Transcript
FORMULARIUM KABUPATEN TRENGGALEK
UNTUK PELAYANAN DI PUSKESMAS TAHUN 2014
TIM PENYUSUN FORMULARIUM : BIDANG BINA KESEHATAN & INSTITUSI DAN GUDANG FARMASI KABUPATEN
DINAS KESEHATAN KABUPATEN TRENGGALEK
TIM PENYUSUN FORMULARIUM OBAT,BAHAN HABIS PAKAI FORMULARIUM, DAN BAHAN LABORATORIUM
DINAS KESEHATAN KABUPATEN TRENGGALEKTAHUN 2014
Penanggungjawab : dr. SugitoTeguh Ketua : Rubianto, ST.M.M Sekretaris : Antrista Yunaria,SSi,Apt. Anggota : 1. drg. AndiekMuarifin
2. Ashari Santoso3. Wiwik Sri Utami4. Endang Sri Wulandari5. Natalia Trisnasari, S.Si, Apt.6. Tinna Pujowati, S. Farm.7. Drs. Bambang Pariketan, Apt.
iii
KATA PENGANTAR
Puji syukur kehadirat Tuhan yang Maha Esa, Tim Penyusun Formularium Kabupaten Dinas Kesehatan Kabupaten Trenggalek, telah dapat menyusun buku Formularium Kabupaten. Hal ini karena perkembangan dalam bidang kedokterandengan ditemukannya kasus-kasus penyakit yang tentu diikuti juga dalam bidang farmasi, dengan ditemukan obat baru maupun sediaan obat baru, sehingga bertambah banyak pula jenis dan jumlah obat yang menjadi pilihan.
Untuk pelayanan kesehatan dasar di Puskesmas, khusus di bidang obat disusun formularium, agar dapat digunakan sebagai pedoman dalam pemilihan obat secara rasional. Adapun sebagai bahan pertimbangan adalah :
1. Obat yang tercantum dalam Fornas untuk pelayanan tingkat 1 maupun tercantum dalam DOEN
2. Obat yang sudah tersedia di Gudang Obat Kabupaten Trenggalek3. Usulan dari Puskesmas sesuai dengan kebutuhan untuk pelayanan
Sehingga isi dari Formularium Kabupaten terdiri dari perbekalan farmasi : obat, bahan habis pakai maupun reagen,yang tidak tercantum di Formularium Nasional, maupun DOEN, namun memang betul-betul diperlukan di tingkat Puskesmas.Dengan tersusunnya Formularium Kabupaten ini, diharapkan variasi jenis obat terarah, sertamempermudah pemenuhan kebutuhan,dan dapat sebagai pedoman pengobatan.Ucapan terimakasih kepada Kasie Farmasi, Kepala Gudang Obat serta seluruh pihak yang telah membantu sehingga dapat tersusun Formularium Kabupaten ini, disampaikan terima kasih.
Walau Tim telah berupaya semaksimal mungkin, namun kami menyadari masih ditemukan kekurangan disana sini, sehingga kami sangat mengharapkan saran, masukan, kritik yang bersifat membangun demi kesempurnaan, terutama pada perubahan selanjutnya.
Trenggalek, 25 Juli2014
KETUATIM PENYUSUNAN FORKAB
DINAS KESEHATAN KABUPATEN TRENGGALEK
R UB I A NTO, S T , M M PembinaNIP. 19670903 198903 1 009
DAFTAR ISI
HALAMAN SAMPUL............................................................................................... ........................ i
TIM PENYUSUN FORMULARIUM ................................................................................................ ii
KATA PENGANTAR ............................................................................................... .................... iii
DAFTAR ISI ....................................................................................................................................iv
KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN TRENGGALEK TENTANG
FORMULARIUM KABUPATEN UNTUK PELAYANAN DI PUSKESMAS KABUPATEN
TRENGGALEK. .............................................................................................................................. I
BERITA ACARA PENYUSUNAN FORMULARIUM ....................................................................... II
KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATANKABUPATEN TRENGGALEK TENTANG
PEMBENTUKAN TIM PENYUSUN FORMULARIUM KABUPATEN .............................................
