Transcript
Head Injury
Pembimbing :dr. Darwan Moudar,
Sp.Bdr. Furqan Hasan
Sp.Bdr. Safrizal Sp.B
Penyaji :Dyan Pratiwi
Mustika HandritaMutya Wirda
STATUS ORANG SAKIT
• A. ANAMNESA PRIBADI • IDENTITAS PASIEN• Nama : Anwar • Jenis kelamin : Laki-laki• Usia : 35 tahun• Pekerjaan : Wiraswasta• Agama : Islam• Tanggal MRS : 24 Februari 2015
Anamnesis
Anamnesis secara Autoanamnesis dan Alloanamnesis
Tanggal : 26 Februari 2015
Keluhan utama : Nyeri kepala
Primary SurveyA(airway
clear)
Look: terlihat pengmbangan dada asimetrisFeel : terasa hembusan nafas, tidak ada sumbatan jalan nafas Listen: terdengar suara nafas normal
Breathing
Look: frekuensi nafas 24 x/i ketinggalan nafas (-), nafas paradoksal (-)Feel: krepitasi (-), nyeri tekan (-), sonor(+)
Circulation
TD: 120/90 mmhgTemp : 37,5 ºcDissability: E 3 M 6 V 4GCS 13, Somnolen Pupil isokor ka = ki ,Refleks pupil(+)Expossure:hematom pada kepala
Secondary Survey
Pasien datang ke RSUD Langsa pada tanggal 24 Februari 2015 post KLL. Dengan keluhan pingsan setelah tabrakan, kemudian os sadar kembali. os juga mengalami muntah berkali-kali, pusing , nyeri kepala yang hebat, hematom di kepala sebelah kanan dan luka lecet. Mual (-), pupil isokor ka = ki (+). Kronologisnya yaitu Pada saat os sedang mengendarai motor kemudian tiba-tiba terjadi tabrakan dengan motor lainnya. lalu os terjatuh dan kepala kanan terbentur aspal.
Riwayat Penyakit Dahulu Disangkal
Riwayat Penyakit Keluarga Disangkal
Riwayat Penggunaan Obat Disangkal
A. Status Generalisata
Keadaan Umum : Tampak sakit berat
Kesadaran : somnolen
GCS : E 3 M 6 V 4
TD : 120/90 mmHg
Nadi : 70 x/menit
Suhu : 37,5 0C
Pernapasan : 24 x/menit
Pemeriksaan Fisik
Kepala dan Leher◦ Kepala : Normocephali◦ Mata : DBN◦ Hidung : DBN◦ Mulut : DBN◦ Telinga : DBN◦ Leher : pembesaran KGB (-), peningkatan TVJ
(-) Thorax Paru-paru
Inspeksi : gerakan nafas simetris, retraksi iga (-), nafas paradoksal (-)
Palpasi : stem fremitus kanan = kiri
Perkusi : sonor pada kedua lapangan paru
Auskultasi : vesikuler (+/+), whezing (-/-),
Jantung
Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : ictus cordis teraba
Perkusi : Dalam batas normal
Auskultasi : Bising jantung (-), murmur (-) Abdomen
Inspeksi : distensi (-)
Palpasi : soepel (+),NT (-), massa (-)
Perkusi : tympani (+)
Auskultasi : peristaltik usus (+)
Ekstremitas◦ Superior : DBN◦ Inferior : DBN
Status lokalisataRegio temporoparietal
Inspeksi : Tampak pembengkakan pada kepala bagian kanan
Palpasi : Nyeri Tekan (+)Perkusi : Tidak dilakukan Auskultasi : Tidak dilakukanGerakan :
kanan -> tidak terbatas kiri -> tidak terbatas
Pemeriksaan penunjang CT scan Foto schedel
Pemeriksaan Penunjang
• Laboratorium 19 Februari 2015
Pemeriksaan Hasil
Hemoglobin 12,7 g/dl
Hematocryt 38,5 %
Leukosit 14.200 /uL
Trombosit 125.000/uL
Glucose (s) 148 mg/100 ml
Diagnosa Kerja
Trauma Capitis + Intra Cerebral Hematoma
Penatalaksanaan
- IVFD RL 20 gtt/i- Cefotaxim 2x1 - Ketorolac 2x1- Ranitidine 2x1- Luminal 2x1 amp IM
Follow upTanggal Vital sign Keluhan Terapi/tindakan
24 februari 2015 TD:120/90 mmHgHR: 86 x/iRR: 22 xiT: 37,5 oC
Bengkak bagian temporo parietal(+)Luka lecet(+)Muntah (+)
-IVFD RL 20 gtt/i- cefotaxim- Ketorolac- ranitidine -Luminal
