Les équipes médicales et soignantes face au risque (réf. 45 / V2)
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1Synthèse des interventions des 8ème JIQH des 27 & 28 novembre 2006
Les équipes médicales et soignantesface au risque
(réf. 45 / V2)
Les professionnels évaluent le risque lié aux soins
Centre de congrès La Villette – Cité des Sciences et de l’Industrie – Paris
Lundi 27 novembre 2006 / Mardi 28 novembre 2006
Atelier n° 3
2Synthèse des interventions des 8ème JIQH des 27 & 28 novembre 2006
L’HIA Percy
Ouverture 1996
• 150 lits médicaux• 150 lits chirurgicaux• 7 spécialités• un SAU• un bloc central
(7 salles)
3Synthèse des interventions des 8ème JIQH des 27 & 28 novembre 2006
Il n’existe pas de sécurité sans connaissance de la réalité !
4Synthèse des interventions des 8ème JIQH des 27 & 28 novembre 2006
Systèmes avec très peu d’indicateurs de risque
Comment mesurer les effets d’une intervention ?
Les systèmes de soins :
Conduite du système !
5Synthèse des interventions des 8ème JIQH des 27 & 28 novembre 2006
Aucun système de soins n’a été construit en ayant une approche a priori
niveau de maitrise du risque donné
construction du système
n°1 n°2
6Synthèse des interventions des 8ème JIQH des 27 & 28 novembre 2006
Approche a posteriori
7Synthèse des interventions des 8ème JIQH des 27 & 28 novembre 2006
Approche a priori
de quels risques ?
?
?
?
8Synthèse des interventions des 8ème JIQH des 27 & 28 novembre 2006
Les risques cardiaques (infarctus du myocarde)en chirurgie « lourde »!
Approche a priori !
9Synthèse des interventions des 8ème JIQH des 27 & 28 novembre 2006
• L’IDM postopératoire est lourd de conséquences
Plus de mort dans les mois et années qui suivent que durant l’hospitalisation
• Un marqueur : la troponine
Les complications cardiovasculaires post-opératoires?
10Synthèse des interventions des 8ème JIQH des 27 & 28 novembre 2006
• 546 patients > 70 ans opérés de chirurgie non cardiaque
• 53 TnT pos (9,7%)32% de DC à un anMortalité X 15
TnT≤ 0,02
0,02 < TnT≤ 0,1
TnT>0,1
11Synthèse des interventions des 8ème JIQH des 27 & 28 novembre 2006
Approche Avant-Après
• Déterminer l’incidence des phénomènes ischémiques en chirurgie orthopédique majeure
12Synthèse des interventions des 8ème JIQH des 27 & 28 novembre 2006
Déterminer l’incidence des phénomènes ischémiques en chirurgie orthopédique majeure
19.6%
2.5%
0%
5%
10%
15%
20%
25%
ARTHROPLASTIE REGLEE Reprise PTH, Fract de hanche
Phase 1
NS
14Synthèse des interventions des 8ème JIQH des 27 & 28 novembre 2006
Approche Avant-Après
• Déterminer l’incidence des phénomènes ischémiques en chirurgie orthopédique majeure
• Analyse des facteurs favorisants (de risque)• Analyse par « processus » et recherche de
défaillance (AMDEC)– Décision de 3 mesures :
• 02 systématique 24h, • macromolécule : 500ml gélofusine si TAS < 90 mmHg • contrôle de la glycémie
• Evaluation après
15Synthèse des interventions des 8ème JIQH des 27 & 28 novembre 2006
Phase 1 vs 202 systématique, macromolécule,
contrôle de la glycémie
4,2%2,5%
19,6%
2,5%
0%
5%
10%
15%
20%
25%
ARTHROPLASTIE REGLEE Autres chir majeures
Phase 1
Phase 2
P=0,0052NS
16Synthèse des interventions des 8ème JIQH des 27 & 28 novembre 2006
Survie
100%
75 80 90 Ans
0%
fract
E.S
up
fém
ur
+ soins optimaux
+ soins non optimaux
évolution spontanée
référence
fract
E.S
up
fém
ur
Patient à très faible compliance !