III
PENUTUP....................................................................................................................................... v
iv
KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN TRENGGALEK
NOMOR : 188.45/ 2768.a /406.024/2014
TENTANG FORMULARIUM
KABUPATENUNTUK PELAYANAN DI PUSKESMAS
KABUPATEN TRENGGALEK
I
PEMERINTAH KABUPATEN TRENGGALEK DINAS KESEHATAN KABUPATEN TRENGGALEK
JL. Dr SUTOMO NOMOR 4 TRENGGALEKKP. 66312
KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN TRENGGALEK NOMOR : 188.45/ 2768.a /406.024/2014
TENTANG
FORMULARIUM KABUPATEN UNTUK PELAYANAN DI PUSKESMAS KABUPATEN TRENGGALEK.
KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN TRENGGALEK
Menimbang : 1. Bahwa obat adalah salah satu unsur penunjang yang penting dalam pelayanan kesehatan di Puskesmas;
2. Bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan kesehatan diPuskesmas se Kabupaten Trenggalek, perlu diadakan pemilihan jenis obat yang tepat;
3. Bahwa jenis obat terpilih perlu disusun dalam suatu Formularium yang penggunaannya ditetapkan oleh Kepala Dinas Kesehatan KabupatenTrenggalek.
Mengingat : 1. Undang-UndangRepublik Indonesia No. 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembar Negara Rebuplik Indonesia Tahun 2009 No. 144, Tambahan Lembaran Negara no. 5063);
2. Peraturan Menteri KesehatanNo. HK.02.02/Menkes/068/I/2010 tentangKewajiban Menggunakan ObatGenerik di Fasilitas PelayananKesehatan Pemerintah;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor: 328/ MENKES/ SK/ VIII/ 2013 tentang Formularium Nasional;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor : 312/ MENKES/ SK/IX/ 2013 tentang Daftar Obat Esensial Nasional Tahun 2013;
5. Peraturan Pemerintah No. 51 Tahun 2009 tentang PekerjaanKefarmasian (Lembar Negara Republik Indonesia Tahun 2009 No. 124, TambahanLembaran Negara Republik Indonesia No. 5044)
6. Surat Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten TrenggalekNomor : 188.45/2747.b/406.024/2014 tentang Tim PenyusunFormularium Kabupaten.
Menetapkan :Pertama : Surat Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Trenggalek
tentang Formularium Kabupaten untuk pelayanan kesehatan di puskesmas se-Kabupaten Trenggalek.
Kedua : Formularium sebagaimana dimaksud pada Diktum Pertama Surat Keputusan ini dipakai sebagai pedoman pemilihan obat untuk pelayanan kesehatan di puskesmas di Kabupaten Trenggalek.
Ketiga : Agar dapat senantiasa mengikuti perkembangan dalam bidang obat, secara berkala minimal 1 (satu) kali setahun, Formularium Kabupaten perlu disesuaikan.
Keempat : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan akanditinjau kembali apabila ternyata terdapat perubahan pada Formularium , atau ternyata terdapat kekeliruan dalam penetapan ini.
Ditetapkan di : TrenggalekTanggal :25 Juli2014
KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN TRENGGALEK
