IMAGERIE EN PATHOLOGIE DU POIGNET - IRM paris, scanner ... · Trapèze : pouce de face, Kapandji, Boyes, Eaton Os crochu : Garreau, Carter, Dupuy-papillon . FRACTURE DU SCAPHOÏDE.
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IMAGERIE EN PATHOLOGIE DU POIGNET
H GUERINI, G MORVAN
V VUILLEMIN, JL DRAPÉ
Paris
1895
IMAGERIE EN PATHOLOGIE DU POIGNET ET DE LA MAIN
ZONES DOULOUREUSES ET RELIEFS PALPABLES DU POIGNET
Antérieures
• Externe
• Médiane
• Interne
Postérieures
• Scapho-lunaire
• Luno-triquétrale
• Radio-ulnaire distale
1 crête du radius
2 tubercule de Lister
3 styloïde radiale
4 tubercule post.du scaphoïde
5 tubercule post.du trapèze
6 face postérieure du trapézoïde
7 bases des métacarpiens
8 os crochu
9 pyramidal
10 styloïde cubitale
11 crête interne du cubitus
1 crête du radius
2 tubercule du scaphoïde
3 crête du trapèze
4 bord ext. du 1er métacarpien
5 bord externe du trapézoïde
6 bord interne du 5 ème méta.
7 crochet de l’os crochu
8 pisiforme
9 crête interne du cubitus
RX
• Les radiographies standard sont
indispensables et la plupart du temps
suffisantes
- Traumatismes
- Arthropathies
- Tumeurs
- Tendinopathies calcifiantes
.
L’ÉCHOGRAPHIE
Utilisation récente en pathologie ostéo-
articulaire
grâce aux sondes linéaires hautes
fréquences
• Avantage : Etude dynamique-
examen rapidement disponible et peu
couteux
• Inconvénients : opérateur dépendant
++, images difficiles à réinterpréter
LE SCANNER
Visualisation des structures calciques
• Avantages : accès facile,
reconstructions 3D
• inconvénients : RX
L’I.R.M.
• Presque l’outil idéal…
• Mais examen couteux, difficile d’accès
possibilité de claustrophobie
• L’I.R.M. visualise au mieux parties
molles, mais aussi l’os spongieux avec une
extraordinaire capacité de différentiation
tissulaire
• Pas d’irradiation, peu d’injections
PLAN
• Les lésions osseuses traumatiques
• Les lésions ligamentaires
• Les lésions chondrales
• Ostéonécrose
• Les lésions tendineuses
• Les tumeurs et kystes
PLAN
• Les lésions osseuses traumatiques
• Les lésions ligamentaires
• Les lésions chondrales
• Ostéonécrose
• Les lésions tendineuses
• Les tumeurs et kystes
LES LÉSIONS OSSEUSES
TRAUMATIQUES
• Les radiographies standard sont
indispensables et la plupart du temps
suffisantes
• À condition qu’elles soient bien réalisées
selon des critères strictes
• Et des incidences adaptées à la
pathologie suspectée
POIGNET DE FACE
• 3°doigt // avant-bras • Dos de la main • Face dorsale avant-bras • Épaule et coude à 90°
POIGNET DE PROFIL
• Cale sous le bord
cubital
• Planchette dorsale
• Coude au corps fléchi à 90°
Incidence oblique
Dorso-palmaire
En pronation
Incidence oblique
Palmo-dorsale
En supination
LES INCIDENCES SPÉCIALES
Scaphoïde : en inclinaison cubitale,
Schneck1, Schneck2, de Ziter, de Larsen, de
Stecher
Pyramidal : Vasilas, Garraud
Trapèze : pouce de face, Kapandji, Boyes,
Eaton
Os crochu : Garreau, Carter, Dupuy-papillon
FRACTURE DU SCAPHOÏDE
SCAPHOÏDE
• POUR LE SCAPHOÏDE, SE POSE LE
PROBLÈME DES RADIOGRAPHIES
NORMALES
LÉSIONS OSSEUSES : RADIOS
• Radios négatives
• Absence de tangence au trait
• Trop précoce
• Rx contrôle à 10j
• échographie
• TDM
• IRM
• Scintigraphie
?
