Kvalitativ forskning i allmennpraksis 1 - forskningsenheten.no · Hva kan vi vite- Epistemiologi • Epistemiologi- kunnskapsteori ”Terorien om kunnskap og begrunnelsen for riktigheten

Kvalitativ forskning i allmennpraksis

Holgeir Skjeie, Fastlege. Bystranda Legesenter, Kristiansand

PhD-stipendiat, Avdeling for allmennmedisin, UiO

Adaptert fra postdoc Sigurd Høies og professor Elin O.Rosvolds

tidligere forelesninger om samme tema.

11. april 2011 Avd. for allmennmedisin 3

Disposisjon

1. Hva er kvalitative metoder og når er de aktuelle?

2. Metoder for innsamling og analyse av kvalitative data

3. Hvordan blir det vitenskapelig kunnskap?

4. The Shanghai Shuffle

Hva er kvalitative metoder?

• Kvalitativ metode defineres ofte som hva det ikke er, eller hva

det ikke kan brukes til

• Kvalitative metoder egner seg til å utforske ting kvantitative

metoder ikke egner seg til

• Medisin: Kvantitative metoder lenge «gullstandarden»

• Kvalitative metoder: Økende bruk og anerkjennelse de siste 20

år

• Kirsti Malterud sentral i Norge

4

Hva er kvalitative metoder?

Formålet med kvalitativ forskning er å oppnå ny kunnskap og

forståelse av fenomener:

• Erfaringer / holdninger/ opplevelser/ atferd / samhandling

• Normer, kulturelle systemer, organisasjoner eller prosesser

Ofte er man ute etter å kartlegge den forståelse eller mening

aktører i feltet selv tillegger fenomenene

5

Hvorfor kvalitative metoder?

• Fordi vi som mennesker lever og er i en subjektiv forståelse av

oss selv og andre.

Denne forståelsen former opplevelsen av oss selv, handlingene

våre og valgene vi tar, også i forhold til helse, og også som

helsearbeidere.

6

Hva kan vi vite- Epistemiologi

• Epistemiologi- kunnskapsteori

”Terorien om kunnskap og begrunnelsen for

riktigheten av kunnskapen” The theory of

knowlegde and justification -Kvale

7

Vitenskapsfilosofisk bakteppe

• Positivisme

• Postmodernisme

• Pragmatisme

• Hermenautikk

• Fenomenologi

• Dekonstruksjonisme

8

Eksempler på kvalitative

forskningsmetoder• Etnografi-passiv observasjon

• Etnografi-deltakende observasjon

• Narrativ intervju-kasuistikk

• Semi-strukturert intervju og dybdeintervju

• Fokusgrupper

• Diskurs-analyse

• Aksjonsforskning9

KVALITATIV FORSKNING-

ØNSKE OM Å FORTOLKE FENOMENER

Kvantitativ forskning-

Ønske om å måle forskjeller i utfall

ved eksposisjon eller intervensjon

10

Kvalitative og kvantitative metoder

Kvalitative metoder er aktuelle når man skal besvare spørsmål

som:

- ”Hva betyr ...?”

- ”Hvordan foregår ...?”

- ”Hvordan opplever ...?”

Kvantitative metoder må brukes for å besvare spørsmål som:

- ”Hvor mye ...?”

- ”Hvor ofte ...?”

- ”Er X mer effektivt enn Z som behandling for Y?”

11

INDUKTIV TEORI-GENERERING

NEDENFRA OG OPP

Deduktiv hypotese-testing

Ovenfra og ned

12

Hva kan kvalitativ forskning brukes

til?

Kvalitativ forskning kan:

1. Få fatt i folks erfaringer

• Opplevelser, tanker, meninger, forventninger. Hvordan er

det å leve med et funksjonshemmet barn?

2. Studere komplekse sosiale/kulturelle helheter

• Samhandling mellom forskjellige grupper i en institusjon –

f.eks. en sykehusavdeling.

13

Hva kan kvalitativ forskning brukes

til?

Kvalitativ forskning kan:

3. Beskrive det som er særegent

Klassisk sosialantropologisk forskning – men også

kasuistikker

14

Hva kan kvalitativ forskning brukes

til?

