OCCLUSIONS VEINEUSES RETINIENNES Prise en … · Equilibre d’une hyperlipidémie, d’un diabète Traitement d’une apnée du sommeil ... préventive contre l’OM qui reste réversible
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OCCLUSIONS VEINEUSES
RETINIENNES
Prise en charge en 2013
SUD RÉTINE
MONACO– 14 et 15 juin 2013
Agnès Glacet-Bernard - Les options thérapeutiques
Sylvia Nghiem-Buffet - Lucentis dans la vraie vie
Hervé Rouhette – L’étude Rémido
Vincent Pierre-Kahn – Ozurdex dans la vraie vie
SUD RÉTINE
MONACO– 14 et 15 juin 2013
Centre Hospitalier Intercommunal
Université Paris-Est Créteil
OCCLUSIONS VEINEUSES
RETINIENNES Prise en charge en 2013
Les options thérapeutiques
Agnès Glacet-Bernard
Déclaration d’intérêt dans les OVR
•Investigateur dans l’étude 2011-Pfizer
(Macugen® dans les OVCR) 2004-2006
•Investigateur pour Allergan - étude Posurdex en 2004-2008
consultant en 2010-2013
•Coordonnateur de l’étude « traitement d’attaque des
OVCR » en collaboration avec Novartis 2009-2012,
consultant en 2010-2013
•Co-investigateur dans l’étude Fovéa de phase 1-2, 2009-
2011
PRISE EN CHARGE DES OVR :
LE CHANGEMENT DE PARADIGME
Jusqu’à ces dernières années :
Traitement étiologique rhéologique indiqué uniquement à la phase
initiale (hémodilution)
Traitement des séquelles ou des complications (laser)
Arrivée de nouveaux traitements symptomatiques
Efficacité prouvée sur l’œdème maculaire
Préservation de l’acuité visuelle
Dans les OVCR et dans les OBV
Grâce à ces nouveaux traitements
L’occlusion veineuse est maintenue à un stade de gravité moindre
grâce à des injections répétées
Les complications sont retardées ou prévenues
Nécessité d’un suivi très régulier et plus fréquent
TRAITEMENT SYMPTOMATIQUE DES
OVR : Injections Intravitréennes (IVT)
Le traitement de l’œdème maculaire par IVT semble
maintenant bien codifié :
Résultat des études cliniques
Suivi de plus en plus long
Bien distinguer le Tt de l’OM du :
Traitement « étiologique » de l’OV (Tt des facteurs de risque,
traitements à visée vasculaire, hémodilution)
Traitement de la composante ischémique (PPR)
non remis en question par les nouveaux Tts de l’OM
Même s’il existent des interractions …
Traitement d’une poussée d’HTA
Traitement d’une hypertonie oculaire
Equilibre d’une hyperlipidémie, d’un diabète
Traitement d’une apnée du sommeil
Arrêt d’une contraception œstro-progestative….
Deux classes thérapeutiques ont démontré leur efficacité
dans l’œdème des OVCR et des OBV :
TRAITEMENT DE L’ŒDÈME MACULAIRE
Seul le Lucentis® a l’AMM
dans cette indication
Étude Cruise (OVCR)
et Bravo (OBV)
Macugen® (OVR 2006)
Avastin® : ni forme galénique, ni AMM
Ozurdex ® (implant de
dexaméthasone), disponible
étude GENEVA
Trivaris ® (triamcinolone), étude
SCORE
non disponible en Europe
distribué aux USA
Les anti-VEGF Les stéroïdes
Implant NOVADUR™
• Préchargé dans un applicateur à utilisation unique
IMPLANT INTRA-OCULAIRE BIODEGRADABLE à
LIBERATION PROLONGEE (OZURDEX ®)
• Geneva • Etude randomisée, en double insu
•1267 patients ayant un œdème maculaire secondaire à une OVR
• 35% d’OVCR et 65% d’OBV
• Principaux critères d’inclusion de l’étude • AV entre 1/10 et 4/10,
• OMC persistant après 6 semaines – Epaisseur OCT >300µm
• 15% OMC < 3 mois, 50% entre 3-6mois, 35% > 6mois, moy=5 mois)
IMPLANT INTRA-OCULAIRE BIODEGRADABLE A
LIBERATION PROLONGEE (OZURDEX ®)
• RÉSULTATS
• Efficacité à 12 mois, après la 2ème injection • Variation moyenne de l’AV : Même efficacité à la 2ème IVT
