Forceps

THE FOLLOWING PREVIEW HAS BEEN APPROVED FOR

ALL AUDIENCES BY THE LA JAULA INTERNACIONAL A.C. SIN FINES DE LUCRO

www.filmratings.com www.mpaa.org

FORCEPSPor JAIRO LEVI COVARRUBIAS PLASCENCIA

HISTORIA Los orígenes del

fórceps se pierden en la antigüedad, destacando en un bajo relieve de mármol del siglo II o III a.C. la escena de un parto, el “obstetra” sostiene un fórceps (imagen que por cierto no encontré).

La creación y desarrollo del fórceps se le atribuye a la familia Chamberlein. El fundador de la dinastía se llamó William Chamberlen (1575-1628), quien nació en París pero emigró a Inglaterra, a mediados del siglo XVI. William tuvo varios hijos, dos de los cuales llamó Peter y, al igual que su padre, se dedicaron a la medicina.

Se considera que el más viejo inventó el fórceps, alrededor de 1598, pero el instrumento se mantuvo como un secreto familiar por cuatro generaciones. Peter el viejo muere en 1631 y no tuvo hijos, pero el más joven, que muere en 1683, tuvo varios hijos uno de los cuales, también llamado Peter, se dedicó a la medicina y se le conocía con el nombre de Dr. Peter, para diferenciarlo de su padre y de su tío.

El fórceps original estaba formado por 2 asas que se unían atándolas con un paño. Desde entonces se han hecho unas 600 modificaciones.

El Dr. Peter Chamberlein (1601-1683), fue un médico muy importante de su época y tuvo muchos hijos, tres de los cuales se dedicaron a la medicina. El más influyente de ellos, Hugo Chamberlein (1630-?), por razones políticas tuvo que emigrar a Francia, donde trata de venderle el secreto a Francois Mauriceau (1637-1709), por 10.000 liras, en 1673. Éste, antes de comprarlo, lo pone a prueba con una mujer que tenía malformaciones y que no había podido parir.

Luego de varias horas de esfuerzos inútiles, Hugo Chamberlein, reconoce su fracaso y no logra vender el secreto. Varios años después se dirige a Holanda y le vende el secreto a Roger Roonhuysen, quien al poco tiempo lo ofrece al Colegio Médico-Farmacéutico de Amsterdam, que tenía elprivilegio de licenciar a los médicos que ejercían en Holanda. Esta institución ofrecía el uso del fórceps solo a unos pocos obstetras de su entorno a cambios de importantes sumas de dinero, en consecuencia el secreto sería mantenido por seis años más, cuando uno de sus miembros revela a los interesados el diseño de solo una de sus ramas.

En 1713, Jean Palfyn creo un instrumento de dos ramas sin entrecruzamiento conocido como “manos de hierro”.

Hugh Chamberlein (1664-1728) hijo del homónimo y cuarto en la dinastía familiar continúa con el uso secreto del fórceps que solo revelará al dominio público poco antes de morir, por no tener descendientes varones a quien transmitir la experiencia. En 1733, el escocés William Smellie (1697-1763) establece las reglas para la aplicación del fórceps una vez que hace público el instrumento de su invención muy similar al de los Chamberlein. Finalmente Edward Hody publica la descripción y uso del instrumental en 1734. En 1747, Andre Levret introdujo modificaciones en la curvatura y estableció la forma correcta para su uso.

En 1715 la casa de la familia Chamberlen fue vendida. Una caja conteniendo cuatro fórceps fue hallada en 1813 en una trampa bajo el piso del ático, ocultados por Ana, la esposa de Hugh, 130 años antes. Actualmente el instrumental se encuentra en posesión del Royal College of Obstetricians and Gynaecologists en Londres. Se refirió que la memoria de los Chamberlen “no puede honrarse sino con reservas, pues es imperdonable que ellos no hayan tenido la menor inquietud de salvar a millares de mujeres y de niños”. En contraposición, Jean Palfyn ya septuagenario, recorrió a pié mas de 1.700 kilómetros para entregar a la Academia de Medicina de París un instrumento de su invención, antecesor de las actuales espátulas.

