MANEJO INICIAL DEL PACIENTE POLITRAUMATIZADO JUAN FERNANDO MUÑOZ R MEDICO PLANTA FUNDACION PANZENU ENERO DE 2013.
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MANEJO INICIAL DEL PACIENTE POLITRAUMATIZADO
JUAN FERNANDO MUÑOZ RMEDICO PLANTA
FUNDACION PANZENUENERO DE 2013
EL TRAUMA CONSTITUYE UNO DE LOS PRINCIPALES PROBLEMAS DE SALUD
PÚBLICA EN EL MUNDO Y, PARTICULARMENTE, EN COLOMBIA, POR SU
ALTA INCIDENCIA Y SUS IMPLICACIONES SOCIALES, ECONÓMICAS Y MORALES.
• Según datos publicados por el DANE de Colombia, las muertes violentas ocupan el primer lugar entre las causas de mortalidad, por encima del cáncer y de las enfermedades cardiovasculares.
• El grupo de población más afectado se encuentra entre los 15 y los 45 años, (promedio de 23 años) con resultados económicos nefastos por la pérdida de años de vida productiva.
MEDIDAS DE PROTECCION
• Paciente portador potencial de enfermedades transmisibles
• Uso de guantes, tapabocas, anteojos, ropa impermeable.
• Manejo cuidadoso de los elementos cortopunzantes. Todos deben ser desechados en guardianes.
• Manejo adecuado de líquidos corporales y tejidos.
• Lavado inmediato de las manos y superficies corporales si hay contacto o contaminacion.
PERFIL TRIFÁSICO DE LA MORTALIDAD POR TRAUMA
Inmediata: de segundos a minutosobstrucción de las vias aéreas
lesiones medulares altas
trauma craneoencefálico severo
exanguinación
Precoz: de minutos a horaslesiones severas que producen
hemorragias y/o lesiones craneoencefálicas
Tardia: en dias o semanaspor sepsis y/o fallo multiorgánico
C
MECANISMO DE TRAUMA
• Trauma Cerrado o Contuso
• Impacto vehicular
• Arrollamiento o Atropellamiento
• Accidente de motocicleta-bicicleta
• Caidas
• Asaltos
• Explosiones• Trauma Penetrante
• Arma blanca
• Arma de fuego
HISTORIAL DEL TRAUMA
HISTORIAL DEL TRAUMA
Colisión trasera o
delantera
Conductor no
restringido
Dolor en la rodilla,
revisar cadera
Cristal roto
Laceración en
frente. Revisar
trauma en pecho
HISTORIAL DEL TRAUMA
HISTORIAL DEL TRAUMA
Colisión trasera
“LATIGAZO”
Daños al área
cervical
Trauma a cabeza
Cambios
neurológicos
PREPARACIÓN
• Fase prehospitalaria:• Aviso al servicio antes del traslado del paciente
• Activación del equipo a cargo de la recepción
• Elección del nivel asistencial adecuado a la complejidad del caso
• Fase hospitalaria:• Preparación del area de resucitación para la
recepción del paciente
• Activación de los servicios de laboratorio, radiologia, hemoterapia, quirófanos
• Protección adecuada contra enfermedades transmisibles
TRIAGE
• La prioridad se establece de acuerdo a las premisas del ABC
• Empieza en el mismo lugar de los hechos
• Situaciones de Triage mas frecuentes:• Victimas múltiples: El número de los pacientes y la severidad
de sus lesiones no exceden las posibilidades del hospital.
• Victimas en masa: El número de los pacientes y la severidad de sus lesiones exceden la posibilidades del hospital. “Mayores posibilidades de sobrevida”
ELEMENTOS NECESARIOS PARA ATENCION DE TRAUMA
Es necesario seguir un esquema ordenado, rápido, sencillo, fácil de recordar y de aplicar. (ATLS), comprende tres fases:I. Revisión Primaria
II. Resucitación
III. Revisión Secundaria
REVISION PRIMARIA
• Evaluación y tratamiento acorde con el tipo de lesión, signos vitales y mecanismo de lesión.
• A - B - C - D - E
• Condiciones críticas para la vida serán manejadas simultáneamente.
• Igual secuencia de prioridades para pacientes pediátricos, embarazadas y ancianos, teniendo en cuenta las respectivas diferencias y condiciones.
AA. VIA AÉREA Y PROTECCIÓN
CERVICAL
• Principal causa de muerte de pacte pxtx es la incapacidad para proporcionar oxigeno al cerebro y organos vitales.
• Suponer que todo pcte pxtx tiene lesion de columna cervical hasta que se demuestre la contrario. (PROTECCION DE COLUMNA CERVICAL).
