IPERTENSIONE E DANNO D’ORGANO Realizzato con il contributo educazionale di Valutazione del rischio cardiovascolare e del danno d’organo nel paziente iperteso.
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IPERTENSIONE E DANNO D’ORGANO
Realizzato con il contributo educazionale di
Valutazione del rischio cardiovascolare e del danno d’organo nel paziente iperteso
Lancet 2002;360:1903-13
Collaborazione per gli Studi Prospettici
IHD e mortalità per ictus e pressione arteriosa normale
Definizione e classificazione in base ai valori pressori (mmHg)
Definizione e classificazione in base ai valori pressori (mmHg)
Sistolica DiastolicaClasse
Ottimale < 120 < 80
Normale 120-129 80-84
Normale alta 130-139 85-89
Ipertensione di grado 1 (lieve) 140-159 90-99
Ipertensione di grado 2 (moderata) 160-179 100-109
Ipertensione di grado 3 (grave) 180 110
Ipertensione sistolica isolata 140 <90
ee
e/oe/o
e/oe/o
e/oe/o
e/oe/o
e/oe/o
ee
L’ipertensione sistolica isolata è suddivisa anch’essa in gradi 1,2,3 a seconda dell’entità dell’incremento pressorio sistolico nei range indicati, mentre i valori pressori diastolici rimangono per definizione inferiori a 90 mmHg. I gradi 1,2,3 corrispondono alla classificazione di ipertensione lieve, moderata e grave. Questa terminologia è stata omessa per evitare confusione con la quantificazione del rischio cardiovascolare totale
Linee Guida ESH/ESC 2007Linee Guida ESH/ESC 2007
Valori soglia per la definizione di ipertensione arteriosa (mmHg)
Valori soglia per la definizione di ipertensione arteriosa (mmHg)
Sfigmomanometrica o clinica
Monitoraggio ambulatorio delle 24 ore
Periodo diurno
Periodo notturno
Domiciliare
PA Sistolica
140
125-130
130-135
120
130-135
PA diastolica
90
80
85
70
85
I recenti risultati di uno studio osservazionale (Studio PAMELA) hanno dimostrato che il rischio
di eventi fatali nel corso di un follow up di 12 anni è progressivamente maggiore nei pazienti
che risultano ipertesi ad una, due o a tutte e tre le modalità di valutazione pressoria.
Linee uida ESH/ESC 2007Linee uida ESH/ESC 2007
Percentuale di incidenza di morte CV (□) e per tutte le cause (■) durante un follow-up medio di 148 mesi in soggetti con varie combinazioni di normalità o aumento della PA in ufficio, a casa e nelle 24 ore
Hypertension 2006
Linee Guida ESH/ESC 2007Linee Guida ESH/ESC 2007
Ipertensione “clinica isolata” (“da camice bianco”)
Ipertensione ambulatoria isolata” (“mascherata”)
PA “centrale”
Linee uida ESH/ESC 2007Linee uida ESH/ESC 2007
• Pressione sistolica e diastolica
• Pressione pulsatoria (anziani)
• Età (M > 55anni; F > 65 anni)
• Abitudine al fumo
• Dislipidemia
- CT > 5.0 mmol/l (190 mg/dl) oppure:
- C-LDL > 3.0 mmol/l (115 mg/dl) oppure:
- C-HDL: M < 1.0 mmol/l (40 mg/dl), F < 1.2 mmol/l (46 mg/dl)
oppure:
- TG > 1.7 mmol/l (150 mg/dl)
• Glicemia a digiuno: 5.6-6.9 mmol/L (102-125 mg/dl)
• Glicemia da carico alterata
• Obesità addominale [circonferenza addominale > 102 cm (M), > 88 cm (F)]
• Familiarità per malattie cardiovascolari precoci (M età < 55 anni; F età < 65 anni)
Fattori che influenzano la prognosiFattori di rischioFattori di rischio
Linee uida ESH/ESC 2007Linee uida ESH/ESC 2007
Fattori che influenzano la prognosiFattori che influenzano la prognosi
• Evidenza elettrocardiografica di IVS (Sokolow-Lyon > 38 mm; Cornell > 2440 mm*ms)
o:
• Evidenza ecocardiografica di IVS (IMVS M ≥ 125 g/m2, F ≥ 110 g/m2) *
• Ispessimento della parete carotidea (IM > 0.9 mm) o placche ateromasiche
• Velocità dell’onda di polso carotidea - femorale >12 m/sec
