Lokalanestesi: Teknik, kontraindikationer och komplikationer · 2015-10-06 · Lokalanestesi: Teknik, kontraindikationer och komplikationer Grundläggande kurs- kompletterande utbildning

Lokalanestesi:

Teknik, kontraindikationer och komplikationer

Grundläggande kurs- kompletterande utbildning

för tandläkare med utländsk examen

Robert Heymann

Universitetsadjunkt, med dr, ötdl

Enheten för Käkkirurgi, Inst för Odontologi

Karolinska Institutet

1

Disposition

Kurslitteratur

”Lokalanestesi och smärta” Annika Rosén och Fredrik Jarnbring,

Studentlitteratur

3/10 eftermiddag

Hygien, Lokalanestesi, extraktionslära, smärta

13/10 HLR (KTC) 10.30-12 gr 1, 13-14.30 gr 2

28/11 förmiddag

Käkkirurgisk implantologi på grundnivå

16/1 förmiddag

Käkkirurgiska falldiskussioner

2014-10-02 Robert Heymann 2

Grundbegrepp

Anestesi = förlust av känsel, bedövning

allmän anestesi

lokal anestesi

Anestetikum = bedövningsmedel

Hypoestesi = nedsättning av känsel

Hyperestesi = ökad känslighet för retning av sinnesorganen, spec för beröring av hud

Sensibilitet = känslighet eller förmåga att registera känsel- och sinnesintryck.

Analgesi = frånvaro av smärta

Generella råd vid injektion

Uppträda lugnt och

förtroendeingivande

Injicera långsamt

Aspiration av vätskan

Undvik injektion i foramina

Risken för smitta!

Administreringsformer

Ytanestesi:

innebär blockering av superficiella terminala nervändar. Administreras som spray, gel eller salva. God effekt efter ett par minuter.

Infiltrationsanestesi:

innebär blockering av superficiella, finare nervgrenar inom ett begränsat område. Anestesimedlet injiceras som en depå lokalt vid apex på den tand som skall bedövas. Anestesi uppnås genom att ämnet infiltreras i vävnaden och når nerven lokalt.

Ledningsanestesi:

blockering av större nervstam, varvid nervens distala förgreningsområde påverkas.

Blockader :

används för att blockera smärta i diagnostiskt syfte.

Teknik vid injektion i överkäken

-incisiver-

Infiltrationsanestesi

Mjukvävnad sträcks ut → insyn +

penetration.

Injektion vid incisiverna kan

sprutspetsen föras in vinklad

mot tandens apex, slemhinnan

hålls stram.

Anestesilösning bör placeras så

nära apex som möjligt.

Vid benkontakt backas

sprutspetsen någon millimeter.

Depån läggs i rotspetsnivå.

Teknik vid injektion i överkäken

-caniner-

Mjukvävnad sträcks ut → insyn + penetration.

Injektion vid hörntansområdet kan nålen föras parallellt med tanden i hörntandsområdet där det finns gott om utrymme att lägga bedövningsmedlet.

Anestesilösning bör appliceras så nära apex som möjligt.

Vid benkontakt backas sprutspetsen någon millimeter.

Depån läggs i rotspetsnivå.

Foramen incisivum

Blockad av n nasopalatinus

Vid randen av papilla incisiva med sprutan riktad lateralt ifrån.

Benkontakt, backa 0,5-1mm.

Injicera ca 0,2ml lösning.

Depån placeras över foramen incisivum.

Sprutans riktning avviker från incisivkanalens förlopp.

Premolarer

Infiltration

Vestibulärt

Apikalt

1,0-1,8ml

Teknik vid injektion i överkäken

-premolarer-

Teknik vid injektion i överkäken -molarer-

Mjukvävnad sträcks ut → insyn + penetration.

Injektion i molarområdet kan os zygomaticus interferera. Lyft ut läppen och den strama slemhinnan nedåt för att få utrymme att föra in nålen.

Anestesilösning bör placeras så nära apex som möjligt.

Vid benkontakt backas sprutspetsen någon millimeter.

