Transcript
Diskusi kasus
PRE EKLAMSIA BERAT PADA
KEHAMILAN PRETERM
Oleh:
Rizkiyani Astuti
G0007224
KEPANITERAAN KLINIK UPF / LABORATORIUM
FARMASI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNS / RSUD DR. MOEWARDI
SURAKARTA
2012
1
BAB I
PENDAHULUAN
Pre-eklampsia adalah timbulnya hipertensi disertai proteinuria dan edema
akibat kehamilan . Penyakit ini umumnya terjadi dalam triwulan ke 3 kehamilan,
atau segera setelah persalinan.1,2
Faktor Risiko Pre-eklampsia; Usia ( pada wanita hamil berusia kurang dari
25 ahun insidens > 3 kali lipat, dan wanita hamil usia > 35 tahun ), primigravid
muda maupun tua, faktor keturunan, faktor, obesitas/overweight, iklim/musim,
kehamilan ganda, hidramnion, mola hidatidosa.1,2
Penyebab preterm pada kasus ini adalah adanya kelainan sistemik maternal
yakni pre-eklampsia.
2
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
A. PRE-EKLAMPSIA BERAT
Definisi
Pre-eklampsia adalah timbulnya hipertensi disertai proteinuria dan edema
akibat kehamilan . Penyakit ini umumnya terjadi dalam triwulan ke 3 kehamilan,
atau segera setelah persalinan.1,2
Definisi lain menyebutkan bahwa pre eklamsia adalah suatu sindroma
klinik pada kehamilan viable (usia kehamilan > 20 minggu atau berat janin > 500
gram) yang ditandai dengan hipertensi, proteinuria, dan oedema.2
Etiologi
Meskipun etiologi terjadinya preeklamsia sampai sekarang belum
jelas namun ada beberapa teori yang dapat menjelaskan dasar terjadinya
preeklamsia.
a. Teori Genetik
Dari hasil penelitian dapat diduga preeklamsia merupakan penyakit
yang dapat diturunkan secara resesiv (disebut teori resesiv).
Preeklamsia dapat terjadi pada penderita dengan riwayat keluarga
preeklamsia, seperti ibu penderita atau saudara perempuan penderita.
b. Teori Imunologik
Kehamilan sebenarnya merupakan paradoks biologi yaitu janin yang
sebenarnya merupakan benda asing (karena ada faktor ayah) secara
imunologik dapat diterima dan ditolak oleh ibu. Preeklamsia terjadi
karena kegagalan adaptasi imunologik yang tidak terlalu kuat sehinga
konsepsi tetap berjalan tapi sel-sel trophoblast tidak bisa melakukan
invasi ke dalam arteri spirales agar berdilatasi.
c. Teori Ischemia Plasenta
Ischemia plasenta pada preeklamsia terjadi karena pembuluh darah
yang mengalami dilatasi hanya terjadi pada arteri spirales di decidua,
3
sedang pembuluh darah di daerah myometrium yaitu arteri spirales dan
arteri basalis tidak melebar. Pelebaran arteri spirales adalah akibat
fisiologik invasi sel trophoblast ke dalam lapisan otot arteri spirales,
sehingga arteri spirales menjadi menurun tonusnya dan akhirnya
melebar. Pada preeklamsia invasi sel-sel trophoblast ini tidak terjadi
sehingga tonus pembuluh darah tetap tinggi dan seolah-olah terjadi
vasokonstriksi. Hal ini menyebabkan pembuluh darah ibu tidak
mampu memenuhi kebutuhan darah plasenta sehingga terjadi ischemia
plasenta.
d. Teori Radikal Bebas
Ischemia plasenta akan melepaskan suatu bahan yang bersifat toxin
sehingga menimbulkan gejala preeklamsia. Faktor-faktor yang diduga
dihasilkan oleh ischemia plasenta adalah radikal bebas yang
merupakan produk sampingan metabolisme oksigen yang sangat labil,
sangat reaktif dan berumur pendek. Pada preeklamsia sumber radikal
bebas yang utama adalah plasenta yang mengalami ischemia. Radikal
bebas akan bekerja pada asam lemak tidak jenuh dan menghasilkan
peroksida lemak. Asam lemak tidak jenuh banyak dijumpai pada
membran sel sehingga radikal bebas lebih banyak merusak membran
sel. Pada preeklamsia produksi radikal bebas menjadi tidak terkendali
karena kadar antioksidan juga menurun.
e. Teori Kerusakan Sel Endotel
Peroksidase lemak adalah proses oksidasi asam lemak tidak jenuh
yang menghasilkan peroksidase lemak asam lemak jenuh. Pada
preeklamsia diduga bahwa sel tubuh yang rusak akibat adanya
peroksidase lemak adalah sel endotel pembuluh darah. Hal ini terbukti
bahwa kerusakan sel endotel merupakan gambaran umum yang
dijumpai pada preeklamsia.
