Transcript
8/13/2019 Laporan Portofolio Dokter Internship
1/31
LAPORAN PORTOFOLIO DOKTER INTERNSHIP
POST HERPETIK NEURALGIA (PHN)
.
Oleh:
dr. Ayyub Erdiya!"
Pe#bi#bi$:
dr. Sa!#"%" Nu$r"h"& S'.S
Peda#'i$:
dr. S"ie Gia!ari
dr.ulia*a!y S"e!i"
KE+ENTRIAN KESEHATAN REPU,LIK INDONESIA
,ADAN PPSD+ KESEHATAN
-/0
8/13/2019 Laporan Portofolio Dokter Internship
2/31
A. DATA PRI,ADI
Nama : Ny.S
No registrasi : 20.13.65
Umur : 64 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
lamat : !iris
,. ANA+NESIS
1. "eluhan utama : nyeri pa#a #a#a kanan #an punggung kanan
2. $i%ayat penyakit sekarang :
Pasien #atang #engan keluhan nyeri #a#a se&elah kanan #i &a%ah payu#ara'
men(alar sampai &agian &a%ah ketiak kanan #an punggung se&elah kanan. Nyeri ini
su#ah #irasakan pasien se(ak 6 &ulan S)$S. Nyeri terasa ta(am' seperti #itusuk*tusuk'
hilang tim&ul. !er(a#i &e&erapa kali #alam sehari. Pasien terka#ang (uga mengeluh
terasa nyeri pa#a &agian terse&ut saat se#ang #igaruk' &ergesekan #engan pakaian'
tapi hal itu (arang ter(a#i. Nyeri yang #irasakan pasien (uga &isa ter(a#i kapan sa(a #an
ti#ak #ipengaruhi akti+itas atau gerakan. ,emam -*' sesak -*. Pusing -*. Pasien
sering mengeluh susah ti#ur karena sering nyeri #i malam hari.
3. $i%ayat penyakit #ahulu:
$i%ayat (atuh/trauma -*' ri%ayat penyakit paru*paru/&atuk lama -*'
ri%ayat #iare &erkepan(angan -*. ri%ayat terkena penyakit kulit #i lokasi nyeri 5
&ulan yang lalu. Penyakit kulit &er&entuk plentingan merah*merah' &erair' terasa gatal
#an nyeri. Se(ak saat terkena penyakit kulit hingga sekarang' nyeri ti#ak pernah
hilang.
4. $i%ayat penyakit keluarga :
8/13/2019 Laporan Portofolio Dokter Internship
3/31
!i#ak a#a anggota keluarga yang men#erita penyakit yang sama.
5. $i%ayat pengo&atan
Se(ak saat sakit kulit sampai sekarang' pasien &ero&at ke &i#an 4 kali. Penyakit
kulit menghilang' namun nyeri tetap a#a. Pasien sering mengkonsumsi
#eametasone ta&let #an asam meenamat -&eli sen#iri #i toko. alu pasien
&ero&at ke P") maron' #an #i ru(uk ke poli sara $S aluyo Jati
1. PE+ERIKSAAN FISIK -15/5/2013
1. "ea#aan umum
1. "esa#aran : ompos mentis
2. Puat : -*
3. kterus : -*
4. ,ispnoe : -*
5. Sianosis : -*
2. !an#a ital
1. !ekanan #arah : 130/70 mm8g
2. !emperatur : 36'79
3. Na#i : 77/menit' teratur' kuat
4. Napas : 20/menit
3. "epala leher
1. $am&ut : hitam
8/13/2019 Laporan Portofolio Dokter Internship
4/31
2. ;entuk kepala : &ulat' moonae -
8/13/2019 Laporan Portofolio Dokter Internship
5/31
$a&a halus -
8/13/2019 Laporan Portofolio Dokter Internship
6/31
uskultasi :
3. Jantung : S1S2 tunggal' murmur -*' gallop -*
5. omen :
em&ung' &ising usus -
8/13/2019 Laporan Portofolio Dokter Internship
7/31
,epakote 250 mg 21
Soho&ion 11
2. !erapi nonme#ikamentosa
!ANS
Planning monitoring :
"eluhan
ital sign
Planning e#ukasi :
)en(elaskan tentang per(alanan penyakit pasien' renana tatalaksana #an komplikasi
yang mungkin munul.
)en(elaskan &ah%a pengo&atan akan &erlangsung lama serta prognosa #ari penyakit
pasien
)en(elaskan &ah%a kepatuhan pengo&atan ke #okter menun(ang ke&erhasilan
pengo&atan.
8/13/2019 Laporan Portofolio Dokter Internship
8/31
NEURALGIA PAS1A HERPETIKA
,einisi
Neuralgia ini #ikarakteristikan se&agai nyeri seperti ter&akar' teriris atau nyeri
#isetetik yang &ertahan selama &er&ulan*&ulan &ahkan #apat sampai tahunan.
,%orkin' 1CC4' men#einisikan neuralgia paska herpetika se&agai nyeri neuropatik
yang menetap setelah onset ruam -atau 3 &ulan setelah penyem&uhan herpes Doster. 2
Api#emiologi
Se&agian &esar insi#ens herpes Doster #an neuralgia paska herpetika #i#apatkan
#ata #ari Aropa #an merika Serikat. Se#angkan &elum #i#apatkan angka insi#en #i
sia' ustralia #an merika Selatan.2
Pa#a pen#erita herpes Doster hampir 100 persen pasien mengalami nyeri' #an 10*
@0 persennya mengalami neuralgia pasa herpetika. Nyeri le&ih #ari 1 tahun pa#a
pen#erita &erusia le&ih #ari @0 tahun #ilaporkan menapai 47E. nak antara usia 5 #an C
tahun mengam&il 50E #ari semua kasus' ke&anyakan kasus lain tim&ul antara usia 1 #an
4 tahun serta 10 #an 14 tahun. Sekitar 10E #iatas usia 15 tahun. Pa#a pen#erita 8 atau
#engan leukemia #ilaprkan 50*100 kali le&ih &anyak #i&an#ingkan #engan kelompok
sehat usia sama.
