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Guia de Práticas Transfusionais para Obstetrícia
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Protocolo Transfusional do Hospital São Vicente de Paulo (HSVP) Módulo: Obstetrícia 1° Edição, 2013 Comitê Transfusional
Guia de Práticas Transfusionais para Obstetrícia
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SUMÁRIO
1. INTRODUÇÃO ............................................................... 4
2. DEFINIÇÕES.................................................................. 5
3. CONDUTA TRANSFUSIONAL ....................................... 5
4. CONDUTA NAS SUSPEITAS DE HEMORRAGIA ........ 11
5. TRANSFUSÃO MACIÇA .............................................. 11
6. TRANSFUSÃO DE EXTREMA URGÊNCIA (“CÓDIGO
VERMELHO”) ................................................................... 13
7. INDICAÇÃO DE TRANSFUSÃO DE HEMOCOMPONENTES 15
7.1 Concentrados de Hemácias ........................................ 15
7.2 Concentrados de Plaquetas ........................................ 15
7.3 Plasma Fresco Congelado .......................................... 18
7.4 Crioprecipitado ........................................................... 21
8. PÓS-PARTO ................................................................ 22
9. REFERÊNCIAS ............................................................ 23
Guia de Práticas Transfusionais para Obstetrícia
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PROTOCOLO TRANSFUSIONAL EM OBSTETRÍCIA
1. INTRODUÇÃO
Com o objetivo de uniformizar as condutas obstétricas intra-
hospitalares e prestar um serviço de qualidade ao binômio materno-
fetal, este protocolo foi elaborado, a partir de uma proposta
multidisciplinar, com o intuito de toda equipe contribuir para o uso
racional de hemocomponentes nesta especialidade.
É fundamental que seja realizado durante as consultas do pré-
natal a investigação e monitoramento, da linhagem hematológica
alterada seja nos quadros de leucopenia, anemia, plaquetopenia e
distúrbios da coagulação. Ainda, é importante a investigação de
anticorpos irregulares identificados através da Pesquisa de Anticorpos
Irregulares (P.A.I.), também chamado de Teste de Coombs Indireto,
com resultado positivo, a fim de definir a melhor conduta hematológica
e hemoterápica.
No caso de intervenção médica, é necessário salientar que a
prevenção é fundamental para diminuir a necessidade e os riscos de
uma possível transfusão, sendo fundamental detectar, sempre que
possível, a gestante com maior probabilidade de necessitar de
transfusão sanguínea, para que com antecedência possa entrar em
contato com o Serviço de Hemoterapia e o mesmo atuar com os
protocolos transfusionais pré-definidos.
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2. DEFINIÇÕES
Pré-natal
Uma busca ativa inicia-se no pré-natal, quando a paciente
realiza seus exames periódicos e é identificado alguma patologia de
risco que requeira maiores cuidados, sendo caracterizada como
“Gestação de Risco”.
Anemias
A anemia na gestação é definida como hemoglobina (Hb)
<11g/dl no primeiro e terceiro trimestre e Hb<10.5g/dl no segundo
trimestre.
A anemia ferropriva é a anemia mais comum durante a
gestação. Entre outras causas de anemia encontram-se por deficiência
de ácido fólico, vitamina B12, Hemoglobinopatias, anemia hemolítica,
entre outros.
3. CONDUTA TRANSFUSIONAL
Anemia Ferropriva
Normalmente, não há necessidade de transfusão de sangue
em anemia ferropriva, pois o tratamento à base de ferro é eficaz.
Somente em casos raros em que há insuficiência cardíaca com
significativa alteração hemodinâmica utiliza-se transfusão de
concentrado de hemácias.
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Hemoglobinopatias
Talassemias
Em Talassemia maior (talassemia major), habitualmente, os
pacientes estão em regime de hipertransfusão, recebendo
concentrado de hemácias desleucotizado e fenotipado (fenotipagem
eritrocitária) a cada 20 a 30 dias, devendo esse regime ser mantido
durante toda a gestação.
A Talassemia menor (talassemia minor) é frequente na região
Sul do país, atingindo 1 a 2% da população. O nível de Hb varia de 9 a
11g/dl, sem qualquer alteração clínica.
