L’agitation du sujet âgé
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L’agitation du sujet âgéL’agitation du sujet âgé
Dr Jean Barré service de gérontologie clinique du CHU d’Angers
Présentation du 17 mai 2005
Monsieur B 80 ans
Monsieur B est veuf depuis 1 an et réside dans une maison de retraite Monsieur B est veuf depuis 1 an et réside dans une maison de retraite depuis 6 mois. D’une façon croissante,depuis 10 jours environ monsieur depuis 6 mois. D’une façon croissante,depuis 10 jours environ monsieur semble désorienté, angoissé et perplexe. Il se rend plusieurs fois par semble désorienté, angoissé et perplexe. Il se rend plusieurs fois par jours dans le domicile des autres pensionnaires. Ce comportement jours dans le domicile des autres pensionnaires. Ce comportement s’accentue durant la nuit. Depuis 24 heures monsieur B n’accepte plus s’accentue durant la nuit. Depuis 24 heures monsieur B n’accepte plus de se fait reconduire sans cesse à sa chambre (ou il ne reste pas). Le de se fait reconduire sans cesse à sa chambre (ou il ne reste pas). Le patient très énervé, refuse de se laisser approcher, repousse les patient très énervé, refuse de se laisser approcher, repousse les soignant en les menaçant de sa canne ou de son poing. Lorsque vous soignant en les menaçant de sa canne ou de son poing. Lorsque vous arrivez le patient que vous connaissez depuis 10 ans ne vous reconnaît arrivez le patient que vous connaissez depuis 10 ans ne vous reconnaît pas, il refuse de se faire raccompagner dans sa chambre.pas, il refuse de se faire raccompagner dans sa chambre.
antécédents médicaux :antécédents médicaux : HTA, hypothyroïdie, PTH gauche. HTA, hypothyroïdie, PTH gauche.
traitements traitements : XATRAL LP 10 mg : 1 /jour. LAROXYL : XX gouttes le soir ; : XATRAL LP 10 mg : 1 /jour. LAROXYL : XX gouttes le soir ; LEVOTHYROX 25 µg cp 1 le matin. MALOX 3 / jour. TERCIAN V gouttes LEVOTHYROX 25 µg cp 1 le matin. MALOX 3 / jour. TERCIAN V gouttes le soir ; AZANTAC 150 mg le matinle soir ; AZANTAC 150 mg le matin
Quel attitude concrètement ?Quel attitude concrètement ?
Monsieur B est veuf depuis 1 an et réside dans une maison de retraite Monsieur B est veuf depuis 1 an et réside dans une maison de retraite depuis 6 mois. D’une façon croissante,depuis 10 jours environ monsieur depuis 6 mois. D’une façon croissante,depuis 10 jours environ monsieur semble désorienté, angoissé et perplexe. Il se rend plusieurs fois par semble désorienté, angoissé et perplexe. Il se rend plusieurs fois par jours dans le domicile des autres pensionnaires. Ce comportement jours dans le domicile des autres pensionnaires. Ce comportement s’accentue durant la nuit. Depuis 24 heures monsieur B n’accepte plus s’accentue durant la nuit. Depuis 24 heures monsieur B n’accepte plus de se fait reconduire sans cesse à sa chambre (ou il ne reste pas). Le de se fait reconduire sans cesse à sa chambre (ou il ne reste pas). Le patient très énervé, refuse de se laisser approcher, repousse les patient très énervé, refuse de se laisser approcher, repousse les soignant en les menaçant de sa canne ou de son poing. Lorsque vous soignant en les menaçant de sa canne ou de son poing. Lorsque vous arrivez le patient que vous connaissez depuis 10 ans ne vous reconnaît arrivez le patient que vous connaissez depuis 10 ans ne vous reconnaît pas, il refuse de se faire raccompagner dans sa chambre.pas, il refuse de se faire raccompagner dans sa chambre.
antécédents médicaux :antécédents médicaux : HTA, hypothyroïdie, PTH gauche. HTA, hypothyroïdie, PTH gauche.
traitements traitements : XATRAL LP 10 mg : 1 /jour. LAROXYL : XX gouttes le soir ; : XATRAL LP 10 mg : 1 /jour. LAROXYL : XX gouttes le soir ; LEVOTHYROX 25 µg cp 1 le matin. MALOX 3 / jour. TERCIAN V gouttes LEVOTHYROX 25 µg cp 1 le matin. MALOX 3 / jour. TERCIAN V gouttes le soir ; AZANTAC 150 mg le matinle soir ; AZANTAC 150 mg le matin
Quel attitude concrètement ?Quel attitude concrètement ?
