Farmakokinetika in farmakodinamika protimikrobnih zdravilfarmakodinamika protimikrobnih zdravil Podiplomski tečaj iz protimikrobnega zdravljenja Hotel City Ljubljana, 15. in 16.10.2010
Post on 07-Dec-2020
13 Views
Preview:
Transcript
Farmakokinetika
in
farmakodinamika
protimikrobnih zdravil
Podiplomski tečaj iz protimikrobnega zdravljenjaHotel City Ljubljana, 15. in 16.10.2010
prof. dr. Aleš Mrhar, mag. farm.Fakulteta za farmacijo
Univerza v Ljubljani
PRAVILNA UPORABA PROTIMIKROBNIH ZDRAVIL?
IZBIRA PRAVEGA PROTIMIKROBNEGA ZDRAVILA?
PROTIMIKROBNO ZDRAVILO?
Zagotoviti uspeZagotoviti uspeššno eradikacijo mikrobovno eradikacijo mikrobov
PreprePrepreččiti razvoj odpornosti mikrobov na iti razvoj odpornosti mikrobov na
protimikrobna zdravilaprotimikrobna zdravila
Cilji zdravljenja s Cilji zdravljenja s
protimikrobnimi zdravili protimikrobnimi zdravili
Kako uporabiti protimikrobna Kako uporabiti protimikrobna
zdravila?zdravila?
Maxwell Finland once saidMaxwell Finland once said
““We know everything else about antibiotics We know everything else about antibiotics
but how much to givebut how much to give””..
�� Odmerek?Odmerek?
�� Odmerni interval?Odmerni interval?
�� NaNaččin dajanja/farmacevtska oblika?in dajanja/farmacevtska oblika?
�� Kako dolgo?Kako dolgo?
Od strukture do uOd strukture do uččinkainka
�� Farmakokinetika:Farmakokinetika:Prehod uPrehod uččinkovin skozi telo v prostorskem in inkovin skozi telo v prostorskem in ččasovnem smisluasovnem smislu
DifuzijaDifuzija
KonvekcijaKonvekcija
�� Biofaza (TarBiofaza (Tarčče)e)
�� Farmakodinamika:Farmakodinamika:Interakcije med uInterakcije med uččinkovinami in tarinkovinami in tarččamiami
ReceptorjiReceptorji
EncimiEncimi
Ionski kanaliIonski kanali
PrenaPrenaššalcialci
Farmakokinetika/FarmakodinamikaFarmakokinetika/Farmakodinamika
Farmakokinetika/FarmakodinamikaFarmakokinetika/Farmakodinamika
FARMAKOKINETIČNI IN
FARMAKODINAMIČNI PARAMETRI
� Farmakokinetika časovno-koncentracijski profil
zdravila, LADME (sproščanje, absorpcija, porazdelitev, metabolizem,
eliminacija)
� Farmakodinamika koncentracijsko-učinkovitostni
profil zdravila, občutljivost mikroorganizmov na protimikrobna zdravila,
mikrobiološki parametri (MIK)
FARMAKOKINETIČNI PARAMETRI
MIKROBIOLOŠKI PARAMETRI
PROTIMIKROBNA TERAPIJA JE OSNOVANA NA PODLAGI:
INDEKSI UČINKOVITOSTI
� Čas, ko koncentracija protimikrobne učinkovine preseže MIK (t>MIK) – izražen kot % odmernega intervala
� Razmerje med Cmaxss in MIK (Cmax
ss/MIK)
� Razmerje med površino pod krivuljo in MIK (PPIKss/MIK)
Površina pod krivuljo (PPIKss)
CminSS > MIK
CminSS < MIK
�Časovno odvisno delovanje� C(antib) > MIK: z c(antib) se hitrost uničevanja
mikroorganizmov NE povečuje
� PAU
� Koncentracijsko odvisno delovanje� Baktericidnost = f (c(antib))
� PAU
VZORCI PROTIMIKROBNEGA
DELOVANJA
Razdelitev protimikrobnih zdravil po
načinu delovanja
Koncentracijsko odvisna Časovno odvisna
aminoglikozidi betalaktami
fluorokinoloni makrolidi
metronidazol linkozamidi
telitromicin glikopeptidi