Durante a gravidez, por ser frequente o estado de
hemodiluição, é comum o achado de Hb em torno de 8g/dL, o que
preocupa muito o obstetra. Nesses casos, não há necessidade de
transfusão profilática, mesmo se o parto for cirúrgico. Somente em
casos raros em que haja insuficiência cardíaca, com significativa
alteração hemodinâmica utiliza-se a transfusão de concentrado de
hemácias.
Anemia Falciforme
Em pacientes com doença falciforme (SS,SC,S-Talassemia), a
gravidez é uma situação de agravo ao quadro clínico, podendo
desencadear complicações a elas, ao feto e ao recém-nascido.
Transfusão profilática é assunto ainda controverso. Trabalhos
recentes não mostram valor com esse procedimento.
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As transfusões ficam para os casos de toxemia, gravidez
gemelar, anemia grave (redução de 30% dos níveis basais) com nível
de Hb abaixo de 6g/dl, síndrome torácica aguda, hipoxemia grave e
cirurgia. Todos os concentrados de hemácias deverão ser
desleucotizados e fenotipados.
Em situações de emergências com necessidade de
exsanguíneo transfusão parcial (troca), o médico assistente deverá
solicitar parecer hemoterápico.
Mulheres Citomegalovírus (CMV) Negativo
Para evitar a transmissão de CMV pela transfusão sanguínea
de hemácias e plaquetas durante a gestação pode ser indicado
transfusão de sangue de doadores CMV negativos ou pode ser
utilizado o filtro de leucócitos (Desleucotização ou leucodepleção).
No hospital foi instituído que 100% dos concentrados de
hemácias e plaquetas serão desleucotizados, visando entre outros
benefícios a redução do risco de transmitir o CMV.
Doença Hemolítica Perinatal
A Doença Hemolítica Perinatal (DHPN) ou Doença Hemolítica
do Recém-Nascido (DHRN) é uma patologia imunológica causada pela
passagem, através da placenta, de anticorpos maternos da classe IgG,
específicos contra antígenos herdado do pai que estão desenvolvidos
nas hemácias fetais encurtando o tempo de sobrevida destas células.
Em 98% dos casos de DHPN, a incompatibilidade entre a mãe
e o feto é atribuída aos sistemas de grupo sanguíneo ABO e Rh
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(principalmente pelo antígeno D). Nos restantes 2%, está relacionado
a um grupo variado e incomum de anticorpos. A DHPN determinada
por anticorpos irregulares traz consequências variáveis para o feto ou
recém-nascido, dependendo do fator sanguíneo envolvido.
Aloimunização Materna
Os anticorpos irregulares são identificados por exame imuno-
hematológico no período pré-natal pela Pesquisa de Anticorpos
Irregulares (P.A.I.), também chamado de Teste de Coombs Indireto,
exceto os anticorpos relacionados ao Sistema ABO.
Toda gestante deve realizar o P.A.I. na primeira consulta do
pré-natal. No caso, de gestante Rh(D) negativa casada com marido
Rh(D) positivo, com P.A.I. negativo, esta deverá ser acompanhada por
meio deste exame na 28, 32 e 36 semanas.
Em todos os casos de P.A.I. positivos deverão ser identificados
os anticorpos envolvidos a fim de, estabelecer se há ou não
significância clínica.
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SISTEMAS ERITROCITÁRIOS E A DHRN Expressão ao nascer Antígeno eritrocitário DHRN
Bem expresso Rh
Kell
Kidd
Duffy
Diego
MNS
Dombrock
Scianna
Sim(++++)
Sim
Sim
Sim
Sim
Sim
Sim (leve)
Sim
Menor que o do adulto ABO
P
Lutheran
Sim(++++)
Não
Sim
Muito fraca ou ausente Lewis
I
Não
Não
Figura 1. Principais Sistemas de grupos sanguíneos associados a DHRN
Tranfusão intra-uterina
Quando houver indicação de transfusão intra-uterina, e a
paciente apresentar P.A.I. positivo, a mesma, deverá ser encaminhada
para o serviço de hemoterapia para ser identificado o anticorpo
envolvido.
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A punção de cordão umbilical é possível após vigésima (20º)
semana da gestação. O sangue utilizado nas transfusões intra-uterinas
deve ser estocado preferencialmente há menos de cinco (5) dias.