Dr S UGI T O TE GUH Pembina Utama Muda NIP.19600807 198803 1 004
LAMPIRAN FORMULARIUM KABUPATEN UNTUK PELAYANAN DI PUSKESMASNOMOR : 440/2768.a/406.024/2014
TANGGAL : 25 JULI 2014
I. OBAT FORMULARIUM PUSKESMAS KEBUN SIKOLOS
NO KELAS TERAPI NAMA GENERIK BENTUK SEDIAAN
DOSIS SEDIAAN
1. Analgesik, Anti Piretik, dan NSAID1.1. Analgesik Non Narkotik
1. Piroxicam 20 mg Piroxicam Tablet 20 mg2. Ibuprofren Ibuprofen Tablet 200 mg3. Meloxicam Meloxicam Tablet 15 mg
2. Antiepilepsi - Anti Konvulsi1. Fenobarbital Fenobarbital Tablet
3. Anti Bakteri3.1. Beta Laktam
1. Cefadroxil Cefadroxil Kapsul 500 mgSirup 125 mg/5 ml
3.2. Antibakteri lain3.2.1. 1. Oksitetrasiklin HCl Oksitetra Salep Mata 1%
Salep Kulit 3%3.2.2. 1. Kloramfenikol Kloramfenikol 3% Tetes Telinga 3%
Salep Kulit3.2.3. 1. Aminoglikosida
2. Gentamisin Gentamisin Salep Kulit 0.1%Salep Mata 0.3%Tetes Mata 0.3%
3.3. Anti Fungi3.3.1. 1. Ketoconazol Ketoconazol Salep Kulit 2%
Tab2.Miconazol Miconazol Salep Kulit3 Anti Fungi Doen AAV 1 Salep Kulit
3.3.2. Antifungi Sistemik1. Nistatin Nistatin Tablet Vagina 100.000 IU/g
3.4. Anti Virus3.4.1. Anti Herpes
1. Acyclovir Acyclovir Salep Kulit 5%Acyclovir Tablet
NO KELAS TERAPI NAMA GENERIK BENTUK SEDIAAN
DOSIS SEDIAAN
4. Anti Migren4.1. Profilaksis
1. Tablet
4.2. Serangan Akut1. Betahistine meliat Betahistine meliat Tablet 6 mg
5. Obat Yang Mempengaruhi Darah5.1. Obat Yang Mempengaruhi Koagulasi
6. Anti Septik Dan Desinfektan6.1. Anti Septik
1. Kalium permanganat Kalium permanganat Serbuk 5 gr6.2. Disinfektan
1. Lisol, mengandung kresol tersabun50% Lisol, mengandung Cairan 50%
kresol tersabun 50 %2. Etakridin laktat Etakridin laktat Cairan 1%
7. Obat dan Bahan Untuk Gigi1. Bonding 5ml Cairan3. Etching 2gram Gel/Cairan4. Mummiying Pasta Pasta5. Semen seng Fosfat serbuk dan cairan
Serbuk danCairan
7. Temporary restoratif Pasta
8. Temporary stopping fletcher Serbuk danCairan
8. Diuretik1. Hidroklorotiazid Hidroklorotiazid Tablet 25 mg2. Furosemid Furosemide Tablet
9. Anti Diabetes9.1. Antidiabetes oral
1. Glikazid Glikazid Tablet MR 30 mg
2. Glimepirid Glimepirid Tablet 3 mgTablet 4 mg
3 glibenclamid Glibenclamid Tablet10. Kortikosteroid
1. Metilprednisolon Metilprednisolon Tablet 4 mg11. Anti Hipertensi
1. Bisoprolol Bisoprolol Tablet 5 mg12. Anti Hiperlipidemia
NO KELAS TERAPI NAMA GENERIK BENTUK SEDIAAN
DOSIS SEDIAAN
13. Obat Topikal dan Kulit13.1. Anti Bakteri, Kombinasi
1. Anti bakteri kombinasi DOEN Basitrasin Salep Basitrasin 500UI/g,
2. Plecenta extract povine,neomycin sulfate Bioplacenton gel Gel
Plecenta extract 100 mgNeomycinSulfate 5 gr
13.2. Anti Inflamasi dan Anti Pruritik1. Betametason Betametason Krim 1%
13.3. KaustatikPolikresulen ( KondensasiMetakresol ) Albothyl Botol 36%
14. Cerebral Activator dan PeripheralVasodilator
15. Larutan Elektrolit, Nutrisi, dll15.1. Oral
1. Tarutan Na,Gula ORALIT Saset15.2. Parenteral
