Les éléments clefs de la consultation - JLAR

Les éléments clefs de la consultation

Objectifs de la consultation d’anesthésie?

• Pathologies morbidité périopératoire

• Retentissement ? Stabilité? État optimal?

• Examens complémentaires, avis spécialisés?

• Optimiser

• Evaluation du risque

• Stratégie anesthésique et chirurgicale

• Information (loi 4 mars 2002)

Eléments clefs de la consultation

• Eléments pathologiques ou non ayant un poids majeur dans la genèse des complications péri-opératoires?

• Evaluation et diagnostic positif ou négatif de ces éléments?

Evaluation pré-anesthésique

Interrogatoire

Examen clinique

Examens complémentaires

Avis spécialisé

±

±

60

Résultats anormaux 0,22%: pouvaient modifier la prise en charge 10/96 : imprévisibles

ASA risk class >II 35,5 % 35,4%

Examens complémentaires pré-interventionnels systématiques Recommandations formalisées d’experts 2012

Eléments clefs

Eléments du risque opératoire

• Risque complications lié à anesthésie

• Risque complications lié à l’intervention

Eléments du risque de complications postopératoires

Accès VAS: Ventilation au masque difficile

Langeron O et al. Prediction of difficult

mask ventilation. Anesthesiology 2000

1502 patients

75 cas (5%)

Kheterpal S et al. Incidence and predictors of

difficult and impossible mask ventilation.

Anesthesiology 2006

22660 patients

313 cas (1,4%) avec un grade 3, 37 cas (0,16%)

avec un grade 4

Facteurs prédictifs indépendants

IMC > 26 kg/m2 (p<0,001)

barbe (p<0,006)

âge > 55 ans (p<0,002)

ronflement (p<0,02)

édentation (p<0,006)

Facteurs prédictifs indépendants de grade 3

IMC 30 kg/m2 (p<0,0001)

barbe (p<0,0001)

âge > 57 ans (p =0,002)

ronflement (p =0,02)

Mallampati III ou IV (p<0,0001)

limitation de la protrusion mandibulaire (p

=0,02)

Signes prédictifs d’une intubation difficile (ID) chez l’adulte

• Antécédents d’ID

• Critères recommandés (grade C) Classe de Mallampati >II DTM < 65mm Ouverture de bouche < 35mm

• Critères conseillés (grade E) Mobilité mandibulaire (morsure de lèvre sup) Mobilité rachis cervical (extension max-flexion max > 90°)

• Autres critères à rechercher selon le contexte IMC> 35 kg/m2

SAOS avec périmètre du cou > 45,6cm Pathologie cervico-faciale État pré-éclamptique

SFAR 2006

http://www.sfar.org/article/149/intubation-difficile-ce-2006

Signes prédictifs d’une intubation difficile (ID) chez l’adulte

Décès (%): 1,5 vs 0,8 p= 0,003 Complications (%) : 11 vs 7 p < 0,001

Avant / Après

Incidence des complications postopératoires majeures en chirurgie réglée

Morbidité globale (%)

Morbidité cardio-vasc (%)

Morbidité

respiratoire (%)

Forrest

1992

17201 patients

suivi à J7

4,9 3,5 0,9

Pedersen

1990

7306 patients

suivi fin hosp

9,4 6,3 4,8

Escarce

1995

21131 patients suivi à J30

16,3 5,9 3,9

Khuri

1995

87078 patients

suivi à J30

17,4 2,5 9,4

Lawrence 2002

8930 patients

suivi à J30

19 2,0 2,6

Fleischmann

2003

3970 patients

suivi à J30

14,9 2,1 2,7

Mortalité postopératoire en chirurgie réglée

Mortalité globale % (95%IC)

Mortalité compl. cardio-vasc

% (95%IC)

Mortalité compl. respiratoire

% (95%IC)

Lawrence 2002

(8930 patients)

Col du fémur

J +30

1 an

4 (3,6-4,4)