Quando indicado a transfusão intra-uterina a mesma deverá
ser:
• Fenotipado (antígeno negativo para o anticorpo
correspondente)
• Irradiado
• Desleucotizado (aceito como substituto a doadores com
sorologia negativa para evitar a transmissão de CMV negativo)
O hemocomponente deverá ser compatibilizado a cada
transfusão com o soro materno, devido a possibilidade de 2 a 75% de
desenvolvimento de anticorpos anti-eritrocitários adicionais.
Reserva de Hemocomponentes
Em todas as pacientes admitidas na Maternidade, seja para
tratamento ou já em trabalho de parto deverão ser avaliadas com
relação ao risco.
Independentemente, da gravidade do quadro clínico, em todas
as pacientes deverá ser realizado solicitação ao Serviço de
Hemoterapia. Nos casos de baixo e moderado risco, nas amostras das
pacientes, serão realizados os testes de ABO/Rh(D) e P.A.I., nos
casos de alto risco deverá ser solicitado reserva de hemocomponentes
conforme figura 2.
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4. CONDUTA NAS SUSPEITAS DE HEMORRAGIA Paciente com baixo e moderado risco Paciente com risco alto * Solicitar em Requisições de Exames e Serviços
- No campo Realizador selecionar Serviço de Hemoterapia - No campo Prioridade selecionar Classificação Sanguínea (PAI) - Confirmar º Selecionar Exames Pré-Transfusionais I º Confirmar
- Solicitar reserva cirúrgica de hemocomponentes de acordo com a patologia e necessidade
Figura. 2
Paciente com alto risco para hemorragia:
• Placenta prévia;
• Suspeita de acretismo placentário;
• Síndrome HELLP com coagulopatia;
• Hb menor que 8g/dl no pré-parto;
• Paciente recebendo tratamento com anticoagulante (Ex:
heparina);
• Paciente com doenças que causam distúrbios da coagulação
(Ex: Púrpura Trombocitopênica Idiopática)
5. TRANSFUSÃO MACIÇA
Definições:
• Considera-se transfusão maciça a perda de uma volemia de
sangue total em 24 horas;
• Perda de 50% do volume sanguínea em 3 horas;
• Perda de volume sanguínea maior que 150ml/h
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Recomenda-se utilizar “Protocolo de Transfusão Maciça nos
casos de sangramento obstétrico com perda de volume acima de
1500ml de sangue total.
Nos casos com sangramento sem coagulopatia, inicia-se o
tratamento transfundindo-se concentrado de hemácias. Se após a
quarta unidade de concentrado de hemácias, a hemorragia não for
equacionada, é aconselhável que seja solicitado a dosagem de
fibrinogênio, hemograma com plaquetas, TPA e TPP.
Torna-se importante lembrar que a transfusão de
hemocomponentes aumenta o nível de citrato, podendo levar a
acidose e/ou hipocalcemia, prejudicando a formação de coágulo,
somando-se ao quadro de hemorragia obstétrico a uma coagulopatia
dilucional. Para minimizar este risco, os hemocomponentes podem ser
repostos de acordo com a monitorização laboratorial. Se a dosagem
sérica de fibrinogênio estiver abaixo de 100mg/dl é necessário
administrar crioprecipitado na dose de 1 unidade para cada 5kg ou 10
Kg de peso. Para levar a paciente a cirurgia, é necessário que a
dosagem de plaquetas esteja acima de 50.000/mm³. Para o
Coagulograma: Tempo de Protrombina(TP) e Tempo de
Tromboplastina Parcial Ativada(TTPA) >1.5 x normal.
Outra opção terapêutica é a reposição de outros
hemocomponentes após a sexta bolsa de concentrado de hemácias
(CH), sendo administrado 6 unidades de concentrado de plaquetas
randômicas (CPR), 6 unidades de plasma fresco congelado (PFC) e
10 unidades de crioprecipitado (CRIO).
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Figura 3. Transfusão Maciça
6. TRANSFUSÃO DE EXTREMA URGÊNCIA (“CÓDIGO VERMELHO”)
O Serviço de Hemoterapia dispõe em estoque, concentrado de
hemácias retipados com o Grupo sanguíneo O negativo e O positivo
sendo definido como “Código Vermelho“.
