Transcript
7/26/2019 Nyeri Perut Pada Waktu Hamil
1/61
1
BAB I
PENDAHULUAN
I.1. Latar Belakang
Nyeri abdomen merupakan keluhan umum yang sering ditemukan padapasien, termasuk pada wanita yang sedang dalam masa kehamilan (Cappel
dan Friedel, 2003). Pada umumnya, keadaan yang dikarakterisasi oleh kondisi
ini disebut dengan istilah akut abdomen, yakni penyakit yang disebabkan oleh
nyeri yang timbul akibat masalah bedah dan non bedah serta teradi se!ara
tiba"tiba (#udoyo dkk, 200$). %papun penyebabnya, keadaan ini membawa
tantangan tersendiri dalam dunia klinis mengingat diagnosis banding untuk
nyeri abdomen selama kehamilan sangatlah ekstensi&. 'alam hal ini, nyeri
abdomen mungkin saa disebabkan oleh kelainan obstetri atau ginekologi
yang berhubungan dengan kehamilan, sebagaimana penyakit intraabdominal
uga seringkali berhubungan (ilpatri!k dan onga, 200*).
Presentasi klinis dan riwayat dari berbagai penyakit abdomen uga berubah
selama masa kehamilan. +ahkan, berbagai teknik yang dilakukan selama
ealuasi diagnostik ikut berubah dan terhambat. #ebagai !ontoh, tes radiologis
dan pemeriksaan inasi& akan mengan!am keselamatan anin selama
kehamilan. -antangan lain yang mun!ul sehubungan dengan adanya nyeri
abdomen selama kehamilan adalah kondisi dari ibu maupun anin yang harus
dipertimbangkan dalam menentukan suatu tindakan. +iasanya, kedua tuuan
diatas tidak akan mengalami kon&lik, karena apa yang baik bagi ibu pada
umumnya baik untuk anin. +agaimanapun uga, terapi maternal harus
dimodi&ikasi menadi terapi yang lebih aman karena pertimbangan akan
adanya e&ek teratogenik dari suatu obat. Prioritas terhadap keselamatan ibu
dan anin kadangkala bertentangan satu sama lainnya, meskipun keadaan ini
arang ditemukan. #ebagai !ontoh, kemoterapi untuk kanker maternal,
merupakan terapi yang se!ara potensial menyelamatkan ibu namun disisi lain
mengan!am kondisi anin (parangi et al, 200*).
#atu hal penting yang dibutuhkan dalam pengelolaan akut abdomen yang
tepat adalah pengambilan keputusan untuk tindakan bedah. ebih auh,
7/26/2019 Nyeri Perut Pada Waktu Hamil
2/61
2
keputusan tersebut memerlukan in&ormasi tentang riwayat penyakit pasien,
pemeriksaan &isik, pengumpulan data laboratorium serta &oto abdomen. #etiap
pasien yang menunukkan sindroma akut abdomen haruslah menalani
ealuasi untuk menetapkan diagnosis se!epat mungkin, sehingga pengobatan
dapat diberikan tepat waktu dan morbiditas maupun mortalitas dapat
diminimalisir (Cordell / dkk, 2002).
Pendekatan klinis untuk nyeri abdomen pada ibu hamil uga harus
dilakukan se!ara sistematis dan mendalam. Nyeri yang mun!ul dapat
merupakan akibat dari adanya beberapa kelainan utama diantaranya 1 ()
kelainan obstetri, (2) ginekologi, (3) gastrointestinal, () penyakit
pankreatobilier, (4) penyakit lier, ($) kelainan ginal, dan (*) penyakit
sistemik (Cappel dan Friedel, 2003). ondisi"kondisi ini mungkin
memerlukan interensi bedah, atau di sisi lain tidak mengingat interensi
bedah seringkali dapat memperburuk kondisi baik ibu maupun bayi. 5leh
sebab itu, %hli gastroenterologi, sebagaimana ahli obstetri, ginekologi,
penyakit dalam dan bedah sudah seharusnya terbiasa dengan kondisi medis
maupun bedah yang dapat mun!ul selama kehamilan, dan uga bagaimana
e&ek dari kehamilan terhadap berbagai kondisi tersebut (ilpatri!k dan
onga, 200*).
I.2. Tujuan dan Manfaat
1.2.1. Tujuan Umum
6ntuk mengetahui pendekatan klinis nyeri abdomen yang teradi selama
kehamilan.
1.2.2. Tujuan Khuu
7/26/2019 Nyeri Perut Pada Waktu Hamil
3/61
3
1. enelaskan mengenai karakeristik berbagai enis nyeri abdomen dan
perbandingannya dengan nyeri abdomen yang teradi selama kehamilan.
2. emaparkan berbagai perubahan &isiologis selama masa kehamilan dan
pengaruhnya terhadap nyeri abdomen.!. enelaskan berbagai teknik pemeriksaan yang aman untuk digunakan
dalam pendekatan klinis nyeri abdomen selama kehamilan.
". emberikan penelasan mengenai berbagai kelainan yang men!etuskan
nyeri abdomen selama kehamilan beserta penatalaksanaannya
1.2.!. Manfaat
1. enambah wawasan keilmuan tentang nyeri perut yang mun!ul selama
kehamilan bagi penulis
2. #ebagai sumber ba!aan bagi pemba!a untuk membuat karya tulis serupa
!. #ebagai bahan pustaka bagi institusi
BAB II
PEMBAHA#AN
II.1. Def$n$$ Keham$lan
ehamilan dide&inisikan sebagai &ertilisasi atau penyatuan dari
spermato7oa dan oum dan dilanutkan dengan nidasi atau implantasi.
ehamilan adalah rangkaian peristiwa yang baru teradi bila oum dibuahi
7/26/2019 Nyeri Perut Pada Waktu Hamil
4/61
4
dan pembuahan oum akhirnya berkembang sampai menadi &etus yang aterm
(8uyton dan all, 200$).
+ila dihitung dari saat &ertilisasi hingga lahirnya bayi, maka rentang
waktu normal kehamilan berlangsung dalam 0 minggu atau 0 bulan lunaratau 9 bulan menurut kalender internasional. ebih auh, kehamilan terbagi
dalam 3 trimester, dimana trimester kesatu berlangsung dalam 2 minggu,
trimester kedua adalah 4 minggu (minggu ke 3 hingga ke 2*), dan trimester
ketiga adalah 3 minggu (minggu ke 2: hingga ke 0) (Prawirohardo, 200$).Penentuan dan dugaan terhadap kehamilan sangat terkait dengan
pengetahuan tentang &isiologi awal kehamilan. #elama proses kehamilan
berlangsung, teradi berbagai perubahan &isiologis pada sistem organ wanita.
Perubahan tersebut men!akup perubahan produksi dan pengaruh homonal
serta perubahan anatomi dan &isiologi selama kehamilan. Pengenalan ini uga
penting bagi penapisan terhadap kelainan yang mungkin teradi selama
kehamilan, mengingat pengenalan dan pemahaman tentang perubahan
&isiologis tersebut, menadi modal dasar dalam mengenali kondisi patologis
seperti mun!ulnya nyeri abdomen yang dapat mengganggu status kesehatan
ibu maupun bayi yang di kandungnya (%driaans7, 200:).
II.2. Akut A%d&men 'ada Keham$lan
%kut abdomen merupakan suatu kegawatdaruratan medis yang teradi
karena nyeri abdomen yang timbul tiba"tiba atau sudah berlangsung lama.
Nyeri abdomen ini dapat berupa nyeri iseral maupun nyeri somatik dan
dapat berasal dari berbagai proses pada berbagai organ di rongga perut atau
di luar rongga perut, misalnya di rongga dada (8ra!e et all, 200$).Nyeri abdomen uga merupakan keluhan umum yang sering ditemukan
pada pasien wanita yang sedang dalam masa kehamilan (Cappel dan Friedel,
2003). Nyeri yang mun!ul mungkin saa disebabkan oleh kelainan obstetri
atau ginekologi yang berhubungan dengan kehamilan, namun, sering uga
7/26/2019 Nyeri Perut Pada Waktu Hamil
5/61
5
ditemukan kasus dimana nyeri perut pada masa kehamilan mun!ul sebagai
akibat dari adanya kelainan gastrointestinal (ilpatri!k dan onga, 200*).
%papun penyebabnya, keadaan ini membawa tantangan tersendiri dalam dunia
klinis mengingat diagnosis banding untuk nyeri abdomen selama kehamilan
sangatlah ekstensi& (Cappel dan Friedel, 2003).
II.!. Neur&f$$&l&g$ dar$ N(er$ A%d&men
Nyeri melibatkan re&leks a&ekti& atau otonom dari is!era abdominal
hingga korteks serebral pada tiga tingkat neuron. %dapun enis serabut sara&
yang menghantarkan nyeri abdomen terdiri dari serabut C dan %"delta.
#erabut C, menalarkan impuls se!ara perlahan, tak bermielin dan
menghasilkan sensasi nyeri tumpul yang sulit dilokalisir. #erabut %"delta lebihlebar, bermielin, menalarkan impuls dengan !epat dan menghasilkan sensasi
nyeri taam yang mudah dilokalisir. Neuron tingkat pertama beralan dari
struktur abdomen menuu sinapsis di bagian dorsal medula spinalis. Neuron
kedua beralan dari garis tengah menuu sisi kontralateral dari medula spinalis,
naik ke atas melewati traktus spinotalamikus dan spinoretikularis menuu
talamus dan area retikular dari pons dan medula. Neuron ketiga beralan
menuu sistem limbik dan korteks sensoris dimana nyeri dipersepsikan
(Cappel dan Friedel, 2003).Nyeri abdomen dapat bersi&at is!eral (berasal dari organ
gaastrointestinal), atau parietal (berasal dari iritasi peritoneum), somatik
(berasal dari dinding abdomen), neurologis (berasal dari penyakit yang
mempengaruhi persara&an abdomen), ekstraintestinal (berasal dari nyeri alih)
atau serebral (berasal dari penyakit neuropsikiatrik). Nyeri is!era biasanya
tumpul, sulit dilokalisir dan dirasakan didaerah midabdomen karena serabut
sara& a&eren dari is!era abdomen merupakan tipe serabut C dan menerima
inerasi a&eren se!ara bilateral dan multisegmental dari medulla spinalis.
Nyeri is!era mungkin disertai oleh gangguan otonom seperti mual,
diaporessis dan muka pu!at. ebanyakan orang is!era abdomen sangatlah
sensiti& terhadap peregangan. Nyeri parietal si&atnya lebih akut, taam dan
7/26/2019 Nyeri Perut Pada Waktu Hamil
6/61
6
&okal karena diperntarai oleh gabungan dari serabut %"delta dan C serta
memiliki inerasi yang terpisah dari medulla spinalis. Nyeri parietal
dieksaserbasi oleh batuk, gerakan dan inspirasi dalam. ;aringan somati! pada
kulit, aringan subkutan dan otot kebanyakan dipersara&i oleh serabut %"delta
sehingga nyeri ini bersi&at &okal dan taam (8uyton dan all, 200$).
Nyeri alih dirasakan berpisah dari area nyeri yang sesungguhnya karena
adanya konergensi dari neuron a&eren somati! dan is!eral menuu tingkat
yang sama pada medulla spinalis dan adanya penggunaan inerasi yang sama.
#ebagai !ontoh, nyeri dari penyakit gastrointestinal, seperti kolesistitis akut,
atau nyeri dari penyakit obstetri seperti kehamilan ektopik, dapat dialihkan ke
pundak atau ke punggung (Cappel dan Friedel, 2003).