Depån läggs i rotspetsnivå.

Kompletterande injektion i gommen

N palatinus major

För smärtfrihet

extraktioner

gingivektomier

depuration

Teknik vid injektion i gommen

Infiltrationsanestesi

I gommen finns det gott om fast gingiva där det är svårt att injicera bedövningsmedel. Större motstånd än vestibulärt och medför därför större smärta, förvarna patienten!

Injicera i rät vinkel mot slemhinnan.

I nivå med ungefär halva rotlängden.

I höjd med första molarens apex övergår den fasta gingivan till rörlig och där är det betydligt lättare att injicera. Detta område ligger nära foramen palatinus major.

Lokalanestesi underkäke

Allmänna synpunkter på lokalanestesi i uk

Tjock och kompakt benlamell som täcker rötterna av tänderna i premolar och molarområdet.

Mental blockad kan ge anestesi av första premolaren ibland andra.

I frontområdet vid incisiver och hörntänder - tunnare benlamell - infiltrationsanestesi

Incisiver och hörntänder

Distal del av plexus dentalis

inferior

n sublingualis

Infiltration ok

Ibland tjockt och kompakt ben

som omger hörntänderna

ledningsblockad

Obs anastomoser!

Infiltration.

I omslagsvecket.

Apikalt.

Benkontakt.

Teknik vid injektion i underkäken -insiciver och caniner-

Incisiver och hörntänder

-bedövningens utbredning-

Kompletterande anestesi lingualt

N sublingualis.

Infiltration av n sublingualis för 1:a tom 5:a i uk

Instick i munbotten i övergången till fast gingiva.

Använd gärna spegel för att hålla undan tunga och sträcka munbotten något!

Ca 0,5ml.

Akta blodkärl!

Dubbel innervation uk front.

Mandibular injektion

. Molarerna i uk är täckta av tjockt kompakt ben buccalt och innerveras av N alv inf.

N alv inf och N lingualis kan blockeras i en och samma injektion.

Palpation av ramus framkant före injektionen

Patienten ska gapa.

Palpera ramus mand framkant.

Raphe pterygomandibularis sträckt så att plica syns i munhålan.

Då patienten gapar bildas ett en plica av raphe pterygomandibularis. Lite lateralt om plica perygomandibularis utgör insticksstället.

Mandibular injektion

Instick görs ca 1 cm ovanför och parallellt med ocklusalplanet.

Riktning från motsatta sidans premolar-hörntandsregionen.

Komplettering för n. lingualis

N lingualis blockeras med 0,4ml.

Detta görs i samband med mandibularinjektionen.

Backa kanylen från foramen mandibulae ca 0,5 cm.

Injektion av lösningen vid crista temporalis som befinner sig mitt i mellan injektionspunkten på slemhinnan och slutgiltiga positionen av nålen vid mandibular anestesi.

Obs! Tänk på sprutans läge, samma höjdled.

Komplettering för n. buckalis

De terminala grenarna av n buckalis penetrerar m buccinator och innerverar den buckala gingivan i molarområdet.

Blockad: instick i kinden i nivå med tredje molarens ocklusal yta.

Infiltration: lokalt buckalt om de aktuella tänderna.

Vid extraktion.

Premolarer

N alv inf

N buccalis

N sublingualis

Foramen mentale

Tjockt kompakt ben

Ledningsanestesi

mandibular blockad

mental blockad

Premolarer

Vestibulärt

Instick framifrån eller rakt uppifrån

Foramen lokaliserad mellan och under rotspetsar på premolarer

Aspirera!

1,0-1,8ml

Lösningen penetrerar in i kanalen

Obs dubbelinvervation i front

Kontraindikationer

Ovanligt

Överkänslighet mot lokalanestesimedel av typen amider (finns bara i Sverige).

Allergi mot konserveringsmedlet paraben eller bisulfit som kan finnas i injektionsflaskor.

Methemoglobinemi och glukos-6-fosfatdehydrogenasbrist, två ovanliga metaboliska tillstånd. Järnbrist. Cyanos.

