LUPUS NEFRITIS I TRETMANSKE OPCIJE OPCIJE nefritis i tretmanske opcije, … · LUPUS NEPHRITIS LUPUS NEPHRITIS Jedna od najozbiljnijih manifestacija sistemske bolesti SLE Prediktor
Post on 24-Oct-2020
9 Views
Preview:
Transcript
Udru
Udruenjeljekarazanefrologiju,dijalizuitransplantacijuuBosni
enjeljekarazanefrologiju,dijalizuitransplantacijuuBosniii
Hercegovini
Hercegovini
Prva
Prva
kolaiznefrologijeitransplantacije
kolaiznefrologijeitransplantacije
Neum,3.11.
Neum,3.11.-- 55-- 11.2006.g.
11.2006.g.
LUPUSNEFRITISITRETMANSKE
LUPUSNEFRITISITRETMANSKE
OPCIJE
OPCIJE
Doc.dr.SenijaRa
Doc.dr.SenijaRaii
Institutzanefrologiju
Institutzanefrologiju
Klini
KlinikicentarUniverzitetaSarajevo
kicentarUniverzitetaSarajevo
LUPUSNEPHRITIS
LUPUSNEPHRITIS
Jednaod
Jednaod
najozbiljnijih
najozbiljnijihmanifestacijasistemskebolesti
manifestacijasistemskebolesti
SLE
SLE
Prediktorlo
Prediktorloegishoda
egishoda
Prevalencarenalnebolesti
Prevalencarenalnebolesti u8velikihkohortnihstudija
u8velikihkohortnihstudija
variraod
variraod
3131--65%65%
WallaceDJ,Dubois1996
WallaceDJ,Dubois1996
ETIOLOGIJA
ETIOLOGIJA
HORMONSKIUTICAJI
HORMONSKIUTICAJI
GENETSKIFAKTORI
GENETSKIFAKTORI
PREDISPOZICIJAHLA
HAPLOTIPOVA
ZAPREDISPOZICIJAHLA
HAPLOTIPOVA
ZAAUTOIMUNITET
AUTOIMUNITET
IMUNODEFICIJENCIJE
IMUNODEFICIJENCIJE
FAKTORIOKOLINE
FAKTORIOKOLINE
PATOGENEZA
PATOGENEZA
ULOGAAUTOIMUNITETA
ULOGAAUTOIMUNITETA
Lupusnefritisjeudru
Lupusnefritisjeudru
ensaprodukcijom
ensaprodukcijom
nefritogenihantitijela
nefritogenihantitijela,kao
,kao
tosu:
tosu:
anti
anti --dsDNAantitijela
dsDNAantitijeladirektno
protivdsDNA
direktno
protivdsDNA
nekaanti
nekaanti --dsDNAantitijelaunakrsno
reagujusaGBM
dsDNAantitijelaunakrsno
reagujusaGBM
katjoni
katjoninaautoantijelaimajuve
naautoantijelaimajuve
iafinitetza
iafinitetza
anjoni
anjoninuGBM
nuGBM
autoantitijela
autoantitijelajasnogizotipaspremno
jasnogizotipaspremno
aktiviraju
aktiviraju
komplement
komplement
PATOGENEZA
PATOGENEZA
Autoantitijelavi
Autoantitijelaviegafinitetamoguformirati
egafinitetamoguformirati
intravaskularneimunekomplekse,
intravaskularneimunekomplekse, kojise
kojiseodla
odlauu
uu
glom
erulu
glom
erulu
Autoantitijelamoguvezatiantigenve
Autoantitijelamoguvezatiantigenve
lociranuGBM,
lociranuGBM,
formiraju
formirajuii imunekomplekseinsitu
imunekomplekseinsitu
Imunikompleksi
Imunikompleksipokre
pokreuinflamatorniodgovor
uinflamatorniodgovor
Histolo
HistolokitipLN
ovisiobrojnimfaktorima
kitipLN
ovisiobrojnimfaktorima
KLINI
KLINIKIILARORATORIJSKI
KIILARORATORIJSKI
PARAMETRIAKTIVNOSTILN
PARAMETRIAKTIVNOSTILN
Parametriglomerularnogo
ParametriglomerularnogoteteenjauaktivnomLN:
enjauaktivnomLN:
hematurija
hematurija
granuliranicilindri
granuliranicilindri
hijalinicilindri
hijalinicilindri
eritrocitnicilindri
eritrocitnicilindri
padglomerularnefiltracijeipojavaproteinurije