Nyeri dapat dimodi&ikasi se!ara sentral ataupun peri&er oleh kondisi
emosional ataupun stress psikologis. ;alur desendens yang berasal dari
korteks, thalamus dan batang otak menghambat impuls sara& nosisepti& pada
tingkat medula spinalis sehingga otak memiliki kendali serta inhibisi terhadap
sensasi nyeri. ormon dan mediator in&lamasi, seperti sitokin, uga
mempengaruhi berat tidaknya stimulus nyeri ini. ekanisme ini menelaskan
mun!ulnya nyeri abdomen se!ara sekunder terhadap stres tertentu, yang
didukung oleh hipotesis mengenai hiperalgesia pada irritable bowel
syndromme dan gangguan &ungsional lainnya pada sistem pen!ernaan. Nyeri
is!eral yang menetap seringkali meruuk pada struktur yang letaknya lebih
super&i!ial dan kadang dapat menadi hiperalgesia, karena berbagai &aktor
seperti impuls angka panang yang dimediasi oleh sistem sara& pusat, yang
kemungkinan melibatkan N"methyl"d"aspartat (Cappel dan Friedel, 2003).
II.". Efek )$$&l&g$ Keham$lan 'ada N(er$ A%d&men
Penilaian abdominal selama kehamilan dipengaruhi oleh perubahan pada
organ is!era abdomen karena adanya perluasan dari uterus yang sedang
berkembang. #ebagai !ontoh, lokasi dari nyeri dan nyeri tekan akibat
apendisitis berpindah ke bagian lateral superior karena lokasi apendiks
terdesak oleh perkembangan uterus.
7/26/2019 Nyeri Perut Pada Waktu Hamil
7/61
7
dinding abdomen pada akhir kehamilan seringkali mengaburkan geala klasik
dari peritonitis. +ahkan massa abdomen seringkali sulit dideteksi selama
kehamilan karena adanya perluasan dari rahim (Parangi et al, 200*).
%danya perubahan pada standar normal berbagai hasil tes laboratoriumuga harus diperhitungkan, termasuk diantaranya leukositosis ringan, anemia
&isiologis selama kehamilan, hipoalbuminemia ringan, peningkatan kadar
alkaline &os&atase dan perubahan elektrolit serta hiponatremia ringan. -ingkat
sedimentasi eritrosit uga mengalami eleasi sehingga tidak dapat diadikan
patokan adanya reaksi in&lamasi selama kehamilan. ormon"hormon yang
disekresikan selama masa kehamilan, khususnya estrogen, menyebabkan
teradinya hiperkoagulopati ringan dengan meningkatkan sintesis dari &aktor
pembekuan. Fenomena tromboemboli uga disebabkan oleh stasis askular
intraabdomen karena adanya tekanan uterus yang sedang berkembang. #tasis
kandung kemih dan dilatasi uretra mun!ul sebagai akibat dari adanya relaksasi
otot saluran kemih yang diinduksi oleh progesteron dan kompresi mekanis
pada ureter oleh tengkorak anin. Perubahan pada kadar glukosa darah selama
kehamilan sangatlah kompleks. Normalnya, kehamilan dikarakterisasi oleh
hipoglikemi saat puasa, hiperglikemia postprandial dan hiperinsulinemia.
Pengawasan ketat terhadap kadar glukosa darah sangatlah penting pada pasien
dengan diabetes karena &aktor tersebut sangatlah berpengaruh terhadap
perkembangan anin (u!as, 200).=munitas pada mukosa organ abdominal menurun selama kehamilan
sebagai akibat dari adanya mekanisme toleransi yang si&atnya &isiologis
terhadap antigen anin dalam rahim. Faktor ini mengurangi kekebalan mukosa
terhadap in&eksi sehingga menimbulkan peningkatan risiko teradinya
pyelone&ritis selama kehamilan. ehamilan uga menadi salah satu &aktor
risiko teradinya kolelitiasis karena peningkatan sintesis kolesterol dan
hipomotilitas kandung empedu yang dihubungkan dengan peningkatan kadar
berbagai hormon (Cappel and Friedel, 2003).
;anin sangat sulit beradaptasi terhadap hipotensi maternal, kondisi
hipoolemia, anemia, dan uga hipoksia. etidakmampuan ini mempengaruhi
7/26/2019 Nyeri Perut Pada Waktu Hamil
8/61
8
enis dan waktu pemberian terapi untuk kelainan abdomen selama masa
kehamilan. Pada posisi telentang, rahim yang membesar dapat menekan ena
!aa in&erior sehingga menurunkan aliran balik ena, dan memperberat
kondisi hipoolemia maupun pendarahan gastrointestinal. 'engan
membalikkan tubuh pasien ke kiri untuk merubah posisi uterus dapat
menghilangkan tekanan ini, sehingga meningkatkan aliran balik ena dan
menormalkan tekanan darah. #elama kehamilan, tekanan darah seringkali
mengalami penurunan yang tidak terlalu bermakna sehingga adanya
peningkatan tekanan darah, menadi petunuk akan mun!ulnya preeklampsia
maupun eklampsia (ametas et al, 200).
II.*. Pendekatan Kl$n$ 'ada Pa$en dengan N(er$ #elama Keham$lan
'alam menghadapi seorang penderita ginekologik, terutama pemeriksaan
pertama kali, dari sang dokter sangat diperlukan pengertian (simpati),
kesabaran dan sikap yang menimbulkan keper!ayaan. 6ntuk mengurangi atau
menghilangkan rasa malu penderita, sebaiknya anamnesis diambil tanpa
hadirnya orang lain. /aktu dilakukan pemeriksaan, dokter hendaknya
didampingi oleh seorang perawat wanita. %tau bila pasien seorang gadis muda
belia atau anak ke!il, perlu didampingi oleh ibu atau keluarga terdekatnya
(/iknosastro, 200*).
'alam anamnesis penderita perlu diberi kesempatan untuk mengutarkan
keluhan"keluhan se!ara spontan> baru kemudian ditanyakan geala"geala
tertentu yang menuu ke arah kemungkinan diagnosis. #imptomatologi
penyakit"penyakit ginekologik untuk bagian terbesar berkisar antara 3 geala
pokok, yaitu perdarahan, rasa nyeri dan pembengkakan (/iknosastro, 200*).
A. Anamne$
#e!ara rutin ditanyakan identitas pasien seperti nama pasien, umur
pasien. #udah menikah atau belum, paritas, siklus haid, penyakit yang
7/26/2019 Nyeri Perut Pada Waktu Hamil
9/61
9
pernah diderita, terutama kelainan ginekologk serta pengobatannya, dan
operasi yang pernah dialami (/iknosastro, 200*).
1+ ,$-a(at %tetr$k
Perlu diketahui riwayat tiap"tiap kehamilan sebelumnya> apakah itu
berakhir dengan keguguran, ataukah berakhir dengan persalinan> apakah
persalinannya normal, diselesaikan dengan tindakan atau dengan operasi
(seksio sesarea), dan bagaimana nasib anaknya. =n&eksi ni&as dan
kuretase dapat menadi sumber in&eksi panggul menahun (/iknosastro,
200*).
2+ ,$-a(at /$nek&l&g$k
7/26/2019 Nyeri Perut Pada Waktu Hamil
10/61
10
endengar keluhan penderita sangat penting untuk pemeriksaan.
Pertanyaan yang sangat sederhana seperti ?untuk apa nonya datang
kemari@A atau ?apa keluhan nyonya@A dapat memberi keterangan
banyak kearah diagnosis. isalnya, apabila wanita mengatakan bahwa
ia mengeluarkan darah dari kemaluannya setelah haidnya terlambat,
bahwa peranakannya turun atau keluar, bahwa ia mengalami perdarahan
tidak teratur dan berbau busuk, maka dalam"dalam hal demikian kiranya
tidak sulit untuk menduga kelainan apa yang sedang dihadapi oleh
pemeriksa, yaitu berturut"turut abortus, prolapsus uteri, dan karsinoma
serisis uteri. Namun demikian, pemeriksaan lebih lanut tetap harus
dilakukan karena diagnosis tidak boleh didasarkan atas anamnesissemata"mata (/iknosastro, 200*).
*+ Perdarahan.
Perdarahan yang bersi&at normal sering diumpai. Perlu ditanyakan
apakah perdarahan itu ada hubungannya dengan siklus haid atau tidak,
banyaknya dan lamanya perdarahan (/iknosastro, 200*).
Perdarahan yang didahului oleh haid yang terlambat biasanya
disebabkan oleh abortus, kehamilan mola, atau kehamilan ektopik.
/alaupun demikian, kemungkinan perdarahan karena polipus serisis
uteri, erosio porsionis uteri, dan karsinoma serisis uteri tidak dapat
disingkirkan begitu saa tanpa pemeriksaan yang teliti (/iknosastro,
200*).
Perdarahan sewaktu atau setelah koitus dapat merupakan geala dini
karsinoma serisis uteri, walaupun itu dapat disebabkan pula oleh erosio
porsionis uteri, polipus serisis uteri, atau ulnus traumatikum
postkoitum (hymen robek disertai perdarahan dari arteri ke!il pada
koitus pertama, atau pada perlukaan &orniks posterior) (/iknosastro,
200*).
Perdarahan dalam menopause perlu mendapat perhatian khusus
karena geala ini mempunyai arti klinik yang penting. Penderita harus
diperiksa se!ara sistemtis dan lengkap untuk menyingkirkan
7/26/2019 Nyeri Perut Pada Waktu Hamil
11/61
11
kemungkinan tumor ganas, baik yang berasal dari agina, seriks uteri,
korpus uteri, maupun yang berasal dari oarium. etroragia merupakan
geala penting karsinoma serisis dan karsinoma korporis uteri. ;uga
sarkoma uteri yang bertukak dapat menyebabkan perdarahan. -umor
ganas oarium arang disertai perdarahan, ke!uali kadang"kadang pada
tumor sel granulosa dan tumor sel teka (/iknosastro, 200*).
0+ )l&ur Al%u Leuk&rea+.
%tau dikenal uga dengan keputihan, walaupun tidak mengandungbahaya maut (ke!uali pada karsinoma serisis uteri), !ukup mengganggu
penderita, baik &isik maupun mental. #i&at dan banyaknya keputihan
dapat memberi petunuk ke arah etiologinya. Perlu ditanyakan sudah
berapa lama keluhan itu, terus menerus atau pada waktu"waktu tertentu
saa, banyaknya, warnanya, baunya, disertai rasa gatal atau nyeri atau
tidak (/iknosastro, 200*).
#e!ara &isiologik keluarnya lendir yang berlebihan dari ula dapat
diumpai pada waktu oulasi, waktu menelang dan setelah haid,
rangsangan seksual dan dalam kehamilan. %kan tetapi, apabila wanita
merasa terganggu dirinya, berganti !elana beberapa kali sehari, lebih"
lebih apabila keputihan itu disertai rasa gatal dan atau rasa nyeri, maka
pasti yang dihadapi itu suatu keadaan patologik, yang memerlukan
pemeriksaan dan penanganan yang seksama (/iknosastro, 200*).
Flour albus karena trikomoniasis dan kandidiasis hampir selalu
disertai rasa gatal. 'emikian pula halnya dengan &lour albus karena
diabetes mellitus, seorang aginitis sinilis disertai rasa nyeri. %danya
radang pelis menahun dan in&eksi irus dapat menimbulkan keputihan
pula (/iknosastro, 200*).
+ ,aa N(er$.
7/26/2019 Nyeri Perut Pada Waktu Hamil
12/61
12
7/26/2019 Nyeri Perut Pada Waktu Hamil
13/61
13
lamanya, terus"menerus atau berkala, si&atnya (seperti ditusuk"tusuk,
seperti mulas, ngilu), hebatnya dan lokasinya (/iknosastro, 200*).
adang"kadang penderita dapat menunuk se!ara tepat dengan ari
tempat yang dirasa nyeri. Perasaan nyeri yang hebat diderita pada ruptur
tuba, salpingo"oo&oritis akuta, dan putaran tangkai pada kistoma oarii
dan mioma subserosum. Pada abortus tuba biasanya nyeri dirasakan
seperti mulas"mulas dan berkala. ioma uteri tanpa putaran tangkai
dapat disertai rasa nyeri apabila teradi degenerasi dan in&eksi.
Penalaran rasa nyeri ke bahu sering diumpai pada kehamilan ektopik
terganggu (/iknosastro, 200*).
