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Caso Clínico
Asesor: Dr. Millares
MR1 M. Ramírez
Nombre: S. R. T. B.
Edad: 7 Meses
Sexo: Femenino
Procedente: Col. Santa Eduviges, Tegucigalpa.
Impronto 29/06/2012
20:31h:
Paciente con tos y congestión nasal y dificultad
respiratoria de 1 día de evolución. Un episodio de
vómito.
Examen físico: Hidratada con presencia de
sibilancias bilaterales con FR: 44/min. y SWD: 3.
Plan:
Nebulizaciones. 23:57h: Se reevalua con buen
estado general con FR: 36/min. SatO2: 98%.
Sin sibilancias con SWD: 0. Congestión nasal.
Manejo con inhaladores y Sintomático.
Impronto del 30/06/2012
Refiere vómitos de 3 episodios y diarrea de 3
evacuaciones, color amarillo. Fiebre de 1 día de
evolución. Examen Físico: Hiperemia faríngea,
descarga posterior verdosa.
Plan: Acetaminofén, clorfeniramina, Sales de
rehidratación oral. Continuar manejo con
inhaladores de salbutamol.
Ingreso del 03/07/2012 11:00hr.
HEA
Cinco días de evolución de tos frecuente húmeda no
emetizante de predominio nocturno, con rinorrea
hialina atenuada con nebulizaciones con salbutamol
y fiebre cuantificada en 39 C con termómetro de
cinta, tipo intermitente, atenuada con medios físicos
y acetaminofén, que ha ido progresando
paulatinamente hasta el estado actual.
Dificultad respiratoria de la misma evolución
predominio nocturno por lo que se presenta el día de
hoy con tos persistente y dificultad respiratoria
importante. Refiere la madre que ha sido vista en
tres ocasiones en esta emergencia sin mejoría .
Examen físico:
T: 39 C FR: 36/min FC: 120/min
SatO2: 82% Peso: 9.5Kg Talla:
69cm
PC: 46 cm.
Rinorrea hialina.
Torax: Tiraje intercostal con crépitos basales
bilaterales de predominio derecho, escasas
sibilancias. SWD: 3.
Rx de tórax: Infiltrado paracardíaco derecho.
IDX: Neumonía derecha con Componente
Obstructivo.
LABORATORIO:
LEU: 18,700; Neu: 7,700; Linf: 8,600. Hb: 11.7;
HTO: 33.7; Plaq: 343, 000/uL.
VES: 41mm/h(0-13) PCR: 24.9 (0-5)
Ordenes:
1. Ingreso a observación de pediatría
2. NxB HNO
3. Semifowler
4. Monitor de Signos vitales
5. O2 en mascarilla con humidificador a 3 lts/min.
6. Exámenes: Rx de tórax, Hemograma, VES, PCR.
7. Liq. IV de mantenimiento
8. Penicilina Cristalina 475,000 UI IV c/6h pps
9. Nebulizaciones con salbutamol C/ 3 horas.
10. Nebulizaciones con B. ipatropio C/ 6 horas.
11. Medios físicos por fiebre
12. Vigilancia respiratoria
3/07/2012 18:20
En estos momentos irritable con SWD: 4 (TIC,
sibilancias, entrada de aire asimétrica). Esteroide IV
(metilprednisolona) y Sulfato de magnesio.
3/07/2012 20:25
Con mayor dificultad respiratoria persiste con
sibilancias espiratorias bilaterales sin cianosis.
En vista de predominio del componente obstructivo el
cual se encuentra en el niño sibilante de esta edad,
corresponde a bronquiolitis. Se omite Sulfato de
magnesio.
4/07/2012 10:00
SWD: 3 ptos. Con sibilancias, Tiraje intercostal con apoyo de O2 en puntas nasales.
Neumonía atípica con SBO moderado.
Hemograma con predominio de linfocitos se cambia cobertura antibiótica de Penicilina Benzatínica a Claritromicina. SWD: 3
Se solicitan Exámenes: Serología por Mycoplasma, hisopado faríngeo por influenza, Hemocultivo.
4/07/12 20:40h
Persiste con SWD :3 Fr 36X buena entrada de
aire con sibilancias moderadas. Se inicia Ranitidina
IV como protección gástrica. Aun en ayuno.