1. NaCl 0.9% Lrt infus 500 ml2. Ringer Laktat Lrt infus 500 ml
15.3. Lain - lain1. Air untuk irigasi Aquadest steril Lrt infus 1000 ml
16. Psikofarmaka16.1 Anti Ansietas
1. Alprazolame Alprazolam Tablet 0.5 mg16.2. Anti Depresi dan Antimania
NO KELAS TERAPI NAMA GENERIK BENTUK SEDIAAN
DOSIS SEDIAAN
16.3. Anti Psikosis17. Obat Untuk Saluran Cerna17.1. Anti Ulkus
1. Ranitidin Ranitidin Injeksi 25 mg2. Cimetidine Ulsikur Injeksi 100 mg/ml
Cimetidine Tablet 200 mg
17.2. Anti Emetik1. Domperidone Domperidone Sirup 5 mg/5 ml
Tablet
17.3. Anti Spasmodik
4. Hyosin Butylbromida Buscopan Tablet17.4. OBAT untuk DIARE
Loperamid Loperamid Tablet 2 mg17.5. Lain-lain
ZINK Zink Tablet eferfesen Sirup
18. Obat Untuk Saluran Napas18.1. Anti Asma
. Ephedrin HCl Ephedrin HCl Tablet 25 mg18.2. Mukolitik
1. Ambroxol Ambroxol Tablet 15 mgSirup 15 mg/ml
2. Succus Liq OBH Sirup
3. Gliseril guaiacolat Gliseril Guaiacolat100mg
Tablet 100 mg
18.3. Nasal Decongestan Kombinasi1. Pseudoefedrin2. Paresetamol OBH plus Sirup3. CTM4. Guafenesin5. Prometazine6. Ipecacuanhae extractum
NO KELAS TERAPI NAMA GENERIK BENTUK SEDIAAN
DOSIS SEDIAAN
19. Vitamin dan Mineral1. Fulsurthiamin Alinamin F Tablet Salut 5 mg
Injeksi 10 ml2. Ferro fumarat kombinasi Sulfas ferosus Tablet Salut
3. Vitamin neurotropik kombinasi Neurodex Tablet Salut
5. Vitamin B1 Vitamin B1 Tablet
6. Vitamin B kompleks Vitamin B kompleks Tablet7.Vitamin C Vitamin C Tablet
II. BAHAN HABIS PAKAI FORMULARIUM KABUPATEN TRENGGALEK
NO. NAMA KETERANGAN
1 Alat Suntik Sekali Pakai 1 ml biji
2 Alat Suntik Sekali Pakai 10 ml biji
3 Alat Suntik Sekali Pakai 20 ml biji
4 Alat Suntik Sekali Pakai 3 ml biji
5 Alat Suntik Sekali Pakai 5 ml biji
6 Blood set biji
7 Canula oksigen anak biji
8 Canula oksigen dewasa biji
9 Cat gut/benang bedah no 2 dan 3 biji
10 Folley cateter no 16 biji
11 Folley cateter no 18 biji
12 Handscoon non steril pasang
13 Handscoon obgyn pasang
14 Hansaplast jumbo biji
15 Hypafix/Leukofix/Ultrafix etc rol
16 Infus set anak biji
17 Infus set dewasa biji
18 IV cath no. 18G biji
19 IV cath no. 20G biji
20 IV cath no. 22G biji
21 IV cath no. 24G biji
22 IV cath no. 26G biji
23 Kapas pembalut 250gr biji
24 Kasa kompres 40/40 rol
25 Kasa pembalut 2m x 80cm rol
26 Kasa pembalut hidrofil 4m x 15cm rol
27 Kasa pembalut hidrofil 4m x 3cm rol
28 Kasa steril 16x16 kotak
29 Kayu penyangga fraktur biji
30 Lomatulle/Sofratulle/Daryantulle biji
III. BAHAN LABORAT FORMULARIUM KABUPATEN TRENGGALEK
NO NAMA BAHAN KETERANGAN
1 Blood Lancet kotak
2 Blue tipe kotak
3 Cholesterol stik botol
4 Cover Glass kotak
5 Dempul/Malam Putih biji
6 Eter Alkohol botol
7 Gluco Stik botol
8 Golongan Darah botol
9 Jelly tube
10 Kamar Hitung biji
11 Larutan Asam Sulfosalisilat 20% botol
12 Larutan Benedict botol
13 Larutan EDTA botol
14 Larutan Eosin 2% botol
15 Larutan Etanol Asam botol
16 Larutan Giemsa Stain botol
17 Larutan HCl 0.1N botol
18 Larutan NaCl 0.9% 100ml botol
