Pr Roland Asmar Protection des patients hypertendus Comment mieux les protéger ? Pr Roland Asmar 1 How to maximize patient benefit.
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Protection des patients hypertendusComment mieux les protéger ?
Pr Roland AsmarPr Roland Asmar
1How to maximize patient benefit
Le contrôle tensionnel chez les diabétiques de type 2
USA53.1
Canada41.0
Mexico21.8
Turkey19.8 Germany
33.6
Spain38.8
Greece49.5
England29.2
Egypt33.5
South Africa47.6 Italy
37.5
Contrôle de la Pression Artérielle chez les Contrôle de la Pression Artérielle chez les patients hypertendus traités dans le Mondepatients hypertendus traités dans le Monde
Kearney et al. J Hypertens 2004; 22: 11Kearney et al. J Hypertens 2004; 22: 11
Japan55.7
China28.8
Taiwan
18.0
3How to maximize patient benefit
HOT: HOT: Besoin en combinaisons Besoin en combinaisons thérapeutiquesthérapeutiques
Hansson et al., Lancet 1998, 351: 1755-62 4How to maximize patient benefit
7030
6584
6866
6841
5145
6693
3546
4970
3433
47100
0 20 40 60 80 100
CONVINCEINSIGHT
LIFERENAAL
IDNTSyts-China
HOTSyst-EurMRC II
SHEPSTOP-1COOPEEWPHE
HAPPHYMAPHY
IPPPHMRC-1ANBPS
HDFPVA
7030
6584
6866
6841
5145
6693
3546
4970
3433
47100
0 20 40 60 80 100
CONVINCEINSIGHT
LIFERENAAL
IDNTSyts-China
HOTSyst-EurMRC II
SHEPSTOP-1COOPEEWPHE
HAPPHYMAPHY
IPPPHMRC-1ANBPS
HDFPVA
%%
Pourcentage de Patients recevant une combinaison thérapeutique dans les
essais cliniques
5How to maximize patient benefit
Rationel Pharmacologique Rationel Pharmacologique de la de la
Combinaison ThérapeutiqueCombinaison Thérapeutique
6How to maximize patient benefit
Combinaison Thérapeutique : Combinaison Thérapeutique : Quel rationnel ?Quel rationnel ?
7How to maximize patient benefit
• Augmenter l’efficacitéAugmenter l’efficacité• Effets Synergique & additifs sur la baisse de PAEffets Synergique & additifs sur la baisse de PA• Actions sur différents mécanismes physio-Actions sur différents mécanismes physio-
pathologiques de l’hypertensionpathologiques de l’hypertension• Inhibition des phénomèmes de contre-régulationInhibition des phénomèmes de contre-régulation
• Diminuer les effets secondairesDiminuer les effets secondaires• Inhibition de la contre-régulationInhibition de la contre-régulation• Faible doseFaible dose• Diminuer les effets secondaires dose-dépendantsDiminuer les effets secondaires dose-dépendants
Advantages de la Combinaison Advantages de la Combinaison ThérapeutiqueThérapeutique
Efficacité
8How to maximize patient benefit
Système Nerveux SympathiqueSRA (Rénine-Angiotensine)Sodium total
Système Nerveux SympathiqueSRA (Rénine-Angiotensine)Sodium total
Patient A Patient A Patient BPatient B Patient CPatient CPatient A Patient A Patient BPatient B Patient CPatient C
Combinaison Thérapeutique :Quel Rationnel ?Combinaison Thérapeutique :Quel Rationnel ?