16 (15-17)

22 (17-29)

36 (28-46)

17 (12-23)

44 (38-51)

Morts

« évitables »

(n)

Origine

cardio-vasculaire

(n)

Origine respiratoire

(n)

Turnbull 1980

(195 232 patients)

H +48 30 15 15

Risque cardiaque péri opératoire

Risque lié au patient Risque lié à la chirurgie Antécédents du patient :

Score de Lee

Capacité à faire un effort

(réserve fonctionnelle)

Xie à haut risque (intrapéritonéale, intrathoracique, vasculaire)

ATCD Cardiopathie ischémique non revascularisée

ATCD IC congestive

ATCD AVC ou AIT

ATCD DID

ATCD I rénale (créat > 177 µmol/l)

Classe: Evénement (%)

I (0 facteur de risque) : 0,4

II (1 facteur de risque) : 0,9

III (2 facteurs de risque) : 6,6

IV (3 ou plus) : 11

Score de Lee

Lee , Circulation 1999

0 facteur

1 facteur

2 facteurs

3 ou plus

AUC de la courbe ROC (cohorte de validation) : 0,81

Lee TH Circulation 1999;100:1043-9

n=4315 patients >50ans

Complications cardiaques majeures: IDM, OAP, FV, BAV, AC

14

12

10

8

6

4

2

0

AAA Vasculaire Thoracique Digestive Orthopédie Autre

% de complications

26

Score de Lee

Evaluation de la capacité fonctionnelle

Freeman et al. Mayo Clin Proc 2009; 84: 79

1 MET

4 METs

5 METs

> 10 METs

• Autonomie: toilette, habillement, alimentation

• Marche à l’intérieur du logement

• Marche autour du logement

• Marcher 100 m sur terrain plat

• Monter 2 étages, courir une faible distance

• Capacité à effectuer des travaux domestiques (déménagement, bêchage, poncer un escalier…)

• Activité physique: natation, tennis, football

Indicateurs cliniques majeurs

Angor instable ou infarctus récent (7j)

Insuffisance cardiaque décompensée

Arythmies significatives

Valvulopathies sévères

Evaluation du risque de complication respiratoire: données cliniques et niveau des recommandations

Facteur de risque Niveau recom. OR

Âge avancé A 2,09-3,04

ASA II A 2,55-4,87

Insuff cardiaque A 2,93

Dépendance A 1,65-2,51

BPCO A 1,79

Perte de poids B 1,62

Confusion aiguë B 1,39

Tabagisme B 1,26

Alcoolisme B 1,21

Anomalie examen pulmonaire

B NA

A: bon niveau de preuve

B: assez bonne évidence

C: tendance à ne pas être facteur de risque

D: bonne évidence à ne pas être un facteur de risque

I: données insuffisantes pour conclure

Smetana Arch Intern Med 2006

Evaluation du risque de complication respiratoire: données cliniques et niveau des recommandations

Facteur de risque Niveau recom.

SAOS B

HTAP B

Diabète C

Obésité D

Asthme D

Prise de corticoïdes

I

Infection HIV I

Arythmie I

Faible capacité exercice

I

Smetana Arch Intern Med 2006

A: bon niveau de preuve

B: assez bonne évidence

C: tendance à ne pas être facteur de risque

D: bonne évidence à ne pas être un facteur de risque

I: données insuffisantes pour conclure

Index prédictif de défaillance respiratoire

postopératoire Paramètres préopératoires points

Type de chirurgie

Anévrysme Ao abdominale

Thoracique

NeuroXie, abdo, vascul périph

Cervicale

27

21

11

11

Chirurgie en urgence 11

Albumine (<30g/l) 9

Urée sanguine (> 30 mg/dl) 8

Dépendance partielle ou totale 7

BPCO 6

Âge (années)

