LIQUIDOS Y ELECTROLITOS.pdf

Rafael Camberos SolisR2 Cirugía General

Terapia con líquidos y electrolitos

Caso clínico

Paciente del sexo femenino de 40 años de edad, diagnóstico de pancreatitis biliar, 3er día EIH en su HGZ.

Mala evolución, enviada para NPT Paciente en AYUNO 1.- Requerimientos basales de líquidos Soluciones parenterales y electrolitos

Caso clínico

Sodio: 125 mEq Calcio: 6.6 Potasio 2.1 mEq 2.- ¿Cómo corregir estos trastornos?

Remplazo de líquidos

1. Edad

2. Peso

3. Diagnóstico actual

4. Comórbidos

5. Estado clínico

6. Exámenes de laboratorio

Powell-Tuck J. et al. British Consensus Guidelines on Intravenous Fluid Therapy for Adult Surgical Patients, Marzo 2011.

1. Edad : Pediátrico – Adulto – Adulto mayor

2. Peso : Bajo peso – Peso normal – Alto peso

3. Diagnóstico actual

4. Comórbidos : – Insuficiencia renal – Cardiopatía – Desnutrición

5. Estado clínico – Tolerancia a la vía oral – Signos vitales – Estado mental – Hidratación – Integridad de tubo digestivo – Pérdidas sensibles e insensibles

6. Exámenes de laboratorio – BH, QS, ES

Requerimientos normales

AGUA • 25-35 ml/kg/día (1.5-2.5L/día)

ELECTROLITOS • Sodio: 2-3 mEq/kg/día • Cloro: 2-3 mEq/kg/día • Potasio: 1-2 mEq/kg/día • Calcio: 4.6-9.2 mEq/día 1200mg • Magnesio: 8.1-20 mEq/día 400mg • Fosforo: 12-24 mmol/día 800mg

CRISTALOIDES • Sales o carbohidratos de bajo peso

molecular • Agua pasa libremente entre espacio

intravascular e intersticial.

COLOIDES • Moléculas de más alto peso • No se disuelven fácilmente y permanecen

por más tiempo en el espacio intravascular

Soluciones parenterales

• Ninguna solución IV se administra sin riesgo de complicaciones.

• Se ha demostrado que la solución salina al 0.9% no es la solución más fisiológica.

• Las soluciones altas en cloro son difíciles en excretar. El uso excesivo puede llevar a acidosis hiperclorémica.

Razones por las cuales es más difícil excretar sodio y agua en pacientes quirúrgicos:

• Respuesta sistémica →Antidiuresis (vasopresina)

• Disminución de la capacidad del riñon para

concentrar la orina

• Hipercloremia que causa vasocontricción renal y disminución del filtrado glomerular.

• La depleción del potasio disminuye la capacidad de excretar sodio.

Razones por las cuales es más difícil excretar sodio y agua en pacientes quirúrgicos:

• La presión intraabodminal causa compresión externa y daño renal agudo.

• Aumento en la permeabilidad capilar que causa salida de albúmina al intersticio, provocando mayor edema intersticial.

• La hipovolemia causa activación del eje R-A-A y retención de sodio y agua.

• Disfunción Na-K ATP-asa causada, lleva a secuentro de Na y agua (sx de la célula enferma)

Hiponatremia postquirúrgica

• Usualmente es una respuesta fisiológica normal ante una cirugía.

• Generalmente en las primeras 24 horas.

• Puede ocurrir a pesar haberse administrado soluciones salinas isotónicas.

• Comúnmente interpretada como hipovolemia, administrándose más líquidos y aumentado el volumen intersticial.

Valoración y monitoreo de líquidos

PARAMETROS

Peso corporal Respuesta autonómica

Pérdidas Turgencia de la piel

Balance de líquidos Hidratación de mucosas

Uresis Facies hundida

Tensión arterial Química sanguínea

Llenado capilar Química urinaria

Otros recursos

• Presión venosa central

• Fracción de eyección del ventrículo

izquierdo

• Índice cardíaco

Recomendaciones

Cuando está indicada el remplazo o reanimación con cristaloides, utilizar Hartmann o Ringer lactato.

Utilizar con precaución glucosada al 5% como fuente de agua libre porque puede causar hiponatremia, especialemente en la vejez.

