GESTION D’UNE ÉCLOSION DETiré du rapport d’investigation : Gaulin C et D. Ramsay. Septembre 2010. Éclosion d’infections à Listeria monocytogenes pulsovar 93 liée à la consommation
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GESTION D’UNE ÉCLOSION DE TIA AU QUÉBEC Danielle Ramsay
coordonnatrice provinciale aux TIA
Direction générale de la santé animale et de l’inspection des aliments
AQIA 8 septembre 2011
Québec
2
En résumé
• Quand?
• Qui?
• Comment?
• Pourquoi?
• ....
3
La « Gestion d’éclosion »
• Problème de santé
• Les organisations
• Facteurs externes
4
VOCABULAIRE
• Toxi-infection alimentaire
• Cas unique :
• Un cas de maladie
• Agrégat (cluster) :
• quelques cas de maladie
• Éclosion (outbreak) :
• Beaucoup de cas de maladie
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Différence
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JA N F E V M R A V M A JN JL A O S E O C N O V D E C JA N F E V M R
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1 5
2 0
2 5
JA N F E V M R A V M A JN JL A O S E O C N O V D E C JA N F E V M R
ÉCLOSION
AGRÉGAT
6
ÉCLOSION
Plus de cas de maladie (P) en un Temps et Lieu qu’à l'accoutumée
T / L / P
7
Types d’éclosion
Éclosion régionale
Éclosion suprarégionale/provinciale
Éclosion nationale
…
8
9
10
HORS
QUÉBEC
11
HORS
QUÉBEC Hors
Canada
12
Intervenants / Rôles
Personnes
malades
DX ou non
Lieu ciblé
Établissement
Aliment ciblé
Période
déterminée
Réseau de santé publique
DSP
BSV du MSSS
Inspection des aliments
MAPAQ – DGSAIA
Ville de Montréal
Autres partenaires
ACIA/ASPC/Santé Canada/ Health unit…
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Au Québec
Entente de collaboration et communication
de renseignements concernant la prévention, la vigie, la surveillance et le contrôle
des toxi-infections alimentaires ou de toute autre maladie
transmissible par les aliments (2007)
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Éclosion nationale
Protocole canadien d’intervention lors de toxi-infection d’origine alimentaire (PRITIOA) 2010 - Guide d’intervention en cas d’éclosion d’ampleur multijuridictionnelle
http://www.phac-aspc.gc.ca/zoono/fiorp-pritioa/index-fra.php
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La « Gestion d’éclosion » Objectifs spécifiques
• Identification de l’agent causal
• Identification de la source
• Mode de transmission
• Population à risque?
• Détermination des facteurs de risque
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La « Gestion d’éclosion » Contraintes
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Étapes d’une investigation
1 2 3
4
5 6
7
Détection
d’une éclosion
Définir et
rechercher les cas Hypothèses
Questionnaires/enquêtes
Tester les hypothèses
Analyses
Labo
Association Aliments - maladie
Source et agent causal
Mesures de contrôle
FIN DE
L’ÉCLOSION
Aucun
nouveau cas
Aucun
nouveau cas
Pas association
Nouveaux cas
http://www.cdc.gov/outbreaknet/investigations/investigating.html
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Étapes d’une investigation
1 2 3
4
5
6
7
Détection
d’une éclosion
Définir et
rechercher les cas Hypothèses
Questionnaires/enquêtes
Tester les hypothèses
Analyses
Labo
Association Aliments - maladie
Source et agent causal
Mesures de contrôle
FIN DE
L’ÉCLOSION
Aucun
nouveau cas
Aucun
nouveau cas
Pas association
Nouveaux cas
http://www.cdc.gov/outbreaknet/investigations/investigating.html
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La « Gestion d’éclosion » Détection d’une éclosion
L’existence d’une éclosion peut être confirmée par plusieurs facteurs : • un système de surveillance en place
surveillance au Québec des MADO par MSSS caractérisation des souches humaines au LSPQ
sérotype, lysotype, caractérisation génique collaboration entre les partenaires programme de surveillance des aliments
