Transcript
LAPORAN KASUS INDIVIDU HEMATEMESIS MELENA
OLEH :Fania Rizky Ursula
09020088
PEMBIMBING :dr. Fajar Admayana SpPD
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG
2O14
LATAR BELAKANG
• Hematemesis didefinisikan sebagai muntah darah dan melena sebagai buang air besar berwarna hitam, lembek karena mengandung darah yang sudah berubah bentuk (acid hematin).
IDENTITAS• Nama lengkap : Tn Sumirin• Jenis kelamin : Laki-laki• Usia : 65th• Suku bangsa : Jawa• Status : Menikah• Agama : Islam• Pekerjaan : Petani• Alamat : Miru RT 04 RW 01 Sekaran Lamongan
• Tanggal MRS : 16 Juni 2014 (14:35 WIB)
PASIEN• KU :Muntah darah
• RPS : Pasien datang ke IGD RSML dengan keluhan muntah darah kehitaman sejak tadi pagi (5 jam sebelum masuk rumah sakit). Muntah darah kehitaman bercampur dengan air sebanyak 2x. Pasien juga mengeluhkan berak kehitaman sejak 3 hari yang lalu, berak kehitaman sebanyak 1x/hari. Demam (-), mual (+), pusing (-), perut sebah dan membesar (-), tidak ada keluhan buang air kecil.
TEORI
HEMATEMESIS :•MUNTAH DARAH WARNA MERAH KEHITAMAN
MELENA :•BAB WARNA HITAM (TERRY STOOL) >50CC DARAH
HAEMATOCHEZIA :•BAB WARNA MERAH TERANG GELAP
OCCULT BLEEDING :•TDK ADA PERUBAHAN WARNA BAB, NAMUN BENZIDINE TEST (+) 10 CC
PSCA Hematemesis, Melena, Hematochezia
Ligamentum traitz
PSCB Hematochezia, Melena
TEORI Perdarahan saluran makanan
atas adalah: (a) pecahnya varises esofagus; (b) gastritis erosiva NSAID; (c) tukak peptik; (d) robeknya mukosa peralihan esofagus dengan lambung (robekan Mallory-Weis).
PASIEN• Riwayat minum jamu pegel
linu sejak 20 th yll untuk mengurangi nyeri di lututnya
• Riwayat gastritis +. Tahun 2009 pasien pernah mengalami keluhan yang sama seperti ini, dan diberikan transfusi darah 3 kantong, dokter mengatakan pasien sakit lambung
• Minum kopi 2-3 gelas/hari
• NSAID Hambat cyclooxigenase 1+2
as. Arachidonat prostaglandin proteksi lambung tromboksanProstaglandin ≠ kerusakan mukosa lambung
PEMERIKSAAN FISIK• KESAN UMUMTampak lemah
• GCS456
• VITAL SIGNNadi : 99x/menit ; TD: 159/77 mmHg ; Temp: 36C ; RR: 20x/menit
• Keadaan Gizi : Cukup • KEPALA/LEHERMata Anemis +/+ ; Ikterus -/- PBI RC +/+, Sianosis – Leher Dyspneu -/- , Pembesaran KGB -/-
PEMERIKSAAN FISIK
• THORAX simetris, retraksi -/-, vesikuler / vesikuler, ronchi -/-, wheezing -/-, murmur -/-, gallop -/-
• ABDOMENsoepel, meteorismus-, BU(+)N, H/L ttb, NT (-)
TEORI
• Pemeriksaan penunjang DL, Hb, Ht, ureum/kreatinin, Fungsi hati, PT, APTT, EKG, foto thorax, endoskopi
PEMERIKSAAN LAB
JENIS PEMERIKSAAN HASIL
PEMERIKSAAN
NORMAL
HEMATOLOGI
Diffcount 5/0/70/17/8 1-2/0-1/49-67/25-33/3-7
Hematokrit 22,1 (L 40-54% P 35-47%)
LED 28/57 L 0-5/jam P 0-7/jam
Hemoglobin 6,2 (P 13-18 mg/dl L 14-18 mg/dl)
Lekosit 14.700 (4000-11000)
Trombosit 476.000 (150000-450000)
16 Juni 2014
FAAL HATI
SGOT 22 (L 37 U/L P 31 U/L)
SGPT 18 (L 41 U/L P 31 U/L)
Albumin 3,9 3,5 – 5,5 mg%
ELEKTROLIT serum
Clorida Serum 106 (70-108 mol/l)
Kalium Serum 4,1 (3,6-5,5 m mol/l)
Natrium Serum 140 (135-155 m mol/l)
FAAL GINJAL
Serum Creatinin 1,0 (P 0,7-1,2 mg/dl L 0,8-1,5)
Urea 70 (10-50 mg/dl)
KADAR GULA DARAH
Gula Darah Acak 209
FAAL HATI
HEMATOLOGI
Diffcount 3/2/84/7/4 1-2/0-1/49-67/25-33/3-7
Hematokrit 27,4 (L 40-54% P 35-47%)
LED 35/62 L 0-5/jam P 0-7/jam
Hemoglobin 8,1 (P 13-18 mg/dl L 14-18 mg/dl)
Lekosit 7.700 (4000-11000)
Trombosit 344.000 (150000-450000)
KADAR GULA DARAH
Gula Darah Acak 173
18 Juni 2014
JENIS PEMERIKSAAN HASIL PEMERIKSAAN NORMAL
HEMATOLOGI
Diffcount 2/3/84/5/6 1-2/0-1/49-67/25-33/3-7
Hematokrit 10,3 (L 40-54% P 35-47%)
LED 29/52 L 0-5/jam P 0-7/jam
Hemoglobin 10,3 (P 13-18 mg/dl L 14-18 mg/dl)
Lekosit 8.900 (4000-11000)
Trombosit 321.000 (150000-450000)
KADAR GULA DARAH
Gula Darah Acak 129
19 Juni 2014
FOTO THORAX