padglomerularnefiltracijeipojavaproteinurije
hipoalbuminemijaudru
hipoalbuminemijaudru
enasasignifikantnom
enasasignifikantnom
proteinurijom
proteinurijom
Znacitubulointersticijalnoo
ZnacitubulointersticijalnooteteenjeuLN:
enjeuLN:
hiperurikemija
hiperurikemija
renalnatubularnaacidoza
renalnatubularnaacidoza
padkoncentracionogindeksa
padkoncentracionogindeksa
IMUNOLO
IMUNOLO
KIPARAMETRIAKTIVNOSTILN
KIPARAMETRIAKTIVNOSTILN
Porasttitraanti
Porasttitraanti --dsDNAantitijela
dsDNAantitijela
VisoktitarCIC
VisoktitarCIC-- aa
NizaknivokomponentikomplementaC3iC4
NizaknivokomponentikomplementaC3iC4
(osobitoufokalnoproliferativnomidifuzno
(osobitoufokalnoproliferativnomidifuzno
proliferativnomLN)
proliferativnomLN)
Klini
KlinikirelevantanLN
udru
kirelevantanLN
udru
ensa:
ensa:
smanjenjem
kreatininklirensaza30%
smanjenjem
kreatininklirensaza30%
proteinurijom
preko1g/d
proteinurijom
preko1g/d
nalazrenalnebiopsijeukazujenaaktivninefritis
nalazrenalnebiopsijeukazujenaaktivninefritis
PATOHISTOLO
PATOHISTOLO
KADIJAGNOSTIKA
KADIJAGNOSTIKA
Renalnubiopsijubitrebalouraditiusvakog
Renalnubiopsijubitrebalouraditiusvakog
pacijentakojiimaklini
pacijentakojiimaklinikievidentanaktivnilupus
kievidentanaktivnilupus ,,
posebnosaprvomepizodom
nefritisa
posebnosaprvomepizodom
nefritisa
Rezultatibiopsije
Rezultatibiopsijesukorisni
sukorisniudeterminiranju
udeterminiranju
prognoze
prognozeii tretmana
tretmana
Nalaziklini
Nalaziklinikeilaboratorijskeevaluacijemogu
keilaboratorijskeevaluacijemogu
poslu
posluitikaoprediktorihistolo
itikaoprediktorihistolokogtipalupus
kogtipalupus
nefritisau70
nefritisau70-- 80%
pacijenata
80%pacijenata
WHOklasificiraLN
uVIkategorija
WHOklasificiraLN
uVIkategorija
KlasaIiklasaIILN
KlasaIiklasaIILN
KlasaI
KlasaI
Normalannalaz
Normalannalaz
KlasaII
KlasaII --AA
Nema
Nema
mezangijalnih
mezangijalnih
depozitailisu
depozitailisu
oskudni
oskudni
KlasaII
KlasaII--BB
Difuzna
Difuzna
mezangijalna
mezangijalna
hipercelularnost
hipercelularnost
saimunimdepozitim
asaimunimdepozitim
aumezangiju
umezangiju Klini
Klinikiblagarenalnabolest
kiblagarenalnabolest
(asimtomatskahematurijailiproteinurija)
(asimtomatskahematurijailiproteinurija)
KlasaIII
KlasaIII–– fokalnisegmentalni
fokalnisegmentalni
proliferativniLN
proliferativniLN
NaNasvjestlosnojmikroskopiji
svjestlosnojmikroskopiji::
proliferacijaendotelnihi
proliferacijaendotelnihi
mezangijalnih
mezangijalnih
elija,prisutnost
elija,prisutnost
nekrozeiskleroze
nekrozeiskleroze––
segmentalnomanjeod50%
segmentalnomanjeod50%
glomerulauklju
glomerulauklju
eno
eno
NaNaimunofluorescentnoj
imunofluorescentnoj
mikroskopiji
mikroskopiji:difuzni
:difuzni
mezangijalniiiregularniimuni
mezangijalniiiregularniimuni
depozitiukapilarnom
zidu
depozitiukapilarnom
zidu
NaNaelektronskoj
elektronskoj
mikroskopiji
