PPT Fiorentini "TB tra ospedale e territorio"

T B tra ospedale e territorio

F. Fiorentini Forlì

Gestione di una malattia

* Fase diagnostica

* Fase terapeutica

La TB è malattia ad andamento prevalentemente cronicizzante Raramente si manifesta in modo “ iper acuto”

La diagnosi può essere fatta “tranquillamente” anche in ambito ambulatoriale

Fase diagnostica

Fase terapeutica

Per una malattia che richiede “mesi” di terapia

la sede ideale per la gestione è quella

ambulatoriale

Si calcola in Italia che circa il 60% dei pazienti vengano trattati “solo”

ambulatorialmente

Indicazioni “tradizionali” al ricovero per TB

•  IL TRATTAMENTO OSPEDALIERO OFFRE MIGLIORI RISULTATI

•  I PAZIENTI COOPERANO MEGLIO

•  E’ PIU’ FACILE EDUCARE I PAZIENTI SULLA MALATTIA

•  SI E’ PIU’ SICURI CHE PRENDANO LE MEDICINE

•  LA TOSSICITA’ DA FARMACI PUO’ ESSERE GESTITA MEGLIO

•  I PAZIENTI SONO ISOLATI E QUINDI NON SONO PIU’ PERICOLOSI PER I FAMILIARI E GLI ALTRI

Indicazioni “tradizionali” al ricovero per TB

> Vi è un solido “corpo di evidenze” che il trattamento ambulatoriale è altamente efficace e non inferiore al trattamento ospedaliero

> la cooperazione dei malati ricoverati non è migliore rispetto a quella dei malati ambulatoriali

> è dubbio se i pazienti ricoverati siano meglio “educati” e rassicurati rispetto ai malati ambulatoriali

> il ricovero “per se “ non garantisce la regolare assunzione dei farmaci

> se occasionalmente si dovesse presentare tossicità da farmaci questa può essere gestita anche a domicilio

K.TOMAN

Tubercolosis: what is the place of sanatorium

and hospital treatment today

WHO 1979

Indicazioni “tradizionali” al ricovero per TB

I PAZIENTI SONO

“ ISOLATI ”

E QUINDI

NON SONO PIU’ PERICOLOSI

PER I FAMILIARI E GLI ALTRI

ESCREATO BK POSITIVO

Nel classico studio Madras non vi fu differenza di conversione tubercolinica fra

i “contatti” dei malati ricoverati e dei malati trattati domiciliarmente

i “contatti” tubercolino negativi dei trattati a domicilio non ammalarono in maggior misura rispetto ai contatti dei ricoverati in

ospedale K.TOMAN

WHO 1979

la maggior parte dei casi di TB fra i “contatti” si evidenziò nei primi tre mesi, ad indicare che la

infezione si instaurò prima dell’inizio del trattamento

il maggior rischio di infezione vi è prima dell’inizio della terapia

K.TOMAN WHO 1979

ESCREATO BK POSITIVO

Studi USA hanno evidenziato che i

“contatti ”

di pazienti -dimessi -dall’ospedale sia BK + che BK –

non ebbero differenza di conversione tubercolinica

K.TOMAN WHO 1979

ESCREATO BK POSITIVO

IL MAGGIOR RISCHIO DI INFEZIONE

VI È

PRIMA DELL’INIZIO DELLA TERAPIA

ESCREATO BK POSITIVO

la sola presenza di bk+

non è una indicazione di ricovero indispensabile

“ALTRE” Indicazioni al ricovero

LO  SCOPO  DI  ALLONTANARE  UN  PAZIENTE  DA  CASA  SUA    PER  COLLOCARLO  IN  UNA  

STRTTURA  OSPEDALIERA    

E’    FARE    

 “QUALCOSA”  PER  LA  SUA  SALUTE  CHE  

 NON  SI  POTREBBE  FARE  

 LASCIANDOLO  AL  SUO  DOMICILIO  

> INDICAZIONI CLINICHE “ PAZIENTE GRAVE “

> INDICAZIONI DI OPPORTUNITA’ MANCANZA DI FAMILIARI O CONVIVENTI IN

GRADO DI EFFETTUARE SORVEGLIANZA NON

SANITARIA

> INDICAZIONI ASSISTENZIALI MANCANZA DI ALTERNATIVE ASSISTENZIALI

SANITARIE

“ALTRE” Indicazioni al ricovero

> INDICAZIONI CLINICHE

• PATOLOGIE ASSOCIATE GRAVI

• MALATTIA TUBERCOLARE GRAVE

• SUPPOSTA MULTIRESISTENZA AI FARMACI

• RECIDIVA O FALLIMENTO TERAPEUTICO

AIPO 1995 gruppo di studio Tubercolosi

“Paziente grave”

> INDICAZIONI CLINICHE

• PATOLOGIE ASSOCIATE GRAVI

• MALATTIA TUBERCOLARE GRAVE

• SUPPOSTA MULTIRESISTENZA AI FARMACI

• RECIDIVA O FALLIMENTO TERAPEUTICO

AIPO 1995 gruppo di studio Tubercolosi

“Paziente grave”

BPCO alteraz. della clearance mucociliare, della tosse, insuff.resp.