Kesimpulan :• Cor bentuk dan ukuran jantung normal
• Pada kedua lapang paru tidak ditemukan fibroinfiltrat
• Kedua sudut phrenicocostalis tajam
• Soft tissue dan tulang tidak terdapat diskontinuitas
USG ABDOMEN
Kesimpulan :• Hepar besar dan bentuk normal, sudut tajam dengan tepian regular, tak nampak nodul solid maupun kistik
• Gallbladder ukuran normal tidak terdapat batu• Pankreas ukuran normal• Lien ukuran normal • Ginjal, Buli dan prostat ukuran dan bentuk normal tak Nampak batu/cyst
• USG abdomen dalam batas normal
EKG
Kesimpulan : irama sinus HR 118x/mnt
TERAPI
TEORI• Resusitasi• Monitoring tekanan vena
sentral• Terapi Endoskopi• Tindakan bedah jarang
dilakukan
Pasien
- Ivfd PZ 1000cc/24jam
- Inj. Kalnex 3x1 amp
- Inj. Santagesik 3x1
- Inj. Ceftriaxon 2x1g
- Hb 6,2 Pro transfusi PRC 2bag tanpa
premedikasi
- Po : sysmuco 3x1
- Patral 2x1
Dx : - HM susp. Gastritis erosiva ec NSAID - OA genue dextra - HT
SOAPTANGGAL SUBYEKTIF OBYEKTIF ASSESMENT PLANNING
17/06/2014 Badan lemes, belum
BAB
Nadi : 95x/menit
TD:169/82mmHg
Temp:36 C
GDA 201
- HM susp.
gastritis erosive
e.c NSAID
- OA genue D
- HT
Diagnosis:
- DL
GDA
Terapi:
- Ivfd PZ 1000cc/24jam
- Inj. Kalnex 3x1 amp
- Inj. Santagesik 3x1
- Inj. Ceftriaxon 2x1g
- Pro transfusi PRC 2bag tanpa premedikasi
- Panloc pump 2amp/12jam
- Inj. Intra artikular
- Po : sysmuco 3x1
- Artrodar 1x1
- Patral 2x1
SOAPTANGGAL SUBYEKTIF OBYEKTIF ASSESMENT PLANNING
18/06/2014 BAB warna kuning Nadi : 90x/menit
TD:171/93mmHg
Temp:36 C
GDA 173
Hb 8,1
- HM susp. gastritis
erosive e.c NSAID
- OA genue D
- HT
Diagnosis :
DL
GDA
Terapi :
- Pro transfusi PRC
2bag premedikasi
lasix 1amp/bag
- Panloc pump
2amp/12jam
- Terapi lain tetap
TANGGAL SUBYEKTIF OBYEKTIF ASSESMENT PLANNING
19/06/2014 BAB warna kuning Nadi : 89x/menit
TD:184/94mmHg
Temp:36,5 C
GDA 129
Hb 10,3
- HM susp. gastritis
erosive e.c NSAID
- OA genue D
- HT
Diagnosis :
DL
GDA
Terapi :
- Terapi lain tetap
- Ca glukonas
- Po :
- Sysmuco 3x1
- Patral 2x1
- Exforge 1x1
- Artrodar 1x1
- Omeprazole 2x1
30/06/2014 PASIEN KELUAR RUMAH SAKIT
OA
Penyakit sendi degeneratif
Keseluruhan struktur dari sendi mengalami perubahan patologis.
Patogenesis
UmurJenis kelamin
Obesitas & Ggn Metab
Riwayat traumaPekerjaan
Kerusakan fokal tulang rawan sendi yang
progresif
Pembentukan tulang baru pada tulang
rawan, sendi, dan tepi sendi
Peningkatan
aktivitas enzim yang
merusak makro molekul matriks tulang rawan sendi
Perubahan
metabolisme
tulang
Penurunan kadar proteoglikan Berkuran
gnya kadar
proteoglikan
Perubahan sifat sifat
kolagen Berkurangnya
kadar air tulang rawan sendi
Permukaan tulang rawan sendi
terbelah pecah dengan robekan
Timbul laserasi
Osteoartritis
Diagnosis
Diagnosis
•Klinis•Radiologis
Tanda dan Gejala KlinisNyeri sendi
Hambatan gerak sendi
Nyeri di pagi hari
Krepitasi
Pembesaran sendi
Pembengkakan sendi asimetris
Tanda peradangan
Perubahan gaya berjalan
PASIEN
• Mengeluh lutut sebelah kanannya terasa linu dan agak membengkak sejak lama, nyeri terutama saat pagi hari dan saat aktivitas, pernah konsultasi ke dr SpRM sering kumat-kumatan
PASIEN• EKSTREMITASAkral hangat kering pucat, CRT<2detik, genue dextra tofus (+), teraba hangat, eritema (-), krepitasi (+), nyeri di pagi hari
GAMBARAN RADIOLOGI
Penyempitan celah sendi sering asimetris
densitas (sklerosis) tulang subchondral
Kista tulang Osteofit pada pinggir sendi
Perubahan srtuktur anatomi sendi
TEORI• Non farmakologis Latihan
aerobik “low impact” bersepeda, berenang; Penurunan BB; rehabilitasi
• Farmakologis : Obat NSAID, Inhibitor Siklooksigenase-2 (COX-2), dan Asetaminofen.
• Bedah / operatif: osteotomi, artroplasty
PASIEN• Pada pasien diberikan terapi
NSAID Artrodar 1x1 peroral• Inj. Kortikosteroid intra
artikular u/ mengurangi nyeri
top related