1'2
Atiologi
irus Doster merupakan salah satu #ari #elapan +irus herpes yang mengineksi
manusia.irus ini termasuk #alam amili herpes+iri#ae. Struktur +irus ter#iri #ari se&uah
iosahe#ral nuleoapsi# yang #ikelilingi oleh selu&ung lipi#. ,i tengahnya ter#apat ,N
untai gan#a. irus +ariella Doster memiliki #iameter sekitar 170*200 nm. 1'3
1
8/13/2019 Laporan Portofolio Dokter Internship
9/31
nalisis en#onuklease ter&atas atas ,N +irus pasien +ariella yang kemu#ian
men#erita herpes Doster mem&enarkan i#entitas molekul #ua +irus yang
&ertanggung (a%a& untuk presentasi klinis yang &er&e#a ini.3
=am&ar @.
2
8/13/2019 Laporan Portofolio Dokter Internship
10/31
irus arisella Doster' +irus ini menye&a&kan penyakit +ariella #an untuk reakti+asi
selan(utnya akan menye&a&kan pnyakit Doster.Setelah ineksi primer' +irus ini akan tetap
&era#a #i #alam akar sara sensorik untuk hi#up. Setelah reakti+asi' +irus &ermigrasi ke sara
sensoris pa#a kulit' menye&a&kan ruam karakteristik #ermatomal yang menyakitkan. Setelah
resolusi' &anyak in#i+i#u terus mengalami nyeri pa#a #istri&usi #ari ruam -postherpeti
neuralgia.2
?aktor $esiko
;e&erapa aktor resiko ter(a#inya neuralgia paska herpetika a#alah meningkatnya
usia' nyeri yang he&at pa#a ase akut herpes Doster #an &eratnya ruam 8F. ,ikatakan &ah%a
ruam &erat yang ter(a#i #alam 3 hari setelah onset herpes Doster' @2E pen#eritanya
mengalami neuralgia paska herpetika. ?aktor resiko lain yang mempunyai peranan pula
#alam menim&ulkan neuralgia paska herpetika a#alah gangguan sistem keke&alan tu&uh'
pasien #engan penyakit keganasan -leukimia' limoma' lama ter(a#inya ruam.1
Patogenesis
Perio#e inku&asi +irus arisella Dooster sekitar 14*16 hari setelah paparan a%al. Setelah
ineksi primer #ilalui' +irus ini &ersarang #i ganglia akar #orsal' hi#up seara #orman selama
&ertahun*tahun.7'C
3
8/13/2019 Laporan Portofolio Dokter Internship
11/31
!he en+elope# +irus reates the hikenpo rash an# an tra+el rom the
skin to sensory ner+es. Gne in the sensory ner+es' the +irus mo+es to the
sensory ganglia %here it &eomes latent. reati+ate#' the +irus tra+els
rom the sensory ganglia &ak to the skin %here it reates the shingles
rash.
=am&ar 7.
Patogenesis ter(a#inya herpes Doster #ise&a&kan oleh reakti+asi #ari +irus +arisella
Doster yang hi#up seara #orman #i ganglion. munitas seluler &erperan #alam penegahan
pemunulan klinis &erulang +irus +ariella Doster #engan mekanisme ti#ak #iketahui.
8ilangnya imunitas seluler terha#ap +irus #engan &ertam&ahnya usia atau status
imunokompromis #ihu&ungkan #engan reakti+asi klinis. Saat ter(a#i reakti+asi' +irus &er(alan
#i sepan(ang akson menu(u ke kulit. Pa#a kulit ter(a#i proses pera#angan #an telah
mengalami #ener+asi seara parsial. ,i sel*sel epi#ermal' +irus ini &ereplikasi menye&a&kan
pem&engkakan' +akuolisasi #an lisis sel sehingga hasil #ari proses ini ter&entuk +esikel yang
#ikenal #engan namaHipshutD inlusion &o#y. Pa#a ganglion kornu #orsalis ter(a#i proses
pera#angan' nekrosis hemoragik' #an hilangnya sel*sel sara. nlamasi pa#a sara perier
#apat &erlangsung &e&erapa minggu sampai &e&erapa &ulan #an #apat menim&ulkan
#emielinisasi' #egenerasi %allerian #an proses sklerosis. Proses per(alanan +irus ini
4
8/13/2019 Laporan Portofolio Dokter Internship
12/31
menye&a&kan kerusakan pa#a sara. ;e&erapa peru&ahan patologi yang #apat #itemukan
pa#a ineksi +irus +arisella Doster:C
1. $eaksi inlamatorik pa#a &e&erapa unilateral ganglion sensorik #i sara spinal atau
sara kranial sehingga ter(a#i nekrosis #engan atau tanpa tan#a per#arahan.
2. $eaksi inlamatorik pa#a akar spinal #an sara perier &eserta ganglionnya.
3. =am&aran poliomielitis yang mirip #engan akut anterior poliomielitis' yang #apat
#i&e#akan #engan lokalisasi segmental' unilateral #an keterli&atan H#orsal hornI' akar
#an ganglion.
4. =am&aran leptomeningitis ringan yang ter&atas pa#a segmen spinal' kranial #an
akar sara yang terli&at.
=am&ar C. neksi yang #ilakukan oleh +irus arissela Dooster
5
8/13/2019 Laporan Portofolio Dokter Internship
13/31
)ekanisme nyeri
Proses ter(a#inya nyeri seara umum #apat #i&agi men(a#i 3 (enis:
1. Proses stimulasi singkat10
2. Proses stimulasi yang &erkepan(angan sehingga menye&a&kan lesi atau inlamasi
(aringan
3. Proses yang ter(a#i aki&at lesi #ari sistem sara
Pa#a (enis ' pukulan' u&itan pa#a tu&uh #an lain se&againya akan menye&a&kan
tim&ulnya persepsi nyeri. ;ila stimulasi yang ter(a#i ti#ak menye&a&kan ter(a#inya
lesi' maka rasa nyeri yang ter(a#i hanya #alam %aktu singkat.