Inicio de soluciones intravenosasAntes de iniciar cualquier solución intravenosa se

debe considerar lo siguiente:

1. Reanimación, restitución o mantenimiento de un acceso venoso.

2. Características del fluido en déficit.

3. Tipo de solución que mejor sustituya a este fluido.

4. La velocidad apropiada de restitución

5. Objetivo clínico propuesto

6. Plan de monitoreo del estado hidro-electrolítico

Recomendaciones para el manejo preoperatorio de líquidos y electrolitos

Manejo preoperatorio• Cirugía electiva: mantener euvolemia, “líquidos de

sostén”

• Cirugía de urgencia: corregir trastornos antes de intervención

• Ayuno preoperatorio: – Líquidos claros hasta 2 horas antes de la anestesia (paciente con vaciado gástrico íntegro)

• Administración de bebidas altas en carbohidratos

– Dos a tres horas antes – Atenúa sed preoperatoria, ansiedad, y náusea y vómito

postoperatorios. Reduce la resistencia a la insulina postoperatoria

Preparación intestinal

• La administración de laxantes puede provocar complicaciones hidroelectrolíticas.

• Puede exacerbar la hipovolemia después de la inducción de la anestesia.

• Necesidad de mayor cantidad de líquidos en el transoperatorio.

• Mayor edema intersticial postoperatorio.

• Se recomienda fluidoterapia de remplazo simultánea.

Líquidos de sostén• Estrategia 1: 25-35 ml/kg/día

• Estrategia 2:

• Estrategia 3: Reponer pérdidas diarias (orina, heces, insensibles...)

Para los primeros 0-10 kg 100ml ml/kg/díaPara los siguientes 10 a 20 kg

50 ml/ kg/díaPara un peso > 20 kg 20 ml/kg/día

- Charles Brunicardi F. SCHWARTZ, Principios de Cirugia 9na Ed 2011, - Powell-Tuck J. et al. British Consensus Guidelines on Intravenous Fluid Therapy for Adult Surgical Patients, Marzo

Recomendaciones para el manejo intraoperatorio de líquidos y electrolitos

Manejo intraoperatorio

• Inducción de anestesia → vasodilatación e hipotensión

• Pérdidas : sangre, liquido peritoneal, edema de pared y de herida quirúrgica, y aumento de p. insensibles.

• Se requieren entre 500 y 1000ml por hora para mantener la homeostasis.

• Generalmente no es necesario administrar albúmina o coloides durante el transquirúrgico.

Recomendaciones para el manejo postoperatorio de líquidos y electrolitos

Manejo post-operatorio

• El objetivo principal es restaurar al paciente su peso y su volumen extracelular de líquidos.

• Un error frecuente es implementar un régimen de soluciones estándar.

• Se deben valorar siempre las pérdidas transquirúrgicas y determinar sí es necesario restituir más líquidos.

• Pacientes estables deben de iniciar la vía oral lo antes posible.

• Líquidos de sostén + restitución de cualquier deficit

• En el periodo inicial, utilizar isotónicas.

• La reanimación se valora según signos vitales, uresis, y en algunos casos con corrección de los déficit de base o lactato.

• Sí hay incertidumbre: catéter central y PVC

• Después de las 24-48 horas se cambian líquidos a solución glucosada al 5% en salina al 0.45%.

• En pacientes que no toleran la nutrición entérica se puede añadir dextrosa.

• En pacientes con función renal íntegra y uresis adecuada se debe indicar potasio.

• Todas las pérdidas conocidas … (vómito, succión nasogástrica, drenajes, fístulas, y

pérdidas insensibles) … se deben de reponer con la solución parenteral

apropiada.

Guía de remplazo de pérdidas gastrointestinales

Composición electrolítica Remplazo por litro perdido

Na K Cl HCO3 Salina 0.9%

Salina 0.45%

D5W 5%

KCl HCO3 7.5%

Estomago 20 10 10 300 700 20

Páncreas 130 5 35 115 400 600 5 100ml

Bilis 145 5 100 25 600 400 5 25ml

Duodeno 60 15 100 10 1000 15 12.5ml

Ileon 100 10 60 60 600 400 10 50ml

Colon 140 10 85 60 1000 10 50ml

Manejo de trastornos electrolíticos

Hiponatremia

Hiponatremia1. DETERMINAR SI LA HIPONATREMIA ES REAL

La única hiponatremia que se corrige es la hipoosmolar

Calcular osmolaridad plasmática: Osmolaridad = 2(Sodio) + Glucosa + BUN 18 2.8 Sí no tenemos BUN: Urea/6 Osmolaridad normal: 285 ± 10

