INFECÇÃO CAUSADA PELO VHC
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INFECÇÃO CAUSADA PELO VHC
LUIS TOMÉ. NOVEMBRO DE 2011
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1. EXISTEM 6 GENÓTIPOS
2. DESIGNADOS POR NUMEROS (1,2,3,4,5,6)
3. EXISTEM SUBTIPOS 1A,1B ....
4. VIRUS RNA
5. TROPISMO PARA HEPATÓCITOS, LINFÓCITOS
O VIRUS FOI DESCOBERTO EM 1989
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GENÓTIPO 1
GENÓTIPO 2
GENÓTIPO 3
GENÓTIPO 4
GENÓTIPO 5
GENÓTIPO 6
USA,EUROPA
EUROPA, JAPÃO
EUROPA
MÉDIO ORIENTE
AFRICA DO SUL
SUDESTE ASIÁTICO
VHC DIVERSOS GENÓTIPOS
4
CADA DOENTE ESTÁ INFECTADO POR UMA POPULAÇÃO
VIRUSAL MUITO HETEROGÉNA PODENDO TODOS SER
GENÓTIPO 1A
5
PROPAGAÇÃO. SANGUE E DERIVADOS
1. TRANSFUSÃO
2. SERINGAS COMPARTILHADAS
3. TRANSPLANTE
4. BIÓPSIA
5. TATUAGEM
105 A 107 POR CADA ML DE SANGUE INFECTADO
6
TOXICODEPENDENTES
TRANSFUNDIDOS. HEMOFILICOS
HEMODIALISADOS
SECTOR DA SAÚDE
POPULAÇÕES AFECTADAS
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TOXICODEPENDENTES
POPULAÇÕES AFECTADAS
ADULTOS. 20 A 59 ANOS
CONSUMO PRÉVIO DE DROGAS INJECTÁVEIS
PREVALÊNCIA DA INFECÇÃO A VHC 45%
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TRANSFUNDIDOS
POPULAÇÕES AFECTADAS
QUE TENHAM SIDO TRANSFUNDIDOS ANTES DE 1992
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Os contactos sexuais não contribuem
para a propagação da doença.
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15 A 30% DOS DOENTES
NÃO DESCREVEM FACTORES DE RISCO
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HEPATITES AGUDAS, HEPATITES CRÓNICAS
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HEPATITES AGUDAS
70% DOS CASOS NENHUM MANIFESTAÇÃO CLINICA
MIALGIAS
ARTRALGIAS
FEBRE DE BAIXO GRAU
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TRANSAMINASES FLUTUAM
RARAMENTE 10X NORMAL
NORMALIZAÇÃO NÃO SIGNIFICA FIM DA INFECÇÃO
HEPATITE AGUDA C DEPENDENTE
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NÃO SE ASSOCIA A FORMAS FULMINANTES
HEPATITE AGUDA C DEPENDENTE
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30 % DOS CASOS RECUPERAM
OS DOENTES QUE RECUPERAM ELIMINAM
O VHC ANTES DAS 12 SEMANAS
HEPATITE AGUDA C DEPENDENTE
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HEPATITES CRÓNICAS
HEPATITE AGUDA C DEPENDENTE
70% DOS CASOS DESENVOLVEM
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INFECÇÃO CRÓNICA A VHC. MANIFESTAÇÕES
ASSINTOMÁTICA, SINTOMAS NÃO ESPECIFICOS
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INFECÇÃO CRÓNICA A VHC. MANIFESTAÇÕES
40% DOS CASOS: MANIFESTAÇÕES EXTRAHEPÁTICAS
RAZÃO PARA AS QUEIXAS DOS DOENTES
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INFECÇÃO CRÓNICA A VHC. MANIFESTAÇÕES EXTRA HEPÁTICAS
CRIOGLOBULINÉMIAS MISTAS
PORFIRIA CUTÂNEA TARDA
GN MEMBRANOPROLIFERATIVA
SINDROMA SJOGREN
DOENÇAS LINFOPROLIFERATIVAS
ASSOCIAÇÃO INDISCUTÍVEL. GERALMENTE TARDIAS
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CRIOGLOBULINAS
1. PRECIPITAM < 37C
2. DEPOSITAM-SE NOS VASOS MAIS PEQUENOS
3. CAUSAM VASCULITE
EXISTEM EM METADE DOS DOENTES INFECTADOS COM VHC
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VASCULITE A CRIOGLOBULINAS