et établissements alimentaires • Maladie rare • Signalement de maladie par les consommateurs
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La « Gestion d’éclosion » Détection d’une éclosion
21
Nombre de cas d’infection invasive à
Listeria monocytogenes par mois, avril 2002 à juillet 2009
0
5
10
15
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25
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2002 Avr Mai
Jun
Jul
Ao˛
Sep
Oct
Nov
Dˇc
2003 Jan Fˇv
Mar
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Mai
Jun
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Dˇc
2004 Jan Fˇv
Mar
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2005 Jan Fˇv
Mar
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Mai
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Nov
Dˇc
2006 Jan Fˇv
Mar
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Mai
Jun
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2007 Jan Fˇv
Mar
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Oct
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Dˇc
2008 Jan Fˇv
Mar
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Mai
Jun
Jul
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Sep
Oct
Nov
Dˇc
2009 Jan Fˇv
Mar
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Mai
Jun
Jul
Ann e et mois de pr l vement du sp cimen ou de r ception de la souche
Nombre de cas
Inconnu ou � venir
Autres
136 et apparentˇs *
93
Pulsovars:
* Pulsovars 135, 180, 201 et 213. Source : Réjean Dion, INSPQ/LSPQ (2009-08-21). Tiré du rapport d’investigation : Gaulin C et D. Ramsay. Septembre 2010. Éclosion d’infections à Listeria monocytogenes pulsovar 93
liée à la consommation de fromages québécois, 2008. Rapport d’investigation et d’intervention. Gouvernement du Québec. Québec.
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La « Gestion d’éclosion »
Cas POSSIBLES ou SUSPECTS Participant au colloque de AQIA à Québec le 8 septembre 2011 et ayant présenté de symptômes gastroentérite dans les 12-36 heures suivant le colloque
DÉFINITION DE CAS TEMPS / LIEU / PERSONNE (TLP) + CLINIQUE 3 types de cas : confirmés-suspects-probables
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La « Gestion d’éclosion » DÉFINITION DE CAS
TEMPS / LIEU / PERSONNE (TLP) + CLINIQUE 3 types de cas : confirmés-suspects-probables
Cas CONFIRMÉS Participant au colloque de AQIA à Québec le 8 septembre 2011 ayant reçu un diagnostic de Norovirus de type II
Cas PROBABLES Participant au colloque de AQIA à Québec le 8 septembre 2011 ayant reçu un diagnostic de Norovirus en attente de l’identification
Cas POSSIBLES ou SUSPECTS Participant au colloque de AQIA à Québec le 8 septembre 2011 et ayant présenté de symptômes gastroentérite dans les 12-36 heures suivant le colloque
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Définition de cas d’infection à Shigella sonnei Cas confirmé : • coproculture positive pour Shigella sonnei; et consommation d’aliments
dans un restaurant de la chaîne C de 12 à 96 heures avant l’apparition de la maladie*; et aucun autre facteur de risque d’acquisition d’une infection à S. sonnei de 12 à 96 heures avant l’apparition de la maladie.
Cas probable : un des deux critères suivants : • diarrhée (selles liquides) pendant deux jours ou plus; • diarrhée et l’un des symptômes ou signes suivants : sang dans les selles,
fièvre, vomissements ou douleurs abdominales; et consommation d’aliments dans un restaurant de la chaîne C de 12 à 96 heures avant l’apparition de la maladie*.
Cas possible : un des deux critères suivants : • isolement de Shigella sp. dans les selles; • maladie déclarée comme une gastro-entérite bactérienne par un
médecin; et consommation d’aliments dans un restaurant de la chaîne C de 12 à 96 heures avant l’apparition de la maladie*.