CALMA, NO SE DUERMAN!!

INTRODUCCION

El termino “parto operatorio” denota cualquier procedimiento obstétrico en el cual se toman medidas activas para lograr el parto.

Los fórceps son un instrumento medico obstétrico en forma de tenazas para retirar al feto cuando la madre ya no tiene fuerzas para expulsarlo.

El forceps o pinza obstétrica, es un instrumento que es utilizado para hacer presa de la cabeza fetal y ayudar a su extracción desde el canal de parto al exterior.

Consiste en dos ramas que se entrecruzan.

Cada rama  tiene cuatro componentes

1. Hojas o cucharas2. Vástagos o

pedículo3. Articulación4. Mangos

ANATOMIA DEL FORCEPS

DescripciónCada cuchara tiene 2

curvaturas: La curvatura cefálica se

adapta a la cabeza fetal

La curvatura pelviana se adapta a la forma del canal del parto para no causar daño a los tejidos blandos.

Puede ser fenestrada o no

Tipos de articulaciones más comunes.

A: tipo inglés. B: tipo francés. C: tipo alemán. D: tipo

deslizable

TIPOS

Tipo inglés

. Que consta de dos ranuras colocadas en dirección contraria limitada por dos salientes de forma que, cuando las ramas están cruzadas, los salientes limitan el movimiento.

Es una forma popular de articulación.

Tipo francés.

En donde la articulación se compone de un tornillo o perno en la rama izquierda y de una escotadura en la derecha que entra en el perno antes mencionado.

Tipo alemán.

En el cual existe una combinación de los dos principios anteriores y, además, se agrega un tornillo con una tuerca tipo mariposa que fija las dos ramas.

Tipo deslizable. Se caracteriza porque una de las ramas

presenta una escotadura en la que se apoya la otra rama que no tiene ningún elemento.

De esta forma, una rama se desliza sobre la otra permitiendo así corregir el asinclitismo fetal.

Constituye, con el tipo inglés, la forma más común de articulación.

Modelos

Cruzados o Divergentes Curvos

Sin Tractor

Con Tractor

Simpson

Tarnier

RectosSin Tractor

Con Tractor

Kielland

ZweifelNo cruzados o Convergentes

Demelin 8

Simpson

Fórceps de desprendimiento o bajos donde la cabeza está a menos de 45 grados de rotación al diámetro antero posterior.

30, 31 o 36.5, cms de longitud para este forceps según el proovedor:Alibaba.com

Tarnier Fórceps

Rotador y Tractor

2 ramas + sist de tracción

Cuchara fenestrada

Cierre francés contuerca mariposa

Mango recto Aplicaciones

medias

Naegele

Fórceps cruzado con articulación fija. Aplicaciones bajas.

FORCEPS DE KIELLAND Fórceps cruzado con articulación móvil. Para la rotación del occipitoposterior a la

occipitoanterior 41 cms de longitud

segun el proovedor: Alibaba.com

Zweifel

Fórceps cruzado con articulación móvil y tractor. Menos acción compresiva gracias al tractor

Demelin 8

Ramas convergentes con mayor curvatura cefálica.

No exige exacta correspondencia entre ramas, favorece asinclitismo.

FORCEPS DE TURKER-McLean No requiere tracción Amoldamiento mínimo de la

cabeza fetal Ventaja vástagos superpuestos

que no expanden ni extienden el perineo cuando entra la cabeza al introito

Desventaja las cucharas pueden no adaptarse a la cabeza fetal

Partos rápidos de primiparas y multiparas

40 cms de longitud según el proovedor: Alibaba.com

FORCEPS DE BARTON Y MANGO DE TRACCION

Para la detención transversa cuchara anterior ligera y fenestrada que posee movilidad

mediante un eje y una cuchara posterior fenestrada, pesada y con curvatura cefálica pronunciada. 

36 cms de longitud según el proovedor: medical-tools.com

Tiene unas ramas intermedias largas con una curvatura pélvica invertida, de manera que el plano de los mangos esté en un lugar inferior al de las cucharas para facilitar la colocación en cabeza última.

