Transcript
LAPORAN KASUS
Pembimbing dr. H. Uun Unaedi Sp.P
Triyani Retno Pamungkas08310311
STATUS PASIENIDENTITAS Nama : Tn. Cr Umur : 38 tahun Jenis kelamin : Laki – laki Alamat : Dana Mulya, Cirebon Status : Menikah Pekerjaan : Buruh Bangunan Agama : Islam Suku : Jawa MRS : 26 November 2013 Tanggal Periksa : 4 Desember 2013
ANAMNESAKeluhan utamaSesak napasRiwayat Penyakit SekarangLaki-laki usia 38 tahun mengeluh sesak
napas yang memberat sejak ±3 hari SMRS. Sesak terus menerus-menurus, tidak dipengaruhi oleh aktivitas dan berkurang saat pasien berbaring ke kanan. Sesak dirasakan sejak ± 2minggu SMRS
Pasien juga mengeluh nyeri dada. Nyeri dirasakan sejak ±2 hari SMRS dirasakan pasien di dada sebelah kanan, tidak menjalar dan bertambah berat pada saat pasien menarik napas dan batuk.
Pasien juga mengatakan adanya keringat malam yang berlebihan, nafsu makan dan berat badan menurun sejak ±3 minggu SMRS. Pasien juga mengeluhkan panas badan yang naik turun tidak menentu sejak ±4 minggu SMRS
Pasien juga mengeluhkan adanya batuk, dirasakan pasien sejak ± 3 bulan SMRS, dirasakan hilang timbul. Batuk sedikit berdahak. Batuk mereda saat pasien mengkonsumsi obat batuk.
Riwayat Penyakit DahuluPasien tidak mempunyai riwayat darah
tinggi, penyakit jantung, penyakit paru, dan kencing manis.
Riwayat Pengobatan Pasien pernah berobat 3x ke mantri, diberi
obat penurun panas dan obat batuk.
Riwayat Pekerjaan, Sosial Ekonomi, dan Kebiasaan
Pasien bekerja sebagai buruh bangunan, tidak merokok dan minum-minuman alkohol
Riwayat Penyakit Keluarga Orang tua pasien pernah didiagnosa TB paru
sejak ±2 tahun yang lalu dan sudah mendapat pengobatan selama 6 bulan dan telah dinyatakan sembuh.
PEMERIKSAAN FISIK (4 Desember 2013)
Keadaan UmumKeadaan umum : tampak sesakKesadaran : compos mentisTekanan darah : 120/80 mmHg Nadi : 100 kali/menit, reguler,
isi cukupPernafasan : 26 kali/menitSuhu : 370 C
Keadaan SpesifikKepala : Rambut : Warna hitam, Mata : Pupil isokor, R.cahaya +/+ Hidung : Tidak ada secret, tidak ada deviasi. Bibir : Mukosa bibir basah, sianosis - Leher : Pembesaran kelenjar getah bening (-) JVP 5-2 cmH20
Thoraks Paru-paru Inspeksi : Gerakan dada tertinggal pada paru kanan, Palpasi : Fremitus kiri > kanan Perkusi : Sonor pada lapang paru kiri, redup pada
lapang paru kanan mulai dari ICS IV kebawah Auskultasi : vesikuler pada lapang paru kiri, vesikuler
melemah pada lapang paru kanan, wheezing (-/-), rongki (-/-)
Jantung Inspeksi : iktus kordis tidak terlihat Palpasi : iktus kordis tidak teraba Perkusi : batas jantung sulit dinilai Auskultasi : Bunyi jantung I/II murni reguler, bunyi
tambahan (-) Abdomen Inspeksi : perut datar Palpasi : Supel, nyeri tekan epigastrium (-),
hepatosplenomegali (-) Perkusi : timpani seluruh kuadran Auskultasi : bising usus (+) normalExtremitas Akral hangat, edema (-)
RESUME Laki-laki usia 38 tahun mengeluh sesak napas
dirasakan memberat sejak ±3 hari SMRS. Sesak dirasakan terus menerus-menurus. Keluhan sesak tidak dipengaruhi oleh aktivitas.
