Presentación de PowerPoint · cuantificadas en 38 °C axilar, intermitentes, que se exacerban en horas de la noche. Padres administran diclofenaco, comprimidos (no recuerdan dosis

31- Agosto - 2015

CASO CLÍNICO cama 34

INFECTOLOGÍA

DATOS PERSONALES

NOMBRE: G. Z. L. V.

EDAD: 6 AÑOS Y 4 MESES

PROCEDENCIA: CERCADO-COCHABAMBA

FECHA DE INGRESO: 26/08/15.

ANTECEDENTES FAMILIARES

ABUELO PATERNO:

Fallecido a causa de

enfermedad renal,

desconoce patología.

ABUELA PATERNA: Viva,

aparentemente sana.

ABUELO MATERNO: Vivo,

aparentemente sano.

ABUELA MATERNA: Fallecida

a causa de tuberculosis

pulmonar. No tuvo contacto

con la paciente.

PADRE: Vivo, de 27 años,

aparentemente sano.

Antecedente de cálculos

renales tratado con

litotripsia.

MADRE: Viva, de 27 años,

aparentemente sana.

ANTECEDENTES PERSONALES

ANTECEDENTES PRE-NATALES: Realizó 10 controles en el Hospital

Cochabamba. Embarazo que cursó sin complicaciones.

ANTECEDENTES NATALES: Producto único vivo, obtenido por parto

vaginal eutócico, a las 40 semanas de gestación, en Hospital

Cochabamba.

Peso al nacer: 3,294 gr. Talla: 50 cm. APGAR: 8/10.

ANTECEDENTES OBSTÉTRICOS MATERNOS G: 2 P: 1 A: 1 C: 0

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS

IRAs y EDAs tratadas ambulatoriamente.

Displasia de cadera tratada con Arnés de Pavlick.

Hepatitis A, a los 4 años de edad.

Internada en nuestro Centro a los 5 años de edad por diarrea

aguda por intolerancia a la lactosa.

Faringoamigdalitis a repetición durante el año pasado.

VACUNA DOSIS

Madre porta

carnet de

vacunas.

Que se

encuentran

completas

para la

edad.

BCG 31-03-2009

POLIO 04/06/09 10/08/09 09/10/09 20/10/10

PENTAVALENTE 04/06/09 10/08/09 09/10/09 20/10/10

DPT 20/10/10

SRP 15/04/10

INFLUENZA

HEPATITIS B

HEPATITIS A

FIEBRE AMARILLA 15/04/10

VARICELA

ROTAVIRUS 04/06/09 10/08/09

VACUNAS

MOTIVO DE CONSULTA

«Dolor de estómago»

ENFERMEDAD ACTUAL

Cuadro clínico de 5 días de evolución

que inicia con alzas térmicas

cuantificadas en 38 °C axilar,

intermitentes, que se exacerban en

horas de la noche.

Padres administran diclofenaco,

comprimidos (no recuerdan dosis ni

concentración)

Dolor abdominal difuso, escalofríos,

vómitos postprandiales mediatos en

moderada cantidad, en varias

oportunidades, hiporexia, astenia y

odinofagia

CPAP (22/08/15) > Faringoamigdalitis.

Laboratorios de control.

Hedera hélix a 4,3 mg/kg/día.

Ibuprofeno 11 mg/kg/dosis

ENFERMEDAD ACTUAL

(23/08/15) Pese al

tratamiento el cuadro

persiste.

Farmacia

Antiespasmódico, 1

comprimido, no recuerda dosis

ni concentración.

Sacharomyces boulardii, 1

sobre cada 12 horas por 3 días.

Trimetropin-sulfametoxazol, 1

comprimido cada 12 horas, no

recuerda dosis ni

concentración.

(24/08/15) El cuadro

persiste.

Suero oral saborizado de

hidratación de 75 mEq/L de

sodio, en una oportunidad.

ENFERMEDAD ACTUAL

25/08/15 CPAP, consulta externa.

HEMOGRAMA

Leucocitos 8.500/mm3

Neutrófilos 7.650/mm3

Hemoglobina 11,1 g/dl

VCM 72 fl

HCM 24,6 pg

Plaquetas 233.000/mm3

PCR 4,8 mg/dl

ASTO 50 U Todd

Uroanálisis Albuminuria (+)

Ecografía abdominal: Sin hallazgos patológicos.

ENFERMEDAD ACTUAL

26/08/15 CPAP, consulta externa.

Aumento del dolor abdominal a la

palpación.

Signos apendiculares

aparentemente positivos.

EXAMEN FÍSICO

SIGNOS VITALES

FC FR SAT. DE OXÍGENO TEMPERATURA PA

116 lpm 32 rpm 96 % sin oxígeno

suplementario 36 °C

100/65

mmHg

ANTROPOMETRÍA

SIN EDEMAS

Peso 24, 5 kg.

Talla 120, 5 cm.

INDICADORES DESVIACIONES

ESTÁNDAR DX NUTRICIONAL

IMC Entre Mediana y +1DE Eutrófico.

Talla/Edad Entre Mediana y +1DE Talla normal.

ESTADO GENERAL

PIEL Y ANEXOS

Paciente consciente, orientada en las 3 esferas, álgida, afebril y activa.

• Piel con turgencia y elasticidad conservadas.

• Piel y mucosas ligeramente secas y pálidas.

• Llenado capilar: 3 segundos.

EXAMEN FÍSICO

CABEZA OIDOS

• Normocéfalo, no se palpan

masas ni depresiones.

• Implantación pilosa

normal.

• Fascies indiferente, con

movimientos conservados.

• Pabellones auriculares

simétricos.

• Conductos auditivos

externos permeables.

