MEDICINA LABORATORIAL MICROBIOLOGIA Maria Ana Pessanha -2009.
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MEDICINA LABORATORIALMEDICINA LABORATORIAL
MICROBIOLOGIAMICROBIOLOGIA
Maria Ana Pessanha -2009
MicrobiologiaMicrobiologia
• Flora bacteriana – sua importância e composição.
• Colheitas e transporte de diversos produtos biológicos.
• Processamento e interpretação clínica.
Flora bacteriana normalFlora bacteriana normal• Constituída por mais de 200 espécies de
bactérias. Depende de factores genéticos, da idade , sexo, stress, estado de nutrição e dieta.
• A interacção é dinâmica e mutualista: a flora normal recebe do hospedeiro nutrientes num ambiente estável com temperatura constante, protecção e transporte.
Flora bacteriana normalFlora bacteriana normal
• O hospedeiro obtém da flora normal benefícios nutricionais com síntese por ex. de vitaminas K e B12, estimulação da imunidade com produção de anticorpos “naturais” e prevenção da colonização por bactérias patogénicas por produção por ex. de bacteriocinas, que inibem o crescimento de outras espécies.
Flora bacteriana normalFlora bacteriana normal• A flora está adaptada aos diversos locais do
hospedeiro através de ligandos ou adesinas que se ligam a receptores específicos nas células do hospedeiro.
• A localização preferencial depende do tropismo para determinados tecidos, da especificidade dos receptores e da capacidade de construir ou integrar biofilmes.
S. aureusS. aureus num cateter vascular num cateter vascular
Biofilme - FormaçãoBiofilme - Formação
BiofilmeBiofilme• As bactérias que vivem em biofilmes têm
propriedades diferentes das que vivem livres no meio ambiente. A protecção permite que elas cooperem e interajam e se tornem resistentes a detergentes e antibióticos.
• Ao mecanismo de percepção da densidade celular foi chamado “Quorum sensing”.
• O “QS” permite a comunicação entre as bactérias e coordena as suas actividades a um nível multicelular.
BiofilmeBiofilme
De acordo com o CDC os biofilmes são tolerantes aos antimicrobianos e são responsáveis por cerca de 80% de todas as infecções. A tolerância do biofilme é devida à persistência de uma pequena quantidade de bactérias que ficam invulneráveis à acção destes agentes. (Brooun et al, 2000; Spoering and Lewis, 2001)
Quorum SensingQuorum Sensing• A produção de subtâncias anti-quorum
sensing pode ser uma das alternativas, no futuro, para criar alternativas aos antimicrobianos actuais.
• O bloqueio das comunicações célula-a-célula entre as diversas espécies de bactérias pode prevenir a sua patogenecidade.
COLHEITA DE PRODUTOS BIOLÓGICOS
• Urina• Exsudado vaginal e uretral• Infecções respiratórias altas• Infecções respiratórias baixas• Infecções gastro-intestinais• Hemoculturas• Cateteres vasculares• Liquido cefalo-raquidiano.
UrinaConsiderações Gerais• Nunca colher urina de arrastadeira, urinol ou saco de algália.• Não enviar pontas de algália.• Não colocar os dedos no interior do recipiente• Enviar a urina o mais rapidamente possível para o laboratório.
Semear até uma hora após a colheita ou refrigerar até 24 horas. Métodos de colheita• Jacto médio• Punção de catéter urinário• Punção supra-púbica• Saco colector em crianças
Colheita do jacto médio – Mulher
1) Antes de iniciar a colheita efectuar a lavagem higiénica das mãos;
2) Com uma das mãos, afastar os grandes lábios e manter essa posição durante toda a colheita;
3) Com compressas embebidas em água e sabão (não utilizar anti-sépticos, pois podem inibir o crescimento dos microrganismos), proceder à lavagem da vulva da frente para trás, com uma compressa de cada vez, repetir a operação três vezes;
4) Usando o mesmo processo, lavar só com água esterilizada e secar;
5) Iniciar a micção, desprezando o primeiro jacto e colher 10-20cm3 para recipiente esterilizado de boca larga.