44 cms de longitud según el proovedor: medical-tools.com

PIPER

Ningún fórceps es ideal!

Todos tienen algún defecto…

“Cualquiera puede ser bueno cuando quien lo aplica lo

sabe usar y esta familiarizado con el…”

Yo también ya quiero que se acabe!!

FUNCION Y ELECCION DEL FORCEPS

Las funciones básicas del fórceps son las de tracción y/o rotación de la cabeza del feto para lograr su extracción y consecuente nacimiento del producto.

INDICACIONES

En general, se indica el parto instrumental cuando es necesario abreviar el período expulsivo (indicaciones maternas y fetales). También está indicada la aplicación instrumental en caso de período expulsivo prolongado, siempre que se cumplan las condiciones de aplicación. Indicaciones especiales: cabeza última en la asistencia en pelviana.

Indicaciones standard

Expulsivo prolongado Sospecha de compromiso fetal inmediato

o potencial Acortamiento del expulsivo para

beneficio materno o fetal Necesidad de evitar el pujo (patologías

maternas) Necesidad de aumentar la potencia del

pujo materno (patologías y agotamiento maternos, analgesia excesiva)

Acortamiento selectivo del expulsivo (IV plano y rotación < 45º)

Indicaciones especiales

Prolongación del expulsivo por asinclitismo (con proporción comprobada)

Prolapso de cordón o abruptio placentae (con dilatación completa)

Las indicaciones especiales, están dejadas al

criterio y entrenamiento del especialista, quién

deberá decidir la mejor opción a su leal saber y

entender.

Expulsivo prolongado

Más de 3 horas con analgesia peridural, o más de 2 horas sin ella, en las nulíparas.

Más de 2 horas con analgesia peridural, o más de 1 hora sin ella, en las multíparas.

Contraindicaciones

Inexperiencia del operador Cualquier contraindicación al parto

vaginal Rechazo de la paciente a aceptar el

procedimiento Cérvix no totalmente dilatado Desconocimiento de la variedad de

posición Sospecha de desproporción

cefalopelviana Ausencia de adecuada analgesia Feto con desmineralización ósea

conocida o diátesis hemorrágica

Condiciones

MATERNAS: No debe existir desproporción pélvico fetal, la

pelvis debe ser normal y la vía vaginal permeable

Dilatación completaFETALES: Presentación encajada o profundamente

encajada Debe conocerse exactamente la variedad de

posición de la cabeza fetal Saco ovular roto Es de buena técnica, previo a la aplicación, la

evacuación de la vejiga con sonda vesical y de no tener la paciente, anestesia epidural, realizar anestesia local pudenda, en lo posible, bilateral.

1. Que exista una indicación materna o fetal para su uso (los de enseñanza no están indicados).

2. Que exista la Presencia de anormalidad en el trabajo de parto (Distocia)

3. Identificación del tipo de pelvis de la paciente

4. No exista desproporción céfalo pélvica. 5. Producto encajado 6. Conocer la altura de la presentación 7. Conocer la posición

REQUISITOS

8. Conocer la variedad de posición 9. Grado de asinclitismo 10. Exista una dilatación cervical completa. 11. Membranas amnióticas rotas. 12. Vejiga y ámpula rectal vacías. 13. Analgesia adecuada 14. Que el cirujano conozca el manejo del

instrumento y la técnica de aplicación. 15. Acceso venoso adecuado.

YA CASI TERMINA

ESTO

TECNICA DE APLICACION

APLICACIÓN

Relación entre el fórceps y los principales diámetros y planos de la pelvis.

anteroposterioroblicuaderecha

oblicuaizquierdadirecta

Concepto de

aplicación

Planos de hodge

Primer Plano: desde el borde superior de la sínfisis pubiana hasta el promontorio

Segundo Plano: desde el borde inferior de la sínfisis pubiana a la segunda vértebra sacra.

Tercer Plano: pasa por las espinas ciáticas y llega por detrás hasta la articulación entre S4 y S5.