• No se observan secreciones.

• Membrana timpánica no

visible por cerumen.

EXAMEN FÍSICO

OJOS NARIZ

• Apertura ocular

espontánea.

• Conjuntivas húmedas y

ligeramente pálidas.

• Pupilas isocóricas

fotorreactivas.

• Escleras blanquecinas.

• Reflejos fotomotor y

consensual conservados.

• Pirámide nasal simétrica.

• Fosas nasales permeables.

EXAMEN FÍSICO

BOCA CUELLO

• Labios simétricos.

• Mucosa yugal seca y ligeramente

pálida.

• Lengua simétrica con

movimientos conservados.

• Orofaringe: ligeramente

congestiva, con amígdalas

hipertróficas e hiperémicas.

• Reflejo nauseoso presente.

• Simétrico, con movimientos

conservados.

• No se palpan adenomegalias

no masas.

TÓRAX

INSPECCIÓN PALPACIÓN Y PERCUSIÓN

• Simétrico.

• Movimientos respiratorios

conservados.

• Elasticidad y expansibilidad

conservadas.

• Sonoridad conservada.

AUSCULTACIÓN CARDIACA AUSCULTACIÓN PULMONAR

• Ruidos cardiacos regulares,

normofonéticos.

• No se auscultan ruidos

sobreagregados.

• Murmullo vesicular

conservado en ambos campos

pulmonares.

ABDOMEN

INSPECCIÓN AUSCULTACIÓN

PALPACIÓN PERCUSIÓN

Simétrico.

Ruidos hidroaéreos positivos,

hipoactivos.

Blando, poco depresible, no se

palpan visceromegalias, dolor a

la palpación profunda a nivel de

mesogastrio y fosa iliaca

derecha. Blomberg

aparentemente positivo.

Timpanismo conservado.

EXTREMIDADES

SUPERIORES INFERIORES

• Tono y trofismo conservado.

• Pulsos periféricos

conservados en intensidad,

amplitud y aumentados en

frecuencia.

• Llenado capilar de 3

segundos.

• Tono y trofismo conservado.

• Pulsos periféricos

conservados en intensidad,

amplitud y aumentados en

frecuencia.

• Llenado capilar de 3

segundos.

GENITALES

De características femeninas, acordes con la edad, no se

evidencian secreciones.

SISTEMA NERVIOSO

CONCIENCIA PARES CRANEALES

III, IV, V, VI, VII, VIII, IX, X, XI, XII

conservados.

Paciente consciente,

lúcida, orientada.

Kerning y Brudsinzky

ausentes.

Sin rigidez de nuca.

SIGNOS MENÍNGEOS REFLEJOS

Osteotendinosos conservados.

DIAGNÓSTICOS DE INGRESO

Dolor abdominal en estudio.

Deshidratación moderada.

Faringoamigdalitis aguda.

Anemia microcítica hipocrómica.

DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES

Dolor abdominal

Vómitos

Apendicitis aguda

Infección del tracto urinario

Adenitis mesentérica

Gastritis

INGRESO 26/08/15

NPO.

Solución estándar hasta revertir signos de deshidratación.

Laboratorios de control.

HEMOGRAMA

Leucocitos 5.700/mm3

Neutrófilos 3.477/mm3

Hemoglobina 11,6 g/dl

VCM 71 fl

HCM 24,4 pg

Plaquetas 246.000/mm3

PCR 1,2 mg/dl

Ig M para H. pylori 15 U/ml

GOT 40,9 U/L

GPT 24 U/L

Amilasa 98,9

Ecografía abdominal. Sin hallazgos patológicos.

INGRESO 26/08/15

Rx de abdomen AP.

Valoración por Cirugía.

Evolución estacionaria.

Normohidratada, afebril, álgida.

EVOLUCIÓN 27/08/15

Corazón rítmico, sinusal, normofonético, sin soplos.

Murmullo vesicular conservado, sin ruidos sobreagregados.

Abdomen plano, blando, depresible, levemente doloroso a

palpación profunda en mesogastrio, epigastrio y fosa iliaca

derecha, signos apendiculares negativos.

Orofaringe eritematosa, hipertrofia de amígdalas 2/4.

EVOLUCIÓN 27/08/15

Coproparasitológico Negativo

Antígeno para H. pylori en heces Positivo

Inicio de dieta liquida con buena tolerancia.

Ceftriaxona 73 mg/kg/día, cada 12 horas.

Adenitis mesentérica.

DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES

Dolor abdominal

Vómitos

Apendicitis aguda

Infección del tracto urinario

Adenitis mesentérica

Gastritis

Evolución favorable.

Normohidratada, afebril, menos álgida.

EVOLUCIÓN 28/08/15

Cardiopulmonar clínicamente normal.

Abdomen plano, blando, depresible, ligeramente doloroso a palpación profunda en epigastrio y mesogastrio.

Orofaringe ligeramente eritematosa, con amígdalas hipertróficas.

NPO para estudio.

Endoscopía digestiva alta.

28/08/15

GASTRITIS NODULAR DE ANTRO

28/08/15

GASTRITIS AGUDA POR H. PYLORI

Se reinicia dieta corriente.

Amoxicilina 64 mg/kg/día.

Claritromicina 16 mg/kg/día. Omeprazol 0,8 mg/kg/día.

Se descontinúa ceftriaxona.

Evolución favorable del cuadro

clínico en general.

Diagnóstico confirmado por

estudio de gabinete.

Alta hospitalaria, con tratamiento

ambulatorio en base a esquema

triconjugado.

29/08/15

DIAGNÓSTICOS DE EGRESO

Gastritis aguda por H. pylori.

Anemia microcítica hipocrómica.