Nyeri Pinggang bagian bawah diderita oleh wanita yang pernah
mengalami parametritis sebelumnya dengan akibat &ibrosis di
ligamentum kardinale dan ligamentum sakrouterinum. ebih sering
nyeri pinggang disebabkan oleh sebab lain, biasanya oleh kelainan yang
si&atnya ortopedik, terutama apabila nyerinya dirasakan agak tinggi
diatas ertebra sakralis pertama, misalnya pada hernia nukleopulposus.
Persalinan dangan &or!eps dalam letak litotomia dan persalinan lama
dalam kala dua sering mengakibatkan nyeri pinggang yang disebabkan
keletihan otot"otot iliosakral dan lumbosakral (/iknosastro, 200*).
B. PEME,IK#AAN UMUM3 PA4UDA,A3 DAN PE,UT
1+ Pemer$kaan Umum
'ari pemeriksaan umum sering didapat keterangan"keterangan yang
menuu ke arah tertentu dalam usaha membuat diagnosis (/iknosastro,
200*).
+entuk konstitusi tubuh mempunyai kolerasi dengan keadaan iwa
penderita. Penimbunan dan penyebaran lemak mempunyai hubungan
dengan makanan, kesehatan badan, penyakit menahun, dan &aal
kelenar"kelenar endokrin. Pertumbuhan rambut, terutama di daerah
7/26/2019 Nyeri Perut Pada Waktu Hamil
14/61
14
pubis, betis, dan kumis, menunuk ke arah gangguan endokrin
(/iknosastro, 200*).
Perlu diperhatikan apakah penderita terlampau gemuk (obesitas) atau
terlampau kurus (cachexia), dan sudah berapa lama keadaan demikian
itu, perlu pula ditanyakan. Cachexia dapat diumpai pada tuber!ulosis
dan pada tumor ganas stadium lanut dan anoreksia nerosa
(/iknosastro, 200*).
#elanutnya, perlu diperiksa nadi, suhu badan dengan perabaan
tangan (kalau perlu, dengan termometer), tekanan darah, pernapasan,
mata (anemia, ikterus, ekso&talmus), kelenar gondok (struma),
payudara, kelenar ketiak, antung, paru"paru, dan perut. %danya edema,panikulus adiposus yang tebal, asites, gambaran ena yang
elasmelebar, dan arises"arises perlu pula mendapat perhatian yang
seksama (/iknosastro, 200*).;ikalau perlu, pemeriksaan dilengkapi dengan pemeriksaan
laboratorium, misalnya b, leukosit, lau endap darah, pemeriksaan air
ken!ing, dan lain sebagainya (/iknosastro, 200*).
2+ Pemer$kaan Pa(udara
Pemeriksaan payudara (mamma) mempunyai arti yang penting bagi
penderita wanita, terutama dalam hubungan dengan diagnostik kelainan
endokrin, kehamilam, dan karsinoma mamma (payudara) (/iknosastro,
200*).
!+ Pemer$kaan Perut
Pemeriksaan perut sangat penting pada setiap penderita ginekologik,
tidak boleh diabaikan dan harus lengkap, apapun keluhan penderita.
Penderita harus tidur telentang se!ara santai (/iknosastro, 200*).
7/26/2019 Nyeri Perut Pada Waktu Hamil
15/61
15
a+ In'ek$
Perlu diperhatikan bentuk, pembesaran!ekungan, pergerakan
pernapasan, kondisi kulit (tebal, mengkilat, kriput, striae, pigmentasi,gambaran ena), parut operasi, dan lain sebagainya (/iknosastro,
200*).asing"masing kelainan tersebut di atas memberi petunuk ke
arah mana pikiran kita harus dituukkan> misalnya, pembesaran perut
ke depan dengan batas"batas elas menuu kearah kehamilan atas
tumor (mioma uteri atau kistoma oarii), sedang pembesaran ke
samping (perut katak) merupakan geala dari !airan bebas dalam
rongga perut (la7im disebut asites, walaupun istilah ini tidak selalu
benar) (/iknosastro, 200*).
%+ Pal'a$
#ebelum pemeriksaan dilakukan, harus diyakini bahwa kandung
ken!ing dan re!tum kosong karena kandung ken!ing dan rektum
kosong karena kandung ken!ing penuh teraba sebagai kista dan
re!tum penuh menyulitkan pemeriksaan. ;ikalau perlu, penderita
disuruh ken!ingbuang air besar terlebih dahulu, atau dilakukan
keteterisasi (ingat bahaya in&eksi), atau diberi huknah
(klisma)semprit gliserinum (/iknosastro, 200*).
Penderita diberitahu bahwa perutnya akan diperiksa, supaya ia
tidak menegangkan perutnya dan bernapas biasa. ;ikalau perlu, kedua
tungkai ditekuk sedikit dan wanita disuruh bernapas dalam
(/iknosastro, 200*).Perabaan perut dilakukan dengan perlahan"lahan dengan seluruh
telapak tangan dan ari"ari. ula"mula perut diraba saa (tanpa
ditekan) seluruhnya sebagai orientasi dengan satu atau kedua tangan,
dimulai dari atas (hypocondrium) atau tempat yang tidak dikeluhkan
nyeri. alu, periksa dengan tekanan ringan apakah dinding perut
lemas, tegang karena rangsangan peritoneum (defence musculaire),
7/26/2019 Nyeri Perut Pada Waktu Hamil
16/61
16
ataukah dirasakan nyeri, dan dimana yang paling nyeri. #ekaligus
diperiksa pula geala nyeri lepas (/iknosastro, 200*).
+aru kemudian dilakukan palpasi lebih dalam, sebaiknya
bersamaan dengan irama pernapasan, untuk men!ari"!ari kelainanyang tidak tampak dengan inspeksi. =ni sebaiknya dimulai dari
bagian"bagian yang tampaknya normal, yaitu tidak dirasakan nyeri
yang tidak menonolmembesar. arena telapak tangan dan ari"ari
bagian ulna lebih peka, maka palpasi dalam dilakukan dengan bagian
ulna ini.
7/26/2019 Nyeri Perut Pada Waktu Hamil
17/61
17
7/26/2019 Nyeri Perut Pada Waktu Hamil
18/61
18
#elain hal"hal tersebut di atas, periksa ketok penting pula dalam
diagnostik ileus dan keadaan"keadaan lain apabila usus"usus
mengembung dan terisi banyak udara (/iknosastro, 200*).
d+ Aukulta$Periksa dengar (auskultasi) sangat penting pada tumor perut yang
besar untuk menyingkirkan kemungkinan kehamilan. 'etik antung
dan gerakan anin terdengar pada kehamilan yang !ukup tua, sedang
bising uterus dapat terdengar pada uterus graidus dan pada mioma
uteri yang besar. Pemeriksaan bising usus penting pula dalam
diagnosti! peritonitis dan ileus, baik ileus paralitikus (tidakhampir
tidak terdengar bising usus) maupun ileus obstruktius
(hiperperistaltik dengan bising usus yang berlebihan). embalinya
aktiitas usus ke batas"batas normal sangat penting dalam masa
pas!aoperasi dan merupakan petunuk yang baik (/iknosastro,
200*).
II.0. D$agn&$ Band$ng dar$ N(er$ A%d&men elama Keham$lan
'iagnosis banding dari nyeri abdomen sangat ekstensi&, berariasi menurut
lokasinya. Nyeri abdomen umumnya dibatasi oleh lokasinya, dan dapat
menadi mani&estasi dari adanya suatu kondisi ringan hingga yang
mengan!am nyawa. #ebagai tambahan, perubahan &isiologis selama
kehamilan dapat menimbulkan barbagai mani&estasi pada abdomen. ual,
muntah, rasa mudah kenyang, perut kembung, dan pirosis umum ditemukan
dalam selama masa kehamilan. 5leh karena itu, penyakit serius yang uga
disertai oleh geala ini sering kali sulit untuk dibedakan dari perubahan"
perubahan &isiologis selama masa kehamilan. ani&estasi seperti diatas
sebaiknya tidak dianggap normal selama kehamilan tanpa ealuasi yang
sistematis dan teliti terhadap riwayat penyakit pasien (#tone, 2002).
=ntensitas nyeri, si&at, penyebaran, pan!aran, &aktor yang memperberat dan
&aktor yang meringankan dapat menyingkirkan diagnosis banding dari nyeri
abdomen selama masa kehamilan. Nyeri abdomen se!ara progresi& meningkat
7/26/2019 Nyeri Perut Pada Waktu Hamil
19/61
19
pada appendi!itis tapi berbeda halnya dengan gastroenteritis yang disebabkan
oleh irus. Nyeri dari obstruksi usus halus mungkin bersi&at intermitten tetapi
berat. olik renal dan kolik billier uga menghasilkan intensitas nyeri yang
hilang timbul. olisistitis akut dihubungkan dengan nyeri di kuadran kanan
atas, dan uga dihubungkan dengan nyeri yang dialihkan ke bahu kanan. Nyeri
dari pan!reatitis akut terletak dibagian tengah abdomen dan menyebar ke
punggung (Cappel dan Friedel, 2003).
Pemeriksaan &isik yang dilakukan se!ara teliti pada abdomen termasuk
inspeksi, palpasi dan auskultasi lebih auh dapat menentukan penyebab dari
nyeri. Pemeriksaan laboratorium untuk nyeri abdomen men!akup
pemeriksaan darah rutin, elektrolit serum, tes &ungsi hati, hitung enis leukosit,
pro&il pembekuan darah dan pengukuran amylase serum. 'alam mengealuasi
hasil laboratorium, berbagai perubahan pada nilai normal selama masa
kehamilan harus dipertimbangkan. Pemeriksaan radiologi akan sangat
membantu menegakkan diagnosis, namun pemilihan teknik pen!itraannya
harus disesuaikan dengan kondisi kehamilan (Cappel dan Friedel, 2003).
Ta%el 1.1. Ber%aga$ Pen(e%a% dar$ N(er$ Akut A%d&men 'ada Keham$lan
K&nd$$ L&ka$ Karakter Penjalaran
ehamilan ektopik
terganggu
%bdomen bagian
bawah atau pelis
enetap, berat -idak menalar
Pelvic Inflammatory
Disease
%bdomen bagian
bawah atau pelis
#e!ara berangsur"
angsur semakin
berat tergantung
onset, dan menetap
Panggul dan paha
7/26/2019 Nyeri Perut Pada Waktu Hamil
20/61
20
%pendisitis %rea
periumbilikal,
kemudian
kuadran kanan
bawah (kuadran
kanan atas pada
akhir kehamilan)
Pinggang +elakangpanggul
olesistitis akut uadran kanan
atas
Fokal #kapula kanan, bahu,
atau pinggang
Pankreatitis Bpigastrium enetap, +agian tengah
pinggang
Perforated peptic ulcer Bpigastrium ataukuadran kanan
atas
Nyeri sepertiterbakar
Pinggang kanan
6rolithiasis %bdomen atau
panggul
+erariasi dari
intermiten hingga
men!apai intensitas
yang semakin berat
dan tidak berkurang
#elangkangan
(Cappel dan Friedel, 2003)
arakteristik, berat, lokalisasi, maupun &aktor pen!etus dari nyeri
abdomen seringkali berariasi menurut onset. #ebagai !ontoh, karakteristik
nyeri pada apendisitis akut biasanya berubah dari nyeri tumpul, sulit
dilokalisir dengan intensitas sedang menadi nyeri yang intensitasnya semakin
berat dan &okal saat reaksi peradangan telah menyebar dari dinding appendiks
menuu peritoneum di sekitarnya. #aat menghadapi kasus seperti ini, akan
mun!ul hambatan dalam menentukan baik diagnosis maupun tatalaksananya.
6ntuk itu, penanganan lebih lanut oleh ahli bedah, meliputi pemeriksaan
abdomen dan beberapa test laboratorium, kadang dapat memudahkan
penegakan diagnosis.