kvinupristin/daptomicin oksazolidinoni
amfotericin rifampicin
azalidi glicilciklini
BETALAKTAMI
�� Bakterijski meningitisBakterijski meningitis
�� Vnetje kosti in sklepovVnetje kosti in sklepov
�� Vnetje koVnetje kožže in mehkih tkive in mehkih tkiv
�� Faringitis, otitis media in sinusitisFaringitis, otitis media in sinusitis
�� Bronhitis in pljuBronhitis in pljuččnicanica
�� Infekcije urinarnega in biliarnega traktaInfekcije urinarnega in biliarnega trakta
�� Gonoreja in sifilitisGonoreja in sifilitis
�� Hude infekcije s Pseudomonas aeruginosaHude infekcije s Pseudomonas aeruginosa
Emax
EC50 LOG C
UČINEK (%)
E0
BETALAKTAMI
� Uspeh terapije napoveduje t>MIK(od časa odvisno delovanje)
t>MIK = f (vrsta patogena, mesto infekcije, antibiotik)
t>MIK = 20-60% odmernega intervala
Poskus na živalih, okuženih s S. pneumoniae
Bolniki z vnetjem srednjega ušesa s S. pneumoniaein H. influenze
Betalaktami
� Razlike v t>MIK glede na povzročitelja:
streptokoki 24+/- 9%
stafilokoki 41+/-12%
� Razlike v t>MIK glede na protimikrobno zdravilo:
• karbapenemi 20-40%
• penicilini 30-50%
• cefalosporini 40-60%
Amoksicilin 500 mg 4x dnevnoAmoksicilin 500 mg 3x dnevno
Betalaktami imajo relativno kratko t1/2
Povečanje t>MIK
� Povečanje odmerka
� Farmacevtske oblike z podaljšanim sproščanjem
� Dolgotrajna intravenska infuzija
� Betalaktamski antibiotik v kombinaciji s probenecidom
AMOKSICILIN S KLAVULANSKO
KISLINO
� Trikrat dnevno odmerjanje (500mg A + 125mg KK)
� Dvakrat dnevno odmerjanje (800mg A + 125mg KK)
Klinična študija na bolnikih z okužbo spodnjih dihal
Klinična študija na otrocih z vnetjem srednjega ušesa
ENAK klinični uspeh MANJ neželenih učinkov pri 2-krat dnevnem jemanju
Trikrat dnevno in dvakrat dnevno jemanje amoksicilina in klavulanske kisline
Pri bolj odpornih mikroorganizmih je lahko dvakrat dnevno odmerjanje manj učinkovito (t>MIK pod 40%), zato je potrebno uporabiti farmacevtsko obliko s podaljšanim sproščanjem!
Amoksicilin 2000 mg 2x dnevno, MRAmoksicilin 1000 mg 2x dnevno, IR
F=0,9
Ka=0,7h-1
Vd=33L
Kel=0.6h-1
D=500mg/12 ur
Vd=33L
Kel=0,6h-1 (1,2h)
D=250mg/6ur
Ampicilin IV bolus injekcija ─ Amoksicilin per osP
laze
msk
a ko
nce
ntr
acija
[m
g/L
]
MIK=2mg/L
Čas nad MIK tekom 12 ur:
- za amoksicilin per os: t3=4,9h (41%)
- za ampicilin IV bolus: t1+t2=4,8h (40%)
2,4h2,4h
4,9h
Primerjava učinkovitosti obeh aplikacij z t>MIK
Amoksicilin IV infuzija
K0 = 150mg/h oz. 3600mg/dan
Vd = 33L
Kel = 0,6h-1 (t1/2 =1,2h)
MIK = 2mg/LPla
zem
ska
kon
cen
trac
ija [
mg
/L]
Pogoji za preklop intravenska/peroralna Pogoji za preklop intravenska/peroralna
aplikacijaaplikacija
�� Bolnik ni v kritiBolnik ni v kritiččnem stanjunem stanju
�� Bolnik nima zviBolnik nima zviššane temperature in vnetnih parametrovane temperature in vnetnih parametrov
�� Bolnik nima malabsorpcijskega sindromaBolnik nima malabsorpcijskega sindroma
�� Antibiotik ima visoko bioloAntibiotik ima visoko biološško uporabnostko uporabnost
