patients insuffisants cardiaques demeure empirique les essais ayant porteacute speacutecifiquement sur ce syndrome srsquoeacutetant reacuteveacuteleacutes neacutegatifs
bull Drsquoailleurs les recommandations concernant lrsquoICFEP demeurent largement speacuteculatives de classe IIa et de niveau drsquoeacutevidence C
Prise en charge de lrsquoinsuffisant cardiaque
Traitement eacutetiologique de la cardiopathie
bull Ischeacutemie myocardique bull -nitreacutes - antagonistes du canal calcique bull -beacuteta-bloqueurs - amiodarone bull -angioplastie transluminale percutaneacutee bull -chirurgie cardiaque bull Valvulopathies (chirurgie ou proceacutedeacutes
transcutaneacutes) bull Controcircle de lrsquoHTA reacutegression de lrsquoHVG bull Amylose cardiaque bull Cardiomyopathies primitives obstructives ou
non
TRT de lrsquoICFEA
Suivi et sortie de lrsquohocircpital
bull Les pts sont peseacutes quotidiennement et le bilan liquidien calculeacute chaque jour
bull Le suivi des signes vitaux (FC et respiratoire PA) est obligatoire bull La fonction reacutenale et les eacutelectrolytes doivent ecirctre controcircleacutes chaque
jour Le dosage des peptides natriureacutetiques avant la sortie de lrsquohocircpital est important pour la poursuite des soins
bull Les patients ne sortent de lrsquohocircpital que si lrsquoheacutemodynamique est stable srsquoils sont euvoleacutemiques (ou proche de lrsquoecirctre) prenant les meacutedicaments oraux recommandeacutes et ayant une fonction reacutenale stable pendant au moins 24 heures
bull Ideacutealement les patients revoient leur meacutedecin geacuteneacuteraliste ou leur cardiologue en ville dans la premiegravere semaine (surtout si la deacutecompensation avait eacuteteacute seacutevegravere) et lrsquoeacutequipe multidisciplinaire hospitaliegravere dans les 15 jours apregraves la sortie de lrsquohocircpital
bull Une eacutequipe multidisciplinaire assure lrsquoeacuteducation la titration des meacutedicaments modifiant lrsquoeacutevolution et veille sur les problegravemes drsquoobservance et les facteurs favorisant lrsquoICA
Traitements meacutedicamenteux de lrsquoICC les moyens
bull Reacutegime deacutesodeacute bull Diureacutetiques (de lrsquoanse et proximaux) bull Blocage du systegraveme reacutenine-angiotensine inhibiteurs de lrsquoenzyme de conversion (IEC) antagonistes des reacutecepteurs de lrsquoangiotensine II (ARA II) bull Beacutetabloquants (BB) (carvedilol bisoprolol metoprolol) bull Digoxine (uniquement si fonction systolique alteacutereacutee) bull Antagonistes du canal calcique (veacuterapamil diltiazem) si I card diastolique et CI aux becirctabloquants (BB) bull Anticoagulants (FA et IC aigueuml) Fonction systolique
TRT de lrsquoICC Diminution de la preacutecharge TRT diureacutetique qui fait appel essentiellement bull - aux diureacutetiques de lrsquoanse repreacutesenteacutes par le
Furoseacutemide (lasilix) qui est hypokalieacutemiant bull - mais aussi aux anti-aldosteacuterones (spironolactone) qui
entrainent une inhibition du systegraveme reacutenine ndashangiotensine-aldosteacuterone Ils sont prescrits agrave faible dose (en Algeacuterie frac12 cp j de 75mg)
bull Les diureacutetiques neacutecessitent un controcircle de lrsquoionogramme
Les deacuteriveacutes nitreacutes ont surtout un inteacuterecirct dans lrsquoOAP mais peuvent ecirctre prescrits au long cours (Risordan anti ischeacutemique comme la molsidomine)
TRT de lrsquoICC Diminution de la post-charge bull Les vasodilatateurs arteacuteriels diminuent les reacutesistances
arteacuterielles systeacutemiques et donc la post charge ce qui favorise lrsquoeacutejection du VG et augmente le deacutebit cardiaque
bull -Les IEC sont les plus utiliseacutes Ils repreacutesentent la base du TRT quelque soit le stade de lrsquoaffection
bull Il deacutebute toujours progressivement drsquoabord par de faibles doses par ex frac12 cp de 25 mg de captopril pour ensuite atteindre si possible des doses de 100 agrave 150 mgjour en fonction de la toleacuterance tensionnelle et reacutenale
bull Le TRT drsquoentretien fait plutocirct appel agrave drsquoautres speacutecialiteacutes comme le Ramipril ou lrsquoEnalapril pour un meilleur confort (car le nombre de prises baisse)
bull La toux peut apparaitre sous IEC il faut alors prescrire des antagonistes des reacutecepteurs de lrsquoangiotensine II ou ARA II (Valsartan Irbeacutesartan hellip)
Les IEC
bull Systeacutematiquement quand FE le 40 qursquoils soient symptomatiques ou non (recommandations I A)
bull Ils ameacuteliorent la FEVG en luttant contre le remodelage reacuteduisent les hospitalisations et allongent la dureacutee de vie
bull Initieacutes agrave faible dose si possible apregraves une diminution de la posologie des diureacutetiques pour eacuteviter une hypotension ou une alteacuteration de la fonction reacutenale
bull Chez les patients hospitaliseacutes pour deacutecompensation un IEC doit ecirctre prescrit avant la sortie
bull Un controcircle de la creacuteatinineacutemie et de lrsquoionogramme doivent ecirctre reacutealiseacutes une agrave deux semaines apregraves le deacutebut du TRT
bull Elle peut ecirctre respecteacutee si lrsquoaugmentation du taux de creacuteatinine ne deacutepasse pas 50 de la valeur initiale et si la kalieacutemie demeure infeacuterieure agrave 55 mmoll
Les ARA 2 recommandeacutes que si
-Intoleacuterance aux IEC avec une FE le 40 en association aux BB et aux antagonistes des reacutecepteurs mineacuteralocorticoiumldes (recommandations I A)
Drsquoabord faible posologie puis augmenteacutee progressivement par palier de 2 agrave 4 semaines jusqursquoagrave la dose maximale le faible niveau tensionnel de la majoriteacute des patients en ICFEA rendant cette increacutementation posologique deacutelicate sous surveillance stricte de la creacuteatinineacutemie et de la kalieacutemie
Association IEC-ARA2 ils ne peuvent ecirctre utiliseacutes qursquoen
lrsquoabsence drsquoIR seacutevegravere (DFG ge 30 mlmin) et K+ lt 5 mmoll) et sans M-C
Diminution des effets deacuteleacutetegraveres de la stimulation sympathique
Le traitement beacutetabloquant bull Les BB ne doivent pas ecirctre prescrits pendant la phase
aigue en raison drsquoun risque aggravant bull Ils sont donneacutes apregraves avoir eacutelimineacute toute C-I comme
un asthme ou eacutequivalent (BPCO) ou un BAV bull Ils permettent de stabiliser une ICC de reacuteduire la FC ils
diminuent ainsi la consommation drsquoO2 du myocarde et par delagrave ameacuteliorent le remplissage ventriculaire et la contractiliteacute
bull Ils diminuent eacutegalement les risques de trouble de lrsquoexcitabiliteacute donc la mort subite
bull Avant de prescrire les BB il est impeacuteratif de stabiliser le patient auparavant par les TRTs citeacutes plus haut (diureacutetiques IEC)
Les Beacutetabloquants (BB)
bull Systeacutematiquement associeacutes aux IEC en lrsquoabsence de CI chez tous les insuffisants cardiaques symptomatiques etou avec une FEVG le 40 (reco I A)
bull Drsquoabord initieacutes agrave faible posologie apregraves disparition des signes de surcharge hydrosodeacutee la PA ge 90 mmHg et la FC ge 50 bpm traiteacutee par IEC
bull Chaque fois que cela est possible IL doit ecirctre deacutebuteacute avant sa sortie
bull Les quatre moleacutecules ayant deacutemontreacute leur efficaciteacute au cours de lrsquoICC sont
Bisoprolol Carveacutedilol Meacutetoprolol ou Neacutebivolol
Diureacutetiques proximaux (thiazidiques)
bull -Pts symptomatiques ou des signes cliniques de congestion (reco I B)
bull IC modeacutereacutee commencer par une faible dose et lrsquoaugmenter jusqursquoagrave lrsquoameacutelioration des signes cliniques et des symptocircmes de congestion
bull Il faut cibler la posologie minimale efficace permettant de controcircler les symptocircmes sans entraicircner une stimulation neuro-hormonale accrue potentiellement deacuteleacutetegravere agrave long terme
bull Eviter le risque drsquohypoTA de deacuteshydratation et drsquoIR fonctionnelle
bull Reacuteduire la posologie de diureacutetiques avant de diminuer les
doses drsquoIEC ou de becirctabloquants
Antagonistes des reacutecepteurs mineacuteralo-corticoiumldes (ARM)
bull 1- Chez tous les pts demeurant symptomatiques en classe II agrave IV de la NYHA avec une FEVG le 35 malgreacute un traitement par IEC (ou ARA2) et BB pour diminuer le risque de deacutecegraves et drsquohospitalisation pour ICC (reco I A) 2- En association aux IEC et aux BB au cours des dysfonctions VG du post-IDM chez les pts ayant preacutesenteacute en phase aigueuml une IC pour diminuer le risque de deacutecegraves et drsquohospitalisation (reco I B)
ARM
bull Risque drsquohyperk+ que fait courir leur association avec les IEC ou les ARA2 les ARM doivent ecirctre reacuteserveacutes aux pts ne preacutesentant pas drsquoI reacutenale seacutevegravere dont le DFG est ge 30 mlmin et dont la kalieacutemie de base est le 5 mmoll
bull Si le DFG estimeacute est ge 60 mlmin ils doivent ecirctre initieacutes agrave 25 mgj et leur posologie peut ecirctre doubleacutee apregraves un mois de TRT si les symptocircmes persistent et k+ le 5 mmoll
bull La spironolactone devant ecirctre utiliseacutee dans lrsquoIC seacutevegravere et lrsquoeacutepleacutereacutenone chez les pts en IC modeacutereacutee en stade II et apregraves un IDM compliqueacute de dysfonction VG
Lrsquoivabradine
bull Agent bradycardisant pur antagonisant les canaux If est indiqueacutee 1- chez les pts en RS dont la FC est ge 70 bpm malgreacute un TRT par une dose maximale toleacutereacutee de BB avec une FE le 35 demeurant symptomatiques en stade II agrave IV malgreacute un TRT par IEC et ARM (reco IIa B) 2- Si RS dont la FC est ge 70 bpm ne pouvant toleacuterer les BB avec une FE le 35 traiteacutes par IEC et ARM (reco IIb C)
bull Elle est initieacutee agrave la posologie de 5 mg x 2j et augmenteacutee secondairement agrave 75 mg x 2j si la FC nrsquoest pas controcircleacutee une valeur de 60 bpm semblant optimale
bull Arrecircteacutee en cas de fibrillation atriale
La digoxine bull Agent chronotrope neacutegatif elle peut ecirctre utiliseacutee
- En rythme sinusal ne pouvant toleacuterer les BB avec une FE lt 45 traiteacutes par IEC et ARM (reco Ib B)
bull - En RS toleacuterant les BB avec une FEle 45 traiteacutes par IEC et ARM demeurant symptomatiques en stade II agrave IV (reco IIb B)
bull - En fibrillation atriale (FA) avec une FE le 45 elle est indiqueacutee en premiegravere intention chez les pts ne toleacuterant pas les BB (reco I B) et en deuxiegraveme intention en association aux BB en cas de reacuteponse incomplegravete agrave ces derniers pour ralentir la freacutequence ventriculaire (reco IB)
bull Sa posologie sera adapteacutee agrave la fonction reacutenale 025 mgj pour un DFG ge 60 mlmin 0125 mgj pour un DFG compris entre 30 et 60 mlmin 00625 mgj pour un DFG lt 30 mlmin
bull Le taux de digoxine doit se situer entre 06 et 1 ngml pour rester agrave distance de la zone toxique
Deacuteriveacutes nitreacutes
bull Les deacuteriveacutes nitreacutes srsquoils ont deacutemontreacute agrave forte posologie chez les sujets noirs ameacutericains un beacuteneacutefice sur la morbi-mortaliteacute en association avec lrsquohydralazine au cours de lrsquoeacutetude A-HeFT ils ont actuellement une place tregraves limiteacutee dans le TRT de lrsquoICC
bull Utile surtout chez les patients intoleacuterants aux IEC et aux ARA2
bull Leur utilisation ne doit pas gecircner en favorisant une baisse tensionnelle lrsquousage des meacutedicaments agrave action neuro-hormonale ayant deacutemontreacute leurs beacuteneacutefices sur la mortaliteacute
Les autres theacuterapeutiques
bull Celles testeacutees ces derniegraveres anneacutees dans le TRT de lrsquoICFEA ont abouti agrave des eacutechecs que ce soit
bull -les antagonistes des reacutecepteurs de lrsquoendotheacuteline bull -les anticytokines bull -les inhibiteurs des reacutecepteurs de lrsquohormone antidiureacutetique ou
de lrsquoadeacutenosine bull -et les statines
bull Les reacutesultats de lrsquoeacutetude PARADIGM-HF ougrave le LCZ696 diminue
par rapport agrave lrsquoIEC de reacutefeacuterence lrsquoeacutenalapril la mortaliteacute CV et totale le risque de MS et la freacutequence des reacutehospitalisations indeacutependamment de lrsquoacircge vont conduire agrave un profond bouleversement du traitement de lrsquoICFEA
McMurray JJV et al PARADIGMHF N Engl J Med 2014 371 993-1 004
Le LCZ696= Sacubritril-Valsartan
bull Moleacutecule duale posseacutedant une double action bull 1- le sacubitril un inhibiteur seacutelectif de la neacuteprilysine
lrsquoendopeptidase neutre enzyme qui deacutegrade les peptides natriureacutetiques (ANP BNP CNP) permettant ainsi une augmentation des taux endogegravenes de ces hormones vasodilatatrices par un effet meacutedieacute par la voie du GMP cyclique natriureacutetriques antifibrotiques et antiprolifeacuteratives reacuteduisant lrsquohypertrophie ventriculaire
bull 2-Drsquoautre part il renferme un antagoniste des reacutecepteurs AT1 de lrsquoangiotensine 2 le valsartan ce qui permet de diminuer le risque drsquoeffets secondaires par rapport agrave lrsquoomopatrilat qui agissait comme un IEC
Lrsquoessai PARADIGM-HF LCZ696
Reacuteduit significativement
bull - les morts subites (-20 )
bull - les deacutecegraves par IC terminale (-21 )
bull - la progression de la maladie
bull - le nombre drsquohospitalisations (- 23 )
bull - le taux drsquoadmission en USIC (-18 )
bull - la neacutecessiteacute drsquoune intensification du TRT (-16 )
bull - le recours aux inotropes IV (- 31 )
bull Le risque drsquoaggravation de lrsquoIC diminue significativement par rapport agrave lrsquoeacutenalapril
bull Diminue de 22 le taux drsquoimplantation drsquoun stimulateur multisite ou drsquoune assistance circulatoire ou de reacutealisation drsquoune greffe cardiaque
Traitements laquo Autres raquo de lrsquoinsuffisance cardiaque chronique
bull 1048766 Stimulation cardiaque et resynchronisation
(Pas drsquoeacutetude geacuteriatrique)
bull 1048766 Reacuteadaptation cardiovasculaire ++
TRT non meacutedicamenteux
bull La theacuterapie de resynchronisation cardiaque
bull La stimulation permanente synchrone des caviteacutes cardiaques peut ameacuteliorer la fonction myocardique chez les patients en insuffisance cardiaque avec une FEVG basse malgreacute un TRT meacutedical optimal et qui preacutesente un BBG complet drsquoune dureacutee de plus de 150 ms
bull Multisite ou CRT (composeacute de 3 sondes OD VD et sinus coronaire)
bull Transplantation cardiaque (donneur ou artificiel Carmat)
Cœur artificiel Carmat
Futurs traitements et deacuteveloppement
bull -Lutilisation des cellules souches pluripotentes (hiPSCs) du patient lui-mecircme pourrait traiter linsuffisance cardiaque de ce dernier Comme les cellules reprogrammeacutees seraient deacuteriveacutees du patient lui-mecircme cela pourrait eacuteviter le problegraveme de rejet des cellules comme corps eacutetranger du systegraveme immunitaire
bull -Ventilation auto-asservie et syndrome drsquoapneacutee du sommeil (eacutetude SERVE) mais pas de diffeacuterence sur la mortaliteacute
bull -Utilisation drsquoune veste laquo Sensivest raquo pour mesurer en 90 secondes la pression transthoracique permet de mesurer les eacutechanges hydro sodeacutes
Traitement de lrsquoICFEP
bull Aucun TRT nrsquoayant agrave ce jour deacutemontreacute de
beacuteneacutefice au cours de lrsquoICFEP il demeure empirique baseacute sur des concepts physiopathologiques
bull En lrsquoabsence de mdts lusinotropes positifs utilisables en pratique deux voies sont possibles pour ameacuteliorer le remplissage VG ralentir la FC afin drsquoaugmenter la dureacutee du remplissage et ameacuteliorer la compliance VG
Conclusion
bull Guideacute par les recommandations le TRT meacutedical de lrsquoICFEA doit ecirctre standardiseacute en srsquoefforccedilant drsquoobtenir les posologies optimales crsquoest-agrave-dire les plus eacuteleveacutees possibles en fonction de la toleacuterance des patients pour les IEC ou les ARA2 et les BB
bull Quant au TRT de lrsquoICFEP il diffegravere finalement peu de celui de lrsquoICFEA eacutegalement baseacute sur les BB et les IEC seule la posologie des diureacutetiques proximaux en regravegle infeacuterieure et lrsquoabsence de recours aux digitaliques lrsquoen seacuteparant
bull La mise agrave disposition du LCZ696 va bouleverser ce scheacutema notamment srsquoil se reacutevegravele eacutegalement positif dans le traitement de lrsquoICFEP
bull Ces progregraves theacuterapeutiques ne seront cependant efficaces que si deux conditions sont respecteacutees le suivi des recommandations par les meacutedecins et lrsquoobservance du TRT par les pts qui est majoreacute par lrsquoeacuteducation theacuterapeutique qursquoil faut geacuteneacuteraliser permettant une meilleure adheacutesion des patients
Conclusions et perspectives (1)
bull bull Progregraves de la recherche bull Antagonistes des reacutecepteurs agrave lrsquoangiotensine II bull Effets des becirctabloqueurs dans lrsquoIC bull Physiopathologie de lrsquoIC agrave fonction systolique bull Prise en charge nutritionnelle ++
bull bull Progregraves dans la reacutealisation des soins accegraves agrave lrsquoeacutechographie cardiaque et aux conseils
cardiologiques bull La prise en charge moderne de lrsquoICA doit ecirctre tregraves
preacutecoce multidisciplinaire avec une planification stricte de la phase post-hospitalisation
Conclusion et perspectives (2)
bull La prise en charge optimale de lrsquoinsuffisant cardiaque ne se reacutesume pas agrave la prescription drsquoun traitement symptomatique
Elle neacutecessite
- une reacuteeacuteducation motrice
bull - une prise en charge psychologique
bull -et la preacutevention des infections et des deacutecompensations permettent de maintenir la
meilleure qualiteacute de vie possible
Peptides natriureacutetiques Atrial Natriuretic Factor Brain Natriuretic Factor
bull ANP N-terminal proANP et BNP DNP bull BNP syntheacutetiseacute par les oreillettes et les ventricules mais le
BNP plasmatique semble provenir des ventricules
bull ANP N-terminal pro ANP et BNP augmenteacutes dans bull ndash Surcharges volumiques bull ndash Augmentation pression veineuse D bull ndash Dysfonction VG bull BNP semble augmenter avec lrsquoacircge mais dans des proportions
tregraves variables bull Taux lieacutes agrave bull ndash Amplitude de la surcharge auriculaire et ventriculaire bull ndash Insuffisance reacutenale
Wang Am J Cardiol 2002
Peptides natriureacutetiques Atrial Natriuretic Factor Brain Natriuretic Factor
Inteacuterecirct dans les dyspneacutees aux urgences
bull Correacutelation agrave la seacuteveacuteriteacute de la dysfonction VG bull Correacutelation au pronostic y compris chez le sujet tregraves acircgeacute bull Mais bull ndash Eacuteleacutevation aussi dans bull bull Angor instable bull bull HVG bull bull Surcharges volumeacutetriques VD (Embolie pulmonaire HTAP
pousseacutee BPCOhellip) bull bull IDM (marqueur de neacutecrose) amylosehellip bull bull Insuffisance reacutenalehellip bull ndash Normaliteacute possible chez sujet tregraves malade tamponnadehellip
Wallen Heart 1997 Hueda Am J Med 2003 Funk Arch mal Coeur
Peptides natriureacutetiques Atrial Natriuretic Factor Brain Natriuretic Factor
bull BNP marqueur sensible de dysfonction ventriculaire gauche surtout systolique chez les patients acircgeacutes atteints de pathologies cardiovasculaires
bull Mais avec des seuils discriminants plus eacuteleveacutes chez le sujet acircgeacute (300 pgmL )hellip
bull Un taux de BNP lt 100 pgmL va contre le diagnostic drsquoIC bull BNP nrsquoest pas un laquo stand-alone test raquo il doit toujours ecirctre
confronteacute au jugement clinique
DeLemos Lancet 2003 Morrison JACC 2002
Compleacuteter le bilan initial Bilan biologique
bull Heacutemogramme natreacutemie kalieacutemie
bull Creacuteatinineacutemie et deacutebit de filtration glomeacuterulaire estimeacute (DFG)
bull Albumineacutemie ureacutee
bull Bilan lipidique
bull Enzymes heacutepatiques
bull Glyceacutemie TSH
ECHOCARDIOGRAMME
Regravegle
bull tous les tableaux qui font suspecter
une insuffisance cardiaque
DOIVENT
bull beacuteneacuteficier drsquoun eacutechocardiogramme
Echocardiographie Doppler
bull Recherche une anomalie de la fonction VG
Preuve objective de dysfonction cardiaque au repos structurelle ou fonctionnelle
bull Permet notamment
-calculer la fraction drsquoeacutejection du ventricule gauche (FEVG)
-mesurer la taille et lrsquoeacutepaisseur parieacutetale du VG
-la qualiteacute du remplissage ventriculaire gauche
bull Il preacutecise lrsquoeacutetat des valves cardiaques et recherche une hypertension pulmonaire (HTP)
Echocardiographie-doppler Preacuteciser le type drsquoIC ICS ou ICFEP
bull Elle permet de seacuteparer les insuffisances cardiaques
bull par atteinte de la fonction systolique -fraction d rsquoeacutejection lt 40 -zone(s) akineacutetique(s)
bull par atteinte de la fonction diastolique (ICFEP) -fraction d rsquoeacutejection normale -diminution de la compliance du VG -hypertrophie ventriculaire -Participe au bilan eacutetiologique de la cardiopathie valvulopathie cardiopathie ischeacutemique ou hypertensive cardiomyopathie autreshellip
Insuffisance cardiaque droite
Echo-Doppler cardiaque bull Elle met en eacutevidence bull - une dilatation des caviteacutes cardiaques droites bull -une hypertension pulmonaire mesureacutee par Doppler au niveau de la
tricuspide bull -le doppler mitral est subnormal bull -PAPS eacuteleveacutee (HTP HTAP) Heacutemodynamique bull En cas de cœur pulmonaire chronique (CPC) on observe une PAPS
eacuteleveacutee mais pression capillaire normale
Evolution bull Peut ecirctre compliqueacutee par des embolies des surinfections pulmonaires
une cachexie une cirrhose cardiaque
Principaux critegraveres de mauvais pronostic
bull Grand acircge cardiopathie ischeacutemique eacutepisode drsquoarrecirct cardiaque ressusciteacute
bull Hypotension stade fonctionnel III-IV de la NYHA
bull QRS eacutelargis arythmies ventriculaires complexes
bull Hyponatreacutemie (Na lt 135 mmoll)
bull Insuffisance reacutenale stade 4 (DFG lt 30 mlmin173 m2) 1
bull FEVG tregraves abaisseacutee (lt 30 )
Compleacuteter le bilan initial
bull Radio thoracique bull En cas de doute pour eacuteliminer une
pneumopathie visible agrave la radiographie
bull Si besoin eacutevaluation fonctionnelle agrave lrsquoexercice Un test drsquoeffort (+- mesure VO2) ou un test de
marche pendant 6 minutes peut ecirctre utile notamment en cas drsquoICS chez des patients jeunes
Il permet de quantifier un deacuteconditionnement musculaire peacuteripheacuterique redevable drsquoun reacuteentraicircnement agrave lrsquoeffort
Rechercher des comorbiditeacutes bull Facteurs de risque cardio-vasculaire bull -Diabegravete ++ bull -Tabagisme bull -Surpoids bull -Dyslipideacutemie bull Deacutenutrition bull Syndrome drsquoapneacutees obstructives du sommeil (SAOS)
bull Ces causes peuvent souvent ecirctre corrigeacutees
permettant de faire reacutegresser les signes drsquoIC et drsquoeacuteviter les deacutecompensations
Insuffisance cardiaque congestive
bull -Associe des signes drsquoIC gauche et droite bull -Le plus souvent secondaire agrave une ICG eacutevolueacutee bull Lrsquoexamen clinique associe un bruit de galop des racircles
creacutepitants drsquoœdegraveme une turgescence des jugulaires une HTPM et des OMI
bull La dyspneacutee srsquoaccompagne drsquoheacutepatalgies et drsquooligurie en lrsquoabsence de traitement diureacutetique
bull Lorsque srsquoinstalle lrsquoICD les signes drsquoinsuffisance VG en
particulier la dyspneacutee srsquoestompe
Insuffisance cardiaque aigue (ICA)
Nouveau concept de time to therapy
-Deacuteclenchement rapide ou lrsquoaggravation aigueuml des symptocircmes (dyspneacutee OMI fatigue)
et des signes drsquoIC (creacutepitants TJ CDP deacutevieacute)
-Associeacutes agrave une augmentation des taux de peptides natriureacutetiques (BNP NT-proBNP)
Insuffisance Cardiaque Aigue
bull Soins preacutehospitaliers et la golden hour (dans lrsquoambulance) -monitorage non invasif (lrsquooxymeacutetrie de pouls la PA la freacutequence respiratoire et lrsquoECG en continu)
-oxygeacutenotheacuterapie doit ecirctre institueacutee systeacutematiquement au-dessus de 90 lrsquoexamen clinique indique si elle est neacutecessaire
Traitement de lrsquourgence OAP
bull -Position assise avec jambes pendantes
bull -Oxygeacutenotheacuterapie en discontinue
bull -Furoseacutemide par voie IV de plus de 40 mg
bull -Trinitrine sous forme de spray en sublingual ou lingual ou en perfusion (Leacutenitral) agrave la seringue eacutelectrique agrave raison de 1 mgh en lrsquoabsence drsquohypoTA
bull Les deacuteriveacutes nitreacutes diminuent la preacutecharge ainsi ils soulagent la dyspneacutee
bull -Digoxine en IV (surtout TFA)
Oxygeacutenotheacuterapie et ventilation
bull En augmentant le shunt intra pulmonaire la congestion cause lrsquohypoxeacutemie
bull La SpO2 guide lrsquooxygeacutenotheacuterapie mais si elle est agrave moins de 90
bull Elle doit ecirctre mise en place automatiquement si un patient en deacutetresse respiratoire preacutesente un OAP la ventilation non invasive (VNI) srsquoimpose rapidement mecircme dans la phase preacute-hospitaliegravere
Meacutedicaments agrave initier agrave eacuteviter et agrave continuer
ICA bull Les diureacutetiques de lrsquoanse IV provoquent une deacutecongestion rapide
Meacutedicaments les + freacutequemment utiliseacutes en cas drsquoICA bull Un bolus de furoseacutemide au moins eacutequivalent agrave la dose orale
drsquoentretien est recommandeacute chez le patient connu comme eacutetant IC et une dose basse (40 mg en IV) pour le pt pour qui crsquoest une premiegravere alerte La diuregravese dans les 60-90 minutes suivantes permet de dire si cette dose est suffisante ou doit ecirctre augmenteacutee
bull Si la PAS est normale ou eacuteleveacutee (ge 110 mmHg) lrsquoadministration des vasodilatateurs est conseilleacutee car leur emploi est associeacute agrave une mortaliteacute diminueacutee
bull Il faut eacuteviter de prescrire de la morphine qui est souvent associeacutee agrave une neacutecessiteacute de ventilation meacutecanique agrave lrsquoadmission en USIC et agrave la mortaliteacute
bull On poursuit le TRT de lrsquoICC en preacutesence drsquoICA sauf srsquoil existe une instabiliteacute heacutemodynamique une hyperK+ ou une IReacutenale seacutevegravere
Choc cardiogeacutenique (ou stade Killip IV)
bull bull Incidence pregraves de 10 des IDM son pronostic est seacutevegravere et le taux de mortaliteacute deacutepasse 70
bull bull Seule une reperfusion coronaire rapide et efficace peut ameacuteliorer la survie en cas de choc cardiogeacutenique survenu au cours des 24 premiegraveres heures dun IDM
bull bull Sa survenue teacutemoigne le plus souvent dune neacutecrose myocardique tregraves eacutetendue (gt agrave 40) mais parfois elle est lieacutee agrave un trouble du rythme ou de la conduction grave ou agrave une complication meacutecanique
bull bull Cliniquement le pt est pacircle froid avec des marbrures cutaneacutees une cyanose des extreacutemiteacutes et des legravevres des sueurs et des troubles de conscience (somnolence ou agitation)
Choc cardiogeacutenique (ou stade Killip IV)
bull bull Sur le plan heacutemodynamique bull o PAS lt 90 mmHg malgreacute un traitement par amines bull o Pression capillaire pulmonaire est eacuteleveacutee et gtagrave 18
mmHg bull o Deacutebit cardiaque est effondreacute (index cardiaque lt
2lmnmsup2) bull o Oligurie lsaquo agrave 20 mlh malgreacute le furoseacutemide
bull Traitement bull o Agents inotropes positifs et le plus souvent la pose
dune contre-pulsion par ballonnet intra-aortique (CPBIA) pour stabiliser le patient avant une coronarographie en vue dune revascularisation rapide par angioplastie
bull o Assistance cardiaque avant transplantation cardiaque est parfois indiqueacutee
Sortie du service drsquoaccueil des urgences
bull Le TRT initial doit permettre la baisse de la FC au repos lt100 batmin une diminution des plaintes du patient lrsquoabsence drsquoorthostatisme un deacutebit urinaire satisfaisant la SpO2 gt 95 sans O2theacuterapie et lrsquoabsence drsquoaggravation drsquoIReacutenale
bull La bonne reacuteponse au TRT initial est un indicateur important de sortie des urgences ainsi que de lrsquoabsence drsquoanomalies biologiques Les pts peuvent sortir et retourner agrave domicile avec un RDV ideacutealement dans les 72 heures apregraves la sortie
bull En revanche une premiegravere preacutesentation drsquoICA neacutecessite obligatoirement une hospitalisation
Prise en charge de lrsquoICC Les objectifs des diffeacuterents traitements
bull Preacutevenir et ougrave traiter les affections pouvant conduire agrave la dysfonction VG et agrave lrsquoapparition de lrsquoIC
bull Ralentir la progression de la maladie degraves lrsquoapparition de la dysfonction VG
bull Ameacuteliorer la qualiteacute de la vie
bull Ameacuteliorer la survie du patient
Les meacutedicaments de lrsquoIC chronique
1 Nov 2015
bull Ces derniegraveres deacutecades lrsquoIC a fait lrsquoobjet drsquoune intense activiteacute de recherche pharmacologique aboutissant agrave des progregraves theacuterapeutiques majeurs gracircce agrave lrsquoutilisation de meacutedicaments inhibant lrsquoactivation des systegravemes neuro-hormonaux sympathiques et reacutenine-angiotensine-aldosteacuterone
bull Dans lrsquoIC agrave fraction drsquoeacutejection alteacutereacutee (ICFEA) ces meacutedicaments possegravedent un quadruple effet favorable
-sur le remodelage VG -les symptocircmes -la freacutequence des hospitalisations -et la mortaliteacute Ainsi de nombreux essais cliniques positifs ont abouti agrave de
solides recommandations de classe Ia
TRT de lrsquoICC bull Ces avanceacutees theacuterapeutiques ont modifieacute le pronostic
autrefois effroyable de lrsquoICFEA divisant par deux son taux de mortaliteacute en 20 ans
bull A contrario le TRT de lrsquoICFEP qui inteacuteresse du fait du vieillissement de la population et de la forte preacutevalence de lrsquoHTA pregraves de 50 des patients insuffisants cardiaques demeure empirique les essais ayant porteacute speacutecifiquement sur ce syndrome srsquoeacutetant reacuteveacuteleacutes neacutegatifs
bull Drsquoailleurs les recommandations concernant lrsquoICFEP demeurent largement speacuteculatives de classe IIa et de niveau drsquoeacutevidence C
Prise en charge de lrsquoinsuffisant cardiaque
Traitement eacutetiologique de la cardiopathie
bull Ischeacutemie myocardique bull -nitreacutes - antagonistes du canal calcique bull -beacuteta-bloqueurs - amiodarone bull -angioplastie transluminale percutaneacutee bull -chirurgie cardiaque bull Valvulopathies (chirurgie ou proceacutedeacutes
transcutaneacutes) bull Controcircle de lrsquoHTA reacutegression de lrsquoHVG bull Amylose cardiaque bull Cardiomyopathies primitives obstructives ou
non
TRT de lrsquoICFEA
Suivi et sortie de lrsquohocircpital
bull Les pts sont peseacutes quotidiennement et le bilan liquidien calculeacute chaque jour
bull Le suivi des signes vitaux (FC et respiratoire PA) est obligatoire bull La fonction reacutenale et les eacutelectrolytes doivent ecirctre controcircleacutes chaque
jour Le dosage des peptides natriureacutetiques avant la sortie de lrsquohocircpital est important pour la poursuite des soins
bull Les patients ne sortent de lrsquohocircpital que si lrsquoheacutemodynamique est stable srsquoils sont euvoleacutemiques (ou proche de lrsquoecirctre) prenant les meacutedicaments oraux recommandeacutes et ayant une fonction reacutenale stable pendant au moins 24 heures
bull Ideacutealement les patients revoient leur meacutedecin geacuteneacuteraliste ou leur cardiologue en ville dans la premiegravere semaine (surtout si la deacutecompensation avait eacuteteacute seacutevegravere) et lrsquoeacutequipe multidisciplinaire hospitaliegravere dans les 15 jours apregraves la sortie de lrsquohocircpital
bull Une eacutequipe multidisciplinaire assure lrsquoeacuteducation la titration des meacutedicaments modifiant lrsquoeacutevolution et veille sur les problegravemes drsquoobservance et les facteurs favorisant lrsquoICA
Traitements meacutedicamenteux de lrsquoICC les moyens
bull Reacutegime deacutesodeacute bull Diureacutetiques (de lrsquoanse et proximaux) bull Blocage du systegraveme reacutenine-angiotensine inhibiteurs de lrsquoenzyme de conversion (IEC) antagonistes des reacutecepteurs de lrsquoangiotensine II (ARA II) bull Beacutetabloquants (BB) (carvedilol bisoprolol metoprolol) bull Digoxine (uniquement si fonction systolique alteacutereacutee) bull Antagonistes du canal calcique (veacuterapamil diltiazem) si I card diastolique et CI aux becirctabloquants (BB) bull Anticoagulants (FA et IC aigueuml) Fonction systolique
TRT de lrsquoICC Diminution de la preacutecharge TRT diureacutetique qui fait appel essentiellement bull - aux diureacutetiques de lrsquoanse repreacutesenteacutes par le
Furoseacutemide (lasilix) qui est hypokalieacutemiant bull - mais aussi aux anti-aldosteacuterones (spironolactone) qui
entrainent une inhibition du systegraveme reacutenine ndashangiotensine-aldosteacuterone Ils sont prescrits agrave faible dose (en Algeacuterie frac12 cp j de 75mg)
bull Les diureacutetiques neacutecessitent un controcircle de lrsquoionogramme
Les deacuteriveacutes nitreacutes ont surtout un inteacuterecirct dans lrsquoOAP mais peuvent ecirctre prescrits au long cours (Risordan anti ischeacutemique comme la molsidomine)
TRT de lrsquoICC Diminution de la post-charge bull Les vasodilatateurs arteacuteriels diminuent les reacutesistances
arteacuterielles systeacutemiques et donc la post charge ce qui favorise lrsquoeacutejection du VG et augmente le deacutebit cardiaque
bull -Les IEC sont les plus utiliseacutes Ils repreacutesentent la base du TRT quelque soit le stade de lrsquoaffection
bull Il deacutebute toujours progressivement drsquoabord par de faibles doses par ex frac12 cp de 25 mg de captopril pour ensuite atteindre si possible des doses de 100 agrave 150 mgjour en fonction de la toleacuterance tensionnelle et reacutenale
bull Le TRT drsquoentretien fait plutocirct appel agrave drsquoautres speacutecialiteacutes comme le Ramipril ou lrsquoEnalapril pour un meilleur confort (car le nombre de prises baisse)
bull La toux peut apparaitre sous IEC il faut alors prescrire des antagonistes des reacutecepteurs de lrsquoangiotensine II ou ARA II (Valsartan Irbeacutesartan hellip)
Les IEC
bull Systeacutematiquement quand FE le 40 qursquoils soient symptomatiques ou non (recommandations I A)
bull Ils ameacuteliorent la FEVG en luttant contre le remodelage reacuteduisent les hospitalisations et allongent la dureacutee de vie
bull Initieacutes agrave faible dose si possible apregraves une diminution de la posologie des diureacutetiques pour eacuteviter une hypotension ou une alteacuteration de la fonction reacutenale
bull Chez les patients hospitaliseacutes pour deacutecompensation un IEC doit ecirctre prescrit avant la sortie
bull Un controcircle de la creacuteatinineacutemie et de lrsquoionogramme doivent ecirctre reacutealiseacutes une agrave deux semaines apregraves le deacutebut du TRT
bull Elle peut ecirctre respecteacutee si lrsquoaugmentation du taux de creacuteatinine ne deacutepasse pas 50 de la valeur initiale et si la kalieacutemie demeure infeacuterieure agrave 55 mmoll
Les ARA 2 recommandeacutes que si
-Intoleacuterance aux IEC avec une FE le 40 en association aux BB et aux antagonistes des reacutecepteurs mineacuteralocorticoiumldes (recommandations I A)
Drsquoabord faible posologie puis augmenteacutee progressivement par palier de 2 agrave 4 semaines jusqursquoagrave la dose maximale le faible niveau tensionnel de la majoriteacute des patients en ICFEA rendant cette increacutementation posologique deacutelicate sous surveillance stricte de la creacuteatinineacutemie et de la kalieacutemie
Association IEC-ARA2 ils ne peuvent ecirctre utiliseacutes qursquoen
lrsquoabsence drsquoIR seacutevegravere (DFG ge 30 mlmin) et K+ lt 5 mmoll) et sans M-C
Diminution des effets deacuteleacutetegraveres de la stimulation sympathique
Le traitement beacutetabloquant bull Les BB ne doivent pas ecirctre prescrits pendant la phase
aigue en raison drsquoun risque aggravant bull Ils sont donneacutes apregraves avoir eacutelimineacute toute C-I comme
un asthme ou eacutequivalent (BPCO) ou un BAV bull Ils permettent de stabiliser une ICC de reacuteduire la FC ils
diminuent ainsi la consommation drsquoO2 du myocarde et par delagrave ameacuteliorent le remplissage ventriculaire et la contractiliteacute
bull Ils diminuent eacutegalement les risques de trouble de lrsquoexcitabiliteacute donc la mort subite
bull Avant de prescrire les BB il est impeacuteratif de stabiliser le patient auparavant par les TRTs citeacutes plus haut (diureacutetiques IEC)
Les Beacutetabloquants (BB)
bull Systeacutematiquement associeacutes aux IEC en lrsquoabsence de CI chez tous les insuffisants cardiaques symptomatiques etou avec une FEVG le 40 (reco I A)
bull Drsquoabord initieacutes agrave faible posologie apregraves disparition des signes de surcharge hydrosodeacutee la PA ge 90 mmHg et la FC ge 50 bpm traiteacutee par IEC
bull Chaque fois que cela est possible IL doit ecirctre deacutebuteacute avant sa sortie
bull Les quatre moleacutecules ayant deacutemontreacute leur efficaciteacute au cours de lrsquoICC sont
Bisoprolol Carveacutedilol Meacutetoprolol ou Neacutebivolol
Diureacutetiques proximaux (thiazidiques)
bull -Pts symptomatiques ou des signes cliniques de congestion (reco I B)
bull IC modeacutereacutee commencer par une faible dose et lrsquoaugmenter jusqursquoagrave lrsquoameacutelioration des signes cliniques et des symptocircmes de congestion
bull Il faut cibler la posologie minimale efficace permettant de controcircler les symptocircmes sans entraicircner une stimulation neuro-hormonale accrue potentiellement deacuteleacutetegravere agrave long terme
bull Eviter le risque drsquohypoTA de deacuteshydratation et drsquoIR fonctionnelle
bull Reacuteduire la posologie de diureacutetiques avant de diminuer les
doses drsquoIEC ou de becirctabloquants
Antagonistes des reacutecepteurs mineacuteralo-corticoiumldes (ARM)
bull 1- Chez tous les pts demeurant symptomatiques en classe II agrave IV de la NYHA avec une FEVG le 35 malgreacute un traitement par IEC (ou ARA2) et BB pour diminuer le risque de deacutecegraves et drsquohospitalisation pour ICC (reco I A) 2- En association aux IEC et aux BB au cours des dysfonctions VG du post-IDM chez les pts ayant preacutesenteacute en phase aigueuml une IC pour diminuer le risque de deacutecegraves et drsquohospitalisation (reco I B)
ARM
bull Risque drsquohyperk+ que fait courir leur association avec les IEC ou les ARA2 les ARM doivent ecirctre reacuteserveacutes aux pts ne preacutesentant pas drsquoI reacutenale seacutevegravere dont le DFG est ge 30 mlmin et dont la kalieacutemie de base est le 5 mmoll
bull Si le DFG estimeacute est ge 60 mlmin ils doivent ecirctre initieacutes agrave 25 mgj et leur posologie peut ecirctre doubleacutee apregraves un mois de TRT si les symptocircmes persistent et k+ le 5 mmoll
bull La spironolactone devant ecirctre utiliseacutee dans lrsquoIC seacutevegravere et lrsquoeacutepleacutereacutenone chez les pts en IC modeacutereacutee en stade II et apregraves un IDM compliqueacute de dysfonction VG
Lrsquoivabradine
bull Agent bradycardisant pur antagonisant les canaux If est indiqueacutee 1- chez les pts en RS dont la FC est ge 70 bpm malgreacute un TRT par une dose maximale toleacutereacutee de BB avec une FE le 35 demeurant symptomatiques en stade II agrave IV malgreacute un TRT par IEC et ARM (reco IIa B) 2- Si RS dont la FC est ge 70 bpm ne pouvant toleacuterer les BB avec une FE le 35 traiteacutes par IEC et ARM (reco IIb C)
bull Elle est initieacutee agrave la posologie de 5 mg x 2j et augmenteacutee secondairement agrave 75 mg x 2j si la FC nrsquoest pas controcircleacutee une valeur de 60 bpm semblant optimale
bull Arrecircteacutee en cas de fibrillation atriale
La digoxine bull Agent chronotrope neacutegatif elle peut ecirctre utiliseacutee
- En rythme sinusal ne pouvant toleacuterer les BB avec une FE lt 45 traiteacutes par IEC et ARM (reco Ib B)
bull - En RS toleacuterant les BB avec une FEle 45 traiteacutes par IEC et ARM demeurant symptomatiques en stade II agrave IV (reco IIb B)
bull - En fibrillation atriale (FA) avec une FE le 45 elle est indiqueacutee en premiegravere intention chez les pts ne toleacuterant pas les BB (reco I B) et en deuxiegraveme intention en association aux BB en cas de reacuteponse incomplegravete agrave ces derniers pour ralentir la freacutequence ventriculaire (reco IB)
bull Sa posologie sera adapteacutee agrave la fonction reacutenale 025 mgj pour un DFG ge 60 mlmin 0125 mgj pour un DFG compris entre 30 et 60 mlmin 00625 mgj pour un DFG lt 30 mlmin
bull Le taux de digoxine doit se situer entre 06 et 1 ngml pour rester agrave distance de la zone toxique
Deacuteriveacutes nitreacutes
bull Les deacuteriveacutes nitreacutes srsquoils ont deacutemontreacute agrave forte posologie chez les sujets noirs ameacutericains un beacuteneacutefice sur la morbi-mortaliteacute en association avec lrsquohydralazine au cours de lrsquoeacutetude A-HeFT ils ont actuellement une place tregraves limiteacutee dans le TRT de lrsquoICC
bull Utile surtout chez les patients intoleacuterants aux IEC et aux ARA2
bull Leur utilisation ne doit pas gecircner en favorisant une baisse tensionnelle lrsquousage des meacutedicaments agrave action neuro-hormonale ayant deacutemontreacute leurs beacuteneacutefices sur la mortaliteacute
Les autres theacuterapeutiques
bull Celles testeacutees ces derniegraveres anneacutees dans le TRT de lrsquoICFEA ont abouti agrave des eacutechecs que ce soit
bull -les antagonistes des reacutecepteurs de lrsquoendotheacuteline bull -les anticytokines bull -les inhibiteurs des reacutecepteurs de lrsquohormone antidiureacutetique ou
de lrsquoadeacutenosine bull -et les statines
bull Les reacutesultats de lrsquoeacutetude PARADIGM-HF ougrave le LCZ696 diminue
par rapport agrave lrsquoIEC de reacutefeacuterence lrsquoeacutenalapril la mortaliteacute CV et totale le risque de MS et la freacutequence des reacutehospitalisations indeacutependamment de lrsquoacircge vont conduire agrave un profond bouleversement du traitement de lrsquoICFEA
McMurray JJV et al PARADIGMHF N Engl J Med 2014 371 993-1 004
Le LCZ696= Sacubritril-Valsartan
bull Moleacutecule duale posseacutedant une double action bull 1- le sacubitril un inhibiteur seacutelectif de la neacuteprilysine
lrsquoendopeptidase neutre enzyme qui deacutegrade les peptides natriureacutetiques (ANP BNP CNP) permettant ainsi une augmentation des taux endogegravenes de ces hormones vasodilatatrices par un effet meacutedieacute par la voie du GMP cyclique natriureacutetriques antifibrotiques et antiprolifeacuteratives reacuteduisant lrsquohypertrophie ventriculaire
bull 2-Drsquoautre part il renferme un antagoniste des reacutecepteurs AT1 de lrsquoangiotensine 2 le valsartan ce qui permet de diminuer le risque drsquoeffets secondaires par rapport agrave lrsquoomopatrilat qui agissait comme un IEC
Lrsquoessai PARADIGM-HF LCZ696
Reacuteduit significativement
bull - les morts subites (-20 )
bull - les deacutecegraves par IC terminale (-21 )
bull - la progression de la maladie
bull - le nombre drsquohospitalisations (- 23 )
bull - le taux drsquoadmission en USIC (-18 )
bull - la neacutecessiteacute drsquoune intensification du TRT (-16 )
bull - le recours aux inotropes IV (- 31 )
bull Le risque drsquoaggravation de lrsquoIC diminue significativement par rapport agrave lrsquoeacutenalapril
bull Diminue de 22 le taux drsquoimplantation drsquoun stimulateur multisite ou drsquoune assistance circulatoire ou de reacutealisation drsquoune greffe cardiaque
Traitements laquo Autres raquo de lrsquoinsuffisance cardiaque chronique
bull 1048766 Stimulation cardiaque et resynchronisation
(Pas drsquoeacutetude geacuteriatrique)
bull 1048766 Reacuteadaptation cardiovasculaire ++
TRT non meacutedicamenteux
bull La theacuterapie de resynchronisation cardiaque
bull La stimulation permanente synchrone des caviteacutes cardiaques peut ameacuteliorer la fonction myocardique chez les patients en insuffisance cardiaque avec une FEVG basse malgreacute un TRT meacutedical optimal et qui preacutesente un BBG complet drsquoune dureacutee de plus de 150 ms
bull Multisite ou CRT (composeacute de 3 sondes OD VD et sinus coronaire)
bull Transplantation cardiaque (donneur ou artificiel Carmat)
Cœur artificiel Carmat
Futurs traitements et deacuteveloppement
bull -Lutilisation des cellules souches pluripotentes (hiPSCs) du patient lui-mecircme pourrait traiter linsuffisance cardiaque de ce dernier Comme les cellules reprogrammeacutees seraient deacuteriveacutees du patient lui-mecircme cela pourrait eacuteviter le problegraveme de rejet des cellules comme corps eacutetranger du systegraveme immunitaire
bull -Ventilation auto-asservie et syndrome drsquoapneacutee du sommeil (eacutetude SERVE) mais pas de diffeacuterence sur la mortaliteacute
bull -Utilisation drsquoune veste laquo Sensivest raquo pour mesurer en 90 secondes la pression transthoracique permet de mesurer les eacutechanges hydro sodeacutes
Traitement de lrsquoICFEP
bull Aucun TRT nrsquoayant agrave ce jour deacutemontreacute de
beacuteneacutefice au cours de lrsquoICFEP il demeure empirique baseacute sur des concepts physiopathologiques
bull En lrsquoabsence de mdts lusinotropes positifs utilisables en pratique deux voies sont possibles pour ameacuteliorer le remplissage VG ralentir la FC afin drsquoaugmenter la dureacutee du remplissage et ameacuteliorer la compliance VG
Conclusion
bull Guideacute par les recommandations le TRT meacutedical de lrsquoICFEA doit ecirctre standardiseacute en srsquoefforccedilant drsquoobtenir les posologies optimales crsquoest-agrave-dire les plus eacuteleveacutees possibles en fonction de la toleacuterance des patients pour les IEC ou les ARA2 et les BB
bull Quant au TRT de lrsquoICFEP il diffegravere finalement peu de celui de lrsquoICFEA eacutegalement baseacute sur les BB et les IEC seule la posologie des diureacutetiques proximaux en regravegle infeacuterieure et lrsquoabsence de recours aux digitaliques lrsquoen seacuteparant
bull La mise agrave disposition du LCZ696 va bouleverser ce scheacutema notamment srsquoil se reacutevegravele eacutegalement positif dans le traitement de lrsquoICFEP
bull Ces progregraves theacuterapeutiques ne seront cependant efficaces que si deux conditions sont respecteacutees le suivi des recommandations par les meacutedecins et lrsquoobservance du TRT par les pts qui est majoreacute par lrsquoeacuteducation theacuterapeutique qursquoil faut geacuteneacuteraliser permettant une meilleure adheacutesion des patients
Conclusions et perspectives (1)
bull bull Progregraves de la recherche bull Antagonistes des reacutecepteurs agrave lrsquoangiotensine II bull Effets des becirctabloqueurs dans lrsquoIC bull Physiopathologie de lrsquoIC agrave fonction systolique bull Prise en charge nutritionnelle ++
bull bull Progregraves dans la reacutealisation des soins accegraves agrave lrsquoeacutechographie cardiaque et aux conseils
cardiologiques bull La prise en charge moderne de lrsquoICA doit ecirctre tregraves
preacutecoce multidisciplinaire avec une planification stricte de la phase post-hospitalisation
Conclusion et perspectives (2)
bull La prise en charge optimale de lrsquoinsuffisant cardiaque ne se reacutesume pas agrave la prescription drsquoun traitement symptomatique
Elle neacutecessite
- une reacuteeacuteducation motrice
bull - une prise en charge psychologique
bull -et la preacutevention des infections et des deacutecompensations permettent de maintenir la
meilleure qualiteacute de vie possible
Peptides natriureacutetiques Atrial Natriuretic Factor Brain Natriuretic Factor
Inteacuterecirct dans les dyspneacutees aux urgences
bull Correacutelation agrave la seacuteveacuteriteacute de la dysfonction VG bull Correacutelation au pronostic y compris chez le sujet tregraves acircgeacute bull Mais bull ndash Eacuteleacutevation aussi dans bull bull Angor instable bull bull HVG bull bull Surcharges volumeacutetriques VD (Embolie pulmonaire HTAP
pousseacutee BPCOhellip) bull bull IDM (marqueur de neacutecrose) amylosehellip bull bull Insuffisance reacutenalehellip bull ndash Normaliteacute possible chez sujet tregraves malade tamponnadehellip
Wallen Heart 1997 Hueda Am J Med 2003 Funk Arch mal Coeur
Peptides natriureacutetiques Atrial Natriuretic Factor Brain Natriuretic Factor
bull BNP marqueur sensible de dysfonction ventriculaire gauche surtout systolique chez les patients acircgeacutes atteints de pathologies cardiovasculaires
bull Mais avec des seuils discriminants plus eacuteleveacutes chez le sujet acircgeacute (300 pgmL )hellip
bull Un taux de BNP lt 100 pgmL va contre le diagnostic drsquoIC bull BNP nrsquoest pas un laquo stand-alone test raquo il doit toujours ecirctre
confronteacute au jugement clinique
DeLemos Lancet 2003 Morrison JACC 2002
Compleacuteter le bilan initial Bilan biologique
bull Heacutemogramme natreacutemie kalieacutemie
bull Creacuteatinineacutemie et deacutebit de filtration glomeacuterulaire estimeacute (DFG)
bull Albumineacutemie ureacutee
bull Bilan lipidique
bull Enzymes heacutepatiques
bull Glyceacutemie TSH
ECHOCARDIOGRAMME
Regravegle
bull tous les tableaux qui font suspecter
une insuffisance cardiaque
DOIVENT
bull beacuteneacuteficier drsquoun eacutechocardiogramme
Echocardiographie Doppler
bull Recherche une anomalie de la fonction VG
Preuve objective de dysfonction cardiaque au repos structurelle ou fonctionnelle
bull Permet notamment
-calculer la fraction drsquoeacutejection du ventricule gauche (FEVG)
-mesurer la taille et lrsquoeacutepaisseur parieacutetale du VG
-la qualiteacute du remplissage ventriculaire gauche
bull Il preacutecise lrsquoeacutetat des valves cardiaques et recherche une hypertension pulmonaire (HTP)
Echocardiographie-doppler Preacuteciser le type drsquoIC ICS ou ICFEP
bull Elle permet de seacuteparer les insuffisances cardiaques
bull par atteinte de la fonction systolique -fraction d rsquoeacutejection lt 40 -zone(s) akineacutetique(s)
bull par atteinte de la fonction diastolique (ICFEP) -fraction d rsquoeacutejection normale -diminution de la compliance du VG -hypertrophie ventriculaire -Participe au bilan eacutetiologique de la cardiopathie valvulopathie cardiopathie ischeacutemique ou hypertensive cardiomyopathie autreshellip
Insuffisance cardiaque droite
Echo-Doppler cardiaque bull Elle met en eacutevidence bull - une dilatation des caviteacutes cardiaques droites bull -une hypertension pulmonaire mesureacutee par Doppler au niveau de la
tricuspide bull -le doppler mitral est subnormal bull -PAPS eacuteleveacutee (HTP HTAP) Heacutemodynamique bull En cas de cœur pulmonaire chronique (CPC) on observe une PAPS
eacuteleveacutee mais pression capillaire normale
Evolution bull Peut ecirctre compliqueacutee par des embolies des surinfections pulmonaires
une cachexie une cirrhose cardiaque
Principaux critegraveres de mauvais pronostic
bull Grand acircge cardiopathie ischeacutemique eacutepisode drsquoarrecirct cardiaque ressusciteacute
bull Hypotension stade fonctionnel III-IV de la NYHA
bull QRS eacutelargis arythmies ventriculaires complexes
bull Hyponatreacutemie (Na lt 135 mmoll)
bull Insuffisance reacutenale stade 4 (DFG lt 30 mlmin173 m2) 1
bull FEVG tregraves abaisseacutee (lt 30 )
Compleacuteter le bilan initial
bull Radio thoracique bull En cas de doute pour eacuteliminer une
pneumopathie visible agrave la radiographie
bull Si besoin eacutevaluation fonctionnelle agrave lrsquoexercice Un test drsquoeffort (+- mesure VO2) ou un test de
marche pendant 6 minutes peut ecirctre utile notamment en cas drsquoICS chez des patients jeunes
Il permet de quantifier un deacuteconditionnement musculaire peacuteripheacuterique redevable drsquoun reacuteentraicircnement agrave lrsquoeffort
Rechercher des comorbiditeacutes bull Facteurs de risque cardio-vasculaire bull -Diabegravete ++ bull -Tabagisme bull -Surpoids bull -Dyslipideacutemie bull Deacutenutrition bull Syndrome drsquoapneacutees obstructives du sommeil (SAOS)
bull Ces causes peuvent souvent ecirctre corrigeacutees
permettant de faire reacutegresser les signes drsquoIC et drsquoeacuteviter les deacutecompensations
Insuffisance cardiaque congestive
bull -Associe des signes drsquoIC gauche et droite bull -Le plus souvent secondaire agrave une ICG eacutevolueacutee bull Lrsquoexamen clinique associe un bruit de galop des racircles
creacutepitants drsquoœdegraveme une turgescence des jugulaires une HTPM et des OMI
bull La dyspneacutee srsquoaccompagne drsquoheacutepatalgies et drsquooligurie en lrsquoabsence de traitement diureacutetique
bull Lorsque srsquoinstalle lrsquoICD les signes drsquoinsuffisance VG en
particulier la dyspneacutee srsquoestompe
Insuffisance cardiaque aigue (ICA)
Nouveau concept de time to therapy
-Deacuteclenchement rapide ou lrsquoaggravation aigueuml des symptocircmes (dyspneacutee OMI fatigue)
et des signes drsquoIC (creacutepitants TJ CDP deacutevieacute)
-Associeacutes agrave une augmentation des taux de peptides natriureacutetiques (BNP NT-proBNP)
Insuffisance Cardiaque Aigue
bull Soins preacutehospitaliers et la golden hour (dans lrsquoambulance) -monitorage non invasif (lrsquooxymeacutetrie de pouls la PA la freacutequence respiratoire et lrsquoECG en continu)
-oxygeacutenotheacuterapie doit ecirctre institueacutee systeacutematiquement au-dessus de 90 lrsquoexamen clinique indique si elle est neacutecessaire
Traitement de lrsquourgence OAP
bull -Position assise avec jambes pendantes
bull -Oxygeacutenotheacuterapie en discontinue
bull -Furoseacutemide par voie IV de plus de 40 mg
bull -Trinitrine sous forme de spray en sublingual ou lingual ou en perfusion (Leacutenitral) agrave la seringue eacutelectrique agrave raison de 1 mgh en lrsquoabsence drsquohypoTA
bull Les deacuteriveacutes nitreacutes diminuent la preacutecharge ainsi ils soulagent la dyspneacutee
bull -Digoxine en IV (surtout TFA)
Oxygeacutenotheacuterapie et ventilation
bull En augmentant le shunt intra pulmonaire la congestion cause lrsquohypoxeacutemie
bull La SpO2 guide lrsquooxygeacutenotheacuterapie mais si elle est agrave moins de 90
bull Elle doit ecirctre mise en place automatiquement si un patient en deacutetresse respiratoire preacutesente un OAP la ventilation non invasive (VNI) srsquoimpose rapidement mecircme dans la phase preacute-hospitaliegravere
Meacutedicaments agrave initier agrave eacuteviter et agrave continuer
ICA bull Les diureacutetiques de lrsquoanse IV provoquent une deacutecongestion rapide
Meacutedicaments les + freacutequemment utiliseacutes en cas drsquoICA bull Un bolus de furoseacutemide au moins eacutequivalent agrave la dose orale
drsquoentretien est recommandeacute chez le patient connu comme eacutetant IC et une dose basse (40 mg en IV) pour le pt pour qui crsquoest une premiegravere alerte La diuregravese dans les 60-90 minutes suivantes permet de dire si cette dose est suffisante ou doit ecirctre augmenteacutee
bull Si la PAS est normale ou eacuteleveacutee (ge 110 mmHg) lrsquoadministration des vasodilatateurs est conseilleacutee car leur emploi est associeacute agrave une mortaliteacute diminueacutee
bull Il faut eacuteviter de prescrire de la morphine qui est souvent associeacutee agrave une neacutecessiteacute de ventilation meacutecanique agrave lrsquoadmission en USIC et agrave la mortaliteacute
bull On poursuit le TRT de lrsquoICC en preacutesence drsquoICA sauf srsquoil existe une instabiliteacute heacutemodynamique une hyperK+ ou une IReacutenale seacutevegravere
Choc cardiogeacutenique (ou stade Killip IV)
bull bull Incidence pregraves de 10 des IDM son pronostic est seacutevegravere et le taux de mortaliteacute deacutepasse 70
bull bull Seule une reperfusion coronaire rapide et efficace peut ameacuteliorer la survie en cas de choc cardiogeacutenique survenu au cours des 24 premiegraveres heures dun IDM
bull bull Sa survenue teacutemoigne le plus souvent dune neacutecrose myocardique tregraves eacutetendue (gt agrave 40) mais parfois elle est lieacutee agrave un trouble du rythme ou de la conduction grave ou agrave une complication meacutecanique
bull bull Cliniquement le pt est pacircle froid avec des marbrures cutaneacutees une cyanose des extreacutemiteacutes et des legravevres des sueurs et des troubles de conscience (somnolence ou agitation)
Choc cardiogeacutenique (ou stade Killip IV)
bull bull Sur le plan heacutemodynamique bull o PAS lt 90 mmHg malgreacute un traitement par amines bull o Pression capillaire pulmonaire est eacuteleveacutee et gtagrave 18
mmHg bull o Deacutebit cardiaque est effondreacute (index cardiaque lt
2lmnmsup2) bull o Oligurie lsaquo agrave 20 mlh malgreacute le furoseacutemide
bull Traitement bull o Agents inotropes positifs et le plus souvent la pose
dune contre-pulsion par ballonnet intra-aortique (CPBIA) pour stabiliser le patient avant une coronarographie en vue dune revascularisation rapide par angioplastie
bull o Assistance cardiaque avant transplantation cardiaque est parfois indiqueacutee
Sortie du service drsquoaccueil des urgences
bull Le TRT initial doit permettre la baisse de la FC au repos lt100 batmin une diminution des plaintes du patient lrsquoabsence drsquoorthostatisme un deacutebit urinaire satisfaisant la SpO2 gt 95 sans O2theacuterapie et lrsquoabsence drsquoaggravation drsquoIReacutenale
bull La bonne reacuteponse au TRT initial est un indicateur important de sortie des urgences ainsi que de lrsquoabsence drsquoanomalies biologiques Les pts peuvent sortir et retourner agrave domicile avec un RDV ideacutealement dans les 72 heures apregraves la sortie
bull En revanche une premiegravere preacutesentation drsquoICA neacutecessite obligatoirement une hospitalisation
Prise en charge de lrsquoICC Les objectifs des diffeacuterents traitements
bull Preacutevenir et ougrave traiter les affections pouvant conduire agrave la dysfonction VG et agrave lrsquoapparition de lrsquoIC
bull Ralentir la progression de la maladie degraves lrsquoapparition de la dysfonction VG
bull Ameacuteliorer la qualiteacute de la vie
bull Ameacuteliorer la survie du patient
Les meacutedicaments de lrsquoIC chronique
1 Nov 2015
bull Ces derniegraveres deacutecades lrsquoIC a fait lrsquoobjet drsquoune intense activiteacute de recherche pharmacologique aboutissant agrave des progregraves theacuterapeutiques majeurs gracircce agrave lrsquoutilisation de meacutedicaments inhibant lrsquoactivation des systegravemes neuro-hormonaux sympathiques et reacutenine-angiotensine-aldosteacuterone
bull Dans lrsquoIC agrave fraction drsquoeacutejection alteacutereacutee (ICFEA) ces meacutedicaments possegravedent un quadruple effet favorable
-sur le remodelage VG -les symptocircmes -la freacutequence des hospitalisations -et la mortaliteacute Ainsi de nombreux essais cliniques positifs ont abouti agrave de
solides recommandations de classe Ia
TRT de lrsquoICC bull Ces avanceacutees theacuterapeutiques ont modifieacute le pronostic
autrefois effroyable de lrsquoICFEA divisant par deux son taux de mortaliteacute en 20 ans
bull A contrario le TRT de lrsquoICFEP qui inteacuteresse du fait du vieillissement de la population et de la forte preacutevalence de lrsquoHTA pregraves de 50 des patients insuffisants cardiaques demeure empirique les essais ayant porteacute speacutecifiquement sur ce syndrome srsquoeacutetant reacuteveacuteleacutes neacutegatifs
bull Drsquoailleurs les recommandations concernant lrsquoICFEP demeurent largement speacuteculatives de classe IIa et de niveau drsquoeacutevidence C
Prise en charge de lrsquoinsuffisant cardiaque
Traitement eacutetiologique de la cardiopathie
bull Ischeacutemie myocardique bull -nitreacutes - antagonistes du canal calcique bull -beacuteta-bloqueurs - amiodarone bull -angioplastie transluminale percutaneacutee bull -chirurgie cardiaque bull Valvulopathies (chirurgie ou proceacutedeacutes
transcutaneacutes) bull Controcircle de lrsquoHTA reacutegression de lrsquoHVG bull Amylose cardiaque bull Cardiomyopathies primitives obstructives ou
non
TRT de lrsquoICFEA
Suivi et sortie de lrsquohocircpital
bull Les pts sont peseacutes quotidiennement et le bilan liquidien calculeacute chaque jour
bull Le suivi des signes vitaux (FC et respiratoire PA) est obligatoire bull La fonction reacutenale et les eacutelectrolytes doivent ecirctre controcircleacutes chaque
jour Le dosage des peptides natriureacutetiques avant la sortie de lrsquohocircpital est important pour la poursuite des soins
bull Les patients ne sortent de lrsquohocircpital que si lrsquoheacutemodynamique est stable srsquoils sont euvoleacutemiques (ou proche de lrsquoecirctre) prenant les meacutedicaments oraux recommandeacutes et ayant une fonction reacutenale stable pendant au moins 24 heures
bull Ideacutealement les patients revoient leur meacutedecin geacuteneacuteraliste ou leur cardiologue en ville dans la premiegravere semaine (surtout si la deacutecompensation avait eacuteteacute seacutevegravere) et lrsquoeacutequipe multidisciplinaire hospitaliegravere dans les 15 jours apregraves la sortie de lrsquohocircpital
bull Une eacutequipe multidisciplinaire assure lrsquoeacuteducation la titration des meacutedicaments modifiant lrsquoeacutevolution et veille sur les problegravemes drsquoobservance et les facteurs favorisant lrsquoICA
Traitements meacutedicamenteux de lrsquoICC les moyens
bull Reacutegime deacutesodeacute bull Diureacutetiques (de lrsquoanse et proximaux) bull Blocage du systegraveme reacutenine-angiotensine inhibiteurs de lrsquoenzyme de conversion (IEC) antagonistes des reacutecepteurs de lrsquoangiotensine II (ARA II) bull Beacutetabloquants (BB) (carvedilol bisoprolol metoprolol) bull Digoxine (uniquement si fonction systolique alteacutereacutee) bull Antagonistes du canal calcique (veacuterapamil diltiazem) si I card diastolique et CI aux becirctabloquants (BB) bull Anticoagulants (FA et IC aigueuml) Fonction systolique
TRT de lrsquoICC Diminution de la preacutecharge TRT diureacutetique qui fait appel essentiellement bull - aux diureacutetiques de lrsquoanse repreacutesenteacutes par le
Furoseacutemide (lasilix) qui est hypokalieacutemiant bull - mais aussi aux anti-aldosteacuterones (spironolactone) qui
entrainent une inhibition du systegraveme reacutenine ndashangiotensine-aldosteacuterone Ils sont prescrits agrave faible dose (en Algeacuterie frac12 cp j de 75mg)
bull Les diureacutetiques neacutecessitent un controcircle de lrsquoionogramme
Les deacuteriveacutes nitreacutes ont surtout un inteacuterecirct dans lrsquoOAP mais peuvent ecirctre prescrits au long cours (Risordan anti ischeacutemique comme la molsidomine)
TRT de lrsquoICC Diminution de la post-charge bull Les vasodilatateurs arteacuteriels diminuent les reacutesistances
arteacuterielles systeacutemiques et donc la post charge ce qui favorise lrsquoeacutejection du VG et augmente le deacutebit cardiaque
bull -Les IEC sont les plus utiliseacutes Ils repreacutesentent la base du TRT quelque soit le stade de lrsquoaffection
bull Il deacutebute toujours progressivement drsquoabord par de faibles doses par ex frac12 cp de 25 mg de captopril pour ensuite atteindre si possible des doses de 100 agrave 150 mgjour en fonction de la toleacuterance tensionnelle et reacutenale
bull Le TRT drsquoentretien fait plutocirct appel agrave drsquoautres speacutecialiteacutes comme le Ramipril ou lrsquoEnalapril pour un meilleur confort (car le nombre de prises baisse)
bull La toux peut apparaitre sous IEC il faut alors prescrire des antagonistes des reacutecepteurs de lrsquoangiotensine II ou ARA II (Valsartan Irbeacutesartan hellip)
Les IEC
bull Systeacutematiquement quand FE le 40 qursquoils soient symptomatiques ou non (recommandations I A)
bull Ils ameacuteliorent la FEVG en luttant contre le remodelage reacuteduisent les hospitalisations et allongent la dureacutee de vie
bull Initieacutes agrave faible dose si possible apregraves une diminution de la posologie des diureacutetiques pour eacuteviter une hypotension ou une alteacuteration de la fonction reacutenale
bull Chez les patients hospitaliseacutes pour deacutecompensation un IEC doit ecirctre prescrit avant la sortie
bull Un controcircle de la creacuteatinineacutemie et de lrsquoionogramme doivent ecirctre reacutealiseacutes une agrave deux semaines apregraves le deacutebut du TRT
bull Elle peut ecirctre respecteacutee si lrsquoaugmentation du taux de creacuteatinine ne deacutepasse pas 50 de la valeur initiale et si la kalieacutemie demeure infeacuterieure agrave 55 mmoll
Les ARA 2 recommandeacutes que si
-Intoleacuterance aux IEC avec une FE le 40 en association aux BB et aux antagonistes des reacutecepteurs mineacuteralocorticoiumldes (recommandations I A)
Drsquoabord faible posologie puis augmenteacutee progressivement par palier de 2 agrave 4 semaines jusqursquoagrave la dose maximale le faible niveau tensionnel de la majoriteacute des patients en ICFEA rendant cette increacutementation posologique deacutelicate sous surveillance stricte de la creacuteatinineacutemie et de la kalieacutemie
Association IEC-ARA2 ils ne peuvent ecirctre utiliseacutes qursquoen
lrsquoabsence drsquoIR seacutevegravere (DFG ge 30 mlmin) et K+ lt 5 mmoll) et sans M-C
Diminution des effets deacuteleacutetegraveres de la stimulation sympathique
Le traitement beacutetabloquant bull Les BB ne doivent pas ecirctre prescrits pendant la phase
aigue en raison drsquoun risque aggravant bull Ils sont donneacutes apregraves avoir eacutelimineacute toute C-I comme
un asthme ou eacutequivalent (BPCO) ou un BAV bull Ils permettent de stabiliser une ICC de reacuteduire la FC ils
diminuent ainsi la consommation drsquoO2 du myocarde et par delagrave ameacuteliorent le remplissage ventriculaire et la contractiliteacute
bull Ils diminuent eacutegalement les risques de trouble de lrsquoexcitabiliteacute donc la mort subite
bull Avant de prescrire les BB il est impeacuteratif de stabiliser le patient auparavant par les TRTs citeacutes plus haut (diureacutetiques IEC)
Les Beacutetabloquants (BB)
bull Systeacutematiquement associeacutes aux IEC en lrsquoabsence de CI chez tous les insuffisants cardiaques symptomatiques etou avec une FEVG le 40 (reco I A)
bull Drsquoabord initieacutes agrave faible posologie apregraves disparition des signes de surcharge hydrosodeacutee la PA ge 90 mmHg et la FC ge 50 bpm traiteacutee par IEC
bull Chaque fois que cela est possible IL doit ecirctre deacutebuteacute avant sa sortie
bull Les quatre moleacutecules ayant deacutemontreacute leur efficaciteacute au cours de lrsquoICC sont
Bisoprolol Carveacutedilol Meacutetoprolol ou Neacutebivolol
Diureacutetiques proximaux (thiazidiques)
bull -Pts symptomatiques ou des signes cliniques de congestion (reco I B)
bull IC modeacutereacutee commencer par une faible dose et lrsquoaugmenter jusqursquoagrave lrsquoameacutelioration des signes cliniques et des symptocircmes de congestion
bull Il faut cibler la posologie minimale efficace permettant de controcircler les symptocircmes sans entraicircner une stimulation neuro-hormonale accrue potentiellement deacuteleacutetegravere agrave long terme
bull Eviter le risque drsquohypoTA de deacuteshydratation et drsquoIR fonctionnelle
bull Reacuteduire la posologie de diureacutetiques avant de diminuer les
doses drsquoIEC ou de becirctabloquants
Antagonistes des reacutecepteurs mineacuteralo-corticoiumldes (ARM)
bull 1- Chez tous les pts demeurant symptomatiques en classe II agrave IV de la NYHA avec une FEVG le 35 malgreacute un traitement par IEC (ou ARA2) et BB pour diminuer le risque de deacutecegraves et drsquohospitalisation pour ICC (reco I A) 2- En association aux IEC et aux BB au cours des dysfonctions VG du post-IDM chez les pts ayant preacutesenteacute en phase aigueuml une IC pour diminuer le risque de deacutecegraves et drsquohospitalisation (reco I B)
ARM
bull Risque drsquohyperk+ que fait courir leur association avec les IEC ou les ARA2 les ARM doivent ecirctre reacuteserveacutes aux pts ne preacutesentant pas drsquoI reacutenale seacutevegravere dont le DFG est ge 30 mlmin et dont la kalieacutemie de base est le 5 mmoll
bull Si le DFG estimeacute est ge 60 mlmin ils doivent ecirctre initieacutes agrave 25 mgj et leur posologie peut ecirctre doubleacutee apregraves un mois de TRT si les symptocircmes persistent et k+ le 5 mmoll
bull La spironolactone devant ecirctre utiliseacutee dans lrsquoIC seacutevegravere et lrsquoeacutepleacutereacutenone chez les pts en IC modeacutereacutee en stade II et apregraves un IDM compliqueacute de dysfonction VG
Lrsquoivabradine
bull Agent bradycardisant pur antagonisant les canaux If est indiqueacutee 1- chez les pts en RS dont la FC est ge 70 bpm malgreacute un TRT par une dose maximale toleacutereacutee de BB avec une FE le 35 demeurant symptomatiques en stade II agrave IV malgreacute un TRT par IEC et ARM (reco IIa B) 2- Si RS dont la FC est ge 70 bpm ne pouvant toleacuterer les BB avec une FE le 35 traiteacutes par IEC et ARM (reco IIb C)
bull Elle est initieacutee agrave la posologie de 5 mg x 2j et augmenteacutee secondairement agrave 75 mg x 2j si la FC nrsquoest pas controcircleacutee une valeur de 60 bpm semblant optimale
bull Arrecircteacutee en cas de fibrillation atriale
La digoxine bull Agent chronotrope neacutegatif elle peut ecirctre utiliseacutee
- En rythme sinusal ne pouvant toleacuterer les BB avec une FE lt 45 traiteacutes par IEC et ARM (reco Ib B)
bull - En RS toleacuterant les BB avec une FEle 45 traiteacutes par IEC et ARM demeurant symptomatiques en stade II agrave IV (reco IIb B)
bull - En fibrillation atriale (FA) avec une FE le 45 elle est indiqueacutee en premiegravere intention chez les pts ne toleacuterant pas les BB (reco I B) et en deuxiegraveme intention en association aux BB en cas de reacuteponse incomplegravete agrave ces derniers pour ralentir la freacutequence ventriculaire (reco IB)
bull Sa posologie sera adapteacutee agrave la fonction reacutenale 025 mgj pour un DFG ge 60 mlmin 0125 mgj pour un DFG compris entre 30 et 60 mlmin 00625 mgj pour un DFG lt 30 mlmin
bull Le taux de digoxine doit se situer entre 06 et 1 ngml pour rester agrave distance de la zone toxique
Deacuteriveacutes nitreacutes