Kvalitativ forskning kan:

4. Generere hypoteser

...som senere kan testes på andre måter

5. Supplere kvantitativ forskning

Gi kunnskap om fenomener i forkant av en kvantitativ

undersøkelse: Pasienttilfredshet – Hva er relevant å

måle?

Utforske betydningen av resultater fra kvantitative

undersøkelser. Hva betyr sammenhenger – hva er de

uttrykk for – hvordan kan de forstås?

15

16

Conclusion. GPs seem to overestimate the

actual pressure to prescribe antibiotics for

acute cough. The (over) prescription of

antibiotics might not be a question of

knowledge but a lack of patient centredness.

17

Conclusions An interventional strategy that

focused on doctor–patient communication and

patient empowerment is an effective concept to

reduce antibiotic prescriptions in primary care.

Kvantitativ og kvalitativ - tendenser

• Datagenerert (induktiv)

• Hva, hvorfor (forklaring)

• Forskeren tolker

• Observasjon, intervju,

dokumentanalyse

• Tekst

• Åpne spørsmål, kun

veiledende intervjuguide

• Resultat: Mangfold, nyanser

• Hypotese (deduktiv)

• Hva, hvorfor (årsak)

• Forskeren er nøytral?

• Statistisk analyse,

spørreundesøkelser

• Tall

• Lukkete spørsmål,

preformerte kategorier

• Resultat: Gjennomsnitt,

effektmål

18

Kvantitative og kvalitative metoder -

tendenser

• Røyking fører til lungekreft og KOLS...

• Bronkitt er en viralsykdom.....

• ...hvorfor begynner da så

mange unge å røyke?

• ...hvorfor får da 80% av

pasientene antibiotika?

19

Kvalitativ forskning- eksempler

• Hva gjør det å se bildene fra bentetthetsmåling med

pasientenes kroppsoppfatning?

• Er det til hjelp å få en diagnose?

• Hvordan blir overvektige møtt av legen?

• Hvordan håndterer hodepinepasienter hodepinen? 20

Metoder for innsamling av kvalitative

data

Kvalitative forskningsintervjuer:

Individ (”semi-strukturerte” / ”dybdeintervjuer”)

Gruppe (”fokusgrupper”)

Observasjon:

Deltakende (deltar aktivt i feltet)

Ikke-deltakende

- Direkte (forskeren er tilstede)

- Indirekte (ikke tilstede, båndopptak, video)

Studier av tekster:

Dokumenter (journaltekster,

skriftlige kilder)21

Kvalitative forskningsintervjuer

Individuelle intervjuer – semi-strukturert:

Man har utarbeidet en intervjuguide og intervjuet følger i

utgangspunktet denne.

Forskeren er lydhør for informantens agenda:

”Jeg har en del spørsmål jeg ønsker å stille deg ... fortell om

det du mener er relevant …”

Intervjuguiden kan være basert på litteraturstudier, men bør

være testet i en pilotundersøkelse og revidert

Intervjuet varer vanligvis fra 45-60 min

22

Kvalitative forskningsintervjuer

Individuelle intervjuer – dybdeintervju:

Intervjuguiden er en liste over aktuelle tema, men forskeren lar

informanten styre samtalen:

”Hvordan er det å leve med? … Jeg ønsker å vite mest

mulig om det du synes er viktig ... Kan du fortelle mer om

dette?”

Intervjuet tar vanligvis mellom 1-2 timer, og forskeren kan

gjerne finne det hensiktsmessig å gjennomføre flere intervjuer

med samme informant

Intervjuguiden kan revideres underveis i prosjektet 23

Individuelle intervjuer

• Identitet og mening

24

Gruppeintervjuer-fokusgrupper

25

Fokus-grupper

• Samtale i gruppe, ofte med 3 til 8 deltakere

• Ledet av en moderator

• Moderator har en temaliste og styrer samtalen slik at alle

kommer til orde

• Effektiv måte å få data om variasjon i oppfatninger og å

kartlegge dynamikk mellom deltakere

• Kan vare mellom 1-2 timer

26

Gruppeintervjuer

• Normer og holdninger

27

Observasjon

28

Observasjon

Deltakende observasjon:

Forskeren deltar i daglige aktiviteter i studiefeltet og gjennomfører

systematiske observasjoner og samtaler med ulike aktører

Ikke-deltakende observasjon:

Direkte: Forskeren er ”flue på veggen” og observerer samhandling.