17Synthèse des interventions des 8ème JIQH des 27 & 28 novembre 2006
Le retard transfusionnel
18Synthèse des interventions des 8ème JIQH des 27 & 28 novembre 2006
Nature des écarts
Homme de 77 ans, ASA 3 (HTA, coronarien, - )
Fracture du col fémoral opérée vite car « salle libre »
AG: Etomidate, fentanyl, curare, sévoflurane
Hypotension profonde à l’induction : éphédrine
Aggravation de l’hypotension à la pose du ciment
Pas de transfusion per-opératoire
Pas de réveil en fin d’intervention
Hémoglobine 6 g.dl-1 à l’arrivée en réanimation
Coma post-opératoire, décès 2 mois plus tard
Inserm
19Synthèse des interventions des 8ème JIQH des 27 & 28 novembre 2006
Le retard transfusionnel
NFS
besoinde
CGR
diagnostic transfusion
commande
délivrance
tps
20Synthèse des interventions des 8ème JIQH des 27 & 28 novembre 2006
Le retard transfusionnel
Solutions d’évaluation : la déclaration volontaire ?
sélection aléatoire de dossiers
sélection « orientée » de dossiers
prévalence de « besoins tranfusionnels »
Chirurgie : pertes sanguines aiguës orthopédie
patient à risque vis à vis de l’anémie aigue
21Synthèse des interventions des 8ème JIQH des 27 & 28 novembre 2006
Le retard transfusionnel
NFS
besoinde
CGRdiagnostic transfusion
commande
délivrance
tps
Interventionchirurgicale
NFS NFS NFS
Surveillance des plaquetteset HBPM
Les « boites noires » existent déjà !
22Synthèse des interventions des 8ème JIQH des 27 & 28 novembre 2006
N° AMADEUS Prénom Naissance SEXE DATE & HEURE SERVICE Hb PLAQ
588037878 Max 13-août-86 F 13 juin 2005 15:05:25 ORTHO 12.7 372000
588073097 Dudule 14-oct-67 M 26 novembre 2005 07:08:04 ORTHO 14.4 232000
588025857 Danich 10-oct-82 M 21 avril 2005 07:43:43 ORTHO 14.4 255000
588011028 Lulu 22-mai-48 M 15 février 2005 18:27:37 ORTHO 13.7 302000
588011218 Lulu 22-mai-48 M 17 février 2005 08:43:07 ORTHO 10.1 227000
Données des automates de biologie
On classe pour chaque patient, les résultats dans l’ordre chronologiquecroissant. T0 correspond à la première NFS réalisée, T1 à cellequi a été réalisée le lendemain etc...
23Synthèse des interventions des 8ème JIQH des 27 & 28 novembre 2006
[15-50] ]50-60] ]60-70] ]70-80] ]80-90] ]90-+]
]12-+] 277 38 24 20 12 0
]11-12] 45 10 11 6 3 1
]10-11] 32 11 10 22 5 3
]9-10] 17 6 9 15 10 3
]8-9] 10 6 12 12 14 6
]7-8] 11 0 3 7 5 5
]6-7] 2 1 0 0 1 0
]0-6] 3 0 0 1 1 1
AgeMinimum
Hb
Hôpital P
24Synthèse des interventions des 8ème JIQH des 27 & 28 novembre 2006
Deux Hb consécutives « basses » !
25Synthèse des interventions des 8ème JIQH des 27 & 28 novembre 2006
]15-50] ]50-60] ]60-70] ]70-80] ]80-90] ]90- +]
2hb < 10 46 28 29 41 30 13
2hb < 9 30 8 14 21 11 6
2hb < 8 17 2 3 3 3 3
2hb < 7 8 0 0 0 0 0
Age
Hôpital P
26Synthèse des interventions des 8ème JIQH des 27 & 28 novembre 2006
Hb
date_exam
Hb
16/08/05 21/09/05
4
16
8g/dl
27Synthèse des interventions des 8ème JIQH des 27 & 28 novembre 2006
Reprise et saisie des dossiers du CTSA
588011218 Lulu 22-mai-48 M 17 février 2005 15:12:01 ORTHO 2 cgr
Hôpital P
N° AMADEUS Prénom Naissance SEXE DATE & HEURE SERVICE Hb PLAQ
588037878 Max 13-août-86 F 13 juin 2005 15:05:25 ORTHO 12.7 372000
588073097 Dudule 14-oct-67 M 26 novembre 2005 07:08:04 ORTHO 14.4 232000
588025857 Danich 10-oct-82 M 21 avril 2005 07:43:43 ORTHO 14.4 255000
588011028 Lulu 22-mai-48 M 15 février 2005 18:27:37 ORTHO 13.7 302000
