Intoxicación por Metanol

Intoxicación por Metanol/Metilenglicol

ELENA PATRICIA ESCOBARRESIDENTE DE MEDICINA DE URGENCIASPUJ – HUSI 2015

Metanol

Periodo 2010 al 2012 Se notificaron al Sivigila 23.844 intoxicaciones por sustancias químicas

Metanol

Mortalidad de 28%

Déficit visual de 30%

Metanol

Antidotal treatment: fomepizole versus etanol, Netherlands The Journal of Medicin, february 2014 , vol . 72 , no 2

MetanolMortalidad con Etanol: Metanol 22% - Etilenglicol 18%

Mortalidad con Fomepizol: Metanol 17% - Etilenglicol 4%

Metanol

Am J Med Sci 2010;339(3):276–281

Metanol

Metanol: CH3OH Líquido claro

Incoloro

Olor alcohol débil

Ferri's Clinical Advisor 2016, 795-796.e1

Metanol

Soluciones de limpieza, adhesivos, esmaltes, tintes, colorantes, barnices, y removedores de pintura, agente anticongelante, etc.

Metanol

Peso molecular de 32 g / mol

Soluble con agua, etanol

Volumen de distribución 0.6–0.8 L/kg

Ferri's Clinical Advisor 2016, 795-796.e1

Metanol

Dosis tóxica desde

0,1 ml / kg (6-10 ml en adultos)

Dosis letal de metanol puro 1 a 2 ml / kg

Extracorporeal Treatments in the Management of Acute Methanol Poisoning, Crit Care Med 2015; 43:461–472

Metanol

Vías de absorción

MetanolAbsorción rápida y

completa

Vida media de absorción de 5 minutos

No lavado gástricoNo carbón activado

Metanol

Concentración máxima

1 – 2 horas de la exposición o la ingesta

Metanol

Vida media de 12 a 20 horas

Metanol

Eliminación: Cinética de orden cero

Concentración

Tiempo

Metanol

Eliminación Renal: 5 – 6 mL/min

No renal: (Respiratorio): 7–13 mL/min

Metanol

N Engl J Med 2009;360:2216-23

Metanol

Toxicidad leveT ½ 12 – 20

horasToxicidad altaT ½ minutos

Toxicidad altaT ½ 22 – 77

Metanol

Efectos tóxicos

Metanol

Inicio de síntomas

40 minutos a 72 horas

Promedio de 24 horas

Metanol

Fase temprana:

Efectos leves y transitorios

Euforia leveEmbriaguez

Metanol

Fase latente: 6 – 30 horasFormación de metabolitos tóxicos del metanol

MetanolAlcohol deshidrogenasa

FormaldehidoAldehído deshidrogenasa

Acido fórmico

Respiración mitocondrial

Citocromo oxidasa

(cadena de trasporte de electrones)

Acidosis láctica

Daño oxidativo

Lesión

Ocular

Metanol

Ácido fórmico

Nervio óptico y retina Alteración del transporte de electrones en la mitocondriaDaño reversibleSecuelas en intoxicaciones severas

Metanol

Sistema nervioso central

Putamen tiene alto consumo de oxígeno y glucosaMenor drenaje venoso

Mayor susceptibilidad al efecto tóxico del ácido fórmico

Metanol

Imagen pre y posquirúrgica de hemorragia intraparenquimal corticosubcortical temporoparietal derecha que causa colapso ventricular y desplazamiento de línea media. Se asocian áreas isquémicas en los lóbulos occipitales y en los núcleos lenticulares