bull Les deacuteriveacutes nitreacutes srsquoils ont deacutemontreacute agrave forte posologie chez les sujets noirs ameacutericains un beacuteneacutefice sur la morbi-mortaliteacute en association avec lrsquohydralazine au cours de lrsquoeacutetude A-HeFT ils ont actuellement une place tregraves limiteacutee dans le TRT de lrsquoICC
bull Utile surtout chez les patients intoleacuterants aux IEC et aux ARA2
bull Leur utilisation ne doit pas gecircner en favorisant une baisse tensionnelle lrsquousage des meacutedicaments agrave action neuro-hormonale ayant deacutemontreacute leurs beacuteneacutefices sur la mortaliteacute
Les autres theacuterapeutiques
bull Celles testeacutees ces derniegraveres anneacutees dans le TRT de lrsquoICFEA ont abouti agrave des eacutechecs que ce soit
bull -les antagonistes des reacutecepteurs de lrsquoendotheacuteline bull -les anticytokines bull -les inhibiteurs des reacutecepteurs de lrsquohormone antidiureacutetique ou
de lrsquoadeacutenosine bull -et les statines
bull Les reacutesultats de lrsquoeacutetude PARADIGM-HF ougrave le LCZ696 diminue
par rapport agrave lrsquoIEC de reacutefeacuterence lrsquoeacutenalapril la mortaliteacute CV et totale le risque de MS et la freacutequence des reacutehospitalisations indeacutependamment de lrsquoacircge vont conduire agrave un profond bouleversement du traitement de lrsquoICFEA
McMurray JJV et al PARADIGMHF N Engl J Med 2014 371 993-1 004
Le LCZ696= Sacubritril-Valsartan
bull Moleacutecule duale posseacutedant une double action bull 1- le sacubitril un inhibiteur seacutelectif de la neacuteprilysine
lrsquoendopeptidase neutre enzyme qui deacutegrade les peptides natriureacutetiques (ANP BNP CNP) permettant ainsi une augmentation des taux endogegravenes de ces hormones vasodilatatrices par un effet meacutedieacute par la voie du GMP cyclique natriureacutetriques antifibrotiques et antiprolifeacuteratives reacuteduisant lrsquohypertrophie ventriculaire
bull 2-Drsquoautre part il renferme un antagoniste des reacutecepteurs AT1 de lrsquoangiotensine 2 le valsartan ce qui permet de diminuer le risque drsquoeffets secondaires par rapport agrave lrsquoomopatrilat qui agissait comme un IEC
Lrsquoessai PARADIGM-HF LCZ696
Reacuteduit significativement
bull - les morts subites (-20 )
bull - les deacutecegraves par IC terminale (-21 )
bull - la progression de la maladie
bull - le nombre drsquohospitalisations (- 23 )
bull - le taux drsquoadmission en USIC (-18 )
bull - la neacutecessiteacute drsquoune intensification du TRT (-16 )
bull - le recours aux inotropes IV (- 31 )
bull Le risque drsquoaggravation de lrsquoIC diminue significativement par rapport agrave lrsquoeacutenalapril
bull Diminue de 22 le taux drsquoimplantation drsquoun stimulateur multisite ou drsquoune assistance circulatoire ou de reacutealisation drsquoune greffe cardiaque
Traitements laquo Autres raquo de lrsquoinsuffisance cardiaque chronique
bull 1048766 Stimulation cardiaque et resynchronisation
(Pas drsquoeacutetude geacuteriatrique)
bull 1048766 Reacuteadaptation cardiovasculaire ++
TRT non meacutedicamenteux
bull La theacuterapie de resynchronisation cardiaque
bull La stimulation permanente synchrone des caviteacutes cardiaques peut ameacuteliorer la fonction myocardique chez les patients en insuffisance cardiaque avec une FEVG basse malgreacute un TRT meacutedical optimal et qui preacutesente un BBG complet drsquoune dureacutee de plus de 150 ms
bull Multisite ou CRT (composeacute de 3 sondes OD VD et sinus coronaire)
bull Transplantation cardiaque (donneur ou artificiel Carmat)
Cœur artificiel Carmat
Futurs traitements et deacuteveloppement
bull -Lutilisation des cellules souches pluripotentes (hiPSCs) du patient lui-mecircme pourrait traiter linsuffisance cardiaque de ce dernier Comme les cellules reprogrammeacutees seraient deacuteriveacutees du patient lui-mecircme cela pourrait eacuteviter le problegraveme de rejet des cellules comme corps eacutetranger du systegraveme immunitaire
bull -Ventilation auto-asservie et syndrome drsquoapneacutee du sommeil (eacutetude SERVE) mais pas de diffeacuterence sur la mortaliteacute
bull -Utilisation drsquoune veste laquo Sensivest raquo pour mesurer en 90 secondes la pression transthoracique permet de mesurer les eacutechanges hydro sodeacutes
Traitement de lrsquoICFEP
bull Aucun TRT nrsquoayant agrave ce jour deacutemontreacute de
beacuteneacutefice au cours de lrsquoICFEP il demeure empirique baseacute sur des concepts physiopathologiques
bull En lrsquoabsence de mdts lusinotropes positifs utilisables en pratique deux voies sont possibles pour ameacuteliorer le remplissage VG ralentir la FC afin drsquoaugmenter la dureacutee du remplissage et ameacuteliorer la compliance VG
Conclusion
bull Guideacute par les recommandations le TRT meacutedical de lrsquoICFEA doit ecirctre standardiseacute en srsquoefforccedilant drsquoobtenir les posologies optimales crsquoest-agrave-dire les plus eacuteleveacutees possibles en fonction de la toleacuterance des patients pour les IEC ou les ARA2 et les BB
bull Quant au TRT de lrsquoICFEP il diffegravere finalement peu de celui de lrsquoICFEA eacutegalement baseacute sur les BB et les IEC seule la posologie des diureacutetiques proximaux en regravegle infeacuterieure et lrsquoabsence de recours aux digitaliques lrsquoen seacuteparant
bull La mise agrave disposition du LCZ696 va bouleverser ce scheacutema notamment srsquoil se reacutevegravele eacutegalement positif dans le traitement de lrsquoICFEP
bull Ces progregraves theacuterapeutiques ne seront cependant efficaces que si deux conditions sont respecteacutees le suivi des recommandations par les meacutedecins et lrsquoobservance du TRT par les pts qui est majoreacute par lrsquoeacuteducation theacuterapeutique qursquoil faut geacuteneacuteraliser permettant une meilleure adheacutesion des patients
Conclusions et perspectives (1)
bull bull Progregraves de la recherche bull Antagonistes des reacutecepteurs agrave lrsquoangiotensine II bull Effets des becirctabloqueurs dans lrsquoIC bull Physiopathologie de lrsquoIC agrave fonction systolique bull Prise en charge nutritionnelle ++
bull bull Progregraves dans la reacutealisation des soins accegraves agrave lrsquoeacutechographie cardiaque et aux conseils
cardiologiques bull La prise en charge moderne de lrsquoICA doit ecirctre tregraves
preacutecoce multidisciplinaire avec une planification stricte de la phase post-hospitalisation
Conclusion et perspectives (2)
bull La prise en charge optimale de lrsquoinsuffisant cardiaque ne se reacutesume pas agrave la prescription drsquoun traitement symptomatique
Elle neacutecessite
- une reacuteeacuteducation motrice
bull - une prise en charge psychologique
bull -et la preacutevention des infections et des deacutecompensations permettent de maintenir la
meilleure qualiteacute de vie possible
Peptides natriureacutetiques Atrial Natriuretic Factor Brain Natriuretic Factor
bull BNP marqueur sensible de dysfonction ventriculaire gauche surtout systolique chez les patients acircgeacutes atteints de pathologies cardiovasculaires
bull Mais avec des seuils discriminants plus eacuteleveacutes chez le sujet acircgeacute (300 pgmL )hellip
bull Un taux de BNP lt 100 pgmL va contre le diagnostic drsquoIC bull BNP nrsquoest pas un laquo stand-alone test raquo il doit toujours ecirctre
confronteacute au jugement clinique
DeLemos Lancet 2003 Morrison JACC 2002
Compleacuteter le bilan initial Bilan biologique
bull Heacutemogramme natreacutemie kalieacutemie
bull Creacuteatinineacutemie et deacutebit de filtration glomeacuterulaire estimeacute (DFG)
bull Albumineacutemie ureacutee
bull Bilan lipidique
bull Enzymes heacutepatiques
bull Glyceacutemie TSH
ECHOCARDIOGRAMME
Regravegle
bull tous les tableaux qui font suspecter
une insuffisance cardiaque
DOIVENT
bull beacuteneacuteficier drsquoun eacutechocardiogramme
Echocardiographie Doppler
bull Recherche une anomalie de la fonction VG
Preuve objective de dysfonction cardiaque au repos structurelle ou fonctionnelle
bull Permet notamment
-calculer la fraction drsquoeacutejection du ventricule gauche (FEVG)
-mesurer la taille et lrsquoeacutepaisseur parieacutetale du VG
-la qualiteacute du remplissage ventriculaire gauche
bull Il preacutecise lrsquoeacutetat des valves cardiaques et recherche une hypertension pulmonaire (HTP)
Echocardiographie-doppler Preacuteciser le type drsquoIC ICS ou ICFEP
bull Elle permet de seacuteparer les insuffisances cardiaques
bull par atteinte de la fonction systolique -fraction d rsquoeacutejection lt 40 -zone(s) akineacutetique(s)
bull par atteinte de la fonction diastolique (ICFEP) -fraction d rsquoeacutejection normale -diminution de la compliance du VG -hypertrophie ventriculaire -Participe au bilan eacutetiologique de la cardiopathie valvulopathie cardiopathie ischeacutemique ou hypertensive cardiomyopathie autreshellip
Insuffisance cardiaque droite
Echo-Doppler cardiaque bull Elle met en eacutevidence bull - une dilatation des caviteacutes cardiaques droites bull -une hypertension pulmonaire mesureacutee par Doppler au niveau de la
tricuspide bull -le doppler mitral est subnormal bull -PAPS eacuteleveacutee (HTP HTAP) Heacutemodynamique bull En cas de cœur pulmonaire chronique (CPC) on observe une PAPS
eacuteleveacutee mais pression capillaire normale
Evolution bull Peut ecirctre compliqueacutee par des embolies des surinfections pulmonaires
une cachexie une cirrhose cardiaque
Principaux critegraveres de mauvais pronostic
bull Grand acircge cardiopathie ischeacutemique eacutepisode drsquoarrecirct cardiaque ressusciteacute
bull Hypotension stade fonctionnel III-IV de la NYHA
bull QRS eacutelargis arythmies ventriculaires complexes
bull Hyponatreacutemie (Na lt 135 mmoll)
bull Insuffisance reacutenale stade 4 (DFG lt 30 mlmin173 m2) 1
bull FEVG tregraves abaisseacutee (lt 30 )
Compleacuteter le bilan initial
bull Radio thoracique bull En cas de doute pour eacuteliminer une
pneumopathie visible agrave la radiographie
bull Si besoin eacutevaluation fonctionnelle agrave lrsquoexercice Un test drsquoeffort (+- mesure VO2) ou un test de
marche pendant 6 minutes peut ecirctre utile notamment en cas drsquoICS chez des patients jeunes
Il permet de quantifier un deacuteconditionnement musculaire peacuteripheacuterique redevable drsquoun reacuteentraicircnement agrave lrsquoeffort
Rechercher des comorbiditeacutes bull Facteurs de risque cardio-vasculaire bull -Diabegravete ++ bull -Tabagisme bull -Surpoids bull -Dyslipideacutemie bull Deacutenutrition bull Syndrome drsquoapneacutees obstructives du sommeil (SAOS)
bull Ces causes peuvent souvent ecirctre corrigeacutees
permettant de faire reacutegresser les signes drsquoIC et drsquoeacuteviter les deacutecompensations
Insuffisance cardiaque congestive
bull -Associe des signes drsquoIC gauche et droite bull -Le plus souvent secondaire agrave une ICG eacutevolueacutee bull Lrsquoexamen clinique associe un bruit de galop des racircles
creacutepitants drsquoœdegraveme une turgescence des jugulaires une HTPM et des OMI
bull La dyspneacutee srsquoaccompagne drsquoheacutepatalgies et drsquooligurie en lrsquoabsence de traitement diureacutetique
bull Lorsque srsquoinstalle lrsquoICD les signes drsquoinsuffisance VG en
particulier la dyspneacutee srsquoestompe
Insuffisance cardiaque aigue (ICA)
Nouveau concept de time to therapy
-Deacuteclenchement rapide ou lrsquoaggravation aigueuml des symptocircmes (dyspneacutee OMI fatigue)
et des signes drsquoIC (creacutepitants TJ CDP deacutevieacute)
-Associeacutes agrave une augmentation des taux de peptides natriureacutetiques (BNP NT-proBNP)
Insuffisance Cardiaque Aigue
bull Soins preacutehospitaliers et la golden hour (dans lrsquoambulance) -monitorage non invasif (lrsquooxymeacutetrie de pouls la PA la freacutequence respiratoire et lrsquoECG en continu)
-oxygeacutenotheacuterapie doit ecirctre institueacutee systeacutematiquement au-dessus de 90 lrsquoexamen clinique indique si elle est neacutecessaire
Traitement de lrsquourgence OAP
bull -Position assise avec jambes pendantes
bull -Oxygeacutenotheacuterapie en discontinue
bull -Furoseacutemide par voie IV de plus de 40 mg
bull -Trinitrine sous forme de spray en sublingual ou lingual ou en perfusion (Leacutenitral) agrave la seringue eacutelectrique agrave raison de 1 mgh en lrsquoabsence drsquohypoTA
bull Les deacuteriveacutes nitreacutes diminuent la preacutecharge ainsi ils soulagent la dyspneacutee
bull -Digoxine en IV (surtout TFA)
Oxygeacutenotheacuterapie et ventilation
bull En augmentant le shunt intra pulmonaire la congestion cause lrsquohypoxeacutemie
bull La SpO2 guide lrsquooxygeacutenotheacuterapie mais si elle est agrave moins de 90
bull Elle doit ecirctre mise en place automatiquement si un patient en deacutetresse respiratoire preacutesente un OAP la ventilation non invasive (VNI) srsquoimpose rapidement mecircme dans la phase preacute-hospitaliegravere
Meacutedicaments agrave initier agrave eacuteviter et agrave continuer
ICA bull Les diureacutetiques de lrsquoanse IV provoquent une deacutecongestion rapide
Meacutedicaments les + freacutequemment utiliseacutes en cas drsquoICA bull Un bolus de furoseacutemide au moins eacutequivalent agrave la dose orale
drsquoentretien est recommandeacute chez le patient connu comme eacutetant IC et une dose basse (40 mg en IV) pour le pt pour qui crsquoest une premiegravere alerte La diuregravese dans les 60-90 minutes suivantes permet de dire si cette dose est suffisante ou doit ecirctre augmenteacutee
bull Si la PAS est normale ou eacuteleveacutee (ge 110 mmHg) lrsquoadministration des vasodilatateurs est conseilleacutee car leur emploi est associeacute agrave une mortaliteacute diminueacutee
bull Il faut eacuteviter de prescrire de la morphine qui est souvent associeacutee agrave une neacutecessiteacute de ventilation meacutecanique agrave lrsquoadmission en USIC et agrave la mortaliteacute
bull On poursuit le TRT de lrsquoICC en preacutesence drsquoICA sauf srsquoil existe une instabiliteacute heacutemodynamique une hyperK+ ou une IReacutenale seacutevegravere
Choc cardiogeacutenique (ou stade Killip IV)
bull bull Incidence pregraves de 10 des IDM son pronostic est seacutevegravere et le taux de mortaliteacute deacutepasse 70
bull bull Seule une reperfusion coronaire rapide et efficace peut ameacuteliorer la survie en cas de choc cardiogeacutenique survenu au cours des 24 premiegraveres heures dun IDM
bull bull Sa survenue teacutemoigne le plus souvent dune neacutecrose myocardique tregraves eacutetendue (gt agrave 40) mais parfois elle est lieacutee agrave un trouble du rythme ou de la conduction grave ou agrave une complication meacutecanique
bull bull Cliniquement le pt est pacircle froid avec des marbrures cutaneacutees une cyanose des extreacutemiteacutes et des legravevres des sueurs et des troubles de conscience (somnolence ou agitation)
Choc cardiogeacutenique (ou stade Killip IV)
bull bull Sur le plan heacutemodynamique bull o PAS lt 90 mmHg malgreacute un traitement par amines bull o Pression capillaire pulmonaire est eacuteleveacutee et gtagrave 18
mmHg bull o Deacutebit cardiaque est effondreacute (index cardiaque lt
2lmnmsup2) bull o Oligurie lsaquo agrave 20 mlh malgreacute le furoseacutemide
bull Traitement bull o Agents inotropes positifs et le plus souvent la pose
dune contre-pulsion par ballonnet intra-aortique (CPBIA) pour stabiliser le patient avant une coronarographie en vue dune revascularisation rapide par angioplastie
bull o Assistance cardiaque avant transplantation cardiaque est parfois indiqueacutee
Sortie du service drsquoaccueil des urgences
bull Le TRT initial doit permettre la baisse de la FC au repos lt100 batmin une diminution des plaintes du patient lrsquoabsence drsquoorthostatisme un deacutebit urinaire satisfaisant la SpO2 gt 95 sans O2theacuterapie et lrsquoabsence drsquoaggravation drsquoIReacutenale
bull La bonne reacuteponse au TRT initial est un indicateur important de sortie des urgences ainsi que de lrsquoabsence drsquoanomalies biologiques Les pts peuvent sortir et retourner agrave domicile avec un RDV ideacutealement dans les 72 heures apregraves la sortie
bull En revanche une premiegravere preacutesentation drsquoICA neacutecessite obligatoirement une hospitalisation
Prise en charge de lrsquoICC Les objectifs des diffeacuterents traitements
bull Preacutevenir et ougrave traiter les affections pouvant conduire agrave la dysfonction VG et agrave lrsquoapparition de lrsquoIC
bull Ralentir la progression de la maladie degraves lrsquoapparition de la dysfonction VG
bull Ameacuteliorer la qualiteacute de la vie
bull Ameacuteliorer la survie du patient
Les meacutedicaments de lrsquoIC chronique
1 Nov 2015
bull Ces derniegraveres deacutecades lrsquoIC a fait lrsquoobjet drsquoune intense activiteacute de recherche pharmacologique aboutissant agrave des progregraves theacuterapeutiques majeurs gracircce agrave lrsquoutilisation de meacutedicaments inhibant lrsquoactivation des systegravemes neuro-hormonaux sympathiques et reacutenine-angiotensine-aldosteacuterone
bull Dans lrsquoIC agrave fraction drsquoeacutejection alteacutereacutee (ICFEA) ces meacutedicaments possegravedent un quadruple effet favorable
-sur le remodelage VG -les symptocircmes -la freacutequence des hospitalisations -et la mortaliteacute Ainsi de nombreux essais cliniques positifs ont abouti agrave de
solides recommandations de classe Ia
TRT de lrsquoICC bull Ces avanceacutees theacuterapeutiques ont modifieacute le pronostic
autrefois effroyable de lrsquoICFEA divisant par deux son taux de mortaliteacute en 20 ans
bull A contrario le TRT de lrsquoICFEP qui inteacuteresse du fait du vieillissement de la population et de la forte preacutevalence de lrsquoHTA pregraves de 50 des patients insuffisants cardiaques demeure empirique les essais ayant porteacute speacutecifiquement sur ce syndrome srsquoeacutetant reacuteveacuteleacutes neacutegatifs
bull Drsquoailleurs les recommandations concernant lrsquoICFEP demeurent largement speacuteculatives de classe IIa et de niveau drsquoeacutevidence C
Prise en charge de lrsquoinsuffisant cardiaque
Traitement eacutetiologique de la cardiopathie
bull Ischeacutemie myocardique bull -nitreacutes - antagonistes du canal calcique bull -beacuteta-bloqueurs - amiodarone bull -angioplastie transluminale percutaneacutee bull -chirurgie cardiaque bull Valvulopathies (chirurgie ou proceacutedeacutes
transcutaneacutes) bull Controcircle de lrsquoHTA reacutegression de lrsquoHVG bull Amylose cardiaque bull Cardiomyopathies primitives obstructives ou
non
TRT de lrsquoICFEA
Suivi et sortie de lrsquohocircpital
bull Les pts sont peseacutes quotidiennement et le bilan liquidien calculeacute chaque jour
bull Le suivi des signes vitaux (FC et respiratoire PA) est obligatoire bull La fonction reacutenale et les eacutelectrolytes doivent ecirctre controcircleacutes chaque
jour Le dosage des peptides natriureacutetiques avant la sortie de lrsquohocircpital est important pour la poursuite des soins
bull Les patients ne sortent de lrsquohocircpital que si lrsquoheacutemodynamique est stable srsquoils sont euvoleacutemiques (ou proche de lrsquoecirctre) prenant les meacutedicaments oraux recommandeacutes et ayant une fonction reacutenale stable pendant au moins 24 heures
bull Ideacutealement les patients revoient leur meacutedecin geacuteneacuteraliste ou leur cardiologue en ville dans la premiegravere semaine (surtout si la deacutecompensation avait eacuteteacute seacutevegravere) et lrsquoeacutequipe multidisciplinaire hospitaliegravere dans les 15 jours apregraves la sortie de lrsquohocircpital
bull Une eacutequipe multidisciplinaire assure lrsquoeacuteducation la titration des meacutedicaments modifiant lrsquoeacutevolution et veille sur les problegravemes drsquoobservance et les facteurs favorisant lrsquoICA
Traitements meacutedicamenteux de lrsquoICC les moyens
bull Reacutegime deacutesodeacute bull Diureacutetiques (de lrsquoanse et proximaux) bull Blocage du systegraveme reacutenine-angiotensine inhibiteurs de lrsquoenzyme de conversion (IEC) antagonistes des reacutecepteurs de lrsquoangiotensine II (ARA II) bull Beacutetabloquants (BB) (carvedilol bisoprolol metoprolol) bull Digoxine (uniquement si fonction systolique alteacutereacutee) bull Antagonistes du canal calcique (veacuterapamil diltiazem) si I card diastolique et CI aux becirctabloquants (BB) bull Anticoagulants (FA et IC aigueuml) Fonction systolique
TRT de lrsquoICC Diminution de la preacutecharge TRT diureacutetique qui fait appel essentiellement bull - aux diureacutetiques de lrsquoanse repreacutesenteacutes par le
Furoseacutemide (lasilix) qui est hypokalieacutemiant bull - mais aussi aux anti-aldosteacuterones (spironolactone) qui
entrainent une inhibition du systegraveme reacutenine ndashangiotensine-aldosteacuterone Ils sont prescrits agrave faible dose (en Algeacuterie frac12 cp j de 75mg)
bull Les diureacutetiques neacutecessitent un controcircle de lrsquoionogramme
Les deacuteriveacutes nitreacutes ont surtout un inteacuterecirct dans lrsquoOAP mais peuvent ecirctre prescrits au long cours (Risordan anti ischeacutemique comme la molsidomine)
TRT de lrsquoICC Diminution de la post-charge bull Les vasodilatateurs arteacuteriels diminuent les reacutesistances
arteacuterielles systeacutemiques et donc la post charge ce qui favorise lrsquoeacutejection du VG et augmente le deacutebit cardiaque
bull -Les IEC sont les plus utiliseacutes Ils repreacutesentent la base du TRT quelque soit le stade de lrsquoaffection
bull Il deacutebute toujours progressivement drsquoabord par de faibles doses par ex frac12 cp de 25 mg de captopril pour ensuite atteindre si possible des doses de 100 agrave 150 mgjour en fonction de la toleacuterance tensionnelle et reacutenale
bull Le TRT drsquoentretien fait plutocirct appel agrave drsquoautres speacutecialiteacutes comme le Ramipril ou lrsquoEnalapril pour un meilleur confort (car le nombre de prises baisse)
bull La toux peut apparaitre sous IEC il faut alors prescrire des antagonistes des reacutecepteurs de lrsquoangiotensine II ou ARA II (Valsartan Irbeacutesartan hellip)
Les IEC
bull Systeacutematiquement quand FE le 40 qursquoils soient symptomatiques ou non (recommandations I A)
bull Ils ameacuteliorent la FEVG en luttant contre le remodelage reacuteduisent les hospitalisations et allongent la dureacutee de vie
bull Initieacutes agrave faible dose si possible apregraves une diminution de la posologie des diureacutetiques pour eacuteviter une hypotension ou une alteacuteration de la fonction reacutenale
bull Chez les patients hospitaliseacutes pour deacutecompensation un IEC doit ecirctre prescrit avant la sortie
bull Un controcircle de la creacuteatinineacutemie et de lrsquoionogramme doivent ecirctre reacutealiseacutes une agrave deux semaines apregraves le deacutebut du TRT
bull Elle peut ecirctre respecteacutee si lrsquoaugmentation du taux de creacuteatinine ne deacutepasse pas 50 de la valeur initiale et si la kalieacutemie demeure infeacuterieure agrave 55 mmoll
Les ARA 2 recommandeacutes que si
-Intoleacuterance aux IEC avec une FE le 40 en association aux BB et aux antagonistes des reacutecepteurs mineacuteralocorticoiumldes (recommandations I A)
Drsquoabord faible posologie puis augmenteacutee progressivement par palier de 2 agrave 4 semaines jusqursquoagrave la dose maximale le faible niveau tensionnel de la majoriteacute des patients en ICFEA rendant cette increacutementation posologique deacutelicate sous surveillance stricte de la creacuteatinineacutemie et de la kalieacutemie
Association IEC-ARA2 ils ne peuvent ecirctre utiliseacutes qursquoen
lrsquoabsence drsquoIR seacutevegravere (DFG ge 30 mlmin) et K+ lt 5 mmoll) et sans M-C
Diminution des effets deacuteleacutetegraveres de la stimulation sympathique
Le traitement beacutetabloquant bull Les BB ne doivent pas ecirctre prescrits pendant la phase
aigue en raison drsquoun risque aggravant bull Ils sont donneacutes apregraves avoir eacutelimineacute toute C-I comme
un asthme ou eacutequivalent (BPCO) ou un BAV bull Ils permettent de stabiliser une ICC de reacuteduire la FC ils
diminuent ainsi la consommation drsquoO2 du myocarde et par delagrave ameacuteliorent le remplissage ventriculaire et la contractiliteacute
bull Ils diminuent eacutegalement les risques de trouble de lrsquoexcitabiliteacute donc la mort subite
bull Avant de prescrire les BB il est impeacuteratif de stabiliser le patient auparavant par les TRTs citeacutes plus haut (diureacutetiques IEC)
Les Beacutetabloquants (BB)
bull Systeacutematiquement associeacutes aux IEC en lrsquoabsence de CI chez tous les insuffisants cardiaques symptomatiques etou avec une FEVG le 40 (reco I A)
bull Drsquoabord initieacutes agrave faible posologie apregraves disparition des signes de surcharge hydrosodeacutee la PA ge 90 mmHg et la FC ge 50 bpm traiteacutee par IEC
bull Chaque fois que cela est possible IL doit ecirctre deacutebuteacute avant sa sortie
bull Les quatre moleacutecules ayant deacutemontreacute leur efficaciteacute au cours de lrsquoICC sont
Bisoprolol Carveacutedilol Meacutetoprolol ou Neacutebivolol
Diureacutetiques proximaux (thiazidiques)
bull -Pts symptomatiques ou des signes cliniques de congestion (reco I B)
bull IC modeacutereacutee commencer par une faible dose et lrsquoaugmenter jusqursquoagrave lrsquoameacutelioration des signes cliniques et des symptocircmes de congestion
bull Il faut cibler la posologie minimale efficace permettant de controcircler les symptocircmes sans entraicircner une stimulation neuro-hormonale accrue potentiellement deacuteleacutetegravere agrave long terme
bull Eviter le risque drsquohypoTA de deacuteshydratation et drsquoIR fonctionnelle
bull Reacuteduire la posologie de diureacutetiques avant de diminuer les
doses drsquoIEC ou de becirctabloquants
Antagonistes des reacutecepteurs mineacuteralo-corticoiumldes (ARM)
bull 1- Chez tous les pts demeurant symptomatiques en classe II agrave IV de la NYHA avec une FEVG le 35 malgreacute un traitement par IEC (ou ARA2) et BB pour diminuer le risque de deacutecegraves et drsquohospitalisation pour ICC (reco I A) 2- En association aux IEC et aux BB au cours des dysfonctions VG du post-IDM chez les pts ayant preacutesenteacute en phase aigueuml une IC pour diminuer le risque de deacutecegraves et drsquohospitalisation (reco I B)
ARM
bull Risque drsquohyperk+ que fait courir leur association avec les IEC ou les ARA2 les ARM doivent ecirctre reacuteserveacutes aux pts ne preacutesentant pas drsquoI reacutenale seacutevegravere dont le DFG est ge 30 mlmin et dont la kalieacutemie de base est le 5 mmoll
bull Si le DFG estimeacute est ge 60 mlmin ils doivent ecirctre initieacutes agrave 25 mgj et leur posologie peut ecirctre doubleacutee apregraves un mois de TRT si les symptocircmes persistent et k+ le 5 mmoll
bull La spironolactone devant ecirctre utiliseacutee dans lrsquoIC seacutevegravere et lrsquoeacutepleacutereacutenone chez les pts en IC modeacutereacutee en stade II et apregraves un IDM compliqueacute de dysfonction VG
Lrsquoivabradine
bull Agent bradycardisant pur antagonisant les canaux If est indiqueacutee 1- chez les pts en RS dont la FC est ge 70 bpm malgreacute un TRT par une dose maximale toleacutereacutee de BB avec une FE le 35 demeurant symptomatiques en stade II agrave IV malgreacute un TRT par IEC et ARM (reco IIa B) 2- Si RS dont la FC est ge 70 bpm ne pouvant toleacuterer les BB avec une FE le 35 traiteacutes par IEC et ARM (reco IIb C)
bull Elle est initieacutee agrave la posologie de 5 mg x 2j et augmenteacutee secondairement agrave 75 mg x 2j si la FC nrsquoest pas controcircleacutee une valeur de 60 bpm semblant optimale
bull Arrecircteacutee en cas de fibrillation atriale
La digoxine bull Agent chronotrope neacutegatif elle peut ecirctre utiliseacutee
- En rythme sinusal ne pouvant toleacuterer les BB avec une FE lt 45 traiteacutes par IEC et ARM (reco Ib B)
bull - En RS toleacuterant les BB avec une FEle 45 traiteacutes par IEC et ARM demeurant symptomatiques en stade II agrave IV (reco IIb B)
bull - En fibrillation atriale (FA) avec une FE le 45 elle est indiqueacutee en premiegravere intention chez les pts ne toleacuterant pas les BB (reco I B) et en deuxiegraveme intention en association aux BB en cas de reacuteponse incomplegravete agrave ces derniers pour ralentir la freacutequence ventriculaire (reco IB)
bull Sa posologie sera adapteacutee agrave la fonction reacutenale 025 mgj pour un DFG ge 60 mlmin 0125 mgj pour un DFG compris entre 30 et 60 mlmin 00625 mgj pour un DFG lt 30 mlmin
bull Le taux de digoxine doit se situer entre 06 et 1 ngml pour rester agrave distance de la zone toxique
Deacuteriveacutes nitreacutes
bull Les deacuteriveacutes nitreacutes srsquoils ont deacutemontreacute agrave forte posologie chez les sujets noirs ameacutericains un beacuteneacutefice sur la morbi-mortaliteacute en association avec lrsquohydralazine au cours de lrsquoeacutetude A-HeFT ils ont actuellement une place tregraves limiteacutee dans le TRT de lrsquoICC
bull Utile surtout chez les patients intoleacuterants aux IEC et aux ARA2
bull Leur utilisation ne doit pas gecircner en favorisant une baisse tensionnelle lrsquousage des meacutedicaments agrave action neuro-hormonale ayant deacutemontreacute leurs beacuteneacutefices sur la mortaliteacute
Les autres theacuterapeutiques
bull Celles testeacutees ces derniegraveres anneacutees dans le TRT de lrsquoICFEA ont abouti agrave des eacutechecs que ce soit
bull -les antagonistes des reacutecepteurs de lrsquoendotheacuteline bull -les anticytokines bull -les inhibiteurs des reacutecepteurs de lrsquohormone antidiureacutetique ou
de lrsquoadeacutenosine bull -et les statines
bull Les reacutesultats de lrsquoeacutetude PARADIGM-HF ougrave le LCZ696 diminue
par rapport agrave lrsquoIEC de reacutefeacuterence lrsquoeacutenalapril la mortaliteacute CV et totale le risque de MS et la freacutequence des reacutehospitalisations indeacutependamment de lrsquoacircge vont conduire agrave un profond bouleversement du traitement de lrsquoICFEA
McMurray JJV et al PARADIGMHF N Engl J Med 2014 371 993-1 004
Le LCZ696= Sacubritril-Valsartan
bull Moleacutecule duale posseacutedant une double action bull 1- le sacubitril un inhibiteur seacutelectif de la neacuteprilysine
lrsquoendopeptidase neutre enzyme qui deacutegrade les peptides natriureacutetiques (ANP BNP CNP) permettant ainsi une augmentation des taux endogegravenes de ces hormones vasodilatatrices par un effet meacutedieacute par la voie du GMP cyclique natriureacutetriques antifibrotiques et antiprolifeacuteratives reacuteduisant lrsquohypertrophie ventriculaire
bull 2-Drsquoautre part il renferme un antagoniste des reacutecepteurs AT1 de lrsquoangiotensine 2 le valsartan ce qui permet de diminuer le risque drsquoeffets secondaires par rapport agrave lrsquoomopatrilat qui agissait comme un IEC
Lrsquoessai PARADIGM-HF LCZ696
Reacuteduit significativement
bull - les morts subites (-20 )
bull - les deacutecegraves par IC terminale (-21 )
bull - la progression de la maladie
bull - le nombre drsquohospitalisations (- 23 )
bull - le taux drsquoadmission en USIC (-18 )
bull - la neacutecessiteacute drsquoune intensification du TRT (-16 )
bull - le recours aux inotropes IV (- 31 )
bull Le risque drsquoaggravation de lrsquoIC diminue significativement par rapport agrave lrsquoeacutenalapril
bull Diminue de 22 le taux drsquoimplantation drsquoun stimulateur multisite ou drsquoune assistance circulatoire ou de reacutealisation drsquoune greffe cardiaque
Traitements laquo Autres raquo de lrsquoinsuffisance cardiaque chronique
bull 1048766 Stimulation cardiaque et resynchronisation
(Pas drsquoeacutetude geacuteriatrique)
bull 1048766 Reacuteadaptation cardiovasculaire ++
TRT non meacutedicamenteux
bull La theacuterapie de resynchronisation cardiaque
bull La stimulation permanente synchrone des caviteacutes cardiaques peut ameacuteliorer la fonction myocardique chez les patients en insuffisance cardiaque avec une FEVG basse malgreacute un TRT meacutedical optimal et qui preacutesente un BBG complet drsquoune dureacutee de plus de 150 ms
bull Multisite ou CRT (composeacute de 3 sondes OD VD et sinus coronaire)
bull Transplantation cardiaque (donneur ou artificiel Carmat)
Cœur artificiel Carmat
Futurs traitements et deacuteveloppement
bull -Lutilisation des cellules souches pluripotentes (hiPSCs) du patient lui-mecircme pourrait traiter linsuffisance cardiaque de ce dernier Comme les cellules reprogrammeacutees seraient deacuteriveacutees du patient lui-mecircme cela pourrait eacuteviter le problegraveme de rejet des cellules comme corps eacutetranger du systegraveme immunitaire
bull -Ventilation auto-asservie et syndrome drsquoapneacutee du sommeil (eacutetude SERVE) mais pas de diffeacuterence sur la mortaliteacute
bull -Utilisation drsquoune veste laquo Sensivest raquo pour mesurer en 90 secondes la pression transthoracique permet de mesurer les eacutechanges hydro sodeacutes
Traitement de lrsquoICFEP
bull Aucun TRT nrsquoayant agrave ce jour deacutemontreacute de
beacuteneacutefice au cours de lrsquoICFEP il demeure empirique baseacute sur des concepts physiopathologiques
bull En lrsquoabsence de mdts lusinotropes positifs utilisables en pratique deux voies sont possibles pour ameacuteliorer le remplissage VG ralentir la FC afin drsquoaugmenter la dureacutee du remplissage et ameacuteliorer la compliance VG
Conclusion
bull Guideacute par les recommandations le TRT meacutedical de lrsquoICFEA doit ecirctre standardiseacute en srsquoefforccedilant drsquoobtenir les posologies optimales crsquoest-agrave-dire les plus eacuteleveacutees possibles en fonction de la toleacuterance des patients pour les IEC ou les ARA2 et les BB
bull Quant au TRT de lrsquoICFEP il diffegravere finalement peu de celui de lrsquoICFEA eacutegalement baseacute sur les BB et les IEC seule la posologie des diureacutetiques proximaux en regravegle infeacuterieure et lrsquoabsence de recours aux digitaliques lrsquoen seacuteparant
bull La mise agrave disposition du LCZ696 va bouleverser ce scheacutema notamment srsquoil se reacutevegravele eacutegalement positif dans le traitement de lrsquoICFEP
bull Ces progregraves theacuterapeutiques ne seront cependant efficaces que si deux conditions sont respecteacutees le suivi des recommandations par les meacutedecins et lrsquoobservance du TRT par les pts qui est majoreacute par lrsquoeacuteducation theacuterapeutique qursquoil faut geacuteneacuteraliser permettant une meilleure adheacutesion des patients
Conclusions et perspectives (1)
bull bull Progregraves de la recherche bull Antagonistes des reacutecepteurs agrave lrsquoangiotensine II bull Effets des becirctabloqueurs dans lrsquoIC bull Physiopathologie de lrsquoIC agrave fonction systolique bull Prise en charge nutritionnelle ++
bull bull Progregraves dans la reacutealisation des soins accegraves agrave lrsquoeacutechographie cardiaque et aux conseils
cardiologiques bull La prise en charge moderne de lrsquoICA doit ecirctre tregraves
preacutecoce multidisciplinaire avec une planification stricte de la phase post-hospitalisation
Conclusion et perspectives (2)
bull La prise en charge optimale de lrsquoinsuffisant cardiaque ne se reacutesume pas agrave la prescription drsquoun traitement symptomatique
Elle neacutecessite
- une reacuteeacuteducation motrice
bull - une prise en charge psychologique
bull -et la preacutevention des infections et des deacutecompensations permettent de maintenir la
meilleure qualiteacute de vie possible
Compleacuteter le bilan initial Bilan biologique
bull Heacutemogramme natreacutemie kalieacutemie
bull Creacuteatinineacutemie et deacutebit de filtration glomeacuterulaire estimeacute (DFG)
bull Albumineacutemie ureacutee
bull Bilan lipidique
bull Enzymes heacutepatiques
bull Glyceacutemie TSH
ECHOCARDIOGRAMME
Regravegle
bull tous les tableaux qui font suspecter
une insuffisance cardiaque
DOIVENT
bull beacuteneacuteficier drsquoun eacutechocardiogramme
Echocardiographie Doppler
bull Recherche une anomalie de la fonction VG
Preuve objective de dysfonction cardiaque au repos structurelle ou fonctionnelle
bull Permet notamment
-calculer la fraction drsquoeacutejection du ventricule gauche (FEVG)
-mesurer la taille et lrsquoeacutepaisseur parieacutetale du VG
-la qualiteacute du remplissage ventriculaire gauche
bull Il preacutecise lrsquoeacutetat des valves cardiaques et recherche une hypertension pulmonaire (HTP)
Echocardiographie-doppler Preacuteciser le type drsquoIC ICS ou ICFEP
bull Elle permet de seacuteparer les insuffisances cardiaques
bull par atteinte de la fonction systolique -fraction d rsquoeacutejection lt 40 -zone(s) akineacutetique(s)
bull par atteinte de la fonction diastolique (ICFEP) -fraction d rsquoeacutejection normale -diminution de la compliance du VG -hypertrophie ventriculaire -Participe au bilan eacutetiologique de la cardiopathie valvulopathie cardiopathie ischeacutemique ou hypertensive cardiomyopathie autreshellip
Insuffisance cardiaque droite
Echo-Doppler cardiaque bull Elle met en eacutevidence bull - une dilatation des caviteacutes cardiaques droites bull -une hypertension pulmonaire mesureacutee par Doppler au niveau de la
tricuspide bull -le doppler mitral est subnormal bull -PAPS eacuteleveacutee (HTP HTAP) Heacutemodynamique bull En cas de cœur pulmonaire chronique (CPC) on observe une PAPS
eacuteleveacutee mais pression capillaire normale
Evolution bull Peut ecirctre compliqueacutee par des embolies des surinfections pulmonaires
une cachexie une cirrhose cardiaque
Principaux critegraveres de mauvais pronostic
bull Grand acircge cardiopathie ischeacutemique eacutepisode drsquoarrecirct cardiaque ressusciteacute
bull Hypotension stade fonctionnel III-IV de la NYHA
bull QRS eacutelargis arythmies ventriculaires complexes
bull Hyponatreacutemie (Na lt 135 mmoll)
bull Insuffisance reacutenale stade 4 (DFG lt 30 mlmin173 m2) 1
bull FEVG tregraves abaisseacutee (lt 30 )
Compleacuteter le bilan initial
bull Radio thoracique bull En cas de doute pour eacuteliminer une
pneumopathie visible agrave la radiographie
bull Si besoin eacutevaluation fonctionnelle agrave lrsquoexercice Un test drsquoeffort (+- mesure VO2) ou un test de
marche pendant 6 minutes peut ecirctre utile notamment en cas drsquoICS chez des patients jeunes
Il permet de quantifier un deacuteconditionnement musculaire peacuteripheacuterique redevable drsquoun reacuteentraicircnement agrave lrsquoeffort
Rechercher des comorbiditeacutes bull Facteurs de risque cardio-vasculaire bull -Diabegravete ++ bull -Tabagisme bull -Surpoids bull -Dyslipideacutemie bull Deacutenutrition bull Syndrome drsquoapneacutees obstructives du sommeil (SAOS)
bull Ces causes peuvent souvent ecirctre corrigeacutees
permettant de faire reacutegresser les signes drsquoIC et drsquoeacuteviter les deacutecompensations
Insuffisance cardiaque congestive
bull -Associe des signes drsquoIC gauche et droite bull -Le plus souvent secondaire agrave une ICG eacutevolueacutee bull Lrsquoexamen clinique associe un bruit de galop des racircles
creacutepitants drsquoœdegraveme une turgescence des jugulaires une HTPM et des OMI
bull La dyspneacutee srsquoaccompagne drsquoheacutepatalgies et drsquooligurie en lrsquoabsence de traitement diureacutetique
bull Lorsque srsquoinstalle lrsquoICD les signes drsquoinsuffisance VG en
particulier la dyspneacutee srsquoestompe
Insuffisance cardiaque aigue (ICA)
Nouveau concept de time to therapy
-Deacuteclenchement rapide ou lrsquoaggravation aigueuml des symptocircmes (dyspneacutee OMI fatigue)
et des signes drsquoIC (creacutepitants TJ CDP deacutevieacute)
-Associeacutes agrave une augmentation des taux de peptides natriureacutetiques (BNP NT-proBNP)
Insuffisance Cardiaque Aigue
bull Soins preacutehospitaliers et la golden hour (dans lrsquoambulance) -monitorage non invasif (lrsquooxymeacutetrie de pouls la PA la freacutequence respiratoire et lrsquoECG en continu)
-oxygeacutenotheacuterapie doit ecirctre institueacutee systeacutematiquement au-dessus de 90 lrsquoexamen clinique indique si elle est neacutecessaire
Traitement de lrsquourgence OAP
bull -Position assise avec jambes pendantes
bull -Oxygeacutenotheacuterapie en discontinue
bull -Furoseacutemide par voie IV de plus de 40 mg
bull -Trinitrine sous forme de spray en sublingual ou lingual ou en perfusion (Leacutenitral) agrave la seringue eacutelectrique agrave raison de 1 mgh en lrsquoabsence drsquohypoTA
bull Les deacuteriveacutes nitreacutes diminuent la preacutecharge ainsi ils soulagent la dyspneacutee
bull -Digoxine en IV (surtout TFA)
Oxygeacutenotheacuterapie et ventilation
bull En augmentant le shunt intra pulmonaire la congestion cause lrsquohypoxeacutemie
bull La SpO2 guide lrsquooxygeacutenotheacuterapie mais si elle est agrave moins de 90
bull Elle doit ecirctre mise en place automatiquement si un patient en deacutetresse respiratoire preacutesente un OAP la ventilation non invasive (VNI) srsquoimpose rapidement mecircme dans la phase preacute-hospitaliegravere
Meacutedicaments agrave initier agrave eacuteviter et agrave continuer
ICA bull Les diureacutetiques de lrsquoanse IV provoquent une deacutecongestion rapide
Meacutedicaments les + freacutequemment utiliseacutes en cas drsquoICA bull Un bolus de furoseacutemide au moins eacutequivalent agrave la dose orale
drsquoentretien est recommandeacute chez le patient connu comme eacutetant IC et une dose basse (40 mg en IV) pour le pt pour qui crsquoest une premiegravere alerte La diuregravese dans les 60-90 minutes suivantes permet de dire si cette dose est suffisante ou doit ecirctre augmenteacutee
bull Si la PAS est normale ou eacuteleveacutee (ge 110 mmHg) lrsquoadministration des vasodilatateurs est conseilleacutee car leur emploi est associeacute agrave une mortaliteacute diminueacutee
bull Il faut eacuteviter de prescrire de la morphine qui est souvent associeacutee agrave une neacutecessiteacute de ventilation meacutecanique agrave lrsquoadmission en USIC et agrave la mortaliteacute
bull On poursuit le TRT de lrsquoICC en preacutesence drsquoICA sauf srsquoil existe une instabiliteacute heacutemodynamique une hyperK+ ou une IReacutenale seacutevegravere
Choc cardiogeacutenique (ou stade Killip IV)
bull bull Incidence pregraves de 10 des IDM son pronostic est seacutevegravere et le taux de mortaliteacute deacutepasse 70
bull bull Seule une reperfusion coronaire rapide et efficace peut ameacuteliorer la survie en cas de choc cardiogeacutenique survenu au cours des 24 premiegraveres heures dun IDM
bull bull Sa survenue teacutemoigne le plus souvent dune neacutecrose myocardique tregraves eacutetendue (gt agrave 40) mais parfois elle est lieacutee agrave un trouble du rythme ou de la conduction grave ou agrave une complication meacutecanique
bull bull Cliniquement le pt est pacircle froid avec des marbrures cutaneacutees une cyanose des extreacutemiteacutes et des legravevres des sueurs et des troubles de conscience (somnolence ou agitation)
Choc cardiogeacutenique (ou stade Killip IV)
bull bull Sur le plan heacutemodynamique bull o PAS lt 90 mmHg malgreacute un traitement par amines bull o Pression capillaire pulmonaire est eacuteleveacutee et gtagrave 18
mmHg bull o Deacutebit cardiaque est effondreacute (index cardiaque lt
2lmnmsup2) bull o Oligurie lsaquo agrave 20 mlh malgreacute le furoseacutemide
bull Traitement bull o Agents inotropes positifs et le plus souvent la pose
dune contre-pulsion par ballonnet intra-aortique (CPBIA) pour stabiliser le patient avant une coronarographie en vue dune revascularisation rapide par angioplastie
bull o Assistance cardiaque avant transplantation cardiaque est parfois indiqueacutee
Sortie du service drsquoaccueil des urgences
bull Le TRT initial doit permettre la baisse de la FC au repos lt100 batmin une diminution des plaintes du patient lrsquoabsence drsquoorthostatisme un deacutebit urinaire satisfaisant la SpO2 gt 95 sans O2theacuterapie et lrsquoabsence drsquoaggravation drsquoIReacutenale
bull La bonne reacuteponse au TRT initial est un indicateur important de sortie des urgences ainsi que de lrsquoabsence drsquoanomalies biologiques Les pts peuvent sortir et retourner agrave domicile avec un RDV ideacutealement dans les 72 heures apregraves la sortie
bull En revanche une premiegravere preacutesentation drsquoICA neacutecessite obligatoirement une hospitalisation
Prise en charge de lrsquoICC Les objectifs des diffeacuterents traitements
bull Preacutevenir et ougrave traiter les affections pouvant conduire agrave la dysfonction VG et agrave lrsquoapparition de lrsquoIC
bull Ralentir la progression de la maladie degraves lrsquoapparition de la dysfonction VG
bull Ameacuteliorer la qualiteacute de la vie
bull Ameacuteliorer la survie du patient
Les meacutedicaments de lrsquoIC chronique
1 Nov 2015
bull Ces derniegraveres deacutecades lrsquoIC a fait lrsquoobjet drsquoune intense activiteacute de recherche pharmacologique aboutissant agrave des progregraves theacuterapeutiques majeurs gracircce agrave lrsquoutilisation de meacutedicaments inhibant lrsquoactivation des systegravemes neuro-hormonaux sympathiques et reacutenine-angiotensine-aldosteacuterone
bull Dans lrsquoIC agrave fraction drsquoeacutejection alteacutereacutee (ICFEA) ces meacutedicaments possegravedent un quadruple effet favorable
-sur le remodelage VG -les symptocircmes -la freacutequence des hospitalisations -et la mortaliteacute Ainsi de nombreux essais cliniques positifs ont abouti agrave de
solides recommandations de classe Ia
TRT de lrsquoICC bull Ces avanceacutees theacuterapeutiques ont modifieacute le pronostic
autrefois effroyable de lrsquoICFEA divisant par deux son taux de mortaliteacute en 20 ans
bull A contrario le TRT de lrsquoICFEP qui inteacuteresse du fait du vieillissement de la population et de la forte preacutevalence de lrsquoHTA pregraves de 50 des patients insuffisants cardiaques demeure empirique les essais ayant porteacute speacutecifiquement sur ce syndrome srsquoeacutetant reacuteveacuteleacutes neacutegatifs
bull Drsquoailleurs les recommandations concernant lrsquoICFEP demeurent largement speacuteculatives de classe IIa et de niveau drsquoeacutevidence C
Prise en charge de lrsquoinsuffisant cardiaque
Traitement eacutetiologique de la cardiopathie
bull Ischeacutemie myocardique bull -nitreacutes - antagonistes du canal calcique bull -beacuteta-bloqueurs - amiodarone bull -angioplastie transluminale percutaneacutee bull -chirurgie cardiaque bull Valvulopathies (chirurgie ou proceacutedeacutes
transcutaneacutes) bull Controcircle de lrsquoHTA reacutegression de lrsquoHVG bull Amylose cardiaque bull Cardiomyopathies primitives obstructives ou
non
TRT de lrsquoICFEA
Suivi et sortie de lrsquohocircpital
bull Les pts sont peseacutes quotidiennement et le bilan liquidien calculeacute chaque jour
bull Le suivi des signes vitaux (FC et respiratoire PA) est obligatoire bull La fonction reacutenale et les eacutelectrolytes doivent ecirctre controcircleacutes chaque
jour Le dosage des peptides natriureacutetiques avant la sortie de lrsquohocircpital est important pour la poursuite des soins
bull Les patients ne sortent de lrsquohocircpital que si lrsquoheacutemodynamique est stable srsquoils sont euvoleacutemiques (ou proche de lrsquoecirctre) prenant les meacutedicaments oraux recommandeacutes et ayant une fonction reacutenale stable pendant au moins 24 heures
bull Ideacutealement les patients revoient leur meacutedecin geacuteneacuteraliste ou leur cardiologue en ville dans la premiegravere semaine (surtout si la deacutecompensation avait eacuteteacute seacutevegravere) et lrsquoeacutequipe multidisciplinaire hospitaliegravere dans les 15 jours apregraves la sortie de lrsquohocircpital
bull Une eacutequipe multidisciplinaire assure lrsquoeacuteducation la titration des meacutedicaments modifiant lrsquoeacutevolution et veille sur les problegravemes drsquoobservance et les facteurs favorisant lrsquoICA
Traitements meacutedicamenteux de lrsquoICC les moyens
bull Reacutegime deacutesodeacute bull Diureacutetiques (de lrsquoanse et proximaux) bull Blocage du systegraveme reacutenine-angiotensine inhibiteurs de lrsquoenzyme de conversion (IEC) antagonistes des reacutecepteurs de lrsquoangiotensine II (ARA II) bull Beacutetabloquants (BB) (carvedilol bisoprolol metoprolol) bull Digoxine (uniquement si fonction systolique alteacutereacutee) bull Antagonistes du canal calcique (veacuterapamil diltiazem) si I card diastolique et CI aux becirctabloquants (BB) bull Anticoagulants (FA et IC aigueuml) Fonction systolique
TRT de lrsquoICC Diminution de la preacutecharge TRT diureacutetique qui fait appel essentiellement bull - aux diureacutetiques de lrsquoanse repreacutesenteacutes par le
Furoseacutemide (lasilix) qui est hypokalieacutemiant bull - mais aussi aux anti-aldosteacuterones (spironolactone) qui
entrainent une inhibition du systegraveme reacutenine ndashangiotensine-aldosteacuterone Ils sont prescrits agrave faible dose (en Algeacuterie frac12 cp j de 75mg)
bull Les diureacutetiques neacutecessitent un controcircle de lrsquoionogramme
Les deacuteriveacutes nitreacutes ont surtout un inteacuterecirct dans lrsquoOAP mais peuvent ecirctre prescrits au long cours (Risordan anti ischeacutemique comme la molsidomine)
TRT de lrsquoICC Diminution de la post-charge bull Les vasodilatateurs arteacuteriels diminuent les reacutesistances
arteacuterielles systeacutemiques et donc la post charge ce qui favorise lrsquoeacutejection du VG et augmente le deacutebit cardiaque
bull -Les IEC sont les plus utiliseacutes Ils repreacutesentent la base du TRT quelque soit le stade de lrsquoaffection
bull Il deacutebute toujours progressivement drsquoabord par de faibles doses par ex frac12 cp de 25 mg de captopril pour ensuite atteindre si possible des doses de 100 agrave 150 mgjour en fonction de la toleacuterance tensionnelle et reacutenale
bull Le TRT drsquoentretien fait plutocirct appel agrave drsquoautres speacutecialiteacutes comme le Ramipril ou lrsquoEnalapril pour un meilleur confort (car le nombre de prises baisse)
bull La toux peut apparaitre sous IEC il faut alors prescrire des antagonistes des reacutecepteurs de lrsquoangiotensine II ou ARA II (Valsartan Irbeacutesartan hellip)
Les IEC
bull Systeacutematiquement quand FE le 40 qursquoils soient symptomatiques ou non (recommandations I A)
bull Ils ameacuteliorent la FEVG en luttant contre le remodelage reacuteduisent les hospitalisations et allongent la dureacutee de vie
bull Initieacutes agrave faible dose si possible apregraves une diminution de la posologie des diureacutetiques pour eacuteviter une hypotension ou une alteacuteration de la fonction reacutenale
bull Chez les patients hospitaliseacutes pour deacutecompensation un IEC doit ecirctre prescrit avant la sortie
bull Un controcircle de la creacuteatinineacutemie et de lrsquoionogramme doivent ecirctre reacutealiseacutes une agrave deux semaines apregraves le deacutebut du TRT
bull Elle peut ecirctre respecteacutee si lrsquoaugmentation du taux de creacuteatinine ne deacutepasse pas 50 de la valeur initiale et si la kalieacutemie demeure infeacuterieure agrave 55 mmoll
Les ARA 2 recommandeacutes que si
-Intoleacuterance aux IEC avec une FE le 40 en association aux BB et aux antagonistes des reacutecepteurs mineacuteralocorticoiumldes (recommandations I A)
Drsquoabord faible posologie puis augmenteacutee progressivement par palier de 2 agrave 4 semaines jusqursquoagrave la dose maximale le faible niveau tensionnel de la majoriteacute des patients en ICFEA rendant cette increacutementation posologique deacutelicate sous surveillance stricte de la creacuteatinineacutemie et de la kalieacutemie
Association IEC-ARA2 ils ne peuvent ecirctre utiliseacutes qursquoen
lrsquoabsence drsquoIR seacutevegravere (DFG ge 30 mlmin) et K+ lt 5 mmoll) et sans M-C
Diminution des effets deacuteleacutetegraveres de la stimulation sympathique
Le traitement beacutetabloquant bull Les BB ne doivent pas ecirctre prescrits pendant la phase
aigue en raison drsquoun risque aggravant bull Ils sont donneacutes apregraves avoir eacutelimineacute toute C-I comme
un asthme ou eacutequivalent (BPCO) ou un BAV bull Ils permettent de stabiliser une ICC de reacuteduire la FC ils
diminuent ainsi la consommation drsquoO2 du myocarde et par delagrave ameacuteliorent le remplissage ventriculaire et la contractiliteacute
bull Ils diminuent eacutegalement les risques de trouble de lrsquoexcitabiliteacute donc la mort subite
bull Avant de prescrire les BB il est impeacuteratif de stabiliser le patient auparavant par les TRTs citeacutes plus haut (diureacutetiques IEC)
Les Beacutetabloquants (BB)
bull Systeacutematiquement associeacutes aux IEC en lrsquoabsence de CI chez tous les insuffisants cardiaques symptomatiques etou avec une FEVG le 40 (reco I A)
bull Drsquoabord initieacutes agrave faible posologie apregraves disparition des signes de surcharge hydrosodeacutee la PA ge 90 mmHg et la FC ge 50 bpm traiteacutee par IEC
bull Chaque fois que cela est possible IL doit ecirctre deacutebuteacute avant sa sortie
bull Les quatre moleacutecules ayant deacutemontreacute leur efficaciteacute au cours de lrsquoICC sont
Bisoprolol Carveacutedilol Meacutetoprolol ou Neacutebivolol
Diureacutetiques proximaux (thiazidiques)
bull -Pts symptomatiques ou des signes cliniques de congestion (reco I B)
bull IC modeacutereacutee commencer par une faible dose et lrsquoaugmenter jusqursquoagrave lrsquoameacutelioration des signes cliniques et des symptocircmes de congestion
bull Il faut cibler la posologie minimale efficace permettant de controcircler les symptocircmes sans entraicircner une stimulation neuro-hormonale accrue potentiellement deacuteleacutetegravere agrave long terme
bull Eviter le risque drsquohypoTA de deacuteshydratation et drsquoIR fonctionnelle
bull Reacuteduire la posologie de diureacutetiques avant de diminuer les
doses drsquoIEC ou de becirctabloquants
Antagonistes des reacutecepteurs mineacuteralo-corticoiumldes (ARM)
bull 1- Chez tous les pts demeurant symptomatiques en classe II agrave IV de la NYHA avec une FEVG le 35 malgreacute un traitement par IEC (ou ARA2) et BB pour diminuer le risque de deacutecegraves et drsquohospitalisation pour ICC (reco I A) 2- En association aux IEC et aux BB au cours des dysfonctions VG du post-IDM chez les pts ayant preacutesenteacute en phase aigueuml une IC pour diminuer le risque de deacutecegraves et drsquohospitalisation (reco I B)
ARM
bull Risque drsquohyperk+ que fait courir leur association avec les IEC ou les ARA2 les ARM doivent ecirctre reacuteserveacutes aux pts ne preacutesentant pas drsquoI reacutenale seacutevegravere dont le DFG est ge 30 mlmin et dont la kalieacutemie de base est le 5 mmoll
bull Si le DFG estimeacute est ge 60 mlmin ils doivent ecirctre initieacutes agrave 25 mgj et leur posologie peut ecirctre doubleacutee apregraves un mois de TRT si les symptocircmes persistent et k+ le 5 mmoll
bull La spironolactone devant ecirctre utiliseacutee dans lrsquoIC seacutevegravere et lrsquoeacutepleacutereacutenone chez les pts en IC modeacutereacutee en stade II et apregraves un IDM compliqueacute de dysfonction VG
Lrsquoivabradine
bull Agent bradycardisant pur antagonisant les canaux If est indiqueacutee 1- chez les pts en RS dont la FC est ge 70 bpm malgreacute un TRT par une dose maximale toleacutereacutee de BB avec une FE le 35 demeurant symptomatiques en stade II agrave IV malgreacute un TRT par IEC et ARM (reco IIa B) 2- Si RS dont la FC est ge 70 bpm ne pouvant toleacuterer les BB avec une FE le 35 traiteacutes par IEC et ARM (reco IIb C)
bull Elle est initieacutee agrave la posologie de 5 mg x 2j et augmenteacutee secondairement agrave 75 mg x 2j si la FC nrsquoest pas controcircleacutee une valeur de 60 bpm semblant optimale
bull Arrecircteacutee en cas de fibrillation atriale
La digoxine bull Agent chronotrope neacutegatif elle peut ecirctre utiliseacutee
- En rythme sinusal ne pouvant toleacuterer les BB avec une FE lt 45 traiteacutes par IEC et ARM (reco Ib B)
bull - En RS toleacuterant les BB avec une FEle 45 traiteacutes par IEC et ARM demeurant symptomatiques en stade II agrave IV (reco IIb B)
bull - En fibrillation atriale (FA) avec une FE le 45 elle est indiqueacutee en premiegravere intention chez les pts ne toleacuterant pas les BB (reco I B) et en deuxiegraveme intention en association aux BB en cas de reacuteponse incomplegravete agrave ces derniers pour ralentir la freacutequence ventriculaire (reco IB)
bull Sa posologie sera adapteacutee agrave la fonction reacutenale 025 mgj pour un DFG ge 60 mlmin 0125 mgj pour un DFG compris entre 30 et 60 mlmin 00625 mgj pour un DFG lt 30 mlmin
bull Le taux de digoxine doit se situer entre 06 et 1 ngml pour rester agrave distance de la zone toxique
Deacuteriveacutes nitreacutes
bull Les deacuteriveacutes nitreacutes srsquoils ont deacutemontreacute agrave forte posologie chez les sujets noirs ameacutericains un beacuteneacutefice sur la morbi-mortaliteacute en association avec lrsquohydralazine au cours de lrsquoeacutetude A-HeFT ils ont actuellement une place tregraves limiteacutee dans le TRT de lrsquoICC
bull Utile surtout chez les patients intoleacuterants aux IEC et aux ARA2
bull Leur utilisation ne doit pas gecircner en favorisant une baisse tensionnelle lrsquousage des meacutedicaments agrave action neuro-hormonale ayant deacutemontreacute leurs beacuteneacutefices sur la mortaliteacute
Les autres theacuterapeutiques
bull Celles testeacutees ces derniegraveres anneacutees dans le TRT de lrsquoICFEA ont abouti agrave des eacutechecs que ce soit
bull -les antagonistes des reacutecepteurs de lrsquoendotheacuteline bull -les anticytokines bull -les inhibiteurs des reacutecepteurs de lrsquohormone antidiureacutetique ou
de lrsquoadeacutenosine bull -et les statines
bull Les reacutesultats de lrsquoeacutetude PARADIGM-HF ougrave le LCZ696 diminue
par rapport agrave lrsquoIEC de reacutefeacuterence lrsquoeacutenalapril la mortaliteacute CV et totale le risque de MS et la freacutequence des reacutehospitalisations indeacutependamment de lrsquoacircge vont conduire agrave un profond bouleversement du traitement de lrsquoICFEA
McMurray JJV et al PARADIGMHF N Engl J Med 2014 371 993-1 004
Le LCZ696= Sacubritril-Valsartan
bull Moleacutecule duale posseacutedant une double action bull 1- le sacubitril un inhibiteur seacutelectif de la neacuteprilysine
lrsquoendopeptidase neutre enzyme qui deacutegrade les peptides natriureacutetiques (ANP BNP CNP) permettant ainsi une augmentation des taux endogegravenes de ces hormones vasodilatatrices par un effet meacutedieacute par la voie du GMP cyclique natriureacutetriques antifibrotiques et antiprolifeacuteratives reacuteduisant lrsquohypertrophie ventriculaire
bull 2-Drsquoautre part il renferme un antagoniste des reacutecepteurs AT1 de lrsquoangiotensine 2 le valsartan ce qui permet de diminuer le risque drsquoeffets secondaires par rapport agrave lrsquoomopatrilat qui agissait comme un IEC
Lrsquoessai PARADIGM-HF LCZ696
Reacuteduit significativement
bull - les morts subites (-20 )
bull - les deacutecegraves par IC terminale (-21 )
bull - la progression de la maladie
bull - le nombre drsquohospitalisations (- 23 )
bull - le taux drsquoadmission en USIC (-18 )
bull - la neacutecessiteacute drsquoune intensification du TRT (-16 )
bull - le recours aux inotropes IV (- 31 )
bull Le risque drsquoaggravation de lrsquoIC diminue significativement par rapport agrave lrsquoeacutenalapril
bull Diminue de 22 le taux drsquoimplantation drsquoun stimulateur multisite ou drsquoune assistance circulatoire ou de reacutealisation drsquoune greffe cardiaque
Traitements laquo Autres raquo de lrsquoinsuffisance cardiaque chronique
bull 1048766 Stimulation cardiaque et resynchronisation
(Pas drsquoeacutetude geacuteriatrique)
bull 1048766 Reacuteadaptation cardiovasculaire ++
TRT non meacutedicamenteux
bull La theacuterapie de resynchronisation cardiaque
bull La stimulation permanente synchrone des caviteacutes cardiaques peut ameacuteliorer la fonction myocardique chez les patients en insuffisance cardiaque avec une FEVG basse malgreacute un TRT meacutedical optimal et qui preacutesente un BBG complet drsquoune dureacutee de plus de 150 ms
bull Multisite ou CRT (composeacute de 3 sondes OD VD et sinus coronaire)
bull Transplantation cardiaque (donneur ou artificiel Carmat)
Cœur artificiel Carmat
Futurs traitements et deacuteveloppement
bull -Lutilisation des cellules souches pluripotentes (hiPSCs) du patient lui-mecircme pourrait traiter linsuffisance cardiaque de ce dernier Comme les cellules reprogrammeacutees seraient deacuteriveacutees du patient lui-mecircme cela pourrait eacuteviter le problegraveme de rejet des cellules comme corps eacutetranger du systegraveme immunitaire
bull -Ventilation auto-asservie et syndrome drsquoapneacutee du sommeil (eacutetude SERVE) mais pas de diffeacuterence sur la mortaliteacute
bull -Utilisation drsquoune veste laquo Sensivest raquo pour mesurer en 90 secondes la pression transthoracique permet de mesurer les eacutechanges hydro sodeacutes
Traitement de lrsquoICFEP
bull Aucun TRT nrsquoayant agrave ce jour deacutemontreacute de
beacuteneacutefice au cours de lrsquoICFEP il demeure empirique baseacute sur des concepts physiopathologiques
bull En lrsquoabsence de mdts lusinotropes positifs utilisables en pratique deux voies sont possibles pour ameacuteliorer le remplissage VG ralentir la FC afin drsquoaugmenter la dureacutee du remplissage et ameacuteliorer la compliance VG
Conclusion
bull Guideacute par les recommandations le TRT meacutedical de lrsquoICFEA doit ecirctre standardiseacute en srsquoefforccedilant drsquoobtenir les posologies optimales crsquoest-agrave-dire les plus eacuteleveacutees possibles en fonction de la toleacuterance des patients pour les IEC ou les ARA2 et les BB
bull Quant au TRT de lrsquoICFEP il diffegravere finalement peu de celui de lrsquoICFEA eacutegalement baseacute sur les BB et les IEC seule la posologie des diureacutetiques proximaux en regravegle infeacuterieure et lrsquoabsence de recours aux digitaliques lrsquoen seacuteparant
bull La mise agrave disposition du LCZ696 va bouleverser ce scheacutema notamment srsquoil se reacutevegravele eacutegalement positif dans le traitement de lrsquoICFEP
bull Ces progregraves theacuterapeutiques ne seront cependant efficaces que si deux conditions sont respecteacutees le suivi des recommandations par les meacutedecins et lrsquoobservance du TRT par les pts qui est majoreacute par lrsquoeacuteducation theacuterapeutique qursquoil faut geacuteneacuteraliser permettant une meilleure adheacutesion des patients
Conclusions et perspectives (1)
bull bull Progregraves de la recherche bull Antagonistes des reacutecepteurs agrave lrsquoangiotensine II bull Effets des becirctabloqueurs dans lrsquoIC bull Physiopathologie de lrsquoIC agrave fonction systolique bull Prise en charge nutritionnelle ++
bull bull Progregraves dans la reacutealisation des soins accegraves agrave lrsquoeacutechographie cardiaque et aux conseils
cardiologiques bull La prise en charge moderne de lrsquoICA doit ecirctre tregraves
preacutecoce multidisciplinaire avec une planification stricte de la phase post-hospitalisation
Conclusion et perspectives (2)
bull La prise en charge optimale de lrsquoinsuffisant cardiaque ne se reacutesume pas agrave la prescription drsquoun traitement symptomatique
Elle neacutecessite
- une reacuteeacuteducation motrice
bull - une prise en charge psychologique
bull -et la preacutevention des infections et des deacutecompensations permettent de maintenir la
meilleure qualiteacute de vie possible
ECHOCARDIOGRAMME
Regravegle
bull tous les tableaux qui font suspecter
une insuffisance cardiaque
DOIVENT
bull beacuteneacuteficier drsquoun eacutechocardiogramme
Echocardiographie Doppler
bull Recherche une anomalie de la fonction VG
Preuve objective de dysfonction cardiaque au repos structurelle ou fonctionnelle
bull Permet notamment
-calculer la fraction drsquoeacutejection du ventricule gauche (FEVG)
-mesurer la taille et lrsquoeacutepaisseur parieacutetale du VG
-la qualiteacute du remplissage ventriculaire gauche
bull Il preacutecise lrsquoeacutetat des valves cardiaques et recherche une hypertension pulmonaire (HTP)
Echocardiographie-doppler Preacuteciser le type drsquoIC ICS ou ICFEP
bull Elle permet de seacuteparer les insuffisances cardiaques
bull par atteinte de la fonction systolique -fraction d rsquoeacutejection lt 40 -zone(s) akineacutetique(s)
bull par atteinte de la fonction diastolique (ICFEP) -fraction d rsquoeacutejection normale -diminution de la compliance du VG -hypertrophie ventriculaire -Participe au bilan eacutetiologique de la cardiopathie valvulopathie cardiopathie ischeacutemique ou hypertensive cardiomyopathie autreshellip
Insuffisance cardiaque droite
Echo-Doppler cardiaque bull Elle met en eacutevidence bull - une dilatation des caviteacutes cardiaques droites bull -une hypertension pulmonaire mesureacutee par Doppler au niveau de la
tricuspide bull -le doppler mitral est subnormal bull -PAPS eacuteleveacutee (HTP HTAP) Heacutemodynamique bull En cas de cœur pulmonaire chronique (CPC) on observe une PAPS
eacuteleveacutee mais pression capillaire normale
Evolution bull Peut ecirctre compliqueacutee par des embolies des surinfections pulmonaires
une cachexie une cirrhose cardiaque
Principaux critegraveres de mauvais pronostic
bull Grand acircge cardiopathie ischeacutemique eacutepisode drsquoarrecirct cardiaque ressusciteacute
bull Hypotension stade fonctionnel III-IV de la NYHA
bull QRS eacutelargis arythmies ventriculaires complexes
bull Hyponatreacutemie (Na lt 135 mmoll)
bull Insuffisance reacutenale stade 4 (DFG lt 30 mlmin173 m2) 1
bull FEVG tregraves abaisseacutee (lt 30 )
Compleacuteter le bilan initial
bull Radio thoracique bull En cas de doute pour eacuteliminer une
pneumopathie visible agrave la radiographie
bull Si besoin eacutevaluation fonctionnelle agrave lrsquoexercice Un test drsquoeffort (+- mesure VO2) ou un test de
marche pendant 6 minutes peut ecirctre utile notamment en cas drsquoICS chez des patients jeunes
Il permet de quantifier un deacuteconditionnement musculaire peacuteripheacuterique redevable drsquoun reacuteentraicircnement agrave lrsquoeffort
Rechercher des comorbiditeacutes bull Facteurs de risque cardio-vasculaire bull -Diabegravete ++ bull -Tabagisme bull -Surpoids bull -Dyslipideacutemie bull Deacutenutrition bull Syndrome drsquoapneacutees obstructives du sommeil (SAOS)
bull Ces causes peuvent souvent ecirctre corrigeacutees
permettant de faire reacutegresser les signes drsquoIC et drsquoeacuteviter les deacutecompensations
Insuffisance cardiaque congestive
bull -Associe des signes drsquoIC gauche et droite bull -Le plus souvent secondaire agrave une ICG eacutevolueacutee bull Lrsquoexamen clinique associe un bruit de galop des racircles
creacutepitants drsquoœdegraveme une turgescence des jugulaires une HTPM et des OMI
bull La dyspneacutee srsquoaccompagne drsquoheacutepatalgies et drsquooligurie en lrsquoabsence de traitement diureacutetique
bull Lorsque srsquoinstalle lrsquoICD les signes drsquoinsuffisance VG en
particulier la dyspneacutee srsquoestompe
Insuffisance cardiaque aigue (ICA)
Nouveau concept de time to therapy
-Deacuteclenchement rapide ou lrsquoaggravation aigueuml des symptocircmes (dyspneacutee OMI fatigue)
et des signes drsquoIC (creacutepitants TJ CDP deacutevieacute)
-Associeacutes agrave une augmentation des taux de peptides natriureacutetiques (BNP NT-proBNP)
Insuffisance Cardiaque Aigue
bull Soins preacutehospitaliers et la golden hour (dans lrsquoambulance) -monitorage non invasif (lrsquooxymeacutetrie de pouls la PA la freacutequence respiratoire et lrsquoECG en continu)
-oxygeacutenotheacuterapie doit ecirctre institueacutee systeacutematiquement au-dessus de 90 lrsquoexamen clinique indique si elle est neacutecessaire
Traitement de lrsquourgence OAP
bull -Position assise avec jambes pendantes
bull -Oxygeacutenotheacuterapie en discontinue
bull -Furoseacutemide par voie IV de plus de 40 mg
bull -Trinitrine sous forme de spray en sublingual ou lingual ou en perfusion (Leacutenitral) agrave la seringue eacutelectrique agrave raison de 1 mgh en lrsquoabsence drsquohypoTA
bull Les deacuteriveacutes nitreacutes diminuent la preacutecharge ainsi ils soulagent la dyspneacutee
bull -Digoxine en IV (surtout TFA)
Oxygeacutenotheacuterapie et ventilation
bull En augmentant le shunt intra pulmonaire la congestion cause lrsquohypoxeacutemie
bull La SpO2 guide lrsquooxygeacutenotheacuterapie mais si elle est agrave moins de 90
bull Elle doit ecirctre mise en place automatiquement si un patient en deacutetresse respiratoire preacutesente un OAP la ventilation non invasive (VNI) srsquoimpose rapidement mecircme dans la phase preacute-hospitaliegravere
Meacutedicaments agrave initier agrave eacuteviter et agrave continuer
ICA bull Les diureacutetiques de lrsquoanse IV provoquent une deacutecongestion rapide
Meacutedicaments les + freacutequemment utiliseacutes en cas drsquoICA bull Un bolus de furoseacutemide au moins eacutequivalent agrave la dose orale
drsquoentretien est recommandeacute chez le patient connu comme eacutetant IC et une dose basse (40 mg en IV) pour le pt pour qui crsquoest une premiegravere alerte La diuregravese dans les 60-90 minutes suivantes permet de dire si cette dose est suffisante ou doit ecirctre augmenteacutee
bull Si la PAS est normale ou eacuteleveacutee (ge 110 mmHg) lrsquoadministration des vasodilatateurs est conseilleacutee car leur emploi est associeacute agrave une mortaliteacute diminueacutee
bull Il faut eacuteviter de prescrire de la morphine qui est souvent associeacutee agrave une neacutecessiteacute de ventilation meacutecanique agrave lrsquoadmission en USIC et agrave la mortaliteacute
bull On poursuit le TRT de lrsquoICC en preacutesence drsquoICA sauf srsquoil existe une instabiliteacute heacutemodynamique une hyperK+ ou une IReacutenale seacutevegravere
Choc cardiogeacutenique (ou stade Killip IV)
bull bull Incidence pregraves de 10 des IDM son pronostic est seacutevegravere et le taux de mortaliteacute deacutepasse 70
bull bull Seule une reperfusion coronaire rapide et efficace peut ameacuteliorer la survie en cas de choc cardiogeacutenique survenu au cours des 24 premiegraveres heures dun IDM