Faktor Risiko Pre-eklampsia 1,2
1. Usia : pada wanita hamil berusia kurang dari 25 ahun insidens > 3 kali
lipat, dan wanita hamil usia > 35 tahun
4
2. Paritas : insidens tinggi pada primigravid muda maupun tua
3. Faktor keturunan
4. Faktor gen : diduga bersifat resesif
5. Obesitas / overweight
6. Iklim / musim : di daerah tropis insidens lebih tinggi
7. Kehamilan ganda, hidramnion, mola hidatidosa
Patofisiologi
Patofisiologi pre-eklampsia adalah :1,2,3
a. Penurunan kadar angiotensin II dan peningkatan kepekaan vaskuler
Pada preeklamsia terjadi penurunan kadar angiotensin II yang
menyebabkan pembuluh darah menjadi sangat peka terhadap bahan-
bahan vasoaktif (vasopresor), sehingga pemberian vasoaktif dalam
jumlah sedikit saja sudah dapat menimbulkan vasokonstriksi pembuluh
darah yang menimbulkan hipertensi. Pada kehamilan normal kadar
angiotensin II cukup tinggi. Pada preeklamsia terjadi penurunan kadar
prostacyclin dengan akibat meningkatnya thromboxane yang
mengakibatkan menurunnya sintesis angiotensin II sehingga peka
terhadap rangsangan bahan vasoaktif dan akhirnya terjadi hipertensi.
b. Hipovolemia Intravaskuler
Pada kehamilan normal terjadi kenaikan volume plasma hingga
mencapai 45%, sebaliknya pada preeklamsia terjadi penyusutan
volume plasma hingga mencapai 30-40% kehamilan normal.
Menurunnya volume plasma menimbulkan hemokonsentrasi dan
peningkatan viskositas darah. Akibatnya perfusi pada jaringan atau
organ penting menjadi menurun (hipoperfusi) sehingga terjadi
gangguan pada pertukaran bahan-bahan metabolik dan oksigenasi
jaringan. Penurunan perfusi ke dalam jaringan utero-plasenta
mengakibatkan oksigenasi janin menurun sehingga sering terjadi
pertumbuhan janin yang terhambat (Intrauterine growth retardation),
gawat janin, bahkan kematian janin intrauterin.
5
c. Vasokonstriksi pembuluh darah
Pada kehamilan normal tekanan darah dapat diatur tetap meskipun
cardiac output meningkat, karena terjadinya penurunan tahanan perifer.
Pada kehamilan dengan hipertensi terjadi peningkatan kepekaan
terhadap bahan-bahan vasokonstriktor sehingga keluarnya bahan-
bahan vasoaktif dalam tubuh dengan cepat menimbulkan
vasokonstriksi. Adanya vasokonstriksi menyeluruh pada sistem
pembuluh darah artiole dan pra kapiler pada hakekatnya merupakan
suatu sistem kompensasi terhadap terjadinya hipovolemik. Sebab bila
tidak terjadi vasokonstriksi, ibu hamil dengan hipertensi akan berada
dalam syok kronik.
Patofisiologi terpenting pada pre-eklampsia adalah perubahan arus darah di
uterus koriodesidua, dan plasenta yang merupakan faktor penentu hasil akhir
kehamilan.1,2
1. Iskemia uteroplasenter
Ketidakseimbangan antara masa plasenta yang meningkat dengan perfusi
darah sirkulasi yang berkurang.