Indirekte: Alternativt kan forskeren studere video- eller båndopptak

29

Studier av tekster

Eksisterende data: Studien kan ta utgangspunkt i

eksisterende data som journaltekster, søknader om uføretrygd,

historiske dokumenter, åpne spørsmål i spørreundersøkelser,

etc.

Betydningen av kontekst: Forskeren kan studere:

Informasjonsmateriell til pasienter

Kliniske retningslinjer

Lovverk eller offentlige utredninger

30

Bearbeiding av data- transkripsjon

• Før analyse, omdannes intervjuer/fokusgrupper til tekst

(”transkripsjon”)

• Det finnes ulike sett med regler for transkripsjon av materiale

som er tatt opp på lydbånd

• Krever ofte 5-6 timers arbeid å transkribere et intervju på 1 time

31

Hvordan analysere kvalitative data

32

Eksempel på analyseform av data-

Innholdsanalyse• Kategorisering av manifest eller latent(skjult) innhold i

kommunikasjon

• (utviklet for å vurdere fiende-propaganda under andre verdenskrig)

33

Eksempel på analyseform av data-

Tema-analyse

• Tematisk innholdsanalyse

34

Eksempel på analyseform av data -

Grounded Theory• Glaser and Strauss 1967

• Bearbeiding av materialet ved oppsplitting og sammenlikning. Åpen koding, kategorisering til metning for fortolkning ,og eventuell begreps og teoridannelse

35

Eksempel på analyseform og data-

Systematisk tekstkondensering og

fenomenologisk analyse• Giorgi 1975

• Vurder helheten

• Definer de meningsbærende enheter-koding

• Reformuler dem som forskeren forstår dem-kondensering

• Vurder dem i forhold til forskningsspørsmålet

• Uttrykk essensen i intervjuet/intervjuene med en beskrivende sammenfatning

36

Hvordan analysere kvalitative data

Malterud- Systematisk tekstkondensering

Tema: Helhetsinntrykk-fra villniss til temaer- Man identifiserer et eller flere tema

som vokser ut av materialet eller som man hadde antagelser om på forhånd

Kode: Meningsbærende enheter-fra temaer til koder- Man etablerer

koder/kategorier som brukes for å identifisere tekstenheter som sier noe om

dette temaet

Analyse og kondensering av data: Fra kode til mening- Én eller flere forskere

studerer utdragene med tekst under ett og ser etter forskjeller, likheter,

mønstre.

Resultater: Man sammenfatter det man har funnet- fra kondensering til

beskrivelser og begreper, og validerer funnene.

37

38

Hvordan analysere kvalitative data

Nye beskrivelser- Psykiatriske pasienter

fremmedgjøres og mister egen identitet i

langtids-institusjon

Nye begreper- Institusjonalisering

Teoretiske modeller- Institusjons-sosiologi

39

Pilot praksis på sykehjem

40

• Fire fokusgrupper

– 10 studenter, 11 leger

• Lydbånd

• Analyse

– Systematisk tekstkondensering, Nvivo

• Resultater

– Studenter: Kommunikasjon med eldre og pårørende,

Komplekse problemstillinger, Jobbe selvstendig

– Leger: Fint og nyttig å vise frem faget. Krevende å

finne tid til veiledning

Studentenes erfaringer med praksis på

sykehjem Jeg lærte at

sykehjemslegen har

veldig mye å gjøre hele

tiden - og det er veldig

varierte oppgaver.

Det var nyttig å gjøre en

legemiddelgjennomgang

og ha en diskusjon

etterpå.

Viktigste læringsutbytte?

Å prøve seg i legerollen

og ta ansvar!

Jeg fikk gjort

pårørendearbeid ordentlig

for første gang og synes at

det var meningsfull læring.

Foto: Lisbet Kongsvik, Tidsskrift for den norske legeforening

Det er moro å vise frem

faget sitt og vise at det

her er et medisinskfaglig

krevende område å

jobbe med.

Det er viktig at studentene

har sett hva som skjer på

sykehjem også hvis de skal

jobbe på sykehus, fordi da

vet de hva de skriver

pasientene ut til.

Studenten var med på et veldig

krevende pårørendemøte…Det er

det nok nyttig å ha vært med på.

En av studentene har

søkt jobb på

sykehjemmet i ettertid!