bull bull Sa survenue teacutemoigne le plus souvent dune neacutecrose myocardique tregraves eacutetendue (gt agrave 40) mais parfois elle est lieacutee agrave un trouble du rythme ou de la conduction grave ou agrave une complication meacutecanique
bull bull Cliniquement le pt est pacircle froid avec des marbrures cutaneacutees une cyanose des extreacutemiteacutes et des legravevres des sueurs et des troubles de conscience (somnolence ou agitation)
Choc cardiogeacutenique (ou stade Killip IV)
bull bull Sur le plan heacutemodynamique bull o PAS lt 90 mmHg malgreacute un traitement par amines bull o Pression capillaire pulmonaire est eacuteleveacutee et gtagrave 18
mmHg bull o Deacutebit cardiaque est effondreacute (index cardiaque lt
2lmnmsup2) bull o Oligurie lsaquo agrave 20 mlh malgreacute le furoseacutemide
bull Traitement bull o Agents inotropes positifs et le plus souvent la pose
dune contre-pulsion par ballonnet intra-aortique (CPBIA) pour stabiliser le patient avant une coronarographie en vue dune revascularisation rapide par angioplastie
bull o Assistance cardiaque avant transplantation cardiaque est parfois indiqueacutee
Sortie du service drsquoaccueil des urgences
bull Le TRT initial doit permettre la baisse de la FC au repos lt100 batmin une diminution des plaintes du patient lrsquoabsence drsquoorthostatisme un deacutebit urinaire satisfaisant la SpO2 gt 95 sans O2theacuterapie et lrsquoabsence drsquoaggravation drsquoIReacutenale
bull La bonne reacuteponse au TRT initial est un indicateur important de sortie des urgences ainsi que de lrsquoabsence drsquoanomalies biologiques Les pts peuvent sortir et retourner agrave domicile avec un RDV ideacutealement dans les 72 heures apregraves la sortie
bull En revanche une premiegravere preacutesentation drsquoICA neacutecessite obligatoirement une hospitalisation
Prise en charge de lrsquoICC Les objectifs des diffeacuterents traitements
bull Preacutevenir et ougrave traiter les affections pouvant conduire agrave la dysfonction VG et agrave lrsquoapparition de lrsquoIC
bull Ralentir la progression de la maladie degraves lrsquoapparition de la dysfonction VG
bull Ameacuteliorer la qualiteacute de la vie
bull Ameacuteliorer la survie du patient
Les meacutedicaments de lrsquoIC chronique
1 Nov 2015
bull Ces derniegraveres deacutecades lrsquoIC a fait lrsquoobjet drsquoune intense activiteacute de recherche pharmacologique aboutissant agrave des progregraves theacuterapeutiques majeurs gracircce agrave lrsquoutilisation de meacutedicaments inhibant lrsquoactivation des systegravemes neuro-hormonaux sympathiques et reacutenine-angiotensine-aldosteacuterone
bull Dans lrsquoIC agrave fraction drsquoeacutejection alteacutereacutee (ICFEA) ces meacutedicaments possegravedent un quadruple effet favorable
-sur le remodelage VG -les symptocircmes -la freacutequence des hospitalisations -et la mortaliteacute Ainsi de nombreux essais cliniques positifs ont abouti agrave de
solides recommandations de classe Ia
TRT de lrsquoICC bull Ces avanceacutees theacuterapeutiques ont modifieacute le pronostic
autrefois effroyable de lrsquoICFEA divisant par deux son taux de mortaliteacute en 20 ans
bull A contrario le TRT de lrsquoICFEP qui inteacuteresse du fait du vieillissement de la population et de la forte preacutevalence de lrsquoHTA pregraves de 50 des patients insuffisants cardiaques demeure empirique les essais ayant porteacute speacutecifiquement sur ce syndrome srsquoeacutetant reacuteveacuteleacutes neacutegatifs
bull Drsquoailleurs les recommandations concernant lrsquoICFEP demeurent largement speacuteculatives de classe IIa et de niveau drsquoeacutevidence C
Prise en charge de lrsquoinsuffisant cardiaque
Traitement eacutetiologique de la cardiopathie
bull Ischeacutemie myocardique bull -nitreacutes - antagonistes du canal calcique bull -beacuteta-bloqueurs - amiodarone bull -angioplastie transluminale percutaneacutee bull -chirurgie cardiaque bull Valvulopathies (chirurgie ou proceacutedeacutes
transcutaneacutes) bull Controcircle de lrsquoHTA reacutegression de lrsquoHVG bull Amylose cardiaque bull Cardiomyopathies primitives obstructives ou
non
TRT de lrsquoICFEA
Suivi et sortie de lrsquohocircpital
bull Les pts sont peseacutes quotidiennement et le bilan liquidien calculeacute chaque jour
bull Le suivi des signes vitaux (FC et respiratoire PA) est obligatoire bull La fonction reacutenale et les eacutelectrolytes doivent ecirctre controcircleacutes chaque
jour Le dosage des peptides natriureacutetiques avant la sortie de lrsquohocircpital est important pour la poursuite des soins
bull Les patients ne sortent de lrsquohocircpital que si lrsquoheacutemodynamique est stable srsquoils sont euvoleacutemiques (ou proche de lrsquoecirctre) prenant les meacutedicaments oraux recommandeacutes et ayant une fonction reacutenale stable pendant au moins 24 heures
bull Ideacutealement les patients revoient leur meacutedecin geacuteneacuteraliste ou leur cardiologue en ville dans la premiegravere semaine (surtout si la deacutecompensation avait eacuteteacute seacutevegravere) et lrsquoeacutequipe multidisciplinaire hospitaliegravere dans les 15 jours apregraves la sortie de lrsquohocircpital
bull Une eacutequipe multidisciplinaire assure lrsquoeacuteducation la titration des meacutedicaments modifiant lrsquoeacutevolution et veille sur les problegravemes drsquoobservance et les facteurs favorisant lrsquoICA
Traitements meacutedicamenteux de lrsquoICC les moyens
bull Reacutegime deacutesodeacute bull Diureacutetiques (de lrsquoanse et proximaux) bull Blocage du systegraveme reacutenine-angiotensine inhibiteurs de lrsquoenzyme de conversion (IEC) antagonistes des reacutecepteurs de lrsquoangiotensine II (ARA II) bull Beacutetabloquants (BB) (carvedilol bisoprolol metoprolol) bull Digoxine (uniquement si fonction systolique alteacutereacutee) bull Antagonistes du canal calcique (veacuterapamil diltiazem) si I card diastolique et CI aux becirctabloquants (BB) bull Anticoagulants (FA et IC aigueuml) Fonction systolique
TRT de lrsquoICC Diminution de la preacutecharge TRT diureacutetique qui fait appel essentiellement bull - aux diureacutetiques de lrsquoanse repreacutesenteacutes par le
Furoseacutemide (lasilix) qui est hypokalieacutemiant bull - mais aussi aux anti-aldosteacuterones (spironolactone) qui
entrainent une inhibition du systegraveme reacutenine ndashangiotensine-aldosteacuterone Ils sont prescrits agrave faible dose (en Algeacuterie frac12 cp j de 75mg)
bull Les diureacutetiques neacutecessitent un controcircle de lrsquoionogramme
Les deacuteriveacutes nitreacutes ont surtout un inteacuterecirct dans lrsquoOAP mais peuvent ecirctre prescrits au long cours (Risordan anti ischeacutemique comme la molsidomine)
TRT de lrsquoICC Diminution de la post-charge bull Les vasodilatateurs arteacuteriels diminuent les reacutesistances
arteacuterielles systeacutemiques et donc la post charge ce qui favorise lrsquoeacutejection du VG et augmente le deacutebit cardiaque
bull -Les IEC sont les plus utiliseacutes Ils repreacutesentent la base du TRT quelque soit le stade de lrsquoaffection
bull Il deacutebute toujours progressivement drsquoabord par de faibles doses par ex frac12 cp de 25 mg de captopril pour ensuite atteindre si possible des doses de 100 agrave 150 mgjour en fonction de la toleacuterance tensionnelle et reacutenale
bull Le TRT drsquoentretien fait plutocirct appel agrave drsquoautres speacutecialiteacutes comme le Ramipril ou lrsquoEnalapril pour un meilleur confort (car le nombre de prises baisse)
bull La toux peut apparaitre sous IEC il faut alors prescrire des antagonistes des reacutecepteurs de lrsquoangiotensine II ou ARA II (Valsartan Irbeacutesartan hellip)
Les IEC
bull Systeacutematiquement quand FE le 40 qursquoils soient symptomatiques ou non (recommandations I A)
bull Ils ameacuteliorent la FEVG en luttant contre le remodelage reacuteduisent les hospitalisations et allongent la dureacutee de vie
bull Initieacutes agrave faible dose si possible apregraves une diminution de la posologie des diureacutetiques pour eacuteviter une hypotension ou une alteacuteration de la fonction reacutenale
bull Chez les patients hospitaliseacutes pour deacutecompensation un IEC doit ecirctre prescrit avant la sortie
bull Un controcircle de la creacuteatinineacutemie et de lrsquoionogramme doivent ecirctre reacutealiseacutes une agrave deux semaines apregraves le deacutebut du TRT
bull Elle peut ecirctre respecteacutee si lrsquoaugmentation du taux de creacuteatinine ne deacutepasse pas 50 de la valeur initiale et si la kalieacutemie demeure infeacuterieure agrave 55 mmoll
Les ARA 2 recommandeacutes que si
-Intoleacuterance aux IEC avec une FE le 40 en association aux BB et aux antagonistes des reacutecepteurs mineacuteralocorticoiumldes (recommandations I A)
Drsquoabord faible posologie puis augmenteacutee progressivement par palier de 2 agrave 4 semaines jusqursquoagrave la dose maximale le faible niveau tensionnel de la majoriteacute des patients en ICFEA rendant cette increacutementation posologique deacutelicate sous surveillance stricte de la creacuteatinineacutemie et de la kalieacutemie
Association IEC-ARA2 ils ne peuvent ecirctre utiliseacutes qursquoen
lrsquoabsence drsquoIR seacutevegravere (DFG ge 30 mlmin) et K+ lt 5 mmoll) et sans M-C
Diminution des effets deacuteleacutetegraveres de la stimulation sympathique
Le traitement beacutetabloquant bull Les BB ne doivent pas ecirctre prescrits pendant la phase
aigue en raison drsquoun risque aggravant bull Ils sont donneacutes apregraves avoir eacutelimineacute toute C-I comme
un asthme ou eacutequivalent (BPCO) ou un BAV bull Ils permettent de stabiliser une ICC de reacuteduire la FC ils
diminuent ainsi la consommation drsquoO2 du myocarde et par delagrave ameacuteliorent le remplissage ventriculaire et la contractiliteacute
bull Ils diminuent eacutegalement les risques de trouble de lrsquoexcitabiliteacute donc la mort subite
bull Avant de prescrire les BB il est impeacuteratif de stabiliser le patient auparavant par les TRTs citeacutes plus haut (diureacutetiques IEC)
Les Beacutetabloquants (BB)
bull Systeacutematiquement associeacutes aux IEC en lrsquoabsence de CI chez tous les insuffisants cardiaques symptomatiques etou avec une FEVG le 40 (reco I A)
bull Drsquoabord initieacutes agrave faible posologie apregraves disparition des signes de surcharge hydrosodeacutee la PA ge 90 mmHg et la FC ge 50 bpm traiteacutee par IEC
bull Chaque fois que cela est possible IL doit ecirctre deacutebuteacute avant sa sortie
bull Les quatre moleacutecules ayant deacutemontreacute leur efficaciteacute au cours de lrsquoICC sont
Bisoprolol Carveacutedilol Meacutetoprolol ou Neacutebivolol
Diureacutetiques proximaux (thiazidiques)
bull -Pts symptomatiques ou des signes cliniques de congestion (reco I B)
bull IC modeacutereacutee commencer par une faible dose et lrsquoaugmenter jusqursquoagrave lrsquoameacutelioration des signes cliniques et des symptocircmes de congestion
bull Il faut cibler la posologie minimale efficace permettant de controcircler les symptocircmes sans entraicircner une stimulation neuro-hormonale accrue potentiellement deacuteleacutetegravere agrave long terme
bull Eviter le risque drsquohypoTA de deacuteshydratation et drsquoIR fonctionnelle
bull Reacuteduire la posologie de diureacutetiques avant de diminuer les
doses drsquoIEC ou de becirctabloquants
Antagonistes des reacutecepteurs mineacuteralo-corticoiumldes (ARM)
bull 1- Chez tous les pts demeurant symptomatiques en classe II agrave IV de la NYHA avec une FEVG le 35 malgreacute un traitement par IEC (ou ARA2) et BB pour diminuer le risque de deacutecegraves et drsquohospitalisation pour ICC (reco I A) 2- En association aux IEC et aux BB au cours des dysfonctions VG du post-IDM chez les pts ayant preacutesenteacute en phase aigueuml une IC pour diminuer le risque de deacutecegraves et drsquohospitalisation (reco I B)
ARM
bull Risque drsquohyperk+ que fait courir leur association avec les IEC ou les ARA2 les ARM doivent ecirctre reacuteserveacutes aux pts ne preacutesentant pas drsquoI reacutenale seacutevegravere dont le DFG est ge 30 mlmin et dont la kalieacutemie de base est le 5 mmoll
bull Si le DFG estimeacute est ge 60 mlmin ils doivent ecirctre initieacutes agrave 25 mgj et leur posologie peut ecirctre doubleacutee apregraves un mois de TRT si les symptocircmes persistent et k+ le 5 mmoll
bull La spironolactone devant ecirctre utiliseacutee dans lrsquoIC seacutevegravere et lrsquoeacutepleacutereacutenone chez les pts en IC modeacutereacutee en stade II et apregraves un IDM compliqueacute de dysfonction VG
Lrsquoivabradine
bull Agent bradycardisant pur antagonisant les canaux If est indiqueacutee 1- chez les pts en RS dont la FC est ge 70 bpm malgreacute un TRT par une dose maximale toleacutereacutee de BB avec une FE le 35 demeurant symptomatiques en stade II agrave IV malgreacute un TRT par IEC et ARM (reco IIa B) 2- Si RS dont la FC est ge 70 bpm ne pouvant toleacuterer les BB avec une FE le 35 traiteacutes par IEC et ARM (reco IIb C)
bull Elle est initieacutee agrave la posologie de 5 mg x 2j et augmenteacutee secondairement agrave 75 mg x 2j si la FC nrsquoest pas controcircleacutee une valeur de 60 bpm semblant optimale
bull Arrecircteacutee en cas de fibrillation atriale
La digoxine bull Agent chronotrope neacutegatif elle peut ecirctre utiliseacutee
- En rythme sinusal ne pouvant toleacuterer les BB avec une FE lt 45 traiteacutes par IEC et ARM (reco Ib B)
bull - En RS toleacuterant les BB avec une FEle 45 traiteacutes par IEC et ARM demeurant symptomatiques en stade II agrave IV (reco IIb B)
bull - En fibrillation atriale (FA) avec une FE le 45 elle est indiqueacutee en premiegravere intention chez les pts ne toleacuterant pas les BB (reco I B) et en deuxiegraveme intention en association aux BB en cas de reacuteponse incomplegravete agrave ces derniers pour ralentir la freacutequence ventriculaire (reco IB)
bull Sa posologie sera adapteacutee agrave la fonction reacutenale 025 mgj pour un DFG ge 60 mlmin 0125 mgj pour un DFG compris entre 30 et 60 mlmin 00625 mgj pour un DFG lt 30 mlmin
bull Le taux de digoxine doit se situer entre 06 et 1 ngml pour rester agrave distance de la zone toxique
Deacuteriveacutes nitreacutes
bull Les deacuteriveacutes nitreacutes srsquoils ont deacutemontreacute agrave forte posologie chez les sujets noirs ameacutericains un beacuteneacutefice sur la morbi-mortaliteacute en association avec lrsquohydralazine au cours de lrsquoeacutetude A-HeFT ils ont actuellement une place tregraves limiteacutee dans le TRT de lrsquoICC
bull Utile surtout chez les patients intoleacuterants aux IEC et aux ARA2
bull Leur utilisation ne doit pas gecircner en favorisant une baisse tensionnelle lrsquousage des meacutedicaments agrave action neuro-hormonale ayant deacutemontreacute leurs beacuteneacutefices sur la mortaliteacute
Les autres theacuterapeutiques
bull Celles testeacutees ces derniegraveres anneacutees dans le TRT de lrsquoICFEA ont abouti agrave des eacutechecs que ce soit
bull -les antagonistes des reacutecepteurs de lrsquoendotheacuteline bull -les anticytokines bull -les inhibiteurs des reacutecepteurs de lrsquohormone antidiureacutetique ou
de lrsquoadeacutenosine bull -et les statines
bull Les reacutesultats de lrsquoeacutetude PARADIGM-HF ougrave le LCZ696 diminue
par rapport agrave lrsquoIEC de reacutefeacuterence lrsquoeacutenalapril la mortaliteacute CV et totale le risque de MS et la freacutequence des reacutehospitalisations indeacutependamment de lrsquoacircge vont conduire agrave un profond bouleversement du traitement de lrsquoICFEA
McMurray JJV et al PARADIGMHF N Engl J Med 2014 371 993-1 004
Le LCZ696= Sacubritril-Valsartan
bull Moleacutecule duale posseacutedant une double action bull 1- le sacubitril un inhibiteur seacutelectif de la neacuteprilysine
lrsquoendopeptidase neutre enzyme qui deacutegrade les peptides natriureacutetiques (ANP BNP CNP) permettant ainsi une augmentation des taux endogegravenes de ces hormones vasodilatatrices par un effet meacutedieacute par la voie du GMP cyclique natriureacutetriques antifibrotiques et antiprolifeacuteratives reacuteduisant lrsquohypertrophie ventriculaire
bull 2-Drsquoautre part il renferme un antagoniste des reacutecepteurs AT1 de lrsquoangiotensine 2 le valsartan ce qui permet de diminuer le risque drsquoeffets secondaires par rapport agrave lrsquoomopatrilat qui agissait comme un IEC
Lrsquoessai PARADIGM-HF LCZ696
Reacuteduit significativement
bull - les morts subites (-20 )
bull - les deacutecegraves par IC terminale (-21 )
bull - la progression de la maladie
bull - le nombre drsquohospitalisations (- 23 )
bull - le taux drsquoadmission en USIC (-18 )
bull - la neacutecessiteacute drsquoune intensification du TRT (-16 )
bull - le recours aux inotropes IV (- 31 )
bull Le risque drsquoaggravation de lrsquoIC diminue significativement par rapport agrave lrsquoeacutenalapril
bull Diminue de 22 le taux drsquoimplantation drsquoun stimulateur multisite ou drsquoune assistance circulatoire ou de reacutealisation drsquoune greffe cardiaque
Traitements laquo Autres raquo de lrsquoinsuffisance cardiaque chronique
bull 1048766 Stimulation cardiaque et resynchronisation
(Pas drsquoeacutetude geacuteriatrique)
bull 1048766 Reacuteadaptation cardiovasculaire ++
TRT non meacutedicamenteux
bull La theacuterapie de resynchronisation cardiaque
bull La stimulation permanente synchrone des caviteacutes cardiaques peut ameacuteliorer la fonction myocardique chez les patients en insuffisance cardiaque avec une FEVG basse malgreacute un TRT meacutedical optimal et qui preacutesente un BBG complet drsquoune dureacutee de plus de 150 ms
bull Multisite ou CRT (composeacute de 3 sondes OD VD et sinus coronaire)
bull Transplantation cardiaque (donneur ou artificiel Carmat)
Cœur artificiel Carmat
Futurs traitements et deacuteveloppement
bull -Lutilisation des cellules souches pluripotentes (hiPSCs) du patient lui-mecircme pourrait traiter linsuffisance cardiaque de ce dernier Comme les cellules reprogrammeacutees seraient deacuteriveacutees du patient lui-mecircme cela pourrait eacuteviter le problegraveme de rejet des cellules comme corps eacutetranger du systegraveme immunitaire
bull -Ventilation auto-asservie et syndrome drsquoapneacutee du sommeil (eacutetude SERVE) mais pas de diffeacuterence sur la mortaliteacute
bull -Utilisation drsquoune veste laquo Sensivest raquo pour mesurer en 90 secondes la pression transthoracique permet de mesurer les eacutechanges hydro sodeacutes
Traitement de lrsquoICFEP
bull Aucun TRT nrsquoayant agrave ce jour deacutemontreacute de
beacuteneacutefice au cours de lrsquoICFEP il demeure empirique baseacute sur des concepts physiopathologiques
bull En lrsquoabsence de mdts lusinotropes positifs utilisables en pratique deux voies sont possibles pour ameacuteliorer le remplissage VG ralentir la FC afin drsquoaugmenter la dureacutee du remplissage et ameacuteliorer la compliance VG
Conclusion
bull Guideacute par les recommandations le TRT meacutedical de lrsquoICFEA doit ecirctre standardiseacute en srsquoefforccedilant drsquoobtenir les posologies optimales crsquoest-agrave-dire les plus eacuteleveacutees possibles en fonction de la toleacuterance des patients pour les IEC ou les ARA2 et les BB
bull Quant au TRT de lrsquoICFEP il diffegravere finalement peu de celui de lrsquoICFEA eacutegalement baseacute sur les BB et les IEC seule la posologie des diureacutetiques proximaux en regravegle infeacuterieure et lrsquoabsence de recours aux digitaliques lrsquoen seacuteparant
bull La mise agrave disposition du LCZ696 va bouleverser ce scheacutema notamment srsquoil se reacutevegravele eacutegalement positif dans le traitement de lrsquoICFEP
bull Ces progregraves theacuterapeutiques ne seront cependant efficaces que si deux conditions sont respecteacutees le suivi des recommandations par les meacutedecins et lrsquoobservance du TRT par les pts qui est majoreacute par lrsquoeacuteducation theacuterapeutique qursquoil faut geacuteneacuteraliser permettant une meilleure adheacutesion des patients
Conclusions et perspectives (1)
bull bull Progregraves de la recherche bull Antagonistes des reacutecepteurs agrave lrsquoangiotensine II bull Effets des becirctabloqueurs dans lrsquoIC bull Physiopathologie de lrsquoIC agrave fonction systolique bull Prise en charge nutritionnelle ++
bull bull Progregraves dans la reacutealisation des soins accegraves agrave lrsquoeacutechographie cardiaque et aux conseils
cardiologiques bull La prise en charge moderne de lrsquoICA doit ecirctre tregraves
preacutecoce multidisciplinaire avec une planification stricte de la phase post-hospitalisation
Conclusion et perspectives (2)
bull La prise en charge optimale de lrsquoinsuffisant cardiaque ne se reacutesume pas agrave la prescription drsquoun traitement symptomatique
Elle neacutecessite
- une reacuteeacuteducation motrice
bull - une prise en charge psychologique
bull -et la preacutevention des infections et des deacutecompensations permettent de maintenir la
meilleure qualiteacute de vie possible
Echocardiographie Doppler
bull Recherche une anomalie de la fonction VG
Preuve objective de dysfonction cardiaque au repos structurelle ou fonctionnelle
bull Permet notamment
-calculer la fraction drsquoeacutejection du ventricule gauche (FEVG)
-mesurer la taille et lrsquoeacutepaisseur parieacutetale du VG
-la qualiteacute du remplissage ventriculaire gauche
bull Il preacutecise lrsquoeacutetat des valves cardiaques et recherche une hypertension pulmonaire (HTP)
Echocardiographie-doppler Preacuteciser le type drsquoIC ICS ou ICFEP
bull Elle permet de seacuteparer les insuffisances cardiaques
bull par atteinte de la fonction systolique -fraction d rsquoeacutejection lt 40 -zone(s) akineacutetique(s)
bull par atteinte de la fonction diastolique (ICFEP) -fraction d rsquoeacutejection normale -diminution de la compliance du VG -hypertrophie ventriculaire -Participe au bilan eacutetiologique de la cardiopathie valvulopathie cardiopathie ischeacutemique ou hypertensive cardiomyopathie autreshellip
Insuffisance cardiaque droite
Echo-Doppler cardiaque bull Elle met en eacutevidence bull - une dilatation des caviteacutes cardiaques droites bull -une hypertension pulmonaire mesureacutee par Doppler au niveau de la
tricuspide bull -le doppler mitral est subnormal bull -PAPS eacuteleveacutee (HTP HTAP) Heacutemodynamique bull En cas de cœur pulmonaire chronique (CPC) on observe une PAPS
eacuteleveacutee mais pression capillaire normale
Evolution bull Peut ecirctre compliqueacutee par des embolies des surinfections pulmonaires
une cachexie une cirrhose cardiaque
Principaux critegraveres de mauvais pronostic
bull Grand acircge cardiopathie ischeacutemique eacutepisode drsquoarrecirct cardiaque ressusciteacute
bull Hypotension stade fonctionnel III-IV de la NYHA
bull QRS eacutelargis arythmies ventriculaires complexes
bull Hyponatreacutemie (Na lt 135 mmoll)
bull Insuffisance reacutenale stade 4 (DFG lt 30 mlmin173 m2) 1
bull FEVG tregraves abaisseacutee (lt 30 )
Compleacuteter le bilan initial
bull Radio thoracique bull En cas de doute pour eacuteliminer une
pneumopathie visible agrave la radiographie
bull Si besoin eacutevaluation fonctionnelle agrave lrsquoexercice Un test drsquoeffort (+- mesure VO2) ou un test de
marche pendant 6 minutes peut ecirctre utile notamment en cas drsquoICS chez des patients jeunes
Il permet de quantifier un deacuteconditionnement musculaire peacuteripheacuterique redevable drsquoun reacuteentraicircnement agrave lrsquoeffort
Rechercher des comorbiditeacutes bull Facteurs de risque cardio-vasculaire bull -Diabegravete ++ bull -Tabagisme bull -Surpoids bull -Dyslipideacutemie bull Deacutenutrition bull Syndrome drsquoapneacutees obstructives du sommeil (SAOS)
bull Ces causes peuvent souvent ecirctre corrigeacutees
permettant de faire reacutegresser les signes drsquoIC et drsquoeacuteviter les deacutecompensations
Insuffisance cardiaque congestive
bull -Associe des signes drsquoIC gauche et droite bull -Le plus souvent secondaire agrave une ICG eacutevolueacutee bull Lrsquoexamen clinique associe un bruit de galop des racircles
creacutepitants drsquoœdegraveme une turgescence des jugulaires une HTPM et des OMI
bull La dyspneacutee srsquoaccompagne drsquoheacutepatalgies et drsquooligurie en lrsquoabsence de traitement diureacutetique
bull Lorsque srsquoinstalle lrsquoICD les signes drsquoinsuffisance VG en
particulier la dyspneacutee srsquoestompe
Insuffisance cardiaque aigue (ICA)
Nouveau concept de time to therapy
-Deacuteclenchement rapide ou lrsquoaggravation aigueuml des symptocircmes (dyspneacutee OMI fatigue)
et des signes drsquoIC (creacutepitants TJ CDP deacutevieacute)
-Associeacutes agrave une augmentation des taux de peptides natriureacutetiques (BNP NT-proBNP)
Insuffisance Cardiaque Aigue
bull Soins preacutehospitaliers et la golden hour (dans lrsquoambulance) -monitorage non invasif (lrsquooxymeacutetrie de pouls la PA la freacutequence respiratoire et lrsquoECG en continu)
-oxygeacutenotheacuterapie doit ecirctre institueacutee systeacutematiquement au-dessus de 90 lrsquoexamen clinique indique si elle est neacutecessaire
Traitement de lrsquourgence OAP
bull -Position assise avec jambes pendantes
bull -Oxygeacutenotheacuterapie en discontinue
bull -Furoseacutemide par voie IV de plus de 40 mg
bull -Trinitrine sous forme de spray en sublingual ou lingual ou en perfusion (Leacutenitral) agrave la seringue eacutelectrique agrave raison de 1 mgh en lrsquoabsence drsquohypoTA
bull Les deacuteriveacutes nitreacutes diminuent la preacutecharge ainsi ils soulagent la dyspneacutee
bull -Digoxine en IV (surtout TFA)
Oxygeacutenotheacuterapie et ventilation
bull En augmentant le shunt intra pulmonaire la congestion cause lrsquohypoxeacutemie
bull La SpO2 guide lrsquooxygeacutenotheacuterapie mais si elle est agrave moins de 90
bull Elle doit ecirctre mise en place automatiquement si un patient en deacutetresse respiratoire preacutesente un OAP la ventilation non invasive (VNI) srsquoimpose rapidement mecircme dans la phase preacute-hospitaliegravere
Meacutedicaments agrave initier agrave eacuteviter et agrave continuer
ICA bull Les diureacutetiques de lrsquoanse IV provoquent une deacutecongestion rapide
Meacutedicaments les + freacutequemment utiliseacutes en cas drsquoICA bull Un bolus de furoseacutemide au moins eacutequivalent agrave la dose orale
drsquoentretien est recommandeacute chez le patient connu comme eacutetant IC et une dose basse (40 mg en IV) pour le pt pour qui crsquoest une premiegravere alerte La diuregravese dans les 60-90 minutes suivantes permet de dire si cette dose est suffisante ou doit ecirctre augmenteacutee
bull Si la PAS est normale ou eacuteleveacutee (ge 110 mmHg) lrsquoadministration des vasodilatateurs est conseilleacutee car leur emploi est associeacute agrave une mortaliteacute diminueacutee
bull Il faut eacuteviter de prescrire de la morphine qui est souvent associeacutee agrave une neacutecessiteacute de ventilation meacutecanique agrave lrsquoadmission en USIC et agrave la mortaliteacute
bull On poursuit le TRT de lrsquoICC en preacutesence drsquoICA sauf srsquoil existe une instabiliteacute heacutemodynamique une hyperK+ ou une IReacutenale seacutevegravere
Choc cardiogeacutenique (ou stade Killip IV)
bull bull Incidence pregraves de 10 des IDM son pronostic est seacutevegravere et le taux de mortaliteacute deacutepasse 70
bull bull Seule une reperfusion coronaire rapide et efficace peut ameacuteliorer la survie en cas de choc cardiogeacutenique survenu au cours des 24 premiegraveres heures dun IDM
bull bull Sa survenue teacutemoigne le plus souvent dune neacutecrose myocardique tregraves eacutetendue (gt agrave 40) mais parfois elle est lieacutee agrave un trouble du rythme ou de la conduction grave ou agrave une complication meacutecanique
bull bull Cliniquement le pt est pacircle froid avec des marbrures cutaneacutees une cyanose des extreacutemiteacutes et des legravevres des sueurs et des troubles de conscience (somnolence ou agitation)
Choc cardiogeacutenique (ou stade Killip IV)
bull bull Sur le plan heacutemodynamique bull o PAS lt 90 mmHg malgreacute un traitement par amines bull o Pression capillaire pulmonaire est eacuteleveacutee et gtagrave 18
mmHg bull o Deacutebit cardiaque est effondreacute (index cardiaque lt
2lmnmsup2) bull o Oligurie lsaquo agrave 20 mlh malgreacute le furoseacutemide
bull Traitement bull o Agents inotropes positifs et le plus souvent la pose
dune contre-pulsion par ballonnet intra-aortique (CPBIA) pour stabiliser le patient avant une coronarographie en vue dune revascularisation rapide par angioplastie
bull o Assistance cardiaque avant transplantation cardiaque est parfois indiqueacutee
Sortie du service drsquoaccueil des urgences
bull Le TRT initial doit permettre la baisse de la FC au repos lt100 batmin une diminution des plaintes du patient lrsquoabsence drsquoorthostatisme un deacutebit urinaire satisfaisant la SpO2 gt 95 sans O2theacuterapie et lrsquoabsence drsquoaggravation drsquoIReacutenale
bull La bonne reacuteponse au TRT initial est un indicateur important de sortie des urgences ainsi que de lrsquoabsence drsquoanomalies biologiques Les pts peuvent sortir et retourner agrave domicile avec un RDV ideacutealement dans les 72 heures apregraves la sortie
bull En revanche une premiegravere preacutesentation drsquoICA neacutecessite obligatoirement une hospitalisation
Prise en charge de lrsquoICC Les objectifs des diffeacuterents traitements
bull Preacutevenir et ougrave traiter les affections pouvant conduire agrave la dysfonction VG et agrave lrsquoapparition de lrsquoIC
bull Ralentir la progression de la maladie degraves lrsquoapparition de la dysfonction VG
bull Ameacuteliorer la qualiteacute de la vie
bull Ameacuteliorer la survie du patient
Les meacutedicaments de lrsquoIC chronique
1 Nov 2015
bull Ces derniegraveres deacutecades lrsquoIC a fait lrsquoobjet drsquoune intense activiteacute de recherche pharmacologique aboutissant agrave des progregraves theacuterapeutiques majeurs gracircce agrave lrsquoutilisation de meacutedicaments inhibant lrsquoactivation des systegravemes neuro-hormonaux sympathiques et reacutenine-angiotensine-aldosteacuterone
bull Dans lrsquoIC agrave fraction drsquoeacutejection alteacutereacutee (ICFEA) ces meacutedicaments possegravedent un quadruple effet favorable
-sur le remodelage VG -les symptocircmes -la freacutequence des hospitalisations -et la mortaliteacute Ainsi de nombreux essais cliniques positifs ont abouti agrave de
solides recommandations de classe Ia
TRT de lrsquoICC bull Ces avanceacutees theacuterapeutiques ont modifieacute le pronostic
autrefois effroyable de lrsquoICFEA divisant par deux son taux de mortaliteacute en 20 ans
bull A contrario le TRT de lrsquoICFEP qui inteacuteresse du fait du vieillissement de la population et de la forte preacutevalence de lrsquoHTA pregraves de 50 des patients insuffisants cardiaques demeure empirique les essais ayant porteacute speacutecifiquement sur ce syndrome srsquoeacutetant reacuteveacuteleacutes neacutegatifs
bull Drsquoailleurs les recommandations concernant lrsquoICFEP demeurent largement speacuteculatives de classe IIa et de niveau drsquoeacutevidence C
Prise en charge de lrsquoinsuffisant cardiaque
Traitement eacutetiologique de la cardiopathie
bull Ischeacutemie myocardique bull -nitreacutes - antagonistes du canal calcique bull -beacuteta-bloqueurs - amiodarone bull -angioplastie transluminale percutaneacutee bull -chirurgie cardiaque bull Valvulopathies (chirurgie ou proceacutedeacutes
transcutaneacutes) bull Controcircle de lrsquoHTA reacutegression de lrsquoHVG bull Amylose cardiaque bull Cardiomyopathies primitives obstructives ou
non
TRT de lrsquoICFEA
Suivi et sortie de lrsquohocircpital
bull Les pts sont peseacutes quotidiennement et le bilan liquidien calculeacute chaque jour
bull Le suivi des signes vitaux (FC et respiratoire PA) est obligatoire bull La fonction reacutenale et les eacutelectrolytes doivent ecirctre controcircleacutes chaque
jour Le dosage des peptides natriureacutetiques avant la sortie de lrsquohocircpital est important pour la poursuite des soins
bull Les patients ne sortent de lrsquohocircpital que si lrsquoheacutemodynamique est stable srsquoils sont euvoleacutemiques (ou proche de lrsquoecirctre) prenant les meacutedicaments oraux recommandeacutes et ayant une fonction reacutenale stable pendant au moins 24 heures
bull Ideacutealement les patients revoient leur meacutedecin geacuteneacuteraliste ou leur cardiologue en ville dans la premiegravere semaine (surtout si la deacutecompensation avait eacuteteacute seacutevegravere) et lrsquoeacutequipe multidisciplinaire hospitaliegravere dans les 15 jours apregraves la sortie de lrsquohocircpital
bull Une eacutequipe multidisciplinaire assure lrsquoeacuteducation la titration des meacutedicaments modifiant lrsquoeacutevolution et veille sur les problegravemes drsquoobservance et les facteurs favorisant lrsquoICA
Traitements meacutedicamenteux de lrsquoICC les moyens
bull Reacutegime deacutesodeacute bull Diureacutetiques (de lrsquoanse et proximaux) bull Blocage du systegraveme reacutenine-angiotensine inhibiteurs de lrsquoenzyme de conversion (IEC) antagonistes des reacutecepteurs de lrsquoangiotensine II (ARA II) bull Beacutetabloquants (BB) (carvedilol bisoprolol metoprolol) bull Digoxine (uniquement si fonction systolique alteacutereacutee) bull Antagonistes du canal calcique (veacuterapamil diltiazem) si I card diastolique et CI aux becirctabloquants (BB) bull Anticoagulants (FA et IC aigueuml) Fonction systolique
TRT de lrsquoICC Diminution de la preacutecharge TRT diureacutetique qui fait appel essentiellement bull - aux diureacutetiques de lrsquoanse repreacutesenteacutes par le
Furoseacutemide (lasilix) qui est hypokalieacutemiant bull - mais aussi aux anti-aldosteacuterones (spironolactone) qui
entrainent une inhibition du systegraveme reacutenine ndashangiotensine-aldosteacuterone Ils sont prescrits agrave faible dose (en Algeacuterie frac12 cp j de 75mg)
bull Les diureacutetiques neacutecessitent un controcircle de lrsquoionogramme
Les deacuteriveacutes nitreacutes ont surtout un inteacuterecirct dans lrsquoOAP mais peuvent ecirctre prescrits au long cours (Risordan anti ischeacutemique comme la molsidomine)
TRT de lrsquoICC Diminution de la post-charge bull Les vasodilatateurs arteacuteriels diminuent les reacutesistances
arteacuterielles systeacutemiques et donc la post charge ce qui favorise lrsquoeacutejection du VG et augmente le deacutebit cardiaque
bull -Les IEC sont les plus utiliseacutes Ils repreacutesentent la base du TRT quelque soit le stade de lrsquoaffection
bull Il deacutebute toujours progressivement drsquoabord par de faibles doses par ex frac12 cp de 25 mg de captopril pour ensuite atteindre si possible des doses de 100 agrave 150 mgjour en fonction de la toleacuterance tensionnelle et reacutenale
bull Le TRT drsquoentretien fait plutocirct appel agrave drsquoautres speacutecialiteacutes comme le Ramipril ou lrsquoEnalapril pour un meilleur confort (car le nombre de prises baisse)
bull La toux peut apparaitre sous IEC il faut alors prescrire des antagonistes des reacutecepteurs de lrsquoangiotensine II ou ARA II (Valsartan Irbeacutesartan hellip)
Les IEC
bull Systeacutematiquement quand FE le 40 qursquoils soient symptomatiques ou non (recommandations I A)
bull Ils ameacuteliorent la FEVG en luttant contre le remodelage reacuteduisent les hospitalisations et allongent la dureacutee de vie
bull Initieacutes agrave faible dose si possible apregraves une diminution de la posologie des diureacutetiques pour eacuteviter une hypotension ou une alteacuteration de la fonction reacutenale
bull Chez les patients hospitaliseacutes pour deacutecompensation un IEC doit ecirctre prescrit avant la sortie
bull Un controcircle de la creacuteatinineacutemie et de lrsquoionogramme doivent ecirctre reacutealiseacutes une agrave deux semaines apregraves le deacutebut du TRT
bull Elle peut ecirctre respecteacutee si lrsquoaugmentation du taux de creacuteatinine ne deacutepasse pas 50 de la valeur initiale et si la kalieacutemie demeure infeacuterieure agrave 55 mmoll
Les ARA 2 recommandeacutes que si
-Intoleacuterance aux IEC avec une FE le 40 en association aux BB et aux antagonistes des reacutecepteurs mineacuteralocorticoiumldes (recommandations I A)
Drsquoabord faible posologie puis augmenteacutee progressivement par palier de 2 agrave 4 semaines jusqursquoagrave la dose maximale le faible niveau tensionnel de la majoriteacute des patients en ICFEA rendant cette increacutementation posologique deacutelicate sous surveillance stricte de la creacuteatinineacutemie et de la kalieacutemie
Association IEC-ARA2 ils ne peuvent ecirctre utiliseacutes qursquoen
lrsquoabsence drsquoIR seacutevegravere (DFG ge 30 mlmin) et K+ lt 5 mmoll) et sans M-C
Diminution des effets deacuteleacutetegraveres de la stimulation sympathique
Le traitement beacutetabloquant bull Les BB ne doivent pas ecirctre prescrits pendant la phase
aigue en raison drsquoun risque aggravant bull Ils sont donneacutes apregraves avoir eacutelimineacute toute C-I comme
un asthme ou eacutequivalent (BPCO) ou un BAV bull Ils permettent de stabiliser une ICC de reacuteduire la FC ils
diminuent ainsi la consommation drsquoO2 du myocarde et par delagrave ameacuteliorent le remplissage ventriculaire et la contractiliteacute
bull Ils diminuent eacutegalement les risques de trouble de lrsquoexcitabiliteacute donc la mort subite
bull Avant de prescrire les BB il est impeacuteratif de stabiliser le patient auparavant par les TRTs citeacutes plus haut (diureacutetiques IEC)
Les Beacutetabloquants (BB)
bull Systeacutematiquement associeacutes aux IEC en lrsquoabsence de CI chez tous les insuffisants cardiaques symptomatiques etou avec une FEVG le 40 (reco I A)
bull Drsquoabord initieacutes agrave faible posologie apregraves disparition des signes de surcharge hydrosodeacutee la PA ge 90 mmHg et la FC ge 50 bpm traiteacutee par IEC
bull Chaque fois que cela est possible IL doit ecirctre deacutebuteacute avant sa sortie
bull Les quatre moleacutecules ayant deacutemontreacute leur efficaciteacute au cours de lrsquoICC sont
Bisoprolol Carveacutedilol Meacutetoprolol ou Neacutebivolol
Diureacutetiques proximaux (thiazidiques)
bull -Pts symptomatiques ou des signes cliniques de congestion (reco I B)
bull IC modeacutereacutee commencer par une faible dose et lrsquoaugmenter jusqursquoagrave lrsquoameacutelioration des signes cliniques et des symptocircmes de congestion
bull Il faut cibler la posologie minimale efficace permettant de controcircler les symptocircmes sans entraicircner une stimulation neuro-hormonale accrue potentiellement deacuteleacutetegravere agrave long terme
bull Eviter le risque drsquohypoTA de deacuteshydratation et drsquoIR fonctionnelle
bull Reacuteduire la posologie de diureacutetiques avant de diminuer les
doses drsquoIEC ou de becirctabloquants
Antagonistes des reacutecepteurs mineacuteralo-corticoiumldes (ARM)
bull 1- Chez tous les pts demeurant symptomatiques en classe II agrave IV de la NYHA avec une FEVG le 35 malgreacute un traitement par IEC (ou ARA2) et BB pour diminuer le risque de deacutecegraves et drsquohospitalisation pour ICC (reco I A) 2- En association aux IEC et aux BB au cours des dysfonctions VG du post-IDM chez les pts ayant preacutesenteacute en phase aigueuml une IC pour diminuer le risque de deacutecegraves et drsquohospitalisation (reco I B)
ARM
bull Risque drsquohyperk+ que fait courir leur association avec les IEC ou les ARA2 les ARM doivent ecirctre reacuteserveacutes aux pts ne preacutesentant pas drsquoI reacutenale seacutevegravere dont le DFG est ge 30 mlmin et dont la kalieacutemie de base est le 5 mmoll
bull Si le DFG estimeacute est ge 60 mlmin ils doivent ecirctre initieacutes agrave 25 mgj et leur posologie peut ecirctre doubleacutee apregraves un mois de TRT si les symptocircmes persistent et k+ le 5 mmoll
bull La spironolactone devant ecirctre utiliseacutee dans lrsquoIC seacutevegravere et lrsquoeacutepleacutereacutenone chez les pts en IC modeacutereacutee en stade II et apregraves un IDM compliqueacute de dysfonction VG
Lrsquoivabradine
bull Agent bradycardisant pur antagonisant les canaux If est indiqueacutee 1- chez les pts en RS dont la FC est ge 70 bpm malgreacute un TRT par une dose maximale toleacutereacutee de BB avec une FE le 35 demeurant symptomatiques en stade II agrave IV malgreacute un TRT par IEC et ARM (reco IIa B) 2- Si RS dont la FC est ge 70 bpm ne pouvant toleacuterer les BB avec une FE le 35 traiteacutes par IEC et ARM (reco IIb C)
bull Elle est initieacutee agrave la posologie de 5 mg x 2j et augmenteacutee secondairement agrave 75 mg x 2j si la FC nrsquoest pas controcircleacutee une valeur de 60 bpm semblant optimale
bull Arrecircteacutee en cas de fibrillation atriale
La digoxine bull Agent chronotrope neacutegatif elle peut ecirctre utiliseacutee
- En rythme sinusal ne pouvant toleacuterer les BB avec une FE lt 45 traiteacutes par IEC et ARM (reco Ib B)
bull - En RS toleacuterant les BB avec une FEle 45 traiteacutes par IEC et ARM demeurant symptomatiques en stade II agrave IV (reco IIb B)
bull - En fibrillation atriale (FA) avec une FE le 45 elle est indiqueacutee en premiegravere intention chez les pts ne toleacuterant pas les BB (reco I B) et en deuxiegraveme intention en association aux BB en cas de reacuteponse incomplegravete agrave ces derniers pour ralentir la freacutequence ventriculaire (reco IB)
bull Sa posologie sera adapteacutee agrave la fonction reacutenale 025 mgj pour un DFG ge 60 mlmin 0125 mgj pour un DFG compris entre 30 et 60 mlmin 00625 mgj pour un DFG lt 30 mlmin
bull Le taux de digoxine doit se situer entre 06 et 1 ngml pour rester agrave distance de la zone toxique
Deacuteriveacutes nitreacutes
bull Les deacuteriveacutes nitreacutes srsquoils ont deacutemontreacute agrave forte posologie chez les sujets noirs ameacutericains un beacuteneacutefice sur la morbi-mortaliteacute en association avec lrsquohydralazine au cours de lrsquoeacutetude A-HeFT ils ont actuellement une place tregraves limiteacutee dans le TRT de lrsquoICC
bull Utile surtout chez les patients intoleacuterants aux IEC et aux ARA2
bull Leur utilisation ne doit pas gecircner en favorisant une baisse tensionnelle lrsquousage des meacutedicaments agrave action neuro-hormonale ayant deacutemontreacute leurs beacuteneacutefices sur la mortaliteacute
Les autres theacuterapeutiques
bull Celles testeacutees ces derniegraveres anneacutees dans le TRT de lrsquoICFEA ont abouti agrave des eacutechecs que ce soit
bull -les antagonistes des reacutecepteurs de lrsquoendotheacuteline bull -les anticytokines bull -les inhibiteurs des reacutecepteurs de lrsquohormone antidiureacutetique ou
de lrsquoadeacutenosine bull -et les statines
bull Les reacutesultats de lrsquoeacutetude PARADIGM-HF ougrave le LCZ696 diminue
par rapport agrave lrsquoIEC de reacutefeacuterence lrsquoeacutenalapril la mortaliteacute CV et totale le risque de MS et la freacutequence des reacutehospitalisations indeacutependamment de lrsquoacircge vont conduire agrave un profond bouleversement du traitement de lrsquoICFEA
McMurray JJV et al PARADIGMHF N Engl J Med 2014 371 993-1 004
Le LCZ696= Sacubritril-Valsartan
bull Moleacutecule duale posseacutedant une double action bull 1- le sacubitril un inhibiteur seacutelectif de la neacuteprilysine
lrsquoendopeptidase neutre enzyme qui deacutegrade les peptides natriureacutetiques (ANP BNP CNP) permettant ainsi une augmentation des taux endogegravenes de ces hormones vasodilatatrices par un effet meacutedieacute par la voie du GMP cyclique natriureacutetriques antifibrotiques et antiprolifeacuteratives reacuteduisant lrsquohypertrophie ventriculaire
bull 2-Drsquoautre part il renferme un antagoniste des reacutecepteurs AT1 de lrsquoangiotensine 2 le valsartan ce qui permet de diminuer le risque drsquoeffets secondaires par rapport agrave lrsquoomopatrilat qui agissait comme un IEC
Lrsquoessai PARADIGM-HF LCZ696
Reacuteduit significativement
bull - les morts subites (-20 )
bull - les deacutecegraves par IC terminale (-21 )
bull - la progression de la maladie
bull - le nombre drsquohospitalisations (- 23 )
bull - le taux drsquoadmission en USIC (-18 )
bull - la neacutecessiteacute drsquoune intensification du TRT (-16 )
bull - le recours aux inotropes IV (- 31 )
bull Le risque drsquoaggravation de lrsquoIC diminue significativement par rapport agrave lrsquoeacutenalapril
bull Diminue de 22 le taux drsquoimplantation drsquoun stimulateur multisite ou drsquoune assistance circulatoire ou de reacutealisation drsquoune greffe cardiaque
Traitements laquo Autres raquo de lrsquoinsuffisance cardiaque chronique
bull 1048766 Stimulation cardiaque et resynchronisation
(Pas drsquoeacutetude geacuteriatrique)
bull 1048766 Reacuteadaptation cardiovasculaire ++
TRT non meacutedicamenteux
bull La theacuterapie de resynchronisation cardiaque
bull La stimulation permanente synchrone des caviteacutes cardiaques peut ameacuteliorer la fonction myocardique chez les patients en insuffisance cardiaque avec une FEVG basse malgreacute un TRT meacutedical optimal et qui preacutesente un BBG complet drsquoune dureacutee de plus de 150 ms
bull Multisite ou CRT (composeacute de 3 sondes OD VD et sinus coronaire)
bull Transplantation cardiaque (donneur ou artificiel Carmat)
Cœur artificiel Carmat
Futurs traitements et deacuteveloppement
bull -Lutilisation des cellules souches pluripotentes (hiPSCs) du patient lui-mecircme pourrait traiter linsuffisance cardiaque de ce dernier Comme les cellules reprogrammeacutees seraient deacuteriveacutees du patient lui-mecircme cela pourrait eacuteviter le problegraveme de rejet des cellules comme corps eacutetranger du systegraveme immunitaire
bull -Ventilation auto-asservie et syndrome drsquoapneacutee du sommeil (eacutetude SERVE) mais pas de diffeacuterence sur la mortaliteacute
bull -Utilisation drsquoune veste laquo Sensivest raquo pour mesurer en 90 secondes la pression transthoracique permet de mesurer les eacutechanges hydro sodeacutes
Traitement de lrsquoICFEP
bull Aucun TRT nrsquoayant agrave ce jour deacutemontreacute de
beacuteneacutefice au cours de lrsquoICFEP il demeure empirique baseacute sur des concepts physiopathologiques
bull En lrsquoabsence de mdts lusinotropes positifs utilisables en pratique deux voies sont possibles pour ameacuteliorer le remplissage VG ralentir la FC afin drsquoaugmenter la dureacutee du remplissage et ameacuteliorer la compliance VG
Conclusion
bull Guideacute par les recommandations le TRT meacutedical de lrsquoICFEA doit ecirctre standardiseacute en srsquoefforccedilant drsquoobtenir les posologies optimales crsquoest-agrave-dire les plus eacuteleveacutees possibles en fonction de la toleacuterance des patients pour les IEC ou les ARA2 et les BB
bull Quant au TRT de lrsquoICFEP il diffegravere finalement peu de celui de lrsquoICFEA eacutegalement baseacute sur les BB et les IEC seule la posologie des diureacutetiques proximaux en regravegle infeacuterieure et lrsquoabsence de recours aux digitaliques lrsquoen seacuteparant
bull La mise agrave disposition du LCZ696 va bouleverser ce scheacutema notamment srsquoil se reacutevegravele eacutegalement positif dans le traitement de lrsquoICFEP
bull Ces progregraves theacuterapeutiques ne seront cependant efficaces que si deux conditions sont respecteacutees le suivi des recommandations par les meacutedecins et lrsquoobservance du TRT par les pts qui est majoreacute par lrsquoeacuteducation theacuterapeutique qursquoil faut geacuteneacuteraliser permettant une meilleure adheacutesion des patients
Conclusions et perspectives (1)
bull bull Progregraves de la recherche bull Antagonistes des reacutecepteurs agrave lrsquoangiotensine II bull Effets des becirctabloqueurs dans lrsquoIC bull Physiopathologie de lrsquoIC agrave fonction systolique bull Prise en charge nutritionnelle ++
bull bull Progregraves dans la reacutealisation des soins accegraves agrave lrsquoeacutechographie cardiaque et aux conseils
cardiologiques bull La prise en charge moderne de lrsquoICA doit ecirctre tregraves
preacutecoce multidisciplinaire avec une planification stricte de la phase post-hospitalisation
Conclusion et perspectives (2)
bull La prise en charge optimale de lrsquoinsuffisant cardiaque ne se reacutesume pas agrave la prescription drsquoun traitement symptomatique
Elle neacutecessite
- une reacuteeacuteducation motrice
bull - une prise en charge psychologique
bull -et la preacutevention des infections et des deacutecompensations permettent de maintenir la
meilleure qualiteacute de vie possible
Echocardiographie-doppler Preacuteciser le type drsquoIC ICS ou ICFEP
bull Elle permet de seacuteparer les insuffisances cardiaques
bull par atteinte de la fonction systolique -fraction d rsquoeacutejection lt 40 -zone(s) akineacutetique(s)
bull par atteinte de la fonction diastolique (ICFEP) -fraction d rsquoeacutejection normale -diminution de la compliance du VG -hypertrophie ventriculaire -Participe au bilan eacutetiologique de la cardiopathie valvulopathie cardiopathie ischeacutemique ou hypertensive cardiomyopathie autreshellip
Insuffisance cardiaque droite
Echo-Doppler cardiaque bull Elle met en eacutevidence bull - une dilatation des caviteacutes cardiaques droites bull -une hypertension pulmonaire mesureacutee par Doppler au niveau de la
tricuspide bull -le doppler mitral est subnormal bull -PAPS eacuteleveacutee (HTP HTAP) Heacutemodynamique bull En cas de cœur pulmonaire chronique (CPC) on observe une PAPS
eacuteleveacutee mais pression capillaire normale
Evolution bull Peut ecirctre compliqueacutee par des embolies des surinfections pulmonaires
une cachexie une cirrhose cardiaque
Principaux critegraveres de mauvais pronostic
bull Grand acircge cardiopathie ischeacutemique eacutepisode drsquoarrecirct cardiaque ressusciteacute
bull Hypotension stade fonctionnel III-IV de la NYHA
bull QRS eacutelargis arythmies ventriculaires complexes
bull Hyponatreacutemie (Na lt 135 mmoll)
bull Insuffisance reacutenale stade 4 (DFG lt 30 mlmin173 m2) 1
bull FEVG tregraves abaisseacutee (lt 30 )
Compleacuteter le bilan initial
bull Radio thoracique bull En cas de doute pour eacuteliminer une
pneumopathie visible agrave la radiographie
bull Si besoin eacutevaluation fonctionnelle agrave lrsquoexercice Un test drsquoeffort (+- mesure VO2) ou un test de
marche pendant 6 minutes peut ecirctre utile notamment en cas drsquoICS chez des patients jeunes
Il permet de quantifier un deacuteconditionnement musculaire peacuteripheacuterique redevable drsquoun reacuteentraicircnement agrave lrsquoeffort
Rechercher des comorbiditeacutes bull Facteurs de risque cardio-vasculaire bull -Diabegravete ++ bull -Tabagisme bull -Surpoids bull -Dyslipideacutemie bull Deacutenutrition bull Syndrome drsquoapneacutees obstructives du sommeil (SAOS)
bull Ces causes peuvent souvent ecirctre corrigeacutees
permettant de faire reacutegresser les signes drsquoIC et drsquoeacuteviter les deacutecompensations
Insuffisance cardiaque congestive
bull -Associe des signes drsquoIC gauche et droite bull -Le plus souvent secondaire agrave une ICG eacutevolueacutee bull Lrsquoexamen clinique associe un bruit de galop des racircles
creacutepitants drsquoœdegraveme une turgescence des jugulaires une HTPM et des OMI
bull La dyspneacutee srsquoaccompagne drsquoheacutepatalgies et drsquooligurie en lrsquoabsence de traitement diureacutetique
bull Lorsque srsquoinstalle lrsquoICD les signes drsquoinsuffisance VG en
particulier la dyspneacutee srsquoestompe
Insuffisance cardiaque aigue (ICA)
Nouveau concept de time to therapy
-Deacuteclenchement rapide ou lrsquoaggravation aigueuml des symptocircmes (dyspneacutee OMI fatigue)
et des signes drsquoIC (creacutepitants TJ CDP deacutevieacute)
-Associeacutes agrave une augmentation des taux de peptides natriureacutetiques (BNP NT-proBNP)
Insuffisance Cardiaque Aigue
bull Soins preacutehospitaliers et la golden hour (dans lrsquoambulance) -monitorage non invasif (lrsquooxymeacutetrie de pouls la PA la freacutequence respiratoire et lrsquoECG en continu)
-oxygeacutenotheacuterapie doit ecirctre institueacutee systeacutematiquement au-dessus de 90 lrsquoexamen clinique indique si elle est neacutecessaire
Traitement de lrsquourgence OAP
bull -Position assise avec jambes pendantes
bull -Oxygeacutenotheacuterapie en discontinue
bull -Furoseacutemide par voie IV de plus de 40 mg
bull -Trinitrine sous forme de spray en sublingual ou lingual ou en perfusion (Leacutenitral) agrave la seringue eacutelectrique agrave raison de 1 mgh en lrsquoabsence drsquohypoTA
bull Les deacuteriveacutes nitreacutes diminuent la preacutecharge ainsi ils soulagent la dyspneacutee
bull -Digoxine en IV (surtout TFA)
Oxygeacutenotheacuterapie et ventilation
bull En augmentant le shunt intra pulmonaire la congestion cause lrsquohypoxeacutemie
bull La SpO2 guide lrsquooxygeacutenotheacuterapie mais si elle est agrave moins de 90
bull Elle doit ecirctre mise en place automatiquement si un patient en deacutetresse respiratoire preacutesente un OAP la ventilation non invasive (VNI) srsquoimpose rapidement mecircme dans la phase preacute-hospitaliegravere
Meacutedicaments agrave initier agrave eacuteviter et agrave continuer
ICA bull Les diureacutetiques de lrsquoanse IV provoquent une deacutecongestion rapide
Meacutedicaments les + freacutequemment utiliseacutes en cas drsquoICA bull Un bolus de furoseacutemide au moins eacutequivalent agrave la dose orale
drsquoentretien est recommandeacute chez le patient connu comme eacutetant IC et une dose basse (40 mg en IV) pour le pt pour qui crsquoest une premiegravere alerte La diuregravese dans les 60-90 minutes suivantes permet de dire si cette dose est suffisante ou doit ecirctre augmenteacutee
bull Si la PAS est normale ou eacuteleveacutee (ge 110 mmHg) lrsquoadministration des vasodilatateurs est conseilleacutee car leur emploi est associeacute agrave une mortaliteacute diminueacutee
bull Il faut eacuteviter de prescrire de la morphine qui est souvent associeacutee agrave une neacutecessiteacute de ventilation meacutecanique agrave lrsquoadmission en USIC et agrave la mortaliteacute
bull On poursuit le TRT de lrsquoICC en preacutesence drsquoICA sauf srsquoil existe une instabiliteacute heacutemodynamique une hyperK+ ou une IReacutenale seacutevegravere
Choc cardiogeacutenique (ou stade Killip IV)
bull bull Incidence pregraves de 10 des IDM son pronostic est seacutevegravere et le taux de mortaliteacute deacutepasse 70
bull bull Seule une reperfusion coronaire rapide et efficace peut ameacuteliorer la survie en cas de choc cardiogeacutenique survenu au cours des 24 premiegraveres heures dun IDM
bull bull Sa survenue teacutemoigne le plus souvent dune neacutecrose myocardique tregraves eacutetendue (gt agrave 40) mais parfois elle est lieacutee agrave un trouble du rythme ou de la conduction grave ou agrave une complication meacutecanique
bull bull Cliniquement le pt est pacircle froid avec des marbrures cutaneacutees une cyanose des extreacutemiteacutes et des legravevres des sueurs et des troubles de conscience (somnolence ou agitation)
Choc cardiogeacutenique (ou stade Killip IV)
bull bull Sur le plan heacutemodynamique bull o PAS lt 90 mmHg malgreacute un traitement par amines bull o Pression capillaire pulmonaire est eacuteleveacutee et gtagrave 18
mmHg bull o Deacutebit cardiaque est effondreacute (index cardiaque lt
2lmnmsup2) bull o Oligurie lsaquo agrave 20 mlh malgreacute le furoseacutemide
bull Traitement bull o Agents inotropes positifs et le plus souvent la pose
dune contre-pulsion par ballonnet intra-aortique (CPBIA) pour stabiliser le patient avant une coronarographie en vue dune revascularisation rapide par angioplastie
bull o Assistance cardiaque avant transplantation cardiaque est parfois indiqueacutee
Sortie du service drsquoaccueil des urgences
bull Le TRT initial doit permettre la baisse de la FC au repos lt100 batmin une diminution des plaintes du patient lrsquoabsence drsquoorthostatisme un deacutebit urinaire satisfaisant la SpO2 gt 95 sans O2theacuterapie et lrsquoabsence drsquoaggravation drsquoIReacutenale
bull La bonne reacuteponse au TRT initial est un indicateur important de sortie des urgences ainsi que de lrsquoabsence drsquoanomalies biologiques Les pts peuvent sortir et retourner agrave domicile avec un RDV ideacutealement dans les 72 heures apregraves la sortie
bull En revanche une premiegravere preacutesentation drsquoICA neacutecessite obligatoirement une hospitalisation
Prise en charge de lrsquoICC Les objectifs des diffeacuterents traitements
bull Preacutevenir et ougrave traiter les affections pouvant conduire agrave la dysfonction VG et agrave lrsquoapparition de lrsquoIC
bull Ralentir la progression de la maladie degraves lrsquoapparition de la dysfonction VG
bull Ameacuteliorer la qualiteacute de la vie
bull Ameacuteliorer la survie du patient
Les meacutedicaments de lrsquoIC chronique
1 Nov 2015
bull Ces derniegraveres deacutecades lrsquoIC a fait lrsquoobjet drsquoune intense activiteacute de recherche pharmacologique aboutissant agrave des progregraves theacuterapeutiques majeurs gracircce agrave lrsquoutilisation de meacutedicaments inhibant lrsquoactivation des systegravemes neuro-hormonaux sympathiques et reacutenine-angiotensine-aldosteacuterone
bull Dans lrsquoIC agrave fraction drsquoeacutejection alteacutereacutee (ICFEA) ces meacutedicaments possegravedent un quadruple effet favorable
-sur le remodelage VG -les symptocircmes -la freacutequence des hospitalisations -et la mortaliteacute Ainsi de nombreux essais cliniques positifs ont abouti agrave de
solides recommandations de classe Ia
TRT de lrsquoICC bull Ces avanceacutees theacuterapeutiques ont modifieacute le pronostic
autrefois effroyable de lrsquoICFEA divisant par deux son taux de mortaliteacute en 20 ans
bull A contrario le TRT de lrsquoICFEP qui inteacuteresse du fait du vieillissement de la population et de la forte preacutevalence de lrsquoHTA pregraves de 50 des patients insuffisants cardiaques demeure empirique les essais ayant porteacute speacutecifiquement sur ce syndrome srsquoeacutetant reacuteveacuteleacutes neacutegatifs
bull Drsquoailleurs les recommandations concernant lrsquoICFEP demeurent largement speacuteculatives de classe IIa et de niveau drsquoeacutevidence C
Prise en charge de lrsquoinsuffisant cardiaque
Traitement eacutetiologique de la cardiopathie
bull Ischeacutemie myocardique bull -nitreacutes - antagonistes du canal calcique bull -beacuteta-bloqueurs - amiodarone bull -angioplastie transluminale percutaneacutee bull -chirurgie cardiaque bull Valvulopathies (chirurgie ou proceacutedeacutes
transcutaneacutes) bull Controcircle de lrsquoHTA reacutegression de lrsquoHVG bull Amylose cardiaque bull Cardiomyopathies primitives obstructives ou
non
TRT de lrsquoICFEA
Suivi et sortie de lrsquohocircpital
bull Les pts sont peseacutes quotidiennement et le bilan liquidien calculeacute chaque jour
bull Le suivi des signes vitaux (FC et respiratoire PA) est obligatoire bull La fonction reacutenale et les eacutelectrolytes doivent ecirctre controcircleacutes chaque
jour Le dosage des peptides natriureacutetiques avant la sortie de lrsquohocircpital est important pour la poursuite des soins
bull Les patients ne sortent de lrsquohocircpital que si lrsquoheacutemodynamique est stable srsquoils sont euvoleacutemiques (ou proche de lrsquoecirctre) prenant les meacutedicaments oraux recommandeacutes et ayant une fonction reacutenale stable pendant au moins 24 heures
bull Ideacutealement les patients revoient leur meacutedecin geacuteneacuteraliste ou leur cardiologue en ville dans la premiegravere semaine (surtout si la deacutecompensation avait eacuteteacute seacutevegravere) et lrsquoeacutequipe multidisciplinaire hospitaliegravere dans les 15 jours apregraves la sortie de lrsquohocircpital
bull Une eacutequipe multidisciplinaire assure lrsquoeacuteducation la titration des meacutedicaments modifiant lrsquoeacutevolution et veille sur les problegravemes drsquoobservance et les facteurs favorisant lrsquoICA
Traitements meacutedicamenteux de lrsquoICC les moyens
bull Reacutegime deacutesodeacute bull Diureacutetiques (de lrsquoanse et proximaux) bull Blocage du systegraveme reacutenine-angiotensine inhibiteurs de lrsquoenzyme de conversion (IEC) antagonistes des reacutecepteurs de lrsquoangiotensine II (ARA II) bull Beacutetabloquants (BB) (carvedilol bisoprolol metoprolol) bull Digoxine (uniquement si fonction systolique alteacutereacutee) bull Antagonistes du canal calcique (veacuterapamil diltiazem) si I card diastolique et CI aux becirctabloquants (BB) bull Anticoagulants (FA et IC aigueuml) Fonction systolique
TRT de lrsquoICC Diminution de la preacutecharge TRT diureacutetique qui fait appel essentiellement bull - aux diureacutetiques de lrsquoanse repreacutesenteacutes par le
Furoseacutemide (lasilix) qui est hypokalieacutemiant bull - mais aussi aux anti-aldosteacuterones (spironolactone) qui
entrainent une inhibition du systegraveme reacutenine ndashangiotensine-aldosteacuterone Ils sont prescrits agrave faible dose (en Algeacuterie frac12 cp j de 75mg)
bull Les diureacutetiques neacutecessitent un controcircle de lrsquoionogramme
Les deacuteriveacutes nitreacutes ont surtout un inteacuterecirct dans lrsquoOAP mais peuvent ecirctre prescrits au long cours (Risordan anti ischeacutemique comme la molsidomine)
TRT de lrsquoICC Diminution de la post-charge bull Les vasodilatateurs arteacuteriels diminuent les reacutesistances
arteacuterielles systeacutemiques et donc la post charge ce qui favorise lrsquoeacutejection du VG et augmente le deacutebit cardiaque
bull -Les IEC sont les plus utiliseacutes Ils repreacutesentent la base du TRT quelque soit le stade de lrsquoaffection
bull Il deacutebute toujours progressivement drsquoabord par de faibles doses par ex frac12 cp de 25 mg de captopril pour ensuite atteindre si possible des doses de 100 agrave 150 mgjour en fonction de la toleacuterance tensionnelle et reacutenale
bull Le TRT drsquoentretien fait plutocirct appel agrave drsquoautres speacutecialiteacutes comme le Ramipril ou lrsquoEnalapril pour un meilleur confort (car le nombre de prises baisse)
bull La toux peut apparaitre sous IEC il faut alors prescrire des antagonistes des reacutecepteurs de lrsquoangiotensine II ou ARA II (Valsartan Irbeacutesartan hellip)
Les IEC
bull Systeacutematiquement quand FE le 40 qursquoils soient symptomatiques ou non (recommandations I A)
bull Ils ameacuteliorent la FEVG en luttant contre le remodelage reacuteduisent les hospitalisations et allongent la dureacutee de vie
bull Initieacutes agrave faible dose si possible apregraves une diminution de la posologie des diureacutetiques pour eacuteviter une hypotension ou une alteacuteration de la fonction reacutenale
bull Chez les patients hospitaliseacutes pour deacutecompensation un IEC doit ecirctre prescrit avant la sortie
bull Un controcircle de la creacuteatinineacutemie et de lrsquoionogramme doivent ecirctre reacutealiseacutes une agrave deux semaines apregraves le deacutebut du TRT
bull Elle peut ecirctre respecteacutee si lrsquoaugmentation du taux de creacuteatinine ne deacutepasse pas 50 de la valeur initiale et si la kalieacutemie demeure infeacuterieure agrave 55 mmoll
Les ARA 2 recommandeacutes que si
-Intoleacuterance aux IEC avec une FE le 40 en association aux BB et aux antagonistes des reacutecepteurs mineacuteralocorticoiumldes (recommandations I A)
Drsquoabord faible posologie puis augmenteacutee progressivement par palier de 2 agrave 4 semaines jusqursquoagrave la dose maximale le faible niveau tensionnel de la majoriteacute des patients en ICFEA rendant cette increacutementation posologique deacutelicate sous surveillance stricte de la creacuteatinineacutemie et de la kalieacutemie
Association IEC-ARA2 ils ne peuvent ecirctre utiliseacutes qursquoen
lrsquoabsence drsquoIR seacutevegravere (DFG ge 30 mlmin) et K+ lt 5 mmoll) et sans M-C
Diminution des effets deacuteleacutetegraveres de la stimulation sympathique
Le traitement beacutetabloquant bull Les BB ne doivent pas ecirctre prescrits pendant la phase
aigue en raison drsquoun risque aggravant bull Ils sont donneacutes apregraves avoir eacutelimineacute toute C-I comme
un asthme ou eacutequivalent (BPCO) ou un BAV bull Ils permettent de stabiliser une ICC de reacuteduire la FC ils
diminuent ainsi la consommation drsquoO2 du myocarde et par delagrave ameacuteliorent le remplissage ventriculaire et la contractiliteacute
bull Ils diminuent eacutegalement les risques de trouble de lrsquoexcitabiliteacute donc la mort subite
bull Avant de prescrire les BB il est impeacuteratif de stabiliser le patient auparavant par les TRTs citeacutes plus haut (diureacutetiques IEC)
Les Beacutetabloquants (BB)
bull Systeacutematiquement associeacutes aux IEC en lrsquoabsence de CI chez tous les insuffisants cardiaques symptomatiques etou avec une FEVG le 40 (reco I A)
bull Drsquoabord initieacutes agrave faible posologie apregraves disparition des signes de surcharge hydrosodeacutee la PA ge 90 mmHg et la FC ge 50 bpm traiteacutee par IEC
bull Chaque fois que cela est possible IL doit ecirctre deacutebuteacute avant sa sortie
bull Les quatre moleacutecules ayant deacutemontreacute leur efficaciteacute au cours de lrsquoICC sont
Bisoprolol Carveacutedilol Meacutetoprolol ou Neacutebivolol
Diureacutetiques proximaux (thiazidiques)
bull -Pts symptomatiques ou des signes cliniques de congestion (reco I B)
bull IC modeacutereacutee commencer par une faible dose et lrsquoaugmenter jusqursquoagrave lrsquoameacutelioration des signes cliniques et des symptocircmes de congestion
bull Il faut cibler la posologie minimale efficace permettant de controcircler les symptocircmes sans entraicircner une stimulation neuro-hormonale accrue potentiellement deacuteleacutetegravere agrave long terme
bull Eviter le risque drsquohypoTA de deacuteshydratation et drsquoIR fonctionnelle
bull Reacuteduire la posologie de diureacutetiques avant de diminuer les
doses drsquoIEC ou de becirctabloquants
Antagonistes des reacutecepteurs mineacuteralo-corticoiumldes (ARM)
bull 1- Chez tous les pts demeurant symptomatiques en classe II agrave IV de la NYHA avec une FEVG le 35 malgreacute un traitement par IEC (ou ARA2) et BB pour diminuer le risque de deacutecegraves et drsquohospitalisation pour ICC (reco I A) 2- En association aux IEC et aux BB au cours des dysfonctions VG du post-IDM chez les pts ayant preacutesenteacute en phase aigueuml une IC pour diminuer le risque de deacutecegraves et drsquohospitalisation (reco I B)
ARM
bull Risque drsquohyperk+ que fait courir leur association avec les IEC ou les ARA2 les ARM doivent ecirctre reacuteserveacutes aux pts ne preacutesentant pas drsquoI reacutenale seacutevegravere dont le DFG est ge 30 mlmin et dont la kalieacutemie de base est le 5 mmoll
bull Si le DFG estimeacute est ge 60 mlmin ils doivent ecirctre initieacutes agrave 25 mgj et leur posologie peut ecirctre doubleacutee apregraves un mois de TRT si les symptocircmes persistent et k+ le 5 mmoll
bull La spironolactone devant ecirctre utiliseacutee dans lrsquoIC seacutevegravere et lrsquoeacutepleacutereacutenone chez les pts en IC modeacutereacutee en stade II et apregraves un IDM compliqueacute de dysfonction VG
Lrsquoivabradine
bull Agent bradycardisant pur antagonisant les canaux If est indiqueacutee 1- chez les pts en RS dont la FC est ge 70 bpm malgreacute un TRT par une dose maximale toleacutereacutee de BB avec une FE le 35 demeurant symptomatiques en stade II agrave IV malgreacute un TRT par IEC et ARM (reco IIa B) 2- Si RS dont la FC est ge 70 bpm ne pouvant toleacuterer les BB avec une FE le 35 traiteacutes par IEC et ARM (reco IIb C)
bull Elle est initieacutee agrave la posologie de 5 mg x 2j et augmenteacutee secondairement agrave 75 mg x 2j si la FC nrsquoest pas controcircleacutee une valeur de 60 bpm semblant optimale
bull Arrecircteacutee en cas de fibrillation atriale
La digoxine bull Agent chronotrope neacutegatif elle peut ecirctre utiliseacutee
- En rythme sinusal ne pouvant toleacuterer les BB avec une FE lt 45 traiteacutes par IEC et ARM (reco Ib B)
bull - En RS toleacuterant les BB avec une FEle 45 traiteacutes par IEC et ARM demeurant symptomatiques en stade II agrave IV (reco IIb B)
bull - En fibrillation atriale (FA) avec une FE le 45 elle est indiqueacutee en premiegravere intention chez les pts ne toleacuterant pas les BB (reco I B) et en deuxiegraveme intention en association aux BB en cas de reacuteponse incomplegravete agrave ces derniers pour ralentir la freacutequence ventriculaire (reco IB)
bull Sa posologie sera adapteacutee agrave la fonction reacutenale 025 mgj pour un DFG ge 60 mlmin 0125 mgj pour un DFG compris entre 30 et 60 mlmin 00625 mgj pour un DFG lt 30 mlmin
bull Le taux de digoxine doit se situer entre 06 et 1 ngml pour rester agrave distance de la zone toxique
Deacuteriveacutes nitreacutes
bull Les deacuteriveacutes nitreacutes srsquoils ont deacutemontreacute agrave forte posologie chez les sujets noirs ameacutericains un beacuteneacutefice sur la morbi-mortaliteacute en association avec lrsquohydralazine au cours de lrsquoeacutetude A-HeFT ils ont actuellement une place tregraves limiteacutee dans le TRT de lrsquoICC
bull Utile surtout chez les patients intoleacuterants aux IEC et aux ARA2
bull Leur utilisation ne doit pas gecircner en favorisant une baisse tensionnelle lrsquousage des meacutedicaments agrave action neuro-hormonale ayant deacutemontreacute leurs beacuteneacutefices sur la mortaliteacute
Les autres theacuterapeutiques
bull Celles testeacutees ces derniegraveres anneacutees dans le TRT de lrsquoICFEA ont abouti agrave des eacutechecs que ce soit
bull -les antagonistes des reacutecepteurs de lrsquoendotheacuteline bull -les anticytokines bull -les inhibiteurs des reacutecepteurs de lrsquohormone antidiureacutetique ou
de lrsquoadeacutenosine bull -et les statines
bull Les reacutesultats de lrsquoeacutetude PARADIGM-HF ougrave le LCZ696 diminue
par rapport agrave lrsquoIEC de reacutefeacuterence lrsquoeacutenalapril la mortaliteacute CV et totale le risque de MS et la freacutequence des reacutehospitalisations indeacutependamment de lrsquoacircge vont conduire agrave un profond bouleversement du traitement de lrsquoICFEA