2. Hipoperfusi uterus
Produksi renin uteroplasenta meningkat menyebabkan terjadinya
vasokonstriksi vaskular dan meningkatkan kepekaan vaskuler pada zat –
zat vasokonstriktor lain ( angiotensin dan aldosteron ) yang menyebabkan
tonus pembuluh darah meningkat
3. Gangguan uteroplasenter
Suplai O2 jain berkurang sehingga terjadi gangguan pertumbuhan /
hipoksia / janin mati
6
Skema patofisiologi Pre-eklampsia
7
Faktor Predisposisi Pre-eklampsia( umur, paritas, genetik, dll )
Obstruksi mekanik dan fungsi dari arteri spiralis
Perubahan plasentasi
Menurunkan perfusi uteroplasenter
Renin/angiotensin II PGE2/PGI2 Tromboksan
Kerusakan endotelVasokonstriksi arteri
Disfungsi endotel endotelin, NO
Hipertensi sistemik
Aktivasi intravascular koagulasi
SSP
DIC
Ginjal Hati Organ lainnya
Proteinuri kejang LFT abnormal iskemi GFR koma Edema
Klasifikasi
Pre eklampsia dibagi menjadi 2 golongan, yaitu :2
a. Pre eklampsia ringan
Tekanan darah 140/90 mmHg yang diukur pada posisi terlentang;
atau kenaikan sistolik 30 mmHg; atau kenaikan tekanan diastolik
15 mmHg.
Cara pengukuran sekurang-kurangnya pada dua kali pemeriksaan
dengan jarak periksa 1 jam, sebaiknya 6 jam.
Oedem umum, kaki, jari tangan dan muka, atau kenaikan berat badan
1 kg per minggu.
Proteinuria kuantitatif 0,3 gram/liter; kualitatif 1+ atau 2+ pada urin
kateter atau mid stream.
b. Pre eklampsia berat
Tekanan darah 160/110 mmHg.
Proteinuria 5 gram/liter.
Oligouria, yaitu jumlah urin kurang dari 500 cc/24 jam.
Adanya gangguan serebral, gangguan visus dan nyeri epigastrium.
Terdapat oedem paru dan sianosis.
Thrombosytopenia berat
Kerusakan hepatoseluler
Pertumbuhan janin intrauterin yang terhambat
Klasifikasi pre-eklampsia lain , yaitu :1,3
a. Genuine pre-eklampsia
Gejala pre-eklampsia yang timbul setelah kehamilan 20 minggu disertai
dengan oedem (pitting) dan kenaikan tekanan darah 140/90 mmHg
sampai 160/90. Juga terdapat proteinuria 300 mg/24 jam (Esbach)
b. Super imposed pre-eklampsia
Gejala pre-eklampsia yang terjadi kurang dari 20 minggu disertai
proteinuria 300 mg/24 jam (Esbach), dan bisa disertai oedem. Biasanya
disertai hipertensi kronis sebelumnya.
Diagnosis
8
Diagnosis pre eklampsia didasarkan atas adanya dua tanda utama, yaitu
hipertensi, oedem dan proteinuria.
Menurut Organization Gestosis, impending eklampsia adalah gejala-gejala
oedema, protenuria, hipertensi disertai gejala subyektif dan obyektif. Gejala
subyektif antara lain : nyeri kepala, gangguan visual dan nyeri epigastrium.
Sedangkan gejala obyektif antara lain : hiperreflexia, eksitasi motorik dan
sianosis. 5
Diagnosis eklampsia umumnya tidak mengalami kesukaran. Dengan
adanya tanda dan gejala pre eklampsia yang disusul oleh serangan kejang, maka
diagnosis eklampsia sudah tidak diragukan. 4
Pencegahan
Penerangan tentang manfaat istirahat dan diet berguna dalam pencegahan.