Pa#a (enis ' a#alah (enis nyeri oleh karena ter(a#inya inlamasi (aringan atau #ikenal
se&agai nyeri nosisepti. iri khas #ari inlamasi ialah ter(a#inya kalor' ru&or' #olor
#an ungsiolaesa.
Pa#a Jenis ' #ikenal se&agai nyeri neuropatik. esi sara tepi atau sentral akan
mengaki&atkan hilangnya ungsi seluruh atau se&agian #ari sistem sara terse&ut. esi
sara menye&a&kan peru&ahan ungsi neuron sensorik yang #alam kea#aan normal
#ipertahankan seara akti oleh keseim&angan antara neuron #engan lingkungannya.
=angguan yang ter(a#i #apat &erupa gangguan keseim&angan neuron sensorik'
melalui peru&ahan molekuler' sehingga akti+itas sistem sara aeren men(a#i a&normal
-mekanisme perier yang selan(utnya menye&a&kan gangguan nosisepti sentral
-sensitisasi sentral. 4 mekanisme penye&a& tim&ulnya akti+itas a&normal sistem sara
aeren aki&at lesi' yaitu:10
1. akti+itas ektopik
6
8/13/2019 Laporan Portofolio Dokter Internship
14/31
2. sensitisasi nosiseptor
3. interaksi a&normal antar sera&ut sara
4. hipersensitiitas terha#ap katekolamin
llo#inia a#alah nyeri yang #ise&a&kan oleh stimulus normal -seara normal
semestinya ti#ak menim&ulkan nyeri. mpuls yang #i(alarkan sera&ut yang
&iasanya &erupa sentuhan halus atau ra&a normal #irasakan normal' tetapi pa#a
allo#inia #irasakan se&agai nyeri. )ekanisme ter(a#inya allo#inia #ise&a&kan oleh
a#anya: 1'10'11
1. sensitisasi sentral' #imana ter(a#inya peningkatan (umlah potensial aksi
se&agai respon terha#ap stimuli noksius #an penurunan nilai am&ang
rangsan sehingga stimuli non noksius mampu menim&ulkan rasa nyeri.
2. peru&ahan sera&ut #imana sera&ut ini mengeluarkan su&stansia P. Pa#a
nyeri neuropatik hal ini &erlangsung terus #ikarenakan sum&er impuls #atang
#ari perier &erupa etopi #isharge
3. hilangnya kontrol inhi&isi. Neurotransmitter inhi&isi seperti =; atau
glyin &erungsi untuk mempertahankan potensial mem&ran men#ekati
potensial istirahat. !etapi pa#a nyeri neuropatik ter#apat penurunan akti+itas
inhi&isi -hal ini #iperkirakan oleh karena kematian sel*sel inhi&isi .Sehingga
ter(a#i eksitasi &erle&ihan.
Nyeri yang &erhu&ungan #engan Doster akut #an neuralgia postherpetik
merupakan tipe nyeri neuropatik aki&at kerusakan pa#a sara tepi #an peru&ahan
proses signal sistem sara pusat. kti+asi simpatis -sistem sara otonom yang intens
pa#a area kulit yang terli&at merupakan aki&at #ari proses inlamasi -pera#angan akut
7
8/13/2019 Laporan Portofolio Dokter Internship
15/31
yang menye&a&kan +asokonstriksi -peniutan pem&uluh #arah' trom&osis
intra+askuler -penyum&atan pem&uluh #arah #an iskemia -kukurangan aliran #arah
#ari sara terse&ut.10 Pasa e#era sara' ter(a#i pelepasan impuls sara tepi seara
spontan' am&ang akti+asi yang ren#ah #an respon &erle&ih terha#ap rangsangan.
Pertum&uhan akson -serat sara &aru setelah e#era terse&ut mem&entuk sara &aru
yang (ustru memiliki keen#erungan mempro+okasi pelepasan impuls &erle&ih.
kti+itas perier -sara tepi yang &erle&ihan terse&ut #i#uga se&agai penetus
peru&ahan siat sara' se&agai aki&atnya' ter(a#i respon sistem sara pusat yang
&erle&ihan terha#ap segala rangsang. Peru&ahan yang ter(a#i ini sangat kompleks
sehingga mungkin ti#ak #apat #iatasi #engan satu (enis terapi sa(a.11
Sympathetially )aintaine# Pain -S)P. S)P #i#einisikan se&agai nyeri
yang K#ipertahankanL oleh sistem sara otonom -simpatis atau oleh hormon
katekolamin yang &ersirkulasi. Nyeri neuropatik #i#iagnosis se&agai tipe S)P &ila
#itemukan respon positi terha#ap suatu simpatolisis -&lok simpatis' tin#akan
pem&erian o&at &ius lokal. !er#apat &eragam nyeri neuropatik yang &isa menakup
S)P ini' #iantaranya phantom pain' omple regional pain syn#rome' neuropati
meta&olik' neuralgia #an herpes Doster sen#iri. Namun &agaimana mekanisme S)P
ter(a#i' sampai sekarang masih &elum #apat #i(elaskan %alau telah &anyak hipotesis
yang #ilontarkan oleh para ahli.1'2
Nyeri pa#a neuralgia paska herpetika merupakan nyeri neuropatik yang
#iaki&atkan #ari perlukaan sara perier sehingga ter(a#i peru&ahan proses pengolahan
sinyal pa#a sistem sara pusat. Sara perier yang su#ah rusak memiliki am&ang