7/26/2019 Nyeri Perut Pada Waktu Hamil
21/61
21
%da kalanya kehamilan tidak disadari oleh pasien, atau tidak ditemukan
oleh pemeriksa, khususnya pada awal kehamilan. #eorang dokter harus
mempertimbangkan adanya kehamilan pada wanita subur yang mengalami
nyeri abdomen, khususnya pada kasus dimana menstruasi tidak ditemukan,
karena kehamilan akan mempengaruhi diagosis banding, ealuasi klinis serta
terapi yang akan diberikan. -es kehamilan harus dilakukan diawal ealuasi
pada wanita &ertil yang menderita nyeri abdomen. -es yang dapat dilakukan
antara lain adalahadioimunoassay (
7/26/2019 Nyeri Perut Pada Waktu Hamil
22/61
22
di minggu pertama setelah konsepsi, sebelum implantasi oosit. Paparan radiasi
yang lebih dari 4 rads selama trimester kedua dan ketiga atau lebih dari 4
rads selama trimester pertama, saat risiko teradinya mal&ormasi neurologis
masih sangat tinggi, haruslah mendapatkan pertimbangan yang matang
terlebih dahulu. 'alam suatu studi diagnostik terhadap paparan radiasi
maksimum, seperti pada pyelogra&i intraena atau barium enema, diketahui
bahwa prosedur di atas hanya menghasilkan paparan sebesar E rad kepada
anin. 5leh karena itu, prosedur &luoroskopi masih relati& aman untuk
kehamilan (%C58, 200).
Ta%el 2.2. Et$ma$ Pa'aran ,ad$a$ dar$ Ber%aga$ Pr&edur ,ad$&l&g$ Umum
II.6. End&k&'$ elama keham$lan
Bndoskopi untuk kasus nyeri abdomen lebih sering dilakukan pada pasien
yang tidak dalam masa kehamilan. &lexible sigmoidoscopy dilakukan untuk
mengealuasi keluhan pada abdomen bagian bawah seperti pada re!tum
(rectal symptoms), dan eso&agogastroduodenoskopi (B8') untuk
7/26/2019 Nyeri Perut Pada Waktu Hamil
23/61
23
mengealuasi nyeri pada lambung (gastric pain), dyspepsia, atau pirosis.
eskipun endoskopi sangatlah aman untuk populasi normal (tidak
mengandung), selama masa kehamilan, pemeriksaan ini dapat mengan!am
keselamatan bayi. Bndoskopi berpotensi menyebabkan komplikasi pada anin
akibat adanya e&ek terratogenitas, lepasnya plasenta atau trauma pada anin
selama intubasi endoskopi, aritmia, hipotensi sistemik atau hipertensi, dan
hipoksia transien. -eratogenitas terapi merupakan komplikasi yang paling
dikhawatirkan ika endoskopi dilakukan selama trimester pertama.
+erbeda halnya dengan endoskopi, sigmoidoskopi se!ara relati& aman
dilakukan selama masa kehamilan. Pada suatu studi terhadap $ pasien hamil
yang sedang menalani sigmoidoskopi, tidak satupun di antara mereka yang
mengalami komplikasi dari endoskopi. #tudi ini menyimpulkan bahwa
sigmoidoskopi tidak menimbulkan an!aman bagi persalinan, tidak
menyebabkan kelainan kongenital, tidak memiliki kontraindikasi pada anin
dan sangat disarankan untuk indikasi penting. anya saa, sigmoidoskopi
tidak direkomendasikan untuk indikasi yang tidak terlalu penting seperti
skrining keganasan rutin.
II.7. Kela$nan %tetr$ #elama Keham$lan
A. Keham$lan Ekt&'$k
ehamilan ektopik ialah kehamilan dengan oum yang di buahi,
berimplantasi dan tumbuh tidak di tempat yang normal dalam endometrium
kau uteri (/iknosastro, 200*).
enurut lokasi kehamilannya ektopik dapat di bagi dalam beberapa
golongan1
a+ -uba &allopii
. Pars interstisialis
2. =shtmus3. %mpulla
7/26/2019 Nyeri Perut Pada Waktu Hamil
24/61
24
. =n&undibulum4. Fimbria
%+ 6terus
. analis serikalis
2. 'iertikulum3. oruna
. -anduk rudimenter
5+ 5arium
d+ =ntraligamenter
e+ %bdominal
. Primer 2. #ekunder
f+ ombinasi kehamilan dalam dan luar uterus.
#ebagian besar wanita mengalami kehamilan ektopik berumur 24
sampai 34 tahun, pemberian antibiotika pada in&eksi pelik khususnyagonore, memperbesar kehamlan ektopik karena dengan pengobatan
tersebut kemungkinan hamil masih terbuka, namun pada endosalping
menghambat peralanan oum yang di buahi ke uterus. ehamilan ektopik
90 teradi di tuba, khususnya di ampulla dan isthmus (/iknosastro,
200*).
Keham$lan Tu%a
Et$&l&g$
Fertilisasi yakni penyatuan oum dengan spermato7oon teradi di
ampulla tuba, dari sini oum telah di buahi digerakan ke kaum uteri dan di
tempat yang akhir mengadakan inplantasi teradi pada endosalping
selanutnya ada kemungkinan pula bahwa kelainan pada oum yang
dibuahi member predisposisi untuk implantasi di luar kaum uteri
(/iknosastro, 200*).Penyebab terhambatnya oum ke uterus sehingga blastokista
mengadakan implantasi di tuba ialah1
a+ +ekas radang pada tuba
%+ elaina bawaan pada tuba
5+ 8angguan &isiologik tuba karena pengaruh hormonal
d+ 5perasi plasti! pada tuba
e+ %bortus buatan
7/26/2019 Nyeri Perut Pada Waktu Hamil
25/61
25
/ejala kl$n$
a. %menorea
%menorea sering ditemukan walaupun hanya pendek saa sebelum
diikuti oleh perdarahan, malah kadang"kadang tidak ada amenorea
(/iknosastro, 200*).
%. Perdarahan
8angguan kehamilan sedikit saa sudah dapat menimbulkan perdarahan
yang berasal dari uterus. Peradarahan dapat berlangsung kontinu dan
biasanya berwarna hitam (/iknosastro, 200*).
5.
7/26/2019 Nyeri Perut Pada Waktu Hamil
26/61
26
%pabila tesnya positi&, itu dapat membantu diagnosis khususnya
terhadap tumor"tumor adneks, yang tidak ada sangkut pautnya pada
kehamilan. -es kehamilan yang negati& tidak banyak artinya> umumnya
tes ini menadi negati& beberapa hari setelah meninggalnya mudigah
(/iknosastro, 200*).
%. 'ilatasi dan kerokan+iasanya kerokan dilakukan, apabila sesudah amenorea teradi
perdarahan yang !ukup lama tanpa ditemukan kelainan nyata disamping
uterus, sehingga dipikirkan abortus inkompletus, perdarahan
dis&ungsional, dan lain"lain. 'itemukan desidua tanpa illus korialis dari
sediaan yang diperoleh dari kerokan, dapat membawa pikiran kearah
kehamilan ektopik (/iknosastro, 200*).5. aparoskopi
aparoskopi merupakan !ara pemeriksaan yang sangat penting untuk
diagnosis kehamilan ektopik pada umumnya dan kehamilan ektopik
yang tidak terganggu. 'engan !ara pemeriksaan ini dapat dilihat dengan
mata sendiri perubahan"perubahan pada tuba (/iknosastro, 200*).
d. 6ltrasonogra&ieunggulan !ara pemeriksaan ini dengan laparoskopi ialah bahwa ia
tidak inasie, artinya tidak memerlukan alat dalam rongga perut. %kan
tetapi pemeriksaan ini memerlukan orang yang berpengalaman dalam
menginterpretasi hasilnya. 'apat dinilai kaum uteri, kosong atau berisi,
tebal endometrium, adanya massa di kanan atau kiri uterus dan apakah
kaum 'ouglasi berisi !airan (/iknosastro, 200*).
e. uldosentesis
uldosentesis dilakukan dengan menusukkan arum dengan lumen yang
agak besar di kaum 'ouglasi di garis tengah di belakang seriks uteri,
seriks ditarik ke atas dan keluar. %danya darah yang diisap berwarna
hitam (darah tua) biarpun sedikit, membuktikkan adanya darah di
kaum 'ouglasi. ;ika yang diisap darah baru, ini mungkin dari
7/26/2019 Nyeri Perut Pada Waktu Hamil
27/61
27
pembuluh darah dinding agina di!oblos. ;ika hasil kuldosentesis
positi&, sebaiknya segera dilakukan laparotomi, oleh karena dengan
tindakan itu dapat dibawa kuman dari luar ke dalam darah yang
terkumpul di kaum 'ouglasi, dan dapat teradi in&eksi (/iknosastro,
200*).
Tera'$
ehamilan ektopik tidak terganggu harus segera dioperasi untuk
menyelamatkan penderita dari bahaya teradinya gannguan kehamilan
tersebut. 5perasi yang dilakukan ialah salpingektomi, yakni pengangkatan
tuba yang mengandung kehamilan. ;ika penderita sudah punya anak yang
!ukup, dan terdapat kelainan pada tuba tersebut, dapat dipertimbangkan
untuk mengangkat tuba tersebut, dapat dipertimbangkan untuk mengangkat
tuba tersebut, untuk men!egah kehamilan ektopik berulang. (/iknosastro,
200*).
B. Keham$lan A%d&m$nal
ampir semua kasus kehamilan abdominal teradi setelah rupture dini
atau abortus kehamilan tuba ke dalam rongga peritoneum. =mplantasi
primer telur yang dibuahi di peritoneum amat sangat arang teradi, dan
telah dilaporkan enam kasus yang terdokumentasi dengan baik (-homas
dkk., 99a). Centers of Disease Control memperkirakan bahwa insiden
kehamilan abdominal adalah dalam 0.000 kelahiran hidup
(Cunningham, 200$).
+iasanya, setelah menembus dinding tuba, plasenta yang sedang tumbuh
mempertahankan perlekatannya dengan tuba berangsur"angsur keluar batas
dan berimplantasi di lapisan serosa sekitarnya. #ementara itu, anin terus
tumbuh di dalam rongga peritoneum. adang kala plasenta ditemukan pada
daerah utama tuba dan pada aspek posterior ligamentum latum dan uterus.
Pada kasus lain, setelah rupture tuba, konseptus berimplantasi kembali di
mana pun di rongga peritoneum. Pada beberapa kasus, insisi seksio sesarea
7/26/2019 Nyeri Perut Pada Waktu Hamil
28/61
28
terdahulu akan ruptur pada awal kehamilan sehingga menimbulkan
kehamilan di dalam lipat peritoneum esikouterina (Cunningham, 200$).
ehamilan abdominal bisa primer atau sekunder. ehamilan abdominal
primer teradi apabila oum dan spermato7oon bertemu dan bersatu didalam satu tempat pada peritoneum dalam rongga perut, dan kemudian
uga berimplantasi di tempat tersebut. arena syarat"syarat untuk
implantasi kurang baik maka kehamilan berhenti dengan kematian mudigah
disertai dengan perdarahan. ehamilan enis ini sangat arang ditemukan
(/iknosastro, 200*).
ebih sering, walaupun tidak terlalu sering, ialah kehamilan abdominal
sekunder yang merupakan pula kehamilan tuba, yang walaupun teradi
gangguan tidak menyebabkan meninggalnya mudigah, dan askularisasi
masih !ukup untuk memungkinkan mudigah bertumbuh terus. udigah
yang menadi anin dapat meninggalkan tuba melalui ostium abdominalis
atau lewat sobekan dinding tuba, dan kemudian letak kantong anin dalam
rongga peritoneum. +egitu pula plasenta berinsersi di luar tuba pada
dinding belakang uterus, pada ligamentum latum, atau pada dinding
panggul. 'alam keadaan demikian gambar anatomi! adneksa tidak elas
lagi, dan terdapat pula perlekatan kantong anin dengan usus dan omentum.
arena tipisnya kantong anin, maka gerakan anin menimbulkan rasa
nyeri pada penderita> selain itu bahaya perdarahan dan ileus selalu
mengan!am (/iknosastro, 200*).