Colheita do jacto médio – Homem
1) Antes de iniciar a colheita efectuar a lavagem higiénica das mãos;2) Afastar o prepúcio e manter essa posição durante toda a colheita;3) Limpar a glande com compressas embebidas em água e sabão4) Usando o mesmo processo, lavar agora só com água esterilizada e
secar; 5)Iniciar a micção, desprezando o primeiro jacto e colher 10-20 cm3
para recipiente esterilizado de boca larga.
Punção de catéter urinário - Doente algaliado
• Clampar a algália durante 10-15 minutos;• Desinfectar com álcool a 70º a porção distal da
algália;• Com agulha e seringa estéreis aspirar a urina;• Transferir a urina para recipiente esterilizado.
Punção supra-púbica
• Doente com bexiga cheia;• Desinfectar a pele da região supra-púbica com a
solução anti-séptica segundo a política de anti-sépticos do hospital;
• Com agulha e seringa estéreis, puncionar a pele e bexiga ao nível do 1/3 inferior da linha que une o umbigo à sínfise púbica;
• Aspirar a urina e colocá-la em recipiente esterililizado.
Na criança sem controlo dos esfíncteres
• Lavar muito bem com água e sabão toda a área genital;
• Limpar com água esterilizada;Secar com compressa esterilizada;
• Aplicar um saco autocolante estéril;• Se, ao fim de 30 minutos não tiver urinado, retirar o
saco e repetir todo o procedimento anterior;• Transferir a urina para recipiente esterilizado.
Microrganismos mais frequentemente isolados na urina:– E.coli, Proteus mirabilis, Klebsiella
pneumoniae– Enterococcus faecalis, Staphylococcus
saprophyticus, Staphylococuus aureus– Candida albicans– Pseudomonas aeruginosa
Exsudado vaginal / uretral
• Exsudado vaginal:Colheita efectuada para pesquisa de Gardnerella vaginalis, Neisseria gonorrhoeae, Candidas e Trichomonas vaginalis.
• Exsudado uretral: Neisseria gonorrhoeae• Raspado células epiteliais: Chlamydia
trachomatis e Mycoplasmas genitais
Colher com espéculo sem lubrificante ou humedecido com soro fisiológico estéril;
Com uma zaragatoa de alginato de cálcio ou dacron colher a amostra da zona de maior exsudado ou do fundo de saco vaginal posterior. Repetir a operação com uma 2ª zaragatoa. - Uma das zaragatoas destina-se à execução do esfregaço a realizar no acto da colheita. A outra zaragatoa deve colocar-se em meio de transporte com carvão, que se deve manter à temperatura ambiente.
Exsudado vaginal
Exsudado uretralA amostra deve colher-se antes da 1ª micção da manhã.
Se não fôr possível, esperar pelo menos uma hora após a última micção;
Limpar cuidadosamente a mucosa circundante com gaze esterilizada; Introduzir uma zaragatoa fina e flexível até 2 cm dentro da uretra. Recolher o exsudado com um movimento de rotação para o exame directo a realizar no acto da colheita. Repetir a operação com uma 2ª zaragatoa para o exame cultural, que se deve introduzir em meio de transporte com carvão e manter à temperatura ambiente.
Exsudado vaginalPesquisa de Chlamydia
• Os métodos culturais são mais sensíveis e específicos, mas devido à sua complexidade e custo não são efectuados na rotina da maior parte dos laboratórios.
• Os métodos não culturais incluem a pesquisa de corpos elementares, antigénios, ác. nucleicos, por técnicas de imunofluorescência directa, EIA ou sondas de ác. nucleicos.
• As amostras adequadas não são as secreções, mas sim os raspados, já que a Chlamydia trachomatis se encontra nas células do epitélio cilíndrico. Não são adequadas amostras vaginais.
Exsudado vaginal Pesquisa de Chlamydia
Esfregaço endocervical• Remover o excesso de muco com zaragatoa
de alginato de cálcio ou dacron; • Inserir uma nova zaragatoa no canal
endocervical e rodar; • Evitar contacto com a mucosa vaginal;• Transportar e conservar a amostra de acordo
com a informação comercial utilizada
Exsudado uretralPesquisa de Chlamydia
Esfregaço uretral:• Limpar qualquer exsudado;• Inserir uma zaragatoa fina 2 a 4 cm na
uretra e rodar;• Restantes procedimentos iguais ao
exsudado endocervical.O doente não deve urinar pelo menos 1 hora
antes da colheita
Exsudado vaginal /uretralPesquisa de Mycoplasma /Ureoplasma
• Remover o excesso de muco• Inserir a zaragatoa e colher a amostra por
raspagem vaginal ou uretral• Colocar a zaragatoa no frasco com meio de
transporte• Enviar de imediato para o laboratório.