akti+asi yang le&ih ren#ah sehingga menun(ukkan respon &erle&ihan terha#ap
stimulus. $egenerasi akson setelah perlukaan menim&ulkan pera&angan sara yang
(uga mengalami peru&ahan kepekaan. kti+itas sara perier yang &erle&ihan terse&ut
8
8/13/2019 Laporan Portofolio Dokter Internship
16/31
menim&ulkan peru&ahan &erupa hipereksita&ilitas kornu #orsalis sehingga pa#a
akhirnya menim&ulkan respon sistem sara pusat yang &erle&ihan terha#ap semua
rangsang masukan/ sensorik. Peru&ahan ini &er(alan #alam &er&agai maam proses
sehingga #apat #imengerti &ila pen#ekatan terapeutik neuralgia paska herpetika
memerlukan &e&erapa maam pen#ekatan pula.1'2
)enurut ?iel#s' ter#apat #ua tipe penilaian terha#ap #era(at #an luasnya
gangguan sensorik pa#a pasien neuralgia paska herpetika. ?ase iritasi' #imana
gangguan sensorik -allo#inia / hilangnya sensorik ter&atas pa#a lesi kulit #an ase
#eaerentasi #imana gangguan sensorik meluas #ari &atas lesi kulit. Pa#a ase iritasi'
penggunaan terapi anastetik lokal intra #ermal le&ih &erguna #i&an#ingkan #engan
tipe #eaerentasi.2'3
Pa#a otopsi pasien yang pernah mengalami herpes Doster #an neuralgia paska
herpetika #itemukan atroi kornu #orsalis' se#angkan pa#a pasien yang mengalami
herpes Doster tetapi ti#ak mengalami neuralgia paska herpetika ti#ak #itemukan atroi
kornu #orsalis.1
)aniestasi "linis M4
)aniestasi klinis klasik yang ter(a#i pa#a herpes Doster a#alah ge(ala pro#romal rasa
ter&akar' gatal #engan #era(at ringan sampai se#ang pa#a kulit sesuai #engan #ermatom
yang terkena. ;iasanya keluhan pen#erita #isertai #engan rasa #emam' sakit kepala'
mual' lemah tu&uh. 47*@2 (am kemu#ian' setelah ge(ala pro#romal tim&ul lesi
makulopapular eritematosa unilateral mengikuti #ermatom kulit #an #engan epat
&eru&ah &entuk men(a#i lesi +esikular.12'13
9
8/13/2019 Laporan Portofolio Dokter Internship
17/31
=am&ar 10. $eakti+asi ineksi +irus ariella Doster
=am&ar 11. per(alanan ineksi oleh +irus ariella Dooster
)enurut lokasi lesinya' herpes Doster #i&agi men(a#i :
1. 8erpes Doster otalmikus
8erpes Doster otalmikus merupakan ineksi +irus herpes Doster yang mengenai
&agian ganglion gasseri yang menerima sera&ut sara #ari a&ang ophtalmius sara
trigeminus -N.' #itan#ai erupsi herpetik unilateral pa#a kulit.
neksi #ia%ali #engan nyeri kulit pa#a satu sisi kepala #an %a(ah #isertai ge(ala
10
http://gardenrain.files.wordpress.com/2009/05/aricella-zoster-virus-neuropathy.gif8/13/2019 Laporan Portofolio Dokter Internship
18/31
konstitusi seperti lesu' #emam ringan. =e(ala pro#romal &erlangsug 1 sampai 4 hari
se&elum kelainan kulit tim&ul. ?otoo&ia' &anyak kelar air mata' kelopak mata
=am&ar /-. 8erpes Doster otalmikus sinistra.
2. 8erpes Doster asialis
8erpes Doster asialis merupakan ineksi +irus herpes Doster yang mengenai &agian
ganglion gasseri yang menerima sera&ut sara asialis -N.' #itan#ai erupsi herpetik
unilateral pa#a kulit.13
=am&ar /8.8erpes Doster asialis #ekstra.
3. 8erpes Doster &rakialis
8erpes Doster &rakialis merupakan ineksi +irus herpes Doster yang mengenai
pleksus &rakialis yang #itan#ai erupsi herpetik unilateral pa#a kulit.13
11
8/13/2019 Laporan Portofolio Dokter Internship
19/31
=am&ar/0. 8erpes Doster &rakialis sinistra.
1. 8erpes Doster torakalis
8erpes Doster torakalis merupakan ineksi +irus herpes Doster yang mengenai
pleksus torakalis yang #itan#ai erupsi herpetik unilateral pa#a kulit.13
=am&ar 15. 8erpes Doster torakalis sinistra.
12
8/13/2019 Laporan Portofolio Dokter Internship
20/31
=am&ar 16. $ash hipopigmentasi pa#a lesi postherpetik #ermatome torakalis
5. 8erpes Doster lum&alis
8erpes Doster lum&alis merupakan ineksi +irus herpes Doster yang mengenai
pleksus lum&alis yang #itan#ai erupsi herpetik unilateral pa#a kulit.13
=am&ar 1@. 8erpes Dooster lum&al #ekstra
6. 8erpes Doster sakralis
8erpes Doster sakralis merupakan ineksi +irus herpes Doster yang mengenai
pleksus sakralis yang #itan#ai erupsi herpetik unilateral pa#a kulit.13
13
8/13/2019 Laporan Portofolio Dokter Internship
21/31
Ga#bar /9. 8erpes Doster sakralis #ekstra.
