Pemicu 7 blok KGD - FK UNTAR

Pemicu 7 KGD

Budi Hartono405100045

Basic Anatomy

• Scalp• Skull• Meninges

– Dura Mater– Arachnoid– Pia Mater

• Brain Tissue• CSF and Blood

Intracranial Volume

• 80%

Brain Matter

• 10%

Blood

• 10%

CSF

TRAUMA/ CEDERA KEPALA(Trauma Kapitis)

trauma mekanik terhadap kepala baik secara langsung maupun tidak langsung yang

menyebabkan gangguan fungsi neurologis yaitu gangguan fisik, kognitif, fungsi psikososial baik

temporer maupun permanen.

Etiologi

• Penyebab cedera kepala :1. Kecelakaan lalu lintas2. Jatuh3. Trauma benda tumpul4. Kecelakaan kerja5. Kecelakaan rumah tangga6. Kecelakaan olahraga7. Trauma tembak dan pecahan bom

Epidemiologi

• Lebih dr 2 juta pasien di US per tahunnya diobati di ER dan 25% dirawat.

• Di AS, trauma kapitis terjadi tiap 7 detik dan kematian karena brain injury tiap 5 menit.

• Terjadi di semua umur, tapi pada puncaknya pada usia 15-24 tahun.

• Pria : wanita = 3-4 : 1.• Biasanya karena kecelakaan lalu lintas.

Amerika: kematian paling besar

Epidemiologi

Klasifikasi berdasarkan mekanisme, patologi, lokasi lesi, derajat kesadaran

& keparahan

Mekanisme : berdasarkan adanya penetrasi durameter

Trauma tumpul :Kecepatan tinggi, contoh : tabrakan otomobilKecepatan rendah, contoh : terjatuh, dipukul

Trauma tembus Contoh : luka tembus peluru dan cedera

tembus lainnya

8

• Berdasarkan Patologi▫ Komosio serebri▫ Kontusio serebri▫ Laserasio serebri

• Berdasarkan Lokasi lesi▫ Lesi difus▫ Lesi kerusakan vaskuler otak▫ Lesi fokal

Kontusio dan laserasi serebri Hematoma intrakranial

Hematoma ekstradural (epidural) Hematoma subdural Hematoma intraparenkhimal

▫ Hematoma subarakhnoid▫ Hematoma intraserebral▫ Hematoma intraserebellar

10

Berdasarkan derajat kesadaran (SKG)

Kategori SKG Gambaran Klinik CT Scan otak

Minimal 15 Pingsan (-), defisit neurologi (-)

Normal

Ringan 13-15 Pingsan <10 mnt,

Defisit neurologik (-)

Normal

Sedang 9-12 Pingsan >10 mnt s/d 6 jam

defisit neurologik (+)

Abnormal

Berat 3-8 Pingsan >6 jam,

Defisit neurologik (+)

Abnormal

Catatan : 1.Pedoman triase di gawat darurat2.Perdarahan intrakranial (CTscan) -->trauma kapitis berat

• 2 mekanisme kerusakan otak akibat cedera kepala :- Kerusakaan saat impaksi :

- Konstusio dan laserasi korteks serebri, biasanya lobus frontal dan temporal pd sisi impaksi, atau pd sisi yg berlawanan (cedera contre-coup)

- Lesi substansia alba akibat regangan akson dan disrupsi akibat deselerasi

- Komplikasi sekunder (dpt segera diobati) :- Hematoma (ekstradural, subdural, intraserebral)- Edema serebri- Iskemia serebri- Coning- Infeksi

Mekanisme Trauma

Respon Tubuh Terjadap Trauma

• Akibat pe↑ volume darah terutama ke daerah trauma.

• Daerah yg sehat akan mengalami kekurangan perfusi darah pe↑ CO2 vasodilator

• Edema serebral bs terjadi stlh 24-48 jam, puncaknya 3-5 hari.

• Dua faktor utama yg bs menyebabkan pe TIK:– Vasodilatasi (segera)– Edema serebral (24-48 jam)

AUTOREGULASI

• Komponen utama pem.neurologis pd pasien cedera kepala :– Bukti eksternal trauma laserasi– Tanda fraktur basis kranii

• Hematoma periorbita bilateral• Hematoma pd mastoid• Hematoma subkonjungtiva• Keluarnya cairan serebrospinal dr hidung telinga

(jernih, tdk b’warna, + mengandung glukosa)• Perdarahan dr telinga

– Tingkat kesadaran (GCS)– Pem.neurologis menyeluruh (reflek pupil)

Pemeriksaan penunjang

• Radiografi kranium ada tdknya fraktur.• CT scan kranial jk tjd penurunan tingkat

kesadaran/fraktur kranium yg disertai kebingunan, kejang, tanda neurogis fokal.

• Angiografi • Lumbal pungsi untuk menentukan ada

tidaknya darah pada LCS harus dilakukan sebelum 6 jam dari saat terjadinya trauma

• EEG

Tata laksana

• Ps hrs dirawat jk t’dpt:– Penurunan tingkat kesadaran– Fraktur kranium– Tanda neurologis fokal

• Cedera kepala ringan observasi neurologis & membersihkan/menjahit luka/laserasi kulit kepala.

• Cedera kepala berat rujuk spesialis bedah saraf.

Urutan Tindakan Menurut Prioritas

1. Resusitasi Jantung Paru ABC2. Pemeriksaan fisik3. Pemeriksaan radiologi4. Pemeriksaan laboratorium5. TIK meninggi6. Keseimbangan cairan elektrolit7. Nutrisi8. Neurorestorasi/ rehabilitasi

TIK meninggi

• Tjd akibat edema serebri/ hematoma intrakranial.• Bila ada fasilitas sebaiknya pasang monitor TIK.• Di atas 20 mmHg sudah harus diturunkan dgn cara:

– Hiperventilasi– Terapi diuretik

• Diuretik osmotik (Manitol 20%)Dosis: 0,5-1 g/ kgBB diberikan dlm 30 menit. u/ mencegah rebound diberikan ulangan manitol stlh 6 jam dgn dosis 0,25-0,5 g/ kgBB dlm waktu 30 menit.Monitor: osmolalitas tdk melebihi 310 mOsm.

• Loop diuretik (Furosemid)Pemberiannya bersama Manitol, karena mempunyai efek sinergis & memperpanjang efek osmotik serum Manitol. Dosis: 40 mg/ hari IV.

– Posisi tidurBagian kepala ditinggikan 20-30 derajat dgn kepala & dada pd satu bidang.

Keseimbangan cairan elektrolit

• Pd saat awal (hari 1-2), pemasukan cairan dikurangi u/ mencegah bertambahnya edema serebri dgn jumlah cairan 1500-2000 ml/ hari.

• Yg dipakai NaCl 0,9%.• Stlh hari 3-4 dpt dimulai makanan peroral

melalui pipa nasogastrik.

Nutrisi

• Makanan atau cairan. Pada trauma ringan bila muntah-muntah tidak dapat diberikan apa-apa, hanya cairan infus dextrosa 5%, aminofusin, aminofel (18 jam pertama dari terjadinya kecelakaan), 2-3 hari kemudian diberikan makanan lunak.

• Pada trauma berat, hari-hari pertama (2-3 hari), tidak terlalu banyak cairan. Dekstrosa 5% 8 jam pertama, ringer dekstrose 8 jam kedua dan dekstrosa 5% 8 jam ketiga. Pada hari selanjutnya bila kesadaran rendah, makanan diberikan melalui nasogastric tube (2500-3000 TKTP). Pemberian protein tergantung nilai urea N.

Medikamentosa Lainnya

• Antibiotik profilaksis fraktur basis kranii.• Antikonvulsan kejang• Pemberian analgetika

* KI obat2an narkotik & sedatif

KOMPLIKASI

• Gejala sisa cedera kepala berat– Ketidakmampuan fisik (disfasia, hemiparesis, palsi saraf

kranial)– Ketidakmampuan mental (g3 kognitis, perubahan

kepribadian)• Kebocoran cairan serebrospinal• Epilepsi pascatrauma terutama pd pasien yg kejang awal,

anemsia pascatrauma (>24jam), fraktur depresi kranium, hematoma intrakranial.Profilaksis: diberikan fenitoin (dilantin) dgn dosis 3-4 x 100 mg/ hari selama 7 hari.