588011218 Lulu 22-mai-48 M 17 février 2005 08:43:07 ORTHO 10.1 227000
28Synthèse des interventions des 8ème JIQH des 27 & 28 novembre 2006
Hb
date_exam
nb
cgr
Hb nbcgr
16/08/05 21/09/05
4
16
1
2
4
29Synthèse des interventions des 8ème JIQH des 27 & 28 novembre 2006
Hb
date_exam
nbcg
r
Hb nbcgr
25/01/05 02/02/05
4
16
1
2
4
30Synthèse des interventions des 8ème JIQH des 27 & 28 novembre 2006
Hb
Graphs by NIPdate_exam
nb
cgr
Hb nbcgr
P19061198
24/08/05 05/12/054
16
12
4
P19111978
16/08/05 21/09/054
16
12
4
P19131456
27/09/05 06/10/054
16
12
4
P19144899
07/02/05 02/05/054
16
12
4
P19151875
19/04/05 25/04/054
16
12
4
P19163922
19/01/05 21/05/054
16
12
4
P19190839
14/06/05 20/06/054
16
12
4
P19216679
04/07/05 14/07/054
16
12
4
P19232388
03/07/05 04/08/054
16
12
4
P19489789
03/01/05 13/01/054
16
12
4
P19505635
15/03/05 21/03/054
16
12
4
P19507901
13/01/05 14/01/054
16
12
4
P19527541
01/03/05 07/03/054
16
12
4
P19530194
25/01/05 29/01/054
16
12
4
P19542219
15/12/05 21/12/054
16
12
4
P19544670
18/05/05 30/05/054
16
12
4
P19545149
13/07/05 25/07/054
16
12
4
P19547507
07/06/05 16/06/054
16
12
4
P19551232
29/11/05 12/12/054
16
12
4
P19552572
15/09/05 22/09/054
16
12
4
P19556696
21/06/05 06/10/054
16
12
4
P19575494
10/11/05 14/11/054
16
12
4
P19579374
06/12/05 12/12/054
16
12
4
Patients hospitalisés en orthopédie ayant une Hb < 9 g/dl, âge : ]70, 80] ans
31Synthèse des interventions des 8ème JIQH des 27 & 28 novembre 2006
Hb
Graphs by NIPdate_exam
nb
cgr
Hb nbcgr
P19050402
19/07/05 25/07/054
16
12
4
P19070331
05/04/05 30/04/054
16
12
4
P19161784
11/10/05 18/10/054
16
12
4
P19174707
24/10/05 03/11/054
16
12
4
P19190740
24/03/05 08/04/054
16
12
4
P19210605
08/09/05 15/09/054
16
12
4
P19250447
13/04/05 21/04/054
16
12
4
P19251706
01/10/05 29/12/054
16
12
4
P19262179
28/10/05 07/11/054
16
12
4
P19296452
02/01/05 07/02/054
16
12
4
P19338482
11/10/05 18/10/054
16
12
4
P19347430
31/01/05 03/02/054
16
12
4
P19442562
31/01/05 10/02/054
16
12
4
P19508258
24/01/05 27/01/054
16
12
4
P19523667
21/02/05 28/02/054
16
12
4
P19530793
18/04/05 27/06/054
16
12
4
P19532363
10/05/05 16/05/054
16
12
4
P19547532
23/05/05 29/05/054
16
12
4
P19552605
22/06/05 27/06/054
16
12
4
P19554883
02/05/05 21/05/054
16
12
4
P19567845
09/11/05 14/11/054
16
12
4
P19571655
04/10/05 06/10/054
16
12
4
P19575400
31/10/05 23/11/054
16
12
4
Patients hospitalisés en orthopédie ayant une Hb < 9 g/dl, âge : ]80, 90] ans
32Synthèse des interventions des 8ème JIQH des 27 & 28 novembre 2006
Hb
Graphs by NIPdate_exam
nb
cgr
Hb nbcgr
P19125963
18/12/05 19/12/054
16
12
4
P19140004
25/10/05 03/11/054
16
12
4
P19195216
04/08/05 09/08/054
16
12
4
P19243582
08/04/05 09/05/054
16
12
4
P19250815
15/06/05 19/06/054
16
12
4
P19263163
14/05/05 23/05/054
16
12
4
P19395949
23/07/05 25/07/054
16
12
4
P19406377
25/01/05 01/02/054
16
12
4
P19426384
09/01/05 13/01/054
16
12
4
P19434372
08/03/05 17/03/054
16
12
4
P19448648
03/11/05 14/11/054
16
12
4
P19543196
31/01/05 10/02/054
16
12
4
P19545786
19/02/05 28/02/054
16
12
4
Patients hospitalisés en orthopédie ayant une Hb < 9 g/dl, âge : ]90, et plus] ans
33Synthèse des interventions des 8ème JIQH des 27 & 28 novembre 2006
Les 45a, 45b sont une chance !
Il existe suffisament (trop !) d’évènements indésirables
l’enjeu : lequel choisir ?
Recherche d’indicateurs de risque
Autres approches que la déclaration volontaire
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