h e r n i A

H E R N I AH E R N I A

Harun Al RasjidLab. Bedah F.K. Unair / R.S. Dr. Soetomo

Surabaya

Definisi :Definisi : Tonjolan (protrusion) dari organ intra peritoneal Tonjolan (protrusion) dari organ intra peritoneal keluar dari rongga perut melalui lubang (defect) dan masih keluar dari rongga perut melalui lubang (defect) dan masih

diliputi peritoneum.diliputi peritoneum.

• Lokalisasi : 75 % di pelipatan paha (groin).• MACAM I : HERNIA EKSTERNA ( tampak dari

luar ). 1. Hernia Inguinalis Lateralis. 2. Hernia Inguinalis Medialis. 3. Hernia Femoralis. 4. Hernia umbilikalis,Sikatrikalis,Sciatic,Petit ,

Spigelian dan Perinialis.

• II : HERNIA INTERNA ( tidak tampak dari luar).

1. Hernia Obturatoria2. Hernia diafragmatika3. Hernia Foramen Winslowi4. Hernia Ligament Treit5. Lain lain.

Patologi Anatomi :Patologi Anatomi :

Isi kantong hernia: usus,omentum,buli,atau organ retroperitoneum, Dapat pula kosong, karena isi kantong masuk cavum peritoneum.

Anatomi Pelipatan paha (groin)Anatomi Pelipatan paha (groin)

• 1. Muskulus Obl. Abd.Eksternus (MOE),bagian medial berbentuk Apponeurosis dan mendekati tuberkulum pubikum membentuk crus superior dan inferior.

• 2. Muskulus Obl.Abd.Internus.• 3. Muskulus Transversus Abd. Conjoined tendon• 4. Ligamentum Inguinale (Poupart),mulai dari SIAS

sampai tuberkulum pubikum, ini merupakan tepi bawah MOE.

• 5. Ligamentum Lakunare Gimbernati.• 6. Fascia Transversa, ligamentum COOPER.• 7. Anulus Internus yang dibentuk oleh Lig.Ing, Conjoined

tendon dan vasa epigastrika inferior,ini merupakan tempat keluarnya hernia inguinalis lateralis.

Anatomi Pelipatan Paha :Anatomi Pelipatan Paha :• 8. Kanalis Inguinalis panjang 3-5 cm, dibentuk oleh :

1. Bag.ventral : App. M.O.E.2. Bag. Kaudal : Lig.Inguinale.

3. Bag. Dorsal : Fascia transversa.4. Bag. Kranial : Conjoined tendon.

• 9. Funikulus Spermatikus, isi dari kanalis inguinalis,keluar melalui anulus internus,menuju an.ekst dan ke skrotum.

• 10.Segitiga HASSELBACH, dibentuk oleh bagian medial: tepi leteral musk.rektus, bg. lateral Vasa epigastrika inferior dan bg. bawah: lig.Inguinal. Ini merupakan tempat keluarnya hernia ing. Medialis.

• 11. Anulus femoralis, tempat keluarnya hernia femoralis.yang menuju fossa ovalis.Anulus(kanalis) ini dibentuk oleh : lig.ing.,lig.lacunare Gimbernati,fascia pectinea dan vasa femoralis.

• 12. Nervus ileo hipogastrika(T12,L1) dan ileo inguinalis(L1).

Funikulus Spermatikus Funikulus Spermatikus ( Spermatic cord ),terdiri atas :( Spermatic cord ),terdiri atas :

1. Nervus : Ileo inguinal, genito femoral dan serat serat simpatis.

2. Arteri : Cremaster, Testikular, Arteri yang menuju vas deferens.

3. Vena : Pleksus Pampiniformis.

4. Muscle : Cremaster.

5. Vas deferens.

Gambar anatomi lapisan Gambar anatomi lapisan dinding perut (groin)dinding perut (groin)

Lapisan dinding perut lebih Lapisan dinding perut lebih dalam.dalam.

12

3 A.V.Epigastrika inf.

Hernia ing. Lat.

Hernia ing. Med.

