Presentació del PowerPoint - forma.sem.gencat.cat · hipoperfusión tisular se denomina sepsis grave (995.92) 2. Si a pesar del manejo inicial persiste la hipoperfusión tisular
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CÓDIGO SEPSIS
Herbert Baquerizo, Metge Assistencial Base SEM C605 Althaia
Pep Mora, Infermer SEM C605 Althaia
20 Abril 2017
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2010 Casos Edat Estada Letalitat Mortalitat
IAM 8477 68.4 7.3 7.4% 627
Sèpsia greu 16000 71 17 21% 3200
Trauma 83360 57.9 8.7 3.2% 2662
MCVA 2866 73.5 10 13.9% 398
CatSalut. Instrucció 11/2015
Codi sèpsia greu (CSG). Ordenació i configuració del model organitzatiu i dispositius per a l’atenció inicial a pacients amb sèpsia greu
CatSalut. Instrucció 11/2015
Codi sèpsia greu (CSG). Ordenació i configuració del model organitzatiu i dispositius per a l’atenció inicial a pacients amb sèpsia greu
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IAM Ictus PPT Sepsis
Diagnóstico Sencillo Sencillo Sencillo Complejo
Pacientes Homogéneos Homogéneos Heterogéneos Heterogéneos
Biomarcador Si No No Si/No
Manejo Multidisciplinar
+ ++ +++ +++
Guías bien establecidas
+++ +++ +++ ++
Complejidad de los Algoritmos
+ ++ +++ +++
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Infección SIRS
(Sepsis) Sepsis Grave
La sepsis es un proceso sistémico tiempo-dependiente
8 de X
Shock Séptico
Muerte
Tiempo dependiente
1. Cuando una infección produce la insuficiencia de un órgano o
hipoperfusión tisular se denomina sepsis grave (995.92)
2. Si a pesar del manejo inicial persiste la hipoperfusión tisular o
existe hipotensión aguda se denomina shock séptico (785.52)
3. Lactacidemia: La presencia de acidosis metabólica o cifras de
lactato superiors a 3 mmol/l sugieren hipoperfusión tisular.
Definiciones
Factores NO modificables:
Características del paciente
Foco de infección
Microorganismo responsable
Factores modificables:
Tiempo en restaurar la perfusión tisular
Adecuación en el control del foco
ANTIBIOTICO CONTROL DE FOCO
RESUCITACIÓN
La sepsis es una enfermedad heterogenea
Estado inmunológico Reserva fisiológica Genética
Edad Comorbilidades Medicación
INFECCIÓN = Respuesta Inflamatoria Regulada
SEPSIS= Respuesta Inflamatoria No Regulada + Disfunción Orgánica
Virulencia Carga Órgano comprometido
RESPUESTA HUMORAL RESPUESTA CELULAR
LESIÓN ENDOTELIAL
SEÑAL TLR4, CD14,TREM, β integrina TLR2 TLR2/TLR6
Lipopolisacárido (Gram-) Peptidoglicano,
Ác.Lipoteicoico (Gram+) Zymosano (Hongos)
PAMP/receptores
COAGULACIÓN/FIBRINOLISIS QUININAS COMPLEMENTO
MEDIADORES DE LA
INFLAMACIÓN
AMPLIFICACIÓN
EFECTOS BIOLÓGICOS
Microcirculación Sublingual Normal
Microcirculación Sublingual en Shock Séptico
Ruptura endotelial:
Permeabilidad Pérdida de líquidos IV
Vasodilatación descontrolada:
Resistencias vasculares Hipotensión
Hipercoagulabilidad más hipofibrinólisis:
Microtrombosis No perfusión tisular
HIPOXIA TISULAR
ACIDOSIS LÁCTICA
Consecuencias de la lesión endotelial
SOFA : de 0 a 24 •Si <4 mortalidad 9% •Si >15 mortalidad 90%
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DETECCIÓN PRECOZ
Resucitación inicial + tratamiento
antibiótico empírico eficaz + control del
foco
Monitorización y soporte órgano-
específico
Manejo de la
SEPSIS
EL TIEMPO CUENTA
Vincent JL. ESICM 2003 Amsterdam
“La hora de oro” PPT
“El tiempo es miocardio” IAM
“Tiempo es cerebro” ICTUS
En la Sepsis Grave
El retraso es más Disfunción Orgánica
22
SOSPECHAR
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“40% de los casos admitidos como sepsis grave en emergencia fueron trasladados por el SEM” Seymour CW, Rea TD, Kahn JM, et al. Severe sepsis in prehospital emergency care: analysis of incidence, care, and outcome. Am J Respir Crit Care Med 2012;186:1264–71.
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2014 2015 2016
CATALUNYA SÈPSIA
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CAT CENTRAL
Hay una asociación entre el traslado SEM con disminución del inicio
de fluidos EV e inicio de antibióticos.
Media tiempo de antibióticos: 116 m SEM vs. 152 m no-SEM
Media tiempo de inicio de fluidos: 34 m SEM y 68 m no-SEM
Por ello los SEM representan una parte efectiva para diagnosticar
rápidamente y tratar a pacientes de emergencia con enfermedades
críticas y tiempo-dependientes
26
“ la fluidoterapia prehospitalaria favorece lograr una
TAM adecuada más precozmente”
Seymour CW, Cooke CR, Mikkelsen ME, et al. Out-of hospital fluid in severe
sepsis: effect on early resuscitation in the emergency department. Prehosp
Emerg Care 2010;14:145–52.
27 de X
“El establecimiento de un acceso venoso con
reanimación de fluidos mejora la sobrevida”
Seymour CW, Cooke CR, Heckbert SR, et al. Prehospital intravenous access and
fluid resuscitation in severe sepsis: an observational cohort study. Crit Care
2014;18:533.