Sesak berkurang saat pasien berbaring ke kanan. Sesak dirasakan sejak ± 2minggu SMRS
Pasien juga mengeluh nyeri dada, dirasakan sejak ±2 hari SMRS, nyeri di dada sebelah kanan, tidak menjalar dan dirasakan bertambah berat pada saat menarik napas dan batuk.
Pasien mengatakan adanya keringat malam yang berlebihan, nafsu makan dan berat badan menurun sejak ±3 minggu SMRS.
Pasien mengeluhkan panas badan yang naik turun tidak menentu sejak ±4 minggu SMRS
Pasien juga mengeluhkan adanya batuk. Batuk dirasakan pasien sejak ± 3 bulan SMRS. Batuk dirasakan hilang timbul. Batuk sedikit berdahak. Batuk mereda saat pasien mengkonsumsi obat batuk.
Pada pemriksaan fisik didapatkanKeadaan umum : tampak sesakKesadaran : compos mentisTekanan darah : 120/80 mmHgNadi : 100 kali/menit, reguler,
isi cukupPernafasan : 26 kali/menitSuhu : 370 C
Thoraks :Paru-paru Inspeksi : Gerakan dada tertinggal
pada paru kanan,Palpasi : Fremitus kiri > kananPerkusi : Sonor pada lapang
paru kiri, redup pada lapang paru kanan mulai dari ICS IV kebawah
Auskultasi : vesikuler pada lapang paru kiri, vesikuler melemah pada lapang paru kanan, wheezing (-/-), rongki (-/-)
ASSESMENT Efusi pleura dextra e.c susp TB Efusi pleura dextra e.c susp pleuritis TB
PLANNINGPlanning Diagnosa Pemeriksaan BTA (S-P-S) Rontgen Thorax PA
HASIL PEMERIKSAAN Pemeriksaan Dahak
Tanggal Pemeriksaan Spesimen Dahak Hasil
30 November 2013 Sewaktu Negatif
30 November 2013 Pagi Negatif
1 Desember 2013 Sewaktu Negatif
Pemeriksaan Rontgen Thorax PA (25 November 2013)
Intepretasi Kondisi poto baik Poto PA Trachea di tengah Cor : sulit dinilai Tulang baik Pulmo : Perselubungan opaq
homogen pada hemithoraxDextra ICS IV kebawah
Sudut costophrenicus kanan tumpul, kiri tajam Kesan : Efusi pleura dextra
ASSESMENT Efusi pleura dextra e.c TB paru BTA- Efusi pleura dextra e.c pleuritis TB
PLANNINGPlanning Diagnosa Thorakosintesis
Hasil Pemeriksaan Thorakosintesis
Tanggal 29 November 2013 Telah dilakukan thorakosintesi dan tidak
didapatkan cairan pleura
ASSESMENT Efusi pleura dextra e.c pleuritis TB
PLANNINGPlanning Diagnosa USG Thorax Marker
Hasil Pemeriksaan
Pemeriksaan USG Thorax Marker (29 November 2013)
Intepretasi Tampak bayangan bebas
gema dengan garishiperekhoik dan bayangankonsolidasi
Kesan : efusi pleura kanandengan pembentukansepta dan proses konsolidasi
ASSESMENT Efusi pleura dextra konsolidasi e.c pleuritis TB
PLANNING Thorakosintesis
Hasil Pemeriksaan Tanggal 4 Desember 2013 Telah dilakukan Thorakosintesi pada daerah
yang sudah diberi marker. Didapat cairan berwarna kuninng jernih sebanyak 100cc
ASSESMENT Efusi pleura dextra konsolidasi e.c pleuritis TB
PLANNINGPlanning Diagnosa Analisa ciran pleura
Planning Terapi Tirah baring Oksigen 2-3 l/menit, nasal kanul Diet TKTP IVFD RL 20gtt/menit OAT KDT kategori 1 (2HRZE/4H3R3) 4 tablet KDT selama 56 hari/ 4 tablet KDT 3x
seminggu selama 16 minggu
PROGNOSIS Quo ad vitam : ad bonam Quo ad functionam : ad bonam
PEMBAHASAN
EFUSI PLEURA Efusi pleura adalah suatu keadaan dimana terjadi