• Le groupe initialement sham répond aussi, (mais moins bien)
IMPLANT INTRA-OCULAIRE BIODEGRADABLE A
LIBERATION PROLONGEE (OZURDEX ®)
• EFFETS INDESIRABLES
Variations de la PIO : transitoire et gérable à 2 mois,
après la 2ème injection:
• environ 3% des patients
ont une PIO>35mmHg
• environ 16% des patients
ont une PIO>25mmHg
• 1,2% (4) chirurgie glaucome à 12 mois
Cataracte • 3 chirurgies de la cataracte à 12 mois pour le 700ug
Critères de réinjection de
la phase PRN :
Critères d’Inclusion de
CRUISE
Principaux Critères
d’Exclusion
Œdème maculaire
secondaire à une OVCR
diagnostiquée depuis
moins de 1 an
AV entre 20/40 et 20/320
Épaisseur maculaire > 250µ
AV ≤ 20/40 et CRT ≥ 250µ
AVC ou infarctus récent < 3
mois
En cours d’amélioration
(Gain d’AV > 10 lettres entre
la visite initiale et la date de
décision de l’injection (environ
28 jours) 65%(OBV)<3m et
Déficit pupillaire afférent
prononcé (forme ischémique)
Laser depuis moins de 4 mois
LUCENTIS ®
études CRUISE et BRAVO
Lucentis®
étude Horizon, suivi 2 ans
B
R
A
V
O
C
R
U
I
S
E
Pourcentage de patients avec un gain de
vision ≥ 15 lettres par rapport à l’inclusion Evolution de l’acuité visuelle moyenne au cours du temps
par rapport à l’acuité visuelle initiale
Comment choisir le traitement
administré ?
Choix personnalisé selon principalement :
les contre-indications de la classe thérapeutique
la disponibilité du patient
Les données cliniques
Particularités
cliniques du patient
Anti-VEGF Implant de
dexaméthasone
Triamcinolone
Glaucome ou HTO
bien équilibrés par une
médication hypotonisante
Oui Possible Contre-indiquée
Glaucome
2 tt hypotonisants
Oui Contre-indiqué Contre-indiquée
Œil vitrectomisé Déconseillé (demi-
vie trop courte)
Recommandé Déconseillé (demi-vie
trop courte)
Antécédent
cardiovasculaire récent
(inférieur à 3-6 mois)
Exclusion des études
princeps
Oui
Oui
Patient pseudophake Oui Oui Oui
Patient phake âgé Oui Oui Oui
Patient phake jeune Oui Risque de cataracte
précoce
Risque de cataracte
rapide
Nombre moyen d’IVT la
première année selon les
études princeps
9 (OVCR)
8 (OBV)
2 à 3
3
Disponibilité et AMM
en France
Lucentis® : AMM
et remboursement
(depuis juin 2012)
Ozurdex® :
AMM et remboursement
(depuis mars 2011)
Trivaris® : non
disponible en France
Vitréal S® : indiqué pour
la chirurgie OPH, pas
d’AMM dans les OVR
Rapport des BSOF 2011
Comment choisir le traitement administré ?
Les données cliniques :
Dans les formes à risque de néovascularisation (OVCR <
1/10), préférence pour l’anti-VEGF qui permet de réaliser
en toute sécurité la PPR
En cas de résistance à l’anti-VEGF, proposer l’implant de
stéroïde qui a une action anti-inflammatoire
complémentaire
Pour suivre la séquence physiopathogénique,
d’abord les anti-VEGF dans les premiers jours,
puis les anti-inflammatoires
Intérêt d’un traitement précoce (avant 3-6 mois) sur la récupération
visuelle finale
Dans les limites du champ des études
Cruise et Bravo : 1 mois à 1 an (moyenne = 3,3 mois)
Geneva : 6 sem-9 mois (OVCR) et 6 sem-12 mois (OBV)
(moyenne 5 mois)
D’autres études ne montrent pas de bénéfice un traitement ultra-
précoce :
Étude RAVO, hémodilution et IVT lucentis® à J0 ou J60
Saleh et col. : IVT triam initiale ou à 6 semaines
Créteil SFO 2013 : même résultat avec IVT de Lucentis à
10 jours ou à 4 semaine, dans les formes sévères
TRAITEMENT DE L’ŒDÈME MACULAIRE
Quand démarrer le traitement ?