LÉSIONS OSSEUSES : TDM/IRM ?
• Sensibilités équivalentes ?
• Impactions trabéculaires
• IRM : gold standard
• Groves AM et coll. Br J Radiol 2005; 78 : 57-59
FRACTURE DE L’ HAMATUM
• 2% des fractures du carpe.
• Scanner
• IRM
• La Fracture de l'apophyse
unciforme ou hamulus est la
plus fréquente
• Attention : Os hamuli
INCIDENCE DE DUPUY-PAPILION INCIDENCE DU CC
INCIDENCES
HAMULUS DE L’HAMATUM
FRACTURE DU TRAPÈZE
• Fracture du trapèze
• Vélo ou moto (Guidon)
• Scanner
LUXATIONS PERI-LUNAIRES
• FRACTURE ASSOCIÉE
• ARCS DE GILULA
FRACTURE-LUXATION PÉRILUNAIRE DORSALE
AVEC LUNATUM EN PLACE
TRAUMATOLOGIE OSSEUSE
RX
SCANNER
IRM
SI RX -
PLAN
• Les lésions osseuses traumatiques
• Les lésions ligamentaires
• Les lésions chondrales
• Ostéonécrose
• Les lésions tendineuses
• Les tumeurs et kystes
POIGNET
• Les radiographies sont indispensables
• En aigue, F+P+poing serré
• Ensuite, bilan dynamique avec
inclinaison ulnaire, radiale, flexion,
extension
> 3 mm
DISSOCIATION SCAPHOLUNAIRE
DISI=ANGLE SCAPHO-
LUNAIRE>70°
N°=30 à 60°
DISI
CLICHÉS DYNAMIQUES
LIGAMENTS
La visualisation des ligaments nécessite
une arthrographie
• Arthroscanner++
• Arthroirm
• Pas d’IRM simple dans le cadre d’un
bilan ligamentaire!!
PLAN
• Arthrographie
« tricompartimentale »
- 1 : médiocarpienne
- 2 : radio-ulnaire-
inférieure
- 3 : radiocarpienne
PLAN
PUIS ARTHROSCANNER (OU IRM)
• LSL
• COMPLEXE TRIANGULAIRE
DU CARPE (TFCC)
• LLT
scaph lunat
Lunatum Scaphoïde
VISUALISATION DES LIGAMENTS
• ARTHROGRAPHIE
• PUIS ARTHROSCANNER ( OU
ARTHRO IRM)
LSL Lunatum ASPECT NORMAL DU LSL
• COUPES FRONTALES
MOIGNON REINSÉRABLE
TYPE II LÉSIONS DÉGÉNÉRATIVES
2D
LIGAMENT DU POIGNET
RX DYNAMIQUES
LIGAMENT DU POIGNET
RX DYNAMIQUES
ARTHRO SCANNER (SI BILAN CHONDRAL)
(ARTHRO IRM)
PLAN
• Les lésions osseuses traumatiques
• Les lésions ligamentaires
• Les lésions chondrales
• Ostéonécrose
• Les lésions tendineuses
• Les tumeurs et kystes
LÉSIONS CHONDRALES
• SLAC ET SNAC WRIST :
• RADIOGRAPHIES STANDARD
PARFOIS SUFFISANTES
• ARTHROSCANNER
SLAC WRIST
SLAC 1
SLAC 2
SLAC 3
BILAN CHONDRAL
LÉSIONS CHONDRALES
CONFLIT ULNOCARPIEN
• RADIOGRAPHIES STANDARD
• (IRM POUR L’OEDEME OSSEUX)
• OU ARTHROSCANNER
CONFLIT ULNO-LUNAIRE
• Index ulnaire positif
• Constitutionnel ou acquis
• Œdème bord ulnaire lunatum, bord
• radial triquetrum
• Perforation ligt triangulaire et lunotriquétral
Zanetti and al
PLAN
• Les lésions osseuses traumatiques
• Les lésions ligamentaires
• Les lésions chondrales
• Ostéonécrose
• Les lésions tendineuses
• Les tumeurs et kystes
OSTEONÉCROSE DU SCAPHOÏDE
SUR PSEUDARTHROSE DU SCAPHOÏDE
• RX STD
• IRM AVEC INJECTION IV DE
GADOLINIUM
• +/- arthroscanner pour le bilan chondral
NÉCROSE AVASCULAIRE
MALADIE DE KIENBOCK
PLAN