1 Comment Examiner le malade1 Comment Examiner le malade
Examiner un malade agité peut nécessiterExaminer un malade agité peut nécessiter
• une aide humaineune aide humaine
• une contention physiqueune contention physique
• une sédation médicamenteuseune sédation médicamenteuse
L’agitation s’accompagne d’une opposition aux L’agitation s’accompagne d’une opposition aux soins qui peut gêner réellement l’examen du soins qui peut gêner réellement l’examen du patient et l’application des prescriptions patient et l’application des prescriptions souhaitées.souhaitées.
1 Comment Examiner le malade1 Comment Examiner le malade
• La contention aggrave l’agitationLa contention aggrave l’agitation
• la contention et la sédations comportent la contention et la sédations comportent médicalement des risques spécifiques : médicalement des risques spécifiques :
Déshydratation Déshydratation
DénutritionDénutrition
Plaies de pressionPlaies de pression
Thromboses veineuses profondesThromboses veineuses profondes
Perte de l’autonomie de marchePerte de l’autonomie de marche
chuteschutes
2 trouver la cause
Monsieur B est veuf depuis 1 an et réside dans une maison de retraite Monsieur B est veuf depuis 1 an et réside dans une maison de retraite depuis 6 mois. D’une façon croissante,depuis 10 jours environ monsieur depuis 6 mois. D’une façon croissante,depuis 10 jours environ monsieur semble désorienté, angoissé et perplexe. Il se rend plusieurs fois par semble désorienté, angoissé et perplexe. Il se rend plusieurs fois par jours dans le domicile des autres pensionnaires. Ce comportement jours dans le domicile des autres pensionnaires. Ce comportement s’accentue durant la nuit. Depuis 24 heures monsieur B n’accepte plus s’accentue durant la nuit. Depuis 24 heures monsieur B n’accepte plus de se fait reconduire sans cesse à sa chambre (ou il ne reste pas). Le de se fait reconduire sans cesse à sa chambre (ou il ne reste pas). Le patient très énervé, refuse de se laisser approcher, repousse les patient très énervé, refuse de se laisser approcher, repousse les soignant en les menaçant de sa canne ou de son poing. Lorsque vous soignant en les menaçant de sa canne ou de son poing. Lorsque vous arrivez le patient que vous connaissez depuis 10 ans ne vous reconnaît arrivez le patient que vous connaissez depuis 10 ans ne vous reconnaît pas, il refuse de se faire raccompagner dans sa chambre.pas, il refuse de se faire raccompagner dans sa chambre.
antécédents médicaux :antécédents médicaux : HTA, hypothyroïdie, PTH gauche. HTA, hypothyroïdie, PTH gauche.
traitements traitements : XATRAL LP 10 mg : 1 /jour. LAROXYL : XX gouttes le soir ; : XATRAL LP 10 mg : 1 /jour. LAROXYL : XX gouttes le soir ; LEVOTHYROX 25 µg cp 1 le matin. MALOX 3 / jour. TERCIAN V gouttes LEVOTHYROX 25 µg cp 1 le matin. MALOX 3 / jour. TERCIAN V gouttes le soir ; AZANTAC 150 mg le matinle soir ; AZANTAC 150 mg le matin
Quel causes?Quel causes?