Nyeri yang tim&ul mempunyai intensitas &er+ariasi #ari ringan sampai &erat
sehingga sentuhan ringan sa(a menim&ulkan nyeri yang &egitu mengganggu
pen#eritanya. Setelah 3*5 hari #ari a%al lesi kulit' &iasanya lesi akan mulai
mengering. ,urasi penyakit &iasanya @*10 hari' tetapi &iasanya untuk lesi kulit
kem&ali normal #i&utuhkan %aktu sampai &erminggu*minggu. ntensitas #an #urasi
#ari erupsi kulit oleh karena ineksi herpes Doster #apat #ikurangi #engan pem&erian
aylo+ir -5700mg/hari atau #engan amilo+ir atau +alaylo+ir.12.13
)aniestasi klinis neuralgia paska herpetika a#alah penyakit yang #apat sangat
mengganggu pen#eritanya. =angguan sensorik yang #itim&ulkan #iper&erat oleh
rangsangan pa#a kulit #engan hasil hiperestesia' allo#inia #an hiperalgesia. Nyeri
yang #irasakan #apat mengaaukan peker(aan si pen#erita' ti#ur &ahkan sampai moo#
sehingga nyeri ini #apat mempengaruhi kualitas hi#up (angka pen#ek maupun (angka
pan(ang pasien. Nyeri #apat #irasakan &e&erapa hari atau &e&erapa minggu se&elum
tim&ulnya erupsi kulit. "eluhan yang paling sering #ilaporkan a#alah nyeri seperti
rasa ter&akar' parestesi yang #apat #isertai #engan rasa sakit -#isestesi' hiperestesia
yang merupakan respon nyeri &erle&ihan terha#ap stimulus' atau nyeri seperti terkena/
14
8/13/2019 Laporan Portofolio Dokter Internship
22/31
tersetrum listrik. Nyeri sen#iri #apat #ipro+okasi antara lain #engan stimulus ringan/
normal -allo#inia' rasa gata*gatal yang ti#ak tertahankan #an nyeri yang terus
&ertam&ah #alam menanggapi rangsang yang &erulang.1'2'13
,%orkin mem&agi neuralgia paska herpetika ke #alam tiga ase:1
* ?ase akut: ase nyeri tim&ul &ersamaan/ menyertai lesi kulit. ;iasanya &erlangsung B
4 minggu
* ?ase su&akut: ase nyeri menetap O 30 hari setelah onset lesi kulit tetapi B 4 &ulan
* Neuralgia paska herpetika: #imana nyeri menetap O 4 &ulan setelah onset lesi kulit
atau 3 &ulan setelah penyem&uhan lesi herpes Doster. Nyeri #igam&arkan se&agai rasa
seperti ter&akar' teiris ta(am' rasa tertusuk*tusuk' rasa tersetrum #i sepan(ang
#ermatom yang terkena/ terli&at. ,i#apatkan pula gangguan allo#inia #imana
sentuhan ringan seperti pa#a pakaian atau seprei tempat ti#ur menim&ulkan rasa nyeri
ta(am yang sangat mengganggu pasien. =angguan nyeri ini #apat menganggu pasien
#alam melakukan akti+itas sehari*hari seperti man#i atau saat &erpakaian atau saat
ti#ur. "eluhan sensorik lain yang #apat tim&ul &erupa rasa &aal #aerah lesi' sensiti
terha#ap peru&ahan temperatur. 13
Pemeriksaan Penun(ang
Pemeriksaan penun(ang yang #apat #ilakukan' yaitu:7'21'25'2@
1. Pemeriksaan neurologis pa#a ner+us trigeminus #an pemeriksaan neurologis lainnya.
2. Alektromiograi -A)= untuk melihat akti+itas elektrik pa#a ner+us
3. airan ere&rospinal -S? a&normal #lm 61E kasus
15
8/13/2019 Laporan Portofolio Dokter Internship
23/31
4. Pleositosis #itemui pa#a 46E kasus' peningkatan protein 26E #an ,N F 22E
kasus.
5. Smear +esikel #an P$ untuk konirmasi ineksi.
6. "ultur +iral atau pe%arnaan immunoluoresene &isa #igunakan untuk mem&e#akan
herpes simpleks #engan herpes Doster
@. )engukur anti&o#i terha#ap herpes Doster. Peningkatan 4 kali lipat men#ukung
#iagnosis herpes Doster su&klinis.
3.7. !erapi
!atalaksana terapi neuralgia paska herpetika
Seara umum terapi yang #apat kita lakukan terha#ap kasus pen#erita #engan
neuralgia paska herpetika #i&agi men(a#i #ua (enis' yaitu terapi armakologis #an
terapi non armakologis.1
!iga hal yang perlu men(a#i perhatian khusus #alam upaya terapi NP8 a#alah:
-1 mem&eri analgesia' -2 mengurangi #epresi #an keemasan #an -3 mengurangi
insomnia. Strategi terapi selalu #iokuskan pa#a penegahan' mengingat sekali NP8
ter(a#i maka akan sangat sulit #ilakukan terapi. Se(umlah mo#alitas terapi perlu
#ipertim&angkan #engan ari #an &i(aksana' mengingat &eragam +ariasi pasien
terha#ap terapi -usia lan(ut' eek samping #an komplikasi*komplikasi terapi yang &isa
ter(a#i. G&at*o&atan harus #ipertim&angkan #engan #osis minimal yang eekti serta
ollo%*up per(alanan nyeri pasien. "om&inasi o&at*o&atan tetap perlu
#ipertim&angkan #engan menge+aluasi keuntungan #an kerugiannya.1
!erapi armakologis:
16
8/13/2019 Laporan Portofolio Dokter Internship
24/31
nalgesik
nalgesik non opioi# seperti NS, #an parasetamol mempunyai eek
analgesik perier maupun sentral %alaupun eektiitasnya keil terha#ap nyeri
neuropatik. Se#angkan penggunaan analgesik opioi# mem&erikan eektiitas le&ih
&aik. !rama#ol telah ter&ukti eekti #alam pengo&atan nyeri neuropatik. ;eker(a
se&agai agonis mu*opioi# yang (uga mengham&at reuptake norepinerin #an
serotonin. Pa#a se&uah penelitian' (ika #osis #ititrasi hingga maksimum 400 mg/hari
#i&agi #alam 4 #osis' trama#ol ter&ukti le&ih eekti #i&an#ing plase&o #alam