19 Larutan Rees Eker botol
20 Larutan Turk botol
21 Micro pipet 10 ul, 20ul,25ul, 50 ul, 100ul biji
22 Micro pipet 500 ul, 1000ul biji
23 Minyak Emersi botol
24 Natrium citrat botol
25 Obyek Glass kotak
26 Pipet Eritrosit biji
27 Pipet LED biji
28 Pipet Leukosit biji
29 Plano Test kotak
30 Pot Dahak pot
31 Pot Urine pot
32 Rak Pengecatan biji
O NAMA BAHAN KETERANGAN
33 Rapid Tes Siphilis kotak
34 Reagen Drabkin botol
35 Reagen Fotometer kotak
36 Reagen Hematologi Analiser kotak
37 Reagen Zehl Neelsen botol
38 Tabung Centrifuge biji
39 Tabung Kapiler HCT biji
40 Tabung Khan biji
41 Tabung Reaksi biji
42 Tissu Lensa pak
43 Torniquet biji
44 Uric Acid Stik botol
45 Urine Stik 10P botol
46 Urine Strip 3P botol
47 Widal Test botol
48 Yellow tipe kotak
BERITA ACARA
PENYUSUNAN FORMULARIUM OBAT, BAHAN HABIS PAKAI FORMULARIUM,
DAN BAHAN LABORATORIUM KABUPATEN TRENGGALEK NOMOR : 440/2768.b/406.024/2014
II
BERITA ACARARAPAT TIM PENYUSUN FORMULARIUM OBAT, BAHAN HABIS PAKAI FORMULARIUM, DAN BAHAN
LABORATORIUM KABUPATEN TRENGGALEKNOMOR : 440/2768.b/406.024/2014
Pada hari ini Jumat Tanggal Dua Puluh Lima Bulan Juli Tahun Dua Ribu Empat
Belas, kami yang bertanda tangan dibawahini :
NO NAMA JABATAN
1 dr. SugitoTeguh Penanggungjawab
2 Rubianto,ST.M.M Ketua
3 AntristaYunaria,SSi,Apt. Sekretaris
4 drg.AndiekMuarifin Anggota
5 AshariSantoso Anggota
6 Wiwik Sri Utami Anggota
7 Endang Sri Wulandari Anggota
8 Natalia Trisnasari,SSi,Apt. Anggota
9 TinnaPujowati,S.Farm. Anggota
10 Drs.BambangPariketan,Apt. Anggota
Berdasarkan Surat Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Trenggalek
Nomor :188.45/ 2747.b /406.024/2014 tanggal 22 Juli 2014 tentang Pembentukan Tim Penyusun
Formularium Kabupaten Trenggalek Tahun 2014 telah melaksanakan penyusunan Formularium
Kabupaten Tahun 2014 dengan dasar usulan kebutuhan obat ,bahan habis pakai dan bahan
laboratorium di Puskesmas. Adapun rincian Formularium Kabupaten Tahun 2014 sebagaimana
terlampir.
Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinnya.
TIM PENYUSUN FORMULARIUM KABUPATEN TAHUN 2014.
NO NAMA JABATAN TANDA TANGAN
1 dr. SugitoTeguh Penanggungjawab
2 Rubianto,ST.M.M Ketua
3 AntristaYunaria,SSi,Apt. Sekretaris
4 drg.AndiekMuarifin Anggota
5 AshariSantoso Anggota
6 Wiwik Sri Utami Anggota
7 Endang Sri Wulandari Anggota
8 Natalia Trisnasari,SSi,Apt. Anggota
9 TinnaPujowati,S.Farm. Anggota
10 Drs.BambangPariketan,Apt. Anggota
LAMPIRAN BERITA ACARA RAPAT TIM PENYUSUN FORMULARIUM OBAT, BAHAN HABIS PAKAI FORMULARIUM, DAN BAHAN LABORATORIUM KABUPATEN TRENGGALEK
NOMOR : 440/2768.b/406.024/2014TANGGAL : 25 JULI 2014
I. OBAT FORMULARIUM KABUPATEN TRENGGALEK
NO KELAS TERAPI NAMA GENERIK BENTUK SEDIAAN
DOSIS SEDIAAN
1. Analgesik, Anti Piretik, dan NSAID1.1. Analgesik Non Narkotik
1. Metamizol Na Antalgin Injeksi 250 mg/ml-2 ml
Tablet 500 mgAntrain Injeksi 1 gr/2 ml