ALCOOLISMO aspirazione,malnutrizione,alter. funzione immunologica

MAL.NEUR. aspirazione,alter.secrezioni, insuff.respiratoria

MAL.CARDIACA edema interstiziale,alter.drenaggio linfatico, scompenso

ISUFF. RENALE ipocomplementemia,alter.macrofagi,rid. immunità umorale

NEOPLASIA alt.della funzione immunologica, alt. della colonizzazione

DIABETE alt. della funzione neutrofilica, ed immunità cellulo mediata

MAL.PSICH. possibile epatite grave da farmaci

“PATOLOGIE ASSOCIATE GRAVI”

> INDICAZIONI CLINICHE “Paziente grave”

ETA’ ? 65 ANNI PER C.A.P. (maggiore mortalità ad 1 mese)

? ANNI PER LA TB (dinamismo biologico differente)

PER LE C.A.P. IL RICORSO AL MEDICO AVVIENE ENTRO 3-7 GIORNI DALL’ESORDIO

PER LA TB IL RICORSO AL MEDICO PUO’ AVVENIRE

DA POCHI GIORNI A MOLTI MESI

> INDICAZIONI CLINICHE “Paziente grave”

• PATOLOGIE ASSOCIATE GRAVI

• MALATTIA TUBERCOLARE GRAVE

• SUPPOSTA MULTIRESISTENZA AI FARMACI

• RECIDIVA O FALLIMENTO TERAPEUTICO

AIPO 1995 gruppo di studio Tubercolosi

> INDICAZIONI CLINICHE “Paziente grave”

22

Tossiemia tubercolare

“….in passato la tisi cronica aveva il quadro della grave tossiemia,con cachessia, febbre, anoressia, grave compromissione generale.

Oggi malati con forme anche molto gravi possono presentarsi in discrete condizioni

generali. “ Arienzo

PNEUMOLOGIA Ediz. verducci 1986

> INDICAZIONI CLINICHE “Paziente grave”

Insufficienza respiratoria

1.9 % ARGARARWAL CHEST 1977

1.5 % LEVY CRIT.CARE.MED. 1987

1.3 % PENNER AJRCC 1995

> INDICAZIONI CLINICHE “Paziente grave”

1984-1994 -Manitoba- 1.000.000 abitanti

13 pazienti con TB hanno richiesto vent.mecc. n. 6 pazienti > miliare tubercolare

n. 7 pazienti > lobite tubercolare

Mortalità 69 % più alta delle polmoniti in vent.mecc.

Scoore APACHE analogo a quello delle polmoniti che richiedevano terapia intensiva

Penner AJRCC 1995

> INDICAZIONI CLINICHE “Paziente grave”

CORRELAZIONE SINTOMI/GRAVITA’

U.O. di pneumologia Forlì

su 138 casi di 1° accertamento

> INDICAZIONI CLINICHE “Paziente grave”

1 2

3 4

5 6

Divisione arbitraria della superficie polmonare su

RX del torace

Punteggio arbitrario di gravità su 138 casi 1° accertamento

27

1 2

3 4

5 6

Divisione arbitraria della superficie polmonare sul RX del torace

Il punteggio viene attribuito a seconda del numero di settori occupati dalle lesioni sulla radiografia standard

Punteggio arbitrario di gravità

punteggio arbitrario di gravità su 138 casi 1° accertamento

Estensione topografica delle lesioni 2/6 = 1 punto 4/6 = 2 punti 6/6 = 3 punti

caverne (lacerazione sup.3 cm.) = 1 punto

versamento pleurico =1 punto

atelettasia lobare =1 punto

disseminazione =1 punto

pnx spontaneo =1 punto

processi extrapolmonari =1 punto

Punteggio arbitrario di gravità

CORRELAZIONE SINTOMI / GRAVITA’ U.O.PNEUMOLOGIA FORLI’

                   Tempo  intercorso  fra    inizio  sintomi        e          ricovero  ospedaliero  

CORRELAZIONE SINTOMI / GRAVITA’ U.O.PNEUMOLOGIA FORLI’

Tempo  intercorso  fra          inizio  sintomi      e      ricovero  ospedaliero                                      in  138  casi  di  tb  di  1°  accertamento  

0-1 MESE 1-3 MESI 3-6 MESI NON DET.