25 februari 2015 TD: 110/70mmHgHR: 85x/iRR : 24x/iT : 36,5 oC
Luka lecet (+) , bengkak bagian temporo parietal (+) sakit kepala (+), muntah (-)
-IVFD Mannitol 20 gtt/I 150 cc / 8 jam-IVFD Nacl 20 gtt/I -Cefotaxime-Ketorolac-Ranitidine-Luminal -Kalnex
26 februari 2015 TD: 130/80mmHgHR: 85x/iRR: 24x/iT: 36,5 oC
Luka lecet (+) bengkak dibagian temporal (+) sakit kepala (+) muntah (-)
-IVFD Nacl 20 gtt/I -Cefotaxime-Ranitidine-Luminal -Tramadol
27 feb 2015
TD: 167/95mmHgHR: 43x/iRR: 24x/iT: 36,5 oC
ICU -IVFD Nacl 20 gtt/I -Cefotaxime-Ranitidine-Luminal -tramadol-diazepam
28 feb 2015
TD: 165/90 mmHgHR: 75x/iRR: 24x/iT: 37,5 oC
ICU -VFD Nacl 20 gtt/I -Cefotaxime-Ranitidine-Luminal -tramadol-diazepam
1 mar 2015
TD: 149/93 mmHgHR: 55x/iRR: 22x/iT: 37,5 oC
ICU -VFD Nacl 20 gtt/I -Cefotaxime-Ranitidine-Luminal -tramadol-diazepam
2 Mar 2015
TD: 156/92 mmHgHR: 95x/iRR: 24x/iT: 37,3 oC
ICU -IVFD RL 20 gtt/i- cefotaxim- ranitidine -Luminal amp-Tramadol tab-Diazepam tab
HEAD INJURY
21
Anatomi Kepala
Trauma kapitis Trauma mekanik terhadap kepala
baik secara langsung maupun tidak langsung yang menyebabkan gangguan fungsi neurologis yaitu gangguan fisik, kognitif, fungsi psikososial baik temporer maupun permanen.
Klasifikasi trauma kapitisBerdasarkan mekanisme
◦ Tumpul◦ Tembus
Berdasarkan beratnya cedera◦ Ringan : GCS 14-15◦ Sedang : GCS 9-13◦ Berat : GCS 3-8
Berdasarkan morfologi◦ Fraktur tengkorak
Kalvaria Dasar tengkorak
Lesi intrakranial◦Fokal
1. Epidural 2. Subdural 3. Intraserebral
◦Difus 1. Konkusi
2. Konkusi multiple3. Hipoksia / iskemik
Etiologi
Disebabkan oleh benturan didalam rongga otak kepala yang menyebabkan perdarahan dan biasanya terjadi pada kecelakaan lalu lintas, jatuh, kecelakaan pada saat olahraga dan cedera kekerasan.
Patofisiologi Trauma Kapitis- Proses primer
merupakan kerusakan otak yang diakibatkan oleh benturan atau proses mekanik yang membentur kepala. Derajat kerusakan tergantung pada kuatnya benturan dan arahnya, kondisi kepala yang bergerak/diam, dan percepatan/perlambatan gerak kepala. Proses primer ini mengakibatkan fraktur tengkorak, perdarahan dalam rongga tengkorak/otak, robekan selaput saraf dan kematian langsung neuron pada daerah yang terkena.
- Proses skundermerupakan tahap lanjutan dari kerusakan otak primer dan timbul karena berubahnya struktur anatomi maupun fungsional dari otak, misalnya: meluasnya perdarahan, edema otak, kerusakn neuron berlanjut, iskemia dan hipertermi.
28
Klasifikasi Trauma Kapitis Komosio serebri
Komosio serebri adalah trauma kapitis mengalami kesadaran yang menurun sejenak (tidak lebih dari 10 menit).
Gejala-gejala yang dapat dilihat adalah : a. Penderita tidak sadar sejenak (± 10 menit) b. Wajahnya pucat c. Kadang-kadang disertai muntah d. Nadi agak lambat : 60-70/ menit e. Tensi normal atau sedikit menurunf. Setelah sadar kembali mungkin tampak ada amnesia retrogad
29
Kontusio serebri (memar otak)
Kontusio serebri adalah suatu keadaan yang disebabkan oleh trauma kapitis yang menimbulkan lesi perdarahan intersitiil (perdarahan yang terjadi diantara bagian-bagian atau sela-sela jaringan). Jika lesi otak menyebabkan terputusnya kontinuitas jaringan maka disebut laserasio serebri.