• Les lésions osseuses traumatiques
• Les lésions ligamentaires
• Les lésions chondrales
• Ostéonécrose
• Les lésions tendineuses
• Les tumeurs et kystes
TENDONS DU POIGNET
• RADIOGRAPHIES INDISPENSABLES
• ECHOGRAPHIE++
• IRM
ECU
• Le joueur de tennis est exposé au risque de traumatisme aigu du tendon ECU
• Revers à 2 mains
• Main proximale tête raquette
• [Coup droit 1 main]
• Inclinaison ulnaire+extension
• > Inclinaison radiale+flexion
• > Mise sous tension brutale ECU
ECU
SUPINATION PRONATION
Pr LE VIET Pr LE VIET
ECU
• Revers à deux main
• La main proche du tamis dans 9 cas sur 10 dans la série de Montalvan et Parier
Montalvan B, Parier J, Brasseur JL, Le Viet D, Drape JL. Extensor carpi ulnaris injuries in
tennis players: a study of 28 cases. Br J Sports Med 2006;40:424–429
ECU
ECU
ECU
ECU
ECU
ECU
ECU
ECU
ECU
ECU
TENDINITE FLÉCHISSEUR ULNAIRE DU CARPE (FCU)
• Début brutal
• Douleur, inflammation bord
ulnaire
• Douleur à la palpation
• Enthésite, calcifications
dépôts hydroxyapatite
TENDINITE FCU
• Début brutal
• Douleur, inflammation bord ulnaire
• Douleur à la palpation
• Enthésite, calcifications
dépôts hydroxyapatite
TENDINITE DE DE QUERVAIN
Long abducteur
Court extenseur du pouce
RADIO B
TENDINITE DE DE QUERVAIN
RADIO B
TENDINITE DE DE QUERVAIN
TENDINITE FLÉCHISSEUR RADIAL DU CARPE (FCR)
• Rarement isolée
• Risque masqué par pathologie associée
• Fracture tubercule scaphoïde ou de l’apophyse du trapèze
TENDINITE FCR
• Rarement isolée
• Risque masqué par pathologie associée
• Fracture tubercule scaphoïde ou de l’apophyse du trapèze
TENDINITE FCR
• Ténosynovite exsudative, voire proliférative
• Trajet angulé de 30°, rotation axiale des fibres
• Douleur
• le long du FCR
• douleur flexion contrariée du poignet
• douleur extension du poignet
• douleur à la palpation profonde
• Irritation branche nerveuse
• palmaire cut. médian (7/25 )
TENDINITE DES RADIAUX
• Ténosynovite des radiaux
• Insertion base M2 ou M3
• Favorisé par carpe bossu de Fiolle
• Exostose carpo-métacarpienne ou
« os styloïdium »
• Tendinite extenseur propre index
• Bursite
• Haltérophilie, aviron, tennis, kayac,
golf, motocross
TENDINITE DES RADIAUX
CONFLIT TENDON-TENDON
• Syndrome du croisement des radiaux
• Tenue du manche, extension, inclinaison radiale
• Prise eastern
• Aie crépitant de Tillaux
Ténosynovites
sagittal
EXTENSEUR COMMUN DES DOIGTS
axial
PATHOLOGIE TENDINEUSE
RX
IRM
ECHO
KYSTES
• 60% des tumeurs de la
main
• 2F/1H
• Souvent
asymptomatiques
• 39% régressent
spontanément à 6 ans
MOYENS D’EXPLORATION
- Echographie : moyen le plus économique
et suffisant dans la très grande majorité
des cas
- IRM : utile sur certains kystes palmaires
parfois difficiles à analyser en échographie
LES QUESTIONS ?