Anulus internus

Segi tigaH a s s e l b a c h

Gambar:1 Gambar:3

Gambar:2 Gambar:4

PENYEBAB HERNIA :PENYEBAB HERNIA :

1. Kongenital : 1 Hernia inguinalis lateralis

2 Hernia Umbilikalis

3 Hernia foramen Bochdalek

2. Acquired :1. Hernia sikatrikalis

2. Hernia inguinalis medialis

3. Hernia femoralis

4. Obturatoria, dan lain lain.

Hernia Inguinalis Hernia Inguinalis LateralisLateralisE m b r I o l o g i

NORMAL

Scrotal Hydr. Encyst Hydr.

Incomplete

Complete Hernia

Hernia Inguinalis lateralis

Peta anatomi Hernia ing.Lateralis

Usus keluarMelalui lapisan

Lapisan1.Peritoneum

2.Fascia transv3. M.T.A.4. M.O.I.5. M.O.E.

Faktor penyebab acquired :Faktor penyebab acquired :

• TEKANAN INTRA ABD. MENINGKAT :• Batuk batuk khronis• Konstipasi• Gangguan miksi sering mengejan

BPH,striktur urethra,stenosis urethra• Ascites• Pekerjaan yang berat

Kelemahan otot dinding abdomen : • Obesitas• Kakeksia

Gejala klinis ( pemeriksaan ) :Gejala klinis ( pemeriksaan ) :

• Anamnesa :– Benjolan dipelipatan paha atau skrotum yang timbul

bila berdiri, mengejan atau batuk.– Bila benjolan tidak ada – test VALSAVA.– keluar.– Benjolan menghilang bila berbaring.– Kadang benjolan tidak bisa kembali (hilang).– Kadang kadang nyeri (kemeng).– Pekerjaan penderita,dan penyakit lain yang dapat

menyebabkan tekanan intraperitoneal meningkat : batuk,gangguan miksi,defekasi.

– Pada bayi atau anak timbul saat menangis atau bermain.

Test Valsalva

Pemeriksaan Status Lokalis :Pemeriksaan Status Lokalis :• Posisi berbaring,bila ada

benjolan masukkan dulu (biasanya olehpenderita).

• ZIEMAN TEST :• hernia kanan diperiksa

dengan tangan kanan.• Penderita disuruh batuk

bila rangsangan pada :• jari ke 2 : Hernia ing.lat.• jari ke 3 : hernia ing

med.• jari ke 4 : hernia

femoralis.

23

4

PEMERIKSAAN FINGER TEST :

• Menggunakan jari ke 2 atau jari ke 5.

• Dimasukkan lewat skro tum melalui anulus eks. ke kanal inguinal.

• Penderita disuruh batuk:• Bila impuls diujung jari

Hernia ing.lateral

• Bila impuls disamping -jari : Hernia ing. Med.

PEMERIKSAAN THUMB TEST :PEMERIKSAAN THUMB TEST :

• Anulus internus ditekan -dengan ibujari dan pen -derita disuruh mengejan

• Bila keluar benjolan ber -arti Hernia ing.med.

• Bila tidak keluar benjolan -berarti Hernia ing. Lat.

Pemeriksaan lain yang berhubungan dengan hernia :

Pemeriksaan ini mencari kemungkinan Pemeriksaan ini mencari kemungkinan adanya tekanan intra peritoneal adanya tekanan intra peritoneal meningkat sebagai penyebab timbulnya meningkat sebagai penyebab timbulnya hernia.hernia.

1.1. Toucher rektum : BPH?,stenosa anal,tumor?Toucher rektum : BPH?,stenosa anal,tumor?

2.2. Thoraks : adakah batuk ,asthma?.Thoraks : adakah batuk ,asthma?.

3.3. Abdomen : adakah asites?,tumor?.Abdomen : adakah asites?,tumor?.

4.4. Genetalia eksterna : striktura urethra,phymosis.Genetalia eksterna : striktura urethra,phymosis.

Diagnosa banding :Diagnosa banding :

Hernia ing. Medialis atau femoralis.Hernia ing. Medialis atau femoralis. Limfadenitis.Limfadenitis. Absces dingin asal dari spondilitis (tu Absces dingin asal dari spondilitis (tu

berkulosis).berkulosis). Varikokel (biasanya kiri )Varikokel (biasanya kiri ) Tumor testis, orchitis.Tumor testis, orchitis. Kriptorkhismus.Kriptorkhismus.