1. PÚRPURA A ULCERAS NECRÓTICAS. M.INF
2. NEUROPATIA PERIFÉRICA
3. DOENÇA GLOMERULAR RENAL
EM MENOS DE 10% DOS INFECTADOS
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A CRIOGLOBULINÉMIA EVOLUI A UMA PROLIFERAÇÃO
MALIGNA DE CÉLULAS B EM CERCA DE 11% DOS CASOS
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PORFIRIA CUTÂNEA TARDA
1. FOTOSENSIBILIDADE
2. FRAGILIDADE CUTÂNEA
3. VESICULAS E BOLHAS
40 A 50% DOS DOENTES COM PCT SÃO VHC +
5% DOS DOENTES COM HEPATITE A VHC SOFREM DE PCT
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PORFIRIA CUTÂNEA TARDA
A ACTIVIDADE DE UROPORFIRINOGÉNIO DESCARBOLIXASE
VHC NÃO AFECTA
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UM TERÇO DOS DOENTES TRANSAMINASES NORMAIS
ELEVAÇÃO LIGEIRA NOS RESTANTES
INFECÇÃO CRÓNICA A VHC
25% CONCENTRAÇÕES DUAS VEZES ACIMA DO NORMAL;
RARAMENTE MAIS QUE DEZ VEZES.
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INFECÇÃO CRÓNICA A VHC
1. CERCA DE 50% TÂM AUTOANTICORPOS
2. ANTI MÚSCULO LISO E ANTI LKM
3. DIFICULDADES DD COM HEPATITE AUTOIMUNE
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INFECÇÃO CRÓNICA A VHC
NENHUMA CORRELAÇÃO ENTRE NÍVEL DAS TRANSAMINASES
E HISTOLOGIA HEPÁTICA
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30% DESENVOLVEM CIRROSE AO CABO DE 20 A 30 ANOS
INFECÇÃO CRÓNICA A VHC. LENTAMENTE PROGRESSIVA
SILENCIOSAMENTE
2 A 5% EM CADA ANO
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DOENTES NÃO PROGRIDEM PARA PERIODOS DE OBSERVAÇÃO
SUPERIORES A 40 ANOS.
HEPATITE CRÓNICA
INFECÇÃO CRÓNICA A VHC. LENTAMENTE PROGRESSIVA
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INFECÇÃO A VHC. HEPATITE CRÓNICA VERSUS CIRROSE
TROMBOCITOPENIA
HIPOALBUMINÉMIA
HIPERBILIRRUBINÉMIA
DISTINÇÃO
ICTERICIA É SEMPRE SINAL DE DOENÇA HEPÁTICA AVANÇADA NESTE CONTEXTO
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FACTORES QUE SE ASSOCIAM A PROGRESSÃO
INFECÇÃO DEPOIS DOS 40 ANOS
BMI MAIS ELEVADO
INGESTÃO DE ALCOOL
CO INFECÇÃO B
ESTÁDIO DA FIBROSE
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FACTORES QUE SE ASSOCIAM A PROGRESSÃO
ESTÁDIO DA FIBROSE
INCIDÊNCIA ACUMULADA AOS 6 ANOS DE TRANSPLANTAÇÃO
ISHAK 2
ISHAK 6
4%
28%
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CIRROSE A VHC
UM CARCINOMA HEPATOCELULAR DESENVOLVE-SE EM 1 A 3%
POR CADA ANO QUE PASSA
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DIAGNÓSTICO DA INFECÇÃO A VHC
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C NS1
c22c33
5-1-1c100
CoreInvólucro
Não estruturais
RNA Virus C. Topo N terminal
NS3 NS2 NS4A/NS4B NS5A/NS5B E1
E2
p7
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Anti VHC. EIA
c100 c22 c33 C5-1-1
Ac + Enz
ENZIMA TRANSFORMA SUBSTRACTO COMPOSTO COLORIDO
SORO DO DOENTE
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1. ALT ELEVADO ANTES DE ANTI VHC POSITIVO
2. ANTI VHC POSITIVO 4 SEMANAS DEPOIS DA EXPOSIÇÃO
3. PODE DEMORAR MUITOS MESES SE INÓCULO ESCASSO
4. ANTI VHC NÃO DISTINGUE INFECÇÃO AGUDA DA CRÓNICA
Anti VHC. EIA
ESPECIFICIDADE DO TESTE PARA ANTI VHC > 99%
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TESTES EIA PERMITEM IDENTIFICAR A PRESENÇA
DOS DIVERSOS GENÓTIPOOS.