2. Asetosal Asetosal Tablet 500 mg3. Piroxicam 20 mg Piroxicam Tablet 20 mg4. Tramadol 50 mg Tramadol Tablet 50 mg
Injeksi 50 mg/ml5. Ketoprofen Kaltrofen Supositoria 100 mg
Ketoprofen Injeksi 100 mg/2 ml6. Meloxicam Meloxicam Tablet 15 mg
2. Antiepilepsi - Anti Konvulsi1. Fenobarbital Fenobarbital Injeksi 50 mg/ml-2 ml
3. Anti Bakteri3.1. Beta Laktam
1. Cefadroxil Cefadroxil Kapsul 500 mgSirup kering 125 mg/5 ml
2. Cefotaxime Cefotaxime Injeksi 1.000 mg/vial3. Ceftriaxon Ceftriaxon Injeksi 1.000 mg/vial
3.2. Antibakteri lain3.2.1. 1. Oksitetrasiklin HCl Oksitetra Salep Mata 1%
Salep Kulit 3%3.2.2. 1. Kloramfenikol Kloramfenikol 3% Tetes Telinga 3%
Injeksi 1.000 mg/ml3.2.3. 1. Aminoglikosida
2. Gentamisin Gentamisin Salep Kulit 0.1%Salep Mata 0.3%Tetes Mata 0.3%Injeksi 80 mg/ml
3. Kanamisin Kanamisin Injeksi 1.000 mg/vial3.3. Anti Fungi3.3.1. 1. Ketoconazol Ketoconazol Salep Kulit 2%3.3.2. Antifungi Sistemik
1. Nistatin Nistatin Tablet Vagina 100.000 IU/g
NO KELAS TERAPI NAMA GENERIK BENTUK SEDIAAN
DOSIS SEDIAAN
3.4. Anti Virus3.4.1. Anti Herpes
1. Acyclovir Acyclovir Salep Kulit 5%4. Anti Migren4.1. Profilaksis
1. Flunarizine Flunarizine Tablet 10 mg
4.2. Serangan Akut1. Betahistine meliat Betahistine meliat Tablet 6 mg
5. Obat Yang Mempengaruhi Darah5.1. Obat Yang Mempengaruhi Koagulasi
1. Cabazocrome Adona-AC 17 Injeksi 25 mg/5 mlAsam tranexamat Asam tranexamat Tablet 500 mg
Kalnex Injeksi 50 mg/ml6. Anti Septik Dan Desinfektan6.1. Anti Septik
1. Kalium permanganat Kalium permanganat Serbuk 5 gr6.2. Disinfektan
1. Lisol, mengandung kresol tersabun50%
Lisol, mengandung Cairan 50%
kresol tersabun 50 %2. Etakridin laktat Etakridin laktat Cairan 1%
7. Obat dan Bahan Untuk Gigi1. Bonding 5ml Cairan3. Etching 2gram Gel/Cairan4. Mummiying Pasta Pasta5. Semen seng Fosfat serbuk dan cairan
Serbuk danCairan
7. Temporary restoratif Pasta
8. Temporary stopping fletcher Serbuk danCairan
8. Diuretik1. Hidroklorotiazid Hidroklorotiazid Tablet 25 mg
9. Anti Diabetes9.1. Antidiabetes oral
1. Glikazid Glikazid Tablet MR 30 mgTablet MR 80 mg
2. Glimepirid Glimepirid Tablet 3 mgTablet 4 mg
10. Kortikosteroid1. Metilprednisolon Metilprednisolon Tablet 4 mg
11. Anti Hipertensi1. Bisoprolol Bisoprolol Tablet 5 mg
NO KELAS TERAPI NAMA GENERIK BENTUK SEDIAAN
DOSIS SEDIAAN
12. Anti Hiperlipidemia1. Fenofibrat Fenofibrat Kapsul 100 mg
Kapsul 300 mg13. Obat Topikal dan Kulit13.1. Anti Bakteri, Kombinasi
1. Anti bakteri kombinasi DOEN Basitrasin Salep Basitrasin 500UI/g,
Polimiksin Polimiksin10.000 UI/G
2. Plecenta extract povine,neomycin sulfate Bioplacenton gel Gel
Plecenta extract 100mgNeomycinSulfate 5 gr
13.2. Anti Inflamasi dan Anti Pruritik1. Betametason Betametason Krim 1%
13.3. KaustatikPolikresulen ( KondensasiMetakresol )
Albothyl Botol 36%
14. Cerebral Activator dan PeripheralVasodilator1. Citicolin Citicolin Injeksi 250 mg/2 ml2. Piracetam Piracetam Injeksi 3 gram/15 ml