McMurray JJV et al PARADIGMHF N Engl J Med 2014 371 993-1 004
Le LCZ696= Sacubritril-Valsartan
bull Moleacutecule duale posseacutedant une double action bull 1- le sacubitril un inhibiteur seacutelectif de la neacuteprilysine
lrsquoendopeptidase neutre enzyme qui deacutegrade les peptides natriureacutetiques (ANP BNP CNP) permettant ainsi une augmentation des taux endogegravenes de ces hormones vasodilatatrices par un effet meacutedieacute par la voie du GMP cyclique natriureacutetriques antifibrotiques et antiprolifeacuteratives reacuteduisant lrsquohypertrophie ventriculaire
bull 2-Drsquoautre part il renferme un antagoniste des reacutecepteurs AT1 de lrsquoangiotensine 2 le valsartan ce qui permet de diminuer le risque drsquoeffets secondaires par rapport agrave lrsquoomopatrilat qui agissait comme un IEC
Lrsquoessai PARADIGM-HF LCZ696
Reacuteduit significativement
bull - les morts subites (-20 )
bull - les deacutecegraves par IC terminale (-21 )
bull - la progression de la maladie
bull - le nombre drsquohospitalisations (- 23 )
bull - le taux drsquoadmission en USIC (-18 )
bull - la neacutecessiteacute drsquoune intensification du TRT (-16 )
bull - le recours aux inotropes IV (- 31 )
bull Le risque drsquoaggravation de lrsquoIC diminue significativement par rapport agrave lrsquoeacutenalapril
bull Diminue de 22 le taux drsquoimplantation drsquoun stimulateur multisite ou drsquoune assistance circulatoire ou de reacutealisation drsquoune greffe cardiaque
Traitements laquo Autres raquo de lrsquoinsuffisance cardiaque chronique
bull 1048766 Stimulation cardiaque et resynchronisation
(Pas drsquoeacutetude geacuteriatrique)
bull 1048766 Reacuteadaptation cardiovasculaire ++
TRT non meacutedicamenteux
bull La theacuterapie de resynchronisation cardiaque
bull La stimulation permanente synchrone des caviteacutes cardiaques peut ameacuteliorer la fonction myocardique chez les patients en insuffisance cardiaque avec une FEVG basse malgreacute un TRT meacutedical optimal et qui preacutesente un BBG complet drsquoune dureacutee de plus de 150 ms
bull Multisite ou CRT (composeacute de 3 sondes OD VD et sinus coronaire)
bull Transplantation cardiaque (donneur ou artificiel Carmat)
Cœur artificiel Carmat
Futurs traitements et deacuteveloppement
bull -Lutilisation des cellules souches pluripotentes (hiPSCs) du patient lui-mecircme pourrait traiter linsuffisance cardiaque de ce dernier Comme les cellules reprogrammeacutees seraient deacuteriveacutees du patient lui-mecircme cela pourrait eacuteviter le problegraveme de rejet des cellules comme corps eacutetranger du systegraveme immunitaire
bull -Ventilation auto-asservie et syndrome drsquoapneacutee du sommeil (eacutetude SERVE) mais pas de diffeacuterence sur la mortaliteacute
bull -Utilisation drsquoune veste laquo Sensivest raquo pour mesurer en 90 secondes la pression transthoracique permet de mesurer les eacutechanges hydro sodeacutes
Traitement de lrsquoICFEP
bull Aucun TRT nrsquoayant agrave ce jour deacutemontreacute de
beacuteneacutefice au cours de lrsquoICFEP il demeure empirique baseacute sur des concepts physiopathologiques
bull En lrsquoabsence de mdts lusinotropes positifs utilisables en pratique deux voies sont possibles pour ameacuteliorer le remplissage VG ralentir la FC afin drsquoaugmenter la dureacutee du remplissage et ameacuteliorer la compliance VG
Conclusion
bull Guideacute par les recommandations le TRT meacutedical de lrsquoICFEA doit ecirctre standardiseacute en srsquoefforccedilant drsquoobtenir les posologies optimales crsquoest-agrave-dire les plus eacuteleveacutees possibles en fonction de la toleacuterance des patients pour les IEC ou les ARA2 et les BB
bull Quant au TRT de lrsquoICFEP il diffegravere finalement peu de celui de lrsquoICFEA eacutegalement baseacute sur les BB et les IEC seule la posologie des diureacutetiques proximaux en regravegle infeacuterieure et lrsquoabsence de recours aux digitaliques lrsquoen seacuteparant
bull La mise agrave disposition du LCZ696 va bouleverser ce scheacutema notamment srsquoil se reacutevegravele eacutegalement positif dans le traitement de lrsquoICFEP
bull Ces progregraves theacuterapeutiques ne seront cependant efficaces que si deux conditions sont respecteacutees le suivi des recommandations par les meacutedecins et lrsquoobservance du TRT par les pts qui est majoreacute par lrsquoeacuteducation theacuterapeutique qursquoil faut geacuteneacuteraliser permettant une meilleure adheacutesion des patients
Conclusions et perspectives (1)
bull bull Progregraves de la recherche bull Antagonistes des reacutecepteurs agrave lrsquoangiotensine II bull Effets des becirctabloqueurs dans lrsquoIC bull Physiopathologie de lrsquoIC agrave fonction systolique bull Prise en charge nutritionnelle ++
bull bull Progregraves dans la reacutealisation des soins accegraves agrave lrsquoeacutechographie cardiaque et aux conseils
cardiologiques bull La prise en charge moderne de lrsquoICA doit ecirctre tregraves
preacutecoce multidisciplinaire avec une planification stricte de la phase post-hospitalisation
Conclusion et perspectives (2)
bull La prise en charge optimale de lrsquoinsuffisant cardiaque ne se reacutesume pas agrave la prescription drsquoun traitement symptomatique
Elle neacutecessite
- une reacuteeacuteducation motrice
bull - une prise en charge psychologique
bull -et la preacutevention des infections et des deacutecompensations permettent de maintenir la
meilleure qualiteacute de vie possible
Insuffisance cardiaque droite
Echo-Doppler cardiaque bull Elle met en eacutevidence bull - une dilatation des caviteacutes cardiaques droites bull -une hypertension pulmonaire mesureacutee par Doppler au niveau de la
tricuspide bull -le doppler mitral est subnormal bull -PAPS eacuteleveacutee (HTP HTAP) Heacutemodynamique bull En cas de cœur pulmonaire chronique (CPC) on observe une PAPS
eacuteleveacutee mais pression capillaire normale
Evolution bull Peut ecirctre compliqueacutee par des embolies des surinfections pulmonaires
une cachexie une cirrhose cardiaque
Principaux critegraveres de mauvais pronostic
bull Grand acircge cardiopathie ischeacutemique eacutepisode drsquoarrecirct cardiaque ressusciteacute
bull Hypotension stade fonctionnel III-IV de la NYHA
bull QRS eacutelargis arythmies ventriculaires complexes
bull Hyponatreacutemie (Na lt 135 mmoll)
bull Insuffisance reacutenale stade 4 (DFG lt 30 mlmin173 m2) 1
bull FEVG tregraves abaisseacutee (lt 30 )
Compleacuteter le bilan initial
bull Radio thoracique bull En cas de doute pour eacuteliminer une
pneumopathie visible agrave la radiographie
bull Si besoin eacutevaluation fonctionnelle agrave lrsquoexercice Un test drsquoeffort (+- mesure VO2) ou un test de
marche pendant 6 minutes peut ecirctre utile notamment en cas drsquoICS chez des patients jeunes
Il permet de quantifier un deacuteconditionnement musculaire peacuteripheacuterique redevable drsquoun reacuteentraicircnement agrave lrsquoeffort
Rechercher des comorbiditeacutes bull Facteurs de risque cardio-vasculaire bull -Diabegravete ++ bull -Tabagisme bull -Surpoids bull -Dyslipideacutemie bull Deacutenutrition bull Syndrome drsquoapneacutees obstructives du sommeil (SAOS)
bull Ces causes peuvent souvent ecirctre corrigeacutees
permettant de faire reacutegresser les signes drsquoIC et drsquoeacuteviter les deacutecompensations
Insuffisance cardiaque congestive
bull -Associe des signes drsquoIC gauche et droite bull -Le plus souvent secondaire agrave une ICG eacutevolueacutee bull Lrsquoexamen clinique associe un bruit de galop des racircles
creacutepitants drsquoœdegraveme une turgescence des jugulaires une HTPM et des OMI
bull La dyspneacutee srsquoaccompagne drsquoheacutepatalgies et drsquooligurie en lrsquoabsence de traitement diureacutetique
bull Lorsque srsquoinstalle lrsquoICD les signes drsquoinsuffisance VG en
particulier la dyspneacutee srsquoestompe
Insuffisance cardiaque aigue (ICA)
Nouveau concept de time to therapy
-Deacuteclenchement rapide ou lrsquoaggravation aigueuml des symptocircmes (dyspneacutee OMI fatigue)
et des signes drsquoIC (creacutepitants TJ CDP deacutevieacute)
-Associeacutes agrave une augmentation des taux de peptides natriureacutetiques (BNP NT-proBNP)
Insuffisance Cardiaque Aigue
bull Soins preacutehospitaliers et la golden hour (dans lrsquoambulance) -monitorage non invasif (lrsquooxymeacutetrie de pouls la PA la freacutequence respiratoire et lrsquoECG en continu)
-oxygeacutenotheacuterapie doit ecirctre institueacutee systeacutematiquement au-dessus de 90 lrsquoexamen clinique indique si elle est neacutecessaire
Traitement de lrsquourgence OAP
bull -Position assise avec jambes pendantes
bull -Oxygeacutenotheacuterapie en discontinue
bull -Furoseacutemide par voie IV de plus de 40 mg
bull -Trinitrine sous forme de spray en sublingual ou lingual ou en perfusion (Leacutenitral) agrave la seringue eacutelectrique agrave raison de 1 mgh en lrsquoabsence drsquohypoTA
bull Les deacuteriveacutes nitreacutes diminuent la preacutecharge ainsi ils soulagent la dyspneacutee
bull -Digoxine en IV (surtout TFA)
Oxygeacutenotheacuterapie et ventilation
bull En augmentant le shunt intra pulmonaire la congestion cause lrsquohypoxeacutemie
bull La SpO2 guide lrsquooxygeacutenotheacuterapie mais si elle est agrave moins de 90
bull Elle doit ecirctre mise en place automatiquement si un patient en deacutetresse respiratoire preacutesente un OAP la ventilation non invasive (VNI) srsquoimpose rapidement mecircme dans la phase preacute-hospitaliegravere
Meacutedicaments agrave initier agrave eacuteviter et agrave continuer
ICA bull Les diureacutetiques de lrsquoanse IV provoquent une deacutecongestion rapide
Meacutedicaments les + freacutequemment utiliseacutes en cas drsquoICA bull Un bolus de furoseacutemide au moins eacutequivalent agrave la dose orale
drsquoentretien est recommandeacute chez le patient connu comme eacutetant IC et une dose basse (40 mg en IV) pour le pt pour qui crsquoest une premiegravere alerte La diuregravese dans les 60-90 minutes suivantes permet de dire si cette dose est suffisante ou doit ecirctre augmenteacutee
bull Si la PAS est normale ou eacuteleveacutee (ge 110 mmHg) lrsquoadministration des vasodilatateurs est conseilleacutee car leur emploi est associeacute agrave une mortaliteacute diminueacutee
bull Il faut eacuteviter de prescrire de la morphine qui est souvent associeacutee agrave une neacutecessiteacute de ventilation meacutecanique agrave lrsquoadmission en USIC et agrave la mortaliteacute
bull On poursuit le TRT de lrsquoICC en preacutesence drsquoICA sauf srsquoil existe une instabiliteacute heacutemodynamique une hyperK+ ou une IReacutenale seacutevegravere
Choc cardiogeacutenique (ou stade Killip IV)
bull bull Incidence pregraves de 10 des IDM son pronostic est seacutevegravere et le taux de mortaliteacute deacutepasse 70
bull bull Seule une reperfusion coronaire rapide et efficace peut ameacuteliorer la survie en cas de choc cardiogeacutenique survenu au cours des 24 premiegraveres heures dun IDM
bull bull Sa survenue teacutemoigne le plus souvent dune neacutecrose myocardique tregraves eacutetendue (gt agrave 40) mais parfois elle est lieacutee agrave un trouble du rythme ou de la conduction grave ou agrave une complication meacutecanique
bull bull Cliniquement le pt est pacircle froid avec des marbrures cutaneacutees une cyanose des extreacutemiteacutes et des legravevres des sueurs et des troubles de conscience (somnolence ou agitation)
Choc cardiogeacutenique (ou stade Killip IV)
bull bull Sur le plan heacutemodynamique bull o PAS lt 90 mmHg malgreacute un traitement par amines bull o Pression capillaire pulmonaire est eacuteleveacutee et gtagrave 18
mmHg bull o Deacutebit cardiaque est effondreacute (index cardiaque lt
2lmnmsup2) bull o Oligurie lsaquo agrave 20 mlh malgreacute le furoseacutemide
bull Traitement bull o Agents inotropes positifs et le plus souvent la pose
dune contre-pulsion par ballonnet intra-aortique (CPBIA) pour stabiliser le patient avant une coronarographie en vue dune revascularisation rapide par angioplastie
bull o Assistance cardiaque avant transplantation cardiaque est parfois indiqueacutee
Sortie du service drsquoaccueil des urgences
bull Le TRT initial doit permettre la baisse de la FC au repos lt100 batmin une diminution des plaintes du patient lrsquoabsence drsquoorthostatisme un deacutebit urinaire satisfaisant la SpO2 gt 95 sans O2theacuterapie et lrsquoabsence drsquoaggravation drsquoIReacutenale
bull La bonne reacuteponse au TRT initial est un indicateur important de sortie des urgences ainsi que de lrsquoabsence drsquoanomalies biologiques Les pts peuvent sortir et retourner agrave domicile avec un RDV ideacutealement dans les 72 heures apregraves la sortie
bull En revanche une premiegravere preacutesentation drsquoICA neacutecessite obligatoirement une hospitalisation
Prise en charge de lrsquoICC Les objectifs des diffeacuterents traitements
bull Preacutevenir et ougrave traiter les affections pouvant conduire agrave la dysfonction VG et agrave lrsquoapparition de lrsquoIC
bull Ralentir la progression de la maladie degraves lrsquoapparition de la dysfonction VG
bull Ameacuteliorer la qualiteacute de la vie
bull Ameacuteliorer la survie du patient
Les meacutedicaments de lrsquoIC chronique
1 Nov 2015
bull Ces derniegraveres deacutecades lrsquoIC a fait lrsquoobjet drsquoune intense activiteacute de recherche pharmacologique aboutissant agrave des progregraves theacuterapeutiques majeurs gracircce agrave lrsquoutilisation de meacutedicaments inhibant lrsquoactivation des systegravemes neuro-hormonaux sympathiques et reacutenine-angiotensine-aldosteacuterone
bull Dans lrsquoIC agrave fraction drsquoeacutejection alteacutereacutee (ICFEA) ces meacutedicaments possegravedent un quadruple effet favorable
-sur le remodelage VG -les symptocircmes -la freacutequence des hospitalisations -et la mortaliteacute Ainsi de nombreux essais cliniques positifs ont abouti agrave de
solides recommandations de classe Ia
TRT de lrsquoICC bull Ces avanceacutees theacuterapeutiques ont modifieacute le pronostic
autrefois effroyable de lrsquoICFEA divisant par deux son taux de mortaliteacute en 20 ans
bull A contrario le TRT de lrsquoICFEP qui inteacuteresse du fait du vieillissement de la population et de la forte preacutevalence de lrsquoHTA pregraves de 50 des patients insuffisants cardiaques demeure empirique les essais ayant porteacute speacutecifiquement sur ce syndrome srsquoeacutetant reacuteveacuteleacutes neacutegatifs
bull Drsquoailleurs les recommandations concernant lrsquoICFEP demeurent largement speacuteculatives de classe IIa et de niveau drsquoeacutevidence C
Prise en charge de lrsquoinsuffisant cardiaque
Traitement eacutetiologique de la cardiopathie
bull Ischeacutemie myocardique bull -nitreacutes - antagonistes du canal calcique bull -beacuteta-bloqueurs - amiodarone bull -angioplastie transluminale percutaneacutee bull -chirurgie cardiaque bull Valvulopathies (chirurgie ou proceacutedeacutes
transcutaneacutes) bull Controcircle de lrsquoHTA reacutegression de lrsquoHVG bull Amylose cardiaque bull Cardiomyopathies primitives obstructives ou
non
TRT de lrsquoICFEA
Suivi et sortie de lrsquohocircpital
bull Les pts sont peseacutes quotidiennement et le bilan liquidien calculeacute chaque jour
bull Le suivi des signes vitaux (FC et respiratoire PA) est obligatoire bull La fonction reacutenale et les eacutelectrolytes doivent ecirctre controcircleacutes chaque
jour Le dosage des peptides natriureacutetiques avant la sortie de lrsquohocircpital est important pour la poursuite des soins
bull Les patients ne sortent de lrsquohocircpital que si lrsquoheacutemodynamique est stable srsquoils sont euvoleacutemiques (ou proche de lrsquoecirctre) prenant les meacutedicaments oraux recommandeacutes et ayant une fonction reacutenale stable pendant au moins 24 heures
bull Ideacutealement les patients revoient leur meacutedecin geacuteneacuteraliste ou leur cardiologue en ville dans la premiegravere semaine (surtout si la deacutecompensation avait eacuteteacute seacutevegravere) et lrsquoeacutequipe multidisciplinaire hospitaliegravere dans les 15 jours apregraves la sortie de lrsquohocircpital
bull Une eacutequipe multidisciplinaire assure lrsquoeacuteducation la titration des meacutedicaments modifiant lrsquoeacutevolution et veille sur les problegravemes drsquoobservance et les facteurs favorisant lrsquoICA
Traitements meacutedicamenteux de lrsquoICC les moyens
bull Reacutegime deacutesodeacute bull Diureacutetiques (de lrsquoanse et proximaux) bull Blocage du systegraveme reacutenine-angiotensine inhibiteurs de lrsquoenzyme de conversion (IEC) antagonistes des reacutecepteurs de lrsquoangiotensine II (ARA II) bull Beacutetabloquants (BB) (carvedilol bisoprolol metoprolol) bull Digoxine (uniquement si fonction systolique alteacutereacutee) bull Antagonistes du canal calcique (veacuterapamil diltiazem) si I card diastolique et CI aux becirctabloquants (BB) bull Anticoagulants (FA et IC aigueuml) Fonction systolique
TRT de lrsquoICC Diminution de la preacutecharge TRT diureacutetique qui fait appel essentiellement bull - aux diureacutetiques de lrsquoanse repreacutesenteacutes par le
Furoseacutemide (lasilix) qui est hypokalieacutemiant bull - mais aussi aux anti-aldosteacuterones (spironolactone) qui
entrainent une inhibition du systegraveme reacutenine ndashangiotensine-aldosteacuterone Ils sont prescrits agrave faible dose (en Algeacuterie frac12 cp j de 75mg)
bull Les diureacutetiques neacutecessitent un controcircle de lrsquoionogramme
Les deacuteriveacutes nitreacutes ont surtout un inteacuterecirct dans lrsquoOAP mais peuvent ecirctre prescrits au long cours (Risordan anti ischeacutemique comme la molsidomine)
TRT de lrsquoICC Diminution de la post-charge bull Les vasodilatateurs arteacuteriels diminuent les reacutesistances
arteacuterielles systeacutemiques et donc la post charge ce qui favorise lrsquoeacutejection du VG et augmente le deacutebit cardiaque
bull -Les IEC sont les plus utiliseacutes Ils repreacutesentent la base du TRT quelque soit le stade de lrsquoaffection
bull Il deacutebute toujours progressivement drsquoabord par de faibles doses par ex frac12 cp de 25 mg de captopril pour ensuite atteindre si possible des doses de 100 agrave 150 mgjour en fonction de la toleacuterance tensionnelle et reacutenale
bull Le TRT drsquoentretien fait plutocirct appel agrave drsquoautres speacutecialiteacutes comme le Ramipril ou lrsquoEnalapril pour un meilleur confort (car le nombre de prises baisse)
bull La toux peut apparaitre sous IEC il faut alors prescrire des antagonistes des reacutecepteurs de lrsquoangiotensine II ou ARA II (Valsartan Irbeacutesartan hellip)
Les IEC
bull Systeacutematiquement quand FE le 40 qursquoils soient symptomatiques ou non (recommandations I A)
bull Ils ameacuteliorent la FEVG en luttant contre le remodelage reacuteduisent les hospitalisations et allongent la dureacutee de vie
bull Initieacutes agrave faible dose si possible apregraves une diminution de la posologie des diureacutetiques pour eacuteviter une hypotension ou une alteacuteration de la fonction reacutenale
bull Chez les patients hospitaliseacutes pour deacutecompensation un IEC doit ecirctre prescrit avant la sortie
bull Un controcircle de la creacuteatinineacutemie et de lrsquoionogramme doivent ecirctre reacutealiseacutes une agrave deux semaines apregraves le deacutebut du TRT
bull Elle peut ecirctre respecteacutee si lrsquoaugmentation du taux de creacuteatinine ne deacutepasse pas 50 de la valeur initiale et si la kalieacutemie demeure infeacuterieure agrave 55 mmoll
Les ARA 2 recommandeacutes que si
-Intoleacuterance aux IEC avec une FE le 40 en association aux BB et aux antagonistes des reacutecepteurs mineacuteralocorticoiumldes (recommandations I A)
Drsquoabord faible posologie puis augmenteacutee progressivement par palier de 2 agrave 4 semaines jusqursquoagrave la dose maximale le faible niveau tensionnel de la majoriteacute des patients en ICFEA rendant cette increacutementation posologique deacutelicate sous surveillance stricte de la creacuteatinineacutemie et de la kalieacutemie
Association IEC-ARA2 ils ne peuvent ecirctre utiliseacutes qursquoen
lrsquoabsence drsquoIR seacutevegravere (DFG ge 30 mlmin) et K+ lt 5 mmoll) et sans M-C
Diminution des effets deacuteleacutetegraveres de la stimulation sympathique
Le traitement beacutetabloquant bull Les BB ne doivent pas ecirctre prescrits pendant la phase
aigue en raison drsquoun risque aggravant bull Ils sont donneacutes apregraves avoir eacutelimineacute toute C-I comme
un asthme ou eacutequivalent (BPCO) ou un BAV bull Ils permettent de stabiliser une ICC de reacuteduire la FC ils
diminuent ainsi la consommation drsquoO2 du myocarde et par delagrave ameacuteliorent le remplissage ventriculaire et la contractiliteacute
bull Ils diminuent eacutegalement les risques de trouble de lrsquoexcitabiliteacute donc la mort subite
bull Avant de prescrire les BB il est impeacuteratif de stabiliser le patient auparavant par les TRTs citeacutes plus haut (diureacutetiques IEC)
Les Beacutetabloquants (BB)
bull Systeacutematiquement associeacutes aux IEC en lrsquoabsence de CI chez tous les insuffisants cardiaques symptomatiques etou avec une FEVG le 40 (reco I A)
bull Drsquoabord initieacutes agrave faible posologie apregraves disparition des signes de surcharge hydrosodeacutee la PA ge 90 mmHg et la FC ge 50 bpm traiteacutee par IEC
bull Chaque fois que cela est possible IL doit ecirctre deacutebuteacute avant sa sortie
bull Les quatre moleacutecules ayant deacutemontreacute leur efficaciteacute au cours de lrsquoICC sont
Bisoprolol Carveacutedilol Meacutetoprolol ou Neacutebivolol
Diureacutetiques proximaux (thiazidiques)
bull -Pts symptomatiques ou des signes cliniques de congestion (reco I B)
bull IC modeacutereacutee commencer par une faible dose et lrsquoaugmenter jusqursquoagrave lrsquoameacutelioration des signes cliniques et des symptocircmes de congestion
bull Il faut cibler la posologie minimale efficace permettant de controcircler les symptocircmes sans entraicircner une stimulation neuro-hormonale accrue potentiellement deacuteleacutetegravere agrave long terme
bull Eviter le risque drsquohypoTA de deacuteshydratation et drsquoIR fonctionnelle
bull Reacuteduire la posologie de diureacutetiques avant de diminuer les
doses drsquoIEC ou de becirctabloquants
Antagonistes des reacutecepteurs mineacuteralo-corticoiumldes (ARM)
bull 1- Chez tous les pts demeurant symptomatiques en classe II agrave IV de la NYHA avec une FEVG le 35 malgreacute un traitement par IEC (ou ARA2) et BB pour diminuer le risque de deacutecegraves et drsquohospitalisation pour ICC (reco I A) 2- En association aux IEC et aux BB au cours des dysfonctions VG du post-IDM chez les pts ayant preacutesenteacute en phase aigueuml une IC pour diminuer le risque de deacutecegraves et drsquohospitalisation (reco I B)
ARM
bull Risque drsquohyperk+ que fait courir leur association avec les IEC ou les ARA2 les ARM doivent ecirctre reacuteserveacutes aux pts ne preacutesentant pas drsquoI reacutenale seacutevegravere dont le DFG est ge 30 mlmin et dont la kalieacutemie de base est le 5 mmoll
bull Si le DFG estimeacute est ge 60 mlmin ils doivent ecirctre initieacutes agrave 25 mgj et leur posologie peut ecirctre doubleacutee apregraves un mois de TRT si les symptocircmes persistent et k+ le 5 mmoll
bull La spironolactone devant ecirctre utiliseacutee dans lrsquoIC seacutevegravere et lrsquoeacutepleacutereacutenone chez les pts en IC modeacutereacutee en stade II et apregraves un IDM compliqueacute de dysfonction VG
Lrsquoivabradine
bull Agent bradycardisant pur antagonisant les canaux If est indiqueacutee 1- chez les pts en RS dont la FC est ge 70 bpm malgreacute un TRT par une dose maximale toleacutereacutee de BB avec une FE le 35 demeurant symptomatiques en stade II agrave IV malgreacute un TRT par IEC et ARM (reco IIa B) 2- Si RS dont la FC est ge 70 bpm ne pouvant toleacuterer les BB avec une FE le 35 traiteacutes par IEC et ARM (reco IIb C)
bull Elle est initieacutee agrave la posologie de 5 mg x 2j et augmenteacutee secondairement agrave 75 mg x 2j si la FC nrsquoest pas controcircleacutee une valeur de 60 bpm semblant optimale
bull Arrecircteacutee en cas de fibrillation atriale
La digoxine bull Agent chronotrope neacutegatif elle peut ecirctre utiliseacutee
- En rythme sinusal ne pouvant toleacuterer les BB avec une FE lt 45 traiteacutes par IEC et ARM (reco Ib B)
bull - En RS toleacuterant les BB avec une FEle 45 traiteacutes par IEC et ARM demeurant symptomatiques en stade II agrave IV (reco IIb B)
bull - En fibrillation atriale (FA) avec une FE le 45 elle est indiqueacutee en premiegravere intention chez les pts ne toleacuterant pas les BB (reco I B) et en deuxiegraveme intention en association aux BB en cas de reacuteponse incomplegravete agrave ces derniers pour ralentir la freacutequence ventriculaire (reco IB)
bull Sa posologie sera adapteacutee agrave la fonction reacutenale 025 mgj pour un DFG ge 60 mlmin 0125 mgj pour un DFG compris entre 30 et 60 mlmin 00625 mgj pour un DFG lt 30 mlmin
bull Le taux de digoxine doit se situer entre 06 et 1 ngml pour rester agrave distance de la zone toxique
Deacuteriveacutes nitreacutes
bull Les deacuteriveacutes nitreacutes srsquoils ont deacutemontreacute agrave forte posologie chez les sujets noirs ameacutericains un beacuteneacutefice sur la morbi-mortaliteacute en association avec lrsquohydralazine au cours de lrsquoeacutetude A-HeFT ils ont actuellement une place tregraves limiteacutee dans le TRT de lrsquoICC
bull Utile surtout chez les patients intoleacuterants aux IEC et aux ARA2
bull Leur utilisation ne doit pas gecircner en favorisant une baisse tensionnelle lrsquousage des meacutedicaments agrave action neuro-hormonale ayant deacutemontreacute leurs beacuteneacutefices sur la mortaliteacute
Les autres theacuterapeutiques
bull Celles testeacutees ces derniegraveres anneacutees dans le TRT de lrsquoICFEA ont abouti agrave des eacutechecs que ce soit
bull -les antagonistes des reacutecepteurs de lrsquoendotheacuteline bull -les anticytokines bull -les inhibiteurs des reacutecepteurs de lrsquohormone antidiureacutetique ou
de lrsquoadeacutenosine bull -et les statines
bull Les reacutesultats de lrsquoeacutetude PARADIGM-HF ougrave le LCZ696 diminue
par rapport agrave lrsquoIEC de reacutefeacuterence lrsquoeacutenalapril la mortaliteacute CV et totale le risque de MS et la freacutequence des reacutehospitalisations indeacutependamment de lrsquoacircge vont conduire agrave un profond bouleversement du traitement de lrsquoICFEA
McMurray JJV et al PARADIGMHF N Engl J Med 2014 371 993-1 004
Le LCZ696= Sacubritril-Valsartan
bull Moleacutecule duale posseacutedant une double action bull 1- le sacubitril un inhibiteur seacutelectif de la neacuteprilysine
lrsquoendopeptidase neutre enzyme qui deacutegrade les peptides natriureacutetiques (ANP BNP CNP) permettant ainsi une augmentation des taux endogegravenes de ces hormones vasodilatatrices par un effet meacutedieacute par la voie du GMP cyclique natriureacutetriques antifibrotiques et antiprolifeacuteratives reacuteduisant lrsquohypertrophie ventriculaire
bull 2-Drsquoautre part il renferme un antagoniste des reacutecepteurs AT1 de lrsquoangiotensine 2 le valsartan ce qui permet de diminuer le risque drsquoeffets secondaires par rapport agrave lrsquoomopatrilat qui agissait comme un IEC
Lrsquoessai PARADIGM-HF LCZ696
Reacuteduit significativement
bull - les morts subites (-20 )
bull - les deacutecegraves par IC terminale (-21 )
bull - la progression de la maladie
bull - le nombre drsquohospitalisations (- 23 )
bull - le taux drsquoadmission en USIC (-18 )
bull - la neacutecessiteacute drsquoune intensification du TRT (-16 )
bull - le recours aux inotropes IV (- 31 )
bull Le risque drsquoaggravation de lrsquoIC diminue significativement par rapport agrave lrsquoeacutenalapril
bull Diminue de 22 le taux drsquoimplantation drsquoun stimulateur multisite ou drsquoune assistance circulatoire ou de reacutealisation drsquoune greffe cardiaque
Traitements laquo Autres raquo de lrsquoinsuffisance cardiaque chronique
bull 1048766 Stimulation cardiaque et resynchronisation
(Pas drsquoeacutetude geacuteriatrique)
bull 1048766 Reacuteadaptation cardiovasculaire ++
TRT non meacutedicamenteux
bull La theacuterapie de resynchronisation cardiaque
bull La stimulation permanente synchrone des caviteacutes cardiaques peut ameacuteliorer la fonction myocardique chez les patients en insuffisance cardiaque avec une FEVG basse malgreacute un TRT meacutedical optimal et qui preacutesente un BBG complet drsquoune dureacutee de plus de 150 ms
bull Multisite ou CRT (composeacute de 3 sondes OD VD et sinus coronaire)
bull Transplantation cardiaque (donneur ou artificiel Carmat)
Cœur artificiel Carmat
Futurs traitements et deacuteveloppement
bull -Lutilisation des cellules souches pluripotentes (hiPSCs) du patient lui-mecircme pourrait traiter linsuffisance cardiaque de ce dernier Comme les cellules reprogrammeacutees seraient deacuteriveacutees du patient lui-mecircme cela pourrait eacuteviter le problegraveme de rejet des cellules comme corps eacutetranger du systegraveme immunitaire
bull -Ventilation auto-asservie et syndrome drsquoapneacutee du sommeil (eacutetude SERVE) mais pas de diffeacuterence sur la mortaliteacute
bull -Utilisation drsquoune veste laquo Sensivest raquo pour mesurer en 90 secondes la pression transthoracique permet de mesurer les eacutechanges hydro sodeacutes
Traitement de lrsquoICFEP
bull Aucun TRT nrsquoayant agrave ce jour deacutemontreacute de
beacuteneacutefice au cours de lrsquoICFEP il demeure empirique baseacute sur des concepts physiopathologiques
bull En lrsquoabsence de mdts lusinotropes positifs utilisables en pratique deux voies sont possibles pour ameacuteliorer le remplissage VG ralentir la FC afin drsquoaugmenter la dureacutee du remplissage et ameacuteliorer la compliance VG
Conclusion
bull Guideacute par les recommandations le TRT meacutedical de lrsquoICFEA doit ecirctre standardiseacute en srsquoefforccedilant drsquoobtenir les posologies optimales crsquoest-agrave-dire les plus eacuteleveacutees possibles en fonction de la toleacuterance des patients pour les IEC ou les ARA2 et les BB
bull Quant au TRT de lrsquoICFEP il diffegravere finalement peu de celui de lrsquoICFEA eacutegalement baseacute sur les BB et les IEC seule la posologie des diureacutetiques proximaux en regravegle infeacuterieure et lrsquoabsence de recours aux digitaliques lrsquoen seacuteparant
bull La mise agrave disposition du LCZ696 va bouleverser ce scheacutema notamment srsquoil se reacutevegravele eacutegalement positif dans le traitement de lrsquoICFEP
bull Ces progregraves theacuterapeutiques ne seront cependant efficaces que si deux conditions sont respecteacutees le suivi des recommandations par les meacutedecins et lrsquoobservance du TRT par les pts qui est majoreacute par lrsquoeacuteducation theacuterapeutique qursquoil faut geacuteneacuteraliser permettant une meilleure adheacutesion des patients
Conclusions et perspectives (1)
bull bull Progregraves de la recherche bull Antagonistes des reacutecepteurs agrave lrsquoangiotensine II bull Effets des becirctabloqueurs dans lrsquoIC bull Physiopathologie de lrsquoIC agrave fonction systolique bull Prise en charge nutritionnelle ++
bull bull Progregraves dans la reacutealisation des soins accegraves agrave lrsquoeacutechographie cardiaque et aux conseils
cardiologiques bull La prise en charge moderne de lrsquoICA doit ecirctre tregraves
preacutecoce multidisciplinaire avec une planification stricte de la phase post-hospitalisation
Conclusion et perspectives (2)
bull La prise en charge optimale de lrsquoinsuffisant cardiaque ne se reacutesume pas agrave la prescription drsquoun traitement symptomatique
Elle neacutecessite
- une reacuteeacuteducation motrice
bull - une prise en charge psychologique
bull -et la preacutevention des infections et des deacutecompensations permettent de maintenir la
meilleure qualiteacute de vie possible
Principaux critegraveres de mauvais pronostic
bull Grand acircge cardiopathie ischeacutemique eacutepisode drsquoarrecirct cardiaque ressusciteacute
bull Hypotension stade fonctionnel III-IV de la NYHA
bull QRS eacutelargis arythmies ventriculaires complexes
bull Hyponatreacutemie (Na lt 135 mmoll)
bull Insuffisance reacutenale stade 4 (DFG lt 30 mlmin173 m2) 1
bull FEVG tregraves abaisseacutee (lt 30 )
Compleacuteter le bilan initial
bull Radio thoracique bull En cas de doute pour eacuteliminer une
pneumopathie visible agrave la radiographie
bull Si besoin eacutevaluation fonctionnelle agrave lrsquoexercice Un test drsquoeffort (+- mesure VO2) ou un test de
marche pendant 6 minutes peut ecirctre utile notamment en cas drsquoICS chez des patients jeunes
Il permet de quantifier un deacuteconditionnement musculaire peacuteripheacuterique redevable drsquoun reacuteentraicircnement agrave lrsquoeffort
Rechercher des comorbiditeacutes bull Facteurs de risque cardio-vasculaire bull -Diabegravete ++ bull -Tabagisme bull -Surpoids bull -Dyslipideacutemie bull Deacutenutrition bull Syndrome drsquoapneacutees obstructives du sommeil (SAOS)
bull Ces causes peuvent souvent ecirctre corrigeacutees
permettant de faire reacutegresser les signes drsquoIC et drsquoeacuteviter les deacutecompensations
Insuffisance cardiaque congestive
bull -Associe des signes drsquoIC gauche et droite bull -Le plus souvent secondaire agrave une ICG eacutevolueacutee bull Lrsquoexamen clinique associe un bruit de galop des racircles
creacutepitants drsquoœdegraveme une turgescence des jugulaires une HTPM et des OMI
bull La dyspneacutee srsquoaccompagne drsquoheacutepatalgies et drsquooligurie en lrsquoabsence de traitement diureacutetique
bull Lorsque srsquoinstalle lrsquoICD les signes drsquoinsuffisance VG en
particulier la dyspneacutee srsquoestompe
Insuffisance cardiaque aigue (ICA)
Nouveau concept de time to therapy
-Deacuteclenchement rapide ou lrsquoaggravation aigueuml des symptocircmes (dyspneacutee OMI fatigue)
et des signes drsquoIC (creacutepitants TJ CDP deacutevieacute)
-Associeacutes agrave une augmentation des taux de peptides natriureacutetiques (BNP NT-proBNP)
Insuffisance Cardiaque Aigue
bull Soins preacutehospitaliers et la golden hour (dans lrsquoambulance) -monitorage non invasif (lrsquooxymeacutetrie de pouls la PA la freacutequence respiratoire et lrsquoECG en continu)
-oxygeacutenotheacuterapie doit ecirctre institueacutee systeacutematiquement au-dessus de 90 lrsquoexamen clinique indique si elle est neacutecessaire
Traitement de lrsquourgence OAP
bull -Position assise avec jambes pendantes
bull -Oxygeacutenotheacuterapie en discontinue
bull -Furoseacutemide par voie IV de plus de 40 mg
bull -Trinitrine sous forme de spray en sublingual ou lingual ou en perfusion (Leacutenitral) agrave la seringue eacutelectrique agrave raison de 1 mgh en lrsquoabsence drsquohypoTA
bull Les deacuteriveacutes nitreacutes diminuent la preacutecharge ainsi ils soulagent la dyspneacutee
bull -Digoxine en IV (surtout TFA)
Oxygeacutenotheacuterapie et ventilation
bull En augmentant le shunt intra pulmonaire la congestion cause lrsquohypoxeacutemie
bull La SpO2 guide lrsquooxygeacutenotheacuterapie mais si elle est agrave moins de 90
bull Elle doit ecirctre mise en place automatiquement si un patient en deacutetresse respiratoire preacutesente un OAP la ventilation non invasive (VNI) srsquoimpose rapidement mecircme dans la phase preacute-hospitaliegravere
Meacutedicaments agrave initier agrave eacuteviter et agrave continuer
ICA bull Les diureacutetiques de lrsquoanse IV provoquent une deacutecongestion rapide
Meacutedicaments les + freacutequemment utiliseacutes en cas drsquoICA bull Un bolus de furoseacutemide au moins eacutequivalent agrave la dose orale
drsquoentretien est recommandeacute chez le patient connu comme eacutetant IC et une dose basse (40 mg en IV) pour le pt pour qui crsquoest une premiegravere alerte La diuregravese dans les 60-90 minutes suivantes permet de dire si cette dose est suffisante ou doit ecirctre augmenteacutee
bull Si la PAS est normale ou eacuteleveacutee (ge 110 mmHg) lrsquoadministration des vasodilatateurs est conseilleacutee car leur emploi est associeacute agrave une mortaliteacute diminueacutee
bull Il faut eacuteviter de prescrire de la morphine qui est souvent associeacutee agrave une neacutecessiteacute de ventilation meacutecanique agrave lrsquoadmission en USIC et agrave la mortaliteacute
bull On poursuit le TRT de lrsquoICC en preacutesence drsquoICA sauf srsquoil existe une instabiliteacute heacutemodynamique une hyperK+ ou une IReacutenale seacutevegravere
Choc cardiogeacutenique (ou stade Killip IV)
bull bull Incidence pregraves de 10 des IDM son pronostic est seacutevegravere et le taux de mortaliteacute deacutepasse 70
bull bull Seule une reperfusion coronaire rapide et efficace peut ameacuteliorer la survie en cas de choc cardiogeacutenique survenu au cours des 24 premiegraveres heures dun IDM
bull bull Sa survenue teacutemoigne le plus souvent dune neacutecrose myocardique tregraves eacutetendue (gt agrave 40) mais parfois elle est lieacutee agrave un trouble du rythme ou de la conduction grave ou agrave une complication meacutecanique
bull bull Cliniquement le pt est pacircle froid avec des marbrures cutaneacutees une cyanose des extreacutemiteacutes et des legravevres des sueurs et des troubles de conscience (somnolence ou agitation)
Choc cardiogeacutenique (ou stade Killip IV)
bull bull Sur le plan heacutemodynamique bull o PAS lt 90 mmHg malgreacute un traitement par amines bull o Pression capillaire pulmonaire est eacuteleveacutee et gtagrave 18
mmHg bull o Deacutebit cardiaque est effondreacute (index cardiaque lt
2lmnmsup2) bull o Oligurie lsaquo agrave 20 mlh malgreacute le furoseacutemide
bull Traitement bull o Agents inotropes positifs et le plus souvent la pose
dune contre-pulsion par ballonnet intra-aortique (CPBIA) pour stabiliser le patient avant une coronarographie en vue dune revascularisation rapide par angioplastie
bull o Assistance cardiaque avant transplantation cardiaque est parfois indiqueacutee
Sortie du service drsquoaccueil des urgences
bull Le TRT initial doit permettre la baisse de la FC au repos lt100 batmin une diminution des plaintes du patient lrsquoabsence drsquoorthostatisme un deacutebit urinaire satisfaisant la SpO2 gt 95 sans O2theacuterapie et lrsquoabsence drsquoaggravation drsquoIReacutenale
bull La bonne reacuteponse au TRT initial est un indicateur important de sortie des urgences ainsi que de lrsquoabsence drsquoanomalies biologiques Les pts peuvent sortir et retourner agrave domicile avec un RDV ideacutealement dans les 72 heures apregraves la sortie
bull En revanche une premiegravere preacutesentation drsquoICA neacutecessite obligatoirement une hospitalisation
Prise en charge de lrsquoICC Les objectifs des diffeacuterents traitements
bull Preacutevenir et ougrave traiter les affections pouvant conduire agrave la dysfonction VG et agrave lrsquoapparition de lrsquoIC
bull Ralentir la progression de la maladie degraves lrsquoapparition de la dysfonction VG
bull Ameacuteliorer la qualiteacute de la vie
bull Ameacuteliorer la survie du patient
Les meacutedicaments de lrsquoIC chronique
1 Nov 2015
bull Ces derniegraveres deacutecades lrsquoIC a fait lrsquoobjet drsquoune intense activiteacute de recherche pharmacologique aboutissant agrave des progregraves theacuterapeutiques majeurs gracircce agrave lrsquoutilisation de meacutedicaments inhibant lrsquoactivation des systegravemes neuro-hormonaux sympathiques et reacutenine-angiotensine-aldosteacuterone
bull Dans lrsquoIC agrave fraction drsquoeacutejection alteacutereacutee (ICFEA) ces meacutedicaments possegravedent un quadruple effet favorable
-sur le remodelage VG -les symptocircmes -la freacutequence des hospitalisations -et la mortaliteacute Ainsi de nombreux essais cliniques positifs ont abouti agrave de
solides recommandations de classe Ia
TRT de lrsquoICC bull Ces avanceacutees theacuterapeutiques ont modifieacute le pronostic
autrefois effroyable de lrsquoICFEA divisant par deux son taux de mortaliteacute en 20 ans
bull A contrario le TRT de lrsquoICFEP qui inteacuteresse du fait du vieillissement de la population et de la forte preacutevalence de lrsquoHTA pregraves de 50 des patients insuffisants cardiaques demeure empirique les essais ayant porteacute speacutecifiquement sur ce syndrome srsquoeacutetant reacuteveacuteleacutes neacutegatifs
bull Drsquoailleurs les recommandations concernant lrsquoICFEP demeurent largement speacuteculatives de classe IIa et de niveau drsquoeacutevidence C
Prise en charge de lrsquoinsuffisant cardiaque
Traitement eacutetiologique de la cardiopathie
bull Ischeacutemie myocardique bull -nitreacutes - antagonistes du canal calcique bull -beacuteta-bloqueurs - amiodarone bull -angioplastie transluminale percutaneacutee bull -chirurgie cardiaque bull Valvulopathies (chirurgie ou proceacutedeacutes
transcutaneacutes) bull Controcircle de lrsquoHTA reacutegression de lrsquoHVG bull Amylose cardiaque bull Cardiomyopathies primitives obstructives ou
non
TRT de lrsquoICFEA
Suivi et sortie de lrsquohocircpital
bull Les pts sont peseacutes quotidiennement et le bilan liquidien calculeacute chaque jour
bull Le suivi des signes vitaux (FC et respiratoire PA) est obligatoire bull La fonction reacutenale et les eacutelectrolytes doivent ecirctre controcircleacutes chaque
jour Le dosage des peptides natriureacutetiques avant la sortie de lrsquohocircpital est important pour la poursuite des soins
bull Les patients ne sortent de lrsquohocircpital que si lrsquoheacutemodynamique est stable srsquoils sont euvoleacutemiques (ou proche de lrsquoecirctre) prenant les meacutedicaments oraux recommandeacutes et ayant une fonction reacutenale stable pendant au moins 24 heures
bull Ideacutealement les patients revoient leur meacutedecin geacuteneacuteraliste ou leur cardiologue en ville dans la premiegravere semaine (surtout si la deacutecompensation avait eacuteteacute seacutevegravere) et lrsquoeacutequipe multidisciplinaire hospitaliegravere dans les 15 jours apregraves la sortie de lrsquohocircpital
bull Une eacutequipe multidisciplinaire assure lrsquoeacuteducation la titration des meacutedicaments modifiant lrsquoeacutevolution et veille sur les problegravemes drsquoobservance et les facteurs favorisant lrsquoICA
Traitements meacutedicamenteux de lrsquoICC les moyens
bull Reacutegime deacutesodeacute bull Diureacutetiques (de lrsquoanse et proximaux) bull Blocage du systegraveme reacutenine-angiotensine inhibiteurs de lrsquoenzyme de conversion (IEC) antagonistes des reacutecepteurs de lrsquoangiotensine II (ARA II) bull Beacutetabloquants (BB) (carvedilol bisoprolol metoprolol) bull Digoxine (uniquement si fonction systolique alteacutereacutee) bull Antagonistes du canal calcique (veacuterapamil diltiazem) si I card diastolique et CI aux becirctabloquants (BB) bull Anticoagulants (FA et IC aigueuml) Fonction systolique
TRT de lrsquoICC Diminution de la preacutecharge TRT diureacutetique qui fait appel essentiellement bull - aux diureacutetiques de lrsquoanse repreacutesenteacutes par le
Furoseacutemide (lasilix) qui est hypokalieacutemiant bull - mais aussi aux anti-aldosteacuterones (spironolactone) qui
entrainent une inhibition du systegraveme reacutenine ndashangiotensine-aldosteacuterone Ils sont prescrits agrave faible dose (en Algeacuterie frac12 cp j de 75mg)
bull Les diureacutetiques neacutecessitent un controcircle de lrsquoionogramme
Les deacuteriveacutes nitreacutes ont surtout un inteacuterecirct dans lrsquoOAP mais peuvent ecirctre prescrits au long cours (Risordan anti ischeacutemique comme la molsidomine)
TRT de lrsquoICC Diminution de la post-charge bull Les vasodilatateurs arteacuteriels diminuent les reacutesistances
arteacuterielles systeacutemiques et donc la post charge ce qui favorise lrsquoeacutejection du VG et augmente le deacutebit cardiaque
bull -Les IEC sont les plus utiliseacutes Ils repreacutesentent la base du TRT quelque soit le stade de lrsquoaffection
bull Il deacutebute toujours progressivement drsquoabord par de faibles doses par ex frac12 cp de 25 mg de captopril pour ensuite atteindre si possible des doses de 100 agrave 150 mgjour en fonction de la toleacuterance tensionnelle et reacutenale
bull Le TRT drsquoentretien fait plutocirct appel agrave drsquoautres speacutecialiteacutes comme le Ramipril ou lrsquoEnalapril pour un meilleur confort (car le nombre de prises baisse)
bull La toux peut apparaitre sous IEC il faut alors prescrire des antagonistes des reacutecepteurs de lrsquoangiotensine II ou ARA II (Valsartan Irbeacutesartan hellip)
Les IEC
bull Systeacutematiquement quand FE le 40 qursquoils soient symptomatiques ou non (recommandations I A)
bull Ils ameacuteliorent la FEVG en luttant contre le remodelage reacuteduisent les hospitalisations et allongent la dureacutee de vie
bull Initieacutes agrave faible dose si possible apregraves une diminution de la posologie des diureacutetiques pour eacuteviter une hypotension ou une alteacuteration de la fonction reacutenale
bull Chez les patients hospitaliseacutes pour deacutecompensation un IEC doit ecirctre prescrit avant la sortie
bull Un controcircle de la creacuteatinineacutemie et de lrsquoionogramme doivent ecirctre reacutealiseacutes une agrave deux semaines apregraves le deacutebut du TRT
bull Elle peut ecirctre respecteacutee si lrsquoaugmentation du taux de creacuteatinine ne deacutepasse pas 50 de la valeur initiale et si la kalieacutemie demeure infeacuterieure agrave 55 mmoll
Les ARA 2 recommandeacutes que si
-Intoleacuterance aux IEC avec une FE le 40 en association aux BB et aux antagonistes des reacutecepteurs mineacuteralocorticoiumldes (recommandations I A)
Drsquoabord faible posologie puis augmenteacutee progressivement par palier de 2 agrave 4 semaines jusqursquoagrave la dose maximale le faible niveau tensionnel de la majoriteacute des patients en ICFEA rendant cette increacutementation posologique deacutelicate sous surveillance stricte de la creacuteatinineacutemie et de la kalieacutemie
Association IEC-ARA2 ils ne peuvent ecirctre utiliseacutes qursquoen
lrsquoabsence drsquoIR seacutevegravere (DFG ge 30 mlmin) et K+ lt 5 mmoll) et sans M-C
Diminution des effets deacuteleacutetegraveres de la stimulation sympathique
Le traitement beacutetabloquant bull Les BB ne doivent pas ecirctre prescrits pendant la phase
aigue en raison drsquoun risque aggravant bull Ils sont donneacutes apregraves avoir eacutelimineacute toute C-I comme
un asthme ou eacutequivalent (BPCO) ou un BAV bull Ils permettent de stabiliser une ICC de reacuteduire la FC ils
diminuent ainsi la consommation drsquoO2 du myocarde et par delagrave ameacuteliorent le remplissage ventriculaire et la contractiliteacute
bull Ils diminuent eacutegalement les risques de trouble de lrsquoexcitabiliteacute donc la mort subite
bull Avant de prescrire les BB il est impeacuteratif de stabiliser le patient auparavant par les TRTs citeacutes plus haut (diureacutetiques IEC)
Les Beacutetabloquants (BB)
bull Systeacutematiquement associeacutes aux IEC en lrsquoabsence de CI chez tous les insuffisants cardiaques symptomatiques etou avec une FEVG le 40 (reco I A)
bull Drsquoabord initieacutes agrave faible posologie apregraves disparition des signes de surcharge hydrosodeacutee la PA ge 90 mmHg et la FC ge 50 bpm traiteacutee par IEC
bull Chaque fois que cela est possible IL doit ecirctre deacutebuteacute avant sa sortie
bull Les quatre moleacutecules ayant deacutemontreacute leur efficaciteacute au cours de lrsquoICC sont
Bisoprolol Carveacutedilol Meacutetoprolol ou Neacutebivolol
Diureacutetiques proximaux (thiazidiques)
bull -Pts symptomatiques ou des signes cliniques de congestion (reco I B)
bull IC modeacutereacutee commencer par une faible dose et lrsquoaugmenter jusqursquoagrave lrsquoameacutelioration des signes cliniques et des symptocircmes de congestion
bull Il faut cibler la posologie minimale efficace permettant de controcircler les symptocircmes sans entraicircner une stimulation neuro-hormonale accrue potentiellement deacuteleacutetegravere agrave long terme
bull Eviter le risque drsquohypoTA de deacuteshydratation et drsquoIR fonctionnelle
bull Reacuteduire la posologie de diureacutetiques avant de diminuer les
doses drsquoIEC ou de becirctabloquants
Antagonistes des reacutecepteurs mineacuteralo-corticoiumldes (ARM)
bull 1- Chez tous les pts demeurant symptomatiques en classe II agrave IV de la NYHA avec une FEVG le 35 malgreacute un traitement par IEC (ou ARA2) et BB pour diminuer le risque de deacutecegraves et drsquohospitalisation pour ICC (reco I A) 2- En association aux IEC et aux BB au cours des dysfonctions VG du post-IDM chez les pts ayant preacutesenteacute en phase aigueuml une IC pour diminuer le risque de deacutecegraves et drsquohospitalisation (reco I B)
ARM
bull Risque drsquohyperk+ que fait courir leur association avec les IEC ou les ARA2 les ARM doivent ecirctre reacuteserveacutes aux pts ne preacutesentant pas drsquoI reacutenale seacutevegravere dont le DFG est ge 30 mlmin et dont la kalieacutemie de base est le 5 mmoll
bull Si le DFG estimeacute est ge 60 mlmin ils doivent ecirctre initieacutes agrave 25 mgj et leur posologie peut ecirctre doubleacutee apregraves un mois de TRT si les symptocircmes persistent et k+ le 5 mmoll
bull La spironolactone devant ecirctre utiliseacutee dans lrsquoIC seacutevegravere et lrsquoeacutepleacutereacutenone chez les pts en IC modeacutereacutee en stade II et apregraves un IDM compliqueacute de dysfonction VG
Lrsquoivabradine
bull Agent bradycardisant pur antagonisant les canaux If est indiqueacutee 1- chez les pts en RS dont la FC est ge 70 bpm malgreacute un TRT par une dose maximale toleacutereacutee de BB avec une FE le 35 demeurant symptomatiques en stade II agrave IV malgreacute un TRT par IEC et ARM (reco IIa B) 2- Si RS dont la FC est ge 70 bpm ne pouvant toleacuterer les BB avec une FE le 35 traiteacutes par IEC et ARM (reco IIb C)
bull Elle est initieacutee agrave la posologie de 5 mg x 2j et augmenteacutee secondairement agrave 75 mg x 2j si la FC nrsquoest pas controcircleacutee une valeur de 60 bpm semblant optimale
bull Arrecircteacutee en cas de fibrillation atriale
La digoxine bull Agent chronotrope neacutegatif elle peut ecirctre utiliseacutee
- En rythme sinusal ne pouvant toleacuterer les BB avec une FE lt 45 traiteacutes par IEC et ARM (reco Ib B)
bull - En RS toleacuterant les BB avec une FEle 45 traiteacutes par IEC et ARM demeurant symptomatiques en stade II agrave IV (reco IIb B)
bull - En fibrillation atriale (FA) avec une FE le 45 elle est indiqueacutee en premiegravere intention chez les pts ne toleacuterant pas les BB (reco I B) et en deuxiegraveme intention en association aux BB en cas de reacuteponse incomplegravete agrave ces derniers pour ralentir la freacutequence ventriculaire (reco IB)
bull Sa posologie sera adapteacutee agrave la fonction reacutenale 025 mgj pour un DFG ge 60 mlmin 0125 mgj pour un DFG compris entre 30 et 60 mlmin 00625 mgj pour un DFG lt 30 mlmin
bull Le taux de digoxine doit se situer entre 06 et 1 ngml pour rester agrave distance de la zone toxique
Deacuteriveacutes nitreacutes
bull Les deacuteriveacutes nitreacutes srsquoils ont deacutemontreacute agrave forte posologie chez les sujets noirs ameacutericains un beacuteneacutefice sur la morbi-mortaliteacute en association avec lrsquohydralazine au cours de lrsquoeacutetude A-HeFT ils ont actuellement une place tregraves limiteacutee dans le TRT de lrsquoICC
bull Utile surtout chez les patients intoleacuterants aux IEC et aux ARA2
bull Leur utilisation ne doit pas gecircner en favorisant une baisse tensionnelle lrsquousage des meacutedicaments agrave action neuro-hormonale ayant deacutemontreacute leurs beacuteneacutefices sur la mortaliteacute
Les autres theacuterapeutiques
bull Celles testeacutees ces derniegraveres anneacutees dans le TRT de lrsquoICFEA ont abouti agrave des eacutechecs que ce soit
bull -les antagonistes des reacutecepteurs de lrsquoendotheacuteline bull -les anticytokines bull -les inhibiteurs des reacutecepteurs de lrsquohormone antidiureacutetique ou
de lrsquoadeacutenosine bull -et les statines
bull Les reacutesultats de lrsquoeacutetude PARADIGM-HF ougrave le LCZ696 diminue
par rapport agrave lrsquoIEC de reacutefeacuterence lrsquoeacutenalapril la mortaliteacute CV et totale le risque de MS et la freacutequence des reacutehospitalisations indeacutependamment de lrsquoacircge vont conduire agrave un profond bouleversement du traitement de lrsquoICFEA
McMurray JJV et al PARADIGMHF N Engl J Med 2014 371 993-1 004
Le LCZ696= Sacubritril-Valsartan
bull Moleacutecule duale posseacutedant une double action bull 1- le sacubitril un inhibiteur seacutelectif de la neacuteprilysine
lrsquoendopeptidase neutre enzyme qui deacutegrade les peptides natriureacutetiques (ANP BNP CNP) permettant ainsi une augmentation des taux endogegravenes de ces hormones vasodilatatrices par un effet meacutedieacute par la voie du GMP cyclique natriureacutetriques antifibrotiques et antiprolifeacuteratives reacuteduisant lrsquohypertrophie ventriculaire
bull 2-Drsquoautre part il renferme un antagoniste des reacutecepteurs AT1 de lrsquoangiotensine 2 le valsartan ce qui permet de diminuer le risque drsquoeffets secondaires par rapport agrave lrsquoomopatrilat qui agissait comme un IEC
Lrsquoessai PARADIGM-HF LCZ696
Reacuteduit significativement
bull - les morts subites (-20 )
bull - les deacutecegraves par IC terminale (-21 )
bull - la progression de la maladie
bull - le nombre drsquohospitalisations (- 23 )
bull - le taux drsquoadmission en USIC (-18 )
bull - la neacutecessiteacute drsquoune intensification du TRT (-16 )
bull - le recours aux inotropes IV (- 31 )
bull Le risque drsquoaggravation de lrsquoIC diminue significativement par rapport agrave lrsquoeacutenalapril
bull Diminue de 22 le taux drsquoimplantation drsquoun stimulateur multisite ou drsquoune assistance circulatoire ou de reacutealisation drsquoune greffe cardiaque
Traitements laquo Autres raquo de lrsquoinsuffisance cardiaque chronique
bull 1048766 Stimulation cardiaque et resynchronisation
(Pas drsquoeacutetude geacuteriatrique)
bull 1048766 Reacuteadaptation cardiovasculaire ++
TRT non meacutedicamenteux
bull La theacuterapie de resynchronisation cardiaque
bull La stimulation permanente synchrone des caviteacutes cardiaques peut ameacuteliorer la fonction myocardique chez les patients en insuffisance cardiaque avec une FEVG basse malgreacute un TRT meacutedical optimal et qui preacutesente un BBG complet drsquoune dureacutee de plus de 150 ms
bull Multisite ou CRT (composeacute de 3 sondes OD VD et sinus coronaire)
bull Transplantation cardiaque (donneur ou artificiel Carmat)
Cœur artificiel Carmat
Futurs traitements et deacuteveloppement
bull -Lutilisation des cellules souches pluripotentes (hiPSCs) du patient lui-mecircme pourrait traiter linsuffisance cardiaque de ce dernier Comme les cellules reprogrammeacutees seraient deacuteriveacutees du patient lui-mecircme cela pourrait eacuteviter le problegraveme de rejet des cellules comme corps eacutetranger du systegraveme immunitaire
bull -Ventilation auto-asservie et syndrome drsquoapneacutee du sommeil (eacutetude SERVE) mais pas de diffeacuterence sur la mortaliteacute
bull -Utilisation drsquoune veste laquo Sensivest raquo pour mesurer en 90 secondes la pression transthoracique permet de mesurer les eacutechanges hydro sodeacutes
Traitement de lrsquoICFEP
bull Aucun TRT nrsquoayant agrave ce jour deacutemontreacute de
beacuteneacutefice au cours de lrsquoICFEP il demeure empirique baseacute sur des concepts physiopathologiques
bull En lrsquoabsence de mdts lusinotropes positifs utilisables en pratique deux voies sont possibles pour ameacuteliorer le remplissage VG ralentir la FC afin drsquoaugmenter la dureacutee du remplissage et ameacuteliorer la compliance VG
Conclusion
bull Guideacute par les recommandations le TRT meacutedical de lrsquoICFEA doit ecirctre standardiseacute en srsquoefforccedilant drsquoobtenir les posologies optimales crsquoest-agrave-dire les plus eacuteleveacutees possibles en fonction de la toleacuterance des patients pour les IEC ou les ARA2 et les BB
bull Quant au TRT de lrsquoICFEP il diffegravere finalement peu de celui de lrsquoICFEA eacutegalement baseacute sur les BB et les IEC seule la posologie des diureacutetiques proximaux en regravegle infeacuterieure et lrsquoabsence de recours aux digitaliques lrsquoen seacuteparant
bull La mise agrave disposition du LCZ696 va bouleverser ce scheacutema notamment srsquoil se reacutevegravele eacutegalement positif dans le traitement de lrsquoICFEP
bull Ces progregraves theacuterapeutiques ne seront cependant efficaces que si deux conditions sont respecteacutees le suivi des recommandations par les meacutedecins et lrsquoobservance du TRT par les pts qui est majoreacute par lrsquoeacuteducation theacuterapeutique qursquoil faut geacuteneacuteraliser permettant une meilleure adheacutesion des patients
Conclusions et perspectives (1)
bull bull Progregraves de la recherche bull Antagonistes des reacutecepteurs agrave lrsquoangiotensine II bull Effets des becirctabloqueurs dans lrsquoIC bull Physiopathologie de lrsquoIC agrave fonction systolique bull Prise en charge nutritionnelle ++
bull bull Progregraves dans la reacutealisation des soins accegraves agrave lrsquoeacutechographie cardiaque et aux conseils
cardiologiques bull La prise en charge moderne de lrsquoICA doit ecirctre tregraves
preacutecoce multidisciplinaire avec une planification stricte de la phase post-hospitalisation
Conclusion et perspectives (2)
bull La prise en charge optimale de lrsquoinsuffisant cardiaque ne se reacutesume pas agrave la prescription drsquoun traitement symptomatique
Elle neacutecessite
- une reacuteeacuteducation motrice
bull - une prise en charge psychologique
bull -et la preacutevention des infections et des deacutecompensations permettent de maintenir la
meilleure qualiteacute de vie possible
Compleacuteter le bilan initial
bull Radio thoracique bull En cas de doute pour eacuteliminer une
pneumopathie visible agrave la radiographie
bull Si besoin eacutevaluation fonctionnelle agrave lrsquoexercice Un test drsquoeffort (+- mesure VO2) ou un test de
marche pendant 6 minutes peut ecirctre utile notamment en cas drsquoICS chez des patients jeunes
Il permet de quantifier un deacuteconditionnement musculaire peacuteripheacuterique redevable drsquoun reacuteentraicircnement agrave lrsquoeffort
Rechercher des comorbiditeacutes bull Facteurs de risque cardio-vasculaire bull -Diabegravete ++ bull -Tabagisme bull -Surpoids bull -Dyslipideacutemie bull Deacutenutrition bull Syndrome drsquoapneacutees obstructives du sommeil (SAOS)
bull Ces causes peuvent souvent ecirctre corrigeacutees
permettant de faire reacutegresser les signes drsquoIC et drsquoeacuteviter les deacutecompensations
Insuffisance cardiaque congestive
bull -Associe des signes drsquoIC gauche et droite bull -Le plus souvent secondaire agrave une ICG eacutevolueacutee bull Lrsquoexamen clinique associe un bruit de galop des racircles
creacutepitants drsquoœdegraveme une turgescence des jugulaires une HTPM et des OMI
bull La dyspneacutee srsquoaccompagne drsquoheacutepatalgies et drsquooligurie en lrsquoabsence de traitement diureacutetique
bull Lorsque srsquoinstalle lrsquoICD les signes drsquoinsuffisance VG en
particulier la dyspneacutee srsquoestompe
Insuffisance cardiaque aigue (ICA)
Nouveau concept de time to therapy
-Deacuteclenchement rapide ou lrsquoaggravation aigueuml des symptocircmes (dyspneacutee OMI fatigue)
et des signes drsquoIC (creacutepitants TJ CDP deacutevieacute)
-Associeacutes agrave une augmentation des taux de peptides natriureacutetiques (BNP NT-proBNP)
Insuffisance Cardiaque Aigue
bull Soins preacutehospitaliers et la golden hour (dans lrsquoambulance) -monitorage non invasif (lrsquooxymeacutetrie de pouls la PA la freacutequence respiratoire et lrsquoECG en continu)
-oxygeacutenotheacuterapie doit ecirctre institueacutee systeacutematiquement au-dessus de 90 lrsquoexamen clinique indique si elle est neacutecessaire
Traitement de lrsquourgence OAP
bull -Position assise avec jambes pendantes
bull -Oxygeacutenotheacuterapie en discontinue
bull -Furoseacutemide par voie IV de plus de 40 mg
bull -Trinitrine sous forme de spray en sublingual ou lingual ou en perfusion (Leacutenitral) agrave la seringue eacutelectrique agrave raison de 1 mgh en lrsquoabsence drsquohypoTA
bull Les deacuteriveacutes nitreacutes diminuent la preacutecharge ainsi ils soulagent la dyspneacutee
bull -Digoxine en IV (surtout TFA)
Oxygeacutenotheacuterapie et ventilation
bull En augmentant le shunt intra pulmonaire la congestion cause lrsquohypoxeacutemie
bull La SpO2 guide lrsquooxygeacutenotheacuterapie mais si elle est agrave moins de 90
bull Elle doit ecirctre mise en place automatiquement si un patient en deacutetresse respiratoire preacutesente un OAP la ventilation non invasive (VNI) srsquoimpose rapidement mecircme dans la phase preacute-hospitaliegravere
Meacutedicaments agrave initier agrave eacuteviter et agrave continuer
ICA bull Les diureacutetiques de lrsquoanse IV provoquent une deacutecongestion rapide
Meacutedicaments les + freacutequemment utiliseacutes en cas drsquoICA bull Un bolus de furoseacutemide au moins eacutequivalent agrave la dose orale
drsquoentretien est recommandeacute chez le patient connu comme eacutetant IC et une dose basse (40 mg en IV) pour le pt pour qui crsquoest une premiegravere alerte La diuregravese dans les 60-90 minutes suivantes permet de dire si cette dose est suffisante ou doit ecirctre augmenteacutee
bull Si la PAS est normale ou eacuteleveacutee (ge 110 mmHg) lrsquoadministration des vasodilatateurs est conseilleacutee car leur emploi est associeacute agrave une mortaliteacute diminueacutee
bull Il faut eacuteviter de prescrire de la morphine qui est souvent associeacutee agrave une neacutecessiteacute de ventilation meacutecanique agrave lrsquoadmission en USIC et agrave la mortaliteacute
bull On poursuit le TRT de lrsquoICC en preacutesence drsquoICA sauf srsquoil existe une instabiliteacute heacutemodynamique une hyperK+ ou une IReacutenale seacutevegravere
Choc cardiogeacutenique (ou stade Killip IV)
bull bull Incidence pregraves de 10 des IDM son pronostic est seacutevegravere et le taux de mortaliteacute deacutepasse 70
bull bull Seule une reperfusion coronaire rapide et efficace peut ameacuteliorer la survie en cas de choc cardiogeacutenique survenu au cours des 24 premiegraveres heures dun IDM
bull bull Sa survenue teacutemoigne le plus souvent dune neacutecrose myocardique tregraves eacutetendue (gt agrave 40) mais parfois elle est lieacutee agrave un trouble du rythme ou de la conduction grave ou agrave une complication meacutecanique
bull bull Cliniquement le pt est pacircle froid avec des marbrures cutaneacutees une cyanose des extreacutemiteacutes et des legravevres des sueurs et des troubles de conscience (somnolence ou agitation)
Choc cardiogeacutenique (ou stade Killip IV)
bull bull Sur le plan heacutemodynamique bull o PAS lt 90 mmHg malgreacute un traitement par amines bull o Pression capillaire pulmonaire est eacuteleveacutee et gtagrave 18
mmHg bull o Deacutebit cardiaque est effondreacute (index cardiaque lt
2lmnmsup2) bull o Oligurie lsaquo agrave 20 mlh malgreacute le furoseacutemide
bull Traitement bull o Agents inotropes positifs et le plus souvent la pose
dune contre-pulsion par ballonnet intra-aortique (CPBIA) pour stabiliser le patient avant une coronarographie en vue dune revascularisation rapide par angioplastie
bull o Assistance cardiaque avant transplantation cardiaque est parfois indiqueacutee
Sortie du service drsquoaccueil des urgences
bull Le TRT initial doit permettre la baisse de la FC au repos lt100 batmin une diminution des plaintes du patient lrsquoabsence drsquoorthostatisme un deacutebit urinaire satisfaisant la SpO2 gt 95 sans O2theacuterapie et lrsquoabsence drsquoaggravation drsquoIReacutenale
bull La bonne reacuteponse au TRT initial est un indicateur important de sortie des urgences ainsi que de lrsquoabsence drsquoanomalies biologiques Les pts peuvent sortir et retourner agrave domicile avec un RDV ideacutealement dans les 72 heures apregraves la sortie
bull En revanche une premiegravere preacutesentation drsquoICA neacutecessite obligatoirement une hospitalisation
Prise en charge de lrsquoICC Les objectifs des diffeacuterents traitements
bull Preacutevenir et ougrave traiter les affections pouvant conduire agrave la dysfonction VG et agrave lrsquoapparition de lrsquoIC
bull Ralentir la progression de la maladie degraves lrsquoapparition de la dysfonction VG
bull Ameacuteliorer la qualiteacute de la vie
bull Ameacuteliorer la survie du patient
Les meacutedicaments de lrsquoIC chronique
1 Nov 2015
bull Ces derniegraveres deacutecades lrsquoIC a fait lrsquoobjet drsquoune intense activiteacute de recherche pharmacologique aboutissant agrave des progregraves theacuterapeutiques majeurs gracircce agrave lrsquoutilisation de meacutedicaments inhibant lrsquoactivation des systegravemes neuro-hormonaux sympathiques et reacutenine-angiotensine-aldosteacuterone
bull Dans lrsquoIC agrave fraction drsquoeacutejection alteacutereacutee (ICFEA) ces meacutedicaments possegravedent un quadruple effet favorable
-sur le remodelage VG -les symptocircmes -la freacutequence des hospitalisations -et la mortaliteacute Ainsi de nombreux essais cliniques positifs ont abouti agrave de
solides recommandations de classe Ia
TRT de lrsquoICC bull Ces avanceacutees theacuterapeutiques ont modifieacute le pronostic
autrefois effroyable de lrsquoICFEA divisant par deux son taux de mortaliteacute en 20 ans
bull A contrario le TRT de lrsquoICFEP qui inteacuteresse du fait du vieillissement de la population et de la forte preacutevalence de lrsquoHTA pregraves de 50 des patients insuffisants cardiaques demeure empirique les essais ayant porteacute speacutecifiquement sur ce syndrome srsquoeacutetant reacuteveacuteleacutes neacutegatifs
bull Drsquoailleurs les recommandations concernant lrsquoICFEP demeurent largement speacuteculatives de classe IIa et de niveau drsquoeacutevidence C
Prise en charge de lrsquoinsuffisant cardiaque
Traitement eacutetiologique de la cardiopathie
bull Ischeacutemie myocardique bull -nitreacutes - antagonistes du canal calcique bull -beacuteta-bloqueurs - amiodarone bull -angioplastie transluminale percutaneacutee bull -chirurgie cardiaque bull Valvulopathies (chirurgie ou proceacutedeacutes
transcutaneacutes) bull Controcircle de lrsquoHTA reacutegression de lrsquoHVG bull Amylose cardiaque bull Cardiomyopathies primitives obstructives ou
non
TRT de lrsquoICFEA
Suivi et sortie de lrsquohocircpital
bull Les pts sont peseacutes quotidiennement et le bilan liquidien calculeacute chaque jour
bull Le suivi des signes vitaux (FC et respiratoire PA) est obligatoire bull La fonction reacutenale et les eacutelectrolytes doivent ecirctre controcircleacutes chaque
jour Le dosage des peptides natriureacutetiques avant la sortie de lrsquohocircpital est important pour la poursuite des soins
bull Les patients ne sortent de lrsquohocircpital que si lrsquoheacutemodynamique est stable srsquoils sont euvoleacutemiques (ou proche de lrsquoecirctre) prenant les meacutedicaments oraux recommandeacutes et ayant une fonction reacutenale stable pendant au moins 24 heures
bull Ideacutealement les patients revoient leur meacutedecin geacuteneacuteraliste ou leur cardiologue en ville dans la premiegravere semaine (surtout si la deacutecompensation avait eacuteteacute seacutevegravere) et lrsquoeacutequipe multidisciplinaire hospitaliegravere dans les 15 jours apregraves la sortie de lrsquohocircpital
bull Une eacutequipe multidisciplinaire assure lrsquoeacuteducation la titration des meacutedicaments modifiant lrsquoeacutevolution et veille sur les problegravemes drsquoobservance et les facteurs favorisant lrsquoICA
Traitements meacutedicamenteux de lrsquoICC les moyens
bull Reacutegime deacutesodeacute bull Diureacutetiques (de lrsquoanse et proximaux) bull Blocage du systegraveme reacutenine-angiotensine inhibiteurs de lrsquoenzyme de conversion (IEC) antagonistes des reacutecepteurs de lrsquoangiotensine II (ARA II) bull Beacutetabloquants (BB) (carvedilol bisoprolol metoprolol) bull Digoxine (uniquement si fonction systolique alteacutereacutee) bull Antagonistes du canal calcique (veacuterapamil diltiazem) si I card diastolique et CI aux becirctabloquants (BB) bull Anticoagulants (FA et IC aigueuml) Fonction systolique
TRT de lrsquoICC Diminution de la preacutecharge TRT diureacutetique qui fait appel essentiellement bull - aux diureacutetiques de lrsquoanse repreacutesenteacutes par le
Furoseacutemide (lasilix) qui est hypokalieacutemiant bull - mais aussi aux anti-aldosteacuterones (spironolactone) qui
entrainent une inhibition du systegraveme reacutenine ndashangiotensine-aldosteacuterone Ils sont prescrits agrave faible dose (en Algeacuterie frac12 cp j de 75mg)
bull Les diureacutetiques neacutecessitent un controcircle de lrsquoionogramme
Les deacuteriveacutes nitreacutes ont surtout un inteacuterecirct dans lrsquoOAP mais peuvent ecirctre prescrits au long cours (Risordan anti ischeacutemique comme la molsidomine)
TRT de lrsquoICC Diminution de la post-charge bull Les vasodilatateurs arteacuteriels diminuent les reacutesistances
arteacuterielles systeacutemiques et donc la post charge ce qui favorise lrsquoeacutejection du VG et augmente le deacutebit cardiaque
bull -Les IEC sont les plus utiliseacutes Ils repreacutesentent la base du TRT quelque soit le stade de lrsquoaffection
bull Il deacutebute toujours progressivement drsquoabord par de faibles doses par ex frac12 cp de 25 mg de captopril pour ensuite atteindre si possible des doses de 100 agrave 150 mgjour en fonction de la toleacuterance tensionnelle et reacutenale