�� Antibiotik z ustreznim odmerkom dosega primerljive Antibiotik z ustreznim odmerkom dosega primerljive koncentracije v krvi s tistimi po intravenski aplikacijikoncentracije v krvi s tistimi po intravenski aplikaciji
�� Primeri: betalaktamski antibiotiki, makrolidni antibiotiki, Primeri: betalaktamski antibiotiki, makrolidni antibiotiki, levofloksacin, moksifloksacin, doksiciklin, linezolid, levofloksacin, moksifloksacin, doksiciklin, linezolid, klindamicin, metronidazol, trimetoprim/sulfometoksazol, klindamicin, metronidazol, trimetoprim/sulfometoksazol, flukonazol, itrakonazol, vorikonazol, flukonazol, itrakonazol, vorikonazol,
AMINOGLIKOZIDIAMINOGLIKOZIDI
�� Hude sistemske okuHude sistemske okužžbe: sepsa, okube: sepsa, okužžbe v be v
trebuhu, hude neonatalne okutrebuhu, hude neonatalne okužžbe, okube, okužžbe be
seseččil in dihal, endokarditis, pooperativna il in dihal, endokarditis, pooperativna
preventivapreventiva
AMINOGLIKOZIDIAMINOGLIKOZIDI
� Imajo od koncentracije odvisno delovanje
� Dajejo se s kratkotrajno intravensko infuzijo
� Porazdelujejo se v ekstracelularno tekočino
vseh organov in parenhim srca, mišic, jeter,
ledvic in ušesa
� Izločajo se nespremenjeni skozi ledvice z
glomerularno filtracijo
� Nefrotoksičnost in ototoksičnost
Posledica kumulacije v lizosomih, kar vodi do njihovega propada in posledično do propada celic
� Maksimalen učinek se doseže pri razmerju
CMAX/MIK = 8-12
�Večkrat dnevna aplikacija
(npr. 3 x 150 mg)
�Enkrat dnevna aplikacija
(npr. 1 x 450 mg)
� Učinkovitost in varnost enkrat dnevnega :večkrat dnevnem odmerjanju
Rezultati meta-analiz kliničnih študij na bolnikih
• enako ali bolj učinkovito
• enaka ali manjša nefrotoksičnost, za ototoksičnost manj podatkov
ENKRAT DNEVNO ODMERJANJE
FARMAKOEKONOMSKI VIDIKI
GENTAMICIN
� enkrat dnevno odmerjanje : večkrat dnevno
odmerjanje
� Primerjava bolnišničnih stroškov • stroški samega zdravila
• stroški priprave in dajanja zdravila
• stroški spremljanja serumskih koncentracij
• stroški zdravljenja zaradi nefrotoksičnosti
� Rezultatza polovico manjši stroški pri enkrat dnevnem odmerjanju
FLUOROKINOLONIFLUOROKINOLONIFLUOROKINOLONIFLUOROKINOLONI
�� Komplicirane infekcije urinarnega traktaKomplicirane infekcije urinarnega trakta
�� Hude infekcije s Pseudomonas aeruginosaHude infekcije s Pseudomonas aeruginosa
�� Gonoreja, prostatitisGonoreja, prostatitis
�� AntraksAntraks
�� V vseh indikacijah, kjer so povzroV vseh indikacijah, kjer so povzroččitelji itelji
rezistentni na betalaktame (peniciline in rezistentni na betalaktame (peniciline in
cefalosporine) in aminoglikozidecefalosporine) in aminoglikozide
FLUOROKINOLONIFLUOROKINOLONIFLUOROKINOLONIFLUOROKINOLONI� po lastnostih so med časovno odvisnimi antibiotiki ter koncentracijsko odvisnimi antibiotiki
� zagotovitev optimalnih Cmax/MIK oz. PPIK vrednosti:
Cmax/MIK>10
(za baktericidno delovanje)
PPIK ≥100-125 za po Gramu neg. bakterije
PPIK > 250 maksimalno delovanje
PPIK ≥ 250 za po Gramu poz. bakterije
(za preprečitev odpornosti)
Študija na živalih, okuženih s S.pneumoniae, zdravljenih z levofloksacinom.
