Le infezioni correlate ai dispositivi intravascolari.

Le infezioni correlate ai Le infezioni correlate ai dispositivi intravascolaridispositivi intravascolari

Definizioni di infezione di cateteri intravascolari

Colonizzazione del catetereColonizzazione del catetere : Significativa crescita di microorganismi in colture quantitative o semiquantitative della punta, del segmento sottocutaneo o del lume del catetere

FlebiteFlebite : indurimento o eritema, calore,dolore spontaneo o al tatto attorno al punto di uscita del catetere

INFEZIONE DEL PUNTO DI USCITA

Clinica : Eritema,indurimento,e/o dolore alla pressione entro 2 cm dal punto di uscita del catetere spesso associata a fuoriuscita di pus; possono essere presenti altri segni o sintomi di infezione come febbre; con o senza BSI

Microbiologica : L’essudato a livello del punto di uscita del catetere contiene microorganismi con o senza BSI

Infezione del Tunnel : Dolore alla pressione,eritema e/o indurimento > 2cm dal punto di uscita lungo il tratto sottocutaneo del catetere tunellizzato,con o senza BSI

Infezione della tasca : Presenza di liquido infetto nella tasca sottocutanea di un catetere intravascolare totalmente impiantato; spesso associata a dolore alla pressione,eritema,e/o area di indurimento al di sopra della tasca ; può essere presente una rottura spontanea con drenaggio del liquido o necrosi della cute sovrastante,con o senza BSI

Definizioni di infezione di cateteri

intravascolari

BLOODSTREAM INFECTIONSBLOODSTREAM INFECTIONS

Correlata al liquido di infusioneCorrelata al liquido di infusione : Crescita dello stesso microorganismo dal liquido di infusione e da emocoltura senza altre identificabili fonti di infezione

Catetere correlateCatetere correlate

Definizioni di infezione di cateteri

intravascolari

Catheter-Related Bloodstream Infection CRBSI

• 70-90% of nosocomial BSI occur in pts with CVC

• 5.000.000 CVC in US annually

• 70-180.000 CR-BSI in US annually

• 3-5% CVC have CR-BSI

• Attributable mortality:13-29%

• Attributable LOS:6.5-20 days

• Attributable costs:$4-29.000 0

1

2

3

4

5

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7

medicalcoronarysurgicalpediatric

CRBSI

BS

I per 1000 C

VC

- days

NNIS. MMWR 2000;49:149-153

Rank Pathogen BSI x 10.000admission

% of BSIs( n = 20.978 )

Crudemortality %

1 CoNS 15.8 31.3 20.7

2 Staphylococcus aureus 10.3 20.2 25.4

3 Enterococcus species 4.8 9.4 33.9

4 Candida species 4.6 9.0 39.2

5 Escherichia coli 2.8 5.6 22.4

6 Klebsiella species 2.4 4.8 27.6

7 Pseudomonas aeruginosa 2.1 4.3 38.7

8 Enterobacter species 1.9 3.9 26.7

9 Serratia species 0.9 1.7 27.4

10 Acinetobacter baumanii 0.6 1.3 34.0

Prevalence of nosocomial Bloodstream Infections and crude mortality from SCOPE study

Wisplinghoff H et al. CID 2004;39:309-17

Diagnosi di infezione ematogena correlata al catetere intravascolare

Diagnosi clinicaDiagnosi clinica

Diagnosi con metodiche colturali che comportano la Diagnosi con metodiche colturali che comportano la rimozione del catetere rimozione del catetere

Diagnosi con metodiche colturali che non comportano la Diagnosi con metodiche colturali che non comportano la rimozione del catetererimozione del catetere

Sostanzialmente inapplicabile: scarsa specificità e sensibilità

I segni clinici di infezione ( febbre,brivido….. ) hanno scarsissima specificità

I segni locali di infezione hanno grande specificità ma scarsissima sensibilità

Diagnosi clinica di infezione ematogena correlata al catetere intravascolare

Infezioni ematogene Catetere-correlate Raccomandazioni generali

La diagnosi necessita di tecniche colturali che dovrebbero essere attivate solo in caso di fondato sospetto clinico di infezione catetere-correlata.

Una valutazione inadeguata ( non ottenere campionamenti corretti per le colture ) può generare risultati falsi negativi o falsi positivi

Falsi negativi

Incremento della morbilità

PER QUESTE RAGIONI PER QUESTE RAGIONI SONO STATI STABILITI SONO STATI STABILITI CRITERI STRINGENTI CRITERI STRINGENTI PER LA DIAGNOSI DI PER LA DIAGNOSI DI CR-BSICR-BSI

Falsi positivi

inappropriato uso di antimicrobici

Incremento dell’antibiotico resistenza

inappropriata rimozione del catetere con incremento della morbilità

Incremento dei costi

Infezioni ematogene Catetere-correlate Raccomandazioni generali

Metodi diagnostici colturali che comportano la rimozione del catetere

COLTURE SEMIQUANTITATIVE COLTURE SEMIQUANTITATIVE SU AGARSU AGAR

> 15 cfu Se 60%

COLTURE QUANTITATIVE ( FLUSH CULTURE )

> 102 cfu Se 40%-50%

COLTURE QUANTITATIVE IN BRODO ( vortex o sonicazione )

> 102 cfu Se 80%

La positività degli esami colturali accompagnata da segni locali o sistemici di infezione e da almeno una emocoltura positiva da vena periferica è indicativa di infezione correlata al catetere

IDSA guidelines CID 2001

Definizione di CR-BSI

Batteriemia o fungemia in paziente portatore di catetere vascolare con almeno una emocoltura positiva ottenuta da vena periferica.