Monsieur B est veuf depuis 1 an et réside dans une maison de retraite Monsieur B est veuf depuis 1 an et réside dans une maison de retraite depuis 6 mois. D’une façon croissante,depuis 10 jours environ monsieur depuis 6 mois. D’une façon croissante,depuis 10 jours environ monsieur semble désorienté, angoissé et perplexe. Il se rend plusieurs fois par semble désorienté, angoissé et perplexe. Il se rend plusieurs fois par jours dans le domicile des autres pensionnaires. Ce comportement jours dans le domicile des autres pensionnaires. Ce comportement s’accentue durant la nuit. Depuis 24 heures monsieur B n’accepte plus s’accentue durant la nuit. Depuis 24 heures monsieur B n’accepte plus de se fait reconduire sans cesse à sa chambre (ou il ne reste pas). Le de se fait reconduire sans cesse à sa chambre (ou il ne reste pas). Le patient très énervé, refuse de se laisser approcher, repousse les patient très énervé, refuse de se laisser approcher, repousse les soignant en les menaçant de sa canne ou de son poing. Lorsque vous soignant en les menaçant de sa canne ou de son poing. Lorsque vous arrivez le patient que vous connaissez depuis 10 ans ne vous reconnaît arrivez le patient que vous connaissez depuis 10 ans ne vous reconnaît pas, il refuse de se faire raccompagner dans sa chambre.pas, il refuse de se faire raccompagner dans sa chambre.
antécédents médicaux :antécédents médicaux : HTA, hypothyroïdie, PTH gauche. HTA, hypothyroïdie, PTH gauche.
traitements traitements : XATRAL LP 10 mg : 1 /jour. LAROXYL : XX gouttes le soir ; : XATRAL LP 10 mg : 1 /jour. LAROXYL : XX gouttes le soir ; LEVOTHYROX 25 µg cp 1 le matin. MALOX 3 / jour. TERCIAN V gouttes LEVOTHYROX 25 µg cp 1 le matin. MALOX 3 / jour. TERCIAN V gouttes le soir ; AZANTAC 150 mg le matinle soir ; AZANTAC 150 mg le matin
Quel causes?Quel causes?
1 Comment Examiner le malade1 Comment Examiner le malade
• Agitation aigue / chroniqueAgitation aigue / chronique• Agitation avec / ou sans agressivité Agitation avec / ou sans agressivité
• Agressivité spontanée ou déclanchéeAgressivité spontanée ou déclanchée• Agressivité verbale ou physiqueAgressivité verbale ou physique
• Déambulation avec ou sans but Déambulation avec ou sans but
PLAINTES DE L’ENTOURAGEPLAINTES DE L’ENTOURAGE
PLAINTES SOMATIQUESPLAINTES SOMATIQUES
SYMPTOMESYMPTOME
SYNDROMESYNDROME
DIAGNOSTICDIAGNOSTIC
2 trouver la cause
3 trouver la cause3 trouver la cause
Syndrome démentielSyndrome démentiel
Syndrome délirantSyndrome délirant
Syndrome confusionnelSyndrome confusionnel
AgitationAgitationSyndrome douloureuxSyndrome douloureux
Syndrome anxieuxSyndrome anxieux
Syndrome dépressifSyndrome dépressif
3 trouver des causes
Maladie d’Alzheimer
Rétention Aigued’urine
Adénome de prostate
Effet Anticholinergique
Attitude des soignants
Confusion Confusion mentalementale
LAROXYL +++
3 trouver des causes
Maladie d’AlzheimerNon diagnostiquée
Rétention Aigued’urine
Adénome de prostate
Effet Anticholinergique
Prostatite aigue
fécalome
Insuffisance rénaleAigue obstructive
Douleur
agitation
Attitude des soignants
Surdosage en Azantac
Confusion Confusion mentalementale
agressivité
LAROXYL +++
Rétention aigue d’urineRétention aigue d’urine
Sonde vésicale ou cathéter sus-pubien ?Sonde vésicale ou cathéter sus-pubien ?
Contention ?Contention ?
Sédation ? Sédation ?
comment empêcher que le patient comment empêcher que le patient arrache sa sonde ou cathéter ?arrache sa sonde ou cathéter ?
