Päihtyneen tapaturma päivystyksessä: mitä on tehtävissä?, Ilona Nurmi-Lüthje (Helsingin yliopisto, Hjelt-instituutti), Alkoholiohjelman teemaseminaari 5.11.2014

Päihtyneen tapaturma

päivystyksessä:

mitä on tehtävissä?

Ilona Nurmi-Lüthje, FT, dosentti

Helsingin yliopisto, Hjelt-instituutti

ilona.nurmi@pp.inet.fi

Pori 5.11.2014

Potilastietojärjestelmän tapaturmatiedot Pohjois-

Kymen sairaalassa Kouvolassa

• normaalit: potilastiedot, hoitoontuloaika, lähettävä yksikkö,

jatkohoito, jatkohoitoyksikkö, toimenpide jne.

• tapaturman ulkoinen syy (ICD -10

• tapaturmatyyppi (ICD-10)

• vammadiagnoosi(t) (ICD-10) (lääkäri)

Lisäksi:

• tapaturman sattumispäivä, kellonaika

• urheilu- ja liikuntatapaturma: laji (1-33)

• alkoholipuhallustulos (promillelukema)

• pyöräilytapaturma: kypärän käyttö

• itsensä vahingoittamiset: psykiatrinen konsultaatio

minimi

Miten alkoholi näkyy Pohjois-Kymen sairaalan

kahden vuoden tapaturma- aineistossa? • päihtyneiden osuus lisääntyi tarkasteluaikana, erityisesti 18-

24-vuotiaiden miesten

• joka neljäs oli päihtynyt, viikonloppuisin joka toinen

• miehet kolme kertaa useammin kuin naiset

• yli promillen humalassa useimmin miehistä 45-54-vuotiaat ja naisista 35-44-vuotiaat

• miehillä promillet keskimäärin 1,8 ‰ (vaihteluväli 0,1-5,0 ‰) ja naisilla 1,5 ‰ (vaihteluväli 0,1-3,6 ‰)

• päihtymystila erityisesti toistuvissa tapaturmakäynneissä

Nurmi-Lüthje ym. Suom Lääkäril 2007

Päivystyspoliklinikalle tulleet tapaturmat kahden vuoden

aikana ja alkoholitapausten (A+) osuudet niissä

Tapaturman ulkoinen syy (ICD -10)

n (%)

A+

n (%)

Liikenne 623 (11) 115 (19)

Kaatumiset, putoamiset (yleisin

tapaturma)

2839 (51) 588 (21)

Laitteiden, koneiden aiheuttamat 888 (16) 99 (11)

Ihmisen, eläimen aiheuttamat 177 (3) 31 (18)

Altistumiset 92 (2) 12 (13)

Pahoinpitelyt 437 (8) 285 (65)

Itsensä vahingoittamiset 272 (5) 179 (66)

Muut 223 (4 ) 21 (9)

Yhteensä 5551 (100) 1330 (24)

Nurmi-Lüthje ym.julkaisematon

Pyöräily alkoholin vaikutuksen alaisena

ja pään vammat

• Yli 1,2 promillen puhallustulos mitattiin lähes 90 %:lla

alkoholia nauttineista tapaturmaan joutuneista pyöräilijöistä

(Airaksinen ym. 2013)

• pään vammoja oli päihtyneillä 60 % kaikista vammoista, kun

selvin päin pyöräilijöillä pään vammojen osuus oli 29 %

• pyöräily 1-1,5 promillen humalassa lisäsi pään vamman

riskiä 1,2- kertaiseksi ja yli 1,5 promillen humalassa

7-kertaiseksi

Airaksinen ym.Suom Lääkäril 2013

Miesten pyöräilytapaturmat (n=131) ikäryhmittäin

ja alkoholin vaikutuksen alaisina olleet (44%)

