LA MICTION N de TALANCÉ. LA MICTION Débit de formation de lurine environ 1ml/min an cas dhydratation normale Distension de la vessie sans augmentation.

LA MICTION

N de TALANCÉ

LA MICTION

• Débit de formation de l’urine environ 1ml/min an cas d’hydratation normale

• Distension de la vessie sans augmentation de pression pour un volume d’urine moyen de 200 à 300 ml

• Volume de distension maximal 500 à 600 ml

ANATOMIE FONCTIONNELLE

• Anatomie fonctionnelle du détrusor• Musculature vésico-sphinctérienne

• Partie basse de la vessie:• Interne:muscles lisses circulaires• Externe:muscles lisses longitudinaux• Entre les deux couches musculaires présence de

tissu conjonctif dense

• Partie haute de la vessie:• Muscles lisses longitudinaux

ANATOMIE FONCTIONNELLE

• Anatomie fonctionnelle du détrusor• Musculature vésico-sphinctérienne:

• Modifications de la forme de la vessie lors de la miction:

• Horizontale et ovale lors du remplissage• Ronde ; forme d’entonnoir convergent lors de la

miction

• Urètre:• Tissu conjonctif dense et fibres musculaires lisses• Sphincter urétral externe :fibres musculaires striées

ANATOMIE FONCTIONNELLE

ANATOMIE FONCTIONNELLE

• Innervation:• Végétative:

• Sympathique:T11 - L2 corne latérale de la moelle dorso-lombaire:nerfs hypogastriques supérieurs

• Parasympathique:moelle sacrée S2 -S4:plexus hypogastrique inférieur

• Somatique:corne antérieure de la moelle sacrée:S2,S3,S4:nerf pudendal;innervation du sphincter externe et du plancher pelvien

ANATOMIE FONCTIONNELLE

• Neuro-médiateurs:`• Dôme vésical:

• Acétylcholine récepteurs muscariniques• Noradrénaline récepteurs

adrénergiques

• Col et urètre:• Acétylcholine récepteurs muscariniques• Noradrénaline récepteurs

adrénergiques

LE CYCLE MICTIONNEL:CONTRÔLE VOLONTAIRE

Remplissage:inhibition réflexe vésico-motrice

Inhibition corticale Cortex-mésencéphale

Réflexe vésico-moteur

Inhibition médullaire sympathique détrusor Sphincterlisse

-

+

LE CYCLE MICTIONNEL:CONTRÔLE VOLONTAIRE

LE CYCLE MICTIONNEL:CONTRÔLE VOLONTAIRE

LE CYCLE MICTIONNEL:CONTRÔLE VOLONTAIRE

Besoin:excitation,capteur de pression

Besoin: normal 200-350ml -pression vésicale20 cm d’eau

pressant 400ml

douloureux 600ml

Fermeture des sphincters lisses et striés;contraction des releveurs et du muscle bulbo-caverneux

LE CYCLE MICTIONNEL:CONTRÔLE VOLONTAIRE

LE CYCLE MICTIONNEL:CONTRÔLE VOLONTAIRE

MictionInhibition du tonus sympathique:Réflexe spino-ponto-cortical

Augmentation du tonus parasympathique:• stimulation du détrusor• relâchement du sphincter strié• relâchement des muscles périnéaux

LE CYCLE MICTIONNEL:CONTRÔLE VOLONTAIRE

LE CYCLE MICTIONNEL:CONTRÔLE VOLONTAIRE

• Urétre:• Remplissage dès le début de la miction• Chez la femme :se vide par la gravité• Chez l’homme:expulsion de l’urine par

contractions du muscle bulbo-caverneux

• Rôles des muscles abdominaux:• Contraction volontaire augmentation

de la pression abdominale accélération de la miction

LE CYCLE MICTIONNEL:CONTRÔLE VOLONTAIRE

• Fin du cycle mictionnel:• Vessie vidée ;il peut persister un volume

résiduel de moins de 10 ml• Relâchement du muscle vésical• Contraction du sphincter externe

Stockage d’urine

LE CYCLE MICTIONNEL:CONTRÔLE VOLONTAIRE

Arrêt volontaireCortex Contraction du sphincter strié

Mise sous tension des muscles périnéaux

Réflexe médullaire

Relaxation du détrusor Fermeture du sphincter lisse

LE CYCLE MICTIONNEL:CONTRÔLE VOLONTAIRE

• Besoin d’uriner:sensation identique comme la faim ou la soif

• Contrôle volontaire:autorisation ou refus– 2 centres mictionnels au niveau du cortex

moteur– Relation avec système limbique miction

incontrôlable– Relation avec le néocortex:autorisation ou

refus de la miction en cas de distension modérée

LE CYCLE MICTIONNEL:CONTRÔLE VOLONTAIRE

• Évolution du contrôle en fonction de l’âge• Fœtus:vessie fonctionnelle au 6ème mois• Nouveau né:miction uniquement réflexe

(moelle sacrée) pour un remplissage de 40ml.Déclenchement aussi pour des stimulations mécaniques.