• Sindrom pascakonkusi– Nyeri kepala– Vertigo– Depresi– G3 konsentrasi

• Hematoma subdural kronik

• InfeksiRisiko tinggi infeksi: fraktur tulang terbuka, luka luar, fraktur basis cranii.Profilaksis: ampisilin 3 x1 gram/ hari IV slm 10 hari. Bila curiga meningitis: ampisilin 4 x 3 gram IV + kloramfenikol 4 x 1 gram IV selama 10 hari.

• Demam antipiretik.• Gangguan GIT• Kelainan Hematologis: anemia, trombositopenia,

hipohiperagregasi trombosit DIC.• Gelisah• Sesak nafas akut• Aspirasi• Tromboemboli, emboli lemak• Edema pulmonum

Tipe trauma kepala

• Trauma kepala terbuka

• Trauma kepala tertutup (Komusio serebri/Gegar otak, Kontusio serebri /Memar otak, Perdarahan sub dural, Perdarahan Intraserebral )

TRAUMA TERBUKA

Trauma kepala terbuka• Trauma kepala ini menyebabkan fraktur tulang

tengkorak dan laserasi duramater. Kerusakan otak dapat terjadi bila tulang tengkorak menusuk otak.

• Fraktur longitudinal sering menyebabkan kerusakan pada meatus akustikus interna, foramen jugularis dan tuba eustachius. Setelah 2-3 hari akan tampak battle sign (warna biru dibelakang telinga diatas os mastoid) dan otorrhoe (liquor keluar dari telinga). Perdarahan dari telinga dengan trauma kepala hampir selalu disebabkan oleh retak tulang dasar tengkorak.

• Fraktur basis tengkorak tidak selalu dapat dideteksi oleh foto rontgen, karena terjadi sangat dasar. Tanda-tanda klinik yang dapat membantu mendiagnosa adalah :

– Battle sign ( warna biru/ekhimosis di belakang telinga di atas os mastoid )

– Hemotipanum ( perdarahan di daerah gendang telinga )– Periorbital ecchymosis ( mata warna hitam tanpa

trauma langsung )– Rhinorrhoe ( liquor keluar dari hidung )– Otorrhoe ( liquor keluar dari telinga)

laceratio cerebri• Dikatakan laceratio cerebri jika kerusakan tersebut

disertai dengan robekan piamater. Laceratio biasanya berkaitan dengan adanya perdarahan subaraknoid traumatika, subdural akut dan intercerebral.

• Laceratio dapat dibedakan atas:• Laceratio langsung disebabkan oleh luka tembus kepala

yang disebabkan oleh benda asing atau penetrasi fragmen fraktur terutama pada fraktur depressed terbuka.

• Laceratio tidak langsung disebabkan oleh deformitas jaringan yang hebat akibat kekuatan mekanis.

Komplikasi

• Komplikasi pada trauma kepala terbuka adalah infeksi, meningitis dan perdarahan / serosanguinis.

TRAUMA TERTUTUP

KOMUSIO/ KONKUSIO (Gegar otak)

• Terjadi akibat beban guncangan semata khususnya akselerasi angulasi dan rotasi dan bukan karena fenomena kontak.

• Kebanyakan sembuh dalam beberapa detik atau menit.• Biasanya ada retrograde dan anterograde amnesia• CT atau MRI kelihatan normal, tidak ada perubahan

struktural.• Hanya 5% pasien terdapat perdarahan intrakranial

pada CT scan.• Beratnya concussion dilihat dari durasi hilang

kesadaran dan amnesia.

Post concussion syndrome• Menurut DSM-IV, kriteria untuk PCS meliputi:

a. Riwayat trauma kepala yang menyebabkan adanya konkusi serebral yang signifikan.b. Gangguan kognitif dan atau memoric. Terdapat 3 dari 8 gejala (fatique, gangguan tidur, nyeri kepala, dizziness, iritabel, gangguan afektif, perubahan kepribadian, apatis) yang muncul setelah trauma dan menetap selama 3 bulan.d. Gejala-gejala muncul pada saat trauma atau memburuk setelah trauma.e. Mengganggu fungsi sosialf. Dieksklusi adanya demensia pasca trauma atau kelainan lain yang menerangkan gejala yang muncul.

KONTUSIO(Memar Otak)

perdarahan kecil / ptechie pada jaringan otak akibat pecahnya pembuluh darah kapiler. Hal ini bersama-sama dengan rusaknya jaringan

saraf atau otak yang akan menimbulkan edema jaringan otak di daerah sekitarnya

• Berdasarkan atas lokasi benturan, lesi dibedakan atas koup kontusio dimana lesi terjadi pada sisi benturan, dan tempat benturan. Pada kepala yang relatif diam biasanya terjadi lesi koup, sedang bila kepala dalam keadaan bebas bergerak akan terjadi kontra koup.

HEMATOMA EPIDURAL

Hematoma Epidural•Perdarahan yang terjadi di antara tabula interna-

duramater•Hematoma massif akibat pecahnya

a.meningea media atau sinus venosus

•Tanda diagnostik klinis:▫Lucid interval (+)▫Kesadaran makin menurun▫Late hemipareseontralateral lesi▫Pupil anisokor▫Babinsky (+) kontralateral lesi▫Fraktur di temporal

Hematoma Epidural di Fossa Posterior• Gejala dan Tanda Klinis:

– Lucid interval tidak jelas– Fraktur kranii oksipital– Kehilangan kecadaran cepat– Gangguan serebellum, batang otak dan

pernapasan– Pupil isokor

• Diagnostik:– CT scan otak gambaran hiperdens di tulang

tengkorak dan dura, umumnya di daerah temporal dan tampak bikonveks.

Patofisiologi

• Cedera disebabkan o/ laserasi arteri, meningea media, vena meningea media,atau sinus dura, dgn/ tanpa disertai fraktur tengkorak.

• Epidural hematoma kompresi, pergeseran, peningkatan TIK.

Komplikasi Klinis

• Komplikasi primer mekanisme direk– Menyebabkan cedera aksonal– Hilangnya kesadaran awal/depresi status mental

• Komplikasi sekunder– Hematoma yg luas kemunduran neurologik

Tata laksana

• Evaluasi bedah saraf emergensi & evaluasi hematoma

• Intervensi GCS lbh rendah 8 (intubasi sekuens cepat)

• Stabilisasi sal.napas, sirkulasi• Pembatasan komplikasi sekunder

Epidural hematom

HEMATOMA SUBDURAL

Perdarahan terjadi di antara duramater-arakhnoid akibat

robeknya “bridging vein”

Gejala klinis

• Tjd 30% krn cedera kepala berat.• Perubahan kesadaran (hampir semua kasus).• Nyeri kepala, muntah, letargi.• Hemiparesis.• Interval lusid sblm gejala neurogik tampak.• Jenis:

▫Akut : interval lucid 0-5 hari▫Subakut : interval lucid 5 hari –

minggu▫Kronik : interval lucid >3 bulan

• Perdarahan subdural akut sering dihubungkan dengan cedera otak besar dan cedera batang otak.

• Tanda-tanda akan gejala klinis berupa – sakit kepala, – perasaan kantuk, dan kebingungan, – Respon yang lambat, dan gelisah. – Keadaan kritis terlihat dengan adanya

perlambatan reaksi ipsilateral pupil.

• Perdarahan subdural subakut, biasanya berkembang 7-10 hari setelah cedera dan dihubungkan dengan kontusio serebri yang agak berat. Tekanan serebral yang terus-menerus menyebabkan penurunan tingkat kesadaran yang dalam.

• Perdarahan subdural kronik, terjadi karena luka ringan. Mulanya perdarahan kecil memasuki ruang subdural. Beberapa minggu kemudian menumpuk di sekitar membran vaskuler dan pelan-pelan meluas. Gejala mungkin tidak terjadi dalam beberapa mingggu atau bulan. Keadaan ini pada proses yang lama akan terjadi penurunan reaksi pupil dan motorik.