Airaksinen ym.Suom Lääkäril 2013

Promilleraja ja sanktio? • useissa EU-maissa pyöräilyssä on sama promilleraja kuin

moottoriajoneuvolla ajettaessa

• Suomen lainsäädännössä suhtautuminen alkoholin

vaikutuksen alaisena pyöräilemiseen on lievimpiä

Euroopassa

• humalassa pyöräilystä voidaan sakottaa vain, jos aiheuttaa

vaaran toiselle

• kuitenkin yli 80% pyöräilytapaturmista sattuu yksin, ilman

toista osapuolta ja pyöräilijä vaarantaa oman terveytensä

Airaksinen ym.Suom Lääkäril 2013

Alkoholi ja kaatumiset/murtumat

• kaatuminen on vanhuksen yleisin tapaturma

• päivystykseen johtanut kaatuminen tai murtuma

ikääntyneellä voi olla merkki alkoholin väärinkäytöstä

(Curtis ym.1989), joten alkoholiongelma voi ilmetä myös

tapaturmina (Reid ja Anderson 1997)

• joka kolmas Pohjois-Kymen sairaalan päivystykseen

lonkkamurtuman takia tulleesta yli sadasta vanhuksesta

(keski-ikä 80v.) oli nauttinut alkoholia ennen murtumaa

(Kaukonen ym.2006)

Itsensä vahingoittamiset (n=272) • kaksi kolmesta oli alkoholin vaikutuksen alaisena

• tyypillinen itseään vahingoittanut potilas oli 15–24-

tai 40–44-vuotias nainen tai 20–29-vuotias mies,

joka tuli päivystykseen viikonloppuyönä alkoholin

vaikutuksen alaisena

• kaksi kolmesta oli intoksikaatioita lääkkeiden avulla,

joista 66%:ssa mukana myös alkoholi

• psykiatrinen konsultaatio toteutui alle puolella

Nurmi-Lüthje ym. Suom Lääkäril 2011

Miesten itsensä vahingoittamiset (n=122) ja alkoholin

osuus niissä (71% päihtyneitä)

0

5

10

15

20

25

30

35

10-14 15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 80+

Ikäryhmä (v)

n

Itsensä vahingoittamiset miehet (n=122) Alkoholiehtoiset (n=87)

Nurmi-Lüthje ym. Suom Lääkäril 2011

Naisten itsensä vahingoittamiset (n=150) ja alkoholin

osuus niissä (61% päihtyneitä)

0

5

10

15

20

25

30

35

10-14 15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 80+

Ikäryhmä (v)

n

Itsensä vahingoittamiset naiset (n=150) Alkoholiehtoiset (n=92)

Nurmi-Lüthje ym. Suom Lääkäril 2011

Pahoinpitelyt

• kaksi kolmesta uhrista oli humalassa

• kolme neljästä uhrista miehiä

• tyypillinen uhri on 20-24 -vuotias, humalainen mies viikonloppuna, yöllä, tekijä ”tuntematon”

Nurmi-Lüthje ym. Duodecim 2008

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

5-9 10-14 15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 yli 80

Ikä (v)

Lkm

Pahoinpitelyt (n=332) Alkoholi (n=234)

Pahoinpitelyn miesuhrit (n=332) ikäryhmittäin ja

alkoholin osuus niissä (70% päihtyneitä) (42% uhreista yli

1,5 ‰ humalassa)

Nurmi-Lüthje ym. Duodecim 2008

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

5-9 10-14 15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 yli 80

Ikä (v)

Lkm

Pahoinpitelyt (n=105) Alkoholi (n=51)

Pahoinpitelyn naisuhrit (n=105) ikäryhmittäin ja alkoholin

osuus niissä (49% uhreista päihtyneitä) (joka neljäs uhri

yli 1,5 ‰ humalassa)

Nurmi-Lüthje ym. Duodecim 2008; 124 ; 59-67

Pahoinpitelyvammojen (n=596) sijainti

60 % pään ja kasvojen

alueella

Nurmi-Lüthje ym. Duodecim 2008

Nuoret (15-29-vuotiaat)(n=1416)

• joka kolmas poikien ja joka neljäs tyttöjen tapaturma sattui

humalassa

• alaikäisten (15−17 -vuotiaat) poikien tapaturmista 18 % ja

alaikäisten tyttöjen tapaturmista 16 % sattui alkoholin

vaikutuksen alaisena.

