pengantar-proses-dokumentasi

RADEN SURAHMAT

Mahasiswa manmpu memahami:Pengertian dan overview dokumentasi keperawatanTujuan dan manfaat dokumentasi keperawatanPentingnya dokumentasi keperawatanStandar dokumentasi keperawatanAspek legal-hukum dokumentasi keperawatanModel dokumentasi keperawatan (8 model)Berpikir kritis dalam dokumentasi keperawatan

DOKUMENTASI KEPERAWATAN adalah bentuk tanggung jawab perawat untuk mencatat dan menyimpan semua data proses keperawatan yang telah dilakukan pada klien.

Keterampilan KomunikasiKeterampilan Standar DokumentasiKeterampilan Dokumentasi

Mengidentifikasi status kesehatan klien dalam rangka mencatat kebutuhan klien, merencanakan, melaksanakan tindakan, dan mengevaluasiDokumentasi untuk penelitian, keuangan, hukum dan etika.

HUKUMJAMINAN MUTU (Kualitas Pelayanan)KOMUNIKASIKEUANGANPENDIDIKANPENELITIANAKREDITASI

Diartikan sebagai ukuran atau model terhadap sesuatu mencakup kualitas, karakteristik, properties, dan performen yang diharapkan dalam suatu tindakan, pelayanan dan seluruh komponen yang terlibat.Standart dokumentasi sbg petunjuk dan arah terhadap PENYIMPANAN dan PENCATATAN yang benar.

Isi setiap data masuk, tanggal, waktu, aspek legal, judul dan identifikasi individu/perawatPenggunaan simbol atau singkatan yang disepakatiProsedur koreksi jika terjadi kesalahanProsedur untuk pencatatan perintah verbal Tanggal pencatatanPenggunaan formulir standartProsedur untuk pencatatan tindakan pengobatan.

Menjaga AkurasiMencatat semua tindakan keperawatan yang dilakukanMencatat semua komponen proses keperawatan sesuai dengan waktu pelaksanaan

Jangan menghapus menggunakan tip-exJangan menulis komentar yang bersifat mengkritikKoreksi semua kesalahan sesegera mungkinCatat hanya fakta secara akurat dan reliableJangan biarkan pada akhir catatan perawat kosongSemua catatan harus dapat dibacaMulai mencatat dengan waktu dan diakhiri dengan TTD

SOR (Source Oriented Record)POR (Problem Oriented Record)PROGRES NOTECBE (Charting by Exception)PIE (Problem Intervention & Evaluation)FOCUS - DAR