Pesquisa de Streptococcus - hemolitico do grupo B
• Na gravida entre a 35ª - 37ª semana de gestação.
• É uma pesquisa de colonização para prevenção da sépsis neonatal precoce e importante para instituição pa profilaxia antibiótica na altura do parto.
Pesquisa de Streptococcus - hemolitico do grupo B
• Colheita:– Com zaragatoa colher uma amostra no terço
inferior da vagina, com outra zaragatoa colher amostra no recto.
– Colocar as zaragatoas em meio de transporte sem carvão que se deve manter à temperatura ambiente.
– Enviar de imediato para o laboratório.
Infecções respiratórias altas
• Exsudado faringeo: Streptococcus - hemoliticos dos grupos A, C e G. Se solicitado pode ser efectuada a pesquisa de Arcanobacterium hemolyticum, Angina de Vincent, Corynebacterium diphteriae, Bordetella pertussis e N. gonorrhoea e N. meningitidis para despiste de portadores.
• Exsudado nasal: portadores de S. aureus meticilina resistente.
Infecções respiratórias altasExsudado faringeo
• Não obter amostra se existir inflamação da epiglote, pois pode causar espasmos com consequente obstrução respiratória;
• Baixar a língua com espátula;• Colher com zaragatoa apropriada ao microrganismo a
pesquisar, entre os pilares e por detrás da úvula – faringe posterior, amígdalas e qualquer área inflamada ou ulcerada. (Evitar tocar nas bochechas, língua, úvula ou lábios);
• Enviar no meio de transporte apropriado ao microrganismo a pesquisar.
Infecções respiratórias altasExsudado nasal
Inserir uma zaragatoa estéril em cada narina até encontrar resistência (mais ou menos a nível dos cornetos);Rodar a zaragatoa contra a mucosa nasal;Colocar no meio de transporte.
Infecções respiratórias baixasExpectoração
• Pesquisa de: Streptococcus pneumoniae, H. influenzae, Moraxella catarrhalis, S. aureus.
• Pesquisa de Legionella pneumophila, Chlamydophila pneumoniae e Mycoplasna pneumoniae por detecção do antigénio ou de anticorpos.
Infecções respiratórias baixasExpectoração
• Preferir a 1ª amostra da manhã em jejum. Lavar a boca e gargarejar só com água antes de iniciar a colheita;
• Instruir o doente para colher expectoração por tosse profunda e não saliva ou secreções nasais;
• Colher o produto em recipiente esterilizado, de boca larga e que feche herméticamente.
Infecções respiratórias baixasExpectoração
Se o doente não conseguir expectorar esta pode ser induzida por:
- Cinesioterapia respiratória. - Nebulização efectuada apenas com NaCl
0,85% (inalar 20 a 30 ml de uma solução de 3- 10% de NaCl 0,85% em H2O.
Aparelho gastro-intestinal
Fezes – Exame Bacteriológico:
Despiste por rotina de Salmonella spp, Shigella spp, Campylobacter jejunii/coli. Em certos casos e após contacto com o Laboratório: Yersinia enterocolítica,Vibrio, E.coli enterotoxigénica e Aeromonas hidrophyla. O despiste de C. difficile é efectuado sempre que solicitado sendo as fezes colhidas sem meio de transporte.
Fezes• Colheita: colher para um recipiente limpo e
seco e transferir uma porção do tamanho de uma noz com muco, pús ou sangue para um recipiente com meio de transporte apropriado (meio de Cary-Blair ou meio com glicerol)
• Não são válidas amostras contaminadas com urina.
FezesExame parasitológico: • Despiste, por rotina, dos parasitas mais habituais
entre nós. Para pesquisa de parasitas mais raros consultar o laboratório de microbiologia.
• A pesquisa de Cryptosporidium spp só se justifica em doentes imunocomprometidos e crianças em casos de diarreia comprovada.
É aconselhada a colheita de 3 amostras com 1 ou 2 dias de intervalo.