mikroskopiji:subendotelijalni
:subendotelijalni
imezangijalniimunidepoziti
imezangijalniimunidepoziti
KlasaIV
KlasaIV––difuzniproliferativniLN
difuzniproliferativniLN
Svjetlosnamikroskopija:
Svjetlosnamikroskopija: proliferacija
proliferacija
endotelnih
endotelnih
elija(gubitakkapilarnog
elija(gubitakkapilarnog
prostora);pojavaleukocitnihinfiltrata,
prostora);pojavaleukocitnihinfiltrata,
varijabilnekoli
varijabilnekoliinenekroze,kre
inenekroze,kre
end
end
formacijeiskleroza.Hijalinidepoziti
formacijeiskleroza.Hijalinidepoziti
prisutniukapilarnom
zidu(
prisutniukapilarnom
zidu( ““wireloop
wireloop”” )i)i
krvnimsudovima(hijalinitrombi)
krvnimsudovima(hijalinitrombi) ––
>50%
>50%
glomeruladifuznozahva
glomeruladifuznozahvaeno
eno
Imunofluorescentnamikroskopija
Imunofluorescentnamikroskopija::
iregularniimunidepozitiumezangijui
iregularniimunidepozitiumezangijui
kapilarnimzidovima
kapilarnimzidovima
Elektronskamikroskopija
Elektronskamikroskopija::
velikisubendotelijalnii
velikisubendotelijalnii
mezangijalniimunidepoziti,te
mezangijalniimunidepoziti,te
povremenosubepitelijalni
povremenosubepitelijalni
iintramembranoznidepoziti
iintramembranoznidepoziti
Klini
Klinikemanifestacije
kemanifestacije:hipertenzija,
:hipertenzija,
edemi,nefrotskisindrom,aktivniurinarni
edemi,nefrotskisindrom,aktivniurinarni
sediment,pogor
sediment,pogoranjerenalnefunkcije
anjerenalnefunkcije
KlasaV
KlasaV––difuznimembranozniLN
difuznimembranozniLN
Svjetlosnamikroskopija
Svjetlosnamikroskopija:difuzno
:difuzno
odebljanje
odebljanjeGBMbezinflamatornih
GBMbezinflamatornih
infiltrata.Bojenjemsasrebromi
infiltrata.Bojenjemsasrebromi
trihromom
videsesubepitelijalni
trihromom
videsesubepitelijalni
depozitii
depozitii““spikes
spikes””naGBM
naGBM
Imunofluorescentna
Imunofluorescentna
mikroskopija:
mikroskopija: difuznidepoziti
difuznidepoziti
ukapilarnom
zidu
ukapilarnom
zidu
Elektronskamikroskopija
Elektronskamikroskopija::
subepitelijalniiintramembranozni
subepitelijalniiintramembranozni
imunidepoziti
imunidepoziti
Klini
Klinikemanifestacije
kemanifestacije::
nefrotskisindrom
nefrotskisindrom
KlasaVI
KlasaVI––skleroziraju
sklerozirajuiLN
iLN
Svjetlosnamikroskopija
Svjetlosnamikroskopija::
Uznapredovala
Uznapredovala
glomerularnaskleroza,
glomerularnaskleroza,
intersticijalnafibrozai
intersticijalnafibrozai
tubularnaatrofija
tubularnaatrofija––morfolo
morfolokeke
manifestacije
manifestacije
ireverzibilnogbubre
ireverzibilnogbubrenog
nog
ooteteenja
enja
Klini
Klinikemanifestacije
kemanifestacije::
signifikantnarenalna
signifikantnarenalna
insuficijencijaineodgovaraju
insuficijencijaineodgovaraju
namedikamentoznuterapiju
namedikamentoznuterapiju
OP
OPTIPRINCIPITERAPIJE
TIPRINCIPITERAPIJE
Osnovniciljterapije:
Osnovniciljterapije:
normaliziratirenalnufunkciju
normaliziratirenalnufunkcijuiliili