Porfyri-störd blodbildning. Undvik all lokalanestesi utom bupivakainhydroklorid (Marcain®).

Obehandlad tyreotoxikos. Känslig för adrenalin.

Komplikationer - peroperativa

Svimning (syncopé)

Smärta

Blödning

Ischemi

Hematom

Lokala ödem

Pareser

Kanylfraktur

Utebliven effekt

Komplikationer - postoperativa

Trismus

Hematom

Parestesi

Pares

Bitskador

Handlingsplan-livshotande tillstånd

HLR

Fria luftvägar

Andning

Cirkulation

Ring jourläkare

Ring 112

Vasovagal reaktion

Svimning. Patienten blir orolig, kallsvettig, blek ansiktsfärg och läpparna får en

blåaktig färgton.

Åtgärd: lägg patienten på golvet eller fäll ner behandlingsstolen och höj patientens

ben för att öka blodflödet centralt.

Interaktioner

Graviditet: Mängden vasokonstiktor i la som används i normala tandläkaringrepp är normalt så låg att blodflödet i livmodern ej påverkas.

Amning: Passerar över i modermjölk.

Barn: Viktigt att ej överdosera.

Äldre (>70 år): Sämre utsöndring av läkemedel.

Rutiner vid stickolycka

Omedelbart Avbryt arbetet

Tvätta och desinficera

Snarast Informera chef eller skyddsombud

Identifiera om smittrisk finns

Blodprov tas på den stuckne och på patienten om smittorisk föreligger

Inom ett dygn Skaderapport

Anmälan till Försäkringskassan och Arbetsmiljöverket

Extraktionslära

Extraktionerr

Anamnes

Speciell anamnes: Patientens egna ord (subjektiva symtom)

Allmän anamnes: Sjukdomar, medicinering, allergi,

blödningsbenägenhet…

Hälsodeklaration/kirurgijournalen

Us före extraktionen

Generell us

Lokal us

Indikation för extraktion

Diagnos

- karies

- rotrest

- pulpa nekros

- parodontit

- osteit

- ortodontisk indikation

- fraktur

- mm

Kontraindikation för extraktion

Systemiska

blod malignitet

okontrollerad diabetes

hjärt- kärl- sjukdomar

koagulationsrubbning

neutropeni

Lokala

Infektion

Tidigare strålad mot huvud/ hals

Extraktionens svårighetsgrad

• Patientens hälsotillstånd

• Tandvårdsrädsla

• Gapförmåga

• Kognitiv förmåga

• Kooperationsförmåga

• Mobilitet

• Kronans status

• Rotanatomin

• Anatomisk lokalisation

Röntgen undersökning

Antal rötter

Rotanatomin

Närhet till anatomiska strukturer

Röntgen undersökning

Sklerotiskt ben

Ankylos

Tumregler: -

2 projektioner på varje tand (premol till mol)

Ej äldre än 3-6 månader

Extraktionstången

Handtag

Låset

Brancher/käftar

Extraktionstänger

Krontänger -

Överkäker -

Underkäke

Rottänger -

Överkäke -

Underkäke

Överkäke: krontänger

Den breda

framtandstången,

nr 1

– En rak tång avsedd

för 11, 21 samt 13,

23.

Den smala

framtandstången,

nr 2

– En rak tång avsedd

för 12, 22.

Överkäke: krontång

Nr 7

Svagt s-formad

Käftar och

skänklar böjda

Används till:

14, 24

15, 25

2 1

Överkäke: krontång

Böjd lika som nr 7

Nr 17

Breda käftar

Buccal käft försedd med en

nabb som skall gripa in i den

buccala bifurkationen

Används till: 16 & 17

Överkäke: krontång

Nr 18

Spegelbild av 17

Breda käftar

Buccal käft försedd med en nabb för buccal bifurkation

Används till: 26 & 27

17

Överkäke: krontång

Tång nr 67.