28 de X
Cuando el SEM reconoce la sepsis, los procesos en la emergencia
mejoran con un menor tiempo de inicio (tiempo de antibióticos (69 vs
131, reanimación guiada por objetivos).
Los pacientes trasladados por el SEM tuvieron mayor fallo de
órganos.
Studnek JR, Artho MR, Garner CL, Jones AE. The impact of emergency
medical services on the ED care of severe sepsis. Am J Emerg Med
2012;30:51-6
29 de X
30 de X
1. Extracción de hemocultivos antes de iniciar los ATB (antes de
45 min)
2. Medición del lactato basal
3. Inicio precoz del tratamiento ATB (antes de 1 hora)
4. En presencia de hipotensión o lactato elevado:
a. Fluidoterapia de 30cc/kg de cristaloides en las tres primeras horas
b. Vasopresores (NAD) para tratar la hipotensión durante y después
de la reanimación con fluidos
5. En presencia de Shock Séptico o lactato elevado a pesar de las
medidas anteriores: Ingreso a UCI.
6. Foco quirúrgico: intervención lo más antes posible.
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Reanimación precoz guiada por objetivos
TAM > 65 mmHg
Diuresis > 0,5 cc/kg/h
SatO2 > 93%
Aclaramiento de lactato > 10%
(a las 6 horas)
Monitoreo de la reanimación
34 de X
Criterios de derivación a un Centro de Complejidad Mayor:
Atención secundaria extrahospitalaria
Ausencia de mejoría clínica dentro de las 3 – 6 primeras horas de iniciadas
las medidas de resucitación.
Requerimiento de técnicas de soporte órgano-específico de mayor
complejidad
Falta de recursos para el correcto diagnóstico o control del foco séptico
Niveles asistenciales y flujos
Nivel I
(Requerimiento de
Resuscitación)
Nivel IIa
(Nivel I + Requerimiento
de UCI
Nivel IIb
(Nivel IIa + Control de
foco)
Hospital San Bernabé de Berga
Hospital de Cerdanya
Hospital Althaia Manresa
Hospital Althaia Manresa H. Sabadell /
H. Mútua Terrassa
Hospital de Igualada
Hospital de Igualada
Hospital Bellvitge
Hospital General de Vic Hospital General de Vic Hospital Clinic
37
CODI SÈPSIA
1. Cuál es el escenario en el que trabajamos?
La sepsis grave y el shock séptico (infecciones con disfunción de órgano).
2. Qué problemas hay?
Patología prevalente, alta mortalidad, potencialmente evitable (>25%).
Muy heterogénea, escaza percepción de gravedad en fases iniciales.
Fisiopatología compleja que implica un manejo difícil, dificultad en la implementación de
las recomendaciones.
Afecta todo el espectro asistencial.
Ubicación del paciente no siempre al lado de “todos” los recursos necesarios.
3. Es necesario un código por ello?
Muy sensible al tiempo y la calidad de las acciones.
Se pueden simplificar las acciones, diseñar objetivos clínicos temporizados y
alcanzables, identificar los ámbitos asistenciales óptimos en cada momento evolutivo.
Disponemos de los recursos para ubicar al paciente en el nivel asistencial adecuado.
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Por qué un manejo coordinado de la sepsis
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Sepsis grave - datos 2014 Cataluña y RS Cataluña Central
Dades CMBD-HA 2014
Edat >15a Anoia
Bages i
Solsonès Berguedà Osona
Vallès
Occident
al Est
Vallès
Occident
al Oest
Vallès
Oriental
Central #N/D
Total
general
Total general 318 746 110 444 972 1165 866 1445 22255
HOSPITAL CLINIC I PROVINCIAL BARCELONA 3 11 1 9 17 27 24 56 1398
HOSPITAL DE LA SANTA CREU I SANT PAU 16 2 1 5 8 9 20 1302
HOSPITALS DE LA VALL D'HEBRON 2 8 4 5 12 16 14 34 1104
HOSPITAL UNIVERSITARI BELLVITGE 24 2 2 5 3 25 1095
HOSPITAL DEL MAR 2 2 3 17 1080
HOSPITAL U. GERMANS TRIAS I PUJOL 1 3 1 3 9 11 916
HOSPITAL SANT JOAN DESPÍ MOISÉS BROGGI 1 2 13 835
HOSPITAL GENERAL DE GRANOLLERS 3 2 1 757 10 829
HOSPITAL DE SABADELL 1 1 3 665 7 6 10 732
CENTRE HOSPITALARI 652 22 1 4 699
HOSPITAL DE TERRASSA 2 1 37 567 1 2 639
HOSPITAL DE MATARÓ 1 7 630
HOSPITAL UNIVERSITARI SAGRAT COR 1 2 5 1 54 603
HOSPITAL MUTUA DE TERRASSA 1 19 1 1 4 517 1 3 590
HOSPITAL RESIDÈNCIA SANT CAMIL 1 1 11 568
HOSPITAL ARNAU DE VILANOVA 1 43 452
HOSPITAL GENERAL DE VIC 412 7 4 442
HOSPITAL UNIVERSITARI SANT JOAN DE REUS 1 23 432
HOSPITAL DR. JOSEP TRUETA 20 429
HOSPITAL SANT RAFAEL 3 2 419
H GRAL PARC SANITARI SANT JOAN DE DÉU 1 1 6 412
HOSPITAL U. DE TARRAGONA JOAN XXIII 12 389
HOSPITAL GENERAL D'IGUALADA 275 1 2 303
HOSPITAL COMARCAL SANT BERNABE 3 74 1 1 80
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