pengo&atan NP8. Namun' eek pa#a sistem sara pusat #apat menim&ulkan ter(a#inya
amnesia pa#a orang tua. 8al yang harus #iperhatikan &ah%a pem&erian opiat kuat
le&ih &aik #ikhususkan pa#a kasus nyeri yang &erat atau rerakter oleh karena eek
toleransi #an takiilaksisnya. Gyo#one &er#asarkan penelitian menun(ukkan eek
yang le&ih &aik #i&an#ingkan plase&o #alam mere#akan nyeri' allo#inia' gangguan
ti#ur' #an keaatan. ,osis yang #igunakan maksimal 60 mg/hari pa#a NP8.1'2
nti epilepsi
)ekanisme ker(a o&at epilepsi a#a 3' yakni #engan 1 memo#ulasi +oltage*
gate# so#ium hannel #an kanal kalsium' 2 meningkatkan eek inhi&isi =;' #an
3 mengham&at transmisi glutaminergik yang &ersiat eksitatorik.1
=a&apentin &eker(a pa#a akson terminal #engan memo#ulasi masuknya
kalsium pa#a kanal kalsium' sehingga ter(a#i ham&atan. "arena &eker(a seara sentral'
ga&apentin #apat menye&a&kan kelelahan' konusi' #an somnolen. "ar&amaDepin'
lamotrigine &eker(a pa#a akson terminal #engan mem&loka#e kanal so#ium' sehingga
ter(a#i ham&atan.1
17
8/13/2019 Laporan Portofolio Dokter Internship
25/31
Prega&alin &eker(a menyerupai ga&apentin. Gnset ker(anya le&ih epat. Seperti
halnya ga&apentin' prega&alin &ukan merupakan agonis =; namun &erikatan
#engan su&unit #ari +oltage*gate# alium hannel ' sehingga mengurangi inluks
kalsium #an pelepasan neurotransmiter -glutamat' su&stane P' #an alitonin gene*
relate# pepti#e pa#a primary aerent ner+e terminals. ,ikatakan pem&erian
prega&alin mempunyai eekti+itas analgesik &aik pa#a kasus neuralgia paska
herpetika' neuropati #ia&etikorum #an pasien #engan nyeri NS oleh karena trauma
me#ulla spinalis. ,i#apatkan pula hasil per&aikan #alam hal ti#ur #an ansietas. 1
nti #epressan
nti #epressan trisiklik menun(ukkan peran penting pa#a kasus neuralgia
paska herpetika. G&at golongan ini mempunyai mekanisme mem&lok reuptake
-pengam&ilan kem&ali norepinerin #an serotonin. G&at ini #apat mengurangi nyeri
melalui (alur inhi&isi sara spinal yang terli&at #alam persepsi nyeri. Pa#a &e&erapa u(i
klinik o&at anti#epressan trisiklik amitriptilin' #ilaporkan 4@*6@E oasien mengalami
pengurangan nyeri tingkat se#ang hingga sangat &aik. mitriptilin menurunkan
reuptake sara &aik norepinerin maupun serotonin. ! telah ter&ukti eekti #alam
pengo&atan nyeri neuropatik #i&an#ing SS$ -seleti+e serotonine reuptake inhi&itor
seperti luoetine' paroetine' sertraline' #an italopram. lasannya mungkin
#ikarenakan ! mengham&at reuptake &aik serotonin maupun norepinerin'
se#angkan SS$ hanya mengham&at reuptake serotonin.1'2
Aek samping ! &erupa se#asi' konusi' konstipasi' #an eek kar#io+askular
seperti &lok kon#uksi' takikar#i' #an aritmia +entrikel. G&at ini (uga #apat
meningkatkan &erat &a#an' menurunkan am&ang rangsang ke(ang' #an hipotensi
18
8/13/2019 Laporan Portofolio Dokter Internship
26/31
ortostatik. nti #epressan yang &iasa #igunakan untuk kasus neuralgia pot herpetika
a#alah amitriptilin' nortriptiline' imipramine' #esipramine #an lainnya.1
!erapi topikal
nestesi lokal memo#iikasi kon#uksi aksonal #engan mengham&at +oltage*
gate# so#ium hannels. nakti+asi menye&a&kan ham&atan terha#ap ter(a#inya impuls
ektopik spontan. G&at ini &eker(a le&ih &aik (ika kerusakan pa#a neuron hanya ter(a#i
se&agian' ungsi nosiseptor tetap a#a' #an a#anya (umlah kanal so#ium yang &erle&ih.
)ekanisme lainnya a#alah #engan memo#iikasi akti+itas N),. i#okain topikal
merupakan o&at yang sering #iteliti #engan hasil yang &aik #alam mengo&ati nyeri
neuropatik. Se&uah stu#i menun(ukkan eek yang &aik #engan penggunaan li#oaine
path 5E untuk pengo&atan NP8. G&at ini #itempatkan pa#a #aerah simtomatik
selama 12 (am #an #ilepas untuk 12 (am kemu#ian. G&at ini #apat #igunakan selama
&ertahun*tahun #an #ipakai se&agai pilihan terapi tam&ahan pa#a pasien orang tua.1
Penggunaan krim topikal seperti apsaiin ukup &anyak #ilaporkan. "rim
apsaiin sampai saat ini a#alah satu*satunya o&at yang #isetu(ui ?, untuk neuralgia
paska herpetika. apsaiin &ereek pa#a neuron sensorik serat -*i&er. !elah
#iketahui &ah%a neuron ini melepaskan neuropepti#a inlamatorik seperti su&stansia P
yang menginisiasi nyeri. ,engan #osis tinggi' apsaiin men#esensitisasi neuron ini.
Pa#a suatu u(i klinik aak terken#ali meli&atkan 143 pasien neuralgia paska herpetika'
#ilaporkan setelah pengo&atan selama 4 minggu' 21E nyeri &erkurang pa#a kelompok
yang men#apat terapi apsaiin ' se#angkan 6E nyeri &erkurang pa#a kelompok
kontrol -pB0.05. !etapi sayangnya apsaiin mempunyai eek sensasi rasa ter&akar
yang sering ti#ak &isa #itoleransi pemakainya - 1/3 pasien pa#a u(i klinik ini.1'2'3
!erapi non armakologis
19
8/13/2019 Laporan Portofolio Dokter Internship
27/31
kupunktur
kupunktur &anyak #igunakan se&agai terapi untuk menghilangkan nyeri.
