Transcript
MORNING REPORT 16 MARET
NO NAMA UMUR RUANGAN DIAGNOSIS1. Tn. Boiman 59 tahun Sedap Malam Vertigo + HT
2. Ny. Yatinah 68 tahun Bougenvile CVA
3. Ny. Sutiani 55 tahun Tanjung CVA
Identitas
• Nama : Boiman • Umur : 59 tahun • Alamat : Ngeronggo• Pekerjaan : Buruh Tani • Pendidikan : SMA• Agama : Islam
Anamnesis
• KU : Kepala Pusing • RPS :• Kepala pusing, berputar sejak 7 jam yang lalu • Pusing dirasakan pada kepala bagian depan, menetap dan tidak berpindah –
pindah• Pusing terjadi ± 1 menit, hilang timbul. • Saat tidur, pusing berkurang. Ketika bangun, pusing muncul lalu pasien
muntah.• Muntah sudah 13 kali hari ini. • Kaki kiri terasa tebal
• RPD : • Stroke ringan 7 bulan lalu. • HT sejak 4 tahun lalu, tidak rutin kontrol, minum obat
captopril.
• RPK : -
Pemeriksaan Fisik
Status generalis: • T : 170/80 mmHg• N : 90 x/menit • Suhu : 35,8 °C• RR : 25 X/menit
• K/L : • anemis (-), icteric (-), Dyspneu (-), Sianosis (-)• Pembesaran KGB (-)
• Thorak : • Inspeksi : dbn • Perkusi : sonor (+) • Auskultasi : Rh (-), Wh (-), S1 S2 tunggal, Murmur (-), galop
(-)
• Abdomen :• Inspeksi : dbn • Perkusi : tympani • Auskultasi : BU (+) Normal
• Ekstremitas : • Edema : (-)
Status Neurologis: • GCS 456 • MS. Kaku kuduk (-), kernig’s (-)• Motorik :
• Tonus normal • Kekuatan otot
• Sensorik : • Reflek fisiologis :
• Reflek patologis : -• NC : dbn
5 55 5
BPR +3 +3
TPR +2 +2
KPR +2 +2
APR +3 +2
Diagnosis
• Diagnosis klinis : dizzines, vomiting, hipoestesi sinistra , reflek fisiologis meningkat, hipertensi. • Diagnosis topis : N.VIII• Diagnosis etiologis : vertigo, hipertensi
Planning
Diagnosis- CT-Scan- EEG- DL, EKG- Foto Thoraks- GDA
Terapi - Mertigo 3x1 tab- Mecobalamine 3x0.5 mg- HCT 1 x 12.5 mg + losartan 1x 25
mg / hari
Pasien 2
Identitas
• Nama : Yatinah • Umur : 68 Tahun • Alamat : Mojoroto• Pekerjaan : IRT• Pendidikan : SMA• Agama : Islam
Anamnesis
• KU : pasien tidak sadar • RPS :• Pasien tidak sadar sejak 4 jam yang lalu setelah mendadak jatuh dari kursi
dengklek• Sesaat setelah jatuh pasien langsung tidak sadar, hingga tiba di IGD pasien
tetap tidak sadar.• Saat jatuh, Pasien jatuh cenderung kesisi kanan• Kejang (-), Muntah (+), pusing (-) .
• RPD : • Decomp jantung 4 tahun lalu, namun tidak rutin kontrol• OA 3 tahun lalu, tidak rutin terapi.
• RPK : DM (-), HT (-)• R. SOS : Pasien suka makan makanan bersantan dan
berlemak.