Patofisiologi

• Robeknya vena penghubung antara korteks serebri & drainase sinus vena peningkatan TIK.

• Penyempitan ventrikel akibat volume bekuan.• Udem yg disebabkan cedera otak.

Diagnosis

• Anamnesis difokuskan pd mekanisme cedera & keadaan neurologik sblm & stlh cedera.

• Temuan radiografi dr CT scan kepala tanpa kontras kumpulan darah b’btk bulan sabit antara otak & dura.

• Hilangnya sulkus & penyempitan ventrikel.• Pergeseran garis tengah akibat volume

bekuan yg besar.

Komplikasi

• Peningkatan TIK• Udema otak• Perdarahan rekuren• Kejang

Tata laksana

• Intervensi bedah saraf dini (4 jam)• Intervensi GCS lbh rendah 8 (intubasi

sekuens cepat).

Subdural hematoma

HEMATOMA SUBARAKHNOID

Perdarahan Subarachnoid

• Gejala dan tanda klinis:– kaku kuduk– nyeri kepala– bisa terdapat gangguan

kesadaran• Diagnosis:

– CT Scan Adanya perdarahan di ruang subaraknoid

Subarachnoid Hemorrhage

• Wanita• Pendarahan spontan biasanya diakibatkan dari

pecahnya secara tiba-tiba aneurysm di dalam arteri cerebral.

• Sekitar 25% orang mengalami gejala-gejala kerusakan pada bagian spesifik pada otak, seperti berikut di bawah ini : – Kelelahan atau lumpuh pada salah satu bagian

tubuh (paling sering terjadi). – Kehilangan perasa pada salah satu bagian tubuh. – Kesulitan memahami dan menggunakan bahasa

(aphasia).

Tanda dan Gejala

• Sakit kepala, yang bisa tiba-tiba tidak seperti biasanya dan berat (kadangkala disebut sakit kepala thunderclap).

• Nyeri muka atau mata. • Penglihatan ganda. • Kehilangan penglihatan sekelilingnya.

Diagnosa

• Merasa sakit kepala hebat secara mendadak dan mencapai puncak dalam hitungan detik

• CT scan• LP• Cerebral angiography lokasi aneurism• Magnetic resonance angiography• CT angiography

Penatalaksanaan

• Analgesik opioid sakit kepala• Pelembut tinja konstipasi• Nimodipine mencegah vasospasm dan

stroke ischemic• Memasang shunt mengeringkan cairan

cerebrospinal, menghilangkan tekanan dan mencegah hydrocephalus

Komplikasi

• Hydrocephalus • Vasospasm • Pecahan kedua

Prognosis

• 35% meninggal aneurism• 5 % meninggal dalam beberapa minggu

pendarahan dari pecahan kedua• Orang yang bertahan untuk 6 bulan tetapi

yang tidak melakukan operasi untuk aneurysm memiliki 3% kemungkinan mengalami pecahan lainnya setiap tahun.

Gambaran perbedaan perdarahan Intraserebral dan Subarachnoid

HEMATOMA INTRASEREBRAL

Hematoma Intraserebral

• Adalah perdarahan parenkhim otak, disebabkan karena pecahnya arteri intraserebral mono atau multiple.

http://www.emsmagazine.com/article/photos/1242402277713_46-3.jpg

Diffuse axonal injury• Arah dan gerakan kepala berperan penting dlm

menentukan jmlh dan distribusi peristiwa kerusakan aksonal.

• Kepala lebih rentan thd kerusakan pada gerakan lateral dan sagital.

• Penyebabnya adalah beban guncangan bukan krn benturan.

• Koma traumatik lebih dr 6 jam.• Jika durasinya 6-24 jam ringan.• >24 jam sedang atau berat.• Ps bisa sadar dlm bbrp hr, bln atau thn.• Mereka yang sembuh mungkin akan memiliki g3 kognitif

dan motorik sperti ataxia.

BASILAR FRACTURE

Fraktur Basis Cranii• Anterior

▫Rhinorrhea▫Perdarahan bilateral periorbital ecchymosis (raccoon eye)▫Anosmia

• Media▫Otorrhea▫Gangguan nervus VII dan VIII

• Posterior▫Bilateral mastoid ecchymosis/Battle’s sign

• Diagnostik▫Tes halo / tes betadin : memastikan cairan serebrospinal▫CT scan

Trauma Thorax

luka atau cedera yang mengenai rongga thorax yang dapat menyebabkan kerusakan pada dinding thorax ataupun isi dari cavum thorax yang disebabkan oleh benda tajam

atau benda tumpul dan dapat menyebabkan keadaan gawat thorax akut.

Gejala yang sering dilihat pada trauma thorax adalah nyeri dada dan sesak nafas

atau nyeri pada waktu nafas.

INITIAL ASSESSMENT DAN PENGELOLAAN

• Primary survey. Yaitu dilakukan pada trauma yang mengancam jiwa, pertolongan ini dimulai dengan airway, breathing, dan circulation.

• Resusitasi fungsi vital.• Secondary survey yang terinci.• Perawatan definitif. • Mengurangi dan menghilangkan nyeri.• Memantau kesadaran pasien.• Melakukan pembuatan x-ray dada kalau perlu

dua arah.

Kondisi Yang Perlu Pembedahan Segera

• Obstruksi (ada sumbatan) pada jalan nafas, • hemotoraks massif (penggumpalan darah/perdarahan), • tamponade pericardium/jantung (tersumbatnya) yang

banyak disebabkan luka tusuk yang menembus jantung, • tension pneumotoraks, • flail chest, • pneumotoraks terbuka, • kebocoran bronkus dan • trakeobronkial.

Kelainan Yg Dpt Tjd Pd Trauma Thorax

Pada dinding dada:• a) Patah tulang rusuk, tunggal dan jamak.

Tanda utama adalah tertinggalnya gerakan nafas pada daerah yang patah, disertai nyeri waktu nafas dan atau sesak.

• b) Flailchest, ditandai dengan gerakan nafas yang paradoksal.

Pada rongga dada:a) Pneumotorak, ditandai dengan sesak napas.b) Hemotoraks, ditandai dengan penurunan volume cairan tubuh.c) Kerusakan paru, ditandai dengan penurunan kemampuan dalam bernapas.d) Kerusakan trakea, bronkus dan sistem trakeobronkoalveolar. Ditandai dengan sesak napas, pembesaran pada leher serta adanya crepitasi pada dinding dada.e) Kerusakan jaringan jantung dan pericardium. Ditandai dengan penurunan volume cairan tubuh, terjadi sumbatan primer, serta penurunan nadi waktu inspirasi.

f) Kerusakan pada esofagus. Ditandai dengan pasien yang nampak tak sehat serta bunyi yang abnormal pada seperti mengunyah pada jantung bila diperiksa dengan stetoskop.g) Kerusakan Ductus torasikus. Ditandai dengan sesak napas karena kolaps paru.h) Kerusakan pada diafragma. Tidak memberikan tanda yang khas, sesak nafas sering nampak dan disertai tanda-tanda pneumotoraks atau gejala hemotoraks.

KomplikasiYang terkait dengan tidak stabilnya dinding dada:• Nyeri berkepanjangan• Osteomylitis. Dilakukan squesterisasi dan fiksasi.• Retensi sputum, karena batuk tidak adequat dan dapat

menimbulkan pneumoni. Diperlukan pemberian mukolitik.Yang terkait dengan perlukaan dan memar paru:• Infiltrat paru dan efusi pleura. Memerlukan pemasangan WSD

untuk waktu yang lama.• Empiema, yang terjadi lambat. Memerlukan WSD dan antibiotik.• Pneumoni, merupakan komplikasi yang berbahaya. Perlu diberi

pengobatan yang optimal, bila distress pernafassan berkelanjutan maka diperlukan pemasangan respirator.

• Fistel bronkopleural, ditandai dengan gejala kolaps paru yang tidak membaik. Memerlukan tindak bedah lanjut berupa torakotomi eksploratif dan penutupan fistelnya.

