LÉSIONS MAMMAIRES CLASSÉES ACR 3 ET LE TRAITEMENT …

LÉSIONS MAMMAIRES CLASSÉES ACR 3 ET LE TRAITEMENT HORMONAL DE LA

MENOPAUSE

P Lopes, F Caillon, IA Yahyaoui

CHU de Nantes

Définition de l’ACR3 • ACR = American College of Radiology • La classification « ACR » est une classification française

adaptée de la classification BI-RADS (Breast imaging repoting and data system) américaine de l’american college of radiology. – Nécessité d’adapter la classification BI-RADS au programme

français de dépistage organisé. – Fiche synthétique élaborée par l’agence nationale

d’accréditation et d’évaluation en santé (ANAES), • classement en six catégories des images mammographiques et tenant

compte – des impératifs du programme dépistage français et – des recommandations européennes visant à limiter les risques de faux positifs

et de sur diagnostic.

• ACR3 Correspond à des lésions si vraisemblablement bénignes qu’un contrôle est une alternative raisonnable à une biopsie immédiate

Campagnes de Dépistage Wolfe Sickles Helvie Varas Vizcaino Ariana

1987 1991 1991 1992 2001 2004

Nombre de

femmes 21057 28458 2650 21855 13790 8244

Nombre de

mammo

Classées

ACR 3

1356 3184 144 535 795 542

Nombre de

cancer 19 17 1 9 2 2

%

cancer/ACR

3

1,40% 0,53% 0,69% 1,68% 0,25% 0,37%

Les anomalies qui ne doivent pas être classées ACR 3

• Les anomalies architecturales

La valeur prédictive d’une anomalie architecturale est trop élevée pour qu’elle puisse faire l’objet d’une surveillance.

– Lorsqu’elle est visible sur 2 incidences, elle doit être classée ACR4 et faire l’objet d’une biopsie chirurgicale d’emblée.

• Anomalies indéterminées

Ce sont les anomalies dont la réalité est incertaine, notamment celles visibles sur une seule incidence et/ou sans traduction échographique.

– Elles ne doivent pas être surveillés mais faire l’objet d’explorations complémentaires (incidences ou compressions localisées voire IRM).

• Anomalie s’étant modifiée par rapport au bilan antérieur

- Une anomalie apparue ou s’étant modifiée dans le temps ne doit pas être classée ACR3.

- Une anomalie classé ACR3 mais stable dans le temps était reclassée ACR2.

THM et Risques de cancer du Sein

• Risques absolus : – Oxford 1997

• 2 pour 1000 AF pour 5 ans de THM • 6 pour 1000 AF pour 10 ans de THM • 12 pour 1000 AF pour 15 ans de THM

– WHI : 8 cas supplémentaire pour 10 000 AF

• Effet promoteur et non inducteur • Rôle joué par les estrogènes (WHI 1 et 2, MWS, E3N) :

• E2 17ß ≠ ECE • Pas d’évolution en fonction de la durée de traitement

• Rôle joué par les progestatifs (Liedegaard, E3N et EPIC) – Progestatifs de synthèse ≠ Progestérone et de la rétrogestérone – Evolution avec la durée du traitement

• Rôle des Schémas, des posologies, des durées et de la fenêtre d’intervention

ACR3 et THM

• Lésion probablement bénigne – Probabilité de Cancer inférieure à 3%

• Faut-il immédiatement arrêter le THM ? – Effet du THM sur le bilan radiographique

• Augmentation de la densité

• Diminution de la sensibilité

– Effet du THM • Effet promoteur sur le cancer du sein

• Engagement de la responsabilité du praticien

– Vécu de l’arrêt du THM ?

Imagerie Mammaire et ACR3 :

• Radiologie : Les mammographies – Opacités rondes ovalaires bien circonscrites

– Microcalcifications punctiformes peu nombreuses en petit amas ronds isolé

– Petit amas rond ou ovale de calcifications amorphes évoquant un début de calcifications d’in adénofibrome

– Asymétrie focale de densité àlimites concaves et/ou mélangées à de la graisse

• L’échographie : densité ronde (évoquant un kyste épais) ou ovalaire à grand axe parallèle au plan cutané à contours biens limités sans microlobulation

• mammographique et/ou échographique classée ACR3

• Intérêt de l’IRM ?