bull Le TRT drsquoentretien fait plutocirct appel agrave drsquoautres speacutecialiteacutes comme le Ramipril ou lrsquoEnalapril pour un meilleur confort (car le nombre de prises baisse)
bull La toux peut apparaitre sous IEC il faut alors prescrire des antagonistes des reacutecepteurs de lrsquoangiotensine II ou ARA II (Valsartan Irbeacutesartan hellip)
Les IEC
bull Systeacutematiquement quand FE le 40 qursquoils soient symptomatiques ou non (recommandations I A)
bull Ils ameacuteliorent la FEVG en luttant contre le remodelage reacuteduisent les hospitalisations et allongent la dureacutee de vie
bull Initieacutes agrave faible dose si possible apregraves une diminution de la posologie des diureacutetiques pour eacuteviter une hypotension ou une alteacuteration de la fonction reacutenale
bull Chez les patients hospitaliseacutes pour deacutecompensation un IEC doit ecirctre prescrit avant la sortie
bull Un controcircle de la creacuteatinineacutemie et de lrsquoionogramme doivent ecirctre reacutealiseacutes une agrave deux semaines apregraves le deacutebut du TRT
bull Elle peut ecirctre respecteacutee si lrsquoaugmentation du taux de creacuteatinine ne deacutepasse pas 50 de la valeur initiale et si la kalieacutemie demeure infeacuterieure agrave 55 mmoll
Les ARA 2 recommandeacutes que si
-Intoleacuterance aux IEC avec une FE le 40 en association aux BB et aux antagonistes des reacutecepteurs mineacuteralocorticoiumldes (recommandations I A)
Drsquoabord faible posologie puis augmenteacutee progressivement par palier de 2 agrave 4 semaines jusqursquoagrave la dose maximale le faible niveau tensionnel de la majoriteacute des patients en ICFEA rendant cette increacutementation posologique deacutelicate sous surveillance stricte de la creacuteatinineacutemie et de la kalieacutemie
Association IEC-ARA2 ils ne peuvent ecirctre utiliseacutes qursquoen
lrsquoabsence drsquoIR seacutevegravere (DFG ge 30 mlmin) et K+ lt 5 mmoll) et sans M-C
Diminution des effets deacuteleacutetegraveres de la stimulation sympathique
Le traitement beacutetabloquant bull Les BB ne doivent pas ecirctre prescrits pendant la phase
aigue en raison drsquoun risque aggravant bull Ils sont donneacutes apregraves avoir eacutelimineacute toute C-I comme
un asthme ou eacutequivalent (BPCO) ou un BAV bull Ils permettent de stabiliser une ICC de reacuteduire la FC ils
diminuent ainsi la consommation drsquoO2 du myocarde et par delagrave ameacuteliorent le remplissage ventriculaire et la contractiliteacute
bull Ils diminuent eacutegalement les risques de trouble de lrsquoexcitabiliteacute donc la mort subite
bull Avant de prescrire les BB il est impeacuteratif de stabiliser le patient auparavant par les TRTs citeacutes plus haut (diureacutetiques IEC)
Les Beacutetabloquants (BB)
bull Systeacutematiquement associeacutes aux IEC en lrsquoabsence de CI chez tous les insuffisants cardiaques symptomatiques etou avec une FEVG le 40 (reco I A)
bull Drsquoabord initieacutes agrave faible posologie apregraves disparition des signes de surcharge hydrosodeacutee la PA ge 90 mmHg et la FC ge 50 bpm traiteacutee par IEC
bull Chaque fois que cela est possible IL doit ecirctre deacutebuteacute avant sa sortie
bull Les quatre moleacutecules ayant deacutemontreacute leur efficaciteacute au cours de lrsquoICC sont
Bisoprolol Carveacutedilol Meacutetoprolol ou Neacutebivolol
Diureacutetiques proximaux (thiazidiques)
bull -Pts symptomatiques ou des signes cliniques de congestion (reco I B)
bull IC modeacutereacutee commencer par une faible dose et lrsquoaugmenter jusqursquoagrave lrsquoameacutelioration des signes cliniques et des symptocircmes de congestion
bull Il faut cibler la posologie minimale efficace permettant de controcircler les symptocircmes sans entraicircner une stimulation neuro-hormonale accrue potentiellement deacuteleacutetegravere agrave long terme
bull Eviter le risque drsquohypoTA de deacuteshydratation et drsquoIR fonctionnelle
bull Reacuteduire la posologie de diureacutetiques avant de diminuer les
doses drsquoIEC ou de becirctabloquants
Antagonistes des reacutecepteurs mineacuteralo-corticoiumldes (ARM)
bull 1- Chez tous les pts demeurant symptomatiques en classe II agrave IV de la NYHA avec une FEVG le 35 malgreacute un traitement par IEC (ou ARA2) et BB pour diminuer le risque de deacutecegraves et drsquohospitalisation pour ICC (reco I A) 2- En association aux IEC et aux BB au cours des dysfonctions VG du post-IDM chez les pts ayant preacutesenteacute en phase aigueuml une IC pour diminuer le risque de deacutecegraves et drsquohospitalisation (reco I B)
ARM
bull Risque drsquohyperk+ que fait courir leur association avec les IEC ou les ARA2 les ARM doivent ecirctre reacuteserveacutes aux pts ne preacutesentant pas drsquoI reacutenale seacutevegravere dont le DFG est ge 30 mlmin et dont la kalieacutemie de base est le 5 mmoll
bull Si le DFG estimeacute est ge 60 mlmin ils doivent ecirctre initieacutes agrave 25 mgj et leur posologie peut ecirctre doubleacutee apregraves un mois de TRT si les symptocircmes persistent et k+ le 5 mmoll
bull La spironolactone devant ecirctre utiliseacutee dans lrsquoIC seacutevegravere et lrsquoeacutepleacutereacutenone chez les pts en IC modeacutereacutee en stade II et apregraves un IDM compliqueacute de dysfonction VG
Lrsquoivabradine
bull Agent bradycardisant pur antagonisant les canaux If est indiqueacutee 1- chez les pts en RS dont la FC est ge 70 bpm malgreacute un TRT par une dose maximale toleacutereacutee de BB avec une FE le 35 demeurant symptomatiques en stade II agrave IV malgreacute un TRT par IEC et ARM (reco IIa B) 2- Si RS dont la FC est ge 70 bpm ne pouvant toleacuterer les BB avec une FE le 35 traiteacutes par IEC et ARM (reco IIb C)
bull Elle est initieacutee agrave la posologie de 5 mg x 2j et augmenteacutee secondairement agrave 75 mg x 2j si la FC nrsquoest pas controcircleacutee une valeur de 60 bpm semblant optimale
bull Arrecircteacutee en cas de fibrillation atriale
La digoxine bull Agent chronotrope neacutegatif elle peut ecirctre utiliseacutee
- En rythme sinusal ne pouvant toleacuterer les BB avec une FE lt 45 traiteacutes par IEC et ARM (reco Ib B)
bull - En RS toleacuterant les BB avec une FEle 45 traiteacutes par IEC et ARM demeurant symptomatiques en stade II agrave IV (reco IIb B)
bull - En fibrillation atriale (FA) avec une FE le 45 elle est indiqueacutee en premiegravere intention chez les pts ne toleacuterant pas les BB (reco I B) et en deuxiegraveme intention en association aux BB en cas de reacuteponse incomplegravete agrave ces derniers pour ralentir la freacutequence ventriculaire (reco IB)
bull Sa posologie sera adapteacutee agrave la fonction reacutenale 025 mgj pour un DFG ge 60 mlmin 0125 mgj pour un DFG compris entre 30 et 60 mlmin 00625 mgj pour un DFG lt 30 mlmin
bull Le taux de digoxine doit se situer entre 06 et 1 ngml pour rester agrave distance de la zone toxique
Deacuteriveacutes nitreacutes
bull Les deacuteriveacutes nitreacutes srsquoils ont deacutemontreacute agrave forte posologie chez les sujets noirs ameacutericains un beacuteneacutefice sur la morbi-mortaliteacute en association avec lrsquohydralazine au cours de lrsquoeacutetude A-HeFT ils ont actuellement une place tregraves limiteacutee dans le TRT de lrsquoICC
bull Utile surtout chez les patients intoleacuterants aux IEC et aux ARA2
bull Leur utilisation ne doit pas gecircner en favorisant une baisse tensionnelle lrsquousage des meacutedicaments agrave action neuro-hormonale ayant deacutemontreacute leurs beacuteneacutefices sur la mortaliteacute
Les autres theacuterapeutiques
bull Celles testeacutees ces derniegraveres anneacutees dans le TRT de lrsquoICFEA ont abouti agrave des eacutechecs que ce soit
bull -les antagonistes des reacutecepteurs de lrsquoendotheacuteline bull -les anticytokines bull -les inhibiteurs des reacutecepteurs de lrsquohormone antidiureacutetique ou
de lrsquoadeacutenosine bull -et les statines
bull Les reacutesultats de lrsquoeacutetude PARADIGM-HF ougrave le LCZ696 diminue
par rapport agrave lrsquoIEC de reacutefeacuterence lrsquoeacutenalapril la mortaliteacute CV et totale le risque de MS et la freacutequence des reacutehospitalisations indeacutependamment de lrsquoacircge vont conduire agrave un profond bouleversement du traitement de lrsquoICFEA
McMurray JJV et al PARADIGMHF N Engl J Med 2014 371 993-1 004
Le LCZ696= Sacubritril-Valsartan
bull Moleacutecule duale posseacutedant une double action bull 1- le sacubitril un inhibiteur seacutelectif de la neacuteprilysine
lrsquoendopeptidase neutre enzyme qui deacutegrade les peptides natriureacutetiques (ANP BNP CNP) permettant ainsi une augmentation des taux endogegravenes de ces hormones vasodilatatrices par un effet meacutedieacute par la voie du GMP cyclique natriureacutetriques antifibrotiques et antiprolifeacuteratives reacuteduisant lrsquohypertrophie ventriculaire
bull 2-Drsquoautre part il renferme un antagoniste des reacutecepteurs AT1 de lrsquoangiotensine 2 le valsartan ce qui permet de diminuer le risque drsquoeffets secondaires par rapport agrave lrsquoomopatrilat qui agissait comme un IEC
Lrsquoessai PARADIGM-HF LCZ696
Reacuteduit significativement
bull - les morts subites (-20 )
bull - les deacutecegraves par IC terminale (-21 )
bull - la progression de la maladie
bull - le nombre drsquohospitalisations (- 23 )
bull - le taux drsquoadmission en USIC (-18 )
bull - la neacutecessiteacute drsquoune intensification du TRT (-16 )
bull - le recours aux inotropes IV (- 31 )
bull Le risque drsquoaggravation de lrsquoIC diminue significativement par rapport agrave lrsquoeacutenalapril
bull Diminue de 22 le taux drsquoimplantation drsquoun stimulateur multisite ou drsquoune assistance circulatoire ou de reacutealisation drsquoune greffe cardiaque
Traitements laquo Autres raquo de lrsquoinsuffisance cardiaque chronique
bull 1048766 Stimulation cardiaque et resynchronisation
(Pas drsquoeacutetude geacuteriatrique)
bull 1048766 Reacuteadaptation cardiovasculaire ++
TRT non meacutedicamenteux
bull La theacuterapie de resynchronisation cardiaque
bull La stimulation permanente synchrone des caviteacutes cardiaques peut ameacuteliorer la fonction myocardique chez les patients en insuffisance cardiaque avec une FEVG basse malgreacute un TRT meacutedical optimal et qui preacutesente un BBG complet drsquoune dureacutee de plus de 150 ms
bull Multisite ou CRT (composeacute de 3 sondes OD VD et sinus coronaire)
bull Transplantation cardiaque (donneur ou artificiel Carmat)
Cœur artificiel Carmat
Futurs traitements et deacuteveloppement
bull -Lutilisation des cellules souches pluripotentes (hiPSCs) du patient lui-mecircme pourrait traiter linsuffisance cardiaque de ce dernier Comme les cellules reprogrammeacutees seraient deacuteriveacutees du patient lui-mecircme cela pourrait eacuteviter le problegraveme de rejet des cellules comme corps eacutetranger du systegraveme immunitaire
bull -Ventilation auto-asservie et syndrome drsquoapneacutee du sommeil (eacutetude SERVE) mais pas de diffeacuterence sur la mortaliteacute
bull -Utilisation drsquoune veste laquo Sensivest raquo pour mesurer en 90 secondes la pression transthoracique permet de mesurer les eacutechanges hydro sodeacutes
Traitement de lrsquoICFEP
bull Aucun TRT nrsquoayant agrave ce jour deacutemontreacute de
beacuteneacutefice au cours de lrsquoICFEP il demeure empirique baseacute sur des concepts physiopathologiques
bull En lrsquoabsence de mdts lusinotropes positifs utilisables en pratique deux voies sont possibles pour ameacuteliorer le remplissage VG ralentir la FC afin drsquoaugmenter la dureacutee du remplissage et ameacuteliorer la compliance VG
Conclusion
bull Guideacute par les recommandations le TRT meacutedical de lrsquoICFEA doit ecirctre standardiseacute en srsquoefforccedilant drsquoobtenir les posologies optimales crsquoest-agrave-dire les plus eacuteleveacutees possibles en fonction de la toleacuterance des patients pour les IEC ou les ARA2 et les BB
bull Quant au TRT de lrsquoICFEP il diffegravere finalement peu de celui de lrsquoICFEA eacutegalement baseacute sur les BB et les IEC seule la posologie des diureacutetiques proximaux en regravegle infeacuterieure et lrsquoabsence de recours aux digitaliques lrsquoen seacuteparant
bull La mise agrave disposition du LCZ696 va bouleverser ce scheacutema notamment srsquoil se reacutevegravele eacutegalement positif dans le traitement de lrsquoICFEP
bull Ces progregraves theacuterapeutiques ne seront cependant efficaces que si deux conditions sont respecteacutees le suivi des recommandations par les meacutedecins et lrsquoobservance du TRT par les pts qui est majoreacute par lrsquoeacuteducation theacuterapeutique qursquoil faut geacuteneacuteraliser permettant une meilleure adheacutesion des patients
Conclusions et perspectives (1)
bull bull Progregraves de la recherche bull Antagonistes des reacutecepteurs agrave lrsquoangiotensine II bull Effets des becirctabloqueurs dans lrsquoIC bull Physiopathologie de lrsquoIC agrave fonction systolique bull Prise en charge nutritionnelle ++
bull bull Progregraves dans la reacutealisation des soins accegraves agrave lrsquoeacutechographie cardiaque et aux conseils
cardiologiques bull La prise en charge moderne de lrsquoICA doit ecirctre tregraves
preacutecoce multidisciplinaire avec une planification stricte de la phase post-hospitalisation
Conclusion et perspectives (2)
bull La prise en charge optimale de lrsquoinsuffisant cardiaque ne se reacutesume pas agrave la prescription drsquoun traitement symptomatique
Elle neacutecessite
- une reacuteeacuteducation motrice
bull - une prise en charge psychologique
bull -et la preacutevention des infections et des deacutecompensations permettent de maintenir la
meilleure qualiteacute de vie possible
Rechercher des comorbiditeacutes bull Facteurs de risque cardio-vasculaire bull -Diabegravete ++ bull -Tabagisme bull -Surpoids bull -Dyslipideacutemie bull Deacutenutrition bull Syndrome drsquoapneacutees obstructives du sommeil (SAOS)
bull Ces causes peuvent souvent ecirctre corrigeacutees
permettant de faire reacutegresser les signes drsquoIC et drsquoeacuteviter les deacutecompensations
Insuffisance cardiaque congestive
bull -Associe des signes drsquoIC gauche et droite bull -Le plus souvent secondaire agrave une ICG eacutevolueacutee bull Lrsquoexamen clinique associe un bruit de galop des racircles
creacutepitants drsquoœdegraveme une turgescence des jugulaires une HTPM et des OMI
bull La dyspneacutee srsquoaccompagne drsquoheacutepatalgies et drsquooligurie en lrsquoabsence de traitement diureacutetique
bull Lorsque srsquoinstalle lrsquoICD les signes drsquoinsuffisance VG en
particulier la dyspneacutee srsquoestompe
Insuffisance cardiaque aigue (ICA)
Nouveau concept de time to therapy
-Deacuteclenchement rapide ou lrsquoaggravation aigueuml des symptocircmes (dyspneacutee OMI fatigue)
et des signes drsquoIC (creacutepitants TJ CDP deacutevieacute)
-Associeacutes agrave une augmentation des taux de peptides natriureacutetiques (BNP NT-proBNP)
Insuffisance Cardiaque Aigue
bull Soins preacutehospitaliers et la golden hour (dans lrsquoambulance) -monitorage non invasif (lrsquooxymeacutetrie de pouls la PA la freacutequence respiratoire et lrsquoECG en continu)
-oxygeacutenotheacuterapie doit ecirctre institueacutee systeacutematiquement au-dessus de 90 lrsquoexamen clinique indique si elle est neacutecessaire
Traitement de lrsquourgence OAP
bull -Position assise avec jambes pendantes
bull -Oxygeacutenotheacuterapie en discontinue
bull -Furoseacutemide par voie IV de plus de 40 mg
bull -Trinitrine sous forme de spray en sublingual ou lingual ou en perfusion (Leacutenitral) agrave la seringue eacutelectrique agrave raison de 1 mgh en lrsquoabsence drsquohypoTA
bull Les deacuteriveacutes nitreacutes diminuent la preacutecharge ainsi ils soulagent la dyspneacutee
bull -Digoxine en IV (surtout TFA)
Oxygeacutenotheacuterapie et ventilation
bull En augmentant le shunt intra pulmonaire la congestion cause lrsquohypoxeacutemie
bull La SpO2 guide lrsquooxygeacutenotheacuterapie mais si elle est agrave moins de 90
bull Elle doit ecirctre mise en place automatiquement si un patient en deacutetresse respiratoire preacutesente un OAP la ventilation non invasive (VNI) srsquoimpose rapidement mecircme dans la phase preacute-hospitaliegravere
Meacutedicaments agrave initier agrave eacuteviter et agrave continuer
ICA bull Les diureacutetiques de lrsquoanse IV provoquent une deacutecongestion rapide
Meacutedicaments les + freacutequemment utiliseacutes en cas drsquoICA bull Un bolus de furoseacutemide au moins eacutequivalent agrave la dose orale
drsquoentretien est recommandeacute chez le patient connu comme eacutetant IC et une dose basse (40 mg en IV) pour le pt pour qui crsquoest une premiegravere alerte La diuregravese dans les 60-90 minutes suivantes permet de dire si cette dose est suffisante ou doit ecirctre augmenteacutee
bull Si la PAS est normale ou eacuteleveacutee (ge 110 mmHg) lrsquoadministration des vasodilatateurs est conseilleacutee car leur emploi est associeacute agrave une mortaliteacute diminueacutee
bull Il faut eacuteviter de prescrire de la morphine qui est souvent associeacutee agrave une neacutecessiteacute de ventilation meacutecanique agrave lrsquoadmission en USIC et agrave la mortaliteacute
bull On poursuit le TRT de lrsquoICC en preacutesence drsquoICA sauf srsquoil existe une instabiliteacute heacutemodynamique une hyperK+ ou une IReacutenale seacutevegravere
Choc cardiogeacutenique (ou stade Killip IV)
bull bull Incidence pregraves de 10 des IDM son pronostic est seacutevegravere et le taux de mortaliteacute deacutepasse 70
bull bull Seule une reperfusion coronaire rapide et efficace peut ameacuteliorer la survie en cas de choc cardiogeacutenique survenu au cours des 24 premiegraveres heures dun IDM
bull bull Sa survenue teacutemoigne le plus souvent dune neacutecrose myocardique tregraves eacutetendue (gt agrave 40) mais parfois elle est lieacutee agrave un trouble du rythme ou de la conduction grave ou agrave une complication meacutecanique
bull bull Cliniquement le pt est pacircle froid avec des marbrures cutaneacutees une cyanose des extreacutemiteacutes et des legravevres des sueurs et des troubles de conscience (somnolence ou agitation)
Choc cardiogeacutenique (ou stade Killip IV)
bull bull Sur le plan heacutemodynamique bull o PAS lt 90 mmHg malgreacute un traitement par amines bull o Pression capillaire pulmonaire est eacuteleveacutee et gtagrave 18
mmHg bull o Deacutebit cardiaque est effondreacute (index cardiaque lt
2lmnmsup2) bull o Oligurie lsaquo agrave 20 mlh malgreacute le furoseacutemide
bull Traitement bull o Agents inotropes positifs et le plus souvent la pose
dune contre-pulsion par ballonnet intra-aortique (CPBIA) pour stabiliser le patient avant une coronarographie en vue dune revascularisation rapide par angioplastie
bull o Assistance cardiaque avant transplantation cardiaque est parfois indiqueacutee
Sortie du service drsquoaccueil des urgences
bull Le TRT initial doit permettre la baisse de la FC au repos lt100 batmin une diminution des plaintes du patient lrsquoabsence drsquoorthostatisme un deacutebit urinaire satisfaisant la SpO2 gt 95 sans O2theacuterapie et lrsquoabsence drsquoaggravation drsquoIReacutenale
bull La bonne reacuteponse au TRT initial est un indicateur important de sortie des urgences ainsi que de lrsquoabsence drsquoanomalies biologiques Les pts peuvent sortir et retourner agrave domicile avec un RDV ideacutealement dans les 72 heures apregraves la sortie
bull En revanche une premiegravere preacutesentation drsquoICA neacutecessite obligatoirement une hospitalisation
Prise en charge de lrsquoICC Les objectifs des diffeacuterents traitements
bull Preacutevenir et ougrave traiter les affections pouvant conduire agrave la dysfonction VG et agrave lrsquoapparition de lrsquoIC
bull Ralentir la progression de la maladie degraves lrsquoapparition de la dysfonction VG
bull Ameacuteliorer la qualiteacute de la vie
bull Ameacuteliorer la survie du patient
Les meacutedicaments de lrsquoIC chronique
1 Nov 2015
bull Ces derniegraveres deacutecades lrsquoIC a fait lrsquoobjet drsquoune intense activiteacute de recherche pharmacologique aboutissant agrave des progregraves theacuterapeutiques majeurs gracircce agrave lrsquoutilisation de meacutedicaments inhibant lrsquoactivation des systegravemes neuro-hormonaux sympathiques et reacutenine-angiotensine-aldosteacuterone
bull Dans lrsquoIC agrave fraction drsquoeacutejection alteacutereacutee (ICFEA) ces meacutedicaments possegravedent un quadruple effet favorable
-sur le remodelage VG -les symptocircmes -la freacutequence des hospitalisations -et la mortaliteacute Ainsi de nombreux essais cliniques positifs ont abouti agrave de
solides recommandations de classe Ia
TRT de lrsquoICC bull Ces avanceacutees theacuterapeutiques ont modifieacute le pronostic
autrefois effroyable de lrsquoICFEA divisant par deux son taux de mortaliteacute en 20 ans
bull A contrario le TRT de lrsquoICFEP qui inteacuteresse du fait du vieillissement de la population et de la forte preacutevalence de lrsquoHTA pregraves de 50 des patients insuffisants cardiaques demeure empirique les essais ayant porteacute speacutecifiquement sur ce syndrome srsquoeacutetant reacuteveacuteleacutes neacutegatifs
bull Drsquoailleurs les recommandations concernant lrsquoICFEP demeurent largement speacuteculatives de classe IIa et de niveau drsquoeacutevidence C
Prise en charge de lrsquoinsuffisant cardiaque
Traitement eacutetiologique de la cardiopathie
bull Ischeacutemie myocardique bull -nitreacutes - antagonistes du canal calcique bull -beacuteta-bloqueurs - amiodarone bull -angioplastie transluminale percutaneacutee bull -chirurgie cardiaque bull Valvulopathies (chirurgie ou proceacutedeacutes
transcutaneacutes) bull Controcircle de lrsquoHTA reacutegression de lrsquoHVG bull Amylose cardiaque bull Cardiomyopathies primitives obstructives ou
non
TRT de lrsquoICFEA
Suivi et sortie de lrsquohocircpital
bull Les pts sont peseacutes quotidiennement et le bilan liquidien calculeacute chaque jour
bull Le suivi des signes vitaux (FC et respiratoire PA) est obligatoire bull La fonction reacutenale et les eacutelectrolytes doivent ecirctre controcircleacutes chaque
jour Le dosage des peptides natriureacutetiques avant la sortie de lrsquohocircpital est important pour la poursuite des soins
bull Les patients ne sortent de lrsquohocircpital que si lrsquoheacutemodynamique est stable srsquoils sont euvoleacutemiques (ou proche de lrsquoecirctre) prenant les meacutedicaments oraux recommandeacutes et ayant une fonction reacutenale stable pendant au moins 24 heures
bull Ideacutealement les patients revoient leur meacutedecin geacuteneacuteraliste ou leur cardiologue en ville dans la premiegravere semaine (surtout si la deacutecompensation avait eacuteteacute seacutevegravere) et lrsquoeacutequipe multidisciplinaire hospitaliegravere dans les 15 jours apregraves la sortie de lrsquohocircpital
bull Une eacutequipe multidisciplinaire assure lrsquoeacuteducation la titration des meacutedicaments modifiant lrsquoeacutevolution et veille sur les problegravemes drsquoobservance et les facteurs favorisant lrsquoICA
Traitements meacutedicamenteux de lrsquoICC les moyens
bull Reacutegime deacutesodeacute bull Diureacutetiques (de lrsquoanse et proximaux) bull Blocage du systegraveme reacutenine-angiotensine inhibiteurs de lrsquoenzyme de conversion (IEC) antagonistes des reacutecepteurs de lrsquoangiotensine II (ARA II) bull Beacutetabloquants (BB) (carvedilol bisoprolol metoprolol) bull Digoxine (uniquement si fonction systolique alteacutereacutee) bull Antagonistes du canal calcique (veacuterapamil diltiazem) si I card diastolique et CI aux becirctabloquants (BB) bull Anticoagulants (FA et IC aigueuml) Fonction systolique
TRT de lrsquoICC Diminution de la preacutecharge TRT diureacutetique qui fait appel essentiellement bull - aux diureacutetiques de lrsquoanse repreacutesenteacutes par le
Furoseacutemide (lasilix) qui est hypokalieacutemiant bull - mais aussi aux anti-aldosteacuterones (spironolactone) qui
entrainent une inhibition du systegraveme reacutenine ndashangiotensine-aldosteacuterone Ils sont prescrits agrave faible dose (en Algeacuterie frac12 cp j de 75mg)
bull Les diureacutetiques neacutecessitent un controcircle de lrsquoionogramme
Les deacuteriveacutes nitreacutes ont surtout un inteacuterecirct dans lrsquoOAP mais peuvent ecirctre prescrits au long cours (Risordan anti ischeacutemique comme la molsidomine)
TRT de lrsquoICC Diminution de la post-charge bull Les vasodilatateurs arteacuteriels diminuent les reacutesistances
arteacuterielles systeacutemiques et donc la post charge ce qui favorise lrsquoeacutejection du VG et augmente le deacutebit cardiaque
bull -Les IEC sont les plus utiliseacutes Ils repreacutesentent la base du TRT quelque soit le stade de lrsquoaffection
bull Il deacutebute toujours progressivement drsquoabord par de faibles doses par ex frac12 cp de 25 mg de captopril pour ensuite atteindre si possible des doses de 100 agrave 150 mgjour en fonction de la toleacuterance tensionnelle et reacutenale
bull Le TRT drsquoentretien fait plutocirct appel agrave drsquoautres speacutecialiteacutes comme le Ramipril ou lrsquoEnalapril pour un meilleur confort (car le nombre de prises baisse)
bull La toux peut apparaitre sous IEC il faut alors prescrire des antagonistes des reacutecepteurs de lrsquoangiotensine II ou ARA II (Valsartan Irbeacutesartan hellip)
Les IEC
bull Systeacutematiquement quand FE le 40 qursquoils soient symptomatiques ou non (recommandations I A)
bull Ils ameacuteliorent la FEVG en luttant contre le remodelage reacuteduisent les hospitalisations et allongent la dureacutee de vie
bull Initieacutes agrave faible dose si possible apregraves une diminution de la posologie des diureacutetiques pour eacuteviter une hypotension ou une alteacuteration de la fonction reacutenale
bull Chez les patients hospitaliseacutes pour deacutecompensation un IEC doit ecirctre prescrit avant la sortie
bull Un controcircle de la creacuteatinineacutemie et de lrsquoionogramme doivent ecirctre reacutealiseacutes une agrave deux semaines apregraves le deacutebut du TRT
bull Elle peut ecirctre respecteacutee si lrsquoaugmentation du taux de creacuteatinine ne deacutepasse pas 50 de la valeur initiale et si la kalieacutemie demeure infeacuterieure agrave 55 mmoll
Les ARA 2 recommandeacutes que si
-Intoleacuterance aux IEC avec une FE le 40 en association aux BB et aux antagonistes des reacutecepteurs mineacuteralocorticoiumldes (recommandations I A)
Drsquoabord faible posologie puis augmenteacutee progressivement par palier de 2 agrave 4 semaines jusqursquoagrave la dose maximale le faible niveau tensionnel de la majoriteacute des patients en ICFEA rendant cette increacutementation posologique deacutelicate sous surveillance stricte de la creacuteatinineacutemie et de la kalieacutemie
Association IEC-ARA2 ils ne peuvent ecirctre utiliseacutes qursquoen
lrsquoabsence drsquoIR seacutevegravere (DFG ge 30 mlmin) et K+ lt 5 mmoll) et sans M-C
Diminution des effets deacuteleacutetegraveres de la stimulation sympathique
Le traitement beacutetabloquant bull Les BB ne doivent pas ecirctre prescrits pendant la phase
aigue en raison drsquoun risque aggravant bull Ils sont donneacutes apregraves avoir eacutelimineacute toute C-I comme
un asthme ou eacutequivalent (BPCO) ou un BAV bull Ils permettent de stabiliser une ICC de reacuteduire la FC ils
diminuent ainsi la consommation drsquoO2 du myocarde et par delagrave ameacuteliorent le remplissage ventriculaire et la contractiliteacute
bull Ils diminuent eacutegalement les risques de trouble de lrsquoexcitabiliteacute donc la mort subite
bull Avant de prescrire les BB il est impeacuteratif de stabiliser le patient auparavant par les TRTs citeacutes plus haut (diureacutetiques IEC)
Les Beacutetabloquants (BB)
bull Systeacutematiquement associeacutes aux IEC en lrsquoabsence de CI chez tous les insuffisants cardiaques symptomatiques etou avec une FEVG le 40 (reco I A)
bull Drsquoabord initieacutes agrave faible posologie apregraves disparition des signes de surcharge hydrosodeacutee la PA ge 90 mmHg et la FC ge 50 bpm traiteacutee par IEC
bull Chaque fois que cela est possible IL doit ecirctre deacutebuteacute avant sa sortie
bull Les quatre moleacutecules ayant deacutemontreacute leur efficaciteacute au cours de lrsquoICC sont
Bisoprolol Carveacutedilol Meacutetoprolol ou Neacutebivolol
Diureacutetiques proximaux (thiazidiques)
bull -Pts symptomatiques ou des signes cliniques de congestion (reco I B)
bull IC modeacutereacutee commencer par une faible dose et lrsquoaugmenter jusqursquoagrave lrsquoameacutelioration des signes cliniques et des symptocircmes de congestion
bull Il faut cibler la posologie minimale efficace permettant de controcircler les symptocircmes sans entraicircner une stimulation neuro-hormonale accrue potentiellement deacuteleacutetegravere agrave long terme
bull Eviter le risque drsquohypoTA de deacuteshydratation et drsquoIR fonctionnelle
bull Reacuteduire la posologie de diureacutetiques avant de diminuer les
doses drsquoIEC ou de becirctabloquants
Antagonistes des reacutecepteurs mineacuteralo-corticoiumldes (ARM)
bull 1- Chez tous les pts demeurant symptomatiques en classe II agrave IV de la NYHA avec une FEVG le 35 malgreacute un traitement par IEC (ou ARA2) et BB pour diminuer le risque de deacutecegraves et drsquohospitalisation pour ICC (reco I A) 2- En association aux IEC et aux BB au cours des dysfonctions VG du post-IDM chez les pts ayant preacutesenteacute en phase aigueuml une IC pour diminuer le risque de deacutecegraves et drsquohospitalisation (reco I B)
ARM
bull Risque drsquohyperk+ que fait courir leur association avec les IEC ou les ARA2 les ARM doivent ecirctre reacuteserveacutes aux pts ne preacutesentant pas drsquoI reacutenale seacutevegravere dont le DFG est ge 30 mlmin et dont la kalieacutemie de base est le 5 mmoll
bull Si le DFG estimeacute est ge 60 mlmin ils doivent ecirctre initieacutes agrave 25 mgj et leur posologie peut ecirctre doubleacutee apregraves un mois de TRT si les symptocircmes persistent et k+ le 5 mmoll
bull La spironolactone devant ecirctre utiliseacutee dans lrsquoIC seacutevegravere et lrsquoeacutepleacutereacutenone chez les pts en IC modeacutereacutee en stade II et apregraves un IDM compliqueacute de dysfonction VG
Lrsquoivabradine
bull Agent bradycardisant pur antagonisant les canaux If est indiqueacutee 1- chez les pts en RS dont la FC est ge 70 bpm malgreacute un TRT par une dose maximale toleacutereacutee de BB avec une FE le 35 demeurant symptomatiques en stade II agrave IV malgreacute un TRT par IEC et ARM (reco IIa B) 2- Si RS dont la FC est ge 70 bpm ne pouvant toleacuterer les BB avec une FE le 35 traiteacutes par IEC et ARM (reco IIb C)
bull Elle est initieacutee agrave la posologie de 5 mg x 2j et augmenteacutee secondairement agrave 75 mg x 2j si la FC nrsquoest pas controcircleacutee une valeur de 60 bpm semblant optimale
bull Arrecircteacutee en cas de fibrillation atriale
La digoxine bull Agent chronotrope neacutegatif elle peut ecirctre utiliseacutee
- En rythme sinusal ne pouvant toleacuterer les BB avec une FE lt 45 traiteacutes par IEC et ARM (reco Ib B)
bull - En RS toleacuterant les BB avec une FEle 45 traiteacutes par IEC et ARM demeurant symptomatiques en stade II agrave IV (reco IIb B)
bull - En fibrillation atriale (FA) avec une FE le 45 elle est indiqueacutee en premiegravere intention chez les pts ne toleacuterant pas les BB (reco I B) et en deuxiegraveme intention en association aux BB en cas de reacuteponse incomplegravete agrave ces derniers pour ralentir la freacutequence ventriculaire (reco IB)
bull Sa posologie sera adapteacutee agrave la fonction reacutenale 025 mgj pour un DFG ge 60 mlmin 0125 mgj pour un DFG compris entre 30 et 60 mlmin 00625 mgj pour un DFG lt 30 mlmin
bull Le taux de digoxine doit se situer entre 06 et 1 ngml pour rester agrave distance de la zone toxique
Deacuteriveacutes nitreacutes
bull Les deacuteriveacutes nitreacutes srsquoils ont deacutemontreacute agrave forte posologie chez les sujets noirs ameacutericains un beacuteneacutefice sur la morbi-mortaliteacute en association avec lrsquohydralazine au cours de lrsquoeacutetude A-HeFT ils ont actuellement une place tregraves limiteacutee dans le TRT de lrsquoICC
bull Utile surtout chez les patients intoleacuterants aux IEC et aux ARA2
bull Leur utilisation ne doit pas gecircner en favorisant une baisse tensionnelle lrsquousage des meacutedicaments agrave action neuro-hormonale ayant deacutemontreacute leurs beacuteneacutefices sur la mortaliteacute
Les autres theacuterapeutiques
bull Celles testeacutees ces derniegraveres anneacutees dans le TRT de lrsquoICFEA ont abouti agrave des eacutechecs que ce soit
bull -les antagonistes des reacutecepteurs de lrsquoendotheacuteline bull -les anticytokines bull -les inhibiteurs des reacutecepteurs de lrsquohormone antidiureacutetique ou
de lrsquoadeacutenosine bull -et les statines
bull Les reacutesultats de lrsquoeacutetude PARADIGM-HF ougrave le LCZ696 diminue
par rapport agrave lrsquoIEC de reacutefeacuterence lrsquoeacutenalapril la mortaliteacute CV et totale le risque de MS et la freacutequence des reacutehospitalisations indeacutependamment de lrsquoacircge vont conduire agrave un profond bouleversement du traitement de lrsquoICFEA
McMurray JJV et al PARADIGMHF N Engl J Med 2014 371 993-1 004
Le LCZ696= Sacubritril-Valsartan
bull Moleacutecule duale posseacutedant une double action bull 1- le sacubitril un inhibiteur seacutelectif de la neacuteprilysine
lrsquoendopeptidase neutre enzyme qui deacutegrade les peptides natriureacutetiques (ANP BNP CNP) permettant ainsi une augmentation des taux endogegravenes de ces hormones vasodilatatrices par un effet meacutedieacute par la voie du GMP cyclique natriureacutetriques antifibrotiques et antiprolifeacuteratives reacuteduisant lrsquohypertrophie ventriculaire
bull 2-Drsquoautre part il renferme un antagoniste des reacutecepteurs AT1 de lrsquoangiotensine 2 le valsartan ce qui permet de diminuer le risque drsquoeffets secondaires par rapport agrave lrsquoomopatrilat qui agissait comme un IEC
Lrsquoessai PARADIGM-HF LCZ696
Reacuteduit significativement
bull - les morts subites (-20 )
bull - les deacutecegraves par IC terminale (-21 )
bull - la progression de la maladie
bull - le nombre drsquohospitalisations (- 23 )
bull - le taux drsquoadmission en USIC (-18 )
bull - la neacutecessiteacute drsquoune intensification du TRT (-16 )
bull - le recours aux inotropes IV (- 31 )
bull Le risque drsquoaggravation de lrsquoIC diminue significativement par rapport agrave lrsquoeacutenalapril
bull Diminue de 22 le taux drsquoimplantation drsquoun stimulateur multisite ou drsquoune assistance circulatoire ou de reacutealisation drsquoune greffe cardiaque
Traitements laquo Autres raquo de lrsquoinsuffisance cardiaque chronique
bull 1048766 Stimulation cardiaque et resynchronisation
(Pas drsquoeacutetude geacuteriatrique)
bull 1048766 Reacuteadaptation cardiovasculaire ++
TRT non meacutedicamenteux
bull La theacuterapie de resynchronisation cardiaque
bull La stimulation permanente synchrone des caviteacutes cardiaques peut ameacuteliorer la fonction myocardique chez les patients en insuffisance cardiaque avec une FEVG basse malgreacute un TRT meacutedical optimal et qui preacutesente un BBG complet drsquoune dureacutee de plus de 150 ms
bull Multisite ou CRT (composeacute de 3 sondes OD VD et sinus coronaire)
bull Transplantation cardiaque (donneur ou artificiel Carmat)
Cœur artificiel Carmat
Futurs traitements et deacuteveloppement
bull -Lutilisation des cellules souches pluripotentes (hiPSCs) du patient lui-mecircme pourrait traiter linsuffisance cardiaque de ce dernier Comme les cellules reprogrammeacutees seraient deacuteriveacutees du patient lui-mecircme cela pourrait eacuteviter le problegraveme de rejet des cellules comme corps eacutetranger du systegraveme immunitaire
bull -Ventilation auto-asservie et syndrome drsquoapneacutee du sommeil (eacutetude SERVE) mais pas de diffeacuterence sur la mortaliteacute
bull -Utilisation drsquoune veste laquo Sensivest raquo pour mesurer en 90 secondes la pression transthoracique permet de mesurer les eacutechanges hydro sodeacutes
Traitement de lrsquoICFEP
bull Aucun TRT nrsquoayant agrave ce jour deacutemontreacute de
beacuteneacutefice au cours de lrsquoICFEP il demeure empirique baseacute sur des concepts physiopathologiques
bull En lrsquoabsence de mdts lusinotropes positifs utilisables en pratique deux voies sont possibles pour ameacuteliorer le remplissage VG ralentir la FC afin drsquoaugmenter la dureacutee du remplissage et ameacuteliorer la compliance VG
Conclusion
bull Guideacute par les recommandations le TRT meacutedical de lrsquoICFEA doit ecirctre standardiseacute en srsquoefforccedilant drsquoobtenir les posologies optimales crsquoest-agrave-dire les plus eacuteleveacutees possibles en fonction de la toleacuterance des patients pour les IEC ou les ARA2 et les BB
bull Quant au TRT de lrsquoICFEP il diffegravere finalement peu de celui de lrsquoICFEA eacutegalement baseacute sur les BB et les IEC seule la posologie des diureacutetiques proximaux en regravegle infeacuterieure et lrsquoabsence de recours aux digitaliques lrsquoen seacuteparant
bull La mise agrave disposition du LCZ696 va bouleverser ce scheacutema notamment srsquoil se reacutevegravele eacutegalement positif dans le traitement de lrsquoICFEP
bull Ces progregraves theacuterapeutiques ne seront cependant efficaces que si deux conditions sont respecteacutees le suivi des recommandations par les meacutedecins et lrsquoobservance du TRT par les pts qui est majoreacute par lrsquoeacuteducation theacuterapeutique qursquoil faut geacuteneacuteraliser permettant une meilleure adheacutesion des patients
Conclusions et perspectives (1)
bull bull Progregraves de la recherche bull Antagonistes des reacutecepteurs agrave lrsquoangiotensine II bull Effets des becirctabloqueurs dans lrsquoIC bull Physiopathologie de lrsquoIC agrave fonction systolique bull Prise en charge nutritionnelle ++
bull bull Progregraves dans la reacutealisation des soins accegraves agrave lrsquoeacutechographie cardiaque et aux conseils
cardiologiques bull La prise en charge moderne de lrsquoICA doit ecirctre tregraves
preacutecoce multidisciplinaire avec une planification stricte de la phase post-hospitalisation
Conclusion et perspectives (2)
bull La prise en charge optimale de lrsquoinsuffisant cardiaque ne se reacutesume pas agrave la prescription drsquoun traitement symptomatique
Elle neacutecessite
- une reacuteeacuteducation motrice
bull - une prise en charge psychologique
bull -et la preacutevention des infections et des deacutecompensations permettent de maintenir la
meilleure qualiteacute de vie possible
Insuffisance cardiaque congestive
bull -Associe des signes drsquoIC gauche et droite bull -Le plus souvent secondaire agrave une ICG eacutevolueacutee bull Lrsquoexamen clinique associe un bruit de galop des racircles
creacutepitants drsquoœdegraveme une turgescence des jugulaires une HTPM et des OMI
bull La dyspneacutee srsquoaccompagne drsquoheacutepatalgies et drsquooligurie en lrsquoabsence de traitement diureacutetique
bull Lorsque srsquoinstalle lrsquoICD les signes drsquoinsuffisance VG en
particulier la dyspneacutee srsquoestompe
Insuffisance cardiaque aigue (ICA)
Nouveau concept de time to therapy
-Deacuteclenchement rapide ou lrsquoaggravation aigueuml des symptocircmes (dyspneacutee OMI fatigue)
et des signes drsquoIC (creacutepitants TJ CDP deacutevieacute)
-Associeacutes agrave une augmentation des taux de peptides natriureacutetiques (BNP NT-proBNP)
Insuffisance Cardiaque Aigue
bull Soins preacutehospitaliers et la golden hour (dans lrsquoambulance) -monitorage non invasif (lrsquooxymeacutetrie de pouls la PA la freacutequence respiratoire et lrsquoECG en continu)
-oxygeacutenotheacuterapie doit ecirctre institueacutee systeacutematiquement au-dessus de 90 lrsquoexamen clinique indique si elle est neacutecessaire
Traitement de lrsquourgence OAP
bull -Position assise avec jambes pendantes
bull -Oxygeacutenotheacuterapie en discontinue
bull -Furoseacutemide par voie IV de plus de 40 mg
bull -Trinitrine sous forme de spray en sublingual ou lingual ou en perfusion (Leacutenitral) agrave la seringue eacutelectrique agrave raison de 1 mgh en lrsquoabsence drsquohypoTA
bull Les deacuteriveacutes nitreacutes diminuent la preacutecharge ainsi ils soulagent la dyspneacutee
bull -Digoxine en IV (surtout TFA)
Oxygeacutenotheacuterapie et ventilation
bull En augmentant le shunt intra pulmonaire la congestion cause lrsquohypoxeacutemie
bull La SpO2 guide lrsquooxygeacutenotheacuterapie mais si elle est agrave moins de 90
bull Elle doit ecirctre mise en place automatiquement si un patient en deacutetresse respiratoire preacutesente un OAP la ventilation non invasive (VNI) srsquoimpose rapidement mecircme dans la phase preacute-hospitaliegravere
Meacutedicaments agrave initier agrave eacuteviter et agrave continuer
ICA bull Les diureacutetiques de lrsquoanse IV provoquent une deacutecongestion rapide
Meacutedicaments les + freacutequemment utiliseacutes en cas drsquoICA bull Un bolus de furoseacutemide au moins eacutequivalent agrave la dose orale
drsquoentretien est recommandeacute chez le patient connu comme eacutetant IC et une dose basse (40 mg en IV) pour le pt pour qui crsquoest une premiegravere alerte La diuregravese dans les 60-90 minutes suivantes permet de dire si cette dose est suffisante ou doit ecirctre augmenteacutee
bull Si la PAS est normale ou eacuteleveacutee (ge 110 mmHg) lrsquoadministration des vasodilatateurs est conseilleacutee car leur emploi est associeacute agrave une mortaliteacute diminueacutee
bull Il faut eacuteviter de prescrire de la morphine qui est souvent associeacutee agrave une neacutecessiteacute de ventilation meacutecanique agrave lrsquoadmission en USIC et agrave la mortaliteacute
bull On poursuit le TRT de lrsquoICC en preacutesence drsquoICA sauf srsquoil existe une instabiliteacute heacutemodynamique une hyperK+ ou une IReacutenale seacutevegravere
Choc cardiogeacutenique (ou stade Killip IV)
bull bull Incidence pregraves de 10 des IDM son pronostic est seacutevegravere et le taux de mortaliteacute deacutepasse 70
bull bull Seule une reperfusion coronaire rapide et efficace peut ameacuteliorer la survie en cas de choc cardiogeacutenique survenu au cours des 24 premiegraveres heures dun IDM
bull bull Sa survenue teacutemoigne le plus souvent dune neacutecrose myocardique tregraves eacutetendue (gt agrave 40) mais parfois elle est lieacutee agrave un trouble du rythme ou de la conduction grave ou agrave une complication meacutecanique
bull bull Cliniquement le pt est pacircle froid avec des marbrures cutaneacutees une cyanose des extreacutemiteacutes et des legravevres des sueurs et des troubles de conscience (somnolence ou agitation)
Choc cardiogeacutenique (ou stade Killip IV)
bull bull Sur le plan heacutemodynamique bull o PAS lt 90 mmHg malgreacute un traitement par amines bull o Pression capillaire pulmonaire est eacuteleveacutee et gtagrave 18
mmHg bull o Deacutebit cardiaque est effondreacute (index cardiaque lt
2lmnmsup2) bull o Oligurie lsaquo agrave 20 mlh malgreacute le furoseacutemide
bull Traitement bull o Agents inotropes positifs et le plus souvent la pose
dune contre-pulsion par ballonnet intra-aortique (CPBIA) pour stabiliser le patient avant une coronarographie en vue dune revascularisation rapide par angioplastie
bull o Assistance cardiaque avant transplantation cardiaque est parfois indiqueacutee
Sortie du service drsquoaccueil des urgences
bull Le TRT initial doit permettre la baisse de la FC au repos lt100 batmin une diminution des plaintes du patient lrsquoabsence drsquoorthostatisme un deacutebit urinaire satisfaisant la SpO2 gt 95 sans O2theacuterapie et lrsquoabsence drsquoaggravation drsquoIReacutenale
bull La bonne reacuteponse au TRT initial est un indicateur important de sortie des urgences ainsi que de lrsquoabsence drsquoanomalies biologiques Les pts peuvent sortir et retourner agrave domicile avec un RDV ideacutealement dans les 72 heures apregraves la sortie
bull En revanche une premiegravere preacutesentation drsquoICA neacutecessite obligatoirement une hospitalisation
Prise en charge de lrsquoICC Les objectifs des diffeacuterents traitements
bull Preacutevenir et ougrave traiter les affections pouvant conduire agrave la dysfonction VG et agrave lrsquoapparition de lrsquoIC
bull Ralentir la progression de la maladie degraves lrsquoapparition de la dysfonction VG
bull Ameacuteliorer la qualiteacute de la vie
bull Ameacuteliorer la survie du patient
Les meacutedicaments de lrsquoIC chronique
1 Nov 2015
bull Ces derniegraveres deacutecades lrsquoIC a fait lrsquoobjet drsquoune intense activiteacute de recherche pharmacologique aboutissant agrave des progregraves theacuterapeutiques majeurs gracircce agrave lrsquoutilisation de meacutedicaments inhibant lrsquoactivation des systegravemes neuro-hormonaux sympathiques et reacutenine-angiotensine-aldosteacuterone
bull Dans lrsquoIC agrave fraction drsquoeacutejection alteacutereacutee (ICFEA) ces meacutedicaments possegravedent un quadruple effet favorable
-sur le remodelage VG -les symptocircmes -la freacutequence des hospitalisations -et la mortaliteacute Ainsi de nombreux essais cliniques positifs ont abouti agrave de
solides recommandations de classe Ia
TRT de lrsquoICC bull Ces avanceacutees theacuterapeutiques ont modifieacute le pronostic
autrefois effroyable de lrsquoICFEA divisant par deux son taux de mortaliteacute en 20 ans
bull A contrario le TRT de lrsquoICFEP qui inteacuteresse du fait du vieillissement de la population et de la forte preacutevalence de lrsquoHTA pregraves de 50 des patients insuffisants cardiaques demeure empirique les essais ayant porteacute speacutecifiquement sur ce syndrome srsquoeacutetant reacuteveacuteleacutes neacutegatifs
bull Drsquoailleurs les recommandations concernant lrsquoICFEP demeurent largement speacuteculatives de classe IIa et de niveau drsquoeacutevidence C
Prise en charge de lrsquoinsuffisant cardiaque
Traitement eacutetiologique de la cardiopathie
bull Ischeacutemie myocardique bull -nitreacutes - antagonistes du canal calcique bull -beacuteta-bloqueurs - amiodarone bull -angioplastie transluminale percutaneacutee bull -chirurgie cardiaque bull Valvulopathies (chirurgie ou proceacutedeacutes
transcutaneacutes) bull Controcircle de lrsquoHTA reacutegression de lrsquoHVG bull Amylose cardiaque bull Cardiomyopathies primitives obstructives ou
non
TRT de lrsquoICFEA
Suivi et sortie de lrsquohocircpital
bull Les pts sont peseacutes quotidiennement et le bilan liquidien calculeacute chaque jour
bull Le suivi des signes vitaux (FC et respiratoire PA) est obligatoire bull La fonction reacutenale et les eacutelectrolytes doivent ecirctre controcircleacutes chaque
jour Le dosage des peptides natriureacutetiques avant la sortie de lrsquohocircpital est important pour la poursuite des soins
bull Les patients ne sortent de lrsquohocircpital que si lrsquoheacutemodynamique est stable srsquoils sont euvoleacutemiques (ou proche de lrsquoecirctre) prenant les meacutedicaments oraux recommandeacutes et ayant une fonction reacutenale stable pendant au moins 24 heures
bull Ideacutealement les patients revoient leur meacutedecin geacuteneacuteraliste ou leur cardiologue en ville dans la premiegravere semaine (surtout si la deacutecompensation avait eacuteteacute seacutevegravere) et lrsquoeacutequipe multidisciplinaire hospitaliegravere dans les 15 jours apregraves la sortie de lrsquohocircpital
bull Une eacutequipe multidisciplinaire assure lrsquoeacuteducation la titration des meacutedicaments modifiant lrsquoeacutevolution et veille sur les problegravemes drsquoobservance et les facteurs favorisant lrsquoICA
Traitements meacutedicamenteux de lrsquoICC les moyens
bull Reacutegime deacutesodeacute bull Diureacutetiques (de lrsquoanse et proximaux) bull Blocage du systegraveme reacutenine-angiotensine inhibiteurs de lrsquoenzyme de conversion (IEC) antagonistes des reacutecepteurs de lrsquoangiotensine II (ARA II) bull Beacutetabloquants (BB) (carvedilol bisoprolol metoprolol) bull Digoxine (uniquement si fonction systolique alteacutereacutee) bull Antagonistes du canal calcique (veacuterapamil diltiazem) si I card diastolique et CI aux becirctabloquants (BB) bull Anticoagulants (FA et IC aigueuml) Fonction systolique
TRT de lrsquoICC Diminution de la preacutecharge TRT diureacutetique qui fait appel essentiellement bull - aux diureacutetiques de lrsquoanse repreacutesenteacutes par le
Furoseacutemide (lasilix) qui est hypokalieacutemiant bull - mais aussi aux anti-aldosteacuterones (spironolactone) qui
entrainent une inhibition du systegraveme reacutenine ndashangiotensine-aldosteacuterone Ils sont prescrits agrave faible dose (en Algeacuterie frac12 cp j de 75mg)
bull Les diureacutetiques neacutecessitent un controcircle de lrsquoionogramme
Les deacuteriveacutes nitreacutes ont surtout un inteacuterecirct dans lrsquoOAP mais peuvent ecirctre prescrits au long cours (Risordan anti ischeacutemique comme la molsidomine)
TRT de lrsquoICC Diminution de la post-charge bull Les vasodilatateurs arteacuteriels diminuent les reacutesistances
arteacuterielles systeacutemiques et donc la post charge ce qui favorise lrsquoeacutejection du VG et augmente le deacutebit cardiaque
bull -Les IEC sont les plus utiliseacutes Ils repreacutesentent la base du TRT quelque soit le stade de lrsquoaffection
bull Il deacutebute toujours progressivement drsquoabord par de faibles doses par ex frac12 cp de 25 mg de captopril pour ensuite atteindre si possible des doses de 100 agrave 150 mgjour en fonction de la toleacuterance tensionnelle et reacutenale
bull Le TRT drsquoentretien fait plutocirct appel agrave drsquoautres speacutecialiteacutes comme le Ramipril ou lrsquoEnalapril pour un meilleur confort (car le nombre de prises baisse)
bull La toux peut apparaitre sous IEC il faut alors prescrire des antagonistes des reacutecepteurs de lrsquoangiotensine II ou ARA II (Valsartan Irbeacutesartan hellip)
Les IEC
bull Systeacutematiquement quand FE le 40 qursquoils soient symptomatiques ou non (recommandations I A)
bull Ils ameacuteliorent la FEVG en luttant contre le remodelage reacuteduisent les hospitalisations et allongent la dureacutee de vie
bull Initieacutes agrave faible dose si possible apregraves une diminution de la posologie des diureacutetiques pour eacuteviter une hypotension ou une alteacuteration de la fonction reacutenale
bull Chez les patients hospitaliseacutes pour deacutecompensation un IEC doit ecirctre prescrit avant la sortie
bull Un controcircle de la creacuteatinineacutemie et de lrsquoionogramme doivent ecirctre reacutealiseacutes une agrave deux semaines apregraves le deacutebut du TRT
bull Elle peut ecirctre respecteacutee si lrsquoaugmentation du taux de creacuteatinine ne deacutepasse pas 50 de la valeur initiale et si la kalieacutemie demeure infeacuterieure agrave 55 mmoll
Les ARA 2 recommandeacutes que si
-Intoleacuterance aux IEC avec une FE le 40 en association aux BB et aux antagonistes des reacutecepteurs mineacuteralocorticoiumldes (recommandations I A)
Drsquoabord faible posologie puis augmenteacutee progressivement par palier de 2 agrave 4 semaines jusqursquoagrave la dose maximale le faible niveau tensionnel de la majoriteacute des patients en ICFEA rendant cette increacutementation posologique deacutelicate sous surveillance stricte de la creacuteatinineacutemie et de la kalieacutemie
Association IEC-ARA2 ils ne peuvent ecirctre utiliseacutes qursquoen
lrsquoabsence drsquoIR seacutevegravere (DFG ge 30 mlmin) et K+ lt 5 mmoll) et sans M-C
Diminution des effets deacuteleacutetegraveres de la stimulation sympathique
Le traitement beacutetabloquant bull Les BB ne doivent pas ecirctre prescrits pendant la phase
aigue en raison drsquoun risque aggravant bull Ils sont donneacutes apregraves avoir eacutelimineacute toute C-I comme
un asthme ou eacutequivalent (BPCO) ou un BAV bull Ils permettent de stabiliser une ICC de reacuteduire la FC ils
diminuent ainsi la consommation drsquoO2 du myocarde et par delagrave ameacuteliorent le remplissage ventriculaire et la contractiliteacute
bull Ils diminuent eacutegalement les risques de trouble de lrsquoexcitabiliteacute donc la mort subite
bull Avant de prescrire les BB il est impeacuteratif de stabiliser le patient auparavant par les TRTs citeacutes plus haut (diureacutetiques IEC)
Les Beacutetabloquants (BB)
bull Systeacutematiquement associeacutes aux IEC en lrsquoabsence de CI chez tous les insuffisants cardiaques symptomatiques etou avec une FEVG le 40 (reco I A)
bull Drsquoabord initieacutes agrave faible posologie apregraves disparition des signes de surcharge hydrosodeacutee la PA ge 90 mmHg et la FC ge 50 bpm traiteacutee par IEC
bull Chaque fois que cela est possible IL doit ecirctre deacutebuteacute avant sa sortie
bull Les quatre moleacutecules ayant deacutemontreacute leur efficaciteacute au cours de lrsquoICC sont
Bisoprolol Carveacutedilol Meacutetoprolol ou Neacutebivolol
Diureacutetiques proximaux (thiazidiques)
bull -Pts symptomatiques ou des signes cliniques de congestion (reco I B)
bull IC modeacutereacutee commencer par une faible dose et lrsquoaugmenter jusqursquoagrave lrsquoameacutelioration des signes cliniques et des symptocircmes de congestion
bull Il faut cibler la posologie minimale efficace permettant de controcircler les symptocircmes sans entraicircner une stimulation neuro-hormonale accrue potentiellement deacuteleacutetegravere agrave long terme
bull Eviter le risque drsquohypoTA de deacuteshydratation et drsquoIR fonctionnelle
bull Reacuteduire la posologie de diureacutetiques avant de diminuer les
doses drsquoIEC ou de becirctabloquants
Antagonistes des reacutecepteurs mineacuteralo-corticoiumldes (ARM)
bull 1- Chez tous les pts demeurant symptomatiques en classe II agrave IV de la NYHA avec une FEVG le 35 malgreacute un traitement par IEC (ou ARA2) et BB pour diminuer le risque de deacutecegraves et drsquohospitalisation pour ICC (reco I A) 2- En association aux IEC et aux BB au cours des dysfonctions VG du post-IDM chez les pts ayant preacutesenteacute en phase aigueuml une IC pour diminuer le risque de deacutecegraves et drsquohospitalisation (reco I B)
ARM
bull Risque drsquohyperk+ que fait courir leur association avec les IEC ou les ARA2 les ARM doivent ecirctre reacuteserveacutes aux pts ne preacutesentant pas drsquoI reacutenale seacutevegravere dont le DFG est ge 30 mlmin et dont la kalieacutemie de base est le 5 mmoll
bull Si le DFG estimeacute est ge 60 mlmin ils doivent ecirctre initieacutes agrave 25 mgj et leur posologie peut ecirctre doubleacutee apregraves un mois de TRT si les symptocircmes persistent et k+ le 5 mmoll
bull La spironolactone devant ecirctre utiliseacutee dans lrsquoIC seacutevegravere et lrsquoeacutepleacutereacutenone chez les pts en IC modeacutereacutee en stade II et apregraves un IDM compliqueacute de dysfonction VG
Lrsquoivabradine
bull Agent bradycardisant pur antagonisant les canaux If est indiqueacutee 1- chez les pts en RS dont la FC est ge 70 bpm malgreacute un TRT par une dose maximale toleacutereacutee de BB avec une FE le 35 demeurant symptomatiques en stade II agrave IV malgreacute un TRT par IEC et ARM (reco IIa B) 2- Si RS dont la FC est ge 70 bpm ne pouvant toleacuterer les BB avec une FE le 35 traiteacutes par IEC et ARM (reco IIb C)
bull Elle est initieacutee agrave la posologie de 5 mg x 2j et augmenteacutee secondairement agrave 75 mg x 2j si la FC nrsquoest pas controcircleacutee une valeur de 60 bpm semblant optimale
bull Arrecircteacutee en cas de fibrillation atriale
La digoxine bull Agent chronotrope neacutegatif elle peut ecirctre utiliseacutee
- En rythme sinusal ne pouvant toleacuterer les BB avec une FE lt 45 traiteacutes par IEC et ARM (reco Ib B)
bull - En RS toleacuterant les BB avec une FEle 45 traiteacutes par IEC et ARM demeurant symptomatiques en stade II agrave IV (reco IIb B)
bull - En fibrillation atriale (FA) avec une FE le 45 elle est indiqueacutee en premiegravere intention chez les pts ne toleacuterant pas les BB (reco I B) et en deuxiegraveme intention en association aux BB en cas de reacuteponse incomplegravete agrave ces derniers pour ralentir la freacutequence ventriculaire (reco IB)
bull Sa posologie sera adapteacutee agrave la fonction reacutenale 025 mgj pour un DFG ge 60 mlmin 0125 mgj pour un DFG compris entre 30 et 60 mlmin 00625 mgj pour un DFG lt 30 mlmin
bull Le taux de digoxine doit se situer entre 06 et 1 ngml pour rester agrave distance de la zone toxique
Deacuteriveacutes nitreacutes
bull Les deacuteriveacutes nitreacutes srsquoils ont deacutemontreacute agrave forte posologie chez les sujets noirs ameacutericains un beacuteneacutefice sur la morbi-mortaliteacute en association avec lrsquohydralazine au cours de lrsquoeacutetude A-HeFT ils ont actuellement une place tregraves limiteacutee dans le TRT de lrsquoICC
bull Utile surtout chez les patients intoleacuterants aux IEC et aux ARA2
bull Leur utilisation ne doit pas gecircner en favorisant une baisse tensionnelle lrsquousage des meacutedicaments agrave action neuro-hormonale ayant deacutemontreacute leurs beacuteneacutefices sur la mortaliteacute
Les autres theacuterapeutiques
bull Celles testeacutees ces derniegraveres anneacutees dans le TRT de lrsquoICFEA ont abouti agrave des eacutechecs que ce soit
bull -les antagonistes des reacutecepteurs de lrsquoendotheacuteline bull -les anticytokines bull -les inhibiteurs des reacutecepteurs de lrsquohormone antidiureacutetique ou
de lrsquoadeacutenosine bull -et les statines
bull Les reacutesultats de lrsquoeacutetude PARADIGM-HF ougrave le LCZ696 diminue
par rapport agrave lrsquoIEC de reacutefeacuterence lrsquoeacutenalapril la mortaliteacute CV et totale le risque de MS et la freacutequence des reacutehospitalisations indeacutependamment de lrsquoacircge vont conduire agrave un profond bouleversement du traitement de lrsquoICFEA
McMurray JJV et al PARADIGMHF N Engl J Med 2014 371 993-1 004
Le LCZ696= Sacubritril-Valsartan
bull Moleacutecule duale posseacutedant une double action bull 1- le sacubitril un inhibiteur seacutelectif de la neacuteprilysine
lrsquoendopeptidase neutre enzyme qui deacutegrade les peptides natriureacutetiques (ANP BNP CNP) permettant ainsi une augmentation des taux endogegravenes de ces hormones vasodilatatrices par un effet meacutedieacute par la voie du GMP cyclique natriureacutetriques antifibrotiques et antiprolifeacuteratives reacuteduisant lrsquohypertrophie ventriculaire
bull 2-Drsquoautre part il renferme un antagoniste des reacutecepteurs AT1 de lrsquoangiotensine 2 le valsartan ce qui permet de diminuer le risque drsquoeffets secondaires par rapport agrave lrsquoomopatrilat qui agissait comme un IEC
Lrsquoessai PARADIGM-HF LCZ696
Reacuteduit significativement
bull - les morts subites (-20 )
bull - les deacutecegraves par IC terminale (-21 )
bull - la progression de la maladie
bull - le nombre drsquohospitalisations (- 23 )
bull - le taux drsquoadmission en USIC (-18 )
bull - la neacutecessiteacute drsquoune intensification du TRT (-16 )
bull - le recours aux inotropes IV (- 31 )
bull Le risque drsquoaggravation de lrsquoIC diminue significativement par rapport agrave lrsquoeacutenalapril
bull Diminue de 22 le taux drsquoimplantation drsquoun stimulateur multisite ou drsquoune assistance circulatoire ou de reacutealisation drsquoune greffe cardiaque
Traitements laquo Autres raquo de lrsquoinsuffisance cardiaque chronique
bull 1048766 Stimulation cardiaque et resynchronisation
(Pas drsquoeacutetude geacuteriatrique)
bull 1048766 Reacuteadaptation cardiovasculaire ++
TRT non meacutedicamenteux
bull La theacuterapie de resynchronisation cardiaque
bull La stimulation permanente synchrone des caviteacutes cardiaques peut ameacuteliorer la fonction myocardique chez les patients en insuffisance cardiaque avec une FEVG basse malgreacute un TRT meacutedical optimal et qui preacutesente un BBG complet drsquoune dureacutee de plus de 150 ms
bull Multisite ou CRT (composeacute de 3 sondes OD VD et sinus coronaire)
bull Transplantation cardiaque (donneur ou artificiel Carmat)
Cœur artificiel Carmat
Futurs traitements et deacuteveloppement
bull -Lutilisation des cellules souches pluripotentes (hiPSCs) du patient lui-mecircme pourrait traiter linsuffisance cardiaque de ce dernier Comme les cellules reprogrammeacutees seraient deacuteriveacutees du patient lui-mecircme cela pourrait eacuteviter le problegraveme de rejet des cellules comme corps eacutetranger du systegraveme immunitaire
bull -Ventilation auto-asservie et syndrome drsquoapneacutee du sommeil (eacutetude SERVE) mais pas de diffeacuterence sur la mortaliteacute
bull -Utilisation drsquoune veste laquo Sensivest raquo pour mesurer en 90 secondes la pression transthoracique permet de mesurer les eacutechanges hydro sodeacutes
Traitement de lrsquoICFEP
bull Aucun TRT nrsquoayant agrave ce jour deacutemontreacute de
beacuteneacutefice au cours de lrsquoICFEP il demeure empirique baseacute sur des concepts physiopathologiques
bull En lrsquoabsence de mdts lusinotropes positifs utilisables en pratique deux voies sont possibles pour ameacuteliorer le remplissage VG ralentir la FC afin drsquoaugmenter la dureacutee du remplissage et ameacuteliorer la compliance VG
Conclusion
bull Guideacute par les recommandations le TRT meacutedical de lrsquoICFEA doit ecirctre standardiseacute en srsquoefforccedilant drsquoobtenir les posologies optimales crsquoest-agrave-dire les plus eacuteleveacutees possibles en fonction de la toleacuterance des patients pour les IEC ou les ARA2 et les BB
bull Quant au TRT de lrsquoICFEP il diffegravere finalement peu de celui de lrsquoICFEA eacutegalement baseacute sur les BB et les IEC seule la posologie des diureacutetiques proximaux en regravegle infeacuterieure et lrsquoabsence de recours aux digitaliques lrsquoen seacuteparant
bull La mise agrave disposition du LCZ696 va bouleverser ce scheacutema notamment srsquoil se reacutevegravele eacutegalement positif dans le traitement de lrsquoICFEP
bull Ces progregraves theacuterapeutiques ne seront cependant efficaces que si deux conditions sont respecteacutees le suivi des recommandations par les meacutedecins et lrsquoobservance du TRT par les pts qui est majoreacute par lrsquoeacuteducation theacuterapeutique qursquoil faut geacuteneacuteraliser permettant une meilleure adheacutesion des patients
Conclusions et perspectives (1)
bull bull Progregraves de la recherche bull Antagonistes des reacutecepteurs agrave lrsquoangiotensine II bull Effets des becirctabloqueurs dans lrsquoIC bull Physiopathologie de lrsquoIC agrave fonction systolique bull Prise en charge nutritionnelle ++
bull bull Progregraves dans la reacutealisation des soins accegraves agrave lrsquoeacutechographie cardiaque et aux conseils
cardiologiques bull La prise en charge moderne de lrsquoICA doit ecirctre tregraves
preacutecoce multidisciplinaire avec une planification stricte de la phase post-hospitalisation
Conclusion et perspectives (2)
bull La prise en charge optimale de lrsquoinsuffisant cardiaque ne se reacutesume pas agrave la prescription drsquoun traitement symptomatique
Elle neacutecessite
- une reacuteeacuteducation motrice
bull - une prise en charge psychologique
bull -et la preacutevention des infections et des deacutecompensations permettent de maintenir la
meilleure qualiteacute de vie possible
Insuffisance cardiaque aigue (ICA)
Nouveau concept de time to therapy
-Deacuteclenchement rapide ou lrsquoaggravation aigueuml des symptocircmes (dyspneacutee OMI fatigue)
et des signes drsquoIC (creacutepitants TJ CDP deacutevieacute)
-Associeacutes agrave une augmentation des taux de peptides natriureacutetiques (BNP NT-proBNP)
Insuffisance Cardiaque Aigue
bull Soins preacutehospitaliers et la golden hour (dans lrsquoambulance) -monitorage non invasif (lrsquooxymeacutetrie de pouls la PA la freacutequence respiratoire et lrsquoECG en continu)
-oxygeacutenotheacuterapie doit ecirctre institueacutee systeacutematiquement au-dessus de 90 lrsquoexamen clinique indique si elle est neacutecessaire
Traitement de lrsquourgence OAP
bull -Position assise avec jambes pendantes
bull -Oxygeacutenotheacuterapie en discontinue
bull -Furoseacutemide par voie IV de plus de 40 mg
bull -Trinitrine sous forme de spray en sublingual ou lingual ou en perfusion (Leacutenitral) agrave la seringue eacutelectrique agrave raison de 1 mgh en lrsquoabsence drsquohypoTA
bull Les deacuteriveacutes nitreacutes diminuent la preacutecharge ainsi ils soulagent la dyspneacutee
bull -Digoxine en IV (surtout TFA)
Oxygeacutenotheacuterapie et ventilation
bull En augmentant le shunt intra pulmonaire la congestion cause lrsquohypoxeacutemie
bull La SpO2 guide lrsquooxygeacutenotheacuterapie mais si elle est agrave moins de 90
bull Elle doit ecirctre mise en place automatiquement si un patient en deacutetresse respiratoire preacutesente un OAP la ventilation non invasive (VNI) srsquoimpose rapidement mecircme dans la phase preacute-hospitaliegravere
Meacutedicaments agrave initier agrave eacuteviter et agrave continuer
ICA bull Les diureacutetiques de lrsquoanse IV provoquent une deacutecongestion rapide
Meacutedicaments les + freacutequemment utiliseacutes en cas drsquoICA bull Un bolus de furoseacutemide au moins eacutequivalent agrave la dose orale
drsquoentretien est recommandeacute chez le patient connu comme eacutetant IC et une dose basse (40 mg en IV) pour le pt pour qui crsquoest une premiegravere alerte La diuregravese dans les 60-90 minutes suivantes permet de dire si cette dose est suffisante ou doit ecirctre augmenteacutee
bull Si la PAS est normale ou eacuteleveacutee (ge 110 mmHg) lrsquoadministration des vasodilatateurs est conseilleacutee car leur emploi est associeacute agrave une mortaliteacute diminueacutee
bull Il faut eacuteviter de prescrire de la morphine qui est souvent associeacutee agrave une neacutecessiteacute de ventilation meacutecanique agrave lrsquoadmission en USIC et agrave la mortaliteacute
bull On poursuit le TRT de lrsquoICC en preacutesence drsquoICA sauf srsquoil existe une instabiliteacute heacutemodynamique une hyperK+ ou une IReacutenale seacutevegravere
Choc cardiogeacutenique (ou stade Killip IV)
bull bull Incidence pregraves de 10 des IDM son pronostic est seacutevegravere et le taux de mortaliteacute deacutepasse 70
bull bull Seule une reperfusion coronaire rapide et efficace peut ameacuteliorer la survie en cas de choc cardiogeacutenique survenu au cours des 24 premiegraveres heures dun IDM
bull bull Sa survenue teacutemoigne le plus souvent dune neacutecrose myocardique tregraves eacutetendue (gt agrave 40) mais parfois elle est lieacutee agrave un trouble du rythme ou de la conduction grave ou agrave une complication meacutecanique
bull bull Cliniquement le pt est pacircle froid avec des marbrures cutaneacutees une cyanose des extreacutemiteacutes et des legravevres des sueurs et des troubles de conscience (somnolence ou agitation)
Choc cardiogeacutenique (ou stade Killip IV)
bull bull Sur le plan heacutemodynamique bull o PAS lt 90 mmHg malgreacute un traitement par amines bull o Pression capillaire pulmonaire est eacuteleveacutee et gtagrave 18
mmHg bull o Deacutebit cardiaque est effondreacute (index cardiaque lt
2lmnmsup2) bull o Oligurie lsaquo agrave 20 mlh malgreacute le furoseacutemide
bull Traitement bull o Agents inotropes positifs et le plus souvent la pose
dune contre-pulsion par ballonnet intra-aortique (CPBIA) pour stabiliser le patient avant une coronarographie en vue dune revascularisation rapide par angioplastie
bull o Assistance cardiaque avant transplantation cardiaque est parfois indiqueacutee
Sortie du service drsquoaccueil des urgences
bull Le TRT initial doit permettre la baisse de la FC au repos lt100 batmin une diminution des plaintes du patient lrsquoabsence drsquoorthostatisme un deacutebit urinaire satisfaisant la SpO2 gt 95 sans O2theacuterapie et lrsquoabsence drsquoaggravation drsquoIReacutenale
bull La bonne reacuteponse au TRT initial est un indicateur important de sortie des urgences ainsi que de lrsquoabsence drsquoanomalies biologiques Les pts peuvent sortir et retourner agrave domicile avec un RDV ideacutealement dans les 72 heures apregraves la sortie
bull En revanche une premiegravere preacutesentation drsquoICA neacutecessite obligatoirement une hospitalisation
Prise en charge de lrsquoICC Les objectifs des diffeacuterents traitements
bull Preacutevenir et ougrave traiter les affections pouvant conduire agrave la dysfonction VG et agrave lrsquoapparition de lrsquoIC
bull Ralentir la progression de la maladie degraves lrsquoapparition de la dysfonction VG
bull Ameacuteliorer la qualiteacute de la vie
bull Ameacuteliorer la survie du patient
Les meacutedicaments de lrsquoIC chronique
1 Nov 2015
bull Ces derniegraveres deacutecades lrsquoIC a fait lrsquoobjet drsquoune intense activiteacute de recherche pharmacologique aboutissant agrave des progregraves theacuterapeutiques majeurs gracircce agrave lrsquoutilisation de meacutedicaments inhibant lrsquoactivation des systegravemes neuro-hormonaux sympathiques et reacutenine-angiotensine-aldosteacuterone
bull Dans lrsquoIC agrave fraction drsquoeacutejection alteacutereacutee (ICFEA) ces meacutedicaments possegravedent un quadruple effet favorable
-sur le remodelage VG -les symptocircmes -la freacutequence des hospitalisations -et la mortaliteacute Ainsi de nombreux essais cliniques positifs ont abouti agrave de
solides recommandations de classe Ia
TRT de lrsquoICC bull Ces avanceacutees theacuterapeutiques ont modifieacute le pronostic
autrefois effroyable de lrsquoICFEA divisant par deux son taux de mortaliteacute en 20 ans
bull A contrario le TRT de lrsquoICFEP qui inteacuteresse du fait du vieillissement de la population et de la forte preacutevalence de lrsquoHTA pregraves de 50 des patients insuffisants cardiaques demeure empirique les essais ayant porteacute speacutecifiquement sur ce syndrome srsquoeacutetant reacuteveacuteleacutes neacutegatifs