Foto: Lisbet Kongsvik, Tidsskrift for den norske legeforening

Veiledernes erfaringer

Krav til forskningsprosessen –

hvordan blir det vitenskapelig

kunnskap?

Forskning:

En systematisk og refleksiv prosess for utvikling av kunnskap som

på en eller annen måte kan vurderes og deles med ambisjoner

om overførbarhet utover studiens lokale sammenheng. - Malterud K. Lancet 2001; 358; 483-88

43

Krav til forskningsprosessen –

hvordan blir det vitenskapelig

kunnskap?

• Validitet

– Intern

– Ekstern

• Refleksivitet

• Relevans

Må arbeides med under hele

forskningsprosessen;

planlegging, analyse,

rapportering,

artikkelskriving44

Krav til forskningsprosessen – intern

validitet • Hva er dette sant om?

• Er vår metode og referanseramme egnet til å gi gyldige svar på

de spørsmål vi har stilt?

• Deltakerne kan svare sant, men om noe annet enn det vi

ønsket å undersøke – man kan spørre deltakerne om man har

forstått rett

• aha-testen

• Triangulering

• Reliabilitet/pålitelighet: ikke repeterbarhet, men redegjørelse for

prosessen.

• En annen skal kunne følge trinnene og se at de henger

sammen på en logisk og vettug måte. Kanskje ville man ikke

ha vinklet det akkurat slik, men man kan forstå at det går an og

at forskeren hadde en god begrunnelse for å gjøre det slik. 45

Krav til forskningsprosessen – ekstern

validitet

• Til hvilke sammenhenger eller for hvilke befolkningsgrupper

kan våre funn gjøres gjeldende ut over den kontekst der vi har

kartlagt dem.

= Overførbarhet/ representativitet/ generaliserbarhet.

46

Krav til forskningsprosessen – ekstern

validitet

Utvalg – hvem er dette sant om?

• Representativt: Sammensetningen i utvalget er lik

sammensetningen i hele populasjonen. Kvantitative studier.

• Strategisk: Sammensatt slik at materialet har potensial til å

belyse vår problemstilling.

• Opportunistisk: Man bruker de man får tak i.

47

Krav til forskningsprosessen –

refleksivitet

• Spørsmålet er ikke om forskeren påvirker prosessen, men

hvordan og hva så.

• Hvordan forforståelse, hypotese og forskningsprosess har

preget funn og konklusjoner skal erkjennes, vurderes og

redegjøres for.

• ”Det er først når vi tror vi har eliminert vår egen innflytelse på

kunnskapsutviklingen, at bias truer mulighetens for kritisk

refleksjon.” Malterud K. Kvalitative metoder i medisinsk forskning: en

innføring, 2. utg. Oslo: Universitetsforlaget, 2003.

48

Krav til forskningsprosessen –

refleksivitet

Forforståelse

= Den bagasjen vi har med oss i ryggsekken ved prosjektstart

• erfaring

• hypoteser

• faglig perspektiv

• referanseramme

49

Krav til forskningsprosessen –

relevans

Hva kan kunnskapen brukes til?

Lærer vi noe nytt av dette?

50

Kvalitativ forskning og

allmennmedisin

PMU 2014, Forskningsdagen

6 av 18 presenterte

forskningsprosjekter benyttet

kvalitativ metode.

51

Nasjonal forskerskole i

allmennmedisin

Kull 2015: 1 av 3 prosjekter er

kvalitative

And now for something totally different….

«Acupuncture treatments for infantile colic» - PhD thesis

52

‘Big needles, small bodies’—

the absence of acupuncture treatment

for infants in contemporary Shanghai: a a a

a qualitative study.

BMJ Open 2015;5:e009486.

doi:10.1136/bmjopen-2015-009486.

24.04.2018 Holgeir Skjeie, Avdeling for allmennmedisin, UiO 53

54

55

56

Litteratur

• Kjersti Malterud, Qualitative research: standards, challenges,

and guidelines, Lancet 2001; 358: 483–88

• Malterud K. Kvalitative metoder i medisinsk forskning: en

innføring, 2. utg. Oslo: Universitetsforlaget, 2003.

• Kvale S, Brinkmann S. InterViews: learning the craft of

qualitative research interviewing, 2. ed. London: Sage, 2009.

57

Takk for meg

58