- Charles Brunicardi F. SCHWARTZ, Principios de Cirugia 9na Ed 2011

Pseudohiponatremia

• HIPONATREMIA HIPEROSMOLAR Hiperglicemia, manitol, medios de contraste

radiológicos, Sodio corregido = Sodio medido + [ (0.016)

(glucosa-100) ] • HIPONATREMIA ISOOSMOLAR Hiperlipidemia, hiperproteinemia

Hiponatremia

HIPONATREMIA HIPOOSMOLAR Hipovolémica: (sodio urinario <10mEq/L)vómito,

diarrea Normovolémica: (sodio urinario >20mEq/L) Periodo

postquirúrgico, SSIADH…) Hipervolémica: asicitis, insuficiencia renal o cardíaca

Hiponatremia

HIPONATREMIA HIPOOSMOLAR Hipovolémica: REPONER LÍQUIDOS, SOLUCIÓN SALINA 0.9% Normovolémica e hipervolémica:

RESTRICCIÓN DE AGUA LIBRE

Severidad de la hiponatremia

Hiponatremia leve (Na+ entre 125 – 135 mEq/l) Hiponatremia moderada (Na+ entre 115 – 125 mEq/l) Hiponatremia grave (concentración de Na+ < 115 mEq/l)

AGUDA O CRONICA

Principios en la reposición de sodio

En sintomáticos: No incrementar más de 1 mEq/L por hora En asintomáticos: No incrementar más de 0.5 mEq/L por

hora En cualquier paciente: Nunca incrementar más de 8-12mEq/L al día (sí tiene 118 no aumentar a más de 130 en 24 hrs) No incrementar más de 18 mEq/L en 48 horas Para tratar síntomas agudos corregir 1 mEq/L por hora en 3

horas y después disminuir a 0.5 mEq/L por hora- Charles Brunicardi F. SCHWARTZ, Principios de Cirugia 9na Ed 2011

Caso clínico

Paciente masculino de 40 años, 70kg, con convulsiones y

Na 112 mEq/L de Sodio

Hiponatremia severa PASOS PARA LA CORRECCIÓN:

1. Calcular agua corporal total

2. Cálculo del incremento de sodio plasmático obtenido al administrar 1 litro de solución salina hipertónica al 3% Incremento de Na plasmático = Sodio en 1L de solución salina 3% – Sodio plasmático ACT + 1

3. Cálculo de volumen de solución salina 3% a administrar

Caso clínico

Paciente masculino de 40 años, 70kg, con convulsiones y Na 112 mEq/L de Sodio

1.- ACT = 70 x 0.6 = 42 2.- Incremento de sodio plasmático obtenido al administrar 1

litro de solución salina hipertónica al 3%: 513mEq/L – 112mEq/L = 9.32 mEq 42 + 1 3.- Cálculo de volumen de solución salina 3% a administrar 9.32 mEq → 1000ml 3mEq → 321 ml

Hiponatremia severa Para tratar síntomas agudos corregir 1 mEq/L por hora

en 3 horas y después disminuir a 0.5 mEq/L por hora Solución fisiológica al 3% pasar 321ml en 3 horas en

bomba de infusión. Posteriormente tomar muestra para ES.

Hipernatremia

• La hipernatremia implica un riesgo para el SNC, por lo cual TODOS los casos deben ser corregidos

• Por lo general el tratamiento consiste en corregir el deficit de agua.

• Pacientes hipovolémicos: solución salina normal

• Una vez corregido el volumen, se administran soluciones hipotónicas.

Déficit de agua = sodio sérico – 140 x ACT 140

Hipernatremia

Principios generales En toda hipernatremia complicada aguda el OBJETIVO

será disminuir la natremia 1 mEq/L/hora. En casos de instalación crónica o si desconocemos

tiempo de evolución (0.5mEq/L/hora) No se recomienda aumentar más de 10 mEq/L por día

en ningún caso.