D$agn&$
Para wanita yang mengalami kehamilan abdominal mungkin merasa
tidak enak tetapi tidak !ukup berat sampai memerlukan pemeriksaan se!ara
mendalam. ual, muntah, &latulen, konstipasi, diare, dan nyeri abdomen
masing"masing timbul dalam berbagai tingkatan. ultipara dapat
mengatakan bahwa kehamilan ini tidak ?seperti biasanyaA. Pada kehamilan
lanut, gerakan anin dapat menimbulkan nyeri (Cunningham, 200$).
e!urigaan terhadap kehamilan ektopik lanut sering kali timbul karena
rasa nyeri yang berlebihan, dan ditemukan anin dalam letak yang tidak
7/26/2019 Nyeri Perut Pada Waktu Hamil
29/61
29
normal dengan bagian"bagian anin dapat diraba dengan elas di bawah
dinding abdomen pada saat palpasi. adang"kadang di atas sim&isis teraba
tumor sebesar tinu, yakni uterus (/iknosastro, 200*).
-es oksitosin (pemberian oksitosin dalam dosis ke!il dengan alan in&usintraena) membuktikkan adanya kehamilan ektopik lanut, apabila pada
pemeriksaan bimanual di luar kantong anin dirabasuatu tumor biasanya
sebesar tinu yang berkontraksi (/iknosastro, 200*).
Foto
7/26/2019 Nyeri Perut Pada Waktu Hamil
30/61
30
baik daripada usaha untuk mengeluarkan plasenta pada operasi dengan
risiko perdarahan banyak (/iknosastro, 200*).
8. A%&r$ #'&ntan
%pabila abortus teradi tanpa tindakan mekanis atau medis untuk
mengosongkan uterus, maka abortus tersebut disebut abortus spontan. ata
lain yang luas digunakan adalah keguguran (miscarriage) (Cunningham,
200$).
Kateg&r$ A%&rtu #'&ntan
a. A%&rtu Im$nen
D$agn&$
'iagnosis abortus iminens (threatened abortion) dipikirkan apabila
teradi perdarahan atau rabas (discharge) per aginam pada paruh
pertama kehamilan. al ini sangat sering di umpai, dan satu dari empat
atau lima wanita mengalami ber!ak (spotting) atau perdarahan
peraginam yang lebih banyak pada awal gestasi. ereka yang
mengalami perdarahan pada awal kehamilan, sekitar separuhnya akan
mengalami keguguran. Pada abortus iminens umumnya sedikit, tetapi
dapat menetap selama beberapa hari sampai beberapa minggu.
#ayangnya, akan teradi peningkatan resiko hasil kematian yang
suboptimal dalam bentuk pelahiran preterm, berat lahir rendah, dan
kematian perinatal. Gang utama, resiko mal&ormasi anin tampaknya
meningkat (Cunningham, 200$).
Perdarahan sedikit pada sekitar waktu perkiraan haid mungkin
merupakan hal &isiologis. esi seriks !enderung mengalami perdarahan
pada awal kehamilan, terutama setelah melakukan hubungan seks. Polip
yang terdapat di os seriks eksterna serta reaksi desidua di seriks
!enderung mengalami perdarahan pada awal gestasi. Poin klinis yang
penting adalah bahwa perdarahan yang disebabkan oleh keadaan"
keadaan yang inak ini tidak disertai nyeri perut bawah atau nyeri
punggung bawah yang menetap (Cunningham, 200$).
7/26/2019 Nyeri Perut Pada Waktu Hamil
31/61
31
Gang pertama kali mun!ul biasanya adalah perdarahan, dan beberapa
am sampai beberapa hari kemudian teradi nyeri kram perut. Nyeri
abortus mungkin terasa di anterior dan elas bersi&at ritmis> nyeri dapat
berupa nyeri punggung bawah yang menetap disertai perasaan tertekan
di panggul> atau rasa tidak nyaman atau tumpul di garis tengah
suprapubis. %papun bentuk nyerinya, prognosis keberlanutan
kehamilan apabila teradi perdarahan yang disertai nyeri adalah buruk.
Peningkatan angka kematian perinatal diumpai pada wanita yang
kehamilannya mengalami penyulit abortus iminens pada awal gestasi
(Cunningham, 200$).
Penatalakanaan#etiap pasien harus diperiksa karena selalu ada kemungkinan bahwa
seriks sudah membuka dan abortus tidak lagi dapat dihindari, atau
terdapat penyulit serius, misalnya kehamilan di luar rahim atau kista
oarium terpuntir yang tidak diketahui. Pasien dapat bertirah baring
dirumah disertai pemberian analgesia untuk mengatasi nyeri. %pabila
perdarahan menetap, ia perlu diperiksa kembali dan hematokritnya
diperiksa. %pabila perdarahannya !ukup besar sehingga teradi anemia
atau hipoolemia, umumnya diindikasikan eakuasi kehamilan
(Cunningham, 200$).
/anita dengan abortus iminens selama ini diterapi dengan
progesterone intramus!ular atau dengan berbagai 7at progestasional
sintetik per oral atau se!ara intramus!ular. #ayangnya, bukti
e&ektiitasnya tidak ada. ?eberhasilanA yang diperoleh dari obat"obat
ini sering hanya teradi pada missed abortion(Cunningham, 200$).
adang"kadang teradi perdarahan ringan selama beberapa minggu.
'alam hal ini perlu diputuskan apakah kehamilan dapat dilanutkan.
#onogra&i agina, pemeriksaan kuantitati& serial kadar gonadotropin
korionik (hC8) serum, dan kadar progesterone serum, yang diperiksa
tersendiri atau dalam berbagai kombinasi, terbukti dapat berman&aat
untuk memastikan apakah terdapat anin hidup pada intrauterus. Fossum
7/26/2019 Nyeri Perut Pada Waktu Hamil
32/61
32
dkk. (9::) melaporkan bahwa kantung anin biasanya dapat dilihat
dengan sonogra&i agina antara 33 sampai 34 hari seak hari pertama
haid terakhir. al ini disertai dengan kadar gonadotropin korionik
sekitar 000m=6ml. 5leh karena itu, apabila kantung gestasi terlihat
dan hC8 serum kurang dari 000 m=6ml, ke!il kemungkinan gestasi
dapat dipertahankan. Namun, apabila timbul keraguan, perlu dilakukan
pengukuran kadar gonadotropin serial (Cunningham, 200$).
%l"#ebai dkk. (994) mengatakan bahwa pengukuran progesterone
satu kali memiliki sensitiitas dan spesi&isitas :: dalam
memperkirakan anin intrauteus hidup ersus mati atau kehamilan tuba.
#toall dkk. (992) melaporkan bahwa hanya sekitar kehamilan
abnormal (abortus inkomplet spontan dan kehamilan ektopik) yang
kadar progesterone serumnya 24 ngml atau lebih. adar progesteron
serum yang kurang dari 4 ngml berkaitan dengan konseptus yang telah
meninggal, tetapi hal ini tidak dapat menentukan apakah lokasi
kehamilan intra atau ekstrauterus. ahlin dkk. (990) melaporkan
bahwa tidak ada kehamilan intrauterus hidup yang kadar progesteronnya
kurang dari 0 ngml> :: dari kehamilan ektopik dan :3 dari abortus
spontan memiliki kadar yang lebih rendah. 5leh karena itu, apabila
kantung anin tampak elas, kadar gonadotropin kurang dari 000
m=6ml, dan kadar progesterone serum kurang dari 4 ngml, hamper
pasti menandakan bahwa tidak terdapat kehamilan intrauterus
(Cunningham, 200$).
'ibuktikannya !in!in gestasional yang elas dan berbatas tegas
dengan echo di tengah dari mudigah se!ara sonogra&is menandakan
bahwa produk konsepsi !ukup sehat. antung gestasi tanpa echo sentral
dari mudigah atau anin merupakan isyarat kuat, tetapi belum
membuktikkan, bahwa konseptus meninggal. %pabila abortus tida
terhindarkan, rata"rata diameter kantung gestasi sering lebih ka!il dari
ukuran untuk usia gestasinya. #emua kehamilan intrauterus hidup dapat
dilihat dengan ultrasonogra&i transagina pada hari ke" gestasi. #elain
7/26/2019 Nyeri Perut Pada Waktu Hamil
33/61
33
itu, pada sekitar 4 hari setelah haid terakhir dan sesudahnya, gerakan
antung anin seharusnya terlihat dengan ultrasonogra&i real"time'
Bmerson dkk. (992) serta Pellerito dkk (992) melaporkan hasil"hasil
yang sangat baik dengan teknik pen!itraan color and pulsed Doppler
flow per aginam dalam mengidenti&ikasi gestasi intrauterus hidup
(Cunningham, 200$).
#etelah konseptus meninggal, uterus harus dikosongkan. #emua
aringan yang keluar harus diperiksa untuk menentukan apakah
abortusnya telah lengkap. e!uali apabila ada anin dan plasenta dapat
diidenti&ikasi se!ara pasti, mungkin diperlukan kuratase. 6ltrasonogra&i
abdomen atau probe agina dapat membantu kita dalam proses
pengambilan keputusan ini. %pabila di dalam rongga uterus terdapat
aringan dalam umlah signi&ikan, sebagian besar dokter menganurkan
kuratase. ehamilan ektopik harus selalu dipertimbangkan dalam
diagnosis banding abortus iminens. al ini terutama apabila kantung
gestasi atau anin tidak teridenti&ikasi. Potong beku terhadap hasil
kuratase dapat membantu diagnosis (Cunningham, 200$).
%. A%&rtu T$dak Terh$ndarkan
%bortus yang tidak terhindarkan (inevitable) ditandai oleh pe!ah
ketuban yang nyata disertai pembukaan seriks. Pada keadaan ini,
abortus hamper pasti teradi. /alaupun arang, mungkin saa teradi
pengeluaran !airan yang banyak dari uterus pada paruh pertama
kehamilan tanpa disertai konsekuensi serius. Cairan mungkin terkumpul
sebelumnya di antara amnion dan korion. Namun, biasanya segera
teradi kontraksi uterus, yang mengakibatkan ekspulsi konseptus, atau
teradi in&eksi (Cunningham, 200$).
Penatalakanaan
Pada pe!ahnya selaput ketuban yang nyata selama paruh pertama
kehamilan, kemungkinan penyelamatan kehamilan sangat ke!il. %pabila
pada kehamilan dini teradi pengeluaran !airan mendadak yang
mengisyaratkan pe!ahnya selaput ketuban sebelum timbul nyeri atau
7/26/2019 Nyeri Perut Pada Waktu Hamil
34/61
34
perdarahan, wanita yang bersangkutan dirawat tirah baring dan diamati
untuk melihat kebo!oran lebih lanut, perdarahan, nyeri kram, atau
demam. %pabila setelah : am tidak teradi lagi pengeluaran !airan
amnion, tidak timbul nyeri atau perdarahan, dan tidak ada demam, ia
dapat bangun dan melanutkan aktiitas sehari"hari, ke!uali segala
bentuk penetrasi agina. Namun, apabila pengeluaran banyak !airan
disertai atau diikuti oleh perdarahan dan nyeri, atau apabila timbul
demam, abortus harus dianggap tidak dapat dihindari dan uterus
dikosongkan (Cunningham, 200$).
5. A%&rtu Ink&m'let
D$agn&$
'idapati antara lain adalah amenorea, sakit perut, dan mulas"mulas,
perdarahan yang bias sedikit atau banyak, dan biasanya berupa stolsel
(darah beku)> sudah ada keluar &etus atau aringan> pada abortus yang
sudah lama teradi atau pada abortus prookatus yang dilakukan oleh
orang yang tidak ahli, sering teradi in&eksi. Pada pemeriksaan dalam
(H.-.) untuk abortus yang baru teradi didapati seriks terbuka, kadang"
kadang dapat diraba sisa"sisa aringan dalam kanalis serikalis atau
kaum uteri, serta uterus yang berukuran lebih ke!il dari seharusnya
(Cunningham, 200$).
Penatalakanaan
+ila ada tanda"tanda syok maka atasi dulu dengan pemberian !airan
dan trans&usi darah. emudian keluarkan aringan se!epat mungkin
dengan metode digital dan kuratase. #etelah itu beri obat"obat
uterotonika dan antibiotika (Cunningham, 200$).