Piracetam Kapsul 800 mg15. Larutan Elektrolit, Nutrisi, dll15.1. Oral
1. Kalium Aspartat Aspar-K Tablet 300 mg15.2. Parenteral
1. Larutan mengandung Asam Amino Dextran 70 Lrt infus 500 ml2. Larutan mengandung elektrolit1. NaCl 0.9% Lrt infus 500 ml2. Ringer Laktat Lrt infus 500 ml3. D5 1/2 NS Lrt infus 500 ml4. D5 1/4 NS Lrt infus 500 ml5. KAEN 3B Lrt infus 500 ml6. KAEN 4B Lrt infus 500 ml
15.3. Lain - lain1. Air untuk irigasi Aquadest steril Lrt infus 1000 ml2. Dextrosea. Larutan infus 10% Dextrose 10% Lrt infus 10%b. Larutan infus 40% Dextrose 20% Lrt infus 20%
16. Psikofarmaka16.1 Anti Ansietas
1. AlprazolameAlprazolam
Tablet 0.5 mg
NO KELAS TERAPI NAMA GENERIK BENTUK SEDIAAN
DOSIS SEDIAAN
16.2. Anti Depresi dan Antimania1. Fluoxetin Fluoxetin Tablet 20 mg2. Risperidone Risperidone Tablet 2 mg
16.3. Anti Psikosis1. Flufenazine Flufenazine Injeksi 25 mg/ml2. Trifluoperazine 5mg Trifluoperazine Tablet 5 mg3. Klozapin Klozapin Tablet 25 mg
17. Obat Untuk Saluran Cerna17.1. Anti Ulkus
1. Ranitidin Ranitidin Injeksi 25 mg2. Cimetidine Ulsikur Injeksi 100 mg/ml
Cimetidine Tablet 200 mg
17.2. Anti Emetik1. Domperidone Domperidone Sirup 5 mg/5 mlb. Ondancentron Ondancentron Injeksi 2 mg/ml
Tablet 4 mg17.3. Anti Spasmodik
1. Metoklopramid Metolon 5mg/ml Injeksi 5 mg/ml
2. Tablet kombinasi HyosinButylbromida Spasminal Tablet
HyosinButhylbromide10 mg
+ Metampiron Metampiron500 mg
3. Papaverine Papaverine Injeksi 40 mg/ml-1 ml4. Hyosin Butylbromida Buscopan Injeksi 20 mg/ml5. Ekstrak beladone Ekstrak beladone Tablet 10 mg
17.4. OBAT untuk DIARELoperamid Loperamid Tablet 2 mg
17.5. Lain-lainLactobacillus acidop hilus Lacto b Serbuk 1 gr
18. Obat Untuk Saluran Napas18.1. Anti Asma
1. Terbutalin Molasma Tablet 2.5 mg2. Ephedrin HCl Ephedrin HCl Tablet 25 mg
18.2. Mukolitik1. Ambroxol Ambroxol Tablet 15 mg
Sirup 15 mg/ml2. Succus Liq OBH Sirup
3. Gliseril guaiacolat Gliseril Guaiacolat100mg
Tablet 100 mg
18.3. Nasal Decongestan Kombinasi1. Pseudoefedrin Demakolin Tablet2. Paresetamol Sirup3. CTM Baby cought Sirup4. Guafenesin Zenirex Sirup
NO KELAS TERAPI NAMA GENERIK BENTUK SEDIAAN
DOSIS SEDIAAN
5. Prometazine6. Ipecacuanhae extractum
19. Vitamin dan Mineral1. Fulsurthiamin Alinamin F Tablet Salut 5 mg
Injeksi 10 ml2. Ferro fumarat kombinasi Livron B Plex Tablet Salut
3. Vitamin neurotropik kombinasi Neurodex Tablet Salut4. Vitamin neurotropik kombinasi Sohobion 5000 Injeksi
Neurobion 5000 Injeksi
5. Vitamin B1 Vitamin B1 Injeksi 100 mg/ml-1 ml
6. Vitamin B kompleks Vitamin B kompleks Tablet7. Kombinasi vitamin B dan vitamin C Enervon C Tablet8. Multivitamin Biolysin Sirup
Caviplex Tablet
II. BAHAN HABIS PAKAI FORMULARIUM KABUPATEN TRENGGALEK
NO. NAMA KETERANGAN
1 Alat Suntik Sekali Pakai 1 ml biji
2 Alat Suntik Sekali Pakai 10 ml biji
3 Alat Suntik Sekali Pakai 20 ml biji
4 Alat Suntik Sekali Pakai 3 ml biji
5 Alat Suntik Sekali Pakai 5 ml biji