Colheita para recipiente limpo e seco.No caso de fezes muito líquidas, colocar cerca de 5-10
ml de fezes em recipiente limpo e seco.No caso de fezes semi-moldadas, colocar uma porção do
tamanho de uma noz em recipiente limpo e seco.
FezesExame parasitológico
Hemoculturas
Número e “timing” das colheitas:• Habitualmente são suficientes 3 hemoculturas em 24 horas,
colhidas separadamente, sendo o intervalo entre as colheitas variável conforme a situação do doente ou a urgência do início de administração de antibióticos. Um só frasco pode levar a que uma bacteriémia intermitente não seja diagnosticada assim como pode dificultar a interpretação do significado clínico de certos microrganismos isolados.
• Sépsis aguda: Três frascos de hemocultura colhidos separadamente e em locais diferentes antes de iniciar a terapêutica antibiótica
Hemoculturas• Endocardite aguda - Obter três frascos de hemocultura por
3 punções venosas com 1-2 horas de intervalo e iniciar a terapêutica.
• Endocardite subaguda - Três frascos de hemocultura no 1º dia (intervalos de mais ou menos 15 minutos). Se 24 horas depois forem negativas, obter mais três..
• Febre de etiologia desconhecida (SFI): Obter três frascos de hemocultura com, pelo menos, 1 hora de intervalo. Se estes são negativos 24-36 horas depois, colher mais duas hemoculturas com 1 hora de intervalo.(A informação obtida com mais de quatro hemoculturas é mínima.)
Hemoculturas• O volume de sangue é crítico, porque a
concentração de microrganismos na maioria das bacteriémias é baixa, especialmente se o doente já está com antibioterapia. Nas crianças a concentração de microrganismos durante as bacteriémias é maior que nos adultos pelo que é necessário menos sangue.
• O volume de sangue a colher e recomendado é: Crianças 1 - 5 ml por punção venosa Adultos 10 – 30ml por punção venosa
HemoculturasSeleccionar a veia periférica a puncionar.Desinfectar o local da punção com álcool a 70% de modo concêntrico e do interior para a
periferia. Repetir a operação com tintura de iodo a 2%, ou seguir a política de anti-sépticos do
hospital;Deixar o desinfectante secar; Nota: Não palpar a veia após a desinfecção da pele e antes de inserir a agulha, se isto
acontecer repita todo o processo de desinfecção. Desinfectar a rolha de borracha do frasco com álcool. Aspirar o sangue e inocular os frascos (sem mudar de agulha);Após a colheita, limpar a pele dos restos de iodo com álcool, para prevenir reacções
adversas ao iodo;Arrumar o material de colheita de acordo com as Recomendações Básicas.Se pretender pesquisa de Brucella spp indique-o claramente na requisição pois este exame
exige um tempo de incubação superior ao habitual. • Nunca refrigerar as hemoculturas.
Hemoculturas
• O volume de sangue a introduzir em cada frasco depende do volume de meio existente no frasco. A diluição final deve ser de 1: 5 a l:10. Habitualmente os frascos comercializados mencionam a quantidade de sangue a introduzir ou, então, a quantidade de meio existente no frasco.
Cateteres intravasculares• O envio de catéter para exame bacteriológico só é
aconselhado se existirem sinais de infecção relacionadas com o catéter.
• A técnica utilizada é a de Maki, assim:• Antes de retirar o catéter colher sangue para hemocultura de
uma veia periférica, pois só assim será possível valorizar o exame cultural do catéter;
• Desinfectar a pele em redor do catéter, utilizando um anti-séptico de acordo com a política de anti-sépticos do hospital;
• Retirar o catéter;• Cortar assepticamente cerca de 3-5 cm da porção terminal do
catéter e colocá-lo em recipiente esterilizado.
Liquido céfalo-raquidianoPunção Lombar: • Desinfectar o local de colheita com uma solução anti-séptica e
álcool, de acordo com a política de anti-sépticos do hospital;• Inserir a agulha com o mandril. Quando o espaço
subaracnoideu fôr atingido remover o mandril, o fluido espinal aparecerá na agulha;
• Recolher o líquor para tubo esterilizado de centrífuga com encerramento hermético. Habitualmente são necessários três tubos, que devem ser numerados;
• De imediato enviar o líquor ao laboratório. Nunca refrigirar o LCR.
Nota: Devem realizar-se simultâneamente hemoculturas.
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