62 pz. 25 pz. 25 pz. 26 pz.

67%

33%

42%

58%

31

CORRELAZIONE SINTOMI / GRAVITA’ U.O.PNEUMOLOGIA FORLI’

< 2punti

(MENO GRAVI) 78%

67% 42%

nessun decesso su 138 casi di 1°accertamento

Tempo  intercorso  fra          inizio  sintomi      e    ricovero  ospedaliero                                  in  138  casi  di  tb  di  1°  accertamento  

0-1 MESE 1-3 MESI 3-6 MESI NON DET.

62 pz. 25 pz. 25 pz. 26 pz.

CORRELAZIONE SINTOMI / GRAVITA’ U.O.PNEUMOLOGIA FORLI’

+ di 2punti

(PIU’ GRAVI) 78%

22% 67%

33%

42%

58%

nessun decesso su 138 casi di 1°accertamento

Tempo  intercorso  fra        inizio  sintomi    e    ricovero  ospedaliero                                            in  138  casi  di  tb  di  1°  accertamento  

0-1 MESE 1-3 MESI 3-6 MESI NON DET.

62 pz. 25 pz. 25 pz. 26 pz.

CORRELAZIONE SINTOMI / GRAVITA’ U.O.PNEUMOLOGIA FORLI’

Tempo  intercorso  fra  inizio  sintomi  e  ricovero  ospedaliero  in  138  casi  di  tb  di  1°  accertamento  

0-1 MESE 1-3 MESI 3-6 MESI NON DET.

62 pz. 25 pz. 25 pz. 26 pz. + di 2punti

(PIU’ GRAVI) 78%

22% 67%

33%

42%

58%

nessun decesso su 138 casi di 1°accertamento

sostanziale differente

sensibilità individuale al “sintomo”

Nessuna correlazione sostanziale

fra gravita’ e

“richiesta di ricovero”

• PATOLOGIE ASSOCIATE GRAVI

• MALATTIA TUBERCOLARE GRAVE

• SUPPOSTA MULTIRESISTENZA AI FARMACI

• RECIDIVA O FALLIMENTO TERAPEUTICO

AIPO 1995 gruppo di studio Tubercolosi

> INDICAZIONI CLINICHE “Paziente grave”

• PATOLOGIE ASSOCIATE GRAVI

• MALATTIA TUBERCOLARE GRAVE

• SUPPOSTA MULTIRESISTENZA AI FARMACI

• RECIDIVA O FALLIMENTO TERAPEUTICO

AIPO 1995 gruppo di studio Tubercolosi

> INDICAZIONI CLINICHE “Paziente grave”

Indicazioni al ricovero “recidiva di malattia”

RECIDIVA è la malattia che si presenta a qualsiasi distanza di tempo da un trattamento precedente dichiarato completo e riuscito

FALLIMENTO terapeutico è quello del paziente che continua ad eliminare bacilli dopo 5 mesi di terapia

TRATTAMENTO DOPO INTERRUZIONE si riferisce ad un paziente che ritorna alla osservazione dopo aver interrotto il trattamento per 2 o più mesi e che è ancora sputo positivo o che viene giudicato con malattia ancora attiva

> INDICAZIONI CLINICHE “ PAZIENTE GRAVE “

> INDICAZIONI DI OPPORTUNITA’ MANCANZA DI FAMILIARI O CONVIVENTI IN

GRADO DI EFFETTUARE SORVEGLIANZA NON

SANITARIA

> INDICAZIONI ASSISTENZIALI MANCANZA DI ALTERNATIVE ASSISTENZIALI

SANITARIE

“ALTRE” Indicazioni al ricovero

> INDICAZIONI CLINICHE “ PAZIENTE GRAVE “

> INDICAZIONI DI OPPORTUNITA’ MANCANZA DI FAMILIARI O CONVIVENTI IN

GRADO DI EFFETTUARE SORVEGLIANZA NON

SANITARIA

> INDICAZIONI ASSISTENZIALI MANCANZA DI ALTERNATIVE ASSISTENZIALI

SANITARIE

“ALTRE” Indicazioni al ricovero

•  scarsa compliance alla terapia ed ai “comportamenti adeguati”

•  situazione socio economica particolarmente disagiata

•  paziente istituzionalizzato senza possibilità di isolamento

•  convivente con neonati e/o persone immuno depresse

•  rifiuto di accoglienza del nucleo familiare

INDICAZIONI ASSISTENZIALI MANCANZA DI ALTERNATIVE

ASSISTENZIALI SANITARIE Dovute alla condizione del paziente

•  scarsa compliance alla terapia ed ai “comportamenti adeguati”