Komplikasi lain di luar paru dan pleura:• Mediastinitis, merupakan komplikasi yang sering fatal. Bila

terjadi pernanahan maka harus dilakukan drainase mediastinum.

• Fistel esofagus, dapat ke mediastinum dan menyebabkan mediastinitis atau ke pleura dan menimbulkan empiema atau efusi pleua. Diperlukan tindakan bedah untuk menutup fistel.

• Hernia diafragmatika lambat, memerlukan koreksi bedah.• Kelainan jantung, terutama pada luka tembus dan trauma

tajam pada jantung. Memerlukan tindakan bedah dan pembedahan jantung terbuka.

ANATOMI

1st, 2nd Survey

Keterangan

Airway • Apabila perlu: berikan O2, intubasi, imobilisasi cervikal hingga letak pasti trauma dik

Breathing • Auskultasi: suara nafas, lihat asimetri dada, flail segment, luka terbuka• Palpasi dd dada crepitus cth: pneumothorax, fraktur costae• Apabila perlu: pulse oximetry, capnography

Circulation

• Hentikan perdarahan luar yg terlihat• Cek: nadi, CRT, TD• Pasang IV line (dianjurkan 2)• Resusitasi cairan segera mx kontroversi sebaiknya FAST dl t.u ps yg (-) stabil scr hemodinamik

Disability • Cek derajat kesadaran, pupil idealnya sblm obat (c/ sedatif, analgesik, paralitik)

Exposure • Lepaskan pakaian lakukan 2ndary survey, hati² hipotermia• Jangan lgs melepaskan benda asing yg tertancap butuh konsultasi bag. Surgical & dilakukan ditempat yg terkontrol• Cek: ekimosis, eritema, di area klavikula & abd, nyeri tekan, distensi, rigidity, guarding• “seat belt sign” 25% ps (+) intra-abd injury• cek pelvis, genitalia ((+) darah di meatus uretra?), DRE• Jika (+) darah di meatus, prostat KI kateter urin

1st & 2nd Survey

Keterangan

Resusitasi cairan

• Resusitasi cairan akut kontroversi, ok:• Studi: infus crystalloid yg cepat & banyak dapat meggg formasi & mencairkan fk pembekuan darah ↑perdarahan• Usaha u/ mencapai normotensive (-) dianjurkan• Sebaiknya goal 80-90mmHg sistol, atau MAP 70mmHg lakukan infus crystalloid, lalu dapat dg RBC (disesuaikan dg kbthn)

Indikasi Laparotomi

• Kebanyakan trauma penetrans butuh laparotomi• Ps yg (-) stabil scr hemodinamik, baik ok trauma tumpul/penetran, dg screening test (FAST, DPL) (+) I u/ kontrol perdarahan & evaluasi trauma• Ps trauma tumpul + stabil obs jika (-) stabil intervensi

Konsultasi Bedah t.u pada ps yg (-) stabil scr hemodinamik

Lab: Hb, Ht, platelet, screen u/ transfusi, lactate lv (I shok), urin (hematuria)

TRAUMA ABDOMEN

Definisi & Etiologi

TIPE CEDERA

• Berdasarkan organ yang terkena dapat dibagi dua:– Pada organ padat gejala utama perdarahan,

seperti:• Hepar• Limpa

– Pada organ berongga gejala utama peritonitis, seperti:

• Usus• Saluran empedu

TRAUMA TEMBUS ABDOMEN

GEJALA KLINIS• Pasien dengan trauma tembus abdomen

seringkali datang dengan satu dari tiga skenario klinis berikut:– Hampir atau jelas mengalami henti jantung.– Hipotensi berat atau peritonitis yang disertai

takikardia.– Takipnea atau stabilitas hemodinamik dengan nyeri

tekan pada abdomen minimal sampai tidak ada.• Usus merupakan organ yang paling sering

terkena pada luka tembus abdomen usus mengisi sebagian besar rongga abdomen.

DIAGNOSIS

• Diagnosis trauma tembus abdomen biasanya ditegakkan berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik, dengan luas cedera hanya tampak setelah penggunaan modalitas diagnostik lain seperti:

– CT scan– Ultrasonografi abdomen– Lavase peritoneal diagnostik

• Eksplorasi operatif adalah standar emas untuk mendiagnosis cedera intraperitoneal.

KOMPLIKASI KLINIS

• infeksi atau terbentuknya abses• sindrom kompartemen abdomen• perdarahan intra-abdomen atau

retroperitoneal• edema viseral.

TATA LAKSANA• Semua kasus yang melibatkan trauma tembus abdomen harus ditangani

dengan mengkonsultasikannya bersama ahli bedah trauma sambil menerapkan protokol bantuan hidup trauma lanjut (ATLS, Advanced Trauma Life Support).

• Indikasi untuk tata laksana operatif meliputi:– Kegagalan memperbaiki keadaan secara klinis setelah resusitasi cairan.– Adanya tanda-tanda rangsang peritoneal yang menunjukkan laserasi hati

atau limpa.– Terlihat cairan peritoneal bebas pada CT scan atau ultrasonografi.

• Pasien yang stabil perlu dipantau secara ketat terhadap perubahan tanda-tanda vital dan terhadap timbulnya tanda-tanda rangsang peritoneal dan yang dinilai dengan pemeriksaan abdomen serial.

• Semua pasien cedera tembus abdomen harus menerima antibiotik dan profilaksis tetanus.

Whitehouse and Weigelt Scandinavian Journal of Trauma, Resuscitation and Emergency Medicine 2009 17:13

doi:10.1186/1757-7241-17-13

TRAUMA TUMPUL ABDOMEN

TRAUMA TUMPUL ABDOMEN

• Mekanisme terjadinya trauma pada trauma tumpul disebabkan adanya:– Deselerasi cepat– Adanya organ-organ yang tidak mempunyai

kelenturan (noncompliant organ) seperti:– Hati– Limpa– Pankreas– Ginjal

Survei sekunder

• Inspeksi• Auskultasi • Palpasi• Perkusi

Inspeksi • Periksa abdomen untuk menemukan adanya tanda2 eksternal dari cidera

→ Note patterns of abrasion and/or ecchymotic areas.• Perhatikan pola dari luka untuk memprediksi adanya trauma intra

abdomen (eg, lap belt abrasions, steering wheel–shaped contusions). • Perhatikan pola pernafasan karena pernafasan abdomen mengindikasikan

spinal cord injury → Note abdominal distention and any discoloration.• Bradycardia mungkin mengindikasikan adanya darah bebas di

intraperitoneal • The Cullen sign (ie, periumbilical ecchymosis) mungkin mengindikasikan

perdarahan retroperitoneal• Flank bruising dan pembengkakan meningkatkan kecurigaan adanya

cedera retroperitoneal• Inspeksi daerah genital dan perineum untuk cedera jaringan lunak,

perdarahan dan hematom

Auskultasi Perkusi • Abdominal bruit

mungkin mengindikasikan penyakit vascular atau traumatic arteriovenous fistula

• Perkusi tenderness merupakan tanda peritoneal

Palpasi • Palpasi seluruh abdomen dengan hati2 sambil meperhatikan respon dari

pasien. Perhatikan adanya masa abnormal , tenderness, dan deformitas• Fullness and doughy consistency mengindikasikan perdarahan intra-

abdominal. Krepitasi atau instabilitas kubah thorak bagian bawah kemungkinan cedera limpa dan hati akibat cedera tulang rusuk bawah

• Instabilitas pelviccedera sal kemih bagian bawah serta hematoma pelvic dan retroperitoneal. Fraktur terbuka pelvic MR> 50

• Lakukan pemeriksaan rectal and bimanual vaginal pelvic untuk mengidentifikasi kemungkinan cedera dan perdarahan

• Lakukan pemeriksaan sensorik di dada dan abdomen untuk mengevaluasi adanya spinal cord injury. Spinal cord injury dapat mempengaruhi kaeakuratan peme abdomen karena menurunnya atau tidak adanya persepsi nyeri

• Ditensi abdomen bisa terjadi sekunder akibat dilatasi lambung karena ventilasi atau menelan udara

• Tanda peritonitis (eg, involuntary guarding, rigidity) segera setelah cedera akibat kebocoran isi dari usus.