- On palpe une masse : est-ce un kyste ?
- On ne palpe rien : la douleur ou la névralgie
est-elle en rapport avec un kyste ?
- On envisage le traitement chirurgical d’un
kyste : d’où vient il et où va-t-il ?
LES QUESTIONS ?
- On palpe une masse : est-ce un kyste ?
- On ne palpe rien : la douleur ou la névralgie
est-elle en rapport avec un kyste ?
- On envisage le traitement chirurgical d’un
kyste : d’où vient il et où va-t-il ?
ASPECTS TYPIQUES
• Echographie
- Anéchogène
- sans doppler
central
- paroi fine parfois
vascularisée en
doppler
- renforcement
postérieur
95% des kystes sont typiques en
échographie
TEEFEY SA, DAHIYA N, MIDDLETON WD,
GELBERMAN
RH, BOYER MI. 2008. Ganglia of the hand and
wrist: a sonographic
analysis. AJR Am J Roentgenol 191: 716-720.
ASPECTS TYPIQUES
• IRM :
- Hypersignal T2 liquidien
- Bas signal T1
- Prise de contraste périphérique variable
T2 T1 T1 Gado Fatsat
LES QUESTIONS ?
- On palpe une masse : est-ce un kyste ?
- On ne palpe rien : la douleur ou la névralgie
est-elle en rapport avec un kyste ?
- On envisage le traitement chirurgical d’un
kyste : d’où vient il et où va-t-il ?
- Douleurs de l’interligne scapho-lunaire dorsale
- Pas de masse palpable
- L’échographie est aussi performante que l’IRM Cardinal E, Buckwalter KA, Braunstein EM, Mih AD. Occult dorsal carpal ganglion:
comparison of US and MR imaging. Radiology 1994; 193:259-262.
KYSTES OCCULTES DE LA FACE
DORSALE DU CARPE
KYSTES OCCULTES DE LA FACE
DORSALE DU CARPE
GADOLINIUM
- Communication fréquente avec la STT
- Possible compression du nerf médian
- Echo
- IRM ++
KYSTES DU PLANCHER DU CANAL
CARPIEN
Nerf médian
k
Coupe sag
- Compression du nerf ulnaire
ou de l’une
de ses branches
KYSTES DE L’ARTICULATION
PISO-TRIQUETRALE
- Compression du nerf ulnaire
ou de l’une
de ses branches
KYSTES DE L’ARTICULATION
PISO-TRIQUETRALE
LES QUESTIONS ?
- On palpe une masse : est-ce un kyste ?
- On ne palpe rien : la douleur ou la névralgie
est-elle en rapport avec un kyste ?
- On envisage le traitement chirurgical d’un
kyste : d’où vient il et où va-t-il ?
- Origine quasi constante sur la face dorsale du
ligament scapho-lunaire
- Intérêt de l’imagerie limité
KYSTES DE LA FACE DORSALE DU
CARPE
PIÈGES
• Kystes palmaires d’origine dorsale
• L’imagerie peut presque tout voir à condition
d’être orientée par la clinique
• Les radiographies sont obligatoires
• L’échographie est disponible, peu couteuse et
parfaitement adaptée aux tendons de la main et
des doigts
• IRM à la rescousse en cas d’échographie non
contributive
• Arthro-scanner : cartilage et ligaments
CONCLUSION
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