Manifestazioni cliniche di infezione ( febbre,brivido e/o ipotensione)

Nessuna altra apparente fonte di infezione se non il catetere vascolare

Positività delle colture semiquantitative o quantitative su catetere con presenza dello stesso microorganismo ( specie ed abg ) isolato da catetere e da emocoltura

IDSA guidelines CID 2001

• Prelievo di 2 emocolture di cui una dal catetere e una da vena periferica

• Il PPV dell’emocoltura da catetere 63%; il PPV dell’emocoltura da vena periferica 73%. Il NPV 99% e 98%

• Un risultato positivo di una emocoltura da catetere richiede una interpretazione clinica

• Un risultato negativo esclude di fatto una CR-BSI

Metodi diagnostici colturali che non comportano la rimozione del catetere

Colture quantitative da campioni di sangue prelevati da catetere e da vena periferica

La presenza di un numero di colonie 5-10 volte superiore dall’emocoltura prelevata da catetere rispetto a quella prelevata da vena periferica è predittivo di CR-BSI ( Fan ST et al.

Eur.J.Microbiol.Infect.Dis. 1989;36 )

In caso di cateteri tunellizzati una emocoltura prelevata da catetere che origina 100 cfu/ml può considerarsi diagnostica senza una corrispondente coltura da sangue prelevato da vena periferica ( Capdevilla JA et.al. Eur.J.Microbiol.Infect.Dis.1992;11 )

Metodi diagnostici colturali che non comportano la rimozione del catetere

Limiti della metodica quantitativa

Tempo necessario per la procedura

Costi

Metodi diagnostici colturali che non comportano la rimozione del catetere

La metodica ha trovato scarsa applicazione

Differente tempo di positivizzazione ( almeno 2 ore prima ) per colture provenienti da sangue prelevato da catetere rispetto a quello prelevato da vena periferica

Valutato nell’ambito di infezioni di cateteri tunellizzati la metodica ha mostrato una accuratezza paragonabile alle colture quantitative ( Blot F et al. J.Clin.Microbiol.1998;36.Blot F et al. Lancet 1999; 354 )

In uno studio peraltro su una piccola casistica la positivizzazione dell’emocoltura prelevata da CVC almeno 2 ore prima di quella prelevata da vena periferica presentava una sensibilità del 91% e specificità del 94% ( Blot F et al. J.Clin.Microbiol.1998 )

Metodi diagnostici colturali che non comportano la rimozione del catetere

Differente tempo di positivizzazione per colture provenienti da sangue prelevato da catetere e da vena periferica

Recentemente la metodica ( casistica limitata ) è stata validata anche pazienti pediatrici immunocompromessi per neoplasie ematologiche e in larga percentuale neutropenici.

Sensibilità 88.9%; Specificità 100%; PPV 88.6%; NPV 95.9%

Metodi diagnostici colturali che non comportano la rimozione del catetere

Aditya H Gaur et. al. CID 2003;37

Elementi da considerare quando si valutano i risultati della positivizzazione in tempi diversi

Le due emocolture dovrebbero essere inoculate nel medesimo terreno

Nei cateteri a due lumi le colture andrebbero eseguite in entrambe i lumi considerando la coltura che si positivizza prima

grosse differenze nelle aliquote di sangue prelevate devono fare interpretare i risultati con cautela

Il valore della metodica in pazienti in trattamento antibiotico non è noto

Il risultato positivo di una sola emocoltura non è interpretabile

Metodi diagnostici colturali che non comportano la rimozione del catetere

Aditya H Gaur et. al. CID 2003;37

Conclusioni

La definizione di infezione catetere correlata è una definizione stringente che necessita di metodiche colturali

L’applicazione di tale definizione condiziona in maniera decisiva il management successivo

Le modalità di prelievo e la corretta esecuzione delle metodiche sono essenziali per porre una diagnosi

In ogni episodio di sospetta CR-BSI è raccomandata l’esecuzione di 2 sets di emocolture di cui almeno una da vena periferica ( A II )

Nel caso in cui il CVC non possa essere rimosso un numero di colonie 5-10 volte maggiore CVC vs vena periferica è predittivo di CR-BSI ( A II )

La positivizzazione delle colture da CVC almeno 2 ore prima vs vena periferica è predittivo di CR-BSI ( A II )

In caso di cateteri tunellizzati una emocoltura quantitativa positiva di almeno 100 cfu/ml è predittiva di CR-BSI

IDSA guidelines CID 2001

Conclusioni