• Peritonitis karena perdarahan intra abdomen baru muncul setelah beberapa jam develop.

Manifestasi Klinis

• Adanya darah atau cairan usus akan menimbulkan rangsangan peritoneum → nyeri tekan, nyeri ketok dan nyeri lepas

• Adanya darah dapat ditentukan dgn → shifting dullness

• Adanya udara bebas dpt diketahui dgn → hilang atau beranjaknya pekak hati

• Bising usus biasanya melemah atau menghilang• Rangsangan peritoneum dpt pula berupa nyeri alih di

daerah bahu terutama sebelah kiri

Shifting Dullness

PATOFISIOLOGI

• Trauma tumpul abdomen adalah penyebab utama morbiditas dan mortalitas yang disebabkan oleh trauma pada semua kelompok usia.

• Cedera intra-abdomen biasanya disebabkan oleh kekuatan kompresif atau deselerasi.

• Limpa merupakan organ yang paling sering terkena cedera, diikuti hati dan usus kecil dan besar.

Pemeriksaan Penunjang• Pem.lab :

– Hemoglobin– Hematokrit– Leukosit– Analisis urin

• Pem.radiogis : foto polos abdomen 3 posisi• IVP atau sistogram → bila dicurigai adanya trauma pd sal.kencing• ultrasonography (referred to as FAST – focused abdominal sonography

for trauma), • CT scan• Lavase peritoneal diagnostik → u/ mengetahui adanya cairan

intraabdomen dan jenisnya

FAST: Focused Abdominal Sonography for Trauma

• Untuk mengidentifikasi cairan di:– Morrison’s (hepatorenal) pouch in the right upper

quadrant– splenorenal recess in the left upper quadrant– pelvis– pericardial sac

• Kecuali di pericardial sac, harus minimal 300 mL

Diagnostic Peritoneal Lavage

DIAGNOSIS• Anamnesis dan pemeriksaan fisik• Ultrasonografi telah tersedia di sebagian besar pusat trauma utama

– Pemeriksaannya cepat– Tidak invasif– Dapat dilakukan selama resusitasi– Memiliki sensitivitas 73-88% – Spesifisitas 98-100%

• CT dengan kontras oral dan intravena adalah modalitas radiografik yang lebih baik pada pasien stabil yang mengalami trauma tumpul abdomen.– Pemeriksaan ini memiliki sensitivitas 92-97,6%– Spesifisitas 98,7%

• Lavase peritoneal diagnostik sering digunakan di masa lalu tetapi secara lambat telah digantikan oleh ultrasonografi dan CT karena tidak adanya spesifisitas dan tidak mampu menilai retroperitoneum.

DIAGNOSIS

• Tanda-tanda adanya trauma tumpul:

– Nyeri tekan abdomen– Abrasi– Ekimosis– Jejas setir atau sabuk pengaman

PenatalaksanaanABCSegera pasang pipa lambung → selain utk diagnostik,

u/ mencegah terjadinya aspirasi bila terjd muntahKateter → u/ mengosongkan kandung kemih dan

menilai urinTindakan laparotomi → u/ mengetahui organ yg

mengalami kerusakanBila terdapat perdarahan → penghentian perdarahanPd organ berongga, penanganan kerusakan berkisar

dr penutupan sederhana sampai reseksi sebagian

Whitehouse and Weigelt Scandinavian Journal of Trauma, Resuscitation and Emergency Medicine 2009 17:13

doi:10.1186/1757-7241-17-13

KOMPLIKASI KLINIS

• Perdarahan terus-menerus • Infeksi• Gagal organ• Kematian

Trauma Organ Spesifik

Trauma Diafragma • Terjadi sekunder dari trauma tumpul

atau tembus.• Ruptur terjadi pada sisi sebelah kiri.• Pemeriksaan : CT scan dan laparoskopi.• Keterlambatan dalam menentukan

diagnosis dapat menigkatkan morbiditas dan mortalitas.

Trauma Pankreas • Jarang, sering terlihat setelah terjadi

trauma tumpul.• Pasien merasa nyeri pada epigastric atau

punggung.• Serum enzim pancrease tidak spesifik.• Pemeriksaan : CT scan.

Trauma Kandung Kemih• Terjadi pada pasien yang mengalami

fraktur pelvis.• Hematuria.• Pemeriksaan : retrograde cystogram dan

CT scan.

Trauma Panggul

• Bersamaan dengan trauma pada ginjal.• Pemeriksaan : CT scan• Retroperitoneal hematoma mungkin bisa

false positif pada DPL or USG.

TRAUMA GINJAL

• Pendahuluan:– Trauma ginjal: tersering pada tr. Urinarius– Trauma penetrasi trauma parenkim kecil

umumnya: debridemen, primary repair, drainase– Trauma luas dapat perlu nefrektomi parsial/total cth:

trauma pada hilum– 80% trauma penetran ginjal (+) trauma intra-abd lain

• Trauma tumpul minor (85%) & mayor – Minor: contusio, biasanya dith konservatif– Mayor: laserasi korteks dalam dg extravasasi, hematoma

perinefrik besar, trauma thd vaskularisasi

DERAJAT (AAST)

MANIFESTASI KLINIS & PEMERIKSAAN• Riwayat + nyeri + jejas / luka pada area kostovertebra• Bila (+) syok yg (-) dapat diatasi / berulang perlu laparotomi segera• Palpasi nyeri tekan & ketegangan otot• Massa jarang teraba

– Jika teraba massa retroperitoneal ok hematoma atau urinoma• (+) tanda iritasi peritoneum

– T.u jika (+) imbibisi darah ke intraperitoneal• Sering disertai: fraktur iga terbawah, cek: apakah ada

pneumo/hemothorax, ruptur limpa• Hematuria mikro / makroskopik

– Trauma tumpul dg hematuria mikro (-) tanda syok (-) perlu pencitraan > lanjut kec. +) trauma intraabd, atau trauma deselerasi cepat

– Trauma tajam dg semua hematuria perlu pencitraan– Jika (-) hematuria kemungkinan cedera berat tetap ada

KOMPLIKASI & DIAGNOSIS• Komplikasi:

– Dini (4mgg pe1 setelah trauma): perdarahan, extravasasi urin, abses, sepsis, fistel urin & HT

– Lanjut: HT, fistel arteriovena, hidronefrosis, urolitiasis, pielonefritis kronik

• Diagnosis:– IVP: pilihan pe1. lain²: CT scan, arteriografi– Gambaran: eksresi kontras ↓, garis psoas / kontur ginjal < jelas,

skoliosis menjauhi sisi terkena, (-) ada ekskresi (cth: avulsi/oklusi p.d, cedera pedikel), ada bag. Ginjal (-) terlihat (cth: laserasi dalam, avulsi)

– IVP N dapat ok trauma ringan– Ginjal kontralateral perlu dinilai u/ pertimbangan nefrektomi

TATALAKSANA

• Trauma tajam (cenderung agresif), trauma tumpul (cenderung konservatif)

• Th konservatif (cth: u/ trauma tumpul minor):– Istirahat, analgesik, observasi status ginjal (pem.

Lokal, Hb, Ht, endapan urin)

• Trauma tumpul mayor (laserasi kortex dg extravasasi, hematoma perinefrik besar, trauma p.d) explorasi

ALGORITMA (tanpa CT Scan)Trauma tembus

Hematuria (>5/LPB)

Stabil (-) stabil

Laparotomi ExplorasiIVP

Abnormal / (-) Informatif

Normal

Explorasi Observasi

Hematoma retroperitoneal luas/berdenyut

Hematoma (-) luas

ObservasiExplorasi

ALGORITMA (tanpa CT Scan)

Trauma tumpul

Hematuria Mikoskopik Gross hematuria / hematuria mikro +syok

(-) perlu pencitraan, kec:(+) trauma penyerta, trauma deselerasi cepat

stabil (-) stabil

Laparotomi Explorasi

IVP

Hematoma retroperitoneal:Luas explor(-) luas obs

N observasiAbn explorasi(-) informatif • (+) trauma lain: explor• (-) trauma lain: obs

TRAUMA LIMPA• Dapat ok trauma tajam, tumpul, iatrogenik, & ruptur

spontan (jarang)– Trauma tajam:

• biasanya organ lain ikut terluka (sering: paru, lambung; lain²: pankreas, ginjal kiri, p.d mesenterium)

– Limpa m.p organ yg paling sering terluka pada trauma tumpul abdomen atau trauma toraks kiri-bawah.

