Klinik für Neurochirurgie - uk-essen.de · Tumor der oberen Thoraxapertur (Pancoast-Tumor) Thoracic-outlet-Syndrom Klinik komplett obere Armplexuslähmung (C5-C7) untere Armplexuslähmung
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Klinik für Neurochirurgie
Klinik für Neurochirurgie
Mikroneurochirurgie der peripheren Nerven
Klinik für Neurochirurgie
Inhalt der Vorlesung
Generelle Betrachtung Mikroanatomie, Pathologie, Diagnose & Therapie
Spezielle Betrachtung akute Verletzungen der peripheren Nerven Kompressionsneuropathien der oberen & unteren Extremität Tumoren peripherer Nerven (benigne, maligne) Syndrome (Neurofibromatose Typ I und II)
Klinik für Neurochirurgie
Anatomie der peripheren Nerven
Bindegewebe :
Epineurium
Perineurium
Endoneurium
Nervengewebe:
Axon
Schwannzellen
Faszikel
Klinik für Neurochirurgie
Periphere Neuropathien
Klinische Unterscheidungsgrundlage:
Mononeuropathie
=
mechanische Läsion
Polyneuropathie
=
metabolisch-toxische Läsion
Trauma (akute Verletzung)
offene Nervenverletzunggeschlossene NervenverletzungSchädigung durch Druck, Traktion
Engpass-Syndrome (chronische Verletzung)Schädigung an präformierten "Schwachstellen"
Klinik für Neurochirurgie
Klassifikation der peripheren Nervenverletzung (nach Seddon)
Epineurium
Peri-Endoneurium
Neurapraxie(Druckschädigung)
Axonotmesis(Kontusion)
Neurotmesis(Durchtrennung)
Therapie konservativ Operation
Axon
Markscheide
Klinik für Neurochirurgie
Diagnosestellung durch die neurologische Untersuchung
Neurologische Untersuchung
• sensibles Defizit
• motorisches Defizit(Reihenfolge der Muskelinnervation)
• Muskelatrophie (z.B. M. interosseus)
• vegetative Ausfälle (Schweißsekretionstest)
Klinik für Neurochirurgie
Diagnosestellung durch Bildgebung
Röntgenaufnahmen(Fraktur, Knochentumor)
Magnetresonanztomographie (MRT)
Computertomographie (CT)
Klinik für Neurochirurgie
Diagnosestellung durch Elektrophysiologie
• Elektromyographie (EMG)
pathologische Spontanaktivität &
pathologische Muskelpotentiale
z.B. Fibrillation und positive sharp waves (PSW)
Lichtung des Innervationsmusters
• Elektroneurographie (ENG)
Nervenleitgeschwindigkeit (NLG)(normal 50 bis 70 m/s)
kompletter Ausfall
Verzögerung bei Markscheidenläsion
Akute Muskeldenervation
Zeichen der Regeneration
polyphasische Potentiale der Motoreinheiten
PSW
Klinik für Neurochirurgie
Operationsindikation und Zeitpunkt der OP
Verletzungsart
• Traumaoffene VerletzungDurchtrennung des Nerven
geschlossene Verletzung mitAusbleiben der Spontanerholung
• Engpass-Syndromerhebliche Beschwerdenzunehmende neurologische Ausfälle
Zeitpunkt der Versorgung
primär (< 6h nach Trauma)
früh sekundär (bis 2 Wochen)
spät sekundär (3 bis 6 Monate)
schlechte Prognose wenn > 18 Monate
Klinik für Neurochirurgie
Operationstechniken I
• Neurolyseperineuralinterfaszikulär
• RegenerationLatenzGeschwindigkeit = 1 mm pro Tag
• Mikrochirurgische NervennahtEnd-zu-End-Naht: perineural, interfaszikulärNerventransplantation
• Verlagerung von Muskeln und Sehnen
Klinik für Neurochirurgie
Operationstechniken II Mikrochirurgische Nervennaht
• Epineurale Naht • Interfaszikuläre Naht