preveniratidaljuprogresijugubitkarenalnefunkcije
preveniratidaljuprogresijugubitkarenalnefunkcije
Terapijaovisiod:
Terapijaovisiod:
patohistolo
patohistolokognalazai
kognalazai
indeksaaktivitetaihroniciteta
indeksaaktivitetaihroniciteta
Tretiratiekstrarenalnemanifestacijeidrugevarijable
Tretiratiekstrarenalnemanifestacijeidrugevarijable
kojemogupoga
atibubrege
kojemogupoga
atibubrege
IZBORIMUNOSUPRESIVA
IZBORIMUNOSUPRESIVA
Ciklofosfamid
Ciklofosfamidjejegeneralno
generalno
prihva
prihva
enkaostandardnitretman
enkaostandardnitretman
tetekogLN
idrugih
kogLN
idrugihivotno
ivotno--
ugro
ugro
avaju
avajuihmanifestacijaSLE
ihmanifestacijaSLE-- aa
NEDOSTACICIKLOFOSFAMIDA
NEDOSTACICIKLOFOSFAMIDA
Signifikantandiopacijenataneuspijevaposti
Signifikantandiopacijenataneuspijevapostiiremisiju
iremisiju
saciklofosfamidom
(15%)
saciklofosfamidom
(15%)
Razvijarelapsaktivnognefritisatokomterapije
Razvijarelapsaktivnognefritisatokomterapije
odr
odravanja
avanja
3030-- 50%
SLEpacijenataulaziuterminalnurenalnu
50%SLEpacijenataulaziuterminalnurenalnu
insuficijenciju
insuficijenciju
Kratkotrajnaidugotrajnatoksi
Kratkotrajnaidugotrajnatoksinostciklofosfamida:
nostciklofosfamida:
mijelotoksi
mijelotoksinost
nost
rizikodinfekcije
rizikodinfekcije
rizikodprematurnegonadalneinsuficijencije
rizikodprematurnegonadalneinsuficijencije
rizikod
rizikod
limfoproliferativnihbolesti
limfoproliferativnihbolesti
NOVIIMUNOSUPRESIVIU
NOVIIMUNOSUPRESIVIU
TERAPIJILUPUSNEPHRITIS
TERAPIJILUPUSNEPHRITIS-- aa
Mycophenolatemofetil
Mycophenolatemofetil
Mycophenolatemofetil(MMF)
Mycophenolatemofetil(MMF)jeuvedenkao
jeuvedenkao
noviimunosupresivnilijekutretmanuSLE
noviimunosupresivnilijekutretmanuSLE ,,
prvenstvenoupacijenata
prvenstvenoupacijenataintolerantnihili
intolerantnihili
rezistentnihnakonvencionalniimunosupresivni
rezistentnihnakonvencionalniimunosupresivni
rereimim
GaubitzMetal.Lupus1999;8:731
GaubitzMetal.Lupus1999;8:731--736736
DooleyMAetal.
DooleyMAetal.JAmSocNephrol1999;10:833
JAmSocNephrol1999;10:833--839
839
MMFfunkcionirakaorelativnoselektivniantimetabolit
MMFfunkcionirakaorelativnoselektivniantimetabolit
KLINI
KLINIKAEFIKASNOST
MMFULN
KAEFIKASNOST
MMFULN
UINDUKCIONOMRE
UINDUKCIONOMREIMU
IMU
Dokazaubrojnimstudijamanapacijentima
Dokazaubrojnimstudijamanapacijentima
sarelapsiraju
sarelapsirajuimiliperzistentnimnefritisom
imiliperzistentnimnefritisom
PTHkategorijeIViliV,udoziod0,5
PTHkategorijeIViliV,udoziod0,5 --2g/d
2g/d
DooleyMAetal.JAmSocNephrol1999;10:833
DooleyMAetal.JAmSocNephrol1999;10:833 --839
839
ChanTM
etal.N
EnglJMed2
ChanTM
etal.N
EnglJMed2 000;346(16):1156
000;346(16):1156 --6262
Kingdom
EJetal.Lupus2001;
Kingdom
EJetal.Lupus2001;10(9):606
10(9):606--611611
HuWetal.ChinMedJ2002;
HuWetal.ChinMedJ2002; 115(5):705
115(5):705-- 709709
GinzlerEM
etal.
