KdN SihdKosten und Nutzen aus Sicht der Versorggg ... · KdN SihdKosten und Nutzen aus Sicht der Versorggg gungsforschung Dr. med. Dr. rer. pol. Anja Neumann Prof. Dr. rer. pol. Jürgen

K d N Si h dKosten und Nutzen aus Sicht der Versorgungsforschungg g g

Dr. med. Dr. rer. pol. Anja NeumannProf. Dr. rer. pol. Jürgen Wasem

1Lehrstuhl für Medizinmanagement

Universität Duisburg-Essen

Erklärung

Hiermit erkläre ich, Anja Neumann, dass keinerlei persönliche oder , j , p

finanzielle Verbindungen zu Dritten bestehen, deren Interessen

durch den Vortrag positiv oder negativ beeinflusst sein könnten.durch den Vortrag positiv oder negativ beeinflusst sein könnten.

Agenda:

1. Warum beschäftigen wir uns mit der Finanzierbarkeit?

2. Methodische Fragen der ökonomischen Evaluation therapeutischer Maßnahmen

Di K t itDie KostenseiteDie OutcomeseiteDie inkrementelle Kosten-Effektivitäts-Relation (IKER)Die inkrementelle Kosten-Effektivitäts-Relation (IKER)

3. VersorgungsforschungMethoden der VersorgungsforschungMethoden der VersorgungsforschungBesonderheiten der NutzenbetrachtungBesonderheiten der KostenbetrachtungBesonderheiten der Kostenbetrachtung

4. Fazit und Diskussion

1. Warum beschäftigen wir uns mit der Finanzierbarkeit

6 Rahmenbedingungen für die Finanzierung des Gesundheitswesen:wachsende Möglichkeiten der Medizinabsehbare demographisch bedingte Mehrbelastungen(relativ) stagnierende Einnahmenbasis der Kassen/ öff. Haushalte

6 wirtschaftlicher Einsatz knapper Mittel unverzichtbar, wenn pp ,Rationierung verhindert werden soll6 nicht nur Optimierung der Betriebsabläufe, sondern auch Auswahl der

wirtschaftlichen medizinischen Interventionen notwendigwirtschaftlichen medizinischen Interventionen notwendig

6 ökonomische Evaluationen stellen Kosten und Outcome med. Interventionen gegenüber und informieren damit über ihre Wirtschaftlichkeit

6 zunehmende Bedeutung in Entscheidungsprozesses auf der Makro-d M b h d h i d B d blikund Mesoebene, zunehmend auch in der Bundesrepublik

Agenda:

Di K t it “ di i i h I t tiDie „Kostenseite“ medizinischer Interventionen

Indirekte KostenProduktivitätsausfälle durch

- Arbeitsunfähigkeit

Direkte medizinische Kostenz.B. durch

- Medikamenteneinnahme

Direkte nicht med. Kosten

z.B. durch - teilweise oder vollständige

Erwerbsminderung- vorzeitigen Tod

- Arztkontakte- Notfallleistungen

- Krankenhausaufenthalte

- Fahrtkosten- Haushaltshilfen

KostenInterventionskostenz.B. durch

OUTCOME

- Operation- Medikament

- SchulungsmaßnahmeOUTCOME

Drei Schritte zur Erfassung der Kosten:1. Identifikation der Kosten

6 Frage Wo fallen Kosten an as sind Kosten?6 Frage: Wo fallen Kosten an; was sind Kosten?

6 einbezogene Kosten unterscheiden sich je nach „Perspektive“ der Evaluation. Insbesondere:der Evaluation. Insbesondere:

Kostenträgerperspektive (z.B. GKV): Kosten, die die Kostenträger (Kassen) zu tragen haben, sind relevantgesellschaftliche Perspektive: alle Kosten sind relevant, egal wer sie zu tragen hat (z.B. auch Patienten-Zuzahlungen, Produktivitätsausfall für die Gesellschaft...)g , )

Drei Schritte zur Erfassung der Kosten:

6 Frage: Welche Mengen an Ressourcen werden

2. Messung der Mengen

6 Frage: Welche Mengen an Ressourcen werden verbraucht?

6 Vorgehen beim Messen der Mengen:Vorgehen beim Messen der Mengen:grundsätzlich möglich über:6 Leistungserbringer (Ärzte, Krankenhäuser,...)6 Patienten6 Patienten6 Kostenträger (Krankenkassen...)

abhängig insbesondere von Art der Intervention, des i tit ti ll S tti dinstitutionellen Settings, der Kooperationsbeziehungen der Forscher zu den Beteiligten...Beteiligten...

Drei Schritte zur Erfassung der Kosten:Drei Schritte zur Erfassung der Kosten:3 B t d M it P i3. Bewertung der Mengen3. Bewertung der Mengen mit Preisen

6 Frage: Mit welchem Preis müssen die Mengen versehen werden?

6 durch Bewertung der Mengen mit Preisen ergeben sich die6 durch Bewertung der Mengen mit Preisen ergeben sich die Kosten

6 aus Kostenträger (Kassen-)Perspektive: mit den Entgelten, die g ( ) p g ,die Kostenträger zahlen (z.B. Fallpauschalen, Arzneimittelpreise abzüglich Kassenrabatt)

6 ll h ftli h P kti it d t t ä hli h W t6 aus gesellschaftlicher Perspektive: mit dem tatsächlichen Wert der Ressourcenverbräuche

6 Wie werden indirekte Kosten aus der gesellschaftlichenWie werden indirekte Kosten aus der gesellschaftlichen Perspektive bewertet?

Die Outcomeseite“ medizinischer InterventionenDie „Outcomeseite medizinischer Interventionen

Kosten-Minimierungs-

Kosten

Kosten MinimierungsStudie (CMA)

„Nutzen“ wird als identisch angenommen, daher Fokussie-

Kosten-Nutzwert-Studie

rung auf die Kostenseite

OUTCOME (CUA)„Nutzwerte“, insbesondere qualitätsadjustierte Lebens-jahre (QALYs) als OutcomeKosten-Effektivitäts-Studie (CEA)

medizinische Effekteinheiten als Outcome

z B % in Remission“

jahre (QALYs) als Outcome

Kosten-Nutzen-Studie (CBA)Outcome wird monetär bewertetz.B. „% in Remission

„gewonnene Lebensjahre“Outcome wird monetär bewertet

(„Nutzen“; z.B. Zahlungsbereitschaft für Behandlungserfolg)

Die Inkrementelle Kosten-Effektivitäts-Relation

Inkrementelle Kosten Effektivitäts

e e e te e oste e t täts e at o

Kosten +Inkrementelle Kosten-Effektivitäts-

Relation (IKER) entscheidend

Innovation wenigereffektiv und teurer

Innovation effektiveraber teurer

Effekte - Effekte +

Innovation effektiverund billiger

Innovation wenigereffektiv aber billiger

Kosten -

Agenda:

3. Versorgungsforschung

Eine häufig zitierte Definition nach Pfaff6 „Versorgungsforschung kann definiert werden als ein„Versorgungsforschung kann definiert werden als ein

fachübergreifendes Forschungsgebiet,6 das die Kranken- und Gesundheitsversorgung und ihre

Rahmenbedingungen beschreibt und kausal erklärtRahmenbedingungen beschreibt und kausal erklärt,6 zur Entwicklung wissenschaftlich fundierter

Versorgungskonzepte beiträgt,6 die Umsetzung neuer Versorgungskonzepte begleitend

erforscht und6 di Wi k k it V t kt d6 die Wirksamkeit von Versorgungsstrukturen und -

prozessen unter Alltagsbedingungen evaluiert.6 Gegenstand der Versorgungsforschung ist die „letzte Meile“ g g g g

des Gesundheitssystems.“

Pfaff, Bundesgesundheitsbl, Gesundheitsforsch, Gesundheitsschutz 2006, 49:111-119