NB: spannungsfrei !Ruhigstellung für 3 Wochen
Klinik für Neurochirurgie
Operationstechniken III Mikrochirurgische Nervennaht
• NerventransplantationHauptgründe für das Versagen der Nerventransplantation• inadequate Resektion • Distraktion der Nahtstellen
Klinik für Neurochirurgie
Erstes Fazit Sofortige Naht bei sauberer + scharfer Nervendurchtrennung. Stumpfe Nervenverletzung am besten früh sekundär versorgen. Ein fokal verletzter Nerv sollte nach 3-6 Monaten exploriert werden,
wenn keine Besserung der Funktion vorliegt (EMG). Nervennaht immer spannungsfrei und Vermeidung von
ausgeprägten Kaliberschwankungen. Patientenselektion (OP-Terminierung etc.) Optimale Nachsorge
Klinik für Neurochirurgie
Konservative und postoperative Therapie
• Vermeidung von Sekundärschäden
Schutz wegen reduzierter Sensibilität
Muskelüberdehnung(Gipsschiene)
Funktionshilfe(Peronaeusschiene)
Ruhigstellung nach Nervennaht(3 Wochen)
• Erhaltung des Erfolgsorgans
Gelenke und Muskeln Physikalische TherapieReizstromtherapie (?)
Klinik für Neurochirurgie
Spezielle BetrachtungenKompressionssyndrome und Trauma Plexus brachialis (Thoracic-Outlet-Syndrom etc.) N. accesorius N. suprascapularis
N. radialis N. medianus
N. ulnaris N. femoralis N. ischiadicus
N. tibialis N. poronaeus
Tumoren der peripheren Nerven
Klinik für Neurochirurgie
Plexus brachialis
UrsachenSturz auf das SchultergelenkMotorradunfallGeburtstraumaStrahlenschaden (Mamma-Ca.)Tumor der oberen Thoraxapertur(Pancoast-Tumor)Thoracic-outlet-Syndrom
Klinikkomplettobere Armplexuslähmung (C5-C7)untere Armplexuslähmung (C7-Th1)
Versorgung C5-Th2Muskulatur des Oberarmes undUnterarmes
Klinik für Neurochirurgie
Thoracic-outlet-Syndrom ("Skalenus-Syndrom")
UrsachenKompression durch Halsrippe,abnorme Bänder und Muskeln
KlinikBrachialgieParese des unteren ArmplexusProvokationstest (Adson-Test)Rö obere Thoraxapertur (obligat) MRT
Versorgung Beteiligung des Truncus inferior (C8-TH1)Muskulatur des Oberarmes undUnterarmes
Klinik für Neurochirurgie
Thoracic-outlet-SyndromHalsrippe
Skalenus-Syndrom
Klinik für Neurochirurgie
Läsion des N. accessorius
UrsachenLympknoten-Biopsieim lateralen Halsdreieck
KlinikArm-Abduktion nicht über die HorizontaleDrehung des Kopfes
VersorgungM. sternocleidomastoideusM. trapeziusrein motorisch
Klinik für Neurochirurgie
Läsion des N. suprascapularis
UrsachenSchulterluxationDruck / Engpass in der Incisura scapulae
KlinikAbduktion und Außenrotationdes Oberarmes
VersorgungM. supraspinatusM. infraspinatusrein motorisch
Klinik für Neurochirurgie
Läsion des N. radialis
UrsachenFraktur des OberarmschaftesInjektionen am OberarmDruckläsion am Oberarm=„Parkbanklähmung“
KlinikFallhand bzw. Fingerextensorenschwäche
VersorgungM. triceps brachiiM. brachioradialisM. supinatorArmstreckung, Extensoren von Hand, Finger und Daumen
Klinik für Neurochirurgie
Läsion des N. radialis
Bevorzugte Läsionsorte
Druck durch Gehstützen
Parkbanklähmung, Humerusfraktur
Supinator-Loge
Uhrenarmband
Klinik für Neurochirurgie
Läsion des N. radialisOberarmfraktur
Klinik für Neurochirurgie
Läsion des N. medianus