O “Código Vermelho” é usado nos casos de transfusão de
extrema urgência, onde o paciente necessita da transfusão
imediatamente, por exemplo, devido a um politraumatismo, com
sangramento obstétrico importante. Inicialmente, o Serviço de
Hemoterapia deverá ser acionado para encaminhar os
hemocomponentes. Segue abaixo sugestão de solicitação, caso seja
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necessário mais de 06 concentrados de hemácias. (Figura 4. ”Código
Vermelho”).
Figura 4. Código vermelho
Nos casos em que não há ainda amostra do paciente e não há
tempo hábil, primeiramente o Serviço de Hemoterapia irá enviar 06
CH(Oneg), 04 PFC, 06 CPR ou 01 concentrado de plaqueta obtido por
aférese (CPA). O pedido deverá estar assinado pelo médico
assistente, no momento da entrega dos hemocomponentes, conforme
termo de solicitação de hemocomponentes de extrema urgência.
Após estabilizar o quadro clínico do paciente, deverá ser
coletado amostra de sangue para ser encaminhado ao serviço de
hemoterapia, juntamente com o pedido de sangue assinado pelo
médico assistente como de extrema urgência.
O Serviço de hemoterapia realizará todos os testes pré-
transfusionais e caso haja alguma incompatibilidade entrará em
contato com o médico assistente para avaliação conjunta do paciente.
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7. INDICAÇÃO DE TRANSFUSÃO DE HEMOCOMPONENTES
7.1 Concentrados de Hemácias Em pacientes obstétricos, raramente está indicada a transfusão
de hemácias quando a hemoglobina for superior a 10g/dl, e quase
sempre a transfusão deve ser feita quando a hemoglobina for inferior a
6g/dl. Nos casos de hemoglobina entre 6 a 10g/dl devem ser avaliados
individualmente, avaliando sua tolerância e adaptação à anemia.
A transfusão de concentrado de hemácias no HSVP é sempre
feita com componentes deleucotizados.
Dose: Uma unidade de concentrado de hemácias eleva,
aproximadamente, os níveis de Hb em 1g/dl e de hematócrito(Ht) em
3%.
7.2 Concentrados de Plaquetas
Transfusão profilática
A transfusão profilática de plaquetas está indicada sempre que
a contagem de plaquetas cair abaixo de 10.000/mm³. Em pacientes
que apresentem fatores de risco para hemorragias tais como grandes
esplenectomias, febre, uso de antibióticos e/ou anti-fúngicos, este
gatilho pode ser mais alto (15.000 ou até 20.000/mm³).
Pacientes Trombocitopênicos que serão submetidos a
cirurgias ou procedimentos invasivos: Recomenda-se a transfusão
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profilática de plaquetas sempre que a contagem estiver abaixo de
50.000/mm³ nas seguintes situações: Anestesia peridural / Biópsia
transbrônquica / Biópsia hepática /Laparotomia / Punção de veias
profundas / Paracentese e toracocentese / Extração dentária/Biópsia
gástrica (endoscópica).
Em cirurgias neurológicas e oftalmológicas é recomendado que
a contagem de plaquetas esteja em torno de 100.000/mm³.
Em todos os casos acima se recomenda a transfusão profilática
de plaquetas imediatamente antes dos procedimentos.
Nos procedimentos de biópsias de medula óssea, punção
lombar e broncoscopia (sem biópsia) a contagem de plaquetas deve
estar acima de 20.000/mm³.
Não há indicação de transfusão profilática de plaqu etas na
Púrpura Trombocitopênica Idiopática (PTI):
Na preparação para esplenectomia recomenda-se não
transfundir profilaticamente antes da cirurgia, mas deixar reservadas 2
(duas) doses de concentrados de plaquetas, as quais serão utilizadas
durante o ato cirúrgico, se houver sangramento importante.
Dose:
Transfusão Profilática: A dose empregada deve ser de 1
unidade para cada 10 kg de peso do paciente.
Uma unidade de Concentrado de Plaqueta obtido por Aférese
corresponde a uma dose.
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Transfusão Terapêutica: O objetivo da transfusão terapêutica
de plaquetas não é elevar a contagem de plaquetas acima de certo
limite, mas ajudar a corrigir o distúrbio hemostático, que pode estar
contribuindo para a hemorragia.
A dose na transfusão terapêutica é de 1 unidade para cada 10
kg de peso, e os intervalos de administração são mais curtos (8 a 12
horas), até que a hemorragia seja controlada.
