Josep Comín-Colet, Cardiólogo Servicio de Cardiologia

The Chronic Care Model and Disease Management.

El modelo de atención al paciente crónico y la gestión de patologías.Josep Comín-Colet,

CardiólogoServicio de Cardiologia

Profesor Asociado del Departamento de Medicina Universidad Autónoma de Barcelona

Coordinador de la Unidad de Insuficiencia Cardiaca del Hospital del Mar Programa Integrado de Insuficiencia Cardiaca Mar-Litoral (Barcelona)

MODELS OF CARE FOR CHRONIC PATIENTS: Beyond disease management programmes.MODELOS DE ATENCIÓN PARA PACIENTES CRÓNICOS: Más allá del programa de gestión de patologías. Programa ITERA. II Curso de Formación: “Cómo iniciar y desarrollar un aunidad de insuficiencia cardiaca multidisciplinaria: un paso adelante”Hospital del Mar. Barcelona,20 y 21 de Marzo 2009

El Universo del Paciente Crónico

¿Por qué necesitamos un nuevo modelo para la atención del paciente crónico?

78 años, diagnosticado de IC además de HTA, DM y MPOC

1 ingreso y 3 consultas en urgencias por IC

en el último mes, no se presentó a la

consulta del cardiólogo

No ha recibido información de su enfermedad y en la visita del médico de familia sigue sintomático con lo que lo deriva de nuevo a UCIAS el

mismo día en que tenia programada el Ecocardiograma

En la última visita a urgencias,

se le retiraron los IECA y Betabloqueantes

que se habían iniciado en el ingreso por

“efectos secundarios”

478 años, diagnosticada de IC

además de HTA y DM1 ingreso por IC: incluida en un programa integral

de IC por lo que se ha realizado ecocardiograma

y coronariografia diagnóstica (FE 32% , coronarias sanas) y se

halla en fase de titulación de betabloqueantes e

IECA de forma ambulatoria

Ha recibido formación sobre la IC y la DM. Acude a la consulta con sus cuadernos de

autoregistro para ambas patologíasSufrió una descompensación que ella

misma controló al aumentar diuréticos tal y como le habían aconsejado. Su medico de familia

programa control de iones y función renal después del episodio

Su cardiólogo informa a través de la historia clínica

electrónica a su medico de familia sobre la necesidad de programar un seguimiento de

su perfil lipídico y la posibilidad de incluirla en un programa de paciente experto

Deficiencias del Sistema y Barreras para el Éxito

La “Tiranía de lo Urgente”

Visitas Breves dirigidas a lo agudo

Ausencia de Planificación de las Intervenciones

Nula dedicación a potenciar el autocuidado del paciente

Concentración de las actividades en el facultativo

y no en personal no facultativo

Atención Fragmentada sin Coordinación Especialistas-Atención Primaria

Pobre Adherencia a las Guías de Clínicas

Subestimación de la carga Económica y Personal de las Patologías Crónicas

SISTEMA DISEÑADO PARA PATOLOGIAAGUDA

Chronic Care Model

Nuevo Concepto Para la Patología Crónica

JAMA 2002;288(14):1775

“Disease Management Programs” para la IC

¿Los Necesitamos?

“Crossing the Quality Chasm”

Aplicación del Chronic Care Model

CaseManagement

Disease ManagementACC/AHA

Estadios C y D

Autocuidado y Sistematización CuidadosACC/AHA Estadios A y B

Promoción del Bienestar y la Salud

Prevención 1aria y 2aria

Pacientes Alto Riesgo

Pacientes Alta Complejidad

- Ries

go +

33332121 2121 1717

6262

3737 3636

8787

0%0%

50%50%

100%100%

Diu

Diu

ACEI

ACEI ßBßB Dig

Dig Nit

Nit

Ca A

Ca A

SPN

SPN

ABD

ABD

Komajda M et al. Eur Heart J 2003;24(5):442

“CARE GAP”