3. Versorgungsforschung

Definition der Bundesärztekammer (BÄK)

"Versorgungsforschung ist die wissenschaftliche Untersuchung der Versorgung von Einzelnen und der Bevölkerung

it dh it l t P d kt d Di tl i tmit gesundheitsrelevanten Produkten und Dienstleistungen unter Alltagsbedingungen.„

Quelle: Arbeitskreis Versorgungsforschung beim wissenschaftlichen Beirat der BÄK (2004)

3. Versorgungsforschung - Methoden

Zusammenspiel zwischen klinischer und epidemiologischer Forschung, Leitlinien und Ärzten und Patienten

i d kli i h V it ti i Allt ( l )in der klinischen Versorgungssituation im Alltag (usual care)

Gesundheitsökonomische Evaluationen:ermitteln Kosteneffektivität der Therapien

3. Versorgungsforschung - Methoden

Grenzen von RCTs:A ifi i ll S di b di ( ffi “)6 Artifizielle Studienbedingungen („efficacy“)

6 Artifizielle Studienpopulation (≠ reale Welt)

6 Nachbeobachtungen regelmäßig begrenzt

6 Häufig Surrogatparameter statt patientenrelevanter Endpunkte

6 Selten Berücksichtigung der Patientenpräferenzen

6 Wahl der Interventionen wenig realitätsnah (Placebo, Medikament B)

3. Versorgungsforschung –B d h it d N t b t htBesonderheiten der Nutzenbetrachtung

6 Ermittlung des Nutzens medizinischer Maßnahmen unterErmittlung des Nutzens medizinischer Maßnahmen unter Alltagsbedingungen (effectiveness)

6 keine spezifische eigene Methodik, sondern vielmehr Kombination der bestehenden Methoden entsprechend der Fragestellung

6 ggf deutliche Unterschiede zwischen efficacy und effectiveness6 ggf. deutliche Unterschiede zwischen efficacy und effectiveness z.B. durch höhere Compliance, weniger Nebenwirkungen/Wechselwirkungen, off-label-use

3. Versorgungsforschung –B d h it d K t b t htBesonderheiten der Kostenbetrachtung

6 Ermittlung der Kosten medizinischer Maßnahmen unter gAlltagsbedingungen

6 keine spezifische eigene Methodik, sondern vielmehr Kombination der bestehenden Methoden entsprechend derKombination der bestehenden Methoden entsprechend der Fragestellung

6 ggf. deutliche Kostenunterschiede im Rahmen von RCTs undggf. deutliche Kostenunterschiede im Rahmen von RCTs und unter Alltagsbedingungen z. B. durch ggf. mehr Nebenwirkungen/Wechselwirkungen, verstärkte Kontakte zu Hausarzt und/oder weiteren FachärztenHausarzt und/oder weiteren Fachärzten

⇒Auswirkungen auf die inkrementelle Kosten-Effektivitätsrelation⇒ us u ge au d e e e te e oste e t täts e at omedizinischer Maßnahmen

Agenda:

Drei Schritte zur Erfassung der Kosten:4. Fazit und Diskussion

6 aufgrund zunehmender Ressourcenknappheit steigt die Bedeutung gesundheitsökonomischer EvaluationenBedeutung gesundheitsökonomischer Evaluationen medizinischer Maßnahmen

6 Allokationsentscheidungen sollten unter Einbeziehung von Daten der Versorgungsforschung getroffen werden

6 weiteres Bestreben der Konsentierung in der Methodik der Versorgungsforschung sowie gesundheitsökonomischerVersorgungsforschung sowie gesundheitsökonomischer Evaluationen

23Lehrstuhl fr Medizinmanagement

Kosten und Nutzen aus der Sicht der Versorgungsforschung

Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!

K t ktKontakt:Dr. med. Dr. rer. pol. Anja NeumannLehrstuhl für Medizin-Management,

Universität Duisburg-EssenTel.: 0201-183-4077

Email: anja.neumann@uni-due.dehttp://www.uni-due.de/medizinmanagement

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