Istirahat tidak selalu berarti berbaring di tempat tidur, namun pekerjaan sehari-hari
perlu dikurangi dan dianjurkan lebih banyak duduk dan berbaring. Diet tinggi
protein dan rendah lemak, karbohidrat, garam dan penambahan berat badan yang
tidak berlebihan perlu dianjurkan. Mengenal secara dini preeklampsi dan segera
merawat penderita tanpa memberikan diuretik dan obat antihipertensi. Memang
merupakan kemajuan dari pemeriksaan antenatal yang baik.9
Komplikasi 2
- HELLP syndrom
- Perdarahan otak
- Gagal ginjal
- Hipoalbuminemia
- Ablatio retina
- Edema paru
- Solusio plasenta
- Hipofibrinogenemia
- Hemolisis
- Prematuritas, dismaturitas dan kematian janin intrauterin
Penatalaksanaan Pre-eklampsia Berat
9
1. Penanganan aktif 1,2,3
Yaitu kehamilan diakhiri / terminasi bersama dengan pengobatan medisinal
Bila terdapat 1 / lebih kriteria :
- Terdapat tanda – tanda impending eklampsia
- HELLP syndrom
- Kegagalan penanganan konservatif
- Tanda gawat janin
- Kehamilan > 35 minggu
Penatalaksanaan :
- O2 nasal 4 – 6 liter/menit
- Obat anti kejang :
Larutan MgSO4 40 % disuntikkan intramuskular 4 gram bokong
kanan dan 4 gram bokong kiri
Diazepam 20 mg I.M
Diazepam merupakan golongan benzodiazepin yang dapat
berfungsi sebagai antiansietas maupun antikonvulsi dengan
mekanisme kerja potensial inhibitor neuron dengan GABA sebagai
mediatornya.
- Obat anti hipertensi : penggunaan obat hipotensif pada pre eklamsia berat
diperlukan karena dengan menurunkan tekanan darah kemungkinan kejang
dan apopleksia serebri menjadi lebih kecil
Nifedipin 3-4 x 10 mg sublingual ( dapat diulang 2 jam bila tensi
belum turun )
Nifedipin merupakan obat antihipertensi golongan antagonis
kalsium dengan mekanisme kerja menghambat influks kalsium
pada sel otot polos pembuluh darah dan miokard sehingga
menyebabkan relaksasi arteriol dan penurunan resistensi perifer.
- Apabila terdapat oligouria, sebaiknya penderita diberi glukosa 20% I.V
Obat diuretika tidak diberikan secara rutin.
- Pemberian kortikosteroid untuk maturitas dari paru janin sampai saat ini
masih kontroversi.
10
- Untuk penderita preeklamsia diperlukan anestesi dan sedativa lebih
banyak dalam persalinan. Namun, untuk saat ini teknik anestesi yang lebih
disukai adalah anestesi epidural lumbal.
- Pada kala II, pada penderita dengan hipertensi, bahaya perdarahan dalam
otak lebih besar, sehingga apabila syarat-syarat telah terpenuhi, hendaknya
persalinan diakhiri dengan cunam atau vakum. Pada gawat janin, dalam
kala I, dilakukan segera seksio sesarea; pada kala II dilakukan ekstraksi
dengan cunam atau ekstraktor vakum.3
2. Penanganan konservatif 1,2,3
Kehamilan dipertahankan bersama dengan pengobatan medisinal
- Kehamilan < 35 minggu tanpa tanda – tanda impending eklampsia dan
janin baik
- Pengobatan sama seperti penanganan aktif, MgSO4 dihentikan bila ibu
sudah mencapai tanda peeklampsia ringan selambat – lambatnya dalam
waktu 24 jam
- Bila tidak ada perbakan / > 6 jam tensi tetap naik maka dikatakan gagal
dan dilakukan terminasi kehamilan
BAB III
STATUS PENDERITA
11
A. ANAMNESIS
Tanggal 29 Agustus 2012
1. Identitas Penderita
Nama : Ny. R
Umur : 36 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Alamat : Jl. Gatot Subroto 123, Surakarta
Status Perkawinan : Kawin 1 kali dengan suami 14 tahun
HPMT : 7 Februari 2012
HPL : 14 November 2012
UK : 28+3 minggu
Tanggal Masuk : 26 Agustus 2012
No.CM : 859730
Berat badan : 67 Kg
Tinggi Badan : 158 cm
2. Keluhan Utama
Kaki bengkak
3. Riwayat Penyakit Sekarang
Seorang G2P1A0, 34 tahun dengan keluhan kaki bengkak. Pasien
merasa hamil 7 bulan, kenceng-kenceng belum dirasakan, air kawah
belum dirasakan keluar, gerak janin (+) masih dirasakan, lendir darah (-).
Pasien tidak merasakan sakit kepala yang terpusat di dahi, tidak
merasakan pandangan kabur, tidak merasakan nyeri pada ulu hati.
4. Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat sesak nafas : Disangkal
Riwayat Hipertensi : Disangkal
12
Riwayat Penyakit Jantung : Disangkal
Riwayat DM : Disangkal
Riwayat Asma : Disangkal
Riwayat Alergi Obat/makanan : Disangkal
Riwayat Minum Obat Selama Hamil : Disangkal
5. Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat Mondok : Disangkal
Riwayat Hipertensi : Disangkal
Riwayat Penyakit Jantung : Disangkal
Riwayat DM : Disangkal
Riwayat Asma : Disangkal
Riwayat Alergi Obat/makanan : Disangkal
6. Riwayat Fertilitas
Baik
7. Riwayat Obstetri
I : perempuan, 8 thn, lahir spontan dgn BB 3000 gr
II : sekarang
8. Riwayat Ante Natal Care (ANC)
Teratur, pertama kali periksa ke Puskesmas pada usia kehamilan 1 bulan.
9. Riwayat Haid
- Menarche : 14 tahun
- Lama menstruasi : 7 hari
- Siklus menstruasi : 28 hari
10. Riwayat Perkawinan
Menikah 1 kali ( umur 21 tahun )
11. Riwayat Keluarga Berencana
13
(+) menggunakan Implan
B. PEMERIKSAAN FISIK
1. Status Interna
Keadaan Umum : Baik, CM, Gizi cukup
Tanda Vital :
Tensi : 180/110 mmHg
Nadi : 88 x / menit
Respiratory Rate : 22 x/menit
Suhu : 36,6 0C
Kepala : Mesocephal
Mata : Conjuctiva anemis (-/-), Sklera Ikterik (-/-)
THT : Tonsil tidak membesar, Pharinx hiperemis (-)
Leher : Pembesaran kelenjar tiroid (-)
Thorax : Normochest, retraksi (-)
Cor :
Inspeksi : Ictus Cordis tidak tampak
Palpasi : Ictus Cordis tidak kuat angkat
Perkusi : Batas jantung kesan tidak melebar
Auskultasi : Bunyi jantung I-II intensitas normal, reguler, bising (-)
Pulmo :
Inspeksi : Pengembangan dada kanan = kiri
Palpasi : Fremitus raba dada kanan = kiri
Perkusi : Sonor/Sonor
Auskultasi : Suara dasar vesikuler (+/+), Ronki basah kasar (-/-)
Abdomen:
Inspeksi : Dinding perut > dinding dada
Stria gravidarum (+)
Palpasi : Supel, NT (-), hepar lien tidak membesar
14
Perkusi : Tympani pada bawah processus xiphoideus, redup pada
daerah uterus
Auskultasi : Peristaltik (+) normal
Genital : Lendir darah (-), air ketuban (-)
Ekstremitas : Oedema
- -
+ +
Akral dingin
- -
- -
2. Status Obstetri
Inspeksi
Kepala : Mesocephal
Mata : Conjungtiva Anemis (-/-), sclera ikterik (-/-)
Wajah : Kloasma gravidarum (+)
Thorax : Glandula mammae hipertrofi (+), aerola mammae
hiperpigmentasi (+)
Abdomen :
Inspeksi : Dinding perut > dinding dada, stria gravidarum (+)
Palpasi : Supel, nyeri tekan (-), terapa janin tunggal, intra
uterin (kepala di bawah, punggung di atas).
TFU : 20 cm
TBJ : 1085 gram
HIS (-)
Pemeriksaan Leopold
I : TFU setinggi 20 cm, Teraba bagian lunak memanjang, Kesan
perut janin tunggal
15
II : Di sebelah kiri teraba bagian keras, rata, memanjang, kesan
punggung
III : teraba bagian keras dan bulat, kesan kepala
IV : Kepala janin belum masuk panggul.