Bolniki z infekcijo spodnjih dihal s po Gramu neg. bakterijami, zdravljeni s ciprofloksacinom
� Manj toksični od aminoglikozidov, zato je potrebno manj striktno spremljanje koncentracij
� Novejši fluorokinoloni učinkoviti pri nižjih vrednostih PPIK
VANKOMICINVANKOMICIN
� Uporaba pri zdravljenju okužb z MRSA
� pomemben parameter je poleg t>MIK tudi PPIK
PPIK > 400 za uspešno terapijo
Klinična študija na bolnikih z okužbo spodnjega respiratornega sistema s S. aureus
� odpornost MRSA na vankomicin se povečuje
•višji odmerki vankomicina
•kombinacije z ostalimi zdravili (rifampicin, aminoglikozidi,
kvinupristin/dalfopristin)
•dolgotrajna infuzija
OPTIMALNI INDEKSOPTIMALNI INDEKS
� Optimalnega indeksa, ki bi veljal za vsa protimikrobna zdravila, (še) NI
� Mejne vrednosti določenega indeksa, ki napovedujejo uspešnost zdravljenja, so odvisne od vrste mikroba in vrste zdravila.
STRATEGIJA ZDRAVLJENJA OKUŽB S PROTIMIKROBNIMI ZDRAVILI NA PODLAGI
INDEKSOV UČINKOVITOSTI
� Potrebna je popolna eradikacija bakterij(pravilna uporaba pravega antibiotika v pravem režimu odmerjanja)
� Odpornost bakterij narašča
� Delež odpornih bakterij je premo sorazmeren z obsegom porabe antibiotika
� NIZKI ODMERKI – hitrejši razvoj zmerno odpornih bakterij (manjši problem?)
� VISOKI ODMERKI – počasnejši razvoj visoko odpornih bakterij (večji problem?)
Odpornost na protimikrobna zdravilaOdpornost na protimikrobna zdravila
Odpornost naraOdpornost narašščča, novih antibiotikov ni!a, novih antibiotikov ni!
�� Po Gramu pozitivne bakterije:Po Gramu pozitivne bakterije:
S. aureus, S. pneumoniae, enterokoki (VRE)S. aureus, S. pneumoniae, enterokoki (VRE)
�� Po Gramu negativne baketrije:Po Gramu negativne baketrije:
P. aeruginosa, Escherichia coli, Klebsiella sppP. aeruginosa, Escherichia coli, Klebsiella spp
Indeksi uIndeksi uččinkovitosti?inkovitosti?Bistveno viBistveno viššje vrednosti kot pri eradikaciji!je vrednosti kot pri eradikaciji!
FLUOROKINOLONIFLUOROKINOLONIFLUOROKINOLONIFLUOROKINOLONI� po lastnostih so med časovno odvisnimi antibiotiki ter koncentracijsko odvisnimi antibiotiki
� zagotovitev optimalnih Cmax/MIK oz. PPIK vrednosti:
Cmax/MIK>10
(za baktericidno delovanje)
PPIK ≥100-125 za po Gramu neg. bakterije
PPIK > 250 maksimalno delovanje
PPIK ≥ 250 za po Gramu poz. bakterije
(za preprečitev odpornosti)
Novi antibiotikiNovi antibiotiki
�� Linezolid (MRSA, VRE)Linezolid (MRSA, VRE)
�� Daptomicin (MRSA, VRE)Daptomicin (MRSA, VRE)
�� Telitromicin (S. pneumoniae)Telitromicin (S. pneumoniae)
�� Tigeciklin (po Gramu negativne bakterije razen Tigeciklin (po Gramu negativne bakterije razen
P. aeruginosa)P. aeruginosa)
�� Doripenem (P. aeruginosa)Doripenem (P. aeruginosa)
ZAKLJUZAKLJUZAKLJUZAKLJUČČČČEKEKEKEKZagotovilo za uspešno eradikacijo in
preprečitev odpornosti:• izogibanje nesmotrni in nepravilni porabi
protimikrobnih zdravil
• upoštevanje indeksov učinkovitosti pri izbiri režimov odmerjanja
popolna eradikacija bakterij
počasnejši razvoj odpornih bakterij
manj pogosti neželeni učinki
manjši stroški zdravljenja
top related