VHC.GENÓTIPOS
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Virus C. RNA
1. QUANTIFICA-SE POR PCR EM TEMPO REAL
2. RNA POSITIVO DIAS A 8 SEMANAS APÓS EXPOSIÇÃO
3. RNA SUPERIOR A 105 UI.ML, FLUTUANDO
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Virus C. RNA
FASE AGUDA DA INFECÇÃO
Anti VHC negativos, RNA POSITIVOS
Anti VHC POSITIVOS, RNA POSITIVOS. Vs HEPATITE CRÓNICA Anti VHC POSITIVOS, RNA NEGATIVO. TESTAR DE NOVO
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Virus C. RNA
FASE CRÓNICA DA INFECÇÃO
Anti VHC POSITIVOS, RNA POSITIVOS
ATENÇÃO À SENSIBILIDADE DO MÉTODO PARA RNA
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Virus C. RNA
DOENTES ANTI VHC NEGATIVOS, POSITIVOS PARA RNA.
1. HEMODIALISADOS
2. TRANSPLANTADOS
3. INFECTADOS COM HIV
EXCEPCIONAL
FASE CRÓNICA DA INFECÇÃO
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Virus C. RNA
DOENTES ANTI VHC POSITIVOS, NEGATIVOS PARA RNA
1. APÓS RESOLUÇÃO INFECÇÃO
2. INTERMITÊNCIA DE RNA
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SEVERIDADE DA INFLAMAÇÃO
SEVERIDADE DA FIBROSE
PROGRESSÃO DA HEPATOPATIA
NÃO SE RELACIONAM COM A CARGA VIRUSAL.
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TRATAMENTO
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RECOMENDAÇÕES GERAIS SOBRE O TRATAMENTO
EVITAR ALCOOL
FADIGA. ONDASETRON ( 4 MG. 2ID) ?
PARACETAMOL. ATÉ 2 G POR 24 HORAS
ATENÇÃO À DEPRESSÃO
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DOENTES PARA OS QUAIS O TRATAMENTE É GERALMENTE ACEITE
1. RNA POSITIVOS
2. BH COM FIBROSE SIGNIFICATIVA. F2 OU SUPERIOR
3. HEPATOPATIA COMPENSADA
4. PARAMETROS HEMATOLÓGICOS APROPRIADOS
5. CREATININA < 1.5 MG%
6. SEM CONTRAINDICAÇÕES GERAIS
BT < 1.5 MG%INR < 1.5ALBUMINA > 34SEM ASCITE, SEM EPS
HB > 13 GR%PMN > 1500.MMPLAQUETAS > 75
AASLD, 2009
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COMO SE TRATA. GENÓTIPOS 1 E 4
APENAS SE TRATAM DOENTES COM UM CERTO GRAU DE FIBROSE
BIÓPSIA HEPÁTICA OBRIGATÓRIA
LEMBRAR
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RECOMENDAÇÕES ESPECIAL SOBRE O TRATAMENTO
UM DOENTE COM MANIFESTAÇÃO EXTRA HEPÁTICA
SINTOMÁTICA TRATA-SE INDEPENDENTEMENTE
DO ESTÁDIO DA FIBROSE
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DOENTES PARA OS QUAIS O TRATAMENTE É CONTROVERSO
1. COM TRATAMENTOS PRÉVIOS
2. TOXICODEPENDENTES, ALCOÓLICOS
3. FIBROSE LIGEIRA
4. COINFECTADOS COM HIV
5. NEFROPATIA CRÓNICA
6. CIRROSE DESCOMPENSADA
7. TRANSPLANTADOS
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DOENTES PARA OS QUAIS O TRATAMENTO ESTÁ CONTRAINDICADO
1. DEPRESSÃO MAJOR NÃO CONTROLADA
2. TRANSPLANTADOS RENAIS, CARDÍACOS OU PULMONARES
3. PORTADORES DE DOENÇAS AUTO IMUNES
4. DOENÇAS DA TIRÓIDE NÃO TRATADAS
5. HTA SEVERA; FALÊNCIA CARDIACA; DOENÇA CORONÁRIA
6. DIABETES MAL CONTROLADA; DPOC
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OBJECTIVO: ERRADICAR VHC
NEGATIVIZAÇÃO DE RNA 6 MESES