Influenza tipo A y B: Negativo
5/07/2012 9:30h
Ha presentado mejoría pero persiste con
broncoespasmo. SatO2 de 100% con apoyo de O2
con uso de musculos accesorios. SWD: 3 ptos.
Se inicia VO con Lactancia materna y Formula
maternizada.
13: 20h
Paciente con Tiraje intercostal y subcutáneo con
roncus y sibilancias espiratorias (++). Fr: 60 /min.
Se traslada a sala.
6/07/2012
Abundantes roncus y sibilancias, no TIC, SWD:
2 Sat. 92% con O2 en puntas nasales a 2 lts / min.
DX a Bronquiolitis y se Brinda igual manejo
07/07/12
Saturación de 87% sin O2 hay abundantes roncus y
sibilancias con Tiraje intercostal, SWD: 2.
9/07/12
Tolerando la VO. Sin dificultad respiratoria, SWD: 0
No sibilancias, escasos roncus. Sat: 98% O2 ambiental.
Hemocultivo negativo.
Plan. Alta
Inhalador de Salbutamol
Completar cobertura antibiótica
Neumonía por Gérmenes atípicos
Asesor: Dr. Millares
MR1 M. Ramírez
Neumonía atípica primaria fue descrita por primera
vez por Eaton en 1944.
En 1962, Chanock et al. Cultivaron el agente en un
medio artificial y fue identificado como un
microorganismo que pertenece al género
Mycoplasma.
Eaton MD, Meiklejohn G, Herick W. Estudios de la etiología de neumonía atípica primaria - Un agente filtrable transmisible a las ratas
de algodón, ramysters y embriones de pollo. J Exp Med 1994; 79: 649-68.
Chanock RM, Hayflick L, Barlie MF. Crecimiento en medio artificial de un agente asociado con atípica y sus identificaciones como un
PPLO. Proc Natl Acad Sci. 1962; 48: 41-9.
Los llamados patógenos 'atípicos' fueron nombrados
para designar una presentación clínica distinta de la
neumonía en los adultos.
Mycoplasma pneumoniae ,
Chlamydia pneumoniae ,
Legionella. sp
Bacillus anthracis
J. Wolf and J. Daley*Microbiological aspects of bacterial lower respiratory tract illness in children :
atypical pathogens. Paediatric respiratory reviews (2007) 8, 212–220
Suele primar la tos y son frecuentes las
manifestaciones extrapulmonares de importancia.
Comienzo gradual, febrícula, hipoxemia leve,
predomina en muchos casos el componente
bronquial obstructivo.
•Durbin W.J. and Stille C.Pediatrics in Review May 2008; 29:147 160; doi:10.1542/pir.29-5-147
La confirmación de el diagnóstico
es un reto.
Esto hace que la identificación del microorganismo
en niños sea muy importante y que haya necesidad
de adecuadas investigaciones microbiológicas.
J. Wolf and J. Daley*Microbiological aspects of bacterial lower respiratory tract illness in children :
atypical pathogens. Paediatric respiratory reviews (2007) 8, 212–220
Dificultad de obtener una muestra adecuada
El cultivo de estos organismos no es una opción
viable para el diagnóstico.
Los estudios serológicos tienen una limitada
especificidad y sensibilidad
J. Wolf and J. Daley*Microbiological aspects of bacterial lower respiratory tract illness in children :
atypical pathogens. Paediatric respiratory reviews (2007) 8, 212–220
Mycoplasma pneumoniae
Mycoplasma spp. es el más pequeños de los
organismos conocidos como de vida libre.
No puede ser detectada por microscopía óptica
No producen turbidez visible en medios de cultivo
líquidos
La falta de reacción a la tinción de Gram impide la
detección directa en el esputo.
Son resistentes a los antibióticos que actúan sobre
la pared celular
Epidemiologia
La evidencia reciente sugiere que la infección ocurre
con frecuencia en la población en edad preescolar, a
pesar de que se pensaba poco común en este
grupo.
La enfermedad es endémica en la mayoría de las
poblaciones con las epidemias superpuestas que
ocurren en ciclos de 3-5 años.
J. Othman N, Isaacs D, Kesson A. Mycoplasma pneumoniae infections in Australian children. J
Paediatr Child Health 2005; 41: 671–676.
Manifestaciones clínicas
La neumonía sólo representa del 3-13% de las
infecciones.
El examen clínico puede revelar sibilancias,
crepitaciones o ambos.