bull Drsquoailleurs les recommandations concernant lrsquoICFEP demeurent largement speacuteculatives de classe IIa et de niveau drsquoeacutevidence C
Prise en charge de lrsquoinsuffisant cardiaque
Traitement eacutetiologique de la cardiopathie
bull Ischeacutemie myocardique bull -nitreacutes - antagonistes du canal calcique bull -beacuteta-bloqueurs - amiodarone bull -angioplastie transluminale percutaneacutee bull -chirurgie cardiaque bull Valvulopathies (chirurgie ou proceacutedeacutes
transcutaneacutes) bull Controcircle de lrsquoHTA reacutegression de lrsquoHVG bull Amylose cardiaque bull Cardiomyopathies primitives obstructives ou
non
TRT de lrsquoICFEA
Suivi et sortie de lrsquohocircpital
bull Les pts sont peseacutes quotidiennement et le bilan liquidien calculeacute chaque jour
bull Le suivi des signes vitaux (FC et respiratoire PA) est obligatoire bull La fonction reacutenale et les eacutelectrolytes doivent ecirctre controcircleacutes chaque
jour Le dosage des peptides natriureacutetiques avant la sortie de lrsquohocircpital est important pour la poursuite des soins
bull Les patients ne sortent de lrsquohocircpital que si lrsquoheacutemodynamique est stable srsquoils sont euvoleacutemiques (ou proche de lrsquoecirctre) prenant les meacutedicaments oraux recommandeacutes et ayant une fonction reacutenale stable pendant au moins 24 heures
bull Ideacutealement les patients revoient leur meacutedecin geacuteneacuteraliste ou leur cardiologue en ville dans la premiegravere semaine (surtout si la deacutecompensation avait eacuteteacute seacutevegravere) et lrsquoeacutequipe multidisciplinaire hospitaliegravere dans les 15 jours apregraves la sortie de lrsquohocircpital
bull Une eacutequipe multidisciplinaire assure lrsquoeacuteducation la titration des meacutedicaments modifiant lrsquoeacutevolution et veille sur les problegravemes drsquoobservance et les facteurs favorisant lrsquoICA
Traitements meacutedicamenteux de lrsquoICC les moyens
bull Reacutegime deacutesodeacute bull Diureacutetiques (de lrsquoanse et proximaux) bull Blocage du systegraveme reacutenine-angiotensine inhibiteurs de lrsquoenzyme de conversion (IEC) antagonistes des reacutecepteurs de lrsquoangiotensine II (ARA II) bull Beacutetabloquants (BB) (carvedilol bisoprolol metoprolol) bull Digoxine (uniquement si fonction systolique alteacutereacutee) bull Antagonistes du canal calcique (veacuterapamil diltiazem) si I card diastolique et CI aux becirctabloquants (BB) bull Anticoagulants (FA et IC aigueuml) Fonction systolique
TRT de lrsquoICC Diminution de la preacutecharge TRT diureacutetique qui fait appel essentiellement bull - aux diureacutetiques de lrsquoanse repreacutesenteacutes par le
Furoseacutemide (lasilix) qui est hypokalieacutemiant bull - mais aussi aux anti-aldosteacuterones (spironolactone) qui
entrainent une inhibition du systegraveme reacutenine ndashangiotensine-aldosteacuterone Ils sont prescrits agrave faible dose (en Algeacuterie frac12 cp j de 75mg)
bull Les diureacutetiques neacutecessitent un controcircle de lrsquoionogramme
Les deacuteriveacutes nitreacutes ont surtout un inteacuterecirct dans lrsquoOAP mais peuvent ecirctre prescrits au long cours (Risordan anti ischeacutemique comme la molsidomine)
TRT de lrsquoICC Diminution de la post-charge bull Les vasodilatateurs arteacuteriels diminuent les reacutesistances
arteacuterielles systeacutemiques et donc la post charge ce qui favorise lrsquoeacutejection du VG et augmente le deacutebit cardiaque
bull -Les IEC sont les plus utiliseacutes Ils repreacutesentent la base du TRT quelque soit le stade de lrsquoaffection
bull Il deacutebute toujours progressivement drsquoabord par de faibles doses par ex frac12 cp de 25 mg de captopril pour ensuite atteindre si possible des doses de 100 agrave 150 mgjour en fonction de la toleacuterance tensionnelle et reacutenale
bull Le TRT drsquoentretien fait plutocirct appel agrave drsquoautres speacutecialiteacutes comme le Ramipril ou lrsquoEnalapril pour un meilleur confort (car le nombre de prises baisse)
bull La toux peut apparaitre sous IEC il faut alors prescrire des antagonistes des reacutecepteurs de lrsquoangiotensine II ou ARA II (Valsartan Irbeacutesartan hellip)
Les IEC
bull Systeacutematiquement quand FE le 40 qursquoils soient symptomatiques ou non (recommandations I A)
bull Ils ameacuteliorent la FEVG en luttant contre le remodelage reacuteduisent les hospitalisations et allongent la dureacutee de vie
bull Initieacutes agrave faible dose si possible apregraves une diminution de la posologie des diureacutetiques pour eacuteviter une hypotension ou une alteacuteration de la fonction reacutenale
bull Chez les patients hospitaliseacutes pour deacutecompensation un IEC doit ecirctre prescrit avant la sortie
bull Un controcircle de la creacuteatinineacutemie et de lrsquoionogramme doivent ecirctre reacutealiseacutes une agrave deux semaines apregraves le deacutebut du TRT
bull Elle peut ecirctre respecteacutee si lrsquoaugmentation du taux de creacuteatinine ne deacutepasse pas 50 de la valeur initiale et si la kalieacutemie demeure infeacuterieure agrave 55 mmoll
Les ARA 2 recommandeacutes que si
-Intoleacuterance aux IEC avec une FE le 40 en association aux BB et aux antagonistes des reacutecepteurs mineacuteralocorticoiumldes (recommandations I A)
Drsquoabord faible posologie puis augmenteacutee progressivement par palier de 2 agrave 4 semaines jusqursquoagrave la dose maximale le faible niveau tensionnel de la majoriteacute des patients en ICFEA rendant cette increacutementation posologique deacutelicate sous surveillance stricte de la creacuteatinineacutemie et de la kalieacutemie
Association IEC-ARA2 ils ne peuvent ecirctre utiliseacutes qursquoen
lrsquoabsence drsquoIR seacutevegravere (DFG ge 30 mlmin) et K+ lt 5 mmoll) et sans M-C
Diminution des effets deacuteleacutetegraveres de la stimulation sympathique
Le traitement beacutetabloquant bull Les BB ne doivent pas ecirctre prescrits pendant la phase
aigue en raison drsquoun risque aggravant bull Ils sont donneacutes apregraves avoir eacutelimineacute toute C-I comme
un asthme ou eacutequivalent (BPCO) ou un BAV bull Ils permettent de stabiliser une ICC de reacuteduire la FC ils
diminuent ainsi la consommation drsquoO2 du myocarde et par delagrave ameacuteliorent le remplissage ventriculaire et la contractiliteacute
bull Ils diminuent eacutegalement les risques de trouble de lrsquoexcitabiliteacute donc la mort subite
bull Avant de prescrire les BB il est impeacuteratif de stabiliser le patient auparavant par les TRTs citeacutes plus haut (diureacutetiques IEC)
Les Beacutetabloquants (BB)
bull Systeacutematiquement associeacutes aux IEC en lrsquoabsence de CI chez tous les insuffisants cardiaques symptomatiques etou avec une FEVG le 40 (reco I A)
bull Drsquoabord initieacutes agrave faible posologie apregraves disparition des signes de surcharge hydrosodeacutee la PA ge 90 mmHg et la FC ge 50 bpm traiteacutee par IEC
bull Chaque fois que cela est possible IL doit ecirctre deacutebuteacute avant sa sortie
bull Les quatre moleacutecules ayant deacutemontreacute leur efficaciteacute au cours de lrsquoICC sont
Bisoprolol Carveacutedilol Meacutetoprolol ou Neacutebivolol
Diureacutetiques proximaux (thiazidiques)
bull -Pts symptomatiques ou des signes cliniques de congestion (reco I B)
bull IC modeacutereacutee commencer par une faible dose et lrsquoaugmenter jusqursquoagrave lrsquoameacutelioration des signes cliniques et des symptocircmes de congestion
bull Il faut cibler la posologie minimale efficace permettant de controcircler les symptocircmes sans entraicircner une stimulation neuro-hormonale accrue potentiellement deacuteleacutetegravere agrave long terme
bull Eviter le risque drsquohypoTA de deacuteshydratation et drsquoIR fonctionnelle
bull Reacuteduire la posologie de diureacutetiques avant de diminuer les
doses drsquoIEC ou de becirctabloquants
Antagonistes des reacutecepteurs mineacuteralo-corticoiumldes (ARM)
bull 1- Chez tous les pts demeurant symptomatiques en classe II agrave IV de la NYHA avec une FEVG le 35 malgreacute un traitement par IEC (ou ARA2) et BB pour diminuer le risque de deacutecegraves et drsquohospitalisation pour ICC (reco I A) 2- En association aux IEC et aux BB au cours des dysfonctions VG du post-IDM chez les pts ayant preacutesenteacute en phase aigueuml une IC pour diminuer le risque de deacutecegraves et drsquohospitalisation (reco I B)
ARM
bull Risque drsquohyperk+ que fait courir leur association avec les IEC ou les ARA2 les ARM doivent ecirctre reacuteserveacutes aux pts ne preacutesentant pas drsquoI reacutenale seacutevegravere dont le DFG est ge 30 mlmin et dont la kalieacutemie de base est le 5 mmoll
bull Si le DFG estimeacute est ge 60 mlmin ils doivent ecirctre initieacutes agrave 25 mgj et leur posologie peut ecirctre doubleacutee apregraves un mois de TRT si les symptocircmes persistent et k+ le 5 mmoll
bull La spironolactone devant ecirctre utiliseacutee dans lrsquoIC seacutevegravere et lrsquoeacutepleacutereacutenone chez les pts en IC modeacutereacutee en stade II et apregraves un IDM compliqueacute de dysfonction VG
Lrsquoivabradine
bull Agent bradycardisant pur antagonisant les canaux If est indiqueacutee 1- chez les pts en RS dont la FC est ge 70 bpm malgreacute un TRT par une dose maximale toleacutereacutee de BB avec une FE le 35 demeurant symptomatiques en stade II agrave IV malgreacute un TRT par IEC et ARM (reco IIa B) 2- Si RS dont la FC est ge 70 bpm ne pouvant toleacuterer les BB avec une FE le 35 traiteacutes par IEC et ARM (reco IIb C)
bull Elle est initieacutee agrave la posologie de 5 mg x 2j et augmenteacutee secondairement agrave 75 mg x 2j si la FC nrsquoest pas controcircleacutee une valeur de 60 bpm semblant optimale
bull Arrecircteacutee en cas de fibrillation atriale
La digoxine bull Agent chronotrope neacutegatif elle peut ecirctre utiliseacutee
- En rythme sinusal ne pouvant toleacuterer les BB avec une FE lt 45 traiteacutes par IEC et ARM (reco Ib B)
bull - En RS toleacuterant les BB avec une FEle 45 traiteacutes par IEC et ARM demeurant symptomatiques en stade II agrave IV (reco IIb B)
bull - En fibrillation atriale (FA) avec une FE le 45 elle est indiqueacutee en premiegravere intention chez les pts ne toleacuterant pas les BB (reco I B) et en deuxiegraveme intention en association aux BB en cas de reacuteponse incomplegravete agrave ces derniers pour ralentir la freacutequence ventriculaire (reco IB)
bull Sa posologie sera adapteacutee agrave la fonction reacutenale 025 mgj pour un DFG ge 60 mlmin 0125 mgj pour un DFG compris entre 30 et 60 mlmin 00625 mgj pour un DFG lt 30 mlmin
bull Le taux de digoxine doit se situer entre 06 et 1 ngml pour rester agrave distance de la zone toxique
Deacuteriveacutes nitreacutes
bull Les deacuteriveacutes nitreacutes srsquoils ont deacutemontreacute agrave forte posologie chez les sujets noirs ameacutericains un beacuteneacutefice sur la morbi-mortaliteacute en association avec lrsquohydralazine au cours de lrsquoeacutetude A-HeFT ils ont actuellement une place tregraves limiteacutee dans le TRT de lrsquoICC
bull Utile surtout chez les patients intoleacuterants aux IEC et aux ARA2
bull Leur utilisation ne doit pas gecircner en favorisant une baisse tensionnelle lrsquousage des meacutedicaments agrave action neuro-hormonale ayant deacutemontreacute leurs beacuteneacutefices sur la mortaliteacute
Les autres theacuterapeutiques
bull Celles testeacutees ces derniegraveres anneacutees dans le TRT de lrsquoICFEA ont abouti agrave des eacutechecs que ce soit
bull -les antagonistes des reacutecepteurs de lrsquoendotheacuteline bull -les anticytokines bull -les inhibiteurs des reacutecepteurs de lrsquohormone antidiureacutetique ou
de lrsquoadeacutenosine bull -et les statines
bull Les reacutesultats de lrsquoeacutetude PARADIGM-HF ougrave le LCZ696 diminue
par rapport agrave lrsquoIEC de reacutefeacuterence lrsquoeacutenalapril la mortaliteacute CV et totale le risque de MS et la freacutequence des reacutehospitalisations indeacutependamment de lrsquoacircge vont conduire agrave un profond bouleversement du traitement de lrsquoICFEA
McMurray JJV et al PARADIGMHF N Engl J Med 2014 371 993-1 004
Le LCZ696= Sacubritril-Valsartan
bull Moleacutecule duale posseacutedant une double action bull 1- le sacubitril un inhibiteur seacutelectif de la neacuteprilysine
lrsquoendopeptidase neutre enzyme qui deacutegrade les peptides natriureacutetiques (ANP BNP CNP) permettant ainsi une augmentation des taux endogegravenes de ces hormones vasodilatatrices par un effet meacutedieacute par la voie du GMP cyclique natriureacutetriques antifibrotiques et antiprolifeacuteratives reacuteduisant lrsquohypertrophie ventriculaire
bull 2-Drsquoautre part il renferme un antagoniste des reacutecepteurs AT1 de lrsquoangiotensine 2 le valsartan ce qui permet de diminuer le risque drsquoeffets secondaires par rapport agrave lrsquoomopatrilat qui agissait comme un IEC
Lrsquoessai PARADIGM-HF LCZ696
Reacuteduit significativement
bull - les morts subites (-20 )
bull - les deacutecegraves par IC terminale (-21 )
bull - la progression de la maladie
bull - le nombre drsquohospitalisations (- 23 )
bull - le taux drsquoadmission en USIC (-18 )
bull - la neacutecessiteacute drsquoune intensification du TRT (-16 )
bull - le recours aux inotropes IV (- 31 )
bull Le risque drsquoaggravation de lrsquoIC diminue significativement par rapport agrave lrsquoeacutenalapril
bull Diminue de 22 le taux drsquoimplantation drsquoun stimulateur multisite ou drsquoune assistance circulatoire ou de reacutealisation drsquoune greffe cardiaque
Traitements laquo Autres raquo de lrsquoinsuffisance cardiaque chronique
bull 1048766 Stimulation cardiaque et resynchronisation
(Pas drsquoeacutetude geacuteriatrique)
bull 1048766 Reacuteadaptation cardiovasculaire ++
TRT non meacutedicamenteux
bull La theacuterapie de resynchronisation cardiaque
bull La stimulation permanente synchrone des caviteacutes cardiaques peut ameacuteliorer la fonction myocardique chez les patients en insuffisance cardiaque avec une FEVG basse malgreacute un TRT meacutedical optimal et qui preacutesente un BBG complet drsquoune dureacutee de plus de 150 ms
bull Multisite ou CRT (composeacute de 3 sondes OD VD et sinus coronaire)
bull Transplantation cardiaque (donneur ou artificiel Carmat)
Cœur artificiel Carmat
Futurs traitements et deacuteveloppement
bull -Lutilisation des cellules souches pluripotentes (hiPSCs) du patient lui-mecircme pourrait traiter linsuffisance cardiaque de ce dernier Comme les cellules reprogrammeacutees seraient deacuteriveacutees du patient lui-mecircme cela pourrait eacuteviter le problegraveme de rejet des cellules comme corps eacutetranger du systegraveme immunitaire
bull -Ventilation auto-asservie et syndrome drsquoapneacutee du sommeil (eacutetude SERVE) mais pas de diffeacuterence sur la mortaliteacute
bull -Utilisation drsquoune veste laquo Sensivest raquo pour mesurer en 90 secondes la pression transthoracique permet de mesurer les eacutechanges hydro sodeacutes
Traitement de lrsquoICFEP
bull Aucun TRT nrsquoayant agrave ce jour deacutemontreacute de
beacuteneacutefice au cours de lrsquoICFEP il demeure empirique baseacute sur des concepts physiopathologiques
bull En lrsquoabsence de mdts lusinotropes positifs utilisables en pratique deux voies sont possibles pour ameacuteliorer le remplissage VG ralentir la FC afin drsquoaugmenter la dureacutee du remplissage et ameacuteliorer la compliance VG
Conclusion
bull Guideacute par les recommandations le TRT meacutedical de lrsquoICFEA doit ecirctre standardiseacute en srsquoefforccedilant drsquoobtenir les posologies optimales crsquoest-agrave-dire les plus eacuteleveacutees possibles en fonction de la toleacuterance des patients pour les IEC ou les ARA2 et les BB
bull Quant au TRT de lrsquoICFEP il diffegravere finalement peu de celui de lrsquoICFEA eacutegalement baseacute sur les BB et les IEC seule la posologie des diureacutetiques proximaux en regravegle infeacuterieure et lrsquoabsence de recours aux digitaliques lrsquoen seacuteparant
bull La mise agrave disposition du LCZ696 va bouleverser ce scheacutema notamment srsquoil se reacutevegravele eacutegalement positif dans le traitement de lrsquoICFEP
bull Ces progregraves theacuterapeutiques ne seront cependant efficaces que si deux conditions sont respecteacutees le suivi des recommandations par les meacutedecins et lrsquoobservance du TRT par les pts qui est majoreacute par lrsquoeacuteducation theacuterapeutique qursquoil faut geacuteneacuteraliser permettant une meilleure adheacutesion des patients
Conclusions et perspectives (1)
bull bull Progregraves de la recherche bull Antagonistes des reacutecepteurs agrave lrsquoangiotensine II bull Effets des becirctabloqueurs dans lrsquoIC bull Physiopathologie de lrsquoIC agrave fonction systolique bull Prise en charge nutritionnelle ++
bull bull Progregraves dans la reacutealisation des soins accegraves agrave lrsquoeacutechographie cardiaque et aux conseils
cardiologiques bull La prise en charge moderne de lrsquoICA doit ecirctre tregraves
preacutecoce multidisciplinaire avec une planification stricte de la phase post-hospitalisation
Conclusion et perspectives (2)
bull La prise en charge optimale de lrsquoinsuffisant cardiaque ne se reacutesume pas agrave la prescription drsquoun traitement symptomatique
Elle neacutecessite
- une reacuteeacuteducation motrice
bull - une prise en charge psychologique
bull -et la preacutevention des infections et des deacutecompensations permettent de maintenir la
meilleure qualiteacute de vie possible
Insuffisance Cardiaque Aigue
bull Soins preacutehospitaliers et la golden hour (dans lrsquoambulance) -monitorage non invasif (lrsquooxymeacutetrie de pouls la PA la freacutequence respiratoire et lrsquoECG en continu)
-oxygeacutenotheacuterapie doit ecirctre institueacutee systeacutematiquement au-dessus de 90 lrsquoexamen clinique indique si elle est neacutecessaire
Traitement de lrsquourgence OAP
bull -Position assise avec jambes pendantes
bull -Oxygeacutenotheacuterapie en discontinue
bull -Furoseacutemide par voie IV de plus de 40 mg
bull -Trinitrine sous forme de spray en sublingual ou lingual ou en perfusion (Leacutenitral) agrave la seringue eacutelectrique agrave raison de 1 mgh en lrsquoabsence drsquohypoTA
bull Les deacuteriveacutes nitreacutes diminuent la preacutecharge ainsi ils soulagent la dyspneacutee
bull -Digoxine en IV (surtout TFA)
Oxygeacutenotheacuterapie et ventilation
bull En augmentant le shunt intra pulmonaire la congestion cause lrsquohypoxeacutemie
bull La SpO2 guide lrsquooxygeacutenotheacuterapie mais si elle est agrave moins de 90
bull Elle doit ecirctre mise en place automatiquement si un patient en deacutetresse respiratoire preacutesente un OAP la ventilation non invasive (VNI) srsquoimpose rapidement mecircme dans la phase preacute-hospitaliegravere
Meacutedicaments agrave initier agrave eacuteviter et agrave continuer
ICA bull Les diureacutetiques de lrsquoanse IV provoquent une deacutecongestion rapide
Meacutedicaments les + freacutequemment utiliseacutes en cas drsquoICA bull Un bolus de furoseacutemide au moins eacutequivalent agrave la dose orale
drsquoentretien est recommandeacute chez le patient connu comme eacutetant IC et une dose basse (40 mg en IV) pour le pt pour qui crsquoest une premiegravere alerte La diuregravese dans les 60-90 minutes suivantes permet de dire si cette dose est suffisante ou doit ecirctre augmenteacutee
bull Si la PAS est normale ou eacuteleveacutee (ge 110 mmHg) lrsquoadministration des vasodilatateurs est conseilleacutee car leur emploi est associeacute agrave une mortaliteacute diminueacutee
bull Il faut eacuteviter de prescrire de la morphine qui est souvent associeacutee agrave une neacutecessiteacute de ventilation meacutecanique agrave lrsquoadmission en USIC et agrave la mortaliteacute
bull On poursuit le TRT de lrsquoICC en preacutesence drsquoICA sauf srsquoil existe une instabiliteacute heacutemodynamique une hyperK+ ou une IReacutenale seacutevegravere
Choc cardiogeacutenique (ou stade Killip IV)
bull bull Incidence pregraves de 10 des IDM son pronostic est seacutevegravere et le taux de mortaliteacute deacutepasse 70
bull bull Seule une reperfusion coronaire rapide et efficace peut ameacuteliorer la survie en cas de choc cardiogeacutenique survenu au cours des 24 premiegraveres heures dun IDM
bull bull Sa survenue teacutemoigne le plus souvent dune neacutecrose myocardique tregraves eacutetendue (gt agrave 40) mais parfois elle est lieacutee agrave un trouble du rythme ou de la conduction grave ou agrave une complication meacutecanique
bull bull Cliniquement le pt est pacircle froid avec des marbrures cutaneacutees une cyanose des extreacutemiteacutes et des legravevres des sueurs et des troubles de conscience (somnolence ou agitation)
Choc cardiogeacutenique (ou stade Killip IV)
bull bull Sur le plan heacutemodynamique bull o PAS lt 90 mmHg malgreacute un traitement par amines bull o Pression capillaire pulmonaire est eacuteleveacutee et gtagrave 18
mmHg bull o Deacutebit cardiaque est effondreacute (index cardiaque lt
2lmnmsup2) bull o Oligurie lsaquo agrave 20 mlh malgreacute le furoseacutemide
bull Traitement bull o Agents inotropes positifs et le plus souvent la pose
dune contre-pulsion par ballonnet intra-aortique (CPBIA) pour stabiliser le patient avant une coronarographie en vue dune revascularisation rapide par angioplastie
bull o Assistance cardiaque avant transplantation cardiaque est parfois indiqueacutee
Sortie du service drsquoaccueil des urgences
bull Le TRT initial doit permettre la baisse de la FC au repos lt100 batmin une diminution des plaintes du patient lrsquoabsence drsquoorthostatisme un deacutebit urinaire satisfaisant la SpO2 gt 95 sans O2theacuterapie et lrsquoabsence drsquoaggravation drsquoIReacutenale
bull La bonne reacuteponse au TRT initial est un indicateur important de sortie des urgences ainsi que de lrsquoabsence drsquoanomalies biologiques Les pts peuvent sortir et retourner agrave domicile avec un RDV ideacutealement dans les 72 heures apregraves la sortie
bull En revanche une premiegravere preacutesentation drsquoICA neacutecessite obligatoirement une hospitalisation
Prise en charge de lrsquoICC Les objectifs des diffeacuterents traitements
bull Preacutevenir et ougrave traiter les affections pouvant conduire agrave la dysfonction VG et agrave lrsquoapparition de lrsquoIC
bull Ralentir la progression de la maladie degraves lrsquoapparition de la dysfonction VG
bull Ameacuteliorer la qualiteacute de la vie
bull Ameacuteliorer la survie du patient
Les meacutedicaments de lrsquoIC chronique
1 Nov 2015
bull Ces derniegraveres deacutecades lrsquoIC a fait lrsquoobjet drsquoune intense activiteacute de recherche pharmacologique aboutissant agrave des progregraves theacuterapeutiques majeurs gracircce agrave lrsquoutilisation de meacutedicaments inhibant lrsquoactivation des systegravemes neuro-hormonaux sympathiques et reacutenine-angiotensine-aldosteacuterone
bull Dans lrsquoIC agrave fraction drsquoeacutejection alteacutereacutee (ICFEA) ces meacutedicaments possegravedent un quadruple effet favorable
-sur le remodelage VG -les symptocircmes -la freacutequence des hospitalisations -et la mortaliteacute Ainsi de nombreux essais cliniques positifs ont abouti agrave de
solides recommandations de classe Ia
TRT de lrsquoICC bull Ces avanceacutees theacuterapeutiques ont modifieacute le pronostic
autrefois effroyable de lrsquoICFEA divisant par deux son taux de mortaliteacute en 20 ans
bull A contrario le TRT de lrsquoICFEP qui inteacuteresse du fait du vieillissement de la population et de la forte preacutevalence de lrsquoHTA pregraves de 50 des patients insuffisants cardiaques demeure empirique les essais ayant porteacute speacutecifiquement sur ce syndrome srsquoeacutetant reacuteveacuteleacutes neacutegatifs
bull Drsquoailleurs les recommandations concernant lrsquoICFEP demeurent largement speacuteculatives de classe IIa et de niveau drsquoeacutevidence C
Prise en charge de lrsquoinsuffisant cardiaque
Traitement eacutetiologique de la cardiopathie
bull Ischeacutemie myocardique bull -nitreacutes - antagonistes du canal calcique bull -beacuteta-bloqueurs - amiodarone bull -angioplastie transluminale percutaneacutee bull -chirurgie cardiaque bull Valvulopathies (chirurgie ou proceacutedeacutes
transcutaneacutes) bull Controcircle de lrsquoHTA reacutegression de lrsquoHVG bull Amylose cardiaque bull Cardiomyopathies primitives obstructives ou
non
TRT de lrsquoICFEA
Suivi et sortie de lrsquohocircpital
bull Les pts sont peseacutes quotidiennement et le bilan liquidien calculeacute chaque jour
bull Le suivi des signes vitaux (FC et respiratoire PA) est obligatoire bull La fonction reacutenale et les eacutelectrolytes doivent ecirctre controcircleacutes chaque
jour Le dosage des peptides natriureacutetiques avant la sortie de lrsquohocircpital est important pour la poursuite des soins
bull Les patients ne sortent de lrsquohocircpital que si lrsquoheacutemodynamique est stable srsquoils sont euvoleacutemiques (ou proche de lrsquoecirctre) prenant les meacutedicaments oraux recommandeacutes et ayant une fonction reacutenale stable pendant au moins 24 heures
bull Ideacutealement les patients revoient leur meacutedecin geacuteneacuteraliste ou leur cardiologue en ville dans la premiegravere semaine (surtout si la deacutecompensation avait eacuteteacute seacutevegravere) et lrsquoeacutequipe multidisciplinaire hospitaliegravere dans les 15 jours apregraves la sortie de lrsquohocircpital
bull Une eacutequipe multidisciplinaire assure lrsquoeacuteducation la titration des meacutedicaments modifiant lrsquoeacutevolution et veille sur les problegravemes drsquoobservance et les facteurs favorisant lrsquoICA
Traitements meacutedicamenteux de lrsquoICC les moyens
bull Reacutegime deacutesodeacute bull Diureacutetiques (de lrsquoanse et proximaux) bull Blocage du systegraveme reacutenine-angiotensine inhibiteurs de lrsquoenzyme de conversion (IEC) antagonistes des reacutecepteurs de lrsquoangiotensine II (ARA II) bull Beacutetabloquants (BB) (carvedilol bisoprolol metoprolol) bull Digoxine (uniquement si fonction systolique alteacutereacutee) bull Antagonistes du canal calcique (veacuterapamil diltiazem) si I card diastolique et CI aux becirctabloquants (BB) bull Anticoagulants (FA et IC aigueuml) Fonction systolique
TRT de lrsquoICC Diminution de la preacutecharge TRT diureacutetique qui fait appel essentiellement bull - aux diureacutetiques de lrsquoanse repreacutesenteacutes par le
Furoseacutemide (lasilix) qui est hypokalieacutemiant bull - mais aussi aux anti-aldosteacuterones (spironolactone) qui
entrainent une inhibition du systegraveme reacutenine ndashangiotensine-aldosteacuterone Ils sont prescrits agrave faible dose (en Algeacuterie frac12 cp j de 75mg)
bull Les diureacutetiques neacutecessitent un controcircle de lrsquoionogramme
Les deacuteriveacutes nitreacutes ont surtout un inteacuterecirct dans lrsquoOAP mais peuvent ecirctre prescrits au long cours (Risordan anti ischeacutemique comme la molsidomine)
TRT de lrsquoICC Diminution de la post-charge bull Les vasodilatateurs arteacuteriels diminuent les reacutesistances
arteacuterielles systeacutemiques et donc la post charge ce qui favorise lrsquoeacutejection du VG et augmente le deacutebit cardiaque
bull -Les IEC sont les plus utiliseacutes Ils repreacutesentent la base du TRT quelque soit le stade de lrsquoaffection
bull Il deacutebute toujours progressivement drsquoabord par de faibles doses par ex frac12 cp de 25 mg de captopril pour ensuite atteindre si possible des doses de 100 agrave 150 mgjour en fonction de la toleacuterance tensionnelle et reacutenale
bull Le TRT drsquoentretien fait plutocirct appel agrave drsquoautres speacutecialiteacutes comme le Ramipril ou lrsquoEnalapril pour un meilleur confort (car le nombre de prises baisse)
bull La toux peut apparaitre sous IEC il faut alors prescrire des antagonistes des reacutecepteurs de lrsquoangiotensine II ou ARA II (Valsartan Irbeacutesartan hellip)
Les IEC
bull Systeacutematiquement quand FE le 40 qursquoils soient symptomatiques ou non (recommandations I A)
bull Ils ameacuteliorent la FEVG en luttant contre le remodelage reacuteduisent les hospitalisations et allongent la dureacutee de vie
bull Initieacutes agrave faible dose si possible apregraves une diminution de la posologie des diureacutetiques pour eacuteviter une hypotension ou une alteacuteration de la fonction reacutenale
bull Chez les patients hospitaliseacutes pour deacutecompensation un IEC doit ecirctre prescrit avant la sortie
bull Un controcircle de la creacuteatinineacutemie et de lrsquoionogramme doivent ecirctre reacutealiseacutes une agrave deux semaines apregraves le deacutebut du TRT
bull Elle peut ecirctre respecteacutee si lrsquoaugmentation du taux de creacuteatinine ne deacutepasse pas 50 de la valeur initiale et si la kalieacutemie demeure infeacuterieure agrave 55 mmoll
Les ARA 2 recommandeacutes que si
-Intoleacuterance aux IEC avec une FE le 40 en association aux BB et aux antagonistes des reacutecepteurs mineacuteralocorticoiumldes (recommandations I A)
Drsquoabord faible posologie puis augmenteacutee progressivement par palier de 2 agrave 4 semaines jusqursquoagrave la dose maximale le faible niveau tensionnel de la majoriteacute des patients en ICFEA rendant cette increacutementation posologique deacutelicate sous surveillance stricte de la creacuteatinineacutemie et de la kalieacutemie
Association IEC-ARA2 ils ne peuvent ecirctre utiliseacutes qursquoen
lrsquoabsence drsquoIR seacutevegravere (DFG ge 30 mlmin) et K+ lt 5 mmoll) et sans M-C
Diminution des effets deacuteleacutetegraveres de la stimulation sympathique
Le traitement beacutetabloquant bull Les BB ne doivent pas ecirctre prescrits pendant la phase
aigue en raison drsquoun risque aggravant bull Ils sont donneacutes apregraves avoir eacutelimineacute toute C-I comme
un asthme ou eacutequivalent (BPCO) ou un BAV bull Ils permettent de stabiliser une ICC de reacuteduire la FC ils
diminuent ainsi la consommation drsquoO2 du myocarde et par delagrave ameacuteliorent le remplissage ventriculaire et la contractiliteacute
bull Ils diminuent eacutegalement les risques de trouble de lrsquoexcitabiliteacute donc la mort subite
bull Avant de prescrire les BB il est impeacuteratif de stabiliser le patient auparavant par les TRTs citeacutes plus haut (diureacutetiques IEC)
Les Beacutetabloquants (BB)
bull Systeacutematiquement associeacutes aux IEC en lrsquoabsence de CI chez tous les insuffisants cardiaques symptomatiques etou avec une FEVG le 40 (reco I A)
bull Drsquoabord initieacutes agrave faible posologie apregraves disparition des signes de surcharge hydrosodeacutee la PA ge 90 mmHg et la FC ge 50 bpm traiteacutee par IEC
bull Chaque fois que cela est possible IL doit ecirctre deacutebuteacute avant sa sortie
bull Les quatre moleacutecules ayant deacutemontreacute leur efficaciteacute au cours de lrsquoICC sont
Bisoprolol Carveacutedilol Meacutetoprolol ou Neacutebivolol
Diureacutetiques proximaux (thiazidiques)
bull -Pts symptomatiques ou des signes cliniques de congestion (reco I B)
bull IC modeacutereacutee commencer par une faible dose et lrsquoaugmenter jusqursquoagrave lrsquoameacutelioration des signes cliniques et des symptocircmes de congestion
bull Il faut cibler la posologie minimale efficace permettant de controcircler les symptocircmes sans entraicircner une stimulation neuro-hormonale accrue potentiellement deacuteleacutetegravere agrave long terme
bull Eviter le risque drsquohypoTA de deacuteshydratation et drsquoIR fonctionnelle
bull Reacuteduire la posologie de diureacutetiques avant de diminuer les
doses drsquoIEC ou de becirctabloquants
Antagonistes des reacutecepteurs mineacuteralo-corticoiumldes (ARM)
bull 1- Chez tous les pts demeurant symptomatiques en classe II agrave IV de la NYHA avec une FEVG le 35 malgreacute un traitement par IEC (ou ARA2) et BB pour diminuer le risque de deacutecegraves et drsquohospitalisation pour ICC (reco I A) 2- En association aux IEC et aux BB au cours des dysfonctions VG du post-IDM chez les pts ayant preacutesenteacute en phase aigueuml une IC pour diminuer le risque de deacutecegraves et drsquohospitalisation (reco I B)
ARM
bull Risque drsquohyperk+ que fait courir leur association avec les IEC ou les ARA2 les ARM doivent ecirctre reacuteserveacutes aux pts ne preacutesentant pas drsquoI reacutenale seacutevegravere dont le DFG est ge 30 mlmin et dont la kalieacutemie de base est le 5 mmoll
bull Si le DFG estimeacute est ge 60 mlmin ils doivent ecirctre initieacutes agrave 25 mgj et leur posologie peut ecirctre doubleacutee apregraves un mois de TRT si les symptocircmes persistent et k+ le 5 mmoll
bull La spironolactone devant ecirctre utiliseacutee dans lrsquoIC seacutevegravere et lrsquoeacutepleacutereacutenone chez les pts en IC modeacutereacutee en stade II et apregraves un IDM compliqueacute de dysfonction VG
Lrsquoivabradine
bull Agent bradycardisant pur antagonisant les canaux If est indiqueacutee 1- chez les pts en RS dont la FC est ge 70 bpm malgreacute un TRT par une dose maximale toleacutereacutee de BB avec une FE le 35 demeurant symptomatiques en stade II agrave IV malgreacute un TRT par IEC et ARM (reco IIa B) 2- Si RS dont la FC est ge 70 bpm ne pouvant toleacuterer les BB avec une FE le 35 traiteacutes par IEC et ARM (reco IIb C)
bull Elle est initieacutee agrave la posologie de 5 mg x 2j et augmenteacutee secondairement agrave 75 mg x 2j si la FC nrsquoest pas controcircleacutee une valeur de 60 bpm semblant optimale
bull Arrecircteacutee en cas de fibrillation atriale
La digoxine bull Agent chronotrope neacutegatif elle peut ecirctre utiliseacutee
- En rythme sinusal ne pouvant toleacuterer les BB avec une FE lt 45 traiteacutes par IEC et ARM (reco Ib B)
bull - En RS toleacuterant les BB avec une FEle 45 traiteacutes par IEC et ARM demeurant symptomatiques en stade II agrave IV (reco IIb B)
bull - En fibrillation atriale (FA) avec une FE le 45 elle est indiqueacutee en premiegravere intention chez les pts ne toleacuterant pas les BB (reco I B) et en deuxiegraveme intention en association aux BB en cas de reacuteponse incomplegravete agrave ces derniers pour ralentir la freacutequence ventriculaire (reco IB)
bull Sa posologie sera adapteacutee agrave la fonction reacutenale 025 mgj pour un DFG ge 60 mlmin 0125 mgj pour un DFG compris entre 30 et 60 mlmin 00625 mgj pour un DFG lt 30 mlmin
bull Le taux de digoxine doit se situer entre 06 et 1 ngml pour rester agrave distance de la zone toxique
Deacuteriveacutes nitreacutes
bull Les deacuteriveacutes nitreacutes srsquoils ont deacutemontreacute agrave forte posologie chez les sujets noirs ameacutericains un beacuteneacutefice sur la morbi-mortaliteacute en association avec lrsquohydralazine au cours de lrsquoeacutetude A-HeFT ils ont actuellement une place tregraves limiteacutee dans le TRT de lrsquoICC
bull Utile surtout chez les patients intoleacuterants aux IEC et aux ARA2
bull Leur utilisation ne doit pas gecircner en favorisant une baisse tensionnelle lrsquousage des meacutedicaments agrave action neuro-hormonale ayant deacutemontreacute leurs beacuteneacutefices sur la mortaliteacute
Les autres theacuterapeutiques
bull Celles testeacutees ces derniegraveres anneacutees dans le TRT de lrsquoICFEA ont abouti agrave des eacutechecs que ce soit
bull -les antagonistes des reacutecepteurs de lrsquoendotheacuteline bull -les anticytokines bull -les inhibiteurs des reacutecepteurs de lrsquohormone antidiureacutetique ou
de lrsquoadeacutenosine bull -et les statines
bull Les reacutesultats de lrsquoeacutetude PARADIGM-HF ougrave le LCZ696 diminue
par rapport agrave lrsquoIEC de reacutefeacuterence lrsquoeacutenalapril la mortaliteacute CV et totale le risque de MS et la freacutequence des reacutehospitalisations indeacutependamment de lrsquoacircge vont conduire agrave un profond bouleversement du traitement de lrsquoICFEA
McMurray JJV et al PARADIGMHF N Engl J Med 2014 371 993-1 004
Le LCZ696= Sacubritril-Valsartan
bull Moleacutecule duale posseacutedant une double action bull 1- le sacubitril un inhibiteur seacutelectif de la neacuteprilysine
lrsquoendopeptidase neutre enzyme qui deacutegrade les peptides natriureacutetiques (ANP BNP CNP) permettant ainsi une augmentation des taux endogegravenes de ces hormones vasodilatatrices par un effet meacutedieacute par la voie du GMP cyclique natriureacutetriques antifibrotiques et antiprolifeacuteratives reacuteduisant lrsquohypertrophie ventriculaire
bull 2-Drsquoautre part il renferme un antagoniste des reacutecepteurs AT1 de lrsquoangiotensine 2 le valsartan ce qui permet de diminuer le risque drsquoeffets secondaires par rapport agrave lrsquoomopatrilat qui agissait comme un IEC
Lrsquoessai PARADIGM-HF LCZ696
Reacuteduit significativement
bull - les morts subites (-20 )
bull - les deacutecegraves par IC terminale (-21 )
bull - la progression de la maladie
bull - le nombre drsquohospitalisations (- 23 )
bull - le taux drsquoadmission en USIC (-18 )
bull - la neacutecessiteacute drsquoune intensification du TRT (-16 )
bull - le recours aux inotropes IV (- 31 )
bull Le risque drsquoaggravation de lrsquoIC diminue significativement par rapport agrave lrsquoeacutenalapril
bull Diminue de 22 le taux drsquoimplantation drsquoun stimulateur multisite ou drsquoune assistance circulatoire ou de reacutealisation drsquoune greffe cardiaque
Traitements laquo Autres raquo de lrsquoinsuffisance cardiaque chronique
bull 1048766 Stimulation cardiaque et resynchronisation
(Pas drsquoeacutetude geacuteriatrique)
bull 1048766 Reacuteadaptation cardiovasculaire ++
TRT non meacutedicamenteux
bull La theacuterapie de resynchronisation cardiaque
bull La stimulation permanente synchrone des caviteacutes cardiaques peut ameacuteliorer la fonction myocardique chez les patients en insuffisance cardiaque avec une FEVG basse malgreacute un TRT meacutedical optimal et qui preacutesente un BBG complet drsquoune dureacutee de plus de 150 ms
bull Multisite ou CRT (composeacute de 3 sondes OD VD et sinus coronaire)
bull Transplantation cardiaque (donneur ou artificiel Carmat)
Cœur artificiel Carmat
Futurs traitements et deacuteveloppement
bull -Lutilisation des cellules souches pluripotentes (hiPSCs) du patient lui-mecircme pourrait traiter linsuffisance cardiaque de ce dernier Comme les cellules reprogrammeacutees seraient deacuteriveacutees du patient lui-mecircme cela pourrait eacuteviter le problegraveme de rejet des cellules comme corps eacutetranger du systegraveme immunitaire
bull -Ventilation auto-asservie et syndrome drsquoapneacutee du sommeil (eacutetude SERVE) mais pas de diffeacuterence sur la mortaliteacute
bull -Utilisation drsquoune veste laquo Sensivest raquo pour mesurer en 90 secondes la pression transthoracique permet de mesurer les eacutechanges hydro sodeacutes
Traitement de lrsquoICFEP
bull Aucun TRT nrsquoayant agrave ce jour deacutemontreacute de
beacuteneacutefice au cours de lrsquoICFEP il demeure empirique baseacute sur des concepts physiopathologiques
bull En lrsquoabsence de mdts lusinotropes positifs utilisables en pratique deux voies sont possibles pour ameacuteliorer le remplissage VG ralentir la FC afin drsquoaugmenter la dureacutee du remplissage et ameacuteliorer la compliance VG
Conclusion
bull Guideacute par les recommandations le TRT meacutedical de lrsquoICFEA doit ecirctre standardiseacute en srsquoefforccedilant drsquoobtenir les posologies optimales crsquoest-agrave-dire les plus eacuteleveacutees possibles en fonction de la toleacuterance des patients pour les IEC ou les ARA2 et les BB
bull Quant au TRT de lrsquoICFEP il diffegravere finalement peu de celui de lrsquoICFEA eacutegalement baseacute sur les BB et les IEC seule la posologie des diureacutetiques proximaux en regravegle infeacuterieure et lrsquoabsence de recours aux digitaliques lrsquoen seacuteparant
bull La mise agrave disposition du LCZ696 va bouleverser ce scheacutema notamment srsquoil se reacutevegravele eacutegalement positif dans le traitement de lrsquoICFEP
bull Ces progregraves theacuterapeutiques ne seront cependant efficaces que si deux conditions sont respecteacutees le suivi des recommandations par les meacutedecins et lrsquoobservance du TRT par les pts qui est majoreacute par lrsquoeacuteducation theacuterapeutique qursquoil faut geacuteneacuteraliser permettant une meilleure adheacutesion des patients
Conclusions et perspectives (1)
bull bull Progregraves de la recherche bull Antagonistes des reacutecepteurs agrave lrsquoangiotensine II bull Effets des becirctabloqueurs dans lrsquoIC bull Physiopathologie de lrsquoIC agrave fonction systolique bull Prise en charge nutritionnelle ++
bull bull Progregraves dans la reacutealisation des soins accegraves agrave lrsquoeacutechographie cardiaque et aux conseils
cardiologiques bull La prise en charge moderne de lrsquoICA doit ecirctre tregraves
preacutecoce multidisciplinaire avec une planification stricte de la phase post-hospitalisation
Conclusion et perspectives (2)
bull La prise en charge optimale de lrsquoinsuffisant cardiaque ne se reacutesume pas agrave la prescription drsquoun traitement symptomatique
Elle neacutecessite
- une reacuteeacuteducation motrice
bull - une prise en charge psychologique
bull -et la preacutevention des infections et des deacutecompensations permettent de maintenir la
meilleure qualiteacute de vie possible
Traitement de lrsquourgence OAP
bull -Position assise avec jambes pendantes
bull -Oxygeacutenotheacuterapie en discontinue
bull -Furoseacutemide par voie IV de plus de 40 mg
bull -Trinitrine sous forme de spray en sublingual ou lingual ou en perfusion (Leacutenitral) agrave la seringue eacutelectrique agrave raison de 1 mgh en lrsquoabsence drsquohypoTA
bull Les deacuteriveacutes nitreacutes diminuent la preacutecharge ainsi ils soulagent la dyspneacutee
bull -Digoxine en IV (surtout TFA)
Oxygeacutenotheacuterapie et ventilation
bull En augmentant le shunt intra pulmonaire la congestion cause lrsquohypoxeacutemie
bull La SpO2 guide lrsquooxygeacutenotheacuterapie mais si elle est agrave moins de 90
bull Elle doit ecirctre mise en place automatiquement si un patient en deacutetresse respiratoire preacutesente un OAP la ventilation non invasive (VNI) srsquoimpose rapidement mecircme dans la phase preacute-hospitaliegravere
Meacutedicaments agrave initier agrave eacuteviter et agrave continuer
ICA bull Les diureacutetiques de lrsquoanse IV provoquent une deacutecongestion rapide
Meacutedicaments les + freacutequemment utiliseacutes en cas drsquoICA bull Un bolus de furoseacutemide au moins eacutequivalent agrave la dose orale
drsquoentretien est recommandeacute chez le patient connu comme eacutetant IC et une dose basse (40 mg en IV) pour le pt pour qui crsquoest une premiegravere alerte La diuregravese dans les 60-90 minutes suivantes permet de dire si cette dose est suffisante ou doit ecirctre augmenteacutee
bull Si la PAS est normale ou eacuteleveacutee (ge 110 mmHg) lrsquoadministration des vasodilatateurs est conseilleacutee car leur emploi est associeacute agrave une mortaliteacute diminueacutee
bull Il faut eacuteviter de prescrire de la morphine qui est souvent associeacutee agrave une neacutecessiteacute de ventilation meacutecanique agrave lrsquoadmission en USIC et agrave la mortaliteacute
bull On poursuit le TRT de lrsquoICC en preacutesence drsquoICA sauf srsquoil existe une instabiliteacute heacutemodynamique une hyperK+ ou une IReacutenale seacutevegravere
Choc cardiogeacutenique (ou stade Killip IV)
bull bull Incidence pregraves de 10 des IDM son pronostic est seacutevegravere et le taux de mortaliteacute deacutepasse 70
bull bull Seule une reperfusion coronaire rapide et efficace peut ameacuteliorer la survie en cas de choc cardiogeacutenique survenu au cours des 24 premiegraveres heures dun IDM
bull bull Sa survenue teacutemoigne le plus souvent dune neacutecrose myocardique tregraves eacutetendue (gt agrave 40) mais parfois elle est lieacutee agrave un trouble du rythme ou de la conduction grave ou agrave une complication meacutecanique
bull bull Cliniquement le pt est pacircle froid avec des marbrures cutaneacutees une cyanose des extreacutemiteacutes et des legravevres des sueurs et des troubles de conscience (somnolence ou agitation)
Choc cardiogeacutenique (ou stade Killip IV)
bull bull Sur le plan heacutemodynamique bull o PAS lt 90 mmHg malgreacute un traitement par amines bull o Pression capillaire pulmonaire est eacuteleveacutee et gtagrave 18
mmHg bull o Deacutebit cardiaque est effondreacute (index cardiaque lt
2lmnmsup2) bull o Oligurie lsaquo agrave 20 mlh malgreacute le furoseacutemide
bull Traitement bull o Agents inotropes positifs et le plus souvent la pose
dune contre-pulsion par ballonnet intra-aortique (CPBIA) pour stabiliser le patient avant une coronarographie en vue dune revascularisation rapide par angioplastie
bull o Assistance cardiaque avant transplantation cardiaque est parfois indiqueacutee
Sortie du service drsquoaccueil des urgences
bull Le TRT initial doit permettre la baisse de la FC au repos lt100 batmin une diminution des plaintes du patient lrsquoabsence drsquoorthostatisme un deacutebit urinaire satisfaisant la SpO2 gt 95 sans O2theacuterapie et lrsquoabsence drsquoaggravation drsquoIReacutenale
bull La bonne reacuteponse au TRT initial est un indicateur important de sortie des urgences ainsi que de lrsquoabsence drsquoanomalies biologiques Les pts peuvent sortir et retourner agrave domicile avec un RDV ideacutealement dans les 72 heures apregraves la sortie
bull En revanche une premiegravere preacutesentation drsquoICA neacutecessite obligatoirement une hospitalisation
Prise en charge de lrsquoICC Les objectifs des diffeacuterents traitements
bull Preacutevenir et ougrave traiter les affections pouvant conduire agrave la dysfonction VG et agrave lrsquoapparition de lrsquoIC
bull Ralentir la progression de la maladie degraves lrsquoapparition de la dysfonction VG
bull Ameacuteliorer la qualiteacute de la vie
bull Ameacuteliorer la survie du patient
Les meacutedicaments de lrsquoIC chronique
1 Nov 2015
bull Ces derniegraveres deacutecades lrsquoIC a fait lrsquoobjet drsquoune intense activiteacute de recherche pharmacologique aboutissant agrave des progregraves theacuterapeutiques majeurs gracircce agrave lrsquoutilisation de meacutedicaments inhibant lrsquoactivation des systegravemes neuro-hormonaux sympathiques et reacutenine-angiotensine-aldosteacuterone
bull Dans lrsquoIC agrave fraction drsquoeacutejection alteacutereacutee (ICFEA) ces meacutedicaments possegravedent un quadruple effet favorable
-sur le remodelage VG -les symptocircmes -la freacutequence des hospitalisations -et la mortaliteacute Ainsi de nombreux essais cliniques positifs ont abouti agrave de
solides recommandations de classe Ia
TRT de lrsquoICC bull Ces avanceacutees theacuterapeutiques ont modifieacute le pronostic
autrefois effroyable de lrsquoICFEA divisant par deux son taux de mortaliteacute en 20 ans
bull A contrario le TRT de lrsquoICFEP qui inteacuteresse du fait du vieillissement de la population et de la forte preacutevalence de lrsquoHTA pregraves de 50 des patients insuffisants cardiaques demeure empirique les essais ayant porteacute speacutecifiquement sur ce syndrome srsquoeacutetant reacuteveacuteleacutes neacutegatifs
bull Drsquoailleurs les recommandations concernant lrsquoICFEP demeurent largement speacuteculatives de classe IIa et de niveau drsquoeacutevidence C
Prise en charge de lrsquoinsuffisant cardiaque
Traitement eacutetiologique de la cardiopathie
bull Ischeacutemie myocardique bull -nitreacutes - antagonistes du canal calcique bull -beacuteta-bloqueurs - amiodarone bull -angioplastie transluminale percutaneacutee bull -chirurgie cardiaque bull Valvulopathies (chirurgie ou proceacutedeacutes
transcutaneacutes) bull Controcircle de lrsquoHTA reacutegression de lrsquoHVG bull Amylose cardiaque bull Cardiomyopathies primitives obstructives ou
non
TRT de lrsquoICFEA
Suivi et sortie de lrsquohocircpital
bull Les pts sont peseacutes quotidiennement et le bilan liquidien calculeacute chaque jour
bull Le suivi des signes vitaux (FC et respiratoire PA) est obligatoire bull La fonction reacutenale et les eacutelectrolytes doivent ecirctre controcircleacutes chaque
jour Le dosage des peptides natriureacutetiques avant la sortie de lrsquohocircpital est important pour la poursuite des soins
bull Les patients ne sortent de lrsquohocircpital que si lrsquoheacutemodynamique est stable srsquoils sont euvoleacutemiques (ou proche de lrsquoecirctre) prenant les meacutedicaments oraux recommandeacutes et ayant une fonction reacutenale stable pendant au moins 24 heures
bull Ideacutealement les patients revoient leur meacutedecin geacuteneacuteraliste ou leur cardiologue en ville dans la premiegravere semaine (surtout si la deacutecompensation avait eacuteteacute seacutevegravere) et lrsquoeacutequipe multidisciplinaire hospitaliegravere dans les 15 jours apregraves la sortie de lrsquohocircpital
bull Une eacutequipe multidisciplinaire assure lrsquoeacuteducation la titration des meacutedicaments modifiant lrsquoeacutevolution et veille sur les problegravemes drsquoobservance et les facteurs favorisant lrsquoICA
Traitements meacutedicamenteux de lrsquoICC les moyens
bull Reacutegime deacutesodeacute bull Diureacutetiques (de lrsquoanse et proximaux) bull Blocage du systegraveme reacutenine-angiotensine inhibiteurs de lrsquoenzyme de conversion (IEC) antagonistes des reacutecepteurs de lrsquoangiotensine II (ARA II) bull Beacutetabloquants (BB) (carvedilol bisoprolol metoprolol) bull Digoxine (uniquement si fonction systolique alteacutereacutee) bull Antagonistes du canal calcique (veacuterapamil diltiazem) si I card diastolique et CI aux becirctabloquants (BB) bull Anticoagulants (FA et IC aigueuml) Fonction systolique
TRT de lrsquoICC Diminution de la preacutecharge TRT diureacutetique qui fait appel essentiellement bull - aux diureacutetiques de lrsquoanse repreacutesenteacutes par le
Furoseacutemide (lasilix) qui est hypokalieacutemiant bull - mais aussi aux anti-aldosteacuterones (spironolactone) qui
entrainent une inhibition du systegraveme reacutenine ndashangiotensine-aldosteacuterone Ils sont prescrits agrave faible dose (en Algeacuterie frac12 cp j de 75mg)
bull Les diureacutetiques neacutecessitent un controcircle de lrsquoionogramme
Les deacuteriveacutes nitreacutes ont surtout un inteacuterecirct dans lrsquoOAP mais peuvent ecirctre prescrits au long cours (Risordan anti ischeacutemique comme la molsidomine)
TRT de lrsquoICC Diminution de la post-charge bull Les vasodilatateurs arteacuteriels diminuent les reacutesistances
arteacuterielles systeacutemiques et donc la post charge ce qui favorise lrsquoeacutejection du VG et augmente le deacutebit cardiaque
bull -Les IEC sont les plus utiliseacutes Ils repreacutesentent la base du TRT quelque soit le stade de lrsquoaffection
bull Il deacutebute toujours progressivement drsquoabord par de faibles doses par ex frac12 cp de 25 mg de captopril pour ensuite atteindre si possible des doses de 100 agrave 150 mgjour en fonction de la toleacuterance tensionnelle et reacutenale
bull Le TRT drsquoentretien fait plutocirct appel agrave drsquoautres speacutecialiteacutes comme le Ramipril ou lrsquoEnalapril pour un meilleur confort (car le nombre de prises baisse)
bull La toux peut apparaitre sous IEC il faut alors prescrire des antagonistes des reacutecepteurs de lrsquoangiotensine II ou ARA II (Valsartan Irbeacutesartan hellip)
Les IEC
bull Systeacutematiquement quand FE le 40 qursquoils soient symptomatiques ou non (recommandations I A)
bull Ils ameacuteliorent la FEVG en luttant contre le remodelage reacuteduisent les hospitalisations et allongent la dureacutee de vie
bull Initieacutes agrave faible dose si possible apregraves une diminution de la posologie des diureacutetiques pour eacuteviter une hypotension ou une alteacuteration de la fonction reacutenale
bull Chez les patients hospitaliseacutes pour deacutecompensation un IEC doit ecirctre prescrit avant la sortie
bull Un controcircle de la creacuteatinineacutemie et de lrsquoionogramme doivent ecirctre reacutealiseacutes une agrave deux semaines apregraves le deacutebut du TRT
bull Elle peut ecirctre respecteacutee si lrsquoaugmentation du taux de creacuteatinine ne deacutepasse pas 50 de la valeur initiale et si la kalieacutemie demeure infeacuterieure agrave 55 mmoll
Les ARA 2 recommandeacutes que si
-Intoleacuterance aux IEC avec une FE le 40 en association aux BB et aux antagonistes des reacutecepteurs mineacuteralocorticoiumldes (recommandations I A)
Drsquoabord faible posologie puis augmenteacutee progressivement par palier de 2 agrave 4 semaines jusqursquoagrave la dose maximale le faible niveau tensionnel de la majoriteacute des patients en ICFEA rendant cette increacutementation posologique deacutelicate sous surveillance stricte de la creacuteatinineacutemie et de la kalieacutemie
Association IEC-ARA2 ils ne peuvent ecirctre utiliseacutes qursquoen
lrsquoabsence drsquoIR seacutevegravere (DFG ge 30 mlmin) et K+ lt 5 mmoll) et sans M-C
Diminution des effets deacuteleacutetegraveres de la stimulation sympathique
Le traitement beacutetabloquant bull Les BB ne doivent pas ecirctre prescrits pendant la phase
aigue en raison drsquoun risque aggravant bull Ils sont donneacutes apregraves avoir eacutelimineacute toute C-I comme
un asthme ou eacutequivalent (BPCO) ou un BAV bull Ils permettent de stabiliser une ICC de reacuteduire la FC ils
diminuent ainsi la consommation drsquoO2 du myocarde et par delagrave ameacuteliorent le remplissage ventriculaire et la contractiliteacute
bull Ils diminuent eacutegalement les risques de trouble de lrsquoexcitabiliteacute donc la mort subite
bull Avant de prescrire les BB il est impeacuteratif de stabiliser le patient auparavant par les TRTs citeacutes plus haut (diureacutetiques IEC)
Les Beacutetabloquants (BB)
bull Systeacutematiquement associeacutes aux IEC en lrsquoabsence de CI chez tous les insuffisants cardiaques symptomatiques etou avec une FEVG le 40 (reco I A)
bull Drsquoabord initieacutes agrave faible posologie apregraves disparition des signes de surcharge hydrosodeacutee la PA ge 90 mmHg et la FC ge 50 bpm traiteacutee par IEC
bull Chaque fois que cela est possible IL doit ecirctre deacutebuteacute avant sa sortie
bull Les quatre moleacutecules ayant deacutemontreacute leur efficaciteacute au cours de lrsquoICC sont
Bisoprolol Carveacutedilol Meacutetoprolol ou Neacutebivolol
Diureacutetiques proximaux (thiazidiques)
bull -Pts symptomatiques ou des signes cliniques de congestion (reco I B)
bull IC modeacutereacutee commencer par une faible dose et lrsquoaugmenter jusqursquoagrave lrsquoameacutelioration des signes cliniques et des symptocircmes de congestion
bull Il faut cibler la posologie minimale efficace permettant de controcircler les symptocircmes sans entraicircner une stimulation neuro-hormonale accrue potentiellement deacuteleacutetegravere agrave long terme
bull Eviter le risque drsquohypoTA de deacuteshydratation et drsquoIR fonctionnelle
bull Reacuteduire la posologie de diureacutetiques avant de diminuer les
doses drsquoIEC ou de becirctabloquants
Antagonistes des reacutecepteurs mineacuteralo-corticoiumldes (ARM)
bull 1- Chez tous les pts demeurant symptomatiques en classe II agrave IV de la NYHA avec une FEVG le 35 malgreacute un traitement par IEC (ou ARA2) et BB pour diminuer le risque de deacutecegraves et drsquohospitalisation pour ICC (reco I A) 2- En association aux IEC et aux BB au cours des dysfonctions VG du post-IDM chez les pts ayant preacutesenteacute en phase aigueuml une IC pour diminuer le risque de deacutecegraves et drsquohospitalisation (reco I B)
ARM
bull Risque drsquohyperk+ que fait courir leur association avec les IEC ou les ARA2 les ARM doivent ecirctre reacuteserveacutes aux pts ne preacutesentant pas drsquoI reacutenale seacutevegravere dont le DFG est ge 30 mlmin et dont la kalieacutemie de base est le 5 mmoll
bull Si le DFG estimeacute est ge 60 mlmin ils doivent ecirctre initieacutes agrave 25 mgj et leur posologie peut ecirctre doubleacutee apregraves un mois de TRT si les symptocircmes persistent et k+ le 5 mmoll
bull La spironolactone devant ecirctre utiliseacutee dans lrsquoIC seacutevegravere et lrsquoeacutepleacutereacutenone chez les pts en IC modeacutereacutee en stade II et apregraves un IDM compliqueacute de dysfonction VG
Lrsquoivabradine
bull Agent bradycardisant pur antagonisant les canaux If est indiqueacutee 1- chez les pts en RS dont la FC est ge 70 bpm malgreacute un TRT par une dose maximale toleacutereacutee de BB avec une FE le 35 demeurant symptomatiques en stade II agrave IV malgreacute un TRT par IEC et ARM (reco IIa B) 2- Si RS dont la FC est ge 70 bpm ne pouvant toleacuterer les BB avec une FE le 35 traiteacutes par IEC et ARM (reco IIb C)
bull Elle est initieacutee agrave la posologie de 5 mg x 2j et augmenteacutee secondairement agrave 75 mg x 2j si la FC nrsquoest pas controcircleacutee une valeur de 60 bpm semblant optimale
bull Arrecircteacutee en cas de fibrillation atriale
La digoxine bull Agent chronotrope neacutegatif elle peut ecirctre utiliseacutee
- En rythme sinusal ne pouvant toleacuterer les BB avec une FE lt 45 traiteacutes par IEC et ARM (reco Ib B)
bull - En RS toleacuterant les BB avec une FEle 45 traiteacutes par IEC et ARM demeurant symptomatiques en stade II agrave IV (reco IIb B)
bull - En fibrillation atriale (FA) avec une FE le 45 elle est indiqueacutee en premiegravere intention chez les pts ne toleacuterant pas les BB (reco I B) et en deuxiegraveme intention en association aux BB en cas de reacuteponse incomplegravete agrave ces derniers pour ralentir la freacutequence ventriculaire (reco IB)
bull Sa posologie sera adapteacutee agrave la fonction reacutenale 025 mgj pour un DFG ge 60 mlmin 0125 mgj pour un DFG compris entre 30 et 60 mlmin 00625 mgj pour un DFG lt 30 mlmin
bull Le taux de digoxine doit se situer entre 06 et 1 ngml pour rester agrave distance de la zone toxique
Deacuteriveacutes nitreacutes
bull Les deacuteriveacutes nitreacutes srsquoils ont deacutemontreacute agrave forte posologie chez les sujets noirs ameacutericains un beacuteneacutefice sur la morbi-mortaliteacute en association avec lrsquohydralazine au cours de lrsquoeacutetude A-HeFT ils ont actuellement une place tregraves limiteacutee dans le TRT de lrsquoICC
bull Utile surtout chez les patients intoleacuterants aux IEC et aux ARA2
bull Leur utilisation ne doit pas gecircner en favorisant une baisse tensionnelle lrsquousage des meacutedicaments agrave action neuro-hormonale ayant deacutemontreacute leurs beacuteneacutefices sur la mortaliteacute
Les autres theacuterapeutiques
bull Celles testeacutees ces derniegraveres anneacutees dans le TRT de lrsquoICFEA ont abouti agrave des eacutechecs que ce soit
bull -les antagonistes des reacutecepteurs de lrsquoendotheacuteline bull -les anticytokines bull -les inhibiteurs des reacutecepteurs de lrsquohormone antidiureacutetique ou
de lrsquoadeacutenosine bull -et les statines
bull Les reacutesultats de lrsquoeacutetude PARADIGM-HF ougrave le LCZ696 diminue
par rapport agrave lrsquoIEC de reacutefeacuterence lrsquoeacutenalapril la mortaliteacute CV et totale le risque de MS et la freacutequence des reacutehospitalisations indeacutependamment de lrsquoacircge vont conduire agrave un profond bouleversement du traitement de lrsquoICFEA
McMurray JJV et al PARADIGMHF N Engl J Med 2014 371 993-1 004
Le LCZ696= Sacubritril-Valsartan
bull Moleacutecule duale posseacutedant une double action bull 1- le sacubitril un inhibiteur seacutelectif de la neacuteprilysine
lrsquoendopeptidase neutre enzyme qui deacutegrade les peptides natriureacutetiques (ANP BNP CNP) permettant ainsi une augmentation des taux endogegravenes de ces hormones vasodilatatrices par un effet meacutedieacute par la voie du GMP cyclique natriureacutetriques antifibrotiques et antiprolifeacuteratives reacuteduisant lrsquohypertrophie ventriculaire
bull 2-Drsquoautre part il renferme un antagoniste des reacutecepteurs AT1 de lrsquoangiotensine 2 le valsartan ce qui permet de diminuer le risque drsquoeffets secondaires par rapport agrave lrsquoomopatrilat qui agissait comme un IEC
Lrsquoessai PARADIGM-HF LCZ696
Reacuteduit significativement
bull - les morts subites (-20 )
bull - les deacutecegraves par IC terminale (-21 )
bull - la progression de la maladie
bull - le nombre drsquohospitalisations (- 23 )
bull - le taux drsquoadmission en USIC (-18 )
bull - la neacutecessiteacute drsquoune intensification du TRT (-16 )
bull - le recours aux inotropes IV (- 31 )
bull Le risque drsquoaggravation de lrsquoIC diminue significativement par rapport agrave lrsquoeacutenalapril
bull Diminue de 22 le taux drsquoimplantation drsquoun stimulateur multisite ou drsquoune assistance circulatoire ou de reacutealisation drsquoune greffe cardiaque
Traitements laquo Autres raquo de lrsquoinsuffisance cardiaque chronique
bull 1048766 Stimulation cardiaque et resynchronisation
(Pas drsquoeacutetude geacuteriatrique)
bull 1048766 Reacuteadaptation cardiovasculaire ++
TRT non meacutedicamenteux
bull La theacuterapie de resynchronisation cardiaque
bull La stimulation permanente synchrone des caviteacutes cardiaques peut ameacuteliorer la fonction myocardique chez les patients en insuffisance cardiaque avec une FEVG basse malgreacute un TRT meacutedical optimal et qui preacutesente un BBG complet drsquoune dureacutee de plus de 150 ms
bull Multisite ou CRT (composeacute de 3 sondes OD VD et sinus coronaire)
bull Transplantation cardiaque (donneur ou artificiel Carmat)
Cœur artificiel Carmat
Futurs traitements et deacuteveloppement
bull -Lutilisation des cellules souches pluripotentes (hiPSCs) du patient lui-mecircme pourrait traiter linsuffisance cardiaque de ce dernier Comme les cellules reprogrammeacutees seraient deacuteriveacutees du patient lui-mecircme cela pourrait eacuteviter le problegraveme de rejet des cellules comme corps eacutetranger du systegraveme immunitaire
bull -Ventilation auto-asservie et syndrome drsquoapneacutee du sommeil (eacutetude SERVE) mais pas de diffeacuterence sur la mortaliteacute
bull -Utilisation drsquoune veste laquo Sensivest raquo pour mesurer en 90 secondes la pression transthoracique permet de mesurer les eacutechanges hydro sodeacutes
Traitement de lrsquoICFEP
bull Aucun TRT nrsquoayant agrave ce jour deacutemontreacute de
beacuteneacutefice au cours de lrsquoICFEP il demeure empirique baseacute sur des concepts physiopathologiques
bull En lrsquoabsence de mdts lusinotropes positifs utilisables en pratique deux voies sont possibles pour ameacuteliorer le remplissage VG ralentir la FC afin drsquoaugmenter la dureacutee du remplissage et ameacuteliorer la compliance VG
Conclusion
bull Guideacute par les recommandations le TRT meacutedical de lrsquoICFEA doit ecirctre standardiseacute en srsquoefforccedilant drsquoobtenir les posologies optimales crsquoest-agrave-dire les plus eacuteleveacutees possibles en fonction de la toleacuterance des patients pour les IEC ou les ARA2 et les BB
bull Quant au TRT de lrsquoICFEP il diffegravere finalement peu de celui de lrsquoICFEA eacutegalement baseacute sur les BB et les IEC seule la posologie des diureacutetiques proximaux en regravegle infeacuterieure et lrsquoabsence de recours aux digitaliques lrsquoen seacuteparant
bull La mise agrave disposition du LCZ696 va bouleverser ce scheacutema notamment srsquoil se reacutevegravele eacutegalement positif dans le traitement de lrsquoICFEP
bull Ces progregraves theacuterapeutiques ne seront cependant efficaces que si deux conditions sont respecteacutees le suivi des recommandations par les meacutedecins et lrsquoobservance du TRT par les pts qui est majoreacute par lrsquoeacuteducation theacuterapeutique qursquoil faut geacuteneacuteraliser permettant une meilleure adheacutesion des patients
Conclusions et perspectives (1)
bull bull Progregraves de la recherche bull Antagonistes des reacutecepteurs agrave lrsquoangiotensine II bull Effets des becirctabloqueurs dans lrsquoIC bull Physiopathologie de lrsquoIC agrave fonction systolique bull Prise en charge nutritionnelle ++
bull bull Progregraves dans la reacutealisation des soins accegraves agrave lrsquoeacutechographie cardiaque et aux conseils
cardiologiques bull La prise en charge moderne de lrsquoICA doit ecirctre tregraves
preacutecoce multidisciplinaire avec une planification stricte de la phase post-hospitalisation
Conclusion et perspectives (2)
bull La prise en charge optimale de lrsquoinsuffisant cardiaque ne se reacutesume pas agrave la prescription drsquoun traitement symptomatique
Elle neacutecessite
- une reacuteeacuteducation motrice
bull - une prise en charge psychologique
bull -et la preacutevention des infections et des deacutecompensations permettent de maintenir la
meilleure qualiteacute de vie possible
Oxygeacutenotheacuterapie et ventilation
bull En augmentant le shunt intra pulmonaire la congestion cause lrsquohypoxeacutemie
bull La SpO2 guide lrsquooxygeacutenotheacuterapie mais si elle est agrave moins de 90
bull Elle doit ecirctre mise en place automatiquement si un patient en deacutetresse respiratoire preacutesente un OAP la ventilation non invasive (VNI) srsquoimpose rapidement mecircme dans la phase preacute-hospitaliegravere
Meacutedicaments agrave initier agrave eacuteviter et agrave continuer
ICA bull Les diureacutetiques de lrsquoanse IV provoquent une deacutecongestion rapide
Meacutedicaments les + freacutequemment utiliseacutes en cas drsquoICA bull Un bolus de furoseacutemide au moins eacutequivalent agrave la dose orale
drsquoentretien est recommandeacute chez le patient connu comme eacutetant IC et une dose basse (40 mg en IV) pour le pt pour qui crsquoest une premiegravere alerte La diuregravese dans les 60-90 minutes suivantes permet de dire si cette dose est suffisante ou doit ecirctre augmenteacutee
bull Si la PAS est normale ou eacuteleveacutee (ge 110 mmHg) lrsquoadministration des vasodilatateurs est conseilleacutee car leur emploi est associeacute agrave une mortaliteacute diminueacutee
bull Il faut eacuteviter de prescrire de la morphine qui est souvent associeacutee agrave une neacutecessiteacute de ventilation meacutecanique agrave lrsquoadmission en USIC et agrave la mortaliteacute
bull On poursuit le TRT de lrsquoICC en preacutesence drsquoICA sauf srsquoil existe une instabiliteacute heacutemodynamique une hyperK+ ou une IReacutenale seacutevegravere
Choc cardiogeacutenique (ou stade Killip IV)
bull bull Incidence pregraves de 10 des IDM son pronostic est seacutevegravere et le taux de mortaliteacute deacutepasse 70
bull bull Seule une reperfusion coronaire rapide et efficace peut ameacuteliorer la survie en cas de choc cardiogeacutenique survenu au cours des 24 premiegraveres heures dun IDM
bull bull Sa survenue teacutemoigne le plus souvent dune neacutecrose myocardique tregraves eacutetendue (gt agrave 40) mais parfois elle est lieacutee agrave un trouble du rythme ou de la conduction grave ou agrave une complication meacutecanique
bull bull Cliniquement le pt est pacircle froid avec des marbrures cutaneacutees une cyanose des extreacutemiteacutes et des legravevres des sueurs et des troubles de conscience (somnolence ou agitation)
Choc cardiogeacutenique (ou stade Killip IV)
bull bull Sur le plan heacutemodynamique bull o PAS lt 90 mmHg malgreacute un traitement par amines bull o Pression capillaire pulmonaire est eacuteleveacutee et gtagrave 18
mmHg bull o Deacutebit cardiaque est effondreacute (index cardiaque lt
2lmnmsup2) bull o Oligurie lsaquo agrave 20 mlh malgreacute le furoseacutemide
bull Traitement bull o Agents inotropes positifs et le plus souvent la pose
dune contre-pulsion par ballonnet intra-aortique (CPBIA) pour stabiliser le patient avant une coronarographie en vue dune revascularisation rapide par angioplastie
bull o Assistance cardiaque avant transplantation cardiaque est parfois indiqueacutee
Sortie du service drsquoaccueil des urgences
bull Le TRT initial doit permettre la baisse de la FC au repos lt100 batmin une diminution des plaintes du patient lrsquoabsence drsquoorthostatisme un deacutebit urinaire satisfaisant la SpO2 gt 95 sans O2theacuterapie et lrsquoabsence drsquoaggravation drsquoIReacutenale
bull La bonne reacuteponse au TRT initial est un indicateur important de sortie des urgences ainsi que de lrsquoabsence drsquoanomalies biologiques Les pts peuvent sortir et retourner agrave domicile avec un RDV ideacutealement dans les 72 heures apregraves la sortie
bull En revanche une premiegravere preacutesentation drsquoICA neacutecessite obligatoirement une hospitalisation
Prise en charge de lrsquoICC Les objectifs des diffeacuterents traitements
bull Preacutevenir et ougrave traiter les affections pouvant conduire agrave la dysfonction VG et agrave lrsquoapparition de lrsquoIC
bull Ralentir la progression de la maladie degraves lrsquoapparition de la dysfonction VG
bull Ameacuteliorer la qualiteacute de la vie
bull Ameacuteliorer la survie du patient
Les meacutedicaments de lrsquoIC chronique
1 Nov 2015
bull Ces derniegraveres deacutecades lrsquoIC a fait lrsquoobjet drsquoune intense activiteacute de recherche pharmacologique aboutissant agrave des progregraves theacuterapeutiques majeurs gracircce agrave lrsquoutilisation de meacutedicaments inhibant lrsquoactivation des systegravemes neuro-hormonaux sympathiques et reacutenine-angiotensine-aldosteacuterone
bull Dans lrsquoIC agrave fraction drsquoeacutejection alteacutereacutee (ICFEA) ces meacutedicaments possegravedent un quadruple effet favorable
-sur le remodelage VG -les symptocircmes -la freacutequence des hospitalisations -et la mortaliteacute Ainsi de nombreux essais cliniques positifs ont abouti agrave de
solides recommandations de classe Ia
TRT de lrsquoICC bull Ces avanceacutees theacuterapeutiques ont modifieacute le pronostic
autrefois effroyable de lrsquoICFEA divisant par deux son taux de mortaliteacute en 20 ans
bull A contrario le TRT de lrsquoICFEP qui inteacuteresse du fait du vieillissement de la population et de la forte preacutevalence de lrsquoHTA pregraves de 50 des patients insuffisants cardiaques demeure empirique les essais ayant porteacute speacutecifiquement sur ce syndrome srsquoeacutetant reacuteveacuteleacutes neacutegatifs