* Natural history and clinical management of CRVO,
CVOS, Arch Oph 1997, 115:486-91
** Prognosis of CRVO, Glacet &
Coscas,Ophthalmology 1996,103:551-60
** *
OVCR d’emblée sévère :
Résultats du traitement précoce par Lucentis®
Néovascularisation du segment antérieur : Aucun cas de après le début des IVT
PPR : 13 cas / 19
Hémorragie intra-vitréenne : 3 cas à 5-6 mois
Récidive de l’OVCR type ischémique : 1 cas à 5 mois
750 μm
Homme de 67 ans,
HTA traitée
AV = 1/50
2ème oeil
1 mois après la 1ère IVT
AV = 20/250
À 6 mois AV = 20/160
PPR
705 μm
3 IVT
En pratique
Attendre le résultat de la consultation de contrôle (15j-1mois)
Traiter selon l’acuité visuelle et la tendance évolutive, pour ne pas traiter inutilement les formes favorables,
schématiquement :
AV ≥ 6/10 environ : surveillance
AV entre 2,5/10 et 5/10
Amélioration progressive de la vision surveillance
Baisse de la vision IVT
AV < 2,5/10 : IVT
TRAITEMENT DE L’ŒDÈME MACULAIRE
Quand démarrer le traitement ?
Mme B. L., 55 ans
aucun facteur de risque vasculaire
BAV récente en décembre 2011, 5/10 P3
687 µ
Bilan étiologique négatif,
hormis un terrain migraineux
Hémodilution le 20/12/2011
hématocrite 42% 34,9%
Contrôle à 1 mois
Suivi mensuel
Initialement : 5/10 P3 687µ
1 mois : 5/10f P3 713 µ
2 mois : 5/10 P3 637 µ
3 mois : 6/10 P2f 536 µ
4 mois : 6.3/10 P2 508 µ
5 mois : 8/10 P2 432 µ
6 mois : 8/10 P2 407 µ
9 mois : 10/10f P2 299 µ
Possibilité d’amélioration spontanée
25% des OVCR et 50% des OBV ont spontanément une évolution
(lentement) favorable (AV ≥ 6/10)
Une évolution spontanée favorable, bien que plus lente,
est toujours préférable
Éviter les complications iatrogènes (endophtalmie…), un effet rebond
suspecté, modifications brutales d’épaisseur rétinienne agissant sur
l’interface (trou maculaire),
l’incertitude sur la baisse de la neuroprotection, extension de la non-
perfusion, effets systémiques, etc.
Contrairement à la DMLA, pas nécessité d’action
préventive contre l’OM qui reste réversible au début, alors que les
Nvx de la DMLA gagnent inexorablement du terrain
TRAITEMENT DE L’ŒDÈME MACULAIRE
Toutes les OVR ne nécessiteront pas d’IVT
Ne pas traiter d’emblée : Les OVR très récente, ne pas poser l’indication d’IVT dès la première consultation,
attendre de connaître la tendance évolutive
Les œdèmes minimes s’accompagnant d’une acuité conservée
Les relativement bonnes acuités visuelles (≥ 6 ou 7/10)
Les formes connues pour être de bon pronostic :
Banc péri-veinulaire
Occlusion artérielle cilio-rétinienne associée
Important retard circulatoire initial
Les ischémies maculaires étendues
Toujours tenir compte du contexte
Œil adelphe
Niveau d’exigence visuelle
Comorbidités …
TRAITEMENT DE L’ŒDÈME MACULAIRE
Toutes les OVR ne nécessiteront pas d’IVT
Toujours avoir à l’esprit :
Chez les patients à risque, craindre les complications néovasculaires: AV < 1/10
OVCR dans les 4 premiers mois d’évolution
Diabétique ou terrain vasculaire marqué
et aussi : ischémie rétinienne présente initialement, EMC > 900µ,
En particulier à l’arrêt des IVT répéter les angiographies selon l’évolution clinique Intérêt d’une angiographie de contrôle à 2 mois qui montre plus clairement les territoires ischémiques
En dehors de la récidive de l’œdème, une poussée évolutive de l’OVR est possible
Vérifier le FO à la recherche de nouvelles hémorragies
Rechercher de nouveaux territoires d’ischémie sur l’angiographie
TRAITEMENT DE L’ŒDÈME MACULAIRE
Suivi du traitement
DANS LES OBV
La grille maculaire reste le traitement de référence
Mais actuellement, le traitement peut être d’emblée orienté vers
les IVT
• OBV récente et hémorragique
• œdème maculaire volumineux
La grille maculaire est alors considérée comme un traitement de
2ème intention :
• réalisée de manière plus sûre sur une rétine dont l’épaisseur est
normalisée par l’IVT
• associée éventuellement au traitement de la périphérie
rétinienne selon le résultat de l’angiographie de contrôle
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