!er#apat &e&erapa penelitian mengenai terapi akupunktur untuk kasus neuralgia paska
herpetika. Namun penelitian*penelitian terse&ut masih menggunakan (umlah kasus
ti#ak terlalu &anyak #an terapi terse&ut #ikom&inasi pula #engan terapi armakologis.1
!ANS -stimulasi sara elektris transkutan
Penggunaan !ANS #ilaporkan #apat mengurangi nyeri seara parsial hingga
komplit pa#a &e&erapa pasien neuralgia paska herpetik. !etapi penggunaan !ANS*pun
#ian(urkan hanya se&agai terapi a#(u+an/ tam&ahan #isamping terapi armakologis.1
Penegahan neuralgia paska herpetika
Perlu #iingat' NP8 sen#iri merupakan komplikasi #ari herpes Doster. Jika
herpes Doster #apat #iegah' tentunya NP8 #apat #ihin#ari. Untuk menegah herpes
Doster' #apat #igunakan +aksin.2
Jika pen#erita telah men#erita herpes Doster' terapi se#ini #an seagresi
mungkin menun(ukkan penurunan insi#ens ter(a#inya nyeri neuropatik yang sangat
serius #an sulit untuk #iatasi. !erapi terse&ut menakup pem&erian anti +irus yang
ter&ukti menurunkan insi#ens NP8. ,ian(urkan pula pem&erian amitriptilin yang
#imulai #ari #ua hari setelah ruam munul.1'13
,ari &e&erapa laporan penelitian #i#apatkan eektiitas yang ukup &aik pa#a
penggunaan kortikosteroi# #an anti+iral #alam penegahan tim&ulnya neuralgia paska
herpetika. "ortikosteroi# &erperanan #alam mengurangi inlamasi Doster #an
menegah kerusakan sara' se#angkan anti+iral -asiklo+ir mempunyai manaat #alam
20
8/13/2019 Laporan Portofolio Dokter Internship
28/31
mengurangi nyeri #an eritema' menegah tim&ulnya lesi &aru #an menyem&uhkan
kulit le&ih epat.13
"omplikasi
Neuralgia Pasa 8erpetik -NP8 sen#iri merupakan salah satu komplikasi #ari herpes
Doster. ang perlu #iperhatikan' NP8 ti#ak &eraki&at atal' %alaupun pen#erita merasa nyeri
yang #irasa &erat sekali' #itam&ah #engan %aktu yang pan(ang.1'2
!i#ak a#a komplikasi seara isik #ari NP8. !etapi tentunya seara sosial NP8 sangat
mengganggu &agi pen#eritanya. Nyeri yang #irasakan oleh pen#erita sangatlah &erat
sehingga pen#erita selalu merasa takut telah ter(a#i sesuatu yang parah pa#a tu&uhnya. ,isini
pentingnya pen(elasan &agi pen#erita' karena ketakutan malah memper&uruk nyeri yang
#irasa.1'2
Prognosis
Prognosis a# +itam #ikatakan &onam karena neuralgia paska herpetik ti#ak
menye&a&kan kematian. "erusakan yang ter(a#i &ersiat lokal #an hanya mengganggu ungsi
sensorik.1'2
Prognosis a# untionam #ikatakan &onam karena setelah terapi #i#apatkan per&aikan
nyata' #an pasien #apat &erakti+itas &aik seperti &iasa.1'2
Prognosis a# sanationam #u&ia a# &onam karena risiko &erulangnya 8F masih
mungkin ter(a#i' namun selama pasien mempunyai #aya tahan tu&uh &aik kemungkinan
tim&ul kem&ali keil.1'2
21
8/13/2019 Laporan Portofolio Dokter Internship
29/31
"AS)PUN
Nyeri yang &erhu&ungan #engan Doster akut #an neuralgia postherpetik
merupakan tipe nyeri neuropatik aki&at kerusakan pa#a sara tepi #an
peru&ahan proses signal sistem sara pusat
)aniestasi klinis klasik yang ter(a#i pa#a herpes Doster a#alah ge(ala
pro#romal rasa ter&akar' gatal #engan #era(at ringan sampai se#ang pa#a kulit
sesuai #engan #ermatom yang terkena. ;iasanya keluhan pen#erita #isertai
#engan rasa #emam' sakit kepala' mual' lemah tu&uh. 47*@2 (am kemu#ian'
setelah ge(ala pro#romal tim&ul lesi makulopapular eritematosa unilateral
mengikuti #ermatom kulit #an #engan epat &eru&ah &entuk men(a#i lesi
+esikular.
22
8/13/2019 Laporan Portofolio Dokter Internship
30/31
)aniestasi klinis neuralgia paska herpetika a#alah penyakit yang #apat sangat
mengganggu pen#eritanya. =angguan sensorik yang #itim&ulkan #iper&erat
oleh rangsangan pa#a kulit #engan hasil hiperestesia' allo#inia #an
hiperalgesia. yang #apat #isertai #engan rasa sakit -#isestesi' hiperestesiayang merupakan respon nyeri &erle&ihan terha#ap stimulus' atau nyeri seperti
terkena/ tersetrum listrik.
!iga hal yang perlu men(a#i perhatian khusus #alam upaya terapi NP8 a#alah:
-1 mem&eri analgesia' -2 mengurangi #epresi #an keemasan #an -3
mengurangi insomnia. Strategi terapi selalu #iokuskan pa#a penegahan'
mengingat sekali NP8 ter(a#i maka akan sangat sulit #ilakukan terapi.
Prognosis a# +itam #ikatakan &onam karena neuralgia paska herpetik ti#ak
menye&a&kan kematian. Prognosis a# untionam #ikatakan &onam karena
setelah terapi #i#apatkan per&aikan nyata' #an pasien #apat &erakti+itas &aik
seperti &iasa. Prognosis a# sanationam #u&ia a# &onam karena risiko
&erulangnya 8F masih mungkin ter(a#i' namun selama pasien mempunyai
#aya tahan tu&uh &aik kemungkinan tim&ul kem&ali keil.
,?!$ PUS!"
1. Noname. Neuralgia Paska 8erpetika. Jakarta 2007 a+aila&le rom:
http://per#ossi(aya.org/per#ossi(aya/in#e.phpQ+ie%>artileRati#>43E3paperRi#
2. er#iningsih' $etno. Neuralgia Pasa 8erpetik.Uniersitas irlangga. $SU #r.