Kraftigt

bajonettformad

Används till:

18 & 28

Hur man håller tången I

Hur man håller tången II

Överkäke: rottång

Nr 41

Rak tång med långa

smala käftar

Används till:

11, 21

12, 22

13, 23

Överkäke: rottång

Tång nr 30

Liknar nr 7 men

käftarna är smalare

och går helt ihop

Används till:

14, 24 & 15, 25

Kan även användas

till 16, 26, 17, 27

samt ev till 18, 28.

Överkäke: rottång

Nr 51.

Den smala

bajonetten

Används till:

16, 26

17, 27

18, 28

Överkäke: rottång

Nr 52

Den breda

bajonetten

Har bredare käftar

än 51

Används till:

16, 26

17, 27

18, 28

Underkäke krontång

Nr 13

Böjd över kant

Har relativt smala

käftar

Används till:

31, 41

32, 42

33, 43

34, 44

35, 45

Underkäke krontång

Nr 22

Molartång

Liknar 13, men har

bredare käftar

Båda käftarna

försedda med en

nabb avsedd att gripa

in i bifurkationen

Används till: 36, 46,

37, 47 & 38, 48.

Underkäke rottång

Liknar nr 13, men

käftarna är smalare

och går helt ihop

Används till samtliga

rötter i underkäken

Hur man håller i tången III

Hur man håller i tången IV

Hävlar

Arbetar efter två huvudprinciper

– Hävstångsprincipen (I)

– Kilprincipen (II)

(I) (II)

Hävel modeller

Bremer - rak smal

Hylin – rak bred

Hur man håller i häveln

Extraktion I

Skall övervinna rothinna och benet

Viss kraftinsats

Strävan/målsättning:

så liten kraft som möjligt genom

att den appliceras på rätt sätt

Extraktion II

Extraktion utgörs av två principiellt

olika rörelser:

– A. Rotation

– B. Pendel rörelse

Extraktion III

Pendelrörelse

Luxation i buccal-lingual riktning

– Övervinna rothinnans fibrer

– Utvidga benet apikalt och marginalt

Används i större el mindre utsträckning vid flertalet extraktioner

Extraktion IV

Pendelrörelse forts

Stegvis röra tanden mot den sida med minst motstånd -

Ök – buccalt -

Uk – molarer lingualt resten buccalt

Innebär större belastning på tand och alveol än rotationsrörelse

frakturrisk av tand eller alveolärt ben

Extraktion V

Rotationsrörelse

Vridning av tanden kring dess längsaxel

Som komplement till pendelrörelser i extraktionens sista fas

Obetydlig traumatisering

Endast två tänder kan regelmässigt roteras initialt: 11, 21 & 35, 45 En rot

Cirkulär i genomskärning

Extraktion VI

Extraktion med tång - fyra faser:

1. Anläggning

Så högt upp som möjligt

2. Fixation

Tag omtag under ex

3. Luxation

Jämt och långsamt tryck

Ej snabbt vickande

4. Utlyftning

Anläggning av tång

När tanden blivit utdragen I

Inspektera rötterna!

När Tanden blivit utdragen II

Periapikalt granulom följer med ut annars…renskrapning

Obs! Sinus, mandibular kanal

När tanden blivit utdragen III

Kontroll av blödning!

När blivit utdragen IV

Postoperativ information, muntlig och skriftlig

Ej äta, dricka, skölja förrän bedövningen släppt

Blodstillningsinstruktioner

Information om smärta

Hygieninstruktioner

Extraktionssårets normala läkning

1 tim – koagel

1 dag – inflammation

3 dgr – granulationsvävnad

14 dgr – epitel,

bennybildning

2 mån – omogen

benvävnad

1 år - benvävnad

Komplikationer

efter tandextraktioner

Komplikationer

Fraktur av tänder

Fraktur av käkben

Käkledstrauma

Displacering av tänder eller rötter

Sinus perforation

Blödning

Alveolit

2014-10-02

Fraktur av tänder

Fyllningsfraktur på granntänder

Inspektera alltid roten på den extraherade tanden!

Är Du osäker – ta en röntgen!