GinzlerEM
etal.ArthritisRheum
2003;48:S586
ArthritisRheum
2003;48:S586
Kapitsinou
PPetal.Rheumato
Kapitsinou
PPetal.Rheumato logy2004;43:377
logy2004;43:377 --380
380
KLINI
KLINIKAEFIKASNOST
MMFU
KAEFIKASNOST
MMFU
TERAPIJIODR
TERAPIJIODRAVANJA
AVANJA
Potvrenaefikasnostuterapijiodr
Potvrenaefikasnostuterapijiodravanja
avanja
ContrerasGetal.N
EngJMed
2004;350:971
ContrerasGetal.N
EngJMed
2004;350:971-- 980980
Otvorenarandomiziranakontroliranastudijajednogcentraod
Otvorenarandomiziranakontroliranastudijajednogcentraod
avgusta1996.
avgusta1996.--maja
maja
2003.
2003.
5959pacijenatasa
pacijenatasaproliferativnimLN
proliferativnimLN
(histolo
(histolo
ki:9klasaIII,44klasaIV,1klasaVb)
ki:9klasaIII,44klasaIV,1klasaVb)
Pacijentiprim
iliindukcionuterapijukojasesastojalaodmax.
Pacijentiprim
iliindukcionuterapijukojasesastojalaodmax. 7mjese
7mjese
nihbolusai.v.
nihbolusai.v.
ciklofosfamida(0,5
ciklofosfamida(0,5--1g/m2tj.povr
1g/m2tj.povr
ine)+kortikosteroidi
ine)+kortikosteroidi
Remisijanefritisatokomindukcioneterapijeu49pacijenta
Remisijanefritisatokomindukcioneterapijeu49pacijenta
Potomrandomiziraniutriterapijeodr
Potomrandomiziraniutriterapijeodravanja:
avanja:
i.v.ciklofosfamid,oralniazatioprin(1
i.v.ciklofosfamid,oralniazatioprin(1-- 3mg/kgtj.t.)ili
3mg/kgtj.t.)iliMMF(500
MMF(500-- 3000mg/d)
3000mg/d)
CIKLOSPORIN
CIKLOSPORINUTERAPIJILN
UTERAPIJILN
Inhibitorkalcineurina
Inhibitorkalcineurina
Nekontroliranestudije,manjeserijeiliprilazislu
Nekontroliranestudije,manjeserijeiliprilazisluajeva
ajeva
Preporu
PreporuenzatretmanrefraktornihformiLN
enzatretmanrefraktornihformiLN
PetrovicRetal,SrpArhCelokLek2002;130Suppl3:13
PetrovicRetal,SrpArhCelokLek2002;130Suppl3:13--1818
Jednakoefikasanuterapijiodr
Jednakoefikasanuterapijiodravanjadifuzno
avanjadifuzno
proliferativnogLN
kaoiazatioprin
proliferativnogLN
kaoiazatioprin
MoroniG
etal,ClinJAmSocNephrol2006;1:925
MoroniG
etal,ClinJAmSocNephrol2006;1:925-- 932932
Efikasanukontrolimembranskog
LNEfikasanukontrolimembranskog
LN
TACROLIMUS
TACROLIMUSUTERAPIJILN
UTERAPIJILN
Noviinhibitorkalcineurina
Noviinhibitorkalcineurina
Prikaztretmanamanjegbrojapacijenatailiprikaz
Prikaztretmanamanjegbrojapacijenatailiprikaz
slu
sluajeva
ajeva
EfikasanuterapijimembranoznogLN
saEfikasanuterapijimembranoznogLN
saizizezavanjemproteinurijeisignifikantnim
ezavanjemproteinurijeisignifikantnim
pobolj
poboljanjemtitrakomplementa
anjemtitrakomplementa
MaruyamaMetal.,ClinNephrol2006;65(4):276
MaruyamaMetal.,ClinNephrol2006;65(4):276--279279
Efikasnaopcijazaindukcionitretmandifuznoproliferativnog
Efikasnaopcijazaindukcionitretmandifuznoproliferativnog
LNsavisokimpostotkomkompletnogiparcijalnogrenalnog
LNsavisokimpostotkomkompletnogiparcijalnogrenalnog
odgovora
odgovora
MokCCetal,KidneyInt2005;68(2):813