•  situazione socio economica particolarmente disagiata

•  paziente istituzionalizzato senza possibilità di isolamento

•  convivente con neonati e/o persone immuno depresse

•  rifiuto di accoglienza del nucleo familiare

INDICAZIONI ASSISTENZIALI MANCANZA DI ALTERNATIVE

ASSISTENZIALI SANITARIE Dovute alla condizione del paziente

41

mancanza nel

territorio di

struttura ambulatoriale pneumologica

INDICAZIONI ASSISTENZIALI MANCANZA DI ALTERNATIVE

ASSISTENZIALI SANITARIE MANCANZA DI ALTERNATIVE

ASSISTENZIALI SANITARIE

42

mancanza nel

territorio di

struttura ambulatoriale pneumologica

“efficiente”

INDICAZIONI ASSISTENZIALI MANCANZA DI ALTERNATIVE

ASSISTENZIALI SANITARIE MANCANZA DI ALTERNATIVE

ASSISTENZIALI SANITARIE

Attività complessiva di una struttura pneumologica ambulatoriale

Attività Pneumologica

TB

Attività complessiva di una struttura pneumologica ambulatoriale

Attività Pneumologica

TB

Nella grande attività di una pneumologia non è impossibile

fare una visita x la TB

Pneumologia

Prevenzione e

folow up

TB

MA fare una “visita per la tb” è sufficiente

per il controllo della TB ?

Attività complessiva di una struttura pneumologica ambulatoriale

C

Struttura ambulatoriale efficiente

DISPONIBILITA’ IMMEDIATA

DELLA STRUTTURA

(EXTRA - CUP)

C

Struttura ambulatoriale efficiente

GARANTIRE ATTIVITA’ EDUCAZIONALE SUL MALATO (COMPLIANCE)

GESTIRE CASO INDICE NELLA SUA COMLETEZZA

(RESPONSABILE di PERCORSO)

"  Ricerca attiva di casi che interrompono il trattamento.

"  Ricerca attiva dei contati dei casi e loro trattamento.

"   Iniziative di ricerca attiva dei casi e dei soggetti infettati.

"   Formazione ed educazione del personale delle strutture sanitarie e delle comunità rsidenziali.

Struttura ambulatoriale efficiente

C

Struttura ambulatoriale efficiente

MANTENERSI IN RETE CON STRUTTURE ANALOGHE DI ALTRE AZIENDE CAPACITA’ DI OPERARE EXTRA - MOENIA ESSERE IN GRADO DI GESTIRE DOT

C

Struttura ambulatoriale efficiente

“IN RETE CULTURALE CON I REPARTI OSPEDALIERI” “IN RETE CULTURALE CON I M.M.G.”

-RIDUZIONE NUMERO DEI RICOVERI E LUNGHEZZA

DELLA DEGENZA-

C

Struttura ambulatoriale efficiente

COORDINARE EVENTUALE VOLONTARIATO

COORDINARE e CREARE “PUNTI DOT” NEL TERRITORIO AZIENDALE

C

VISIBILITA’

DELLA STRUTTURA

DEDICATA ALLA TB

Struttura ambulatoriale efficiente

IV consensus conference

53

Criteri di dimissione

Criteri di dimissione

Presenza sul territorio

di una

struttura ambulatoriale efficiente

dedicata al controllo della TB

Criteri di dimissione

Il caso di tb di primo accertamento

che abbia mostrato segni clinici

ed R x

di miglioramento anche se ancora BK positivo

può essere considerato a tutti gli effetti

non contagioso

dopo 15 giorni di terapia standard

Criteri di dimissione

ricovero per motivi clinici

Superata la fase “critica” della gravità della malattia

indipendentemente dalla positività dell’escreato

Criteri di dimissione

ricovero per motivi “batteriologici”

In caso di TB multiresistente: (recidiva-fallimento)

almeno tre escreati negativi attivato nuovo regime di terapia

con garanzia di compliance

Criteri di dimissione

ricovero per motivi assistenziali e “di opportunità”

Coinvolgimento di altre figure istituzionali

(ambulatorio pneumologico)

e del volontariato

per garantire

continuità terapeutica ed assistenziale

“DIMISSIONE PROTETTA”

Ø invio all'ambulatorio di riferimento, con data e ora di presentazione

Ø notifica all'ambulatorio dell'arrivo del paziente

Ø libero accesso all'ambulatorio

Ø esami gratuiti

Ø  farmaci a consegna diretta

fare tutto quello che permette una corretta

valutazione della “compliance”

Criteri di dimissione

il “territorio” è una importante risorsa nel controllo della TB se le strutture sono “qualificate”

T B tra ospedale e territorio

il “territorio” è una importante risorsa nel controllo della TB se le strutture sono “qualificate”

le strutture “qualificate” sono un punto “indispensabile” nella rete del controllo della TB