Hipernatremia

Caso clínico

Paciente masculino de 40 años, 70kg, con 165 mEq/L de

Hipernatremia En toda hipernatremia se deberá tratar de identificar la

causa subyacente y, de ser posible, corregirla. Siempre considerar las pérdidas de agua y sodio

(fístulas, débito por sondas nasogástrica, diarrea, poliuria, etc)

Siempre se deberá corregir estrictamente las

hiperglucemias dado que esta situación empeora la hipertonicidad plasmática

En caso de hipernatremia en paciente con fallo renal

agudo o con sobrecarga de volumen que no pueda ser manejada con diuréticos, la indicación será de hemodiálisis.

Hipernatremia

Paciente con hiperglucemia y sodio corregido

elevado: Suelen ser pacientes con LEC disminuído, que llegaron

a esta condición por diuresis osmótica. El aporte deberá tender a ganancia de agua y sodio,

con claro predominio del agua. Se infunde solución de NaCl al 0.45%, que tiene una concentración de sodio similar a la de la diuresis

osmótica y aporta 250 ml de agua libre cada 500 ml de solución.

Hipokalemia

• Leve 3-3.5 mEq/l • Moderada 2.5-3 mEq /l • Grave : < 2.5 mEq/l

Hipokalemia leve

– Cuando hay tolerancia a la vía oral • Dieta • Potasio vía oral

– Cuando no hay tolerancia a la vía oral • Reposición IV • Tasa de reposición 2mEq/kg/día

Hipokalemia moderada y grave – K+ > 2.5 mEq/L y no hay cambios en el ECG:

infusión a velocidad de 10 mEq/hora. – K+ < 2.5 mEq/L y/o con alteraciones en el

ECG: - Por vía periférica: Velocidad de hasta 40 mEq/hora y en

concentración de hasta 60 mEq/L.

- Por vía central infusiones de hasta 100 mEq/hora- Charles Brunicardi F. SCHWARTZ, Principios de Cirugia 9na Ed 2011

Hipokalemia grave Cuando hay arritmias severas y/o debilidad

muscular respiratoria: – Bolo de 4.5 mEq de KCL en 1 minuto:

– Se toma muestra de K+ a los 5 minutos

– Sí aún no llega a 3mEq/L se puede repetir la dosis

Hipokalemia

• Buscar siempre la etiología.

• Corregir con aporte oral todo valor entre 3-3.5 mEq/L

• Llevar a 4 mEq/L en caso de uso de digoxina.

• Taza de reposición 2mEq/kg/día

• Cargas IV • Periferica: 30mEq en 500ml de Sol. Salina 0.9% p/3 hrs • Central: 60mEq/hora en 250ml de Sol. Salina p/3 hrs

• Siempre adecuar el aporte diario de potasio.

• ES de control 4-5 hrs después de la reposición.

Hiperkalemia

• Suspender fuentes exógenas • Eliminación de potasio

• Kayexalate: resina de intercambio iónico – Oral: 15-30g en 50-100 ml de sorbitol al 20% – Rectal: 50g en 200ml de sorbitol al 20%

• Díalisis

• Cambio del potasio (intracelular) • 50-100ml de glucosada al 50% + 10-20 UI de Insulina

rápida para pasar en 15-30 minutos • Una ampolleta de bicarbonato IV

• Contrarrestar efectos cardíacos • Gluconato de calcio, 5 a 10ml de solución al 10%

Hipocalcemia

Ca corregido = Ca medido + [0.8 x (4.5 - Ca medido)] ó

Ca corregido = (Albumina ideal – albumina real) x (0.8)

+ (calcio serico) Principios para la reposición: – Asintomáticos: vía oral o IV – Sintomáticos: IV con gluconato de calcio

– Objetivo: llevar calcio sérico > 7 mg/100ml – En caso de hipomagnesemia, ésta debe ser

corregida primero.

Hipocalcemia

• Asintomáticos, incluso con hipocalcemia moderada (6.0-7.0 mg/dl) no requiere terapia IV.

• Sintomáticos: se requiere administración de 200mg de calcio elemental para corregir síntomas.

• Bolo de 20ml (2 amp) de gluconato de calcio en 10 minutos.

• Continuar con infusión de 1-2 mg/kg/hr de calcio

elemental por 6 – 12 horas.

• Déspues continuar infusion 0.3-0.5 kg/hr

Hipocalcemia

• 1 amp de gluconato de calcio de 10ml contiene: 93mg de calcio elemental o 4.6 mmol

• Se debe monitorizar siempre el Calcio, Magnesio, Fosforo y Potasio.