Pengobatan :Pengobatan : Paling baik adalah Paling baik adalah OPERASI.OPERASI. Konservatif :Konservatif :Sabuk TRUSSSabuk TRUSS bila ada bila ada kontra indikasi atau menolak operasi.kontra indikasi atau menolak operasi.

Nama operasi Nama operasi HERNIOPLASTYHERNIOPLASTY adalah adalah herniotomi disertai dengan tindakan herniotomi disertai dengan tindakan plastik:plastik:Bassini,Halstedt,Fergusson,ShBassini,Halstedt,Fergusson,Shouldice , pemakaian mesh (Lichten – ouldice , pemakaian mesh (Lichten – stein) dan metode Laparoskopik.stein) dan metode Laparoskopik.

Untuk bayi/anak tak perlu plastik Untuk bayi/anak tak perlu plastik cukup potong dan ligasi tinggi dan cukup potong dan ligasi tinggi dan persempit (tightening) anulus inter persempit (tightening) anulus inter nus (operasi MARCy,1871).nus (operasi MARCy,1871).

Tehnik pembedahan cara BASSINI Tehnik pembedahan cara BASSINI (1887) yaitu menjahit conj.tendon & (1887) yaitu menjahit conj.tendon & lig.ing.lig.ing.

Tehnik hernioplasty cara Tehnik hernioplasty cara Shouldice (1953)Shouldice (1953)

Tehnik operasi pemasangan MESH poly-Tehnik operasi pemasangan MESH poly-propylene (Lichtenstein 1986 )propylene (Lichtenstein 1986 )

Prolene mesh dipasang untuk

menutup Segitiga Hasselbach dan mempersempit anu

lus internus

Prolene mesh

TEKNIK LAPAROSKOPIK TEKNIK LAPAROSKOPIK PEMASANGAN MESHPEMASANGAN MESH

IPOM : Intra peritoneal on lay of IPOM : Intra peritoneal on lay of mesh.mesh.

TAPP : Trans Abdominal Pre Peritone TAPP : Trans Abdominal Pre Peritone al mesh technique.al mesh technique.

TEP : Total Extra Peritoneal mesh TEP : Total Extra Peritoneal mesh placement.placement.

Sabuk truss dan pemakaiannyaSabuk truss dan pemakaiannya

Hernia Inguinalis Medialis (directa)Hernia Inguinalis Medialis (directa)

• Faktor penyebab ialah tekanan intra peritoneal meningkat dan kelemahan dinding perut.

• Tanda tanda klinis :– Bentuk benjolan oval tidak (jarang) sampai skrotum.– Benjolan keluar masuk dengan mudah.– Jarang didapat pada wanita atau anak anak.– Sering terjadi pada orang tua ( diatas 40 tahun).– Biasanya bilateral.– Benjolan keluar melalui Segitiga

Hasselbach,langsung melalui anulus eksternus.– Jarang terjadi Inkarserata.

Gambar hernia inguinalis Gambar hernia inguinalis medialis dengan Hasselbachmedialis dengan Hasselbach

Pengobatan hernia ing.medialis :Pengobatan hernia ing.medialis :

• Kecil, tak perlu tindakan.• Bila benjolan besar atau

mengganggu :• Konservatif Sabuk truss,• Operasi :HERNIOPLASTY.• Kantong hernia dicari dida

• lam segitiga Hasselbach.

Pembedahan pada hernia ing. Medialis:Pembedahan pada hernia ing. Medialis:

Hernia Hernia FEMORALIS :FEMORALIS :

• Frekwensi : wanita lbih banyak dari laki laki.• Predisposisi : banyak anak, berat badan

turun, dan tonus otot menurun.• Gejala klinis :

– Wanita lebih banyak dari lelaki ( 3 : 1 )– Bentuk bulat dibawah ligamentum inguinale

disebelah medial dari vasa femoralis.– Benjolan melalui anulus femoralis menuju fossa

ovalis.– Sering terjepit (inkarserata) karena cincin hernia

keras yaitu Lig.inguinale,Lig.lacunare gimbernati, vasa femoralis dan fascia pektinea.