LE CYCLE MICTIONNEL:CONTRÔLE VOLONTAIRE

• Évolution du contrôle en fonction de l’âge• Enfant:Acquisition de la reconnaissance du besoin

et de la continence• Myélinisation des fibres sensitives terminée

vers l’âge de 4 ans• Contrôle du sphincter strié qui apparaît en

premier• Maîtrise des contractions du détrusor• Contrôle volontaire vers 30 mois en

moyenne;plus précoce pour les filles

LE CYCLE MICTIONNEL:CONTRÔLE VOLONTAIRE

• Évolution du contrôle en fonction de l’âge• Sujet âgé:diminution de la continence

apparition d’une incontinence urinaire• Reconnaissance tardive du besoin• Lésions au niveau de la vessie ou du sphincter

urétral externe• Lésions neurologiques centrale ou périphérique

SÉMIOLOGIE CLINIQUE

• Nombre de mictions:• 4 à 6 / 24h pour une diurèse de 1,5-2 l.

• Dysurie:gêne à la miction• Pollakiurie:augmentation de la

fréquence des mictions• Polyurie:augmentation du volume des

urines > 4l par 24h

SÉMIOLOGIE CLINIQUE

• Impériosité:besoin soudain qui ne disparaît pas même après contraction volontaire du sphincter urétral

• Ténesme:besoin permanent douloureux

• Douleur de distension:

• Contracture vésicale:crampes brèves et intenses survenant en fin de miction

SÉMIOLOGIE CLINIQUE

• Brûlure:douleur cuisante irradiant le long de l’urétre

• Besoin absent ou émoussé:sensation de tension hypogastrique

PERTE DU CONTRÔLE VÉSICAL

• Incontinence urinaire:3 millions de personnes ;10% de femmes jeunes• Incontinence d’effort:70%• Incontinence par impériosité:

• Contractions vésicales spontanées pour un volume de remplissage faible

• Incontinence mixte• Urination:miction complète que le sujet ne

peut pas contrôler (rire,colère,frayeur,orgasme,stress…)

PERTE DU CONTRÔLE VÉSICAL

• Énurésie:miction involontaire durant le sommeil

• Nycturie:besoin d’uriner la nuit qui réveille le sujet

PERTE DU CONTRÔLE VÉSICAL

• Rétention• Hypertrophie prostatique• Pathologie urétrale• Hystérie

PERTE DU CONTRÔLE VÉSICAL

• Pathologies neurologiques• Section traumatique du cordon spinal au-

dessus des segments sacrés• Disparition précoce du réflexe mictionnel • Récupération partielle avec miction purement

réflexe quand la pression vésicale atteint 8-10 cm d’eau vessie automatique

PERTE DU CONTRÔLE VÉSICAL

• Pathologies neurologiques– Lésions partielles :altération des fibres qui

inhibent le réflexe mictionnel sans lésions sur celles qui le facilitent réflexe mictionnel facilité pour de petits volumes d’urines:

Vessie neurogène non inhibée

PERTE DU CONTRÔLE VÉSICAL

• Pathologies neurologiques• Traumatismes et/ou compression des

racines dorsales de la région sacréepertes des fibres afférentes pas de transmission à la moelle épinière des informations concernant la distension vésicale et le tonus du détrusor est perdu.Abolition du réflexe mictionnel:écoulement permanent de l’urine.

Vessie atone

PERTE DU CONTRÔLE VÉSICAL

• Particularités du sujet masculin:en dehors des affections neurologiques, et des séquelles post-chirurgicales• L’incontinence par regorgement:écoulement d’abord

nocturne puis permanent.Constatation d’un globe vésical• L’incontinence post-mictionnelle:émission,après la

miction,de quelques ml d’urine

• Particularités de l’enfant:• Énurésie• Immaturité vésicale