”Det är ok att frakturera en rot men det

är INTE ok att sticka huvudet i sanden”

2014-10-02

Rotfrakturer

Grundprincip:

Alla rotfragment skall avlägsnas när extraktionen väl har påbörjats

Undantag:

Liten vital rotbit, på gott avstånd från marginala benkanten, i närheten av känslig struktur

OBS! Informera patienten & följ upp!

2014-10-02

Fraktur av käkbenet

Fraktur av alveolkanten

Fraktur av buccala benplattan

Tuber fraktur

Mandibel fraktur

2014-10-02

Käkledstrauma

Luxation av en eller båda lederna (Reponera)

Postop smärta i käkmuskler, käkled och rörelseinskränkning

(ex Voltaren®)

Förebygg genom att:

Stödja underkäken vid extraktion

Undvika långa behandlingstider

Undvika överdriven kraft

2014-10-02

Displacering av tänder/rötter I

Displacering av rot/tand ut i omgivande vävnad

Vanligast i ök (sinus maxillaris)

Valsalvas prov

Inspektion

Röntgen

Skall ovillkorligen avlägsnas

Remissfall

2014-10-02

Displacering av tänder/rötter II

Displacering lingualt

(t ex 38 & 48 kan ligga nära linguala

benplattan eller delvis sakna benstöd lingualt)

Canalis mandibulae

Displacering facialt

2014-10-02

Fall: Displacering facialt

2014-10-02

Fall: Displacering facialt

2014-10-02

Fall: Displacering facialt

2014-10-02

Fall: Displacering facialt V

6 mm

2014-10-02

Sinus perforation I

Vanligen:

16/26, 17/27…….18/28, 15/25

P g a individuell sinusanatomi kan dock

även andra ök-tänder vara i riskzonen

Valsalvas prov

2014-10-02

Sinus perforation II

Behandling

Säkra bra blodkoagel —

> kompression & kryssutur

Öppen näspassage

nässpray, snytförbud

Antibiotika

Remiss till käkkirurg (snar handläggning)

Rehrmann plastik

2014-10-02

Sinus perforation III

2014-10-02

Sinus perforation IV

2014-10-02

Rehrmann plastik I

2014-10-02

Rehrmann plastik II

2014-10-02

Rehrmann plastik III

2014-10-02

Rehrmann plastik IV

2014-10-02

Rehrmann plastik V

2014-10-02

Blödning I

Sug rent i munnen

Kompression med fuktad kompress

Pat sitter upp

Penetrera anamnesen bakomliggande faktor?

Ny kontroll

2014-10-02

Blödning II

Om ytterligare behandling behövs…

Lokalanestesi

Identifiera blödningen

Lokal hemostatika t ex Surgicel®

Suturera

Kompression igen

Cyklokapron på kompress

2014-10-02

Blödning III

2014-10-02

Alveolitis sicca dolorosa

Dry socket / Alveolit

Klinik:

Tom eller halvtom alveol blodkoagel delvis borta

Blottade känsliga benytor

Foetor ex ore

Svår smärta 2-3 dgr efter ex

Inga infektionstecken såsom feber, svullnad, erytem

2014-10-02

Alveolit

Predilektionsställe: uk molarregion

Orsakar förlångsammad läkning

Etiologi oklar…

Upplösning av blodkoagel genom fibrinolytisk aktivitet

i alveolen

Frekvens ca 2% efter ex ca 20% efter op ex uk 8:or

2014-10-02

Alveolit - behandling

Symptomatisk

Bedöva, sug rent, spola med NaCl

Tamponad med Terracortil salva bytes var eller

varannan dag under 2-6 dagar

När smärtfri….avlägsna tamponad

(tamponaden förlångsammar läkning)

2014-10-02

Smärta och

smärtbehandling

2014-10-02 Robert Heymann 108

2014-10-02 Robert Heymann 109

Introduktion

Smärta är det vanligaste postoperativa besväret efter kirurgi

Det finns studier som visar på att patienter fortfarande lider av

medelsvår till svär smärta efter kirurgi

I en litteraturgenomgång visade att 30% av patienterna hade

medelsvår till svår postoperativ smärta (Dohlin et al 2002)

