Kan transfüzyonları ve HIV Bulaş – Güncel tedavi
Post on 31-Dec-2015
47 Views
Preview:
DESCRIPTION
Transcript
Kan transfüzyonları ve HIVBulaş – Güncel tedavi
Prof. Dr. Volkan Korten
Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi
İnfeksiyon Hast. ve Klin. Mikrobiyoloji AD
HIV/AIDS VAKALARIHIV/AIDS VAKALARI(1 Ekim 1985-30 Haziran 2007)
2073 HIV, HIV, 638638 AIDS vakası, Toplam 2711 AIDS vakası, Toplam 2711
Altan P, 2007
MUHTEMEL GEÇiŞ YOLUNA GÖRE HIV/MUHTEMEL GEÇiŞ YOLUNA GÖRE HIV/AIDS AIDS VAKALARVAKALARII(1 Ekim 1985-30 Haziran 2007 n:2404)
n:5, n:10 hemofili
Altan P, 2007
Uygun viral antikor ve antijen (P24) taramasına rağmen
• Kan, donörden infeksiyonun çok erken dönemlerinde “seronegatif pencere periyodu”
toplanırsa HIV bulaşı mümkün• Bu nedenle bazı ülkelerde havuzlanmış
kanlara “nükleik asid amplifikasyon testleri” uygulanıyor. NAT ile pencere 16 g → 10 g
• NAT sonrası bulaş: HIV (1:1.4 milyon)
HCV 1.2 m, HBV 150 bin
TRENDS in Molecular Medicine 2002;8:355-8
Avrupa Birliği - ABD
• Sadece serolojik testlerle bulaş– 1:1.3 milyon, NAT ile 1: 2-4 milyon
– NAT’ın maliyet-yarar oranı çok düşük
– Yanlış kan transfüzyonları ve immunolojik yan etkileri önlemek çok daha önemli
Transfusion Clinique et Biologique 2003;10:1–5.
HIV’in yoğun görüldüğü ülkeler
• Nijerya (erişkin ~ % 5)– Kan bankalarından rastgele serolojik taramada
negatif çıkmış 500 kan• Antijen (+): 6 (%1.2) = WB: 4 şüpheli, PCR (+): 3
• Epideminin yoğun görüldüğü Afrika ülkelerinde transfüzyonla bulaş önemli bir sorun
Transactions of the Royal Society of Tropical Medicine and Hygiene (2008) 102, 284—287
Antiretroviral ilaçlar etki mekanizması
Adapted from HIV/AIDS Handbook. 4th ed. Boston: Total Learning Concepts, 1999; Ritchie DJ. In: Powderly WG, ed. Manual of HIV Therapeutics. Philadelphia: Lippincott-Raven, 1997:33-41.
NNRTIBuraya etkili
PIburaya etkili
RNA and reversetranscription
Injectionof capsidcontents
HIV particle BindingCompletedHIV particle
Maturation
Viralassembly
Protease
Translation
Proteincleavage
Integrase
Transcription
RNA DNA Provirus(circular
structure)
Integration of ProvirusDNA into Host DNA
22 molekül
Antiretroviral ilaçlar - 2007NRTI• Abacavir ABC• Didanosine DDI• Emtricitabine FTC• Lamivudine 3TC• Stavudine D4T• Tenofovir TDF• Zidovudine ZDV
NNRTI• Delavirdine DLV• Efavirenz EFV• Nevirapine NVP
Fusion Inhibitor• Enfuvirtide T-20
PI• Amprenavir APV• Atazanavir ATV• Darunavir DRV • Fosamprenavir FPV• Indinavir IDV• Lopinavir LPV• Nelfinavir NFV• Ritonavir RTV• Saquinavir SQV
– hard gel HGC– tablet INV