Karjalainen ym. Suom Lääkäril 2013

Karjalainen ym. Suom Lääkäril 2013

Poikien tapaturmat ja alkoholin osuus niissä (32%)

Tyttöjen tapaturmat ja alkoholin osuus niissä (24%)

Karjalainen ym. Suom Lääkäril 2013

Alkoholistatuksen selvittäminen

päivystyksessä • päivystyksessä ei ole aikaa ruveta selvittämään

alkoholianamneesia- puhallutus nopea keino

• koska alkoholi ja tapaturmat ovat vahvasti

yhteydessä toisiinsa, puhalluttaminen on

perusteltua (tapaturma-alkoholipuhallutus, huimaus-

verenpaineen mittaus, diabetes-verensokerilabrat jne.)

• alkoholistatuksen selvittäminen on hoidon (leikkaus,

kipsaus, hoitotoimenpiteet…) kannalta olennaista

Alkoholistatuksen selvittäminen…

• mittaustulos (puhallutus) on luotettava ja

objektiivinen seulontaväline

• puhallutus itsessään on jo interventio

• haastattelu/itseraportointi (audit) seuraa

puhallutusta, jos on aihetta

• pelkän itseraportoinnin luotettavuus on todettu

huonoksi sekä vanhoilla (Kaukonen ym.2006) että

nuorilla (Ehrlich ym. 2010)

Alkoholistatuksen selvittäminen..

• tasapuolisesti kaikkia koskeva puhallutus ei leimaa ketään, samanlainen tutkimus kuin mikä tahansa muu (vrt. labrat)

• puhallustulos on salassapidettävää tietoa kuten muutkin potilastiedot

• voiko interventiota toteuttaakaan ilman todistetta (puhallutustuloksen antamaa evidenssiä)?

Tapaturmatilanne on etsikkoaikaa

• tapaturmatilanne on otollinen alkoholin käytön selvittämiseen ja alkoholinkäytön muuttamiseen, jos alkoholilla oli osuutta tapaturmaan (Apodaca ja Schermer 2003) -potilas on vastaanottavainen

• mini- interventio päivystyspoliklinikan yhteydessä on todettu tehokkaaksi (mm.Gentilello ym.1999)

• intervention tavoitteet:

herättää henkilö tiedostamaan alkoholiongelmansa ja pohtimaan mahdollisuuksiaan muuttaa juomistaan

Interventio

• suunniteltu niille, jotka eivät ole vielä alkoholiriippuvaisia ja

joilla on riittävästi kykyä kontrolloida juomistaan tai lopettaa

se kokonaan vain pienen avun turvin (Charbonney

ym.2010)

• mini-interventio on kustannusvaikuttavampi näille kuin

ongelmajuojille tai alkoholiriippuvaisille (Schermer 2005)

• perinteisesti terveydenhuollossa on tapana tunnistaa vain

ongelmajuojat , joita on vaikeinta hoitaa ja muut jäävät

huomiotta (Stahre ym.2006)

Interventio (15-30 min), joka alkaa

puhallutuksella • seulonta puhallutuksella (päivystyshenkilökunta tekee

rutiinisti)

• tämän jälkeen interventio niille, joilla lievä tai kohtalainen

ongelma (päihdehoitaja )

• interventiossa käsitellään puhallustulos ja keskustellaan

miltä henkilön alkoholinkäyttö puhallustuloksen ja

haastattelun perusteella näyttää (Dunn ym.2005) sekä

kuvataan vaihtoehdot alkoholin käyttötavan muuttamiseksi

• kaikki tehdään positiivisessa, ei tuomitsevassa hengessä

(Babor ja Kadden 2005)