I en annan systematisk litteraturgenomgång visade att 45% av

patienterna hade betydande smärta i hemmet efter

dagkirurgiska ingrepp (Wu et al 2002)

I en studie med 250 patienter hade 80% postoperativ smärta

Prevalensen av kronisk smärta i Europa är 19%

5% av alla patienter som genomgår operativa ingrepp kommer

att utveckla långvarig smärta med påverkan på det dagliga livet

Detta trots att vi idag har mycket goda kunskaper om smärta

och dess behandlingsmetoder

Bakgrund

Sett ur ett historiskt perspektiv har behandling av postoperativ

smärta givits låg prioritet av både kirurger och anestesiologer (Läkartidningen 2001, 2004)

Detta har medfört att den postoperativa smärtan har blivit en

accepterad typ av smärta då den i patienters ögon tros vara

ofrånkomlig

Enligt traditionen har varken läkare eller sjukskörskor hållits

ansvariga för otillräcklig smärtbehandling

2014-10-02 Robert Heymann 110

Postoperativ smärta Elial et al, 2010

Zygomatic complex

fractures

Förändrad sensibilitet 3%

Ortogant kirurgi 5-30% -

Visdomstandskirurgi 0,3-1% -

Endodontisk behandling - 3-8%

Implantatbehandling 1,8% -

2014-10-02 Robert Heymann 111

Behandling Sensibilitetsstörning Smärta

Predilektorer av kroniska postoperativ

kirurgisk smärta, en internationell

jämförelse

Omfattande kirurgi 3,5 gånger

Förväntad smärta 2 gånger

Rädsla för smärta 2,5 gånger

Katastroftänkande 1,8 gånger

2014-10-02 Robert Heymann 112

Vilken är konsekvensen om smärtan inte

blockeras

2014-10-02 Robert Heymann 113

•Det gör ont

•Aktivering av kroppens

stress system

•Risk för utvecklande av

långvarig smärta

Analgetika och visdomstandskirurgi

Paracetamol minskar smärtan signifikant med placebo. Desto

högre dos (upp till 1g) desto bättre effekt (Weil et al 2007)

Ibuprofen har en signifikant större smärtreducerande effekt

jämfört med paracetamol (Daniels et al 2009)

Preoperativt intag av paracetamol, NSAID eller morfinderivat

ökar tiden för smärtdebut postoperativt jämfört med placebo (Joshi et al 2004)

2014-10-02 Robert Heymann 114

Varför utvecklar vissa långtids- och

idiopatisk smärta

Förändrad smärtmodulering

Temporala summationer/ wind up effekt

Sympatiska nervfaktorer

Neuropatier på A- och C-fibrer

Genetisk

5 HT transporter gen, Ilb gen

Psykologiska faktorer

Depression

Stress

2014-10-02 Robert Heymann 115

Studie om postoperativ smärta-

examensarbete (Annika Rosén 2010)

Undersöka i vilken utsträckning postoperativ information ges till

patienter i samband med visdomstandskirurgi

Kartlägga hur den postoperativa smärtbehandlingen hanteras

på olika svenska käkkirurgiska kliniker

Tillfråga patienter hur de upplevde den postoperativa

behandlingen samt låta dem registrera den potoperativa

smärtan på VAS skalan

Registrera under en viss tidsperioad hur många patienter som

ringde tillbaka till kliniken efter en visdomstandoperation

2014-10-02 Robert Heymann 116

Material och metoder

Två olika enkäter skickades ut till 8 st käkkirurgiska kliniker i

Stockholm, Göteborg, Malmö, Lund och Borås

Enkäterna bestod av frågor som handlade om hur postoperativ

smärtbehandling efter visdomtandskirurgiutfördes på de olika

klinikerna

De inkom svar från alla 8 kliniker, sammanlagt 35 st kirurger och

22 st tandsköterskor

15 nyopererade patienter på käkkirurgiska kliniken i Huddinge

fick svara på frågor angående den postoperativa behandlingen

samt under 5 påföljande dagar skatta sin smärtintensitet på en

VAS-skala

Samtal registrerades under 3 månaders period på kliniken i

Huddinge som inkom från patienter med postoperativ smärta

efter visdomskirurgi

Under tidsperioden utfördes 41 visdomstandsoperationer och 15

patienter ringde till kliniken pga postoperativ besvär

2014-10-02 Robert Heymann 117

Resultat kirurg- & sköterskeenkät

Vem ger den postoperativa informationen?