* En mars, avril ou mai 1997
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La « Gestion d’éclosion »
Lors de la recherche de cas Collecte de données
•Renseignements d'identification •Données démographiques •Renseignements cliniques •Informations facteur de risque
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La « Gestion d’éclosion » Détection et Recherche de cas TEMPS
Distribution en fonction du temps - période d’incubation : minimale / moyenne /maximale - histogramme des cas selon l’apparition symptômes BUT : hypothèses ??? - source ponctuelle, continue - période d’incubation - évolution des cas (cas primaire vs secondaire)
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No
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Période incubation (heure)
Distribution des cas selon l'heure d'apparition des symptômes
Type de source d'origine ponctuelle
consommation
minimale
maximale
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La « Gestion d’éclosion »
Détection et
Recherche de
cas
LIEU
Information géographique
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La « Gestion d’éclosion »
Détection et
Recherche de cas
PERSONNE Distribution en fonction: • du sexe des
personnes malades • de l’âge • des symptômes • des complications
graves
Distribution
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La « Gestion d’éclosion » Hypothèses
Questionnaires/enquêtes Déterminer un objectif Quels sont les renseignements disponibles (TLP /
maladie) Formuler une proposition basée sur les données
disponibles en termes précis (plausible, acceptable et expliquant l’agent causal, source, mode de transmission, durée exposition)
Vérifier s’il y a lieu l’hypothèse par des enquêtes cas-témoin ou étude de cohorte
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La « Gestion d’éclosion » Hypothèses
Questionnaire d’enquêtes Si maison suspecté : il faut vérifier tous les aliments
consommés pendant la période X (en fonction période d’incubation de l’agent causal si connu)
Si restaurant / traiteur/ cafétéria / hôtel suspecté :
questionné en fonction du menu ciblé à la période visée
L’analyse des questionnaires avec des logiciels spécialisés permettra d’établir les aliments le
plus susceptibles d’avoir causé la maladie
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Tableau 3 Taux d'atteinte spécifique et rapport de cote selon les aliments, Montréal, 1999 (n = 94)
Aliments consommés*
Cas % Contrôles % Rapports de cotes
Carottes et crosses de fougère 24 77,4 12 19,0 14,57
Hambourgeois Tex-Mex 12 38,7 23 36,5 1,10
Tofu grec 8 25,8 1 1,6 21,57
Kinoa aux légumes 8 25,8 2 3,2 10,61
Patates épicées 8 25,8 20 31,7 0,75
Riz à la noix de coco 7 22,6 3 4,8 5,83
Fèves noires brésiliennes 4 12,9 3 4,8 2,96
Épinards 2 6,5 2 3,2 2,10
Teriyaki de rotini et saumon 2 6,5 5 7,9 0,80
Chou mayonnaise 2 6,5 7 11,1 0,55
Salade prémélangée 1 8,3 0 0,0
Tomates cerise 1 3,2 1 1,6 2,07
Couscous 1 3,2 1 1,6 2,07
Céleri et carottes 1 3,2 2 3,2 1,02
Olives et champignons 1 3,2 2 3,2 1,02
Patates mayonnaise 1 3,2 4 6,3 0,49
Pizza 1 3,2 10 15,9 0,18
*Aliments non consommés sont exclus.
http://www.collectionscanada.gc.ca/webarchives/20071222083057/http://www.phac-aspc.gc.ca/publicat/ccdr-rmtc/00vol26/rm2620fa.html
Résultats des enquêtes épidémiologiques
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Étapes d’une investigation
1 2 3
4
5 6
7
Détection
d’une éclosion
Définir et
rechercher les cas Hypothèses
Questionnaires/enquêtes
Tester les hypothèses
Analyses
Labo
Association Aliments - maladie
Source et agent causal
Mesures de contrôle
FIN DE
L’ÉCLOSION
Aucun
nouveau cas
Aucun
nouveau cas
Pas association
Nouveaux cas
http://www.cdc.gov/outbreaknet/investigations/investigating.html
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La « Gestion d’éclosion »
ENQUÊTES ENVIRONNEMENTALES
ALIMENT / ÉTABLISSEMENTS
En parallèle avec l’enquête épidémiologique
1. Enquête auprès des établissements alimentaires
• Chaque cas transféré peut générer des interventions dans 1 ou +
établissements
2. Évaluation du risque (Méthode basée sur les 5M)
3. Prélèvements d’aliments de lots identiques, différents, similaires ET de
restes d’aliments chez les consommateurs
• croisement des souches humaines et alimentaires pour vérifier les
associations
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Caractérisation d’une même souche bactérienne