Hernia Femoralis

Anulus Fem.

KANTONG HERNIA

Medial

Hernia FEMORALISHernia FEMORALIS

Diagnosa banding :Diagnosa banding : hernia ing.lateralis atau medialishernia ing.lateralis atau medialis varises vena saphena varises vena saphena limfadenopati limfadenopati lipoma. lipoma.• Terapi :

– Sebaiknya operasi karena sering inkarserata

– Tehnik operasi melalui inguinal atau dapat pula melalui femoral atau kombinasi kedua

nya.

Operasi pada hernia Operasi pada hernia femoralis :femoralis :

Operasi lewat femoralatau below approach

Operasi melalui inguinal atau

Upper apprroach( above )

DD HERNIA DIPELIPATAN PAHADD HERNIA DIPELIPATAN PAHA

HERNIA INGUINALIS LATERALIS

HERNIA INGUINALIS MEDIALIS

HERNIA FEMORALIS

PENYEBAB CONGENITAL + ACQUIRED

ACQUIRED ACQUIRED

UMUR ANAK / DEWASA MUDA

PRIA > WANITA

DEWASA – TUA

PRIA > WANITA

DEWASA / TUA

WANITA > PRIA

BENTUK LONJONG BOTOL OVAL / BULAT OVAL / BULAT

LETAK DIATAS LIG. ING. SAMPAI SKROTUM

DIATAS LIG. ING. TIDAK SAMPAI SKROTUM

DIBAWAH LIG. ING. SAMPAI FOSSA OVALIS

MENGEJAN KELUAR DARI LAT. MED. LAMBAT

KEMBALINYA LAMBAT

LANGSUNG DI MED. - CEPAT DAN KEMBALINYACEPAT

DI MEDIAL – MED DARI VASA FEMORALIS

THUNB TEST TIDAK KELUAR BENJOLAN

KELUAR KELUAR

FINGER TEST IMPULS DI UJUNG JARI IMPULS DISISI / SAMPING JARI

-

BAGAIMANA ZIEMAN TEST ???

Hernia UmbilikalisHernia Umbilikalis• Penyebab : Kongenital :terjadi sejak lahir. Acquired : multiple pregnancy,ascites, obesitas,tumor abd.besar. Gejala pada anak :• bila menangis umbilikus menonjol.

• jarang terjadi inkarserata.• bila diameter < 2cm – menutup sendiri.• terapi dibantu dengan pemasangan uang

logam,bila > 2 cm sebaiknya operasi.

Hernia UmbilikalisHernia Umbilikalis

Hernia umbilikalis dewasa :Hernia umbilikalis dewasa :

• Gejala :– Mual mual dan kadang muntah.– Nyeri di perut bagian atas.– Benjolan berbentuk bulat, isi kantong

omentum,lobulated seperti lipoma.– Kadang mengalami inkarserata.

Terapi : OPERASI dengan tehnik Mayo

Hernia EpigastrikalisHernia Epigastrikalis

• Kantong keluar melalui linea alba dian tara Xyphoid dan umbilikus,karena adanya kelem ahan atau tempat keluarnya nervus dan pembuluh darah.

• Benjolan berisi preperitoneum fat, omentum.

• Keluhan kadang nyeri epigastrium,menjalar kebelakang, kadang disertai mual-muntah.

• Pada perabaan ada massa lunak,kadang membesar bila mengejan.

• Dd : lipoma, fibroma dan neurofibroma.• Terapi : eksisi kantong dan menutup defect.

Gambar hernia Epigastrikalis Gambar hernia Epigastrikalis dengan penampangnyadengan penampangnya

Hernia Sikatrikalis :Hernia Sikatrikalis :

• Timbul akibat operasi laparotomi, appen dektomi, kholesistektomi.

• Kulit menutup tapi fascia atau otot tidak menutup timbul hernia.