penumpukan cairan melebihi normal di dalam cavum pleura diantara pleura parietalis dan visceralis dapat berupa transudat atau cairan eksudat
Efusi cairan dapat berbentuk transudat dan eksudat
GEJALA KLINIS
Manifestasi klinik yang muncul antara lain : Sesak napas Nyeri dada Kesulitan bernapas Peningkatan suhu tubuh jika ada infeksi Keletihan Batuk
DIAGNOSIS Diagnosis efusi pleura TB ditegakkan
berdasarkan gejala klinis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan radiologi torak, pemeriksaan bakteri tahan asam sputum, cairan pleura dan jaringan pleura, uji tuberkulin, biopsi pleura dan analisis cairan pleura
Untuk diagnosis yang pasti perlu dilakukan tindakan torakosentesis dan pada beberapa kasus dilakukan juga biopsy pleura
PENATALAKSANAAN
Pengobatan kausalPengobatan pada penyakit tuberkulosis dengan menggunakan OAT dapat menyebabkan cairan efusi diserap kembali, tapi untuk menghilangkan eksudat ini dengan cepat dapat dilakukan torakosintesis
ThorakosintasisCairan efusii sebanyak 1-1.5 liter perlu dikeluarkan dengan segera untuk mencegah adanya edema paru. Jika jumlah cairan lebih banyak maka pengeluaran cairan berikutnya baru dilakukann 1 jama kemudian
Tirah BaringTirah baring ini bertujuan untuk menurunkan kebutuhan oksigen karena peningkatan oksigen meningkatkan kebutuhan oksigen sehingga dyspnea akan semakin meningkat pula
KOMLPIKASI Kollaps Empyema Pneumothoraks, dapat merupakan komplikasi
dari torakosentesis.
PLEURITIS TB
DEFINISI Pleuritis adalah peradangan pleura. Pleuritis sering kali mendahului terjadinya efusi
pleura
PATOFISIOLOGI
Hipotesis terbaru mengenai Pleuritis TB primer menyatakan bahwa pada 6-12 minggu setelah infeksi primer terjadi pecahnya fokus kaseosa subpleura ke kavitas pleura. Antigen mikobakterium TB memasuki kavitas pleura dan berinteraksi dengan Sel T yang sebelumnya telah tersensitisasi mikobakteria, hal ini berakibat terjadinya reaksi hipersensitivitas tipe lambat yang menyebabkan terjadinya eksudasi oleh karena meningkatnya permeabilitas dan menurunnya klirens sehingga terjadi akumulasi cairan di kavitas pleura
GEJALA KLINIS Gambaran klinis dari Pleuritis TB yang paling
sering dilaporkan adalah batuk (71-94%), demam (71-100%), nyeri dada pleuritik (78-82%) dan dispneu
DIAGNOSIS Diagnosis dari Pleuritis TB secara umum
ditegakkan dengan analisis cairan pleura dan biopsi pleura
Hasil thorakosintesis efusi pleura dari Pleuritis TB primer mempunyai karakteristik cairan eksudat dengan total kandungan protein pada cairan pleura >30g/dL, rasio LDH cairan pleura dibanding serum > 0,5 dan LDH total cairan pleura >200U
TERAPI Berdasarkan pedoman tatalaksana DOTS, pasien
dengan sakit berat yang luas atau adanya efusi diberikan terapi kategori I (Fase Intensif dengan 4 macam obat : INH, Rifampisin, Pyrazinamide, Etambutol selama 2 bulan dan diikuti dengan fase lanjutan selama 4 bulan dengan 2 macam obat : INH dan Rifampisin)
Penggunaan kortikosteroid menurut review metaanalisis Cochrane menunjukkan kurangnya data yang mendukung bahwa kortikosteroid efektif pada Pleuritis TB.
top related