Implants multifocaux implants accomodatifs

Catherine BOUREAUService du Pr BAUDOUINCHNO des quinze-vingts

DIU de chirurgie de réfractive et de phacoémulsification2010

Vision simultanée de loin et de près

Le cerveau fait le tri

AVANTAGES traiter une amétropie pré existante :

myopie, hypermétropie + corriger la presbytie

SOIT : dans la chirurgie de la cataracte : chirurgie

réfractive ? Ablation du cristallin clair : PRELEX

12/04/2312/04/23 33Catherine Boureau DIU catCatherine Boureau DIU cat

INCONVENIENTS Halos surtout la nuit ÉblouissementsImages dédoubléesManque de contraste ( partage de la

lumière )Lunettes pour certaines activités :

En basse luminance de prèsVision intermédiaire

Dépendance + ou - du diamètre pupillaire 12/04/2312/04/23 44Catherine Boureau DIU catCatherine Boureau DIU cat

IMPLANTS MULTIFOCAUX

Implants bifocaux ( abandonnés )

Implants réfractifsImplants diffractifs

Principes différentsIndications, contre-indications similaires

12/04/2312/04/23 55Catherine Boureau DIU catCatherine Boureau DIU cat

HISTORIQUEDiffractif 3M en 1987

ECHEC ( EEC astigmatogène, éblouissements, pas de sélection des patients…. )

Réfractif AMO ARRAY : mieuxNouvelle génération d’implants +++ :

Avantages >> InconvénientsImplants plus performantsTechnique chirurgicale non astigmatogèneSélection bien codifiée des patients

12/04/2312/04/23 66Catherine Boureau DIU catCatherine Boureau DIU cat

Répartition de la lumière

12/04/2312/04/23 Catherine Boureau DIU catCatherine Boureau DIU cat

77

Diffractif

Réfractif

IMPLANTS REFRACTIFS

Alternance de zones de loin et de près

AMO Array ( AMO ) 5 zones ReZOOM ( AMO )

12/04/2312/04/23 88Catherine Boureau DIU catCatherine Boureau DIU cat

12/04/2312/04/23 99Catherine Boureau DIU catCatherine Boureau DIU cat

REZOOM : implant réfractif5 zones à prédominance de loin

Implants réfractifs

REZOOM à dominance de loin Bonne vision de loin et intermédiaireVision de près un peu insuffisante

Dépendance du jeu pupillaire

12/04/2312/04/23 1010Catherine Boureau DIU catCatherine Boureau DIU cat

IMPLANTS MULTIFOCAUXImplants bifocaux

Implants réfractifs

Implants diffractifs

12/04/2312/04/23 1111Catherine Boureau DIU catCatherine Boureau DIU cat

IMPLANTS DIFFRACTIFS :et la nouvelle génération

Implant diffractif 3M 1987- 1992

RESTOR diffractif réfractif TECNIS diffractif asphérique ACRILISA diffractif asphérique

12/04/2312/04/23 1212Catherine Boureau DIU catCatherine Boureau DIU cat

IMPLANTS DIFFRACTIFS :nature ondulatoire de la lumière

12/04/2312/04/23 1313Catherine Boureau DIU catCatherine Boureau DIU cat

Implants diffractifs : Principes optiques

Distribution de LI loin / près

vision dépend du fabricant

Comportement bifocal

La performance optique ne

dépend pas du décentrement

Normalement ces implants

ne sont pas dépendants du

diamètre pupillaire

RESTOR : Acrylique hydrophobeDO :6 mmZone optique centrale

diffractive avec répartition lumière

L 40% P 40 %

Zone périphérique réfractive de loin

ADD + 4 ou +3Monobloc non angulé

12/04/2312/04/23 1515Catherine Boureau DIU catCatherine Boureau DIU cat

12/04/2312/04/23 Catherine Boureau DIU catCatherine Boureau DIU cat 1616

RESTOR : diffraction centrale Apodisation :

Marches plus hautes et plus rapprochées au centre

vision de près favorisée quand les marches sont plus hautes

Particularités du RESTOR

Excellente vision de LOIN et de PRES

Vision intermédiaire moins performanteMieux avec le nouveau RESTOR add + 3

Indépendant du diamètre de la pupille

12/04/2312/04/23 1717Catherine Boureau DIU catCatherine Boureau DIU cat

TECNIS implant diffractif

Diffractif pur Face postérieureProlate face

antérieureBien Loin et PrèsSensible au

centrage12/04/2312/04/23 1818Catherine Boureau DIU catCatherine Boureau DIU cat

ACRILISA : implant diffractifMonobloc non angulé

Constante A :117,8

Diffraction sur face antérieure

Injectable 1,5 mm

LI: 65% loin, 35% près

Add+ 3,75D [# 3,0D]

Version torique

Le matériau

Une nouvelle génération

de matériau:

Acrylique hydrophile à

surface hydrophobe :

polymérisation de molécules

hydrophobes à la surface

(pas de revêtement)

Indice de réfraction : 1.46

LES CLES DU SUCCES pour un implant multifocal

SELECTION DU PATIENTInformation du patientCalcul biométriqueTechnique chirurgicale

12/04/2312/04/23 2121Catherine Boureau DIU catCatherine Boureau DIU cat

SELECTION DU PATIENTcritères d’exclusion pré opératoires

Critères professionnels :Conducteurs de nuitVision intermédiaire prédominante pour

certains IOLCritères psychologiques :

Patients revendicateursSignes fonctionnels : éblouissements …Hyper exigeants

12/04/2312/04/23 2222Catherine Boureau DIU catCatherine Boureau DIU cat

SELECTION DU PATIENTcritères d’exclusion pré opératoires

critères médicaux :Toute pathologie oculaire ( glaucome,

DMLA, atteinte vasculaire … )ou neuro-ophtalmologiqueAstigmatisme cornéen > 1 dioptrieamblyopieChirurgie réfractive pré existanteImplant monofocal dans le premier œil ?Implantation unilatérale ?Age ?

12/04/2312/04/23 2323Catherine Boureau DIU catCatherine Boureau DIU cat

Rupture capsulaire postérieure, issue de vitréDéchirure du capsulorhexisTraumatisme irienDésinsertion zonulaireImplantation mal centrée

12/04/2312/04/23 2424

SELECTION DU PATIENTCritères d’exclusion per opératoires

Catherine Boureau DIU catCatherine Boureau DIU cat

LES CLES DU SUCCES pour un implant multifocal

Sélection du patient INFORMATION DU PATIENTCalcul biométriqueTechnique chirurgicale

12/04/2312/04/23 2525Catherine Boureau DIU catCatherine Boureau DIU cat

Information du patient : consultation longue +++exigence élevée ++

Risques de la phaco exérèse ( fiche SFO )Avantages :

Amélioration visuelle ( si cataracte )Correction d’une amétropieCorrection de la presbytie

12/04/2312/04/23 2626Catherine Boureau DIU catCatherine Boureau DIU cat

Information du patient sur la multifocalité

Partage de la lumière VL/VPBaisse des contrastes en basse luminositéHalos aux lumières le soirÉblouissements à la lumière viveImages parasites

Performance meilleure si implantation bilatérale

Correction optique pour certaines tâchesŒIL REPARE

12/04/2312/04/23 2727Catherine Boureau DIU catCatherine Boureau DIU cat

LES CLES DU SUCCES pour un implant multifocal

Sélection du patient Information du patientCALCUL BIOMETRIQUETechnique chirurgicale

12/04/2312/04/23 2828Catherine Boureau DIU catCatherine Boureau DIU cat

BIOMETRIE PRECISERéfraction postopératoire : plano ou +0,25

Ne pas myopiser

Effet cumulatif de petites erreurs : mauvais résultatKératométrieLongueur axialeFormule utiliséeConstante A

12/04/2312/04/23 2929Catherine Boureau DIU catCatherine Boureau DIU cat

BiométrieBiométrie optique pour des résultats précisIOLmaster +++

FormulesSRK-T pour un œil standard ou myope

Hoffer-Q ou Holladay II pour hypermétrope LT < 22 mm

Eventuellement la Haigis (à mettre en parallèle avec les autres formules)

LES CLES DU SUCCES pour un implant multifocal

Sélection du patient Information du patientCalcul biométriqueTECHNIQUE CHIRURGICALE

12/04/2312/04/23 3131Catherine Boureau DIU catCatherine Boureau DIU cat

TECHNIQUE CHIRURGICALEIncision non astigmatogèneCapsulorhexis centré et rond de 5,5 mmRetirer tout le PVE derrière la lentillePositionner l’implant bien centré

La technique chirurgicale doit être parfaite sans complications

12/04/2312/04/23 3232Catherine Boureau DIU catCatherine Boureau DIU cat

12/04/2312/04/23 3333

L’implant bascule d’AR en AV avec la contraction et la

relaxation du muscle ciliaire

12/04/2312/04/23 Catherine Boureau DIU catCatherine Boureau DIU cat 3434

Bascule d’AR en AV de l’IOL

12/04/2312/04/23 Catherine Boureau DIU catCatherine Boureau DIU cat 3636

• Accommodation :• contraction du muscle ciliaire, • déplacement du vitré,• poussée de l’implant vers l’avant

• Contraction capsulaire• Optique poussée vers l’AV• Changement de courbure de l’implant

DistanceDistance NearNear ΔΔ 2.50 D 2.50 D

QUE RETENIR ?

Réfractif / diffractif / accomodatif

La sélection des patientsBiométrie précise

12/04/2312/04/23 Catherine Boureau DIU catCatherine Boureau DIU cat 3939