• Tipranavir TPV
CCR5 Coreceptor Antagonist• Maraviroc MVC
Integrase Inhibitor• Raltegravir RAL
Geliştirilmekte olan yeni antiretroviraller: Varolan ilaç sınıfları
TNX-355CCR5 inhibitorsCXCR4 inhibitors
Maturatio PA-457
MK-0518GS-9137
Entry inhibitors
Reverse transcriptase
inhibitors
Maturevirus
Proteaseinhibitors
Integrase inhibitors
Yeni antiretrovirallerin piyasaya verilme tahminleri
Bevirimat (PA-457)
PIs
NNRTI
NRTI
Maturation inhibitors
Maraviroc
GS-9137
TMC278Etravirine (TMC125)
Apricitabine
Brecanavir
Integrase inhibitors
Entry inhibitors (anti-gp120, CCR5)
CXCR4 inhibitors
MK-0518
TNX-355
2006 2007 2008 2009 2010
Vicriviroc
TEDAVİ HEDEFLERİEtkinlik
– Maksimal ve uzun süreli viral yük baskılanması– Tedaviye uyum çok önemli
Tolerabilite– Günlük aktivitelere olan etkiyi minimale indirmek– Tedaviye uyumu, böylece etkinliği etkileyebilir
Emniyet– Zarar verme: emin bir tedavi rejimi sağla
Kurtarma rejimine olanak sağla– İlerideki tedavi seçeneklerine olanak sağla
Başlangıç tedavisi: NNRTI’ler
Avantajlar
• PI-temelli rejimlere göre daha az yağ dağılımı ve dislipidemi problemi
• Gelecekte PI seçeneği korunur
Dezavantajlar
• Tek mutasyonla - direnç• NNRTI’ler arası çapraz
direnç• Raş; hepatotoksisite• Potansiyel ilaç
etkileşimleri (CYP450)
Başlangıç tedavisi: PI’leri
Avantajlar
• En uzun prospektif bilgi• Gelecekte NNRTI
seçeneği korunur
Dezavantajlar
• Metabolik komplikasyonlar (yağ dağılımı, dislipidemi, insulin rezistansı)
• Daha fazla potansiyel ilaç etkileşimleri (CYP450), özellikle ritonavir ile
NRTI’ler: advers etkiler
• Tüm NRTI’ler:
– Laktik asidoz ve KC yağlanması (stavudine ile daha yüksek)
– Lipodistrofi (stavudine ile daha yüksek)
’87 ’91 ’92 ’94 ’95 ’96 ’97 ’98 ’99 ’00’88 ’89 ’90 ’01’02 ’03’93 ’05’04 ’06
ddC
3TC
NNRTINRTI
PI
Entry inhibitor
ddI
IDV
SQR LPV/r
TDFNVP
DRVTPV
T-20
ZDV d4TABC
DLV
EFV FTC
RTV
NFV ATV
FPV
’07
MVC
APV
9897
94
95
97
97
99
98
02 ?
06-07
01
Combivir 00Truvada 08
Daha önce tedavi almamış hastalarda başlangıç tedavisi: Rejimi seçmek
• Göz önüne alınması gereken faktörler:– Ko-morbidite (KC, psikiyatrik, kardiyovasküler hastalık,
tüberküloz, gebelik)– Uyum potansiyeli– Doz uygunluğu (hap sayısı, doz aralığı)– Potansiyel yan etkiler– Potansiyel ilaç etkileşimleri– Gebe kalma riski– Direnç testi sonuçları– Cins ve CD4 sayısı, eğer nevirapine düşünülüyorsa
1/08
Kronik infeksiyonda tedavi başlama endikasyonları
Klinik kategori CD4+ T hücre sayısı
Plasma HIV RNA
Öneriler
Semptomatik (AIDS, şiddetli semptomlar), gebeler, HIVAN, HepB ko-inf.