AA. VIA AÉREA Y PROTECCIÓN
CERVICAL
• Asegurar la existencia de una via aérea permeable• Inspección • Aspiración de secreciones o sangre• Maniobras favorecedoras
• Instalar una via aérea• Cánulas naso u orofaríngeas• Intubación naso u orotraqueal (máscaras)• Cricotiroidotomia
• Mantenerla permeable y evitar la aspiración
• Proteger la columna cervical, manteniéndola inmóvil en todo momento Collar Cervical !!!
AA. DIAGNOSTICO DE VIA AEREA
• TENER EN CUENTA:1. Pctes con obstruccion de via aerea
2. Pctes con riesgo de desarrollar obstruccion de la via aerea.
• Signos de obstruccion de la via aerea:• Agitacion• Alteracion de la conciencia• Retracciones intercostales y utilizacion de musculos
accesorios• Respiracion ruidosa: estridor o ronquidos.
A• Pcte con riesgo de obstruccion de VA:
• Pcte inconsciente con TEC
• Pcte bajo efectos de drogas o alcohol
• Tx maxilo facial severo
• Tx cervical
• Tx toracico
• Negativa para colocarse en decubito supino
A. DIAGNOSTICO DE VIA AEREA
MANEJO DE VIA AEREA
• Medidas iniciales
• Manejo mantenimiento
• Via aerea definitiva• Intubacion orotraqueal
• Intubacion nasotraqueal
• Via aerea quirurgica
FRENTE MENTON
SUBLUXACION MANDIBULAR
CÁNULA OROFARINGEA
No se utilizan cánulas orofaríngeas en pacientes conscientes por la posibilidad de inducir vómito y broncoaspiración.
CÁNULA NASOFARINGEA
CONTRAINDICADA:
• fractura de la lamina cribiforme• equimosis periorbitaria
• hemorragia nasal
• rinoliquia), por el riesgo de producir lesión cerebral.
INTUBACIÓN OROTRAQUEAL
• O2 a 15 l/m
Punzocath 12 o 14
CRICOTIDOIDOTOMIA
CRICOTIDOIDOTOMIA
BB. RESPIRACIÓN Y VENTILACIÓN
• M-E-S
• Aporte de oxigeno de rutina
• Asistencia ventilatoria de ser necesaria
• Objetivo: Favorecer el transporte adecuado de oxigeno en la sangre
• Evaluar por la clínica !!!
Sistema Inhalación %
Flujo de O2 (lts/min)
Cánula nasal 24-40 2-6 Máscara de Venturi 24-40 4-8 Máscara facial 50 8-12 Con reservorio 90 10-12
SISTEMAS DE ADMINISTRACIÓN DE O2
BB. DIAGNOSTICO DE
VENTILACION
• Exponer el torax
• Simetria del torax
• Amplitud del movimiento en ambos hemitorax
• Buscar heridas y distension de las venas del cuello
• Auscultar, Palpar y percutir el torax
• Neumotórax a Tensión
• Neumotórax Abierto
• Taponamiento Cardíaco
• Contusión Pulmonar Masiva
• Hemotórax Masivo
Diagnóstico Clínico y Tratamiento Inmediato !!!
B. DIAGNOSTICO DE VENTILACION
BB. MANEJO DE VENTILACION
• Neumotorax a tension• Yelco
• Toracostomia
• Neumotorax abierto• Valvulo unidireccional
• Taponamiento cardiaco
• Contusion pulmonar
CC. CIRCULACIÓN Y CONTROL DE LA
HEMORRAGIA
• Hemorragia = causa de muerte precoz
• Cualquier grado de hipotension = hemorragia
• Diagnostico de la circulacion
• Manejo de la circulacion
CC. CIRCULACIÓN Y CONTROL DE LA
HEMORRAGIA
• Diagnostico• Estado de conciencia• Color de la piel • Venas del cuello• Pulsos/llenado capilar
CC. CIRCULACIÓN Y CONTROL DE LA
HEMORRAGIA• Manejo básico del shock
• Reanimación cardio-pulmonar ACLS
• Restitucion de volemia: Canalizacion de 2 VP, de grueso calibre (14–16) administración segun respuesta con cristaloides tibios, toma de laboratorios.