A transfusão terapêutica de plaquetas está indicada no
paciente que apresente disfunção plaquetária e hemorragia com risco
de vida, independentemente da contagem de plaquetas.
A transfusão terapêutica de plaquetas também está indicada no
paciente que apresente hemorragia em curso e contagem de
plaquetas inferior a 50.000/mm³.
No caso da Síndrome HELLP está indicado a transfusão de
plaquetas quando a paciente apresentar plaquetas abaixo de
50.000/mm³ e tiver indicação de realizar cesariana ou inferior a
20.000/mm³ com distúrbio de coagulação.
A transfusão de concentrado de plaquetas no HSVP é sempre feita
com componentes deleucotizados.
Contra-indicações formais a transfusão de plaquetas :
A transfusão profilática de plaquetas está contra-indicada nas
seguintes situações clínicas:
• Púrpura Trombocitopênica Trombótica – PTT;
• Síndrome hemolítico-urêmica;
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• Síndrome HELLP;
• Púrpura pós-transfusional;
• Plaquetopenia Induzida por Heparina
7.3 Plasma Fresco Congelado
Em virtude das possibilidades de riscos de transmissão de
doenças e da existência de hemoderivados, atualmente são restritas
as indicações terapêuticas de plasma fresco congelado em seu estado
natural, ficando sua indicação para quando não se dispuser de
derivado industrializado ou outro recurso terapêutico.
As indicações de PFC são:
# Para a correção de deficiências congênitas e adquiridas
isoladas ou combinadas de fator(es) da coagulação.
# Nos casos de deficiência de fator XIII, ou de fibrinogênio ou
na doença de von Willebrand não responsiva a DDAVP, o plasma
fresco congelado poderá ser usado caso não haja também
disponibilidade do crioprecipitado.
# Coagulopatias de consumo graves com sangramento ativo e
grande diminuição na concentração sérica de múltiplos fatores.
Esta situação clínica exige a transfusão de PFC sempre que
houver hemorragia e evidências laboratoriais de deficiências de fatores
- prolongamento do Tempo de Protrombina (TP) ou do Tempo Parcial
de Tromboplastina Ativada (TTPa) de no mínimo 1,5 vezes.
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#Transfusão Maciça (mais de 1 volemia em menos de 24
horas) desde que haja persistência da hemorragia e/ou sangramento
microvascular, associados à alteração significativa da hemostasia
(prolongamento de, no mínimo, 1,5 vezes do TP, do TTPa ou do INR).
#Tratamento de Hemorragias em hepatopatas com déficits de
múltiplos fatores e alterações do coagulograma. Considera-se
geralmente como alteração significativa do coagulograma um TP, ou
TTPa superior a 1,5 vezes do valor normal. O uso de complexo
protrombínico associado pode aumentar a eficácia do plasma na
correção da coagulopatia.
#Tromboses por Déficit de Anti-Trombina III: O produto de
escolha é o concentrado de Anti-Trombina III. Todavia, este produto,
raramente está disponível para uso nos hospitais brasileiros.
# Correção de hemorragias por uso de anticoagulantes
cumarínicos ou reversão rápida dos efeitos dos cumarínicos. O
produto de escolha nesta situação é o complexo protrombínico. Como
a disponibilidade deste tipo de concentrado ainda não é
suficientemente ampla nos hospitais brasileiros, o uso de PFC é uma
alternativa aceitável.
# Pacientes com edema angioneurótico (edema de Qüincke)
recidivante causado por déficit de inibidor de C1-esterase.
# Tratamento da Púrpura Trombocitopênica Trombótica (PTT) e
da Síndrome Hemolítico-Urêmica do adulto (SHU). Nesses casos
também pode ser indicado o plasma isento de crio.
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Contra-indicações:
• Expansor volêmico
• Hipovolemias agudas (com ou sem hipoalbuminemia)
• Sangramentos sem coagulopatia
• Imunodeficiências / fonte de imunoglobulina
• Septicemias
• Grandes Queimados
• Imunodeficiências / fonte de imunoglobulina
• Profilaxia de hemorragias em hepatopatas (exceto na
preparação de cirurgias ou procedimentos invasivos )
• Complemento de alimentação parenteral
• Manutenção da Pressão Oncótica do Plasma
• Tratamento de pacientes hipovolêmicos e mal distribuídos,
com ou sem hipoalbuminemia
• Tratamento da Desnutrição
• Reposição de volume nas sangrias terapêuticas de recém-
natos com poliglobulia.