• Faktor penyebab :– umur (tua ), - keadaan umum jelek,– obesitas - infeksi– ascites - tekanan intra abd. – kesalahan operator, pemilihan bahan

jahitan.Terapi : pasang korset, Operasi.

Hernia ventralis Hernia ventralis

H.Sikatrikal

Hernia ObturatoriaHernia Obturatoria

• Termasuk hernia interna, diagnosa sukar ditegakkan, biasanya diketemukan saat Operasi ileus.

• Gejala klinis : mendadak nyeri perut, mual dan muntah, flatus(-),defekasi(-) adanya tanda tanda ileus obstruksi.

• Kurang lebih 50 % nyeri menjalar kelutut.• Tes Howship Romberg (paha dan lutut dieks

tensi – adduksi atau endorotasi ) nyeri :( + ).• VT / RT :adanya benjolan pada sisi kanan/kiri.• Terapi : Laparotomi – tutup defect.

Gambaran Hernia ObturatoriaGambaran Hernia Obturatoria

Gambar

For.obturator

Komplikasi hernia :Komplikasi hernia :

• 1. Irreponible ( Irreducable ). Adalah hernia yang isi kantong tidak dapat kembali tanpa adanya gangguan pasase dan atau vaskuler.

• 2. Inkarserata : adalah irreponible dimana isi kantong terjepit pada daerah cincin hernia sehinnga terjadi gangguan pasase dan atau vaskuler.

• 3. Strangulata : adalah irreponible disertai gangguan (terjepit) sehinnga terjadi ischemi dengan gejala nyeri didaerah benjolan,keme rahan, kadang isi kantong nekrose.

Hernia inkarserata atau strangulata :Hernia inkarserata atau strangulata :

Strangulata-ischemia

Inkarserata

Istilah istilah pada Istilah istilah pada Hernia :Hernia :• Hernia kompleta : kantong hernia ing. Lat.

menonjol sampai diluar anulus eksternus.

• Hernia inkompleta : kantong belum mencapai anulus eksternus.

• Hernia Litre : hernia yang isi kantongnya suatu divertikel Meckel.

• Hernia Richter : isi kantong sebagian dari dinding usus, walau inkarserata kadang tidak mengalami gangguan pasase usus.

L I T R E

R I C H T E R

Istilah lanjutan :Istilah lanjutan :• Sliding hernia ( en glissade ) : adalah hernia

isi kantong suatu organ retro peritoneal, con toh buli-buli, sekum.

• Pantaloon hernia : adalah hernia ing. Med. Dan hernia ing. Lat, berada dalam satu sisi.

• Maydel (W lis ) hernia : adalah hernia inkar- serata isi (usus) terjepit berbentuk huruf W, perlu eksplorasi usus yang didalam –nekrose??.

• Reposition en mass : adalah hernia inkarsera- ta karena dipijat (dicoba memasukkan) benjolan seolah olah kembali,tapi tidak masuk kerongga peritoneum, masih ada jepitan oleh cincin hernia

MAYDEL HERNIA atau W Lis

Bagian luar

Bagian dalam nekrose

Pada hernia tipe W lis perlu Pada hernia tipe W lis perlu diperhatikan :diperhatikan :

• Bagian dalam dari usus yang terjepit :

• Perlu eksplorasi bagian dalam dengan memotong cincin hernia.

• Biasanya bagian dalam lebih ischemia sehingga memerlukan tindakan reseksi.

• Usus yang terjepit dikatakan baik (viable) apabila warna menjadi kemerahan, adanya peristaltik dan pulsasi arteri mesenterika.

Reposition en mass (reduction en mass)

Harus dioperasi

Pada hernia inkarserata, Pada hernia inkarserata, benjolan hilang /masuk perlu benjolan hilang /masuk perlu masuk R.S. untuk observasi :masuk R.S. untuk observasi :

• 1. Isi kantong masuk – membaik, pende rita operasi elektif dg. Persiapan.

• 2. Isi kantong masuk tapi usus nekrose - perforasi PERITONITIS Op.emergency.

• 3. Isi kantong seolah olah masuk, penderi ta masih nyeri dan kembung ada

tanda ileus obstruksi (REPOSITION EN MASS) harus segera dioperasi.