Model dokumentasi nanda nic - noc · PDF fileDiagnosa keperawatan Diagnosa keperawatan Diagnosa keperawatan Diagnosa keperawatan Diagnosa keperawatan Diagnosa keperawatan Diagnosa

Model dokumentasi nanda nic - noc

Firdawsyi nuzula, S.Kp.,M.Kes

Domain & kelas taxonomy nanda

Promosi

kesehatan;

1. Kesadaran

kesehatan

2. Manajemen

kesehatan Eliminasi/pertukaran

;

1. Fungsi urinarius

2. Fungsi GI

3. Fungsi

integument

4. Fungsi

pernafasan

Nutrisi;

1. Proses

menelan

2. Pencernaan

3. Penyerapan

4. Metabolisme

5. Hidrasi

Persepsi/kognisi;

1. Perhatian

2. Orientasi

3. Sensasi &

persepsi

4. Kognisi

5. komunikasi

Aktivitas/istirahat;

1. tidur/istiirahat

2. Aktivitas/latiha

n

3. Keseimbangan

energi

4. Respon

cardiovas/pulm

onal

5. Perawatan diri

Domain & kelas taxonomy nanda

Persepsi diri;

1. Konsep diri

2. Harga diri

3. Citra tubuh

Hubungan peran;

1. Peran pemberi

asuhan

2. Hubungan

keluarga

3. Penampilan

peran Seksualitas;

1. Identitas

seksual

2. Fungsi seksual

3. reproduksi

Prinsip hidup;

1. Nilai

2. Keyakinan

3. Keselarasan

nilai/

keyakinan

tindakan

Koping/toleransi

stress;

1. Respon pasca

trauma

2. Respon koping

3. Stress neuro-

behavioral

Pertumbuhan/perk

embangan;

1. Pertumbuhan

2. perkembangan

Kenyamanan;

1. Kenyamanan

fisik

2. Kenyamanan

lingkungan

3. Kenyamanan

sosial

Kemanan/perlindu

ngan;

1. Infeksi

2. Cidera fisik

3. Perilaku

kekerasan

4. Bahaya

lingkungan

5. Proses

pertahanan

tubuh

6. termoregulasi

domain

kelas

kelas

Diagnosa keperawatan

Diagnosa keperawatan

Diagnosa keperawatan

Diagnosa keperawatan

Diagnosa keperawatan

Diagnosa keperawatan

Diagnosa keperawatan

Diagnosa keperawatan

Diagnosa keperawatan

Diagnosa keperawatan

Diagnosa keperawatan

Diagnosa keperawatan

Diagnosa keperawatan

Diagnosa keperawatan

Diagnosa keperawatan

Diagnosa keperawatan

Diagnosa keperawatan

Nanda diagnose

Find a diagnose;

Identifikasi keluhan

Masukkan domain

Masukkan kelas

Lihat definisi

Lihat batasan karakteristik

example

Identifikasi keluhan; sering terbangun jika tidur tidak

tahu penyebabnya

Masukkan domain; 4

Masukkan kelas; 1

Lihat definisi; insomnia

Lihat batasan karakteristik; insomnia

Pengkajian skrining

• Pengumpulan data

• Analisis data

• Pengelompokan informasi

Potensial diagnosis

• Pertimbangan semua kemungkinan diagnosis yg ssi dg informasi yg tersedia

Pgkajian mendalam

• Fokus pulta

• Analisis data

• Konfirmasi/remove diagnosis potensial

Diagnosis keperawatan

• Menentukan prioritsa diagnosis keperawatan

Langkah-langkah dari pengkajian diagnosis

• Ds;

• merasa takut BB naik

• Merasa perlu menurunkan BB 3 kg utk mencapai BB ideal

• Keluhan srg sakit kepala & perut

• Do;

• Gadis 14 tahun

• TB=160 kg

• BB=45 kg

• 10 bulan yll BB 51 kg dg TB=158 cm

Pengumpulan data

• Kebutuhan nutrisi utk remaja perempuan

• Harga diri, teori citra diri

• Teori stress & koping

Pengetahuan keperawatan

• BB tdk normal (BB kurang) BB ideal/IMT

• Cemas ttg BB

• Peningkatan tgkat stress (citra tubuh, takut BB), sakit kepala& perut

informasi

• Ds;

• merasa takut BB naik

• Merasa perlu menurunkan BB 3 kg utk mencapai BB ideal

• Keluhan srg sakit kepala & perut

• Do;