Elementos del Chronic Care Model en los Programas de Gestión de Patologias

Insuficiencia Cardiaca

Disease Management ProgramsIntegrated Disease Management Programs

Disease Management ProgramsSelf Management

Access To Specialized

Care

Evidence-basedManagement

Evaluation of Outcomes

Changes in HealthCare Delivery

To COACH or not to COACH…Do all components of the chronic care model contribute

equally to quality improvement?*

Self Management

Access To Specialized

Care

Evidence-basedManagement

Evaluation of Outcomes

Changes in HealthCare Delivery

Being observed increases the standard of care

Usual care may not be “usual”

Acceptance to enrollement may affect results

*Jt Comm J Qual Saf 2004;30(6)303

“HIGH TECH”

Mejorar Indicación•Drogas•Dispositivos•Intervenciones Invasivas

“HIGH TOUCH”

Mejorar•Autocuidado-Educación•Detección precoz•Cumplimiento•Soporte•Coordinación Cuidados

Objetivos Programas de Gestión IC

Los elementos CLAVE para el EXITO

Complejidad

Cardiólogo

Cuidado & Coordinación

Enfermeras IC

Abordaje Holístico

Atención PrimariaGestoras de CasosServicios Soporte

Componentes Claves de los Programas de Insuficiencia Cardiaca

¿Cómo Concretar el Chronic Care Model?

Disease Management Programs& The Chronic Care Model

Self Management Support

Decision Support

Clinical Information Systems•Evidence-based Management

•Decision Support•Evaluation of Outcomes

Health Care SystemCommunity Resources

Changes in HealthCare Delivery

Conclusiones

• El abordaje de los pacientes con patología crónica como la IC requiere una transformación de nuestra forma de relacionarnos con ellos

• El Chronic Care Model establece un marco adecuado para desarrollar los cambios necesarios para estos pacientes

• Los programas de gestión de la IC se articulan a partir de los elementos del CCM

• Existen otros modelos de atención al paciente crónico en función de su riesgo y su complejidad

jcomin@hospitaldelmar.catwww.hospitaldelmar.cat/insuficiencia-cardiaca

itera@secardiologia.es

Self-Management

Call Center & Paciente Experto

ANNEX 2

Professionals que han participat en l’elaboració

Subdirecció General de Planificació SanitàriaTresserras Gaju, Ricard Direcció del Pla Director de les Malalties de l’Aparell Circulatori. Pla d’Atenció a la Malaltia Cardiovascular.Masià Martorell, RafaelCoordinació del Grup de treball d’expertsLupón Rosés, JosepSecretaria del Grup de treball d’expertsComín Colet, Josep Administració i suport.Pedro Vilalta, Maria Antònia

Professsionals.Armengol Castells, XavierBayés Genis, AntoniBenet Rodriguez, CarlesBeni Pardo, Carme Cabau Rúbies, JacintCasademont Pou, JordiCasas, CarmeEsgueva de Haro, NeusGonzález Fernández, BeatrizManito Lorite, NicolásPicas Vidal, Josep ManuelReig Barbe, JosepRoig Minguell, EulàliaRoure Fernández, JúliaValdovinos Perdices, Pilar

PLA D’ATENCIÓ INTEGRAL A LA INSUFICIÈNCIA CARDÍACA A CATALUNYA.

DOCUMENT DEL GRUP D’EXPERTS.

Departament Salut

Barcelona, juny del 2006

Document de Treball

Document de Treball

Guia de Práctica Clínica Informatizada

• CAP de Barcelona• Integrada eCAP• Usada por

– MF– Enfermeras AP– Call Center– Enlace & GC

• Próximo Acceso UIC• Función

– Base de datos– Historia Clínica– Toma de decisiones algorítmica

basada en evidencia

GPC MFDiagnóstico & Tratamiento

GPC EnfermeríaEducación & Evaluación Autocuidado

30Historia Clínica Informatizada &

Conexión con AP

IMASIS

Evaluación de ResultadosTasa (Re)-Admision 1er Año

Equipo Multidisciplinar2004

20%

Coordinación Enf IC Intrahospital 2005Coordinación AP 2005-2006

14-12%“Usual care”

50%

UIC CCEEEnf IC Tiempo

Parcial2000 (RCT)

36%

H DiaEnf IC Full Time

Camas Agudos2003

28%

Efecto “dosis dependiente”

Sistematización de la IntervenciónPotenciar Intervención No-Facultativos

Intervención Multidisciplinar

Coordinación con Atención Primaria