• Dapat disertai trauma organ lain– Ruptur spontan (pada splenomegali) cth:

• gg hematologik, mononukleosis, malaria kronik, sarkoidosis, splenomegali kongestif ok HT portal

• Dx biasanya dg CTscan (ps stabil), laparotomi explorasi (ps (-) stabil)

DERAJAT TRAUMA LIMPA

MANIFESTASI KLINIS & PEMERIKSAAN• Penting: pem. Abd berulang² o/ pemeriksa sama

utk memantau:– Gejala umum (shok, anemia), lokal (cairan, iritasi

peritoneum)• Ruptur dapat onset lambat:

– Bbrp hari ~ mgg (biasanya <7hr)– Ok efek tamponade pada laserasi kecil, atau hematoma

subkapsular– Biasanya ps dtg dg keadaan shok + tanda perdarahan

intraabd atau seperti ada tumor abd kiri atas– (+) nyeri tekan, & anemia sekunder

• Manifestasi klinis & Pemeriksaan Fisik:– Nyeri perut bag. Atas. 1/3 kasus kiri atas, punggung kiri– Nyeri dapat referred ke bahu (tanda Kehr) (< ½ kasus)– Massa kiri atas; shifting dullness (+)– Perkusi: pekak ok hematom (Tanda Ballance)

• Pemeriksaan penunjang:– Hematokrit; lab: biasanya (+) leukositosis– Foto ro: patah tulang iga kiri (mgk), peninggian diafragma

kiri, bayangan limpa membesar, desakan lambung ke garis tengah

– Pem. Abd serial & hematokrit biasanya dilakukan t.u 48-72 jam pe1

• Ps (awal) dapat dicek USG, jika (+) cairan & ps stabil CT scan u/ mengetahui:– Sumber perdarahan, extravasasi kontras, grading & trauma

organ lain yg membutuhkan op– Penemuan extravasasi / contrast blush perdarahan

menetap• Kontroversi antara tindakan op atau angiographic embolization• Hasil sementara: kondisi ini bkn I mutlak u/ op

• Ps biasanya ICU utk bed rest & NGT:– 48-72jam: pem. Abd serial & Ht– > 48-72jam intermediate care unit latihan berjalan &

mulai makan dimonitor• CT scan dapat diulang pada keadaan Ht ↓, hipotensi,

ileus persisten• Pengulangan CT scan sebelum ps dipulangkan (-) tll

diperlukan

TATALAKSANA• Operatif & non operatif:

– Sekarang: non operatif (70%) dg tingkat sukses > 90%– Operatif (cth: splenektomi) FR OPSI

• OPSI (overwhelming postsplenectomy infection) meningitis, sepsis, pneumonia– Etio: pneumokokus. Lain2: h. influenza, e coli,

stafi/streptokokus– Onset cepat & mematikan (12-18jam), biasanya disertai dg

penyulit (shok, gg elektrolit, hipoglikemi, DIC, dll)– Anjuran u/ vaksin pneumokokus sebelum ps pulang, & Ab

profilaksis (cth: amoksilin) u/ demam > 38.5C keefektifan ke2 cara ini mx belum jelas

• Kriteria klasik u/ th non operatif:– Stabil hemodinamik, negatif abd exam, extravasasi (-),

trauma limpa derajat 1-3– indikasi u/ laparotomi (-) atau (-) ada trauma lain yg

butuh intervensi op, – (-) ada FR perdarahan >> (coagulopathy, gg hati,

antikoagulan, def fk koagulan),

• Studi: ps > 55thn, hemoperitoneum besar, derajat 4-5 bukan lagi I mutlak u/ th op– Perubahan dalam failure rate (-) signifikan

• Th Operatif: splenorafi, splenektomi• Splenorafi: op u/ mempertahankan limpa fungsional (baik ok

trauma tumpul/tajam):– Membuang jar. Non vital, mengikat p.d terbuka, menjahi kapsul

limpa yg terluka• Splenektomi (total):

– (-) mudah ok splenomegali FR perlekatan dg diafragma– Dilakukan jika splenorafi, splenektomi parsial (-) berhasil– Splenektomi parsial eksisi 1segmen dilakukan jika ruptur

(-) kena hilus & bag. Yg (-) cedera mx vital– Total harus diikuti dg autotransplantasi dg harapan limpa

akan tumbuh & fungsional– Komplikasi: OPSS, atelektasis lobus paru bawah kiri,

trombositosis

TRAUMA HATI• Sering baik ok trauma tumpul atau penetran• Hemostasis spontan sering (50% pada laserasi kecil saat

dilaparotomi)– Banyak trauma hati hanya perlu pengawasan, & (-) drainase

• Prognosis:– Mortalitas: 8-10% tergantung derajat & penyakit penyerta– Grade 1-3: mortalitas biasanya ok penyakit penyerta

• Gambaran klinis & pemeriksaan:– Nyeri & nyeri tekan kanan atas, dapat refer ke bahu kanan– Dapat datang dg keadaan shok hipovolemik (hipotensi, ↓urin output,

↓CVP), kadang dg distensi abdominal– Lab: leukositosis (biasanya >15000) sering pada ok trauma tumpul

DERAJAT TRAUMA HATI

TATALAKSANA• Tatalaksana umum:

– Kontrol perdarahan, pengangkatan jar. Non vital, drainase– Laserasi dangkal simple suture, atau penggunaan agen² hemostatic– Lesi > parah tindakan² tambahan (cth: deep mattress sutures, packing,

débridement, resection, mesh hepatorrhaphy, dll)– Laserasi simpel (-) p’darahan biasanya (-) dilakukan suture, (-) drainase

(kec. Tdp lesi dalam parenkim ok FR biliary fistula post-op)– Subcapsular hematoma dapat di obs atau di evakuasi surgikal (jika (-)

ada lesi parenkim))

• Laserasi yg terus berdarah walau sudah dikontrol scr lokal – Tractotomy membuka lesi u/ mencari sumber p.d lalu diligasi– Setelah diligasi mx berdarah coba pringle’s maneuver*

• Pringle’s Maneuver u/ mengetahui sumber p.d• Setelah diclamp darah berhenti sumber dari cabang a.hepatika atau v.porta• Setelah diclamp mx p’darahan sumber dari cabang v.hepatika atau v.kava• Maneuver ini jg dapat u/ visualisasi (saat melakukan suture)• Hati2 efek oklusi p.d t.u pada ps hipotermi biasanya 15-20mnt, bbrp laporan: oklusi ~1jam dg steroid dilaporkan aman

• Tatalaksana lain² / alternatif:– Temporary packing: t.u jika teknik² diatas gagal

mengontrol p’darahan, biasanya bermanfaat u/:• Ps hipotermia, coagulopathy, gg elektrolit (c/ asidosis dg cedera

parah pada organ intra abd lain)• Biasanya ps² ini ICU u/ re-warming & resusitasi• Reexplorasi u/ pelepasan packing: 48-72jam stelah op pe1

dapat dilakukan arteriography (u/ lihat apa ada p’darahan?), & embolisasi apa bila perlu

• Setelah pelepasan irigasi kavitas abd drainase t’tutup• ES: intra-abd abses (<15%)

– Alternatif u/ laserasi dalam finger fracture hepatotomy

• Biasanya u/ derajat 3-5; cara ini mortalitas rendah < 10.7%• Hanya dilakukan surgeon dg exp

– Reseksi hepar: • jarang, & banyak yg sdh meninggalkan cara ini ok mortalitas &

morbiditas ↑ + sudah ada cara lain yg > efektif

– Penggunaan absorbable mesh• Setiap lobus liver dibungkus & sambungan mesh dihubungkan

di lig. Falciform• Bermanfaat t.u u/ multilaserasi superficial dg perdarahan,

namun (-) u/ trauma pada p.d-nya

– Alternatif lain: ligasi a.hepatika u/ p’darahan terus²an sangat jarang ok:

• Sudah ada alternatif lain (cauter, agen² hemostatik topikal, fibrin glue), packing

• Th konservatif, non-op dianjurkan t.u u/:– Ps trauma hati tumpul dg hemodinamik stabil tanpa indikasi u/

explorasi• Biasanya ps ini dievaluasi dg USG jika (+) AbN CTscan dg

kontras (-) extravasasi biasanya th non-op• Kriteria klasik u/ th non-op:

– Hemodinamik stabil, status mental N, (-) ada indikasi u/ laparotomi (cth: peritoneal sign, trauma grade 1-3, kebutuhan transfusi < 2unit)

– Kriteria ini sekarang semakin lebar• Fang, dkk klasifikasi indikasi th op berdasar CT-scan:

– Tipe1: (+) extravasasi ke cavitas peritoneal th op– Tipe 2: hemoperitoneum, + extravasasi kontras ke parenkim

angiography embolization atau dapat th op– Tipe 3: (-) hemoperitoneum, + extravasasi kontras ke parenkim

angiography embolization

• Monitor ps: biasanya dg Tanda² vital, Ht– Inilah kenapa status mental intak (-) sine que non u/ th non-op

• Angiographic embolization bbrp sumber sudah menjadikannya protokol th non-op

• Ps biasanya ICU & dimonitor. Biasanya >48jam sudah bisa intermediate care unit dapat mulai diet oral– Tirah baring tetap diteruskan hingga hari ke 5– Aktivitas fisik N biasanya dapat dilakukan > 3bulan

• Tingkat keberhasilan th non-op:– Grade 1-3 (~95%), grade 4-5 (75-80%)

• Namun th non op hati2 terlewatnya trauma / potensi trauma lain (t.u hollow viscus perforation)

Trauma Hati & Sekitarnya..• Trauma triad portal (0.07%)

– Biasanya ok trauma penetran– Trauma eklusif thd triad portal sgt jarang, biasanya (+) trauma: hepar,

duodenum, gaster, colon, & p.d lain– Mortalitas 50-80%– Komplikasi: fistula bilier, portal vein thrombosis, hepatic ischemia

• Trauma duc. Komunis – Minor atau parsial (<50% circumference) primary repair, T-Tube– Mayor choledoenteric anastomosis FR striktur <<

• Trauma empedu sangat jarang– Th: kolesistektomi

• Biasanya dilakukan drainase t’tutup ok FR biliary fistula

KOMPLIKASI Post-Operative

• Komplikasi² pasca trauma hati:– Pulmo, coagulopathy, biliary fistula, hemobilia,

abses intraparenkim atau subdiafragma• Postoperative bleeding (<10%):

– Dapat ok hemostasis (-) baik, atau postop coagulopathy, atau 22nya

– Jika ps (-) hipotermik – coagulopathic – acidotic re-explorasi tractotomy atau packing + re-explorasi ulang (jika p’darahan difus)

• Abses intra – abdominal:– FR: shok lama, gg parenkim luas, (+) trauma hollow viscus, iskemi hepar ok

ligasi p.d mayor, & drainase t’buka, (+) jar non vital– Beberapa studi kritik penggunaan drainase ok FR infeksi intraperitoneal– Derajat 1-2 (biasanya (-) prlu), derajat > parah (walaupun kontroversial)

sering dilakukan drainase– CT scan u/ deteksi abses– Th: percutaneous drainage, tapi jika: ps dg tanda peritoneal, demam

persisten atau abses multipel reexplorasi• Biliary fistula (7-10%):

– FR: trauma derajat >=3, ps yg dilakukan reseksi, atau debridemen luas– Biasanya fistula menutup spontan 2-4mgg pasca drainase t’tutup

• Hemobilia (jarang):– Biasanya ok trauma tumpul, didx dg endoscopy upper GI – Keluhan: jaundice, nyeri RUQ, malaise, melena– Th: angiographic embolization

TRAUMA USUS KECIL• Insiden:

– Bag. Yg paling sering terkena ok trauma penetran– 5-20% pada trauma tumpul

• Gambaran Klinis & Pem. Fisik:– “seat belt sign” curiga trauma enteric & mesenteric– Kebanyakan trauma tumpul (+) tanda peritoneal,

namun laserasi kecil dapat (-) tanda peritoneal– Jika ps dg (+) tanda peritoneal, atau hemodinamik (-)

stabil laparotomi, dx ditegakan intra-operative– Hollow viscus injuries biasanya dx sering telat t.u ok

trauma tumpul hati²

• Pemeriksaan Penunjang:– Foto polos, DPL, CT namun DPL & CT (-) tll khas

• DPL u/ u.kecil sering false negative ok p’darahan min• Jika CT hasil (-) (-) cukup u/ rule out bahwa ps ini (-) ada trauma

u.kecil– Beberapa gambaran yg mgk membantu:

• (+) free fluid tanpa trauma organ padat, (+) free air (jarang), penebalan dd u. kecil & mesenterium

• Kadang² trauma cedera mesenterium tanpa cedera u. kecil– Nekrosis & perforasi u.kecil dapat tjd bbrp jam ~ hari pasca

trauma. Ps dapat (+) tanda peritoneal, asidosis, sepsis

TATALAKSANA

• Laparotomi – Perdarahan dikontrol dg clamp atau suture– Trauma penetran c/ ok luka tembak harus

didebridemen– Jika (+) laserasi luas, segmen devaskularisasi, atau

laserasi multipel dapat direseksi & direanastomosis– Jika (+) mesenteric hematoma harus diexplorasi ok

dapat menyembunyikan adanya trauma u. kecil• Perawatan post operative:

– Istirahat, NGT u/ dekompresi hingga peristaltis kembali makanan oral dimulai

Komplikasi

• Komplikasi post operative:– Abses intra-abd & sepsis, kebocoran anastomosis,

infeksi, enteric fistula, intestinal obs– Short bowel syndrome (diare persisten,

kehilangan protein & lemak, BB ↓)• Reseksi ileum < ditoleransi dibanding reseksi yeyunum ok ileum

m.p tempat abs garam empedu & vit B12• Th: menjamin kecukupan asupan cairan, nutrisi (jika perlu dapat

mll parenteral), asupan vit B12, cholestyramine (u/ diare), antagonis H2 (u/ ↓sekresi lambung), oral narcotic, cth: difenosiklat, codein (u/ ↓ motilitas lambung)

TRAUMA COLON

• Insiden:– Biasanya ok trauma penetrasi. Jarang ok trauma tumpul (5%)– M.p trauma t’sering no 2 (luka tembak), no 3 (luka tusuk)

• Gambaran klinis & Pemeriksaan:– (+) peritoneal sign Indikasi u/ laparotomi, namun (-) pada

pem. Fis (-) menjamin bahwa (-) ada trauma kolon– Luka tembak biasanya sudah cukup u/ memulai laparotomi– DPL, CTscan dg triple contrast (oral, IV, rectal)– Foto ro (free air – pneumoperitoneum), DRE ((+) darah)

TATALAKSANA• Ps yg menjalani explorasi abdomen dianjurkan u/ diberi Ab pre-

operative• Tatalaksana op: primary repair, colostomy• Kriteria umum u/ primary repair:

– Diagnosis dini (4-6jam), ps (-) shok lama / hipotensi, peritoneal cavity (-) gross contamination, (-) colonic vascular injury, kebutuhan transfusi < 6unit

– Scr umum: ps dg low risk (+ dg kontaminasi min, & hemodinamik stabil) primary closure / resection dg primary anastomosis

• Ps dg high risk reseksi & colostomy• Komplikasi post-operative:

– Abses, kebocoran anastomosis, peristomal hernia, morbiditas & mortalitas terkait dg penutupan colostomy

ABDOMEN AKUT

ABDOMEN AKUT

Abdomen akut: Kelainan nontraumatik yang timbul mendadak dengan gejala utama di daerah abdomen dan memerlukan tindakan bedah segera.