• Gadis 14 tahun

• TB=160 kg

• BB=45 kg

• 10 bulan yll BB 51 kg dg TB=158 cm

Pengumpulan data

• Kebutuhan nutrisi utk remaja perempuan

• Harga diri, teori citra diri

• Teori stress & koping

Pengetahuan keperawatan • BB tdk

normal (BB kurang) BB ideal/IMT

• Cemas ttg BB

• Peningkatan tgkat stress (citra tubuh, takut BB), sakit kepala& perut

informasi

• Ketidakseimbangan nutrisi kurang dr kebutuhan (00002)

• Gangguan ncitra tubuh (00118)

• Harga diri rendah situasional (00120)

Diagnosis potensial

pernyataan diganggu teman sekolah krn masalah

BB kini tlh berhenti

Ingin menurunkan BB 3 kg

Menimbang BB 2/3 kali dlm sehari

Memonitor asupan kalori secara ketat

Pernyataan “anda tdk mengerti, orang tidak suka

orang gemuk!”

Penerimaan teman sebaya meningkatkan

keinginan yg kuat utk “menyesuaikan diri”

Sangat berfokus pd penampilan sekolah

Pernyataan bahwa dia cerdas akan tetapi butuh

beasiswa utk masuk PT krn biaya

menunjukkan kesulitan utk tidur & terbangun

tanpa merasa beristirahat

Pernyataan bahwa orang tua & keluarga memberi

dukungan yg kuat

Pernyataan bahwa dia adalah “pribadi yg kuat

ketika saya memikirkan sesuatu, aku tahu aku bisa

melakukannya!’ tersenyum saat dia berbicara

tentang kekuatan tekadnya Pengkajian

mendalam

Definisi dr setiap

masalah ;……….

Batasan karakteristik dr

setiap masalah ;………..

Faktor yg berhubungan

dr setiap masalah ;…….

Komponen diagnosis keperawatan

Label / nama dan

definisi (Axis 1 – 7)

Faktor yg

berhubungan /

faktor resiko

Definisi

karakteristik

axis

Fokus diagnosis

Subjek diagnosis

Penilaian

Lokasi

axis

Usia

Waktu

Status diagnosis

NOC (nursing outcomes classification) Kriteria hasil dan indikator

Tujuan penyeragaman outcomes

Memudahkan pengaturan sistem informasi keperawatan

Memberikan definisi sama pada setiap intepretasi

data

Mengukur kualitas asuhan keperawatan

Mengukur efektifitas asuhan keperawatan

Meningkatkan inovasi keperawatan

Pernyataan/kalimat outcomes

konsisten

Memberikan pengertian yang sama terhadap sebuah

istilah

Bukan menjelaskan kegiatan perawat

Bukan diagnosa keperawatan

Dapat diukur

Dapat dimengerti

spesifik

Outcomes vs intervention

Intervensi keperawatan harus:

Menghasilkan O positif

Mengarah pada O positif

Berdasarkan O positif

Meningkatkan O positif

Mempertahankan O positif

Mencegah perburukan O

Dilakukan sebelum evaluasi O

Diganti bila O negatif

Kapan Outcomes diukur?

Saat mengkaji pasien

Saat akan dilakukan intervensi

Saat dilakukan intervensi

Saat setelah dilakukan

intervensi

Saat “jatuh tempo”

NOC COMPONENT

A neutral label or name used to characterize the behavior or patient status A list of indicators that

describe client behavior or patient status A five point scale tp rate the

patients status for each of the indicator

NANDA/NOC LINKAGE Setiap diagnosa

keperawatan diikuti oleh kriteria hasil yg diharapkan sbg alat ukur dalam mengidentifikasi masalah utk menentukan intervensi apa yg paling tepat diberikan

Membuat noc

Tanpa NNN 1. Tentukan

diagnosa 2. Masukkan

domain 3. Masukkan kelas 4. Pilih kriteria 5. Pilih indikator 6. Tentukan skala

Dengan NNN 1. Tentukan diagnosa 2. Pilih kriteria 3. Tentukan skala

NIC NOC IOWA International Project / Judith M wilkinson

Tujuan penyeragaman NIC

Standarkan intervensi

Memberikan definisi yg sama tentang diagnosa

Mempermudah sistem informasi keperawatan

Memudahkan pengajaran

Mengukur biaya keperawatan

Memudahkan perencanaan administrasi/unit cost

Meminimalkan kesalah fahaman antar perawat

Komponen intervensi

pengkajian/diagnostik/ observasi Tindakan mandiri

perawat/terapeutik Pendidikan

kesehatan/health education Kolaborasi tindakan media

Nic component

Name or label A definition A set of activities the nurse does to carry out the intervention