Soetomo' Sura&aya 2004 16:3 a+aila&le rom:
http://asi.li&.unair.a.i#/(ournals/a&strak/;erkalaE2016E203E202004E20E3;E20
$etnoE20E3;E20NeuralgiaE202.p#
3. )ar#(ono' )ahar' Si#arta' Priguna. Neurologi Klinis Dasar. Pener&it ,ian $akyat.
Jakarta: 2004. 8al 21*26.
23
http://perdossijaya.org/perdossijaya/index.php?view=article&catid=43%3Apaper&idhttp://asic.lib.unair.ac.id/journals/abstrak/Berkala%2016%203%202004%20%3B%20%20%20%20%20%20Retno%20%3B%20Neuralgia%202.pdfhttp://asic.lib.unair.ac.id/journals/abstrak/Berkala%2016%203%202004%20%3B%20%20%20%20%20%20Retno%20%3B%20Neuralgia%202.pdfhttp://perdossijaya.org/perdossijaya/index.php?view=article&catid=43%3Apaper&idhttp://asic.lib.unair.ac.id/journals/abstrak/Berkala%2016%203%202004%20%3B%20%20%20%20%20%20Retno%20%3B%20Neuralgia%202.pdfhttp://asic.lib.unair.ac.id/journals/abstrak/Berkala%2016%203%202004%20%3B%20%20%20%20%20%20Retno%20%3B%20Neuralgia%202.pdf8/13/2019 Laporan Portofolio Dokter Internship
31/31
4. ,uus' Peter.Diagnosis Topik Neurologi. A=. A#isi 2. Jakarta. 8al 2C' 44 Snell' S'
$ihar#.Neuroanatomi Klinik. A=. A#isi 2. Jakarta. 8al 365*373.
5. um&anto&ing' S.). Neurologi "linik Pemeriksaan ?isik #an )ental. ;alai Pener&it
?"U : 2000. 8al 115*131.
6.Snell $S. Neuroanatomi "linik : Pen#ahuluan #an Susunan Sara Pusat. 5th A#.
Jakarta : Pener&it ;uku "e#okteran A=. 200@. p. 1*16.
@. Sher%oo# . 8uman Physiology : !he entral Ner+ous System. @th e#. ana#a:
;rooks/oleengangeearning:2010.p.1@6*@C.a+aila&lerom
http://%%%.um.olum&ia.e#u/pu&liations/in+i+o/ol1no@apr1502/+ariella.hl
7. ana#ian Pae#iatri Soiety. hikenpo. 200C. $etri+e# pril 6' 200C a+aila&le
rom http://%%%.ps.a/aringorki#s/immuniDation/hikenpo?ats.htm.
C. Uni+ersity o )arylan# )e#ial enter. 200C hiken po an# Shingles. $etri+e#pril 6' 200C a+aila&le
rom:http://%%%.umm.e#u/patiente#/artiles/ho%serioushikenposhingles0000
724.htm
10. =aria' A.200@. =en#er #ierenes in pressure pain threshol# in a repeate#
measures assessment. Psyhology' 8ealth an# )e#iine' 12' 56@*5@C. +aila&le
rom: http://#.#oi.org/10.1070/13547500@01203433
11. Singer' ! Seymour. 2004. Plae&o*in#ue# hanges in )$ in the antiipation an#
eperiene o pain. Siene' 303' 1162*116@. Journal %e&link:http://%%%.sienemag.org/
12. Sil+erthorn. 8uman Physiology : 8omeostatis an# ontrol. 5th A#. San ?ransiso:
PearsonT2010. p.44C*5@. !he ?utional maging a& in on#on:
http://%%%.il.ion.ul.a.uk/
13. ,(uan#a #hi. lmu Penyakit "ulit #an "elamin. ?akultas "e#okteran Uni+ersitas
n#onesia.Jakarta.2005.8arrison.Priniplesonternal)e#iine.+ila&lerom:
http://%%%.onsumersresearhnl.org/8ealthare/,ermatologists/#ermahapter2.ht
ml
15. or+ik' in#a J. 2010. Anylope#ia an# #isplayimage. ,epartment o )e#iine')assahusetts =eneral 8ospital. a+aila&le rom
http://%%%.pennme#iine.org/enylope#ia/em,isplaymage.aspQ
gi#>1706CRpti#>2
http://www.cumc.columbia.edu/publications/invivo/Vol1_no7_apr15_02/varicella.hlhttp://www.cps.ca/caringforkids/immunization/ChickenpoxFacts.htmhttp://www.umm.edu/patiented/articles/how_serious_chickenpox_shingles_000082_4.htmhttp://www.umm.edu/patiented/articles/how_serious_chickenpox_shingles_000082_4.htmhttp://dx.doi.org/10.1080/13548500701203433http://www.sciencemag.org/http://www.fil.ion.ucl.ac.uk/http://www.consumersresearchcncl.org/Healthcare/Dermatologists/derma_chapter2.htmlhttp://www.consumersresearchcncl.org/Healthcare/Dermatologists/derma_chapter2.htmlhttp://www.pennmedicine.org/encyclopedia/em_DisplayImage.aspx?gcid=18069&ptid=2http://www.pennmedicine.org/encyclopedia/em_DisplayImage.aspx?gcid=18069&ptid=2http://www.cumc.columbia.edu/publications/invivo/Vol1_no7_apr15_02/varicella.hlhttp://www.cps.ca/caringforkids/immunization/ChickenpoxFacts.htmhttp://www.umm.edu/patiented/articles/how_serious_chickenpox_shingles_000082_4.htmhttp://www.umm.edu/patiented/articles/how_serious_chickenpox_shingles_000082_4.htmhttp://dx.doi.org/10.1080/13548500701203433http://www.sciencemag.org/http://www.fil.ion.ucl.ac.uk/http://www.consumersresearchcncl.org/Healthcare/Dermatologists/derma_chapter2.htmlhttp://www.consumersresearchcncl.org/Healthcare/Dermatologists/derma_chapter2.htmlhttp://www.pennmedicine.org/encyclopedia/em_DisplayImage.aspx?gcid=18069&ptid=2http://www.pennmedicine.org/encyclopedia/em_DisplayImage.aspx?gcid=18069&ptid=2
top related