Herhangi bir değer
Herhangi bir değer
Tedavi et
Asemptomatik, AIDS
<200 hücre /µL Herhangi bir değer
Tedavi et
Asemptomatik >200 hücre/µL, fakat <350 hücre/µL
Herhangi bir değer
Tedavi et
1/08
Kronik infeksiyonda tedavi başlama endikasyonları
Klinik kategori
CD4+ T hücre sayısı
Öneriler
Asemptomatik >350 hücre/µL Optimal başlama zamanı belli değil. Hasta senaryoları ve komorbiditeler göz önüne alınmalı
≥100,000 kopye/mL
Yılda > 120 hücre CD4 düşüşü
Efektif tedavisi olmayan durumlar (demans, PMLE, cryptosporidiosis vs)
CD4+ hücre sayısına göre HAART başlangıcında kümülatif AIDS/ölüm olasılığı : ART Cohort Collaboration.
Sterne J, CROI 2006; Abstract 525.
Yıllar içinde CD4 artışı –Johns Hopkins HIV Clinical Cohort
Moore RD, CID 2007; 44:441–6
CASCADE: En düşük düzeydeki CD4+ hücre sayısı - AIDS ve AIDS-dışı olayları belirler
Marin B, et al. IAS 2007. Abstract WEPEB019.
1.000.01 1.00 100.00
Nadir CD4+ cell countAIDS-Related Death
0.01 100.00
200-349 vs ≥ 35050-199 vs ≥ 350
< 50 vs ≥ 350
Non-AIDS–Related Death
1.000.01 100.00
Non-AIDS Cancer Death
1.000.01 100.00
Liver Disease Death
200-349 vs ≥ 35050-199 vs ≥ 350
< 50 vs ≥ 350
200-349 vs ≥ 35050-199 vs ≥ 350
< 50 vs ≥ 350
200-349 vs ≥ 35050-199 vs ≥ 350
< 50 vs ≥ 350
CASCADE Collaboration cohort: N = 9858– En son ve en düşük CD4+ hücre sayısı– < 350 hücre/mm3 altında geçirilen zaman
Bartlett JA, et al. AIDS. 2006;20:2051-2064.
HAART etkinliği: > 65% cevap alınan çalışmalar (VL < 50 48.haftada)
Percentage With HIV-1 RNA < 50 copies/mL at Week 48
Boosted PI
NNRTI
40
COMBINE (NVP + ZDV/3TC)2NN (NVP BID + d4T + 3TC)
ZODIAC (EFV + ABC QD + 3TC)M98-863 (LPV/RTV + d4T + 3TC)
ZODIAC (EFV + ABC + 3TC)CNA30024 (EFV + ZDV + 3TC)
2NN (NVP QD + d4T + 3TC)2NN (EFV + d4T + 3TC)
CNA30024 (EFV + ABC + 3TC)M02-418 (LPV/RTV + FTC + TDF QD)
FTC301 (EFV + FTC + ddI QD)DMP266-043 (EFV + D4T + 3TC)
CLASS (EFV + ABC + 3TC)ANRS 12-04 (EFV + ddI + 3TC)
M97-720 (LPV/RTV + d4T + 3TC)Dart 1 (EFV + ddI EC + 3TC)
GS903 (EFV + d4T + 3TC)GS903 (EFV + TDF + 3TC)
ANRS 091 (EFV + ddI + FTC)
50 60 70 80 90 10030
ARV-ilaç almamış hastalarda önerilen başlangıç rejimleri – 2008 DHHS, 2007 EACS
Akut veya yakın (< 6 ay) HIV infeksiyonunun tedavisi
• Tedavi opsiyonel (uzun süreli virolojik, immunolojik ve klinik fayda bilinmiyor)
• Teorik olarak – akut hastalığın şiddetini azaltır,– tam tahrip olmadan immun sistemi korur, – viral mutasyonu azaltır, – başlangıç viral platoyu değiştirir, – GI lenfoid doku kaybını önler, – bulaş riskini azaltır.
• Başlangıç direnç testi yapılmalı, yapılamıyor veya gecikecekse PI-temelli rejim
EACS – temas sonrası profilaksi
• TDF/FTC (Truvada)
(alternatif: ZDV/3TC - Combivir)
+
• LPV/r günde 2 kez
• 4 hf
top related