Hematoma epidural Perdarahan dalam ruang antara tabula
interna kranii dengan duramater. Berbentuk bikonveks Hematom massif, akibat pecahnya arteri
meningea media atau sinus venosus. Tanda diagnostik klinis:
1. Lucid interval(+)2. Kesadaran makin menurun3. Pupil anisokor4. Fraktur di daerah temporal
Hematoma epidural di fossa posterior1. Lucid interval tidak jelas2. Fraktur kranii oksipital3. Kehilangan kesadaran cepat4. Gangguan serebellum, batang otak dan
pernafasan5. Pupil isokor Penunjang diagnostik
◦ CT Scan otak: gambaran hiperdens (perdarahan) di tulang tengkorak dan dura, umumnya di daerah temporal, dan tampak bikonveks.
Hematoma subduralPerdarahan terjadi diantara duramater dan
arakhnoid, biasanya sering di daerah frontal, parietal dan temporal.
Perdarahan terjadi akibat robeknya vena- vena kecil di permukaan korteks serebri.
Biasanya menutupi seluruh permukaan hemisfer otak.
Gejala klinis:1. Sakit kepala 2. Kesadaran menurun
Penunjang diagnostik◦ CT Scan otak: gambaran hiperdens (perdarahan)
diantara duramater dan arakhnoid, umumnya karena robekan yang tampak seperti bulan sabit.
Hematoma intraserebralPerdarahan dalam jaringan otak
karena pecahnya arteri di dalam jaringan otak, sebagai akibat trauma kapitis berat dan kontusio berat.
Gejala klinis:1. Hemiplegi (gangguan fungsi motorik/
sensorik pada satu sisi tubuh)2. Papilledema (pembengkakan mata)
serta gejala-gejala lain dari tekanan intrakranium yang meningkat
Pemeriksaan & PenatalaksanaanPrimary Survey
◦A : Airway ◦B : Breathing ◦C : Circulation ◦D : Disability◦E : Exposure◦Imobilisasi dan stabilisasi servikal◦Melakukan pemeriksaan neurologi
singkat Respon pupil Menentukan nilai GCS
Secondary Survey◦Inspeksi keseluruhan kepala◦Palpasi keseluruhan kepala, termasuk
wajah◦Inspeksi semua laserasi kulit kepala◦Menentukan nilai GCS dan respon pupil◦Pemeriksaan vertebra servikal◦Penilaian beratnya cedera◦Pemeriksaan ulang secara kontinyu-
observasi tanda-tanda perburukanEvaluasi CT Scan kepala
37
Pemerikaan Kesadaran
Derajat kesadaran berdasarkan SKG
Kategori SKG Gambaran klinik CT Scan
Minimal 15 Pingsan (-), defisit neurologi (-)
Normal
Ringan 13-15 Pingsan <10 menit, defisit neurologi (-)
Normal
Sedang 9-12 Pingsan > 10 menit s/d 6 jam, defisit neurologi (+)
Abnormal
Berat 3-8 Pingsan > 6 jam, defisit neurologi (+)
Abnormal
Pemeriksaan penunjangFoto polos kepalaCT Scan kepalaMRI (Magnetic Resonance
Imaging) kepalaAngiografi Arteriografi
Terapi medikamentosa 1. Cairan intravena: untuk resusitasi agar
penderita tetap dalam keadaan normovolemia.
2. Hiperventilasi 3. Manitol 4. Furosemid 5. Steroid 6. Barbiturat 7. Antikonvulsan
Prognosis Semua pasien harus mendapat
terapi sambil menunggu konsultasi dengan ahli bedah saraf. Terutama pada penderita anak-anak yang memiliki daya pemulihan yang baik.
DAFTAR PUSTAKA1. Persatuan Dokter Spesialis Saraf
indonesia(PERDOSSI), Konsensus Nasional Penanganan Trauma Kapitis dan Trauma Spinal, 2006, Bagian Neurologi FKUI/RSCM, CV. Prikarsa Utama Jl. Pramuka Raya No. 14.
2. Advance Trauma Life Support for Doctor, America College of Surgeon Committe on Trauma, 2004, 633 N. Saint Clair St, Chicago, IL 06611-3211
Terima Kasih
top related