• Acelerar processos de cicatrização.
Dose: A dose empregada deve ser de 10 a 15ml/Kg/dia. Cada
unidade de plasma fresco congelado possui em média 200ml.
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7.4 Crioprecipitado
As indicações de crioprecipitado são:
# repor fibrinogênio em pacientes com hemorragia e déficits
isolados congênitos ou adquiridos de fibrinogênio, quando não se
dispuser do concentrado de fibrinogênio industrial;
# repor fibrinogênio em pacientes com Coagulação Intra-
vascular Disseminada (CIVD) e graves hipofibrinogenemias;
# repor Fator XIII em pacientes com hemorragias por déficits
deste fator, quando não se dispuser do concentrado de Fator XIII
industrial;
# repor Fator de von Willebrand em pacientes que não tem
indicação de DDAVP ou não respondem ao uso do DDAVP, quando
não se dispuser de concentrados de fator de von Willebrand ou de
concentrados de Fator VII ricos em multímeros de von Willebrand;
# compor a fórmula da cola de fibrina autóloga para uso tópico.
Contra-indicações:
Fica vedada a utilização de crioprecipitado para tratamento das
Hemofilias e Doença de von Willebrand, salvo nas situações
apontadas acima.
Dose: 1 a 2 unidades para cada 10kg de peso do paciente
eleva o fibrinogênio em 60-100mg/dl.
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Todos os hemocomponentes deverão ser transfundidos no
máximo em 4 horas.
8. PÓS-PARTO
Anemia
Anemia pós-parto é definida como Hb ≤11g/dl após uma
semana do parto e Hb <12g/dl após 8 semanas do parto. Nestes
casos, normalmente, não há indicação de transfusão.
A transfusão sanguínea está restrita a puérperas que
desenvolveram hemorragia pós- parto associado a instabilidade
hemodinâmica.
A hemorragia pós-parto é a principal causa de morte na
gestante.
As hemorrogias pós-parto são classificadas em primárias e
secundárias:
A hemorragia primária na paciente obstétrica é definida como
aquela que ocorre nas primeiras 24 horas do parto e que acarreta a
perda superior a 1500ml.
Causas de hemorragia pós- parto:
• placenta prévia • atonia uterina • retenção de tecido placentário • distúrbios de hemostasia • inversão uterina • ruptura uterina • lacerações vaginais • desordens congênitas da coagulação
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As hemorragias secundárias são sangramentos que ocorrem
após 24 horas até 6 semanas após o parto e tem como fatores
contribuintes a existência de hemorragia precoce e remoção manual
da placenta.
9. REFERÊNCIAS 1. Adukauskien÷ D, Veikutien÷ A, Adukauskait÷ A, Veikutis V,
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2. Brasil/Anvisa. RDC nº 10 de 23.01.2004 – Diretrizes para o uso
de Plasma Fresco Congelado - PFC e Plasma Vírus Inativo. 3. Brasil/Anvisa. RDC nº 23 de 24.01.2002 – Regulamento Técnico
sobre indicação de uso de Crioprecipitado. 4. Brasil/Anvisa. RDC nº 129 de 24.05.2004 – Diretrizes para
Transfusão de Plaquetas. 5. Brasil/MS. Portaria nº 1.353 de 14.06.2011- Regulamento
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Clínica . São Paulo: Roca, 1ª edição, 2009.
Guia de Práticas Transfusionais para Obstetrícia
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14. Protocolos da Maternidade . Residência Médica de Obstetrícia
e Ginecologia, Hospital São Vicente de Paulo. 15. Stotler B, Padmanabhan A, Devine P, Wright J, Spitalnik SL,
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risco para o Acretismo . Rev. Bras. Ginecol. Obstet. 2001, vol.23, n.7, pp. 417-422.
Guia de Práticas Transfusionais para Obstetrícia
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Autores: Dr. Antonio Alexandre Clemente de Araújo Dra. Cristiane da S. Rodrigues de Araújo Dra. Simone M. Beder Reis Dr. José Osvaldo Drum Aprovado pelo Comitê Transfusional - HSVP
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