6 Blood set biji
7 Canula oksigen anak biji
8 Canula oksigen dewasa biji
9 Cat gut/benang bedah no 2 dan 3 biji
10 Folley cateter no 16 biji
11 Folley cateter no 18 biji
12 Handscoon non steril pasang
13 Handscoon obgyn pasang
14 Hansaplast jumbo biji
15 Hypafix/Leukofix/Ultrafix etc rol
16 Infus set anak biji
17 Infus set dewasa biji
18 IV cath no. 18G biji
19 IV cath no. 20G biji
20 IV cath no. 22G biji
21 IV cath no. 24G biji
22 IV cath no. 26G biji
23 Kapas pembalut 250gr biji
24 Kasa kompres 40/40 rol
25 Kasa pembalut 2m x 80cm rol
26 Kasa pembalut hidrofil 4m x 15cm rol
27 Kasa pembalut hidrofil 4m x 3cm rol
28 Kasa steril 16x16 kotak
29 Kayu penyangga fraktur biji
30 Lomatulle/Sofratulle/Daryantulle biji
III. BAHAN LABORAT FORMULARIUM KABUPATEN TRENGGALEK
NO NAMA BAHAN KETERANGAN
1 Blood Lancet kotak
2 Blue tipe kotak
3 Cholesterol stik botol
4 Cover Glass kotak
5 Dempul/Malam Putih biji
6 Eter Alkohol botol
7 Gluco Stik botol
8 Golongan Darah botol
9 Jelly tube
10 Kamar Hitung biji
11 Larutan Asam Sulfosalisilat 20% botol
12 Larutan Benedict botol
13 Larutan EDTA botol
14 Larutan Eosin 2% botol
15 Larutan Etanol Asam botol
16 Larutan Giemsa Stain botol
17 Larutan HCl 0.1N botol
18 Larutan NaCl 0.9% 100ml botol
19 Larutan Rees Eker botol
20 Larutan Turk botol
21 Micro pipet 10 ul, 20ul,25ul, 50 ul, 100ul biji
22 Micro pipet 500 ul, 1000ul biji
23 Minyak Emersi botol
24 Natrium citrate botol
25 Obyek Glass kotak
26 Pipet Eritrosit biji
27 Pipet LED biji
28 Pipet Leukosit biji
29 Plano Test kotak
30 Pot Dahak pot
31 Pot Urine pot
32 Rak Pengecatan biji
NO NAMA BAHAN KETERANGAN
33 Rapid Tes Siphilis kotak
34 Reagen Drabkin botol
35 Reagen Fotometer kotak
36 Reagen Hematologi Analiser kotak
37 Reagen Zehl Neelsen botol
38 Tabung Centrifuge biji
39 Tabung Kapiler HCT biji
40 Tabung Khan biji
41 Tabung Reaksi biji
42 Tissu Lensa pak
43 Torniquet biji
44 Uric Acid Stik botol
45 Urine Stik 10P botol
46 Urine Strip 3P botol
47 Widal Test botol
48 Yellow tipe kotak
KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN TRENGGALEK
NOMOR :188.45/ 2747.b /406.024/2014
TENTANG
PEMBENTUKAN TIM PENYUSUN FORMULARIUM KABUPATEN TAHUN 2014
III
PENUTUP
Formularium Kabupaten Trenggalek Tahun 2014 ini adalah edisi pertama, sehingga
masih banyak kekurangan-kekurangan, apa lagi dengan berjalannya waktu, tentu perlu adanya
penyesuaian.
Untuk itu Tim Formularium akan melakukan kajian setiap akhir tahun. Dan sangat
diharapkan kepada Puskesmas agar usulan-usulan terhadap perubahan jenis item obat tetap
dikirimkan kepada kami melalui Gudang Farmasi Kabupaten Trenggalek. Berdasarkan usulan
maupun kajian Tim, akan melakukan revisi setiap awal tahun, apakah suatu obat tetap
dicantumkan, dihilangkan, maupun ditambahkan item yang belum tercantum namun diperlukan.
Selamat menggunakan buku Formularium Kabupaten.
Trenggalek,25 Juli2014
Tim Penyusun,
top related