bull Drsquoailleurs les recommandations concernant lrsquoICFEP demeurent largement speacuteculatives de classe IIa et de niveau drsquoeacutevidence C
Prise en charge de lrsquoinsuffisant cardiaque
Traitement eacutetiologique de la cardiopathie
bull Ischeacutemie myocardique bull -nitreacutes - antagonistes du canal calcique bull -beacuteta-bloqueurs - amiodarone bull -angioplastie transluminale percutaneacutee bull -chirurgie cardiaque bull Valvulopathies (chirurgie ou proceacutedeacutes
transcutaneacutes) bull Controcircle de lrsquoHTA reacutegression de lrsquoHVG bull Amylose cardiaque bull Cardiomyopathies primitives obstructives ou
non
TRT de lrsquoICFEA
Suivi et sortie de lrsquohocircpital
bull Les pts sont peseacutes quotidiennement et le bilan liquidien calculeacute chaque jour
bull Le suivi des signes vitaux (FC et respiratoire PA) est obligatoire bull La fonction reacutenale et les eacutelectrolytes doivent ecirctre controcircleacutes chaque
jour Le dosage des peptides natriureacutetiques avant la sortie de lrsquohocircpital est important pour la poursuite des soins
bull Les patients ne sortent de lrsquohocircpital que si lrsquoheacutemodynamique est stable srsquoils sont euvoleacutemiques (ou proche de lrsquoecirctre) prenant les meacutedicaments oraux recommandeacutes et ayant une fonction reacutenale stable pendant au moins 24 heures
bull Ideacutealement les patients revoient leur meacutedecin geacuteneacuteraliste ou leur cardiologue en ville dans la premiegravere semaine (surtout si la deacutecompensation avait eacuteteacute seacutevegravere) et lrsquoeacutequipe multidisciplinaire hospitaliegravere dans les 15 jours apregraves la sortie de lrsquohocircpital
bull Une eacutequipe multidisciplinaire assure lrsquoeacuteducation la titration des meacutedicaments modifiant lrsquoeacutevolution et veille sur les problegravemes drsquoobservance et les facteurs favorisant lrsquoICA
Traitements meacutedicamenteux de lrsquoICC les moyens
bull Reacutegime deacutesodeacute bull Diureacutetiques (de lrsquoanse et proximaux) bull Blocage du systegraveme reacutenine-angiotensine inhibiteurs de lrsquoenzyme de conversion (IEC) antagonistes des reacutecepteurs de lrsquoangiotensine II (ARA II) bull Beacutetabloquants (BB) (carvedilol bisoprolol metoprolol) bull Digoxine (uniquement si fonction systolique alteacutereacutee) bull Antagonistes du canal calcique (veacuterapamil diltiazem) si I card diastolique et CI aux becirctabloquants (BB) bull Anticoagulants (FA et IC aigueuml) Fonction systolique
TRT de lrsquoICC Diminution de la preacutecharge TRT diureacutetique qui fait appel essentiellement bull - aux diureacutetiques de lrsquoanse repreacutesenteacutes par le
Furoseacutemide (lasilix) qui est hypokalieacutemiant bull - mais aussi aux anti-aldosteacuterones (spironolactone) qui
entrainent une inhibition du systegraveme reacutenine ndashangiotensine-aldosteacuterone Ils sont prescrits agrave faible dose (en Algeacuterie frac12 cp j de 75mg)
bull Les diureacutetiques neacutecessitent un controcircle de lrsquoionogramme
Les deacuteriveacutes nitreacutes ont surtout un inteacuterecirct dans lrsquoOAP mais peuvent ecirctre prescrits au long cours (Risordan anti ischeacutemique comme la molsidomine)
TRT de lrsquoICC Diminution de la post-charge bull Les vasodilatateurs arteacuteriels diminuent les reacutesistances
arteacuterielles systeacutemiques et donc la post charge ce qui favorise lrsquoeacutejection du VG et augmente le deacutebit cardiaque
bull -Les IEC sont les plus utiliseacutes Ils repreacutesentent la base du TRT quelque soit le stade de lrsquoaffection
bull Il deacutebute toujours progressivement drsquoabord par de faibles doses par ex frac12 cp de 25 mg de captopril pour ensuite atteindre si possible des doses de 100 agrave 150 mgjour en fonction de la toleacuterance tensionnelle et reacutenale
bull Le TRT drsquoentretien fait plutocirct appel agrave drsquoautres speacutecialiteacutes comme le Ramipril ou lrsquoEnalapril pour un meilleur confort (car le nombre de prises baisse)
bull La toux peut apparaitre sous IEC il faut alors prescrire des antagonistes des reacutecepteurs de lrsquoangiotensine II ou ARA II (Valsartan Irbeacutesartan hellip)
Les IEC
bull Systeacutematiquement quand FE le 40 qursquoils soient symptomatiques ou non (recommandations I A)
bull Ils ameacuteliorent la FEVG en luttant contre le remodelage reacuteduisent les hospitalisations et allongent la dureacutee de vie
bull Initieacutes agrave faible dose si possible apregraves une diminution de la posologie des diureacutetiques pour eacuteviter une hypotension ou une alteacuteration de la fonction reacutenale
bull Chez les patients hospitaliseacutes pour deacutecompensation un IEC doit ecirctre prescrit avant la sortie
bull Un controcircle de la creacuteatinineacutemie et de lrsquoionogramme doivent ecirctre reacutealiseacutes une agrave deux semaines apregraves le deacutebut du TRT
bull Elle peut ecirctre respecteacutee si lrsquoaugmentation du taux de creacuteatinine ne deacutepasse pas 50 de la valeur initiale et si la kalieacutemie demeure infeacuterieure agrave 55 mmoll
Les ARA 2 recommandeacutes que si
-Intoleacuterance aux IEC avec une FE le 40 en association aux BB et aux antagonistes des reacutecepteurs mineacuteralocorticoiumldes (recommandations I A)
Drsquoabord faible posologie puis augmenteacutee progressivement par palier de 2 agrave 4 semaines jusqursquoagrave la dose maximale le faible niveau tensionnel de la majoriteacute des patients en ICFEA rendant cette increacutementation posologique deacutelicate sous surveillance stricte de la creacuteatinineacutemie et de la kalieacutemie
Association IEC-ARA2 ils ne peuvent ecirctre utiliseacutes qursquoen
lrsquoabsence drsquoIR seacutevegravere (DFG ge 30 mlmin) et K+ lt 5 mmoll) et sans M-C
Diminution des effets deacuteleacutetegraveres de la stimulation sympathique
Le traitement beacutetabloquant bull Les BB ne doivent pas ecirctre prescrits pendant la phase
aigue en raison drsquoun risque aggravant bull Ils sont donneacutes apregraves avoir eacutelimineacute toute C-I comme
un asthme ou eacutequivalent (BPCO) ou un BAV bull Ils permettent de stabiliser une ICC de reacuteduire la FC ils
diminuent ainsi la consommation drsquoO2 du myocarde et par delagrave ameacuteliorent le remplissage ventriculaire et la contractiliteacute
bull Ils diminuent eacutegalement les risques de trouble de lrsquoexcitabiliteacute donc la mort subite
bull Avant de prescrire les BB il est impeacuteratif de stabiliser le patient auparavant par les TRTs citeacutes plus haut (diureacutetiques IEC)
Les Beacutetabloquants (BB)
bull Systeacutematiquement associeacutes aux IEC en lrsquoabsence de CI chez tous les insuffisants cardiaques symptomatiques etou avec une FEVG le 40 (reco I A)
bull Drsquoabord initieacutes agrave faible posologie apregraves disparition des signes de surcharge hydrosodeacutee la PA ge 90 mmHg et la FC ge 50 bpm traiteacutee par IEC
bull Chaque fois que cela est possible IL doit ecirctre deacutebuteacute avant sa sortie
bull Les quatre moleacutecules ayant deacutemontreacute leur efficaciteacute au cours de lrsquoICC sont
Bisoprolol Carveacutedilol Meacutetoprolol ou Neacutebivolol
Diureacutetiques proximaux (thiazidiques)
bull -Pts symptomatiques ou des signes cliniques de congestion (reco I B)
bull IC modeacutereacutee commencer par une faible dose et lrsquoaugmenter jusqursquoagrave lrsquoameacutelioration des signes cliniques et des symptocircmes de congestion
bull Il faut cibler la posologie minimale efficace permettant de controcircler les symptocircmes sans entraicircner une stimulation neuro-hormonale accrue potentiellement deacuteleacutetegravere agrave long terme
bull Eviter le risque drsquohypoTA de deacuteshydratation et drsquoIR fonctionnelle
bull Reacuteduire la posologie de diureacutetiques avant de diminuer les
doses drsquoIEC ou de becirctabloquants
Antagonistes des reacutecepteurs mineacuteralo-corticoiumldes (ARM)
bull 1- Chez tous les pts demeurant symptomatiques en classe II agrave IV de la NYHA avec une FEVG le 35 malgreacute un traitement par IEC (ou ARA2) et BB pour diminuer le risque de deacutecegraves et drsquohospitalisation pour ICC (reco I A) 2- En association aux IEC et aux BB au cours des dysfonctions VG du post-IDM chez les pts ayant preacutesenteacute en phase aigueuml une IC pour diminuer le risque de deacutecegraves et drsquohospitalisation (reco I B)
ARM
bull Risque drsquohyperk+ que fait courir leur association avec les IEC ou les ARA2 les ARM doivent ecirctre reacuteserveacutes aux pts ne preacutesentant pas drsquoI reacutenale seacutevegravere dont le DFG est ge 30 mlmin et dont la kalieacutemie de base est le 5 mmoll
bull Si le DFG estimeacute est ge 60 mlmin ils doivent ecirctre initieacutes agrave 25 mgj et leur posologie peut ecirctre doubleacutee apregraves un mois de TRT si les symptocircmes persistent et k+ le 5 mmoll
bull La spironolactone devant ecirctre utiliseacutee dans lrsquoIC seacutevegravere et lrsquoeacutepleacutereacutenone chez les pts en IC modeacutereacutee en stade II et apregraves un IDM compliqueacute de dysfonction VG
Lrsquoivabradine
bull Agent bradycardisant pur antagonisant les canaux If est indiqueacutee 1- chez les pts en RS dont la FC est ge 70 bpm malgreacute un TRT par une dose maximale toleacutereacutee de BB avec une FE le 35 demeurant symptomatiques en stade II agrave IV malgreacute un TRT par IEC et ARM (reco IIa B) 2- Si RS dont la FC est ge 70 bpm ne pouvant toleacuterer les BB avec une FE le 35 traiteacutes par IEC et ARM (reco IIb C)
bull Elle est initieacutee agrave la posologie de 5 mg x 2j et augmenteacutee secondairement agrave 75 mg x 2j si la FC nrsquoest pas controcircleacutee une valeur de 60 bpm semblant optimale
bull Arrecircteacutee en cas de fibrillation atriale
La digoxine bull Agent chronotrope neacutegatif elle peut ecirctre utiliseacutee
- En rythme sinusal ne pouvant toleacuterer les BB avec une FE lt 45 traiteacutes par IEC et ARM (reco Ib B)
bull - En RS toleacuterant les BB avec une FEle 45 traiteacutes par IEC et ARM demeurant symptomatiques en stade II agrave IV (reco IIb B)
bull - En fibrillation atriale (FA) avec une FE le 45 elle est indiqueacutee en premiegravere intention chez les pts ne toleacuterant pas les BB (reco I B) et en deuxiegraveme intention en association aux BB en cas de reacuteponse incomplegravete agrave ces derniers pour ralentir la freacutequence ventriculaire (reco IB)
bull Sa posologie sera adapteacutee agrave la fonction reacutenale 025 mgj pour un DFG ge 60 mlmin 0125 mgj pour un DFG compris entre 30 et 60 mlmin 00625 mgj pour un DFG lt 30 mlmin
bull Le taux de digoxine doit se situer entre 06 et 1 ngml pour rester agrave distance de la zone toxique
Deacuteriveacutes nitreacutes
bull Les deacuteriveacutes nitreacutes srsquoils ont deacutemontreacute agrave forte posologie chez les sujets noirs ameacutericains un beacuteneacutefice sur la morbi-mortaliteacute en association avec lrsquohydralazine au cours de lrsquoeacutetude A-HeFT ils ont actuellement une place tregraves limiteacutee dans le TRT de lrsquoICC
bull Utile surtout chez les patients intoleacuterants aux IEC et aux ARA2
bull Leur utilisation ne doit pas gecircner en favorisant une baisse tensionnelle lrsquousage des meacutedicaments agrave action neuro-hormonale ayant deacutemontreacute leurs beacuteneacutefices sur la mortaliteacute
Les autres theacuterapeutiques
bull Celles testeacutees ces derniegraveres anneacutees dans le TRT de lrsquoICFEA ont abouti agrave des eacutechecs que ce soit
bull -les antagonistes des reacutecepteurs de lrsquoendotheacuteline bull -les anticytokines bull -les inhibiteurs des reacutecepteurs de lrsquohormone antidiureacutetique ou
de lrsquoadeacutenosine bull -et les statines
bull Les reacutesultats de lrsquoeacutetude PARADIGM-HF ougrave le LCZ696 diminue
par rapport agrave lrsquoIEC de reacutefeacuterence lrsquoeacutenalapril la mortaliteacute CV et totale le risque de MS et la freacutequence des reacutehospitalisations indeacutependamment de lrsquoacircge vont conduire agrave un profond bouleversement du traitement de lrsquoICFEA
McMurray JJV et al PARADIGMHF N Engl J Med 2014 371 993-1 004
Le LCZ696= Sacubritril-Valsartan
bull Moleacutecule duale posseacutedant une double action bull 1- le sacubitril un inhibiteur seacutelectif de la neacuteprilysine
lrsquoendopeptidase neutre enzyme qui deacutegrade les peptides natriureacutetiques (ANP BNP CNP) permettant ainsi une augmentation des taux endogegravenes de ces hormones vasodilatatrices par un effet meacutedieacute par la voie du GMP cyclique natriureacutetriques antifibrotiques et antiprolifeacuteratives reacuteduisant lrsquohypertrophie ventriculaire
bull 2-Drsquoautre part il renferme un antagoniste des reacutecepteurs AT1 de lrsquoangiotensine 2 le valsartan ce qui permet de diminuer le risque drsquoeffets secondaires par rapport agrave lrsquoomopatrilat qui agissait comme un IEC
Lrsquoessai PARADIGM-HF LCZ696
Reacuteduit significativement
bull - les morts subites (-20 )
bull - les deacutecegraves par IC terminale (-21 )
bull - la progression de la maladie
bull - le nombre drsquohospitalisations (- 23 )
bull - le taux drsquoadmission en USIC (-18 )
bull - la neacutecessiteacute drsquoune intensification du TRT (-16 )
bull - le recours aux inotropes IV (- 31 )
bull Le risque drsquoaggravation de lrsquoIC diminue significativement par rapport agrave lrsquoeacutenalapril
bull Diminue de 22 le taux drsquoimplantation drsquoun stimulateur multisite ou drsquoune assistance circulatoire ou de reacutealisation drsquoune greffe cardiaque
Traitements laquo Autres raquo de lrsquoinsuffisance cardiaque chronique
bull 1048766 Stimulation cardiaque et resynchronisation
(Pas drsquoeacutetude geacuteriatrique)
bull 1048766 Reacuteadaptation cardiovasculaire ++
TRT non meacutedicamenteux
bull La theacuterapie de resynchronisation cardiaque
bull La stimulation permanente synchrone des caviteacutes cardiaques peut ameacuteliorer la fonction myocardique chez les patients en insuffisance cardiaque avec une FEVG basse malgreacute un TRT meacutedical optimal et qui preacutesente un BBG complet drsquoune dureacutee de plus de 150 ms
bull Multisite ou CRT (composeacute de 3 sondes OD VD et sinus coronaire)
bull Transplantation cardiaque (donneur ou artificiel Carmat)
Cœur artificiel Carmat
Futurs traitements et deacuteveloppement
bull -Lutilisation des cellules souches pluripotentes (hiPSCs) du patient lui-mecircme pourrait traiter linsuffisance cardiaque de ce dernier Comme les cellules reprogrammeacutees seraient deacuteriveacutees du patient lui-mecircme cela pourrait eacuteviter le problegraveme de rejet des cellules comme corps eacutetranger du systegraveme immunitaire
bull -Ventilation auto-asservie et syndrome drsquoapneacutee du sommeil (eacutetude SERVE) mais pas de diffeacuterence sur la mortaliteacute
bull -Utilisation drsquoune veste laquo Sensivest raquo pour mesurer en 90 secondes la pression transthoracique permet de mesurer les eacutechanges hydro sodeacutes
Traitement de lrsquoICFEP
bull Aucun TRT nrsquoayant agrave ce jour deacutemontreacute de
beacuteneacutefice au cours de lrsquoICFEP il demeure empirique baseacute sur des concepts physiopathologiques
bull En lrsquoabsence de mdts lusinotropes positifs utilisables en pratique deux voies sont possibles pour ameacuteliorer le remplissage VG ralentir la FC afin drsquoaugmenter la dureacutee du remplissage et ameacuteliorer la compliance VG
Conclusion
bull Guideacute par les recommandations le TRT meacutedical de lrsquoICFEA doit ecirctre standardiseacute en srsquoefforccedilant drsquoobtenir les posologies optimales crsquoest-agrave-dire les plus eacuteleveacutees possibles en fonction de la toleacuterance des patients pour les IEC ou les ARA2 et les BB
bull Quant au TRT de lrsquoICFEP il diffegravere finalement peu de celui de lrsquoICFEA eacutegalement baseacute sur les BB et les IEC seule la posologie des diureacutetiques proximaux en regravegle infeacuterieure et lrsquoabsence de recours aux digitaliques lrsquoen seacuteparant
bull La mise agrave disposition du LCZ696 va bouleverser ce scheacutema notamment srsquoil se reacutevegravele eacutegalement positif dans le traitement de lrsquoICFEP
bull Ces progregraves theacuterapeutiques ne seront cependant efficaces que si deux conditions sont respecteacutees le suivi des recommandations par les meacutedecins et lrsquoobservance du TRT par les pts qui est majoreacute par lrsquoeacuteducation theacuterapeutique qursquoil faut geacuteneacuteraliser permettant une meilleure adheacutesion des patients
Conclusions et perspectives (1)
bull bull Progregraves de la recherche bull Antagonistes des reacutecepteurs agrave lrsquoangiotensine II bull Effets des becirctabloqueurs dans lrsquoIC bull Physiopathologie de lrsquoIC agrave fonction systolique bull Prise en charge nutritionnelle ++
bull bull Progregraves dans la reacutealisation des soins accegraves agrave lrsquoeacutechographie cardiaque et aux conseils
cardiologiques bull La prise en charge moderne de lrsquoICA doit ecirctre tregraves
preacutecoce multidisciplinaire avec une planification stricte de la phase post-hospitalisation
Conclusion et perspectives (2)
bull La prise en charge optimale de lrsquoinsuffisant cardiaque ne se reacutesume pas agrave la prescription drsquoun traitement symptomatique
Elle neacutecessite
- une reacuteeacuteducation motrice
bull - une prise en charge psychologique
bull -et la preacutevention des infections et des deacutecompensations permettent de maintenir la
meilleure qualiteacute de vie possible
Meacutedicaments agrave initier agrave eacuteviter et agrave continuer
ICA bull Les diureacutetiques de lrsquoanse IV provoquent une deacutecongestion rapide
Meacutedicaments les + freacutequemment utiliseacutes en cas drsquoICA bull Un bolus de furoseacutemide au moins eacutequivalent agrave la dose orale
drsquoentretien est recommandeacute chez le patient connu comme eacutetant IC et une dose basse (40 mg en IV) pour le pt pour qui crsquoest une premiegravere alerte La diuregravese dans les 60-90 minutes suivantes permet de dire si cette dose est suffisante ou doit ecirctre augmenteacutee
bull Si la PAS est normale ou eacuteleveacutee (ge 110 mmHg) lrsquoadministration des vasodilatateurs est conseilleacutee car leur emploi est associeacute agrave une mortaliteacute diminueacutee
bull Il faut eacuteviter de prescrire de la morphine qui est souvent associeacutee agrave une neacutecessiteacute de ventilation meacutecanique agrave lrsquoadmission en USIC et agrave la mortaliteacute
bull On poursuit le TRT de lrsquoICC en preacutesence drsquoICA sauf srsquoil existe une instabiliteacute heacutemodynamique une hyperK+ ou une IReacutenale seacutevegravere
Choc cardiogeacutenique (ou stade Killip IV)
bull bull Incidence pregraves de 10 des IDM son pronostic est seacutevegravere et le taux de mortaliteacute deacutepasse 70
bull bull Seule une reperfusion coronaire rapide et efficace peut ameacuteliorer la survie en cas de choc cardiogeacutenique survenu au cours des 24 premiegraveres heures dun IDM
bull bull Sa survenue teacutemoigne le plus souvent dune neacutecrose myocardique tregraves eacutetendue (gt agrave 40) mais parfois elle est lieacutee agrave un trouble du rythme ou de la conduction grave ou agrave une complication meacutecanique
bull bull Cliniquement le pt est pacircle froid avec des marbrures cutaneacutees une cyanose des extreacutemiteacutes et des legravevres des sueurs et des troubles de conscience (somnolence ou agitation)
Choc cardiogeacutenique (ou stade Killip IV)
bull bull Sur le plan heacutemodynamique bull o PAS lt 90 mmHg malgreacute un traitement par amines bull o Pression capillaire pulmonaire est eacuteleveacutee et gtagrave 18
mmHg bull o Deacutebit cardiaque est effondreacute (index cardiaque lt
2lmnmsup2) bull o Oligurie lsaquo agrave 20 mlh malgreacute le furoseacutemide
bull Traitement bull o Agents inotropes positifs et le plus souvent la pose
dune contre-pulsion par ballonnet intra-aortique (CPBIA) pour stabiliser le patient avant une coronarographie en vue dune revascularisation rapide par angioplastie
bull o Assistance cardiaque avant transplantation cardiaque est parfois indiqueacutee
Sortie du service drsquoaccueil des urgences
bull Le TRT initial doit permettre la baisse de la FC au repos lt100 batmin une diminution des plaintes du patient lrsquoabsence drsquoorthostatisme un deacutebit urinaire satisfaisant la SpO2 gt 95 sans O2theacuterapie et lrsquoabsence drsquoaggravation drsquoIReacutenale
bull La bonne reacuteponse au TRT initial est un indicateur important de sortie des urgences ainsi que de lrsquoabsence drsquoanomalies biologiques Les pts peuvent sortir et retourner agrave domicile avec un RDV ideacutealement dans les 72 heures apregraves la sortie
bull En revanche une premiegravere preacutesentation drsquoICA neacutecessite obligatoirement une hospitalisation
Prise en charge de lrsquoICC Les objectifs des diffeacuterents traitements
bull Preacutevenir et ougrave traiter les affections pouvant conduire agrave la dysfonction VG et agrave lrsquoapparition de lrsquoIC
bull Ralentir la progression de la maladie degraves lrsquoapparition de la dysfonction VG
bull Ameacuteliorer la qualiteacute de la vie
bull Ameacuteliorer la survie du patient
Les meacutedicaments de lrsquoIC chronique
1 Nov 2015
bull Ces derniegraveres deacutecades lrsquoIC a fait lrsquoobjet drsquoune intense activiteacute de recherche pharmacologique aboutissant agrave des progregraves theacuterapeutiques majeurs gracircce agrave lrsquoutilisation de meacutedicaments inhibant lrsquoactivation des systegravemes neuro-hormonaux sympathiques et reacutenine-angiotensine-aldosteacuterone
bull Dans lrsquoIC agrave fraction drsquoeacutejection alteacutereacutee (ICFEA) ces meacutedicaments possegravedent un quadruple effet favorable
-sur le remodelage VG -les symptocircmes -la freacutequence des hospitalisations -et la mortaliteacute Ainsi de nombreux essais cliniques positifs ont abouti agrave de
solides recommandations de classe Ia
TRT de lrsquoICC bull Ces avanceacutees theacuterapeutiques ont modifieacute le pronostic
autrefois effroyable de lrsquoICFEA divisant par deux son taux de mortaliteacute en 20 ans
bull A contrario le TRT de lrsquoICFEP qui inteacuteresse du fait du vieillissement de la population et de la forte preacutevalence de lrsquoHTA pregraves de 50 des patients insuffisants cardiaques demeure empirique les essais ayant porteacute speacutecifiquement sur ce syndrome srsquoeacutetant reacuteveacuteleacutes neacutegatifs
bull Drsquoailleurs les recommandations concernant lrsquoICFEP demeurent largement speacuteculatives de classe IIa et de niveau drsquoeacutevidence C
Prise en charge de lrsquoinsuffisant cardiaque
Traitement eacutetiologique de la cardiopathie
bull Ischeacutemie myocardique bull -nitreacutes - antagonistes du canal calcique bull -beacuteta-bloqueurs - amiodarone bull -angioplastie transluminale percutaneacutee bull -chirurgie cardiaque bull Valvulopathies (chirurgie ou proceacutedeacutes
transcutaneacutes) bull Controcircle de lrsquoHTA reacutegression de lrsquoHVG bull Amylose cardiaque bull Cardiomyopathies primitives obstructives ou
non
TRT de lrsquoICFEA
Suivi et sortie de lrsquohocircpital
bull Les pts sont peseacutes quotidiennement et le bilan liquidien calculeacute chaque jour
bull Le suivi des signes vitaux (FC et respiratoire PA) est obligatoire bull La fonction reacutenale et les eacutelectrolytes doivent ecirctre controcircleacutes chaque
jour Le dosage des peptides natriureacutetiques avant la sortie de lrsquohocircpital est important pour la poursuite des soins
bull Les patients ne sortent de lrsquohocircpital que si lrsquoheacutemodynamique est stable srsquoils sont euvoleacutemiques (ou proche de lrsquoecirctre) prenant les meacutedicaments oraux recommandeacutes et ayant une fonction reacutenale stable pendant au moins 24 heures
bull Ideacutealement les patients revoient leur meacutedecin geacuteneacuteraliste ou leur cardiologue en ville dans la premiegravere semaine (surtout si la deacutecompensation avait eacuteteacute seacutevegravere) et lrsquoeacutequipe multidisciplinaire hospitaliegravere dans les 15 jours apregraves la sortie de lrsquohocircpital
bull Une eacutequipe multidisciplinaire assure lrsquoeacuteducation la titration des meacutedicaments modifiant lrsquoeacutevolution et veille sur les problegravemes drsquoobservance et les facteurs favorisant lrsquoICA
Traitements meacutedicamenteux de lrsquoICC les moyens
bull Reacutegime deacutesodeacute bull Diureacutetiques (de lrsquoanse et proximaux) bull Blocage du systegraveme reacutenine-angiotensine inhibiteurs de lrsquoenzyme de conversion (IEC) antagonistes des reacutecepteurs de lrsquoangiotensine II (ARA II) bull Beacutetabloquants (BB) (carvedilol bisoprolol metoprolol) bull Digoxine (uniquement si fonction systolique alteacutereacutee) bull Antagonistes du canal calcique (veacuterapamil diltiazem) si I card diastolique et CI aux becirctabloquants (BB) bull Anticoagulants (FA et IC aigueuml) Fonction systolique
TRT de lrsquoICC Diminution de la preacutecharge TRT diureacutetique qui fait appel essentiellement bull - aux diureacutetiques de lrsquoanse repreacutesenteacutes par le
Furoseacutemide (lasilix) qui est hypokalieacutemiant bull - mais aussi aux anti-aldosteacuterones (spironolactone) qui
entrainent une inhibition du systegraveme reacutenine ndashangiotensine-aldosteacuterone Ils sont prescrits agrave faible dose (en Algeacuterie frac12 cp j de 75mg)
bull Les diureacutetiques neacutecessitent un controcircle de lrsquoionogramme
Les deacuteriveacutes nitreacutes ont surtout un inteacuterecirct dans lrsquoOAP mais peuvent ecirctre prescrits au long cours (Risordan anti ischeacutemique comme la molsidomine)
TRT de lrsquoICC Diminution de la post-charge bull Les vasodilatateurs arteacuteriels diminuent les reacutesistances
arteacuterielles systeacutemiques et donc la post charge ce qui favorise lrsquoeacutejection du VG et augmente le deacutebit cardiaque
bull -Les IEC sont les plus utiliseacutes Ils repreacutesentent la base du TRT quelque soit le stade de lrsquoaffection
bull Il deacutebute toujours progressivement drsquoabord par de faibles doses par ex frac12 cp de 25 mg de captopril pour ensuite atteindre si possible des doses de 100 agrave 150 mgjour en fonction de la toleacuterance tensionnelle et reacutenale
bull Le TRT drsquoentretien fait plutocirct appel agrave drsquoautres speacutecialiteacutes comme le Ramipril ou lrsquoEnalapril pour un meilleur confort (car le nombre de prises baisse)
bull La toux peut apparaitre sous IEC il faut alors prescrire des antagonistes des reacutecepteurs de lrsquoangiotensine II ou ARA II (Valsartan Irbeacutesartan hellip)
Les IEC
bull Systeacutematiquement quand FE le 40 qursquoils soient symptomatiques ou non (recommandations I A)
bull Ils ameacuteliorent la FEVG en luttant contre le remodelage reacuteduisent les hospitalisations et allongent la dureacutee de vie
bull Initieacutes agrave faible dose si possible apregraves une diminution de la posologie des diureacutetiques pour eacuteviter une hypotension ou une alteacuteration de la fonction reacutenale
bull Chez les patients hospitaliseacutes pour deacutecompensation un IEC doit ecirctre prescrit avant la sortie
bull Un controcircle de la creacuteatinineacutemie et de lrsquoionogramme doivent ecirctre reacutealiseacutes une agrave deux semaines apregraves le deacutebut du TRT
bull Elle peut ecirctre respecteacutee si lrsquoaugmentation du taux de creacuteatinine ne deacutepasse pas 50 de la valeur initiale et si la kalieacutemie demeure infeacuterieure agrave 55 mmoll
Les ARA 2 recommandeacutes que si
-Intoleacuterance aux IEC avec une FE le 40 en association aux BB et aux antagonistes des reacutecepteurs mineacuteralocorticoiumldes (recommandations I A)
Drsquoabord faible posologie puis augmenteacutee progressivement par palier de 2 agrave 4 semaines jusqursquoagrave la dose maximale le faible niveau tensionnel de la majoriteacute des patients en ICFEA rendant cette increacutementation posologique deacutelicate sous surveillance stricte de la creacuteatinineacutemie et de la kalieacutemie
Association IEC-ARA2 ils ne peuvent ecirctre utiliseacutes qursquoen
lrsquoabsence drsquoIR seacutevegravere (DFG ge 30 mlmin) et K+ lt 5 mmoll) et sans M-C
Diminution des effets deacuteleacutetegraveres de la stimulation sympathique
Le traitement beacutetabloquant bull Les BB ne doivent pas ecirctre prescrits pendant la phase
aigue en raison drsquoun risque aggravant bull Ils sont donneacutes apregraves avoir eacutelimineacute toute C-I comme
un asthme ou eacutequivalent (BPCO) ou un BAV bull Ils permettent de stabiliser une ICC de reacuteduire la FC ils
diminuent ainsi la consommation drsquoO2 du myocarde et par delagrave ameacuteliorent le remplissage ventriculaire et la contractiliteacute
bull Ils diminuent eacutegalement les risques de trouble de lrsquoexcitabiliteacute donc la mort subite
bull Avant de prescrire les BB il est impeacuteratif de stabiliser le patient auparavant par les TRTs citeacutes plus haut (diureacutetiques IEC)
Les Beacutetabloquants (BB)
bull Systeacutematiquement associeacutes aux IEC en lrsquoabsence de CI chez tous les insuffisants cardiaques symptomatiques etou avec une FEVG le 40 (reco I A)
bull Drsquoabord initieacutes agrave faible posologie apregraves disparition des signes de surcharge hydrosodeacutee la PA ge 90 mmHg et la FC ge 50 bpm traiteacutee par IEC
bull Chaque fois que cela est possible IL doit ecirctre deacutebuteacute avant sa sortie
bull Les quatre moleacutecules ayant deacutemontreacute leur efficaciteacute au cours de lrsquoICC sont
Bisoprolol Carveacutedilol Meacutetoprolol ou Neacutebivolol
Diureacutetiques proximaux (thiazidiques)
bull -Pts symptomatiques ou des signes cliniques de congestion (reco I B)
bull IC modeacutereacutee commencer par une faible dose et lrsquoaugmenter jusqursquoagrave lrsquoameacutelioration des signes cliniques et des symptocircmes de congestion
bull Il faut cibler la posologie minimale efficace permettant de controcircler les symptocircmes sans entraicircner une stimulation neuro-hormonale accrue potentiellement deacuteleacutetegravere agrave long terme
bull Eviter le risque drsquohypoTA de deacuteshydratation et drsquoIR fonctionnelle
bull Reacuteduire la posologie de diureacutetiques avant de diminuer les
doses drsquoIEC ou de becirctabloquants
Antagonistes des reacutecepteurs mineacuteralo-corticoiumldes (ARM)
bull 1- Chez tous les pts demeurant symptomatiques en classe II agrave IV de la NYHA avec une FEVG le 35 malgreacute un traitement par IEC (ou ARA2) et BB pour diminuer le risque de deacutecegraves et drsquohospitalisation pour ICC (reco I A) 2- En association aux IEC et aux BB au cours des dysfonctions VG du post-IDM chez les pts ayant preacutesenteacute en phase aigueuml une IC pour diminuer le risque de deacutecegraves et drsquohospitalisation (reco I B)
ARM
bull Risque drsquohyperk+ que fait courir leur association avec les IEC ou les ARA2 les ARM doivent ecirctre reacuteserveacutes aux pts ne preacutesentant pas drsquoI reacutenale seacutevegravere dont le DFG est ge 30 mlmin et dont la kalieacutemie de base est le 5 mmoll
bull Si le DFG estimeacute est ge 60 mlmin ils doivent ecirctre initieacutes agrave 25 mgj et leur posologie peut ecirctre doubleacutee apregraves un mois de TRT si les symptocircmes persistent et k+ le 5 mmoll
bull La spironolactone devant ecirctre utiliseacutee dans lrsquoIC seacutevegravere et lrsquoeacutepleacutereacutenone chez les pts en IC modeacutereacutee en stade II et apregraves un IDM compliqueacute de dysfonction VG
Lrsquoivabradine
bull Agent bradycardisant pur antagonisant les canaux If est indiqueacutee 1- chez les pts en RS dont la FC est ge 70 bpm malgreacute un TRT par une dose maximale toleacutereacutee de BB avec une FE le 35 demeurant symptomatiques en stade II agrave IV malgreacute un TRT par IEC et ARM (reco IIa B) 2- Si RS dont la FC est ge 70 bpm ne pouvant toleacuterer les BB avec une FE le 35 traiteacutes par IEC et ARM (reco IIb C)
bull Elle est initieacutee agrave la posologie de 5 mg x 2j et augmenteacutee secondairement agrave 75 mg x 2j si la FC nrsquoest pas controcircleacutee une valeur de 60 bpm semblant optimale
bull Arrecircteacutee en cas de fibrillation atriale
La digoxine bull Agent chronotrope neacutegatif elle peut ecirctre utiliseacutee
- En rythme sinusal ne pouvant toleacuterer les BB avec une FE lt 45 traiteacutes par IEC et ARM (reco Ib B)
bull - En RS toleacuterant les BB avec une FEle 45 traiteacutes par IEC et ARM demeurant symptomatiques en stade II agrave IV (reco IIb B)
bull - En fibrillation atriale (FA) avec une FE le 45 elle est indiqueacutee en premiegravere intention chez les pts ne toleacuterant pas les BB (reco I B) et en deuxiegraveme intention en association aux BB en cas de reacuteponse incomplegravete agrave ces derniers pour ralentir la freacutequence ventriculaire (reco IB)
bull Sa posologie sera adapteacutee agrave la fonction reacutenale 025 mgj pour un DFG ge 60 mlmin 0125 mgj pour un DFG compris entre 30 et 60 mlmin 00625 mgj pour un DFG lt 30 mlmin
bull Le taux de digoxine doit se situer entre 06 et 1 ngml pour rester agrave distance de la zone toxique
Deacuteriveacutes nitreacutes
bull Les deacuteriveacutes nitreacutes srsquoils ont deacutemontreacute agrave forte posologie chez les sujets noirs ameacutericains un beacuteneacutefice sur la morbi-mortaliteacute en association avec lrsquohydralazine au cours de lrsquoeacutetude A-HeFT ils ont actuellement une place tregraves limiteacutee dans le TRT de lrsquoICC
bull Utile surtout chez les patients intoleacuterants aux IEC et aux ARA2
bull Leur utilisation ne doit pas gecircner en favorisant une baisse tensionnelle lrsquousage des meacutedicaments agrave action neuro-hormonale ayant deacutemontreacute leurs beacuteneacutefices sur la mortaliteacute
Les autres theacuterapeutiques
bull Celles testeacutees ces derniegraveres anneacutees dans le TRT de lrsquoICFEA ont abouti agrave des eacutechecs que ce soit
bull -les antagonistes des reacutecepteurs de lrsquoendotheacuteline bull -les anticytokines bull -les inhibiteurs des reacutecepteurs de lrsquohormone antidiureacutetique ou
de lrsquoadeacutenosine bull -et les statines
bull Les reacutesultats de lrsquoeacutetude PARADIGM-HF ougrave le LCZ696 diminue
par rapport agrave lrsquoIEC de reacutefeacuterence lrsquoeacutenalapril la mortaliteacute CV et totale le risque de MS et la freacutequence des reacutehospitalisations indeacutependamment de lrsquoacircge vont conduire agrave un profond bouleversement du traitement de lrsquoICFEA
McMurray JJV et al PARADIGMHF N Engl J Med 2014 371 993-1 004
Le LCZ696= Sacubritril-Valsartan
bull Moleacutecule duale posseacutedant une double action bull 1- le sacubitril un inhibiteur seacutelectif de la neacuteprilysine
lrsquoendopeptidase neutre enzyme qui deacutegrade les peptides natriureacutetiques (ANP BNP CNP) permettant ainsi une augmentation des taux endogegravenes de ces hormones vasodilatatrices par un effet meacutedieacute par la voie du GMP cyclique natriureacutetriques antifibrotiques et antiprolifeacuteratives reacuteduisant lrsquohypertrophie ventriculaire
bull 2-Drsquoautre part il renferme un antagoniste des reacutecepteurs AT1 de lrsquoangiotensine 2 le valsartan ce qui permet de diminuer le risque drsquoeffets secondaires par rapport agrave lrsquoomopatrilat qui agissait comme un IEC
Lrsquoessai PARADIGM-HF LCZ696
Reacuteduit significativement
bull - les morts subites (-20 )
bull - les deacutecegraves par IC terminale (-21 )
bull - la progression de la maladie
bull - le nombre drsquohospitalisations (- 23 )
bull - le taux drsquoadmission en USIC (-18 )
bull - la neacutecessiteacute drsquoune intensification du TRT (-16 )
bull - le recours aux inotropes IV (- 31 )
bull Le risque drsquoaggravation de lrsquoIC diminue significativement par rapport agrave lrsquoeacutenalapril
bull Diminue de 22 le taux drsquoimplantation drsquoun stimulateur multisite ou drsquoune assistance circulatoire ou de reacutealisation drsquoune greffe cardiaque
Traitements laquo Autres raquo de lrsquoinsuffisance cardiaque chronique
bull 1048766 Stimulation cardiaque et resynchronisation
(Pas drsquoeacutetude geacuteriatrique)
bull 1048766 Reacuteadaptation cardiovasculaire ++
TRT non meacutedicamenteux
bull La theacuterapie de resynchronisation cardiaque
bull La stimulation permanente synchrone des caviteacutes cardiaques peut ameacuteliorer la fonction myocardique chez les patients en insuffisance cardiaque avec une FEVG basse malgreacute un TRT meacutedical optimal et qui preacutesente un BBG complet drsquoune dureacutee de plus de 150 ms
bull Multisite ou CRT (composeacute de 3 sondes OD VD et sinus coronaire)
bull Transplantation cardiaque (donneur ou artificiel Carmat)
Cœur artificiel Carmat
Futurs traitements et deacuteveloppement
bull -Lutilisation des cellules souches pluripotentes (hiPSCs) du patient lui-mecircme pourrait traiter linsuffisance cardiaque de ce dernier Comme les cellules reprogrammeacutees seraient deacuteriveacutees du patient lui-mecircme cela pourrait eacuteviter le problegraveme de rejet des cellules comme corps eacutetranger du systegraveme immunitaire
bull -Ventilation auto-asservie et syndrome drsquoapneacutee du sommeil (eacutetude SERVE) mais pas de diffeacuterence sur la mortaliteacute
bull -Utilisation drsquoune veste laquo Sensivest raquo pour mesurer en 90 secondes la pression transthoracique permet de mesurer les eacutechanges hydro sodeacutes
Traitement de lrsquoICFEP
bull Aucun TRT nrsquoayant agrave ce jour deacutemontreacute de
beacuteneacutefice au cours de lrsquoICFEP il demeure empirique baseacute sur des concepts physiopathologiques
bull En lrsquoabsence de mdts lusinotropes positifs utilisables en pratique deux voies sont possibles pour ameacuteliorer le remplissage VG ralentir la FC afin drsquoaugmenter la dureacutee du remplissage et ameacuteliorer la compliance VG
Conclusion
bull Guideacute par les recommandations le TRT meacutedical de lrsquoICFEA doit ecirctre standardiseacute en srsquoefforccedilant drsquoobtenir les posologies optimales crsquoest-agrave-dire les plus eacuteleveacutees possibles en fonction de la toleacuterance des patients pour les IEC ou les ARA2 et les BB
bull Quant au TRT de lrsquoICFEP il diffegravere finalement peu de celui de lrsquoICFEA eacutegalement baseacute sur les BB et les IEC seule la posologie des diureacutetiques proximaux en regravegle infeacuterieure et lrsquoabsence de recours aux digitaliques lrsquoen seacuteparant
bull La mise agrave disposition du LCZ696 va bouleverser ce scheacutema notamment srsquoil se reacutevegravele eacutegalement positif dans le traitement de lrsquoICFEP
bull Ces progregraves theacuterapeutiques ne seront cependant efficaces que si deux conditions sont respecteacutees le suivi des recommandations par les meacutedecins et lrsquoobservance du TRT par les pts qui est majoreacute par lrsquoeacuteducation theacuterapeutique qursquoil faut geacuteneacuteraliser permettant une meilleure adheacutesion des patients
Conclusions et perspectives (1)
bull bull Progregraves de la recherche bull Antagonistes des reacutecepteurs agrave lrsquoangiotensine II bull Effets des becirctabloqueurs dans lrsquoIC bull Physiopathologie de lrsquoIC agrave fonction systolique bull Prise en charge nutritionnelle ++
bull bull Progregraves dans la reacutealisation des soins accegraves agrave lrsquoeacutechographie cardiaque et aux conseils
cardiologiques bull La prise en charge moderne de lrsquoICA doit ecirctre tregraves
preacutecoce multidisciplinaire avec une planification stricte de la phase post-hospitalisation
Conclusion et perspectives (2)
bull La prise en charge optimale de lrsquoinsuffisant cardiaque ne se reacutesume pas agrave la prescription drsquoun traitement symptomatique
Elle neacutecessite
- une reacuteeacuteducation motrice
bull - une prise en charge psychologique
bull -et la preacutevention des infections et des deacutecompensations permettent de maintenir la
meilleure qualiteacute de vie possible
Choc cardiogeacutenique (ou stade Killip IV)
bull bull Incidence pregraves de 10 des IDM son pronostic est seacutevegravere et le taux de mortaliteacute deacutepasse 70
bull bull Seule une reperfusion coronaire rapide et efficace peut ameacuteliorer la survie en cas de choc cardiogeacutenique survenu au cours des 24 premiegraveres heures dun IDM
bull bull Sa survenue teacutemoigne le plus souvent dune neacutecrose myocardique tregraves eacutetendue (gt agrave 40) mais parfois elle est lieacutee agrave un trouble du rythme ou de la conduction grave ou agrave une complication meacutecanique
bull bull Cliniquement le pt est pacircle froid avec des marbrures cutaneacutees une cyanose des extreacutemiteacutes et des legravevres des sueurs et des troubles de conscience (somnolence ou agitation)
Choc cardiogeacutenique (ou stade Killip IV)
bull bull Sur le plan heacutemodynamique bull o PAS lt 90 mmHg malgreacute un traitement par amines bull o Pression capillaire pulmonaire est eacuteleveacutee et gtagrave 18
mmHg bull o Deacutebit cardiaque est effondreacute (index cardiaque lt
2lmnmsup2) bull o Oligurie lsaquo agrave 20 mlh malgreacute le furoseacutemide
bull Traitement bull o Agents inotropes positifs et le plus souvent la pose
dune contre-pulsion par ballonnet intra-aortique (CPBIA) pour stabiliser le patient avant une coronarographie en vue dune revascularisation rapide par angioplastie
bull o Assistance cardiaque avant transplantation cardiaque est parfois indiqueacutee
Sortie du service drsquoaccueil des urgences
bull Le TRT initial doit permettre la baisse de la FC au repos lt100 batmin une diminution des plaintes du patient lrsquoabsence drsquoorthostatisme un deacutebit urinaire satisfaisant la SpO2 gt 95 sans O2theacuterapie et lrsquoabsence drsquoaggravation drsquoIReacutenale
bull La bonne reacuteponse au TRT initial est un indicateur important de sortie des urgences ainsi que de lrsquoabsence drsquoanomalies biologiques Les pts peuvent sortir et retourner agrave domicile avec un RDV ideacutealement dans les 72 heures apregraves la sortie
bull En revanche une premiegravere preacutesentation drsquoICA neacutecessite obligatoirement une hospitalisation
Prise en charge de lrsquoICC Les objectifs des diffeacuterents traitements
bull Preacutevenir et ougrave traiter les affections pouvant conduire agrave la dysfonction VG et agrave lrsquoapparition de lrsquoIC
bull Ralentir la progression de la maladie degraves lrsquoapparition de la dysfonction VG
bull Ameacuteliorer la qualiteacute de la vie
bull Ameacuteliorer la survie du patient
Les meacutedicaments de lrsquoIC chronique
1 Nov 2015
bull Ces derniegraveres deacutecades lrsquoIC a fait lrsquoobjet drsquoune intense activiteacute de recherche pharmacologique aboutissant agrave des progregraves theacuterapeutiques majeurs gracircce agrave lrsquoutilisation de meacutedicaments inhibant lrsquoactivation des systegravemes neuro-hormonaux sympathiques et reacutenine-angiotensine-aldosteacuterone
bull Dans lrsquoIC agrave fraction drsquoeacutejection alteacutereacutee (ICFEA) ces meacutedicaments possegravedent un quadruple effet favorable
-sur le remodelage VG -les symptocircmes -la freacutequence des hospitalisations -et la mortaliteacute Ainsi de nombreux essais cliniques positifs ont abouti agrave de
solides recommandations de classe Ia
TRT de lrsquoICC bull Ces avanceacutees theacuterapeutiques ont modifieacute le pronostic
autrefois effroyable de lrsquoICFEA divisant par deux son taux de mortaliteacute en 20 ans
bull A contrario le TRT de lrsquoICFEP qui inteacuteresse du fait du vieillissement de la population et de la forte preacutevalence de lrsquoHTA pregraves de 50 des patients insuffisants cardiaques demeure empirique les essais ayant porteacute speacutecifiquement sur ce syndrome srsquoeacutetant reacuteveacuteleacutes neacutegatifs
bull Drsquoailleurs les recommandations concernant lrsquoICFEP demeurent largement speacuteculatives de classe IIa et de niveau drsquoeacutevidence C
Prise en charge de lrsquoinsuffisant cardiaque
Traitement eacutetiologique de la cardiopathie
bull Ischeacutemie myocardique bull -nitreacutes - antagonistes du canal calcique bull -beacuteta-bloqueurs - amiodarone bull -angioplastie transluminale percutaneacutee bull -chirurgie cardiaque bull Valvulopathies (chirurgie ou proceacutedeacutes
transcutaneacutes) bull Controcircle de lrsquoHTA reacutegression de lrsquoHVG bull Amylose cardiaque bull Cardiomyopathies primitives obstructives ou
non
TRT de lrsquoICFEA
Suivi et sortie de lrsquohocircpital
bull Les pts sont peseacutes quotidiennement et le bilan liquidien calculeacute chaque jour
bull Le suivi des signes vitaux (FC et respiratoire PA) est obligatoire bull La fonction reacutenale et les eacutelectrolytes doivent ecirctre controcircleacutes chaque
jour Le dosage des peptides natriureacutetiques avant la sortie de lrsquohocircpital est important pour la poursuite des soins
bull Les patients ne sortent de lrsquohocircpital que si lrsquoheacutemodynamique est stable srsquoils sont euvoleacutemiques (ou proche de lrsquoecirctre) prenant les meacutedicaments oraux recommandeacutes et ayant une fonction reacutenale stable pendant au moins 24 heures
bull Ideacutealement les patients revoient leur meacutedecin geacuteneacuteraliste ou leur cardiologue en ville dans la premiegravere semaine (surtout si la deacutecompensation avait eacuteteacute seacutevegravere) et lrsquoeacutequipe multidisciplinaire hospitaliegravere dans les 15 jours apregraves la sortie de lrsquohocircpital
bull Une eacutequipe multidisciplinaire assure lrsquoeacuteducation la titration des meacutedicaments modifiant lrsquoeacutevolution et veille sur les problegravemes drsquoobservance et les facteurs favorisant lrsquoICA
Traitements meacutedicamenteux de lrsquoICC les moyens
bull Reacutegime deacutesodeacute bull Diureacutetiques (de lrsquoanse et proximaux) bull Blocage du systegraveme reacutenine-angiotensine inhibiteurs de lrsquoenzyme de conversion (IEC) antagonistes des reacutecepteurs de lrsquoangiotensine II (ARA II) bull Beacutetabloquants (BB) (carvedilol bisoprolol metoprolol) bull Digoxine (uniquement si fonction systolique alteacutereacutee) bull Antagonistes du canal calcique (veacuterapamil diltiazem) si I card diastolique et CI aux becirctabloquants (BB) bull Anticoagulants (FA et IC aigueuml) Fonction systolique
TRT de lrsquoICC Diminution de la preacutecharge TRT diureacutetique qui fait appel essentiellement bull - aux diureacutetiques de lrsquoanse repreacutesenteacutes par le
Furoseacutemide (lasilix) qui est hypokalieacutemiant bull - mais aussi aux anti-aldosteacuterones (spironolactone) qui
entrainent une inhibition du systegraveme reacutenine ndashangiotensine-aldosteacuterone Ils sont prescrits agrave faible dose (en Algeacuterie frac12 cp j de 75mg)
bull Les diureacutetiques neacutecessitent un controcircle de lrsquoionogramme
Les deacuteriveacutes nitreacutes ont surtout un inteacuterecirct dans lrsquoOAP mais peuvent ecirctre prescrits au long cours (Risordan anti ischeacutemique comme la molsidomine)
TRT de lrsquoICC Diminution de la post-charge bull Les vasodilatateurs arteacuteriels diminuent les reacutesistances
arteacuterielles systeacutemiques et donc la post charge ce qui favorise lrsquoeacutejection du VG et augmente le deacutebit cardiaque
bull -Les IEC sont les plus utiliseacutes Ils repreacutesentent la base du TRT quelque soit le stade de lrsquoaffection
bull Il deacutebute toujours progressivement drsquoabord par de faibles doses par ex frac12 cp de 25 mg de captopril pour ensuite atteindre si possible des doses de 100 agrave 150 mgjour en fonction de la toleacuterance tensionnelle et reacutenale
bull Le TRT drsquoentretien fait plutocirct appel agrave drsquoautres speacutecialiteacutes comme le Ramipril ou lrsquoEnalapril pour un meilleur confort (car le nombre de prises baisse)
bull La toux peut apparaitre sous IEC il faut alors prescrire des antagonistes des reacutecepteurs de lrsquoangiotensine II ou ARA II (Valsartan Irbeacutesartan hellip)
Les IEC
bull Systeacutematiquement quand FE le 40 qursquoils soient symptomatiques ou non (recommandations I A)
bull Ils ameacuteliorent la FEVG en luttant contre le remodelage reacuteduisent les hospitalisations et allongent la dureacutee de vie
bull Initieacutes agrave faible dose si possible apregraves une diminution de la posologie des diureacutetiques pour eacuteviter une hypotension ou une alteacuteration de la fonction reacutenale
bull Chez les patients hospitaliseacutes pour deacutecompensation un IEC doit ecirctre prescrit avant la sortie
bull Un controcircle de la creacuteatinineacutemie et de lrsquoionogramme doivent ecirctre reacutealiseacutes une agrave deux semaines apregraves le deacutebut du TRT
bull Elle peut ecirctre respecteacutee si lrsquoaugmentation du taux de creacuteatinine ne deacutepasse pas 50 de la valeur initiale et si la kalieacutemie demeure infeacuterieure agrave 55 mmoll
Les ARA 2 recommandeacutes que si
-Intoleacuterance aux IEC avec une FE le 40 en association aux BB et aux antagonistes des reacutecepteurs mineacuteralocorticoiumldes (recommandations I A)
Drsquoabord faible posologie puis augmenteacutee progressivement par palier de 2 agrave 4 semaines jusqursquoagrave la dose maximale le faible niveau tensionnel de la majoriteacute des patients en ICFEA rendant cette increacutementation posologique deacutelicate sous surveillance stricte de la creacuteatinineacutemie et de la kalieacutemie
Association IEC-ARA2 ils ne peuvent ecirctre utiliseacutes qursquoen
lrsquoabsence drsquoIR seacutevegravere (DFG ge 30 mlmin) et K+ lt 5 mmoll) et sans M-C
Diminution des effets deacuteleacutetegraveres de la stimulation sympathique
Le traitement beacutetabloquant bull Les BB ne doivent pas ecirctre prescrits pendant la phase
aigue en raison drsquoun risque aggravant bull Ils sont donneacutes apregraves avoir eacutelimineacute toute C-I comme
un asthme ou eacutequivalent (BPCO) ou un BAV bull Ils permettent de stabiliser une ICC de reacuteduire la FC ils
diminuent ainsi la consommation drsquoO2 du myocarde et par delagrave ameacuteliorent le remplissage ventriculaire et la contractiliteacute
bull Ils diminuent eacutegalement les risques de trouble de lrsquoexcitabiliteacute donc la mort subite
bull Avant de prescrire les BB il est impeacuteratif de stabiliser le patient auparavant par les TRTs citeacutes plus haut (diureacutetiques IEC)
Les Beacutetabloquants (BB)
bull Systeacutematiquement associeacutes aux IEC en lrsquoabsence de CI chez tous les insuffisants cardiaques symptomatiques etou avec une FEVG le 40 (reco I A)
bull Drsquoabord initieacutes agrave faible posologie apregraves disparition des signes de surcharge hydrosodeacutee la PA ge 90 mmHg et la FC ge 50 bpm traiteacutee par IEC
bull Chaque fois que cela est possible IL doit ecirctre deacutebuteacute avant sa sortie
bull Les quatre moleacutecules ayant deacutemontreacute leur efficaciteacute au cours de lrsquoICC sont
Bisoprolol Carveacutedilol Meacutetoprolol ou Neacutebivolol
Diureacutetiques proximaux (thiazidiques)
bull -Pts symptomatiques ou des signes cliniques de congestion (reco I B)
bull IC modeacutereacutee commencer par une faible dose et lrsquoaugmenter jusqursquoagrave lrsquoameacutelioration des signes cliniques et des symptocircmes de congestion
bull Il faut cibler la posologie minimale efficace permettant de controcircler les symptocircmes sans entraicircner une stimulation neuro-hormonale accrue potentiellement deacuteleacutetegravere agrave long terme
bull Eviter le risque drsquohypoTA de deacuteshydratation et drsquoIR fonctionnelle
bull Reacuteduire la posologie de diureacutetiques avant de diminuer les
doses drsquoIEC ou de becirctabloquants
Antagonistes des reacutecepteurs mineacuteralo-corticoiumldes (ARM)
bull 1- Chez tous les pts demeurant symptomatiques en classe II agrave IV de la NYHA avec une FEVG le 35 malgreacute un traitement par IEC (ou ARA2) et BB pour diminuer le risque de deacutecegraves et drsquohospitalisation pour ICC (reco I A) 2- En association aux IEC et aux BB au cours des dysfonctions VG du post-IDM chez les pts ayant preacutesenteacute en phase aigueuml une IC pour diminuer le risque de deacutecegraves et drsquohospitalisation (reco I B)
ARM
bull Risque drsquohyperk+ que fait courir leur association avec les IEC ou les ARA2 les ARM doivent ecirctre reacuteserveacutes aux pts ne preacutesentant pas drsquoI reacutenale seacutevegravere dont le DFG est ge 30 mlmin et dont la kalieacutemie de base est le 5 mmoll
bull Si le DFG estimeacute est ge 60 mlmin ils doivent ecirctre initieacutes agrave 25 mgj et leur posologie peut ecirctre doubleacutee apregraves un mois de TRT si les symptocircmes persistent et k+ le 5 mmoll
bull La spironolactone devant ecirctre utiliseacutee dans lrsquoIC seacutevegravere et lrsquoeacutepleacutereacutenone chez les pts en IC modeacutereacutee en stade II et apregraves un IDM compliqueacute de dysfonction VG
Lrsquoivabradine
bull Agent bradycardisant pur antagonisant les canaux If est indiqueacutee 1- chez les pts en RS dont la FC est ge 70 bpm malgreacute un TRT par une dose maximale toleacutereacutee de BB avec une FE le 35 demeurant symptomatiques en stade II agrave IV malgreacute un TRT par IEC et ARM (reco IIa B) 2- Si RS dont la FC est ge 70 bpm ne pouvant toleacuterer les BB avec une FE le 35 traiteacutes par IEC et ARM (reco IIb C)
bull Elle est initieacutee agrave la posologie de 5 mg x 2j et augmenteacutee secondairement agrave 75 mg x 2j si la FC nrsquoest pas controcircleacutee une valeur de 60 bpm semblant optimale
bull Arrecircteacutee en cas de fibrillation atriale
La digoxine bull Agent chronotrope neacutegatif elle peut ecirctre utiliseacutee
- En rythme sinusal ne pouvant toleacuterer les BB avec une FE lt 45 traiteacutes par IEC et ARM (reco Ib B)
bull - En RS toleacuterant les BB avec une FEle 45 traiteacutes par IEC et ARM demeurant symptomatiques en stade II agrave IV (reco IIb B)
bull - En fibrillation atriale (FA) avec une FE le 45 elle est indiqueacutee en premiegravere intention chez les pts ne toleacuterant pas les BB (reco I B) et en deuxiegraveme intention en association aux BB en cas de reacuteponse incomplegravete agrave ces derniers pour ralentir la freacutequence ventriculaire (reco IB)
bull Sa posologie sera adapteacutee agrave la fonction reacutenale 025 mgj pour un DFG ge 60 mlmin 0125 mgj pour un DFG compris entre 30 et 60 mlmin 00625 mgj pour un DFG lt 30 mlmin
bull Le taux de digoxine doit se situer entre 06 et 1 ngml pour rester agrave distance de la zone toxique
Deacuteriveacutes nitreacutes
bull Les deacuteriveacutes nitreacutes srsquoils ont deacutemontreacute agrave forte posologie chez les sujets noirs ameacutericains un beacuteneacutefice sur la morbi-mortaliteacute en association avec lrsquohydralazine au cours de lrsquoeacutetude A-HeFT ils ont actuellement une place tregraves limiteacutee dans le TRT de lrsquoICC
bull Utile surtout chez les patients intoleacuterants aux IEC et aux ARA2
bull Leur utilisation ne doit pas gecircner en favorisant une baisse tensionnelle lrsquousage des meacutedicaments agrave action neuro-hormonale ayant deacutemontreacute leurs beacuteneacutefices sur la mortaliteacute
Les autres theacuterapeutiques
bull Celles testeacutees ces derniegraveres anneacutees dans le TRT de lrsquoICFEA ont abouti agrave des eacutechecs que ce soit
bull -les antagonistes des reacutecepteurs de lrsquoendotheacuteline bull -les anticytokines bull -les inhibiteurs des reacutecepteurs de lrsquohormone antidiureacutetique ou
de lrsquoadeacutenosine bull -et les statines
bull Les reacutesultats de lrsquoeacutetude PARADIGM-HF ougrave le LCZ696 diminue
par rapport agrave lrsquoIEC de reacutefeacuterence lrsquoeacutenalapril la mortaliteacute CV et totale le risque de MS et la freacutequence des reacutehospitalisations indeacutependamment de lrsquoacircge vont conduire agrave un profond bouleversement du traitement de lrsquoICFEA
McMurray JJV et al PARADIGMHF N Engl J Med 2014 371 993-1 004
Le LCZ696= Sacubritril-Valsartan
bull Moleacutecule duale posseacutedant une double action bull 1- le sacubitril un inhibiteur seacutelectif de la neacuteprilysine
lrsquoendopeptidase neutre enzyme qui deacutegrade les peptides natriureacutetiques (ANP BNP CNP) permettant ainsi une augmentation des taux endogegravenes de ces hormones vasodilatatrices par un effet meacutedieacute par la voie du GMP cyclique natriureacutetriques antifibrotiques et antiprolifeacuteratives reacuteduisant lrsquohypertrophie ventriculaire
bull 2-Drsquoautre part il renferme un antagoniste des reacutecepteurs AT1 de lrsquoangiotensine 2 le valsartan ce qui permet de diminuer le risque drsquoeffets secondaires par rapport agrave lrsquoomopatrilat qui agissait comme un IEC
Lrsquoessai PARADIGM-HF LCZ696
Reacuteduit significativement
bull - les morts subites (-20 )
bull - les deacutecegraves par IC terminale (-21 )
bull - la progression de la maladie
bull - le nombre drsquohospitalisations (- 23 )
bull - le taux drsquoadmission en USIC (-18 )
bull - la neacutecessiteacute drsquoune intensification du TRT (-16 )
bull - le recours aux inotropes IV (- 31 )
bull Le risque drsquoaggravation de lrsquoIC diminue significativement par rapport agrave lrsquoeacutenalapril
bull Diminue de 22 le taux drsquoimplantation drsquoun stimulateur multisite ou drsquoune assistance circulatoire ou de reacutealisation drsquoune greffe cardiaque
Traitements laquo Autres raquo de lrsquoinsuffisance cardiaque chronique
bull 1048766 Stimulation cardiaque et resynchronisation
(Pas drsquoeacutetude geacuteriatrique)
bull 1048766 Reacuteadaptation cardiovasculaire ++
TRT non meacutedicamenteux
bull La theacuterapie de resynchronisation cardiaque
bull La stimulation permanente synchrone des caviteacutes cardiaques peut ameacuteliorer la fonction myocardique chez les patients en insuffisance cardiaque avec une FEVG basse malgreacute un TRT meacutedical optimal et qui preacutesente un BBG complet drsquoune dureacutee de plus de 150 ms
bull Multisite ou CRT (composeacute de 3 sondes OD VD et sinus coronaire)
bull Transplantation cardiaque (donneur ou artificiel Carmat)
Cœur artificiel Carmat
Futurs traitements et deacuteveloppement
bull -Lutilisation des cellules souches pluripotentes (hiPSCs) du patient lui-mecircme pourrait traiter linsuffisance cardiaque de ce dernier Comme les cellules reprogrammeacutees seraient deacuteriveacutees du patient lui-mecircme cela pourrait eacuteviter le problegraveme de rejet des cellules comme corps eacutetranger du systegraveme immunitaire
bull -Ventilation auto-asservie et syndrome drsquoapneacutee du sommeil (eacutetude SERVE) mais pas de diffeacuterence sur la mortaliteacute
bull -Utilisation drsquoune veste laquo Sensivest raquo pour mesurer en 90 secondes la pression transthoracique permet de mesurer les eacutechanges hydro sodeacutes
Traitement de lrsquoICFEP
bull Aucun TRT nrsquoayant agrave ce jour deacutemontreacute de
beacuteneacutefice au cours de lrsquoICFEP il demeure empirique baseacute sur des concepts physiopathologiques
bull En lrsquoabsence de mdts lusinotropes positifs utilisables en pratique deux voies sont possibles pour ameacuteliorer le remplissage VG ralentir la FC afin drsquoaugmenter la dureacutee du remplissage et ameacuteliorer la compliance VG
Conclusion
bull Guideacute par les recommandations le TRT meacutedical de lrsquoICFEA doit ecirctre standardiseacute en srsquoefforccedilant drsquoobtenir les posologies optimales crsquoest-agrave-dire les plus eacuteleveacutees possibles en fonction de la toleacuterance des patients pour les IEC ou les ARA2 et les BB
bull Quant au TRT de lrsquoICFEP il diffegravere finalement peu de celui de lrsquoICFEA eacutegalement baseacute sur les BB et les IEC seule la posologie des diureacutetiques proximaux en regravegle infeacuterieure et lrsquoabsence de recours aux digitaliques lrsquoen seacuteparant
bull La mise agrave disposition du LCZ696 va bouleverser ce scheacutema notamment srsquoil se reacutevegravele eacutegalement positif dans le traitement de lrsquoICFEP
bull Ces progregraves theacuterapeutiques ne seront cependant efficaces que si deux conditions sont respecteacutees le suivi des recommandations par les meacutedecins et lrsquoobservance du TRT par les pts qui est majoreacute par lrsquoeacuteducation theacuterapeutique qursquoil faut geacuteneacuteraliser permettant une meilleure adheacutesion des patients
Conclusions et perspectives (1)
bull bull Progregraves de la recherche bull Antagonistes des reacutecepteurs agrave lrsquoangiotensine II bull Effets des becirctabloqueurs dans lrsquoIC bull Physiopathologie de lrsquoIC agrave fonction systolique bull Prise en charge nutritionnelle ++
bull bull Progregraves dans la reacutealisation des soins accegraves agrave lrsquoeacutechographie cardiaque et aux conseils
cardiologiques bull La prise en charge moderne de lrsquoICA doit ecirctre tregraves
preacutecoce multidisciplinaire avec une planification stricte de la phase post-hospitalisation
Conclusion et perspectives (2)
bull La prise en charge optimale de lrsquoinsuffisant cardiaque ne se reacutesume pas agrave la prescription drsquoun traitement symptomatique
Elle neacutecessite
- une reacuteeacuteducation motrice
bull - une prise en charge psychologique
bull -et la preacutevention des infections et des deacutecompensations permettent de maintenir la
meilleure qualiteacute de vie possible
Choc cardiogeacutenique (ou stade Killip IV)
bull bull Sur le plan heacutemodynamique bull o PAS lt 90 mmHg malgreacute un traitement par amines bull o Pression capillaire pulmonaire est eacuteleveacutee et gtagrave 18
mmHg bull o Deacutebit cardiaque est effondreacute (index cardiaque lt
2lmnmsup2) bull o Oligurie lsaquo agrave 20 mlh malgreacute le furoseacutemide
bull Traitement bull o Agents inotropes positifs et le plus souvent la pose
dune contre-pulsion par ballonnet intra-aortique (CPBIA) pour stabiliser le patient avant une coronarographie en vue dune revascularisation rapide par angioplastie
bull o Assistance cardiaque avant transplantation cardiaque est parfois indiqueacutee
Sortie du service drsquoaccueil des urgences
bull Le TRT initial doit permettre la baisse de la FC au repos lt100 batmin une diminution des plaintes du patient lrsquoabsence drsquoorthostatisme un deacutebit urinaire satisfaisant la SpO2 gt 95 sans O2theacuterapie et lrsquoabsence drsquoaggravation drsquoIReacutenale
bull La bonne reacuteponse au TRT initial est un indicateur important de sortie des urgences ainsi que de lrsquoabsence drsquoanomalies biologiques Les pts peuvent sortir et retourner agrave domicile avec un RDV ideacutealement dans les 72 heures apregraves la sortie
bull En revanche une premiegravere preacutesentation drsquoICA neacutecessite obligatoirement une hospitalisation
Prise en charge de lrsquoICC Les objectifs des diffeacuterents traitements
bull Preacutevenir et ougrave traiter les affections pouvant conduire agrave la dysfonction VG et agrave lrsquoapparition de lrsquoIC
bull Ralentir la progression de la maladie degraves lrsquoapparition de la dysfonction VG
bull Ameacuteliorer la qualiteacute de la vie
bull Ameacuteliorer la survie du patient
Les meacutedicaments de lrsquoIC chronique
1 Nov 2015
bull Ces derniegraveres deacutecades lrsquoIC a fait lrsquoobjet drsquoune intense activiteacute de recherche pharmacologique aboutissant agrave des progregraves theacuterapeutiques majeurs gracircce agrave lrsquoutilisation de meacutedicaments inhibant lrsquoactivation des systegravemes neuro-hormonaux sympathiques et reacutenine-angiotensine-aldosteacuterone
bull Dans lrsquoIC agrave fraction drsquoeacutejection alteacutereacutee (ICFEA) ces meacutedicaments possegravedent un quadruple effet favorable
-sur le remodelage VG -les symptocircmes -la freacutequence des hospitalisations -et la mortaliteacute Ainsi de nombreux essais cliniques positifs ont abouti agrave de
solides recommandations de classe Ia
TRT de lrsquoICC bull Ces avanceacutees theacuterapeutiques ont modifieacute le pronostic
autrefois effroyable de lrsquoICFEA divisant par deux son taux de mortaliteacute en 20 ans
bull A contrario le TRT de lrsquoICFEP qui inteacuteresse du fait du vieillissement de la population et de la forte preacutevalence de lrsquoHTA pregraves de 50 des patients insuffisants cardiaques demeure empirique les essais ayant porteacute speacutecifiquement sur ce syndrome srsquoeacutetant reacuteveacuteleacutes neacutegatifs
bull Drsquoailleurs les recommandations concernant lrsquoICFEP demeurent largement speacuteculatives de classe IIa et de niveau drsquoeacutevidence C
Prise en charge de lrsquoinsuffisant cardiaque
Traitement eacutetiologique de la cardiopathie
bull Ischeacutemie myocardique bull -nitreacutes - antagonistes du canal calcique bull -beacuteta-bloqueurs - amiodarone bull -angioplastie transluminale percutaneacutee bull -chirurgie cardiaque bull Valvulopathies (chirurgie ou proceacutedeacutes
transcutaneacutes) bull Controcircle de lrsquoHTA reacutegression de lrsquoHVG bull Amylose cardiaque bull Cardiomyopathies primitives obstructives ou
non
TRT de lrsquoICFEA
Suivi et sortie de lrsquohocircpital
bull Les pts sont peseacutes quotidiennement et le bilan liquidien calculeacute chaque jour
bull Le suivi des signes vitaux (FC et respiratoire PA) est obligatoire bull La fonction reacutenale et les eacutelectrolytes doivent ecirctre controcircleacutes chaque
jour Le dosage des peptides natriureacutetiques avant la sortie de lrsquohocircpital est important pour la poursuite des soins
bull Les patients ne sortent de lrsquohocircpital que si lrsquoheacutemodynamique est stable srsquoils sont euvoleacutemiques (ou proche de lrsquoecirctre) prenant les meacutedicaments oraux recommandeacutes et ayant une fonction reacutenale stable pendant au moins 24 heures
bull Ideacutealement les patients revoient leur meacutedecin geacuteneacuteraliste ou leur cardiologue en ville dans la premiegravere semaine (surtout si la deacutecompensation avait eacuteteacute seacutevegravere) et lrsquoeacutequipe multidisciplinaire hospitaliegravere dans les 15 jours apregraves la sortie de lrsquohocircpital
bull Une eacutequipe multidisciplinaire assure lrsquoeacuteducation la titration des meacutedicaments modifiant lrsquoeacutevolution et veille sur les problegravemes drsquoobservance et les facteurs favorisant lrsquoICA
Traitements meacutedicamenteux de lrsquoICC les moyens
bull Reacutegime deacutesodeacute bull Diureacutetiques (de lrsquoanse et proximaux) bull Blocage du systegraveme reacutenine-angiotensine inhibiteurs de lrsquoenzyme de conversion (IEC) antagonistes des reacutecepteurs de lrsquoangiotensine II (ARA II) bull Beacutetabloquants (BB) (carvedilol bisoprolol metoprolol) bull Digoxine (uniquement si fonction systolique alteacutereacutee) bull Antagonistes du canal calcique (veacuterapamil diltiazem) si I card diastolique et CI aux becirctabloquants (BB) bull Anticoagulants (FA et IC aigueuml) Fonction systolique
TRT de lrsquoICC Diminution de la preacutecharge TRT diureacutetique qui fait appel essentiellement bull - aux diureacutetiques de lrsquoanse repreacutesenteacutes par le
Furoseacutemide (lasilix) qui est hypokalieacutemiant bull - mais aussi aux anti-aldosteacuterones (spironolactone) qui
entrainent une inhibition du systegraveme reacutenine ndashangiotensine-aldosteacuterone Ils sont prescrits agrave faible dose (en Algeacuterie frac12 cp j de 75mg)
bull Les diureacutetiques neacutecessitent un controcircle de lrsquoionogramme
Les deacuteriveacutes nitreacutes ont surtout un inteacuterecirct dans lrsquoOAP mais peuvent ecirctre prescrits au long cours (Risordan anti ischeacutemique comme la molsidomine)
TRT de lrsquoICC Diminution de la post-charge bull Les vasodilatateurs arteacuteriels diminuent les reacutesistances
arteacuterielles systeacutemiques et donc la post charge ce qui favorise lrsquoeacutejection du VG et augmente le deacutebit cardiaque
bull -Les IEC sont les plus utiliseacutes Ils repreacutesentent la base du TRT quelque soit le stade de lrsquoaffection
bull Il deacutebute toujours progressivement drsquoabord par de faibles doses par ex frac12 cp de 25 mg de captopril pour ensuite atteindre si possible des doses de 100 agrave 150 mgjour en fonction de la toleacuterance tensionnelle et reacutenale
bull Le TRT drsquoentretien fait plutocirct appel agrave drsquoautres speacutecialiteacutes comme le Ramipril ou lrsquoEnalapril pour un meilleur confort (car le nombre de prises baisse)
bull La toux peut apparaitre sous IEC il faut alors prescrire des antagonistes des reacutecepteurs de lrsquoangiotensine II ou ARA II (Valsartan Irbeacutesartan hellip)
Les IEC
bull Systeacutematiquement quand FE le 40 qursquoils soient symptomatiques ou non (recommandations I A)
bull Ils ameacuteliorent la FEVG en luttant contre le remodelage reacuteduisent les hospitalisations et allongent la dureacutee de vie
bull Initieacutes agrave faible dose si possible apregraves une diminution de la posologie des diureacutetiques pour eacuteviter une hypotension ou une alteacuteration de la fonction reacutenale
bull Chez les patients hospitaliseacutes pour deacutecompensation un IEC doit ecirctre prescrit avant la sortie
bull Un controcircle de la creacuteatinineacutemie et de lrsquoionogramme doivent ecirctre reacutealiseacutes une agrave deux semaines apregraves le deacutebut du TRT
bull Elle peut ecirctre respecteacutee si lrsquoaugmentation du taux de creacuteatinine ne deacutepasse pas 50 de la valeur initiale et si la kalieacutemie demeure infeacuterieure agrave 55 mmoll
Les ARA 2 recommandeacutes que si
-Intoleacuterance aux IEC avec une FE le 40 en association aux BB et aux antagonistes des reacutecepteurs mineacuteralocorticoiumldes (recommandations I A)