2014-10-02 Robert Heymann 118

Kirurgen

Resultat kirurg- & sköterskeenkät

Postoperativt informeras patienterna

0

5

10

15

20

25

Sm

ärt

a

Svu

llnad

/ H

em

ato

m

Hyg

ienru

tin

er

Ko

st

Konta

ktinfo

Blö

dn

ing

infe

ktio

nsin

fo

Ga

p/ svä

ljsvå

righ

ete

r

An

alg

etika

Hu

vud

hö

glä

ge

Vila

KH

X s

kö

ljnin

g

Ej to

ba

k

Kirurg

Antal

2014-10-02 Robert Heymann 119

Resultat kirurg- & sköterskeenkät

Antal samtal till kliniken/ månad pga postop smärta

2014-10-02 Robert Heymann 120

Resultat patientenkät

Har den skriftliga

informationen varit

användbar?

De rekommenderade

värktabletternas effekt på

smärtan

2014-10-02 Robert Heymann 121

Resultat patientenkät

Blev patienten rekommenderad att ta analgetika postoperativt

2014-10-02 Robert Heymann 122

Resultat patientenkät

Smärtintensitet 1-5 dagar efter operationen

2014-10-02 Robert Heymann 123

Registrering över antalet samtal till kliniken

efter visdomstandskirurgi

2014-10-02 Robert Heymann 124

41 op under 3 mån, 36% ringde till kliniken pga postop smärta

Konklusioner

Det fanns inga gemensamma nedskrivna riktlinjer för hur den

postoperativa informationen skulle ges eller hur den

postoperativa smärta skulle förhindras

Det finns olika uppfattningar bland kirurger och sköterskor om

hur ofta patienter tar kontakt efter en operation

Den vanligaste orsaken till att patienter tar kontakt är att de har

ont och är oroliga

Det förelåg en stor variation i analgetikaförskrivningen både

inom samma klinik men också mellan klinikerna

En övervägande del av patienterna tyckte att det smärtstillande

preparatet som rekommenderats hjälpte mot smärtan

Smärtan kvarstod hos hälften av patienterna 5 dagar efter

operation

2014-10-02 Robert Heymann 125

Klinisk relevans

Det är viktigt att ha tydliga skriftliga riktlinjer för hur den

postoperativa smärtbehandlingen ska genomföras, vad

informationen ska innehåla och vem som ska ge den

Bästa effekt av smärtlindrande preparat uppnås om maxdos ges

initialt för att undvika smärtgenombrott

Profylaktisk dos av analgetika rekommenderas för att så tidigt

som möjligt hindra inflammationsprocessen som uppstår vid

kirurgi

Patienten som inte får adekvat smärtlindring kommer troligen att

åter kontakten kliniken för att de har ont. Detta leder till att

personalen arbetar extra tid, kostar samhället extra pengar men

framförallt orsakar patienten onödigt lidande

2014-10-02 Robert Heymann 126

Mål för postoperativ smärtlindring

Öka välbefinnandet för patienten

Minska det posttraumatiska stress svaret

Underlätta mobilisering

Underlätta nutrition

Förkorta sjukdomsperioden

Förebygga uppkomst av långvarigt smärttillstånd

2014-10-02 Robert Heymann 127

Vilka patienter gäller det?

Öppenvårdspatienter

Dentoalveolär

Smärtutredning

Oral medicin

Slutenvårdspatienter

Käkleder

Ortognat kirurgi

Infektioner

Trauma

2014-10-02 Robert Heymann 128

Smärtskattning av akut och postoperativ smärta

Skattning av patientens smärtintensitet är en förutsättning för att

kunna ge adekvat smärtlindring och för att kunna kvalitetssäkra

de smärtbehandlingsmetoder som används.