Nuoret

• nuoret ovat potentiaalinen ryhmä, koska juominen ei vielä ole

vakiintunut /tapa

• nuoren tapaturmakäynti päivystyspoliklinikalla on otollinen

hetki interventiolle

• toivottavaa olisi, että interventiossa käsiteltäisiin nuoren

alkoholinkäytön ohella myös hänen elämäntilannettaan ja

ohjattaisiin syrjäytymisvaarassa oleva nuori asiantuntija-

palveluihin

Iäkkäät

• alkoholin ongelmakäyttö jää usein huomaamatta

(paljon muita ongelmia ja diagnooseja) tai jos

tunnistetaan, siihen ei puututa kuten nuorempien

ollessa kyseessä (O´Connell 2003)

• iäkäs itse tai omaiset eivät yleensä ota asiaa puheeksi

• puhallutus yhtä tärkeä kuin muilla ryhmillä ja

alkoholinkäytöstä kysymisen tulisi olla rutiinia (vrt.

lääkitys))

• iäkkään alkoholiongelman hoito on vähintään yhtä

tehokasta kuin nuorempien (Curtis ym.1989 ), usein

tehokkaampaa

•

Mitä interventio vaatii?

• vaikka kyseessä olisi kiireinen tapaturmayksikkö, yksi

puolipäiväinen henkilö (päihdehoitaja) pystyy hoitamaan

intervention (ainakin Kanadassa)(Schermer 2005)

• työ on pääasiassa neuvontaa ja halpaa, kun verrataan

toistuvasti alkoholin takia tapaturmaan joutuneiden

aiheuttamiin kustannuksiin

Alustavia tuloksia Kanada St. Michaels

Hospital, Dpt of Critical care Toronto (lyhyt

interventio) • tapaturmapotilaat suhtautuivat myönteisesti

perusteltuun puhallutukseen ja lyhyeen

interventioon päivystyksen yhteydessä, päinvastoin

kuin oletettiin

• 50 traumapotilaasta 94% piti interventiota täysin

hyväksyttävänä tai hyväksyttävänä

• 86% oli tyytyväisiä saamansa neuvonnan määrään

• toiminta jatkuu

Charbonney ym.2010

Tutkimusnäyttö perusterveydenhuollosta->

käytäntö?

• mini-interventioista on perusterveydenhuollossa saatu

hyviä tuloksia: viikottaiset juomakerrat ja useat alkoholin

käyttöön liittyvät ongelmat vähenivät

• mutta seulonnat ja mini-interventiot eivät ole siirtyneet

perusterveydenhuollon rutiinikäytäntöihin

• syitä: ajanpuute, koulutuksen ja resurssien puute, oletus,

että potilaat eivät ota onkeensa tai vastustavat neuvontaa,

tähän työhön suunnatut taloudelliset kannustimet

porkkanat, palkkiot puuttuvat (Scott ja Kaner 2014)

• kuinka kauan voidaan vedota näihin syihin?

• alkoholin ongelmakäyttöä ei pidetä samanlaisena

kansanterveysongelmana kuin esim. kardiovaskulaaritautia

tai diabetesta

• ydinkysymys onkin, halutaanko alkoholin (haitallista ) käyttöä

ehkäistä vai ei

• tapaturmatilanne on yksi, mutta potentiaalinen tilaisuus, jossa

ongelmaan voidaan puuttua

• vaatii ennen kaikkea asennemuutosta ja jonkin verran

resursseja, mutta ennen kaikkea tahtotilaa

Haitallinen alkoholinkäyttö on kansanterveysongelma

Lopuksi

• ongelmakäyttöön pitää puuttua ajoissa, mutta viimeistään

siinä vaiheessa kun henkilö tulee tapaturman vuoksi

päihtyneenä päivystykseen

• päihdehoitaja tai vastaava koordinoimaan ensilinjaan

• ongelmajuojat hoitunevat selviämisyksikön ja sen

jatkohoitopaikkojen avulla…

• on sosiaali- ja kriisipäivystyksiä, joissa voidaan

kokonaisvaltaisemmin puuttua potilaan ongelmiin…

• tässä esitetty mini-interventio (Kanadan malliin) oikealle

kohderyhmälle on vasta suunnitteluasteella toimisiko

tämä malli Suomessa?

Kiitos mielenkiinnosta

ilona.nurmi@pp.inet.fi