Pada kasus abortus inkomplet, biasanya tidak perlu melakukan
dilatasi seriks sebelum kuratase. Pada banyak kasus, aringan plasenta
7/26/2019 Nyeri Perut Pada Waktu Hamil
35/61
35
yang tertinggal sekedar menempel di kanalis serikalis dan dapat
dikeluarkan dari os eksterna yang terpapar dengan &or!eps !in!in atau
oum. uratase isap, seperti akan dibahas, e&ekti& untuk mengosongkan
uterus. /anita dengan tahap kehamilan lebih lanut, atau yang
mengalami perdarahan besar, harus dirawat inap dan aringan yang
tertinggal segera dikeluarkan. Perdarahan akibat abortus inkomplet
kadang"kadang parah tetapi arang mematikan. 'emam bukan
merupakan kontraindikasi kuratase setelah terapi antibiotik yang sesuai
dimulai (Cunningham, 200$).
d. M$ed A%&rt$&n
issed abortion adalah keadaan dimana anin sudah mati, tetapi tetap
berada dalam rahim dan tidak dikeluaran selama 2 bulan atau lebih.
Fetus yang meninggal ini bisa keluar dengan sendirinya dalam 2"3 bulan
sesudah &etus mati, bisa diresorbsi kembali sehingga hilang, bisa teradi
mengering dan menipis yang disebut1 fetus papyraceus, atau bisa adi
mola karnosa, dimana &etus yang sudah mati minggu akan mengalami
degenerasi dan air ketubannya diresorbsi (
7/26/2019 Nyeri Perut Pada Waktu Hamil
36/61
36
kehamilan yang menadi negatie pada 2"3 minggu sesudah &etus mati.
Pada pemeriksaan dalam, seriks tertutup dan ada darah sedikit. #ekali"
sekali pasien merasa perutnya dingin atau kosong (
7/26/2019 Nyeri Perut Pada Waktu Hamil
37/61
37
melainkan perlahan"lahan membuka (inkompeten). elainan ini sering
kali akibat trauma pada seriks, misalnya karena usaha pembukaan
seriks yang berlebihan, robekan seriks yang luas dan sebagainya.
elainan dari oum atau spermato7oa, diamana kalau teradi pembuahan
hasilnya adalah pembuahan yang patologis. esalahan"kesalahan pada
ibu, yaitu dis&ungsi tiroid, kesalahan korpus luteum, kesalahan plasenta,
yaitu tidak sanggupnya plasenta menghasilkan progesterone sesudah
korpus luteum atro&is. =ni dapat dibuktikan dengan mungukur kadar
pregnandiol dalam urin. #elain itu uga bergantung kepada keadaan gi7i
si ibu (malnutrisi), kelainan anatomis dari rahim, &ebris undulands
(!ontagious abortion), hipertensi oleh karena kelainan pembuluh darahsirkulasi pada plasenta illi terganggu dan &etus adi mati. 'apat uga
gangguan psikis, seriks inkompeten atau rhesus antagonism
(/iknosastro, 200*).'iagnosis habitualis pada abortus habitualis tidak sukar ditentukan
dengan anamnesis. hususnya diagnosis abortus habitualis karena
inkompetensia menunukkan gambaran klinik yang khas, yaitu dalam
kehamilan triwulan kedua teradi pembukaan seriks tanpa seriks tanpa
disertai mules, ketuban menonol dan pada suatu saat pe!ah. emudian
timbul mules yang selanutnya diikuti oleh pengeluaran anin yang
biasanya masih hidup dan normal. %pabila penderita dating dalam
triwulan pertama, maka gambaran klinik tersebut dapat diikuti dengan
merupakan pemeriksan aginal tiap minggu. Penderita tidak arang
mengeluh bahwa ia mengeluarkan banyak lendir dari agina. 'i luar
kehamilan penentuan seriks inkompeten dilakukan dengan
histerosalpingogra&i yaitu ostium internum uteri melebar lebih dari :
mm (/iknosastro, 200*).
-erapinya yaitu dengan memperbaiki keadaan umum, pemberian
makanan yang sempurna, anuran istirahat !ukup banyak, larangan
koitus dan olah raga. -erapi dengan hormon progesteron, itamin,
7/26/2019 Nyeri Perut Pada Waktu Hamil
38/61
38
hormone tiroid dan lainnya mungkin hanya mempunyai pengaruh
psikologis karena penderita mendapat kesan bahwa ia diobati.
Pengobatan pada kelainan endometrium pada abortus habitualis lebih
besar hasilnya ika dilakukan sebelum ada konsepsi daripada
sesudahnya. erokok dan minum alkohol sebaiknya dikurangi atau
dihentikan. Pada seriks inkompeten terapinya adalah operati&
(/iknosastro, 200*).
D. Plaenta Pre9$a
Plasenta preia merupakan suatu kelainan obstetri yang mun!ul di
trimester kedua dan ketiga kehamilan, dimana plasenta tumbuh di bagian
terbawah dari rahim (uterus) sehingga menyebabkan obstruksi parsial atau
total dari pembukaan seriks. Faktor risiko untuk kelainan ini termasuk di
antaranya usia lanut pada ibu, multiparitas, kebiasaan merokok, riwayat
plasenta preia, riwayat seksio sesarea, riwayat kuretase uterinal
sebelumnya, dan riwayat in&eksi uterinal (Friedel et al, 2003). =nsidensinya
adalah sekitar diantara 300 kehamilan. Plasenta preia yang mun!ul di
akhir kehamilan seringkali disertai dengan perdarahan agina serta
dikaitkan dengan nyeri abdomen dan nyeri saat uterus berkontraksi.
'iagnosis bandingnya antara lain kehamilan ektopik, pregnancy"related
liver disease, appendisitis, kolesistitis akut, torsio oarium, dan persalinan
prematur. #eperti yang telah diungkapkan sebelumnya, plasenta preia
!enderung mun!ul di trimester kedua dan ketiga kehamilan, sedangkan
kehamilan ektopik mun!ul di trimester pertama.#onogra&i seringkali digunakan sebagai alat bantu penegakan diagnosis
untuk plasenta preia ('er!hi et al, 200). Pen!itraan digital dengan
menggunakan instrument probe pada seriks harus dihindari karena hal ini
dapat mempresipitasi perdarahan agina. Plasenta preia biasanya
membutuhkan seksio sesarea sebagai penatalaksanaanya, khususnya bila
anin telah !ukup bulan (%nnath et al, 200).
7/26/2019 Nyeri Perut Pada Waktu Hamil
39/61
39
Plasenta preia mungkin uga dihubungkan dengan plasenta yang
melekat se!ara abnormal (abnormally adherent placenta). Pada placenta
accrete, ili plasenta melekat pada miometrium> sedangkan pada placenta
increta, ili plasenta menembus lapisan miometrium> dan pada placenta
percreta, ili plasenta menembus hingga lapisan serosa dari uterus (%nnath
et al, 200).
elainan"kelainan di atas biasanya didiagnosis intrapartum saat
mani&estasi seperti pendarahan saat pelepasan plasenta teradi. Pla!enta
per!reta biasanya menimbulkan nyeri abdomen antepartum, perdarahan
agina, atau hematuria. Pendarahan intrapartum ditangani dengan resusitasi
!airan, koreksi koagulopati, trans&usi darah, bedah ligasi dan embolisasi
angiogra&i selekti& dari pembuluh darah yang mengalami pendarahan, atau
histerektomi (Cappel dan Friedel, 2003).
II.1:. Kela$nan /$nek&l&g$ #elama Keham$lan
A. Pel9$5 Inflammat&r( D$eae
Penyakit radang panggul (Pelvic Inflammatory Disease PID) adalah
in&eksi traktus genitalia atas dan dapat melibatkan in&eksi dari
endometrium (endometritis), oiduk (salpingitis), oarium (oophoritis) dan
dinding uterus (myometritis) atau bagian dari peritoneum parietal
(peritonitis). PID akut kebanyakan mengenai tuba dan mengakibatkan
sekuele in&eksi tuba, seperti detruksi bentuk dan &ungsi tuba dan teradi
perlekatan di pelis. PID kronik murni (seperti tuber!ulosis pelis dan
aktinomikosis) arang teradi (%leDander C;, 2002).
6mumnya PID disebabkan oleh in&eksi ascending atau penyebaran
melalui darah sehingga lesi yang ditimbulkan seringkali bersi&at bilateral.
arena letak oarium yang sangat dekat dengan tuba &allopi sehingga
menyebabkan perlu dipikirkannya kemungkinan in&lamasi yang teradi
pada kedua organ ini se!ara bersamaan (%inbinder, 2003).
7/26/2019 Nyeri Perut Pada Waktu Hamil
40/61
40
'alam praktek klinik didapatkan in&eksi dari bakteri (terbanyak), iral,
&ungal, dan parasitik. #e!ara kasar 3 dari kasus, organisme penyebabnya
adalahNeisseria gonorrhoeae(%inbinder, 2003).
/am%aran Kl$n$
8ambaran klasik dari PID adalah sindroma akut dari nyeri abdomen
bawah dan nyeri tekan adneksal. 8ambaran bahaya adalah in&eksi
ascendinguterus yang tidak menimbulkan geala, atau hanya sedikit gealadan tanda menstruasi abnormal nyeri tekan uterus tanpa nyeri tekan
adneksal. (%inbinder, 2003)
lasi&ikasi umum menurutDeCherney dari in&eksi panggul berdasarkan
&rekuensi keadian adalah1 (%inbinder, 2003)
a+ Penyakit radang panggul (Pelvic Inflammatory Disease PID)
. #alpingitis akuta. 8onokokal
b. Nongonokokal
2. =6' J berhubungan dengan selulitis panggul3. %bses tubo oarium
. %bses panggul
%+ =n&eksi puerperal. *e#sio cesarean (common)
2. Persalinan aginal (uncommon)
5+ Post operasi bedah ginekologi
. #elulitis cuffdan parametritis2. %bses aginal cuff
3. %bses tubo"oarion
d+ %bortus yang bersamaan dengan in&eksi
. #elulitis postabortal2. %bortus septi! incomplete
e+ =n&eksi sekunder lain seperti appendi!itis, dierti!ulitis dan tuber!ulosis
7/26/2019 Nyeri Perut Pada Waktu Hamil
41/61
41
-anda dan geala berupa nyeri abdomen bawah, nyeri pelis dan nyeri
tekan, otot menegang atau nyeri lepas, pada kedua kuadran abdomen
bawah, nyeri biasanya dengan onset subakut, lambat, tumpul, bilateral dan
kadang"kadang inulateral, bising usus akan hipoakti& atau tidak ada>
terdapat demam (39,4KC) atau normal, adanya coated tongue dan dehidrasi>
peningkatan sel darah putih> perdarahan per agina yang tidak biasa atau
discharge, perdarahan abnormal sebagai mani&estasi dari endometritis>
takikardia, nausea dan vomitus, dengan adanya nausea dengan atau tanpa
vomitus kemungkinan teradi masalah yang lebih serius (seperti
appendi!itis akut)> uga dapat teradi sakit kepala dan lesu> adanya
dyspareuniasering teradi (#mith P, 2003).D$agn&$
'iagnosis PID adalah sulit karena tanda dan geala yang mun!ul
berubah"ubah. Pada pasien dengan seriks, uterus atau nyeri tekan
adneksal,PIDse!ara akurat didiagnosis hanya sekitar $4. arena sekuele
PID,terutama in&ertilitas, kehamilan ektopik dan nyeri pelis kronik, harus
di!urigai PIDpada wanita dengan risiko tinggi dan hendaklah ditangani
dengan agresi& pula (%leDander C;, 2002).
#kema kriteria diagnosis dari Pusat Pen!egahan dan Penanggulangan
Penyakit dapat membantu meningkatkan ketepatan diagnosis dan
penatalaksanaannya (%leDander C;, 2002).
a+ riteria minimum untuk diagnosis klinik (ketiganya harus ada) sebagai
berikut1. Nyeri tekan abdominal bagian bawah bilateral
2. Nyeri tekan gerakan seriks
3. Nyeri tekan adneksal bilateral
%+ riteria tambahan diagnosis
7/26/2019 Nyeri Perut Pada Waktu Hamil
42/61
42
riteria rutin adalah yang dapat diketahui dengan prosedur sederhana
dan mendukung atau kon&irmasi adanya in&lamasi akut. riteria spe!ial
adalah eri&ikasi yang membutuhkan prosedur yang lebih sulit dengan
keadaan klinis yang mana pasien dengan temuan klinis lebih berat dan
yang mana diagnosis serius lainnya harus disingkirkan.