Cuarto Plano: pasa por la punta de cóccix.

Clasificación: Con respecto a los planos:Relaciona los planos con el diámetro

transverso más amplio de la presentación (biparietal)

APLICACIÓN ALTA: El diámetro biparietal aflora al plano del estrecho superior. PRESENTACIÓN FIJA. PUNTO DECLIVE: II PLANO

APLICACIÓN MEDIANA: PRESENTACIÓN ENCAJADA. PUNTO DECLIVE: III PLANO

APLICACIÓN BAJA O DE DESPRENDIMIENTO : El diámetro biparietal se encuentra por debajo de las espinas ciáticas (PRESENTACIÓN PROFUNDAMENTE ENCAJADA. PUNTO DECLIVE: IV PLANO)

Aplicaciones:altas, medianas,

bajas

bajamediana

alta alta

Clasificación de la aplicación de fórceps según plano y

rotación.

Desprendimiento Bajo Medio Alto

1-La presentación se ve en el introito

2-El cráneo fetal en piso pelviano

3-Variedad AP u oblicua anterior4-Rotación <45º

1-Presentación en III plano.

2-Rotación =< 45º (oblicuas ant. y post.).3-Rotación >

45º

1-Presentación más alta que III

plano, pero encajada

No incluido

Acción: Prehensora o fijación: Acción más

importante, resultado de una toma correcta.

Rotatoria: Se realiza en el eje longitudinal, para llevar a la cabeza a un diámetro antero posterior. Cuando el fórceps es curvo, debe realizarse en el eje de las cucharas y no en el eje de los mangos

Tractora: Suave y lenta. No mayor a 25 Kg. de fuerza tractora.

Reductora: surge del ajuste al máximo del tornillo de presión con la consiguiente reducción de los diámetros cefálicos.

Rotación interna

Reglas técnicas generales para la aplicación de fórceps

Introducción de la 1° rama: 1° ley “Para tomar una presentación en

variedad directa la 1° rama a introducir es la izquierda

(evita el descruzamiento) 2° ley: “ Para tomar una presentación en

variedad de posición oblicua o transversa, la 1° rama a introducir es la posterior.

Reglas técnicas generales para la aplicación de fórceps

Mano que debe empuñar e introducir la 1° rama y hemipelvis a la cual se dirige:

La rama izquierda debe empuñarse con la mano izquierda y ocupará la hemipelvis izquierda.

La rama derecha debe empuñarse con la mano derecha y ocupará la hemipelvis derecha

Reglas técnicas generales para la aplicación de fórceps

Mano guía: La mano guía es siempre la mano

libre, o sea la opuesta a la que empuña la rama

La mano guía le indica el camino a la cuchara: debe haber coincidencia entre el eje de la misma y el eje de la mano guía con el objeto

Aplicación del fórceps en el espacio

Se presenta a nuestra vista el fórceps articulado, tal cual quedará una vez introducido en la pelvis

Introducción de la 1° rama

Presentación de la rama Introducción propiamente dicha: A

medida que el mango desciende, la cuchara desaparece en profundidad y la rama pasa a posición horizontal

Presentación de la rama

Presentación de la rama

Introducción de la 2° rama

Será la opuesta a la que se introdujo previamente

Se empuñará con la mano correspondiente y quedará en la hemipelvis homónima

Introducción propiamente dicha y traslación rotatoria, haciendo describir al mango un movimiento espiroidal de gran rotación externa, para que el pico describa uno mínimo en el interior de la pelvis

Introducción de la 2° rama

Articulación del fórceps

En las variedades directas, se realiza sin inconvenientes.

En las variedades indirectas al realizar el movimiento espiroidal la segunda rama, la izquierda queda por encima de la derecha, haciendo imposible la articulación. Se deberá efectuar la maniobra de descruzamiento de las ramas

Articulación del fórceps

Si la articulación resulta imposible por la falta de coincidencia entre las ramas ocasionada por profundización diferente, debe introducirse con suavidad la rama más saliente.