70

60-69

6

4 Arozullah, Arch Surg 2000

Classe Total points

Probabilité

IRA postop

1 10 0,5%

2 10-19 2,1%

3 20-27 4,2%

4 28-40 10,1%

5 40 26,6%

Incidence > 70 % chez obèse

STOP Bang > 3 et SOAS modéré à sévère Se =1, Sp = 0,37, VPN = 1 Abrishami, Can J Anaesth 2010

• Snoring : Avez-vous un ronflement sonore ? • Tiredness : Etes-vous fatigué, somnolent pendant la journée ? • Observed : Avez-vous des pauses respiratoires observées pendant votre sommeil ? • Pressure : Avez-vous une hypertension artérielle, traitée ou non ?

• BMI > 35 kg/m2 ? • Age > 50 ans ? • Neck > 40 cm ? • Gender : male ?

si > 3 réponses positives = SAOS probable si < 3 réponses positives = SAOS peu probable

Lopez, Am Surg 2008 Lee, Sleep Med 2009

Score STOP BANG Score STOP-Bang

ASA Task Force, Anesthesiology 2006

Algorithme devant une suspicion de SAS

Patient à haut risque de SAOS

Chirurgie comme patient à haut risque

Evaluation PSG ou oxymétrie nocturne

Urgence de la chirurgie ? Co-morbidités ?

Caractère invasif de la chirurgie et de l’anesthésie? Nécessité d’une analgésie par morphinomimétiques ?

Appareillage ?

Questionnaire diagnostic SAS (STOP-Bang)

Sd métabolique = Obésité modérée (IMC>30) +insulino-résistance +hyperglycémie +dyslipidémie (↑Tg, ↓HDL) +HTA

Pelosi P, Gregoretti C. Perioperative management of obese patients. Best Pract Res Clin Anaesthesiol 2010; 24: 211–25 (obésité: BMI>35)

Risque accru de :

Evaluation du risque métabolique

1. Insulino-résistance / Hyperglycémie (glycémie préop, HbA1C / glycémie périopératoire cible?)

2. Syndrome d’apnée obstructive du sommeil 3. Coronaropathie et Insuffisance cardiaque 4. Pathologie pulmonaire: restrictive,

obstructive, atélectasies… 5. Thromboses veineuses profondes

Evaluation du risque métabolique

37

Femmes

Hommes

Mortalité post-opératoire à 90 jours en fonction de l’hémoglobine pré-

interventionnelle

Beattie et al, Anesthesiology 2009

OR = 2,29 [1,45-3,63]

Ackland, Anesthesiology 2011

Complications Non IRC IRC p

Pulmonaires 48 (13 %) 33 (23 %) 0.002

Infectieuses 97 (25 %) 53 (37 %) 0.01

Cardio-vasculaires 22 (6 %) 18 (13 %) 0.01

Gastro-intestinales 65 (17 %) 33 (23 %) 0.10

Paroi 39 (10 %) 22 (15 %) 0.09

Rénales 103 (27 %) 64 (45 %) <0.0001

Neurochirurgicales 5 (1 %) 8 (6 %) 0.005

Douloureuses 37 (10 %) 22 (15 %) 0.04

Chronic kidney disease and postoperative morbidity after elective orthopedic surgery n = 506

Smetana

Arch Intern Med 2006

Evaluation du risque de complication respiratoire: type de procédure et niveau des recommandations

Procédure Niveau recom. OR

Xie anévrysme Ao abdo A 6,90

Xie thoracique A 4,24

Xie abdo haute A 2,91

NeuroXie A 2,53

Xie prolongée A 2,26

Xie tête et cou A 2,21

Xie urgente A 2,21

Xie vasculaire A 2,10

Anesthésie générale A 1,83

Transfusion perop B 1,47

Xie hanche D

Xie gynéco ou uro D

A: bon niveau de preuve

B: assez bonne évidence

C: tendance à ne pas être facteur de risque

D: bonne évidence à ne pas être un facteur de risque

I: données insuffisantes pour conclure

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