• Indice pressorio arti inferiori/arti superiori < 0.9
• Lieve incremento della creatinina plasmatica: M: 1.3-1.5 mg/dl; F:1.2-1.4 mg/dl
• Riduzione del filtrato glomerulare ┼ (< 60 ml/min/1.73m2)
o della clearance della creatinina◊ (< 60 ml/min)
• Microalbuminuria 30-300 mg/24h o rapporto albumina-creatinina urin.: ≥ 22 (M) o ≥ 31 (F) mg/g
*rischio maggiore per IVS concentrica; ◊ formula di Cockroft Gault; ┼ formula MDRD;
Danno d’organo subclinicoDanno d’organo subclinico
Linee uida ESH/ESC 2007Linee uida ESH/ESC 2007
Fattori che influenzano la prognosiFattori che influenzano la prognosi
• Glicemia a digiuno ≥ 7.0 mmol/l
(126 mg/dl) (ripetute valutazioni)
o:• Glicemia postprandiale > 11.0
mmol/l
(198 mg/dl)
• Malattie cerebrovascolari: ictus ischemico;
emorragia cerebrale; attacco ischemico transitorio
(TIA)• Malattie cardiache: infarto del miocardico;
angina; rivascolarizzazione coronarica;
scompenso cardiaco• Malattie renali: nefropatia diabetica;
insufficienza renale (creatininemia M > 133, F >
124 mmol/l); proteinuria (> 300 mg/24h)• Vasculopatia periferica• Retinopatia avanzata: emorragie o essudati,
papilledema
Malattie CV o renali conclamateDiabete mellito
Nota: La presenza di almeno 3 di questi 5 fattori di rischio: obesità addominale, alterata glicemia a digiuno, PA ≥ 130/85 mmHg, basso colesterolo–HDL, elevati TG fa porre diagnosi di sindrome metabolica
Linee uida ESH/ESC 2007Linee uida ESH/ESC 2007
• PA sistolica > 180 mmHg e/o diastolica > 110 mmHg
• PA sistolica > 160 mmHg con valori diastolici bassi (< 70 mmHg)
• Diabete mellito
• Sindrome metabolica
• 3 o più fattori di rischio cardiovascolare
• Uno o più markers di danno d’organo subclinico:– Evidenza elettrocardiografica (in particolare sovraccarico ventricolare)
o ecocardiografica di ipertrofia ventricolare sinistra (di tipo concentrico)
– Evidenza ultrasonografica di ispessimento della parete arteriosa carotidea o di placche ateromasiche
– Ridotta distensibilità arteriosa
– Moderato incremento della creatinina serica
– Riduzione del filtrato glomerulare calcolato o della clearance della creatinina
– Microalbuminuria o proteinuria
• Malattie cardiovascolari o renali conclamate
Soggetti a rischio cardiovascolare elevato o molto elevato
Linee uida ESH/ESC 2007Linee uida ESH/ESC 2007
Stratificazione del rischio CVStratificazione del rischio CV
Rischio aggiuntomolto elevato
Rischio aggiuntomolto elevato
Rischio aggiuntomolto elevato
Rischio aggiunto elevato
Rischio aggiuntomolto elevato
Rischio aggiuntomolto elevato
Rischio aggiunto elevato
Rischio aggiunto elevato
Rischio aggiunto moderato
Rischio aggiunto basso
Pressione arteriosa (mmHg)
Altri Fattori di rischio,danno d’organoo presenza di patologiaconcomitante
Grado 1 PAS 140-159 o PAD 90-99
Grado 2 PAS 160-179
o PAD 100-109
Grado 3 PAS ≥ 180
o PAD ≥ 110
3 o più fattori di rischio,SM, Danno d’organo o Diabete
Rischio aggiuntomolto elevato
Rischio aggiuntomolto elevato
Rischio aggiunto elevato
Rischio aggiuntomoderato
Rischio nella media
Rischio aggiuntobasso
Rischio aggiuntobasso
Rischio nella media
NormalePAS 120-129o PAD 80-84
Normale altaPAS 130-139o PAD 85-89
PAS: pressione arteriosa sistolica; PAD: pressione arteriosa diastolica; CV: cardiovascolare; Basso, moderato,elevato, molto elevato si riferisce al rischio di eventi CV fatali e non fatali a 10 anni. Il termine “aggiunto” indica che nelle diverse categorie il rischio è superiore alla media; SM: sindrome metabolica. La linea tratteggiata indica che la definizione di ipertensione può essere flessibile, poiché dipende dal livello di rischio CV globale.