• SÉROTYPE ou SÉROGROUPAGE : méthode de typage des bactéries basée sur les antigènes que portent les bactéries
– Par exemple Salmonella sérogroupe D : Salmonella Enteritidis
Différenciation des souches
Source: LSPQ
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Caractérisation d’une même souche bactérienne
• PULSOVAR : méthode basée sur caractérisation génique (ADN) - comparaison de matériel génétique
Source: LSPQ
Différenciation des souches
37
Caractérisation d’une même souche bactérienne
• LYSOTYPE : méthode de typage des bactéries basée sur
l’action spécifique des bactériophages sur la souche
étudiés dans le but d’établir sa carte d’identité
(sensibilité aux bactériophages)
Source: LSPQ
Différenciation des souches
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La « Gestion d’éclosion »
ENQUÊTES ENVIRONNEMENTALES
ALIMENT / ÉTABLISSEMENTS
En parallèle avec l’enquête épidémiologique
4. Vérification des provenances / des fournisseurs / de la liste de
distribution
5. Mesures préventives / coercitives / de contrôle
• Nettoyage et assainissement
• Manipulateurs d’aliments
• Fermeture de l’établissement
• Rappel de produit
• Communiqué de presse
Collaboration avec les partenaires
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Étapes d’une investigation
1 2 3
4
5 6
7
Détection
d’une éclosion
Définir et
rechercher les cas Hypothèses
Questionnaires/enquêtes
Tester les hypothèses
Analyses
Labo
Association Aliments - maladie
Source et agent causal
Mesures de contrôle
FIN DE
L’ÉCLOSION
Aucun
nouveau cas
Aucun
nouveau cas
Pas association
Nouveaux cas
http://www.cdc.gov/outbreaknet/investigations/investigating.html
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La « Gestion d’éclosion »
Mesures de contrôle de l’éclosion En fonction de :
•Surveillance appropriée •Population à risque •Recommandation de consulter un médecin
•Vaccination / prélèvement biologique •Action sur le produit incriminé
•Analyse de laboratoire •Rappel de produit / Mise en garde
•Sensibilisation des consommateurs •Éducation : Hygiène / Bonnes pratiques
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La « Gestion d’éclosion »
SANTÉ : Informations sur les cas (TLP); caractéristiques communes; évolution (line listing) MAPAQ : Informations sur les interventions d’inspection (lacunes selon 5M; manipulateurs d’aliments; analyse de laboratoire,…) (line listing) ET toutes informations pertinentes pouvant aider à gérer l’éclosion
COMMUNICATION
ENTRE
LES PARTENAIRES
ÉCHANGE D’INFORMATIONS
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Étapes d’une investigation
1 2 3
4
5 6
7
Détection
d’une éclosion
Définir et
rechercher les cas Hypothèses
Questionnaires/enquêtes
Tester les hypothèses
Analyses
Labo
Association Aliments - maladie
Source et agent causal
Mesures de contrôle
FIN DE
L’ÉCLOSION
Aucun
nouveau cas
Aucun
nouveau cas
Pas association
Nouveaux cas
http://www.cdc.gov/outbreaknet/investigations/investigating.html
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La « Gestion d’éclosion »
Analyse complète de l’éclosion POURQUOI? • Documenter l’évènement • Présenter des conclusions • Formuler des recommandations
Post-mortem POURQUOI? • Voir ce qui a bien été et moins bien • Apporter les correctifs • Impliquer les partenaires
Rapport / Débriefing de l’équipe
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La « Gestion d’éclosion » CONCLUSION
TRAVAIL D’INTERVENANTS MULTIDISCIPLINAIRES
•ENQUÊTES •Épidémiologique •Alimentaire et Environnementale
•CONTRAINTES •Temps, personnel, tests de laboratoire,…
•GESTION D’ÉCLOSION •Conférences téléphoniques •Échanges d’informations en temps réel •Collaboration entre les intervenants
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La « Gestion d’éclosion » CONCLUSION
TRAVAIL D’INTERVENANTS MULTIDISCIPLINAIRES
•PAS DE RECETTE MIRACLE •PAS DE RÈGLES RIGIDES •EXPÉRIENCE DES AUTRES •TRANSPARENCE DES INTERVENTIONS
Processus dynamique
SAVOIR DÉCIDER QUAND L’ÉCLOSION EST TERMINÉE…
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Pour plus d’informations
http://www.phac-aspc.gc.ca/zoono/fiorp-pritioa/index-fra.php
http://www.cdc.gov/ncidod/eid/vol4no1/reingold.htm
http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/rr5304a1.htm
http://www.phac-aspc.gc.ca/publicat/ccdr-rmtc/00vol26/rm2620fa.html
http://www.cdc.gov/outbreaknet/investigations/investigating.html
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