Waeber B. 2004Waeber B. 2004
Mécanismes pathogéniques de l’Hypertension
10How to maximize patient benefit
-3,2
-8,5-9
-8
-7
-6
-5
-4
-3
-2
-1
0
HTZ 6.26 - HTZ 25 HTZ 6.25 + B10
mm
Hg
Titration vs. CombinaisonTitration vs. Combinaison PAD PAD
Frishman WH et al,Arch Intern Med 1994;154:1461
-1,5
-3,1-3,5
-3
-2,5
-2
-1,5
-1
-0,5
0
B10 - B40 B10 + HTZ6.25
mm
Hg
11How to maximize patient benefit
Efficacité : Up-titration vs CombinaisonEfficacité : Up-titration vs Combinaison
-6,9 -6,9-8,2 -8,2
-15,2 -15,2
-12,2
-18,8
-12,6
-16,8 -16,4
-20,4
-25
-20
-15
-10
-5
0
Ch
ang
e in
SB
P (
mm
Hg
)
T40 T80 T40T40
HCT12.5 V80 V80V160V80
HCT12.5 Ol20 Ol40 Ol20O20
HCT12.5
12How to maximize patient benefit
Evaluation des valeurs de PA des combinaisons Evaluation des valeurs de PA des combinaisons thérapeutiques: analyse de 354 essais randomisés thérapeutiques: analyse de 354 essais randomisés
vs placebo vs placebo
Law MR BMJ 2003
Effects of two different drugs on BP separately and in combination (results from 119 trials)
Treatment SBP DBPObserved“First” drug alone 7.0 (0.4) 4.1 (0.3)“Second” drug alone 8.1 (0.3) 4.6 (0.3)Both drugs together 14.6 (0.5) 8.6 (0.4)ExpectedSum of first and second drugs alone 15.1 8.7Difference between observed andexpected (95% CI)
-0.5 (-1.4 to 0.4) -0.1 (-1.0 to 0.8)
13How to maximize patient benefit
Advantages of Combination Advantages of Combination TherapyTherapy
Effetsindésirables
14How to maximize patient benefit
-0,4
-0,3
-0,2
-0,1
0
0,1
0,2
HCTZ dose (mg/d)
ARB dose(mg/d)
0 6.25 12.5 250
37.5
100
300
Adjusted mean
from baseline at 8 weeks (mEq/L)
ARB & HCTZ & KaliémieARB & HCTZ & Kaliémie
Kochar M, et al. Am J Hypertens. 1999;12:797 15How to maximize patient benefit
BMJ 2003;326:1427
Drug related symptoms: comparison Drug related symptoms: comparison between monotherapy & combinationbetween monotherapy & combination
SYMPTOMS
Single drugs 5.2% (3. To 6.6)
Two drugs 7.5% (5.8 to 9.3)
Expected adding2 drugs
10.4%
50 trials testing drugs of two different categories separately and in combination,
16How to maximize patient benefit
Advantages of Combination Advantages of Combination TherapyTherapy
Observance
17How to maximize patient benefit
Fixed-dose Combination Therapy Fixed-dose Combination Therapy Increases Compliance to TreatmentIncreases Compliance to Treatment
Dezii CMDezii CM. Manag Care 2000; 9 : s2. Manag Care 2000; 9 : s2
Persistence rates of one pill of lisinopril/HCTZ in fixed-combination vs two separate pills of lisinopril and HCTZ
100100 9595 9090 8585 8080 7575 7070 6565 6060 5555 5050
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 120 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12MonthsMonths
68.768.7
57.857.8
18.8%18.8%
Lisinopril/HCTZ (1 pill)Lisinopril/HCTZ (1 pill)
Lisinopril and HCTZ (2 pills)Lisinopril and HCTZ (2 pills)
Advantages of Combination Advantages of Combination TherapyTherapy
Efficacité égale?
19How to maximize patient benefit
AIIA + CCBAIIA + CCB
20How to maximize patient benefit
ASCOT - Summary of all end pointsASCOT - Summary of all end points
The area of the blue square is proportional to the amount of statistical informationAmlodipine perindopril better Atenolol thiazide better
0.50 0.70 1.00 1.45
Primary
Non-fatal MI (incl silent) + fatal CHDSecondaryNon-fatal MI (exc. Silent) +fatal CHDTotal coronary end pointTotal CV event and proceduresAll-cause mortalityCardiovascular mortalityFatal and non-fatal strokeFatal and non-fatal heart failureTertiary Silent MIUnstable anginaChronic stable anginaPeripheral arterial diseaseLife-threatening arrhythmiasNew-onset diabetes mellitusNew-onset renal impairment
Post hoc Primary end point + coronary revasc procs
CV death + MI + stroke2.00
Unadjusted Hazard ratio (95% CI)
0.90 (0.79-1.02)
0.87 (0.76-1.00)0.87 (0.79-0.96)0.84 (0.78-0.90)0.89 (0.81-0.99)0.76 (0.65-0.90)0.77 (0.66-0.89)0.84 (0.66-1.05)
1.27 (0.80-2.00)0.68 (0.51-0.92)0.98 (0.81-1.19)0.65 (0.52-0.81)1.07 (0.62-1.85)0.70 (0.63-.078)0.85 (0.75-0.97)