Kondisi yang dapat menimbulkan abdomen akut:Proses peradangan bakterial-kimiawi.Obstruksi mekanis: seperti pada volvulus, hernia atau

perlengketan.Neoplasma/tumor: karsinoma, kehamilan ektopik.Kelainan vaskuler: emboli, tromboemboli, perforasi,

dan fibrosis.Kelainan kongenital.

Keluhan yang menonjol ialah nyeri perut.

ETIOLOGI Penyebab abdomen akut tersering:

Kelainan traktus gastrointestinalApendisitisObstruksi usus halus dan usus

besarPerforasi ulkus peptikPerforasi ususGastroenteritisGastritis akut

Kelainan pankreas: Pankreatitis akut

Kelainan traktus urinariusKolik renal Pielonefritis akut Sistitis akut Infark renal

Kelainan retroperitonealPerdarahan retroperitoneal

Kelainan hati, limpa, dan traktus biliarisKolesistitis akutAbses hatiRuptur tumor heparRuptur spontan limpa Infark limpaHepatitis akut

Kelainan ginekologiDismenoreaEndometriosisTumor ovarium terpuntir

Kelainan vaskuler Kelainan peritoneal

Abses intraabdomenPeritonitis primerPeritonitis TBC

PEMERIKSAAN PENUNJANG• Pemeriksaan laboratorium

– Darah– Urin– Feses

• Pemeriksaan radiologis– Foto polos dada– Foto polos abdomen– Angiografi– Pemeriksaan dengan kontras– USG– CT-scan– Endoskopi

PENATALAKSANAAN• Tujuan utama: membuat diagnosis kerja yang dapat membantu kita

menentukan sikap apakah perlu dilakukan operasi segera dan bagaimana urgensinya.

• Persiapan Preoperatif:– Analgetik narkotik sebaiknya tidak diberikan.– Antibiotik diindikasikan pada beberapa infeksi atau sebagai profilaksis.– Selang nasogastrik harus dipasang pada pasien dengan hematemesis

atau muntah berulang, kecurigaan akan obstruksi usus, atau paralitik usus yang berat.

– Enema, laksatif, dan katartik jangan diberikan pada pasien konstipasi sampai kemungkinan obstruksi disingkirkan.

HIPOVOLEMIC SHOCK

• Terganggunya sistem sirkulasi akibat dari volume darah dalam pembuluh darah yang berkurang

• Bisa terjadi akibat perdarahan masif atau kehilangan plasma darah

• Penurunan perfusi dan oksigenisasi jaringan

• Respon terhadap hilangnya darah akut dipengaruhi oleh faktor:

– Usia

– Keadaan kesehatan

– Obat-obatan

ETIOLOGI

• Perdarahan– Hematoma subkapsular

hati– Aneurisma aorta pecah– Perdarahan

gastrointestinal– Perlukaan berganda

• Kehilangan plasma– Luka bakar luas– Pankreatitis– Deskuamasi kulit– Sindrom dumping

• Kehilangan cairan ekstraseluler– Muntah– Dehidrasi– Diare– Terapidiuretik yang

sangat agresif– Diabetes insipidus– Insufisiensi adrenal

FAKTOR PREDISPOSISI

1. USIA– Usia t’lampau muda dan lanjut kurang

bertahan akan kurangnya cairan dan plasma

2. PENYAKIT KRONIS– Penyakit kronis volume darah berkurang

berlebihan

3. ANESTESI– Akibat kelumpuhan syaraf vasomotor

kompensasi pengurangan volume darah

4. KEKURANGAN ADRENALIN– Akibat hipotensi berat yg dipicu oleh stress

GEJALA KLINIS

RINGAN(<20% VOL. DARAH)

SEDANG(20-40% VOL.DARAH)

BERAT(>40% VOL.DARAH)

Ekstremitas dinginWaktu pengisian kapiler meningkat

sama, ditambah :Takikardia

Sama, ditambah :Hemodinamik tak stabil

Diaporesis Takipnea Takikardi bergejala

Vena kolaps Oliguria Hipotensi

Cemas Hipotensi ortostatik Perubahan kesadaran

DIAGNOSIS BERDASARKAN ATLS

Parameter Golongan 1 Golongan 2 Golongan 3 Golongan 4

Kehilangan darah (mL)

< 1000 1000 – 1500 1500 – 2000 > 2000

Kehilangan darah (%)

< 15 15 – 30 30 – 40 > 40

TD sistolik N N Menurun Menurun nyata

TD diastolik N Meningkat Menurun Menurun nyata

Nadi ≤ 100 > 100 > 120 > 140

Pengisian kembali kapiler

N Dapat lambat Biasanya lambat

Lambat

Produksi urin (mL/jam)

> 30 20 – 30 5 – 20 0 – 5

Status mental N Teragitasi Bingung Obtunded

ANAMNESA

• Riwayat :– Trauma– Baru menjalani pembedahan– Mengalami gangguan perdarahan

PEMERIKSAAN FISIK

• Hipotensi• Takikardia• Penurunan status mental• Produksi urin sedikit• Tanda-tanda nyata trauma atau

perdarahan

Cedera thorax : Gawat napas, penurunan bunyi napas, perkusi redup

Cedera abdomen : Distensi abdomen, nyeri tekan difus, peritonitis

Cedera pelvis : Ekimosis pinggang

Cedera pada thorax, abdomen, pelvis, atau ektremitas bawah

Kehilangan darah akut

SYOK

PEMERIKSAAN PENUNJANG

• Analisa gas darah arteri/ panel– Penurunan defisit basa

– Peningkatan nilai laktat

– Merefleksikan asidosis laktat akibat hipoperfusi

• Pemeriksaan laboratorium

• Sonografi abdominal terfokus untuk trauma (FAST, Focused Abdominal Sonography for Trauma)

• Lavase peritoneal diagnostik

• CT scan

• Foto polos

PENATALAKSANAAN

• Menempatkan pasien dalam posisi kaki lebih tinggi (posisi Trendelenburg).

• Menjaga jalur pernapasan• Diberikan resusitasi cairan dengan cepat lewat akses

intravena atau kateter CVP atau jalur intraarterial– Garam isotonus ditetes dengan cepat– RL dengan jarum infus terbesar

• Pemeriksaan PCWP dengan kateter Swanz-Ganz• Hb ≤ 10 g/dL Transfusi darah

– Cross-match– Packed red cels tipe darah yang sesuai atau O-negatif

• Keadaan berat/ hipovolemi berkepanjangan Inotropik dengan dopamin, vasopresin atau dobutamin

• Meningkatkan MAP Nalokson dalam dektros 5%

Variabel yang dimonitor pada SYOK

PENGUKURAN NILAI NORMAL NILAI KHAS pd SHOCK

•Tekanan darah pd pemb.nadi•Denyut nadi•Tek.vena sentral•Hematokrit

120/8080/menit

4-8cm saline35-45%

<90 mmHg sistolik>100/menit

<3cm<35 %

•Darah arteri•pH•pCO2

•HCO3

•Asam laktat

7,495 mmHg40 mmHg

23-25 mEq/liter12 mg/liter

7,385 mmHg

<30 mmHg<23 mEq/liter

>20 mg/100ml

Air kemih•Volume•Berat molekul•Osmolalitas

50 ml/jam1,015-1,025

300-400 m Osm/kg air

<20 ml/jam>1,025

>700 m Osm/kg air

KOMPLIKASI

• Kerusakan organ multipel : SSP, hati, ginjal• Sindrom gawat napas• Koagulasi intravaskular diseminata• Sepsis • Gagal ginjal akut• Kematian

DAFTAR PUSTAKA

• Sjamsuhidajat, R. De Jong, Wim. Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi 2, Cetakan Pertama, Penerbit Buku Kedokteran EGC, 2005

• Stone CK, Humphries RL. Current Diagnosis & Treatment Emergency Medicine. 6th ed. US: Mc Graw Hill, 2008

• Townsend, Courtney M et al, Sabiston Textbook of Surgery, 18th ed. US: Saunders – Elsevier, 2008