.
7/26/2019 Nyeri Perut Pada Waktu Hamil
43/61
43
pemeriksaan ultrasonogra&i akan memperlihatkan !airan bebas pada cul"
de"sacposterior (#mith P, 2003).
e+ aparoskopi, ika proses penyakut belum elas, teknik ini alan terakhir
untuk menentukan diagnosis. on&irmasi dengan laparoskopi harusdipertimbangkan untuk setiap pasien yang tidak mempunyai respon
beberapa waktu atau pada siapa dengan diagnosis yang diragukam. Pada
34 pasien tidak ditemukan in&eksi. aparoskopi dapat
mengkon&irmasikan $4"90 nilai perkiraan positi& untuk penyakit tuba
diantara pasien dengan diagnosis perkiraanPID(%inbinder, 2003).
f+ uldosintesis, ika !airan purulen diperoleh, kultur memerlukan seleksi
antibioti!. /alaupun in&eksi mungkin sekunder dari proses primer
lainnya (%inbinder, 2003).g+ Pemeriksaan darah1 (2,)
. eukositosis, bukan indi!ator yang dapat diper!aya pada PID akut.
urang dari 40 dari wanita denganPIDakut mempunyai sel darah
putih lebih dari 0.000 selml.
2. Peningkatan lau endap darah adalah temuan yang nonspesi&ik, tetapi
nilai sedimentasi meningkat pada sekitar *4 wanita yang dengan
laparoskopi dikon&irmasi sebagaiPID'
3. itung darah lengkap
. ultur seriks (walaupun hanya 40 korelasi antara kultur seriks
dan organism traktus atas) dan pewarnaan 8ram (#mith P, 2003).
Penatalakanaan
'iagnosis dini dan penanganannya untuk men!egah kerusakan dari
sistem reproduksi. eterlambatan awal dari penanganan berhubungan
dengan geala berikutnya. Penekanan pada penanganan agresi& untuk
in&eksi traktus genital bawah dan penanganan agresi& dini dari in&eksi
genital atas. =ni akan membantu mengurangi insidens sekuele angka
panang. Penanganan pasangan seksual dan pendidikan adalah penting
7/26/2019 Nyeri Perut Pada Waktu Hamil
44/61
44
dalam mengurangi nilai in&eksi rekurens. 'emikian uga terapi yang
inadekuat karena seleksi anti mi!robial yang salah dosis yang tidak !ukup
atau durasi terapi yang in"adekuat akan bertanggung awab untuk masalah
berikutnya (%inbinder, 2003).
'ibutuhkan ealuasi !epat, kultur serikal, terapi suporti& (!airan,
analgesi! dan antipiretik), beberapa membutuhkan histerektomi1 rupture
dari abses tubo"oarian, dengan akibat sho!k septi! yang mengan!am
hidup> tidak ada perubahan diet> istirahat pelis, rawat alan
memungkinkan untuk in&eksi awal ringan rawat inap mungkin diperlukan
(#mith P, 2003).
-erapi antibioti! agresi&1.
7/26/2019 Nyeri Perut Pada Waktu Hamil
45/61
45
riteria rawat inap pasien dengan penyakut radang panggul akut1
apabila di!urigai adanya abses pelis atau tubo"oarian, kehamilan,
temepratur lebih dari 3:KC, ketidakmampuan toleransi masukan se!ara P5,
tanda"tanda peritoneal, kegagalan respon dengan antibioti! oral dalam :
am, pasien remaa, pasien nulipara, diagnosis yang ragu"ragu, diagnose
banding1 kehamilan ektopik atau apendisitis, pasien =H, pasien
imunosupresi, penggunaan =6', nulipara, ileus paralitik, peritonitis atau
kera!unan, kehamilan, kegagalan penanganan sebelumnya, geala
gastrointestinal signi&ikan, morbiditas signi&ikan, suhu diatas 39KC, abses
tubo"oarian, diagnosa banding yang tidak biasanya dan kompleks, pasien
yang tidak dapat diper!aya, atau umlah sel darah putih lebih dari 20.000atau kurang dari .000 (%leDander C;, 2003).
Pen!egahan yang dapat dilakukan dengan alan pen!egahan dari in&eksi
(barrier kontrasepsi, ?seks amanA). *creening bagi yang berisiko,
penanganan sedini mungkin dan mengikuti nasehat yang diberikan dokter
setelah dilakukan pemeriksaan ginekologi. #eperti kebanyakan penyakit
menular seksual, pasangan dari pasien dengan penyakit radang panggul
diperiksa untuk in&eksi gonococcal, chlamydial, dan +I dan ditangani
sesuai dengannya (%inbinder, 2003).
linis dan laboratorium menunukkan bahwa penggunaan kontrasepsi
mengubah risiko relati& dari perkembangan PID' etode rintangan dari
kontrasepsi memberikan suatu obstruksi mekanikal, sedangkan nonoDynol
9, bahan kimia yang digunakan dalam preparasi spermisidal, yang mna
letal untuk alergi dan irus, memberikan rintangan kimia. Penggunaan
kontrasepsi oral dihubungkan dengan insidens PID bawah dan dengan
in&eksi yang lebih ringan pada saat teradi. %lasan untuk e&ek proteksi ini
adalah tidak elas tetapi mungkin berhubungan dengan perubahan
konsistensi mukus serikal, menstruasi yang pendek atau atro&i dari
endometrium (%leDander C;, 2002).
B. A%e Tu%& 9ar$um
7/26/2019 Nyeri Perut Pada Waktu Hamil
46/61
46
%bses tubooarium terbentuk bila tuba yang terin&eksi melekat dengan
oarium sehingga mun!ul proses peradangan tuba dan oarium. %bses
tubooarium dapat teradi sebagai akibat dari in&eksi pelis puerperalis atau
sebagai suatu komplikasi dari pembedahan pelis, maupun penyebaran ke
oarium organisme"organisme piogenik. %kumulasi pus yang sangat
banyak menimbulkan pembentukan massa yang sangat nyeri, tidak dapat
digerakkan, batas elas di dalam region adneksa atau di dalam kaum
'ouglasi (-aber, 2002).
/ejala kl$n$
1. N(er$ a%d&men merupakan geala yang paling khas, !enderung
memberat, konstan dan di&us di sekitar abdomen bagian bawah. karenaperitonitis meluas, area rasa nyeri menadi lebih luas> nyeri maksimum
!enderung terlokalisir pada tempat abses. Nyeri abdomen yang tiba"tiba,
hebat dan di&us disertai dengan syok memberi kesan kemungkinan
rupturnya abses tubooarium.
2. Perdarahan 'er 9ag$nam3 spotting, dan sekret merupakan geala
ariabel yang dapat menunukkan adanya dis&ungsi oarium,
endometritis penyerta atau serisitis.
!. /ejala;gejala 'en(ertameliputi demam, menggigil, anoreksia, nausea
dan omitus. Nyeri sewaktu de&ekasi atau diare member kesan
keterlibatan re!tum. 'isuria, sering ken!ing, piuria atau hematuria
memberi kesan keterlibatan esika urinaria (-aber, 2002).
7/26/2019 Nyeri Perut Pada Waktu Hamil
47/61
47
1. Pemeriksaan umum1 suhu !enderung naik se!ara men!olok, dengan
peningkatan sampai 03 atau 00 F (00C). nadi !epat dan tekanan
darah normal ke!uali septik syok telah menyebabkan hipotensi, yang
dapat merupakan suatu tanda sitemik rupture intraabdomen.2. Pemeriksaan abdomen1 nyeri pelis, nyeri lepas dan defance muscular
merupakan penemuan yang khas untuk peradangan peritoneum. bising
usus sering hipoakti& atau tidak ada> distensi disebabkan oleh ileus
paralitik. %bses pelis yang besar dapat terpalpasi pada abdomen.
7/26/2019 Nyeri Perut Pada Waktu Hamil
48/61
48
'eraat sedimentasi eritrosit (B#
7/26/2019 Nyeri Perut Pada Waktu Hamil
49/61
49
dapat mengatasi sebagian besar organisme tersebut. #egera setekah
biakan bakteriologi positi& diperoleh, terapi antibioti! disesuaikan
menurut organisme spesi&ik yang diidenti&ikasi dan sensitiitasnya yang
diketahui (-aber, 2002).
7/26/2019 Nyeri Perut Pada Waktu Hamil
50/61
50
luasnya proses penyakit, kondisi medis pasien dan keinginan untuk
hamil dikemudian hari (-aber, 2002).
8. End&metr$&$
Pada endometriosis aringan endometrium ditemukan di luar kaum
uteri dan di luar miometrium. enurut urutan yang tersering endometrium
ditemukan di temapat"tempat sebagai berikut1
. 5arium
2. Peritoneum dan ligamentum sakrouterinum, kaum 'ouglasi> dinding
belakang uterus, tuba &allopii, plika esikouterina, ligamentum
rotundum dan sigmoid3. #eptum rektoaginal
. analis inguinalis4. %pendiks
$. 6mbilikus
*. #eriks uteri, agina, kandung ken!ing, ula, perineum:. Parut laparotomi
9. elenar lim&e
0. Bndometriosis dapat di temukan di lengan, paha, pleura, dan
perikardium walaupun sangat arang (/iknosastro, 200*).
/am%aran Kl$n$k
8eala"geala yang ditemukan pada penyakit ini adalah nyeri perut
bawah yang progesi& dan dekat paha yang teradi pada dan selama haid
(dismenorea)> dispareunia> nyeri waktu de&ekasi, khususnya pada waktu
haid> poli" dan hipermenorea> in&ertilitas (/iknosastro, 200*).
'ismenorea pada endometriosis merupakan nyeri waktu haid yang
semakin lama menghebat. #ebab dari dismenorea ini tidak diketahui tapi
ada hubungannya dengan askularisasi dan perdarahan dalam
endometriosis pada sebelum dan saat haid. 'ispareunia merupakan geala
yang sering diumpai, disebabkan oleh adanya endometriosis di kaum
douglasi. 'e&ekasi yang sukar dan sakit terutama pada waktu haid
7/26/2019 Nyeri Perut Pada Waktu Hamil
51/61
51
disebabkan oleh endometriosis pada dinding rektosigmoid, kadang"kadang
teradi stenosis dari lumen usus besar. Bndometriosis kandung ken!ing
arang terdapat, gealanya ialah gangguan miksi dan hematuria pada saat
haid (/iknosastro, 200*).
8angguan haid dan siklusnya teradi pada endometriosis bila terdapat
kelainan pada oarium sehingga &ungsi oarium terganggu, pada
pemeriksaan ginekologik khususnya pemeriksaan agina"rekto"abdominal
ditemukan endometriosis ringan. 5arium mula"mula dapat diraba sebagai
tumor ke!il, akan tetapi bisa membesar sampai sebesar tinu. -umor
oarium seringkali terdapat bilateral dan sukar digerakan (/iknosastro,
200*).
D$agn&$
'iagnosis biasanya ditegakan atas anamnesis, pemeriksaan &isik dan
pemeriksaan laparoskopi. uldoskopi kurang berman&aat ika kaum
douglasi terdapat pada endometriosis, pada endometriosis ditemukan
&orniks aginae posterior, perineum, parut laparotomi dan sebagainya,
biopsi memberi kepastian mengenai diagnosis. Pemeriksaan laboratorium
pada endometriosis tidak memberi tanda yang khas, hanya apabila ada
darah dalam tina atau air ken!ing pada waktu haid dapat menadi petunuk
tentang adanya endometriosis pada rektosimoid atau kandung ken!ing.