APÓS CONCLUSÃO DO TRATAMENTO
RESPOSTA SUSTIDA
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COMO SE TRATA. GENÓTIPOS 1 E 4
INTERFERÃO PEGUILADO MAIS RIBAVIRINA
1. OBJECTIVO 48 SEM
2. PEG-IF. ALFA2A 180 UG.SEM; ALFA2B 1.5 UG.KG.SEM
3. RIBAVIRINA. < 75 KG, 1000 MG; > 75 KG, 1200 MG
4. RNA ÀS 12 SEM. REDUÇÃO DE 2 LOG CONTINUAR. ATENÇÃO
5. RNA POSITIVO ÀS 24 SEM. SUSPENDER
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COMO SE TRATA. GENÓTIPOS 1 E 4
INTERFERÃO PEGUILADO MAIS RIBAVIRINA
PEG-IF. ALFA2A 180 UG.SEM OU ALFA2B 1.5 UG.KG.SEM
IDÊNTICOS EM EFICÁCIA E NO PERFIL DE SEGURANÇA
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COMO SE TRATA. GENÓTIPOS 1 E 4
DIMINUIÇÃO RNA É INFERIOR A 2 LOG10
RNA NA 12ª SEMANA
INTERROMPER O TRATAMENTO
MENOS DE 2% ALCANÇAM RESPOSTA VIRULÓGICA SUSTIDA.
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UM DOENTE CUJA CARGA VIRUSAL TENHA DIMINUIDO PELA SEM 4
PARA MENOS DE 50 UI.ML
TEM ELEVADA PROBABILIDADE DE RESPOSTA SUSTIDA
COMO SE TRATA. GENÓTIPOS 1 E 4
TALVEZ SÓ PRECISE DE 24 SEMANAS DE TRATAMENTO
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COMO SE TRATA. GENÓTIPOS 1 E 4
PEG-INTERFERÃO + RIBAVIRINA. 48 SEMANAS
40 A 50% RESPOSTA VIRULÓGICA SUSTIDA
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COMO SE TRATA. GENÓTIPOS 2 E 3
INTERFERÃO PEGUILADO MAIS RIBAVIRINA
1. OBJECTIVO 24 SEM
2. BIÓPSIA HEPÁTICA DISPENSÁVEL.TRATAR TODOS
3. PEG-IF. ALFA2A 180 UG.SEM; ALFA2B 1.5 UG.KG.SEM
4. RIBAVIRINA 800 MG.DIA
5. NÃO REALIZAR CONTROLE DE RNA-VHC
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COMO SE TRATA. GENÓTIPOS 2 E 3
PEG-INTERFERÃO + RIBAVIRINA. 24 SEMANAS
70 A 80% RESPOSTA VIRULÓGICA SUSTIDA
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INFLUENCIAM A RESPOSTA
IDADE ( <40 ANOS ), PESO ( < 85 KG )
NIVEL ALT ( > 3 ULN )
AUSÊNCIA DE DIABETES
ESTÁDIO DA FIBROSE
AUSÊNCIA DE ESTEATOSE,
POLIMORFISMO IL28B
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INFLUENCIAM A RESPOSTA
GENÓTIPO ( FAVORÁVEL 2 OU 3)
CARGA VIRUSAL ( FAVORÁVEL < 800 000 UI.ML)
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INFLUENCIAM A RESPOSTA
ADERÊNCIA AO TRATAMENTO. PROBLEMÁTICA
DEVIDO AOS EFEITOS COLATERAIS
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NOVAS PERSPECTIVAS SOBRE TRATAMENTO
MOLÉCULAS QUE ACTUAM DIRECTAMENTE SOBRE O VHC
INIBIDORES DA SERINA-PROTEASE DE NS3
TELAPREVIR, BOCEPREVIR
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1. Não existe nenhuma vacina para VHC
2. O seu desenvolvimento será difícil.
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Rosen, H.Chronic hepatitis C infectionN.Eng.J.Med.2011.364.25.2429-38
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CRAXI, A.; PAWLOTSKY, J.M. ET ALEASL CLINICAL PRACTICE GUIDELINES. MANAGEMENT OF HEPATITIS C VIRUS INFECTIONJ.HEPATOLOGY.2011.55.245-64
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