Intensitet - hur ont gör det?

Lokalisation - var gör det ont?

Duration - när gör det ont?

Karaktär - på vilket sätt gör det ont?

2014-10-02 Robert Heymann 129

Mätinstrument för smärtskattning

De vanligast förekommande endimensionella skalorna är

Visuell analog skala (VAS)

Numerisk skala

Verbal beskrivande skala

2014-10-02 Robert Heymann 130

Visuell analog skala (VAS)

Patienten graderar sin smärta längs en 10 cm lång, vertikal eller

horisontell, linje genom att med hjälp av en markör ställa in

aktuell smärtintensitet mellan 0 (ingen smärta) och 10 (värsta

tänkbara smärta).Visuell analog skala har en sida för patienten

och den andra sidan för personal, med gradering för att förenkla

avläsning.

2014-10-02 Robert Heymann 131

Numerisk skala

Smärtintensiteten graderas med eller utan mätinstrument

genom att välja en siffra mellan 0 (ingen smärta) och 10 (värsta

tänkbara smärta).

2014-10-02 Robert Heymann 132

Verbal beskrivande skala

Smärtan skattas med hjälp av ett adjektiv som patienten

använder för att beskriva smärtintensiteten. En verbal skala bör

visas så att patienten själv kan läsa de olika alternativen.

Personalen graderar sedan smärtan 0-5 enligt nedan.

Självskattning Gradering

Ingen 0

Lindrig 1

Obehaglig 2

Besvärlig 3

Fruktansvärd 4

Outhärdlig 5

2014-10-02 Robert Heymann 133

Riktlinjer för postoperativ smärtlindring

Val av analgetika

Perifert verkande analgetika

Paracetamol, NSAID

Centralt verkande analgetika

Opiater

Morfin, kodein, oxikodon, ketobemidon, petidin, fentanyl, dextropopoxifen,

buprenorfin

Kombinationspreparat

Paracetamol/ NSAID och morfinderivat såsom kodein

Svag opiat (tramadol) och 5HT upptagsblockare

Dos

Alltid fulldos för att uppnå en analgetisk effekt

Paracetamol 1 g (vuxen normalbyggd)

NSAID: diklofenak 50mg, ibuprofen 400mg

Opiat: kodein 30-60mg, tramadol 50mg

Dosintervall

Paracetamol x 4

Diklofenak x 3, Ibuprofen x 3-4

Kombinationspreparat x 3-4

2014-10-02 Robert Heymann 134

Riktlinjer för postoperativ smärtlindring

Som kvalitetsstandard fastslås maximalt acceptabel

smärtintensitet motsvarande VAS< 4

Råd vid genombrottssmärta

Viktigt att patienten följer läkemedelsordinationen

Uppnå steady stste i blodet

När smärtan minskar kan intaget av värktabletter sakta trappas ner

Vad finns hjälp om komplikationer tillstöter?

I första hand ska patienten vända sig till den egna kliniken

Käkkirurgi jouren, bemannat dygnet runt

2014-10-02 Robert Heymann 135

Information vid hemgång efter dagkirurgi

Förklara att smärtlindringen är viktig och att den ska vara så effektiv att

patienten kan röra sig samt utföra lättare aktiviteter

Förklara att medelsvår till svår smärta är relativt vanligt i det

postoperativa förloppet.

Smärtan kan finnas kvar i 2-4 dagar, i vissa fall längre

Ge råd angående smärtbehandling samt eventuella biverkningar

Förse patienten med lämpliga analgetika och även läkemedel att

använda vid smärtgenombrott. Dessa bör räcka i 2-4 dagar

Uppmana patienten att ta smärtstillande läkemedel innan effekten av

lokalbedövningen gått ur

Förse patienten med kontakttelefon nummer för rådgivning

2014-10-02 Robert Heymann 136

2014-10-02 Robert Heymann 137