4 traiter4 traiter
4 traiter les causes
10 Maladie d’AlzheimerNon diagnostiquée
3 Rétention Aigued’urine
5 Adénome de prostate
2 Effet Anticholinergique
4 Prostatite aigue
6 fécalome
Insuffisance rénaleAigue obstructive
7 Douleur
1 agitation
1 Attitude des soignants
8 Surdosage en Azantac
Confusion Confusion mentalementale
agressivité
9 LAROXYL +++
Monsieur Albert DMonsieur D âgé de 93 ans est atteint d’une maladie D’Alzheimer évoluant Monsieur D âgé de 93 ans est atteint d’une maladie D’Alzheimer évoluant depuis 7 ans. Il vient d’être admis depuis 15 jours dans une maison de depuis 7 ans. Il vient d’être admis depuis 15 jours dans une maison de retraite médicalisée, au décours d’une hospitalisation motivée par retraite médicalisée, au décours d’une hospitalisation motivée par agressivité chronique du patient et l’épuisement de son épouse. Le MMS est agressivité chronique du patient et l’épuisement de son épouse. Le MMS est à 2 / 30à 2 / 30
Durant l’hospitalisation des symptômes anxio-dépressifs associés à des Durant l’hospitalisation des symptômes anxio-dépressifs associés à des idéation suicidaires ont motivé une traitement antidépresseur.idéation suicidaires ont motivé une traitement antidépresseur.
Ce matin l’équipe soignant de la maison de retraite réclame un renforcement Ce matin l’équipe soignant de la maison de retraite réclame un renforcement des traitements contre l’agressivité du patient surtout durant les soins des traitements contre l’agressivité du patient surtout durant les soins d’habillage et hygiène. 10 jours auparavant votre remplaçant avait déjà été d’habillage et hygiène. 10 jours auparavant votre remplaçant avait déjà été appelé pour le même motif. A l’examen clinique Monsieur D est installé au appelé pour le même motif. A l’examen clinique Monsieur D est installé au fauteuil avec une sangle ventrale, qu’il essayer d’arracher. Il présente une fauteuil avec une sangle ventrale, qu’il essayer d’arracher. Il présente une rigidité extrapyramidale important. Les transferts sont impossible sans aide. rigidité extrapyramidale important. Les transferts sont impossible sans aide. Monsieur D vous réclame des ciseaux pour couper ses sangles.Monsieur D vous réclame des ciseaux pour couper ses sangles.
antécédents médicaux :antécédents médicaux : HTA, maladie D’Alzheimer HTA, maladie D’Alzheimer
traitements traitements : Equanil 400 mg 3/ jours ; Dipiperon Gtts X, X, XX ; Lexomil 1 cp : Equanil 400 mg 3/ jours ; Dipiperon Gtts X, X, XX ; Lexomil 1 cp le soir, Imovane 1cp au coucher. Seropram 20 mg: 1 le soirle soir, Imovane 1cp au coucher. Seropram 20 mg: 1 le soir
Quel attitude concrètement ?Quel attitude concrètement ?
Monsieur D âgé de 93 ans est atteint d’une maladie D’Alzheimer évoluant Monsieur D âgé de 93 ans est atteint d’une maladie D’Alzheimer évoluant depuis 7 ans. Il vient d’être admis depuis 15 jours dans une maison de depuis 7 ans. Il vient d’être admis depuis 15 jours dans une maison de retraite médicalisée, au décours d’une hospitalisation motivée par retraite médicalisée, au décours d’une hospitalisation motivée par agressivité chronique du patient et l’épuisement de son épouse. Le MMS est agressivité chronique du patient et l’épuisement de son épouse. Le MMS est à 2 / 30à 2 / 30
Durant l’hospitalisation des symptômes anxio-dépressifs associés à des Durant l’hospitalisation des symptômes anxio-dépressifs associés à des idéation suicidaires ont motivé une traitement antidépresseur.idéation suicidaires ont motivé une traitement antidépresseur.