Med Intensiva.2003;27:426-9 - Vol. 27 Núm.6

Metanol

Gastrointestinal

Ingesta de 500ml de metanol absoluto

Metanol

Metilgelicol

Metanol

Metilenglicol

Incoloro Olor suave Sabor dulce

Anticongelante Altamente soluble

Metanol

Metilenglicol

Vol Distribución 0.5 to 0.8

Rápida absorción

Concentración máxima 1 – 4

Vida media de eliminación de

3 horas

Dosis letal 1 a 1.5 mL/kg o

100 mL

Metanol

MetilenglicolDepresión de SNC

0,5 – 12 horas

Disfunción cardiopulmonar

12 – 24 horas

Falla renal 24 – 72 horas

Metanol

Diagnóstico

Metanol

Diagnóstico

Sospecha clínicaNiveles séricosAcidosis metabólicaAnion GAP/osmolar GAPOtros: Función renal, Uroanálisis,

TAC cerebral simple

Metanol

Rietjens et al. Antidotal treatment: fomepizole versus ethanol. february 2014 , vol.72 No 2

Metanol

Anion GAP

AG de 20 mmol/L= 5 mmol/L (200 mg/L) de Ácido fórmico

Niveles normales de ácido fórmico: 0.3 mmol/L (< 12 mg/L)

Rietjens et al. Antidotal treatment: fomepizole versus ethanol. february 2014 , vol.72 No 2

Metanol

Osmolar GAP

Osm gap: Osm medida – Osm calculada

Osm = 2xNa + glucosa/18

Brecha osmolar y brecha aniónica se comportan inversamente

proporcionales en el tiempo.

www.cfp.ca

MetanolManejo de

intoxicación por metanol

Metanol

Soporte ventilatorio

Soporte Vasopresor

Corrección de alteraciones de electrolitos

AntídotosTerapia de reemplazo renal

Metanol

Antídotos

Metanol

Afinidad por ADH:1. Etanol: 20 veces2. Fomepizol: • 80.000 veces

superior a la del metanol

• 8.000 veces superior a la del etanol

Metanol

Criterios para inicio de antídoto • Concentración plasmática de EG ≥

3,2mmol/L (20mg/dL) o Metanol ≥ 6,2 mmol/L (20mg/dL)1

• Ingesta reciente del tóxico documentada más OG ≥ 10 mOsm/L2

• Sospecha de consumo del tóxico más 3 (EG) o 2 (Etanol) de los siguientes criterios: 3

pH <7,3HCO3 < 20 mmol/LOsmolar Gap > 10 mOsm/LCristales de oxalato de calcio en orina

Metanol

Vida media de Etilenglicol y metanol y su alteración en relación a la terapia con antídoto y hemodiálisis

Tratamiento Vida media etilenglicol

Vida media Metanol

Sin tratamiento 3 – 9 horas 2- 28 horasTratamiento con Fomepizol 12 – 20 horas 50 horas

Tratamiento con Etanol 17 horas 30 – 52 horas

Antídotos más hemodiálisis 2,5 – 3,5 horas 3 – 5 horas

Metanol

Comparación de Fomepizol vs Etanol en el tratamiento de Intoxicación por Metanol y EtilenglicolVentajas

Fomepizol EtanolMayor afinidad por la ADH que el etanol Barato

Mínimos efectos adversos Disponible en la mayoría de los centros

No es necesario medir niveles séricos Mayor experiencia en su uso

No es necesario hospitalizar en la UCI

Metanol

Comparación de Fomepizol vs Etanol en el tratamiento de Intoxicación por Metanol y EtilenglicolDesventajasFomepizol EtanolCostoso y No disponible en todos los centros Menor afinidad por la ADH

Efectos adversos: Tromboflebitis, náuseas, mareos , cefalea, taquicardia, eosinofilia, elevación de transaminasas, agitación y convulsiones.

Efectos adversos: Depresión del SNC, Hipoglicemia, Hepatotoxicidad, Depresión ventilatoria, soporte ventilatorio

Duración 3 años Requiere UCIMenos experiencia médica en su uso Aumenta vida media de metanol

Aumenta vida media de metanol

Metanol

Dosis de Fomepizol• 15mg/kg bolo(30 mins)continuar

10mg/kg cada 12 horas por 36 horas. Después de las 48 horas administrar 15mg/kg cada 12 horas

No hemodiálisis:

• La misma dosis a intérvalos de 4 – 6 horas

Sí hemodiálisis:

• Infusión contínua de 1 – 1,5 mg/kg/hora después del bolo inicial.