Drsquoabord faible posologie puis augmenteacutee progressivement par palier de 2 agrave 4 semaines jusqursquoagrave la dose maximale le faible niveau tensionnel de la majoriteacute des patients en ICFEA rendant cette increacutementation posologique deacutelicate sous surveillance stricte de la creacuteatinineacutemie et de la kalieacutemie
Association IEC-ARA2 ils ne peuvent ecirctre utiliseacutes qursquoen
lrsquoabsence drsquoIR seacutevegravere (DFG ge 30 mlmin) et K+ lt 5 mmoll) et sans M-C
Diminution des effets deacuteleacutetegraveres de la stimulation sympathique
Le traitement beacutetabloquant bull Les BB ne doivent pas ecirctre prescrits pendant la phase
aigue en raison drsquoun risque aggravant bull Ils sont donneacutes apregraves avoir eacutelimineacute toute C-I comme
un asthme ou eacutequivalent (BPCO) ou un BAV bull Ils permettent de stabiliser une ICC de reacuteduire la FC ils
diminuent ainsi la consommation drsquoO2 du myocarde et par delagrave ameacuteliorent le remplissage ventriculaire et la contractiliteacute
bull Ils diminuent eacutegalement les risques de trouble de lrsquoexcitabiliteacute donc la mort subite
bull Avant de prescrire les BB il est impeacuteratif de stabiliser le patient auparavant par les TRTs citeacutes plus haut (diureacutetiques IEC)
Les Beacutetabloquants (BB)
bull Systeacutematiquement associeacutes aux IEC en lrsquoabsence de CI chez tous les insuffisants cardiaques symptomatiques etou avec une FEVG le 40 (reco I A)
bull Drsquoabord initieacutes agrave faible posologie apregraves disparition des signes de surcharge hydrosodeacutee la PA ge 90 mmHg et la FC ge 50 bpm traiteacutee par IEC
bull Chaque fois que cela est possible IL doit ecirctre deacutebuteacute avant sa sortie
bull Les quatre moleacutecules ayant deacutemontreacute leur efficaciteacute au cours de lrsquoICC sont
Bisoprolol Carveacutedilol Meacutetoprolol ou Neacutebivolol
Diureacutetiques proximaux (thiazidiques)
bull -Pts symptomatiques ou des signes cliniques de congestion (reco I B)
bull IC modeacutereacutee commencer par une faible dose et lrsquoaugmenter jusqursquoagrave lrsquoameacutelioration des signes cliniques et des symptocircmes de congestion
bull Il faut cibler la posologie minimale efficace permettant de controcircler les symptocircmes sans entraicircner une stimulation neuro-hormonale accrue potentiellement deacuteleacutetegravere agrave long terme
bull Eviter le risque drsquohypoTA de deacuteshydratation et drsquoIR fonctionnelle
bull Reacuteduire la posologie de diureacutetiques avant de diminuer les
doses drsquoIEC ou de becirctabloquants
Antagonistes des reacutecepteurs mineacuteralo-corticoiumldes (ARM)
bull 1- Chez tous les pts demeurant symptomatiques en classe II agrave IV de la NYHA avec une FEVG le 35 malgreacute un traitement par IEC (ou ARA2) et BB pour diminuer le risque de deacutecegraves et drsquohospitalisation pour ICC (reco I A) 2- En association aux IEC et aux BB au cours des dysfonctions VG du post-IDM chez les pts ayant preacutesenteacute en phase aigueuml une IC pour diminuer le risque de deacutecegraves et drsquohospitalisation (reco I B)
ARM
bull Risque drsquohyperk+ que fait courir leur association avec les IEC ou les ARA2 les ARM doivent ecirctre reacuteserveacutes aux pts ne preacutesentant pas drsquoI reacutenale seacutevegravere dont le DFG est ge 30 mlmin et dont la kalieacutemie de base est le 5 mmoll
bull Si le DFG estimeacute est ge 60 mlmin ils doivent ecirctre initieacutes agrave 25 mgj et leur posologie peut ecirctre doubleacutee apregraves un mois de TRT si les symptocircmes persistent et k+ le 5 mmoll
bull La spironolactone devant ecirctre utiliseacutee dans lrsquoIC seacutevegravere et lrsquoeacutepleacutereacutenone chez les pts en IC modeacutereacutee en stade II et apregraves un IDM compliqueacute de dysfonction VG
Lrsquoivabradine
bull Agent bradycardisant pur antagonisant les canaux If est indiqueacutee 1- chez les pts en RS dont la FC est ge 70 bpm malgreacute un TRT par une dose maximale toleacutereacutee de BB avec une FE le 35 demeurant symptomatiques en stade II agrave IV malgreacute un TRT par IEC et ARM (reco IIa B) 2- Si RS dont la FC est ge 70 bpm ne pouvant toleacuterer les BB avec une FE le 35 traiteacutes par IEC et ARM (reco IIb C)
bull Elle est initieacutee agrave la posologie de 5 mg x 2j et augmenteacutee secondairement agrave 75 mg x 2j si la FC nrsquoest pas controcircleacutee une valeur de 60 bpm semblant optimale
bull Arrecircteacutee en cas de fibrillation atriale
La digoxine bull Agent chronotrope neacutegatif elle peut ecirctre utiliseacutee
- En rythme sinusal ne pouvant toleacuterer les BB avec une FE lt 45 traiteacutes par IEC et ARM (reco Ib B)
bull - En RS toleacuterant les BB avec une FEle 45 traiteacutes par IEC et ARM demeurant symptomatiques en stade II agrave IV (reco IIb B)
bull - En fibrillation atriale (FA) avec une FE le 45 elle est indiqueacutee en premiegravere intention chez les pts ne toleacuterant pas les BB (reco I B) et en deuxiegraveme intention en association aux BB en cas de reacuteponse incomplegravete agrave ces derniers pour ralentir la freacutequence ventriculaire (reco IB)
bull Sa posologie sera adapteacutee agrave la fonction reacutenale 025 mgj pour un DFG ge 60 mlmin 0125 mgj pour un DFG compris entre 30 et 60 mlmin 00625 mgj pour un DFG lt 30 mlmin
bull Le taux de digoxine doit se situer entre 06 et 1 ngml pour rester agrave distance de la zone toxique
Deacuteriveacutes nitreacutes
bull Les deacuteriveacutes nitreacutes srsquoils ont deacutemontreacute agrave forte posologie chez les sujets noirs ameacutericains un beacuteneacutefice sur la morbi-mortaliteacute en association avec lrsquohydralazine au cours de lrsquoeacutetude A-HeFT ils ont actuellement une place tregraves limiteacutee dans le TRT de lrsquoICC
bull Utile surtout chez les patients intoleacuterants aux IEC et aux ARA2
bull Leur utilisation ne doit pas gecircner en favorisant une baisse tensionnelle lrsquousage des meacutedicaments agrave action neuro-hormonale ayant deacutemontreacute leurs beacuteneacutefices sur la mortaliteacute
Les autres theacuterapeutiques
bull Celles testeacutees ces derniegraveres anneacutees dans le TRT de lrsquoICFEA ont abouti agrave des eacutechecs que ce soit
bull -les antagonistes des reacutecepteurs de lrsquoendotheacuteline bull -les anticytokines bull -les inhibiteurs des reacutecepteurs de lrsquohormone antidiureacutetique ou
de lrsquoadeacutenosine bull -et les statines
bull Les reacutesultats de lrsquoeacutetude PARADIGM-HF ougrave le LCZ696 diminue
par rapport agrave lrsquoIEC de reacutefeacuterence lrsquoeacutenalapril la mortaliteacute CV et totale le risque de MS et la freacutequence des reacutehospitalisations indeacutependamment de lrsquoacircge vont conduire agrave un profond bouleversement du traitement de lrsquoICFEA
McMurray JJV et al PARADIGMHF N Engl J Med 2014 371 993-1 004
Le LCZ696= Sacubritril-Valsartan
bull Moleacutecule duale posseacutedant une double action bull 1- le sacubitril un inhibiteur seacutelectif de la neacuteprilysine
lrsquoendopeptidase neutre enzyme qui deacutegrade les peptides natriureacutetiques (ANP BNP CNP) permettant ainsi une augmentation des taux endogegravenes de ces hormones vasodilatatrices par un effet meacutedieacute par la voie du GMP cyclique natriureacutetriques antifibrotiques et antiprolifeacuteratives reacuteduisant lrsquohypertrophie ventriculaire
bull 2-Drsquoautre part il renferme un antagoniste des reacutecepteurs AT1 de lrsquoangiotensine 2 le valsartan ce qui permet de diminuer le risque drsquoeffets secondaires par rapport agrave lrsquoomopatrilat qui agissait comme un IEC
Lrsquoessai PARADIGM-HF LCZ696
Reacuteduit significativement
bull - les morts subites (-20 )
bull - les deacutecegraves par IC terminale (-21 )
bull - la progression de la maladie
bull - le nombre drsquohospitalisations (- 23 )
bull - le taux drsquoadmission en USIC (-18 )
bull - la neacutecessiteacute drsquoune intensification du TRT (-16 )
bull - le recours aux inotropes IV (- 31 )
bull Le risque drsquoaggravation de lrsquoIC diminue significativement par rapport agrave lrsquoeacutenalapril
bull Diminue de 22 le taux drsquoimplantation drsquoun stimulateur multisite ou drsquoune assistance circulatoire ou de reacutealisation drsquoune greffe cardiaque
Traitements laquo Autres raquo de lrsquoinsuffisance cardiaque chronique
bull 1048766 Stimulation cardiaque et resynchronisation
(Pas drsquoeacutetude geacuteriatrique)
bull 1048766 Reacuteadaptation cardiovasculaire ++
TRT non meacutedicamenteux
bull La theacuterapie de resynchronisation cardiaque
bull La stimulation permanente synchrone des caviteacutes cardiaques peut ameacuteliorer la fonction myocardique chez les patients en insuffisance cardiaque avec une FEVG basse malgreacute un TRT meacutedical optimal et qui preacutesente un BBG complet drsquoune dureacutee de plus de 150 ms
bull Multisite ou CRT (composeacute de 3 sondes OD VD et sinus coronaire)
bull Transplantation cardiaque (donneur ou artificiel Carmat)
Cœur artificiel Carmat
Futurs traitements et deacuteveloppement
bull -Lutilisation des cellules souches pluripotentes (hiPSCs) du patient lui-mecircme pourrait traiter linsuffisance cardiaque de ce dernier Comme les cellules reprogrammeacutees seraient deacuteriveacutees du patient lui-mecircme cela pourrait eacuteviter le problegraveme de rejet des cellules comme corps eacutetranger du systegraveme immunitaire
bull -Ventilation auto-asservie et syndrome drsquoapneacutee du sommeil (eacutetude SERVE) mais pas de diffeacuterence sur la mortaliteacute
bull -Utilisation drsquoune veste laquo Sensivest raquo pour mesurer en 90 secondes la pression transthoracique permet de mesurer les eacutechanges hydro sodeacutes
Traitement de lrsquoICFEP
bull Aucun TRT nrsquoayant agrave ce jour deacutemontreacute de
beacuteneacutefice au cours de lrsquoICFEP il demeure empirique baseacute sur des concepts physiopathologiques
bull En lrsquoabsence de mdts lusinotropes positifs utilisables en pratique deux voies sont possibles pour ameacuteliorer le remplissage VG ralentir la FC afin drsquoaugmenter la dureacutee du remplissage et ameacuteliorer la compliance VG
Conclusion
bull Guideacute par les recommandations le TRT meacutedical de lrsquoICFEA doit ecirctre standardiseacute en srsquoefforccedilant drsquoobtenir les posologies optimales crsquoest-agrave-dire les plus eacuteleveacutees possibles en fonction de la toleacuterance des patients pour les IEC ou les ARA2 et les BB
bull Quant au TRT de lrsquoICFEP il diffegravere finalement peu de celui de lrsquoICFEA eacutegalement baseacute sur les BB et les IEC seule la posologie des diureacutetiques proximaux en regravegle infeacuterieure et lrsquoabsence de recours aux digitaliques lrsquoen seacuteparant
bull La mise agrave disposition du LCZ696 va bouleverser ce scheacutema notamment srsquoil se reacutevegravele eacutegalement positif dans le traitement de lrsquoICFEP
bull Ces progregraves theacuterapeutiques ne seront cependant efficaces que si deux conditions sont respecteacutees le suivi des recommandations par les meacutedecins et lrsquoobservance du TRT par les pts qui est majoreacute par lrsquoeacuteducation theacuterapeutique qursquoil faut geacuteneacuteraliser permettant une meilleure adheacutesion des patients
Conclusions et perspectives (1)
bull bull Progregraves de la recherche bull Antagonistes des reacutecepteurs agrave lrsquoangiotensine II bull Effets des becirctabloqueurs dans lrsquoIC bull Physiopathologie de lrsquoIC agrave fonction systolique bull Prise en charge nutritionnelle ++
bull bull Progregraves dans la reacutealisation des soins accegraves agrave lrsquoeacutechographie cardiaque et aux conseils
cardiologiques bull La prise en charge moderne de lrsquoICA doit ecirctre tregraves
preacutecoce multidisciplinaire avec une planification stricte de la phase post-hospitalisation
Conclusion et perspectives (2)
bull La prise en charge optimale de lrsquoinsuffisant cardiaque ne se reacutesume pas agrave la prescription drsquoun traitement symptomatique
Elle neacutecessite
- une reacuteeacuteducation motrice
bull - une prise en charge psychologique
bull -et la preacutevention des infections et des deacutecompensations permettent de maintenir la
meilleure qualiteacute de vie possible
Sortie du service drsquoaccueil des urgences
bull Le TRT initial doit permettre la baisse de la FC au repos lt100 batmin une diminution des plaintes du patient lrsquoabsence drsquoorthostatisme un deacutebit urinaire satisfaisant la SpO2 gt 95 sans O2theacuterapie et lrsquoabsence drsquoaggravation drsquoIReacutenale
bull La bonne reacuteponse au TRT initial est un indicateur important de sortie des urgences ainsi que de lrsquoabsence drsquoanomalies biologiques Les pts peuvent sortir et retourner agrave domicile avec un RDV ideacutealement dans les 72 heures apregraves la sortie
bull En revanche une premiegravere preacutesentation drsquoICA neacutecessite obligatoirement une hospitalisation
Prise en charge de lrsquoICC Les objectifs des diffeacuterents traitements
bull Preacutevenir et ougrave traiter les affections pouvant conduire agrave la dysfonction VG et agrave lrsquoapparition de lrsquoIC
bull Ralentir la progression de la maladie degraves lrsquoapparition de la dysfonction VG
bull Ameacuteliorer la qualiteacute de la vie
bull Ameacuteliorer la survie du patient
Les meacutedicaments de lrsquoIC chronique
1 Nov 2015
bull Ces derniegraveres deacutecades lrsquoIC a fait lrsquoobjet drsquoune intense activiteacute de recherche pharmacologique aboutissant agrave des progregraves theacuterapeutiques majeurs gracircce agrave lrsquoutilisation de meacutedicaments inhibant lrsquoactivation des systegravemes neuro-hormonaux sympathiques et reacutenine-angiotensine-aldosteacuterone
bull Dans lrsquoIC agrave fraction drsquoeacutejection alteacutereacutee (ICFEA) ces meacutedicaments possegravedent un quadruple effet favorable
-sur le remodelage VG -les symptocircmes -la freacutequence des hospitalisations -et la mortaliteacute Ainsi de nombreux essais cliniques positifs ont abouti agrave de
solides recommandations de classe Ia
TRT de lrsquoICC bull Ces avanceacutees theacuterapeutiques ont modifieacute le pronostic
autrefois effroyable de lrsquoICFEA divisant par deux son taux de mortaliteacute en 20 ans
bull A contrario le TRT de lrsquoICFEP qui inteacuteresse du fait du vieillissement de la population et de la forte preacutevalence de lrsquoHTA pregraves de 50 des patients insuffisants cardiaques demeure empirique les essais ayant porteacute speacutecifiquement sur ce syndrome srsquoeacutetant reacuteveacuteleacutes neacutegatifs
bull Drsquoailleurs les recommandations concernant lrsquoICFEP demeurent largement speacuteculatives de classe IIa et de niveau drsquoeacutevidence C
Prise en charge de lrsquoinsuffisant cardiaque
Traitement eacutetiologique de la cardiopathie
bull Ischeacutemie myocardique bull -nitreacutes - antagonistes du canal calcique bull -beacuteta-bloqueurs - amiodarone bull -angioplastie transluminale percutaneacutee bull -chirurgie cardiaque bull Valvulopathies (chirurgie ou proceacutedeacutes
transcutaneacutes) bull Controcircle de lrsquoHTA reacutegression de lrsquoHVG bull Amylose cardiaque bull Cardiomyopathies primitives obstructives ou
non
TRT de lrsquoICFEA
Suivi et sortie de lrsquohocircpital
bull Les pts sont peseacutes quotidiennement et le bilan liquidien calculeacute chaque jour
bull Le suivi des signes vitaux (FC et respiratoire PA) est obligatoire bull La fonction reacutenale et les eacutelectrolytes doivent ecirctre controcircleacutes chaque
jour Le dosage des peptides natriureacutetiques avant la sortie de lrsquohocircpital est important pour la poursuite des soins
bull Les patients ne sortent de lrsquohocircpital que si lrsquoheacutemodynamique est stable srsquoils sont euvoleacutemiques (ou proche de lrsquoecirctre) prenant les meacutedicaments oraux recommandeacutes et ayant une fonction reacutenale stable pendant au moins 24 heures
bull Ideacutealement les patients revoient leur meacutedecin geacuteneacuteraliste ou leur cardiologue en ville dans la premiegravere semaine (surtout si la deacutecompensation avait eacuteteacute seacutevegravere) et lrsquoeacutequipe multidisciplinaire hospitaliegravere dans les 15 jours apregraves la sortie de lrsquohocircpital
bull Une eacutequipe multidisciplinaire assure lrsquoeacuteducation la titration des meacutedicaments modifiant lrsquoeacutevolution et veille sur les problegravemes drsquoobservance et les facteurs favorisant lrsquoICA
Traitements meacutedicamenteux de lrsquoICC les moyens
bull Reacutegime deacutesodeacute bull Diureacutetiques (de lrsquoanse et proximaux) bull Blocage du systegraveme reacutenine-angiotensine inhibiteurs de lrsquoenzyme de conversion (IEC) antagonistes des reacutecepteurs de lrsquoangiotensine II (ARA II) bull Beacutetabloquants (BB) (carvedilol bisoprolol metoprolol) bull Digoxine (uniquement si fonction systolique alteacutereacutee) bull Antagonistes du canal calcique (veacuterapamil diltiazem) si I card diastolique et CI aux becirctabloquants (BB) bull Anticoagulants (FA et IC aigueuml) Fonction systolique
TRT de lrsquoICC Diminution de la preacutecharge TRT diureacutetique qui fait appel essentiellement bull - aux diureacutetiques de lrsquoanse repreacutesenteacutes par le
Furoseacutemide (lasilix) qui est hypokalieacutemiant bull - mais aussi aux anti-aldosteacuterones (spironolactone) qui
entrainent une inhibition du systegraveme reacutenine ndashangiotensine-aldosteacuterone Ils sont prescrits agrave faible dose (en Algeacuterie frac12 cp j de 75mg)
bull Les diureacutetiques neacutecessitent un controcircle de lrsquoionogramme
Les deacuteriveacutes nitreacutes ont surtout un inteacuterecirct dans lrsquoOAP mais peuvent ecirctre prescrits au long cours (Risordan anti ischeacutemique comme la molsidomine)
TRT de lrsquoICC Diminution de la post-charge bull Les vasodilatateurs arteacuteriels diminuent les reacutesistances
arteacuterielles systeacutemiques et donc la post charge ce qui favorise lrsquoeacutejection du VG et augmente le deacutebit cardiaque
bull -Les IEC sont les plus utiliseacutes Ils repreacutesentent la base du TRT quelque soit le stade de lrsquoaffection
bull Il deacutebute toujours progressivement drsquoabord par de faibles doses par ex frac12 cp de 25 mg de captopril pour ensuite atteindre si possible des doses de 100 agrave 150 mgjour en fonction de la toleacuterance tensionnelle et reacutenale
bull Le TRT drsquoentretien fait plutocirct appel agrave drsquoautres speacutecialiteacutes comme le Ramipril ou lrsquoEnalapril pour un meilleur confort (car le nombre de prises baisse)
bull La toux peut apparaitre sous IEC il faut alors prescrire des antagonistes des reacutecepteurs de lrsquoangiotensine II ou ARA II (Valsartan Irbeacutesartan hellip)
Les IEC
bull Systeacutematiquement quand FE le 40 qursquoils soient symptomatiques ou non (recommandations I A)
bull Ils ameacuteliorent la FEVG en luttant contre le remodelage reacuteduisent les hospitalisations et allongent la dureacutee de vie
bull Initieacutes agrave faible dose si possible apregraves une diminution de la posologie des diureacutetiques pour eacuteviter une hypotension ou une alteacuteration de la fonction reacutenale
bull Chez les patients hospitaliseacutes pour deacutecompensation un IEC doit ecirctre prescrit avant la sortie
bull Un controcircle de la creacuteatinineacutemie et de lrsquoionogramme doivent ecirctre reacutealiseacutes une agrave deux semaines apregraves le deacutebut du TRT
bull Elle peut ecirctre respecteacutee si lrsquoaugmentation du taux de creacuteatinine ne deacutepasse pas 50 de la valeur initiale et si la kalieacutemie demeure infeacuterieure agrave 55 mmoll
Les ARA 2 recommandeacutes que si
-Intoleacuterance aux IEC avec une FE le 40 en association aux BB et aux antagonistes des reacutecepteurs mineacuteralocorticoiumldes (recommandations I A)
Drsquoabord faible posologie puis augmenteacutee progressivement par palier de 2 agrave 4 semaines jusqursquoagrave la dose maximale le faible niveau tensionnel de la majoriteacute des patients en ICFEA rendant cette increacutementation posologique deacutelicate sous surveillance stricte de la creacuteatinineacutemie et de la kalieacutemie
Association IEC-ARA2 ils ne peuvent ecirctre utiliseacutes qursquoen
lrsquoabsence drsquoIR seacutevegravere (DFG ge 30 mlmin) et K+ lt 5 mmoll) et sans M-C
Diminution des effets deacuteleacutetegraveres de la stimulation sympathique
Le traitement beacutetabloquant bull Les BB ne doivent pas ecirctre prescrits pendant la phase
aigue en raison drsquoun risque aggravant bull Ils sont donneacutes apregraves avoir eacutelimineacute toute C-I comme
un asthme ou eacutequivalent (BPCO) ou un BAV bull Ils permettent de stabiliser une ICC de reacuteduire la FC ils
diminuent ainsi la consommation drsquoO2 du myocarde et par delagrave ameacuteliorent le remplissage ventriculaire et la contractiliteacute
bull Ils diminuent eacutegalement les risques de trouble de lrsquoexcitabiliteacute donc la mort subite
bull Avant de prescrire les BB il est impeacuteratif de stabiliser le patient auparavant par les TRTs citeacutes plus haut (diureacutetiques IEC)
Les Beacutetabloquants (BB)
bull Systeacutematiquement associeacutes aux IEC en lrsquoabsence de CI chez tous les insuffisants cardiaques symptomatiques etou avec une FEVG le 40 (reco I A)
bull Drsquoabord initieacutes agrave faible posologie apregraves disparition des signes de surcharge hydrosodeacutee la PA ge 90 mmHg et la FC ge 50 bpm traiteacutee par IEC
bull Chaque fois que cela est possible IL doit ecirctre deacutebuteacute avant sa sortie
bull Les quatre moleacutecules ayant deacutemontreacute leur efficaciteacute au cours de lrsquoICC sont
Bisoprolol Carveacutedilol Meacutetoprolol ou Neacutebivolol
Diureacutetiques proximaux (thiazidiques)
bull -Pts symptomatiques ou des signes cliniques de congestion (reco I B)
bull IC modeacutereacutee commencer par une faible dose et lrsquoaugmenter jusqursquoagrave lrsquoameacutelioration des signes cliniques et des symptocircmes de congestion
bull Il faut cibler la posologie minimale efficace permettant de controcircler les symptocircmes sans entraicircner une stimulation neuro-hormonale accrue potentiellement deacuteleacutetegravere agrave long terme
bull Eviter le risque drsquohypoTA de deacuteshydratation et drsquoIR fonctionnelle
bull Reacuteduire la posologie de diureacutetiques avant de diminuer les
doses drsquoIEC ou de becirctabloquants
Antagonistes des reacutecepteurs mineacuteralo-corticoiumldes (ARM)
bull 1- Chez tous les pts demeurant symptomatiques en classe II agrave IV de la NYHA avec une FEVG le 35 malgreacute un traitement par IEC (ou ARA2) et BB pour diminuer le risque de deacutecegraves et drsquohospitalisation pour ICC (reco I A) 2- En association aux IEC et aux BB au cours des dysfonctions VG du post-IDM chez les pts ayant preacutesenteacute en phase aigueuml une IC pour diminuer le risque de deacutecegraves et drsquohospitalisation (reco I B)
ARM
bull Risque drsquohyperk+ que fait courir leur association avec les IEC ou les ARA2 les ARM doivent ecirctre reacuteserveacutes aux pts ne preacutesentant pas drsquoI reacutenale seacutevegravere dont le DFG est ge 30 mlmin et dont la kalieacutemie de base est le 5 mmoll
bull Si le DFG estimeacute est ge 60 mlmin ils doivent ecirctre initieacutes agrave 25 mgj et leur posologie peut ecirctre doubleacutee apregraves un mois de TRT si les symptocircmes persistent et k+ le 5 mmoll
bull La spironolactone devant ecirctre utiliseacutee dans lrsquoIC seacutevegravere et lrsquoeacutepleacutereacutenone chez les pts en IC modeacutereacutee en stade II et apregraves un IDM compliqueacute de dysfonction VG
Lrsquoivabradine
bull Agent bradycardisant pur antagonisant les canaux If est indiqueacutee 1- chez les pts en RS dont la FC est ge 70 bpm malgreacute un TRT par une dose maximale toleacutereacutee de BB avec une FE le 35 demeurant symptomatiques en stade II agrave IV malgreacute un TRT par IEC et ARM (reco IIa B) 2- Si RS dont la FC est ge 70 bpm ne pouvant toleacuterer les BB avec une FE le 35 traiteacutes par IEC et ARM (reco IIb C)
bull Elle est initieacutee agrave la posologie de 5 mg x 2j et augmenteacutee secondairement agrave 75 mg x 2j si la FC nrsquoest pas controcircleacutee une valeur de 60 bpm semblant optimale
bull Arrecircteacutee en cas de fibrillation atriale
La digoxine bull Agent chronotrope neacutegatif elle peut ecirctre utiliseacutee
- En rythme sinusal ne pouvant toleacuterer les BB avec une FE lt 45 traiteacutes par IEC et ARM (reco Ib B)
bull - En RS toleacuterant les BB avec une FEle 45 traiteacutes par IEC et ARM demeurant symptomatiques en stade II agrave IV (reco IIb B)
bull - En fibrillation atriale (FA) avec une FE le 45 elle est indiqueacutee en premiegravere intention chez les pts ne toleacuterant pas les BB (reco I B) et en deuxiegraveme intention en association aux BB en cas de reacuteponse incomplegravete agrave ces derniers pour ralentir la freacutequence ventriculaire (reco IB)
bull Sa posologie sera adapteacutee agrave la fonction reacutenale 025 mgj pour un DFG ge 60 mlmin 0125 mgj pour un DFG compris entre 30 et 60 mlmin 00625 mgj pour un DFG lt 30 mlmin
bull Le taux de digoxine doit se situer entre 06 et 1 ngml pour rester agrave distance de la zone toxique
Deacuteriveacutes nitreacutes
bull Les deacuteriveacutes nitreacutes srsquoils ont deacutemontreacute agrave forte posologie chez les sujets noirs ameacutericains un beacuteneacutefice sur la morbi-mortaliteacute en association avec lrsquohydralazine au cours de lrsquoeacutetude A-HeFT ils ont actuellement une place tregraves limiteacutee dans le TRT de lrsquoICC
bull Utile surtout chez les patients intoleacuterants aux IEC et aux ARA2
bull Leur utilisation ne doit pas gecircner en favorisant une baisse tensionnelle lrsquousage des meacutedicaments agrave action neuro-hormonale ayant deacutemontreacute leurs beacuteneacutefices sur la mortaliteacute
Les autres theacuterapeutiques
bull Celles testeacutees ces derniegraveres anneacutees dans le TRT de lrsquoICFEA ont abouti agrave des eacutechecs que ce soit
bull -les antagonistes des reacutecepteurs de lrsquoendotheacuteline bull -les anticytokines bull -les inhibiteurs des reacutecepteurs de lrsquohormone antidiureacutetique ou
de lrsquoadeacutenosine bull -et les statines
bull Les reacutesultats de lrsquoeacutetude PARADIGM-HF ougrave le LCZ696 diminue
par rapport agrave lrsquoIEC de reacutefeacuterence lrsquoeacutenalapril la mortaliteacute CV et totale le risque de MS et la freacutequence des reacutehospitalisations indeacutependamment de lrsquoacircge vont conduire agrave un profond bouleversement du traitement de lrsquoICFEA
McMurray JJV et al PARADIGMHF N Engl J Med 2014 371 993-1 004
Le LCZ696= Sacubritril-Valsartan
bull Moleacutecule duale posseacutedant une double action bull 1- le sacubitril un inhibiteur seacutelectif de la neacuteprilysine
lrsquoendopeptidase neutre enzyme qui deacutegrade les peptides natriureacutetiques (ANP BNP CNP) permettant ainsi une augmentation des taux endogegravenes de ces hormones vasodilatatrices par un effet meacutedieacute par la voie du GMP cyclique natriureacutetriques antifibrotiques et antiprolifeacuteratives reacuteduisant lrsquohypertrophie ventriculaire
bull 2-Drsquoautre part il renferme un antagoniste des reacutecepteurs AT1 de lrsquoangiotensine 2 le valsartan ce qui permet de diminuer le risque drsquoeffets secondaires par rapport agrave lrsquoomopatrilat qui agissait comme un IEC
Lrsquoessai PARADIGM-HF LCZ696
Reacuteduit significativement
bull - les morts subites (-20 )
bull - les deacutecegraves par IC terminale (-21 )
bull - la progression de la maladie
bull - le nombre drsquohospitalisations (- 23 )
bull - le taux drsquoadmission en USIC (-18 )
bull - la neacutecessiteacute drsquoune intensification du TRT (-16 )
bull - le recours aux inotropes IV (- 31 )
bull Le risque drsquoaggravation de lrsquoIC diminue significativement par rapport agrave lrsquoeacutenalapril
bull Diminue de 22 le taux drsquoimplantation drsquoun stimulateur multisite ou drsquoune assistance circulatoire ou de reacutealisation drsquoune greffe cardiaque
Traitements laquo Autres raquo de lrsquoinsuffisance cardiaque chronique
bull 1048766 Stimulation cardiaque et resynchronisation
(Pas drsquoeacutetude geacuteriatrique)
bull 1048766 Reacuteadaptation cardiovasculaire ++
TRT non meacutedicamenteux
bull La theacuterapie de resynchronisation cardiaque
bull La stimulation permanente synchrone des caviteacutes cardiaques peut ameacuteliorer la fonction myocardique chez les patients en insuffisance cardiaque avec une FEVG basse malgreacute un TRT meacutedical optimal et qui preacutesente un BBG complet drsquoune dureacutee de plus de 150 ms
bull Multisite ou CRT (composeacute de 3 sondes OD VD et sinus coronaire)
bull Transplantation cardiaque (donneur ou artificiel Carmat)
Cœur artificiel Carmat
Futurs traitements et deacuteveloppement
bull -Lutilisation des cellules souches pluripotentes (hiPSCs) du patient lui-mecircme pourrait traiter linsuffisance cardiaque de ce dernier Comme les cellules reprogrammeacutees seraient deacuteriveacutees du patient lui-mecircme cela pourrait eacuteviter le problegraveme de rejet des cellules comme corps eacutetranger du systegraveme immunitaire
bull -Ventilation auto-asservie et syndrome drsquoapneacutee du sommeil (eacutetude SERVE) mais pas de diffeacuterence sur la mortaliteacute
bull -Utilisation drsquoune veste laquo Sensivest raquo pour mesurer en 90 secondes la pression transthoracique permet de mesurer les eacutechanges hydro sodeacutes
Traitement de lrsquoICFEP
bull Aucun TRT nrsquoayant agrave ce jour deacutemontreacute de
beacuteneacutefice au cours de lrsquoICFEP il demeure empirique baseacute sur des concepts physiopathologiques
bull En lrsquoabsence de mdts lusinotropes positifs utilisables en pratique deux voies sont possibles pour ameacuteliorer le remplissage VG ralentir la FC afin drsquoaugmenter la dureacutee du remplissage et ameacuteliorer la compliance VG
Conclusion
bull Guideacute par les recommandations le TRT meacutedical de lrsquoICFEA doit ecirctre standardiseacute en srsquoefforccedilant drsquoobtenir les posologies optimales crsquoest-agrave-dire les plus eacuteleveacutees possibles en fonction de la toleacuterance des patients pour les IEC ou les ARA2 et les BB
bull Quant au TRT de lrsquoICFEP il diffegravere finalement peu de celui de lrsquoICFEA eacutegalement baseacute sur les BB et les IEC seule la posologie des diureacutetiques proximaux en regravegle infeacuterieure et lrsquoabsence de recours aux digitaliques lrsquoen seacuteparant
bull La mise agrave disposition du LCZ696 va bouleverser ce scheacutema notamment srsquoil se reacutevegravele eacutegalement positif dans le traitement de lrsquoICFEP
bull Ces progregraves theacuterapeutiques ne seront cependant efficaces que si deux conditions sont respecteacutees le suivi des recommandations par les meacutedecins et lrsquoobservance du TRT par les pts qui est majoreacute par lrsquoeacuteducation theacuterapeutique qursquoil faut geacuteneacuteraliser permettant une meilleure adheacutesion des patients
Conclusions et perspectives (1)
bull bull Progregraves de la recherche bull Antagonistes des reacutecepteurs agrave lrsquoangiotensine II bull Effets des becirctabloqueurs dans lrsquoIC bull Physiopathologie de lrsquoIC agrave fonction systolique bull Prise en charge nutritionnelle ++
bull bull Progregraves dans la reacutealisation des soins accegraves agrave lrsquoeacutechographie cardiaque et aux conseils
cardiologiques bull La prise en charge moderne de lrsquoICA doit ecirctre tregraves
preacutecoce multidisciplinaire avec une planification stricte de la phase post-hospitalisation
Conclusion et perspectives (2)
bull La prise en charge optimale de lrsquoinsuffisant cardiaque ne se reacutesume pas agrave la prescription drsquoun traitement symptomatique
Elle neacutecessite
- une reacuteeacuteducation motrice
bull - une prise en charge psychologique
bull -et la preacutevention des infections et des deacutecompensations permettent de maintenir la
meilleure qualiteacute de vie possible
Prise en charge de lrsquoICC Les objectifs des diffeacuterents traitements
bull Preacutevenir et ougrave traiter les affections pouvant conduire agrave la dysfonction VG et agrave lrsquoapparition de lrsquoIC
bull Ralentir la progression de la maladie degraves lrsquoapparition de la dysfonction VG
bull Ameacuteliorer la qualiteacute de la vie
bull Ameacuteliorer la survie du patient
Les meacutedicaments de lrsquoIC chronique
1 Nov 2015
bull Ces derniegraveres deacutecades lrsquoIC a fait lrsquoobjet drsquoune intense activiteacute de recherche pharmacologique aboutissant agrave des progregraves theacuterapeutiques majeurs gracircce agrave lrsquoutilisation de meacutedicaments inhibant lrsquoactivation des systegravemes neuro-hormonaux sympathiques et reacutenine-angiotensine-aldosteacuterone
bull Dans lrsquoIC agrave fraction drsquoeacutejection alteacutereacutee (ICFEA) ces meacutedicaments possegravedent un quadruple effet favorable
-sur le remodelage VG -les symptocircmes -la freacutequence des hospitalisations -et la mortaliteacute Ainsi de nombreux essais cliniques positifs ont abouti agrave de
solides recommandations de classe Ia
TRT de lrsquoICC bull Ces avanceacutees theacuterapeutiques ont modifieacute le pronostic
autrefois effroyable de lrsquoICFEA divisant par deux son taux de mortaliteacute en 20 ans
bull A contrario le TRT de lrsquoICFEP qui inteacuteresse du fait du vieillissement de la population et de la forte preacutevalence de lrsquoHTA pregraves de 50 des patients insuffisants cardiaques demeure empirique les essais ayant porteacute speacutecifiquement sur ce syndrome srsquoeacutetant reacuteveacuteleacutes neacutegatifs
bull Drsquoailleurs les recommandations concernant lrsquoICFEP demeurent largement speacuteculatives de classe IIa et de niveau drsquoeacutevidence C
Prise en charge de lrsquoinsuffisant cardiaque
Traitement eacutetiologique de la cardiopathie
bull Ischeacutemie myocardique bull -nitreacutes - antagonistes du canal calcique bull -beacuteta-bloqueurs - amiodarone bull -angioplastie transluminale percutaneacutee bull -chirurgie cardiaque bull Valvulopathies (chirurgie ou proceacutedeacutes
transcutaneacutes) bull Controcircle de lrsquoHTA reacutegression de lrsquoHVG bull Amylose cardiaque bull Cardiomyopathies primitives obstructives ou
non
TRT de lrsquoICFEA
Suivi et sortie de lrsquohocircpital
bull Les pts sont peseacutes quotidiennement et le bilan liquidien calculeacute chaque jour
bull Le suivi des signes vitaux (FC et respiratoire PA) est obligatoire bull La fonction reacutenale et les eacutelectrolytes doivent ecirctre controcircleacutes chaque
jour Le dosage des peptides natriureacutetiques avant la sortie de lrsquohocircpital est important pour la poursuite des soins
bull Les patients ne sortent de lrsquohocircpital que si lrsquoheacutemodynamique est stable srsquoils sont euvoleacutemiques (ou proche de lrsquoecirctre) prenant les meacutedicaments oraux recommandeacutes et ayant une fonction reacutenale stable pendant au moins 24 heures
bull Ideacutealement les patients revoient leur meacutedecin geacuteneacuteraliste ou leur cardiologue en ville dans la premiegravere semaine (surtout si la deacutecompensation avait eacuteteacute seacutevegravere) et lrsquoeacutequipe multidisciplinaire hospitaliegravere dans les 15 jours apregraves la sortie de lrsquohocircpital
bull Une eacutequipe multidisciplinaire assure lrsquoeacuteducation la titration des meacutedicaments modifiant lrsquoeacutevolution et veille sur les problegravemes drsquoobservance et les facteurs favorisant lrsquoICA
Traitements meacutedicamenteux de lrsquoICC les moyens
bull Reacutegime deacutesodeacute bull Diureacutetiques (de lrsquoanse et proximaux) bull Blocage du systegraveme reacutenine-angiotensine inhibiteurs de lrsquoenzyme de conversion (IEC) antagonistes des reacutecepteurs de lrsquoangiotensine II (ARA II) bull Beacutetabloquants (BB) (carvedilol bisoprolol metoprolol) bull Digoxine (uniquement si fonction systolique alteacutereacutee) bull Antagonistes du canal calcique (veacuterapamil diltiazem) si I card diastolique et CI aux becirctabloquants (BB) bull Anticoagulants (FA et IC aigueuml) Fonction systolique
TRT de lrsquoICC Diminution de la preacutecharge TRT diureacutetique qui fait appel essentiellement bull - aux diureacutetiques de lrsquoanse repreacutesenteacutes par le
Furoseacutemide (lasilix) qui est hypokalieacutemiant bull - mais aussi aux anti-aldosteacuterones (spironolactone) qui
entrainent une inhibition du systegraveme reacutenine ndashangiotensine-aldosteacuterone Ils sont prescrits agrave faible dose (en Algeacuterie frac12 cp j de 75mg)
bull Les diureacutetiques neacutecessitent un controcircle de lrsquoionogramme
Les deacuteriveacutes nitreacutes ont surtout un inteacuterecirct dans lrsquoOAP mais peuvent ecirctre prescrits au long cours (Risordan anti ischeacutemique comme la molsidomine)
TRT de lrsquoICC Diminution de la post-charge bull Les vasodilatateurs arteacuteriels diminuent les reacutesistances
arteacuterielles systeacutemiques et donc la post charge ce qui favorise lrsquoeacutejection du VG et augmente le deacutebit cardiaque
bull -Les IEC sont les plus utiliseacutes Ils repreacutesentent la base du TRT quelque soit le stade de lrsquoaffection
bull Il deacutebute toujours progressivement drsquoabord par de faibles doses par ex frac12 cp de 25 mg de captopril pour ensuite atteindre si possible des doses de 100 agrave 150 mgjour en fonction de la toleacuterance tensionnelle et reacutenale
bull Le TRT drsquoentretien fait plutocirct appel agrave drsquoautres speacutecialiteacutes comme le Ramipril ou lrsquoEnalapril pour un meilleur confort (car le nombre de prises baisse)
bull La toux peut apparaitre sous IEC il faut alors prescrire des antagonistes des reacutecepteurs de lrsquoangiotensine II ou ARA II (Valsartan Irbeacutesartan hellip)
Les IEC
bull Systeacutematiquement quand FE le 40 qursquoils soient symptomatiques ou non (recommandations I A)
bull Ils ameacuteliorent la FEVG en luttant contre le remodelage reacuteduisent les hospitalisations et allongent la dureacutee de vie
bull Initieacutes agrave faible dose si possible apregraves une diminution de la posologie des diureacutetiques pour eacuteviter une hypotension ou une alteacuteration de la fonction reacutenale
bull Chez les patients hospitaliseacutes pour deacutecompensation un IEC doit ecirctre prescrit avant la sortie
bull Un controcircle de la creacuteatinineacutemie et de lrsquoionogramme doivent ecirctre reacutealiseacutes une agrave deux semaines apregraves le deacutebut du TRT
bull Elle peut ecirctre respecteacutee si lrsquoaugmentation du taux de creacuteatinine ne deacutepasse pas 50 de la valeur initiale et si la kalieacutemie demeure infeacuterieure agrave 55 mmoll
Les ARA 2 recommandeacutes que si
-Intoleacuterance aux IEC avec une FE le 40 en association aux BB et aux antagonistes des reacutecepteurs mineacuteralocorticoiumldes (recommandations I A)
Drsquoabord faible posologie puis augmenteacutee progressivement par palier de 2 agrave 4 semaines jusqursquoagrave la dose maximale le faible niveau tensionnel de la majoriteacute des patients en ICFEA rendant cette increacutementation posologique deacutelicate sous surveillance stricte de la creacuteatinineacutemie et de la kalieacutemie
Association IEC-ARA2 ils ne peuvent ecirctre utiliseacutes qursquoen
lrsquoabsence drsquoIR seacutevegravere (DFG ge 30 mlmin) et K+ lt 5 mmoll) et sans M-C
Diminution des effets deacuteleacutetegraveres de la stimulation sympathique
Le traitement beacutetabloquant bull Les BB ne doivent pas ecirctre prescrits pendant la phase
aigue en raison drsquoun risque aggravant bull Ils sont donneacutes apregraves avoir eacutelimineacute toute C-I comme
un asthme ou eacutequivalent (BPCO) ou un BAV bull Ils permettent de stabiliser une ICC de reacuteduire la FC ils
diminuent ainsi la consommation drsquoO2 du myocarde et par delagrave ameacuteliorent le remplissage ventriculaire et la contractiliteacute
bull Ils diminuent eacutegalement les risques de trouble de lrsquoexcitabiliteacute donc la mort subite
bull Avant de prescrire les BB il est impeacuteratif de stabiliser le patient auparavant par les TRTs citeacutes plus haut (diureacutetiques IEC)
Les Beacutetabloquants (BB)
bull Systeacutematiquement associeacutes aux IEC en lrsquoabsence de CI chez tous les insuffisants cardiaques symptomatiques etou avec une FEVG le 40 (reco I A)
bull Drsquoabord initieacutes agrave faible posologie apregraves disparition des signes de surcharge hydrosodeacutee la PA ge 90 mmHg et la FC ge 50 bpm traiteacutee par IEC
bull Chaque fois que cela est possible IL doit ecirctre deacutebuteacute avant sa sortie
bull Les quatre moleacutecules ayant deacutemontreacute leur efficaciteacute au cours de lrsquoICC sont
Bisoprolol Carveacutedilol Meacutetoprolol ou Neacutebivolol
Diureacutetiques proximaux (thiazidiques)
bull -Pts symptomatiques ou des signes cliniques de congestion (reco I B)
bull IC modeacutereacutee commencer par une faible dose et lrsquoaugmenter jusqursquoagrave lrsquoameacutelioration des signes cliniques et des symptocircmes de congestion
bull Il faut cibler la posologie minimale efficace permettant de controcircler les symptocircmes sans entraicircner une stimulation neuro-hormonale accrue potentiellement deacuteleacutetegravere agrave long terme
bull Eviter le risque drsquohypoTA de deacuteshydratation et drsquoIR fonctionnelle
bull Reacuteduire la posologie de diureacutetiques avant de diminuer les
doses drsquoIEC ou de becirctabloquants
Antagonistes des reacutecepteurs mineacuteralo-corticoiumldes (ARM)
bull 1- Chez tous les pts demeurant symptomatiques en classe II agrave IV de la NYHA avec une FEVG le 35 malgreacute un traitement par IEC (ou ARA2) et BB pour diminuer le risque de deacutecegraves et drsquohospitalisation pour ICC (reco I A) 2- En association aux IEC et aux BB au cours des dysfonctions VG du post-IDM chez les pts ayant preacutesenteacute en phase aigueuml une IC pour diminuer le risque de deacutecegraves et drsquohospitalisation (reco I B)
ARM
bull Risque drsquohyperk+ que fait courir leur association avec les IEC ou les ARA2 les ARM doivent ecirctre reacuteserveacutes aux pts ne preacutesentant pas drsquoI reacutenale seacutevegravere dont le DFG est ge 30 mlmin et dont la kalieacutemie de base est le 5 mmoll
bull Si le DFG estimeacute est ge 60 mlmin ils doivent ecirctre initieacutes agrave 25 mgj et leur posologie peut ecirctre doubleacutee apregraves un mois de TRT si les symptocircmes persistent et k+ le 5 mmoll
bull La spironolactone devant ecirctre utiliseacutee dans lrsquoIC seacutevegravere et lrsquoeacutepleacutereacutenone chez les pts en IC modeacutereacutee en stade II et apregraves un IDM compliqueacute de dysfonction VG
Lrsquoivabradine
bull Agent bradycardisant pur antagonisant les canaux If est indiqueacutee 1- chez les pts en RS dont la FC est ge 70 bpm malgreacute un TRT par une dose maximale toleacutereacutee de BB avec une FE le 35 demeurant symptomatiques en stade II agrave IV malgreacute un TRT par IEC et ARM (reco IIa B) 2- Si RS dont la FC est ge 70 bpm ne pouvant toleacuterer les BB avec une FE le 35 traiteacutes par IEC et ARM (reco IIb C)
bull Elle est initieacutee agrave la posologie de 5 mg x 2j et augmenteacutee secondairement agrave 75 mg x 2j si la FC nrsquoest pas controcircleacutee une valeur de 60 bpm semblant optimale
bull Arrecircteacutee en cas de fibrillation atriale
La digoxine bull Agent chronotrope neacutegatif elle peut ecirctre utiliseacutee
- En rythme sinusal ne pouvant toleacuterer les BB avec une FE lt 45 traiteacutes par IEC et ARM (reco Ib B)
bull - En RS toleacuterant les BB avec une FEle 45 traiteacutes par IEC et ARM demeurant symptomatiques en stade II agrave IV (reco IIb B)
bull - En fibrillation atriale (FA) avec une FE le 45 elle est indiqueacutee en premiegravere intention chez les pts ne toleacuterant pas les BB (reco I B) et en deuxiegraveme intention en association aux BB en cas de reacuteponse incomplegravete agrave ces derniers pour ralentir la freacutequence ventriculaire (reco IB)
bull Sa posologie sera adapteacutee agrave la fonction reacutenale 025 mgj pour un DFG ge 60 mlmin 0125 mgj pour un DFG compris entre 30 et 60 mlmin 00625 mgj pour un DFG lt 30 mlmin
bull Le taux de digoxine doit se situer entre 06 et 1 ngml pour rester agrave distance de la zone toxique
Deacuteriveacutes nitreacutes
bull Les deacuteriveacutes nitreacutes srsquoils ont deacutemontreacute agrave forte posologie chez les sujets noirs ameacutericains un beacuteneacutefice sur la morbi-mortaliteacute en association avec lrsquohydralazine au cours de lrsquoeacutetude A-HeFT ils ont actuellement une place tregraves limiteacutee dans le TRT de lrsquoICC
bull Utile surtout chez les patients intoleacuterants aux IEC et aux ARA2
bull Leur utilisation ne doit pas gecircner en favorisant une baisse tensionnelle lrsquousage des meacutedicaments agrave action neuro-hormonale ayant deacutemontreacute leurs beacuteneacutefices sur la mortaliteacute
Les autres theacuterapeutiques
bull Celles testeacutees ces derniegraveres anneacutees dans le TRT de lrsquoICFEA ont abouti agrave des eacutechecs que ce soit
bull -les antagonistes des reacutecepteurs de lrsquoendotheacuteline bull -les anticytokines bull -les inhibiteurs des reacutecepteurs de lrsquohormone antidiureacutetique ou
de lrsquoadeacutenosine bull -et les statines
bull Les reacutesultats de lrsquoeacutetude PARADIGM-HF ougrave le LCZ696 diminue
par rapport agrave lrsquoIEC de reacutefeacuterence lrsquoeacutenalapril la mortaliteacute CV et totale le risque de MS et la freacutequence des reacutehospitalisations indeacutependamment de lrsquoacircge vont conduire agrave un profond bouleversement du traitement de lrsquoICFEA
McMurray JJV et al PARADIGMHF N Engl J Med 2014 371 993-1 004
Le LCZ696= Sacubritril-Valsartan
bull Moleacutecule duale posseacutedant une double action bull 1- le sacubitril un inhibiteur seacutelectif de la neacuteprilysine
lrsquoendopeptidase neutre enzyme qui deacutegrade les peptides natriureacutetiques (ANP BNP CNP) permettant ainsi une augmentation des taux endogegravenes de ces hormones vasodilatatrices par un effet meacutedieacute par la voie du GMP cyclique natriureacutetriques antifibrotiques et antiprolifeacuteratives reacuteduisant lrsquohypertrophie ventriculaire
bull 2-Drsquoautre part il renferme un antagoniste des reacutecepteurs AT1 de lrsquoangiotensine 2 le valsartan ce qui permet de diminuer le risque drsquoeffets secondaires par rapport agrave lrsquoomopatrilat qui agissait comme un IEC
Lrsquoessai PARADIGM-HF LCZ696
Reacuteduit significativement
bull - les morts subites (-20 )
bull - les deacutecegraves par IC terminale (-21 )
bull - la progression de la maladie
bull - le nombre drsquohospitalisations (- 23 )
bull - le taux drsquoadmission en USIC (-18 )
bull - la neacutecessiteacute drsquoune intensification du TRT (-16 )
bull - le recours aux inotropes IV (- 31 )
bull Le risque drsquoaggravation de lrsquoIC diminue significativement par rapport agrave lrsquoeacutenalapril
bull Diminue de 22 le taux drsquoimplantation drsquoun stimulateur multisite ou drsquoune assistance circulatoire ou de reacutealisation drsquoune greffe cardiaque
Traitements laquo Autres raquo de lrsquoinsuffisance cardiaque chronique
bull 1048766 Stimulation cardiaque et resynchronisation
(Pas drsquoeacutetude geacuteriatrique)
bull 1048766 Reacuteadaptation cardiovasculaire ++
TRT non meacutedicamenteux
bull La theacuterapie de resynchronisation cardiaque
bull La stimulation permanente synchrone des caviteacutes cardiaques peut ameacuteliorer la fonction myocardique chez les patients en insuffisance cardiaque avec une FEVG basse malgreacute un TRT meacutedical optimal et qui preacutesente un BBG complet drsquoune dureacutee de plus de 150 ms
bull Multisite ou CRT (composeacute de 3 sondes OD VD et sinus coronaire)
bull Transplantation cardiaque (donneur ou artificiel Carmat)
Cœur artificiel Carmat
Futurs traitements et deacuteveloppement
bull -Lutilisation des cellules souches pluripotentes (hiPSCs) du patient lui-mecircme pourrait traiter linsuffisance cardiaque de ce dernier Comme les cellules reprogrammeacutees seraient deacuteriveacutees du patient lui-mecircme cela pourrait eacuteviter le problegraveme de rejet des cellules comme corps eacutetranger du systegraveme immunitaire
bull -Ventilation auto-asservie et syndrome drsquoapneacutee du sommeil (eacutetude SERVE) mais pas de diffeacuterence sur la mortaliteacute
bull -Utilisation drsquoune veste laquo Sensivest raquo pour mesurer en 90 secondes la pression transthoracique permet de mesurer les eacutechanges hydro sodeacutes
Traitement de lrsquoICFEP
bull Aucun TRT nrsquoayant agrave ce jour deacutemontreacute de
beacuteneacutefice au cours de lrsquoICFEP il demeure empirique baseacute sur des concepts physiopathologiques
bull En lrsquoabsence de mdts lusinotropes positifs utilisables en pratique deux voies sont possibles pour ameacuteliorer le remplissage VG ralentir la FC afin drsquoaugmenter la dureacutee du remplissage et ameacuteliorer la compliance VG
Conclusion
bull Guideacute par les recommandations le TRT meacutedical de lrsquoICFEA doit ecirctre standardiseacute en srsquoefforccedilant drsquoobtenir les posologies optimales crsquoest-agrave-dire les plus eacuteleveacutees possibles en fonction de la toleacuterance des patients pour les IEC ou les ARA2 et les BB
bull Quant au TRT de lrsquoICFEP il diffegravere finalement peu de celui de lrsquoICFEA eacutegalement baseacute sur les BB et les IEC seule la posologie des diureacutetiques proximaux en regravegle infeacuterieure et lrsquoabsence de recours aux digitaliques lrsquoen seacuteparant
bull La mise agrave disposition du LCZ696 va bouleverser ce scheacutema notamment srsquoil se reacutevegravele eacutegalement positif dans le traitement de lrsquoICFEP
bull Ces progregraves theacuterapeutiques ne seront cependant efficaces que si deux conditions sont respecteacutees le suivi des recommandations par les meacutedecins et lrsquoobservance du TRT par les pts qui est majoreacute par lrsquoeacuteducation theacuterapeutique qursquoil faut geacuteneacuteraliser permettant une meilleure adheacutesion des patients
Conclusions et perspectives (1)
bull bull Progregraves de la recherche bull Antagonistes des reacutecepteurs agrave lrsquoangiotensine II bull Effets des becirctabloqueurs dans lrsquoIC bull Physiopathologie de lrsquoIC agrave fonction systolique bull Prise en charge nutritionnelle ++
bull bull Progregraves dans la reacutealisation des soins accegraves agrave lrsquoeacutechographie cardiaque et aux conseils
cardiologiques bull La prise en charge moderne de lrsquoICA doit ecirctre tregraves
preacutecoce multidisciplinaire avec une planification stricte de la phase post-hospitalisation
Conclusion et perspectives (2)
bull La prise en charge optimale de lrsquoinsuffisant cardiaque ne se reacutesume pas agrave la prescription drsquoun traitement symptomatique
Elle neacutecessite
- une reacuteeacuteducation motrice
bull - une prise en charge psychologique
bull -et la preacutevention des infections et des deacutecompensations permettent de maintenir la
meilleure qualiteacute de vie possible
Les meacutedicaments de lrsquoIC chronique
1 Nov 2015
bull Ces derniegraveres deacutecades lrsquoIC a fait lrsquoobjet drsquoune intense activiteacute de recherche pharmacologique aboutissant agrave des progregraves theacuterapeutiques majeurs gracircce agrave lrsquoutilisation de meacutedicaments inhibant lrsquoactivation des systegravemes neuro-hormonaux sympathiques et reacutenine-angiotensine-aldosteacuterone
bull Dans lrsquoIC agrave fraction drsquoeacutejection alteacutereacutee (ICFEA) ces meacutedicaments possegravedent un quadruple effet favorable
-sur le remodelage VG -les symptocircmes -la freacutequence des hospitalisations -et la mortaliteacute Ainsi de nombreux essais cliniques positifs ont abouti agrave de
solides recommandations de classe Ia
TRT de lrsquoICC bull Ces avanceacutees theacuterapeutiques ont modifieacute le pronostic
autrefois effroyable de lrsquoICFEA divisant par deux son taux de mortaliteacute en 20 ans
bull A contrario le TRT de lrsquoICFEP qui inteacuteresse du fait du vieillissement de la population et de la forte preacutevalence de lrsquoHTA pregraves de 50 des patients insuffisants cardiaques demeure empirique les essais ayant porteacute speacutecifiquement sur ce syndrome srsquoeacutetant reacuteveacuteleacutes neacutegatifs
bull Drsquoailleurs les recommandations concernant lrsquoICFEP demeurent largement speacuteculatives de classe IIa et de niveau drsquoeacutevidence C
Prise en charge de lrsquoinsuffisant cardiaque
Traitement eacutetiologique de la cardiopathie
bull Ischeacutemie myocardique bull -nitreacutes - antagonistes du canal calcique bull -beacuteta-bloqueurs - amiodarone bull -angioplastie transluminale percutaneacutee bull -chirurgie cardiaque bull Valvulopathies (chirurgie ou proceacutedeacutes
transcutaneacutes) bull Controcircle de lrsquoHTA reacutegression de lrsquoHVG bull Amylose cardiaque bull Cardiomyopathies primitives obstructives ou
non
TRT de lrsquoICFEA
Suivi et sortie de lrsquohocircpital
bull Les pts sont peseacutes quotidiennement et le bilan liquidien calculeacute chaque jour
bull Le suivi des signes vitaux (FC et respiratoire PA) est obligatoire bull La fonction reacutenale et les eacutelectrolytes doivent ecirctre controcircleacutes chaque
jour Le dosage des peptides natriureacutetiques avant la sortie de lrsquohocircpital est important pour la poursuite des soins
bull Les patients ne sortent de lrsquohocircpital que si lrsquoheacutemodynamique est stable srsquoils sont euvoleacutemiques (ou proche de lrsquoecirctre) prenant les meacutedicaments oraux recommandeacutes et ayant une fonction reacutenale stable pendant au moins 24 heures
bull Ideacutealement les patients revoient leur meacutedecin geacuteneacuteraliste ou leur cardiologue en ville dans la premiegravere semaine (surtout si la deacutecompensation avait eacuteteacute seacutevegravere) et lrsquoeacutequipe multidisciplinaire hospitaliegravere dans les 15 jours apregraves la sortie de lrsquohocircpital
bull Une eacutequipe multidisciplinaire assure lrsquoeacuteducation la titration des meacutedicaments modifiant lrsquoeacutevolution et veille sur les problegravemes drsquoobservance et les facteurs favorisant lrsquoICA
Traitements meacutedicamenteux de lrsquoICC les moyens
bull Reacutegime deacutesodeacute bull Diureacutetiques (de lrsquoanse et proximaux) bull Blocage du systegraveme reacutenine-angiotensine inhibiteurs de lrsquoenzyme de conversion (IEC) antagonistes des reacutecepteurs de lrsquoangiotensine II (ARA II) bull Beacutetabloquants (BB) (carvedilol bisoprolol metoprolol) bull Digoxine (uniquement si fonction systolique alteacutereacutee) bull Antagonistes du canal calcique (veacuterapamil diltiazem) si I card diastolique et CI aux becirctabloquants (BB) bull Anticoagulants (FA et IC aigueuml) Fonction systolique
TRT de lrsquoICC Diminution de la preacutecharge TRT diureacutetique qui fait appel essentiellement bull - aux diureacutetiques de lrsquoanse repreacutesenteacutes par le
Furoseacutemide (lasilix) qui est hypokalieacutemiant bull - mais aussi aux anti-aldosteacuterones (spironolactone) qui
entrainent une inhibition du systegraveme reacutenine ndashangiotensine-aldosteacuterone Ils sont prescrits agrave faible dose (en Algeacuterie frac12 cp j de 75mg)
bull Les diureacutetiques neacutecessitent un controcircle de lrsquoionogramme
Les deacuteriveacutes nitreacutes ont surtout un inteacuterecirct dans lrsquoOAP mais peuvent ecirctre prescrits au long cours (Risordan anti ischeacutemique comme la molsidomine)
TRT de lrsquoICC Diminution de la post-charge bull Les vasodilatateurs arteacuteriels diminuent les reacutesistances
arteacuterielles systeacutemiques et donc la post charge ce qui favorise lrsquoeacutejection du VG et augmente le deacutebit cardiaque
bull -Les IEC sont les plus utiliseacutes Ils repreacutesentent la base du TRT quelque soit le stade de lrsquoaffection
bull Il deacutebute toujours progressivement drsquoabord par de faibles doses par ex frac12 cp de 25 mg de captopril pour ensuite atteindre si possible des doses de 100 agrave 150 mgjour en fonction de la toleacuterance tensionnelle et reacutenale
bull Le TRT drsquoentretien fait plutocirct appel agrave drsquoautres speacutecialiteacutes comme le Ramipril ou lrsquoEnalapril pour un meilleur confort (car le nombre de prises baisse)
bull La toux peut apparaitre sous IEC il faut alors prescrire des antagonistes des reacutecepteurs de lrsquoangiotensine II ou ARA II (Valsartan Irbeacutesartan hellip)
Les IEC
bull Systeacutematiquement quand FE le 40 qursquoils soient symptomatiques ou non (recommandations I A)
bull Ils ameacuteliorent la FEVG en luttant contre le remodelage reacuteduisent les hospitalisations et allongent la dureacutee de vie
bull Initieacutes agrave faible dose si possible apregraves une diminution de la posologie des diureacutetiques pour eacuteviter une hypotension ou une alteacuteration de la fonction reacutenale
bull Chez les patients hospitaliseacutes pour deacutecompensation un IEC doit ecirctre prescrit avant la sortie
bull Un controcircle de la creacuteatinineacutemie et de lrsquoionogramme doivent ecirctre reacutealiseacutes une agrave deux semaines apregraves le deacutebut du TRT
bull Elle peut ecirctre respecteacutee si lrsquoaugmentation du taux de creacuteatinine ne deacutepasse pas 50 de la valeur initiale et si la kalieacutemie demeure infeacuterieure agrave 55 mmoll
Les ARA 2 recommandeacutes que si
-Intoleacuterance aux IEC avec une FE le 40 en association aux BB et aux antagonistes des reacutecepteurs mineacuteralocorticoiumldes (recommandations I A)
Drsquoabord faible posologie puis augmenteacutee progressivement par palier de 2 agrave 4 semaines jusqursquoagrave la dose maximale le faible niveau tensionnel de la majoriteacute des patients en ICFEA rendant cette increacutementation posologique deacutelicate sous surveillance stricte de la creacuteatinineacutemie et de la kalieacutemie
Association IEC-ARA2 ils ne peuvent ecirctre utiliseacutes qursquoen
lrsquoabsence drsquoIR seacutevegravere (DFG ge 30 mlmin) et K+ lt 5 mmoll) et sans M-C
Diminution des effets deacuteleacutetegraveres de la stimulation sympathique
Le traitement beacutetabloquant bull Les BB ne doivent pas ecirctre prescrits pendant la phase
aigue en raison drsquoun risque aggravant bull Ils sont donneacutes apregraves avoir eacutelimineacute toute C-I comme
un asthme ou eacutequivalent (BPCO) ou un BAV bull Ils permettent de stabiliser une ICC de reacuteduire la FC ils
diminuent ainsi la consommation drsquoO2 du myocarde et par delagrave ameacuteliorent le remplissage ventriculaire et la contractiliteacute
bull Ils diminuent eacutegalement les risques de trouble de lrsquoexcitabiliteacute donc la mort subite
bull Avant de prescrire les BB il est impeacuteratif de stabiliser le patient auparavant par les TRTs citeacutes plus haut (diureacutetiques IEC)
Les Beacutetabloquants (BB)
bull Systeacutematiquement associeacutes aux IEC en lrsquoabsence de CI chez tous les insuffisants cardiaques symptomatiques etou avec une FEVG le 40 (reco I A)
bull Drsquoabord initieacutes agrave faible posologie apregraves disparition des signes de surcharge hydrosodeacutee la PA ge 90 mmHg et la FC ge 50 bpm traiteacutee par IEC
bull Chaque fois que cela est possible IL doit ecirctre deacutebuteacute avant sa sortie
bull Les quatre moleacutecules ayant deacutemontreacute leur efficaciteacute au cours de lrsquoICC sont
Bisoprolol Carveacutedilol Meacutetoprolol ou Neacutebivolol
Diureacutetiques proximaux (thiazidiques)
bull -Pts symptomatiques ou des signes cliniques de congestion (reco I B)
bull IC modeacutereacutee commencer par une faible dose et lrsquoaugmenter jusqursquoagrave lrsquoameacutelioration des signes cliniques et des symptocircmes de congestion
bull Il faut cibler la posologie minimale efficace permettant de controcircler les symptocircmes sans entraicircner une stimulation neuro-hormonale accrue potentiellement deacuteleacutetegravere agrave long terme
bull Eviter le risque drsquohypoTA de deacuteshydratation et drsquoIR fonctionnelle
bull Reacuteduire la posologie de diureacutetiques avant de diminuer les
doses drsquoIEC ou de becirctabloquants
Antagonistes des reacutecepteurs mineacuteralo-corticoiumldes (ARM)
bull 1- Chez tous les pts demeurant symptomatiques en classe II agrave IV de la NYHA avec une FEVG le 35 malgreacute un traitement par IEC (ou ARA2) et BB pour diminuer le risque de deacutecegraves et drsquohospitalisation pour ICC (reco I A) 2- En association aux IEC et aux BB au cours des dysfonctions VG du post-IDM chez les pts ayant preacutesenteacute en phase aigueuml une IC pour diminuer le risque de deacutecegraves et drsquohospitalisation (reco I B)
ARM
bull Risque drsquohyperk+ que fait courir leur association avec les IEC ou les ARA2 les ARM doivent ecirctre reacuteserveacutes aux pts ne preacutesentant pas drsquoI reacutenale seacutevegravere dont le DFG est ge 30 mlmin et dont la kalieacutemie de base est le 5 mmoll
bull Si le DFG estimeacute est ge 60 mlmin ils doivent ecirctre initieacutes agrave 25 mgj et leur posologie peut ecirctre doubleacutee apregraves un mois de TRT si les symptocircmes persistent et k+ le 5 mmoll
bull La spironolactone devant ecirctre utiliseacutee dans lrsquoIC seacutevegravere et lrsquoeacutepleacutereacutenone chez les pts en IC modeacutereacutee en stade II et apregraves un IDM compliqueacute de dysfonction VG
Lrsquoivabradine
bull Agent bradycardisant pur antagonisant les canaux If est indiqueacutee 1- chez les pts en RS dont la FC est ge 70 bpm malgreacute un TRT par une dose maximale toleacutereacutee de BB avec une FE le 35 demeurant symptomatiques en stade II agrave IV malgreacute un TRT par IEC et ARM (reco IIa B) 2- Si RS dont la FC est ge 70 bpm ne pouvant toleacuterer les BB avec une FE le 35 traiteacutes par IEC et ARM (reco IIb C)
bull Elle est initieacutee agrave la posologie de 5 mg x 2j et augmenteacutee secondairement agrave 75 mg x 2j si la FC nrsquoest pas controcircleacutee une valeur de 60 bpm semblant optimale
bull Arrecircteacutee en cas de fibrillation atriale
La digoxine bull Agent chronotrope neacutegatif elle peut ecirctre utiliseacutee
- En rythme sinusal ne pouvant toleacuterer les BB avec une FE lt 45 traiteacutes par IEC et ARM (reco Ib B)
bull - En RS toleacuterant les BB avec une FEle 45 traiteacutes par IEC et ARM demeurant symptomatiques en stade II agrave IV (reco IIb B)
bull - En fibrillation atriale (FA) avec une FE le 45 elle est indiqueacutee en premiegravere intention chez les pts ne toleacuterant pas les BB (reco I B) et en deuxiegraveme intention en association aux BB en cas de reacuteponse incomplegravete agrave ces derniers pour ralentir la freacutequence ventriculaire (reco IB)
bull Sa posologie sera adapteacutee agrave la fonction reacutenale 025 mgj pour un DFG ge 60 mlmin 0125 mgj pour un DFG compris entre 30 et 60 mlmin 00625 mgj pour un DFG lt 30 mlmin
bull Le taux de digoxine doit se situer entre 06 et 1 ngml pour rester agrave distance de la zone toxique
Deacuteriveacutes nitreacutes
bull Les deacuteriveacutes nitreacutes srsquoils ont deacutemontreacute agrave forte posologie chez les sujets noirs ameacutericains un beacuteneacutefice sur la morbi-mortaliteacute en association avec lrsquohydralazine au cours de lrsquoeacutetude A-HeFT ils ont actuellement une place tregraves limiteacutee dans le TRT de lrsquoICC
bull Utile surtout chez les patients intoleacuterants aux IEC et aux ARA2
bull Leur utilisation ne doit pas gecircner en favorisant une baisse tensionnelle lrsquousage des meacutedicaments agrave action neuro-hormonale ayant deacutemontreacute leurs beacuteneacutefices sur la mortaliteacute
Les autres theacuterapeutiques
bull Celles testeacutees ces derniegraveres anneacutees dans le TRT de lrsquoICFEA ont abouti agrave des eacutechecs que ce soit
bull -les antagonistes des reacutecepteurs de lrsquoendotheacuteline bull -les anticytokines bull -les inhibiteurs des reacutecepteurs de lrsquohormone antidiureacutetique ou
de lrsquoadeacutenosine bull -et les statines
bull Les reacutesultats de lrsquoeacutetude PARADIGM-HF ougrave le LCZ696 diminue
par rapport agrave lrsquoIEC de reacutefeacuterence lrsquoeacutenalapril la mortaliteacute CV et totale le risque de MS et la freacutequence des reacutehospitalisations indeacutependamment de lrsquoacircge vont conduire agrave un profond bouleversement du traitement de lrsquoICFEA
McMurray JJV et al PARADIGMHF N Engl J Med 2014 371 993-1 004
Le LCZ696= Sacubritril-Valsartan
bull Moleacutecule duale posseacutedant une double action bull 1- le sacubitril un inhibiteur seacutelectif de la neacuteprilysine
lrsquoendopeptidase neutre enzyme qui deacutegrade les peptides natriureacutetiques (ANP BNP CNP) permettant ainsi une augmentation des taux endogegravenes de ces hormones vasodilatatrices par un effet meacutedieacute par la voie du GMP cyclique natriureacutetriques antifibrotiques et antiprolifeacuteratives reacuteduisant lrsquohypertrophie ventriculaire
bull 2-Drsquoautre part il renferme un antagoniste des reacutecepteurs AT1 de lrsquoangiotensine 2 le valsartan ce qui permet de diminuer le risque drsquoeffets secondaires par rapport agrave lrsquoomopatrilat qui agissait comme un IEC
Lrsquoessai PARADIGM-HF LCZ696
Reacuteduit significativement
bull - les morts subites (-20 )
bull - les deacutecegraves par IC terminale (-21 )
bull - la progression de la maladie
bull - le nombre drsquohospitalisations (- 23 )
bull - le taux drsquoadmission en USIC (-18 )
bull - la neacutecessiteacute drsquoune intensification du TRT (-16 )
bull - le recours aux inotropes IV (- 31 )
bull Le risque drsquoaggravation de lrsquoIC diminue significativement par rapport agrave lrsquoeacutenalapril
bull Diminue de 22 le taux drsquoimplantation drsquoun stimulateur multisite ou drsquoune assistance circulatoire ou de reacutealisation drsquoune greffe cardiaque
Traitements laquo Autres raquo de lrsquoinsuffisance cardiaque chronique
bull 1048766 Stimulation cardiaque et resynchronisation
(Pas drsquoeacutetude geacuteriatrique)
bull 1048766 Reacuteadaptation cardiovasculaire ++
TRT non meacutedicamenteux
bull La theacuterapie de resynchronisation cardiaque
bull La stimulation permanente synchrone des caviteacutes cardiaques peut ameacuteliorer la fonction myocardique chez les patients en insuffisance cardiaque avec une FEVG basse malgreacute un TRT meacutedical optimal et qui preacutesente un BBG complet drsquoune dureacutee de plus de 150 ms
bull Multisite ou CRT (composeacute de 3 sondes OD VD et sinus coronaire)
bull Transplantation cardiaque (donneur ou artificiel Carmat)
Cœur artificiel Carmat
Futurs traitements et deacuteveloppement
bull -Lutilisation des cellules souches pluripotentes (hiPSCs) du patient lui-mecircme pourrait traiter linsuffisance cardiaque de ce dernier Comme les cellules reprogrammeacutees seraient deacuteriveacutees du patient lui-mecircme cela pourrait eacuteviter le problegraveme de rejet des cellules comme corps eacutetranger du systegraveme immunitaire
bull -Ventilation auto-asservie et syndrome drsquoapneacutee du sommeil (eacutetude SERVE) mais pas de diffeacuterence sur la mortaliteacute
bull -Utilisation drsquoune veste laquo Sensivest raquo pour mesurer en 90 secondes la pression transthoracique permet de mesurer les eacutechanges hydro sodeacutes
Traitement de lrsquoICFEP
bull Aucun TRT nrsquoayant agrave ce jour deacutemontreacute de
beacuteneacutefice au cours de lrsquoICFEP il demeure empirique baseacute sur des concepts physiopathologiques
bull En lrsquoabsence de mdts lusinotropes positifs utilisables en pratique deux voies sont possibles pour ameacuteliorer le remplissage VG ralentir la FC afin drsquoaugmenter la dureacutee du remplissage et ameacuteliorer la compliance VG
Conclusion
bull Guideacute par les recommandations le TRT meacutedical de lrsquoICFEA doit ecirctre standardiseacute en srsquoefforccedilant drsquoobtenir les posologies optimales crsquoest-agrave-dire les plus eacuteleveacutees possibles en fonction de la toleacuterance des patients pour les IEC ou les ARA2 et les BB
bull Quant au TRT de lrsquoICFEP il diffegravere finalement peu de celui de lrsquoICFEA eacutegalement baseacute sur les BB et les IEC seule la posologie des diureacutetiques proximaux en regravegle infeacuterieure et lrsquoabsence de recours aux digitaliques lrsquoen seacuteparant
bull La mise agrave disposition du LCZ696 va bouleverser ce scheacutema notamment srsquoil se reacutevegravele eacutegalement positif dans le traitement de lrsquoICFEP
bull Ces progregraves theacuterapeutiques ne seront cependant efficaces que si deux conditions sont respecteacutees le suivi des recommandations par les meacutedecins et lrsquoobservance du TRT par les pts qui est majoreacute par lrsquoeacuteducation theacuterapeutique qursquoil faut geacuteneacuteraliser permettant une meilleure adheacutesion des patients
Conclusions et perspectives (1)
bull bull Progregraves de la recherche bull Antagonistes des reacutecepteurs agrave lrsquoangiotensine II bull Effets des becirctabloqueurs dans lrsquoIC bull Physiopathologie de lrsquoIC agrave fonction systolique bull Prise en charge nutritionnelle ++
bull bull Progregraves dans la reacutealisation des soins accegraves agrave lrsquoeacutechographie cardiaque et aux conseils
cardiologiques bull La prise en charge moderne de lrsquoICA doit ecirctre tregraves
preacutecoce multidisciplinaire avec une planification stricte de la phase post-hospitalisation
Conclusion et perspectives (2)
bull La prise en charge optimale de lrsquoinsuffisant cardiaque ne se reacutesume pas agrave la prescription drsquoun traitement symptomatique
Elle neacutecessite
- une reacuteeacuteducation motrice
bull - une prise en charge psychologique
bull -et la preacutevention des infections et des deacutecompensations permettent de maintenir la
meilleure qualiteacute de vie possible
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