Nunca debe hacerse lo contrario por el peligro de producir cambios en la actitud de la presentación (Deflexión)

Realización de episiotomía:

Colocadas ambas ramas del forceps y con el periné distendido, se practica episiotomía, protegiendo con los dedos del operador en el momento de realizar la sección.

Tracción con el forceps

La tracción se inicia en dirección inferior siguiendo el paso de la presentación por la excavación pélvica, lo que progresivamente obligará a modificar la dirección (ascendente).

Verificación de la toma

Se comprueba mediante el tacto cuando el punto de reparo centra la excavación: la toma es simétrica ( sutura sagital equidistante de las cucharas) y el ecuador de la presentación está incluído entre ambas cucharas.

Debe reconocerse que no haya partes blandas maternas o fetales interpuestas entre la cabeza y el fórceps.

Tracción de prueba

Tracción suave para valorar si la presentación se ha tomado correctamente y no hay deslizamiento de las ramas

Tracción propiamente dicha

Se hace recorrer al feto el camino que el mecanismo normal de parto le hubiese obligado a recorrer

Tracción propiamente dicha

Tracción propiamente dicha

Desarticulación de las ramas

Se retira primero la ultima rama introducida.

COMPLICACIONES

Maternas y fetales (obvio)

MaternasTempranas: Mayor dolor materno que el parto espontáneo o

el vacuum Prolongación de la episiorrafia Mayor incidencia de desgarros perineales de III

y IV grado. Lasceraciones del cervix, vagina, perine o

vejiga Mayor pérdida de sangre Hematomas

Tardías Incontinencia urinaria de esfuerzo Incontinencia fecal Daño del esfínter anal Prolapso genital

Neonatales Las complicaciones neonatales más

frecuentes, son las marcas faciales que dibujan la forma de las cucharas.

Neonatales

Las marcas superficiales, revierten en 48 a 72hs.

La situación es más complicada cuando la toma

no es correcta y se ejerce presión excesiva que

puede producir: Vesículas Necrosis tisular Trauma facial más generalizado

(frontomastoideas)

PROFILAXISAntes de aplicar un fórceps hay que tener

en consideración: La evaluación correcta de la condición

obstétrica La etapa del mecanismo de parto en el

que se encuentra la presentación La presencia de proporción pélvico-fetal La elección del fórceps adecuado para la

aplicación La destreza y criterio del operador

Para evitar las complicaciones antes señaladas, hay que utilizar el fórceps solo cuando se llenen totalmente los requisitos y tener un buen entrenamiento con asesoría adecuada no olvidándonos de:

Primium non nocere (primero no dañar) Non vid sed arte (con destreza no con

fuerza) El libro versa: “el fórceps no es un sable

samurái y puede ser envainado sin honor” dícese de otra manera; cualquiera puede tomarlo, pero no cualquiera sabrá usarlo.

GRACIAS POR AGUANTARME, Y

GLOSARIO

Asinclitismo - (Del griego a-, privación y sinclitismo). Defecto de conjunción entre el eje pelviano y el eje de la cabeza fetal durante el encajamiento.

Abrutio placentae - Separación de la placenta de su lugar de inserción antes del nacimiento del feto

Diátesis hemorrágica - Sangrado

BIBLIOGRAFIA

Guzmán S.A., Martín D.J.A. Forcéps. En: Panduro, B.J.G. y Orozco, M.J. Obstetricia. 2da ed. Guadalajara, Jal. México. Editorial: Agus, Solución Impresa. 2009.p. 189-196.

Dunn P. The Chamberlen family (1560-1728) and obstetrics forceps. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 1999;81:232-235. Recuperado el 31 Octubre 2011 de; http://www.obstetriciacritica.com.ar/doc/1Historia_Forceps_Cesarea.pdf

Gustavo, A.F.L., Tomas G.H.P., Maria, G.N.G. (2003) Revista de divulgacion cientifica y tecnologica de la universidad veracruzana. Recuperado el 31 de Noviembre 2011, http://www.uv.mx/cienciahombre/revistae/vol16num1/articulos/forceps/forceps.htm