MokCCetal,KidneyInt2005;68(2):813--817817
MJESTOPLAZMAFEREZEU
MJESTOPLAZMAFEREZEU
TRETMANULN
TRETMANULN
Upojedina
Upojedina
nimslu
nimsluajevimaiunekontroliranim
ajevimaiunekontroliranim
serijamaslu
serijamasluajevaukazanajekoristodprimjene
ajevaukazanajekoristodprimjene
plazmaferezeutretmanute
plazmaferezeutretmanutekogLN
kogLN
Meutim
Meutim,, rezultatimultiplihprospektivnih
rezultatimultiplihprospektivnih
randomiziranihkontroliranihstudija
randomiziranihkontroliranihstudijanepodr
nepodr
avaju
avaju
uloguplazmaferezeutretmanuLN
uloguplazmaferezeutretmanuLN
LewisEJ
etal.N
EnglJMed1992;326(21):1373
LewisEJ
etal.N
EnglJMed1992;326(21):1373 --1379
1379
WallaceDJetal.JClinApheresis1
WallaceDJetal.JClinApheresis1998;13:163
998;13:163--166166
Postojieksperim
entalniiklini
Postojieksperim
entalniiklinikidokazda
kidokazda
plazmaferezauzrokujebrzouklanjanjeCIC
plazmaferezauzrokujebrzouklanjanjeCIC-- aianti
aianti --
dsDNAantitijela,alidaneuti
dsDNAantitijela,alidaneutienarenalnufunkciju,
enarenalnufunkciju,
remisijuilimortalitet
remisijuilimortalitet
TERAPIJA
BUDU
TERAPIJA
BUDUNOSTI
NOSTI ––IMUNA
IMUNA
TERAPIJA
TERAPIJA
MonoklonskoantitijelozaCD20+
MonoklonskoantitijelozaCD20+
elije
elije
--dugotrajnaremisijaute
dugotrajnaremisijaute
kogterapijski
kogterapijski
rezistentnogmembranskogLN
sarezistentnogmembranskogLN
sarituximab
rituximab--omom
Jacobson
Setal,NephrolDialTransplant
Jacobson
Setal,NephrolDialTransplant
2006;21:1742
2006;21:1742-- 1743
1743
LJP
LJP --394(abetim
ussodium)
394(abetim
ussodium)
InhibitorTNF
InhibitorTNF
mAbanti
mAbanti --ILIL-- 6R6R
mAbanti
mAbanti --ILIL-- 1010
mAbanti
mAbanti--CD40L
CD40L
CTLA
CTLA-- 4Ig
4Ig
Killer
leuko-
citi
CD20
rituximab
rituximab
CD20
komplement
Belija
ALGORITAMTRETMANALN
DANAS
ALGORITAMTRETMANALN
DANAS
LezijeklaseI
LezijeklaseI
Nezahtijevajuspec.terapiju
Nezahtijevajuspec.terapiju
LezijeklaseIIA
Bezspec.th;
LezijeklaseIIA
Bezspec.th;blokatoriRAS
blokatoriRAS
LezijeklaseIIB
LezijeklaseIIB
Pronizon
Pronizon
umalojdo
umjerenojdozi
umalojdo
umjerenojdozi
KlasaIIIlezija
Blagioblik:th
KlasaIIIlezija
Blagioblik:thkaouklasiII
kaouklasiII
Um
Umjereno
tejereno
teki:
ki: Kortikosteroidi
Kortikosteroidi ±±MMF
MMF
TeTekioblik:tretmankaozaklasuIV
kioblik:tretmankaozaklasuIV
KlasaIVlezija
Pacijentiimaju
KlasaIVlezija
Pacijentiimajuvisokrizikprogresijeuterminalnu
visokrizikprogresijeuterminalnu
rerenalnuinsuficijenciju,zahtijevajuuterapiji:
nalnuinsuficijenciju,zahtijevajuuterapiji:
Indukciju(6mj.):
Indukciju(6mj.): i.v.CYC
i.v.CYC
iliiliMMF
MMF
Thodr
Thodravanja:
avanja:MMF
MMFiliiliAZA
AZA
iliilitrom
jese
trom
jese
neboluse
neboluse
ii .v.CYC
.v.CYC
KlasaV:
KlasaV:
Kortikosteroidi±(Ciklosporin,MMF,AZA,CYC,
Tacrolimus)
KlasaVI:
Nemaspecifineterapije
Hvalanapa
nji!
top related