Faut-il faire appel à l’IRM ?

• Examen des femmes à risques • 15 à 20% des femmes à haut risque auront un examen

IRM classé probablement bénin (ACR3)

• L’IRM ne se justifie pas dans la caractérisation d’une anomalie chez une femme à haut risque par contre après 50 ans, IRM peut avoir une certaine utilité :

• Densité asymétrique ou opacité ACR3 sans bilan de référence

A Tardivon 32° J de la SFSPM Strasbourg 2010- Livre des communications p 139

ACR3 revu au staff de sénologie en Gynécologie au CHU de Nantes

• Les anomalies mammographiques étaient à type de

– nodule ou masse chez 10 patientes soit 30,3%,

– de calcifications 15 (45,4%) dont

• 12 micro calcifications et

• 3 adénomes en voie de calcification et

– les asymétries de densité chez 7 patientes soit (21,2%).

• 3 sont concernés par l’arrêt du THM

Répartition de la population

Age Nbre pourcentage

39-43 ans 3 9,1%

44-48 ans 11 33,3%

49-53 ans 10 30,3%

54-58 ans 3 9,1%

59-63 ans 3 9,1%

64-68 ans 3 9,1%

Total 33 8,5% des

dossiers revus

Cas clinique N° 1

• Mme B… sylvie, 54 ans,

– Apparition de microcalcif rondes

– Arrêt THM pour suivi de l’ACR3

• Très mal supporté

– Maintenir l’arrêt du THM et attendre le contrôle à 6 mois ?

– Faut-il faire des biopsies ?

Mme B…54 ans, ménopausée sous

THM. Mammo de Dépistage.

Détection de petits amas de microcalcifications du sein Droit

Mme B…, 54 ans,

ménopausée sous THM

• Petit amas rond

de 8

microcalcifications

punctiformes.

Anomalie echo

bénin

Cas clinique 2

• Mme D…MT 47 ans est adressée pour une aménorrhée de 8 mois associée à un syndrome climatérique important

• Ant – Fam : mère décédée d’une embolie pulmonaire à 52 ans

– Perso : • Mère de 2 enfants, stérilisation tubaire à 43 ans

• Vie avec un nouveau compagnon de 46 ans

• Se plaint de BVM, de sueurs nocturnes, d’insomnie de douleurs articulaires. Elle est irritable.

– Examen clinique : RAS • On lui propose un THM avec mammographie préalable

Mammographie de Mme D…MT

• Mammographie avant THM: – Seins denses de type 3 – Petite masse en projection des Q ext, centrimétrique

proche du mamelon, de contours bien limités mais lobulés sur le cliché de face. Cette masse est difficilement individualisable sur les autres incidences

• Echographie : – Image kystique du QSE du sein G de 7 mm d’allure banale – Masse ovalaire de grand axe parallèle à la peau, de

contours nets et réguliers; isoéchogène au parenchyme mammaire; de 10x5 mm.

• Conclusion : ACR2 à droite; ACR3 à Gauche • Quelle CAT ? Peut-on débuter un THM ?

Mme D…,

Petite masse en projection des Q ext

QSE Dt.

Seins Denses :

Intérêt de suspendre le THM

• Echographie:

Nodule ovalaire,

grand axe

parallèle au plan

cutané, bien

limité

Mme D..., Petite masse en projection des Q ext

QSE Dt.

Mme D..., nodule QSE Dt.

Contrôle Mammographie de Mme D… 4 mois plus tard

• Stabilité

– des Microcalcifications du QSE sein droit

– des petites masses mammographiques ainsi que de la masse échographique

• Maintien de la classification ACR3

• Proposez vous le THM ?

ACR3 et IRM : Même

problématique pour le THM

Prise de

contraste

nodulaire bien

limitée avec

cloison(adénofi

brome)

PC lente et progressive

PC en plateau

ACR 3 et THM

ACR3

Arrêt THM

Arrêt bien supporté

Contrôle : ACR 2

Reprise THM E2+P4

Arrêt mal supporté : Traitement non hormonal; Discussion pluri-disciplinaire :

Exploration complémentaire

Evaluation de la balance B/R

Biopsies : Bénin

Reprise THM

E2+P4

IRM : Bénin

Reprise THM

E2+P4