• Control de la hemorragia• Hemorragias externas• Torax • Abdomen • Pelvis • Fx de huesos largos
• Sonda vesical y gastrica
C. CIRCULACIÓN Y CONTROL DE LA HEMORRAGIA
D. EVALUACIÓN NEUROLÓGICA
DRápida: A V D I
Conciente/Alerta
Responde al estímulo Verbal
Responde al estímulo Doloroso
No responde a ningun estímulo, Inconciente
Detallada: Escala de Coma Glasgow (3-15)
Evaluación de las Pupilas: asimetria > 1mmOJO: factores de confusión:
Shock
Intoxicación por Alcohol/ Drogas/ Medicación
Hipoxemia
Lesiones medulares
D. EVALUACIÓN NEUROLÓGICA
EE. ESPOSICION Y PREVENCION
DE HIPOTERMIA
• EXPOSICION COMPLETA DEL PACIENTE
• CUBRIR CON MANTAS SECAS Y TIBIAS
• LEV TIBIOS
REVISION SECUNDARIA
• Reevaluacion frecuente del ABCD
• Anamnesis• Mecanismo del trauma
• Escena del accidente
• Estado inicial
• Antecedentes (alergias, medicamentos, Px, ultima comida, consumo alcohol/drogas)
• Examen fisico“de la cabeza a los pies” Debe ser un ex. físico minucioso. Cuidar hipotermia!!• Incluye: Cabeza-Región Maxilofacial-Cuello-
Tórax-Abdomen-Periné-Recto-Vagina-Sist.Esquelético-Exámen neurológico
• Estudios diagnosticos
EXAMEN FISICO
• CABEZA: identificar• Heridas
• Contusiones
• Depresiones
• Hemorragia nasal u otorraquia
• Equimosis periorbitaria o retroauricular
EXAMEN FISICO
• NEUROLOGICO• Escala de glasgow• Simetria y respuesta pupilar• Simetria movimientos de extremidades
ESCALA DE GLASGOW
EXAMEN FISICO
• MAXILO FACIAL• COLUMNA CERVICAL Y CUELLO• TORAX• ABDOMEN• PERINE RECTO Y VAGINA• MUSCULO ESQUELETICO
Cuándo no se pone un foley???Hematoma de escroto
Sangre por la uretra
Próstata alta en examen rectal
SIEMPRE SE HACE T. RECTAL PRIMERO
Cuando no se pone un NSG???
Trauma evidente a la cara
Se coloca orogástrico
REVISION SECUNDARIA
• Completar los estudios iniciados o repetirlos requieren transporte a otro departamento o institucion
• Requisitos: Paciente completamente estable y con el examen físico completo !!!
• Estudios especializados (TAC, RMN, estudios contrastados, estudios endoscópicos)
REVISION SECUNDARIA
ESTUDIOS DIAGNOSTICOS
• Debe incluir 3 Rx• Columna cervical• Torax• Pelvis
• Ecografia abdominal
• TAC/RMN
CONSIDERACIONES FINALES
• Evaluacion por especialistas
• Necesidad de traslado del paciente• Con responsabilidad
• Con buena comunicación
• Con buena documentación
• Seguir protocolos bien definidos
• Cuidados continuos
TRAUMA A CABEZA
TAC - GCS
Contusion
Epidural
Subdural
SAH
Rx de craneo
FracturasDeprimida
lineal
TRAUMA ESPINAL
Inmobilización
Rx cervical tempranaAP, LAT, ODONTOIDE, Debe verse C1-T1
Localizar el nivel de daño
Solumedrol (metilprednisolona)
30mg/kg en 1hora
5 mg/kg/hr por 23 horas
TRAUMA AL TÓRAX
Verificar placa de toraxNeumotórax
Hemotórax
Mediastino
Verificar enfisema subcutáneo
Movimiento de la cavidad toráxica
Patrón respiratorio y calidad de los sonidos respiratorios
TRAUMA PÉLVICO Y DE EXTREMIDADES
Evaluar color, pulso, deformidad, llenado capilar
Prueba de embarazo y examen pélvico
Fractura de pelvis- Fijador externo- sábana. Pérdida de hasta 3 litros de sangre
Inspeccionar genitales masculinos antes del foley
Sangre por uretra, hematoma de escroto y próstata alta -NO
TRAUMA ABDOMINAL
Órganos mas afectados
Bazo-trauma romo
Hígado- penetrante
Dolor abdominal luego de trauma
Ecografia
TAC abdominal
Descartarlo en todo paciente con estado mental alterado
QUE VAMOS A HACER????QUE ESTÁ MAL?????
A- inmovilizar cuello, limpiar vía aérea, succionar.
B – intubación, tubo de torax
C- 2 líneas antecubitales angio 14-16
D- pupilas, GCS, AVPU
E- remover ropa y arropar para prevenir hipotermia
Rectal –foley, OROGASTRICO , RX Antibiótico y toxoide
Transferir a centro de trauma
CONCLUSIONES
• El éxito del buen manejo del paciente
politraumatizado esta en el trabajo en equipo.
• Sospechar trauma cervical en todo momento
• Seguir los ABC’s
• Manejo y tratamiento sistemático
• Evaluación primaria y secundaria
• Transferencia a centro asistencial adecuado
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