Pemeriksaan Fisik
• Status generalis :• T : 140/50 • N : 73 x/menit Irreguler • S : 37.7 °C• RR : 43 kali/menit • K/L : anemis (+), icteric (-), sianosis (-), dyspneu (+)
• Thorak : • Perkusi : sonor • Auskultasi : vesikuler (+), ronkhi (-), wheezing (-), S1 S2
tunggal
• Abdomen : • Palpasi : soepel• Auskultasi : BU normal
• Ekstremitas : • Edema : -• CRT : -
Status Neurologis
• GCS : 2 1 4• MS. Kaku kuduk (-), kernig’s (-)• Motorik :
• Lateralisasi dextra • Hipotonus dextra
• Sensorik : tidak dapat dievaluasi • Reflek Fisiologis :
• Reflek Patologis : • Babinski : +/-, Chaddock : +/-, HT : -/-
BPR +3 +2
TPR +3 +2
KPR +1 +1
APR +1 +1
• Fungsi Luhur : tidak dapat dievaluasi • Ans : dbn
Diagnosis
• Diagnosis klinis : penurunan kesadaran, Lateralisasi dextra tipe UMN, seizure (-), vomiting (+)• Diagnosis topis : Sub korteks sinistra • Diagnosis etiologi : Stroke Emboli• Diagnosis sekunder : Decomp Jantung
Planning
Diagnosis • CT Scan • EKG • Foto Thorak • DL • GDA
• Terapi• Oksigen masker 8 L/menit • Elevasi kepala 30◦• Pasang NGT • Pasang kateter foley• PZ 10 ttm• Citicholine 3x250 mg iv• Ranitidine 2x1 amp• Paracetamol 4x500 mg iv
Pasien 3
Identitas
• Nama : Ny. Sutiani • Usia : 55 tahun • Alamat : Pesantren RT 14, RW 04 • Pendidikan : SD• Pekerjaan : Pensiunan GG • Agama : Islam
Anamnesis
• KU : Lemas dan tidak mau makan • RPS : • Lemas dan tidak mau makan sejak 10 hari yang lalu, tetapi sejak 1 hari ini
pasien sama sekali tidak dapat menelan.• Selama 10 hari, pasien hanya makan bubur. • Mual (-), muntah (+) saat makan karena tidak bisa menelan • Jika minum air putih, pasien terbatuk – batuk. • Pasien juga tidak bisa bicara sejak 10 hari yang lalu• Tangan kanan dan kaki kanan lemas sejak 4 tahun yang lalu • Sakit kepala (-), kejang (-). • Sejak 1 tahun ini pasien sering ngompol dan bicara pelo.
• RPD :• DM (+) sejak 4 tahun yang lalu, tidak rutin kontrol. • HT (+) sejak 4 tahun yang lalu, tidak rutin kontrol • Stroke I 4 tahun yang lalu, stroke II 1 tahun yang lalu
• RPK : -• R. sosial : Pasien suka minum jamu sejak 20 tahun yang lalu, minum
kopi 3x sehari.
Pemeriksaan Fisik • Status generalis
• T : 170/100 mmHg• N : 128 x/menit• Suhu : 39,3• RR : 24 x/menit• K/L : anemis (+), icteric (-), sianosis (-), dispneu (-)• Thorak :
• Perkusi : sonor • Auskultasi : vesikuler (+), rh (-), wh (-), S1S2 tunggal, murmur (-), gallop (-)
• Abdomen :• BU (+) Normal
• Ekstremitas :• Edema (-), CRT < 2 detik
Status Neurologis • GCS : 315 • Motorik : • Lateralisasi dextra • Hipotonus Dextra
• Sensorik : tidak dapat dievaluasi • Reflek fisiologis :
• Reflek patologis :• Babinski : +/-, chadok : +/-, openheim : +/-, HT : -/-
BPR +3 +3
TPR +3 +2
KPR +2 +2
APR +3 +3
• Meningeal sign : - • Nervus cranialis : • Pupil bulat isokor, diameter 3 mm/3 mm, reflek cahaya (+)
• ANS : Inkontinensia uri• Fungsi Luhur : tidak dapat dievaluasi
Pemeriksaan lab
• GDA : 349 mg/dl
Diagnosis
• Diagnosis klinis : penurunan kesadaran, vomiting, anemis, lateralisasi dekstra tipe UMN, disfagia, inkontinesia uri, kejang (-). • Diagnosis topis : Sub korteks sinistra • Diagnosis etiologi : CVA Infark. • Diagnosis sekunder : DM, HT
Planning
Diagnosis • CT Scan • EKG • Foto Thorak • DL • GDA
• Terapi• PZ 20 ttm• Oksigenasi 8 L/mnt• Regulasi cepat intavena insulin
2x4 unit/jam. • Citicholine 3x250 mg iv• Ranitidine 2x1 amp• Paracetamol 4x500 mg iv
top related