1-2 fattori di rischio
Malattia CV o renale
Rischio aggiunto moderato
Rischio aggiunto moderato
Nessun fattore di rischioaggiunto
Linee uida ESH/ESC 2007Linee uida ESH/ESC 2007
Kannel WB, Am J Hypertens 2000;13(1 Pt 2):3S-10S
No RF19%
4+RF8%
1 RF26%
2 RF25%
3 RF22%
No RF17%
4+RF12%
1 RF27%2 RF
24%
3 RF20%
Uomini Donne
Relazione tra ipertensione arteriosa e fattori di rischio
cardiovascolare nella popolazione di Framingham
0
10
20
30
40
50
60
Percentage of Patients (%)
Smoking
Hypercholesterolemia
Overweight or
Obesity
Diabetes Mellitus
N=52,715
28,7 55,9 36,4 15,0
FATTORI DI RISCHIO ASSOCIATI
Fumo
Ipercolesterolemia Sovrappeso o obesità
Diabete
J Hypertens 2007
Eliott et al, Lancet 2007
Inibizione del sistema renina-angiotensina
Azioni:• Ridotto stress ossidativo• Interazione con il segnale insulinico• Azione di ritenzione del potassio • Azione parziale degli agonisti • Effetto vasodilatatorio
– Aumentato flusso sanguigno nel muscolo scheletrico
Aumentata sensibilità all’insulina
Indicatori danno d’organo subclinicoIndicatori danno d’organo subclinico
Markers
Elettrocardiografia
Ecocardiografia
Spessore carotideo medio-intimale
Distensibilità arteriosa (velocità dell’onda di polso)
Indice pressorio arti inferiori / arti superiori
Filtrato glomerulare/clear creatinina
Microalbuminuria
Predittività ev CV
++
+++
+++
+++
++
+++
+++
Costo
+
++
++
++
+
+
+
Disponibilità
++++
+++
+++
+
++
++++
++++
Linee Guida ESH/ESC 2007Linee Guida ESH/ESC 2007
Regressione dell’IVS durante il trattamento antipertensivo
0
-5
-10
-15
-20
Diuretici BetabloccantiCalcio-Antagonisti
ACE-Inibitori AT1- Antagonisti
Dim
inu
z. d
i mas
sa d
el v
entr
ico
lo s
in.
(%
)
p < 0,01
p < 0,01
P < 0,05
-13/-11PA (mmHg) -11/-14 -12/-13 -11/-11 -12/-14
Klingbeil et al, Am J Med. 2003
Valore prognostico della regressione dell’IVS Valore prognostico della regressione dell’IVS all’ecocardiografiaall’ecocardiografia
0
40
10
20
30
1 terzile (LVMI < 91 g/m2)
2 terzile (LVMI 91-117 g/m2)
3 terzile (LVMI > 117 g/m2)
149+32g/m2
75+11 g/m2
79+9 g/m2
104 + 7g/m2
104 + 8g/m2
141+21 g/m2
CV ev (%)
RWT < 0,44
RWT > 0,44
*
* §
Eventi CV in base ai cambiamenti della geometria del ventricolo sinistro
n° di pazienti 424; Follow-up 2-18 anni, media 6,4 anni
Muiesan, Agabiti Rosei et al, Hypertension 2004
*
§
§
* vs. geometria eccentrica; § vs. primo terzile geometria eccentrica
Prevenzione della microalbuminuria nel Diabete di tipo 2Ricercatori dello studio BENEDICT (Bergamo Nephrologic Diabetes Complications Trial)
1204 pazienti diabetici assegnati in modo casuale ad assumere:
- trandolapril (alla dose di 2 mg/die) più verapamil (formula a rilascio prolungato, 180 mg/die)- trandolapril da solo (2 mg/die)- verapamil da solo (formula a rilascio prolungato, 240 mg/die)- o placebo.
Conclusioni: nei soggetti con DM di tipo 2 e ipertensione, ma con albuminuria normale, l’uso di trandolapril più verapamil e trandolapril da solo ha diminuito l’incidenza di microalbuminuria, in misura simile. L’effetto del verapamil da solo è risultato sovrapponibile a quello del placebo.
NEJM 2004
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