Perkusi : Tympani pada bawah processus xipoideus,
redup pada daerah uterus
Auskultasi : DJJ (+) 11-12-12/12-12-12/11-11-12/reguler
Genital eksterna : Vulva/uretra tidak ada kelainan, lendir darah (-),
peradangan (-), tumor (-)
Ekstremitas : Oedema
- -
+ +
akral dingin
- -
- -
Pemeriksaan Dalam :
VT : vulva / uretra tenang, dinding vagina dalam batas normal,
portio lunak, mencucu Ø = -cm, kulit ketuban (+), teraba
kepala terbawah, janin belum masuk panggul, sakrum di
jam 8, air ketuban (-), STLD (-)
UPD : promontorium tidak teraba
linea terminalis teraba , 1/3 bagian
spina ischiadica tidak menonjol
arcus pubis > 90
kesan : panggul normal
C. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Laboratorium Darah tanggal 26 Agustus 2012 :
16
Hemoglobin : 10,9 gr/dl
Hematokrit : 31,4 %
Angka Eritrosit : 3,69 x 103/uL
Angka Leukosit : 11,0 x 103/uL
Angka Trombosit : 306 x 103/uL
Golongan Darah : A
GDS : 75 mg/dL
Ureum : 18 mg/dL
Creatinin : 0,8 mg/dL
Na+ : 140 mmol/L
K+ : 4,4 mmol/L
Ion klorida : 107 mmol/L
SGOT : 18 u/l
SGPT : 14 u/l
Albumin : 3,4 g/dl
LDH : 200 U/L
PT : 15,8
APTT : 30,0
HbS Ag : negatif
Nitrazin Test : (-) negatif
Protein Urin : (+++) / positif 3
2. Ultrasonografi (USG) tanggal 26 Agustus 2012 :
Tampak janin tunggal, intrauterin, preskep, DJJ (+), dengan biometri :
I. BPD : 62
FL : 60
AC : 206
EFBW : 1100
Plasenta berinsersi di fundus Grade I-II
Air ketuban kesan cukup
17
Tak tampak kelainan kongenital mayor
Kesimpulan : saat ini janin dalam keadaan baik
D. KESIMPULAN
Seorang G2P1A0, 35 tahun, UK 28+3 minggu, riwayat fertilitas baik, riwayat
obstetri baik, teraba janin tunggal, intra uterin, his (-), DJJ (+) reguler,
TBJ : 1085 gram, STLD (-).
E. DIAGNOSA AWAL
PEB pada multigravida hamil prematur belum dalam persalinan
F. PROGNOSA
baik
G. TERAPI
Terapi konservatif :
Tirah baring
Diet preeklamsi (TKTP rendah garam)
Pertahankan kehamilan
Awasi tanda – tanda eklampsi
Observasi
DC Balance cairan
Cek darah lengkap cito
CST
Mg SO4 40% (4 mg boka, 4 mg boki), dilanjutkan 4 mg/6jam jika syarat
terpenuhi
Nifedipin sublingual jika TD≥ 180/110 mmHg
Injeksi Dexametason
Konsul Neurologi
Konsul Anestesi
Konsul Jantung
DAFTAR PUSTAKA
18
1. Cunningham FG Mac Donal P.C. William Obsetric, Edisi 18, Appletion & Lange, 1998 : 881-903.
2. Fernando Arias, Practicial Guide to Hight Risk Pregnancy and Delivery, 2 nd Edition, St. Louis Missiori, USA, 1993 : 100-10, 213-223.
3. Hacker Moore, Essential Obstetries dan Gynekology, Edisi 2, W.B Saunder Company, Philadelphia, Pennsylvania, 297-309.
4. Hudono, S.T; Samil, R.S. 1999. Penyakit kardiovaskuler. Dalam Wiknjosastro H, Ilmu Kebidanan. Edisi Ketiga Cetakan Keenam. Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, Jakarta. Pp : 429-431
5. Neville, dkk. 2001. Esential Obstetri dan Gynecologi. Hipokrates, Jakarta. Pp : 20-30
6. Hariadi R. Ilmu Kedokteran Fetomaternal. Edisi Perdana Himpunan Kedokteran Fetomaternal Perkumpulan Obstetri dan Ginekologi Indonesia, Surabaya, 2004 : 364-382, 392-393, 426-443.
7. Wiknyosastro H. Kelainan Dalam Lamanya Kehamilan. Ilmu Kebidanan Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawiroharjo, Jakarta, 1991. 281-301, 386-400,675-688.
8. Buku acuan Nasional, Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal. Masalah yang berhubungan dengan lamanya kehamilan. Yayasan BP Sarwono Prawirohardjo, Jakarta, 2001, 300-304.
9. Sumapraja, S; Rachimhadhi, T. 1999. Infertilitas. Dalam Wiknjosastro H, Ilmu Kebidanan. Edisi Ketiga Cetakan Keenam. Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, Jakarta. Pp : 365-76
19
top related