• En pacientes con digital, se debe realizar reposición cuidadosamente para evitar toxicidad por digitálicos.

Hipercalcemia

Hipercalcemia• Se requiere tratamiento cuando hay síntomas,

cuando las concentraciones exceden de 12mg/100ml.

• El nivel crítico es de 15mg/100ml. Con síntomas puede progresar rápidamente a la muerte.

• Se deben restituir líquidos y posteriormente inducir una diuresis rápida con salina 0.9% y diurético de asa.

Hipomagnesemia

Hipomagnesemia• Se corrige por vía oral si es asintomática o leve.

• En otras condiciones se corrige IV.

• Cuando es grave (<1.0 mEq/L) o en pacientes sintomáticos.

• Bolo de 1 o 2g de sulfato de magnesio para 15 min.

• Si es necesario corregir taquicardia ventricular polimorfa se debe administrar en 2 min bajo control electrocardiográfico.

Hipomagnesemia• Valor de magnesio 1.0-1.8 meq/L:

• Sulfato de magnesio 0.5meq/kg en 250ml de solución salina, infundido durante 24 por 3 días

• Valor de magnesio <1.0 meq/L: • Sulfato de magnesio 1meq/kg en 250ml de solución

salina infundido durante 24 horas por 1 día. Después: • Sulfato de magnesio 0.5meq/kg en 250ml de solución

salina, infundido durante 24 por 2 días

• Sí el paciente tiene acceso gástrico: • Leche de magnesia, 15ml (aprox 49 meq de mg) cada 24

horas por sonda nasogastrica . Suspender sí hay diarrea.

• Hipomagnesemia leve, asintomática 1 meq/kg durante las primeras 24 horas y 0.5mEq/kg diariamente

durante los 3-5 días siguientes. • Hipomagnesemia Moderada: 6mg de MgSO4 (48mEq) a 250 o 500 ml de solución y se infunde

en 3 hrs Seguido de 40mEq en 250 ml o 500 de solución en las siguientes 6

hrs. Se continúa con infusión de 40mEq cada 12 horas durante los 5

días siguientes. • Hipomagnesemia potencialmente mortal: 16mEq por via intravenosa en 2-5 min. Se continúa con 40 mEq en

250 ml 0 500 de salina en 6 hrs. Se continúa con infusión continúa de 40mEq cada 12 horas

durante los 5 días siguientes.

Cada gramo de sulfato de Mg tiene 8mEq (4mmol) de magnesio

eleme ntal

Sulfato magnésico al 50%: 500 mg/ml (4 mEq/Ml o 2mmol.)

Sulfato magnésico al 12.5%: 120 mg/ml (1mEq/ml o 0.5mmol).

Sulfato magnesico al 10%: 100mg/ml (0.8mEq/ml o 0.4mmol).

Hipermagnesemia

Hipermagnesemia• Eliminar fuentes exógenas de magnesio

• Hidratación con solución salina 0.9%.

• Aumentar diuresis

• Corregir acidosis

• Gluconato de calcio . Bolos de 5-10 ml.

• Diálisis.

Hipofosfatemia

Hipofostatemia• Valor de fosfato 1.0 a 2.5mg/100ml

• KPHO4 ó NaPO4 0.15mmol/kg IV durante 6

hrs dosis única. Revalorar en 3 días la concentración.

• Valor de fosfato <1.0mg/100ml • KPHO4 ó NaPO4 0.25mmol/kg IV durante 6

hrs dosis única, revalorar en 4 horas.

• Menor de 1 mg/dl sin efectos adversos: 0.6 mg (0.02mmol) xkg por hrs. • Hipofosfatemia menor de 2 mg con efectos

adversos. 0.9 mg(0.03mmol)xkg de peso por hora.

Fosfato de potasio: 93 mg de fosforo (3mmol) por ml.

* Controlar el nivel de fosforo cada 6 horas.

Una vez que la concentración de fosforo se eleva por encima de 2mg/dl,se redomienda dosis de

2 1200 a 1500 mg por día.

Hiperfosfatemia

Hiperfosfatemia• Eliminar fuentes exógenas de fosfato

• Hidratación con solución salina 0.9%.

• Aumentar diuresis (acetazolamida 500mg c/6h)

• Aglutinantes del fosfato: sucralfato y antiácidos que contienen aluminio.

• Tabletas de acetato de calcio.

• Diálisis.

GRACIAS

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