Ce matin l’équipe soignant de la maison de retraite réclame un renforcement Ce matin l’équipe soignant de la maison de retraite réclame un renforcement des traitements contre l’agressivité du patient surtout durant les soins des traitements contre l’agressivité du patient surtout durant les soins d’habillage et hygiène. 10 jours auparavant votre remplaçant avait déjà été d’habillage et hygiène. 10 jours auparavant votre remplaçant avait déjà été appelé pour le même motif. A l’examen clinique Monsieur D est installé au appelé pour le même motif. A l’examen clinique Monsieur D est installé au fauteuil avec une sangle ventrale, qu’il essayer d’arracher. Il présente une fauteuil avec une sangle ventrale, qu’il essayer d’arracher. Il présente une rigidité extrapyramidale important. Les transferts sont impossible sans aide. rigidité extrapyramidale important. Les transferts sont impossible sans aide. Monsieur D vous réclame des ciseaux pour couper ses sangles.Monsieur D vous réclame des ciseaux pour couper ses sangles.
antécédents médicaux :antécédents médicaux : HTA, maladie D’Alzheimer HTA, maladie D’Alzheimer
traitements traitements : Equanil 400 mg 3/ jours ; Dipiperon Gtts X, X, XX ; Lexomil 1 cp : Equanil 400 mg 3/ jours ; Dipiperon Gtts X, X, XX ; Lexomil 1 cp le soir, Imovane 1cp au coucher. Seropram 20 mg: 1 le soirle soir, Imovane 1cp au coucher. Seropram 20 mg: 1 le soir
Quel attitude concrètement ?Quel attitude concrètement ?
Prise en charge médicamenteuses :
• pas de médicament miracle
• s’appuyer sur le sémiologie psychiatrique
• repérer précocement les effets secondaires
• éviter l’escalade thérapeutique :
•Substituer plutôt qu’ ajouter
• se fixer des objectifs réalistes
• ne pas associer deux médicaments de même classe
Prise en charge médicamenteuses :
Benzodiazépine :
Carbamate :
Neuroleptique :
Neuroleptique atypique : pas de zyprexa
Anticholinestérasiques :
Antagonistes des recepteurs NMDA : (mémantine)
Antidépresseurs serotoninergiques : citalopram
Thymoregulateurs : pas de tegretol
MMS
Troubles du comportementTroubles du comportement
10
26
Indication Indication d’introduction des anticholinesterasiquesd’introduction des anticholinesterasiques
Prise en charge non médicamenteuses :
PATIENT
SOIGNANTS
MEDECIN
PRISE EN CHARGE DES FACTEURS EXTRINSEQUES
Prise en charge non médicamenteuses :Prise en charge non médicamenteuses :
- Comment évaluer l’agitation des personnes âgées- Comment évaluer l’agitation des personnes âgées ? ?
Fréquence de jamais (1) àplusieurs fois par heures (7)
Agitation physique non agressive
Agitation verbale non agressive
Agressivité physique
Agressivité verbale
Cohen-MansfieldCohen-Mansfield
Prise en charge non médicamenteuses :
Projet d’une équipe soignante d’un établissement :
- Comment éviter la contention physique ?- Aménager les locaux d’une institution ?- Quelles activités proposer à un patient dément ?
Attitude adaptée et personnalisée pour chaque cas :
Ex taux de succès des alternatives contention :(maisons de retraites du Colorado) extrait du Rapport ANAES 2000 sur les contentionannexe 2 page 30
APPROCHES OCCUPATIONNELLESSUCCES ECHEC PAS TENTE N
ACTIVITE DE GROUPE JOURNALIERE 89.1 % 14.2 % 35.4% 127INCITATION AUX PROMENADES 84.5 % 9.3% 6.2% 129EXERCICES PHYSIQUES 88.4 % 10.1 % 1.6% 129ACTIVITES NOCTURNES 43.5 % 17.3 % 40.2 % 127ACTIVITES LES WEEK-ENDS 82.7 % 11.8 % 5.5 % 127EMPLOI DE BENEVOLES 66.7 % 15.5 % 17.8 % 129
APPROCHES SOCIOPSYCHOLOGIQUES
MODIFIER LES STIMULI SENSORIELS 52.4 % 12.7 % 2.3 % 128
ConclusionConclusion
L’agitation de la personne âgée :
• C’est toujours difficile à prendre en charge
• Pas de médicament miracle
• toujours rechercher des causes organiques
•Traiter une maladie plutôt qu’un syndrome, un syndrome plutôt qu’un symptôme…
• rechercher les facteurs extrinsèques aggravants
• Les solutions efficaces se trouvent dans la durée
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