#igmoidoskopi dan sistoskopi dapat memperlihatkan tempat perdarahan
pada waktu haid. Pembuatan &oto rontgen dengan memasukkan barium
dalam kolon dapat memberi gambaran dengan &illing Defect pada
rektosigmoid dengan batas"batas yang elas dan mukosa yang utuh.
aparoskopi merupakan pemeriksaan yang sangat berguna untuk
membedakan endometriosis dari kelainan"kelainan dipelis. 6ntuk
7/26/2019 Nyeri Perut Pada Waktu Hamil
52/61
52
menentukan berat ringan endometriosis digunakan klasi&ikasi dari
-merican &ertility *ociety(/iknosastro, 200*).
Penatalakanaan
Penanganan endometriosis terdiri atas pen!egahan, pengawasan saa,
terapi hormonal, pembedahan, dan radiasi.
a. Pen!egahan
eigs berpendapat bahwa kehamilan adalah !ara pen!egahan yang
paling baik untuk endometriosis. 8eala"geala endometriosis memang
berkurang atau hilang pada waktu dan sesudah kehamilan karena regresi
endometrium dalam sarang"sarang endometriosis. 5leh sebab itu
hendaknya perkawinan angan ditunda terlalu lama, dan sesudah
perkawinan hendaknya diusahakan supaya mendapat anak"anak yang
diinginkan dalam waktu yang tidak terlalu lama. #ikap yang demikian
itu tidak hanya merupakan pro&ilaksis yang baik terhadap endometriosis,
melainkan menghindari teradinya in&ertilitas sesudah endometriosis
timbul. #elain itu angan melakukan pemeriksaan yang kasar atau
melakukan kerokan pada waktu haid, oleh karena hal itu dapat
menyebabkan mengalirnya darah haid dari uterus ke tuba dan ke rongga
panggul (/iknosastro, 200*).%. 5bserasi dan Pemberian %nalgetik
Pengobatan ekspetati& ini akan berguna bagi wanita"wanita dengan
geala dan kelainan &isik yang ringan. Pada wanita yang sudah agak
berumur, pengawasan itu bisa dilanutkan sampai menopause, karena
sesudah itu geala"geala endometriosis hilang sendiri. #ikap yang sama
dapat diambil pada wanita yang lebih, yang tidak mempunyai persoalan
tentang in&ertilitas, akan tetapi pada wanita yang ingin mempunyai anak,
ika ditunggu setelah tahun tidak teradi kehamilan, perlu dilakukan
pemeriksaan terhadap in&ertilitas dan diambil sikap yang lebih akti&.
Pada obserasi seperti diterangkan di atas, harus dilakukan pemeriksaan
se!ara periodi! dan teratur untuk meneliti perkembangan penyakitnya
dan mengubah sikap ekspetati&. 'alam masa obserasi ini dapat diberi
7/26/2019 Nyeri Perut Pada Waktu Hamil
53/61
53
pengobatan paliati& berupa paemberian analgetika untuk mengurangu
rasa nyeri (/iknosastro, 200*).
5. Pengobatan ormonal
#ebagian dasar pengobatan hormonal endometriosis ialah bahwa
pertumbuhan dan &ungsi aringan endometriosis, seperti aringan
endometrium yang normal, dikontrol oleh hormone"hormon steroid. al
ini didukung oleh data klinik maupun laboratorium (/iknosastro,
200*).
'ata klinik tersebut adalah1
1. Bndometriosis sangat arang timbul sebelum menars
2. enopause, baik alami maupun karena pembedahan, biasanya
menyebabkan kesembuhan
!. #angat arang teradi kasus endometriosis baru setelah menopause,
ke!uali ika ada pemberian estrogen eksogen.'ata laboratorium menunukkan bahwa aringan endometriosis
pada umumnya mengandung reseptor estrogen, progesteron, dan
androgen. Pada per!obaan dengan model endometriosis pada tikus
dan kelin!i, estrogen merangsang pertumbuhan aringan
endometriosis, androgen menyebabkan atro&i, sedang pengaruh
progesteron kontroersial. Progesterone sendiri mungkin merangsang
pertumbuhan endometriosis, namun progesterone sintetik yang
umumnya mempunyai e&ek androgeni! tampaknya menghambat
pertumbuhan endometriosis (/iknosastro, 200*).
%tas dasar tersebut di atas, prinsip pertama pengobatan hormonal
endometriosis adalah men!iptakan lingkungan hormon rendah estrogen
dan asiklik. adar estrogen yang rendah menyebabkan atro&i aringan
endometriosis. eadaam yang asiklik men!egah teradinya haid, yang
berarti tidak teradi pelepasan aringan endometrium yang normal
maupun aringan endometriosis. 'engan demikian dapat dihindari
tombulnya sarang endometriosis yang baru karena transport retrogard
7/26/2019 Nyeri Perut Pada Waktu Hamil
54/61
54
aringan endometrium yang lepas serta men!egah pelepasan dan
perdarahan aringan endometriosis yang menimbulkan rasa nyeri karena
rangsangan peritoneum. 'alam de!ade terkahir ini dipakai dekapeptid
sintetik
7/26/2019 Nyeri Perut Pada Waktu Hamil
55/61
55
=$knj&atr&3 2::+
d. Pengobatan dengan Pembedahan
arus selalu diingat bahwa adanya aringan oarium yang ber&ungsi
merupakan syarat mutlak untuk tumbuhnya endometriosis. 5leh karena
itu pada waktu pembedahan, harus dapat menentukan apakah &ungsi
oarium harus dipertahankan dan bila &ungsi oarium dapat dihentikan.
Fungsi oarium harus dipertahankan pada endometriosis yang dini, pada
endometriosis yang tidak memberikan geala, dan pada endometriosis
pada wanita muda dan yang masih ingin punya anak. #ebaliknya &ungsi
endometriosis dihentikan sudah mengadakan penyerbuan yang luas
7/26/2019 Nyeri Perut Pada Waktu Hamil
56/61
56
dalam pelis, khususnya pada wanita yang berusia lebih lanut. 'i
dalam praktek pada umumnya endometriosis berada diantara kedua
ma!am keadaan tersebut diatas, sehingga sukar sekali untuk membuat
keputusan. 'alam melakukan pengobatan endometriosis sebaiknya
bersikap konserati& berdasarkan atas &akta"&akta sebagai berikut 1
1. Bndometriosis umumnya menalar lambat dan memerlukan waktu
bertahun"tahun.
2. Bndometriosis bukanlah penyakit ganas dan arang sekali menadi
ganas.
!. Bndometriosis mengalami regresi pada waktu menopause
(/iknosastro, 200*).
6mumnya pada terapi pembedahan yang konserati& sarang"sarang
endometriosis diangkat dengan meninggalkan uterus dan aringan
oarium yang sehat, dan perlekatan sedapat"dapatnya dilepaskan
(/iknosastro, 200*).
Pada kista !oklat oarium pada umumnya hendaknya angan seluruh
oarium diangkat, tetapi ditinggalkan bagian dari oarium yang kiranya
masih sehat. Pada endometriosis yang terdapat bersama"sama dengan
mioma uteri, kistoma oarii, atau lain"lain kelainan panggul, terapi
dilakukan untuk endometriosis dan untuk kelainan lain itu. ima belas
persen dari penderita dengan endometriosis menderita mioma uteri,
tergantung dari berbagai &aktor harus dipilih antara pembedahan
endometriosis se!ara konserati& dan miomektomi, atau histerektomi.
asil pembedahan untuk ing&ertilisasi sangat tergantung pada tingkat
endometriosis, tidak dianurkan untuk penderita dengan penyakit yang
7/26/2019 Nyeri Perut Pada Waktu Hamil
57/61
57
berat. istner mengaurkan untuk mengerakan neuroktomi prasakral
pada kasus"kasus endometriosis apabila uterusnya tidak diangkat. al
ini uga perlu dikerakan walaupun sebelumnya penderita tidak
mengeluh tentang dismenorea, oleh karena geala ini sering timbul
kemudian setelah operasi. istner uga menganurkan untu melanutkan
apendektomi oleh karena tidak arang sarang"sarang endometriosis
terdapat pada serosa apendiks. Pembedahan konserati& ini dapat
dilakukan dengan dua !ara pendekatan, yakni laparotomi atau
laparoskopi operati& (/iknosastro, 200*).
aparoskopi operati& mempunyai beberapa keuntungan ika
dibandingkan dengan laparotomi. Pertama, lama tinggal di rumah sakitlebih pendek.
7/26/2019 Nyeri Perut Pada Waktu Hamil
58/61
58
Pengobatan ini yang bertuuan menghentikan &ungsi oarium tidak
dilakukan lagi, ke!uali ika ada kontraindikasi terhadap pembedahan
(/iknosastro, 200*).
BAB III
PENUTUP
III.1. Ke$m'ulan
%kut abdomen merupakan suatu kegawatdaruratan medis yang teradi
karena nyeri abdomen yang timbul tiba"tiba atau sudah berlangsung lama.
Nyeri abdomen uga merupakan keluhan umum yang sering ditemukan pada
pasien wanita yang sedang dalam masa kehamilan. Nyeri yang mun!ul
mungkin saa disebabkan oleh kelainan obstetri atau ginekologi yang
berhubungan dengan kehamilan, namun, sering uga ditemukan kasus dimana
7/26/2019 Nyeri Perut Pada Waktu Hamil
59/61
59
nyeri perut pada masa kehamilan mun!ul sebagai akibat dari adanya kelainan
gastrointestinal.
#atu hal penting yang dibutuhkan dalam pengelolaan akut abdomen yang
tepat adalah pengambilan keputusan untuk tindakan bedah. ebih auh,
keputusan tersebut memerlukan in&ormasi tentang riwayat penyakit pasien,
pemeriksaan &isik, pengumpulan data laboratorium serta &oto abdomen. #etiap
pasien yang menunukkan sindroma akut abdomen haruslah menalani
ealuasi untuk menetapkan diagnosis se!epat mungkin, sehingga pengobatan
dapat diberikan tepat waktu dan morbiditas maupun mortalitas dapat
diminimalisir.
III.2. #aran
Penting bagi seorang dokter untuk dapat melakukan pendekatan pasien
dengan baik dan !ermat agar dapat menentukan diagnosis dan memberikan
penatalaksanaan yang tepat bagi pasien. 5leh karena itu, keterampilan
anamnesis dan pemeriksaan harus dipelaari, dipahami, dan dikuasai dengan
baik.
DA)TA, PU#TAKA
o!htar,
7/26/2019 Nyeri Perut Pada Waktu Hamil
60/61
60
#mith P. 2003. Netter5s .bstetrics, 6ynecology and 3omen5s +ealth &irst 1dition'
=!on earning #ystems. 6#%
%leDander C;. 2002. $he /ohns +op#ins %anual of 6ynecology and .bstetrics
*econd 1dition'ippin!ott /illiams M /ilkins. Philadelphia.
%inbinder #/. 2003. *exual $ransmitted Disease 7 Pelvic Infections'! 8raw"ill
Companies. =ndia.
%nanth CH, #mulian ;C, 'emissie , et al. Placental abruption among singleton and
twin births in the 8nited *tates9 ris# factor profiles. %m ; Bpidemiol
200>431**J:
'er!hi B, #era&ini 8, 8andol&o N, et al. 8ltrasound in gynecology. Bur 123*J44.8uidelines &or 'iagnosti! =maging 'uring Pregnan!y. %C58 !ommittee opinion
Number 299. %meri!an College o& 5bstetri!ians and 8yne!ologists
200>01$*J4.
ametas N%, !%uli&&e F, rampl B, et al. %aternal cardiac function during
pregnancy at high altitude. +;58 200>(0)104J:.
u!as ;. Diabetes complicating pregnancy. 5bstet 8yne!ol Clin North %m 200>
2:143J3$.
Parangi #, eine ', enry %, et al. *urgical gastrointestinal disorders during
pregnancy. %m ; #urg 200*>931223J32.
#tone . %!ute abdominal emergencies associated with pregnancy. Clin 5bstet
8yne!ol 2002>4(2)1443J$.
-imins ;' adiation during pregnancy. New ;ersey ed 200>9:129J33.
7/26/2019 Nyeri Perut Pada Waktu Hamil
61/61
61
top related