J.J. Waites KB, Talkington DF. Mycoplasma pneumoniae and its role as ahuman pathogen. Clin
Microbiol Rev 2004; 17: 697–728.
Manifestaciones clínicas
Manifestación Frecuencia
Fiebre ++++
Tos ++++
Estertores a la auscultación +++
Irritabilidad +++
Cefalea +++
Producción de esputo ++
Odinofagia ++
Waites KB New concepts of Mycoplasma pneumoniae infections in childrens.
Pediatr Pulmonol 2003 ; 36:267-78.
Manifestaciones Clínicas
El curso clínico de M. pneumoniae infección es
comúnmente considerada como moderada,
autolimitada y la recuperación es gradual.
Manifestaciones Clínicas Extrapulmonares
Sistema Manifestaciones
Dermatológicas -Eritema maculopapular
-Urticaria
Hematológicas Anemia hemolítca
Gastrointestinal Nausea, vómito y diarrea
Osteoarticular Mialgias y articular
Cardíacas Pericarditis , miocarditis.
Oftalmicas Conjuntivitis, uveítis anterior,
neuropatía óptica retinitis.
ORL OMA, Sinusitis, faringitis.
Diagnóstico
Cultivo: Incubación de 4 semanas, sensibilidad del
60%.
PCR: Sensibildad del 69% para el esputo, el 50%
para el aspirado y el 38% de frotis de garganta .
Serología: Especificidad 60% en niños.
Raty R, Ronkko E, Kleemola M. Sample type is crucial to the diagnosis of
Mycoplasma pneumoniae pneumonia by PCR. J Med Microbiol 2005; 54: 287–291
Tratamiento
Eritromicina 30-50mg/kg/día en 4 dosis.
Claritromicina 15mg/kg/día en 2 dosis.
Azitromicina 10 mg/kg/día una solo dosis.
Chlamydia pneumoniae
Intracelular obligado
Pico de infección es de 5 a 15 años en clima
templado, y en clima tropical la edad es menor.
2-5% de adultos y niños son portadores
nasofaringeos.
Período de incubación: 21 dias.
Manifestaciones clínicas
Puede causar infección asintomática.
Cursa con neumonía leve indistinguible de la
causada por otros organismos.
No parece causar "neumonía atípica", como en los
adultos.
Causa el 20% del síndrome torácico agudo en niños
con enfermedad de células falciformes.
Diagnóstico
Cultivo: Requiere la inoculación del virus en cultivo
celulares.
PCR: no disponible aún
Serología: Baja sensibilidad y especificidad
Tratamiento
Eritromicina 30-50mg/kg/día en 4 dosis.
Claritromicina 15mg/kg/día en 2 dosis.
Azitromicina 10 mg/kg/día una solo dosis.
El diagnóstico de patógenos atípicos es un reto en
los niños.
Pruebas serológicas rara vez proporcionan la
certeza diagnóstica en la enfermedad aguda.
El cultivo no es generalmente posible para
patógenos atípicos.
PCR es probable que sean las pruebas más útiles
para los patógenos atípicos
Síndrome Causa habitual Grupo etario Características clínicas
típicas
Laboratorio
Bacteriano (supurativo) Neumococo Todas las edades, mas
frecuente en < de 6 años
Comienzo abrupto, fiebre
alta, aspecto tóxico,
signos localizados en el
examen, dolor torácico,
Infiltrado focal en Rx
Leucocitosis con netrofilia.
Atípica de la lactancia Chlamydia Trachomatis < 3 meses Taquipnea, hipoxemia
leve, sin fiebre, sibilancias,
infiltrados intersticiales en
la Rx
Leucocitosis con
predominio de linfocitos ó
50%
Atípica niños mayores Mycoplasama >5 años Comienzo gradual,
febrícula, signos difusos
en examen, infiltrados
difusos si se realiza Rx
Leucocitosis con
predominio de linfocitos ó
50%
Viral Múltiple virus (VRS,
Influenza, parainfluenza,
rinovirus)
Todas las edades; más
frecuente entre los 3
meses y 5 años
Signos importantes de
IRA, febrícula o sin fiebre,
signos difusos con
sibilancias en el examen
físico, posibles infiltrados
intersticiales en RX
Leucopenia o dentro de
limites normales.
Trombocitopenia.
Gracias
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