Si hemodiálisis:

Metanol

Fomepizol

Metanol

Dosis de Etanol

• 0.6-1.0 g/kg IV (7.5-12.5 ml etanol 10% solución en glucosa/kg)

• 2.5 ml/kg oral etanol al 40% (0,8g/kg)

Metanol

Fórmula Dosis bolo de etanol

Dosis gr/kg 1Peso 70% alcohol 30Dosis ml 291,667

Metanol

Dosis de Etanol

•Dosis g/h = meta[]de etanol x Vmax x Kg peso / (Km + []meta de etanol )

•Vmax (maximum reaction rate): niños 0.075 g/kg/h; adultos 0.125 g/kg/h; Abuso de alcohol 0.175 g/kg/h

•Km (Michaelis Menten constant): 0.138 g/l

• []meta de etanol = 1000-1500 mg/l

Mantenimiento

Metanol

Vmax (maximum reaction rate): niños 0.075 g/kg/h; adultos 0.125 g/kg/h; Abuso de alcohol 0.175 g/kg/h[]meta de etanol = 1000-1500 mg/l

Meta mg/dl 1000Peso 70V max 0,075% alcohol 10Dosis ml/hora 66

Dosis de mantenimiento de Etanol

Metanol

Dosis de Etanol

Niños:0,8 ml/kg/hora de Etanol al 10% en DAD Adultos

Ingesta occasional: 1.4 ml/kg/hora

Abuso de alcohol: 2.4 ml/kg/hora

Mantenimiento

Metanol

Dosis de Etanol

Niños:2,7 ml/kg/hora de Etanol al 10% en DAD Adultos

Ingesta occasional: 3,3 ml/kg/hora

Abuso de alcohol: 3,9 ml/kg/hora

MantenimientoDurante diálisis

Metanol

Terapia de reemplazo renal

Metanol

Hemodiálisis

Metanol

Indicaciones de terapia de reemplazo renal

Coma o convulsiones

Déficit visual agudo

pH <7,15, acidemia metabólica a pesar del uso de antídoto

AG >24 mmOl/LExtracorporeal Treatments in the Management of Acute Methanol Poisoning, Crit Care Med 2015; 43:461–472

Metanol

Indicaciones de terapia de reemplazo renal

Concentración de metanol:

> 700 mg/L o 21.8 mmol/L con tratamiento con fomepizol

> 600 mg/L o 18.7 mmol/L con tratamiento con etanol

>500 mg/L o 15.6 mmol/L en ausencia de un bloqueador de la ADH

Metanol

MetanolCuándo suspender la

terapia de reemplazo renal?

Concentración sérica de methanol < 200 mg/L o 6.2 mmol/L y se observe mejoría clínica. (1D)

Terapias coadyuvantes

FolatosTiaminaPiridoxina

Ventajas teóricas sin comprobación adecuada.Muy seguros… deberían usarse.

Goldfrank’s Toxicologic Emergencies. 9th Ed, McGraw Hill, 1400-07.

Metanol

Ácido fólico

Metanol

Tiamina y piridoxina

Goldfrank’s Toxicologic Emergencies. 9th Ed, McGrqw Hill, 1400-07.

Metanol

Bicarbonato Na (alcalinización):Mantiene más Formato que Ácido Fórmico.Formato difunde menos a mitocondrias.Atrapa Formato en orina.

Indicación: Acidosis severa Meta pH > 7,20.

Goldfrank’s Toxicologic Emergencies. 9th Ed, McGraw Hill, 1400-07.

Terapias coadyuvantes

Metanol

Gracias

Elena Patricia EscobarR3 Medicina de UrgenciasPontificia Universidad JaverianaEmail: elena.escobar@javeriana.edu.co

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