Transcript
LAPORAN JAGA BAGIAN KARDIOLOGI
Senin, 17 November 2014
Identitas Pasien
Nama : Hamzah Jenis Kelamin : Laki-laki Usia : 61 Tahun Alamat : Pangkalan Baru, Siak
hulu, Kampar Masuk RS : 15 November 2014 Tgl pemeriksaan : 17 November 2014
Keluhan Utama
Sesak nafas sejak 3 hari SMRS
RPS
3 hari SMRS pasien mengeluh sesak napas, sesak tidak dipengaruhi cuaca. Pasien merasakan sesak semakin berat ketika aktivitas dan sedikit berkurang jika pasien dalam posisi duduk. Riwayat sesak pada malam hari (+). Pasien juga mengaku batuk berdahak, dahak berwarna kuning kental dan banyak, darah (-). Nyeri dada (-). Keluhan demam disangkal pasien. Karena sesak yang dirasakan semakin berat, pasien kemudian didibawa ke RSUD Arifin Achmad.
RPD
1 ,5 tahun SMRS pasien mengeluh nyeri dada sebelah kiri, kemudian pasien dibawa ke RS dan didiagnosis sakit jantung
Riwayat hipertensi sejak 2 tahun yang lalu
Riwayat DM sejak 2 tahun yang lalu Riwayat stroke sejak 2 tahun yang
lalu Riwayat asma (-)
RPK
Riwayat hipertensi (-) Riwayat DM (-) Riwayat sakit jantung (-) Riwayat asma (-)
RPSE
Pasien adalah pensiunan PNS Riwayat merokok (+) sejak lulus SMA
sebanyak 1 bungkus per hari Riwayat minum alkohol (-)
PEMERIKSAAN UMUM
Kesadaran : Composmentis Tekanan darah : 140/80 mmHg Nadi : 80x/menit teraba sangat lemah Suhu : 36,9oC Pernapasan : 28x/menit KU : Sedang Status gizi : baik Tinggi badan : 165 cm Berat badan : 87 kg BMI : 31
PEMERIKSAAN FISIK
A. KEPALA DAN LEHER- Konjungtiva anemis (-)- Sklera ikterik (-)- Pursed lips breathing (-)- Pembesaran KGB (-)- Peningkatan JVP (+)- Penggunaan otot bantu pernafasan (-)
B. TORAKS1. Paru:
inspeksi : gerakan dinding dada simetris kanan dan kiri
palpasi : vocal fremistus sama kanan dan kiri
perkusi : meredup pada kedua lapang paru Auskultasi : vesikuler melemah pada kedua lapang paru, rhonki
basah basal (+)
2. Jantung:inspeksi : ictus cordis tidak terlihatpalpasi : ictus cordis tidak terabaperkusi : batas jantung kanan: di SIK IV Linea parasternalis dextra
batas jantung kiri: 2 jari lateral SIK V Linea midclavicula sinistraAuskultasi : S1 S2 (+), murmur (-), gallop (-)
3. Abdomen:inspeksi : dinding perut tampak
cembung, tidak ada venektasi
Auskultasi : bising usus (+) 10 x per menit
palpasi : konsistensi perut teraba supel
perkusi : timpani pada seluruh regio abdomen
4. Ekstremitasjari tabuh (-)ekstremitas teraba hangatEdema pretibial (-)CRT < 2 detik
PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Darah Rutin- leu 9.200/Ul- eri 5.100.000/ul- Hb 14,6 g/dl- Ht 44,3%- PLT 156.000/UL
2. Kimia Darah- glu 205 mg/dl- ure 15,6 mg/dl- cre 1,56 mg/dl- AST 20,9 U/L- ALT 23 U/L- ALB 3,6 mg/dl
2. Foto toraks
CTR sulit dinilai
Corakan bronkovaskuler paru meningkat
EKG
Irama sinus rhythm
Frekuensi 75x/menit
Aksis normal
Morfologi : ST elevasi di V2-V4 Kesan: infark anterior
DAFTAR MASALAH
1. CHF NYHA kelas 42. Edema paru3. Hipertensi grade 14. DM Tipe 2 tidak terkontrol
TATALAKSANA
A. Non FARMAKOLOGI- O2
B. FARMAKOLOGI- inj. Furosemid 2x1 amp- spironolactone 1 x 25 mg tab- ISDN 3 X 5 mg tab- ramipril 1 x 5 mg tab- aspilet 1 x 80 mg tab- ranitidin 2 x 1 tab
top related