UrsachenSchnittverletzung am HandgelenkVenenpunktion in der EllenbeugeDruckläsion am Oberarm„Paralysie des amoureux“Carpaltunnel-Syndrom
KlinikSchwurhand
VersorgungPronator teresFlexor carpi radialisFlexor dig. I-IIM. flexor pollicisM. opponens pollicis
Klinik für Neurochirurgie
Läsion des N. medianus Carpaltunnel-Syndrom
UrsachenidiopathischSchwangerschaftrheumatisch
KlinikBrachialgia paraesthetica nocturnaprogrediente MedianusparesePhalen-ZeichenEMG-NLG
TherapieSpaltung desLig. carpi transversumoffen, endoskopisch
Klinik für Neurochirurgie
Carpaltunnel-Syndrom - Operationsverfahren
1. offen - mikrochirurgisch
2. endoskopisch
Klinik für Neurochirurgie
Läsion des N. ulnaris
UrsachenFraktur des OlecranonSchnittverletzung am HandgelenkDruckläsion am EllenbogenSulcus-ulnaris-SyndromLoge de Guyon
KlinikKrallenhand
VersorgungFlexor carpi ulnarisFlexor dig. III, IVKleinfingerballenMm. interosseiM. adductor pollicis
Klinik für Neurochirurgie
Sulcus-ulnaris-Syndrom
UrsachenLuxierbarkeit im SulcusMikrotraumaidiopathischposttraumatische Spätparese
KlinikSchmerzen, Parästhesienprogrediente UlnarisparesePalpationsbefund im SulcusEMG-NLG
TherapieRuheperineurale Neurolyse im Sulcus ulnarisTransposition des Nerven zur Beugeseite
Klinik für Neurochirurgie
Sulcus-ulnaris-Syndrom Situs nach Nervenverlagerung
N. ulnaris
Sulcus N. ulnaris
M. flexor carpi ulnaris
Septum intermusculare
Klinik für Neurochirurgie
Differentialdiagnose
Brachialgie / Schulter-Arm-SchmerzAnamnese, neurologischer Befund, Lokalbefund
Carpaltunnel-Syndromtypische SymptomePhalen-ZeichenEMG-NLG
Zervikale RadikulopathieLokalbefund der HWSradikuläres MusterRö HWSMRT HWS
Läsion des Plexus brachialisLokalbefund der SupraclaviculargrubeProvokationstest (Adson)Rö Thorax, obere ThoraxaperturMRT oder CTDopplersonographie
Periarthritis humeroscapularisLokalbefund am SchultergelenkRö Schultergelenk
Differentialdiagnose: Brachialgie / Schulter – Arm-Schmerz
Klinik für Neurochirurgie
Läsion des N. femoralis
UrsacheniatrogenEndoprothese des Hüftgelenks(Iliopsoas-Syndrom)
DD: BSV
KlinikParese der KniestreckungTreppensteigenSteigen auf einen Stuhl
VersorgungM. iliopsoasM. quadriceps femoris
Klinik für Neurochirurgie
Läsion des N. ischiadicus
UrsachenBeckenfrakturiatrogeni.m. - Injektion ! (Technik)Endoprothese des Hüftgelenks
DD: BSV
KlinikKniebeugerschwächeAusfall des N. peronaeusund des N. tibialis
VersorgungM. biceps femorisM. semitendinosusM. semimembranosusMuskeln des Unterschenkels
Klinik für Neurochirurgie
Läsion des N. peronaeus
UrsachenSitzhaltungFibulafrakturiatrogen (OP-Lagerung,Unterschenkelgips !)Kompartment-Syndromder Tibialisloge nach TraumaDD: BSV
KlinikFuß- und ZehenhebungSteppergang, FersenstandR. profundusHebung des FußaußenrandesR. superficialis
VersorgungM. tibialis anteriorMm. ext. dig.Mm. peronaei
Klinik für Neurochirurgie
Läsion des N. peronaeus
Intraneurales Ganglion
N. peronaeus
Intraneurales Ganglion
Klinik für Neurochirurgie
Läsion des N. tibialis
UrsachenIatrogenZystenKnieverletzung
DD: BSV
KlinikFußsenkung und ZehenbeugungZehenstand
VersorgungM. triceps suraeMm. flexor dig.