0.86 (0.77-0.96)0.84 (0.76-0.92)
21How to maximize patient benefit
Blood pressure control with ARBs and in Fixed Dose Combination
®
Protocol Endpoints
Primary endpoint■ Changes from baseline in SBP during
last 6 hours of dosing interval using ABPM
Secondary endpointsChanges from:
■ Baseline in DBP during the last6 hours of dosing interval
■ Baseline in pulse pressure during the last 6 hours of dosing interval
■ Baseline in the 24-hour mean SBP and DBP
n=294 n=297n=160
Neutel JM, et al. Hypertens Res 2005;28:555
ABPM Comparison of Telmisartan HCTZ & Losartan HCTZ
Parallel Group Comparison after 6 weeks Therapy
Neutel et al. Hypertens Res. 2005;28:555
Time after dosing (h)Time after dosing (h)
-6
2 6 10 14 18 22
-10
-12
-14
-8
-16
-8
2 6 10 14 18 22
-16
-20
-24
Cha
nge
from
bas
elin
e (m
mH
g) Telmisartan 80mg + HCTZ 12.5mg
Losartan 50mg + HCTZ 12.5mg -12 Telmisartan 40mg + HCTZ 12.5mg
Systolic BP Diastolic BP
23How to maximize patient benefit
®
Protocol Endpoints
Study of telMisartan On Obese/overweight Type2 diabetics with Hypertension
Primary endpoint■ Changes from baseline in SBP during
last 6 hours of dosing interval using ABPM
Secondary endpoints■ Changes in other ABPM-derived
parameters■ Changes in trough cuff SBP and
DBP■ Metabolic blood markers
(e.g.cholesterol)■ Urine markers (e.g. proteinuria)
Sharma AM, et al. Cardiovascular Diabetology. 2007;6:28
-20
-18
-16
-14
-12
-10
-8
-6
-4
-2
00 4 8 12 16 20 24
Time post dose (hours)
Valsartan 160 mg + HCTZ
Telmisartan 80 mg + HCTZ
SB
P c
hang
e fr
om b
asel
ine
(mm
Hg)
***p < 0.001 T + H vs V + H 24-hour and last 6-hour mean SBP
***
Sharma et al. Hypertension 2005;46:898
Telmisartan + HCTZ vsValsartan + HCTZTelmisartan + HCTZ vsValsartan + HCTZPowerful 24 hr SBP reductionsPowerful 24 hr SBP reductions
25How to maximize patient benefit
How to maximize patient benefitFogari & al Current Therapeutic Research; 2008; 69
Telmisartan 80mg/HCTZ 12.5 mg vs Olmesartan 20mg/HCTZ12.5 mg
Systolic BP
Diastolic BP
26
n=497 n=503
A comparison of Telmisartan plus HCTZ with amlodipine plus HCTZ in Olderpatients with predominantly Systolic hypertension
Protocol Endpoints
Primary endpoint■ Changes from baseline in SBP during
last 6 hours of dosing interval using ABPM
Secondary endpointsChanges from:
■ Baseline in DBP during the last6 hours of dosing interval
■ Baseline in pulse pressure during the last 6 hours of dosing interval
■ Baseline in the 24-hour mean SBP and DBP
®
Neldam S, et al. AJGC 2006;15:151-60.
How to maximize patient benefit Neldam S, et al. AJGC 2006;15:151-60. 28
Telmisartan Telmisartan in combinationin combination
HCTZ 25 mgHCTZ 25 mg
How to maximize patient benefit 29
Change in clinic trough BP from baseline after 8 weeks therapy
Comparison of Telmisartan HCTZ & Valsartan HCTZ
White et al. J Hypertens Suppl. 2003;21:S9-15.
Telmisartan-HCTZ 80/25mg (n=467)Valsartan-HCTZ 160/25mg (n=479)Placebo (n=120)-25
-20
-15
-10
-5
0Systolic BP Diastolic BP
-2.8 (-4.6, -1.0) p<0.004
Cha
nge
from
bas
elin
e (m
mH
g)
-1.8 (-3.0, - 0.6) p<0.02
30How to maximize patient benefit
ConclusionsConclusions
Le recours a une plurithérapie est souvent Le recours a une plurithérapie est souvent nécessaire chez le patient à haut risque. nécessaire chez le patient à haut risque.
Les Combinaisons thérapeutiques permettent une Les Combinaisons thérapeutiques permettent une réduction tensionnelle importante associées à une réduction tensionnelle importante associées à une protection CV.protection CV.
Amélioration de l’observance thérapeutique . Amélioration de l’observance thérapeutique . Les combinaisons thérapeutiques peuvent être Les combinaisons thérapeutiques peuvent être
utilisées en première intention chez les patients à utilisées en première intention chez les patients à haut risque.haut risque.
Les combinaisons thérapeutiques sont-elles toutes Les combinaisons thérapeutiques sont-elles toutes équivalentes ?équivalentes ?
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