Klinik für Neurochirurgie
Tumoren des peripheren Nerven
Benigne Tumoren der NervenscheideSchwannom (Neurinom)NeurofibromPlexiformes Neurofibrom (Neurofibromatose NF1)Neurothekom (Nervenscheidenmyxom)
Maligne Tumoren der NervenscheideMalignes Schwannom
Tumoren der NervenzellenPNET (primitiver neuroektodermaler Tumor)NeuroblastomGanglioneuromPhäochromozytom
Nicht-neoplastische TumorenNeurom, Ganglion, Hamartom, Lipom
Klinik für Neurochirurgie
Neurom= kolbige Auftreibung eines Nervenstumpfes nach Fehlregeneration
Klinik:
Palpationsbefundsensible ReizerscheinungenNeuromschmerz
Klinik für Neurochirurgie
Periphere Neuropathien
„1001“ Ursachen der peripheren Neuropathie
• erworben: Diabetes mellitus
toxisch (Alkohol, Pb)
Guillan-Barré Syndrom (Polyradikulitis)
Trauma, mechanische Reizung
paraneoplastisch
infektiös (AIDS, Hepatitis C)
• angeboren: z.B. Charcot-Marie-Tooth Syndrom (peroneale Muskelatrophie)
• Pseudoneuropathien: psychosomatischer Genese
Klinik für Neurochirurgie
Klassifikation der peripheren Nervenverletzung (nach Seddon)
Periphere Nerven 39
Neurapraxie [neur- + Gr. apraxia nicht funktionieren]
•Mildeste Form einer reversiblen Leitungsblockade
•Funktionsverlust für Tage bis Wochen
•Ursache: mildes Trauma, Dehnung, Ischämie
Klinik für Neurochirurgie
Klassifikation der peripheren Nervenverletzung (nach Seddon)
Periphere Nerven 40
• Kontinuität des Axons durchbrochen
• Faszikel erhalten
• Wallersche Degeneration Nur bei infraganglionären Läsionen, da Ganglion als
trophisches Zentrum ausfällt.
Axonotmesis [axo- + Gr. tm[emacr]sis durchtrennen]
Klinik für Neurochirurgie
Klassifikation der peripheren Nervenverletzung (nach Seddon)
Periphere Nerven 41
•Lazeration durch scharfes oder stumpfes Trauma
•Faszikel nicht erhalten
•Wallersche Degeneration
•Wichtige Frage: Wann OP ?
Neurotmesis [neuro- + Gr. tm[emacr]sis durchtrennen]
Klinik für Neurochirurgie
Periphere Nerven 42
Kompression des N. radialis durch ein Neurofibrom
NeurofibromN. ulnarisNeurofibrom
Klinik für Neurochirurgie
Läsion des N. medianus
Periphere Nerven 43
Bevorzugte Läsionsorte
Paralysie des amoureux
Pronator-teres Loge
Carpaltunnel-Syndrom
Schnittverletzung
Klinik für Neurochirurgie
Periphere Nerven 44
Kompression des N. medianusdurch Pseudoaneurysma derA. brachialis nach Angiographie
Klinik für Neurochirurgie
Läsion des N. ulnaris
Periphere Nerven 45
Bevorzugte Läsionsorte
Oberarmfraktur
Sulcus ulnaris
Loge de Guyon
Radfahrerlähmung
Klinik für Neurochirurgie
Periphere Nerven 46
Kompression des N. ulnarisin der Loge de Guyondurch ein Ganglion N. ulnaris
A. ulnarisZyste
Klinik für Neurochirurgie
Periphere Nerven 47
Meralgia paraesthetica(N. cutaneus femoris lateralis)
Tarsaltunnel-Syndrom
Morton metatarsalgie(Digitalnerv zw. 3./4. Zehe)
Supinatorlogen-Syndrom(N. radialis)
Sonstige Engpass-Syndrome
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